Cariologi og Endodonti Februar 2015 Tandlægeskolen, Københavns Universitet BLOKKURSUS: ENDODONTISK GRUNDKURSUS Vejledning nr. 5 ENDODONTI MASKINEL MEKANISK UDRENSNING Rodbehandling er et nuanceret samspil mellem biologi- og teknikforståelse. I denne vejledning er der primært fokus på det instrumenttekniske. I teknisk forstand betyder det at rodbehandle en tand, at der mekanisk udrenses centralt i tandroden på en sådan måde, at man efterfølgende kan tilpasse og placere en rodfyldning, der har til formål at gøre kanalen tæt. Herved får man atter en barriere ind mod kroppen, der kan stoppe en invasion af fremmede stimuli og stoffer af typisk bakteriel oprindelse. Overordnet kan man inddele det tekniske indgreb i fire faser: 1. Sondering af kanal/kanaler 2. Oplukning i den koronale del 3. Måling af rodlængde og videreudrensning ned til det endelige rodmål 4. Afsluttende udrensning af det apikale område I tidens løb har der været forskellige systemer til at udføre disse indgreb, og sjældent kan et system mestre alle delsekvenser Derfor har vi flere bolde at spille med for at kunne udføre indgrebet optimalt samt rationelt i alle situationer. De følgende afsnit beskriver lidt om de forskellige bor. Efter disse afsnit er der en henvisning til de 4 faser. Og til sidst er der udførligt beskrevne protokoller, dvs. nogle detaljerede opskrifter over de metoder, vi benytter. 1
Håndfile I det følgende beskrives mærkningen af de instrumenter, der dels anvendes manuelt, dels anvendes i vinkelstykke, svarende til en maskinelt baseret udrensning af en rodkanal. Hvert håndinstrument er ISO-mærket (International Standardization Organisation) med en farve og et nummer, og selve mærkningen beskriver dels størrelsen af spidsen af instrumentet (D 1 ), dels hvor meget tykkere instrumentet er blevet, når den skærende del af instrumentet ophører 16 mm længere oppe af instrumentet (D 2 ). Se tillige Endodontilærebogen side 246 vedr. dette emne. Nummer Dimension* Farve 10 0.10 Lilla 15 0.15 Hvid 20 0.20 Gul 25 0.25 Rød 30 0.30 Blå 35 0.35 Grøn 40 0.40 Sort 45 0.45 Hvid 50 0.50 Gul Nummer, dimension og farve er ISO-mærkede rodkanalinstrumenter (International Standardization Organization). *Dimensionen angiver instrumentets diameter 0.5 mm. fra spidsen Som eksempel er et håndinstrument svarende til størrelse 20, 0.02mm ved spidsen og stiger herefter per 1mm med 0.02mm. Filen ender med at være 0.32mm tykkere, sammenlignet med spidsen (svarende til 16 x 0.02mm). En fil med sådan en stigning har en kegleform, og vi anvender udtrykket taper til at beskrive denne stigning. En almindelig håndfil er en taper.02. De håndfile der ses i kassetten, er K-flex file af stål med numrene 10, 15 og en sådan taper.02. Maskinelt roterende nikkel-titan instrumenter ProTaper bor Store dele af den mekaniske udrensning udføres med roterende instrumenter. Pro Taper er en forkortelse af PROgressively TAPERed. Navnet henviser til, at formen på borene er mere konisk end sammenlignet med de rodkanalinstrumenter, der anvendes i hånden. Ved at indlede den mekaniske udrensning med bor med stor kegleform skabes der plads til de efterfølgende kegleformede bor. Herved opstår mindst mulig modstand. ProTaper borsættet består af 3 Shaping files og 5 Finishing files: SX kort bor med udtalt kegleform og tynd spids S1 lilla ring diameter ved spids under 0,20 mm S2 hvid ring diameter ved spids under 0,20 mm F1 gul ring diameter ved spids 0,20 mm F2 rød ring diameter ved spids 0,25 mm F3 blå ring diameter ved spids 0,30 mm F4 2 sorte ringe diameter ved spids 0.40 mm F5 2 gule ringe diameter ved spids 0.50 mm 2
Orifice Shaper (OS bor) Disse bor er kun til at arbejde i kanalens koronale del. OS borene ligger i fire størrelser (i skabene). Den grønne har en taper.08, den blå taper.07 og den røde.06 og gul.04. OS borene er relativt tykke ude ved spidsen, hvilket gør, at de ikke altid umiddelbart kan introduceres i kanalerne. Afhængig af kanalstørrelse kan man vælge OS-bor. Eksempelvis vil man på en 3+ kunne starte med # grøn (den største) efterfulgt af # blå. I princippet får man afsluttet den mekaniske udrensning med OS borene i den øverste halvdel/tredjedel. Bemærk, der er en undervisningsposter ude på klinikarealet, der viser et behandlingsforløb. Bemærkninger og henvisninger til de fire faser i den mekaniske udrensning 1. Sondering af kanal/kanaler 2. Oplukning i den koronale del 3. Måling af rodlængde og videreudrensning ned til det endelige rodmål 4. Afsluttende udrensning af det apikale område Ad 1. Gøres med manuelle stål file (flexofile) # 15 eller 20 Ad. 2. Protaper SX. Alternativt OS bor ved meget store kanaler. Ad. 3. ProTaper S1 og S2. Undtagelser: S-formet kanal, eller er der skarpe krumninger (90 grader) i kanalen, anvendes der ikke maskinel udrensning forbi krumningerne, og endelig skal skarpe apikale afbøjninger ikke bearbejdes maskinelt. Ad. 4. Gøres med ProTaper F1-F5 eller håndfile. Maskinel baseret mekanisk udrensning DE GYLDNE SPILLEREGLER FOR MASKINEL ENDODONTI Oplukningskavitet skal være fuldstændig færdig, og kanalindgangene frilagt En stål fil # 20 skal nemt kunne arbejde og have været i kanalen, før de roterende instrumenter placeres i kanalen Boret skal altid rotere, når det føres ned i kanalen, og når det er i kanalen Man skal føre boret i pumpende bevægelser Led ikke efter kanaler med rtoterende bor, selvom spidsen er tynd Check at du er i det rigtige programsystem, når du arbejder helt apikalt Sørg for at rodmålet ikke forlænges, når der udføres op- og nedgående bevægelser. Stoppet på instrumentet kan trykkes op, hvis ikke man er opmærksom! Brug ikke maskinel udrensning forbi en skarp rodafbøjning! Vinkelstykke monteret på unit: ProTaper boret monteres i blåt vinkelstykke, og der indstilles på rotationshastighed: max.300 rpm og program M4. Her er det muligt at have kontrol over drejningsmomentet, også kaldet torque, som er den kraft, der skal til for at dreje boret i den pågældende kanal. Herved gøres proceduren mere sikker, og risikoen for instrumentfraktur reduceres. M4 giver en torque værdi på 1,9 N.cm og anvendes til SX. M5 giver en torque værdi på 1,0 N.cm og anvendes til de øvrige Protaper bor. Boret skal altid rotere, når det føres ned i kanalen. Der anvendes kun let tryk, og det roterende instrument føres i en let op- og nedgående, pumpe-lignende bevægel- 3
se. Boret må ikke stoppes, mens det er nede i rodkanalen. Når boret belastes så meget, at den maksimale torque værdi for det pågældende instrument er nået, lyder et bip, og boret drejer automatisk mod uret og frigøres fra kanalen. Når den maksimale belastning af boret fjernes, returnerer boret tilbage til forlæns rotation. Som anført skal boret hele tiden være i bevægelse, når det er i kanalen. Hvis boret har sat sig fast, skyldes det oftest, at man ikke har udført op- og nedgående bevægelser. Systematikken er enkel, hvad angår torque. Det første bor, der skal bearbejde kanalen i den øverste ½ af kanalen eller mere, benytter en høj torque værdi, dvs. boret kan fortsat rotere, selvom modstanden stiger (Program M4). De resterende bor der kommer tæt på eller helt ned til det endelige rodmål, skal køre med lavere torque værdier (Program M5) svarende til den torque værdi, maskinen angiver. Respekterer man ikke torque værdierne, er der risiko for, at borene kan knække nede i kanalen. For yderligere at reducere modstanden nede i kanalen, skal den være våd/væskefyldt under bearbejdningen. X-Smart Plus endo motorboks Apparatet tændes på knappen øverst til venstre. Der trykkes på pilen, der peger opad markeret med System for at vælge program. Der skal stå PROTAPER. Med pilen markeret med File skiftes torque. Displayet viser rækkefølgen af filene, og hvornår man skal skifte torque. Hastigheden skal ikke reguleres, den skal stå fast på 250 rpm. De første file, SX og S1 skal have en torque på 3,0 N cm, S2 skal have 1,0, F1 skal have 1,5 og resten 2,0. Det tilkoblede vinkelstykke aktiveres ved fingertryk på selve vinkelstykket. X-SMART endo motorboks På den blå motorboks er der dels nogle knapper, dels et display, hvor data er angivet for særlige torque værdier for de enkelte bor; desuden er angivet reduktionsfaktor for vinkelstykkets omdrejninger og den aktuelle omdrejningshastighed. Ideen er at optimale torque værdier for forskellige udrensningssystemer er programmeret i boksen. Ved tryk på knapperne vedr. program, bringes man igennem de forskellige torque værdier. Gennemlæs følgende punkter, og Du har kørekort til motorboksen: Power: Power-knappen holdes nede i mere end et sekund, og boksen tænder. Gentages denne funktion, slukker boksen. Speed - hastighed: Skal stå på 250 omdr./min. Dette er fast indkodet i boksen. Torque- drejningsmoment: Skal ikke anvendes, da torque-værdierne vil være indkodet i programfunktionen. Program: De tre programmer, vi skal benytte, trykkes alle frem efterhånden som man trykker på + knappen. Program 1: Anvendes i.f.m SX (Torque: 2 N.cm) Program 2: Anvendes i.f.m S1-2 og F1-5 (Torque: 1 N.cm) Program 3: Anvendes i.f.m SX som afglatningsbor (især ved vide kanaler) (Torque: 3 N.cm). Gear-udveksling: 16:1. 4
Rev/ bak-funktion: Bak funktionen slås til og fra. Auto-rev knappen: Kan trykke 3 funktioner frem: Automatisk bak-funktion; auto stop eller bak funktion slået fra. Automatisk bak-funktion: Den automatiske bak funktion fungerer således, at hvis belastningen fjernes efter bak funktionen er gået i gang, vil rotationen vende tilbage til normal (se figur 1). Auto stop/ automatisk bak og stop: Figur 1. Princip skitse af auto reverse Samme som ovenfor, dog stopper motoren når belastningen fjernes, så man skal selv sætte den i gang (se figur 2) igen ved at trykke på kontakten på vinkelstykket. Figur 2. Principskitse af auto stop 5
Auto slået fra: Der er slet ingen bak funktioner tilkoblet. Ingen tegning. Praktisk anvendelse Det er ikke en fodpedal, men en knap på vinkelstykket, der starter motoren. Vinkelstykket kan i øvrigt monteres, så knappen sidder optimalt også for venstrehånds brugere. Filene klikkes på plads. Der skal ikke trykkes på vinkelstykkehovedet. Start og sluk af motor: Et kort tryk på on-knappen på vinkelstykket får motoren til at starte, endnu et tryk får den til at standse. Dvs. motoren kan køre, uden at man berører knappen; det er vigtigt, se senere! Holdes knappen nedtrykket i mere end et sekund, vil motoren starte, når knappen holdes nede, og standse når knappen slippes (på samme måde som en almindelig fodpedal). Anbefalet anvendelse af funktioner Kombiner den kontinuerlige rotation (dvs. motoren kører, uden at man behøver at trykke på kontakt knappen) med den automatiske bak funktion. Herved roterer filen hele tiden, og man undgår, at filen stopper i kanalen, jvf. figur 1. Opnå fornemmelse af hvad boret kan klare, inden maskinen bipper, brug motorboksens skala På displayet i motorboksen er der en skala, der stiger i takt med at modstanden stiger, når man arbejder med boret. Baggrundslitteratur Bergenholtz G. et al. (2010). Textbook of Endodontology. Blackwell Munksgaard Kap. 11 169-92. Ansvarlig: Lars Bjørndal 6