PRÆSENTATION Morten Beha Pedersen, mop@hvidovre.dk Miljøsagsbehandler i Hvidovre bl.a. for Hvidovre Hospital Tovholder for hospitalsgruppen i Lynettefællesskabet og i KLs arbejdsgruppe om hospitalsspildevand Suppleres af Karen Damsgaard, Herlev Kommune 1
MILJØMINISTERENS HANDLINGSPLAN Fokus på regulering af de eksisterende spildevandsafledninger Fokus på indtænkning af spildevand ved nybygning og renovering af hospitaler Fokus på ny viden Se http://www.naturstyrelsen.dk/vandet/vand-ihverdagen/spildevand/hospitalsspildevand/ 2
LYNETTEFÆLLESSKABETS UNDER- SØGELSER AF HOSPITALSSPILDEVAND De første vurderinger ligger mere end 10 år tilbage Konklusioner: Lægemiddelstoffer er potentielt et miljøproblem Kilderne kan kortlægges via lægemiddelstyrelsens registreringer (opdelt på enkelte hospitaler og primær sundhedstjeneste) Der er umiddelbart en god sammenhæng mellem kortlagte og målte koncentrationer Flere større kortlagte hospitaler har en spildevandssammensætning, der ikke er acceptabel Resistensproblematikken er vanskeligere at håndtere Se www.spildevandsinfo.dk 3
KL-ARBEJDSGRUPPENS ARBEJDSPROGRAM KL-arbejdsgruppe etableret december 2011 med det formål at: Udarbejde køreplan for regulering af hospitaler med de nødvendige paradigmer og værktøjer (fra begrundet mistanke til tilslutningstilladelse) Etablere kommunalt vidensnetværk 4
5 HVAD ER DET KL-GRUPPEN HAR LAVET Et værktøj for kommunerne Anbefaling af metode Fagligt grundlag Opkvalificering Fagligt netværk Det er derimod IKKE Overblik over alle miljøproblemer Anbefaling af tekniske løsninger Standardiserede grænseværdier for lægemiddelstoffer 5
RESULTATET AF ARBEJDET Forslag til administrationsgrundlag for lægemiddelstoffer i hospitalsspildevand DHI, juni 2013 Hospitalsspildevand værktøj til tilslutningstilladelser, december 2013 Enighed om regional koordinering mellem kommuner og region Netværk med faglig sparring og erfaringsudveksling på landsplan Samling af eksempler på tilslutningstilladelser på www.spildevandsinfo.dk 6
FORSLAG TIL ADMINISTRATIONSGRUNDLAG TIL KOMMUNERNE ABC-vurdering af 226 lægemiddelstoffer Anbefalede maksimale koncentrationer ved tilslutning til kloak for 36 lægemiddelstoffer Resten af de 1400 lægemiddelstoffer kan vi ikke sige noget om! 7
ANBEFALEDE MAKSIMALE KONCENTRATIONER??? Anbefalede Maksimale Koncentrationer (AMK)tager udgangspunkt i den beregningsmetode, Naturstyrelsen bruger til at fastsætte vejledende grænseværdier for tilslutning til offentlig kloak ud fra miljøkvalitetskrav for recipienterne: PEC/PNEC, evt. nedbrydning i renseanlæg m.m. AMK må ikke bruges til at frikende spildevand eller til at fylde op til grænsen Principperne om renere teknologi gælder stadig 8
9 ET VÆRKTØJ TIL KOMMUNERNE Følger typisk sagsflow: 1. Screening og prioritering 2. Anmodning om oplysninger 3. Spildevandsteknisk vurdering 4. BAT 5. Proportionalitet 6. Vilkårsfastsættelse Se www.spildevandsinfo.dk 9
1. SCREENING OG PRIORITERING Værktøj til kortlægning af relevante kilder til lægemiddelstoffer (bl.a. vha. spørgeskemaer) Støtte til prioritering af kilder, der bør tages fat på først (både kortlægning og evt. regulering) Tommelfingerregler omkring størrelse (bl.a. 100 sengepladser på psykiatriske hospitaler, 150 beboere på plejehjem, m.fl.) MEN: Vi må ikke frikende nogen på forhånd. Vi kan kun prioritere op ikke ned 10
2. ANMODNING OM OPLYSNINGER Juridisk grundlag for at afkræve hospitalerne en kortlægning (MBL 72) Paradigme for påbud Men helst bare en aftale 11
3. VURDERING AF SPILDEVANDET Grundlaget for vurderingen Miljøvurdering af alt andet end lægemidler Miljøvurdering af lægemidler Konklusion på miljøvurderingen Vurdering af BAT Vurdering af proportionalitet 12
EKSKURS! MANGE AKTIVITETER ER ALLEREDE HÅNDTERBARE 1.000 13
GRUNDLAGET FOR VURDERINGEN Primært hospitalernes egen spildevandstekniske beskrivelse Kortlægning af hospitalets aktiviteter Afdelinger Andre aktiviteter (køkken, varmecentral, påfyldningsplads for fyringsolie, køleanlæg, svømmebade, etc.) Tør kortlægning af Kemiske stoffer alm. kemikaliekortlægning Lægemidler via Lægemiddelstyrelsens registre Spildevandsmålinger kun for nogle stoffer 14
MILJØVURDERING AF ALT ANDET END LÆGEMIDLER Vurderingen sker ud fra samme kriterier som gælder for alle typer virksomheder, nemlig: Vejledning om tilslutning af industrispildevand til offentlig spildevandsanlæg, vejledning fra Miljøstyrelsen nr. 2, 2006 15
MILJØVURDERING AF LÆGEMIDLER Juridisk gælder det samme, men: Det er et samfundsmæssigt faktum, at etisk går behandling af syge forud for (næsten) alt andet i vores samfund Vi kan derfor ikke udfase lægemiddelstoffer bare fordi de er miljøskadelige 16
MANGLENDE VIDEN Det er lidt af et paradoks: Alle lægemidler har en biologisk effekt ellers kan de ikke godkendes som lægemiddel Trods det faktum, at lægemidlers biologiske effekt på mennesker er de mest undersøgte blandt kemikalier, er deres miljømæssige effekter påfaldende lidt undersøgt 17
18 DERFOR ER DENNE RAPPORT CENTRAL ABC-vurdering af 226 lægemiddelstoffer Anbefalede maksimale koncentrationer ved tilslutning til kloak for 36 lægemiddelstoffer De fleste af de resterende1400 lægemiddelstoffer kan vi ikke sige noget om! 18
VURDERING AF LÆGEMIDDELSTOFFER Samle puslespil ud fra tilgængelige metodebrikker ABC vurdering brug af A- og B-lægemiddelstoffer Spildevandsmåling og Anbefalede Maksimale Koncentrationer (AMK) Risikovurdering ud fra beregnede lægemiddelkoncentrationer i vandområdet ud for det kommunale renseanlæg (PEC/PNEC) Antibiotikabidrag til det kommunale renseanlæg Vurdere det billede, brikkerne indikerer 19
UDLEDNINGENS STØRRELSE SOM PUNKTKILDE A-stoffer B-stoffer Sum af overskridelse af AMK i spildevand (Målt konc./amk) Antibiotikabidrag (minus penicilliner) til kommunalt renseanlæg Mindre kilde < 50 kg/år < 300 kg/år < 5 < 5 % Mellem kilde 50-100 kg/år 300-500 kg/år 5-20 5 % - 20 % Større kilde > 100 kg/år > 500 kg/år > 20 > 20 % 20
EKSEMPEL PÅ SUM AF OVERSKRIDELSER Lægemiddel AMK [ng/l] Målt konc. i spildevand [ng/l] Overskridelse [Målt konc./amk, kun > 1] Azithromycin 120 360 3 Clarithromycin 95 < detektionsgrænsen - Diclofenac 130 520 4 Erythromycin 170 425 2,5 Ibuprofen 170.000 85.000 - Sum af overskridelse 9,5 AMK: Anbefalede maksimale koncentrationer 21
EKSEMPEL PÅ FORSKELLIGE SUNDHEDSINSTITUTIONER Sengepladser Opland/ vandområde A-stoffer [kg/år] B-stoffer [kg/år] Målt konc./ AMK Sundhedsinstitution Antibiotikabidrag (uden penicilliner) [%] Samlet rangering 1 120 Større/ marint 25 205-2 Mindre kilde 2 280 Større/marint 52 337-2 Mindre kilde 3 310 Større/ marint 50 286-13 Mellem kilde 4 670 Mindre/ ferskt 130 989-79 Større kilde 5 800 Større/ marint 111 818 25 27 Større kilde 6 1100 Større/ marint 436 1381-28 Større kilde 7 1100 Større/ marint 181 700 104 18 Større kilde 22
MILJØVURDEREDE LÆGEMIDDELSTOFFER FRA HVIDOVRE HOSPITAL Kortlagte lægemiddelstoffer 2012 A-stoffer Antal 92 Forbrug [kg] 99 Sum af overskridelser af AMK (10595) eksl. Ciprofloxacin, Prednisolon (90) (86) 335 B-Stoffer eksl. Tramadol 61 (60) 818 (810) (18,2) 15,5 C-stoffer 37 514 - Ikke klassificerede 281 4292-23
Målte lægemiddelstoffer 2013 A-stoffer eksl. Ciprofloxacin, Prednisolon MÅLTE LÆGEMIDDELSTOFFER FRA HVIDOVRE HOSPITAL Antal analyser et for Antal over detektionsgrænsen 40 27 (25) Omregnet til årlig mængde [kg] 5,2 9,0 (2,7 3,7) Antal over AMK (8) 6 Antal over PNEC fersk 4 (-) Sum af overskridelser af AMK (2224 4027) 25 B-Stoffer 19 15 27 29 - - (-) eksl. Tramadol (14) (27 28) (-) (-) - C-stoffer 5 4 0,2 - - - Ikke klassificerede 72 28 71-3 - 24
VURDERING AF HVIDOVRE HOSPITAL A-stoffer B-stoffer Sum af overskridelse af AMK i spildevand (Målt konc./amk) Antibiotikabidrag (minus penicilliner) til kommunalt renseanlæg Mindre kilde < 50 kg/år < 300 kg/år < 5 < 5 % Mellem kilde 50-100 kg/år 300-500 kg/år 5-20 5 % - 20 % Større kilde > 100 kg/år > 500 kg/år > 20 > 20 % Hvidovre Hospital 99 818 25 29 25
KONKLUSION PÅ VURDERINGEN I første omgang er der to muligheder Næh Der er ikke noget der tyder på, spildevandet adskiller sig indholdsmæssigt fra almindeligt husholdningsspildevand, så det er OK eller Ups! Den er gal med spildevandet, der skal gøres noget ind på prioriteringslisten ift. revision af vilkår! 26
RESISTENS HVAD MED DET? Tilslutningsvejledningen har stadig ikke knækket nøden omkring resistens, og det har vi heller ikke en løsning på endnu, men I den senere vurdering af, hvad der er bedste tilgængelige teknologi, bør resistens også være en central faktor 27
4. VURDERING AF BAT HVIS der er et problem med spildevandet, SKAL der findes en løsning, der lever op til, hvad den bedste tilgængelige teknologi kan præstere Og som kommune vurderer vi, at en fuldstændig rensning af al spildevandet (snart) er bedste tilgængelige teknologi Men stiller vi så det krav til alle hospitaler? Næh, for vores regulering skal være proportional 28
29 BAT = RENSNING PÅ HERLEV HOSPITAL! Første danske fuldskalaanlæg til rensning af al spildevand fra et hospital Forventes i drift medio 2014 Afrapportering af drifts- og effekterfaringer 2015-16 29
5. VURDERING AF PROPORTIONALITET Ved proportionalitetsvurdering skal flere elementer indgå i en samlet vurdering: Bedste, tilgængelige teknik (BAT) Investeringsbehov og driftsøkonomi ved tiltag Stillet overfor: Vurdering om hospitalet er en større eller mindre punktkilde Størrelsesøkonomiske forhold Planer for nybyggeri/renovering/nedlæggelse 30
31 STIGENDE INVESTERINGSBEHOV TIL BAT Substitution af kemiske stoffer Opsamling af specifikke kemiske stoffer så de ikke kommer til spildevand Opsamling af delstrømme Rensning af delstrømme Rensning af samlet spildevandsstrøm 31
VURDERING AF UDLEDNINGENS STØRRELSE SOM PUNKTKILDE A-stoffer B-stoffer Sum af overskridelse af AMK i spildevand (Målt konc./amk) Antibiotikabidrag (minus penicilliner) til kommunalt renseanlæg Mindre kilde < 50 kg/år < 300 kg/år < 5 < 5 % Mellem kilde 50-100 kg/år 300-500 kg/år 5-20 5 % - 20 % Større kilde > 100 kg/år > 500 kg/år > 20 > 20 % 32
33 STØRRELSESØKONOMISKE FORHOLD Plejehjem Psykiatriske institutioner Privathospitaler Alm. somatiske hospitaler Større specialisthospitaler Superhospitaler 33
34 UDBYGNINGSPLANER Lukningsplaner Ingen planer om ændringer af drift eller bygninger Ændret drift Ændret drift med mindre renoveringer Ændringer med større renoveringer Udvidelse med nybygninger Barmarksprojekt 34
PROPORTIONALITET - KONKLUSION Proportionalitet handler om at finde den rigtige løsning til det enkelte hospital Et hospital, der topper på alle parametre, må uden tvivl forvente at få vilkår om at leve op til bedste tilgængelige teknologi Et lille somatisk hospital kan nok klare sig med nogle af de mindre omfattende foranstaltninger MEN DET ER EN KONKRET VURDERING 35
6. PÅBUD OM REVIDEREDE VILKÅR Handlingsplan: Med udgangs punkt i BAT skal hospitalet inden [dato1] redegøre for, hvordan de følgende vilkår sikres overholdt senest [dato2] Hospitalets handlingsplan skal godkendes af kommunen ud fra en samlet proportionalitetsbetragtning 36
HANDLEPLANVILKÅR FOR HVIDOVRE HOSPITAL Der vil blive stillet krav om, at Hvidovre Hospital inden en nærmere fastsat dato skal udarbejde en redegørelse, der inkluderer en teknisk og økonomisk vurdering af mulighederne for at anvende bedste tilgængelige teknologi til reduktion af udledningen af primært lægemiddelstoffer men også andre miljøskadelige stoffer og mikroorganismer eller på anden måde sikre en reduktion af afledningen til et tilsvarende niveau, herunder også en tidsplan. Ved modtagelse af handlingsplanen vil Hvidovre Kommune tage tilslutningstilladelsen op til fornyet overvejelse og kan som resultat af ovenstående efterfølgende påbyde afledningskrav, der svarer til anvendelsen af BAT. Fra Udkast til Spildevandsteknisk vurdering af Hvidovre Hospital, 2014 37
REVIDEREDE VILKÅR 2 Fjernelse af A-stoffer fra spildevandet (ikke lægemidler) Overholdelse af grænseværdier for B-stoffer, metaller m.fl. (ikke lægemidler) Minimering af A-stoffer (lægemidler) Overholdelse af anbefalede maksimale koncentrationer (lægemidler) 38
EGENKONTROL Overordnet set 3 faser Før implementering af de valgte løsninger er der fokus på dokumentation af spildevandet = typisk kontrol med reduktion af ikke-lægemidler Umiddelbart efter implementering skal effekten dokumenteres = intensiv, skræddersyet egenkontrol På sigt blot kontrol af, at løsningen stadig fungerer = kontrol af relevante driftsparametre 39
HVORNÅR RYKKER VI SÅ VI KOMMUNER! Det må kun den enkelte kommune afgøre, men alt tyder på: Herlev og Hvidovre i første halvdel af 2014 Rigshospitalet, Bispebjerg og Amager Hospital i anden halvdel af 2014 Resterende tidligst i 2015 (tror jeg) og så vil der nok være hospitaler, der bliver lukket før kommunen når så langt ned i prioriteringsrækken OG ALLE TILLADELSER SAMLES PÅ www.spildevandsinfo.dk 40
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Spørgsmål? 41