INSTRUKS FOR SYGEPLEJEFAGLIG JOURNALFØRING Februar 2013 HVIDOVRE KOMMUNE
Indholdsfortegnelse 1.0. Indledning.... 2 2.0. Sygeplejefaglig journalføring.... 3 2.1. Klient stamdata... 7 2.2. Funktionsevnevurdering.... 9 2.3. Sygdom og handikaps... 11 2.4. Sygeplejefaglige optegnelser.... 12 2.5. Journalnotater... 14 2.6. Indsatsområder... 16 2.7. Indflytningssamtale og årlig status... 20 2.8. Livshistorie... 22 2.9. Arbejdsplan... 23 1
1.0. Indledning. Hvidovre Kommune ved HPA og har i samarbejde udarbejdet en generel instruks for sygeplejefaglig journalføring, som er gældende for autoriserede plejepersonaler, der er ansat indenfor Ældre og Handicapforvaltningen. Autoriserede plejepersonaler er nærmere defineret i punkt 2.0. Sygeplejefaglig journalføring og denne definition er gældende for hele instruksen. Baggrunden for dette samarbejde findes i et fælles ønske om at forenkle og tilrettelægge arbejdsgangene for derigennem at understøtte og bedre det mono og tværfaglige samarbejde i forvaltningen for derigennem at fastholde og højne den sygeplejefaglige kvalitet og patientsikkerheden. Udgangspunktet for Instruks for Sygeplejefaglig journalføring er gældende juridisk lovgivning samt nationale og kommunale retningslinjer og vejledninger. Instruks for Sygeplejefaglig journalføring er udarbejdet således at den kan anvendes som et opslagsværk. HPA og Februar 2013 2
2.0. Sygeplejefaglig journalføring. Dokumenttype Instruks Målgruppe Autoriseret plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Sygeplejefaglig journalføring Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde I Hvidovre Kommune anvendes det elektroniske omsorgssystem KMD Care til journalføring. Alle plejepersonaler skal som minimum kunne dokumentere egne observationer og handlinger indenfor eget kompetence - og ansvarsområde. Plejepersonaler ansat på plejehjem, plejecentre og bosteder anvender KMD Care til journalføring. I Udførerenheden anvender kun autoriseret sundhedspersonale KMD Care. Det er altid autoriseret plejepersonale, som har ansvaret for opfølgning og dokumentation af videredelegerede sundhedslovsydelser. En videredelegeret sundhedslovsydelse dokumenteres som et indsatsområde. Alle nyansatte medarbejdere tilbydes undervisning og/eller sidemandsoplæring. 3
Udgangspunktet er, at man kun bliver fortrolig med sygeplejefagligjournalføring gennem praksis. Sygeplejefaglig journalføring er livslang læring og faglig udvikling. Som udgangspunkt har Hvidovre Kommune et enstrenget dokumentationssystem, hvorfor udskrivning af dokumenter fra KMD Care søges minimeret. For alle borgere gælder dog, at aktuelt medicinskema og relevante handleplaner fra indsatsområder er udskrevet. Ledelsen i de enkelte enheder vurderer, hvilke dokumenter det er nødvendigt at udskrive af hensyn til driften. Udskrevne dokumenter skal opbevares enten i borgerens hjem eller på personalekontor. Dokumenter skal opbevares sikkert og utilgængeligt for andre, så tavshedspligten overholdes. Autoriseret plejepersonale indhenter samtykke fra borger/nærmeste pårørende/værge til at indhente helbredsmæssige oplysninger fra egen eller behandlende læge. Dette dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Borger/nærmeste pårørende/værge informeres om, at helbredsoplysninger opbevares elektronisk og kun er tilgængelige for det sundhedsfaglige personale. Videregivelse af helbredsoplysninger og kontakt til samarbejdspartnere foregår kun efter aftale med borger/nærmeste pårørende/værge og samtykket dokumenteres altid i journal eller indsatsområde. Borger/nærmeste pårørende/værge skal altid give samtykke før henvendelse til læger og andre samarbejdspartnere eller påbegyndelse af pleje og behandling. Dette dokumenteres i indsatsområde eller i journal. Af dokumentationen skal det fremgå, hvilken sygeplejefaglig information der er givet og hvilken tilkendegivelse der gives på baggrund af informationen. Sygeplejefaglig journalføringen skal indeholde: Modul Klient: Stamdataoplysninger. Helhedsvurdering 4
Funktionsevnevurdering Sygdomme og handicaps Sygeplejefaglige optegnelser Indsatsområder Journalnotater Medicinskema Henvisning til Instruks for medicinhåndtering Personorienteret omsorg udfyldes af demensnøglepersoner eller demenskonsulent. Fanebladet udfyldes kun for udvalgte demente borgere, som har behov for en særlig indsats. Indholdet tager udgangspunkt i Kidwood s teorier. For plejehjem og plejecentre og bosteder indbefatter journalføring endvidere: Modul Plejehjem: Helhedsvurdering Indflytningssamtale Årlig status Livshistorie Arbejdsplan Definitioner 1. Denne bekendtgørelse omfatter enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient. Stk. 2. Ved behandling forstås undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Samt Journalføringspligt og ansvar 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. 1. Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3. Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler. BEK nr 3 af 02/01/2013 Gældende Journalføringspligt: Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har journalføringspligt, jf. bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.). For andet sygeplejefagligt personale, som ikke er autoriseret, er der i lovgivningen ikke fastsat regler, der pålægger en pligt til at føre journal, medmindre en sådan pligt overtages ved udførelse af delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver (afsnit 5). Korrekt og forsvarlig sygefaglig pleje og behandling forudsætter imidlertid efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. VEJ nr 9019 af 15/01/2013 Gældende Autoriserede plejepersonaler omfatter alle plejepersonaler, der er omfattet af autorisationslovgivningen og / eller omfattet af bekendtgørelse om ikke- 5
autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed. www.retsinformation.dk: BEK nr 1448 af 15/12/2010 Gældende Ledelsesansvar og organisation Referencer HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPA er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. VEJ nr 9019 af 15/01/2013 Gældende Vejledning om patienters/beboeres retstilling på plejehjem og i plejeboliger. Vej nr. 10409 af 20/12/2007 Gældende. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)bek nr 3 af 02/01/2013 Gældende 6
2.1. Klient stamdata Dokumenttype Instruks Målgruppe Plejepersonaler ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Klient Stamdata Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for at stamdata er udfyldt og opdateret. Klient Stamdata Klient stamdata består af stamdataoplysninger, relationer, adgang, oversigt, lægelige oplysninger og henvisning. Adressen i stamdataoplysninger ændres automatisk via Folkeregistret ved flytning skal der indsættes en midlertidig adresse manuelt, indtil folkeregisteradressen er ændret. Henvisning til relevante moduler laves. Definitioner 7
Ledelsesansvar og organisation Referencer HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPS er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. 8
2.2. Funktionsevnevurdering. Dokumenttype Instruks Målgruppe Plejepersonaler ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Funktionsevnevurdering Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for at funktionsevnevurdering er udfyldt og opdateret. Borgeren vurderes på en skala fra 1-5 1. Ubetydelige begrænsninger 2. Lette begrænsninger 3. Moderate begrænsninger 4. Svære begrænsninger 5. Totale begrænsninger Til hvert vurderingspunkt hører et uddybende tekstfelt. Såfremt borger vurderes til 3 og derover, skal der tilføjes en uddybende beskrivelse jf. Kommunikationsaftalen mellem kommuner og regioner 9
Funktionsevnevurdering indgår automatisk i indlæggelsesrapporten ved hospitalsindlæggelse. Funktionsevnevurderingen skal revideres løbende ved ændringer af borgerens funktionsevne dog mindst 1 gang årligt. Definitioner Ledelsesansvar og organisation Referencer HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPS er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. 10
2.3. Sygdom og handikaps. Dokumenttype Instruks Målgruppe Plejepersonaler ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Sygdom og handikaps Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for at sygdom og handikaps er udfyldt og opdateret. Definitioner Ledelsesansvar og organisation Referencer Sygdom og handikaps indbefatter: Lægefaglige diagnoser Helbredsoplysninger HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPS er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. 11
2.4. Sygeplejefaglige optegnelser. Dokumenttype Instruks Målgruppe Plejepersonaler ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Sygeplejefaglige optegnelser Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for at sygeplejefaglige optegnelser er udfyldt og opdateret. De sygeplejefaglige optegnelser er grundlaget for vurdering af behov for sundhedslovsydelser. De sygeplejefaglige optegnelser er bygget op over de 12 målepunkter fra Sundhedsstyrelsen. Der skal foretages en sygeplejefaglig vurdering af alle målepunkter, hvor borgerens ressourcer og problemområder beskrives. Derudover indeholder de sygeplejefaglige optegnelser patientrettigheder og lægekontakt. Hvis borgeren har aktuelle/potentielle problemer i forhold til det enkelte 12
målepunkt henvises i teksten til et indsatsområde, som beskriver den sygeplejefaglige problemstilling. De sygeplejefaglige optegnelser revideres ved ændring af borgerens helbredstilstand dog mindst 1 gang årligt. Definitioner Ledelsesansvar og organisation Referencer HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPS er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. 13
2.5. Journalnotater Dokumenttype Instruks Målgruppe Plejepersonaler ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Journalnotater Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for at der er foretaget relevante journalnotater. Journalen er bygget op over en lang række overskrifter og søgeord. I journalen skrives f.eks. observationer, handlinger og aftaler, som ikke hører under helhedsvurderingen eller et indsatsområde. Journalnotater bør være korte og præcise. Hver enhed har udvalgt et anvendeligt sæt overskrifter og søgeord, hvortil hører en oversigt, som gør det mere overskueligt at vælge de rette overskrifter og søgeord. Vejledningen er tilgængelig. Definitioner 14
Ledelsesansvar og organisation HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPS er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. Referencer 15
2.6. Indsatsområder Dokumenttype Instruks Målgruppe Plejepersonaler ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Indsatsområder Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for, at der er oprettet indsatsområder for borgerens pleje og behandling Et indsatsområde oprettes, når der er behov for at systematisere pleje, behandling, vejledning, aktiviteter m.m. Et indsatsområde samler observationer, mål og handlinger omhandlende et konkret problem- eller udviklingsområde ét sted med mulighed for at evaluere og tilrette indsatsen. Der udarbejdes som hovedregel indsatsområde i de tilfælde hvor borgeren har et aktuelt eller potentielt problem/behov, som medfører pleje og behandling efter Sundhedsloven. Indsatsområder er inddelt i overskrift, problem-ressourcer, mål, handling og evaluering. 16
Overskriften Overskriften skal være kort, præcis og dækkende. Den skal desuden relatere sig til indholdet i problem-ressourceformuleringen. Overskriften kan ændres undervejs, hvis det er nødvendigt for at synliggøre indsatsområdets indhold. Det kan på sigt være gavnligt med en standardisering af overskrifter. Problem ressourcer Feltet skal indeholde en kort beskrivelse og en faglig analyse af borgerens aktuelle eller potentielle sundhedsproblem. En beskrivelse af borgerens ressourcer i relation til problemet/behovet kan synliggøre, hvordan disse kan medinddrages i handlingerne. Risikofaktorer, som er relateret til problemet og som giver øget sårbarhed kan også medtages. Problem-ressourcer fortæller om, hvilket grundlag, der handles på eller hvorfor der handles. Hvad er borgerens problem/behov Hvordan viser borgerens problem/behov sig. Hvad er årsagen til problemet/behovet Hvilke konsekvenser har problemet/behovet for borgerens daglige liv Hvilke ressourcer har borger i forhold til håndtering af problem/behov. P.g.a. begrænset plads i skrivefeltet, skal beskrivelsen være kort og præcis evt. i stikord. Hvis problemet/behovet er udførligt beskrevet i helhedsvurdering, kan der henvises til den. Der er mulighed for på et senere tidspunkt at tilføje tekst i feltet. Mål Mål skal angive hvad borgeren kan/skal/vil opnå: 17
- Resultat - effekt, der ønskes opnået eks. borger spiser alle måltider, borger tager 5 kg på, skinnebenssår heler op. - Om muligt hvornår målet forventes opnået eks: Kan forflytte sig selv fra stol til seng om 2 mdr. - Der kan også laves delmål og mål eks: Mål: Borger kan gå 600 m til købmanden og klare indkøb ved hjælp af sin rollator om tre mdr. Delmål: Borger kan gå ud og tømme postkassen ved hjælp af sin rollator om tre uger. Målene skal så vidt muligt opstilles i samarbejde med borgeren og/eller nærmeste pårørende/værge Mål skal være centreret omkring borgeren, være specifikke, opnåelige og gerne tidsbegrænsede og målbare. Der må ikke stå handlinger i målene. Handlinger Handlinger skal tænkes som handlingsplaner, der er summen af de handlinger der iværksættes, for at borgeren kan nå de opstillede mål. Handlinger indeholder f.eks.: Planlagt klinisk sygepleje f.eks. sårpleje og medicinhåndtering Planer for vedligeholdstræning Plan for vejledning og undervisning af borgeren Lægens ordinationer Relevante aftaler (aktuel for plan) eks. bandagist, ambulante tider m.m Resume af div. møder/samtaler med borger/pårørende/konsulenter m.m, når det har relevans i forhold til mål/handleplan/evaluering (selve samtalen er dokumenteret i journalen). Feltet angiver, hvilke handlinger der planlægges og hvordan, hvornår og af hvem handlingerne skal udføres. 18
Handlingerne skal så vidt muligt opstilles i samarbejde med borger/pårørende og under hensynstagen til de aktuelle kvalitetsstandarder og ressourcer. De skal være præcise og angive klare og konkrete anvisninger, som kan følges af andre. Det kan også noteres, hvornår eller hvor tit handleplan set i forhold til målene ønskes evalueret. Evaluering I evalueringen beskrives resultatet af de handlinger, der er planlagt/udført. Der skal evalueres op imod de opstillede mål Hvis observation/resultatvurdering i evalueringen viser, at det/de ønskede mål ikke kan opnås, skal handlingsplanen tilpasses. Måske skal målene også tilpasses. Det er ikke nødvendigt at dokumentere udført handling, hvis denne er del af en samlet handleplan. Hvis handleplanen f.eks. er ydelsen sårpleje mandag, onsdag, fredag med beskrivelse af udførlig sårplejeplan, er det ikke nødvendigt efter hver sårpleje at skrive: sårpleje udført, så længe man holder sig til handleplanen. Hvis en handleplan ikke overholdes, skal det noteres, hvorfor handleplanen ikke kan udføres, hvad konsekvensen er for borgeren og hvilken plan der så følges. Definitioner Ledelsesansvar og organisation Referencer Udførerenheden registrerer alle sundhedslovsydelser i Care som disponerede ydelser, som trækkes på kørelister. I løbet af 2013 implementeres ydelsesdisponering på alle plejehjem, plejecentre og bosteder ud fra fælles ydelseskatalog. HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPS er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. 19
2.7. Indflytningssamtale og årlig status Dokumenttype Instruks Målgruppe Plejepersonaler ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Indflytningssamtale og årlig status Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for at indflytningssamtale og årlig status afholdes. I forbindelse med indflytning aftales og afholdes indflytningssamtale med beboer, og evt. nærmeste pårørende eller værge. Ved samtalen afklares bl.a. gensidige forventninger, dagsrytmer og vaner og beboerens behov for hjælp til sygepleje og personlig og praktisk bistand. Indflytningssamtalen skal være afholdt indenfor den første måned efter indflytning. En gang årligt tilbydes beboer og evt. nærmeste pårørende eller værge en statussamtale. 20
For indflytningssamtale og statussamtale gælder at såfremt beboer og evt. pårørende eller værge afslår tilbud dokumenteres dette. Definitioner Ledelsesansvar og organisation HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPS er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. Referencer 21
2.8. Livshistorie Dokumenttype Instruks Målgruppe Plejepersonaler ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Livshistorie Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for at livshistorie er udfyldt og opdateret. Livshistorie udfyldes i forbindelse med indflytning og løbende evt. i samarbejde med nærmeste pårørende eller værge. Hvis beboeren ikke ønsker at bidrage med sin livshistorie dokumenteres dette. Definitioner Ledelsesansvar og organisation Referencer HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPS er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. 22
2.9. Arbejdsplan Dokumenttype Instruks Målgruppe Plejepersonaler ansat i Hvidovre Kommune, som anvender KMD Care i deres arbejde. Udarbejdet af Godkendt af HPA Revision senest Februar 2014 Dokumentnavn Arbejdsplan Gældende for Plejepersonale ansat i Hvidovre Kommune, Børne- og Velfærdsforvaltningen, Ældre- og Handicapområdet, herunder udførerenheden, plejehjem, plejecentre og bosteder Fagligt ansvarlig Godkendelsesdato Februar 2013 Revisionsansvarlig Formål Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende borgerforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere, herunder behandling der udføres på videredelegation. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Fremgangsmåde Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for at arbejdsplanen er udfyldt og opdateret. Arbejdsplanen beskriver beboerens behov for praktisk og personlig bistand dag, aften og nat. Arbejdsplanen skal give en nøje beskrivelse af, hvordan beboeren hjælpes og støttes af plejepersonalet i forbindelse med daglig hygiejne, af- og påklædning, toiletrelaterede opgaver, måltider og medicin, mobilitet, daglig husførelse og aktiviteter. Definitioner 23
Ledelsesansvar og organisation Referencer HPA er ansvarlig for instruksen samt implementering af denne. HPS er ligeledes ansvarlig for at alle plejepersonaler, som udfører sygeplejefaglig journalføring, er oplært og anvender gældende instruks. 24