SKEMA TIL ANSØGNING OM TILSKUD TIL FRIVILLIGT SOCIALT ARBEJDE EFTER SERVICELOVENS 79 I FREDERIKSBERG KOMMUNE GRUNDLÆGGENDE OPLYSNINGER Foreningens/organisationens/gruppens oplysninger Navn: Adresse: Postnummer: Telefon: E-mail: CVR-nr (for udbetaling af midler kræves et CVR-nr eller CPR-nr. tilknyttet en NEM-konto): Projektets kontaktperson Navn: Telefon: E-mail: Skriv fulde beløb i hele kr. ANSØGT BELØB MEDLEMSOPLYSNINGER Medlemsoplysningerne skal beregnes pr. 1. i ansøgningsmåneden. Hvor mange medlemmer har I? Hvor mange medlemmer er bosat i Frederiksberg Kommune? Hvor mange er jeres medlemmer fra Frederiksberg Kommune er under 65 år? 1
Hvor mange af jeres medlemmer fra Frederiksberg Kommune er mellem 65 år og 80 år? Hvor mange af jeres medlemmer fra Frederiksberg Kommune er over 80 år? Hvem er projektets målgruppe? PROJEKTETS MÅLGRUPPE Udsatte ældre IT-svage ældre Pårørende til alvorligt syge Ældre med anden etnisk baggrund Øvrige Hvad er projektets formål og hvilket behov skal projektet imødekomme hos målgruppen? Beskriv kort aktivitetens formål. Hvilke udfordringer arbejdes der med? Hvilken forandring skal aktiviteten medføre? HVILKE AKTIVITETER ER DER TALE OM? Socialt samvær Madlavning Kulturelle aktiviteter Motion Genoptræning Støtte til IT-anvendelse Imødegåelse af social isolation Integrationsaktiviteter Andet 2
HVORNÅR AFHOLDES AKTIVITETER? Udspecificeret ugentlig aktivitetstider: Åbningstider Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Fra kl. Til kl. Generelle åbningstider: Hvor mange timer om ugen har I i gennemsnit aktiviteter om ugen? Hvor mange uger om året har I aktiviteter? FORVENTEDE UDGIFTER FOR TILSKUDSÅRET (1) Hvor mange personaleudgifter forventer I at have i tilskudsåret? Lønudgifter Øvrige personaleudgifter Personaleudgifter i alt (2) Hvor mange ejendomsudgifter forventer I at have i tilskudsåret? Husleje Skatter, afgifter og forsikring Rengøring El, vand og varme Øvrige ejendomsudgifter Regnskabsydelse og revision 3
Ejendomsudgifter i alt (3) Hvor mange udgifter forventer I at have i tilskudsåret i forbindelse med aktiviteter? Kontorartikler Opsøgende aktiviteter og medlemsrekruttering Motionsaktiviteter Mad- og ernæringsaktiviteter Undervisningsaktiviteter Andre aktiviteter Aktivitetsudgifter i alt SAMLEDE UDGIFTER FOR TILSKUDSÅRET (1 + 2 + 3) (4) FORVENTEDE INDTÆGTER FOR TILSKUDSÅRET Hvor mange indtægter forventer I at få på baggrund af kontingentindtægter i tilskudsåret? Årlige kontingentindtægter pr. medlem Kontingentindtægter i alt Hvor mange indtægter forventer I at få på baggrund af brugerbetaling i tilskudsåret? Brugerbetaling pr. medlem Brugerbetaling i alt Hvor mange indtægter forventer I at få på baggrund af andre bevillinger i tilskudsåret? (Nedenstående skal udfyldes i forhold til forventede bevillinger. Derudover findes længere nede et skema til udspecificering af tidligere bevilgede midler) Socialministeriets puljer 4
Folkeoplysningspuljen Puljer i Frederiksberg Kommune Tips & Lotto Legater/fonde (må gerne præciseres herunder) Andet Bevillingsindtægter i alt (4) SAMLEDE INDTÆGTER FOR TILSKUDSÅRET FORVENTEDE RESULTAT FOR TILSKUDSÅRET SAMLET BUDGET FOR TILSKUDSÅRET (1+2+3-4) UDSPECIFICERET OVERSIGT OVER BEVILLINGER Folkeoplysningspuljen Tilskud fra sidste år (angiv beløb) Ansøgt tilskud til indeværende år (sæt kryds) Ansøgt tilskud indeværende år (angiv beløb) Socialministeriets puljer, herunder 18- puljen Puljer i Frederiksberg Kommune, herunder 18-puljen Tips & Lotto Legater/fonde Andet 5
EVENTUELLE KOMMENTARER TIL ANSØGNINGEN KONTAKT TIL SOCIAL-, SUNDHEDS- OG ARBEJDSMARKEDSOMRÅDET Eventuelle spørgsmål vedrørende skemaet kan rettes til: Nathalie Perregaard, frivillighedskonsulent Ledelsessekretariatet, Social-, Sundheds og Arbejdsmarkedsområdet E-mail: nape05@frederiksberg.dk Tlf.: +45 2898 5462 Ansøgningsskemaet sendes senest 1. september 2016 enten via E-mailadresse: ssa-omraadet@frederiksberg.dk eller Postadresse Social- Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Att: Nathalie Perregaard, Frederiksberg Rådhus Smallegade 1 2000 Frederiksberg 6