for biologisk behandling af dermatologiske lidelser Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, som udarbejder udkast til behandlingsvejledning og baggrundsnotat for anvendelse af medicin inden for specifikke behandlingsområder. Dokumenterne forelægges RADS, som herefter træffer beslutning om indholdet af den endelige behandlingsvejledning og baggrundsnotat. Målgruppe Regionale dermatologiske afdelinger Lægemiddelkomitéer Sygehusapoteker Udarbejdet af Fagudvalget for biologisk behandling af dermatologiske lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Godkendt af RADS 20. juni 2013 Version: 2.0 Dokument nr.: 124901 Dato: 26.06.2013 Formål Denne behandlingsvejledning udgør, sammen med baggrundsnotat og lægemiddelrekommandation og de nationale retningslinjer for biologisk behandling af patienter med psoriasis med dominerende manifestationer i huden. Dokumenterne kan downloades fra RADS hjemmesiden: www.rads.dk. en omfatter nye patienter og patienter der grundet manglende respons eller tolerance skal skifte biologisk behandling. Vejledningen omfatter ikke patienter, der er velbehandlede på en behandling opstartet før denne vejledning træder i kraft. Følgende biologiske lægemidler er omfattet Anti TNF-lægemidler: L04AB01, etanercept L04AB02, infliximab L04AB04, adalimumab Anti p40 antistoffer: L04AC05, ustekinumab Kriterier for initiering af behandling Psoriasis vulgaris hos patienter > 18 år Sværhedsgraden: PASI >=10 (Psoriasis Area Severity Index) eller DLQI >=10 (Dermatology Life Quality Index), som dokumenteres før påbegyndelsen af biologisk behandling. For patienter, som skifter fra en traditionel behandling til biologisk behandling, kan sværhedsgradsmåling fra før påbegyndelse af den første behandling anvendes. Patienten responderer ikke på, har kontraindikationer over for, eller er intolerant (uacceptable virkninger) over for methotrexate og lysbehandling i form af smalspektret UVB eller PUVA. Manglende respons på methotrexat defineres som ikke tilfredsstillende effekt hos patienter, som er behandlet minimum 2 mdr. med højeste tolererede dosis (15-20 mg ugentligt peroralt). Ved utilstrækkelig effekt eller subjektive gastrointestinale gener af oral MTX skal subkutan administration forsøges. Manglende vilje til at begrænse alkoholforbruget er en kontraindikation for MTX, men ikke en genvej til biologisk behandling. Patienten bør derfor forsøge en anden oral behandling før biologisk behandling. RADS Fagudvalg. Biologisk Behandling af Dermatologiske Lidelser: Side 1 af 5
Hvis der er kontraindikationer for methotrexate bør patienten, før biologisk behandling påbegyndes, ligeledes have manglende respons eller have kontraindikationer over for eller være intolerant (uacceptable bivirkninger) over for ciclosporin eller acitretin. Manglende respons på ciclosporin defineres som ikke tilfredsstillende effekt hos patienten, som er behandlet minimum 2 mdr. med ciclosporin i en dosis på 2,5-5 mg/kg dagligt. Manglende respons på acitretin defineres som ikke tilfredsstillende effekt hos patient, som er behandlet minimum 3 mdr. med acitretin i en dosis på 25-50 mg dagligt. Behandlingsmål Kortsigtet minimumrespons på behandling Hos patienter, som før behandlingsstart havde PASI-værdi 10 (nye patienter og patienter der grundet manglende respons skal skifte biologisk behandling), vurderes behandlingseffekten efter 10.-16. behandlingsuge. Reduktion af PASI med 75 % (PASI75) betragtes af fagudvalget som det klinisk relevante behandlingsrespons. Patienterne inddeles i følgende kategorier: Primære non-respondere: Nye patienter, der efter 10.-16. behandlingsuge ikke har opnået PASI75. Denne patientkategori ophører med den opstartede behandling og skiftes evt. til anden biologisk behandling. Respondere: Patienter, der opnår PASI75 i 10.-16. behandlingsuge. Disse tilbydes langtidsbehandling. Patienter med psoriasis som opnår PASI75, men fortsat har symptomatisk behandlingskrævende psoriasis artropati. Disse patienter konfereres med en reumatolog. Hos patienter, som ved behandlingsstart har PASI-værdi <10 (for eksempel, patienter, som skifter behandling på grund af bivirkninger, eller patienter, som inkluderes på baggrund af DLQI alene) kan PASI75 kriterium ikke altid anvendes, og kortsigtet behandlingsrespons vurderes individuelt. For patienter med svær psoriasis, som tidligere har haft behandlingssvigt på flere biologiske behandlinger, kan PASI reduktion mindre end 75 % ligeledes accepteres som klinisk relevant og som indikation for fortsat behandling. Langsigtede behandlingsmål Klinisk minimal sygdom, som for hudkomponenten defineres som: PASI-værdi < 5 og DLQI-værdi < 5 (mild psoriasis). RADS Fagudvalg. Biologisk Behandling af Dermatologiske Lidelser: Side 2 af 5
Behandlingsophør/skift af behandling Ved opfyldelse af langsigtede behandlingsmål vil behandling sædvanligvis fortsætte, og der kan ikke forventes ophør med biologisk behandling, som må opfattes som værende livsvarig for patienter med disse sygdomme. 10-15 % af patienter/år vil have behov for præparatskift på grund af aftagende klinisk effekt af anti-tnf eller en bivirkning. 50 % af alle patienter vil stoppe/skifte behandling med anti-tnf inden for 4 år. Ustekinumab har et 5 % - 10 % frafald/år. Primære non-respondere. Det primære behandlingssvigt synes ofte at være en klasseeffekt og skift til præparat med anden virkningsmekanisme (anti-tnf til anti-p40 og vice versa) er en mere rationel tilgang end skift inden for den samme terapeutiske gruppe (anti-tnf til anden anti-tnf). Dette gælder ikke patienter med psoriasis artrit, hvor behandlinger med anti-tnf-alfa antistof har en bedre dokumenteret effekt. Sekundære non-respondere. Ved manglende opfyldelse af langsigtede behandlingsmål (sværhedsgraden overstiger det prædefinerede niveau ved 2 konsekutive kontroller over mindst 3 måneder) anvises flg. muligheder (ikke prioriteret): Behandling modificeres ved at tilføje en konventionel behandling (methotrexat, kortvarig UVBbehandling, tjærebad, retinoider) Øgning af dosis af biologisk behandling eller forkortet behandlingsinterval Skift til anden biologisk behandling (hvis muligt, skift til et præparat med anden virkningsmekanisme synes at være fordelagtig) Fortsætter uændret, hvis det skønnes, at det ikke er realistisk at opnå bedre effekt på anden behandling. Rapportering Alle behandlinger af dermatologiske patienter med de i denne vejledning omhandlede biologiske lægemidler rapporteres obligatorisk til Dermbio, www.dermbio.dk. Patienter i biologisk behandling er til kontrol hver 3.-6. måned. Efterlevelsesmål Patienter som starter på første biologiske behandling: > 80 %. Patienter som skifter fra en biologisk behandling til en anden er > 80 % RADS Fagudvalg. Biologisk Behandling af Dermatologiske Lidelser: Side 3 af 5
Behandlingskaskade Psoriasis uden ledaffektion 1. linje I rekommandationen anføres for de respektive patientgrupper det af de ækvieffektive rekommanderede biologiske lægemidler, som prioriteres højst ud fra den opnåede lægemiddelpris. 2. linje Ved manglende effekt eller tolerance overfor adalimumab vælges ustekinumab. 3. og 4. linje I rekommandationen anføres for de respektive patientgrupper de ækvieffektive rekommanderede biologiske lægemidler, som prioriteres ud fra den opnåede lægemiddelpris. adalimumab eller ustekinumab Ved manglende effekt eller tolerance overfor ustekinumab vælges adalimumab. infliximab, derefter etanercept Psoriasis med psoriasis artropati* adalimumab etanercept infliximab eller ustekinumab *Patienter for hvem ledpåvirkningen er det dominerende symptom, behandles efter reumatologisk behandlingsvejledning (RADS-behandlingsvejledning for biologisk behandling af psoriasis artrit). Doseringstabel Induktionsbehandling Fortsat behandling efter induktionsperioden** adalimumab, subkutant 80 mg uge 0 40 mg hver 2. uge 40 mg uge 1 etanercept, subkutant 50 mg 2 x ugentligt i 12 uger 25 mg 2 x ugentligt eller 50 mg 1 x ugentligt infliximab, intravenøst 5 mg / kg legemsvægt Uge 0, 2 og 6 5 mg / kg legemsvægt hver 8 uge ustekinumab, subkutant (adm. af sundhedspersonale) 45 mg uge 0 og 4 Til patienter over 100 kg gives 90 mg. 45 mg hver 12 uge Til patienter over 100 kg gives 90 mg. **Dosisøgning kan være nødvendig for at optimere eller bevare den kliniske effekt ved langtidsbehandling. (se evt. Baggrundsnotat på www.rads.dk) RADS Fagudvalg. Biologisk Behandling af Dermatologiske Lidelser: Side 4 af 5
Fagudvalgs sammensætning Robert Gniadecki, Formand, Professor, dr. med. Dansk Medicinsk Selskab og Dansk Dermatologisk Selskab Lars Iversen, Professor, overlæge, dr. med Region Midtjylland Lars Erik Bryld, Overlæge, lektor, Ph.d. Region Sjælland Stine Lasthein Andersen, Konst. overlæge Region Syddanmark Lone Skov, Professor, overlæge, dr.med., ph.d. Region Hovedstaden Birgitte Brock, Overlæge, lektor, ph.d. Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Camilla Munk Mikkelsen, Farmaceut Dansk Selskab for Sygehusapoteksledelse Tomas Norman Dam, Overlæge, ph.d. DERMBIO Robin Christensen, Cand. scient., PhD, Lektor i medicinsk statistik, Inviteret af formanden Ændringslog: Version: Dato: Ændring: 1.0 Januar 2012 2.0 2. vurdering RADS Fagudvalg. Biologisk Behandling af Dermatologiske Lidelser: Side 5 af 5