Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 19-01-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Følgende standarder er ikke opfyldt: 1.2.1, 1.2.3, 2.1.9, 3.1.7 Akkrediteret med bemærkninger Følgende standarder er delvist opfyldt: 2.2.1 Krav til opfølgning kan ses under den enkelte standard. Fælles er dog at der er krav om indsendese af dokumentation senest 3 måneder efter nævnets afgørelse. Standarder der er delvist opfyldte APO.2.02.01 (1) Kommunikation med kunder Standarder der er ikke opfyldte APO.1.02.01 (1) APO.1.02.03 (1) APO.2.01.09 (1) APO.3.01.07 (1) Kvalitetsstyring Risikostyring Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser Side 1 af 18 side(r)
APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlag 2 03 Evaluering af anvendelsen af virksomhedsgrundlag 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.02 Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) 01 Dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 1 02 Implementering af dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 2 03 Evaluering af ledelsesansvar og funktioner 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.03 Planlægning og drift (1) 01 Retningslinjer for planlægning og drift 1 02 Implementering af retningslinjer for planlægning og drift 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 2 af 18 side(r)
APO.1.01.04 Ventetid (1) 01 Servicemål for ventetid 1 02 Implementering af servicemål for ventetid 2 03 Evaluering af aktuel ventetid 3 04 Kunderne kan oplyses om ventetid 3 05 Samlet statistik for ventetid 3 06 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 07 Kvalitetsforbedring af servicemål for ventetid 4 APO.1.01.05 Apotekets lokaler og øvrige faciliteter (1) 01 Tjekliste til vurdering af apotekets lokaler og øvrige faciliteter 1 02 Planer for apotekets vedligeholdelse og ombygning 1 03 Implementering af planer for vedligeholdelse og ombygning 2 04 Vurdering af lokaler og øvrige faciliteter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring af lokaler og faciliteter 4 Ikke opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer.der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring. Side 3 af 18 side(r)
APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) Ikke opfyldt Standarden vurderes ikke opfyldt, da indikator 3, 4 og 5 er af væsentlig betydning for standardens opfyldelse. Apoteket skal indesende en samlet vurdering af kvaliteten på apoteket med efterfølgende prioritering af handleplaner ved kvalitetsbrist. 01 Retningslinjer for kvalitetsstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for kvalitetsstyring 03 Evaluering af apotekets arbejde med kvalitetsstyring 2 3 Delvist opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer.der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring 04 Evaluering af den samlede kvalitet på apoteket 3 Ikke opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer.der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring. Apoteket arbejder med årshjul, hvor 1.2.1 er lagt i juni måned. På dette tidspunkt havde man endnu ikke evalueret på alle standarder. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer.der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring. APO.1.02.02 Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisationen 1 02 Kvalitatsorganisationens arbejde 1 03 Implementering af kvalitetsorganisationen og arbejdet med kvalitetsstyring 2 Side 4 af 18 side(r)
APO.1.02.02 Kvalitetsorganisation (1) 04 Evaluering af kvalitetsorganisationens arbejde 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer. Der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring APO.1.02.03 Risikostyring (1) Ikke opfyldt Standarden vurderes ikke opfyldt på grund af mangler i indikator 4, 5 og 6 Apoteket indsender dokumentation for identifikation og vurdering af risici i forbindelse med væsentlige forandringer og evaluering af arbejdsgangen. 01 Retningslinjer for risikostyring 1 02 Implementering af retningslinjer for risikostyring 2 03 Identificering og formidling af mulige risici 2 04 Dokumenteret identifikation og vurdering af risici forbundet med væsentlige forandringer 3 Ikke opfyldt Der forelå ikke en dokumenteret identifikation og vurdering af risici forbundet med væsentlige forandringer 05 Evaluering af arbejdsgange for risikostyring 3 Ikke opfyldt Der forelå ikke en evaluering af arbejdsgangen for risikostyring 06 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der forelå ikke iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer APO.1.02.04 Implementering af væsentlige forandringer (1) 01 Retningslinjer for implementering af væsentlige forandringer 1 Side 5 af 18 side(r)
APO.1.02.04 Implementering af væsentlige forandringer (1) 02 Implementering af retningslinjer for væsentlige forandringer 03 Evaluering af arbejdsgangen for implementering af væsentlige forandringer 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer.der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring. APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 01 Instruktioner for produkt- og servicereklamationer 1 02 Implementering af instruktioner for produkt og servicereklamationer 2 03 Behandling af produkt- og servicereklamationer 3 04 Behandling af alvorlig eller hyppige produkt- og servicereklamationer 3 05 Evaluering af arbejdsgange 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 01 Retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 02 Implementering af retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 2 Side 6 af 18 side(r)
APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Analyse af alvorlige eller hyppigt forekommende utilsigtede hændelser 3 05 Evaluering af registrerede utilsigtede hændelser 3 06 Evaluering af opfølgning i forhold til kunder, pårørende og personale m. fl. 3 07 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) 01 Retningslinjer for dokumentstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for dokumentstyring 03 Ansvarlig for dokumentstyring 2 04 Gennemgang af dokumentoversigt 3 05 Kvalitetsforbedring 4 2 Delvist opfyldt Kvalitetsansvarlig stod nævnt som eneste person til godkendelse af dokumenter. Der sås dokumenter, hvor det var anden person, der stod for godkendelsen. APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer for datasikkerhed og -fortrolighed 1 02 Instruktioner for datasikkerhed og -fortrolighed 1 03 Implementering af retningslinjer og instrukser 2 Side 7 af 18 side(r)
APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 04 Implementering af retningslinjer og instruktioner for elektronisk databehandling 05 Implementering af retningslinjer og instrukser for personhenførbare dokumenter 06 Systematisk registrering og evaluering af backup af datasystemer 07 Kvalitetsforbedring af datasikkerhed og - fortrolighed 2 2 3 4 APO.1.04.01 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1) 01 Retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 02 Implementering af retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 1 2 03 Dokumentation for gennemført introduktion 3 04 Evaluering af introduktionsprogram 3 Delvist opfyldt Der manglede dokumentation for evalueringen af introprogrammet ved 3 mdr. samtale for den ene af de 2 seneste ansatte. Der er aktiviteter på området, da skemaet ifølge apotekeren skal udarbejdes så det bliver mere målrettet faglærte og ufaglærte. 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 01 Retningslinjer for kompetenceudvikling og - evaluering 02 Implementering af retningslinjer for kompetenceudvikling og evaluering 1 Delvist opfyldt Der forelå ikke en samlet oversigt over personalets kompetencer. 2 Side 8 af 18 side(r)
APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 03 Dokumentation for afholdte medarbejderudviklingssamtaler 3 04 Individuelle uddannelses- og udviklingsplaner 3 05 Evaluering af samlede kompetencer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.04.03 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (1) 01 Retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 02 Implementering af retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 1 2 03 Uddannelsessamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.05.01 Brand, røveri eller overfald (1) 01 Planer for brand, røveri eller overfald 1 Delvist opfyldt Der forelå planer der beskriver personalets ansvar og opgaver ved brand,røveri eller overfald for selve apoteket. Planer for apoteksudsalget i Augustenborg var ikke beskrevet. To sikkerhedsrepræsentanter var resourcepersoner ved opgaver ved brand, røveri og overfald. Standarden var ikke opdateret fra okt. 2010, hvor der nu ikke længere er to sikkerhedsrepræsentanter på apoteket Dog ingen tilfælde af brand, røveri eller overfald 02 Implementering af planer for brand, røveri eller overfald 2 Delvist opfyldt Som konsekvens af indikator 1 Side 9 af 18 side(r)
APO.1.05.01 Brand, røveri eller overfald (1) 03 Den enkelte medarbejders ansvar og opgaver 2 Delvist opfyldt Som konsekvens af indikator 1 04 Evaluering af aktuelle forløb 3 Ikke relevant Ingen tilfælde af brand, røveri eller overfald 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Ingen tilfælde af brand, røveri eller overfald APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) 01 Instruktion for håndtering af måleudstyr 1 02 Implementering af instruktionfor håndtering af måleudstyr 2 03 Dokumentation for kalibrering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.01 Recepthåndtering (1) 01 Instruktioner for recepthåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for recepthåndtering 03 Systematisk registrering og analyse af fejludleveringer 2 3 04 Systematisk registrering af receptinterventioner 3 05 Kvalitetsforbedring 4 06 Opfølgning på receptinterventioner 4 Delvist opfyldt Der forelå ikke en samlet vurdering af receptinterventioner, da receptinterventioner fra 2.1.4, ekspedition af dosispakket medicin ikke var medtaget Side 10 af 18 side(r)
APO.2.01.02 Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 01 Instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 1 02 Implementering af instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 03 Evaluering af arbejdsgang for ekspedition ved systemnedbrud 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.03 Apotekernes vagttjeneste (1) 01 Retningslinjer for apotekets vagttjeneste 1 02 Implementering af retningslinjer for apotektes vagttjeneste 03 Systematisk registrering af receptinterventioner under vagttjeneste 04 Evaluering af arbejdsgange ved særlige forhold under vagttjeneste 2 3 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer.der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring. APO.2.01.04 Ekspedition af dosispakket medicin (1) 01 Instruktioner for arbejdsgang, kompetenceforhold og dokumentation 1 Side 11 af 18 side(r)
APO.2.01.04 Ekspedition af dosispakket medicin (1) 02 Implementering af instruktioner 2 Delvist opfyldt Der blev registreret receptinterventioner, men de blev ikke samlet til en vurdering af, om der skal rettes henvendelse til implicerede receptudstedere 03 Systematisk registrering og analyse af fejl i udarbejdelse og ajourføring af doseringskort 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der foreligger ikke iværksættelse af konkrete tiltag for evt kvalitetsforbedringer APO.2.01.05 Forsendelse (1) 01 Instruktioner for forsendelse 1 02 Implementering af instruktioner for forsendelse 2 03 Registrering og behandling af fejlleverancer 3 04 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 05 Evaluering af registrerede fejllevarancer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.06 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 1 2 03 Evaluering af apotekets rådgivning 3 04 Faglig vurdering af farmakonomer og farmaceuter 3 Side 12 af 18 side(r)
APO.2.01.06 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.07 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (1) 01 Retningslinjer for aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 02 Implementering af retningslinjer for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 03 Evaluering af apotekets aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.08 Varehåndtering (1) 01 Instrukser for varehåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for varehåndtering 2 03 Evaluering af arbejdsgange for varehåndtering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.09 Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) Ikke opfyldt Mangler på indikator 1, 2, 3og 4 er af betydning for opfyldelsen af standardens formål. Opfyldelse af indikator 1, 2, 3 og 4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Side 13 af 18 side(r)
APO.2.01.09 Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) 01 Retningslinjer for håndtering af apotekets lager 1 Delvist opfyldt Der forelå ikke dokumentation for servicemål på receptordinerede lægemidler. 02 Implementering af retningslinjer for håndtering af lægemidler 03 Systematisk registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad af lægemidler 2 Delvist opfyldt Registreringer på mangler var foretaget i jan. 2011; men selve beregningen af målingen var gået tabt. Apoteket målte ikke leveringsgrad på apoteksforbeholdte lægemidler. 3 Delvist opfyldt Der foretages systematisk registrering af receptpligtige lægemidler men ikke på apoteksforbeholdte lægemidler. Der er udarbejdet nyt skema til registrering og dokumentation af manglerne; men dette er ikke taget i brug endnu. Teamet forventer at de efterfølgende registreinger og beregninger vil bliver foretaget. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer.der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) 01 Instruktion for overvågning af euforiserende lægemidler 02 Implementering af instruktioner for overvågning af euroforiserende lægemidler 1 2 03 Lagerbeholdning 3 04 Stikprøvekontrol af receptbilag 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.02.01 Kommunikation med kunder (1) Delvist opfyldt Apoteket har løbende arbejdet med registreringsmetoder for kundernes tilbagemeldinger. Der mangler bare evaluering og vurdering. Der er aktiviteter på området. Opfyldelse af trin 3 og 4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Side 14 af 18 side(r)
APO.2.02.01 Kommunikation med kunder (1) 01 Retningslinjer for apotekets kommunikation 1 02 Implementering af retningslinjer for apotekets kommunikation 2 03 Evaluering af apotekets kommunikationsaktiviteter 3 Ikke opfyldt Evaluering af 2.2.1 er på årshjulet placeret i februar måned. Der var ikke evalueret på området. Teamet forventer aktivitet på området i 2012. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ikke prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 01 Retningslinjer for skriftlig og elektronisk informationsmateriale 02 Implementering af retningslinjer for informationsmateriale 03 Evaluering af apotekets brug af informationsmateriale i rådgvinsgsaktiviteter 1 2 3 04 Gennemgang af informationsmateriale 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der forelå iværksættelse af konkrete tiltag. Planlagt til februar 2012. APO.2.03.01 Leverandørsamarbejde (1) 01 Samarbejdsaftaler med faste leverandører 1 Delvist opfyldt Der manglede samarbejdsaftale for Skanderborg og Glostrup. Apoteket var ikke bekendt med at de pågældende aftaler kunne rekvireres nu. 02 Implementering af samarbejdsaftaler med leverandører 2 Delvist opfyldt Jævnfør trin 1 Side 15 af 18 side(r)
APO.2.03.01 Leverandørsamarbejde (1) 03 Samlet evaluering af leverandørsamarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.03.03 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (1) 01 Samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted 02 Implementering af samarbejdsaftale for mediciudleveringssteder 1 2 03 Tilsyn med medicinudleveringssteder 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) 01 Retningslinjer for tjek på inhalationen 1 02 Implementering af retningslinjer for tjek på inhalation 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 05 Evaluering af dokumentation for tjek på inhalationen 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 Delvist opfyldt Evaluering af dokumentation i forbindelse med "tjek på inhalationen" lå som punkt på årshjulet i februar måned 2011. Der var dog ikke foretaget nogen evaluering. 3 Delvist opfyldt se indikator 5 Side 16 af 18 side(r)
APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) 07 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer.der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring APO.3.01.07 Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser (1) 01 Retningslinjer for etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser 02 Implementering af retningslinjer for gennemførelse af sundhedsydelserne Ikke opfyldt 1 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 Manglerne i indikator 4, 5, 6 og 7 vurderes væsentlige for opfyldelsen af standardens formål. Opfyldelse af indikator 4, 5, 6 og 7 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 04 Faglig vurdering 3 Ikke opfyldt Der forelå ikke dokumentation for faglig vurdering 05 Evaluering af dokumentation og sammenfatning af indsats og resultat 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 Ikke opfyldt Der forelå ikke en dokumenteret systematisk vurdering af ydelsen, da den ansvarlige var sygemeldt. 3 Delvist opfyldt Ledelsen havde udsat evalueringen til næste møde, grundet sygemelding. 07 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Apoteket har løbende året igennem arbejdet med forbedrende tiltag for at opfylde standardernes indikatorer.der er ikke kvalitetsbrist med henblik på kvalitetsforbedring Standarder der er fravalgt i denne survey Standard APO.1.02.05 Registrering, analyse og opfølgning på lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (Udgår den 31. januar 2011. Erstattes af standard 1.2.7) Side 17 af 18 side(r)
APO.1.06.02 APO.2.01.11 APO.2.03.02 APO.3.01.01 APO.3.01.02 APO.3.01.03 APO.3.01.04 APO.3.01.06 Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek Produktion af dosispakket medicin i ruller Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen Kvalitetssikring af medicinhåndtering på plejehjem Undervisning af plejepersonale på plejehjem og i hjemmeplejen Medicingennemgang - få styr på medicinen Rådgivning om rygestop Side 18 af 18 side(r)