Ansøgning Ansvarlig myndighed Syddjurs Kommune Indsendt af Mikkel Cerniusek Christensen Nyhåbsvej 1 8560 Kolind E-mail: mikkel@mctag.dk Telefon 86392950 CVR / RID CVR:20229888-RID:9208-2002- 2-651133383572 Indsendt: 22-02-2017 14:06 Ansøgningsnr.: miljoe-2017-16642 Indsendelse nr.: 1 Fase: Ansøgning Ansøgning for Byggeaffald Projekt: Klassifikation: Ansøgningstyper Sortevej 40, 8543 Hornslet KLnr: 07.17.18 G01 B Anmeldelse af anlægs- og byggeaffald samt screening for PCB-holdigt affald og andet miljøfarligt affald Sted(er) Adresser Sortevej 40, 8543 Hornslet Ejendomme Ejendomsnr.: 023719 Matrikler Tendrup By, Hornslet - 4t Ansøgere Mikkel Cerniusek Christensen Nyhåbsvej 1 8560 Kolind E-mail: mikkel@mctag.dk Telefon: 86392950
Indholdsfortegnelse. Samlet....... oversigt........ over.... bilag...... i. indsendelsen.......................................................................................................... 1. Oversigt........ over..... dokumentation.............. pr.... fase...................................................................................................... 1. Som.... del.... af.. ansøgningen................................................................................................................... 1.. Kontaktoplysninger.................. på... ejeren............................................................................................................... 1. Kontaktoplysninger.................. på... den.... ansvarlige.......... for.... anmeldelsen............................................................................................. 1. Fuldmagt................................................................................................................................... 2.. Vælg..... matrikel/matrikler.............................................................................................................................. 2.. Adresse........ og... stamoplysninger........................................................................................................................ 2.. Affald..... fra... ydre..... klimaskærm:............. Vægge,........ vinduer,........ døre,..... tag,.... altaner................................................................................ 2.. Angiv..... hvor..... affaldet........ stammer........ fra......................................................................................................... 4.. Direkte....... genbrugelige............. materialer............................................................................................................... 4.. Screeningsskema................. oplysninger.................................................................................................................. 4.. Tidligere........ indsendelser........................................................................................................................... 4.
Samlet oversigt over bilag i indsendelsen Bilag med versionskode Refereret fra Oversigt over dokumentation pr. fase Som del af ansøgningen Den dokumentation der skal vedlægges ansøgningen når den indsendes. Udfyldt Obligatorisk Bilag Dokumentation x x Kontaktoplysninger på ejeren x x Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen x x Fuldmagt x x Vælg matrikel/matrikler x x Adresse og stamoplysninger x x Affald fra ydre klimaskærm: Vægge, vinduer, døre, tag, altaner x x Angiv hvor affaldet stammer fra x x Direkte genbrugelige materialer Screeningsskema oplysninger Kontaktoplysninger på ejeren Navn, ejer af anlæg Ejendomsselskabet af 15. januar 1988 A/S Adresse Bundgårdsvej 45 Telefon 20194440 Email CVR-nr Er ejer af anlægget og ejer af grunden, hvor anlægget er placeret, den samme person eller det samme firma? Er brugeren af anlægget den samme som ejer af anlægget? ja [Kode: ja] ja [Kode: ja] Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen Navn, ansvarlig for ansøgning Adresse MC TAG A/S Nyhåbsvej 1 8560 Kolind Side 1 ud af 4
Telefon 61631281 Email mikkel@mctag.dk CVR-nr 20229888 Fuldmagt Underskrift: Dokumentationen er ikke underskrevet. Redegørelse: Er vedhæftet Vælg matrikel/matrikler Valgte matrikler Tendrup By, Hornslet - 4t Adresse og stamoplysninger Adresse for aktiviteten: Sortevej 40 8543 Hornslet Matrikelnummer: Etageareal m²: 1000 Dato for påbegyndelse af arbejdet: 1/3 2017 Dato for forventet afslutning 1/5 2017 Er det nedrivning eller renovering? Beskrivelse af hvad arbejdet omfatter: Firmanavn: Renovering [Kode: renovering] Udskiftning af tag Ejendomsselskabet af 15. januar 1988 A/S CVR-nr.: Adresse: EjendomsselskaBundgårdsvej 45 Brovad 7000 Frederica Tlf. nr.: Kontaktperson: Gert Nielsen Tlf. nr. (Kontaktperson): E-mail (Kontaktperson): Er byggeledelse den samme som Bygherre? Hvor mange entreprenører og underentreprenører er tilknyttet projektet? 1. MC TAG A/S Affald fra ydre klimaskærm: Vægge, vinduer, døre, tag, altaner Side 2 ud af 4
Udfyldt værdi Elastiske fuger omkring døre og vinduer, der kan være fra perioden 1950-1977? Elastiske fuger ved samling af facade- eller vægelementer, der kan være fra perioden 1950-1977? Elastiske fuger som dilatationsfuger mellem bygningselementer, der kan være fra perioden 1950-1977? Termoruder (vinduer med forseglede dobbelte ruder) der kan være fra perioden 1950-1977? Maling, der kan være fra perioden 1950-1977? Andre materialer, der mistænkes for at indeholde PCB eller andre miljøfarlige stoffer som fx bly? (Hvis JA angiv hvilke materialer, der er tale om i tabellen) False Affald fra ydre klimaskærm: Vægge, vinduer, døre, tag, altaner Affaldstype EAK Rent/forurenet Rapport og affald Prøve nr. Mængde [ton] Ønsket Transportør/Indsamler modtager Bemærkninger Beton 17 01 01 Beton, afrenset Mursten 17 01 02 Uglaseret tegl og keramik Træ, ubehandlet 17 02 01 Imprægneret træ Vindues- og dør rammer Glas, fx fra vinduer Elastiske fugematerialer Maling, afrenset PCB-holdig maling, afrenset Isolering, fx Rockwool el. glasuld 17 09 02 17 02 04 Afbanket puds med maling Tagpap 17 06 06 Tagklæber Eternitplader, fx bølge eller skifter 39 Taginddækning er Facadeplader fx eternit el. Duraform Tagrender og nedløb, PVC Side 3 ud af 4
Isolering i branddøre Natursten, fx granit og flint Andet Andet Angiv hvor affaldet stammer fra Affald fra sokkel og kælder Affald fra ydre klimaskærm: Vægge, vinduer, døre, tag, altaner True Affald fra indre vægge Affald fra Indre gulve Affald fra Indre lofter Affald fra køkkener/badeværelser Affald fra stålkonstruktioner Affald fra tekniske installationer, vand, el, belysning, ventilation, varme, køleanlæg Affald øvrigt, fx fra udearealer, broer eller anlæg Direkte genbrugelige materialer Direkte genrbugelige materialer Ingen Screeningsskema oplysninger Markeret ikke relevant: Tagplader er asbestholdige. Tidligere indsendelser Der er ingen tidligere versioner Side 4 ud af 4