Fødeplan i Region Syddanmark

Fødeplan i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk Version 2, april 2014

Forord Fødeplanen for Region Syddanmark er udarbejdet af Region Syddanmark med deltagelse af repræsentanter fra kommuner, almenpraksis og de 4 sygehusenheder. Planen har været i høring hos alle interessenter og samarbejdspartnere og er godkendt af regionsrådet den 13. december 2010. Fødeplanen er udarbejdet på baggrund af Sundhedsloven og Anbefalinger for svangreomsorgen som Sundhedsstyrelsen udgav i 2009. Med fødeplanen ønsker Region Syddanmark at give et ensartet, trygt og sammenhængende tilbud på et højt kvalitetsniveau, såvel på den faglige, organisatoriske som på den patientoplevede kvalitet. Dette er den første udgave af fødeplanen efter regionernes dannelse og afløser de tidligere fødeplaner i de gamle amter. De fire tidligere amter, Fyn, Vejle, Ribe og Sønderjylland har varetaget svangreomsorgen efter gældende lov, men også med forskellige tilbud. Fødeplanen har indføjet de bedste og evidensbaserede eksempler fra de gamle amter og anbefaler dem gjort til regionale tilbud. En særlig fokuseret indsats tilbydes gravide med rusmiddelproblemer og deres børn, ved at der sker en opprioritering af familieambulatorierne. Dette med henblik på at forbedre barnets muligheder for et godt liv. Fødeplanen beskriver tilbuddene til kvinden, barnet og familien i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. Der lægges vægt på det tværfaglige og tværsektorielle samarbejdet med og om familien og på koordinering af tilbuddene. Samtidig er fødeplanen også et opslagsværk primært rettet mod de fagprofessionelle der varetager opgaverne i forhold til svangreomsorgen. Det er Region Syddanmarks ambition at skabe et sammenhængende, patientorienteret, tidssvarende, kvalitetsbevidst og effektivt sundhedsvæsen for de borgere der har brug for vores hjælp. Det er intentionen at Fødeplanen kan medvirke til dette. Formand for styregruppen Ditte Thinggaard Sygeplejefaglig direktør Version 2, april 2014 3

Indhold 0 Anbefalinger... 8 1 Læsevejledning... 11 2 Indledning.... 13 2.1 Sundhedslovens bestemmelser på området... 13 2.2 Formål og principper for svangreomsorgen... 14 3 Baggrund for og indhold i Fødeplan for Region Syddanmark... 16 3.1 Sundhedsstyrelsens anbefalinger og tilbuddene i Region Syddanmark... 16 3.2 Fremadrettede opgaver og aktiviteter... 26 4 Svangreomsorgens udfordringer... 34 4.1 Social ulighed i sundhed... 34 4.2 Den overvægtige gravide... 34 4.3 Tobak... 35 4.4 For tidlig fødsel.... 35 4.5 Intrauterin væksthæmning.... 36 4.6 Medfødt misdannelse... 36 5 Fødesteder, svangreambulatorier og jordemoderkonsultationer i Region Syddanmark... 37 5.1 Sundhedsstyrelsens specialevejledning.... 37 5.2 Valg af fødested... 38 5.3 Hjemmefødsler... 38 5.4 Fødsel på Sygehus... 39 5.4.1 Fødestederne det lægelige tilbud med mere... 39 5.4.2 Beskrivelse af fødestedernes fysiske rammer i forbindelse med indlæggelse i barselperioden.... 40 5.5 Fødesteder og svangreambulatorier adresser og telefonnumre... 42 5.6 Jordemoderkonsultationer adresser og telefonnumre... 43 6 Visitation, samarbejde og kommunikation... 46 6.1 Visitation... 46 6.1.1 Primær visitation... 46 6.1.2 Sekundær visitation... 47 6.2 Fagpersonernes ansvar og roller, herunder inddragelse af andre samarbejdspartnere.... 48 6.3 Kommunikation og samarbejde, herunder udveksling af informationer.. 49 6.3.1 I graviditeten... 49 6.3.2 Fødslen... 49 6.3.3 Barselperioden sygehusets opgaver.... 50 6.3.4 Sundhedsplejersken efter fødslen... 51 6.3.5 8 ugers undersøgelsen hos den praktiserende læge... 51 6.4 It-understøttelse af samarbejdet i svangreomsorgen.................. 51 6.4.1 It-anvendelse... 51 6.4.2 Forudsætninger.... 51 6.4.3 It-udvikling... 52 4 Fødeplan i Region Syddanmark

Indhold 7 Differentiering af svangreomsorgen... 53 7.1 Niveau 1... 53 7.2 Niveau 2.... 53 7.3 Niveau 3.... 53 7.4 Niveau 4.... 54 7.5 Forløbsprogram for graviditeten... 55 7.6 Forløbsprogram for barselperioden... 56 8 Basistilbudet i graviditeten... 59 8.1 Undersøgelser hos praktiserende læge... 61 8.1.1 Prækonceptionel rådgivning.... 61 8.1.2 Første graviditetsundersøgelse hos praktiserende læge (6-10 uger).... 62 8.1.3 Lægeundersøgelse 25 uger... 67 8.1.4 Lægeundersøgelse 32 uger... 69 8.2 Jordemoderkonsultationer... 71 8.2.1 Første jordemoderkonsultation 13-15 uger.... 72 8.2.2 Jordemoderkonsultation 21 uger.... 74 8.2.3 Jordemoderkonsultation 29 uge... 75 8.2.4 Jordemoderkonsultation 35 uger (førstegangsfødende) eller 36 uge (flergangsfødende).... 76 8.2.5 Jordemoderkonsultation 37 uger (førstegangsfødende)... 78 8.2.6 Jordemoderkonsultation 39 uger... 80 8.2.7 Jordemoderkonsultation ved overskridelse af termin 41 uger.... 81 8.2.8 Gruppekonsultation med fødsels og forældreforberedelse... 83 8.2.9 Åben jordemoderkonsultation... 84 8.2.10 Opsøgende virksomhed ved jordemoder... 84 9 Pjecer... 86 9.1 Pjecer fra officielle myndigheder... 86 9.2 Regionale pjecer.... 87 10 Blodprøvetagning og håndtering... 88 11 Anti-D behandling i graviditeten... 93 12 Medicin til gravide og ammende... 94 13 Gravide og arbejdsmiljø... 95 13.1 Graviditetsundersøgelser... 95 13.2 Fraværsmelding kontra sygemelding... 95 13.3 Arbejdsmedicinsk afdelings deltagelse... 96 13.4 Love og regler på området.... 97 13.4.1 Sygdom i relation til graviditeten 6 stk. 2, nr. 1... 97 13.4.2 Arbejdet udgør en mulig risiko for barnet 6 stk. 2, nr. 2....... 97 13.4.3 Arbejdsskadeforsikringsloven... 98 13.4.4 EU-direktiver... 98 13.4.5 Arbejdsmiljøloven... 98 13.5 Arbejdsmiljøfaktorer... 99 13.5.1 Fysiske arbejdsmiljøfaktorer.... 99 13.5.2 Ergonomiske arbejdsmiljøfaktorer.... 100 13.5.3 Biologiske arbejdsmiljøfaktorer... 101 13.5.4 Kemiske arbejdsmiljøfaktorer.... 103 Version 2, april 2014 5

Indhold 14 Kommunen og sundhedsplejerskens tilbud i graviditeten... 104 15 Specialkonsultationer i jordemoderregi... 106 15.1 Konsultation for gravide med særlige behov... 106 15.2 Konsultation for overvægtige gravide med BMI 27... 107 15.3 Konsultation for gravide, der venter mere end ét barn.... 108 16 Risikovurdering og fosterdiagnostik de forskellige tilbud.... 109 16.1 Gravide med øget risiko... 110 16.2 Risikovurdering og fosterdiagnostik... 110 17 Svangreambulatoriet og forskellige teams.... 115 17.1 Svangreambulatoriet.... 115 17.2 Teams i svangreambulatoriet.... 115 17.2.1 Fødselsaftale team... 116 17.2.2 Amme team... 116 17.2.3 Akupunktur team... 117 17.2.4 Diabetes team.............................................. 118 18 Familieambulatoriet... 119 18.1 Organisering af Familieambulatoriet... 120 18.1.1 Regionsfunktionen i form af Familieambulatorie på OUH... 121 18.1.2 Formaliseret samarbejde mellem Familieambulatoriet på OUH og fødestederne i Esbjerg, Kolding og Sønderborg... 122 18.2 Indsatsen under graviditet, fødsel og i barselsperiode... 123 18.3 Indsatsen over for barnet... 125 18.4 Samarbejde... 126 18.5 Særlige belastede gravide... 127 18.6 Henvisning.... 128 19 Fødsels- og forældreforberedelse.... 129 19.1 Forskellige tilbud... 129 19.2 Hovedtemaerne i den fødsels- og forældreforberedende undervisning.. 130 19.3 Fødsels- og forældreforberedelse som holdtilbud... 131 19.4 Tematilbud.... 132 19.5 Åbent hus... 133 19.6 Fødsels- og forældreforberedelsestilbud til særlige grupper.... 133 19.6.1 Unge gravide... 133 19.6.2 Overvægtige gravide BMI 27... 134 19.6.3 Gravide, der venter mere end et barn.... 134 20 Den normale og den patologiske fødsel.... 135 20.1 Jordemoderens tilstedeværelse under fødslen... 135 20.2 Observation af barnet under fødslen... 136 20.3 Smertebehandling i forbindelse med vaginal forløsning.... 136 6 Fødeplan i Region Syddanmark

Indhold 21 Det raske og det syge nyfødte barn.... 138 21.1 På fødestuen.... 138 21.1.1 Undersøgelse af det nyfødte barn... 138 21.1.2 Måling af navlesnors-ph... 139 21.1.3 RhD (rhesus) immunprofylakse... 139 21.1.4 K-vitaminindgift.... 139 21.1.5 Hepatitis B vaccination... 139 21.1.6 Hypoglykæmi.... 139 21.2 I barselperioden... 140 21.2.1 Neonatal biokemisk screening... 140 21.2.2 Hørescreening... 140 21.2.3 Børn med særlig risiko for udvikling af allergisk sygdom (allergidisponerede børn)... 140 21.2.4 Gulsot (icterus neonatarum).... 141 21.2.5 Conjunctivitis hos nyfødte.... 141 22 Den normale og den patologiske barselperiode......................... 142 22.1 Visitation til barsel.... 142 22.2 Tidlig udskrivelse - indenfor 24 timer efter fødslen.... 143 22.3 Patologiske barselforløb... 144 22.4 Vejledning i forbindelse med udskrivelse.... 145 22.4.1 Vejledning vedrørende barnet... 145 22.4.2 Vejledning til moderen/ partneren... 146 22.5 Barselklinik... 148 22.6 Efterfødselssamtale ved jordemoder... 150 22.7 Samtale efter patologisk eller traumatisk forløb...................... 151 23 Hjemmefødsler.... 152 24 Fødsler på Ærø... 153 25 Fødsler i Niebüll... 154 26 Kommunerne og sundhedsplejerskens tilbud efter fødslen.... 155 27 8 uger undersøgelsen hos den praktiserende læge.... 156 28 Visitation, samarbejde og kommunikation og senere opfølgning... 162 afsnittet er selvstændigt og har egen indholdsfortegnelse Version 2, april 2014 7

0 Anbefalinger Anbefalinger I fødeplanen for Region Syddanmark fremgår nedenstående anbefalinger blandt andet med baggrund i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorg (2009 og 2013). Sundhedsstyrelsens anbefalinger beskriver spekteret fra lovbundne krav til rådgivning om hensigtsmæssige tiltag. Ændringer i og harmonisering af tilbuddene i Region Syddanmark Basistilbud i graviditeten Konsultationer hos den praktiserende læge og jordemoder følger uændret Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg. Hos jordemoderen er der tilbud om individuel- eller gruppekonsultation, herudover er der tilbud om åben konsultation. Sammenlægninger af jordemoderkonsultationer. Tilbuddene Indenfor svangreområdet er differentierede. Alle får et basistilbud i graviditeten, som efter behov suppleres med andre tilbud til specifikke grupper. Såvel første- som flergangsfødende med ukompliceret forløb forberedes til tidlig udskrivelse efter fødslen, dels i forbindelse med helbredsundersøgelserne hos jordemoderen og den praktiserende læge, dels i form af fødsels- og forældreforberedelse. Screening for HIV og syfilis genindføres i forbindelse med første graviditetsundersøgelse hos den praktiserende læge. Den basale information vedrørende risikovurdering og fosterdiagnostik gives hos den praktiserende læge. Ved behov for udvidet information henvises den gravide til individuel information hos speciallæge på fødestedet. Gravide, som er rhesusnegative vil fremover få tilbud om undersøgelse af barnets rhesustype i graviditetsuge 25. Hvis barnet er rhesuspositivt, anbefales det at give moderen en indsprøjtning med anti-d immunglobulinprofylakse i graviditetsuge 29. Særlige tilbud til gravide Der er udarbejdet fælles regionale retningslinjer for visitation af gravide og fødende. Retningslinjerne er harmoniserede og beskrevet ud fra de forskellige patientgrupper med baggrund i Sundhedsstyrelsens Specialevejledninger. Retningslinjerne beskriver endvidere opgavefordelingen mellem de fagprofessionelle. Sundhedsplejerskerne inddrages i graviditeten ved behov og i forhold til særlig udsatte grupper. Gravide rygere og gravide med overvægt henvises til kommunen med henblik på forebyggende indsats. Der oprettes specialkonsultationer i jordemoderregi for forskellige grupper af gravide med behov for en særlig indsats. Der tilrettelægges forskellige tværfaglige tilbud indenfor den fødsels- og forældreforberedende undervisning, herunder også til særlige grupper med specielle problemstillinger. Der tilrettelægges forskellige tilbud i svangreambulatorierne, herunder særlige teams, til de gravide, som har behov for yderligere indsats på grund af medicinske, obstetriske, sociale og/ eller psykiske risikofaktorer, udover basistilbuddet hos den praktiserende læge og jordemoderen. Der oprettes familieambulatorier for gravide med rusmiddelproblemer og deres børn op til 7 år/skolealderen med baggrund i Sundhedsstyrelsens anbefaling om Familieambulatorier. Indsatsen er tværfaglig og tværsektoriel, samt indbefatter et tæt samarbejde med og omkring kvinden/ familien. 8 Fødeplan i Region Syddanmark

O Familieambulatoriet skal forestå udarbejdelsen af fælles materiale vedrørende indsatsen for familieambulatoriernes målgruppe. Indsatsen i forhold til gravide, som ønsker kejsersnit på moders ønske styrkes, endvidere styrkes indsatsen for at forebygge kejsersnit på moderen ønske. Fødslen Regional hjemmefødselsordning. Jordemoderens tilstedeværelse under fødslen prioriteres højt og relevant smertelindring tilbydes i samarbejde med kvinden. Den rutinemæssige undersøgelse af raske nyfødte indenfor den første uge bortfalder, såvel på fødestedet som hos den praktiserende læge. Barselperioden og tiden efter Kvinder med ukompliceret graviditet, fødsel og barselsperiode tilbydes op til 24 timers indlæggelse efter fødslen. Der oprettes barselklinikker i forbindelse med fødestederne, hvor familien kan henvende sig efter udskrivelsen og få råd og vejledning, indtil 7 dage efter udskrivelsen. Ved behov for indlæggelse i barselperioden bør der være mulighed for, at mor og barn kan være sammen under hele indlæggelsen. Mor og barn bør så vidt muligt ikke adskilles, med mindre der er medicinsk indikation herfor. Ligeledes bør der være mulighed for, at faderen/ partneren kan være med under hele forløbet. Der tilbydes efterfødselssamtale ved jordemoder. Der tilbydes opfølgningssamtale ved obstetriker og jordemoder til kvinder/ familier, som har haft et patologisk fødselsforløb og/ eller har oplevet fødselsforløbet som traumatisk. Fremadrettede anbefalinger op opgaver Samarbejde og kommunikation Der nedsættes et permanent tværfagligt og tværsektorielt fødeplanudvalg kaldet følgegruppe til Fødeplanen. Der igangsættes et udviklingsprojekt vedrørende it-understøttelse af fødeplanen. Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde udbygges, blandt andet via faglige netværk og forskellige mødefora. Registrering, kvalitet, udvikling og forskning Der sættes fokus på ensartet og sammenlignelig registrering og dokumentation på tværs af regionen. Der arbejdes til stadighed med kvalitet- og kvalitetsudvikling indenfor de til enhver tid afstukne retningslinjer, såvel regionale som nationale retningslinjer. Der etableres et fælles regionalt perinatalt audit og audit på risikovurdering og fosterdiagnostik. De fagprofessionelle opfordres til forskning indenfor svangreomsorgens virksomhedsområde. Forskningsprojekter indenfor svangreområdet i Region Syddanmark gøres tilgængelig for svangreomsorgens aktører i form af links i Fødeplanen. Nye (lokale) tilbud iværksættes som udviklings- og forskningsprojekter, der evalueres med henblik på eventuel udbredelse i den øvrige del af regionen. Der indgås aftaler om obstetrisk færdighedstræning for jordemødrene i ø-ordningen og personalet på Sygehusenheden Ærø. For kvinder der er fedmeopereret oprettes der en database, og der foretages en evaluering efter en tre års registreringsperiode. Version 2, april 2014 9

0 Oplysninger vedrørende den gravide og fosteret bør samles let tilgængeligt for pædiatere, når disse kaldes til fødestuen. Forebyggelse og behandling af overvægt forbedres, nye metoder afprøves og der forskes på området. Der oprettes en database for gravide overvægtige. Informationsmateriale, politikker og manualer Der udarbejdes fælles regionalt informationsmateriale om de forskellige tilbud til gravide, fødende og barslende kvinder. Der udarbejdes en fælles regional tværfaglig og tværsektoriel ammepolitik. Der udarbejdes en fælles regional manual for hovedtemaerne og indholdet i den fødsels- og forældreforberedende undervisning. Patientrettet tilbud Der etableres et ensartet tilbud om undersøgelse af børn, som dør før, under eller lige efter fødslen og obduktionerne centraliseres. Erfaringerne fra projektet i Kolding og tidligere tilbud i Odense danner baggrund for tilrettelæggelse af et tilbud i Region Syddanmark til forældre, som har mistet et spædbarn. Den fødsels- og forældreforberedende undervisning kan med fordel gives i samarbejde med kommunen. Fysisk forebyggende træning og forberedelse ved fysioterapeut gives i kommunalt regi. 10 Fødeplan i Region Syddanmark

Læsevejledning 1 Læsevejledningen giver en kort redegørelse for fødeplanens opbygning. De første afsnit i planen 2, 3 og 4 danner den overordnede ramme for fødeplanen, mens de resterende afsnit beskriver den faglige udmøntning af rammen. Læsevejledning Når fødeplanen læses i sammenhæng vil der forekomme en del gentagelser. Baggrunden herfor er, at fødeplanen dels er udviklet som en referenceramme, dels som et arbejdsredskab og opslagsværk til brug i det daglige arbejde for de fagprofessionelle. Afsnit 3 og 4 beskriver sundhedsstyrelsens anbefalinger og Region Syddanmarks tilbud og fremadrettede opgaver og aktiviteter(afsnit 3) samt redegør kort for svangreomsorgens udfordringer (afsnit 4). Afsnittene er primært henvendt til politikere og administrativt personale, som oplysende baggrundsviden. Afsnit 5 beskriver mulighederne for fødested, samt de forskellige fødesteders lægefaglige tilbud. I afsnittet kan der findes adresser og telefonnumre på fødestederne, svangreambulatorierne og jordemoderkonsultationerne i Region Syddanmark. Afsnit 6 redegør for de overordnede principper og retningslinjerne for den primære og sekundære visitation af de gravide. Afsnittet fastlægger endvidere retningslinjer for samarbejdet og kommunikationen mellem de forskellige faggrupper og sektorer før, under og efter fødslen. Afsnit 7 resumerer sundhedsstyrelsens anbefalinger for differentiering af svangreomsorgen. Niveaudelingen danner baggrund for tilbuddene til og opdelingen af de gravide, fødende og barslende i Region Syddanmark. Afsnit 8 og 9 beskriver basistilbuddet til de gravide. Afsnit 8 redegør for indholdet i standardundersøgelserne hos egen læge og jordemoder: Først beskrives formålet med den enkelte undersøgelse, dernæst hvad det skal tales om og endelig den fysiske undersøgelse. Endvidere beskrives mulighederne for gruppekonsultationer og åben jordemoderkonsultation. Afsnit 9 oplister anbefalede pjecer til de gravide. Afsnit 10, 11 og 12 angiver retningslinjerne for blodprøvetagning og håndtering hos de praktiserende læger (afsnit 10). Afsnit 11 beskriver de nye retningslinjer for Anti-D behandling og afsnit 12 redegør kort for anbefalinger vedr. medicin til gravide og ammende. Afsnit 13 beskriver de risikofaktorer gravide kan udsættes for i deres arbejde, og hvad det kan have af konsekvenser for kvinden og barnet. Derudover beskrives det lovmæssige grundlag for, hvornår gravide skal fraværsmeldes eller sygemeldes på grund af deres arbejde. Afsnit 14 og 15 beskriver udvidede tilbud til de gravide. Afsnit 14 beskriver kommunerne og sundhedsplejerskens tilbud i graviditeten og afsnit 15 beskriver mulighederne for specialkonsultationer hos jordemoder. Afsnit 16 redegør for tilbuddet om risikovurdering og fosterdiagnostik, både det generelle tilbud og tilbuddet til gravide med øget risiko. Version 2, april 2014 11

1 Afsnit 17 og 18 gennemgår de særlige tilbud i svangreambulatoriet og familieambulatoriet. Familieambulatoriet tager sig af særligt belastede gravide, specielt med henblik på gravide med rusmiddelproblemer. Indsatsen i forhold til gravide rusmiddelbrugere er intensiveret og indsatsen i forhold til børnene fra 0 år til skolealderen er ny, hvorfor der er en særlig beskrivelse heraf (afsnit 18). Afsnit 19 beskriver de forskellige fødsels- og forældreforberedende tilbud. Tilbuddene er delt op i forskellige temaer og indholdet i disse beskrives. Endvidere redegøres der for mulighederne for holdtilbud, tematilbud og åbent hus arrangementer. Derudover beskrives tilbud til særlige grupper. Afsnit 20, 21 og 22 redegør for retningslinjer og tilbud i forbindelse med den normale og patologiske fødsel (afsnit 20), observation og undersøgelse af det raske og det syge barn (afsnit 21). I afsnit 22 redegøres der for retningslinjerne og tilbud for den normale og patologiske barselsperiode. Afsnit 23, 24 og 25 beskriver retningslinjerne for og særlige forhold ved hjemmefødsler (afsnit 23), fødsler på Ærø (afsnit 24) og fødsler i Niebüll (afsnit 25). Afsnit 26 og 27 beskriver kommunerne og sundhedsplejerskens lovpligtige tilbud efter fødslen (afsnit 26). Afsnit 27 redegør for indholdet i 8 ugers undersøgelsen hos den praktiserende læge. Afsnit 28 redegør for retningslinjerne for visitation af gravide og fødende, samt senere opfølgning. Afsnittet er primært et opslagsværk for fagprofessionelle, og hvert område er beskrevet med hyppighed, risici og håndtering. 12 Fødeplan i Region Syddanmark

Indledning 2 Fødeplanen for Region Syddanmark er udarbejdet som en naturlig konsekvens af etablering af regionerne. Fødeplanen er blandt andet udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg, som udkom i 2009 og tilrettet efter de opdaterede anbefalinger i 2013. Anbefalingerne er en revision af tidligere retningslinjer for området. Betegnelsen Svangreomsorg anvendes som et samlet begreb for sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperioden. Indledning Sundhedsvæsenet har forskellige tilbud til de gravide, fødende og barslende kvinder organiseret som et forebyggende sundhedsprogram. Alle tilbydes sundhedsfremme og forebyggelse, og en mindre del får på grund af specielle behov endvidere tilbud om behandling. Svangreomsorgen er karakteriseret ved, at den ydes på tværs af primærsektor og sygehusvæsenet. Et andet væsentligt omdrejningspunkt for den regionale svangreomsorg er derfor det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i forhold til at give et kvalificeret og attraktivt tilbud til kvinder under graviditet, fødsel og barsel, som er i overensstemmelse med kvindens livssituation og behov. Det er vigtigt, at kvinden og hendes familie oplever sammenhæng og kvalitet i tilbuddene. Formålet med en Fødeplan Formålet med en fødeplan er, at den blandt andet skal beskrive: Områdets tilbud til de gravide, fødende og barslende kvinder Samarbejdet mellem de forskellige fagpersoner og den enkelte kvinde/ familie Koordinering af tilbuddene. Planen skal herudover tjene forskellige formål i forhold til forskellige målgrupper: Planen skal orientere de centrale myndigheder om tilrettelæggelsen af svangreomsorgen i området og udmøntning af love og anbefalinger Planen skal i forhold til de besluttende instanser i området fremlægge forslag til den fortsatte udvikling af svangreomsorgen Planen skal orientere de forskellige fagpersoner i svangreomsorgen om tilbud, tilrettelæggelse og udviklingstiltag Planen skal fungere som en del af det fælles forståelses- og arbejdsgrundlag for de forskellige fagpersoner. Intentionerne bag den regionale fødeplan er, at den skal medvirke til, at de gravide og fødende i Region Syddanmark får et ensartet tilbud i relation til deres behov, samt at opgavefordelingen og samarbejdet mellem de forskellige instanser er klarlagt. Ligeledes er det hensigten til stadighed at forbedre fødselshjælpens resultater og sikre en optimal udnyttelse kvalitativt og kvantitativt af den primære og sekundære sundhedstjeneste. 2.1 > Sundhedslovens bestemmelser på området Svangreomsorgsområdet reguleres i sundhedsloven, der udmønter kommunalreformen på sundhedsområdet. Sundhedsloven indeholder de grundlæggende regler om sundhedsmyndighedernes pligt og patienternes rettigheder, herunder forhold med betydning for svangreomsorgsområdet. Af sundhedslovens bestemmelser følger, at gravide, som har bopæl (tilmeldt folkeregistret) her i landet, har ret til ydelser efter loven, og at bopælsregionen afholder udgifterne til ydelserne. Version 2, april 2014 13

2 Forebyggende helbredsydelser Ifølge Sundhedslovens 61, stk.1, yder regionsrådet vederlagsfri forebyggende helbredsundersøgelser hos en læge samt vejledning om svangerskabshygiejne til kvinder ved graviditet. Herudover yder regionsrådet ifølge lovens 83 forebyggende helbredsundersøgelser hos en jordemoder samt jordemoderhjælp ved fødsel i hjemmet. Ifølge Sundhedslovens 118 har kommunalbestyrelserne ansvaret for at tilvejebringe tilbud om sundhedsydelser herunder bl.a. sundhedsplejerskebesøg. Sundhedsloven og de regler, der er fastsat i medfør af loven, viderefører således det tilbud om graviditets- og fødselsydelser, der fremgik af den tidligere lovgivning på området. Frit sygehusvalg Gravide er omfattet af sundhedslovens bestemmelser om frit sygehusvalg. Det vil sige, at gravide kan vælge mellem fødesteder på bopælsregionens sygehuse samt fødesteder på sygehuse i andre regioner. Et sygehus kan dog af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage personer fra andre regioner. Generelle bestemmelser Vedr. patienters retsstilling, tavshedspligt og videregivelse af oplysninger, herunder underretningspligt henvises til Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. Svangreomsorg 2009 og de bagvedliggende love, vejledninger med mere. Sundhedsstyrelsens myndighedsopgave Sundhedsstyrelsen fastsætter i kraft af sine myndighedsopgaver retningslinjer og anbefalinger for området, bl.a. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009 (opdateret i 2013) Retningslinjer for fosterdiagnostik prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik. September 2004 Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1344 af 3. december 2010 om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Bekendtgørelse om helbredsundersøgelser af gravide nr. 295 af 20. april 2009 Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier. Sundhedsstyrelsen 2009 Sundhedsstyrelsens specialevejledninger. Juni 2010. 2.2 > Formål og principper for svangreomsorgen Dette afsnit er skrevet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009 og er uddrag heraf. Formål Formålet med sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperioden er at bidrage til, at mor og barn får så godt et forløb som muligt. Indsatsen skal være sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende samt styrke og bistå kvinden og hendes partner/familie under hele forløbet. Målet er, at denne periode gennemleves som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed. 14 Fødeplan i Region Syddanmark

2 Principper Svangreomsorgens anbefalinger er udformet med henblik på at sikre: Medinddragelse af den gravide Kvalitet i sundhedsvæsenets indsats Mulighed for en differentieret ydelse i forhold til den enkelte. Den praktiserende læge er den gennemgående person og kan som sådan sikre kontinuitet ved at følge kvinden og hendes partner før, under og efter graviditeten. Jordemoderen er den fagperson, som den gravide har mest kontakt med under graviditeten og den centrale fagperson under fødslen. Den obstetriske speciallæge inddrages ved komplicerede graviditeter og fødsler. Efter behov tilbydes tværfaglig og tværsektoriel støtte ved for eksempelvis andre speciallæger eller specialafdelinger, fysioterapeut, psykolog, sundhedsplejersker, kommunale sagsbehandlere eller kommunale forebyggelsestilbud. Sundhedsvæsenet bør vise særlig opmærksomhed over for: Gravide, hvis livsvilkår eller livsstil medfører særlig risici for mor og/ eller foster Kvinder, hos hvem graviditeten eller fødslen kan forventes at blive kompliceret. Risikobegrebet Graviditet, fødsel og barsel forløber for de fleste kvinder som en normal, spontan livsproces, der resulterer i fødsel af et fuldbårent barn, som er levedygtigt, normalvægtigt og velskabt. Nogle graviditeter får imidlertid et uønsket forløb med abort, væksthæmning eller for tidlig fødsel. Eller der kan opstå eller ske forværring af sygdom hos moderen. Nogle graviditeter resulterer i fødsel af et sygt, misdannet, handicappet eller dødt barn. Sundhedsvæsenet tilbyder en særlig målrettet, forebyggende og behandlende indsats til gravide, hvis graviditet er forbundet med øget risiko for et sådant uønsket forløb. Version 2, april 2014 15

3 Baggrund for og indhold i Fødeplan for Region Syddanmark Baggrund for og indhold Fødeplanen for Region Syddanmark er blandt andet udarbejdet på baggrund af Sundhedsstyrelsen anbefalinger for Svangreomsorg 2009 og tilrettet efter Sundhedsstyrelsens opdaterede anbefalinger vedr barselsperioden 2013. Anbefalingerne for Svangreomsorg erstatter Sundhedsstyrelsens retningslinjer for Svangreomsorg 1998. De gennemgående holdninger i Sundhedsstyrelsens anbefalinger er som hidtil: At graviditet, fødsel og barsel er naturlige livsprocesser At sundhedsvæsenets indsats omfatter sundhedsfremme, forebyggelse og behandling At der ydes en differentieret indsats med udgangspunkt i den enkelte gravides ønsker og behov. Målgruppen for anbefalingerne er: Sundhedsfaglige ledere Administratorer og beslutningstagere Sundhedspersonale i region og kommuner. Anbefalinger for Svangreomsorg støtter den udvikling, der allerede er i gang Indenfor svangreområdet. Dette afspejler sig i en grundig beskrivelse af de særlige indsatsområder som for eksempel rusmiddelforbrug, alkohol og rusmidler, tobak, overvægt og særlig udsatte og/ eller belastede gravide. Hertil kommer, at der er lagt endnu større vægt på gravide med psykiske lidelser og gravide med sociale problemstillinger end tidligere. De psykologiske aspekter i forbindelse med graviditet, fødsel og forældredannelse og den første tid sammen med et spædbarn har ligeledes fået større bevågenhed end tidligere. Anbefalingerne bærer præg af en meget patientrettet tilgang og med fokus på den patientoplevede kvalitet. Medinddragelse af kvinden og familien er vigtig. Det er dokumenteret, at der er behov for større inddragelse af fædrene i kontakten med sundhedsvæsenet. Der er i hele forløbet graviditet, fødsel og barsel lagt vægt på information, oplysning og informeret valg. Det er af stor betydning, at forældrene oplever graviditet, fødsel og barsel som en meningsfuld, sammenhængende proces. Graviditeten er en udviklingsdynamisk periode for forældrene. Historisk har man beskæftiget sig meget med, hvordan de psykologiske processer er forløbet for moderen, hvor der er tale om et samspil mellem fysiologiske og psykologiske forandringer. Man har i de senere år fundet, at fædrene gennemgår en lignende proces. At få et barn er et af de mest omvæltende begivenheder, et menneske kan komme ud for i livet både psykologisk, fysiologisk og socialt. 3.1 > Sundhedsstyrelsens anbefalinger og tilbuddene i Region Syddanmark I dette afsnit fremdrages forhold fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg idet anbefalingerne danner baggrunden for det regionale tilbud. Efterfølgende beskrives de forskellige tilbud i Region Syddanmark på baggrund heraf. Dette sker i en vekselvirkning afsnittet igennem. Dette afsnit danner baggrund for, hvorledes de forskellige tilbud udmøntes i regionen. Disse tilbud beskrives efterfølgende i fødeplanen. Der lægges med denne fødeplan ikke op til en grundlæggende ændring af svangreområdet i Region Syddanmark. Der er tale om en styrkelse af indsatsen på forskellige områder for at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger og for at imødekomme kvindernes/ 16 Fødeplan i Region Syddanmark

3 familiernes ønsker og behov. På andre områder er der sket en harmonisering af tilbuddene i regionalt regi, således at kvinderne og familierne sikres de samme tilbud, uanset hvor i regionen de er bosiddende. Endvidere er tilbuddene beskrevet og søgt tydeliggjort, således at, de udover at være kendt i eget regi, også er kendte af tværfaglige og tværsektorielle samarbejdspartnere. I fødeplanen er der sat fokus på samarbejde, sammenhæng og kommunikation på tværs af sektorerne med henblik på, at kvinderne/ familierne oplever kontinuitet i tilbuddene, såvel de regionale som de kommunale, i graviditeten, ved fødslen og i barselperioden. Der er foretaget nedlæggelser og sammenlægninger af jordemoderkonsultationssteder. Flere af de tidligere konsultationer var meget små. Formålet er at få en mere effektiv udnyttelse af jordemoderens tid, samt at kunne tilbyde et mere varieret tilbud i de forskellige konsultationer til de gravide og deres partnere. Der er taget udgangspunkt i, at der opretholdes mindst en konsultation i hver kommune (undtagen Fanø) for at fremme samarbejdet, især i forhold til sundhedsplejerskerne. I enkelte kommuner er der opretholdt to konsultationer enten af størrelsesmæssige eller geografiske grunde. Organisatorisk tilrettelæggelse af fødeplanarbejdet Sundhedsstyrelsens anbefalinger Ifølge anbefalingerne bør der i alle regioner være et formaliseret samarbejde mellem fødestederne, jordemodercentre, praktiserende læger og kommunerne, med henblik på at udarbejde beslutningsgrundlaget for den regionale planlægning af svangreomsorgen, lokale retningslinjer for visitation og fælles kliniske retningslinjer. Det formelle samarbejde bør desuden: Fastlægge prioriterede indsatsområder Udarbejde planer for samarbejdet vedrørende komplicerede graviditetsforløb Udarbejde planer for samarbejdet i efterfødselsperioden Sikre drift og vedligeholdelse af kliniske databaser Udarbejde informationsmateriale til den gravide og hendes partner om regionens og kommunernes tilbud Koordinere opgavefordelingen mellem region og kommune vedrørende kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Region Syddanmark Der har været nedsat en tværfaglig og tværsektoriel styregruppe, der har udarbejdet forslag til fødeplanen. Styregruppen har haft nedsat forskellige temagrupper, der har bidraget hertil. Fødeplanen indeholder beskrivelse af de forskellige tilbud, indsatsen i forhold til særlig udsatte gravide og/ eller komplicerede graviditeter, opgavefordeling, visitation af gravide og fødende samt opgaver i efterfødselsperioden. Herudover indeholder planen også en beskrivelse af fremadrettede opgaver, der skal arbejdes videre med. Det drejer sig for eksempel om udarbejdelse af fælles informationsmateriale til kvinden og familien om de forskellige tilbud. Der henvises til afsnit 3.2 Fremadrettede opgaver og aktiviteter. Version 2, april 2014 17

3 I graviditeten Sundhedsstyrelsens anbefalinger Der er sat øget fokus på livsstil, forebyggelse og sundhedsfremme, og som noget nyt er livsstilssamtaler indført. Der skal på baggrund heraf udarbejdes individuelle forløbsplaner. Hertil kommer risikoopsporing og eventuel behandling i forhold hertil ved behov. Der tages udgangspunkt i, at der gives et differentieret tilbud til kvinden og familien i forhold til den enkelte kvinde og families ønsker og behov. Screening for HIV og syfilis genindføres i forbindelse med første graviditetsundersøgelse hos den praktiserende læge. Forebyggelse af rhesusimmunisering ændres. Gravide, som er rhesusnegative vil fremover få tilbud om undersøgelse af barnets rhesustype i graviditetsuge 25. Hvis barnet er rhesuspositivt, anbefales det at give moderen en indsprøjtning ned anti-d immunglobulinprofylakse i graviditetsuge 29. Herudover anbefales der forsøg med åbne konsultationer i forbindelse med jordemodercentrene, hvor kvinden og hendes partner kan komme og drøfte spørgsmål, der bekymrer dem lige nu og her. Region Syddanmark Der er tilrettelagt et svangreforløb med henblik på at styrke mulighederne for tidlig udskrivelse efter fødslen for flest mulige. Der er såvel i forbindelse med graviditetsundersøgelserne som i den fødsels- og forældreforberedende undervisning lagt vægt på at forberede kvinden/ familien på den første tid hjemme sammen med et spædbarn. Indsatsen i graviditeten skal medvirke til at styrke moderens/ familiens handlekompetence. Tilbuddene indenfor svangreområdet er differentierede. Alle får et basistilbud i graviditeten, som efter behov suppleres med andre tilbud til specifikke grupper. Nogle tilbud vil være både tværfaglige og tværsektorielle med mange kontakter for gravide, der har særlige behov af den ene eller anden årsag. Tilbuddene er individuelle og tager udgangspunkt i den enkelte gravide, dennes ressourcer og netværk. Den basale information vedrørende risikovurdering og fosterdiagnostik gives hos den praktiserende læge. Ved behov for udvidet information henvises den gravide til individuel information hos speciallæge på fødestedet. Udover muligheden for at vælge individuelle konsultationer eller gruppekonsultationer hos jordemoderen tilbydes der også åbne konsultationer. Der har tidligere været gjort forsøg hermed flere steder i regionen med positivt resultat. Det tilstræbes, at det er den samme jordemoder, som følger den gravide under graviditeten. Anti-D immunglobulin profylakse i graviditetsuge 29 til rhesusnegative mødre, som venter et rhesuspositivt barn, gives på sygehusene i barselklinikkerne for at sikre en vis grad af kontinuitet og kendthed. Kvinden/ familien vil i langt de fleste tilfælde også benytte sig af barselklinikkens tilbud efter fødslen og udskrivelsen. 18 Fødeplan i Region Syddanmark

3 Gravide med særlige behov Sundhedsstyrelsens anbefalinger Målet med svangreomsorgen er, at både mor og barn kommer bedst muligt igennem graviditet og fødsel. Sundhedsvæsenet bør derfor tilbyde en særlig målrettet forebyggende og behandlende indsats over for de kvinder, hvis graviditet er forbundet med øget risiko. Sundhedsvæsenets indsats over for kvinder med øget risiko finder sted på to planer: På det administrative plan, hvor svangreomsorgen planlægges, kan et kvalificeret og homogent tilbud til gravide med særlige behov sikres gennem visitation, samarbejde og en særlig indsats På det individuelle plan danner lægens og jordemoderens vurdering i samspil med den gravide grundlag for tilrettelæggelsen af den nødvendige indsats under graviditet, fødsel og barselperioden. Der anbefales en niveaudeling af svangreomsorgen og det tværfaglige samarbejde. Dette med henblik på at sikre den gravide den nødvendige støtte og omsorg i forhold til såvel medicinske og obstetriske, som sociale og psykiske risikofaktorer. Det anbefales endvidere, at alle gravide med særligt behov tilbydes besøg af en sundhedsplejerske inden fødslen. Ud over anbefalingerne for Svangreomsorg har Sundhedsstyrelsen i 2009 også udgivet en Vejledning om etablering af familieambulatorier. Samarbejdet omkring gravide med rusmiddelproblemer og børn fra familier med rusmiddelproblemer er en specialopgave, som ud over faglig ekspertise kræver ekstraordinær tværfaglig og tværsektoriel indsats i både primær- og sekundærsektor. Sundhedsstyrelsen har i anbefalingerne og vejledningen angivet sin faglige rådgivning for, hvordan myndighederne omkring den gravide/ familierne kan forbedre fosterets/ barnets muligheder for et godt liv på trods af rusmiddelbrug under graviditet. Vejledningen tager udgangspunkt i Hvidovre-modellen. Det er målet med indsatsen over for fosteret/ barnet, at en tidlig indsats og opsporing skal reducere og eliminere risikofaktorer hos de kvinder/ familier, hvis livsvilkår eller livsstil medfører særlige risici for børnene. Det vil sige risikofaktorer, der medfører sociale, psykiske og/ eller fysiske problemer for mor og barn. Indsatsen over for barnet fortsætter til skolealderen. Region Syddanmark Til gravide med særligt behov, gives der forskellige tilbud i graviditeten dels hos jordemoderen, dels i svangreambulatoriet. Der er udarbejdet fælles regionale retningslinjer for visitation af gravide og fødende. Retningslinjerne er harmoniserede og beskrevet ud fra de forskellige patientgrupper med baggrund i Sundhedsstyrelsens Specialevejledninger. Retningslinjerne beskriver endvidere opgavefordelingen mellem de fagprofessionelle Der tilbydes specialkonsultationer i jordemoderregi til følgende grupper af gravide: Konsultation for gravide med særlige behov Konsultation for overvægtige gravide med BMI 27 Konsultation for gravide, der venter mere end et barn/ flerfoldsgraviditeter. Sundhedsplejerskerne inddrages i graviditeten ved behov og i forhold til særlig udsatte grupper. Version 2, april 2014 19

3 Der tilbydes forskellige teams i Svangresambulatorierne: Fødselsaftale teams Amme teams Akupunktur teams Diabetes teams. Der er oprettet Familieambulatorier på sygehusene i Odense, Kolding, Esbjerg og Sønderborg. Målgruppen er gravide med rusmiddelproblemer og børn af familier med rusmiddelproblemer. De gravide rusmiddelbrugere er en obstetrisk højrisikogruppe, og deres børn er en pædiatrisk højrisikogruppe. Familieambulatorierne sikrer den tværfaglige og tværsektorielle inddragelse i indsatsen over for målgruppen. Familieambulatoriets tværfaglige og tværsektorielle interventionsmodel benyttes endvidere i forhold til særlige belastede gravide som: Gravide med alvorlige psykiske lidelser Gravide udviklingshæmmede Gravide med svære psykosociale problemstillinger. Familieambulatorie på OUH har regionsfunktion i samarbejde med sygehusene i Kolding, Esbjerg og Sønderborg. OUH har indenfor pædiatrien regionsfunktion sammen med Sønderborg Sygehus og skal blandt andet forestå udarbejdelsen af fælles materiale vedrørende indsatsen for familieambulatoriernes målgruppe. Fødsels og forældreforberedelse Sundhedsstyrelsens anbefalinger Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. fødsels- og forældreforberedelse: Det anbefales, at der tilbydes fødsels- og forældreforberedelse Der foreslås et temaopdelt tilbud med deltagelse af repræsentanter for de faggrupper, som familien møder gennem forløbet Fødestedet bør etablere tilbud om fødsels- og forældreforberedelse, målrettet kvinden/ par med særlig psykosociale, sproglige og/ eller kulturelle behov. Bredden i indholdet i den fødsels- og forældreforberedende undervisning er med til at give kvinden og den nye familie kendskab til og viden om de forandringer, og den udvikling der sker i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode. Kendskab og viden giver, foruden tryghed, også kvinderne/ familien mulighed for selv at handle og påvirke de forskellige processer, udnytte og styrke egne ressourcer og udvikle nye kompetencer. Dette har betydning både i graviditeten, under fødslen og i den første tid med et spædbarn. Kvinderne/ familien får foruden forberedelsen til fødslen og fødslens forløb herunder for eksempel det naturlige forløb og afvigelser herfra og muligheder for smertelindring også mulighed for at forberede sig til forældrerollen. Det er gennem forskning påvist, at opbygning af relationer mellem forældre og spædbørn har betydning for barnets udvikling. Erfaringerne viser endvidere, at det netværk, der opstår i forbindelse med fødsels og forældreforberedelsen og mødregrupper, har en positiv betydning for forældredannelsen. Region Syddanmark Der er tilrettelagt et fødsels- og forældreforberedelsestilbud med vægt på forberedelse til tidlig udskrivelse efter fødslen og den første tid sammen med et spædbarn. Fødselsog forældreforberedelsen gives dels som holdtilbud og dels som tematilbud. Faderen 20 Fødeplan i Region Syddanmark

3 eller anden pårørende har mulighed for at deltage i undervisningen. Undervisningen forsøges tilrettelagt tværfagligt. Herudover tilbydes der fødsels- og forældreforberedelse til særlige grupper i forhold til forskellige indsatsområder: Unge gravide Overvægtige gravide med BMI 27 Gravide, der venter mere end et barn. Hjemmefødsler Sundhedsstyrelsens anbefalinger Ifølge Sundhedslovens bestemmelser har kvinder ret til at føde hjemme, og som følge deraf ret til jordemoderhjælp i hjemmet. Ifølge anbefalingerne skal regionen tilrettelægge et tilbud til de gravide, der vælger at føde hjemme. Region Syddanmark Ved alle fødesteder er der etableret hjemmefødselsordning kombineret med kendtjordemoderordning. Det betyder, at en mindre gruppe jordemødre varetager graviditetsfødsels- og efterfødselsforløbet for de kvinder, som er tilknyttet ordningen, herunder kvinder, som ønsker hjemmefødsel. Kejsersnit på moders ønske Sundhedsstyrelsens anbefalinger Frekvensen af kejsersnit er steget i alle de nordiske lande. I Danmark var frekvensen af kejsersnit 21,4 % af alle forløsninger i 2006 mod 12,7 % i 1994. Årsagerne hertil er flere, blandt andet ældre fødende, øget andel overvægtige gravide, flere IVF-graviditeter (kunstig befrugtning), herunder stigning i flerfoldsgraviditeter og ændret anbefaling for fødsel af fostre i sædepræsentation. Endelig er der sket en ændring i holdningen til fødemåde hos de gravide, der har betydet en stigning i forekomsten af kejsersnit på moders ønske. En medvirkende forklaring på, at kejsersnit udføres hyppigere i dag end for 10 år siden, er endvidere den forbedrede teknologi generelt, der har ført til nedsat komplikationsfrekvens. I 2005 udsendte Sundhedsstyrelsen rapporten Kejsersnit på moders ønske en medicinsk teknologivurdering. Baggrunden for rapportens udarbejdelse var en oplevelse af, at et stigende antal kvinder vælger kejsersnit uden medicinsk indikation, det vil sige på moders ønske. Det blev antaget, at væsentlige årsager hertil var: Tidligere traumatiske fødselsoplevelser Psykologisk betinget angst for at føde Kvinders behov for at kunne kontrollere og planlægge fødslen. Rapporten viser, at en af de væsentligste begrundelser for ønske om kejsersnit er en tidligere dårlig fødselsoplevelse eller en kompliceret fødsel. Kejsersnit ønskes primært af flergangsfødende. Hovedkonklusionen er derfor, at der bør gøres en yderligere indsats for at sikre, at kvindens første fødselsoplevelse bliver god. Et andet centralt punkt er Version 2, april 2014 21

3 den information, de gravide får som grundlag for deres valg af fødemåde. Det anbefales derfor, at forebygge dårlige fødselsoplevelser. Det anbefales desuden, at der på en række områder igangsættes forskning med henblik på at etablere et bedre videngrundlag vedrørende kejsersnit på moders ønske. Region Syddanmark Der er oprettet fødselsaftaleteams på fødestederne i svangresambulatorierne. Herudover er der sat fokus på en yderligere indsats for at medvirke til at sikre, at kvindernes første fødselsoplevelse bliver god. I forhold til såvel første- som flergangsfødende er der sat fokus på omsorg under fødslen/ jordemoderens tilstedeværelse, smertelindring og efterfødselssamtale. Se nedenstående. Omsorg under fødslen Sundhedsstyrelsens anbefalinger Der er god dokumentation for, at kontinuerlig tilstedeværelse af en omsorgsperson under fødslen nedsætter kvindens behov for medicinsk smertelindring, øger kvindens tilfredshed og chancen for at fødslen forløber spontant. Ifølge anbefalingerne bør det derfor prioriteres, at den fødende kan have en jordemoder hos sig kontinuerligt under den aktive del af fødslen. Dette vil endvidere være medvirkende til at forebygge dårlige fødselsoplevelser og komplicerede fødsler, og dermed ønsket om kejsersnit ved næste fødsel. Region Syddanmark Der er sat øget fokus på jordemoderens tilstedeværelse under fødslen, hvorfor der er udarbejdet en fælles regional politik for jordemoderens tilstedeværelse, for såvel den normale som den patologiske fødsel. Smertehåndtering og lindring Sundhedsstyrelsens anbefalinger Kvindernes behov for smertelindring under fødslen varierer meget. Personalet bør være opmærksomme på den enkelte kvindes behov. I løbet af graviditeten informeres de kommende forældre om mulighederne og herunder også om bivirkninger. Region Syddanmark Kvinderne informeres allerede i graviditeten om mulighederne for smertelindring. Den mundtlige information suppleres med skriftlig information. Valg af smertelindring under fødslen beror på en individuel vurdering i samråd med den fødende. Undersøgelse af det nyfødte barn Sundhedsstyrelsens anbefalinger Den rutinemæssige lægeundersøgelse af raske nyfødte børn Indenfor den første uge er afskaffet. Fremover undersøges barnet efter fødslen af jordemoderen. Det anbefales, at der udarbejdes retningslinjer herfor og at lægen undersøger den nyfødte på indikation. Ligeledes er undersøgelsen af barnet hos den praktiserende læge en uge efter fødslen ved tidlig udskrivelse af mor og barn efter fødslen afskaffet. 22 Fødeplan i Region Syddanmark

3 Region Syddanmark Det nyfødte barn undersøges efter fødslen af jordemoderen. Der er udarbejdet fælles regionale retningslinjer for jordemoderens undersøgelse af barnet. Lægeundersøgelse udføres på indikation efter tilkald eller henvisning fra jordemoderen. Efterfødselssamtale Sundhedsstyrelsens anbefalinger Det anbefales, at alle familier tilbydes en efterfødselssamtale med en jordemoder med henblik på at skabe en afslutning på graviditet og fødsel, således at hele forløbet kan bearbejdes i det omfang familierne har brug herfor. Et vigtigt formål med efterfødselssamtalen er blandt andet, at bruge erfaringerne fra det netop overståede forløb til at rådgive omkring en eventuel kommende graviditet og fødsel. Samtalen vil endvidere medvirke til at forebygge psykiske reaktioner i barselperioden og kejsersnit på mors ønske ved næste fødsel. Der er grund til at formode, at kvinderne i mindre omfang vil have ønske om kejsersnit på grund af ubearbejdede fødselsforløb, når disse efterfødselssamtaler gennemføres, og eventuelle traumatiske fødselsforløb bliver talt igennem. Region Syddanmark For at skabe en afslutning på graviditet og fødsel, tilbydes der en efterfødselssamtale ved jordemoder således, at hele forløbet kan bearbejdes og for at rådgive omkring en eventuelt ny graviditet og fødsel. Samtalen giver også jordemødrene og fødestedet mulighed for evaluering og læring. Barselperioden Sundhedsstyrelsens anbefalinger (med opdatering vedr. barselsperioden 2013) Efter fødslen kan mor og barn enten udskrives efter fødslen til barselhvile i hjemmet, eller indlægges på et barselafsnit eller et barsel/ patienthotel. Gennem de senere år er varigheden af barselindlæggelsen faldet generelt, og antallet af familier, der udskrives tidligt efter fødslen er steget betydeligt. Det er derfor vigtigt, at den observation og understøttelse af mor og barn, der tidligere overvejende skete under indlæggelse, fortsat sikres efter tidlig udskrivelse. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at fødestedets personale varetager denne opgave indtil sundhedsplejersken har været på første hjemmebesøg. Der anbefales hjemmebesøg ved jordemoder efter hjemmefødsel og til førstegangsfødende, som udskrives indenfor 24 timer fra fødslen. Det anbefales endvidere, at kommunerne tilrettelægger den kommunale sundhedstjenestes ydelser således, at sundhedsplejerskens første besøg i hjemmet sker på 4. - 5. dagen efter fødslen til fødende, som udskrives før 72 timer fra fødslen, samt til hjemmefødsler. Region Syddanmark Svangreomsorgen er tilrettelagt med henblik på at såvel første som flergangsfødende med ukompliceret forløb udskrives indenfor 24 timer efter fødslen. Såfremt såvel mor som barn har det godt, udskrives de fra fødegangen til barselshvile i hjemmet inden 24 timer efter fødslen. Kvinder og nyfødte med behov for indlæggelse, herunder på grund af medicinske, obstetriske, sociale og/ eller psykologiske forhold, skal på baggrund af en faglig vurdering tilbydes indlæggelse. Version 2, april 2014 23

3 Særligt for førstegangsfødende med forventet ukompliceret fødsel er der fokus på forberedelse til udskrivelse indenfor 24 timer efter fødslen. Der vil gennem hele forløbet frem til fødslen foregå en faglig vurdering af kvindens/familiens tilstand, og der vil blive taget hensyn til såvel fysiske, psykiske og sociale forhold hos mor og barn inden udskrivelse fra fødestedet. Endvidere vil udskrivelsen foregå i en dialog med kvinden og hendes partner. Hvis en kvinde er utryg ved at skulle hjem til barsel går personalet i dialog med kvinden for at afdække årsagen til utrygheden. Dette med henblik på målrettet at kunne støtte, rådgive og vejlede kvinden/familien, herunder aftale opfølgende tilbud og hjemmebesøg ved jordemoder. Hvis den førstegangsfødende fortsat er utryg ved at skulle hjem til barsel, har hun ret til barselshvile på sygehuset, således at ingen kvinde/ familie efterlades med en opfattelse af, at de er blevet presset til udskrivelse. Ved behov for indlæggelse i barselperioden bør der være mulighed for, at mor og barn kan være sammen under hele indlæggelsen. Mor og barn bør så vidt muligt ikke adskilles, med mindre der er medicinsk indikation herfor. Ligeledes bør der være mulighed for, at faderen/ partneren kan være med under hele forløbet. Der er oprettet barselklinikker, hvor familien kan henvende sig og få råd og vejledning i op til 7 dage efter udskrivelsen. Ved udskrivelse indenfor 24 timer efter fødslen aflægges der hjemmebesøg ved jordemoder til førstegangsfødende og efter individuel skønnet behov. Kvinder/ familier som har haft et patologisk fødselsforløb og/ eller har oplevet fødselsforløbet som traumatisk, tilbydes en samtale med obstetriker og jordemoder. Der er to perspektiver i samtalen, dels et medicinsk perspektiv, som kan have konsekvenser for næste graviditet og fødsel, dels en omsorgsdel der har et forebyggende perspektiv. Kvalitetsudvikling i svangreomsorgen Sundhedsstyrelsens anbefalinger Svangreomsorgen er i fortsat udvikling, ikke mindst når det gælder kvalitet. Kvalitetsudvikling er et overordnet begreb for de aktiviteter og metoder, der har til formål at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Forudsætningen for at kunne iværksætte forskning, kvalitetsudvikling og medicinsk teknologiudvikling er blandt andet et godt forskningsmiljø og relevant efteruddannelse. Sundhedsstyrelsen beskriver en række metoder og værktøjer til kvalitetsudvikling. Patientsikkerhed er en forudsætning for god kvalitet i svangreomsorgen. Det påpeges i anbefalingerne, at svangreomsorgen indebærer en risiko for utilsigtede hændelser, da flere sektorer, journalsystemer og professioner er indblandet. Den Danske Kvalitetsmodel omtales i anbefalingerne. Akkreditering er et grundværktøj i modellen, hvor der er formuleret en lang række standarder for god kvalitet i sundhedsvæsenet. Graviditet, fødsel og barsel er omfattet af modellen. Region Syddanmark Der findes forskellige metoder og værktøjer til brug for kvalitetsmonitering med henblik på kvalitetssikring og udvikling, som også anvendes Indenfor svangreomsorgen. 24 Fødeplan i Region Syddanmark

3 Metoder og værktøjer Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Målet er at det samlede sundhedsvæsen skal akkrediteres. Den Danske Kvalitetsmodel opstiller organisatoriske standarder, generelle standarder og sygdomsspecifikke standarder, som er obligatoriske for sygehusene. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) er en spørgeskemaundersøgelse der søger at afdække den patientoplevede kvalitet på landets sygehuse. Der er i 2012 iværksat en landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser for fødende (LUP fødende) Regionale kvalitetsmål De regionale kvalitetsmål omfatter (udvalgte) kvalitetsmål fra Den Danske Kvalitetsmodel, Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser og de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Derudover omfatter de regionale kvalitetsmål en række yderligere organisatoriske kvalitetsmål. Det Nationale Indikatorprojekt er pr. 1. januar 2012 ophørt som selvstændigt projekt. Databaserne videreføres i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), herunder FØTO-databasen og Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Fødselsregistret hos Sundhedsstyrelsen Fødselsregistret drives af Sundhedsstyrelsen og opsamlingen af data hertil sker gennem Landspatientregistret. Monitorering af barselsperioden Formålet med monitoreringen er at understøtte Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen/barselsperioden. Monitoreringen omfatter i første omgang opgørelser vedrørende indlæggelsesvarighed af nyfødte og genindlæggelse af nyfødte. Link ikas.dk Information om LUP patientoplevelser.dk Om LUP for fødende patientoplevelser.dk Kvalitet i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk rkkp.dk kcks-vest.dk regionh.dk Se indikatorer og resultater på: ssi.dk ssi.dk Version 2, april 2014 25

3 3.2 > Fremadrettede opgaver og aktiviteter I dette afsnit beskrives: Anbefalinger der endnu ikke er udmøntede i denne fødeplan Regional forankring af delvist eksisterende tværfaglige og tværsektorielle samarbejdsfora og netværk Fælles praksis indenfor områder som registrering, dokumentation og kvalitet Nærmere forslag til en række tilbud (delvist eksisterende) der skal udbredes i hele regionen Nye aktiviteter der vil medvirke til at kvalificere og styrke indsatsen over for særlige grupper af gravide. Nedenstående er en konkretisering af disse opgaver. Fødeplanens følgegruppe I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg anbefales det, at der etableres et fødeplanudvalg idet et formaliseret og tæt samarbejde mellem regioner og kommuner er vigtigt. Der nedsættes derfor en permanent tværfaglig og tværsektoriel følgegruppe til fødeplanen. Følgegruppen skal blandt andet følge implementeringen af fødeplanen, koordinering på tværs af sektorer, forestå monitorering af fødeplanen, bidrage til løbende evaluering og kvalitetsudvikling, igangsætte de fremadrettede opgaver og aktiviteter samt ajourføre og udvikle svangreomsorgen i regionen. It området I dag foregår en stor del af kommunikationen i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel manuelt. Anvendelse af elektronisk kommunikation til understøttelse af samarbejdet om gravide, fødende, barslende kvinder og nyfødte implementeres i takt med sygehusenes ibrugtagen af it-systemer. Der er blandt andet behov for at svangerskabs- og vandrejournalen gøres elektronisk, hvilket også er et ønske på landsplan. Herudover er der behov for at kunne sende henvisning, bookingsvar, varsling af forventet fødsel til sundhedsplejen, ambulant notat, epikrise, korrespondancemeddelelse, personregisteret/ CPR, fødselsanmeldelse til sundhedsplejen og eventuel faderskabssag. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde samarbejdsfora Svangreomsorgen er karakteristisk ved, at den ydes tværfagligt på tværs af primær og sekundær sundhedstjeneste. Et veletableret samarbejde er derfor nødvendigt for at opnå svangreomsorgens formål og for at sikre kvalitet og sammenhæng i tilbuddene. Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i forbindelse med tilbuddene i graviditeten, under fødslen og i barselperioden og samarbejdet med kvinden og familien er beskrevet i forbindelse med svangreomsorgens forskellige tilbud og i afsnit 6 Visitation, samarbejde og kommunikation. Fælles mødeaktivitet med fokus på koordinering, videndeling, erfaringsudveksling og uddannelse kan medvirke til at sikre og udvikle svangreomsorgens tilbud. Det overordnede samarbejde mellem fødestederne, de praktiserende læger og kommunerne, på ledelsesniveau, finder sted i de lokale samordningsfora (der henvises til Sundhedsaftalerne). Herudover mødes de obstetriske afdelingsledelser på tværs af regionen. Indenfor de forskellige specielle funktioner dannes der netværksgrupper for medarbejderne med henblik på faglig koordinering, videndeling, sparring og udvikling. Det drejer sig om følgende områder: 26 Fødeplan i Region Syddanmark

3 De forskellige specialkonsultationer i jordemoderregi De forskellige specialteams i Svangreambulatorierne Fødsels- og forældreforberedelse Risikovurdering og fosterdiagnostik. Netværksgrupperne mødes på tværs af regionen. Netværksgruppernes medlemmer skal følge udviklingen indenfor det specialområde, de varetager og være ressourcepersoner for det øvrige personale og formidle ny viden. Der afholdes endvidere netværksmøder for fødestedets personale og sundhedsplejerskerne omkring de enkelte fødesteder. Det er vigtigt, at styrke det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde med sundhedsplejerskerne, dels i form af mødeaktivitet og dels i form af fælles aktiviteter for kommende forældre. Herudover kan der i forhold til alle faggrupper i svangreomsorgen afholdes fælles tværfaglige og tværsektorielle temadage og uddannelsesdage om aktuelle emner på regionsplan. Registrering og dokumentation Der registreres og dokumenteres allerede i dag på en lang række områder indenfor svangreomsorgen. Fødestederne, jordemodercentrene og de praktiserende læger følger de lovmæssige krav til journalføring og indberetning. Kommunerne følger ligeledes de krav, der er fastsat indenfor området. Fødestederne indberetter til Landspatientregisteret (LPR) på baggrund af data fra de Patient Administrative Systemer (PAS), for eksempel diagnosekoder og procedurekoder. Herudover indberettes der også til Sundhedsstyrelsens Fødselsregister. Det vil sige at der registreres, indberettes og dokumenteres allerede i dag på en lang række områder. Mere ensartet registrering og dokumentation indenfor det regionale område er dog ønskelig. Der findes en regional overordnet registreringsgruppe forankret i regionens sundhedsstab, Afdelingen for Sundhedsdokumentation. Der nedsættes en tværfaglig regional gruppe indenfor det obstetriske område med henblik på at sikre ensartet registrering på tværs af regionen og dermed sammenlignelige data. Det er ligeledes vigtigt, at der også arbejdes med ensartet registrering indenfor jordemoderkonsultationernes tilbud og område, herunder for eksempel benyttelsen af de forskellige fødsels- og forældreforberedende tilbud og tilbuddene i de forskellige specialkonsultationer. Endvidere er det vigtigt, at der i forbindelse med etablering af nye aktiviteter tages stilling til fælles registrering og dokumentation. Kvalitetssikring og -udvikling, forskning Der skal fortsat arbejdes med kvalitetssikring og -udvikling og forskning. Audit perinatal audit Formålet med perinatal (tidsperioden før, under og kort tid efter fødslen uden præcis afgrænsning) audit er løbende at foretage kvalitetsmonitorering af svangreprofylaksen, Version 2, april 2014 27

3 fødselshjælpen og neonatalomsorgen med henblik på kvalitetsudvikling (fremdrage forhold som bør søges forbedret). Dette gøres ved en retrospektiv gennemgang/ vurdering af udvalgte forløb. Der tages hyppigst udgangspunkt i et slutresultat der afveg fra det ønskede. For hvert enkelt tilfælde vurderes kvaliteten af et antal sagkyndige personer Indenfor området. Audit kan være intern eller ekstern. Der har i mange år været en praksis med perinatal audit i amterne. På baggrund af erfaringerne etableres et fælles regional perinatal audit. Den regionale auditgruppe arbejder med nærmere udvalgte områder. Audit på risikovurdering og fosterdiagnostik Der oprettes regional auditgruppe vedrørende risikovurdering og fosterdiagnostik. Auditgruppen kommenterer data, analyserer resultater og giver anbefalinger til de enkelte afdelinger. Forskning Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorg tager i videst mulig omfang udgangspunkt i dokumenteret viden, hvad angår såvel fagligt indhold som effekten af klinisk praksis. En stor del af svangreomsorgen ydes dog på et ufuldstændigt grundlag. Der er derfor behov for en øget forskning indenfor området. Se afsnit om overvægt senere i dette afsnit. Da der kun foreligger sparsom forskning omkring betydningen af korte barselsindlæggelse til førstegangsfødende, forslås at der etableres forsknings- eller kvalitetsprojekter omkring dette. Det kunne eventuelt foregå i samarbejde med Center for sundhedstjenesteforskning. En oversigt over igangværende og afsluttede forskningsprojekter indenfor svangreområdet i Region Syddanmark gøres tilgængelig for svangreomsorgens aktører i form af links i Fødeplanen. Nye tilbud Der gives det samme tilbud til gravide, fødende og barslende kvinder i Region Syddanmark. Eventuelt nye (lokale) tilbud iværksættes som udviklings- og forskningsprojekter, der evalueres med henblik på eventuel udbredelse i den øvrige del af regionen. Informationsmateriale Beskrivelsen af svangreomsorgens forskellige tilbud, tydeliggørelse af opgavefordelingen og samarbejde samt kommunikation skal medvirke til, at kvinden og familien oplever kvalitet og kontinuitet i tilbuddene. I forhold til familierne er det vigtigt, at de kender de tilbud der gives, og at der gives en ensartet information. Fælles regionalt materiale vil være medvirkende hertil. Der vil blive udarbejdet: Fælles regionale retningslinjer for hvilke oplysninger og data der lægges ud på nettet, således at der er sammenlignelighed mellem de forskellige fødesteder. Herefter skal det fremgå af fødeplanen, hvilke oplysninger det drejer sig om. En fælles regional pjece indeholdende oplysninger om de forskellige tilbud i graviditeten, herunder også de forskellige fødsels- og forældreforberedelsestilbud. En fælles regional pjece/ patient information vedrørende glukosebelastning. En fælles regional informationspjece indeholdende oplysninger om regionens tilbud i forbindelse med fødsel og barsel, herunder: 28 Fødeplan i Region Syddanmark

3 En patientinformation om smertelindring i forbindelse med fødslen. Beskrivelse af de forskellige tilbud, hvornår bruges de, fordele og ulemper. Beskrivelse af barselklinikkernes tilbud, træffetider, kontaktmuligheder og overgangen til sundhedsplejerskeregi. Når de forskellige pjecer og patientinformationer er udarbejdet, vil de indgå som en del af den regionale fødeplan i form af links, så materialet også er kendt af de forskellige aktører i svangreomsorgen. Ammepolitik Sundhedsstyrelsen anbefaler, at spædbørn udelukkende får modermælk de første 6 måneder. Jordemodercentrene, fødestederne og kommunerne rådgiver i forhold til amning ud fra Sundhedsstyrelsens Amning en håndbog for sundhedspersonale. Herudover har flere fødesteder haft en ammepolitik som følger WHO`s anbefalinger 10 skridt mod vellykket amning. Der vil blive udarbejdet en fælles regional tværfaglig og tværsektoriel ammepolitik, der tager udgangspunkt i ovenstående anbefalinger. Det er vigtigt, at kvinderne får ensartet information fra de forskellige fagpersoner. Den fælles ammepolitik tilknyttes Fødeplanen i form af link. Gastric bypass(gby) og gastric banding (GBa) Der foreligger kun få mindre studier på området. Disse tyder på, at fedmekirurgi medfører forbedret fertilitet og reduktion i risikoen for komplikationer (herunder gestationel diabetes (graviditets diabetes), hypertensive tilstande (forhøjet blodtryk)) i graviditeten og for høj fødselsvægt i sammenligning med svært overvægtige. Der synes dog at være en øget risiko for intrauterin væksthæmning. Behandlingen er forholdsvis ny i Danmark, og erfaringsgrundlaget er forholdsvis ringe vedrørende graviditet og fødsel. Det anbefales, at der oprettes en database, og der foretages en evaluering efter en tre års registreringsperiode. Journaloplysninger til akut tilkald af pædiater Oplysninger vedrørende den gravide og fosteret bør samles let tilgængeligt for pædiatere, når disse kaldes til fødestuen. Det drejer sig om følgende emner: Termin Allergidisposition Sygdomme hos den gravide, komplikationer i graviditeten, der kan have indflydelse på fosteret Medicinindtagelse i graviditeten, specielt om der er givet celeston eller antibiotika i forbindelse med truende præterm fødsel/ præterm vandafgang Abnorme ultralydsfund, fosterskøn Positiv dyrkning i graviditeten Vandafgang Aftaler vedrørende behandling af barnet efter fødslen Aftaler vedrørende behov for kommunale foranstaltninger efter fødslen. Version 2, april 2014 29

3 For nuværende findes disse oplysninger forskellige steder i moderens journal. Oplysningernes samlede tilgængelighed indarbejdes i den elektroniske journal. En samlet familie i barselperioden Ved behov for indlæggelse i barselperioden bør der være mulighed for, at mor og barn kan være sammen under hele indlæggelsen. Mor og barn bør så vidt muligt ikke adskilles, med mindre der er medicinsk indikation herfor. Ligeledes bør der være mulighed for, at faderen/ partneren kan være med under hele forløbet. Ved fremtidige renoveringer eller nybyggeri skal der derfor tages højde for, at familien (far/ partner) kan være medindlagte. Sorggrupper, tilbud til kvinder/familier der har mistet et spædbarn I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009 fremhæves det, at forældre, som mister et barn har nogle særlige behov for at blive hjulpet i gang med det sorgarbejde, der følger. Sorggruppe tilbud OUH, Odense Universitetshospital OUH, Odense Universitetshospital har tidligere haft sorggruppe forløb til par, som har mistet et barn efter 22. graviditetsuge. Tilbuddet har bestået af 7 mødegange af 4 timers varighed. Forløbene blev varetaget af en tværfaglig gruppe bestående af socialrådgiver, fysioterapeut og jordemoder. Tilbud om deltagelse i sorggrupper for forældre, der har mistet et spædbarn Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus Landsforeningen til Støtte ved Spædbarnsdød har i samarbejde med udvalgte fødesteder (Roskilde, Hillerød og Kolding) oprettet sorggrupper for forældre, der har mistet et spædbarn. Projektet forløber i to år og er støttet af en pulje fra Sundhedsstyrelsen. Projektet evalueres en gang årligt, sidste gang i foråret 2011. Erfaringer viser, at tidlig og hyppig støtte er væsentligt for et sundt sorgforløb. Målet med projektet er at tilbyde et hurtigt igangsat tilbud til forældre, som lige har mistet et spædbarn. På fødestederne er det særligt uddannede sorggruppeledere, som tilbyder og afholder sorggruppemøder hver 14. dag i projektperioden. Gruppen er åben, og der kommer løbende forældre ind, mens andre forlader den. Det er individuelt, hvor længe man ønsker at være i gruppen. Erfaringerne fra projektet i Kolding og det tidligere tilbud i Odense skal danne baggrund for tilrettelæggelse af et tilbud i Region Syddanmark til forældre, som har mistet et spædbarn. Døde børn Årsag- og årsagssammenhænge i forbindelse med intrauterin (i livmoderen), antepartum fosterdød (under fødslen) og perinatal død (den første uge) er komplekse. Mange tilfælde opfattes som uforklarlig og/ eller som et vilkår, man må acceptere. Tilbuddene i forbindelse med døde børn varierer fra fødested til fødested. Især er der forskelle i tilbuddene om undersøgelse af det døde barn. Disse tilbud bør ensrettes i regionen. Herudover anbefales det, at obduktionen bør udføres af fosterpatolog. Med baggrund i den betydning obduktionsfund har for rådgivning 30 Fødeplan i Region Syddanmark

3 af kvinden ved eventuelt senere ønske om graviditet anbefales den fosterpatologiske ekspertise centraliseret, således at obduktionsfund hviler på et stort erfaringsgrundlag. Der er beskrevet et tilbud til forældre, hvis børn dør før, under eller lige efter fødslen. Tilbuddet fremgår af afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning. Fødsler på Ærø Fødsler på Ærø foregår som hjemmefødsler enten i hjemmet eller på hjemmefødestuen på Ærø Sygehus. Fødende på Ærø har desuden mulighed for at vælge fødsel enten på OUH Svendborg Sygehus eller OUH Odense Universitetshospital. Hvis familierne ønsker det, har de mulighed for at være indlagt på barselsgangen D2 OUH Svendborg Sygehus i tiden op til terminen. Fødsels- og forældreforberedelse Tilrettelæggelsen af og indholdet i den fødsels- og forældreforberedende undervisning har varieret meget fra sted til sted. Det fremtidige tilbud er beskrevet. Udover en harmonisering af tilbuddet er det vigtigt, at der er en vis ensartethed i indholdet. Det er endvidere vigtigt, at undervisningen tager udgangspunkt i viden og ikke i holdninger. Der udarbejdes en fælles regional manual for hovedtemaerne og indholdet i den fødselsog forældreforberedende undervisning såvel for holdtilbud, tematilbud, åbenthus og tilbud til de særlige grupper for at sikre kvaliteten i undervisningen. Der tages udgangspunkt i den nyeste forskning indenfor området, herunder også indenfor pædagogik og psykologi. Den fælles manual tilknyttes Fødeplanen i form af link. Indenfor den fødsels- og forældreforberedende undervisning kan der peges på forskellige udviklingsområder: Der kan med fordel tilknyttes en kommunal fysioterapeut til hovedtema 1 og 3 Tilbud til unge gravide/ mødre kan med fordel gives i samarbejde med kommunerne/ sundhedsplejerskerne Tilbud til overvægtige gravide kan med fordel gives i samarbejde med kommunerne. Fysisk forebyggende træning og forberedelse ved fysioterapeut Forskning har i de senere år vist, at fysisk aktivitet i graviditeten er en væsentlig forebyggelsesfaktor, der kan forebygge gener, både i graviditeten og i efterforløbet, samt komplikationer ved fødslen. I Håndbog om forebyggelse og behandling om graviditet og fysisk aktivitet fra Sundhedsstyrelsen konkluderes det, at træning i graviditeten giver færre gravide, som føder ved kejsersnit, færre som forløses med sugekop, kortere fødsel og mindre risiko for gestationel diabetes (graviditetsbetinget sukkersyge). Træning giver ikke øget risiko for abort. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at alle gravide informeres om værdien af fysisk aktivitet og opfordres til at være moderat fysisk aktive mindst 30 minutter om dagen uanset hvor aktive de har været forud for graviditeten. Kvinder, som er disponerede for gestationel diabetes eller præeklampsi (svangerskabsforgiftning), bør være fysisk aktive ud over de generelle anbefalinger. Endvidere bør gravide instrueres i træning af bækkenbundens muskler, ligesom konditionstræning med fordel kan påbegyndes under graviditeten. Version 2, april 2014 31

3 Forskningen viser, at den gravides nervøsitet og smerter under fødslen begrænses i et vist omfang ved, at der undervises i copingstrategier. Undersøgelser viser endvidere, at træningsforløb (minimum 12 uger) under graviditeten giver færre gravide med lændebækkensmerter såvel under graviditeten som i efterforløbet. Et tilbud med forbyggende tiltag vil dermed kunne være med til at sikre den gravide og hendes partners livskvalitet. Ydermere vil forebyggelse af fysiske gener for den gravide og komplikationer under fødslen, antageligt kunne nedsætte graviditetsrelaterede sygemeldinger, såvel under graviditeten som i efterforløbet og dermed være en samfundsøkonomisk gevinst. Da et sådan tiltag er af forebyggende art, bør tilbud om fysisk træning til gravide varetages i kommunalt regi som et borgerrettet tilbud. Overvægt Det er veldokumenteret, at risikoen for præeklampsi, gestationel diabetes, hypertension og en række fødselskomplikationer (herunder kejsersnit) øges med stigende overvægt hos gravide. For de nyfødte er der endvidere dokumenteret flere misdannelser og høj fødselsvægt med deraf følgende risiko for komplikationer. Der er endnu begrænset viden om, hvordan forebyggelse og behandling af overvægt forbedres. Det er derfor vigtigt, at der forskes Indenfor området, ligesom det er vigtigt, at nye metoder afprøves, og at der hele tiden justeres i forhold til ny viden og forskning på området. Livsstil og Graviditet Der pågår en randomiseret undersøgelse af livsstilsintervention hos gravide med BMI 30 på OUH, Odense Universitetshospital og Skejby Sygehus/ Århus Universitetshospital. Formålet med projekt Livsstil og Graviditet er at undersøge om komplikationer hos mor og barn kan reduceres ved en kontrolleret indsats med kostvejledning og fysisk træning i graviditeten hos i forvejen overvægtige kvinder, ligesom man ønsker at belyse diæt og motions indvirkning på en række hormonelle faktorer i graviditeten (bl.a. sukkerstofskiftet og insulin). Målet er at sænke antallet af komplikationer gennem livsstilsændringer med kost og motion for den overvægtige gravide. Ved lodtrækning er 360 kvinder med BMI 30 blevet inddelt i 2 grupper en kontrolgruppe (følger almindelig svangrekontrol for overvægtige gravide) og en behandlingsgruppe, der modtager individuel diætistvejledning 4 gange i løbet af graviditeten, samt ugentlig motionstræning ved erfaren fysioterapeut på et lukket hold for gravide. Derudover er der vejledning i livsstilsændringer i små grupper samt tilbud om frit medlemskab i et fitnesscenter. Både kontrol- og behandlingsgruppen bliver indkaldt til ekstra kontrolscanninger for barnets vækst samt blodtryksmåling, vægt og supplerende blodprøver. Alle deltagende kvinder modtager endvidere kosttilskud gennem hele graviditeten. Undersøgelsen er afsluttet i 2011. Er fulgt op af undersøgelsen Livsstil, graviditet og småbørn som foregår i Pædiatrisk Forskningsenhed, OUH. 32 Fødeplan i Region Syddanmark

3 NYT LIV NYE VANER I Kolding indgår fødestedet og kommunen i et samarbejde om projektet NYT LIV NYE VANER. Formålet med projektet er at styrke indsatsen i jordemoderpraksis og sundhedspleje over for overvægtige gravide og nybagte mødre. Målet er, at deltagerne indarbejder og fastholder sunde kost- og motionsvaner, og at dette bidrager til at begrænse vægtøgningen i forbindelse med svangerskabet og reducerer vægten efter fødslen. Det er Sundhedsstyrelsen, der i et samarbejde med det Nationale Udviklingscenter mod Overvægt, udvikler et nyt koncept om vægtrådgivning. Indsatsen er et led i en målrettet indsats Indenfor vægttab og vægtvedligeholdelse blandt overvægtige voksne. NYT LIV NYE VANER er et af flere projekter i Danmark, der afprøver vægtrådgivning for svært overvægtige. Database Da antallet af overvægtige gravide er stigende og viden om, hvordan forebyggelse og behandling forbedres er begrænset, anbefales det, at der oprettes en database for gravide overvægtige, så gruppen kan følges. Projektet er afsluttet med udgangen af 2011. Evalueringsnotat fra KORA kan ses på http://kora.dk/272251/dsi-2560.pdf Version 2, april 2014 33

4 Svangreomsorgens udfordringer Svangreomsorgens udfordringer En række af de kendte årsager til uønskede graviditetsudfald og de ufordringer svangreomsorgen står over for er beskrevet i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009. Der gives et kort resume heraf i dette afsnit. 4.1 > Social ulighed i sundhed For langt de fleste sygdomme og risikofaktorer er forekomsten højest i de socialt dårligst stillede grupper. Det gælder også blandt gravide. Der er i Danmark og i de øvrige nordiske lande fundet betydelige sociale uligheder i en række graviditets- og fødselskomplikationer som: Lav fødselsvægt For tidlig fødsel Misdannelser Øget børnedødelighed Disse sammenhænge består uanset, om man måler på social status eller på moderens uddannelsesniveau eller beskæftigelse. Man kender ikke alle årsager til overforekomsten af ugunstige graviditetsudfald hos de socialt dårligst stillede, men en række kendte risikofaktorer er overrepræsenterede hos disse. Risikofaktorerne er: Især rygning, men også Højt alkohol indtag Dårlige kostvaner Fysisk inaktivitet Anden negativ sundhedsadfærd, der har betydning for graviditetens udfald. Endvidere gør socialt dårlige stillede kvinder mindre brug af sundhedsvæsenets forebyggende indsats. 4.2 > Den overvægtige gravide Såvel international som dansk forskning har vist, at graviditet hos overvægtige er forbundet med en lang række fødsels- og graviditetskomplikationer. (Overvægtige har endvidere også en øget risiko for at opleve problemer med overhovedet at blive gravide). I 2008 var en tredjedel af alle gravide overvægtige, BMI > 25, og hver ottende svært overvægtige, BMI > 30. Overvægtige gravide har øget risiko for: Gestationel diabetes Gestationel hypertension Præeklampsi. I forhold til barnet er der øget risiko for: Store børn Neuralrørsdefekter Hjertefejl Andre misdannelser Sen fosterdød For tidlig fødsel Overbåren graviditet. 34 Fødeplan i Region Syddanmark

4 I forhold til fødslen er der øget risiko for: Flere fødselskomplikationer Hyppigere kejsersnit med flere komplikationer Igangsættelse af fødslen. Der er kun sparsom viden om, hvorfor overvægtige har flere komplikationer, hvad angår graviditet og fødsel. Der er således et stort behov for forskning på området. 4.3 > Tobak Andelen af gravide rygere har afgørende betydning for svangreomsorgens hovedproblemer. Der bør også være fokus på problematikken omkring passiv rygning. Antallet af rygere er faldet over de senere år. I 1991 røg 30,6 % og i 2008 røg 13,5 % af alle gravide. Der er risiko for: For tidlig fødsel Intrauterin væksthæmning (for langsom vækst af fosteret) Øget perinatal sygelighed Øget perinatal dødelighed. Desuden er der sammenhæng mellem moderens rygestatus og: Ammelængde Vuggedød. 4.4 > For tidlig fødsel Et barn født før 37 fulde graviditetsuger betragtes som for tidlig født. Et barn født før 28 fulde graviditetsuger betragtes som ekstremt for tidlig født. I 2008 blev 6,8 % af alle levende fødte født før 37 uger, og heraf blev 0,5 % født før 28 uger. For tidligt fødte børn har: Betydelig overdødelighed såvel perinatalt som neonatalt Hyppigere handicaps. For tidlig fødsel kan have mange årsager, men kun en del af risikofaktorerne er kendte. Det gælder for eksempel: Rygning Ung alder Dårlige sociale forhold Stående og gående arbejde Tidligere præterm fødsel Tidligere cervixinfektion Flerfoldsgraviditeter. Tilstedeværelse af kendte risikofaktorer kræver særlig opmærksomhed og indsats under graviditeten. Version 2, april 2014 35

4 4.5 > Intrauterin væksthæmning For langsom vækst af fosteret kan være et symptom på, at der enten er en utilstrækkelig funktion af moderkagen, eller at fosteret fejler noget alvorligt. I forbindelse med fødslen har væksthæmmede børn øget risiko for: Asfyksi (iltmangel) Hypoglycæmi (lavt blodsukker). Gruppen af væksthæmmede børn er for sammensat til, at et entydigt billede af den psykomotoriske og intellektuelle udvikling kan tegnes. Ved samtidig væksthæmning og for tidlig fødsel vil børnenes umodenhed øge risikoen for senfølger. En lang række kendte forhold forud for og i graviditeten kan medføre væksthæmning: Rygning Rusmiddelproblemer Dårlige sociale forhold Visse typer af medikamenter Infektioner Flerfoldsgraviditeter. At forebygge og diagnosticere intrauterin væksthæmning i graviditeten er et af hovedformålene med svangreomsorgen. 4.6 > Medfødt misdannelse Antallet af børn født med misdannelser har været stigende. I 2008 havde 6,5 % af de nyfødte børn medfødte misdannelser af meget forskellig sværhedsgrad. Mellem 0,3 og 0,6 % af nyfødte børn har svære misdannelser. Der er forskellige årsager til medfødte misdannelser. En række faktorer er kendte for eksempel alkohol indtagelse i graviditeten og infektioner i graviditeten, men de fleste misdannelser optræder uden sådanne kendte risikofaktorer: Arvelige dispositioner Kromosomabnormiteter Konsangvinitet (nært slægtskab mellem ægtefæller) Infektioner i graviditeten Alkoholindtagelse i graviditeten Visse kemiske påvirkninger Lav indtag af folsyre. Alle gravide tilbydes rådgivning og fosterundersøgelser, hvor en høj andel af de alvorlige misdannelser kan opdages. Det er imidlertid vigtigt at understrege, at fosterundersøgelser ikke udelukker alle misdannelser eller sygdomme hos børnene. 36 Fødeplan i Region Syddanmark

Fødesteder, svangreambulatorier og jordemoderkonsultationer 5 I dette afsnit beskrives de overordnede rammer for svangreomsorgen med baggrund i Sundhedsstyrelsen specialevejledninger. Endvidere beskrives forhold vedrørende valg af fødested og fødestedernes lægefaglige tilbud. Herudover beskrives fødestedernes, svangreambulatorierne og jordemodercentrenes geografiske placering. 5.1 > Sundhedsstyrelsens specialevejledning Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger for den fremtidige indsats over for gravide, fødende og barslende kvinder og deres familier. Anbefalinger er grundet i: Anbefalinger for Svangreomsorg 2009, hvor der lægges vægt på den tværfaglig og tværsektorielle faglige indsats, og Sundhedsstyrelsen specialevejledninger af 26-02-2010, hvor de lægefaglige krav til håndtering af lægefaglige specialer er angivet. Specialevejledningerne er blandt andet udarbejdet med baggrund i faglig rådgivning fra de videnskabelige selskaber. Afsnit 5 afsnit 5 Fødesteder, svangreambulatorier og jordemoderkonsultationer Specialevejledningerne opererer med tre faglige niveauer, målt i forhold til krav til befolkningsvolumen, assistance fra en speciallæge i det pågældende speciale samt anbefalinger og krav til samarbejde med andre specialer. Det drejer sig om: Hovedfunktion, hvor regionsrådet bestemmer placering på regionens sygehuse under hensyntagen til de enkelte specialevejledninger Regionsfunktioner, som udover OUH placeres 1-2 steder i hver region. Antallet og placeringen skal godkendes af Sundhedsstyrelsen Højtspecialiseret funktion, der kan etableres 1 3 steder i landet, eventuelt 4, hvis særlige forhold gør sig gældende. Antallet og placeringen skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. I specialevejledningen for gynækologi og obstetrik er Sundhedsstyrelsens anbefalinger for det faglige grundlag for varetagelse af fødsler på sygehusene beskrevet. Her fremgår det, at fødsler er kategoriseret som en hovedfunktion. Det vil sige, det er Regionsrådet, som har kompetencen til at træffe beslutning om placering af hovedfunktionen. Af samme specialevejledning er det anført, at der i planlægningen af specialet bør tages højde for de akutte funktioner, som primært er fødsler, akutte problemer i den tidlige graviditet (truende abort, ekstrauterin graviditet, cyster og smerter), blødninger og infektioner. På den baggrund er det Sundhedsstyrelsens anbefaling, at der på hovedfunktionsniveau bør være muligt umiddelbart at få assistance fra en speciallæge i gynækologi og obstetrik, og der bør være samarbejde med følgende specialer/funktioner: Anæstesiologi med intensivt afsnit niveau 2 Intern medicin (bredt) Kirurgi Neurologi Pædiatri med kompetence i neonatalogi. I tyndt befolkede områder med ø- eller ø-lignende geografi, hvor dette krav ikke kan opfyldes, vil andre løsninger være nødvendige. Sundhedsstyrelse henviser i øvrigt til guidlines, der indeholder de sundhedsfaglige krav, som skal påses i forbindelse med varetagelse af funktioner på hovedfunktionsniveau Indenfor det gynækologiske og obstetriske speciale listen findes på dsog.dk Version 2, april 2014 37

5 Region Syddanmark Region har opstilet præmisser for specialeplanlægningen, der søger en balance mellem at: Sikre bæredygtige faglige miljøer Sikre høj faglig standard Sikre lokal betjening med mindre faglige hensyn taler imod Sikre en afbalanceret fordeling af specialer til de 4 sygehusenheder. 5.2 > Valg af fødested Ifølge sundhedslovens bestemmelser har kvinden ret til vederlagsfri fødselsbetjening på sygehus eller anden offentlig institution og til vederlagsfri jordemoderhjælp ved fødsel i hjemmet. Langt de fleste fødsler foregår på sygehus, og cirka 1 % føder hjemme. Formålet med Sundhedsvæsenets indsats under fødslen er ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009: At sikre trygge forløb uanset hvor kvinden vælger at føde At mor og barn kommer igennem fødslen med bedst mulig sundhedstilstand At minimere komplikationer under og efter fødslen At bidrage til en god fødselsoplevelse for kvinden og hendes partner. Den gravide og hendes familie skal i graviditeten informeres om: Mulighed for valg af fødested og medindflydelse på fødslens tilrettelæggelse Tilbud om hjælp ved hjemmefødsler Fordele og ulemper ved de forskellige valg. Herudover informeres den gravide og hendes familie også om: Udskrivelser indenfor 24 timer efter fødslen og tilbuddet i forbindelse hermed Visitation til barselpleje på sygehus. Vedrørende visitation til: Tidlig udskrivelse med barselperiode i hjemmet Indlæggelse i barselperioden. Henvisning til 22.1 > Visitation til barsel. Gravide er omfattet af sundhedslovens bestemmelse om frit sygehusvalg. Det vil sige, at gravide efter behov og ønske kan vælge mellem fødesteder på sygehuse i Region Syddanmark samt fødesteder på sygehuse i andre regioner. Et sygehus kan dog af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage personer fra andre regioner. 5.3 > Hjemmefødsler Den gravide har ifølge loven ret til vederlagsfri jordemoderhjælp ved fødsel i hjemmet. Det er lægens og jordemoderens opgave, at informere kvinden om muligheden for at vælge en hjemmefødsel. Kvinder med normal graviditet og forventet normal fødsel kan føde hjemme. Lægen og jordemoderen skal tilråde kvinden at føde på sygehus, hvis der foreligger en kendt øget risiko. Kvinden skal informeres om, at overførelse til sygehus kan blive nødvendig, såfremt der opstår komplikationer. Jordemoderen kan ikke afvise at deltage ved en hjemmefødsel, ligesom kvinden heller ikke kan overføres til sygehus mod sin vilje. 38 Fødeplan i Region Syddanmark

5 Ønskes hjemmefødsel, skal den gravide oplyses om mulighederne for pleje og bistand i hjemmet ved jordemoder og sundhedsplejerske. Jordemoderen rådgiver ved hjemmebesøg under graviditeten om nødvendige praktiske foranstaltninger i hjemmet. Der henvises i øvrigt til afsnit 23 Hjemmefødsler for nærmere beskrivelse af tilbuddene i forbindelse med hjemmefødsler. 5.4 > Fødsel på Sygehus Af Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009, fremgår det, at regionen og de enkelte afdelinger bør fremlægge opdaterede og nemt tilgængelige oplysninger, for eksempel på internettet, omhandlende aktivitet, kvalitet, behandlings- og servicetilbud samt faglige retningslinjer. Endvidere bør der fremlægges oplysninger om muligheden for en jordemoders tilstedeværelse under den aktive del af fødslen, ligesom der bør redegøres for muligheden for assistance fra narkose- og børneafdeling. Disse oplysninger skal sikre, at de gravide har de bedste muligheder for at vælge fødested. Der indsættes links til fødestedernes hjemmesider i Fødeplanen, når disse oplysninger er tilvejebragt. For en nærmere beskrivelse af fødestedernes tilbud i forbindelse med fødslen og barselperioden henvises til afsnit 20 Den normale og den patologiske fødsel, afsnit 21 Det raske og det syge nyfødte barn og afsnit 22 Den normale og den patologiske barselperiode. Af nedenstående vil det fremgå, hvilke fødesteder der har neonatalafdeling samt beredskabet for de obstetriske, pædiatriske og anæstesiologiske afdelinger på speciallægeniveau. 5.4.1 > Fødestederne det lægelige tilbud med mere Af nedenstående tabel fremgår det, hvilke fødesteder der har en neonatalafdeling, og hvorledes speciallægernes vagtforhold er fordelt: Neonatalafdeling Obstetriker Pædiater Anæstesiologer Sygehus Lillebælt Kolding Ja Tilstedeværelsesvagt Tilstedeværelsesvagt Tilstedeværelsesvagt Ja OUH, Odense Universitetshospital Tilstedeværelsesvagt Tilstedeværelsesvagt Tilstedeværelsesvagt OUH, Svendborg Sygehus Nej Har ingen Tilstedeværelsesvagt Tilstedeværelsesvagt Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Ja Bagvagt fra hjemmet Tilstedeværelsesvagt Tilstedeværelsesvagt Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Sygehus Sønderborg Ja Sønderborg Tilstedeværelsesvagt Sønderborg Bagvagt fra hjemmet Sønderborg Tilstedeværelsesvagt Haderslev Sygehus Haderslev Nej Haderslev Tilstedeværelsesvagt Haderslev Har ingen Haderslev Tilstedeværelsesvagt 39

5 Det anæstesiologiske beredskab og tilbud På fødestederne er der et anæstesiologisk vagtberedskab bestående af anæstesiologiske speciallæger og anæstesisygeplejerske, der umiddelbart kan kaldes til akut opståede komplikationer før, under og efter fødslen. Det kan for eksempel, dreje sig om assistance til smertebehandling (epiduralblokade), akut sectio, eller anæstesi til tilstande i efterforløbet, herunder større bristninger i vagina eller perinæum samt blødninger. Derudover kan der ved såvel den normale fødsel som risikofødsler blive behov for anæstesiologisk assistance til det nyfødte barn. Ved specielt behov er der mulighed for, at den gravide kan henvises til en samtale om og rådgivning vedrørende smertebehandling/ epiduralblokade hos anæstesiologisk speciallæge. Specielt i forhold til den adipøse gravide kan der være behov for en uddybende samtale og en aftale om, hvornår en eventuel blokade skal anlægges. Det neonatologiske beredskab og tilbud På fødesteder med neonatalafdelinger er der et vagtberedskab bestående af pædiatriske speciallæger, som kan kaldes til fødsler. Det kan dreje sig om fødsler, hvor den gravide er visiteret til fødestedet på grund af, at der eventuelt kan forventes komplikationer eller fødsler, hvor der opstår akutte problemer under og efter fødslen. Ved truende for tidlig fødsel, ved visse misdannelser med mere tilstræbes den gravide overflyttet til et fødested med neonatalafdeling med relevant neonatalogisk ekspertise før fødslen. Der henvises til afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning. Forventes fødsel af et dårligt barn skal der være pædiater/ neonatolog til stede ved fødslen. Da der ikke er neonatalafdeling på fødestederne i Svendborg og Haderslev varetages den primære behandling af obstetriker og anæstesiolog. Om nødvendigt overflyttes barnet til en børneafdeling. Ved overflytninger tilstræbes moderen overflyttet samtidig til barselshvile. Hentetransport af syge nyfødte børn Transport til OUH foretages af hentehold. Regionen disponerer over en særligt udstyret babyambulance, som er stationeret hos Falck, Odense. Ambulancen anvendes hyppigst af hentehold fra Odense, der kan rekvireres døgnet rundt gennem neonatalvagten på OUH. Babyambulancen står også til rådighed for regionens øvrige børneafdelinger. 5.4.2 > Beskrivelse af fødestedernes fysiske rammer i forbindelse med indlæggelse i barselperioden Se oversigt på næste side 40 Fødeplan i Region Syddanmark

5 Fysiske rammer ved indlæggelse i barselsperioden Sygehus Lillebælt, Kolding Fødende som visiteres til indlæggelse tilbydes familieværelse. Det vil sige, at far eller anden pårørende kan indlægges sammen med mor og barn. Indlæggelse vil ske på en af nedenstående: Storken Barselsafsnittet Patienthotellet Tilbydes fødende med patologisk forløb f.eks. kejsersnit. 14 værelser. Far eller anden medindlagte betaler for kosten under indlæggelsen. Tilbydes hvis barnet har behov for behandling eller skal observeres. 11 værelser. Far eller anden medindlagte betaler for kosten under indlæggelsen. Tilbydes primært hvis barnet bliver indlagt på neonatalafdelingen. 14 værelser, hvoraf de 4 tilbydes til raske fødende med behov for indlæggelse. Far eller anden medindlagte betaler for kosten under indlæggelsen. Sygehus Sønderjylland Fødende på Sygehus Sønderjylland tilbydes følgende rammer: Haderslev, afsnit G7 Sønderborg, afsnit G31 Her findes enestuer til alle fødende. Der er altid mulighed for medindlæggelse af far eller anden partner. Pårørende betaler for kost under indlæggelse. Her findes 14 enestuer i kombineret barsels- og neonatalafsnit. Der er altid mulighed for medindlæggelse af far eller anden partner. Pårørende betaler for kost under indlæggelse. Sydvestjysk Sygehus Fødende på Sydvestjysk Sygehus tilbydes rammer, hvor hele familien har mulighed for at være sammen under indlæggelsen. Mor-Barn Center, afdeling 156 Her findes 17 enestuer til alle fødende med plads til far/partner og søskende. Derudover findes 6 overvågningsstuer med plads til hele familien samt 6 intensive overvågningspladser til for tidligt fødte og syge børn. Kost og logi er gratis for far/partner og søskende til den nyfødte under indlæggelsen. OUH Fødende på OUH tilbydes følgende rammer: Barselsafsnit D1, OUH Patienthotellet Vuggen Barselsafsnit D2, Svendborg Tilbydes fødende med patologisk forløb f.eks. kejsersnit eller hvis den nyfødte kræver større behandling eller observation. Her findes 22 senge og vugger, fordelt på 4 stk enestuer, 6 stk. 2-sengstuer samt 2 stk. 3-sengstuer. På flersengsstuerne er der forhæng mellem sengene. Far/partner tilbydes gratis medindlæggelse på feltseng. Far eller anden medindlagte skal dog betale for kosten under indlæggelsen. Tilbydes fødende og nyfødte med ukomplicerede forløb, hvor der dog er behov for observation eller rådgivning. Her findes 10 familieværelser, hvor faderen kan overnatte gratis. Far eller anden medindlagte skal dog betale for kosten under indlæggelsen. I forbindelse med Vuggen findes barselsklinikken. Tilbydes fødende der visiteres til barselsophold. Her findes 13 senge og familierne tilbydes, at far/partner medindlægges gratis under hele opholdet. Far eller anden medindlagte skal dog betale for kosten under indlæggelsen. Version 2, april 2014 41

5 5.5 > Fødesteder og svangreambulatorier adresser og telefonnumre Sygehus Adresse Telefon nr. Hjemmeside OUH, Odense Universitetshospital Odense Universitetshospital har tre fødesteder beliggende i henholdsvis Odense, Svendborg og Ærøskøbing. Svendborg Sygehus betjener fødslerne på Ærø. OUH, Odense Universitetshospital, Odense Obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Der er svangreambulatorium i forbindelse med fødestedet. OUH, Odense Universitetshospital, Svendborg Obstetrisk specialafdeling uden neonatalafdeling. Der er svangreambulatorium i forbindelse med fødestedet. Sygehusenheden Ærø Fødende kan benytte sygehusets lokaler, men på samme vilkår som ved en hjemmefødsel Vedrørende de særlige forhold i forbindelse med fødsel på Ærø henvises til afsnit 24. Fødsler på Sygehusenheden Ærø. D Gynækologisk Obstetrisk afdeling Bygning 40, 3. sal. Kløvervænget 5000 Odense C Gynækologiskobstetrisk afdeling D Valdemarsgade 53 5700 Svendborg Sygehusvejen 18 5970 Ærøskøbing 65 41 23 44 ouh.dk 63 20 23 05 ouh.dk 30 30 68 69 ouh.dk Sygehus Lillebælt Sygehus Lillebælt har fødested på Kolding Sygehus. Kolding Sygehus betjener svangreambulatorier i Vejle og Fredericia. Kolding Sygehus Obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Der er svangreambulatorium i forbindelse med fødestedet. Svangreambulatoriet i Vejle Svangreambulatorium uden fødested Svangreambulatoriet Fredericia Sygehus Svangreambulatorium uden fødested Fødeafdelingen Skovbrynet 2-8 6000 Kolding Svangreambulatoriet i Vejle, Vestbygården Nyboesgade 35, indgang B 7100 Vejle Svangreambulatoriet Fredericia Sygehus Dronningensgade 97 7000 Fredericia Sydvestjysk Sygehus Sydvestjysk Sygehus har fødested på Esbjerg Sygehus. Esbjerg Sygehus Obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Der er svangreambulatorium i forbindelse med fødestedet. Fødegangen Finsensgade 35 6700 Esbjerg 76 36 24 44 sygehuslillebaelt.dk 76 41 56 00 76 36 70 80 79 18 27 32 sydvestjysksygehus.dk 42 Fødeplan i Region Syddanmark

5 Sygehus Adresse Telefon nr. Hjemmeside Sygehus Sønderjylland Sygehus Sønderjylland har to fødesteder beliggende i henholdsvis Sønderborg og Haderslev. Sønderborg Sygehus Obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Der er svangreambulatorium i forbindelse med fødestedet. Haderslev Sygehus Obstetrisk specialafdeling uden neonatalafdeling. Der er svangreambulatorium i forbindelse med fødestedet. Sønderborg Sygehus Sydvang 1 6400 Sønderborg Skallebækvej 7 6100 Haderslev 74 18 23 34 sygehussonderjylland.dk 74 27 32 35 sygehussonderjylland.dk Niebüll For borgere i Tønder området er det muligt at føde i Niebüll, vedrørende de særlige forhold i forbindelse hermed henvises til afsnit 25 Fødsel i Niebüll. 5.6 > Jordemoderkonsultationer adresser og telefonnumre Af Sundhedsstyrelsens anbefalinger fremgår det, at jordemoderkonsultationerne så vidt mulig bør placeres i nærmiljøet således, at der bliver nem adgang for den gravide. Det kan være hensigtsmæssigt at placere jordemoderkonsultationerne i forbindelse med for eksempel en praksis med flere læger og fælles faciliteter, der også kan benyttes til den fødsels- og forældreforberedende undervisning. Jordemoderkonsultationerne kan også placeres i lokalefællesskab med sundhedsplejersker eller i et sundhedscenter, ligeledes med fælles faciliteter. I forbindelse med jordemoderkonsultationernes antal og placering er der taget udgangspunkt i, at der bør være en konsultation i hver kommune (Fanø dog undtaget). Dette skønnes hensigtsmæssigt ud fra det tværsektorielle samarbejde, især i forhold til sundhedsplejerskerne. Nogle kommuner har dog en sådan størrelse og/ eller geografi, at der er to konsultationer. Jordemoderkonsulation Adresse Telefon nr. OUH; Odense Universitetshospital, Odense Odense Universitetshospital, Odense betjener følgende konsultationer. Se også: ouh.dk Odense Centrum Jordemodercenter (Rytterkasernen) Rytterkasernen 13 5000 Odense C Odense Øst Jordemoderkonsultation (Vollsmose) Birkeparken 124 5240 Odense NØ Middelfart Jordemoderkonsultation P.V. Tuxensvej 14 5500 Middelfart Nr. Lyndelse Jordemoderkonsultation, c/o Lægehuset Carl Nielsensvej 1 5792 Nr. Lyndelse Kerteminde Jordemoderkonsultation Bogense Jordemoderkonsultation Mødestedet Strandvejen 10 5300 Kerteminde Adelgade 32 E, 1. sal 5400 Bogense 63 14 36 00 66 10 47 89 63 48 40 30 65 90 10 19 21 74 89 15 21 47 03 83 Version 2, april 2014 43

5 Jordemoderkonsulation Adresse Telefon nr. Odense Universitetshospital, Svendborg Odense Universitetshospital, Svendborg betjener følgende konsultationer. Se også: ouh.dk Svendborg Jordemoderkonsultation Rudkøbing Jordemoderkonsultation Ærø Jordemoderkonsultation Ringe Jordemoderkonsultation Jordemoderhuset Valdemarsgade 49 5700 Svendborg Forebyggelsescentret Fredensvej 1 5900 Rudkøbing Sygehusenheden Ærø Sygehusvej 18 5970 Ærøskøbing Sygehusenheden Ringe Søvej 5 5750 Ringe Fåborg Jordemoderkonsultation Damtoften 8 5600 Faaborg Nyborg Jordemoderkonsultation Sygehusenheden Nyborg Grejsdalen 20 5800 Nyborg Assens Jordemoderkonsultation Odensevej 29 5610 Assens Sygehus Lillebælt Sygehus Lillebælt betjener følgende konsultationer. Se også: sygehuslillebaelt.dk Kolding jordemodercenter Vejle jordemodercenter Fredericia jordemodercenter Brørup jordemoderkonsultation Give Jordemoderkonsultation Kolding Sygehus Skovbrynet 2 6000 Kolding Vestbygården Nyboesgade 35, indgang B 7100 Vejle Fredericia Sygehus Dronningensgade 97 7000 Fredericia Brørup Sundhedscenter 6650 Brørup Indgang v. Rygcenter Give Sygehus Agerbølvej 7323 Give Sydvestjysk Sygehus Sydvestjysk Sygehus betjener følgende konsultationer. Se også: sydvestjysksygehus.dk Esbjerg jordemoderkonsultation Varde jordemoderkonsultation Ribe jordemoderkonsultation Grindsted jordemoderkonsultation Jyllandsgade 79 C 6700 Esbjerg Varde Sundhedscenter 6800 Varde Ribe Sundhedscenter Tangevej 6, 6760 Ribe Grindsted Sygehus 7200 Grindsted 63 20 27 72 62 50 24 79 63 52 14 32 63 52 14 00 63 62 18 23 63 61 15 51/ 53 63 31 29 41 64 71 17 20 76 36 24 23 eller 76 36 24 45 76 41 56 00 76 23 70 85 (tirs./ tors.) 76 23 70 80 (ons.) 79 60 12 40 (tors.) 76 36 24 07 Konsultation på onsdage 79 18 24 80 79 95 39 52 75 42 40 84 79 18 91 95 44 Fødeplan i Region Syddanmark

5 Jordemoderkonsulation Adresse Telefon nr. Sydvestjysk Sygehus Sydvestjysk Sygehus betjener følgende konsultationer. Se også: sydvestjysksygehus.dk Ølgod Jordemoderkonsultation Helsecentret, Torvet 14 6870 Ølgod Brørup jordemoderkonsultation Brørup Sundhedscenter 6650 Brørup Sygehus Sønderjylland Sygehus Sønderjylland betjener følgende konsultationer. Se også: sygehussonderjylland.dk Sønderborg jordemodercenter Prins Henriks Avenue 10 6400 Sønderborg Toftlund jordemoderkonsultation Rådhuset 2. indgang fra Vestsiden Danavej 15 6520 Toftlund Tønder jordemoderkonsultation Carstensgade 6-10 6270 Tønder Aabenraa jordemoderkonsultation Opnørplads 1-3, stuen 6200 Aabenraa Haderslev jordemodercenter Simmerstedvej 1 6100 Haderslev Nordborg Jordemoderkonsultation Mads Clausens Vej 13 6430 Nordborg 75 24 42 98 79 60 12 40 (tirs.) 74 18 26 00 74 52 15 89 74 18 26 00 74 62 17 22 74 52 15 89 Åbner i maj 2014 Kort over fødesteder, svangreambulatorier og jordemoderkonsultationer i Region Syddanmark Jordemoderkonsultationer. Fødested med neonatalafdeling og svangreambulatorie. Give Fødested uden neonatalafdeling og med svangreambulatorie. Ølgod Grindsted Vejle Svangreambulatorium (udefunktion) uden fødested. Ø-sygehus, hjemmefødestue. Varde Fredericia Bogense Esbjerg Brørup Kolding Middelfart Kerteminde Odense Vollsmose Ribe Nr. Lyndelse Nyborg Haderslev Assens Ringe Toftlund Faaborg Svendborg Aabenraa Nordborg Tønder Sønderborg Ærøskøbing Rudkøbing Version 2, april 2014 45

6 Visitation, samarbejde og kommunikation Afsnit 6 afsnit 6 Afsnit 6.1 afsnittene 6 Visitation, samarbejde og kommunikation Afsnittet beskriver forhold vedrørende visitation og fagpersonernes rolle og ansvarsfordeling. Herudover beskrives kommunikation og samarbejde samt udveksling af informationer. 6.1 > Visitation Visitation af den enkelte gravide sker ud fra det frie sygehusvalgs principper og på baggrund af fødeplanens lokale visitationsretningslinjer for Region Syddanmark. Se afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning. Ved hjælp af visitationsretningslinjerne foretages en vurdering af, hvorvidt den gravide tilhører en gruppe med risici under graviditeten, fødslen og/ eller i barselperioden. Risikotilstandene er forsøgt beskrevet efter samme systematik, hvor det er skønnet relevant med angivelse af: Definition Hyppighed hvor det har været muligt Risikogrupper Risikofaktorer Risici risici for moderen, barnet, i graviditeten og/ eller under fødslen Håndtering, det vil sige tilbud, indsats og behandling I graviditeten hvem gør hvad den praktiserende læge, jordemoderen og/ eller svangreambulatoriet Fødslen hvor anbefales fødslen at finde sted Efter fødslen særlige forholdsregler, for eksempel i forhold til amning, anbefaling vedrørende tidlig udskrivelse eller behov for indlæggelse Senere opfølgning særlige forholdsregler, anbefalinger vedrørende opfølgning med mere. Ved behov eller hvor der er øget risiko for komplikationer under graviditeten og/ eller fødslen, inddrages de obstetriske speciallæger/ svangresambulatorierne i undersøgelserne og behandlingen. Det sker enten ved primær visitation fra den praktiserende læge eller sekundær visitation fra den praktiserede læge eller jordemoderen. 6.1.1 > Primær visitation Primær visitation vedrører visitation ved graviditetens indtræden. Den primære visitation til fødsel finder sted hos den praktiserende læge tidligst muligt i graviditeten. Primær visitation er en proces, hvor såvel den praktiserende læge som obstetriker i svangreambulatoriet vurderer de oplysninger, som den gravide giver til svangerskabs- og vandrejournalen. Følgende praksis er aftalt vedrørende primær visitation: Den praktiserende læge udfylder svangerskabs- og vandrejournalen og vurderer umiddelbart, hvilke gravide der henvises til undersøgelse, kontrol eller behandling i svangreambulatoriet. Den praktiserende læge anfører i svangerskabs- og vandrejournalen, hvilken jorde moderkonsultation den gravide ønsker at benytte og sender papirerne dertil. 46 Fødeplan i Region Syddanmark

6 Den praktiserende læge indsender svangerskabsjournalen og vandrejournalen til det lokale svangreambulatorium, med mindre der ifølge regionens retningslinjer for visitation af gravide og fødende er indikation for, at svangrekontrollen og/ eller fødslen skal foregår på en afdeling med adgang til specielle funktioner, for eksempel pædiatri, neonatalafdeling, endokrinologisk afdeling (diabetes team) eller på Odense Universitetshospital. Papirerne indsendes da i forhold til dette. Det noteres, hvis der henvises til et særligt team. Svangreambulatoriet modtager og gennemgår svangrepapirerne på samtlige gravide. I forbindelse med mangelfuldt udfyldt svangerskabs- og vandrejournal anmodes den praktiserende læge om supplerende oplysninger. Svangreambulatoriet indkalder de gravide, som den praktiserende læge har henvist til undersøgelse i ambulatoriet. De gravide, som den praktiserende læge har skønnet som normalgravide uden risici, men hvor svangreambulatoriet vurderer, at der er et behov for udredning, indkaldes til ambulatoriet. Den praktiserende læge informeres herom. Jordemoderkonsultationen indkalder de gravide til første jordemoderkonsultation. Ved 1. jordemoderundersøgelse kan journaloplysningerne eventuelt suppleres med yderligere oplysninger. 6.1.2 > Sekundær visitation Sekundær visitation vedrører omvisitering i graviditetsforløbet. I løbet af graviditeten kan der opstå risikofaktorer/ komplikationer, der indebærer behov for omvisitering til fødsel og/ eller medinddragelse af obstetrisk speciallægebistand. Risikotilstande kan veksle i løbet af graviditeten. Således kan en gravid godt være i en risikogruppe på et givent tidspunkt i graviditeten, uden at det har betydning i forbindelse med fødsel til termin. Følgende praksis er aftalt vedrørende sekundær visitation: Den praktiserende læge kan til enhver tid henvise den gravide til svangreambulatoriet/ fødegangen enten foranlediget af egne observationer eller på vegne af jordemoderen. Jordemoderen kan henvise til den praktiserende læge med angivelse af en problemstilling og med henblik på nærmere vurdering. Hvor det er muligt, anvendes en elektronisk meddelelse (korrespondancemeddelelse eller ambulant notat). Indtil da skal grunden for henvisningen fremgå tydeligt af vandrejournalen. Jordemoderen skal henvise direkte til fødegangen, hvis hun skønner, at kvinden og/ eller barnets tilstand hurtigt vil forværres, hvis henvisningen eller indlæggelsen ikke sker omgående for eksempelvis ved mindre liv, påvirket hjertelyd, præmature veer eller blødning. Den praktiserende læge informeres herom efterfølgende via en elektronisk meddelelse, hvor det er muligt, ellers pr. brev. Jordemoderen kan henvise til svangreambulatoriet på visse obstetriske indikationer. For nærmere oplysning herom henvises der til afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning. Den praktiserende læge informeres efterfølgende herom via en elektronisk meddelelse, hvor det er muligt, ellers pr. brev. Version 2, april 2014 47

6 Alle henvisninger til svangreambulatoriet skal ledsages af en problemstilling som forudsætning for nærmere vurdering for eksempel skønnet vægt, symfyse-fondus-mål ved IUGR. Svangreambulatoriet indkalder de gravide, som den praktiserende læge eller jordemoderen har henvist. Det er nødvendigt for samarbejdet omkring den gravide, at besked om ændring i den primære visitation tilgår de implicerede samarbejdspartnere. Det er vigtigt at understrege, at tilbagevisitering til primærsektor (den praktiserende læge og jordemoderen) skal finde sted om muligt. 6.2 > Fagpersonernes ansvar og roller, herunder inddragelse af andre samarbejdspartnere I forhold til kvinden/ familien er den praktiserende læge den kontinuerlige kontakt til sundhedsvæsenet i hele forløbet og forestår koordinationen mellem læge og jordemoder. Jordemoderen er den sundhedsperson, kvinden har hyppigst kontakt med under graviditeten og den centrale fagperson under fødslen. Jordemoderen er den gravides kontaktperson i graviditeten. Obstetrisk speciallæge medinddrages i den primære visitation og koordinerer undersøgelser og behandling af komplicerede graviditeter og risikoforløb. Den obstetriske speciallæge er tovholder i forhold til patologiske graviditeter. Den praktiserende læge og jordemoder er ansvarlige for den sekundære visitation til obstetrisk speciallæge og for at sikre, at andre faggrupper inddrages ved behov, for eksempel: Arbejds- og miljømedicinsk klinik Socialrådgiver/ sagsbehandler Sundhedsplejerske Familieambulatoriet. Familieambulatoriet forestår samarbejde og koordination i forhold til målgruppen. Det påhviler familieambulatoriet at medinddrage relevante faggrupper i det tværsektorielle samarbejde. Fødestedet varetager den støtte og vejledning, der gives til mor og barn efter udskrivelsen og indtil 7 dage efter udskrivelsen, der finder sted i henhold til anbefalingerne. Under hele forløbet af graviditet, fødsel og barsel skal der tages udgangspunkt i kvindens egne ønsker. En forudsætning er et højt informationsniveau hos den gravide. Dette er alle involverede faggruppers ansvar. Ved særlig behov for støtte til familien af fysisk, psykisk og/eller social karakter underrettes kommunen, jævnfør 153 i Serviceloven om skærpet underretningspligt. 48 Fødeplan i Region Syddanmark

6 6.3 > Kommunikation og samarbejde, herunder udveksling af informationer På grund af fysisk adskilte placeringer af de mange forskellige fagpersoner, er der behov for veletablerede kommunikationsveje og metoder til at sikre kommunikation, koordination og kontinuitet. Information til de forskellige instanser kan kræve samtykke fra kvinden. De forskellige parter indhenter accept til udveksling af information med øvrige samarbejdspartnere. 6.3.1 > I graviditeten Svangerskabs- og vandrejournaler er et vigtigt meddelelsesblad til udveksling af information og til kommunikation og koordination faggrupperne imellem. Det er derfor vigtigt at bruge den autoriserede version, således at kvinden altid har den opdaterede journal. Herudover er der aftalt følgende vedrørende papirgange og gensidig information: Kvinden opbevarer selv sin kopi af vandrejournalen. Kopi af relevant korrespondance fra svangreambulatoriet til den gravide tilgår både den praktiserende læge og jordemoderen. Enhver henvendelse i svangreambulatoriet eller på fødegangen afføder et ambulanteller indlæggelsesnotat, som tilgår den praktiserende læge og jordemoderen. En ændring af fødselsterminen beregnet på baggrund af ultralydsscanning fremgår af vandrejournalen. Derudover skal den praktiserende læge orienteres herom. Ved behov berigtiger den praktiserende læge en eventuel ændring af beregnet fødselstermin over for de sociale myndigheder. Jordemoderen og den praktiserende læge skal gensidigt orientere hinanden om henvisninger til for eksempel arbejdsmedicinsk klinik, svangreambulatorium, fødegang, sundhedsplejerske, de sociale myndigheder med mere. Informationen gives via en elektronisk meddelelse, hvor det er muligt, ellers pr. brev. Jordemoderen afsender meddelelse til sundhedsplejen om varsling af forventet fødsel. Informationen gives via en elektronisk meddelelse, hvor det er muligt, ellers pr. brev. 6.3.2 > Fødslen I forbindelse med fødslen er der fastsat nogle lovmæssige krav om anmeldelse. Jordemoderen foretager anmeldelse af fødslen til: Kordegnen/ personregisterføreren/ kommunen (i Sønderjylland) Er moderen ugift informeres om omsorgs- og ansvarserklæring med henblik på faderskab og fælles forældremyndighed Til den kommunale sundhedspleje Såfremt kvinden ikke ønsker besøg af sundhedsplejersken orienteres den praktiserende læge herom. Der foretages indberetninger til Sundhedsstyrelsen. Version 2, april 2014 49

6 Særligt vedrørende hjemmefødsler og dødfødsler: Ved hjemmefødsler og ved dødfødsler foretages anmeldelsen til Sundhedsstyrelsen manuelt på særlige formularer (papirudgave). 6.3.3 > Barselperioden sygehusets opgaver Det er vigtigt, at information om mor og barn tilgår sundhedsplejerske og den praktiserende læge, således at de har de nødvendige oplysninger i forhold til den senere opfølgning. Ukomplicerede forløb - Udskrevet indenfor 24 timer Oplysninger vedrørende fødslen og mor og barns tilstand sendes til: Den praktiserende læge i form af en epikrise, så hurtigt som muligt og senest 3 hverdage efter udskrivelsen Den kommunale sundhedstjeneste orienteres så hurtigt som muligt (senest dagen efter) Oplysningerne skal være fyldestgørende med henblik på at kvalificere den første sundhedsplejerskekontakt til familien. Patologiske barselsforløb Oplysninger vedrørende fødslen og indlæggelsesperioden, særlige forhold vedrørende mor og barns helbredstilstand og trivsel sendes til: Den praktiserende læge, i form af en epikrise, så hurtigt som muligt og senest 3 hverdage efter hjemskrivelse Den kommunale sundhedstjeneste orienteres om forløbet og tidspunkt for udskrivelse Oplysningerne skal være fyldestgørende med henblik på at kvalificere den første sundhedsplejerskekontakt til familien. Det bemærkes, såfremt familien er udskrevet fra fødestedet med særlige behov for støtte og rådgivning, tilbyder den kommunale sundhedstjeneste besøg i henhold til bekendtgørelse nr. 1344 af 3. december 2010 12. Barselklinik Den praktiserende læge og sundhedsplejersken: Orienteres om særlige forhold vedrørende mor og barns helbredstilstand og trivsel Informeres om eventuel genindlæggelse og årsagen hertil. Informationen gives via en elektronisk meddelelse, hvor det er muligt, ellers pr. brev. Efterfødselssamtale ved jordemoder Den praktiserende læge og sundhedsplejersken: Orienteres om særlige forhold. Informationen gives via en elektronisk meddelelse, hvor det er muligt, ellers pr. brev. Samtale efter patologisk eller traumatisk forløb Den praktiserende læge og sundhedsplejersken: Informeres om forhold, der kan have betydning i det aktuelle forløb Informeres om forhold, der kan have betydning i forbindelse med en eventuel ny graviditet. Informationen gives via en elektronisk meddelelse, hvor det er muligt, ellers pr. brev. 50 Fødeplan i Region Syddanmark

6 6.3.4 > Sundhedsplejersken efter fødslen Sundhedsplejersken: Ved behov informeres/ henvises der til den praktiserende læge Ved behov gives der en tilbagemelding til jordemoderen og/ eller fødestedet Ved behov henvises kvinden til opfølgningssamtale hos jordemoder og/ eller obstetriker. Informationen gives via en elektronisk meddelelse, hvor det er muligt, ellers pr. brev. 6.3.5 > 8 uger undersøgelsen hos den praktiserende læge Den praktiserende læge: Ved behov informeres/ henvises til sundhedsplejerske Ved behov gives der en tilbagemelding til jordemoderen og/ eller fødestedet Ved behov henvises kvinden til opfølgningssamtale hos jordemoder og/ eller obstetriker. Informationen gives via en elektronisk meddelelse, hvor det er muligt, ellers pr. brev. 6.4 > It-understøttelse af samarbejdet i svangreomsorgen For at styrke og lette det administrative arbejde i forbindelse med kommunikation og information mellem de mange forskellige fagpersoner, der samarbejder om den gravide og nyfødte, er der behov for at anvende it og elektronisk kommunikation. Digitalisering styrker samarbejdet og bidrager til at gøre forløbet mere gennemsigtigt, idet nødvendige og relevante data hurtigt bliver tilgængelige for alle parter. Desuden bliver det muligt let og hurtigt at dokumentere. 6.4.1 > It-anvendelse De forskellige fagpersoner og sektorer anvender hver deres it-løsninger: Sygehusenes fødeafdelinger og svangreambulatorier anvender patientadministrative systemer (PAS-systemer) til for eksempel indberetning af fødsler til Sundhedsstyrelsen, elektronisk patientjournal (EPJ) og specialsystemer til for eksempel ultralydsskanning. De 6 fødesteder i regionen anvender på nuværende tidspunkt forskellige PAS-systemer og EPJ-systemer. Jordemødre arbejder i jordemoderkonsultationer, der ligger geografisk placeret i nærmiljøet på 29 lokationer. Jordmødre har ikke alle steder adgang til it-systemerne på sygehusene. Alment praktiserende læger anvender alle it-baserede journalsystemer. Der anvendes 12 forskellige journalsystemer. Alle lægesystemerne kan håndtere de kommunikationsstandarder, som anvendes til kommunikation mellem sygehusene og lægepraksis (for eksempel elektronisk henvisning, epikrise, ambulant notat, korrespondancemeddelelse) Den kommunale sundhedspleje har i nogle kommuner indført it-journaler. Der anvendes 2 forskellige systemer. 6.4.2 > Forudsætninger For at etablere elektronisk kommunikation mellem parterne er anvendelse af it-baserede journalsystemer en forudsætning. Og it-systemerne skal indeholde de data, der er grundlag for it-understøttelsen af arbejdsgangen i henhold til fagpersonernes ansvar og roller. Desuden er det en forudsætning, at der findes nationale standarder for udveksling af data mellem parterne. Version 2, april 2014 51

6 Disse forudsætninger er ikke fuldt ud til stede på nuværende tidspunkt: Jordemødre bør have adgang til PAS- og EPJ-systemer Der bør etableres it-understøttelse af arbejdsgangen på fødesteder og i jordemoderkonsultationer Alle de kommunale sundhedsplejeafdelinger bør anskaffe it-baserede journalsystemer/ sundhedsplejesystemer, der kan understøtte arbejdsgangen i sundhedsplejen Der mangler nationale standarder for udveksling af svangerskabsjournaler, anmeldelse til kordegnen og personregisteret (CPR) og til sundhedsplejen, samt blanketter til de sociale myndigheder. MedCom er i gang med at konsolidere deres kommunikationsstandarder for anmeldelse til sundhedsplejen, ligesom Kirkeministeriet er i gang med at konsolidere deres standard for anmeldelse til personregisteret/ CPR Når disse nationale standarder er vedtaget forestår der et implementeringsarbejde både teknisk og organisatorisk hos de forskellige parter Der mangler etablering af en elektronisk vandrejournal med integration til de anvendte journalsystemer hos alle de relevante parter, således at data kun indtastes én gang. Den gravide bør have digitalt adgang til vandrejournalen. 6.4.3 > It-udvikling For at kunne digitalisere samarbejdet om den gravide og nyfødte både i sygehusregi og tværsektorielt er der således behov for at igangsætte et udviklingsprojekt vedr. it-understøttelse af fødeplanen: Behovet for it-understøttelse af arbejdsgangen hos jordemødre, fødeafdelinger og svangreambulatorier bør kortlægges og på baggrund af dette bør EPJ-systemet/- systemerne videreudvikles. Standarderne for anmeldelse til sundhedspleje og personregisterfører skal implementeres i systemet Der skal etableres it-mæssig adgang for jordemødrene i jordemoderkonsultationerne Kommunerne bør alle anskaffe journalsystemer til sundhedsplejen og udvikle disse til at kunne håndtere de relevante kommunikationsstandarder Den nationale udvikling vedrørende den elektroniske vandrejournal bør følges. Der bør være fokus på data-integration til de anvendte journalsystemer hos både fødeafdeling, jordemødre og almen praksis. Det er dog vigtigt at udnytte de muligheder, der allerede er til stede hos parterne i dag og at anvende allerede eksisterende elektroniske meddelelsesformer som: henvisning, epikrise, ambulant notat, korrespondancemeddelelse med videre til at understøtte kommunikationen, parterne imellem. 52 Fødeplan i Region Syddanmark

Differentiering af svangreomsorgen 7 Svangreomsorgen omfatter prækonceptionel rådgivning, graviditet, fødsel, barsel samt støtte til familiedannelse. Graviditet, fødsel og barsel er et forløb, hvor de forskellige tilbud og konsultationer er dele af en individuel tilrettelagt helhed. Den praktiserende læge og jordemoderen er de hovedansvarlige fagpersoner, når det gælder den ukomplicerede graviditet og fødsel. Den obstetriske speciallæge koordinerer undersøgelser og behandling af komplicerede graviditeter og risikoforløb. Når der foreligger specifikke risikofaktorer med behov for medicinske, obstetriske og/ eller psykosociale interventioner, kan den gravide have kontakt med andre specialister. Ligeledes kan der være behov for at inddrage sundhedsplejersken og/ eller kommunale sagsbehandlere. Afsnit 7 Afsnit 7.3 Differentiering af svangreomsorgen Differentiering af svangreomsorgen Sundhedsstyrelsen anbefaler en niveaudeling af svangreomsorgen og det tværfaglige samarbejde med henblik på at sikre den gravide den nødvendige støtte og omsorg i forhold til såvel medicinske, obstetriske som sociale og psykiske risikofaktorer. 7.1 > Niveau 1 Er det basale tilbud om graviditetsundersøgelser, fødselshjælp og barselpleje, hvis graviditet vurderes uden øget risiko. afsnit 7.1 7.2 > Niveau 2 Er et udvidet tilbud til gravide, der kan varetages af de faggrupper, der arbejder Indenfor svangreomsorgen. Det kan for eksempel dreje sig om: Tilbud til rygere eller overvægtige Kvinder med tidligere dårlige fødselsoplevelser Kvinder med mislykkede ammeforløb Kvinder som venter mere end et barn Kvinder med risiko for gestationel diabetes. Der vil her være behov for at tilpasse tilbuddet til kvindens individuelle behov og for at henvise til særlige tilbud, der er etableret i regionen eller i kommunen for disse kvinder. 7.3 > Niveau 3 Er et udvidet tilbud til gravide, der involverer et tværfagligt samarbejde med andre faggrupper i sundhedssektoren og/ eller tværsektorielt samarbejde med kommunen. Ved sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger af mere kompleks karakter tilbydes den gravide svangreomsorg på dette niveau. Det kan for eksempel dreje sig om: Kvinder med psykologiske/ psykiatriske problemer Kvinder som har nyopståede eller kroniske somatiske lidelser, der fordrer samarbejde med andre speciallæger Kvinder med svære sociale problemstillinger af enten økonomisk eller familiær karakter kan desuden have behov for et udvidet tilbud om kontakt til og støtte fra sundhedsvæsenet eller socialforvaltningen. Lokale tværfaglige grupper vil typisk kunne varetage opgaverne på dette niveau. Version 2, april 2014 53

7 7.4 > Niveau 4 Indebærer samarbejde med specialiserede institutioner som for eksempel familieambulatorier, familieinstitutioner og andre behandlingstilbud. Den gravide indplaceres på dette niveau, når der er tale om særlig komplicerede problemstillinger, hvor der med høj sandsynlighed vil blive vanskeligheder med tilknytning mellem mor og barn samt varetagelse af barnets tarv, for eksempelvis: Forbrug af alkohol, medicin og/eller andre rusmidler Svære psykiske/ psykiatriske lidelser og/ eller Alvorlig social belastning. Fast støttepersonen til særlig udsatte gravide En gravid, som er svært psykosocialt belastet og dermed særlig udsat, har øget behov for en eller flere faste støttepersoner. Det vil medvirke til at skabe trygge rammer, idet denne gruppe kvinder kan have svært ved at skabe relationer og rum for tillid, ikke mindst under pressede omstændigheder. Er kvindens graviditet truet, typisk på grund af både medicinske, psykologiske og sociale forhold, anbefales det: At tilbuddet om sundhedsfremme og forebyggelse udvides i henhold til de individuelle behov og ikke er mindre end det tilbud, der gives til gravide med en ukompliceret graviditet At kvinden sikres kontinuerlig kontakt med en fast jordemoder fra den afdeling, hvor hun skal føde At det aftales og journalføres, hvem der er den primære kontaktperson og tovholder for kvinden under graviditeten. Det er vigtigt, at kvinden får en fast kontaktperson, idet det giver mulighed for at opbygge et tillidsfuldt forhold At der under graviditeten tages stilling til forankring af indsatsen efter fødslen hos socialforvaltningen, den kommunale sundhedstjeneste og den praktiserende læge med henblik på at sikre kontinuitet At overveje at tilbyde hjemmebesøg, hvis kvinden udebliver fra aftalte konsultationer. 54 Fødeplan i Region Syddanmark

7 7.5 > Forløbsprogram for graviditeten Praktiserende læge Ser alle gravide i uge 6 10 1. lægeundersøgelse. Svangerskabs- og vandrejournalen fremsendes til svangreambulatoriet og jordemoderkonsultationen. Angiver i svangrejournalen, hvis den gravide på grund af medicinske eller psykosociale forhold bør ses i svangreambulatoriet primær visitation, indplacering i nedenstående fire grupper. Svangreambulatorierne og jordemoderkonsultationerne Svangreambulatorierne medinddrages i den primære visitation. Jordemoderen følger op på anamnesen og supplerer efter behov ved 1. jordemoderundersøgelse. På baggrund af den praktiserendes læges, svangreambulatoriets og jordemoderens vurdering tilrettelægges svangreomsorgen. Gruppe 1: Gravide, hvis graviditet vurderes uden øget risiko. Gruppe 2: Gravide, der f.eks.: er rygere er overvægtige har tidligere dårlig fødselsoplevelse eller mislykket ammeforløb venter mere end et barn har risiko for gestationel diabetes. Gruppe 3: Gravide, der har problemstillinger af mere kompleks karakter f.eks.: sociale medicinske eller psykologiske. Gruppe 4: Gravide, der har særligt komplicerede problemstillinger f.eks.: rusmiddelproblemer alvorlige psykiske lidelser svære psykosociale problemstillinger udviklingshæmmede. Alle gravide tilbydes doubletest, nakkefoldsscanning og misdannelsesscanning. På indikation tilbydes fosterdiagnostik. Basis tilbud består af: Graviditetsundersøgelser hos den praktiserende læge og jordemoder Tilbud om fødselsog forældreforberedelse. Udvidet tilbud bestående af: Basistilbud hos den praktiserende læge, samt tilbud i forhold til individuelle behov: Basistilbud hos jordemoder eller specialkonsultation Almindelig fødsels- og forældreforberedelse eller tilbud til særlige grupper Undersøgelse i svangreambulatoriet eller i særlige teams Kommunale forebyggelsestilbud og/ eller Anden kommunal inddragelse. Familieambulatoriet: Ud fra den gravides behov tilrettelægges individuel indsats mellem relevante fagpersoner tilknyttet familieambulatoriet fra både social- og sundhedsområdet. Der samarbejdes og koordineres med kommunen om indsatsen. Version 2, april 2014 55

7 Afsnit 7.6 7.6 > Forløbsprogram for barselperioden Der udarbejdes en individuel plan for tiden efter fødslen i løbet af graviditeten, som justeres løbende i samarbejde med den gravide. Planen revideres senest ved afslutning af fødselsforløbet på fødestuen. 1 døgn efter fødslen Førstegangsfødende Flergangsfødende Hjemmefødsel Udskrevet indenfor 24 timer Hjemmebesøg ved jordemoder Hjemmebesøg ved jordemoder Opringning ved jordemoder/sygeplejerske Besøg tilbydes efter familiens behov og faglig vurdering Udskrevet mellem 24 og 72 timer Udskrevet efter mere end 72 timer fra fødslen 2.-3. dags konsultation (48-72 timer fra fødslen) 4.-5. dags barselsbesøg Konsultation ved jordemoder i hjemmet eller på fødestedet efter aftale (ambulant besøg) Indhold: Der foretages vurdering af mor og barns fysiske og psykiske trivsel, samt klinisk screening/opfølgning af mor og den nyfødte. (Hørescreening, hælblodprøve, anti-d, foregår på fødestedet). Der afholdes efterfødselssamtale - og visiteres til opfølgende samtale ved behov. Ved besøget på 2.-3. dag kan der aftales opfølgning i barselsklinikken i tilfælde, hvor der er behov for tættere opfølgning på sygehuset.* Konsultation ved jordemoder på fødestedet (ambulant besøg) Indhold: Der foretages vurdering af mor og barns fysiske og psykiske trivsel, samt klinisk screening/opfølgning af mor og den nyfødte. (Hørescreening, hælblodprøve, opfølgning vedr. hepatitvaccine og andre blodprøver, anti- D, klinisk vurdering af evt. bristning m.v.). Der afholdes efterfødselssamtale - og visiteres til opfølgende samtale ved behov. Ved besøget på 2.-3. dag kan der aftales opfølgning i barselsklinikken i tilfælde, hvor der er behov for tættere opfølgning på sygehuset.* Hjemmebesøg ved sundhedsplejerske Konsultation ved jordemoder (under indlæggelsen) Indhold: Der foretages vurdering af mor og barns fysiske og psykiske trivsel, samt klinisk screening/opfølgning af mor og den nyfødte. (Hørescreening, hælblodprøve, opfølgning vedr. hepatitvaccine og andre blodprøver, anti- D, klinisk vurdering af evt. bristning m.v.). Der afholdes efterfødselssamtale - og visiteres til opfølgende samtale ved behov. Der kan aftales ambulant opfølgning i barselsklinikken i tilfælde, hvor der er behov for tættere opfølgning på sygehuset.* Indhold: Generel vurdering af familiens trivsel, særligt fokus på amningens etablering og barnets ernæringstilstand og trivsel, herunder udviklingen af gulsot* Etableringsbesøg aflægges senest 14 dage fra fødsel Konsultation ved jordemoder (under indlæggelsen) Indhold: Der foretages vurdering af mor og barns fysiske og psykiske trivsel, samt klinisk screening/ opfølgning af mor og den nyfødte. (Hørescreening, hælblodprøve, opfølgning vedr. hepatitvaccine og andre blodprøver, anti-d, klinisk vurdering af evt. bristning m.v.). Der afholdes efterfødselssamtale - og visiteres til opfølgende samtale ved behov. Der kan aftales ambulant opfølgning i barselsklinikken i tilfælde, hvor der er behov for tættere opfølgning på sygehuset.* Etableringsbesøg ved sundhedsplejen aflægges senest 7 dage fra udskrivelsen. 56 Fødeplan i Region Syddanmark

7 Åben rådgivning op til 7 dage fra udskrivelsen Kommunikation og samarbejde Den praktiserende læge Supplerende efterfødselssamtale Familier med særlige behov Barselsklinikken er et ambulant tilbud til kvinden/familien indtil 7 dage efter udskrivelsen. Er tilgængelig døgnet rundt via telefonisk henvendelse og fremmøde efter aftale. Ved behov kan der tilbydes kortere ophold med henblik på observation og rådgivning. Ved fagligt vurderet behov kan der aftales supplerende ambulant opfølgning i barselsklinikken eller genindlæggelse af mor og barn. Der kan også aftales opfølgende besøg ved sundhedsplejen i dialog med familien.** Familien orienteres om fødestedets og sundhedsplejens tilbud og medgives relevante kontaktinformationer ved udskrivelse. Efter aftale med forældrene, informerer fødestedet sundhedsplejen om barnets fødsel og forventet tidspunkt for familiens udskrivelse til hjemmet, senest 1 døgn efter fødslen/hjemmefødslen. (Pr. korrespondance, e-mail eller telefon). Ved kompliceret fødsels- og barselsforløb informerer fødestedet sundhedspleje og egen læge om morderens/barnets særlige problemstillinger efter aftale med moderen/forældrene. Ved behov for ambulant opfølgning på fødestedet efter besøget på 2.-3. dagen, orienterer fødestedet den kommunale sundhedspleje, for at sikre koordinering i forhold til til sundhedsplejens besøg i hjemmet. Tilbyder undersøgelse af barnet 5 uger efter fødslen. Varetager 8-ugers-undersøgelsen af kvinden. Henviser til sundhedsplejersken ved problemer, som kan skyldes uhensigtsmæssig ammeteknik eller andre forhold, der ikke er af lægefaglig karakter. Henviser til fødestedet med henblik på supplerende samtale om fødslen ved vurderet behov. Er særlig opmærksom på kvinder/familier med særlige behov, som er fulgt tæt gennem graviditeten. Kvinder/familier som har haft et kompliceret eller traumatisk forløb tilbydes supplerende samtale med jordemoderen fra fødslen og eller en obstetriker, som parret kender fra forløbet. Patienten kan henvende sig, egen læge og sundhedsplejersken kan også henvise til samtale uafhængig af tid efter fødslen. Indsatsen koordineres i forhold til det etablerede tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkring familien. Der aftales opfølgning ud fra individuel vurdering og i henhold til Visitationsretningslinjer, afsnit 28 i Fødeplanen. *Ambulant opfølgning på fødestedet Barnets fødselsdag defineres som dag 0 for at sikre bedst muligt koordination mellem parterne. Såfremt man under konsultationen på 2.-3. dagen finder forhold, der sundhedsfagligt varetages bedst på fødestedet, kan kontakten på 4.-5. dagen finde sted der. Kontakten varetages da af jordemoder eller sygeplejerske, og fødestedet orienterer den kommunale sundhedstjeneste om dette. Der kan være forhold, som kræver kortere observation eller intervention på fødestedet, som f.eks. for stort vægttab hos barnet (>10%), gulsot, dårlig sutteteknik, vurdering af kort tungebånd og henvisning til eventuel behandling af dette, brystbetændelse og andre væsentlige ammeproblemer, som kræver observation af flere på hinanden følgende amninger for bedre ammeteknik. Der henvises i øvrigt til seneste udgave af Amning - en håndbog for sundhedspersonalet, Sundhedsstyrelsen, august 2013. **Opfølgende besøg ved sundhedsplejen Ved fagligt vurderet behov kan supplerende opfølgning foregå i hjemmet ved sundhedsplejersken. Det kan for eksempel være ved tidligere komplicerede ammeforløb, kvinder som er brystopererede, vægtkontrol af nyfødte med vægttab tæt på 10% og behov for øget klinisk observation, som kan foregå i hjemmet. Version 2, april 2014 57

7 Referencer Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorgen af 2013, særligt kapitel 15, med opdaterede anbefalinger vedr. barselsperioden. https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/graviditet/anbefalinger-for-svangreomsorgen Vejledning om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge, Sundhedsstyrelsen 2011 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/folkesundhed/boern-og-unge/forebyggende-sundhedsydelser Sundhedsstyrelsens Amning - en håndbog for sundhedspersonalet, 2013 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2013/08aug/amninghbogsufgl.pdf 58 Fødeplan i Region Syddanmark

Basistilbudet i graviditeten 8 Fokus for svangreomsorgen er moderens og fosterets trivsel. Derfor tilrettelægges såvel indhold som antal af konsultationer og øvrige kontakter i dialog med kvinden og hendes partner: Basistilbudet i graviditeten Formålet med svangreomsorgen er at dække: Helbredsmæssige Psykologiske og Sociale aspekter af graviditet, fødsel og familiedannelse. Der er tale om både generel sundhedsfremme, forebyggelse og om specifik risikoopsporing. Indsatsen bør differentieres og tilpasses det individuelle behov. De enkelte tilbud skal muliggøre, at svangreomsorgens formål bliver opfyldt. Basistilbuddet til den gravide er som udgangspunkt: 3 konsultationer hos den praktiserende læge 2 ultralydsundersøgelser 4-7 jordemoderkonsultationer Eventuelt graviditetsbesøg af sundhedsplejerske. Hertil kommer tilbud om fødsels- og forældreforberedelse. Oversigt over tidsmæssig placering af kontakter i basistilbuddet Gestationsalder (fulde uger) Førstegangsfødende Praktiserende læge Jordemoder Flergangsfødende Praktiserende læge 6-10 X X Jordemoder Ultralyd Bemærkninger 8+0 til 13+6 Doubletest 11+0 til 13+6 Nakkefoldsscanning 13-15 X X 15+0 til 22+0 Eventuel tripletest 18 Misdannelsesscanning 21 X X 25 X X 29 X X 32 X X 35 X 36 X 37 X 39 X X (41) X X Eventuel obstetriker Fødsel Cirka 1-10 dage efter fødslen 8 uger efter fødslen X X X X Version 2, april 2014 59

8 Kvindens praktiserende læge og jordemoderen er de primære fagpersoner i svangreomsorgen og ved behov involveres den obstetriske speciallæge. Henvisningsmuligheder Sundhedspersonalet bør foretage en individuel vurdering og ved behov supplere med yderligere tilbud. Der er følgende henvisningsmuligheder Link/ henvisning til Specialkonsultationer i jordemoderregi Fødeplanen afsnit 15 Specialkonsultationer i jordemoderregi Svangreambulatoriet eller et af de særlige team Fødeplanen afsnit 17 Svangreambulatoriet og forskellige teams Familieambulatoriet Fødeplanen afsnit 18 Familieambulatoriet Arbejdsmedicinsk klinik Fødeplanen afsnit 13 Gravide og arbejdsmiljø Fødsels- og forældreforberedelse til særlige grupper Fødeplanen afsnit 19 Fødsels- og forældreforberedelse Sundhedsplejersketilbud i graviditeten Fødeplanen afsnit 14 Kommunen og sundhedsplejerskes tilbud i graviditeten Kommunale forebyggelsestilbud VisInfoSyd (sundhed.dk) Udskrivelse indenfor 24 timer efter fødslen Såvel første- som flergangsfødende forberedes til tidlig udskrivelse. Tidlig udskrivelse indebærer, at såfremt mor og barn har det godt, udskrives de indenfor 24 timer efter fødslen til barselhvile i eget hjem. Kvinder og nyfødte børn med behov for indlæggelse, af medicinske, sociale og/ eller psykologiske årsager, skal på baggrund af en faglig vurdering tilbydes indlæggelse. Der er et særligt fokus på førstegangsfødende med forventet ukompliceret forløb. Der vil gennem hele forløbet frem til fødslen foregå en faglig vurdering af kvindens/famililens tilstand, og der vil blive taget hensyn til såvel fysiske, psykiske og sociale forhold hos mor og barn inden udskrivelse fra fødestedet. Endvidere vil udskrivelsen foregå i en dialog med kvinden og hendes partner. Hvis en kvinde er utryg ved at skulle hjem til barsel går personalet i dialog med kvinden for at afdække årsagen til utrygheden. Dette med henblik på målrettet at kunne støtte, rådgive og vejlede kvinden/familien, herunder aftale opfølgende tilbud og hjemmebesøg ved jordemoder. Hvis den førstegangsfødende fortsat er utryg ved at skulle hjem til barsel, har hun ret til barselshvile på sygehuset, således at ingen kvinde/familie efterlades med en opfattelse af, at de er blevet presset til udskrivelse. Vedrørende visitation til barselhvile henvises til 22.1 > Visitation til barsel Visitation til barsel og afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning. 60 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Et svangreforløb tilrettelagt med henblik på at forberede kvinden/ familien på udskrivelse indenfor 24 timer fra fødslen er derfor vigtigt. Der er lagt vægt på, at kommende forældre forberedes - særligt førstegangsfødende - så de er velforberedte og velinformerede om fødslen og den første tid sammen med et nyfødt barn. Det er vigtigt, at faderen/ partneren inddrages i hele forløbet. 8.1 > Undersøgelser hos praktiserende læge Som gennemgående fagperson sikrer praktiserende læge kontinuiteten ved at følge kvinden og hendes partner før, under og efter graviditeten. I alle kontakter med den gravide bør der, afhængigt af behov, fokuseres på sundhed og trivsel i relation til: Arbejdsmiljø Kost Motion Rygning tobak Alkohol Familiedannelse Brug af egne ressourcer og brug af netværk. Indholdet i de enkelte konsultationer hos den praktiserende læge er beskrevet i det følgende. 8.1.1 > Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge er som regel valgt af kvinden og kender hende på forhånd. Den praktiserende læge har derfor mulighed for at rådgive kvinden og hendes partner prækonceptionel i forbindelse med eventuel planlægning af graviditet. En vellykket svangreomsorg vil blandt andet have til formål, så tidligt som muligt, at opspore potentielt truende tilstande hos såvel moderen som fosteret. Ikke alle graviditeter er planlagte. Derfor er det ikke muligt at tilbyde alle kvinder rådgivning, før graviditeten indtræder. Det er også individuelt, hvor lang tid der går, fra ønske om graviditet opstår, til den er en realitet. Derfor kan prækonceptionel rådgivning ikke planlægges på linje med de øvrige tilbud i svangreomsorgen. Den praktiserende læges forudgående kendskab til kvinden giver dog gode muligheder for øget opmærksomhed om rådgivning og eventuel supplerende undersøgelser forud for en (planlagt) graviditet. 8 ugers undersøgelsen efter fødsel kan desuden være en god mulighed for at tage emnet op med henblik på næste graviditet. Rådgivningen kan indeholde følgende Rådgivning vedrørende folsyretilskud fra graviditeten planlægges. Opfølgning på eventuelle manglende vaccinationer hos moderen (MFR) Ugunstige livsstilsfaktorer (alkohol, rygning, overvægt, mangelfuld kost, motion, med mere.) Link/ henvisning til Svangreomsorg Afsnit 6.3.1: Kosttilskud Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis i graviditeten Version 2, april 2014 61

8 Rådgivningen kan indeholde følgende Rusmidler (medicin, alkohol, narkotika) Ugunstige påvirkninger i arbejdsmiljøet (fysiske, kemiske eller biologiske) Kroniske behandlingskrævende medicinske eller psykiatriske tilstande (hypertension, epilepsi, thyroidealidelser, diabetes, svære recidiverende depressioner, skizofreni, med mere) Forekomst af genetisk betingede sygdomme i familien (cystisk fibrose, hæmoglobinopati, Down syndrom, m.m.) Konsangvinitet (forhold hvor parterne er beslægtede, for eksempelvis fætter-kusine ægteskaber) Link/ henvisning til Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis i graviditeten Fødeplan Afsnit 13: Graviditet og arbejdsmiljø Svangreomsorg Afsnit 6.1: Arbejdsmiljø Fødeplan Afsnit 28: Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Fødeplan Afsnit 16: Risikovurdering og fosterdiagnostik Fødeplan Afsnit 16: Risikovurdering og fosterdiagnostik Sundhedsstyrelsens pjece Sunde vaner før, under og efter graviditet kan anbefales og downloades. Der henvises til afsnit 9 Pjecer. 8.1.2 > Første graviditetsundersøgelse hos praktiserende læge. (6-10 uger) Samtale og helbredsundersøgelse Formål Orientere kvinden og hendes partner om det videre graviditetsforløb og introducere til sundhedsvæsenets tilbud til gravide Udfylde svangre- og vandrejournalen og indplacere kvinden på svangreomsorgsniveau 1-4, og foretage den første visitation til fødested på baggrund af anamnese, undersøgelses-resultater samt kvindens/ parrets ønske Afklare om kvinden/ parret ønsker information om prænatal diagnostik og informere herom, hvis det ønskes På indikation visiteres til: Obstetrisk speciallæge og/ eller anden speciallæge Genetisk rådgivning Arbejdsmedicinsk afdeling Kommunens social- og sundhedsforvaltning Motivere og visitere rygere og/ eller overvægtige til tidlig intervention. Såvel første som flergangsfødende forberedes til tidlig udskrivelse og opfordres til at deltage i fødsels- og forældre forberedelse 62 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Samtalen omfatter følgende emner Generel information om svangreomsorgens tilrettelæggelse og termin fastsættelse Kvinden og hendes partner informeresgenerelt om rettigheder i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel, herunder om valg af fødested Terminen fastsættes på basis af ultralydsscanning før 20. graviditetsuge, primært ved nakkefoldsscanning uge 11+0 til uge 13+6 Nagels regel for terminsberegning anvendes, hvis kvinden ikke ønsker ultralydsundersøgelse Prænatal rådgivning, hvis kvinden og hendes partner ønsker det Vejledning om levevis under graviditeten Arbejdsmiljø lægen vurderer, om der er behov for aflastning/ omplacering, henvisning til arbejdsmedicinsk klinik, fraværsmelding jævnfør dagpengelovens paragraf 12, stk. 2. Lægemidler den praktiserende læge er ansvarlig for at oplyse, hvilken medicin den gravide tager Kostråd kost og kosttilskud Fysisk aktivitet og motion Rygning Andre euforiserende stoffer Skadelige miljøstoffer Såvel første som flergangsfødende forberedes til udskrivelse indenfor 24 timer og opfordres til at deltage i fødsels- og forældre forberedelse Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 7: Differentiering af svangreomsorgen Afsnit 16: Risikovurdering og fosterdiagnostik Regler om graviditets og barselorlov borger.dk Svangreomsorg Afsnit 4.1: Antal og tidspunkter for kontakter Afsnit 7.1: Terminsfastsættelse Fødeplan Afsnit 16: Risikovurdering og fosterdiagnostik Fødeplan Afsnit 13: Graviditet og arbejdsmiljø Afsnit 12: Medicin til gravide og ammende Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis i graviditeten Fødeplan Afsnit 19: Fødsels- og forældreforberedelse Version 2, april 2014 63

8 Samtalen omfatter følgende emner Optagelse af grundig anamnese fysisk, psykisk og socialt Sociale forhold (arbejde, bolig, økonomi) belyses, og i den forbindelse drøftes og vurderes forholdet til barnets far og familiens sociale ressourcer Det vurderes, om der er behov for kontakt til den kommunale forvaltning med henblik på tidlig indsats fra sundhedsplejen og særlige sociale støtteforanstaltninger Psykosociale forhold Opsporing af rusmiddelforbrug. I forbindelse med opsporing af rudmiddelbrug kan der anvendes en spørgeguide med henblik på at kunne etablere en åben, ikke fordømmende dialog med udgangspunkt i den gravides og hendes partners oplevelse af deres forbrug af alkohol, tobak og andre stoffer Tolk det vurderes, om der er behov for tolk i det videre forløb; noteres i svangrejournalen Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 18: Familieambulatoriet Afsnit 28.3: Gravide med særlige behov Svangreomsorg Afsnit 7.9: Psykisk og social anamnese Afsnit 7.10: Systematisk udspørgning om rusmidler Helbredsundersøgelsen: Denne omfatter for alle: Vurdering af almentilstand Måling af blodtryk Der henvises til obstetriker, hvis BT ved mindst 3 målinger i hvile overstiger 140/90. Urinundersøgelse for asymptomatisk bakteriuri. Der anvendes urinmikroskopi eller urinstix for nitrit og leukocytesterase. Ved positivt resultat suppleres med en urindyrkning. inkl. GBS Kvinder med anamnese omfattende hyppige urinvejsinfektioner, pyelonefrit (nyrebækkenbetændelse), tidligere urinvejsinfektioner i graviditeten eller tidligere præterm fødsler, tilbydes derudover urindyrkning og eventuel resistensbestemmelse i uge 16 hos den praktiserende læge. Link/ henvisning Fødeplan Afsnit 28.4.2.4: Hypertension Svangreomsorg Afsnit 7.3: Blodtryk Fødeplan Afsnit 28.2.1.9: Gruppe B Streptokokker (GBS) Afsnit 28.2.1.10: Cystitis (Blærebetændelse) Afsnit 28.2.1.11: Pyelonefritis i graviditeten Svangreomsorg Afsnit 7.5.3: Asymptomatisk bakteriuri 64 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Helbredsundersøgelsen: Denne omfatter for alle: Urinstix for glukose og protein. Blodprøve til undersøgelse for: Blodtype og irregulære blodtypeantistoffer Screening for hepatitis B, HIV og syfilis Blodprøve med henblik på Doubletest, såfremt dette ønskes. Vejning som baggrund for rådgivning omkring vægtøgning, kost og motion. Link/ henvisning Fødeplan Afsnit 28.4.2.1: Glucoseuri og Proteinuri Svangreomsorg Afsnit 7.5: Urinscreening Afsnit 11.3: Gestationel diabetes Fødeplan Afsnit 28.4.3: Blodtypeimmunisering Afsnit 28.2.1.1: HIV Afsnit 28.2.1.2: Hepatitis Afsnit 28.2.1.4: Syfilis Afsnit 16: Risikovurdering og fosterdiagnostik de forskellige tilbud Svangreomsorg Afsnit 9: Screening for hæmatologiske sygdomme, 9.2.2: Rutineprøver Afsnit 10: Undersøgelser for infektioner Fødeplan Afsnit 15.2: Konsultation for overvægtige gravide med BMI 27 Afsnit 19.6.2: Fødsels og forældreforberedelse for overvægtige gravide med BMI 27 Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 7.2: Vægt og vejning, Afsnit 6: Levevis Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide Helbredsundersøgelsen: Kvinder med øget risiko tilbydes følgende undersøgelser: Klamydia Gonorre Måling af hæmoglobin, MCV og serum jern D-vitamin status Link/ henvisning Fødeplan Afsnit 28.2.1.6: Klamydia Svangreomsorg Afsnit 10.6: Klamydia Fødeplan Afsnit 28.2.1.5 Gonore Svangreomsorg Afsnit 10.5: Gonoré Fødeplan Afsnit 28.1.6.1: Hæmatologiske sygdomme Svangreomsorg Afsnit 9: Screening for hæmatologiske sygdomme Fødeplan Afsnit 28.1.6.12: D-vitaminmangel Svangreomsorg Afsnit 6.3: Kostråd Version 2, april 2014 65

8 Helbredsundersøgelsen: Kvinder med øget risiko tilbydes følgende undersøgelser: Screening for gestationel diabetes: Kvinder med følgende risikogrupper henvises til svangreambulatoriet med henblik på screening for GDM: glucosuri +2 ved Boehringer Mannheim stix eller +1 Bayer stix Link/ henvisning Fødeplanen Afsnit 28.4.2.2: Gestationel diabetes mellitus (GDM)/ insullinbehandlet GDM Svangreomsorg Afsnit 11.3: Gestationel diabetes mellitus Glukosuri udløser altid OGTT uanset tidspunkt i graviditeten, såfremt der ikke foreligger en normal OGTT indenfor de sidste 4 uger. Ved 14-20 uger undersøges følgende gravide: 1. Kvinder med tidligere GDM 2. Kvinder med to af følgende risikofaktorer: a. Overvægt før graviditeten (BMI 27 kg/m 2 ) b. Familiær arvelig disposition til diabetes c. Tidligere fødsel af et stort barn ( 4500 g) d. Kendt polycystisk ovariesyndrom (PCOS) Ved 28-30 uger undersøges følgende gravide: 1. Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer: a. Maternel overvægt før graviditeten (>BMI 27 kg/m 2 ) b. Familiær arvelig disposition til diabetes c. Tidligere fødsel af et stort barn ( 4500 g) d. PCOS e. Flerfoldsgravide 2. Kvinder, der er screenet tidligere i graviditeten, men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk. Gynækologisk undersøgelse/ vaginal eksploration Rutinemæssig undersøgelse med celleskrab bør ikke udføres under graviditet Svangreomsorg Afsnit 7.6: Gynækologisk undersøgelse Svangreomsorg Afsnit 7.7: Vedrørende pjecer, der kan anbefales, henvises til afsnit 9 Pjecer. Vedrørende blodprøvetagning og forsendelse henvises til afsnit 10 Blodprøvetagning og forsendelse. 66 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Henvisning og visitation Undersøgelsen understøttes af svangerskabs- og vandrejournalen, dette foregår med afkrydsning og kommentarer. Svangerskabs journalen tjener flere formål. Ved henvisning til fødestedet er det den autoriserede formular. Den danner grundlag for visitationen i afdelingen og udgør som kontinuation nr. 1 en væsentlig del af afdelingens obstetriske journal. På baggrund af oplysningerne i svangerskabsjournalen og vandrejournalen, herunder ønsker fra kvinden eller vurdering foretaget hos den praktiserende læge, visiteres den gravide til enten fortsat kontrol hos praktiserende læge og jordemoder eller til sideløbende (supplerende) kontrol i svangreambulatoriet. Det er derfor vigtigt i forbindelse med anamnese optagelse, at alle felter i svangerskabsjournalen udfyldes og kommenteres. Link/ henvisning til fødeplanen afsnit 6 Visitation, samarbejde og kommunikation og afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning. 8.1.3 > Lægeundersøgelse 25 uger Samtale og helbredsundersøgelse Formål: Vurdere kvindens generelle trivsel, herunder eventuelle familiemæssige og arbejdsmæssige belastninger Støtte og styrke par- og familieforhold Foretage risikoopsporing i forhold til obstetriske komplikationer Tage blodprøve på RhD (rhesus) negative kvinder. Samtalen Drøftelse af hidtidige graviditetsforløb på baggrund af spørgsmål og refleksioner fra den gravide og hendes partner. Opfølgning på vurderingen af kvindens arbejdsmiljø. Såfremt kvinden har fået problemer med at opretholde en fuld arbejdsindsats diskuteres muligheder for aflastning, omplacering eller eventuel fraværsmelding. Overvejelser om barnets pasning drøftes, herunder barselsorlovsordninger og forældreorlov. Graviditeten vil ofte på dette tidspunkt berøre parrets samliv og / eller familiemønster. Det kan være relevant at drøfte emner som reaktionsmønstre og eventuelle konflikter. Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 13: Gravide og arbejdsmiljø Svangreomsorg Afsnit 6.1: Arbejdsmiljø Regler om graviditets- og barselsorlov borger.dk Link til Sex og samfunds hjemmeside sexogsamfund.dk Svangreomsorg Afsnit 16: Psykiske aspekter i forbindelse med graviditet og fødsel Version 2, april 2014 67

8 Helbredsundersøgelsen Den gravides almentilstand. Urinstix for glucose og protein. Urinundersøgelse for asymptomatisk bakteriuri Der anvendes urinmikroskopi eller urinstix for nitrit og leukocytesterase, ved positivt resultat suppleres med dyrkning. Vejning med henblik på fortsat rådgivning omkring vægtøgning, kost og motion efter behov. Blodtryksmåling. Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.4.2.1: Glucoseuri Afsnit 28.4.2: Proteinuri Svangreomsorg Afsnit 7.5: Urinscreening Afsnit 11.3: Gestationel diabetes mellitus Fødeplan Afsnit 28.2.1.10: Cystitis (Blærebetændelse) Afsnit 28.2.1.11: Pyelonephritis i graviditeten Svangreomsorg Afsnit 7.5: Urinscreening Fødeplan Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis Afsnit 7.2: Vægt og vejning Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide Fødeplan Afsnit 28.4.2.4: Hypertension Svangreomsorg Afsnit 7.3: Blodtryk 68 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Helbredsundersøgelsen Livmoderens størrelse symfyse-fundus mål føres på kurve i vandrejournalen. Blodprøve hos kvinder med rhesus negativ blodtype undersøges for irregulære antistoffer. Ved positive fund vurderes resultatet af en speciallæge i klinisk immunologi. På en anden blodprøve foretages bestemmelse af fosterets RhD type, således at fødestedet har svaret, når kvinden kommer til konsultation hos jordemoder i 29. graviditets uge. Fosterbevægelser Hvis kvinden mærker mindre eller ændring i bevægelser henvises til CTG og/ eller ultralydscanning. Fosterhjertelyd Har kun ren psykologisk værdi, hvis kvinden mærker dagligt liv. Kvinden opfordres til at reagere på, hvis barnet fra den ene til den anden dag har markant ændret bevægelsesmønster. Ved mindre liv bør den gravide henvende sig på fødegangen. Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.4.5.2: Intrauterin væksthæmning (IUGR) Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Fødeplan Afsnit 11: Anti-D behandling i graviditeten Afsnit 28.4.3: Blodtypeimmunisering Svangreomsorg Afsnit 9.2: RhD (rhesus) immunisering Fødeplan Afsnit 28.4.5.1: Mindre liv Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Yderligere støtte eller undersøgelse Den gravide/ familien informeres om, hvor de kan henvende sig, hvis de bliver utrygge ved graviditeten og/ eller der opstår faresignaler som blødning eller smerter. Sekundær visitation På baggrund af samtale og undersøgelsesresultater revurderes visitation til fødested. Undersøgelser og andet af relevans føres ind i vandrejournalen. 8.1.4 > Lægeundersøgelse 32 uger Samtale og helbredsundersøgelse Formål: Vurdere kvindens generelle trivsel, herunder bl.a. behov for aflastning Diskutere kvindens og hendes partners forventninger til fødsel og barsels periode Foretage risikoopsporing i forhold til obstetriske komplikationer, herunder præeklampsi, væksthæmning af fosteret, diabetes samt truende for tidlig fødsel. Version 2, april 2014 69

8 Samtalen Lægen vurderer den gravides oplevelse af belastning i graviditeten både fysisk, psykisk, socialt og arbejdsrelateret med henblik på at forebygge for tidlig fødsel (aflastning). Endvidere spørges til den gravides oplevelse af fosterets aktivitet, og lægen opfordrer den gravide til at henvende sig til personalet på fødestedet, hvis hun mærker mindre liv. Der tales om tanker og overvejelser i forbindelse med de første uger efter barnets fødsel og hjemkomst, herunder genoptagelse af seksualliv efter fødslen. Psykosociale reaktioner på fødsel og barselperiode. Drøftelse af tidlig udskrivelse efter fødslen, forberedelse hertil og tilbud efter udskrivelsen. Desuden drøftes partnerens rolle i forbindelse med fødslen og hans/ hendes mulighed for og ønske om barselsorlov. Den gravide og hendes partner informeres om tidspunkt for og indhold af den første børneundersøgelse hos praktiserende læge, når barnet er 5 uger gammelt, samt den efterfølgende lægeundersøgelse af kvinden 8 uger efter fødslen. Såfremt den gravide får medicin vurderes fordele og ulemper ved amning i forhold til ernæring med modermælkserstatning. Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 13: Graviditet og arbejdsmiljø Afsnit 28: Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Svangreomsorg Afsnit 16: Psykologiske aspekter i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel Fødeplan Afsnit 28.4.5.1: Mindre liv Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Svangreomsorg Afsnit 16: Psykologiske aspekter i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel Link til Sex og samfunds hjemmeside sexogsamfund.dk Fødeplan Afsnit 22: Den normale og den patologiske barselperiode Regler om graviditets- og barselsorlov borger.dk Børneundersøgelsesprogrammet link Fødeplan Afsnit 27: 8 ugers undersøgelsen hos den praktiserende læge Fødeplan Afsnit 12: Medicin til gravide og ammende Helbredsundersøgelsen Ved den sidste lægeundersøgelse før fødslen bør den praktiserende læge have særlig fokus på forhold, der medfører behov for vurdering hos obstetriker. Den gravides almene tilstand. Blodtryksmåling. Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28: Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning. Fødeplan Afsnit 28.4.2.4: Hypertension Svangreomsorg Afsnit 7.3: Blodtryk 70 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Helbredsundersøgelsen Urinstix for glucose og protein. Vurdering af fostervækst og hjertelyd Fostervækst symfyse-fundus mål føres på kurve i vandrejournalen. Foster hjertelyd kun ren psykologisk værdi, hvis kvinden mærker dagligt liv. Kvinden opfordres til at reagere, hvis barnet fra den ene til den anden dag har markant ændret bevægelsesmønster. Ved mindre liv bør den gravide henvende sig på fødegangen. Vejning ved behov. Link/ henvisning til Svangreomsorg Afsnit 7.5: Urinscreening Fødeplan Afsnit 28.4.2.1: Glucoseuri Afsnit 28.4.2.3: Proteinuri Fødeplan Afsnit 28.4.5: Fosterstørrelse/ -tilvækst og fostervand Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Fødeplan Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis Afsnit 7.2: Vægt og vejning Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide Yderligere støtte eller undersøgelse Den gravide/ familien informeres om, hvor de kan henvende sig, hvis de bliver utrygge ved graviditeten og/ eller der opstår faresignaler som blødning eller smerter. Sekundær visitation På baggrund af samtale og undersøgelsesresultater revurderes visitation til fødested. Undersøgelser og andet af relevans føres ind i vandrejournalen. 8.2 > Jordemoderkonsultationer Når jordemoderen har modtaget svangrepapirerne fra den praktiserende læge, indkaldes den gravide til første jordemoderkonsultation. Jordemoderkonsultationerne kan have forskellige former: Konsultationer og samtale med helbredsundersøgelse Konsultation og samtale uden helbredsundersøgelse. Konsultationerne kan finde sted som: Individuel konsultation Gruppekonsultation Åben konsultation Opsøgende virksomhed konsultation i hjemmet. Jordemoderen er den fagperson, den gravide hyppigst har kontakt med under graviditeten. Den gravide bør have tildelt en kontaktjordemoder med henblik på at sikre kendthed, kontinuitet og sammenhæng i forløbet. Der er i Region Syddanmark fokus på Version 2, april 2014 71

8 at opnå en høj grad af kendthed, kontinuitet og tryghed, og det tilstræbes derfor, at den gravide følges af samme jordemoder i hele graviditetsforløbet. Formålet med konsultationerne hos jordemoderen er at tilbyde sundhedsfremme, forebyggelse og risikoopsporing i forhold til såvel fysiske, psykologiske som sociale aspekter i forløbet graviditet, fødsel og familiedannelse. Målet med den jordemoderfaglige indsats i graviditeten er at: Støtte den gravide kvinde og hendes familie i at øge deres viden om graviditet, fødsel, amning, forældreskab, barselsperiode samt det spæde barns behov Støtte den gravide kvinde og hendes partner i at anvende egne ressourcer og netværk, og realistisk vurdere eventuelle belastende faktorer Støtte og vejlede den gravide med henblik på, at hun føler sig velinformeret og fysisk og psykisk klar til fødslen Skabe fortrolighed med fødestedet og kontakt og tillid til personalet før fødslen. Fremme kvindens/ forældrenes forudsætninger for varetagelse af omsorg for barnet, som grundlag for familiens fremtidige trivsel Bruge sundhedspædagogiske metoder, der stimulerer til brug af eksisterende netværk og til dannelse af netværk. 8.2.1 > Første jordemoderkonsultation 13-15 uger Individuel samtale Formål Følge op på og eventuelt supplere den praktiserende læges konsultationer og danne sig et samlet overblik over den gravides fysiske, psykiske og sociale situation i forbindelse med graviditeten Skabe dialog om forventningerne til familiedannelsesprocessen og de fysiske, psykiske og sociale forandringer i forbindelse med graviditeten. Drøftelse af eventuelt tidligere fødsels- og ammeforløb Udarbejde en individuel forløbsplan for sundhedsfremmende og forebyggende tilbud til den gravide/ familien Føre en motiveret samtale vedrørende eventuel livsstilsændring. Samtalen Følger op på anamnesen hos den praktiserende læge, supplerer eventuelt Graviditetens forløb indtil nu, forventninger vedrørende graviditeten og familiedannelsen Psykiske svingninger og fysiske forandringer Arbejde og arbejdsmiljø Livsstil kost, motion, tobak, alkohol og medicin Vejledning om kosttilskud jern, kalk og vitaminer Eventuelt forhold vedrørende sex og samliv Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 13: Gravide og arbejdsmiljø Svangreomsorg Afsnit 16: Psykologiske aspekter i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel Afsnit 6: Levevis i graviditeten Link til foreningen Sex og Samfund sexogsamfund.dk 72 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Samtalen Drøftelse af eventuelle tidligere fødsels- og ammeforløb Identificere ressourcer, netværk og belastninger Drøftelse af valg af fødested, herunder muligheden for hjemmefødsler Information om de forskellige tilbud i jordemoderregi Individuel konsultation eller gruppe konsultation Behovskonsultationer og åben konsultation Særlige tilbud specialkonsultationer Fødsels- og forældreforberedelse, tematilbud og åbent hus Fødsels- og forældreforberedelse til særlige grupper Information om tidlig udskrivelse efter fødslen og forberedelse hertil Link/ henvisning til Fødeplanen Afsnit 28.1.1: Tidligere obstetriske komplikationer Afsnit 28.3.4: Tidligere mislykkede ammeforløb Fødeplan Afsnit 5: Fødesteder, svangreambulatorier og jordemoderkonsultationer i Region Syddanmark Fødeplan Afsnit 8.2.8: Gruppekonsultation med fødsels og forældreforberedelse Afsnit 8.2.9: Åben jordemoderkonsultationer Afsnit 15: Specialkonsultationer i jordemoderregi Afsnit 19: Fødsels- og forældreforberedelse Fødeplan Afsnit 22: Den normale og den patologiske barselperiode Eventuel undersøgelse Vejning ved behov Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis Afsnit 7.2: Vægt og vejning Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide Individuel forløbsplan Jordemoderen tilrettelægger i samarbejde med kvinden/ familien en individuel tilpasset forløbsplan. Det vurderes, om der er behov for at iværksætte særlige tilbud eller særlig støtte. Den gravide får planen, som hun opbevarer. Yderligere støtte eller undersøgelse Den gravide/ familien informeres om, hvor de kan henvende sig, hvis de bliver utrygge ved graviditeten og/ eller der opstår faresignaler som blødning eller smerter. Den gravide henvises ved behov til andre tilbud. Version 2, april 2014 73

8 Meddelelse til sundhedsplejen Der sendes meddelelse til sundhedsplejen om graviditet med oplysning om termin (efter indhentelse af samtykke). Jordemoderen fortsætter journaloptagelserne på vandrejournalen. 8.2.2 > Jordemoderkonsultation 21 uger Gruppe/ individuel samtale Formål Støtte tilknytningen mellem forældre og barn og forberede til forældreskab Vurdere graviditetens udvikling og drøfte kvindens velbefindende Støtte og vejlede i forhold til de fysiske og psykiske forandringer, herunder fornemmelsen af liv samt ændringer i livssituationen inklusiv i seksuallivet Give opbakning i forhold til positive livsstilsændringer Drøfte forestillinger, viden om og erfaring med fødsler, amning og barseltiden. Samtalen Med udgangspunkt i formålet drøftes blandt andet: Graviditetens forløb indtil nu Kvindens almen befindende Arbejdsmæssige belastninger Almindelige graviditets gener Opfølgning på livsstilsfaktorer Motion Sex og samliv Fornemmelse af liv Med udgangspunkt i det ovenstående formål drøftes forhold vedrørende blandt andet: Forestillinger om og forberedelse til amning Tilknytning til det ufødte barn, forældreskab og forældreroller og identitet Fødsel og barsel, herunder tidlig udskrivelse efter fødslen Forhold vedrørende graviditets- og barselorlov Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 13: Gravide og arbejdsmiljø Afsnit 28.3: Gravide med særlige behov Afsnit 28.4.1: Graviditetsgener Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis i graviditeten Afsnit 8: Overvågning af fosteret Link til Sex og Samfunds hjemmeside sexogsamfund.dk Fødeplan Afsnit 20: Den normale og den patologiske fødsel Afsnit 22: Den normale og den patologiske barselperiode Svangreomsorg Afsnit 13: Fødslen Afsnit 15: Barselperioden Sundhedsstyrelsens Amning en håndbog for sundhedspersonale sst.dk Link til borger.dk 74 Eventuel undersøgelse Vejning ved behov Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis Afsnit 7.2: Vægt og vejning Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide

8 Eventuel undersøgelse Blodtryksmåling ved behov Symfyse fundus mål og hjertelyd Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.4.2.4: Hypertension Svangreomsorg Afsnit 7.3: Blodtryksmåling Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Yderligere støtte eller undersøgelse Den gravide/ familien informeres om, hvor de kan henvende sig, hvis de bliver utrygge ved graviditeten og/ eller der opstår faresignaler som blødning eller smerter. Den gravide henvises ved behov til andre tilbud. Jordemoderen fortsætter journaloptagelserne på vandrejournalen. 8.2.3 > Jordemoderkonsultation 29 uge Samtale (gruppe/ individuel) og helbredsundersøgelse Formål Vurdere graviditetens udvikling og foretage risikoopsporing i forhold til præeklampsi, væksthæmning af fosteret og diabetes samt truende for tidlig fødsel med mere Drøfte den gravides velbefindende og parrets/ familiens trivsel Drøfte amning med kvinden og hendes partner Foretage RhD profylakse. Samtalen Opfølgning på tidligere samtaler og undersøgelser samt kvindens/ parrets eventuel deltagelse i særlige tilbud Kvindens velbefindende, eventuelle graviditets gener, plukkeveer med mere Opfølgning på livsstilsfaktorer Kvindens/ parrets trivsel og tanker i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel, eventuelle spørgsmål eller problemer Har kvinden mærket liv, hvordan opleves det, vejledning om at reagere ved mindre liv eller andre væsentlige ændringer Dialog om amning, giver den gravide/ parret viden om amning, styrker deres tillid og tiltro til en velfungerende amning, praktiske færdigheder omkring amning Vurdering af den gravides oplevelse af belastning i graviditeten, eksempelvis plukkeveer med henblik på at forebygge for tidlig fødsel Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.3: Gravide med særlige behov Afsnit 28.4.1: Graviditetsgener Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis i graviditeten Fødeplan Afsnit 28.4.5.1: Mindre liv Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Sundhedsstyrelsen Amning en håndbog for sundhedspersonale sst.dk Fødeplan Afsnit 28.4.1.9: Plukkeveer Version 2, april 2014 75

8 Helbredsundersøgelsen Blodtryksmåling Urinstix for glukose og protein Vurdering af fostervækst og hjertelyd Symfyse fundus mål, skærpet fokus på fostertilvækst. Lytter hjertelyd Vejning ved behov Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.4.2.4: Hypertension Svangreomsorg Afsnit 7.3: Blodtryksmåling Fødeplanen Afsnit 28.4.2.1: Glucoseuri Afsnit 28.4.2.3: Proteinuri Svangreomsorg Afsnit 7.5: Urinscreening Svangreomsorg afsnit 8: Overvågning af fosteret Fødeplan Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis Afsnit 7.2: Vægt og vejning Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide Gravide med RhD negativ blodtype, som bærer et RhD positivt foster Ved jordemoderundersøgelsen i uge 29 tjekker jordemoderen svaret på blodprøven taget hos den praktiserende læge i uge 25 Såfremt fosteret er RhD positivt, henviser jordemoderen den gravide til fødestedet, hvor der gives anti-d immunglobulin Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 11: Anti-D behandling i graviditeten Yderligere støtte eller undersøgelse Den gravide/ familien informeres om, hvor de kan henvende sig, hvis de bliver utrygge ved graviditeten og/ eller der opstår faresignaler som blødning eller smerter. Den gravide henvises ved behov til andre tilbud. Jordemoderen fortsætter journaloptagelserne på vandrejournalen. 8.2.4 > Jordemoderkonsultation 35 uger (førstegangsfødende) eller 36 uge (flergangsfødende) Samtale (gruppe/ individuel) og helbredsundersøgelse Formål Vurdere graviditetens udvikling og drøfte kvindens velbefindende Forberede kvinden og hendes partner på fødslen Foretage risikoopsporing i forhold til diabetes, præeklampsi og væksthæmning af fosteret 76 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Undersøge fosterstilling med henblik på at finde fostre, der ikke ligger i hovedstilling og visitere disse til ultralydsundersøgelse og eventuelt vending. Vurdere fostervækst og trivsel Samtalen Med udgangspunkt i formålet drøftes Graviditetens udvikling, kvindens tilstand eventuelle gener eller symptomer Forventninger til og tanker vedrørende fødslen, mestringsstrategier i relation til smerter og smertelindring, hvordan kvinden i forbindelse med fødslen kan udnytte egne ressourcer, reducere risici og fremme sundhed Drøfte eventuelle tidligere fødselsforløb Der informeres om vejrtrækning, bevægelse, afspænding, fødslens stadier, mulighed for smertelindring og eventuelle indgreb under fødslen. Informationen gives som forudsætning for kvindens selvbestemmelse ved valg af fødested og anvendelse af teknologi under fødslen introduceres apparatur og udstyr, der anvendes under fødslen Drøftelse af tidlig udskrivelse efter fødslen, forberedelse hertil og tilbud efter udskrivelsen. Hjem med et spædbarn, parrets forventninger til hinanden, døgnrytme, efterfødselsreaktioner, prævention og eventuelle søskende jalousi med mere. Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28: Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis i graviditeten Fødeplan Afsnit 20: Den normale og den patologiske fødsel Svangreomsorg Afsnit 13: Fødslen Fødeplan Afsnit 20: Den normale og den patologiske fødsel Svangreomsorg Afsnit 13: Fødslen Fødeplanen i afsnit 22: Den normale og den patologiske barselperiode Fødeplan Afsnit 22.4: Vejledning i forbindelse med udskrivningen Svangreomsorg Afsnit 15: Barselperioden Afsnit. 16: Psykologiske aspekter i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel Link til Sex og Samfunds hjemmeside sexogsamfund.dk Version 2, april 2014 77

8 Helbredsundersøgelsen Blodtryksmåling Urinstix for glukose og protein Vurdering af fosterstilling, fostertilvækst og hjertelyd Vejning ved behov Vurdering af tegn på risikotilstande med henblik på henvisning, eventuel intervention, forebyggelse eller behandling Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.4.2.4: Hypertension Svangreomsorg Afsnit 7.3: Blodtryksmåling Fødeplan Afsnit 28.4.2.1: Glucoseuri Afsnit 28.4.2.3: Proteinuri Svangreomsorg Afsnit 7.5: Urinscreening Fødeplan Afsnit 28.4.8: Fosterstilling Afsnit 28.4.5: Fosterstørrelse/ -tilvækst og fostervand Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Fødeplan Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis Afsnit 7.2: Vægt og vejning Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide Fødeplan Afsnit 28: Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Yderligere støtte eller undersøgelse Den gravide/ familien informeres om, hvor de kan henvende sig, hvis de bliver utrygge ved graviditeten og/ eller der opstår faresignaler som blødning eller smerter. Den gravide henvises ved behov til andre tilbud. Jordemoderen fortsætter journaloptagelserne på vandrejournalen 8.2.5 > Jordemoderkonsultation 37 uger (førstegangsfødende) Samtale og helbredsundersøgelse Formål Vurdere fostertilvækst og fosterstilling og drøfte den gravides velbefindende Foretage risikoopsporing af obstetriske komplikationer, herunder diabetes, præeklampsi og væksthæmning af fosteret Forberede kvinden/ parret på fødslen, modtagelsen af det nyfødte barn og den allerførste tid med barnet, herunder den første amning. 78 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Samtalen Den gravide/ parrets trivsel og tanker omkring den forestående fødsel, herunder smerter og smertelindring, barselperiode, præventation samt eventuelle spørgsmål eller problemstillinger. Fødslen, den første tid sammen med barnet og etablering af den første amning Undersøgelse og behandling af det nyfødte barn, herunder at oplyse om jordemoderens kliniske undersøgelse, indgift af K-vitamin samt tilbud om screening for medfødte metaboliske sygdomme (hælblodprøven) og hørescreening Der informeres om tilbuddet om efterfødselssamtale KvInden forberedes til tidlig udskrivelse indenfor 24 timer efter fødslen Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 20: Den normale og den patologiske fødsel Afsnit 22: Den normale og den patologiske barselperiode Svangreomsorg Afsnit 13: Fødslen Afsnit 15: Barselperioden Sex og Samfunds hjemmeside sexogsamfund.dk Sundhedsstyrelsen Amning Håndbog for sundhedspersonale Fødeplan Afsnit 21: Det syge og det raske nyfødte barn Svangreomsorg Afsnit 14: Observation, forebyggelse og behandling af det nyfødte barn Fødeplan Afsnit 22.6: Efterfødselssamtale ved jordemoder Fødeplan Afsnit 22: Den normale og den patologiske barselperiode Helbredsundersøgelsen Blodtryksmåling Urinstix for glukose og protein Vurdering af fosterstilling, fostertilvækst og hjertelyd Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.4.2.4: Hypertension Svangreomsorg Afsnit 7.3: Blodtryksmåling Fødeplan Afsnit 28.4.2.1: Glucoseuri Afsnit 28.4.2.3: Proteinuri Svangreomsorg Afsnit 7.5: Urinscreening Fødeplan Afsnit 28.4.8: Fosterstilling Afsnit 28.4.5: Fosterstørrelse/ -tilvækst og fostervand Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Version 2, april 2014 79

8 Helbredsundersøgelsen Vejning ved behov Vurdering af tegn på risikotilstande med henblik på henvisning, eventuel intervention, forebyggelse eller behandling Link/ henvisning til Fødeplanen Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis Afsnit 7.2: Vægt og vejning Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide Fødeplan Afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Yderligere støtte eller undersøgelse Den gravide/ familien informeres om, hvor de kan henvende sig, hvis de bliver utrygge ved graviditeten og/ eller der opstår faresignaler som blødning eller smerter. Den gravide henvises ved behov til andre tilbud. Jordemoderen fortsætter journaloptagelserne på vandrejournalen 8.2.6 > Jordemoderkonsultation 39 uger Helbredsundersøgelse Formål Vurdere fostervækst og fosterstilling samt drøfte den gravides velbefindende Forberede kvinden/ parret på fødslen Foretage risikoopsporing i forhold til obstetriske komplikationer, herunder diabetes, præeklampsi og væksthæmning af fosteret. Samtalen Opfølgning på de forrige konsultationer Opfølgning på individuelle forløbsplaner Dialog vedrørende den forestående fødsel og barselperiode, herunder eventuelt problemstillinger vedrørende familie og parforhold KvInden forberedes til tidlig udskrivelse efter fødslen Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 20: Den normale og den patologiske fødsel Afsnit 22: Den normale og den patologiske barselperiode Svangreomsorg Afsnit 13: Fødslen Afsnit 14: Barselperioden Afsnit 16: Psykologiske aspekter i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel Fødeplan Afsnit 22.4: Vejledning i forbindelse med udskrivelsen Afsnit 22.5: Barselklinik 80 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Helbredsundersøgelsen Blodtryksmåling Urinstix for glukose og protein Vurdering af fosterstilling, fostertilvækst og hjertelyd Vejning ved behov Vurdering af tegn på risikotilstande med henblik på henvisning, eventuel intervention, forebyggelse eller behandling Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.4.2.4: Hypertension Svangreomsorg Afsnit 7.3: Blodtryksmåling Fødeplan Afsnit 28.4.2.1: Glucoseuri Afsnit 28.4.2.3: Proteinuri Svangreomsorg Afsnit 7.5: Urinscreening Fødeplan Afsnit 28.4.8: Fosterstilling Afsnit 28.4.5: Fosterstørrelse/ tilvækst og fostervand Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Fødeplan Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis Afsnit 7.2: Vægt og vejning Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide Fødeplan Afsnit 28: Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Yderligere støtte eller undersøgelse Den gravide/ familien informeres om, hvor de kan henvende sig, hvis de bliver utrygge ved graviditeten og/ eller der opstår faresignaler som blødning eller smerter. Den gravide henvises ved behov til andre tilbud. Jordemoderen fortsætter journaloptagelserne på vandrejournalen 8.2.7 > Jordemoderkonsultation ved overskridelse af termin 41 uger Helbredsundersøgelse Formål Vurdere fostertilvækst og fosterstilling og drøfte den gravides velbefindende Foretage risikoopsporing af præeklampsi Drøfte eventuel bekymring omkring at gå over tiden Informere om muligheder for igangsættelse inden udgangen af uge 42+0. Version 2, april 2014 81

8 Samtalen Opfølgning på de forrige konsultationer Den gravides og hendes partners trivsel og tanker omkring den forestående fødsel og eventuel bekymring ved at gå over tiden Drøftelse af muligheder for undersøgelser, igangsættelse af fødslen, forskellige metoder og fordele og ulemper ved igangsættelse Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.4.6.3: Graviditas prolongata Helbredsundersøgelsen Blodtryksmåling Urinstix for glukose og protein Vurdering af fosterstilling, fostertilvækst og hjertelyd Vejning ved behov Vurdering af tegn på risikotilstande med henblik på henvisning, eventuel intervention, forebyggelse eller behandling Link/ henvisning til Fødeplan Afsnit 28.4.2.4: Hypertension Svangreomsorg Afsnit 7.3: Blodtryksmåling Fødeplan Afsnit 28.4.2.1: Glucoseuri Afsnit 28.4.2.3: Proteinuri Svangreomsorg Afsnit 7.5: Urinscreening Fødeplan Afsnit 28.4.8: Fosterstilling Afsnit 28.4.5: Fosterstørrelse/ -tilvækst og fostervand Svangreomsorg Afsnit 8: Overvågning af fosteret Fødeplan Afsnit 28.3.2: Gravide med prægravid BMI 27 Svangreomsorg Afsnit 6: Levevis Afsnit 7.2: Vægt og vejning Afsnit 11.2: Den overvægtige gravide Fødeplan Afsnit 28: Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning 82 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Jordemoderen fortsætter journaloptagelserne på vandrejournalen 8.2.8 > Gruppekonsultation med fødsels og forældreforberedelse Ved gruppekonsultation samles en gruppe gravide og deres partnere i mindre grupper til fælles konsultation hos en jordemoder. Helbredsundersøgelserne er dog individuelle. Indholdet i gruppekonsultationerne følger det individuelle konsultationsprogram og følger forløbet for førstegangsfødende. Herudover integreres fødsels- og forældreforberedelse i gruppekonsultationerne. Der henvises til afsnit 19 Fødsels- og forældreforberedelse for en nærmere beskrivelse af indholdet i nedennævnte temaer. Afsnit 8.2.8 Gruppekonsultationerne er tilrettelagt således, at 6 8 gravide og deres partnere mødes cirka 2 timer pr. gang. Gruppekonsultationen i graviditetsuge 39 er dog kun på 1 time. Den individuelle undersøgelse placeres før og efter det fælles tema. Gruppekonsultation giver god mulighed for udveksling af tanker, forventninger og erfaringer i forhold til graviditet, fødsel og forældreskab. Samværet i gruppen kan endvidere bidrage til netværksdannelse. Der er individuel konsultation i uge 13-15. Herefter er der gruppekonsultation i uge 21, 29, 35, 37 og 39. Eventuelt ved behov konsultation i uge 41 er individuel. Graviditetsuge 13-15 Individuel konsultation og samtale. Gruppekonsultationer Graviditetsuge 21 Graviditetsuge 29 Graviditetsuge 35 Graviditetsuge 37 Graviditetsuge 39 Indhold Gruppekonsultation (samtale) Fødsels- og forældreforberedelse tema 1 Udvikling til forældreskab Gruppekonsultation (samtale) Fødsels- og forældreforberedelse tema 2 amning og tilknytning til barnet (sundhedsplejersken kan med fordel deltage) Individuel helbredsundersøgelse Gruppekonsultation (samtale) Fødsels- og forældreforberedelse tema 3 og 4 Fødslen Spædbarnspleje og den første tid efter fødslen Forberedelse til tidlig udskrivelse Individuel helbredsundersøgelse Gruppekonsultation (samtale) Opfølgning på fødsels- og forældreforberedelse tema 3 og 4 Fødslen Spædbarnspleje og den første tid efter fødslen Forberedelse til tidlig udskrivelse Individuel helbredsundersøgelse Gruppekonsultation (samtale) Individuel helbredsundersøgelse Version 2, april 2014 83

8 Graviditetsuge 41 Individuel konsultation. Ved behov er der, ligesom ved det individuelle program, mulighed for at tilbyde ekstra konsultation ud over gruppeforløbet. Disse konsultationer er individuelle. Deltagerne i gruppekonsultationerne kan ligeledes eventuelt supplere fødsels- og forældreforberedelsen med deltagelse i et eller flere tematilbud. Afsnit 8.2.9 8.2.9 > Åben jordemoderkonsultation Åben jordemoderkonsultation er et tilbud til alle gravide, som har behov for en akut tid udover de planlagte konsultationer. Kvinden og hendes partner har mulighed for at komme og drøfte spørgsmål, problemstillinger eller andet i forhold til deres graviditet, der optager og bekymrer dem. For den gravide kan det være lettere at henvende sig spontant i den åbne konsultation, end at kontakte konsultationsjordemoderen i telefontiden, forklare problemet og aftale en ny tid. Den åbne konsultation er med til at aflaste jordemoderens konsultations- og telefontid. Endvidere forebygger de åbne konsultationer også en del akutte henvendelser til fødegangene. I den åbne konsultation tages der udgangspunkt i den gravides aktuelle problemstilling, der har givet anledning til henvendelsen. Kontakten behøves således for eksempel ikke nødvendigvis at indeholde en helbredsundersøgelse. Ved behov kan der træffes ny aftale med henblik på opfølgning og/ eller eventuel udredning eller henvisning til anden instans. Den praktiserende læge og konsultationsjordemoderen informerer den gravide om tilbuddet om åben konsultation. 8.2.10 > Opsøgende virksomhed ved jordemoder Opsøgende virksomhed omfatter besøg i hjemmet ved: Socialt behov Sygdom eller aflastning Motivering. Opsøgende virksomhed udføres primært af egen jordemoder det vil sige konsultationsjordemoderen for at prioritere og sikre kontinuiteten. Socialt og/ eller psykisk behov Ved socialt og/ eller psykisk behov kan jordemoderen i nødvendigt omfang tilbyde og udføre helbredsundersøgelser i den gravides hjem. Dette udføres i samarbejde med eller efter henvisning fra egen læge, sundhedsplejerske og/ eller kommunal sagsbehandler. Sygdom og/ eller aflastning I forbindelse med sygdom og/ eller aflastning af den gravide kan jordemoderen ligeledes tilbyde at udføre behovsprægede undersøgelser i hjemmet. Dette sker ofte efter henvisning fra og i samarbejde med de obstetriske speciallæger. 84 Fødeplan i Region Syddanmark

8 Motivering Opsøgende virksomhed Det er pålagt jordemødrene at udøve opsøgende virksomhed i de tilfælde, hvor den gravide udebliver fra undersøgelserne i jordemoderkonsultationerne. Opsøgende virksomhed med forsøg på at motivere kvinden til at følge de forebyggende helbredsundersøgelser kan og bør anvendes, så længe dette ikke går mod kvindens ønsker og den personlige frihed. Opsøgende virksomhed udføres ofte i samarbejde med egen læge, sundhedsplejersken og/ eller den kommunale sagsbehandler og/ eller familieambulatoriet. Version 2, april 2014 85

9 Pjecer afsnit 9 Pjecer I dette afsnit nævnes pjecer, der kan anbefales over for kvinden og hendes familie. De sundhedsprofessionelle anbefaler kun pjecer fra officiel side, men det kan nævnes, at der findes gratis alternativer. 9.1 > Pjecer fra officielle myndigheder Følgende pjecer fra Sundhedsstyrelsen kan anbefales Barn i vente, bog Kan købes i bogudgave Risikovurdering og foster diagnostik Findes kun elektronisk Sunde vaner før, under og efter graviditet, pjece Rygning, graviditet og fødsel, pjece Råd om mad og motion når du er gravid Findes kun elektronisk Tjek bleen Vuggedød kan forebygges Link Kan downloades på sst.dk Kan downloades på sst.dk Kan downloades på sst.dk sst.dk Kan downloades på sst.dk sst.dk sst.dk Følgende pjecer fra andre myndigheder kan anbefales God kemi, 9 gode råd til gravide og nyfødte Børn i bilen fra Rådet for større færdselssikkerhed Kort og godt om amning fra Komiteen for Sundhedsoplysning Ammerådgivning fra Forældre og Fødsel Når to bliver til tre fra Sex og Samfund Link Kan downloades fra miljøstyrelsens hjemmeside, babykemi.dk sikkertrafik.dk sundhedsoplysning.dk fogf.dk sexogsamfund.dk 86 Fødeplan i Region Syddanmark

Ammepolitik A5_juni2012.indd 1 04/09/12 11.41 Graviditet, fødsel og barsel A5.indd 1 15/03/12 09.07 9 9.2 > Regionale pjecer I takt med at de fælles regionale pjecer bliver udarbejdet, vil de fremgå af dette afsnit. Pjecerne er samlet på regionens hjemmeside om Fødeplanen: regionsyddanmark.dk Ammepolitik i Region Syddanmark Som supplement til Fødeplanen er der udarbejdet en fælles regional og kommunal ammepolitik for Region Syddanmark. Ammepolitikken udgør den overordnede ramme for det tværsektorielle samarbejde omkring amning i regionen. Ammepolitik i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk August 2012 Region Syddanmark og de 22 kommuner Patientinformation om Graviditet, fødsel og barsel Pjece til gravide i Region Syddanmark Graviditet, fødsel og barsel Tillykke med graviditeten Patientinformation om smertehåndtering og smertelindring under fødslen Pjece til gravide i Region Syddanmark Smertehåndtering og smertelindring under fødslen regionsyddanmark.dk Version 2, april 2014 87

10 Blodprøvetagning og håndtering afsnit 10 Blodprøvetagning og håndtering Dette afsnit indeholder en vejledning til de praktiserende læger vedrørende blodprøvehåndtering i forbindelse med de rutinemæssige graviditetsundersøgelser hos den praktiserende læge. Ved 1. graviditetsundersøgelse hos den praktiserende læge (6-10 uge) Det drejer sig om følgende blodprøver: Blodtype til blodtypebestemmelse og screening for irregulære blodtypeantistoffer Hepatitis B, Syfilis og HIV Doubletest Vær opmærksom på, at der til blodtypebestemmelse/screening for irregulære blodtypeantistoffer og smittemarkørundersøgelser skal udtages 2 x EDTA-glas til den klinisk immunologiske afdeling. Blodprøve til blodtypebestemmelse og screening for irregulære blodtypeantistoffer. Blanket til rekvisition af ovennævnte findes elektronisk via WebReg Prøven indsendes til de lokale klinisk immunologiske afdelinger i henholdsvis Vejle, Sønderborg, Esbjerg og Odense, som foretager analysen. SLB-Vejle Klinisk Immunologisk Afdeling Vejle Sygehus Kabbeltoft 25 7100 Vejle SHS-Sønderborg Klinisk Immunologisk Afdeling Sydvang 1 6400 Sønderborg SVS-Esbjerg Klinisk Immunologisk Afsnit Finsensgade 35 6700 Esbjerg OUH-Odense Klinisk Immunologisk Afdeling Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C Ansvar for svargivning Den kliniske immunologiske afdelinger afgiver svar til den praktiserende læge (rekvirenten) og fødestedet. Fødestedet skal anføres på rekvisitionen. Ansvarlig for svar til den gravide Det er den praktiserende læges (rekvirenten) ansvar, at informere den gravide om svaret på blodprøven. Det er den praktiserende læge, der har ansvaret for at påføre dette på vandrejournalen. Ansvar for videre opfølgning Den praktiserende læge (rekvirenten) har ansvar for den videre opfølgning i forhold til svaret på blodtypebestemmelse og screening for irregulære blodtypeantistoffer. Der henvises til Fødeplanens afsnit 28.4.3. 88 Fødeplan i Region Syddanmark

10 Blodprøve til undersøgelse for smittemarkører: Hepatitis B, Syfilis og HIV. Blanket til rekvisition af ovennævnte findes elektronisk via WebReg Prøven indsendes til de lokale klinisk immunologiske afdelinger i henholdsvis Vejle, Sønderborg, Esbjerg og Odense, som foretager analysen. SLB-Vejle Klinisk Immunologisk Afdeling Vejle Sygehus Kabbeltoft 25 7100 Vejle SHS-Sønderborg Klinisk Immunologisk Afdeling Sydvang 1 6400 Sønderborg SVS-Esbjerg Klinisk Immunologisk Afsnit Finsensgade 35 6700 Esbjerg OUH-Odense Klinisk Immunologisk Afdeling Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C Ansvar for svargivning Den kliniske immunologiske afdeling afgiver svar til den praktiserende læge (rekvirenten) og til fødestedet. Fødestedet skal anføres på rekvisitionen. Ansvarlig for svar til den gravide Den praktiserende læge (rekvirenten) har ansvar for, at informere den gravide om svaret på blodprøven. Det er den praktiserende læge, der har ansvaret for at påfører dette på vandrejournalen. Ansvar for videre opfølgning Den praktiserende læge (rekvirenten) har ansvar for den videre opfølgning i forhold til svaret på Hepatitis B, Syfilis og HIV. Der henvises til Fødeplanens afsnit 28.2.1.2 Hepatitis, 28.2.1.4 Syfilis, 28.2.1.1 Hiv. Version 2, april 2014 89

10 Blodprøve til bestemmelse af: Doubletest Blanket til rekvisition af ovennævnte findes elektronisk via WebReg Prøven indsendes til de biokemisk afdelinger i henholdsvis Vejle, Sønderborg og Odense som foretager analysen. Bemærk venligst, at de praktiserende læge i SVS optageområde sender blodprøverne direkte til Vejle Sygehus, da der ikke er etableret transportordning mellem SVS og Vejle Sygehus. Bemærk endvidere, at praktiserende læger på Vestfyn skal sende blodprøven til Vejle Sygehus, hvis den gravide skal føde i Kolding. Fødested/scanningssted skal ALTID anføres på rekvisitionen! SLB-Vejle Klinisk Biokemisk Afdeling Vejle Sygehus Kabbeltoft 25 7100 Vejle SHS-Sønderborg Klinisk Biokemisk Afdeling Sydvang 1, 6400 Sønderborg OUH-Odense Afdelingen for Klinisk Biokemi og Farmakologi Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C Ansvar for svargivning De Klinisk Biokemiske Afdelinger afgiver svar til den praktiserende læge (rekvirenten) og til fødestedet. I forbindelse med efterfølgende nakkefolds-scanning taster personalet i gynækologiskobstetrisk afdeling svaret ind i Astraia (program som benyttes ved ultralydsundersøgelse i de obstetriske ultralydsafdelinger). Herved kan programmet foretage en beregning af risikoen for at fosteret har Down Syndrom eller anden kromosomafvigelse. Ansvarlig for svar til den gravide Når svaret på doubletesten foreligger ved nakkefoldsscanningen, får kvinden svaret på resultatet af risikoberegningen i forbindelse med scanningen. Svaret noteres på kvindens vandrejournal. Kvinden skal ikke informeres om resultatet af doubletesten, da svaret af denne altid skal sammenholdes med resultatet af nakkefoldsscanningen. Hvis svaret på doubletesten ikke foreligger, eller prøven først tages i forbindelse med nakkefoldsscanningen, kontaktes kvinden enten pr. brev eller telefonisk, når risikoberegningen er udført. Den praktiserende læge orienteres om svaret. Ansvar for videre opfølgning Den afdeling der har udført risikoberegningen sørger for den videre opfølgning, hvor der er behov herfor. 90 Fødeplan i Region Syddanmark

10 Ved 2. undersøgelse hos den praktiserende læge (25 uge) Det drejer sig om følgende blodprøver hos RhD negative kvinder: Blodprøve til screening for irregulære blodtypeantistoffer Blodprøve til undersøgelse af fosterets RhD type Ved konsultationen i uge 25 skal den RhD negative gravide have udtaget en blodprøve til screentest for irregulære antistoffer (eventuelt som del af en blodtypebestemmelse). Denne screentest udføres på den lokale klinisk immunologiske afdeling. Den føtale RhD-bestemmelse er for hele Region Syddanmark centraliseret til Klinisk Immunologisk Afdeling (KIA) ved Odense Universitetshospital (OUH Odense). Det er derfor vigtigt, at der ved prøvetagningen i uge 25 udtages 2 prøver, således at den ene kan videresendes (varetages af det lokale laboratorium) til KIA, OUH Odense. Der henvises i øvrigt til vejledning fra Klinisk Immunologisk Afdeling, OUH Odense vedr. Føtal RhD-bestemmelse på RhD negative gravide i uge 25 visinfosyd på Sundhed.dk Blodprøve til screening for irregulære blodtypeantistoffer Blanket til rekvisition af ovennævnte findes elektronisk via WebReg Prøven indsendes til de lokale klinisk immunologiske afdelinger i henholdsvis Vejle, Sønderborg, Esbjerg og Odense som foretager analysen. SLB-Vejle Klinisk Immunologisk Afdeling Vejle Sygehus Kabbeltoft 25 7100 Vejle SHS-Sønderborg Klinisk Immunologisk Afdeling Sydvang 1 6400 Sønderborg SVS-Esbjerg Klinisk Immunologisk Afsnit Finsensgade 35 6700 Esbjerg OUH-Odense Klinisk Immunologisk Afdeling Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C Ansvar for svargivning Den kliniske immunologiske afdelinger afgiver svar til fødestedet (husk at anføre dette på rekvisitionen) og til den praktiserende læge (rekvirenten). Blodprøve til undersøgelse af fosterets RhD type Det henvises til vejledning fra Klinisk Immunologisk Afdeling, OUH Odense vedr. Føtal RhD-bestemmelse på RhD negative gravide i uge 25 visinfosyd på Sundhed.dk Analysen udføres kun på OUH. Der er lavet en aftale med de klinisk immunologiske afdelinger i Vejle, Sønderborg og Esbjerg om, at afdelingerne videresender prøverne til OUH Odense. Af hensyn til tiden der medgår til transport fra praksis til KIA, OUH Odense, bør prøver til føtal RhD-bestemmelse ikke udtages på fredage. Version 2, april 2014 91

10 Ansvar for svargivning Klinisk Immunologisk Afdeling på OUH er ansvarlig for svargivningen til den praktiserende læge (rekvirenten). Svartiden er aktuelt ca. 2 uger. Svaret sendes elektronisk til den praktiserende læge. Læger og jordemødre ved obstetriske afdelinger kan tilgå svaret via KIAs portal, InterInfo (login hertil kan oprettes ved kontakt til KIAs edb-bioanalytiker på 6541 4220). Svartolkning fremgår af KIAs brugerhåndbog. Ansvarlig for svar til den gravide Ved jordemoderundersøgelsen i uge 29 tjekker jordemoderen svaret på blodprøven via fødestedet. Der forefindes lokale procedurer herfor. Ansvar for videre opfølgning Såfremt fosteret er RhD positiv henviser jordemoderen den gravide til fødestedet, hvor der gives anti-d immunglobulin. Der forefindes lokale procedurer herfor. For anti-d i graviditeten henvises til Fødeplanens afsnit 11. 92 Fødeplan i Region Syddanmark

Anti-D behandling i graviditeten 11 Generel forebyggende behandling med anti-d immunglobulin under graviditeten er de senere år indført i en række lande. Der er god dokumentation for den forebyggende behandling i graviditeten. På den baggrund har Sundhedsstyrelsen fundet grundlag for at foretage en udvidelse af RhD profylaksen. Alle gravide tilbydes at få taget en blodprøve til blodtypebestemmelse og screening for irregulære blodtypeantistoffer ved første graviditetsundersøgelse hos den praktiserende læge. Afsnit 11 Anti-D behandling i graviditeten Alle RhD negative gravide får taget en blodprøve til screening for irregulære blodtypeantistoffer i uge 25 hos den praktiserende læge. Samtidig undersøges fosterets RhD type på en anden blodprøve. Vedrørende blodprøvetagning og forsendelse henvises til afsnit 10 Blodprøvetagning og forsendelse. Blodprøvesvaret tilgår fødestedet og jordemoderkonsultationen, så svaret foreligger ved jordemoderkonsultationen i uge 29. Svaret tilgår endvidere den praktiserende læge til orientering. Rutinemæssig antenatal profylakse i graviditetsuge 29 Alle ikke immuniserede RhD negative gravide med RhD positive fostre tilbydes rutinemæssigt 250-300 μg anti-d immunglobulin i uge 29. Håndtering: Ved jordemoderundersøgelsen i uge 29 tjekker jordemoderen svaret på blodprøven taget hos den praktiserende læge i uge 25 Såfremt fosteret er RhD positivt, henviser jordemoderen den gravide til fødestedet, hvor der gives anti-d immunglobulin. Anti-D immunglobolin skal ordineres af en læge. På sygehuset kan overlægen give en generel bemyndigelse til, at de i afdelingen ansatte jordemødre selvstændigt vurderer behovet for anvendelsen af anti-d immunglobulin og iværksætter behandlingen hermed. Link til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg afsnit 9.2 RhD (rhesus) immunisering sst.dk og Sundhedsstyrelsens patientinformation til gravide med rhesus negativ blodtype sst.dk Version 2, april 2014 93

12 Medicin til gravide og ammende Afsnit 12 Medicin til gravide og ammende I forbindelse med graviditet eller amning opstår der en ny situation, hvor aspekter omhandlende foster/barn må inddrages, og det er helt afgørende, at fordele og ulemper i hvert enkelt tilfælde revurderes i forbindelse med medicinsk behandling af kvinden. Det er vigtigt at være opmærksom på, at en del medicin kan have uheldige virkninger på fostret/ det nyfødte barn, selv om præparatet i princippet kan anvendes under gravidi- tet. Et eksempel herpå er SSRI-præparater, hvor en lang række bivirkninger hos det nyfødte barn er velbeskrevet. Prækonceptionel rådgivning Så snart graviditet planlægges eller konstateres, skal kvindens medicinske behandling omhyggeligt revurderes i lyset heraf. I graviditeten Det påhviler den praktiserende læge, som udfører første graviditetsundersøgelse, at optage medicinanamnese og at notere eventuel medicin i svangrejournalen. Ved ordination af medicin i løbet af graviditeten bør dette beskrive i vandrejournalen, og vejledning i forhold til amning skal drøftes med den gravide. Er den praktiserende læge i tvivl i forhold til medicinering, præparatvalg med mere, vil det være hensigtsmæssigt at rådføre sig med en obstetrisk speciallæge. Ved konsultationer i svangreambulatoriet, som anbefales alle gravide med medicinske sygdomme, påhviler det den obstetriske læge at drøfte forhold vedr. amning i forhold til medicinering, herunder at lægge plan for barnets ernæring efter fødslen i dialog med den gravide. Den obstetriske læge kan evt. konferere med pædiater for vurdering af den anvendte medicin i forhold til fosteret/det nyfødte barn. Muligheden for at amme barnet efter fødslen bør prioriteres højt ved valg af medicinsk behandling. Fødslen Hvis der i forbindelse med fødslen ikke er lagt en plan for amning i forhold til medicinering, er det den vagthavende læge, som har ansvaret for at tage stilling til plan for barnets ernæring efter fødslen, evt. i samarbejde med pædiater. Det påhviler efterfølgende jordemoderen og barselspersonalet at sikre, at planen for ernæringen følges og gennemføres. Efter fødslen Det er vigtigt at være opmærksom på, at påvirkning af fostret ikke altid kan undgås, når den gravides medicinske behandling er nødvendig, men eksponeringen kan bringes til ophør efter fødslen ved at fravælge amning. Selv om en lang række præparater i princippet kan anvendes under amning, kan bivirkninger hos barnet være ubeskrevet, og langtidseffekter på barnets udvikling er for mange præparaters vedkommende ufuldstændigt undersøgt. Gruppen af SSRI præparater er et vigtigt eksempel på denne problematik. Se Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg afsnit 6.2 Lægemidler, s. 81. 94 Fødeplan i Region Syddanmark

Gravide og arbejdsmiljø 13 Et velfungerende samarbejde mellem praktiserende læger, jordemødre, fødestederne, de arbejdsmedicinske klinikker og Arbejdstilsynet er af væsentlig betydning for: At forebygge, at påvirkninger i arbejdsmiljøet resulterer i negative graviditetsudfald At risici i arbejdsmiljøet om muligt imødegås ved, at der iværksættes passende foranstaltninger på arbejdspladsen, således at fraværsmeldinger undgås. Det er vigtigt, at problemer omkring arbejdsmiljø afklares tidligt i graviditeten, helst før udgangen af første trimester. Det drejer sig blandt andet om omplacering eller fraværsmelding af gravide efter dagpengelovens regler, samt afklaring af tvivlsspørgsmål ved eksposition for eventuelle skadelige påvirkninger i forbindelse med graviditeten. Afsnit 13 Gravide og arbejdsmiljø Ideelt set starter svangreomsorgen med en prækonceptionel rådgivning, der sætter både kvinden og manden i stand til at undgå reproduktionsskadende påvirkninger i tiden før befrugtningen. I visse situationer kan det være vigtigt med egen læges rådgivning til parret inden graviditetens indtræden. Specielt ved kemiske påvirkninger er de første uger efter konceptionen risikofyldte. 13.1 > Graviditetsundersøgelser Ved 1. graviditetsundersøgelse hos den praktiserende læge udfyldes vandre- og svangerskabsjournalen med stillingsbetegnelse for såvel den gravide som barnefaderen. I den forbindelse er det naturligt at drøfte spørgsmålet om mulige risikofaktorer i arbejdsmiljøet med den gravide. Herefter vurderes af egen læge: Om arbejdet er uden risiko Om der er indikation for og mulighed for omplacering, eventuel fraværsmelding Om der er indikation for kontakt med eller henvendelse til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik Arbejdsmedicinsk Afdeling Sdr. Boulevard 29. 5000 Odense C Østergade 81-83. 6700 Esbjerg Telefon: 6541 4990/4991 Sekretariat telefon: 79 18 22 87 Fax: 6541 4988 Fax: 79 18 22 94 E-mail: ouh.aomk@ouh.fyns-amt.dk Mail: arbejdsmedicin@svs.regionsyddanmark.dk Der skal altid foretages en vurdering i forhold til de specifikke, individuelle arbejdsforhold. En arbejdsgiver skal når vedkommende bliver bekendt med, at en medarbejder er gravid eller ammer sørge for, at det i arbejdspladsvurderingen (APV) vurderes, om der er risiko for, at medarbejderen er udsat for påvirkninger, der kan indebære en fare for graviditet eller amning. Det anbefales generelt af Arbejdstilsynet, at regelmæssigt gennemførte APV altid indeholder en sådan vurdering. Jordemoderen, den praktiserende læge og obstetriker følger op på arbejdsmiljøspørgsmålet ved de efterfølgende kontakter med den gravide. 13.2 > Fraværsmelding kontra sygemelding Det er vigtigt at skelne mellem sygemeldinger og fraværsmeldinger på grund af arbejdsmiljø eller graviditetsrelaterede sygdomme, idet sygemelding kontra fraværsmelding har forskellige konsekvenser for arbejdsgiveren og kvinden: Udgør arbejdet en risiko for fostret eller relaterer sygdommen sig til graviditeten, udløser det en fraværsmelding Ved almindelig sygdom der opstår under graviditeten, skal den gravide sygemeldes på vanlig vis. Version 2, april 2014 95

13 Nedenstående figur anskueliggør de forskellige muligheder i henhold til dagpengelovens bestemmelser. Graviditet Sygdom uden relation til graviditet (Influenza, brækket ben med mere.) Sygdom med relation til graviditet (Blødning, hyperemesis med mere.) Ingen sygdom Arbejdet er en mulig risiko for fostret Sygemelding på LÆ 205 eller LÆ 215 (Dagpengelovens 2) Fraværsmelding på LÆ 235 (Barselsloven 6, 2, 1) Fraværsmelding på LÆ 235 (Barselsloven 6, 2, 2) Det er vigtigt at være opmærksom på muligheden for at deltidssygemelde den gravide for en periode, for eksempel på halv tid i en eller flere uger, for derefter at vurdere om en gene er reduceret eller forsvundet. Se i øvrigt afsnittet om love og regler på området, afsnit 13.4. 13.3 > Arbejdsmedicinsk afdelings deltagelse De arbejdsmedicinske afdelinger er i besiddelse af den specialviden, der er nødvendig for at foretage en vurdering af fosterskadende risici. Afdelingen kan inddrages i spørgsmål vedrørende mistanke om skadelig påvirkning i den gravides arbejdsmiljø. Afdelingen kan enten rådspørges telefonisk, eller den gravide kan henvises hertil. Ved henvisning går afdelingen ind i en individuel vurdering og udredning med eventuel inddragelse af arbejdsgiveren. Såfremt der er behov for yderligere vurdering, kan arbejdsmedicinsk afdeling også foretage virksomhedsbesøg. Formålet er at afdække, om kvinden kan fortsætte i arbejdet, omplaceres eller skal fraværsmeldes efter dagpengelovens bestemmelser. Samtidig vurderer arbejdsmedicinsk afdeling, om kvinden allerede har været eksponeret for en fosterskadelig påvirkning, samt foretager et skøn over risikoen for, at der er sket skade på fostret. Arbejdsmedicinsk afdeling kan også gå ind i en retrospektiv vurdering af arbejdsmiljømæssige påvirkninger efter et indtruffet uønsket graviditetsudfald for eksempelvis et misdannet barn eller en spontan abort. Se i øvrigt afsnittet om arbejdsskadeforsikringen, afsnit 13.4.3. Ligeledes kan arbejdsmedicinsk afdeling inddrages i forbindelse med uhonoreret graviditetsønske, hvor der kan være mistanke om, at forhold i arbejdsmiljøet kan være årsag hertil. 96 Fødeplan i Region Syddanmark

13 13.4 > Love og regler på området Der foreligger en række specifikke love og regler på arbejdsmiljøområdet, der bør indtænkes i den forebyggende svangreomsorg. Særligt skal man være opmærksom på, at arbejdsmiljølovgivningen pålægger arbejdsgiveren et ansvar for om muligt at iværksætte andre foranstaltninger, før omplacering af gravide og eventuel fraværsmelding bringes i anvendelse. afsnit 13.4 Gravide kan fraværsmeldes efter Barselslovens 6 stk. 2, nr. 1 eller nr. 2. 13.4.1 > Sygdom i relation til graviditeten 6. stk. 2, nr. 1 Hvis det efter lægelig bedømmelse skønnes, at graviditeten har et sygeligt forløb, der ved fortsat beskæftigelse vil medføre risiko for kvinden eller fostret, fraværsmeldes den gravide. Fraværsmeldingen sker på en særlig formular LÆ 235, der indsendes af den praktiserende læge til kommunen. klxml.dk Attest vedrører sygdom i forbindelse med graviditet eller risiko for fosterskader. Fraværsmeldingen kan gælde hele graviditeten eller nogle uger/ måneder. Barselsdagpenge udbetales fra kommunen fra 1. dag. 13.4.2 > Arbejdet udgør en mulig risiko for barnet 6 stk. 2, nr. 2 Den gravide fraværsmeldes: Hvis arbejdets særlige karakter (med baggrund i den aktuelle viden) medfører risiko for fostret eller Hvis graviditeten på grund af offentligt fastsatte bestemmelser (regulativer og love) forhindrer hende i at varetage sit arbejde og/ eller Hvis arbejdsgiveren samtidig ikke kan tilbyde hende anden passende beskæftigelse. Fraværsmeldingen sker på en særlig formular LÆ 235, der indsendes af egen læge til kommunen. klxml.dk Attest vedrører sygdom i forbindelse med graviditet eller risiko for fosterskader. Det skal vurderes, om fysiske, ergonomiske, kemiske, biologiske og psykiske påvirkninger kan medføre en risiko for fosterskader. Ved tvivl om fosterskadelig påvirkning kan oplysninger indhentes fra for eksempel virksomhedens sikkerhedsorganisation, Arbejdstilsynet eller arbejdsmedicinsk afdeling. Vurderingen kan foretages af en læge, arbejdsmedicinsk afdeling såfremt kvinden er henvist hertil eller af kommunen, der har afgørelsen vedr. udbetalingen af barselsdagpenge. Kommunen kan nægte at udbetale dagpenge, hvis det ikke findes indiceret. På baggrund af højesteretsdom på området kan kommunen nægte at betale dagpenge, og arbejdsgiverne er i en række sager blevet dømt til at betale fuld løn ved fraværsmelding på grund af 6 stk. 2, nr. 2. Ved tvivl skal den gravide midlertidig fraværsmeldes og dagpenge udbetales, mens udredningen foregår, og indtil en endelig risikovurdering foreligger. Version 2, april 2014 97

13 afsnit 13.4.3 13.4.3 > Arbejdsskadeforsikringsloven Ved misdannelser hos levendefødte børn og mistanke om reproduktionsskadende påvirkninger i arbejdsmiljøet skal der foretages anmeldelse til Arbejdstilsynet og Arbejdsskadestyrelsen. I henhold til arbejdsskadeforsikringsloven kan en række fosterskader anerkendes som arbejdsbetingede. Disse fremgår af Liste L i Bekendtgørelse om fortegnelse over erhvervssygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 retsinformation.dk (BEK nr 1226 af 24/10/2013 Gældende) Barnet vil kunne få erstatning henholdsvis mén og/ eller erhvervsevnetabserstatning hvis det er overvejende sandsynligt, at de ikke skyldes andre forhold end moderens arbejdsmæssige belastninger. Anmeldelsen til Arbejdstilsynet sker med henblik på forebyggelse, mens anmeldelsen til Arbejdsskadestyrelsen sker med henblik på muligheden for erstatning. erhvervssygdomme.dk Fosterskadende påvirkninger i arbejdet, der formodes at have medført abort eller dødfødsel, skal anmeldes til Arbejdstilsynet og til arbejdsskadestatistikken. Der skal også foretages anmeldelse til Arbejdsskadestyrelsen, hvis kvinden har fået varige følger eller ved mistanke herom. 13.4.4 > EU-direktiver Et EU-direktiv på området omhandler Iværksættelse af foranstaltninger til forbedring af sikkerheden og sundheden under arbejdet for arbejdstagere, som er gravide, som lige har født eller som ammer. Ifølge direktivet har arbejdsgiveren pligt til at vurdere risikoen for kvinden og sørge for de nødvendige foranstaltninger. EU-direktivet er indarbejdet i dansk lovgivning. 13.4.5 > Arbejdsmiljøloven Arbejdsmiljøloven kræver, at arbejdet udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Ifølge Arbejdsministeriets bekendtgørelse om arbejdets udførelse skal Særligt følsomme risikogrupper, herunder gravide og ammende ansatte, beskyttes mod farer, som for dem er særligt alvorlige. Arbejdsgiveren er pligtig til at foretage en særlig arbejdspladsvurdering med henblik på, om den gravide eller ammende udsættes for påvirkninger, der kan indebære en fare for graviditeten eller amningen. Er det tilfældet, skal det ud fra en vurdering af arten, omfanget og varigheden af den enkelte påvirkning fastlægges, om denne risiko vil få negativ indvirkning på graviditeten eller amningen. I så fald skal arbejdsgiveren træffe foranstaltninger til at imødegå risikoen. Det er altså arbejdsgiverens ansvar, at den gravides arbejdsmiljø er sådan, at fosterskadelige påvirkninger undgås, og det er arbejdsgiverens pligt at foretage denne vurdering. Arbejdsgiveren kan herefter om fornødent fraværsmelde den gravide, såfremt hun ikke kan beskæftiges uden risiko for fosterskadelige påvirkninger. Den gravide får således ikke lov til selv at tage stilling til eventuelle risici, og om hun i så fald vil acceptere dem. 98 Fødeplan i Region Syddanmark

13 13.5 > Arbejdsmiljøfaktorer Dette afsnit indeholder en kort beskrivelse af forskellige arbejdsmiljøfaktorer, der har betydning for reproduktionen og anbefalinger for, hvordan den enkelte gravide kan rådgives og arbejdsmedicinsk afdeling inddrages. Anbefalingerne stammer fra AT-henvisning nr. A.1.8, februar 2009 Gravide og ammendes arbejdsmiljø. (at.dk) 13.5.1 > Fysiske arbejdsmiljøfaktorer Fysiske påvirkninger er ifølge deres natur meget forskelligartede. Nogle vil kunne medføre reproduktionsskader, mens andre ikke har denne virkning. Nogle fysiske påvirkninger er overordentligt velundersøgt, for andre foreligger ret få undersøgelser, andre igen påvirker ikke fosteret. Fysiske påvirkninger vil kunne virke direkte på fosteret og medføre skader som misdannelser (for eksempel ioniserende stråling) eller indirekte via en fysiologisk belastning af den gravide (for eksempel ekstrem varme, der øger legemstemperaturen og forstyrrer varmeregulationen): Fysiske påvirkninger der skal undgås Stød Vibrationer Støj Ioniserende stråling Ikke-ioniserende stråling Ekstrem varme og kulde Ergonomiske belastninger. Forsvarlige niveauer for gravides udsættelse for fysiske påvirkninger: Påvirkning Forsvarligt niveau for gravide Branche Stød vold Ingen konkrete grænser Institutioner, politiarbejde Helkropsvibrationer Undgå kraftige helkropsvibrationer Støj Støjeksponering over 85 db. Lavfrekvent støj under 500 Hz. Ingen berøring af ultralydsbærende dele Industriel ultralyd Ikke placering direkte op ad anlæg, hvor ultralyd ledes gennem fast stof eller væske Kørsel på ujævnt underlag Jern- og metalindustrien med mere Jern- og metalindustrien Version 2, april 2014 99

13 Påvirkning Ioniserende stråling Ikke-ioniserende stråling: Forsvarligt niveau for gravide Fertile kvinder, helkropsbestråling svarende til 50 msv pr. år. Fra graviditeten er konstateret højst 1 msv /år Mindst 2 meter fra strålingskilden Branche Sundhedsvæsen, forskning, industrielle røntgenanlæg. (se AT-vejledning, side 7) Ekstremt lavfrekvente felter (frekvenser under 300 Hz) Modstandssvejsning (punkt- og pressesvejsning) Elektrosvejsning Større induktionsovne Kraftværker Transformere Radiofrekvente felter (frekvenser fra 10 khz til 300 GHz) Radar- og mobilantenneanlæg Medicinsk udstyr til kortbølgebehandling Anlæg til hærdning af lim Anlæg til plastsvejsning. Ekstrem varme Ikke over 35 C Metal/stålværker og støberier Tropelande Det grønne område (drivhuse) 13.5.2 > Ergonomiske arbejdsmiljøfaktorer Der er udført et stort antal undersøgelser for at klarlægge sammenhænge mellem ergonomiske belastninger og risikoen for negative graviditetsudfald. Nogle sammenhænge er sandsynlige ud fra en samlet vurdering, nogle kan mistænkes på det foreliggende grundlag, og andre sammenhænge findes der ingen sikker viden om endnu. Der kan være øget risiko for præterm fødsel, fosterdød, spontan abort og formentlig også lav fødselsvægt. Opmærksomheden rettes mod følgende forhold, særligt i kombination: Tunge løft Stående og gående arbejde Skub og træk af tunge byrder. Arbejdstilsynets vejledning (se nedenstående skema) om forsvarlige niveauer for ergonomisk belastning for gravide fra begyndelsen af 4. graviditetsmåned: 100 Fødeplan i Region Syddanmark

13 Påvirkning Tunge løft Stående/ gående arbejde Træk og skub Højt overtryk/ dykning Forsvarligt niveau for gravide Ingen faste grænser, individuel vurdering 1-1,5 times arbejde med efterfølgende 1/2 times pause uden afbrydelse, øgende i sidste del af graviditet Ingen faste grænser Særlige forhold Variation, gentagelser, ideelle løfteforhold, enkeltløft og samlede mængde, hjælpemidler Anbefaler, at der veksles mellem gående/stående og siddende arbejde. Bør ikke udføres af gravide Eksempler på faggrupper og brancher med mange kombinerede ergonomiske belastninger: Fag Hjemmehjælper, sygehjælper, sundhedsassistent Rengøringsassistent Industriarbejder Gartner, gartnermedhjælper Socialpædagog Landmand, landbrugsmedhjælper Branche Plejehjem, hjemmepleje, sygehus Industriel rengøring Fremstillingsindustri, for eksempel fødevare-, jern- og metal-, træ- og møbel-, almen industri Gartneri Institution for fysisk og psykisk handicappede Landbrug 13.5.3 > Biologiske arbejdsmiljøfaktorer Infektionssygdomme Raske gravide er i de fleste tilfælde ikke mere modtagelige for infektionssygdomme end andre. Alligevel vil infektion eller udsættelse for infektion i graviditeten kunne give anledning til overvejelser om en eventuel fosterskadelig påvirkning, fordi visse infektionssygdomme er forbundet med en øget risiko for fosteret. God hygiejne er den vigtigste forebyggelse over for smitsomme sygdomme, både hjemme og på arbejdspladsen. På arbejdspladsen gælder det både personlig hygiejne og hygiejniske forholdsregler vedrørende arbejdsstedets indretning og arbejdets tilrettelæggelse og udførelse. Nogle infektionssygdomme har betydning i erhvervsmæssige sammenhænge og i specielle situationer gælder særlige forholdsregler fra gravide. Version 2, april 2014 101

13 Arbejdsrelaterede infektionssygdomme. Forekomst og forholdsregler: Arbejdspladser med overhyppighed eller risiko for smitte Forholdsregler Salmonella Slagterier Hygiejne Listeria Hepatitis A Ingen erhvervsmæssig overhyppighed påvist, men bakterien findes i fødevareindustrien Dag/ døgninstitutioner, asylcentre Hygiejne Vaccination før graviditet. Hygiejne. Gammaglobulin ved eksposition under graviditet. Hepatitis B Sygehuse og døgninstitutioner Vaccination før graviditet. Seronegative må ikke arbejde med smittede i for eksempelvis hjemmeplejen. Hygiejne. Ved massiv eksposition kontaktes Statens Seruminstitut med henblik på indikation for vaccination. HIV Sygehuse Hygiejne Ornithose Fjerkræslagterier (ænder, gæs og kalkuner) Gravide bør ikke beskæftiges ved arbejdsprocesser, hvor de udsættes for støv eller aerosoler. Gravide bør ikke beskæftiges med fødende får og geder. Rubella Daginstitutioner, skoler Vaccination før graviditet. Fraværsmelding af seronegative Parvovirus B19 Dag/ døgninstitutioner Der anbefales ikke generel fraværsmelding af seronegative Se information til læger og patienter på Sundhedsstyrelsens hjemmeside om Lussingesyge parvovirus sst.dk Toxoplasmose Cytomegalovirus (CMV) Pelsdyravl, dyrlæger/ assistenter, slagterier, landbrug Døgninstitutioner og sygehuse Hygiejne. Fraværsmelding af seronegative God hygiejne er tilstrækkelig forholdsregel. Undgå kontakt med kendte udbrud. Varicella Zooster Dag/ døgninstitutioner Vaccination før graviditet Fraværsmelding af seronegative til udgangen af 20. uge. Immunglobulin ved eksponering af seronegative, kontakt Seruminstituttet Q-feber Landbrug, dyrlæger/ assistenter Gravide må ikke færdes i/ håndtere kvæg-, får- eller gedebesætninger med abortproblemer 102 Fødeplan i Region Syddanmark

13 13.5.4 > Kemiske arbejdsmiljøfaktorer En lang række kemiske påvirkninger kan skade fosteranlæggene eller fosteret. Resultatet kan være spontan abort, fosterdød, misdannelser, mentale forstyrrelser eller andre tegn på hjerneskade. Arbejdsgiveren skal lave en vurdering af risikoen for den gravide og fosteret, når gravide arbejder med eller udsættes for stoffer og materialer med følgende risikosætninger på etiketten: R39: Fare for varig alvorlig skade på helbred R40: Mulighed for kræftfremkaldende effekt R45: Kan fremkalde kræft R46: Kan forårsage arvelige genetiske skader R48: Alvorlig sundhedsfare ved længere tids påvirkning R49: Kan fremkalde kræft ved indånding R60: Kan skade forplantningsevnen R61: Kan skade barnet under graviditeten R62: Mulighed for skade på forplantningsevnen R63: Mulighed for skade på barnet under graviditeten R64: Kan skade barnet i ammeperioden R68: Mulighed for varig skade på helbred. Arbejdsgiveren skal også lave en vurdering, når gravide og ammende arbejder med eller udsættes for følgende stoffer og materialer: Kræftfremkaldende stoffer og processer Hormonforstyrrende stoffer Flygtige stoffer og organiske opløsningsmidler Bekæmpelsesmidler Tungmetaller Anæstesigasser Kvælende gasser. Nogle kemiske stoffer kan overføres fra moderen til barnet gennem amning. Dette kan gælde bly og visse fedtopløselige stoffer som organisk kviksølv samt visse opløsningsog bekæmpelsesmidler. Eksempler på erhverv og brancher med mulige kemiske risikofaktorer: Erhverv Bygge- og anlægsvirksomhed Jern- og metalindustri Kemisk industri Papir- og grafisk industri Landbrug og gartneri Sygehus, tandklinik Laboratorium Kemiske risikofaktorer Maling, lim, organiske opløsningsmidler Organiske opløsningsmidler, affedtningsmidler, maling, tungmetaller Organiske opløsningsmidler, tungmetaller Lim, trykfarver, organiske opløsningsmidler Organiske opløsningsmidler, bekæmpelsesmidler Cytostatika, lattergas, methylmetacrylat Organiske opløsningsmidler Version 2, april 2014 103

14 Kommunen og sundhedsplejerskens tilbud i graviditeten Kommunen og sundhedsplejerskens Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1344 af 3. december 2010 om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge beskriver sundhedsplejerskernes indsats i forhold til den gravide. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg af 2013 beskriver ligeledes muligheden for inddragelsen af sundhedsplejersken i graviditeten. Anbefalinger til hvornår og hvordan den kommunale sundhedstjeneste involveres i den gravides forløb Efter en grundig afdækning af den gravides livsstil henvises hun så hurtigt som muligt og ved behov herfor til kommunens sundhedsfremmende og forebyggende tilbud. (Tilbuddene kan se forskelligt ud fra kommune til kommune). Se VisInfoSyd på Sundhed.dk for nærmere oplysning om kommunens aktuelle tilbud. visinfosyd.dk på Sundhed.dk Alle flergangsfødende med tidligere dårlig ammeerfaring henvises til sundhedsplejen med henblik på graviditetsbesøg i 2. trimester. Sundhedsplejersken kan med fordel deltage i en gruppekonsultation i fællesskab med jordemoderen (uge 29) med amning som tema. Endvidere kan sundhedsplejersken informere om kommunens servicetilbud samt mulighed for vejledning og støtte lige efter hjemkomst fra sygehuset. Sundhedsplejen kan med fordel deltage i fødselsforberedelseskurser som holdtilbud eller tematilbud i relevante emner. Emner som for eksempel: Amning Familiedannelse/ forældreskab Pasning og pleje af barnet Sundhedsplejens tilbud til familierne. Det vil sige i hovedtema 1, 2 og 4. Der henvises til afsnit 19 Fødsels- og forældreforberedelse for en nærmere beskrivelse af indholdet i temaer. Gravide som vurderes at have behov for særlig indsats, henvises til den kommunale sundhedstjeneste, som beskrevet i Visitationsretningslinjerne, afsnit 28. Sundhedsplejen visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tilbydes. Formålet er, at afklare det videre forløb. Formålet med sundhedsplejerskekontakten er: At kvinden lærer sundhedsplejersken at kende At sundhedsplejersken får kendskab til familiens ressourcer med mulighed for eventuelt tidlig intervention og støtte At skabe kontinuitet i forløbet fra gravid til ny familie At vejlede i blandt andet amning, spædbarnspleje, forældreroller, familiemønstre, den første tid efter fødslen samt sociale rettigheder. Kontinuitet og samarbejde For at bevare kontinuiteten for den gravide skal det sikres, at jordemoder og sundhedsplejerske arbejder tæt sammen og udveksler informationer. Sundhedsplejerskebesøg i graviditeten er medvirkende til, at den gravide kender hende efter fødslen. Herudover medvirker det også til at give et bedre tværfagligt og sammenhængende patientforløb. 104 Fødeplan i Region Syddanmark

14 Underretning Ved særlig behov for støtte til familien af fysisk, psykisk og/eller social karakter underrettes kommunen, jævnfør 153 i Serviceloven om skærpet underretningspligt. Version 2, april 2014 105

15 Specialkonsultationer i jordemoderregi Afsnit 15 Specialkonsultationer i jordemoderregi Ud over det almindelige tilbud i jordemoderkonsultationerne individuel konsultation og gruppe konsultation er der oprettet specialkonsultationer for forskellige grupper af gravide med behov for en særlig indsats. Det drejer sig om følgende: Gravide med særlige behov Gravide med sociale problemstillinger og gravide med psykiske sygdomme, der ikke hører hjemme i Familieambulatoriet Gravide kvinder med anden etnisk baggrund end dansk, som har behov for særlig indsats Overvægtige gravide med BMI 27 Gravide, der venter mere end et barn. Gravide, som tilbydes særlige konsultationstilbud og/ eller særlige fødsels- og forældreforberedelsestilbud, kan vælge, hvorvidt de ønsker at modtage dette tilbud eller ønsker at følge det traditionelle tilbud. afsnit 15.1 15.1 > Konsultation for gravide med særlige behov Ved gravide med særlige behov forstås: Gravide med sociale problemstillinger og gravide med psykiske sygdomme som ikke hører hjemme i Familieambulatoriet Gravide kvinder med anden etnisk baggrund end dansk, som har behov for særlig indsats Hvorvidt konsultationen kan deles i to selvstændige konsultationer, således at der er et særskilt tilbud til kvinder med anden etnisk baggrund end dansk, vil afhænge af konsultationens optageområde. Konsultationen er et tilbud til ovennævnte gruppe, og der sættes særlig fokus på denne gruppes specielle problemstillinger, tilstand og behov. Konsultationen varetages af en jordemoder med særlige kompetencer indenfor området. Tilbuddet til den gravide omfatter: Et større antal konsultationer i forhold til normen og/ eller længere konsultationstid Jordemoderen som fast kontaktperson i graviditeten Udvidet tilbud om sundhedsfremme og forebyggelse Eventuelt behovspræget hjemmebesøg i graviditeten og eventuelt i barselperioden Sundhedsplejersken inddrages i graviditeten Jordemoderen har et tæt samarbejde med den praktiserende læge, sundhedsplejersken og svangreambulatoriet/ familieambulatoriet. Følgende fagpersoner kan visitere: Den praktiserende læge kan visitere efter 1. lægebesøg i graviditeten (se nedenstående) Konsultationsjordemoderen kan, når hun modtager svangrepapirerne, visitere den gravide ud fra oplysninger om sociale og/ eller psykiske forhold, sprog, tolkebistand og etnisk baggrund Svangreambulatoriet/ familieambulatoriet kan visitere Sundhedsplejersken kan visitere. 106 Fødeplan i Region Syddanmark

15 Tilbagevisitation: Såfremt en gravid ikke tilhører målgruppen, visiteres hun tilbage til den traditionelle jordemoderkonsultation. Ved tvivl om, hvorvidt den gravide skal henvises til en konsultation for Gravide med særlige behov eller til Familieambulatoriet, henvises hun til Familieambulatoriet. Familieambulatoriet foretager herefter en individuel vurdering af, om kvinden skal fortsætte i Familieambulatoriet, eller om hun skal visiteres til jordemoderkonsultationen for Gravide med særlige behov. Hvis der i graviditeten er behov for underretning til kommunen og hvis indsats i forhold til barnet efter fødslen skal vurderes og kommunen skal inddrages, hører den gravide hjemme i Familieteamet. Familieteamet er tovholder i disse forløb. For oplysning om, hvor der tilbydes konsultation for gravide med særlige behov henvise til fødestedernes oplysninger på VisInfoSyd Som udgangspunkt gives tilbuddene i lokalmiljøet/ de enkelte kommuner svarende til jordemoderkonsultationerne et tilbud i hver kommune Som minimum gives tilbuddet i forbindelse med fødestederne. 15.2 > Konsultation for overvægtige gravide med BMI > 27 Der sættes særlig fokus på overvægtige gravides specielle problemstillinger, tilstand og behov, i forhold til den aktuelle situation. Det vil sige at forebygge og/ eller reducere komplikationer i forbindelse med graviditeten, fødslen og i barselperioden. Afsnit 15.2 afsnit 15.2 Konsultationen er et tilbud til overvægtige gravide med BMI 27. Konsultationen varetages af en jordemoder med særlige kompetencer Indenfor området. Tilbuddet til den gravide omfatter: Et større antal konsultationer i forhold til normen og/ eller længere konsultationstid Jordemoderen som fast kontaktperson i graviditeten Udvidet tilbud om sundhedsfremme og forebyggelse Eventuelt behovspræget hjemmebesøg i graviditeten og eventuelt i barselperioden Sundhedsplejersken inddrages i graviditeten Jordemoderen har et tæt samarbejde med den praktiserende læge, sundhedsplejersken og svangreambulatoriet. Svangreambulatoriet lægger en plan for fødslen. Følgende fagpersoner kan visitere: Den praktiserende læge kan visitere efter 1. lægebesøg i graviditeten Konsultationsjordemoderen kan, når hun modtager svangrepapirerne, visitere den gravide ud fra oplysninger om BMI Svangreambulatoriet kan visitere Sundhedsplejersken kan visitere. For oplysning om, hvor der tilbydes konsultation for overvægtige gravide med BMI 27 henvises til fødestedernes hjemmeside. Som udgangspunkt gives tilbuddene i lokalmiljøet/ de enkelte kommuner svarende til jordemoderkonsultationerne et tilbud i hver kommune Som minimum gives tilbuddet i forbindelse med fødestederne. Version 2, april 2014 107

15 15.3 > Konsultation for gravide, der venter mere end ét barn At blive flerfoldsforældre er for de fleste en stor udfordring. Der sættes særlig fokus på de specielle udfordringer, problemstillinger og risici kvinder/ familier, som venter mere end ét barn har. Udfordringer, problemstillinger og risici i forbindelse med graviditeten, fødslen, planlagt vaginal fødsel eller kejsersnit samt i barselperioden. Konsultationen er et tilbud til gravide, der venter mere end ét barn. Konsultationen varetages af en jordemoder med særlige kompetencer Indenfor området. Tilbuddet til den gravide omfatter: Et større antal konsultationer i forhold til normen og/ eller længere konsultationstid Jordemoderen som fast kontaktperson i graviditeten Udvidet tilbud om sundhedsfremme og forebyggelse Eventuelt behovspræget hjemmebesøg i graviditeten og eventuelt i barselperioden Sundhedsplejersken inddrages i graviditeten Jordemoderen har et tæt samarbejde med den praktiserende læge, sundhedsplejersken og svangreambulatoriet. Svangreambulatoriet er tovholder i forløbet Visitation: Når diagnosen flerfoldsgravitet er stillet, henviser svangreambulatoriet/ den praktiserende læge og/ eller jordemoderen til konsultationen Konsultationerne tilbydes i jordemoderkonsultationerne ved fødesteder med neonatalafdelinger For nærmere information, se fødestedernes hjemmeside. 108 Fødeplan i Region Syddanmark

Risikovurdering og fosterdiagnostik de forskellige tilbud 16 Det registrerede antal børn med misdannelser har været stigende fra 1994 til 2008, hvor cirka 6,5 % af de nyfødte børn har medfødte misdannelser af meget forskellig sværhedsgrad. Mellem 0,3 og 0,6 % af nyfødte børn har svære misdannelser. En række faktorer er kendte årsager til medfødte misdannelser, men de fleste misdannelser optræder uden sådanne kendte risikofaktorer. Kendte risikofaktorer er blandt andet: Arvelige dispositioner Kromosomabnormiteter Konsangvinitet (nært slægtskab mellem ægtefæller) Infektioner i graviditeten Alkoholindtagelse i graviditeten Visse kemiske påvirkninger Lavt indtag af folsyre. Afsnit 16 afsnit 16 Risikovurdering og fosterdiagnostik Alle gravide tilbydes rådgivning og fosterundersøgelser, hvor en høj andel af de alvorlige misdannelser kan opdages. Det er imidlertid vigtigt at understrege, at fosterundersøgelser ikke udelukker alle misdannelser eller sygdomme hos børnene. Baggrund Af Sundhedsstyrelsens Retningslinjer for fosterdiagnostik prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik. september 2004, fremgår det, at alle gravide, som ønsker det, skal tilbydes prænatal risikovurdering og fosterdiagnostik samt eventuelt udvidet genetisk rådgivning. Et tilbud om information, som gør det muligt for den gravide selv at tage stilling til undersøgelserne (informeret valg). Formål Formålet med risikovurdering og fosterdiagnostik er at bistå den gravide kvinde med at træffe sine egne valg. Neutral, saglig og fyldestgørende vejledning er forudsætning herfor. Kvindens valg skal altid respekteres. Den gravide skal kunne tilvælge undersøgelser, der kan vurdere den individuelle risiko for kromosomafvigelser, primært Down syndrom, samt en sen gennemscanning (misdannelsesscanning) ved en graviditetslængde på 18-20 uger. Målet med den prænatale risikovurdering og fosterdiagnostik er: 1. At den gravide, som bærer et handikappet/ misdannet foster: Kan vælge at få foretaget abort Kan ruste sig med sin familie til at modtage barnet og støttes heri Kan visiteres til et fødested, som kan varetage behandlingen af det nyfødte barn. 2. At begrænse antallet af invasive undersøgelser og derved reducere antallet af utilsigtede aborter blandt raske fostre Version 2, april 2014 109

16 16.1 > Gravide med øget risiko Den praktiserende læge skal på baggrund af anamnesen vurdere, om den gravide er i særlig høj risiko for at bære et foster med medfødte misdannelser. Genetisk rådgivning og risikovurdering drøftes og tilbydes gravide i følgende situationer: 1. Påvist kromosomafvigelse i en tidligere graviditet 2. Det kommende barn har levende eller afdøde søskende eller halvsøskende med kendt kromosomafvigelse, kendt misdannelsessyndrom og/ eller kendt arvelig sygdom 3. Det kommende barns søskende eller halvsøskende er udviklingshæmmede/ mentalt retarderede af ukendt årsag 4. Den ene eller begge forældre har fået påvist genetisk sygdom og/ eller har fået påvist anlægsbærertilstand 5. Familieanamnesen indeholder oplysning om genetisk sygdom eller medfødte misdannelser (morbror/ moster, farbror/ faster, fætter eller kusine til barnet). Følgende bør give anledning til drøftelse af gennemscanning (misdannelsesscanning): 1. Mulige fosterskadelige ekspositioner (for eksempel medikamentelle) 2. Kvinder med tre eller flere spontane aborter. Følgende bør føre til at familieanamnesen belyses særligt indgående: 1. Slægtskab mellem forældrene (for eksempel fætter/ kusine). 16.2 > Risikovurdering og fosterdiagnostik Risikovurdering og fosterdiagnostik indeholder følgende tilbud: 1. Informeret valg: a. Basal information b. Udvidet information 2. Terminsfastsættelse ved ultralydsscanning 3. Blodprøve, doubletest (s-hcg, s-papp-a) ved graviditetslængde 8+0 til 13+6 4. Nakkefoldscanning ved graviditetslængde 11+0 til 13+6 og eventuel næseben 10+5-14+0 5. Blodprøve, tripletest (AFP, hcg og uø3) ved graviditetslængde 15+0 til 22+0 6. Invasive undersøgelser: a. Moderkageprøve (chorionvillusbiopsi CVS) b. Fostervandsprøve (amniocentese. AC) 7. Gennemscanning (misdannelsesscanning) fra uge 18+0 8. Blodprøve, serum alfaføtoprotein (s-afp) ved graviditetslængde 15+0 til 22+0. Punkterne 2, 3 og 4 kan ses som et samlet tilbud, der primært retter sig mod tidlig opsporing af Down syndrom. Gennemscanning (7) er et selvstændigt tilbud. Tripletesten (5) er primært et tilbud til gravide, som kommer sent til nakkefoldsscanning. Serum alfaføtoprotein (8) tilbydes kun, hvor den gravide ikke ønsker misdannelsesscanning. 110 Fødeplan i Region Syddanmark

16 Risikovurdering Til risikovurdering hører: Doubletest Nakkefoldsscanning Eventuelt tripletest. Diagnostiske undersøgelser Til diagnostiske undersøgelser hører: Invasive undersøgelser: Moderkageprøve (chorionvillusbiopsi CVS) Fostervandsprøve (amniocentese AC) Sen gennemscanning. Ad 1. Informeret valg, basal og udvidet information: Basal information Alle gravide skal tilbydes information om risikovurdering og fosterdiagnostik. Forudsat den gravides informerede samtykke til informationen gives den basale information hos den praktiserende læge ved første graviditetsundersøgelse. Informationen bør tage udgangspunkt i den gravides forståelse og skal gives i et sprog, der kan forstås. Tolk anvendes, såfremt kvinden ikke behersker dansk i fornødent omfang. Den praktiserende læge skal ved den basale information: Give den gravide et indblik i de undersøgelsesmuligheder, der foreligger, formålet samt de vigtigste fordele og ulemper ved undersøgelserne Afdække om der er særlige risikofaktorer til stede i familien, samt hvor sådanne risikofaktorer er til stede, informere den gravide om muligheden for nærmere vurdering og rådgivning Besvare spørgsmål fra den gravide og i denne forbindelse vurdere, om der er behov for udvidet information. Afhængig af kvindens ønske effektueres henvisning dertil Henvise til de relevante undersøgelser, hvor den gravide på baggrund af den givne information ønsker dette og ikke ønsker den udvidede information forud for sin stillingtagen. Henvisningen sendes til svangreambulatoriet ved det valgte fødested. Det skal fremgå tydeligt af svangerskabsjournalen, hvilke ønsker den gravide har omkring rådgivning, og hvilke valg hun har gjort. Udvidet information Ansvaret for den udvidede information er placeret ved den obstetriske afdeling/ fødestedet, som kvinden har valgt. Opgaven varetages af fagpersoner med specialuddannelse på området. Det overordnede sigte ved udvidet information er, at uddybe undersøgelsernes formål, begrænsninger og praktiske forløb, samt at forberede den gravide på muligheden for atypiske/ problematiske undersøgelsesforløb, herunder hvilke konsekvenser forskellige undersøgelsesresultater kan få. Version 2, april 2014 111

16 Den udvidede information skal gives individuel efter den gravides behov i situationen. Den vil ofte kunne omfatte: En dialog med kvinden for at identificere og besvare spørgsmål, som den gravide rejser At drøfte og forklare risikobegrebet med udgangspunkt i en gennemgang af det typiske forløb af en nakkefoldsscanning eller blodprøve, der fører til en beregnet risiko, der ret entydigt kan betegnes enten som høj risiko eller lav risiko. Høj risiko stiller kvinden over for et valg angående invasiv diagnostik (moderkageprøve, fostervandsprøve) At gennemgå og drøfte eksempler på problemsituationer efter nakkefoldsscanning og /eller blodprøveundersøgelse, eksempelvis meget høj beregnet risiko eller en beregnet risiko lige over eller lige under det fastsatte cut-off At gennemgå formålet med og det typiske forløb af en sen gennemscanning med en fremhævning af forskellen mellem obstetrisk og fosterdiagnostisk sigte, herunder at resultatet i næsten alle tilfælde bekræfter formodningen om, at der ikke er noget galt med fostret At omtale eksempler på alvorlige misdannelser, der kan påvises ved sen gennemscanning samt eksempler på alvorlige misdannelser som ikke kan påvises. At omtale eksempler på fund af alvorlige enkeltmisdannelser, hvor omfattende, komplicerede og eventuel risikable indgreb efter fødslen i nogle tilfælde kan korrigere defekten næsten fuldstændigt og muliggøre en normal tilværelse. Dette omfatter såvel eksempler hvor prænatal påvisning kan gavne prognosen, som eksempler hvor dette er uden betydning for prognosen At omtale at fund af misdannelse(r) ved sen gennemscanning ofte kan føre til behov for andre undersøgelser (fostervandsundersøgelse med videre), oftest for at afklare om årsagen er en kromosomfejl At fastholde det realistisk forventelige perspektiv, som er, at undersøgelserne formentligt vil forløbe planmæssigt, højst sandsynligt ( 97 %) med bekræftelse af, at fostret er sundt og raskt At iværksætte de ikke-invasive undersøgelser, som den gravide på informeret grundlag beslutter sig for Muligheden for yderligere information og rådgivning i kommunen eller ved patientforeninger og handicaporganisationer. Ad. 2 Terminsfastlæggelse ved ultralydsscanning: Terminsscanning tilbydes kun på indikation, og der foretages da kun en foreløbig terminsvurdering. Den endelige termins fastlæggelse sker i forbindelse med nakkefoldsscanning. Forudsætning for risikoberegning er en ultralydfastlagt termin: Mellem uge 6+0 og uge 13+6 anvendes crown-rump-length (CRL) Fra uge 14+0 til uge 22+0 anvendes hovedomfang (HO) Ønsker kvinden ikke nakkefoldsscanning fastlægges terminen ved type II scanning. IVF-gravide følger ovenstående. Hvis nakkefoldsscanning ikke ønskes, anvendes udgangsterminen fra IVF-klinikken som den endelige termin. Ad. 3 Doubletest. (8+0-13+6) Blodprøven tages bedst i uge 9+0 11+6 (efter sidste menstruation). Blodprøven tages ved egen læge eller på fødestedet. Doubletesten kan ikke anvendes til tvillinggraviditeter. 112 Fødeplan i Region Syddanmark

16 Ad. 4 Nakkefoldsscanning. (11+0-13+6) eventuelt suppleret med næseben (10+5-14+0) Udføres sammen med doubletesten som en kombineret undersøgelse fra uge 11+0 uge 13+6. Scanningen udføres af certificeret personale. Kommer patienten for sent til nakkefoldscanning, kan doubletesten beregnes i Astraig og screeningsrisikoen baseret kun på blodprøven hvilket oplyses. Ad. 5 Tripletesten. (15+0-22+0) Kommer patienten for sent til nakkefoldscanning (efter uge 14+0) og ønsker risikoberegning, kan man tilbyde tripletesten. Tripletesten forudsætter ultralydsfastsat termin. Rådgivning om risiko ud fra biologiske markørundersøgelser Giver doubletest og nakkefoldsscanning en risiko på 1:300 eller større (det vil sige 1:<300), tilbydes den gravide rådgivning med henblik på invasiv undersøgelse. Ad. 6 Invasive undersøgelser Moderkageprøve (CVS) 10+0-13+0 Indgrebet foretages transabdominalt og ultralydvejledt. Abortrisiko cirka 1 %. Svar foreligger efter cirka 2 uger, ofte så tidligt at en eventuel provokeret abort kan foretages kirurgisk. Et foreløbigt svar kan gives efter få dage. Hos 1 % ses mosaiktilstand, der kan indicere en efterfølgende fostervandsprøve for at be- eller afkræfte fundet. Fostervandsprøve (amniocentese) fra 15+0 Indgrebet foretages transabdminalt og ultralydvejledt. Abortrisiko 1/2-1 %. Svar foreligger efter cirka 2 uger, hvilket betyder, at en eventuel provokeret abort skal induceres medicinsk. Ad. 7 Sen gennemscanning (misdannelsesscanning) fra 18+0 Formålet er at påvise alvorlige misdannelser, der forekommer hos 0,3 0,6 % af nyfødte. Medfødte misdannelser er medansvarlige for knap 25 % af børnedødeligheden i første leveår. Ad. 8 Serum-alfaføtoprotein (15+0-22+0) Den gravide kan tilvælge undersøgelse for serum-alfaføtoprotein (S-AFP) som alternativ til sen gennemscanning. Prøven forudsætter ultralydsfastsat termin. Version 2, april 2014 113

16 Doubletest Skematisk oversigt over tilbuddet om prænatal screening og diagnostik: Nakkefold/ Næseben Tripletest CVS Amniocentese Optimale Tidspunkt 8+0 13+6 11+0-13+6/ 10+5-14+0 15+0 22+0 10+0 13+0 15+0 18+0 Svartid 1 uge 3-5 dage 3-4 dage (PCR) 2-3 uger (dyrkning) Form Blodprøve Scanning Blodprøve Kromosomundersøgelse Kromosomundersøgelse Alfa-føtoprotein undersøgelse Konsekvens ved abnormt fund CVS tilbud Kombineret risikoberegning Abortrisiko Som ved doubletest Tilbud om amniocentese Eventuel provokeret abort 1 % 1 % 3-6 dage (PCR) 2-3 uger (dyrkning) Eventuel provokeret abort Undersøgelsessvar Når svaret på doubletesten foreligger ved nakkefoldsscanningen, får kvinden svaret på risikoberegningen i forbindelse med undersøgelsen. Svaret noteres på kvindens vandrejournal. Når svaret på doubletesten ikke foreligger, eller prøven først tages i forbindelse med nakkefoldsscanningen, kontaktes kvinden enten pr. brev eller telefonisk, når risikoberegningen er udført. Den praktiserende læge orienteres om svaret. Kvalitetssikring Alle relevante data fra ovennævnte undersøgelser indberettes elektronisk i databaseprogrammer, så data kan danne baggrund for kvalitetskontrol på de enkelte fødesteder og for en regional kvalitetskontrol. En national klinisk database ved navn FØTO-databasen er under opbygning. Alle fødeafdelinger i Danmark er tilsluttet og indberetter til databasen. Der er udarbejdet fælles standarder og indikatorer. 114 Fødeplan i Region Syddanmark

Svangreambulatoriet og forskellige teams 17 Afsnittet beskriver svangreambulatoriernes tilbud til de gravide, som har behov for yderligere indsats ud over basistilbuddet. Herudover beskrives tilbuddene i de forskellige teams, der er en del af svangreambulatoriernes tilbud til særlige grupper af gravide. 17.1 > Svangreambulatoriet Obstetriske speciallæger medinddrages i den primære visitation. Svangreambulatoriet og forskellige teams Den praktiserende læge indsender kopi af svangerskabs- og vandrejournal til det lokale svangreambulatorium/ ønskede fødested, med mindre der ifølge regionens retningslinjer for Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning afsnit 28 er indikation for, at svangrekontrollen foregår på en anden afdeling for eksempel regionsfunktion eller højt specialiseret behandling. Svangreambulatoriet modtager og gennemgår svangrepapirerne på samtlige gravide. I forbindelse med mangelfuld udfyldt svangerskabs- og vandrejournal anmodes den praktiserende læge om supplerende oplysninger. Svangreambulatoriet indkalder de gravide, som den praktiserende læge har henvist til undersøgelse, vurdering og eventuel videre kontrol. De gravide, som den praktiserende læge har skønnet normal gravid, men hvor svangreambulatoriet vurderer, at der er behov for udredning, indkaldes til vurdering. Den praktiserende læge orienteres herom. Henvises den gravide senere i graviditeten til svangreambulatoriet (sekundær visitation) af den praktiserende læge eller jordemoder, indkaldes hun til undersøgelse, vurdering og eventuelt videre kontrol. Ethvert besøg/ henvendelse på svangreambulatoriet/ fødegangen afføder et ambulanteller indlæggelses notat, der tilgår både den praktiserende læge og jordemoderen. For nærmere uddybning se visitation, samarbejde og kommunikation, afsnit 6. 17.2 > Teams i svangreambulatoriet Der er oprettet særlige teams på fødestederne ud over det almindelige tilbud i svangre ambulatoriet. De forskellige teams er en del af svangreambulatoriet. Det drejer sig om: Fødselsaftale team Amme team Akupunktur team Diabetes team. Familieambulatoriets tilbud er beskrevet i et selvstændigt afsnit, der henvises til afsnit 18 Familieambulatoriet. Tilbud i forbindelse med risikovurdering og fosterdiagnostik er ligeledes beskrevet i et selvstændigt afsnit, der henvises til afsnit 16 Risikovurdering og fosterdiagnostik de forskellige tilbud. Version 2, april 2014 115

17 17.2.1 > Fødselsaftale team Ved fødselsaftaler forstås aftaler vedrørende den forestående fødsel. Et stigende antal kvinder ønsker at føde ved kejsersnit uden medicinsk indikation (moderens ønske). Kejsersnit uden lægelig indikation ønskes primært af flergangsfødende med en dårlig fødselsoplevelse bag sig, og det er derfor et vigtigt indsatsområde at forebygge ønsket ved at sikre førstegangsfødende gode fødsler, det vil sige, at forebygge dårlige fødselsoplevelser. Den gravide har ikke krav på at føde ved kejsersnit uden medicinsk indikation, men hun har krav på at modtage grundig og objektiv rådgivning, hvorfor den gravide henvises til et fødselsaftaleteam. Fødselsaftaleteamet er et tilbud til ovennævnte gruppe, hvor der sættes særlig fokus på denne gruppes problemstillinger, tilstand og behov. Teamet består af en obstetrisk speciallæge og en jordemoder med særlig erfaring og specielle kompetencer Indenfor området. Følgende grupper af gravide kan henvises til teamet: Gravide, som tidligere har haft et traumatisk fødselsforløb Gravide, som tidligere har haft en dårlig fødselsoplevelse Gravide med fødselsangst. Følgende fagpersoner kan visitere til teamet: Konsultationsjordemoderen Den praktiserende læge Svangreambulatoriet/ Familieambulatoriet. Den gravide tilbydes en eller flere samtaler på fødestedet med henblik på at tilrettelægge tilbuddene i det aktuelle forløb: Årsagerne til ønsket afdækkes Eventuelle tidligere fødselsforløb gennemgås Fordele og ulemper ved henholdsvis vaginal fødsel og kejsersnit drøftes Den gravide indgår i en dialog om den forestående fødsel På baggrund heraf indgås der en fødselsaftale om den forestående fødsel Aftalen noteres og indgår i kvindens journal. Fødselsaftaleteamet følger op på forløbet efter fødslen, hvorfor kvinden indkaldes til en opfølgningssamtale post partum. Tilbuddet gives i fødselsaftaleteams tilknyttet de obstetriske afdelinger/ svangreambulatorier. For nærmere information henvises til fødestedernes hjemmeside. 17.2.2 > Amme team Sundhedsstyrelsen anbefaler, at det spæde barn udelukkende får modermælk de første 6 måneder af sundhedsmæssige årsager. Forberedelse til amning begynder, længe før barnet bliver født. 116 Fødeplan i Region Syddanmark

17 Kvinder, som tidligere har haft problemer med at amme/ dårlige ammeforløb, bør have særlig opmærksomhed både under graviditeten og i barselperioden, idet det er dokumenteret, at disse kvinder ofte ammer det næste barn i kortere tid. Ammeteam er et tilbud til ovennævnte gruppe, og der sættes særlig fokus på denne gruppes problemstillinger, tilstand og behov. Tilbuddet skal ses i sammenhæng med sundhedsplejerskernes tilbud om hjemmebesøg. Teamet består af sundhedsfagligt personale med særlig erfaring og specielle kompetencer Indenfor området. Sundhedspersonale, som har kontakt med de gravide og spædbørnefamilier, anvender Amning en håndbog for sundhedspersonale fra Sundhedsstyrelsen, som fælles referenceramme. Følgende grupper af gravide kan henvises til teamet: Tidligere dårlige ammeforløb Hvor amningen ikke har været etableret/ eller det har været svært at etablere amningen Svære sår og/ eller brystbetændelse, der har givet komplicerede forløb Gravide, som er bange for/ føler ubehag ved amning Gravide, som er i tvivl om, hvorvidt de vil amme Gravide, som tidligere har været udsat for misbrug Gravide, som er brystopererede. Kvinderne skal udtrykke en lyst til at amme. Følgende fagpersoner kan visitere: Konsultationsjordemoderen Den praktiserende læge Svangreambulatoriet/ familieambulatoriet Sundhedsplejersken. Tilbuddet gives i barselklinikken tilknyttet de obstetriske afdelinger. For nærmere information henvises til fødestedernes hjemmeside. 17.2.3 > Akupunktur team En lang række gener i graviditeten kan med fordel behandles med akupunktur. Akupunktur er en gammel kinesisk behandlingsmetode, der gennem sit helhedsorienterede behandlingsprincip både lindrer og behandler bestemte ubalancer i kroppen. Eksempler på hyppigt forekommende indikationer for akupunktur i graviditeten: Emesis/ hyperemesis Bækkenrelaterede smerter Karpaltunnelsyndrom Søvnbesvær Ødemtendens Hæmorider/ varicer Modning til fødsel Vending af fostre Rygestop. 17.2.3 afsnit 17.2.3 Version 2, april 2014 117

17 Familieambulatoriet Akupunkturteam er et tilbud til ovennævnte gruppe, og der sættes særlig fokus på denne gruppes problemstilliner, tilstand og behov. Formålet er at lindre symptomer så vidt mulig uden medikamentel behandling. Akupunkturteam betjenes af sundhedsfagligt personale med akupunktøruddannelse, svarende til Sundhedsstyrelsens krav til Registrerede Alternative Behandlere (RAB). Følgende fagpersoner kan visitere: Praktiserende læger, Jordemødre Svangreambulatorier/ familieambulatorier/ fødesteder. Tilbuddet gives på akupunkturambulatorier tilknyttet de obstetriske afdelinger/ svangreambulatorier. For nærmere oplysninger henvises til fødestedernes hjemmeside. 17.2.4 > Diabetes team Håndtering af gestationel diabetes og prægestationel diabetes sker i et tværfagligt samarbejde. Diabetes team kan bestå af: Diætister Sygeplejersker Jordemødre Obstetrikere Endokrinologer Neonatologer. Det lægefaglige ansvar for moderen i graviditeten ligger hos endokrinologen og obstetrikeren i samarbejde med den praktiserende læge. Det lægefaglige ansvar for behandlingen af den nyfødte ligger hos neonatologen Teamet samarbejder med den praktiserende læge og den gravides jordemoder. Følgende fagpersoner kan henvise: Den praktiserende læge Svangreambulatoriet Endokrinologis afdeling. Der findes diabetes team på: OUH, Odense Universitetshospital Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Sygehus. Sygehus Lillebælt, Kolding (gestationel diabetes) Gravide fra Sygehus Sønderjyllands optageområde visiteres til OUH, Odense Universitetshospital. For yderligere oplysninger og anbefalinger vedrørende prægestationel vejledning graviditet, fødsel, barsel og senere opfølgning henvises til: afsnit 28.1.6.2.3 Prægestationel diabetes mellitus med eller uden insulinbehandling afsnit 28.4.2.2 Gestationel diabetes (GDM)/ insulinbehandlet GDM. 118 Fødeplan i Region Syddanmark

Familieambulatoriet 18 Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sygehusene i samarbejde med praksissektoren og kommunerne tilbyder gravide, som selv, eller hvis partner har et aktuelt eller tidligere forbrug af vanedannende medicin, alkohol og/ eller rusmidler og deres børn en særlig fokuseret indsats. afsnit 18 Afsnit 18 Formålet med indsatsen er, at myndighederne omkring den gravide/ familien kan forbedre fostrets/ barnets muligheder for et godt liv på trods af rusmiddelbrug under graviditet. Anbefalinger og vejledning om indsatsen fremgår af Anbefalinger om Svangreomsorg af 2009, Vejledning om etablering af Familieambulatorier med henblik på specialiseret svangreomsorg for gravide med rusmiddelbrug og specialiseret opfølgning af børn, som i fosterlivet har været eksponeret for rusmidler fra 2009 og Sundhedsstyrelsens specialevejledninger for gynækologi-obstetrik samt pædiatri. Brug af vanedannende medicin, alkohol og andre rusmidler under graviditeten kan resultere i: En række skader hos fosteret Komplikationer under graviditeten Fødsel med risiko for varige skader hos barnet til følge. Desuden medfører rusmiddelbrug hos moderen og/ eller faderen en række helbredsmæssige og psykosociale risikofaktorer, der kan påvirke graviditet, fødsel og barnets udvikling. Gravide med brug af rusmidler er derfor en obstetrisk højrisikogruppe, og deres børn er en pædiatrisk højrisikogruppe. Der er behov for en øget forebyggende og behandlende indsats over for disse grupper. Familieambulatoriet i Region Syddanmark varetager opgaverne i forhold til: Gravide som selv eller hvis partner har rusmiddelforburg og deres børn op til skolealderen jævnfør ovenstående vejledning om Familieambulatorier. Resultatet af det særlige fokus, der i de kommende år vil være på gravide med rusmiddelbrug og deres børn, kan bruges til at tilrette og styrke indsatsen over for øvrige særlige belastede gravide. Gravide med svære psykiske/ psykiatriske lidelser og/ eller alvorlige social belastning (niveau 4) og udviklingshæmmede gravide varetages efter samme interventionsmodel som Familieambulatoriet i fødestedernes Familieteams. For denne gruppe er der dog ingen opfølgning af børnene på samme måde, som ved børn af mødre med rusmiddelforbrug i graviditeten. Version 2, april 2014 119

18 Målgruppe gravide med rusmiddelforbrug og deres børn op til skolealderen Der igangsættes en særlig indsats over for gravide med og børn af familier med rusmiddelproblemer. Her tænkes på: Gravide med forbrug af rusmidler, alkohol og/ eller medicin samt gravide i substitutionsbehandling (metadon, subutex) Gravide, der har været forbrugere af rusmidler, alkohol eller medicin inden for de sidste par år før graviditeten Børn i alderen 0 år til skolealderen, som i fostertilværelsen har været udsat for rusmidler eller formodes at have været det. Børn kan henvises til Familieambulatoriet i hele aldersperioden. Målgruppe særlige belastede gravide Det anbefales, at Familieambulatoriets tværfaglige og tværsektorielle interventionsmodel anvendes til særlige belastede gravide i Familieteams. Der er tale om følgende grupper: Gravide med alvorlige psykiske lidelser Gravide udviklingshæmmede Gravide med svære psykosociale problemstillinger. Se senere i afsnit 18.5 Særlige belastede gravide. I det følgende beskrives Familieambulatoriet i forhold til Sundhedsstyrelsens vejledning om Familieambulatorier og indsatsen over for den gravide med rusmiddelforbrug og hendes barn op til skolealderen. Familieambulatoriets formål For at styrke den regionale forebyggelse og behandling af medfødte rusmiddelrelaterede skader og sygdomme hos børn er der etableret Familieambulatorium i Region Syddanmark der varetager en særlig indsats over for gravide og børn af familier med rusmiddelforbrug. Det er målet med indsatsen over for fosteret/ barnet, at en tidlig indsats og opsporing skal reducere og eliminere risikofaktorerne hos de kvinder/ familier, hvis livsvilkår eller livsstil medfører særlige risici for børnene. Risikofaktorer, der medfører sociale, psykiske og/ eller fysiske problemer for mor og barn. 18.1 > Organisering af Familieambulatoriet Indsatsen over for gravide med rusmiddelforbrug og deres børn er i specialevejledningerne fra Sundhedsstyrelsen for gynækologi/ obstetrik og pædiatri fastlagt som en regionsfunktion. Sundhedsstyrelsen har godkendt, at OUH, Odense Universitetshospital har regionsfunktionen for gynækologi/obstetrik. For indsatsen overfor den gravide har Sundhedsstyrelsen godkendt, at der indgås formaliseret samarbejde med sygehusene i Kolding, Sønderborg og Esbjerg. For indsatsen indenfor pæditrien har OUH regionsfunktion og formaliseret samarbejde med Sønderborg med pædiatrisk afdeling i Sønderborg. Familieambulatoriets målgrupper er meget sårbare, og for denne patientgruppe har geografiske afstande særlig betydning. 120 Fødeplan i Region Syddanmark

18 Derfor vil der være funktionelt samarbejde mellem disse fødesteder, som har direkte adgang til neonatal og børneafdeling: OUH, Odense Universitetshospital, Odense Sygehus Lillebælt, Kolding Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Sygehus Sønderjylland, Sønderborg. Organiseringen skal ligeledes tilgodese nødvendigheden af let tilgængelighed for de samarbejdspartnere, der er omkring den gravide/ barnet, så der i god tid kan informeres og rådgives om indsatsen over for den enkelte gravide med rusmiddelforbrug og barnet. Kernen i familieambulatoriets struktur og funktion er det tværfaglige samarbejde mellem de social- og sundhedsfaglige faggrupper i de lokale ambulatorier, der ved sin faglige sammensætning og kompetencer giver mulighed for at kvalificere og udnytte den faglige forskellighed i samarbejdet og indsatsen med udgangspunkt i den enkelte gravides, barns, eller families situation og behov. Opgaven for de lokale ambulatorier vil være delt i forhold til: Indsatsen over for den gravide, fødende kvinde og familien samt mor-barn i barselperioden Indsatsen over for familien og barnet i perioden frem til barnets skolealder. 18.1.1 > Regionsfunktionen i form af Familieambulatorie på OUH Den koordinerende regionsfunktion varetages af Familieambulatoriet på OUH, Odense Universitetshospital, Odense. Familieambulatoriet varetager kompetenceuddannelse i indsatsen over for gravide/ partner med rusmiddelforbrug samt indsatsen over for børn af familier med rusmiddelproblemer. Det vil sige kompetenceudvikling af personalet på regionens obstetriske afdelinger, jordmodercentre, sygehusenes barselsgange og børneafdelinger. Det er ligeledes Familieambulatoriets ansvar, at der sker kvalitetssikring og videreudvikling samt forskning af aktiviteterne i Familieambulatoriets regi via indrapportering til en fælles database efter nøjere fastlagte retningslinjer samt evaluering af indsatsen. Familieambulatoriets særlige opgaver Familieambulatoriet skal udfærdige informationsmateriale, der over for samarbejdsparter tydeliggør, hvor den gravide, fødende og barnet kan henvende sig. Familieambulatoriet skal ligeledes foranledige udfærdigelse af fælles materiale for indsatsen. Her tænkes blandt andet på: Udfærdige spørgeguide til praktiserende læger med flere om de gravides brug af rusmidler Formelle krav til sundhedsprofessionelle i forbindelse med underretning til sociale myndigheder herunder forventninger til videre sagsbehandling, tider for svar med mere Udfærdige informationsmateriale til den gravide Udfærdige informationsmateriale i øvrigt Indsamle viden og koordinere indsats Forestå evaluering af indsatsen Version 2, april 2014 121

18 Etablere og drive en fælles database, der forventes stillet til rådighed af Sundhedsstyrelsen på baggrund af udbud i efteråret 2009 Udarbejde formaliseret samarbejde med de lokale familieambulatorier herunder Kliniske retningslinjer og instrukser Kompetenceudvikle især personale i familieambulatorierne. Materialet udfærdiges med inddragelse af relevante samarbejdsparter og indgår herefter i fødeplanen. 18.1.2 > Formaliseret samarbejde mellem Familieambulatoriet på OUH og fødestederne i Esbjerg, Kolding og Sønderborg På baggrund af faglige retningslinjer fra Familieambulatoriet på OUH er det de lokale ambulatoriers opgave at samarbejde med den gravide, hendes hjemkommune og praktiserende læge om at tilvejebringe og koordinere den bedst mulige hjælp og støtte under graviditet, fødsel og barselsperiode. På baggrund af de faglige retningslinjer på OUH er det de lokale Familieambulatoriers opgave, at samarbejde med kvinden/familien og kommunen samt den praktiserende læge om indsatsen overfor barnet. Det lokale ambulatorium tilrettelægger den opfølgende indsats over for barnet, så barnets sunde trivsel og udvikling fremmes mest muligt. Sygehusets kontakt med den gravide/barnet med rusmiddelforbrug foregår som udgangspunkt fra det lokale Familieambulatorium, der er tættest på kvindens bopæl. I henhold til Sundhedsstyrelsens Vejledning om etablering af regionale Familieambulatorier, 2009, vil der blive udarbejdet en nærmere beskrivelse af det formaliserede samarbejde. Dette afsnit revideres efterfølgende og i henhold til gældende samarbejdsaftale. Ordningen vil blive evalueret. Opgaver for Familieambulatoriet og samarbejdende ambulatorier Den gravide med rusmiddelforbrug og barnet i en familie med rusmiddelforbrug modtager alle basistilbud i form af undersøgelser hos den praktiserende læge. Ligesom barnet også vil modtage tilbud om de ordinære forbyggende undersøgelser hos egen læge. På baggrund af fælles faglige retningslinjer arbejder ambulatorierne efter en tværfaglig, tværsektoriel og helhedsorienteret tilgang, der tager udgangspunkt i, at forebyggelse og behandling skal iværksættes tidligt og intensivt. Dette gælder ikke kun i forhold til rusmiddelproblemerne, men også i forhold til kvindens og familiens samlede livssituation samt helbredsstilstand. Dette kræver vedholdende og koordinerede interventioner, hvor mange parter og instanser inddrages på tværs af sektorer i indsatsen overfor den enkelte patient. Som hovedregel er ansvaret for koordinering af denne indsats placeret ved de samarbejdende sygehuses ambulatorier. 122 Fødeplan i Region Syddanmark

18 Med udgangspunkt i fostrets/ barnets helbred, forudsætninger og behov i opvæksten vil Familieambulatoriet tværfagligt varetage den specialiserede forebyggende og behandlende indsats over for gravide/ familie med rusmiddelforbrug. Ambulatoriet undersøger og behandler den gravide, den fødende og mor/barn i barselsperioden samt følger op indtil skolealderen af børn, som har været eksponeret for rusmidler i fostertilværelsen, eller hvor der er mistanke om eksponering. Ambulatoriet stiller endvidere sin viden til rådighed for fagpersoner i og uden for sundhedssektoren. Kommunen har kompetencen som social myndighed på området. Ambulatoriet er ansvarlig for den sundhedsfaglige del af indsatsen, der komplementerer den socialfaglige indsats over for særligt udsatte familier og deres børn. Personale i Familieambulatoriet I Familieambulatoriet indgår følgende faggrupper, der ved en tværfaglig indsats varetager forebyggelse, behandling og opfølgning af den gravide familie og barnet: Speciallæger i obstetrik og pædiatri Jordemoder Socialrådgiver Psykolog Sygeplejerske Sekretær. Familieambulatoriets personale har særlig ekspertise og erfaring med såvel obstetriske, pædiatriske og psykosociale problemstillinger indenfor målgruppen. Desuden samarbejdes med en lang række eksternt tværfaglige og tværsektorielle samarbejdspartner, som medinddrages i forløbet efter behov. Se afsnit 18.4. 18.2 > Indsatsen under graviditet, fødsel og i barselsperiode På baggrund af fælles faglige retningslinjer følges gravide med rusmiddelforbrug lokalt, hvor der tilbydes særlige målrettede tilbud under graviditeten, i forbindelse med fødslen og i barselsperioden. Tilbuddet vil også inddrage den gravides familiære netværk. De væsentligste redskaber i indsatsen i graviditeten er: Dialog, åbenhed og respekt mellem aktører og den gravide Behovsorienteret og individuel indsats over for den enkelte gravide Let adgang for den gravide til det lokale ambulatorium Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde mellem de instanser, der bidrager til at støtte den gravide. Version 2, april 2014 123

18 Den gravide, som er tilknyttet ambulatoriet, kan have vanskeligt ved at profitere af de almindelige gruppebaserede tilbud om fødsels- og forældreforberedelse. Det vil derfor i de fleste tilfælde være hensigtsmæssigt, at fødsels- og forældreforberedelse bliver tilrettelagt som et individuelt forløb integreret i svangrekonsultationerne, så den enkelte gravides særlige problematikker og behov bliver tilgodeset. Sygehusets tilbud til den gravide og fødende samt hendes familie vil således være tilrettet de særlige behov, som målgruppen har. Behandlingsplan På baggrund af den psykosociale og medicinske anamnese og de allerede stedfundne kontakter med den gravide opstiller ambulatoriet i samarbejde med de øvrige aktører omkring den gravide forslag til behandlingsplan, der drøftes med den gravide. Planen skal også omfatte indsatsen I forbindelse med fødslen Umiddelbart efter fødslen Over for barnet i barselperioden. Behandlingsplanens formål er at skabe klare forventninger til indsatsen over for den gravide i svangreperioden, under og umiddelbart efter fødslen og i barselsperioden. Indholdet i planen skal være beskrevet, så det er tydeligt og klart for alle ikke mindst den gravide, hvilken indsats den enkelte gravide selv og de enkelte ressourcepersoner omkring hende bør eller skal præstere. Behandlingsplanen vil således indeholde en socialfaglig og en sundhedsfaglig anbefaling for indsatsen, og vil være et vigtigt værktøj til formidling af indsats med mere. Planen skal om muligt være udfærdiget senest 10 uger før fødselsterminen. Behandlingsplanen justeres løbende i det videre forløb ud fra ambulatoriets helhedsvurdering af den samlede indsats og udvikling, således at planen hele tiden afpasses den enkelte gravides særlige situation og behov, inklusive primært fostrets/ barnets behov. Behandlingsplanen skal så vidt muligt have karakter af en alliance med den gravide, der tager udgangspunkt i en fælles forståelse og accept af det nødvendige og mulige i situationen. Hvis Familieambulatoriet afdækker behov for rusmiddelbehandling, tager ambulatoriet kontakt til det lokale Behandlingscenter og henviser den gravide/ partneren dertil. Krav til indhold og tidsplan i behandlingsplanen vil blive fastlagt i samarbejde mellem ambulatoriet og samarbejdsparter. 124 Fødeplan i Region Syddanmark

18 18.3 > Indsatsen over for barnet Børn, født af kvinder med risikoforbrug af alkohol og/eller andre rusmidler under graviditeten, følges i de lokale ambulatorier, uanset om de bor med deres forældre, hos en plejefamilie eller er anbragt i en døgninstitution eller andet sted. Det betyder, at der efter barselsperioden gennemføres regelmæssige børneundersøgelser ved sygeplejerske, læge og psykolog. Det er formålet at vurdere barnets udvikling og helbredstilstand med henblik på tidlig opsporing af sygdomme og omsorgssvigt. Der vil være udarbejdet fælles faglige retningslinjer for indsatsen overfor børnene. De opfølgende børneundersøgelser i de lokale ambulatorier er et vigtigt supplement til den kommunale indsats og skal foregå i tæt samarbejde med kommunerne. I det lokale ambulatorium foretages en sundhedsfaglig vurdering af barnets fysiske og psykiske helbredstilstand, udviklingsmæssige status og omsorgssituation, der kan bidrage til kommunens beslutningsgrundlag og indgå i vurderingen af behovet for hjælpeforanstaltninger. I tilslutning til børneundersøgelserne yder ambulatoriet vejledning og støtte til forældre/ plejeforældre. I forbindelse med barnets udskrivelse fra sygehuset efter fødslen fastsættes tidspunktet for den første børneundersøgelse i ambulatoriets regi, der eksempelvis kan ligge cirka en måned efter udskrivning. Undersøgelserne foregår efter aftalte forløbspakker, som tager sit udgangspunkt i den belastning, som barnet har været udsat for. Det anbefales i vejledning for etablering af Familieambulatorier, at det som udgangspunkt vil være passende med opfølgningsintervaller ved 3-måneders, 6-måneders, 9-måneders og 12-måneders alderen, og herefter eksempelvis hvert 1/2 år indtil 3-års alderen og én gang årligt indtil afsluttende undersøgelse ved 6- eller 7-års alderen (skolealderen). Opfølgningsintervallerne skal altid tilpasses det enkelte barns behov. Børn med trivsels- og udviklingsproblemer og børn, som bærer tydeligt præg af rusmiddeleksponering i fostertilværelsen samt børn, som lever i ustabil hjemlig situation og uden tilstrækkelige hjælpeforanstaltninger, ses hyppigere. Opfølgning af børn, som udvikler sig godt, og som lever i et stabilt opvækstmiljø, kan foretages med længere intervaller. En af de væsentligste opgaver er at få tilrettelagt indsatsen over for børn af familier med rusmiddelforbrug så indsatsen dels er tilpasset det enkelte barns behov dels understøtter den samlede tværfaglige og tværsektorielle indsats. Behandlingsplan for indsatsen over for barnet Der skal altid lægges en plan for opfølgningen, der beskriver, hvordan ambulatoriets fortsatte kontakt til barnet og familien varetages fra udskrivning og frem til barnets skolealder. Planen sikrer koordinering og afstemning med opgaveløsningen i den primære social- og sundhedssektor i kommunen samt andre relevante fagpersoner og instanser uden for sygehuset. I samarbejde med kommunen justeres planen løbende efter behov. Behandlingsplanens formål er, at skabe klare forventninger til indsatsen over for barnet og moderen efter barselsperioden. Indholdet i planen skal være beskrevet, så det er tydeligt og klart for alle, ikke mindst kredsen omkring barnet, hvilken indsats den enkelte familie selv og de enkelte ressourcepersoner omkring barnet og dets familie bør eller skal præstere. Version 2, april 2014 125

18 Behandlingsplanen vil således indeholde en socialfaglig og en sundhedsfaglig anbefaling for indsatsen, og vil være et vigtigt værktøj til iværksættelse og formidling af indsats med mere. Behandlingsplanen justeres løbende sammenfaldende med de ambulante kontrolbesøg på det lokale samarbejdende sygehus. Den første plan udarbejdes i forbindelse med udskrivelse af barnet efter fødsel. Krav til indhold og tidsplan i behandlingsplanen vil blive fastlagt i samarbejde mellem familieambulatoriet og samarbejdsparter. afsnit 18.4 18.4 > Samarbejde Formålet med det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde er, at sikre den gravide/ familien den støtte og hjælp, der er behov for, og at støtten ydes i en sammenhængende og samlet indsats med særligt fokus på fostrets/ barnets behov. Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde skal således også indgå i grundlaget for kommunens eventuelle beslutninger om hjælpeforanstaltninger for barnet og familien. Omfanget af dette samarbejde og koordination, der påhviler ambulatorierne, kan variere betydeligt og vil afhænge af den samlede belastningsgrad af helbredsmæssige, psykiske og sociale faktorer hos den enkelte kvinde/ familie og hos barnet. Det lokale ambulatorium vil ud over egen brede tværfaglige personalegruppe også samarbejde med kommunerne samt med en lang række andre partnere, som ikke hidtil har været aktivt inddraget i opgaven i forhold gravide, børn og børnefamilier. Det lokale ambulatorium har således et tæt samarbejde med: Børne- og ungdomspsykiatrien Andre sygehusafdelinger Praksissektoren Den kommunale forvaltning og herunder den primære kommunale sundhedssektor Øvrige institutioner som for eksempel alkohol- og andre rusmiddelbehandlingsinstitutioner, kriminalforsorgen, dag- og døgntilbud med mere. Udveksling af informationer om den gravide, barnet og familien er en forudsætning for den tværsektorielle koordination. Som udgangspunkt forudsætter det, at kvinden har givet sit samtykke hertil. Ambulatoriet vurderer i hvert enkelt tilfælde og i samarbejde med den gravide, hvilke fagpersoner der er relevante at indkalde til det første tværsektorielle koordinationsmøde. Som hovedregel vil de relevante kommunale forvaltninger og institutioner for rusmiddelbehandling skulle deltage. 126 Fødeplan i Region Syddanmark

18 Samarbejdsaftale vedrørende Familieambulatoriet Sundhedskoordinationsudvalget har pr. 20. august 2012 godkendt Samarbejdsaftale mellem kommuner, almen praksis og Familieambulatoriet i Region Syddanmark omkring gravide med risikoforbrug af alkohol, rusmidler og/ eller vanedannende medicin. Link til Samarbejdsaftalen med Familieambulatoriet. regionsyddanmark.dk 18.5 > Særlige belastede gravide Ved særlige belastede gravide forstås svære psykiske/ psykiatriske lidelser og/ eller alvorlige social belastning (niveau 4) og udviklingshæmmede gravide. afsnit 18.5 Den gravide indplaceres på dette niveau, når der er tale om særlige komplicerede problemstillinger, hvor der med høj sandsynlighed vil blive vanskeligheder med tilknytning mellem mor og barn samt varetagelse af barnets tav. Det henvises til afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Afsnit 28.3.6 Gravide med psykiske sygdomme Afsnit 28.3.7 Udviklingshæmmede gravide Afsnit 28.3.8 Sociale problemstillinger. Hvis det lokale ambulatorium vurderer, at den gravide ikke hører under deres målgruppe tilbagevisiterer de kvinden til svangreambulatoriet og specialkonsultation hos jordemoder. Indsats over for svære psykiske/ psykiatriske lidelser og/ eller alvorlige social belastning (niveau 4) og udviklingshæmmede gravide følger samme interventionsmodel som indsatsen over for gravide rusmiddelbrugere. Det vil sige, at der samarbejdes tværfagligt og tværsektorielt via fødestedernes Familieteams og der udarbejdes behandlingsplaner for den gravide. Men der er ikke samme opfølgning af barnet i tiden efter fødslen, som for børn af mødre med rusmiddelforbrug i graviditeten. Version 2, april 2014 127

18 18.6 > Henvisning Henvisning følger normal procedere for visitation: Se afsnittene 6 Visitation, samarbejde og kommunikation og 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Særligt vedrørende henvisning af gravide med rusmiddelforbrug Det bemærkes, at der i forhold til gravide og børn af familier med kendte/ formodede rusmiddelforbrug ofte vil være behov for akut henvendelse. Ligeledes bemærkes det, at alle frit kan henvise gravide og børn af familier med kendte/ formodede rusmiddelproblemer. Men især bør nedenstående være opmærksomme på Familieambulatoriets tilbud: Praktiserende læger herunder lægevagten Jordemoder Skadestuer, skanningspersonale og øvrige sygehusafdelinger Psykiatrien Privatpraktiserende speciallæger og psykologer Politi Fængselsvæsen Kommunale forvaltninger og afdelinger i form af blandt andet Sundhedsplejen Familieafdelinger Behandlingsinstitutioner og Misbrugsenhederne Gadeplansarbejdere Dagsinstitutioner Jobcentre Socialpsykiatriske institutioner. Det skal præciseres, at den gravide anonymt og uden henvisning kan henvende sig på alle fødesteder med henblik på henvisning til Familieambulatoriets tilbud. 128 Fødeplan i Region Syddanmark

Fødsels- og forældreforberedelse 19 Fødsels- og forældreforberedelse er en vigtig del af den sundhedsfremmende og forebyggende indsats i relation til graviditeten. Herudover medvirker den fødsels- og forældreforberedende undervisning også til netværksdannelse. I nærværende afsnit beskrives de forskellige tilbud. Formål Formålet med fødselsforberedelsen er ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009 at: Informere kvinden og partneren om selve fødslen, smertehåndtering og lindring, eventuelle komplikationer og andet af medicinsk og obstetrisk karakter. Afsnit 19 Fødsels- og forældreforberedelse Formålet med forældreforberedelsen er endvidere at: Forberede kvinden/ parret til forældreskab ved at give mulighed for at drøfte familieforøgelsen i forhold til praktiske, psykiske og sociale aspekter Herudover er fødsels- og forældreforberedelse med til at øge kommende forældres selvbestemmelse. Da Region Syddanmark har ønsket svangreforløbene tilrettelagt med henblik på at forberede kvinderne/ parrene på tidlig udskrivelse, er det vigtigt med et veltilrettelagt fødsels- og forældreforberedelsestilbud, der forbereder kvinden og familien på tidlig udskrivelse efter fødslen og den første tid sammen med et spædbarn i hjemmet. Den gravide og hendes partner eller anden støtteperson motiveres til at deltage i et eller flere af tilbuddene. 19.1 > Forskellige tilbud Fødsels- og forældreforberedelsen kan gives på forskellige måder. I Region Syddanmark gives tilbuddet i form af: 1. Holdundervisning, den gravide og hendes partner deltager i samtlige lektioner 2. Tematilbud 3. Åbent hus tilbud 4. Tilbud til særlige grupper a. Unge gravide b. Overvægtige gravide med BMI 27 c. Gravide der venter mere end et barn. Ad. 1 Holdundervisning Fødsels- og forældreforberedelsestilbud gives primært som holdundervisning da erfaringerne viser, at: Fødsels- og forældreforberedelse i grupper kan bidrage til at skabe netværk, som kvinden/ familien også kan have glæde af efter fødslen Samværet med andre gravide/ kommende forældre har betydning for forældredannelsen. Der tilbydes hold, hvor partneren har mulighed for at deltage i hele forløbet, da fædre i disse år ændrer roller og opgaver i forhold til deres nyfødte. Version 2, april 2014 129

19 Ad. 2 Tematilbud Tematilbud er et tilbud til gravide, som ikke ønsker et fuldt fødsels- og forældreforberedelsesforløb. Den gravide kan deltage alene eller sammen med sin partner eller anden pårørende. Den gravide motiveres til at tage en ledsager med. Det er muligt at deltage i tematilbuddene efter behov. Ad. 3 Åbent hus Åbent hus tilbud gives som selvstændigt tilbud, hvor den gravide og hendes partner kan komme på besøg på fødestedet for at se de fysiske omgivelser og få fremvist apparatur og udstyr, der bruges ved fødslen. Den gravide opfordres til at tage den person, der skal deltage i fødslen, med. Kvinderne/ familien har mulighed for at besøge flere fødesteder i forbindelse med valg af fødested. Ad. 4 tilbud til særlige grupper Tilbud til særlige grupper retter sig mod gravide/ familier, hvor særlige forhold gør sig gældende: Unge gravide/ mødre Overvægtige gravide med BMI 27 Gravide, som venter mere end et barn. Undervisere Fødsels- og forældreforberedelsen varetages af jordemødrene. Undervisningen tilrettelægges i samarbejde med sundhedsplejerske og eventuelt fysioterapeut. Det tilstræbes at give både et tværfagligt og tværsektorielt tilbud. På holdtilbuddene er jordemoderen den gennemgående person for at sikre kontinuitet og sammenhæng i de forskellige tilbud/ emner. Fødestedernes tilbud om undervisning kan ses her. Der er udviklet en manual til undervisningen i fødsels- og forældreforberedelse, som benyttes af alle fødesteder i regionen. For yderligere oplysninger se Manual til undervisning i Fødsels- og Forældreforberedelse. 19.2 > Hovedtemaerne i den fødsels- og forældreforberedende undervisning Den fødsels- og forældreforberedende undervisning tager udgangspunkt i de fire hovedtemaer, der er beskrevet i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg. Hovedtema 1. Den gravide/ parrets udvikling mod forældreskab Familiedannelse, ændring i par-relation og samliv, forældrerollen, moder- og faderfølelser, familienetværk (egne forældre og svigerforældre). Den gode forælder som begreb, idealer og tro på egne instinkter og evner Udfordringer og behov for støtte i den første tid hjemme. Det sociale netværks betydning samt professionelle tilbud Barselsorlovens forløb, lovgrundlag, muligheder og eventuelle ønsker om deling af orloven. Fysisk aktivitet og bækkenbundstræning under graviditet og i barselsperioden. 130 Fødeplan i Region Syddanmark

19 Hovedtema 2. Amning og tilknytning til barnet under graviditeten, fødslen og i barselsperioden Kvinder og mænds forestillinger om det kommende barn, forældrekærlighed, jalousi og andre følelser som for eksempel usikkerhed, magtesløshed og frustration. Barnets personlighed, kompetencer, evne til og behov for kommunikation og berøring. Konkret viden om barnets sanser. Barnets signaler og adfærd samt forældrenes tolkninger og reaktioner. Relation og tilknytning mellem forældre og barn. Amning. Forventninger og ønsker, holdninger, myter og fakta, forberedelse og den første tidlige periode, hvor amningen etableres. Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Faderens rolle. Kommende forældres ønsker om amning eller flaskeernæring respekteres. Herudover rettes opmærksomheden også mod forberedelse til tidlig udskrivelse fra sygehuset. Hovedtema 3. Forberedelse til fødslen Den normale fødsel, fødslens psykologi, kontakt til fødestedet, faresignaler, smertehåndtering og -lindring, gennemgang af forskellige fødestillinger, mulige indgreb herunder sectio Fysisk forberedelse til fødslen Drøftelse af faderens eller anden ledsagers rolle under fødslen. Hovedtema 4. Konkret vejledning om pasning og pleje af barnet i barselsperioden Den første tid hjemme med et nyfødt barn. Praktiske foranstaltninger i forhold til for eksempel barnets søvn, gråd, pasning og pleje, døgnrytme, leg og kontakt med et spædbarn. Praktiske forhold i hjemmet for eksempel arbejdsfordeling, bekymring, angst, glæder samt forventninger til livet som ny familie Amning i den første tid hjemme, støtte og vejledning fra familienetværket, det sociale og professionelle netværk. Faderens rolle Vurdering af om barnet får mad nok Søskenderelationer, den sammenbragte familie Humørsvingninger, efterfødselsreaktioner og depressioner hos både mor og far. Kendskab til symptomer og viden om, at det er en forholdsvis almindelig tilstand hos både kvinder og mænd. Hjælpemuligheder og behandling Genoptagelse af seksuallivet og prævention Herudover rettes opmærksomheden også mod forberedelse til tidlig udskrivelse fra sygehuset. 19.3 > Fødsels- og forældreforberedelse som holdtilbud På fødsels- og forældreforberedelse som holdtilbud deltager kvinden og hendes partner i samtlige lektioner. I alt vil der være fem mødegange af to lektioner. Optimalt vil der være seks til otte par på hvert hold. Tilrettelæggelse Tilbuddet gives eftermiddag/ aften og består af 5 mødegange af 2 lektioner. For nærmere oplysning om hvor tilbuddet gives henvises til fødestedernes hjemmeside: Som udgangspunkt gives tilbuddene i lokalmiljøet/ de enkelte kommuner svarende til jordemoderkonsultationerne et tilbud i hver kommune Som minimum gives tilbuddet i forbindelse med fødestederne Holdene vil bestå af 6-8 par, tilmelding er nødvendig. Version 2, april 2014 131

19 Tidspunkt i graviditeten Tema Undervisere 1. mødegang I cirka 14. til 16. graviditetsuge, eller så tidligt som muligt. 2. mødegang I cirka 26. til 28. graviditetsuge 3. mødegang I cirka 30-32. graviditetsuge 4. mødegang I cirka 32.-34. graviditetsuge 5. mødegang I cirka 34.-36. graviditetsuge Hovedtema 1 Den gravide/ parrets udvikling mod forældreskab Hovedtema 2 Tilknytning til barnet under graviditeten, fødslen og i barselsperioden Hovedtema 3 Forberedelse til fødslen Hovedtema 4 Konkret vejledning om pasning og pleje af barnet i barselsperioden Tema: Der sættes fokus på forberedelse til barselhvile i hjemmet. Relevante emner vedrørende tidlig udskrivelse fra de fire hovedtemaer inddrages. Jordemoder Sundhedsplejerske Jordemoder Sundhedsplejerske Jordemoder Jordemoder Sundhedsplejerske Jordemoder 19.4 > Tematilbud Der gives fire tematilbud svarende til Sundhedsstyrelsens fire hovedtemaer. Tematilbuddene kan benyttes uafhængigt af hinanden. Kvinden/ familien vælger selv, hvilke tematilbud de ønsker at benytte. Der er ikke mulighed for erfaringsudveksling og netværksdannelse på tematilbuddene på samme måde som på holdtilbudene. Tematilbuddene tilgodeser den gravide/ familie, som ikke ønsker at deltage i et helt holdtilbud. Tilrettelæggelse Tilbuddet gives eftermiddag/ aften og hvert tema består af to samlede lektioner. For nærmere oplysning om hvor tilbuddet gives henvises til fødestedernes hjemmeside: Som udgangspunkt gives tilbuddene i lokalmiljøet/ de enkelte kommuner svarende til jordemoderkonsultationerne et tilbud i hver kommune Som minimum gives tilbuddet i forbindelse med fødestederne Der er umiddelbart ingen deltagerbegrænsning lokale forhold kan dog gøre tilmelding nødvendig. 132 Fødeplan i Region Syddanmark

19 Tidspunkt i graviditeten Tematilbud Underviseren Anbefalet tidspunkt i graviditeten 1. trimester cirka I 14.-16. graviditetsuge Anbefalet tidspunkt i graviditeten 2. trimester cirka i 24.-28. graviditetsuge Anbefalet tidspunkt i graviditeten 3. trimester cirka i 30.-34. graviditetsuge Anbefalet tidspunkt i graviditeten 3. trimester cirka i 32.-36. graviditetsuge Hovedtema 1 Den gravide/ parrets udvikling mod forældreskab Hovedtema 2 Tilknytning til barnet under graviditeten, fødslen og i barselsperioden Hovedtema 3 Forberedelse til fødslen Hovedtema 4 Konkret vejledning om pasning og pleje af barnet i barselsperioden Jordemoder Sundhedsplejerske Jordemoder Sundhedsplejerske Jordemoder Jordemoder Sundhedsplejerske 19.5 > Åbent hus Fødestederne afholder åbent hus, hvor fødegang, fødestue, apparatur og udstyr der bruges til fødslen fremvises. Kvinderne/familien har mulighed for at besøge flere fødesteder i forbindelse med valg af fødested. Tilrettelæggelse For nærmere oplysning om tidspunkt og mødested for åbent hus henvises til fødestedernes hjemmeside Der informeres herom i forbindelse med jordemoderkonsultationerne Ingen deltagerbegrænsning Underviser Jordemoder Barselsygeplejerske 19.6 > Fødsels- og forældreforberedelsestilbud til særlige grupper Fødsels- og forældreforberedelse til særlige grupper retter sig mod gravide/ familier, hvor særlige forhold gør sig gældende: Unge gravide/mødre Overvægtige gravide med BMI 27 Gravide, som venter mere end et barn. For de forskellige tilbud gælder, at gravide, som tilbydes særlige fødsels- og forældreforberedelses og/ eller særlige konsultationstilbud, kan vælge, hvorvidt de ønsker at modtage dette tilbud eller ønsker at følge det traditionelle tilbud. 19.6.1 > Unge gravide Der sættes fokus på unge gravides specielle problemstillinger. Hovedtemaerne 1-4 indarbejdes i tilbuddet. afsnit 19.6.1 I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg defineres unge gravide som værende under 20 år. Aldersgrænsen vil dog være varierende. Version 2, april 2014 133

19 Afsnit 19.6.2 afsnit 19.6.2 Tilrettelæggelse Tilbuddet gives formiddag/ eftermiddag og består af 6 mødegange af 2 lektioner For nærmere oplysning om, hvor tilbuddet gives, henvises til fødestedernes hjemmeside Som udgangspunkt gives tilbuddene i lokalmiljøet/ de enkelte kommuner svarende til jordemoderkonsultationerne et tilbud i hver kommune Som minimum gives tilbuddet i forbindelse med fødestederne Deltagerantal vil variere, tilmelding er nødvendig Undervisere Undervisningen varetages af jordemødre med særlige kompetencer på området. Øvrige undervisere: Sundhedsplejerske 19.6.2 > Overvægtige gravide BMI > 27 Der sættes fokus på overvægtige gravides specielle problemstillinger, tilstand og behov, dels generelt dels i forhold til den aktuelle situation, det vil sige at forebygge og/ eller reducere komplikationer i forbindelse med graviditeten, fødslen og i barselperioden. Hovedtemaerne 1 4 indarbejdes i tilbuddet. Tilrettelæggelse Tilbuddet gives eftermiddag/ aften og består af 6 mødegange af 2 lektioner For nærmere oplysning om, hvor tilbuddet gives, henvises til VisInfoSyd Som udgangspunkt gives tilbuddene i lokalmiljøet/ de enkelte kommuner svarende til jordemoderkonsultationerne et tilbud i hver kommune Som minimum gives tilbuddet i forbindelse med fødestederne Deltagerantal vil variere, tilmelding er nødvendig Undervisere Undervisningen varetages af jordemødre med særlige kompetencer på området. Øvrige undervisere: Sundhedsplejerske 19.6.3 > Gravide, der venter mere end et barn At blive flerfoldsforældre er for de fleste en stor udfordring. Der sættes fokus på de specielle udfordringer for kvinder/ familier, som venter mere end et barn. De fire hovedtemaer indarbejdes i tilbuddet, herunder de særlige forhold i forbindelse med fødslen, planlagt vaginal fødsel eller kejsersnit. Tilbuddet vil også omfatte et besøg på fødestedet, herunder barselsafdelingen og neonatalafdelingen. Tilrettelæggelse Tilbuddet gives eftermiddag/ aften og består af 5 mødegange af 2 lektioner For nærmere oplysning om, hvor tilbuddet gives, henvises til VisInfoSyd Tilbydes ved fødesteder med neonatalafdelinger. Deltagerantal vil variere, tilmelding er nødvendig 134 Fødeplan i Region Syddanmark Undervisere Undervisningen varetages af jordemødre med særlige kompetencer på området. Øvrige undervisere: Sundhedsplejerske Barselsygeplejersker/ neonatalsygeplejerske

Den normale og den patologiske fødsel 20 Den normale fødsel er et begreb, der til stadighed er til diskussion, hvorfor definitionen heraf er vanskelig. Sundhedsstyrelsen bruger begrebet Den ukomplicerede fødsel i Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt med videre (Vejledning nr. 151 af 8. august 2001). Vejledningen beskriver blandt andet jordemødrenes selvstændige virksomhedsområde. Afsnit 20 Den normale og den patologiske fødsel Ved et ukompliceret forløb forstås her fødsel af ét barn til termin i baghovedpræsentation. Terminen defineres her som perioden mellem 37 og 42 fulde graviditetsuger. Fødslen indsætter og afsluttes spontant uden brug af vefremmende medicin, hindesprængning, eller instrumentel forløsning (det vil sige uden sugekop, tang eller kejsersnit). I forbindelse med fødslen må jordemoderen anlægge episiotomi. I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg bruges begrebet Den spontant forløbende fødsel Begrebet harmonerer med ovenstående beskrivelse. Den spontant forløbende fødsel varetages på alle fødesteder af jordemoderen. Hvis der opstår komplikationer, skal jordemoderen tilkalde en læge. 20.1 > Jordemoderens tilstedeværelse under fødslen Ved alle fødesteder i regionen gælder princippet om én til én jordermoderomsorg, observation og behandling under fødslen. Den normale fødsel: Jordemoderen, som selvstændigt varetager den normale spontant forløbende fødsel, har pligt til at konferere med/ tilkalde obstetriker ved tegn på komplikationer Jordemoderen er hos den fødende fra den aktive fases begyndelse (orificium 3 cm og regelmæssige veer), til 2 timer efter fødslen. Jordemoderen er kontinuerligt tilstede, hvis kvinden har behov for det Ved jordemoderens kontinuerlige tilstedeværelse har hun mulighed for løbende at observere og give kvinden faglig vejledning om forløbet, oplevelsen og udviklingen i fødslen. Derudover yder hun blandt andet støtte og opmuntring til den fødende Herved er hun medvirkende til at skabe mening og kontinuitet i fødselsoplevelsen. Af litteraturen fremgår det, at dette nedsætter komplikationsraten under fødslen samt minimerer ønsker om sectio på moders ønske ved aktuelle og kommende fødsler. Den patologiske fødsel: Fra den latente fase (vandafgang og/ eller begyndende veer, orificium 3 cm.) til 2 timer post partum anbefales det, at jordemoderen er kontinuerligt tilstede omkring den patologiske fødende for at kunne observere, behandle og yde jordemoderfaglig omsorg. Den patologiske fødsel varetages af jordemoderen i tæt samarbejde med obstetriker Ved elektivt sectio er en del af den jordemoderfaglige omsorg, at jordemoderen tilser kvinden inden operation lytter hjertelyd og laver udvendig undersøgelse samt spørger til kvindens ønsker Generelt efter sectio observerer jordemoderen uterus og blødning i de to første timer post partum. Jordemoderen observerer ligeledes den nyfødte i denne periode og samarbejder med pædiater ved komplikationer. Derudover drager hun omsorg for etablering af amning samt den tidlige mor/ barn kontakt Sen abort. Det er jordemoderens opgave at deltage aktivt i omsorg, pleje og behandling af kvinden ved en graviditetslængde 18+0. Tidligere hvis kvinden ønsker dette. Version 2, april 2014 135

20 20.2 > Observation af barnet under fødslen Lytning af hjertelyd Træstetoskop eller doptone anvendes til overvågning af fosterets tilstand under den ukomplicerede fødsel. Det vil sige fødsel, hvor der er meget lav risiko for udvikling af føtal hypoxim (ilt mangel hos fostret). Der skiftes til overvågning med cardiotocografi (CTG) på grund af: Anamnesen og/eller Abnorm hjertelyd og/eller Ved udvikling af komplikationer i fødslen. CTG Monitoreringen kan foretages eksternt såvel som internt. Den interne registrering (caputelektrode) af foster heart rate (FHR) giver den teknisk bedste registrering og belyser bedst variabiliteten. Ved dårlig ekstern registrering af FHR eller ved mistanke om indskrænket variabilitet/ patologisk CTG påsættes derfor om muligt altid en caputelektrode til registrering af FHR. CTG overvågningen bør altid foretages i minimum 20 min. Veerne skal altid registreres ved CTG overvågning og monitoreres som oftest med en ekstern transducer, men kan, hvis der er dårlig veregistrering, med fordel registreres internt med tryk kateter. Scalp Ph Det kan være indiceret at supplere med scalp -ph måling, da CTG, som anvendes til diagnosticering af foetal hypoxi, er behæftet med meget lav specificitet. STAN STAN overvågning overvejes, hvis CTG er afvigende eller patologisk (ST-analyse, som kombinerer CTG med analyse af fosterets EKG). 20.3 > Smertebehandling i forbindelse med vaginal forløsning Kvinders behov for smertelindring under fødslen varierer meget. Medicinsk smertelindring må dog aldrig erstatte tilstedeværelsen af en jordemoder. Tilstedeværelsen af en støtteperson, som kan hjælpe kvinden med at håndtere smerter, kan nedsætte behovet for medicinsk smertelindring. Som led i forberedelsen til fødslen er den gravide allerede i forbindelse med konsultationerne tidligt i graviditeten hos jordemoder og eventuelt obstetriker informeret om, hvilke muligheder der foreligger for smertelindring i forbindelse med fødselsforløbet. Udover en mundtlig information er der udleveret en skriftlig patientinformation. 136 Fødeplan i Region Syddanmark

20 I forbindelse med vaginal fødsel kan den fødende tilbydes følgende muligheder for smertebehandling på regionens fødesteder (Ærø dog undtaget): Varmtvands bad Akupunktur Steriltvandspapler Morfika Infiltrationsanæstesi Pudendus blokade Epidural blokade. Under fødslen beror valget af smertelindring på en individuel vurdering af behov og ønsker i samråd med den fødende. Version 2, april 2014 137

21 Det raske og det syge nyfødte barn Afsnit 21 Det raske og det syge nyfødte barn Afsnittet beskriver observation, undersøgelse og behandling af det nyfødte barn på fødestuen, herunder jordemoderens undersøgelse umiddelbart efter fødslen. Endvidere beskrives tilbud om undersøgelse og behandling i barselperioden. 21.1 > På fødestuen Observation, vurdering og amning Jordemoderen vurderer straks barnets tilstand, hvad angår hjerteaktion, respiration, muskeltonus, reflekser og hudfarve. Dette udtrykkes i Apgar score, efter 1 minut og 5 minutter. Det raske mature barn lægges straks efter afnavling op til moderen hud mod hud for at stimulere det naturlige ammeforløb samt skabe mor/ barn kontakt. Jordemoderen informerer om amning og ammeteknik, og hun sikrer sig, at den første amning finder sted Indenfor de første to timer efter fødslen. I de første 2 timer efter fødslen observerer jordemoderen barnets temperatur, respiration, tegn på hypoglykæmi eller andre sygelige tilstande. Ved mistanke om sygelige tilstande eller behov for akut hjælp hos barnet, kalder jordemoder straks obstetrisk læge/ pædiater til fødestuen efter afdelingens retningslinjer. 21.1.1 > Undersøgelse af det nyfødte barn Jordemoderen undersøger barnet efter fødslen. Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009 skal barnet ikke længere undersøges af en læge på fødestedet. Barnet skal heller ikke undersøges af den praktiserende læge en uge efter fødslen. Jordemoderundersøgelsen omfatter følgende Barnets tonus, observere for Downs syndrom med nedsat tonus Vejrtrækning ubesværet, det vil sige ingen takypnø, indtrækninger, knirken eller cyanose/ abnorm bleghed Kranie (størrelse, traumer, akkommodation, fødselssvulst, kefalhæmatom, den firkantede fontanelle) Øjne (øjenæbler, øjnenes placering og epicanthus) Ører (placering, ydre øres form) Cavum oris (læbe/ ganespalte, isoleret ganespalte). Mundhulen inspiceres i tilstrækkeligt lys, eventuel anvendes spatel og lygte for ikke at overse en mindre ganespalte (tænder, sutterefleks og tungebånd) Hals (nakkefold og torticollis) Overekstremiteter (længde, bevægelse, Mororefleks) Hænder og fingre (firfingerfure, antal fingre, sammenvoksede fingre, neglenes rande og griberefleks) Kraveben undersøges for brud Abdomen (blødt og spændt) Underekstremiteter (længde, symmetri og bevægelse) Fødder (indadvendt, udadvendt og refleks) Tæer (antal, sammenvoksninger) Ryg (rygmarvsbrok, skævheder) Genitalier (testes i scrotum, hypospadi og labiae) Anus (åbning) Ortolanis manøvre Det vurderes, om barnet synes at være født præmaturt eller dysmaturt Barnet måles og vejes. 138 Fødeplan i Region Syddanmark

21 Lægeundersøgelse udføres alene på indikation. Jordemoderen henviser barnet til undersøgelse hos pædiater eller anden relevant speciallæge ved tvivlstilfælde eller ved abnorme fund. 21.1.2 > Måling af navlesnors-ph Der tilstræbes bestemmelse af ph og base excess i navlesnorsarterien og -venen umiddelbart efter fødslen. Værdierne giver oplysning om fosterets iltforsyning op til fødselstidspunktet. Sammen med Apgarscore er navlesnors-ph og base excess vigtige parametre, som indgår i vurderingen af påvirkede nyfødtes behov for neonatologisk observation og behandling. 21.1.3 > RhD (rhesus) immunprofylakse Ved fødslen tages en blodprøve bestående af navlesnorsblod både på nyfødte af rhesus D-negative mødre og på nyfødte af mødre, som har fået påvist klinisk betydningsfulde irregulære blodtypeantistoffer. Nyfødte af RhD negative mødre undersøges for RhD-type med henblik på RhD immunprofylakse af moderen Nyfødte af mødre med klinisk betydningsfulde, irregulære blodtype antistoffer undersøges for tilsvarende blodtype og forekomst af maternelt antistof på barnets blodlegemer (direkte antiglobulin-test). Vedrørende opfølgningen se afsnit 22.5 Barselklinik 21.1.4 > K-vitaminindgift Nyfødte har øget blødningsrisiko som følge af fysiologisk K-vitaminmangel. Herudover har visse lidelser hos barnet og bestemte typer medicin indtaget af moderen også betydning for barnets blødningstilbøjelighed. Inden barnet flyttes fra fødestuen giver jordemoderen barnet K-vitamin 1 mg i.m.. 21.1.5 > Hepatitis B vaccination Der er generel screening af gravide for hepatitis B virus (HBV) infektion. I forbindelse med fødslen kontrollerer jordemoderen informationer i vandrejournalen vedrørende screeningen. Dato og resultat af undersøgelsen eller om denne eventuelt er fravalgt. Hvis det fremgår, at moderen har kronisk HBV infektion, kan smitteoverførslen fra mor til barn forhindres effektivt, hvis der umiddelbart efter fødslen startes hepatitis B vaccination og gives immunglobulin, og der efterfølgende gives 3 hepatitis B vaccinationer hos egen læge, når barnet er 1, 2 og 12 måneder gammelt. Den initiale behandling kan dog gives i op til 48 timer efter fødslen. Nyfødte, som fødes af kvinder med kronisk HBV infektion, gives en hepatitis B vaccination og en injektion hepatitis B immunglobulin, inden de forlader fødestuen. Der udfyldes vaccinationskort, og der gives besked til egen læge og sundhedsplejerske. 21.1.6 > Hypoglykæmi Hypoglykæmi, specielt langvarig hypoglykæmi, kan medføre hjerneskade. Der kan ikke angives en fast grænse, men der tilstræbes sædvanligvis, at blodsukkeret (B-glukose) holdes på 2,5 mmol/l eller derover. Børn med lav fødselsvægt for alderen har små glykogen-depoter, mens børn med høj fødselsvægt for alderen har øget glukoseomsætning på grund af hyperinsulinisme. Version 2, april 2014 139

21 Med risiko for hypoglykæmi skal barnet lægges hyppigt til brystet. Eventuel tilskud gives efter amning. Early feeding anbefales, der startes med at give modermælkserstatning til det nyfødte barn 1/2 til 1 time post partum. Det anbefales at kontrollere blodsukkeret omkring 2 timer efter fødslen på: Præmature børn Dysmature børn Børn med asfyksi Børn af mødre med diabetes eller patologisk glukosebelastning Store børn med fødselsvægt > 4500 g. 21.2 > I barselperioden 21.2.1 > Neonatal biokemisk screening Alle forældre skal have tilbud om, at der tages blodprøve fra den nyfødte til undersøgelse for medfødte sygdomme (filterpapir blodprøve, kaldet hælblodprøven ). Dette gælder også, såfremt mor og barn er udskrevet inden tidspunktet for prøvetagning. Blodprøven tages 48-72 timer efter fødslen. Baggrunden herfor er, at nogle af de medfødte sygdomme, som i dag kan påvises, kan debutere med kritisk sygdom ganske kort efter fødslen. Hælblodprøvekortet tilbagesendes i underskrevet form til analyseinstansen også i tilfælde, hvor kvinden/ parret afslår prøvetagning. Det er desuden fortsat fødestedets ansvar at rykke for prøvesvar fra analyseinstansen, såfremt svar udebliver. Hælprøven tages enten i barselklinikken, se afsnit 22.5 Barselklinik, eller under indlæggelse i barselperioden. 21.2.2 > Hørescreening Formålet med neonatal hørescreening er, at børn med høretab diagnosticeres tidligt. Behandling bør etableres, inden barnet er 6 måneder gammelt, idet der er nogen dokumentation for, at tidlig behandling gavner barnets sprog og taleudvikling samt sociale tilpasning. Det er fødestedets ansvar, at forældrene får tilbud om hørescreening efter forudgående information, herunder også om falsk positive resultater og det efterfølgende forløb, såfremt screeningsresultatet ikke er normalt. Hørescreeningen udføres enten i barselklinikken, se afsnit 22.5 Barselklinik, eller under indlæggelse i barselperioden. 21.2.3 > Børn med særlig risiko for udvikling af allergisk sygdom (allergidisponerede børn) Spædbørn, hvis forældre/ eller søskende har eller har haft flerårig lægediagnosticeret, behandlingskrævende allergisk sygdom (astma, høfeber, børneeksem, fødevareallergi), har en øget risiko for udvikling af allergisk sygdom. Amning og/ eller ernæring med højt hydrolyseret modermælkserstatning de første 4 måneder kan nedsætte risikoen for komælksallergi og børneeksem hos allergidisponerede børn under forudsætning af, at anden tilskudskost først introduceres i 4-6 måneders alderen. 140 Fødeplan i Region Syddanmark

21 Anbefalinger vedrørende allergidisponerede spædbørn: Ingen diæt til den gravide eller ammende mor. Den gravide eller ammende moderen bør ikke ryge, hverken mor eller barn bør udsættes for passiv rygning Amning indtil mindst 6 måneders alderen I det første levedøgn gives vand eller højt hydrolyseret modermælkserstatning ved behov for væske ud over amning Hvis amning ikke er muligt eller tilstrækkeligt i de første 4 levemåneder anbefales højt hydrolyseret modermælkserstatning. Herefter kan almindelig komælksbaseret modermælkserstatning anvendes Efter 4 måneders alderen ernæres allergidisponerede spædbørn fuldstændig som alle andre spædbørn. 21.2.4 > Gulsot (icterus neonatarum) Gulsot hos nyfødte er et normalt fysiologisk fænomen, der ses hos op mod halvdelen af alle nyfødte. De fleste tilfælde er godartede og selvlimiterende, men bilirubin er neurotoxisk, og meget højt bilirubin koncentration kan medføre såkaldt bilirubin encephalopati (tidligere kernicterus). Behandling med fototerapi har bevirket, at død eller mental retardation på grund af kernicterus er sjælden. Da stadig flere udskrives indenfor 24 timer efter fødslen, vil adskillige tilfælde af gulsot først kulminere efter udskrivelsen. Det er vigtigt at informere forældrene om denne risiko, så disse tilfælde kan diagnosticeres og behandles i tide. Anbefalinger vedrørende gulsot: Ved synlig icterus Indenfor 24 timer henvises barnet akut til pædiatrisk afdeling Ved svær icterus i de første 1-2 leveuger måles bilirubinniveauet. Der bør være særlig opmærksomhed, hvis barnet er sløvt Ved synlig icterus efter 14. levedøgn måles konjugeret bilirubin. Ved forhøjet værdi henvises barnet akut til pædiatrisk afdeling. 21.2.5 > Conjunctivitis hos nyfødte. Hvis der er let moderat mængde pus i øjnene, og øjnene kan åbnes, forsøges konservativ behandling med afvaskning med saltvand, hver gang barnet pusles. Hvis symptomerne tiltager trods denne behandling, eller hvis udbruddet er kraftigt med rigelige mængder pus og/ eller tydeligt hævede øjenomgivelser, podes der og behandling påbegyndes. Version 2, april 2014 141

22 Den normale og den patologiske barselperiode Afsnit 22 afsnit 22 Den normale og den patologiske barselperiode Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorg af 2013 sker der i barselsperioden en fortsættelse af det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde med henblik på at styrke parrets forældrekompetencer. Indsatsen tager udgangspunkt i den enkelte families behov og ressourcer med henblik på sundhed, tryghed og trivsel for barn og forældre. Informationen til forældrene må være sammenhængende og tage udgangspunkt i den enkelte families sundhedsforståelse og -adfærd. Barselsperioden er en ganske særlig livsfase for moderen, den nyfødte og den øvrige nære familie. Det er en overgangsperiode præget af store forandringer både fysiologisk, følelsesmæssigt og socialt. De vigtigste elementer i denne periode er barnets trivsel og sundhed, herunder etablering af amning eller anden ernæring samt spædbarnspleje, moderens fysiske restitution, familiedannelsen og forældrenes psykiske velbefindende. Formålet med sundhedsvæsenets indsats i barselsperioden er dels at observere mor og barns tilstand, understøtte etableringen af amning eller anden ernæring og følge barnets vækst - herunder forebyggelse af genindlæggelse på grund af dårlig trivsel og gulsot - samt at styrke og støtte forældrene i omsorgen for deres barn i de første dage og uger efter fødslen. Behandling af sygdom hos mor eller barn varetages af en specialafdeling og fødestedets indsats koordineres med primærsektoren, især hvis mor og barn ikke udskrives samtidigt. Sundhedsstyrelsen har revideret anbefalingerne for barselsperioden med virkning fra 1. oktober 2013. De nye anbefalinger indgår i den samlede beskrivelse af de regionale og kommunale opgaver i forbindelse med graviditet og barsel og erstatter således kapitel 15 i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen fra 2009. De reviderede anbefalinger for barselsperioden indeholder blandt andet: Tilbud om hjemmebesøg ved jordemoder til førstegangsfødende, som udskrives indenfor 24 timer efter fødslen. En udvidet jordemoderkonsultattion i forbindelse med hælblodsprøven (PKU-prøven) og hørescreeningen på 2.-3. dagen efter fødslen, med henblik på at vurdere tilstanden hos mor og barn samt støtte amningen. Et tidligt besøg af sundhedsplejersken på 4.-5. dagen efter fødslen til alle familier, der er blevet udskrevet indenfor 72 timer efter fødslen. 22.1 > Visitation til barsel Visitation til tidlig udskrivelse eller indlæggelse i barselperioden foretages på fødestuen i dialog med kvinden/familien. Når graviditet og fødsel forløber normalt, og når mor og barn er sunde og raske, kan hjemmet danne ramme om barselperioden. Der vil være kvinder og/ eller nyfødte, som på grund af fysiske, psykiske eller sociale omstændigheder har behov for en særlig sundhedsfaglig indsats i barselperioden. 142 Fødeplan i Region Syddanmark

22 Særligt for førstegangsfødende med forventet ukompliceret fødsel er der fokus på forberedelse til udskrivelse indenfor 24 timer efter fødslen. Der vil gennem hele forløbet frem til fødslen foregå en faglig vurdering af kvindens/familiens tilstand, og der vil blive taget hensyn til såvel fysiske, psykiske og sociale forhold hos mor og barn inden udskrivelse fra fødestedet. Endvidere vil udskrivelsen foregå i en dialog med kvinden og hendes partner. Hvis en kvinde er utryg ved at skulle hjem til barsel går personalet i dialog med kvinden for at afdække årsagen til utrygheden. Dette med henblik på målrettet at kunne støtte, rådgive og vejlede kvinden/familien, herunder aftale opfølgende tilbud og hjemmebesøg ved jordemoder. Hvis den førstegangsfødende fortsat er utryg ved at skulle hjem til barsel, har hun ret til barselshvile på sygehuset, således at ingen kvinde/ familie efterlades med en opfattelse af, at de er blevet presset til tidlig udskrivelse efter fødslen. Forhold hos moderen, der medfører tilbud om indlæggelse, blandt andet: Instrumentel forløsning (sectio, vacuum extractor) Blodtab > 1000 ml Større sutureringer (grad 3 og grad 4 bristninger) Manuel placentafjernelse Flerfoldfoldsfødsel Vandafgang > 24 timer Gruppe B streptokokker (GBS) Temperaturforhøjelse efter fødslen Urinretention Medicinske sygdomme, der har betydning for barselsforløbet Kompliceret graviditet, der har betydning for barselsforløbet, herunder gravide med øget behov for omsorg. Forhold, der kræver skærpet opmærksomhed og evt. kortere observation inden udskrivelse BT 140/90 Gestationel diabetes - ud fra individuel vurdering og i henhold til vejledning om neonatal hypoglykæmi fra Dansk Pædiatrisk Selskab Tidligere dårlige ammeforløb Brystopererede Forhold hos barnet, der medfører tilbud om indlæggelse, blandt andet: Gestationsalder < 37+0 Apgarscore 7 efter 5 minutter Navlesnors ph < 7,10 på aterielt blod, BE < 10 For lav fødselsvægt - vurderet i henhold til Dansk Pædiatrisk Selskabs vejledning vedr. neonatal hypoglykæmi Hypoglykæmi - vurderet i henhold til ovenstående vejledning Misdannelser eller mistanke om kromosomabnormitet Observation for infektion Observation for abstinenser Medicinering af mor, der har betydning for det nyfødte barn (observationsbehov). Version 2, april 2014 143

22 Herudover henvises til afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning. Heraf vil det fremgå under de forskellige patientgrupper, hvis der er specielle forhold, der skal tages højde for efter fødslen i forhold til moderen og/ eller i forhold til barnet. Begrundelsen for indlæggelse journalføres altid i moderens journal. Der henvises i øvrigt til kapitel 15 i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorgen af 2013. 22.2 > Tidlig udskrivelse - indenfor 24 timer efter fødslen Når graviditet og fødsel forløber normalt, og når mor og barn er sunde og raske, kan hjemmet danne ramme om barselperioden. Tidlig udskrivelse er en kombination af trygheden ved at føde på en specialafdeling og ved at være hjemme i barselperioden. Inden udskrivelsen vurderes: At moderen: Er fysisk og psykisk velbefindende samt har sociale forhold, der gør hende i stand til at sørge for sig selv og barnet (søskende) i hjemmet efter udskrivelsen Har normalt BT ( 140/90) Har tilladelig blødning og uterus er velkontraheret Har haft spontan vandladning. At barnet: Er fuldbårent, gestationsalder 37+0 og har normal fødselsvægt Har apgar > 7 efter 5 minutter Er varmt, har pæne farver og sufficient respiration minimum 2 timer forud for udskrivelse Intet har frembudt i observationsperioden Har suttet effektivt, og personalet har observeret, at barnet har suttet minimum 2 gange hos mor Familierne udskrives indenfor de første 24 timer. Kvinden/ familien medgives tid til ambulant opfølgning i barselsklinikken på 2.-3. dagen efter fødslen. Førstegangsfødende tilbydes hjemmebesøg ved jordemoder. Familien kan benytte sig af barselsklinikkens tilbud indtil 7 dage efter udskrivelsen. Der henvises til barselklinik afsnit 22.5. I forbindelse med udskrivelsen og ved efterfølgende kontakter vejledes kvinden og hendes partner ud fra Vejledning i forbindelse med udskrivning, se afsnit 22.4. 144 Fødeplan i Region Syddanmark

22 Kontakt til familien efter udskrivelsen Førstegangsfødende tilbydes hjemmebesøg ved jordemoder dagen efter fødslen. Øvrige fødende kontaktes telefonisk af jordemoder/sygeplejerske og følgende emner drøftes: Almen tilstanden i familien Blødning de første dage Efterveer Eventuelt smerter efter suturering Amning de første dage Vandladning og afføring de første dage mor og barn Gulsot Navlepleje Opfølgning på fødslen Opfølgning på aftale om hælblodprøve og hørescreening Eventuel opfølgning vedr. rhesus og anti-d til moderen. Afsnit 22.4 afsnit 22.4 Der er mulighed for at aftale behovsbestemt hjemmebesøg ved jordemoder til flergangsfødende. 22.3 > Patologiske barselforløb Der vil være kvinder og/ eller nyfødte, som på grund af fysiske, psykiske eller sociale omstændigheder har behov for en særlig sundhedsfaglig indsats i barselperioden. Ved behov for omsorg, pleje, behandling og observation af mor/ barn tilbydes familien derfor indlæggelse på barselafsnit/ neonatalafdeling. Der bør være mulighed for, at mor og barn kan være sammen i hele indlæggelsesperioden. Mor og barn bør så vidt muligt ikke adskilles, med mindre der er medicinsk indikation herfor. Ligeledes bør der være mulighed for, at faderen/ partneren kan være med under hele forløbet. På barselafdelingen/ neonatal tages udgangspunkt i den aktuelle familiesituation samt familiens ressourcer og forudsætninger. Der tilbydes pleje og omsorg for familien samt vejledning om blandt andet: Den nye familiesituation Forældreroller Tolkning af det nyfødte barns signaler Ammeetablering Særlige forhold omkring mor Særlige forhold omkring det nyfødte barn, herunder neonatal biokemisk screening og hørescreening Spædbarnspleje Opfølgning på fødslen Særlige forhold omkring udskrivning Kontakt til primær sektor Såvel under indlæggelsen som i forbindelse med udskrivningen og eventuelle senere kontakter vejledes kvinden og hendes partner ud fra Vejledning i forbindelse med udskrivning se afsnit 22.4. Version 2, april 2014 145

22 Alle indlagte tilbydes konsultation ved jordemoder på 2.-3. dagen efter fødslen med henblik på vurdering af mor og barns trivsel samt klinisk screening og opfølgning af mor og den nyfødte. Der afholdes efterfødselssamtale og visiteres til opfølgende samtale ved behov. Familien hjemskrives når mor/ barn er klar, og tilbydes ambulant opfølgning i barselklinikken. Familien kan benytte sig af barselklinikkens tilbud indtil 7 dage efter udskrivelsen. Der henvises til afsnit 22.5 Barselklinik. Kontakt til familien efter udskrivelsen Ved indlæggelse mere end 72 timer efter fødslen Ved behov for og efter aftale med familien kontaktes de telefonisk af fødestedet indenfor 1-2 døgn efter udskrivelsen med henblik på at tilbyde råd og vejledning samt vurdere barnets og moderens tilstand. Det er især vigtigt, hvis der er problemer med etablering af amning. 22.4 > Vejledning i forbindelse med udskrivelse Inden udskrivelsen vejledes kvinden og hendes partner enten individuelt eller i grupper. Der gives en differentieret vejledning i forhold til kvinden/partneren. Der tages udgangspunkt i nedenstående emner. Vedrørende de omtalte pjecer henvises til afsnit 9 Pjecer. 22.4.1 > Vejledning vedrørende barnet Ernæring/ udskillelse: Hyppighed, længde og maksimal interval af ammemåltider. Ubegrænset adgang til brystet Sundhedsstyrelsens anbefaling for ammelængde, 6 måneders fuld amning, delvist i 12 måneder eller længere Ved fravalg af amning vejledes om valg af mælkeerstatning og flaskeernæring. Udlevere pjece omhandlende emnet Vandladning: Normal hyppighed og udseende. Urater normalt de to første levedøgn. Afføring: Normal hyppighed og udseende Gøre opmærksom på pjecen: Tjek bleen fra Sundhedsstyrelsen. Behov for stimulation/ barnets signaler: Vigtighed i tidlig hudkontakt mor/ barn Barnets behov for stimulation ved hudkontakt, øjenkontakt, omsorg, følelse af tryghed Barnets signaler. Normale observationer hos det nyfødte barn: Normal icterus = debut efter 1. levedøgn, let grad, ingen samtidig sløvhed Normal erythema toxicum, minus pustler Normalt hvidligt sekret fra skeden på 2.-4. dagen hos pigebørn Normal ildelugtende navle eventuel med lidt sekret og gammelt blod efter 2. levedøgn, uden rødme af huden Normal let hævelse af øjne med hvidligt sekret, minus ødem, minus tiltagende hævelse, minus pus. 146 Fødeplan i Region Syddanmark

22 Manglende temperatur regulering, badning af barn og ophold udendørs: Vente med badning i kar til barnet er minimum et døgn gammel Fjerne rester af fosterfedt senest efter tre døgn Kortvarigt ophold ude i barnevogn de første gange, ved udendørs temperatur < 10 minusgrader må barnet ikke sove ude Påklædning efter årstiden, vejledning i tjek af barnets temperatur Badning af barn. Barnets lejring: Betydningen af at skifte mellem højre/ venstre sideleje af hovedet Forebyggelse af vuggedød/ samsovning Gøre opmærksom på pjecen: Vuggedød kan forebygges fra Sundhedsstyrelsen. Spædbarnets sikkerhed: Undgå fald ulykker fra puslebordet Fastspænding af barnet i bilen Gøre opmærksom på pjecen: Børn i bilen fra Rådet for større færdselssikkerhed. 22.4.2 > Vejledning til moderen/ partneren Uterus: Normal blødningsstyrke og varighed Vente med karbad, havbad og svømmehal så længe der er blodigt udflod Ved suturering, oplysning om hvornår trådene opløses Vigtigheden af god nedre hygiejne. Vandladning post partum: Sikre at der har været normal vandladning senest fire timer post partum, hvor kvinden føler blæren er tom Vigtigheden i at lade vandet med maksimal fire timers interval de første døgn. Amning: Vigtigheden af tidlig og hyppig stimulation af brystet for mælkeproduktionen Fysiologisk brystspænding 2.-5.dagen post partum og lindring heraf Ammeteknik og ammestillinger, herunder betydningen af den fede eftermælk Brystmassage og håndfremmalkning af mælk og vorte før amning/ udmalkning Forebyggelse og lindring af ømme vorter og at det oftest topper 3.-6. dag post partum Forebyggelse af symptomer på og behandling af mastitis Betydning af brug af narresut (og eventuel suttebrik) Gøre opmærksom på pjecen Kort og godt om amning Sikre at kvinden er oplyst om muligheder for støtte til amning efter udskrivelsen Forældre- og fødsels pjece Ammerådgivning kan udleveres. Psyke/ træthed: At træthed og baby blues er normalt efter fødsel At sørge for ro, hvile og søvn når barnet er roligt At både den nybagte mor og far kan få depression, det er vigtigt at reagere på dette. Version 2, april 2014 147

22 Sex/prævention: Manglende overskud til sex er normalt Der bør sikres prævention fra 1. samleje post partum i form af kondom Videre prævention diskuteres med den praktiserende læge til 8 ugers undersøgelsen Tilbyde pjece angående prævention efter fødsel Når to bliver til tre fra Sex og Samfund. Afsnit 22.5 afsnit 22.5 Kost og væske: Sund, varieret kost, rigeligt med væske dog ingen alkohol Gerne en daglig multivitamin tablet så længe der ammes Betydning af rygning for barn og amning. Hvis moderen ryger, er det mindst skadeligt at ryge lige efter amning for at sikre længst mulig interval til næste amning, dette giver mindst mulig nikotin i modermælken. Restituering efter fødslen: Betydningen af knibeøvelser Hvornår kan belastning/ sport genoptages Tilbud om efterfødselsgymnastik i kommunalt regi/ forebyggelse. Behandling: Ved komplicerede fødselskomplikationer for eksempel sphincter ruptur Patientens komplicerede symptomer afhjælpes med en tværfaglig indsats. Indsats omkring bækkenbundsfunktionen, genoptagelse af seksuallivet og visualisering af arvævet Genoptræningen foregår på sygehuset. Efterfødselssamtale: Ved udskrivelse indenfor de første par dage efter fødslen sikres det, at kvinden har fået en tid til jordemoderkonsultation og efterfødselssamtale på 2.-3. dagen efter fødslen. Ved indlæggelse i barselperioden sikres det, at kvinden har fået tilbud om jordemoderkonsultation og efterfødselssamtale inden udskrivelsen, ellers medgives der en tid til jordemoderkonsultation i barselklinikken. Rhesus immunprofylakse ved rhesus negative kvinder: Sikre, at barnets rhesus type er undersøgt/ undersøges Ved rhesus positivt barn gives anti-d til moderen senest 48-72 timer post partum i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger Udskrives mor og barn inden svaret foreligger aftales telefonisk kontakt til kvinden. Her aftales mødetid i barselklinikken til indgift af anti-d ved rhesus positivt barn. Hælblodprøve Ved tidlig udskrivelse sikres det, at der er aftalt tid i barselklinikken til blodprøvetagning på barnet Ved indlæggelse i barselperioden sikres det, at blodprøven på barnet er taget, ellers medgives der tid hertil i barselklinikken. 148 Fødeplan i Region Syddanmark

22 Høretest: Ved tidlig udskrivelse sikres det, at der er aftalt tid i barselklinikken til hørescreening af barnet Ved indlæggelse i barselperioden sikres det, at hørescreening af barnet er foretaget, ellers medgives der tid hertil i barselklinikken. Barselklinik og telefonnummer: Moderen informeres om tilbuddene i barselklinikken, der aftales en tid for ambulant besøg og telefonnummer medgives Det sikres endvidere, at kvinden er medgivet telefonnummer på den afdeling, der betjener telefoniske henvendelser uden for barselklinikkens åbningstider. Familien kan ringe ved behov for råd og vejledning udenfor barselklinikkens almindelige åbningstid Tilbuddene gælder til 7 dage efter udskrivelsen. Sundhedsplejerske: Sundhedsplejersken (med mindre andet er aftalt) er informeret om fødslen fra fødestedet Sundhedsplejersken kontakter familien med henblik på aftale om besøg: Ved udskrivelse indenfor 72 timer efter fødslen, aflægger sundhedsplejersken be søg på 4.-5. dagen efter fødslen. Barnets fødselsdato defineres som dag 0. Ved udskrivelse senere end 72 timer efter fødslen aflægger sundhedsplejersken etableringsbesøg senest 7 dage fra udskrivelsen. Afsnit 22.6 afsnit 22.6 Lægeundersøgelse: Første børneundersøgelse hos egen læge finder sted, når barnet er 5 uger gammel Kvinden tilbydes undersøgelse 8 uger, undersøgelsen omfatter også vejledning i prævention Kvinden skal selv bestille tid til undersøgelserne hos den praktiserende læge. 22.5 > Barselklinik Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg varetager fødestedets personale det sundhedsfaglige tilbud til forældre med henblik på at understøtte det nyfødte barns og moderens trivsel i de første dage efter fødslen. Fødestederne varetager denne opgave i form af forskellige tilbud i barselklinikker. Barselklinikkerne er etableret i forbindelse med fødestederne og er bemandet med sundhedsfagligt personale fra de obstetriske afdelinger. Kvinderne kan henvende sig på barselklinikkerne alle dage, og uden for åbningstid kan familierne få telefonisk vejledning på barselafsnittet. Det sikres, at kvinden er medgivet telefonnummer dels på barselklinikken, dels på den afdeling, der betjener telefoniske henvendelser uden for barselklinikkens åbningstider. Barselsklinikken er et ambulant tilbud til kvinden/familien ind til 7 dage efter udskrivelsen. Ved behov kan der tilbydes kortere ophold med henblik på observation og rådgivning. Ved fagligt vurderet behov kan der aftales supplerende ambulant opfølgning i barselsklinikken eller indlæggelse af mor og barn. Version 2, april 2014 149

22 Alle fødende tilbydes en konsultation ved jordemoder på 2.-3.dagen efter fødslen med henblik på vurdering af mor og barns trivsel, samt klinisk screening/opfølgning af mor og den nyfødte. Der afholdes efterfødselssamtale og visiteres til opfølgende samtale ved behov. Såfremt man under jordemoderkonsultationen på 2.-3.-dagen finder forhold, der sundhedsfagligt varetages bedst på fødestedet, kan kontakten på 4.-5.-dagen finde sted der. Kontakten varetages da af jordemoder eller sygeplejerske, og fødestedet orienterer den kommunale sundhedstjeneste om dette. Det kan være forhold, som kræver kortere observation eller intervention på fødestedet, som fx for stort vægttab hos barnet (> 10 %), gulsot, dårlig sutteteknik, vurdering af kort tungebånd og henvisning til eventuel behandling af dette, brystbetændelse og andre væsentlige ammeproblemer, som kræver observation af flere på hinanden følgende amninger for bedre ammeteknik. Der henvises i øvrigt til seneste udgave af, Amning en håndbog for sundhedspersonalet, Sundhedsstyrelsen, august 2013. Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg aflægger sundhedsplejerskerne besøg som nedenfor beskrevet: Ved udskrivelse indenfor 72 timer aflægges der hjemmebesøg på 4.-5. dagen efter fødslen. Barnets fødselsdag defineres som dag 0 for at sikre bedst muligt koordination af de forskellige tilbud til familien. Ved fagligt vurderet behov kan der i dialog med forældrene også aftales supplerende opfølgning i hjemmet ved sundhedsplejersken. Det kan for eksempel være ved tidligere komplicerede ammeforløb, kvinder som er brystopererede, vægtkontrol af nyfødte med vægttab tæt på 10% og behov for øget klinisk observation, som kan foregå i hjemmet. Der henvises i øvrigt til forløbsprogrammet for barselsperioden, afsnit 7.6. Tilbud Ved tidlig udskrivelse medgives moderen, inden hjemsendelsen, en tid til opfølgende jordemoderkonsultation på 2.-3. dagen i en barselklinik. Kvinder, som har været indlagt i barselperioden, har også mulighed for at benytte barselklinikken og vejledes herom inden udskrivelsen. Vedrørende nærmere oplysning om barselklinikkernes placering, åbningstider og telefonnumre henvises til fødestedernes hjemmesider. afsnit 22.7 I barselklinikken tilbydes blandt andet: Vejledning vedrørende amning Vejledning vedrørende barnets og familiens trivsel Efterfødselssamtale Hørescreening af barnet Hælblodprøve på barnet Anti-D behandling i forbindelse med Rhesus negative kvinder. Åben indlæggelse ved behov 150 Fødeplan i Region Syddanmark

22 Ved skønnet behov for genindlæggelse af mor/ barn foregår indlæggelsen efter aftale med afdelingens vagthavende læge. Ved komplikationer ud over de første 7 dage efter hjemkomsten, vil indlæggelse finde sted via egen læge på vanlig vis. 22.6 > Efterfødselssamtale ved jordemoder En efterfødselssamtale ved jordemoder er en forebyggende og afklarende samtale med kvinden og hendes partner om graviditet, fødsel og den allerførste tid med barnet. Efterfødselssamtale ved jordemoder tilbydes alle kvinder. Jordemoderen i barselklinikken tilbyder efterfødselssamtale. Hvis familien ønsker at tale med fødejordemoderen eller anden jordemoder end fødejordemoderen og/ eller en obstetriker, arrangeres dette. Formål Sundhedsfremme og ressourceopsporing: At skabe en afslutning på graviditet og fødsel, således at hele forløbet kan bearbejdes i det omfang, familien har brug for det Styrkelse af familiedannelsen At give viden om det faktiske forløb ved dialog med fagperson At rådgive omkring en eventuel kommende graviditet og fødsel At kvinder i mindre omfang vil have ønske om kejsersnit på grund af ubearbejdede fødselsforløb, når traumatiske fødselsforløb bliver talt igennem Bearbejdning og heling efter eventuelle svære oplevelser. Ud over det generelle formål med efterfødselssamtalen, lægges der specielt vægt på at vurdere: Om amning eller anden ernæring er etableret Om barnet har vandladning og afføring Om barnet har udviklet gulsot Om moderens fysiske restitution forløber normalt Om familien befinder sig godt psykisk. Samtalens indhold Efterfødselssamtalen tager udgangspunkt i kvindens og partnerens oplevelser i forbindelse med graviditet og fødsel. Udgangspunktet er til enhver tid familiens behov for opfølgning på det afsluttede forløb. I løbet af samtalen afklares eventuelle spørgsmål i relation til selve fødejournalen. Familien kan ved behov sættes i kontakt med relevante faggrupper, såfremt familien ønsker en yderligere uddybning eller afklaring af forløbet. Jordemoderen spørger også til kvindens fysiske restitution, herunder smerter eller eventuel gener fra bristninger/ suturer, genoptagelse af samliv og prævention, bækkenbundstræning og inkontinens. Jordemoderen inspicerer eventuelle syninger. Version 2, april 2014 151

Ved tidlig udskrivelse Efterfødselssamtalen finder normalt sted i barselklinikken på 2.-3. dagen efter fødslen i forbindelse med, at der tages hælblodprøve og foretages hørescreening. Kvinder med patologisk forløb (barsel på sygehus) Efterfødselssamtalen finder sted i forbindelse med jordemoderkonsultationen på 2.-3. dagen inden familien udskrives fra sygehuset. Hvis dette ikke er muligt aftales tid til samtalen i barselklinikken. Eventuelt hjemmebesøg I forbindelse med sygdom eller særlige traumatiske forløb, kan jordemoderen tilbyde efterfødselssamtale i hjemmet. Hvis jordemodersamtalen tilbydes i hjemmet, koordineres samtalen med sundhedsplejerskens besøg af hensyn til familien. Særlige forhold Afdækkes problemer i forbindelse med efterfødselssamtalen, vurderes behovet for følgende muligheder: Endnu en samtale eventuelt med fødejordemoderen Yderligere konsultation i barselklinikken Kontakt til sundhedsplejersken med henblik på et tidligt besøg Genindlæggelse af mor og barn afhængig af tidspunkt konfereres med afdelingens læge eller den praktiserende læge Opfølgende hjemmebesøg. Sundhedsplejersken og den praktiserende læge kan desuden henvise til en opfølgende efterfødselssamtale hos jordemoder ved behov. 152 Fødeplan i Region Syddanmark

22.7 > Samtale efter patologisk eller traumatisk forløb Kvinder/ familier, som har haft et patologisk fødselsforløb og/ eller har oplevet fødselsforløbet som traumatisk, tilbydes en samtale med obstetriker og jordemoder. Der er to perspektiver i samtalen: Dels et medicinsk perspektiv, der kan have konsekvenser for næste graviditet og fødsel Dels en omsorgsdel, der har et forebyggende perspektiv. Det skal afklares inden kvinden udskrives fra sygehuset, om der er behov for en sådan samtale. Ved behov aftales der et tidspunkt for samtalen inden udskrivelsen. Eksempler på patologiske fødselsforløb og/ eller forløb, der har været oplevet traumatiske Dødfødt barn/ sene aborter Syge børn, børn med medfødte misdannelser Langvarigt forløb Anlæggelse af vaccuum extractor Akut/ haste kejsersnit Behandlingskrævende blødning efter fødslen Store bristninger/ sphincterrupturer Mistanke om problematisk mor-barn relation Tidligere fødselsdepression Forløb, hvor parret kan have særligt behov for at drøfte forløbet. Formål Ved samtalen vurderes eventuel yderligere behov for samtale i samarbejde med parret. Sundhedsplejersken og den praktiserende læge kan desuden henvise til en opfølgende efterfødselssamtale hos obstetriker og jordemoder ved behov. Version 2, april 2014 153

23 Hjemmefødsler Hjemmefødsler Den gravide har ifølge loven ret til vederlagsfri jordemoderhjælp ved fødsel i hjemmet. Det er lægens og jordemoderens opgave at informere kvinden om muligheden for at vælge en hjemmefødsel. Kvinder med normal graviditet og forventet normal fødsel kan føde hjemme. Lægen og jordemoderen skal tilråde kvinden at føde på sygehus, hvis der foreligger en kendt øget risiko. Kvinden skal informeres om, at overførelse til sygehus kan blive nødvendig, såfremt der opstår komplikationer. Jordemoderen kan ikke afvise at deltage ved en hjemmefødsel, ligesom kvinden heller ikke kan overføres til sygehus mod sin vilje. Ønskes hjemmefødsel, skal den gravide oplyses om mulighederne for pleje og bistand i hjemmet ved jordemoder og sundhedsplejerske. Jordemoderen rådgiver ved hjemmebesøg under graviditeten om nødvendige praktiske foranstaltninger i hjemmet. Ved alle fødesteder er der etableret hjemmefødselsordninger kombineret med kendtjordemoderordning. Det betyder, at en mindre gruppe jordemødre varetager graviditetsfødsels- og efterfødselsforløbet for kvinder i ordningen. Der er mulighed for at møde alle jordemødre i ordningen inden fødslen, og det er én af jordemødrene i ordningen som kontaktes, når fødslen går i gang. Der tilbydes 1-2 opfølgende hjemmebesøg efter fødslen suppleret med tilbud om ambulant besøg i barselsklinikkerne. Besøget koordineres med sundhedsplejen, som aflægger besøg 4-5 dage efter fødslen. Som ved øvrige fødsler informeres sundhedsplejersken om at fødslen har fundet sted indenfor det første døgn efter fødslen. For yderligere information om fødestedernes hjemmefødselsordning, se nedenstående links på fødestedernes hjemmesider. OUH Odense: ouh.dk OUH Svendborg: ouh.dk Sygehus Lillebælt Kolding: sygehuslillebaelt.dk Sygehus Sønderjylland: sygehussonderjylland.dk Sydvestjysk Sygehus Esbjerg: sydvestjysksygehus.dk 154 Fødeplan i Region Syddanmark

Fødsler på Ærø 24 Det er muligt for gravide med helt ukompliceret graviditet og forventet normal fødsel at føde på Ærø. Fødsler på Ærø foregår som hjemmefødsler enten i hjemmet eller på hjemmefødestuen på Ærø Sygehus. Det er ikke muligt at foretage akutte indgreb under fødslen, så som kejsersnit, sugekopforløsning, ve-stimulation eller epiduralbedøvelse. afsnit 24 Fødsler på Ærø Visitation til fødsel på Ærø foregår efter følgende overordnede principper: Den gravide skal være sund og rask. Den gravides belastningsgrad bedømmes i forhold til hendes ressourcer. Graviditet og fødsel (et foster) skal forventes at forløbe normalt. Graviditetslængden skal være på 37+0 til 41+6. Fødende på Ærø har desuden mulighed for at vælge fødsel enten på OUH Svendborg Sygehus eller OUH Odense Universitetshospital. Hvis familierne ønsker det, har de mulighed for at være indlagt på barselsgangen D2 OUH Svendborg Sygehus i tiden op til terminen. Der henvises i øvrigt til afsnit om Visitation af gravide og fødende, 28 i Fødeplanen. Hjemmefødslerne på Ærø betjenes af 2 jordemødre, der arbejder under en såkaldt ø-ordning, hvor de foruden øens fødsler, varetager jordemoderkonsultationer, fødselsog forældreforberedelse, besøg efter fødslen, hælblodprøve på nyfødte, samt opfølgende samtaler hos de kvinder, der af faglige grunde enten har født på Svendborg Sygehus eller på Odense Universitetshospital. Desuden kan jordemødrene deltage i akutte overflytninger. Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at fødestedet giver kommende forældre skriftlig information om, hvad de kan forvente af fødestedet, når Sundhedsstyrelsens krav til fødested ikke opfyldes. Der foreligger derfor en særskilt patientinformation og samtykkeerklæring, der udleveres til alle gravide ved 1. jordemoderkonsultation. Af patientinformationen fremgår det, at en fødsel på Ærø er at betragte som en hjemmefødsel. Jordemoderens opfølgning efter fødslen Ved udskrivelse indenfor 24 timer kontaktes kvinden telefonisk dagen efter fødslen, for at følge op på trivsel hos mor og barn, amning m.v. Førstegangsfødende tilbydes hjemmebesøg ved jordemoder. Kvinden informeres om at jordemoderen kan kontaktes døgnet rundt den første uge efter hjemkomsten ved ammeproblemer eller spørgsmål/ usikkerhed i øvrigt. Hælblodprøve på den nyfødte foretages 48-72 timer efter fødslen i hjemmet eller evt. på sygehuset, hvis kvinden er indlagt. Hørescreening af den nyfødte foretages på OUH Svendborg Sygehus ca. 1 uge efter fødslen. Efterfødselssamtale med henblik på bearbejdning af fødselsoplevelsen og vurdering af familiens trivsel tilbydes som hjemmebesøg 2-3 uger efter fødslen. Hvis kvinden føder på OUH Svendborg Sygehus eller på OUH og går tidligt hjem, tilbydes opfølgning svarende til ovenstående. Version 2, april 2014 155

25 Fødsler i Niebüll Fødsler i Niebüll En aftale indgået mellem Kreis Nordfrisland og det tidligere Sønderjyllands Amt, nu Region Syddanmark, giver mulighed for, at gravide fra den sydvestlige del af Sønderjylland, Tønder området, kan vælge at føde på sygehuset i Niebüll. Visitation til fødsel i Niebüll foregår efter følgende overordnede principper: Den gravide skal være sund og rask Den gravides belastningsgrad bedømmes i forhold til hendes ressourcer Graviditet og fødsel (et foster) skal forventes at forløbe normalt Graviditetslængden skal være på 37+0 til 41+6. Såvel første- som flergangsfødende kan visiteres til Niebüll, såfremt der ikke foreligger én af de risikotilstande, der i grove træk er beskrevet nedenfor: Tidligere kompliceret graviditet og fødsel Tidligere gynækologiske sygdomme Medicinske sygdomme Tidligere bækkenfraktur Belastet genetisk anamnese Rusmiddelbrug af forskellig art Irregulære antistoffer Komplikationer under den aktuelle graviditet Planlagt sectio (inklusiv sectio på moderens ønske) Overbåret graviditet (>42+0). De gravide følger de normale graviditetsundersøgelser hos den praktiserende læge og jordemoder i Danmark. Den praktiserende læge henviser den gravide til fødsel og én forundersøgelse på sygehuset i Niebüll. Såfremt der opstår komplikationer i graviditeten skal kvinden visiteres til et svangreambulatorium/ fødested i Danmark i henhold til visitationsretningslinjerne. Der henvises til afsnit 28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning. Såfremt der opstår komplikationer under eller efter fødslen, som kræver overflytning til obstetrisk specialsygehus med neonatalafdeling, vil kvinden blive overflyttet til Flensborg, eller såfremt hun ønsker det til Sønderborg. Region Syddanmark betaler behandlingsomkostningerne i forbindelse med fødslen. Kvinden afholder selv udgifterne til transportomkostningerne til og fra Niebüll. Da behandlingen finder sted i Tyskland, har kvinden i tilfælde af behandlingsfejl eller lignende ingen klagemulighed i Danmark eller adgang til erstatning fra Patientforsikringen. En eventuel klage eller erstatnngssag skal således altid følge det tyske system. Der forefindes en særskilt patientinformation Fødsler i Sygehus Niebüll, der beskriver de særlige forhold vedrørende fødsel i Niebüll. 156 Fødeplan i Region Syddanmark

Kommunerne og sundhedsplejerskens tilbud efter fødslen 26 Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1344 af 3. december 2010 om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge beskriver sundhedsplejerskernes indsats i forhold til barnet. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2013 beskriver sundhedsplejerskens indsats efter fødslen og/ eller udskrivelsen fra sygehuset. Kommunerne og sundhedsplejerskens Sundhedsplejerskens opgaver Ved hjemmefødsler og udskrivelse indenfor 72 timer fra fødslen, aflægger sundhedsplejersken aflægger hjemmebesøg på 4.-5. dagen efter fødslen. For at sikre koordination af forløbet, er barnets fødselsdag defineret som dag 0. Ved indlæggelse mere end 72 timer efter fødslen, aflægges etableringsbesøget senest 7 dage efter udskrivelsen Der henvises i øvrigt til forløbsprogram vedr. barselsperioden, afsnit 7.6. Ved første besøg fokuserer sundhedsplejersken på: Barnets trivsel Amning Familiedannelse. Særlig opmærksomhed på mødre, som udskrives inden amningen er etableret og som: Har kort skolegang Har tidligere dårlige erfaringer med amning Er usikker på egne evner til at amme. Ved fødsel af dødt eller handicappet barn Ved fødsel af dødt eller handicappet barn informer jordemoderen/fødestedet sundhedsplejersken, senest den første kommende hverdag efter fødslen. Henvisning Sundhedsplejersken Skal henvise til den praktiserende læge ved patologiske forhold Kan ved behov henvise til kommunale forebyggelsestilbud Kan ved behov henvise kvinden til opfølgningssamtale hos jordemoder og/eller obstetriker. Særlige behov Såfremt familien er udskrevet fra fødestedet med særlige behov for støtte og rådgivning, tilbyder den kommunale sundhedstjeneste besøg i henhold til Bekendtgørelse om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge nr. 1344 af 3. december 2010 12. Underretning Ved særlig behov for støtte til familien af fysisk, psykisk og/eller social karakter underrettes kommunen, jævnfør 153 i Serviceloven om skærpet underretningspligt. Version 2, april 2014 157

27 8 uger undersøgelsen hos den praktiserende læge Afsnit 27 8 uger undersøgelsen hos den praktiserende læge Samtale og helbredsundersøgelse Den praktiserende læge tilbyder alle kvinder undersøgelse 8 uger efter fødslen. Formål Lægen: Vurderer moderens fysiske og psykiske tilstand efter fødslen Drøfter familiens trivsel Drøfter prævention. Samtalen Drøftelse af moderens restitution efter fødslen og familiens trivsel og netværk Fødslen drøftes i det omfang, der er behov for yderligere afklaring Såfremt det overståede graviditets- og fødselsforløb vil have konsekvenser for en eventuel kommende graviditet og fødsel, drøftes disse Eventuelt fortsat gener fra fødselsrelaterede traumer (urininkontinens, gener fra bristninger eller episiotomi) De kropslige og psykiske ændringer, der finder sted i perioden efter fødslen, diskuteres med udgangspunkt i kvindens/ parrets egne oplevelser Mor/ barn forholdet vurderes på baggrund af kvindens egne oplysninger og lægens observationer, inklusiv 5-ugers børneundersøgelsen. Især må lægen være opmærksom på tegn på manglende psykisk accept af den nye situation eller direkte afmagtsfølelse i mor/ barn relationen. Genoptagelse af seksuallivet og valg af prævention drøftes, hvis det ikke har været drøftet tidligere Spørg ind til kontakten til sundhedsplejersken Henviser til sundhedsplejersken ved problemer, som kan skyldes uhensigtsmæsssig ammeteknik eller andre forhold, der ikke er af lægefaglig karakter. Er særlig opmærksom på kvinder/familier med særlig behov, som er fulgt tæt gennem graviditeten. Link/ henvisning til Fødeplanen afsnit 22.7: Samtale efter patologisk eller traumatisk forløb Afsnit 28: Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Svangreomsorg Afsnit 13.1.7: Bristninger og suturering Fødeplanen Afsnit 28.5.1: Sphinter ruptur Svangreomsorg Afsnit 16: Psykologiske, aspekter forbindelse med graviditet, fødsel og barsel Sex og samfunds hjemmeside sexogsamfund.dk Fødeplanen Afsnit 7.6: forløbsprogram for barselsperioden 158 Fødeplan i Region Syddanmark

27 Helbredsundersøgelsen Vurdering af knibefunktion hos alle. Gynækologisk undersøgelse ved behov Cervixcytologisk undersøgelse, såfremt den har været udsat på grund af graviditeten Afhængig af fødsels- og barselsanamnese kan lægen tilbyde måling af hæmoglobin med henblik på relevansen af fortsat jerntilskud i barselsperioden. Link/ henvisning til Svangreomsorg Afsnit 7.7: Celleprøve fra livmoderhalsen (smear) Version 2, april 2014 159

Region Syddanmark Damhaven 12 7100 Vejle Tlf. 7663 1000 regionsyddanmark.dk 12407 Grafisk Service, Region Syddanmark 05.2013

Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier regionsyddanmark.dk Version 2, april 2014

Indhold Visitation, samarbejde og kommunikation 28 VISITATION AF GRAVIDE OG FØDENDE OG SENERE OPFØLGNING 162 28.1 PRÆGRAVIDE RISIKOFAKTORER............................... 162 28.1.1 Tidligere obstetriske komplikationer... 162 28.1.1.1 Tidligere peri-/ neonatalt dødsfald... 162 28.1.1.2 Tidligere misdannet barn.... 163 28.1.1.3 Tidligere abnorme fostertilstande... 164 28.1.1.4 Tidligere svær præeklampsi/ svær hypertension... 165 28.1.1.5 Tidligere intrauterin væksthæmning (IUGR)... 166 28.1.1.6 Tidligere præterm fødsel.... 167 28.1.1.7 Tidligere kompliceret fødsel... 167 28.1.1.8 Tidligere traumatisk fødselsoplevelse.... 168 28.1.1.9 Tidligere sphincterruptur... 169 28.1.1.10 Tidligere abruptio placentae.... 169 28.1.1.11 Tidligere fødsel med svær post partum blødning... 170 28.1.1.12 Tidligere sectio... 170 28.1.1.13 Tidligere fødsel af stort barn... 171 28.1.1.14 Tidligere gestationel diabetes mellitus... 172 28.1.2 Gynækologiske lidelser... 172 28.1.2.1 Abortus habitualis (AH)... 172 28.1.2.2 Tidligere ekstrauterin graviditet.... 173 28.1.2.3 Omskæring (Følger efter omskæring).... 174 28.1.2.4 Kondylomer... 174 28.1.2.5 Spiral in situ... 175 28.1.2.6 Uterusabnormiteter/ genitale abnormiteter... 175 28.1.2.7 Fibromer.... 176 28.1.2.8 Opereret på uterus, tidligere... 177 28.1.3 Ældre førstegangsfødende > 38 år... 177 28.1.4 Mangegangsfødende > 4... 178 28.1.5 Statura parva < 150 cm... 178 28.1.6 Medicinske sygdomme.... 179 28.1.6.1 Hæmatologiske sygdomme.... 179 28.1.6.1.1 Hæmoglobinopati... 179 Thalassemi... 179 Seglcelleanæmi... 180 28.1.6.1.2 Jernmangel/ mikrocytær anæmi... 181 28.1.6.1.3 Folinsyremangel... 182 28.1.6.1.4 Megaloblastær anæmi... 183 28.1.6.2 Endokrinologiske sygdomme... 183 28.1.6.2.1 Hyperthyreose- (Thyreotoksikose).... 183 28.1.6.2.2 Hypothyreose- (Myksødem)... 184 28.1.6.2.3 Prægestationel diabetes mellitus med eller uden insulinbehandling... 185 28.1.6.2.4 Morbus Addison... 186 28.1.6.2.5 Conn s syndrom... 187 158 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

Indhold 28.1.6.2.6 Morbus Cushing.... 188 28.1.6.2.7 Glucose-6-fosfatdehydrogenasemangel (G6PD-mangel) 189 28.1.6.3 Neurologiske sygdomme... 190 28.1.6.3.1 Epilepsi... 190 28.1.6.3.2 Sclerosis disseminata.... 191 28.1.6.3.3 Myasthenia gravis.... 192 28.1.6.3.4 Psykiske sygdomme... 192 28.1.6.5 Hjertesygdomme.... 192 28.1.6.6 Kredsløbssygdomme... 193 28.1.6.6.1 Kronisk essentiel hypertension... 193 28.1.6.7 Thromboemboliske lidelser.... 194 28.1.6.7.1 Tidligere emboli/ trombose.... 194 28.1.6.7.2 Dyb venetrombose (DTV), debuteret i graviditeten. 195 28.1.6.7.3 Faktor 5 Leiden... 196 28.1.6.8 Respiratoriske sygdomme... 196 28.1.6.8.1 Astma........................................ 196 28.1.6.9 Mave- og tarmsygdomme... 197 28.1.6.9.1 Colitis Ulcerosa... 197 28.1.6.9.2 Morbus Crohn... 198 28.1.6.9.3 Gravide med stomi... 199 28.1.6.9.4 Gravide med pouch.... 199 28.1.6.9.5 Gastric bypass (GBy) og gastric banding (GBa)... 200 28.1.6.10 Reumatiske sygdomme... 202 28.1.6.10.1 Bindevævssygdomme... 202 Reumatoid artrit.... 202 Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)... 203 Periarteritis nodosa (polyarteritis nodosa)... 204 28.1.6.11 Nyresygdomme... 204 28.1.6.12 D-vitaminmangel.... 205 28.2 INFEKTIONSSYGDOMME... 206 28.2.1.1 HIV... 206 28.2.1.2 Hepatitis... 207 28.2.1.2.1 Hepatitis B... 207 28.2.1.2.2 Hepatitis C... 208 28.2.1.3 Herpes genitalis (simplex virus)... 208 28.2.1.4 Syfilis.... 209 28.2.1.5 Gonoré... 210 28.2.1.6 Klamydia.... 211 28.2.1.7 Bakteriel vaginose... 211 28.2.1.8 Candidiasis.... 212 28.2.1.9 Gruppe B Streptokokker (GBS)... 213 28.2.1.10 Cystitis (Blærebetændelse)... 213 28.2.1.11 Pyelonephritis i graviditeten.... 214 28.2.1.12 Rubella (Røde Hunde)... 215 28.2.1.13 Varicellae (Skoldkopper)... 216 28.2.1.14 Morbilli (Mæslinger)... 217 28.2.1.15 Parotitis (Fåresyge)... 218 28.2.1.16 Parvovirus (Lussingesyge Den 5. børnesygdom) B 19... 218 28.2.1.17 Cytomegalovirus (CMV).... 219 28.2.1.18 Toxoplasmose (Haresyge)... 220 Version 2, april 2014 159

Indhold 28.2.1.19 Listeriose... 221 28.2.1.20 Tuberculosis in graviditate... 221 28.2.1.21 Q-feber (Coxiella burnetii).... 222 28.3 GRAVIDE MED SÆRLIGE BEHOV... 223 28.3.1 Rygere... 223 28.3.2 Gravide med prægravid BMI 27... 225 28.3.3 Fødselsangst... 228 28.3.4 Tidligere mislykket ammeforløb.... 228 28.3.5 Gravide, som selv eller hvis partner har forbrug af vanedannende medicin, alkohol, stoffer og/ eller rusmidler... 229 28.3.5.1 G ravide med forbrug af vanedannende medicin, alkohol og/ eller rusmidler... 230 28.3.5.2 Lejlighedsvise rusmiddelbrugere den gravide og/ eller partner... 231 28.3.5.3 Tidligere rusmiddelbrugere den gravide og/ eller partner... 232 28.3.6 Gravide med psykiske sygdomme... 233 28.3.6.1 Gravide med psykiske sygdomme eller psykiske problemer... 233 28.3.6.2 Spiseforstyrrelser... 235 28.3.7 Udviklingshæmmede forældre... 236 28.3.7.1 Udviklingshæmmede... 236 28.3.8 Sociale problemer... 237 28.3.8.1 Sociale problemstillinger.... 237 28.3.8.2 Mindre end 9 års skolegang og/ eller ingen tilknytning til arbejdsmarkedet... 238 28.3.8.3 Unge gravide/ forældre (under 20 år).... 239 28.3.8.4 Gravide, som er uønsket enlige... 240 28.3.8.5 Boligløse kvinder.... 240 28.3.8.6 Vold i familien... 241 28.3.8.7 Forældre, som har været udsat for incest, voldtægt eller tortur 242 28.3.9 Kvinder med anden etnisk baggrund end dansk... 244 28.3.9.1 Flygtninge og asylansøgere... 246 28.3.9.2 Kvindelig omskæring (se under gynækologiske lidelser)... 246 28.4 OBSTETRISKE PROBLEMSTILLINGER I NUVÆRENDE GRAVIDITET 246 28.4.1 Graviditetsgener... 246 28.4.1.1 Pyrosis... 246 28.4.1.2 Obstipation.... 247 28.4.1.3 Træthed... 247 28.4.1.4 Varicer... 247 28.4.1.5 Ødemer.... 248 160 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

Indhold 28.4.1.6 Ryg- og bækkensmerter... 249 28.4.1.7 Carpaltunnel syndrom... 250 28.4.1.8 Molimina gravidarum... 251 28.4.1.9 Plukkeveer............................................. 251 28.4.2 Graviditetsbetingede organpåvirkninger... 252 28.4.2.1 Glucosuri... 252 28.4.2.2 Gestationel diabetes mellitus (GDM)/ insulinbehandlet GDM.. 253 28.4.2.3 Proteinuri... 254 28.4.2.4 Hypertension... 255 28.4.2.5 Præeklampsi... 256 28.4.2.6 HELLP... 258 28.4.2.7 Graviditetskløe med/ uden leverpåvirkning... 259 28.4.2.8 Hydronefrose i graviditeten... 259 28.4.2.9 Emesis Gravidarum.... 260 28.4.2.10 Hyperemesis... 261 28.4.3 Blodtypeimmunisering (Alloimmunisering)... 262 28.4.4 Flerfoldgraviditet tvillinger og trillinger... 263 28.4.5 Fosterstørrelse/ -tilvækst og fostervand.... 265 28.4.5.1 Mindre liv... 265 28.4.5.2 Intrauterin væksthæmning (IUGR).... 265 28.4.5.3 Intrauterin fosterdød (Foetus Mortuus)... 267 28.4.5.4 Stort foster (Foetus Magnus)... 268 28.4.5.5 Polyhydramnion (Hydramnion).... 270 28.4.5.6 Oligohydramnion.... 271 28.4.6 Gestationsalder.... 272 28.4.6.1 Usikker termin... 272 28.4.6.2 Præterm fødsel (partus præmaturus).... 273 28.4.6.3 Graviditas prolongata.... 274 28.4.7 Blødning... 276 28.4.7.1 Blødning i 1. trimester.... 276 28.4.7.2 Blødning i 2.-3. trimester... 277 28.4.7.3 Placenta praevia... 277 28.4.7.4 Abruptio placentae.... 278 28.4.8 Fosterstilling underkropsstillinger og/ eller ustabil fosterstilling.. 278 28.5 Opfølgning på forløb efter fødslen... 279 28.5.1 Thrombofiliudredning 3 måneder post partum... 279 28.5.2 Sphincter ruptur.... 280 28.5.3 Opfølgning på forløb med døde børn... 280 Version 2, april 2014 161

28 Visitation af gravide og fødende og senere opfølgning Afsnit 28 afsnit 28 28 Visitation af gravide og fødende VISITATION AF GRA- VIDE OG FØDENDE PRÆGRAVIDE RISI- KOFAKTORER Tidligere obstetriske komplikationer Udgangspunktet for visitation af gravide og fødende er beskrevet i nærværende afsnit. Herudover sættes rammerne for visitation af Sundhedsstyrelsens specialevejledning af juni 2010. Specialevejledningerne angiver de særlige forhold, der skal påses i de tilfælde, hvor patientgrundlaget er lille, eller når andre faglige hensyn taler for at samle specialefunktionerne på få matrikler, for eksempel alene på OUH. De obstetriske speciallæger i svangreambulatorierne bør være opmærksomme herpå. Som konsekvens af Sundhedsstyrelsens udmelding af juni 2010 om placering af specialfunktioner vil der i de kommende år løbende ske tilpasninger og justeringer i dele af nærværende fødeplan primært den del af planen, der omfatter visitation, så tilbuddene lever op til Sundhedsstyrelsens krav til kvalitet og volumen. Justeringen vil blive indarbejdet i den elektroniske udgave af Fødeplanen med tilhørende bilag i den takt de implementeres. For en nærmere beskrivelse af de overordnende rammer og fødestedernes lægefaglige tilbud i forbindelse med valg af fødested henvises til afsnit 5 Fødesteder, svangreambulatorier og jordemoderkonsultationer i Region Syddanmark. For en nærmere beskrivelse af forhold vedrørende visitation, samarbejde og kommunikation henvises til afsnit 6 Visitation, samarbejde og kommunikation. 28.1 > Prægravide risikofaktorer Afsnit 28.1.1 28.1.1 > Tidligere obstetriske komplikationer 28.1.1.1 > Tidligere peri-/ neonatalt dødsfald Definition Flergangsfødende med tidligere intrauterint/ neonatalt dødsfald svarende til graviditetens uge 22+0 og indtil fire uger efter fødslen. Hyppighed Den perinatale mortalitet i Danmark er ca. 0,7 %. Risici Gentagelsesrisikoen ukendt vil afhænge af årsagen til det tidligere perinatale dødsfald. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Henviser kvinden/ parret til obstetrisk speciallæge med henblik på håndtering af ny graviditet, herunder eventuel genetisk vejledning Obstetrisk speciallæge Vejleder parret i forhold til ovenstående Ved behov gennemgås det tidligere forløb 162 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende journal vedrørende tidligere forløb Henviser den gravide til svangreambulatoriet Den praktiserende læge/jordemoderen Henviser den gravide til sundhedsplejen tidlig i graviditeten. Svangreambulatoriet Indkalder den gravide/ parret til samtale. Her planlægges og aftales et undersøgelsesprogram, der kan omfatte Genetisk rådgivning Prænatal screening ifølge retningslinjerne Chorionvillusbiopsi/ amniocentese, hvis det døde barn led af kromosomal sygdom, eller hvor der ikke foreligger afklaring af dødsårsagen ellers ifølge gældende retningslinjer Ultralydsscanning for misdannelser, ifølge gældende retningslinjer Aftale om forløsningsmåde ud fra hensyn til det tidligere forløb Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tilbydes. Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af de konklusioner, som lægen og den gravide træffer i fællesskab, samt den nuværende graviditets forløb. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselperioden efter behov. 28.1.1.2 > Tidligere misdannet barn Definition Flergangsfødende med tidligere fødsel af barn med medfødte misdannelser, med eller uden perinatalt dødsfald. Hyppighed Centralnervesystemet: 1/1000 fødsler Hjertemisdannelser: 8/1000 fødsler Gastro-intestinalkanalen: 2/1000 fødsler Urinvejene (alvorligere misdannelser): < 1/1000 fødsler Risici Gentagelsesrisikoen er som oftest ukendt, vil dog afhængig af typen af misdannelse. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Henviser kvinden/ parret til obstetrisk speciallæge med henblik på håndtering af ny graviditet, herunder eventuel genetisk vejledning Obstetrisk speciallæge Vejleder parret i forhold til ovenstående Ved behov gennemgås det tidligere forløb Version 2, april 2014 163

28 I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende journal vedrørende tidligere forløb Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide/ parret til samtale. Her planlægges og aftales et undersøgelsesprogram, der kan omfatte: Genetisk rådgivning ifølge retningslinjer Prænatal screening ifølge retningslinjerne Chorionvillusbiopsi/ amniocentese hvor der ikke foreligger afklaring på tidligere misdannelse ellers ifølge gældende retningslinjer Ultralydsscanning for misdannelser ifølge gældende retningslinjer Aftale om forløsningsmåde under hensyn til det tidligere forløb Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tilbydes. Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af graviditetens forløb, samt undersøgelsernes resultat. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselperioden efter behov, afhængig af mor og barns tilstand. 28.1.1.3 > Tidligere abnorme fostertilstande Definition Ved tidligere abnorme fostertilstande forstås Kromosomdefekter Syndromer med eller uden kendt genetisk årsag Påviste genmutationer Metaboliske og andre arvelige sygdomme Hyppighed Ukendt. Risici Ukendt/ afhængig af tidligere abnormitet. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Henviser parret til prækonceptionel rådgivning ved Obstetrisk og/ eller Klinisk Genetisk Afdeling i Vejle eller på OUH, Odense Universitetshospital, hvis tilstanden ikke allerede er udredt Obstetrisk speciallæge Vejleder parret i forhold til ovenstående Ved behov gennemgås det tidligere forløb 164 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide/ parret så tidligt som muligt direkte til obstetrisk ambulatorium til tidlig rådgivning Svangreambulatoriet Indkalder den gravide/ parret til tidlig rådgivning, helst før graviditetsuge 9 ved obstetrisk speciallæge Chorionvillusbiopsi/ amniocentese, såfremt sygdommen kan afdækkes derved Post-testrådgivning ved obstetrisk ambulatorium/ Klinisk Genetisk Afdeling Aftale om forløsningsmåde, afhængig af det tidligere forløb og konklusioner i nuværende graviditet Fødslen Fødested vil afhænge af udredningens resultat, samt eventuel sygdoms karakter Eventuelle særlige forhold for barnet afhænger af udredningens resultat, samt eventuel sygdoms karakter Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselsperioden vil afhænge af udredningens resultat og eventuel sygdoms karakter. 28.1.1.4 > Tidligere svær præeklampsi/ svær hypertension Definition Flergangsgravide som har haft præeklampsi/ svær hypertension i forbindelse med tidligere forløb, og som kræver stillingtagen i forhold til kommende graviditets- og fødselsforløb. Hyppighed Der er en gentagelsesrisiko på 10-15 %, størst hvis der er tale om tidligere svær præeklampsi. Risici Som ovenfor nævnt er der gentagelsesrisiko. Det kliniske billede varierer fra tilstand med let til moderat hypertension og proteinuri, til alvorlige livstruende tilstande med udtalt organpåvirkning, herunder HELLP. Præeklampsi kan debutere i alle sværhedsgrader. For fosteret er der risiko for Præterm fødsel/ forløsning Utilstrækkelig placentafunktion med intrauterin væksthæmning/ intrauterin asfyksi Abruptio placentae Intrauterin fosterdød Håndtering Prækonceptionel rådgivning Kvinder i antihypertensiv behandling tilstræbes optimal behandling og omstilling til Aldomet/Trandate. Version 2, april 2014 165

28 I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere graviditets- og fødselsforløb, samt eventuel nuværende medicinsk behandling af hypertension, og oplyser den gravide om symptomerne Henviser den gravide til svangreambulatoriet til opfølgende samtale Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til samtale om tidligere forløb og planlægning af det aktuelle forløb Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Hvorvidt fødested med neonatal afdeling anbefales, vil afhænge af det nuværende graviditetsforløb. Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden til observation anbefales. 28.1.1.5 > Tidligere intrauterin væksthæmning (IUGR) Definition Flergangsfødende som tidligere har født et vækstretarderet barn. Ved væksthæmning forstås fostervægt minus 22 % eller under 2 SD. Hyppighed 4-5 % af fostrene er vækstretarderede. Risici For kvinden er der en gentagelsesrisiko. For barnet er der risiko for intrauterin væksthæmning med medfølgende risiko for asfyksi og hypoglycæmi. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere graviditets- og fødselsforløb Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til samtale og gennemgang af tidligere forløb, samt planlægning af nuværende forløb Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af de konklusioner, som lægen og den gravide træffer i fællesskab, samt den nuværende graviditets forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det nuværende forløb. 166 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.1.1.6 > Tidligere præterm fødsel Definition Flergangsfødende som tidligere har født et barn før fulde 37 graviditetsuger. Hyppighed 6-7 %. Risici Der er en betydelig gentagelsesrisiko. Se eventuelt afsnit 28.4.6.2 Præterm fødsel Håndtering På nær få tilfælde (cervix-insufficiens og tidligere præterm fødsel forårsaget af GBS), foreligger der ikke tilstrækkelige videnskabelig dokumentation for effekten af specifikke forebyggende aktiviteter. Ved tidligere fødsel har nyere studier vist, at vaginal progesteronbehandling fra graviditetsuge 16-18 og graviditeten ud nedsætter risikoen fra gentagelse af præterm fødsel. I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere graviditets- og fødselsforløb Henviser den gravide til samtale i svangreambulatoriet Kvinder med fødsel før 32 fulde graviditetsuger, og specielt før 28 fulde graviditetsuger bør have skærpet opmærksomhed i form af tidlig henvisning Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til samtale og gennemgang af tidligere fødselsforløb, samt planlægning af nuværende forløb Kvinder med fødsel før 32 fulde graviditetsuger og specielt før 28 fulde graviditetsuger bør følges på specialafdeling med neonatalafdeling Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af de konklusioner, som lægen og den gravide træffer i fællesskab, samt den nuværende graviditets forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det nuværende forløb. 28.1.1.7 > Tidligere kompliceret fødsel Definition Flergangsfødende med tidligere kompliceret/ patologisk fødselsforløb, eventuelt med påvirket/ asfyktisk barn til følge. Hyppighed Ukendt. Risici Eventuel gentagelsesrisiko ved forestående fødsel. Version 2, april 2014 167

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere graviditets og fødselsforløb Henviser den gravide til tidlig samtale i svangreambulatoriet, eventuelt i fødselsaftaleteam et Svangreambulatoriet eller fødselsaftaleteam Indkalder den gravide til samtale og gennemgang af tidligere fødselsforløb, information om risici, samt nøje planlægning af kommende fødsel/ indgåelse af fødselsaftale Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af de konklusioner, som lægen og den gravide træffer i fællesskab, samt den nuværende graviditets forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det nuværende forløb. 28.1.1.8 > Tidligere traumatisk fødselsoplevelse Definition Flergangsfødende med traumatisk oplevelse af tidligere (eventuelt kompliceret/ patologisk) fødselsforløb eventuelt med påvirket/ asfyktisk barn til følge. Hyppighed Ukendt. Risici Eventuel risiko for gentagelse ved forestående fødsel. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere graviditets og fødselsforløb, samt kvindens oplevelse heraf Henviser den gravide tidligt i graviditeten til svangreambulatoriet/ fødselsaftaleteam et, med henblik på lægesamtale Svangreambulatoriet eller fødselsaftaleteam Indkalder den gravide til samtale og gennemgang af tidligere fødselsforløb, afdækning af de problematikker den gravide oplever, samt planlægning af kommende fødsel/ indgåelse af fødselsaftale Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af de konklusioner, som lægen og den gravide træffer i fællesskab, samt den nuværende graviditets forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det nuværende forløb. 168 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.1.1.9 > Tidligere sphincterruptur Definition Flergangsfødende med tidligere sphincterruptur grad 3 eller 4, i forbindelse med vaginalt fødselsforløb. Hyppighed 2-6 % af fødepopulationen. Risici Let forøget risiko for ny sphincterruptur, med risiko for langtidssequelae, herunder inkontinens for flatus og fæces, samt smerte- og dyspareuniproblemer. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere fødselsforløb Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til samtale og gennemgang af tidligere fødselsforløb Afhængigt af sequelae efter sphincterrupturen kan elektivt sectio tilbydes Alternativt nøje planlægning af forestående vaginale fødsel, samt information om risici i forbindelse hermed Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af de konklusioner, som lægen og den gravide træffer i fællesskab, samt den nuværende graviditets forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det nuværende forløb. 28.1.1.10 > Tidligere abruptio placentae Hyppighed 1 %. Risici Der er en øget gentagelsesrisiko. Se eventuelt afsnit 28.4.7.4 Abruptio placenta. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere fødselsforløb, samt nuværende livsstil, herunder eventuelt misbrug Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til samtale og gennemgang af tidligere fødselsforløb Informerer om risici, samt planlægning af forestående fødsel Version 2, april 2014 169

28 Fødslen Anbefaling vedrørende fødested og fødselsmåde vil afhænge af de konklusioner, som lægen og den gravide træffer i fællesskab. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det nuværende forløb. 28.1.1.11 >Tidligere fødsel med svær post partum blødning Definition 1000 ml i op til 24 timer post partum. Hyppighed 1 3 %. Risici Der er en gentagelsesrisiko. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere fødselsforløb, blødningens årsag og størrelse Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til samtale og gennemgang af tidligere fødselsforløb Informerer om risici, samt planlægning af forestående fødsel Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det nuværende forløb. 28.1.1.12 > Tidligere sectio Definition Flergangsfødende med et eller flere tidligere kejsersnit. Hyppighed Cirka 12 %. Risici Øget risiko for sectio ved forsøg på vaginal fødsel, samt afledte risici (infektion, blødning, trombose, re-operation) Risiko for uterusruptur (0,5-1 %), blandt andet afhængig af interval mellem tidligere og efterfølgende forsøg på vaginal fødsel Øget risiko for patologisk inseration af placenta, samt afledt risiko for blødning post partum 170 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Håndtering Ved igangsættelse af fødsel efter tidligere kejsersnit bør kvinden oplyses om den øgede risiko for uterusruptur. Ved mere end ét tidligere kejsersnit frarådes forsøg på vaginal fødsel. Såfremt kvinden ønsker at forsøge at føde vaginalt, informeres hun om den øgede risiko for livmoderruptur. I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere fødsel, herunder årsagen hertil Henviser den gravide til i svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide omkring graviditetsuge 20 til samtale og gennemgang af tidligere fødselsforløb, herunder årsagen til sectioforløsningen Udfærdiger plan for den forestående forløsning (elektivt sectio eller forsøg på vaginal fødsel, samt plan herfor herunder information om fordele og ulemper, samt risici) Fødslen Fødslen kan foregå på obstetrisk specialafdeling uden neonatalafdeling når anbefalingerne fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi vedr. tidligere sectio følges. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det nuværende forløb. 28.1.1.13 > Tidligere fødsel af stort barn Definition Tidligere fødsel af barn med fødselsvægt 4500 g. Hyppighed 4 %. Risici Der er en gentagelsesrisiko, samt risiko for gestationel diabetes mellitus (GDM). Se også afsnit 28.4.2.2 Gestationel diabetes mellitus (GDM)/ insulinbehandlet GDM. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser til svangreambulatoriet med henblik på oral glusocebelastning (OGTT) i henhold til screeningsvejledning vedr. GDM. Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til OGTT Modtager svar fra laboratoriet og planlægger det videre forløb ud fra resultatet af OGTT. Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Version 2, april 2014 171

28 Gynækologiske lidelser 28.1.1.14 > Tidligere gestationel diabetes mellitus Hyppighed 2 %. Risici Der er en gentagelsesrisiko. Se eventuelt afsnit 28.4.2.2 Gestationel diabetes mellitus (GDM)/ insulinbehandle GDM. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser til svangreambulatoriet med henblik på oral glusocebelastning (OGTT) i henhold til screeningsvejledning vedr. GDM. Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til OGTT Modtager svar fra laboratoriet og planlægger det videre forløb ud fra resultatet af OGTT. Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.2 > Gynækologiske lidelser 28.1.2.1 > Abortus habitualis (AH) Definition Gravide med tre eller flere tidligere på hinanden følgende spontane aborter af graviditeter før 20. graviditetsuge. Der kan skelnes mellem primær AH (graviditeter, som udelukkende er endt i aborter) og sekundær habituel abort hos kvinder, der tidligere har gennemført graviditet. Hyppighed Kendes ikke nøjagtigt, men skønnes at optræde hos 0,5 3 % af alle kvinder. Risici Skønsmæssig risiko for abort i efterfølgende graviditet hos kvinder med AH Antal tidligere aborter Abortrisiko 3 13-45 % 4 32-54 % 5 38-52 % 6 48-56 % Risikoen for præterm fødsel er øget 2-3 gange, og risikoen for IUGR er ligeledes væsentligt forøget (5-10 gange). 172 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Henviser kvinden til prækonceptionel rådgivning ved gynækologisk afdeling Gynækologisk ambulatorium Vejleder kvinden i forhold til ovenstående I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide så tidligt som muligt direkte til obstetrisk ambulatorium til tidlig rådgivning Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til rådgivning (eventuel genetisk rådgivning), samt prænatal screening Tilbyder tætte ambulante kontroller Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.2.2 > Tidligere ekstrauterin graviditet Hyppighed 1,1 %. Risici Der er en betydelig gentagelsesrisiko. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til gynækologisk afdeling med henblik på konstatering af intrauterin graviditet Gynækologisk afdeling Indkalder den gravide til ultralydsscanning snarest efter henvisning Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Version 2, april 2014 173

28 28.1.2.3 > Omskæring (Følger efter omskæring) Definition Der findes 4 typer af kvindelige omskæringer Sunna fjernelse af forhuden på klitoris, samt eventuelt en del af klitoris Klitoridektomi fjernelse af klitoris Excision fjernelse af klitoris og labia minora Infibulation fjernelse af klitoris, labia minora, samt afskrabning af undersiden af labia majora, som herefter syes sammen Hyppighed 95 til 98 % af kvinder fra visse afrikanske lande er omskåret. Risici Hyppige problemer er dysmenore, kronisk underlivsbetændelse, urinvejsinfektion, urinvejsretention, dyspareuni, nedsat sexlyst, kroniske smerter, psykiske traumer og obstetriske komplikationer. Kvinden kan også have svært ved at gennemføre coitus. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Rådgiver kvinden/ parret om åbning til vagina, afhængig af parrets ønsker og holdning Henviser kvinden til gynækolog I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Informerer om muligheder for åbning før eller under fødslen (åbning anbefales i 1.-2. trimester), samt vejleder herom Aftaler sammen med den gravide en plan for fødslen Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af den aftalte plan. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Der henvises endvidere til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg bilag 4. Kvindelig omskæring. 28.1.2.4 > Kondylomer Hyppighed 2 %. Risici Ingen, med mindre størrelsen hindrer fødselsvejen. 174 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge kan henvise kvinden til behandling i gynækologisk regi. I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til obstetrisk svangreambulatorium i de tilfælde, hvor kondylomernes omfang kan være fødselshindrende Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til videre opfølgning Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.2.5 > Spiral in situ Hyppighed Sjældent forekommende. Risici Blødning, spontan abort, præterm fødsel og amnionitis, hvis spiralen ikke fjernes. Fjernes den, reduceres risikoen for spontan abort/ præterm fødsel. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Rådgiver den gravide om risici, og anbefaler fjernelse af spiralen, hvis snoren kan ses. Dette indikerer ikke henvisning til sygehusafsnit i første trimester. Efter 1. trimester henvises den gravide til obstetrisk svangreambulatorium, hvis spiralen ikke er fjernet. Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til videre opfølgning Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.2.6 > Uterusabnormiteter/ genitale abnormiteter Definition Bicorn uterus, septum i uterincaviteten/ hjerteformet uterus, samt septum i vagina. Version 2, april 2014 175

28 Hyppighed Sjældent forekommende. Risici Afhængig af abnormitetens art er der risiko for præterm fødsel og intrauterin væksthæmning. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet, hvis tilstanden er kendt Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til vejledning og videre plan Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af graviditetens forløb, samt undersøgelsernes resultat. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.2.7 > Fibromer Hyppighed Fibromer, som kan give anledning til specielle forholdsregler i forbindelse med fødslen, er forholdsvis sjældent forekommende. Risici Afhængig af fibromets størrelse og art kan der være øget risiko for præterm fødsel, fødselskomplikationer, samt post partum blødning. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved mistanke om fibromer, som skønnes at have betydning for graviditeten og fødslen Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til individuel planlægning og kontrol, afhængig af lokalisering og antal fibromer Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales, afhængig af graviditetens forløb og undersøgelsernes resultat. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 176 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.1.2.8 > Opereret på uterus, tidligere Hyppighed Sjældent forekommende. Ældre førstegangsfødende > 38 år Risici Risici vil afhænge af operationens art. Komplikationer kan være Øget risiko for sectio ved forsøg på vaginal fødsel, samt afledte risici (infektion, blødning, trombose, re-operation) Risiko for uterusruptur Øget risiko for patologisk inseration af placenta, samt afledt risiko for blødning post partum Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Optager en fyldestgørende anamnese vedrørende indgrebet art Henviser kvinden til obstetrisk vejledning Obstetrisk speciallæge Indkalder kvinden til samtale vedrørende ovenstående I graviditeten Dem praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende indgrebets art og behandlingssted Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til vurdering og planlægning af graviditetens og fødslens forløb Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af de konklusioner lægen og den gravide træffer i fællesskab, samt den aktuelle graviditet. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.3 > Ældre førstegangsfødende > 38 år Hyppighed Ældre førstegangsfødende er opgjort i forhold til henholdsvis 35 år og 45 år. Hyppigheden af ældre førstegangsfødende 35 år er cirka 3 %. Risici Der er øget risiko for aldersbetingede komplikationer/ lidelser (for eksempel hypertension og diabetes mellitus type 2), og formentlig øget risiko for intrauterin død efter terminstidspunktet, hvor ekstra kontrol og eventuel igangsættelse af fødslen kan komme på tale. Version 2, april 2014 177

28 Mangegangsfødende > 4 Statura parva < 150 cm Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Varetager graviditetsundersøgelserne, og henviser ved abnorme fund Svangreambulatoriet Indkalder den gravide ved eventuel henvisning Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.4 > Mangegangsfødende > 4 Hyppighed Hyppigheden af mangegangsfødende > 4 er 1,5-2 %. Risici Patologisk blødning post partum. Ved tidligere sectio er der risiko for uterus ruptur. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Optager fyldestgørende anamnese vedrørende tidligere graviditets- og fødselsforløb, samt out-come Hvis det af anamnesen fremgår, at der (udover antal fødsler) er indikation for kontrol i svangreambulatoriet såsom tidligere obstetriske komplikationer, henvises den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide ved eventuel henvisning Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.5 > Statura parva < 150 cm Hyppighed Ukendt Risici Fødselskomplikationer, såsom dystoci og sectio. 178 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet i de tilfælde, hvor det skønnes, at en samtale vedrørende fødselsmåde er indikeret Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til samtale vedrørende fødselsmåde Medicinske sygdomme Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Efter Fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.6 > Medicinske sygdomme 28.1.6.1 > Hæmatologiske sygdomme Afsnit 28.1.6.1 28.1.6.1.1 > Hæmoglobinopati Thalassemi Seglcelleanæmi Thalassemi Hyppighed 2-4 % af indvandrebefolkningen i Danmark er raske bærere af genet for beta-thalassemi. Thalassemi er hyppigst i Middelhavslandene, Sydøstasien og Afrika. Risici Thalassemi kan medføre svær anæmi hos barnet. Ved alfa-thalassemi kan ses svær hydrops af fosteret, som enten dør før eller umiddelbart efter fødslen. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Henviser kvinden til genetisk rådgivning såfremt både kvinden og manden er heterozygote Prænatal diagnostik er mulig Obstetrisk speciallæge Vejleder kvinden med henblik på håndtering af ny graviditet, herunder eventuel genetisk rådgivning Version 2, april 2014 179

28 I graviditeten Den praktiserende læge Bør tage følgende prøver på en gravid, som stammer fra ovennævnte lande, hvis der ikke foreligger en tidligere undersøgelse for Thalassemi Hæmoglobin MCV Ved lav MCV tages fraktioneret hæmoglobin Henviser den gravide til undersøgelse i svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Mor og barn bør indlægges i barselperioden, da der er risiko for udvikling af hæmolytisk icterus og anæmi hos barnet. Seglcelleanæmi Hyppighed Recessiv arvelig lidelse. Sjælden i Danmark men udbredt i lande syd for Sahara. Risici For kvinden: Anæmi samt smerter i de lange rørknogler. Under graviditet kan generne forværres. For barnet: Udvikling af anæmi og ødemer 3-4 måneder efter fødslen. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Henviser kvinden/ parret til genetisk rådgivning, såfremt både kvinden og manden er heterozygote Prænatal diagnostik er mulig Obstetrisk speciallæge Vejleder kvinden med henblik på håndtering af ny graviditet, herunder eventuel genetisk rådgivning I graviditeten Den praktiserende læge Bør tage følgende blodprøver på en gravid med risiko for anæmi Hæmoglobin MCV S-ferritin S-jern Er der tegn til mikrocytær anæmi med normalt eller forhøjet S-jern, tages desuden Fraktioneret hæmoglobin Visiterer den gravide til undersøgelse i svangreambulatoriet 180 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Mor og barn bør indlægges i barselperioden, da barnet er i risiko for at udvikle hæmolytisk ikterus og anæmi. 28.1.6.1.2 > Jernmangel/ mikrocytær anæmi Hyppighed Jernmangelanæmi ses i sidste trimester hos cirka 20% af alle gravide, som ikke har fået jernprofylakse. Risici Der er risiko for intrauterin væksthæmning og placentainsufficiens, samt mangelfuld opbygning af jerndepoter hos det nyfødte barn. Kvinden kan frembyde generelle anæmisymptomer. Håndtering Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle gravide tager et jerntilskud. Anbefalingen er 40-50 mg Ferrojern dagligt fra graviditetsuge 10 og resten af graviditeten. I graviditeten Den praktiserende læge Kontrollerer hæmoglobin og s-ferritin, hvis kvinden ikke ønsker jernprofylakse. Ved værdier af s-ferritin < 20 μg/l tilrådes behandling med Ferrojern 100-200 mg dagligt, eventuelt suppleret med C-vitamin 500 mg dagligt < 50 μg/l er der grundlag for at tilråde jernprofylakse 50 μg/l 80 µg/l kan profylaktisk behandling overvejes, alternativt kontrolleres hæmoglobin og s- ferritin i sidste trimester > 80 μg/l vil kvinden næppe kunne tømme sine jerndepoter under graviditet og fødsel, og profylakse kan derfor undlades uden risiko Bør kontrollere s-ferritin hos gravide med hæmoglobin < 6,8 mm/l trods jernprofylakse 20 μg/l tilrådes behandling med Ferrojern 100-200 mg dagligt, eventuelt suppleret med C-vitamin 500 mg dagligt Kontrol af hæmoglobin og retikulocytter efter 2 uger (forventelig stigning i hæmoglobin 0,5 mm/ uge) > 20 μg/l er suspekt for megaloblastær anæmi, hvorfor følgende undersøgelser er relevante MCV, MCHC, MCH, retikulocytter, haptoglobin, erytrocytfolat, cobalamin, bilirubin og LDH Henviser gravide med anæmi, som ikke responderer på behandling, til svangreambulatoriet Version 2, april 2014 181

28 Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten, i samarbejde med medicinsk afdeling Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden anbefales afhængig af det aktuelle forløb, samt respons på medicinsk behandling. 28.1.6.1.3 > Folinsyremangel Hyppighed Anæmi med baggrund i folinsyremangel optræder i 0,5-5% af alle graviditeter. Risici Der er konstateret en sikker sammenhæng mellem forekomsten af neuralrørsdefekter hos fostret og folinsyremangel hos moderen. Folinsyremangel giver øget risiko for præterm fødsel. Håndtering Under graviditet er der et øget behov for folinsyre på ca. 0,1 mg pr dag. På vanlig kost uden vitamintilskud har cirka 25 % utilstrækkelig folinsyreindtagelse. Sundhedsstyrelsen anbefaler følgende Folinsyre 0,4 mg dagligt fra graviditeten planlægges til og med 1. trimester Folinsyre 5,0 mg dagligt fra graviditeten planlægges til og med graviditetsuge 8 til kvinder, som tidligere har haft en graviditet med et foster med neuralrørsdefekt, eller hvor der hos kvinden eller dennes partner har været forekomst af neuralrørsdefekt Optagelse af folinsyre kræver C-vitamin og B12 vitamin I graviditeten Den praktiserende læge Kontrollerer mængden af folinsyre i blodet ved mistanke om folinsyremangel Henviser ved konstatering af folinsyremangel den gravide til undersøgelse i svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten, eventuelt i samarbejde med medicinsk afdeling Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 182 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.1.6.1.4 > Megaloblastær anæmi Hyppighed Sjældent forekommende. Den hyppigste årsag er folinsyremangel. Risici Udvikling af generelle anæmisymptomer. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge h Tager relevante prøver ved hæmoglobin < 6,8 mm/l og s-ferritin > 20 g/l, og henviser den gravide til svangreambulatoriet Henviser gravide med anæmi, som ikke responderer på behandling, til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.6.2 > Endokrinologiske sygdomme Vedrørende Hyper- og hypothyreose Graviditeten kan påvirke forløb og behandling af thyreoideasygdomme, ligesom graviditet vil kunne fremprovokere recidiv af tidligere thyreoideasygdomme. Gravide med thyreoideasygdomme skal derfor henvises og følges i Obstetrisk-Endokrinologisk ambulatorium. 28.1.6.2.1 > Hyperthyreose- (Thyreotoksikose) Hyppighed Hyperthyreose optræder med en hyppighed på 2-3 pr. 1.000 gravide Risici Sygdommen er oftest diagnosticeret før graviditetens indtræden, men kan undertiden debutere mellem 10. og 15. graviditetsuge. Svær hyperemesis kan være det første symptom. Ubehandlet hyperthyreose medfører en betydelig øget risiko for spontan abort, præterm fødsel og intrauterin væksthænning. Version 2, april 2014 183

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Tager relevante blodprøver (TSH, TRAB, TPO, TT3, TT4, T3R), og henviser snarest til svangreambulatoriet og endokrinologisk afdeling Gravide med aktuel og tidligere hyperthyreose følges med thyreoideaparametre cirka hver 4. uge, og indsender svar til svangreambulatoriet og endokrinologisk afdeling Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til obstetrisk speciallæge, til nærmere undersøgelse i samarbejde med endokrinologisk afdeling. Derudover til ultralydsscanning for verificering af føtal struma omkring graviditetsuge 32-34 Gravide behandles med monoterapi, det vil sige Thycapzol i mindste dosis Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Den ringe mængde Thycapzol, der udskilles med modermælken, kontraindicerer ikke amning. Børn født af mødre i behandling for hyperthyreose skal altid ses af pædiater inden udskrivelsen. Senere opfølgning Opfølgning efter fødslen sker via den praktiserende læge. 28.1.6.2.2 > Hypothyreose- (Myksødem) Hyppighed 1-3 pr. 100 graviditeter Risici Kvinder med svær og ubehandlet hypothyreose er oftest infertile. Ved lette tilfælde er der øget risiko for spontan abort. Desuden er der risiko for lav IQ hos børn af insufficient regulerede mødre. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Tager relevante blodprøver (TSH, TRAB, TPO, TT3, TT4, T3R), og henviser snarest til svangreambulatoriet og endokrinologisk afdeling Gravide følges med thyreoideaparametre cirka hver 4. uge Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til obstetrisk speciallæge til nærmere undersøgelse snarest efter modtagelse af henvisningen. (Eltroxinbehovet stiger i løbet af graviditeten) Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. 184 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Efter fødslen Hvis den gravide er TRAB-positiv, tages navlesnorsblodprøve på barnet. Der skal tages stilling til resultatet af denne inden udskrivelsen, hvorfor tidlig udskrivelse efter fødslen frarådes Såfremt den gravide har været velbehandlet under graviditeten, og barnet intet frembyder, er pædiatrisk tilsyn inden udskrivelsen ikke nødvendigt Senere opfølgning Opfølgning efter fødslen sker via den praktiserende læge. 28.1.6.2.3 > Prægestationel diabetes mellitus med eller uden insulinbehandling afsnit 28.1.6.2.3 Hyppighed Type 1 diabetes: Ifølge tal fra landspatientregisteret var der i perioden 2001 2004 årligt 50-60 type 1 diabetesfødsler i Region Syddanmark. Type 2 diabetes: Forekomsten af overvægt og type 2 diabetes hos yngre personer i Danmark er stigende. Ifølge tal fra Landspatientregisteret var der i perioden 2001 2004 15-30 type 2 diabetesfødsler i Region Syddanmark. Antallet af gravide med type 2 diabetes må forventes at stige yderligere. Det årlige antal gravide med prægestationel diabetes i Region Syddanmark må forventes at være omkring 80. Risici Kvinder med prægestationel diabetes har øget risiko for forværring af sygdommen under graviditeten, samt øget risiko for udvikling af graviditets- og fødselskomplikationer. Fosteret har øget risiko for intrauterin- og perinatal død, medfødte misdannelser, makrosomi og intrauterin væksthæmning. Det nyfødte barn har øget risiko for problemer i neonatalperioden. Håndtering Der foreligger et patientforløbsprogram for Region Syddanmark. Forløbsprogrammet er udarbejdet for at sikre et behandlingstilbud for gravide diabetespatienter, der er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens rekommandationer, og er af høj faglig standard, samt forventet høj patientoplevet kvalitet. Forløbsprogrammet skal sikre et praktisk og veltilrettelagt forløb for den enkelte patient. Desuden skal programmet sikre en klar opgavefordeling mellem regionens sygehuse og Universitetshospitalet på dette område. Nedenstående er et kort resume heraf. Formålet med behandlingen og tæt diabetologisk og obstetrisk kontrol forud for og under graviditet og fødsel, er at mindske risikoen for komplikationer for mor og barn. Version 2, april 2014 185

28 Prækonceptionel rådgivning Finder sted på det lokale sygehus, hvor kvinden går til kontrol Kvinder med svære diabeteskomplikationer, der ønsker at blive gravide, henvises til prækonceptionel rådgivning på Odense Universitetshospital (OUH) I graviditeten Den praktiserende læge Henviser straks til Odense Universitetshospital eller Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg afhængig af geografi og sygdommens karakter Ser den gravide til de sædvanlige kontroller, og vejleder om generelle forhold i forbindelse med graviditet, herunder sociale forhold og arbejdsmiljø Team for diabetes og graviditet Indkalder straks den gravide til undersøgelse, vurdering og planlægning af det videre forløb Kontrollen af gravide kvinder med ukompliceret prægestationel diabetes med god regulation kan følges på Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg indtil graviditetsuge 34 Kontrollen af den øvrige gruppe gravide med prægestationel diabetes skal følges på OUH i hele graviditeten Vejleder om og udfører prænatal diagnostik Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling, OUH Der stiles mod vaginal forløsning Partus provocatus tilbydes ved graviditetsuge 38-40 Ved fosterskøn > 4000 g er der ofte indikation for sectio, som planlægges udført ved graviditetsuge 38 Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden til observation anbefales, med henblik på opfølgning af mor og barn ved diabetes-team et. Senere opfølgning Prægestationel optimering af diabetes og behandling af eventuelle komplikationer, samt kontrol efter fødslen foretages på den henvisende afdeling Diabetessygeplejerske og diætist efter 2-4 uger samt ved behov Diabetesambulatoriet efter 2-3 måneder 28.1.6.2.4 > Morbus Addison Definition Addisons sygdom eller kronisk binyrebarkinsufficiens (som også kaldes primær binyrebarkinsufficiens) er en lidelse med langsom udvikling, som fører til fysisk svaghed, træthed, vægttab, pigmentering af hud og slimhinder, kvalme, opkastninger og lavt blodtryk. Lidelsen skyldes nedsat dannelse af binyrebarkhormoner efter ødelæggelse af binyrebarken pga. autoimmunitet eller tuberkulose, og ses også efter langvarig behandling med binyrebarkhormon. Diagnosen stilles ved at måle blodets indhold af kortisol og ACTH. Ved mistanke om sygdom i hypofysen kan henvises til MR-scanning. Behandling med binyrebarkhormoner er livsreddende og sikrer et næsten normalt liv. 186 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Hyppighed Sjældent forekommende. Addisons sygdom på baggrund af autoimmun sygdom er arveligt betinget i 50% af tilfældene. Risici For kvinden Diabetes Nedsat eller forhøjet stofskifte Infertilitet B12-mangel For barnet: ingen risiko ved velreguleret mor. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Kvinder med velbehandlet Addisons sygdom kan uden problemer blive gravide, og gennemføre en normal fødsel. I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet på obstetrisk specialafdeling, Odense Universitetshospital (OUH) Svangreambulatoriet på OUH Indkalder den gravide til undersøgelse i det fælles obstetrisk/ endokrinologiske ambulatorium (Behov for substitution kan stige, især i tredje trimester af graviditeten). Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling, OUH. Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden til observation anbefales. Senere opfølgning Kvinden reguleres i substitutionsbehandling i samråd med endokrinologisk afdeling på OUH. 28.1.6.2.5 > Conn s syndrom Definition Conns syndrom skyldes øget dannelse af et binyrebarkhormon (aldosteron) fra en lille, godartet svulst i binyrerne (hypofysen). Symptomerne er blodtryksforhøjelse, lavt blodkalium og eventuel muskelsvaghed. Operation er helbredende. Hyppighed Sjældent forekommende. Version 2, april 2014 187

28 Risici For moderen er der risiko for præeklampsi og patologiske væsketal For fosteret er der risiko for Præterm fødsel/ forløsning Utilstrækkelig placentafunktion med intrauterin væksthæmning/ intrauterin asfyksi Abruptio placentae Fosterdød Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet på obstetrisk specialafdeling, Odense Universitetshospital (OUH) Svangreambulatoriet på OUH Indkalder den gravide til undersøgelse i det fælles obstetrisk/ endokrinologiske ambulatorium Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling, OUH. Efter fødslen Ingen specielle anbefalinger. 28.1.6.2.6 > Morbus Cushing Definition Cushings syndrom udvikler sig langsomt med overvægt, fuldmåneansigt, fysisk svaghed, hurtig udtrætning, øget kropsbehåring, hypertension, ophør af menstruation, blålige striber og blodudtrædninger i huden, osteoporose, diabetes mellitus og personlighedsforandring. Syndromet skyldes øget dannelse af binyrebarkhormon og eventuelt mandligt kønshormon på grund af overproduktion af ACTH i hypofysen (hos 70 %), eller en ACTH-producerende kræftsvulst uden for binyrerne (10 %). Hos resten er der en svulst i binyrerne, i halvdelen af tilfældene godartet, ellers ondartet (kræft). Diagnosen stilles ved måling af binyrebarkhormoner (kortisol) i blod og urin, ultralydsundersøgelse og CT-scanning af binyrer og hypofyse. Ved vedvarende højt niveau henvises til specialafdeling med henblik på et større undersøgelsesprogram. Behandlingen er sædvanligvis kirurgisk, men medicinsk behandling, røntgenbestråling og kemoterapi kan komme på tale. Hyppighed Sjældent forekommende. Risici Der er risiko for præeklampsi, gestationel diabetes, hjerteproblemer, præterm fødsel. Forøget maternel og føtal mortalitet. Neonatal hypoglycæmi. 188 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet på obstetrisk specialafdeling, Odense Universitetshospital (OUH) Svangreambulatoriet på OUH Indkalder den gravide til undersøgelse i det fælles obstetrisk-/ endokrinologiske ambulatorium Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling, OUH. Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden til observation anbefales. Senere opfølgning Kvinden følges efterfølgende på medicinsk afdeling, OUH. 28.1.6.2.7 > Glucose-6-fosfatdehydrogenasemangel (G6PD-mangel) Hyppighed 0,5-3 % af den mandlige befolkning i Middelhavslandene har enzymmanglen. Prævalensen i Mellemøsten, Pakistan og Indien i visse områder er over 10 %. Tilstanden er X-bundet, hvorfor sygdomsmanifestationerne er langt mere udtalte hos mænd end hos kvinder. Risici Der kan ses udtalt neonatal icterus hos nyfødte med G6PD-mangel. Hæmolyse kan opstå ved indtagelse af visse fødeemner, visse former for medicin, samt ved stress. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Henviser den gravide/ parret til genetisk rådgivning såfremt både kvinden og manden er heterozygote Prænatal diagnostik er mulig Obstetrisk speciallæge Vejleder kvinden med henblik på håndtering af ny graviditet, herunder eventuel genetisk vejledning I graviditeten Den praktiserende læge Hos risikogrupper med anæmi bør der tages følgende blodprøver : Hæmoglobin MCV S-ferritin S-jern Version 2, april 2014 189

28 Er der tegn til mikrocytær anæmi med normalt eller forhøjet S-jern, tages desuden fraktioneret hæmoglobin Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselsperioden, idet barnet bør observeres på neonatalafdeling i 1-2 døgn på grund af øget risiko for anæmi/ hæmolyse og icterus. 28.1.6.3 > Neurologiske sygdomme 28.1.6.3.1 > Epilepsi Hyppighed Epilepsi optræder med en hyppighed på 5 pr. 1.000 gravide. Risici Såvel epilepsi som den nødvendige medicinske behandling øges risikoen for misdannelser hos fosteret, især neuralrørsdefekter. Desuden ændres kvindens vægt og vandfase, således at en medicinøgning ofte vil være nødvendig. Uden justering vil op mod 25 % af gravide epileptikere opleve øget hyppighed af anfald under graviditeten. Epilepsi med hyppige anfald giver forøger misdannelsesrisikoen (læbe-/ ganespalte, hjertemisdannelse og skeletmisdannelser) cirka 3 gange. Misdannelserne ses hyppigst efter flerstofbehandling. Deprakine (valproat) og Carbamazepin (tegretol) giver 1-2,5 % risiko for neuralrørsdefekter. Fosteret har øget risiko for præmaturitet og lav fødselsvægt. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Det er vigtigt, at kvinden får en relevant rådgivning, som bør starte inden konceptionen. Den praktiserende læge eller kontrollerende neurolog Forestår justering af medicin til så få præparater som muligt, helst monoterapi Ordinerer Folinsyretilskud 5 mg dagligt fra ophør med antikonception, til og med 1. trimester I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide tidligst muligt til svangreambulatoriet, med henblik på genetisk rådgivning og vejledning 190 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Henviser ligeledes den gravide til neurologisk afdeling med henblik på justering og kontrol af den medicinske behandling Svangreambulatoriet Indkalder den gravide snarest efter modtagelse af henvisningen Anbefaler prænatal screening ifølge retningslinjerne. Amniocentese er normalt ikke indiceret Anbefaler misdannelsesskanning i uge 18-20, især med henblik på neuralrørsdefekter Kontrol i obstetrisk ambulatorium i uge 36, herunder ultralydsscanning Tablet Menadion 20 mg dagligt fra uge 36 Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling Stile mod vaginal fødsel K-vitamin til barnet på vanlig vis Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden til observation anbefales Amning er ikke kontraindiceret Barnet har risiko for hypoglykæmi og følges med BS, samt ses af pædiater inden udskrivelsen, dog under indlæggelsen ved suspekt klinik Senere opfølgning Inden udskrivelsen planlægges der opfølgning hos neurolog 2-4 uger post partum, med henblik på medicinjustering. 28.1.6.3.2 > Sclerosis disseminata Hyppighed 1 pr. 100.000, hyppigst hos kvinder, og oftest debuterende i aldersgruppen 20-50 år. Risici Afhængig af sygdommens grad kan kvindens almentilstand forværres ved graviditet. Vaginal fødsel kan eventuelt være vanskelig. Der ses ofte attack post partum (40 %). Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet og neurologisk afdeling, med henblik på det videre forløb Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten i samarbejde med neurologisk afdeling Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden anbefales. Version 2, april 2014 191

28 28.1.6.3.3 > Myasthenia gravis Hyppighed Sygdommen optræder med en hyppighed på 0,4 pr. 100.000 indbyggere, 3 gange hyppigere hos kvinder. Risici Sygdommen forværres ofte under graviditet. Cirka 15 % af nyfødte rammes af forbigående symptomer på myasthenia på grund af maternel overførsel af IgG via placenta (antistoffer mod acetylcholinreceptorer). Symptomerne forsvinder på få uger. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henvises den gravide til svangreambulatoriet og neurologisk afdeling med henblik på det videre forløb Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten i samarbejde med neurologisk afdeling Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Barnet observeres på neonatalafdeling. 28.1.6.3.4 > Psykiske sygdomme Der henvises til afsnit 28.3.6 Gravide med psykiske sygdomme. 28.1.6.5 > Hjertesygdomme Hyppighed Hyppigheden af kongenitte og erhvervede hjertesygdomme blandt gravide er ukendt. Risici Under graviditeten ses fysiologisk dilatation af hjertet og øget myokardiel kontraktilitet. Kvinder med hjertesygdom kan ikke altid tilpasse disse ændringer i tilstrækkelig grad, og graviditeten kan derfor indebære en øget risiko for kvinden. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Henviser kvinder med kendt kardiomyopati, klaplidelse eller iskæmiske hjertelidelser til obstetrisk specialafdeling med henblik på genetisk og prækonceptionel rådgivning, i samråd med kardiolog 192 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Obstetrisk speciallæge Vejleder i forhold til ovenstående I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide med hjertesygdom til obstetrisk ambulatorium, så snart graviditeten er konstateret Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Tilbyder fosterhjertescanning og eventuel fosterekkocardiografi. Dette tilbydes ligeledes, hvis der er alvorlig hjertesygdom hos barnefaderen eller søskende. Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med adgang til kardiologisk- og anæstesiologisk service. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.6.6 > Kredsløbssygdomme 28.1.6.6.1 > Kronisk essentiel hypertension afsnit 28.1.6.6.1 Definition Kronisk hypertension: forhøjet blodtryk, der er til stede allerede før graviditeten, eller som opstår før graviditetsuge 20. Hyppighed Kronisk essentiel hypertension optræder med en hyppighed på 7-8 pr. 1.000 gravide. Risici Medfører øget risiko for Præeklampsi Præterm fødsel Intrauterin væksthæmning Abruptio placentae Håndtering I graviditeten Under graviditeten tilstræbes et BT systolisk < 140 og diastolisk < 90 målt i siddende position. Det er almindeligt, at blodtryk hos kvinder med essentiel hypertension falder til normale værdier i første del af graviditeten, således at der eventuelt kan holdes pause med medikamentel behandling. Version 2, april 2014 193

28 Den praktiserende læge Seponerer ACE-hæmmere, når graviditeten er konstateret (teratogen effekt). Diuretikabehandling er kontraindiceret Kontrollerer s-kreatinin, elektrolytter og s-urat ved 1. lægeundersøgelse. Henviser så tidligt som muligt den gravide med kendt essentiel hypertension til svangreambulatoriet, med henblik på ændring af den antihypertensive behandling til Dopamet, samt planlægning af kontrolprogram Tilråder udredning af thyreoideasygdom eller nyrelidelse, hvis hypertensionen først konstateres ved 1. graviditetsundersøgelse, hvorfor den gravide henvises til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten snarest efter modtagelse af henvisningen Fødslen Hvis tilstanden er stabil/ BT velreguleret, kan kvinden føde på specialafdeling uden neonatalafdeling. Hvorvidt fødslen skal foregå på specialafdeling med neonatalafdeling, vil afhænge af kvindens tilstand og graviditetens forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Svært behandlelige tilfælde kræver ofte indlæggelse. Senere opfølgning Kvinder med kronisk hypertension er som regel i et medicinsk behandlingsforløb ved graviditetens indtræden. Den medicinske behandling fortsætter i vanlig dosis efter fødslen. Kontrol hos den praktiserende læge cirka 1 uge efter udskrivelsen med henblik på fortsat behandling, samt eventuel henvisning til medicinsk afdeling Såfremt der er hypertension på baggrund af kronisk nyresygdom/ -skade, eller hvis den hypertensive lidelse har medført organskade, bør behandlingen varetages i samarbejde med nefrologisk afdeling 28.1.6.7 > Thromboemboliske lidelser Hyppighed Tromboemboliske lidelser optræder med en hyppighed på 3-12 pr. 1.000 gravide. 28.1.6.7.1 > Tidligere emboli/ trombose Risici Gravide med tidligere dyb venetrombose og/ eller lungeemboli har en 10 gange øget risiko for recidiv i aktuelle graviditeten. Håndtering Hvorvidt der skal gives profylaktisk eller terapeutisk behandling i graviditeten, til kvinder med tidligere dyb venetrombose og/ eller lungeemboli, vurderes i hvert enkelte tilfælde af obstetriker med specialviden indenfor tromboemboliske lidelser. 194 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge informerer om antikoagulationsbehandling ved graviditet. I graviditeten Den praktiserende læge Anbefaler behandling med støttestrømper og venepumpeøvelser Henviser straks efter konstatering af graviditeten til svangreambulatoriet med henblik på opstart/ ændring af medicinsk behandling Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning tidligt i graviditeten, med henblik på antikoagulationsbehandling Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Afhængig af årsager og behandling kan observation på barselsafsnit komme på tale, med henblik på omstilling til eventuel peroral behandling. Senere opfølgning Antikoagulationsbehandling fortsættes oftest 6 uger post partum, dog afhængig af årsag. 28.1.6.7.2 > Dyb venetrombose (DTV), debuteret i graviditeten Risici Lungeemboli, som komplikation til dyb venetrombose opstået i graviditeten. Diagnosen bekræftes ved ultralydsundersøgelse. Spinal CT scanning og eventuel lungeperfusionstest. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser kvinden ved mistanke om dyb venetrombose i forbindelse med graviditet, fødsel eller barselsperiode akut til indlæggelse på obstetrisk specialafdeling Obstetrisk specialafdeling/ svangreambulatoriet Varetager den nærmere udredning, opfølgning og behandling, herunder relevant medicinsk behandling Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselperioden efter behov Hurtig mobilisation og fortsat brug af støttestrømper Amning er ved brug af LMWH ikke kontraindiceret Version 2, april 2014 195

28 Senere opfølgning Antikoagulationsbehandling fortsætter i 6-8 uger post partum. Kvinder som udvikler tromboemboliske sygdomme under graviditeten, skal efterfølgende tilbydes udredning på Koagulationsambulatorium eller på Klinisk Immunologisk afdeling. 28.1.6.7.3 > Faktor 5 Leiden Definition Faktor V Leiden er en nedarvet variant af æggehvidestoffet Faktor V. Hyppighed 6,6 %. Risici Øget tendens til emboli, særligt i ben og lunger. En stor del af mennesker med Faktor V Leiden får dog aldrig emboli. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Ved behov, afhængig af anamnesen og heterozygositet. I graviditeten Den praktiserende læge Foretager udredning på gravide med familiær disposition. (Oftest udredes den gravide på den afdeling, hun indlægges på) Henviser den gravide med kendt Faktor 5 Leiden til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på opfølgende undersøgelse, samt eventuel medicinering Varetager den nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barsel vil afhænge af det aktuelle forløb. Senere opfølgning Opfølgning sker oftest via praktiserende læge. 28.1.6.8 > Respiratoriske sygdomme 28.1.6.8.1 > Astma Hyppighed Ca. 3 % af de gravide har behandlingskrævende astma. 196 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Risici En del kvinder med astma oplever en forværring af tilstanden i graviditeten. Under graviditeten stilles større krav til lungefunktionen med øget oxygenforbrug og stigning i minutventilationen. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Fastholder så vidt muligt vanlig medicinsk behandling Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til undersøgelse og regulering af medicinindtag, således at hun er symptomfri Behandling med beta-2-agonister og inhalationssteroider kan fortsætte under hele graviditeten Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.6.9 > Mave- og tarmsygdomme Hyppighed Colitis ulcerosa optræder med en hyppighed på 120 pr. 100.000 indbyggere Morbus Crohn optræder med en hyppighed på 30-60 pr. 100.000 indbyggere og debuterer oftest i aldersgruppen 15-30 år. Risici Graviditet influerer ikke negativt på forløbet af inflammatorisk tarmsygdom, og recidivraten er ikke øget. Kvinder med inaktiv sygdom ved konceptionen har samme risiko for opblussen i sygdommen som ikke gravide. Aktiv sygdom ved konception og recidiv under graviditeten udgør risici for abnormt forløb af graviditeten, specielt ved Morbus Crohn. Øget frekvens af Præterm fødsel Lav fødselsvægt (small for gestational age) Intrauterin væksthæmning Sectio Forsigtighed ved brug af NSAID præparater, som kan give opblussen i sygdomme. 28.1.6.9.1 > Colitis Ulcerosa Håndtering Fastholdelse af remission før og under graviditet er essentiel. Dette opnås bedst i et samarbejde imellem medicinsk gastroenterolog og obstetriker. Version 2, april 2014 197

28 Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Fraråder graviditet, hvis tarmsygdommen er udbredt og ikke er i ro I graviditeten Den praktiserende læge Anbefaler folinsyre 0,4 mg dagligt under graviditeten, hvis kvinden er i behandling med Salazopyrin eller Pentase Henviser den gravide til svangreambulatoriet med henblik på undersøgelse ved obstetrisk speciallæge og gastro-enterolog Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til undersøgelse og regulering af medicinindtag Varetager den nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten, herunder tilvækstskanning eksempelvis i graviditetsuge 30 og 34 grundet øget risiko for intrauterin væksthæmning Hyppigere kontrol ved opblussen i sygdommen Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med adgang til peroperativ vurdering ved speciallæge i gastro-enterologi Vaginal fødsel anbefales Elektivt sectio anbefales, hvis der er stor risiko for total kolektomi, samt ved ønske om fremtidig pouch-operation Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.6.9.2 > Morbus Crohn Håndtering Fastholdelse af remission under graviditet er særdeles vigtig. Dette opnås bedst i et samarbejde mellem medicinsk gastroenterolog og obstetriker. Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Fraråder graviditet, hvis tarmsygdommen er udbredt og ikke er i ro I graviditeten Den praktiserende læge Anbefaler folinsyre 0,4 mg dagligt under graviditeten, hvis kvinden er i behandling med Salazopyrin eller Pentase, Henviser til svangreambulatoriet, med henblik på undersøgelse ved obstetrisk speciallæge og gastro-enterolog Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til undersøgelse og regulering af medicinindtag Varetager den nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten, herunder tilvækstskanning eksempelvis i graviditetsuge 30 og 34, grundet øget risiko for intrauterin væksthæmning. Aktiv sygdom medfører en øget risiko for præterm fødsel og intrauterin væksthæmning 198 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med adgang til peroperativ vurdering ved speciallæge i gastro-enterologi Vaginal fødsel anbefales, hvis der ikke er aktivitet i sygdommen Elektivt sectio anbefales, hvis der er aktive perianale fistler eller abcesser Elektivt sectio anbefales også ved væsentlige cikatricielle forandringer i vagina/ perineum, samt ved øget obstetrisk risiko for akut sectio Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.6.9.3 > Gravide med stomi Hyppighed Sjældent forekommende. Risici Bristning/ sphincterruptur ved vaginal fødsel, med efterfølgende sequelae. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til obstetrisk svangreambulatorium på sygehus med adgang til gastro-enterologisk ekspertise Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten, i samarbejde med gastro-enterologisk afdeling Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med adgang til peroperativ vurdering ved speciallæge i gastro-enterologi Vaginal fødsel anbefales almindeligvis Elektivt sectio ved ueftergiveligt perineum, samt ved øget obstetrisk risiko for akut sectio Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.6.9.4 > Gravide med pouch Hyppighed Sjældent forekommende. Risici Bristning/ sphincterruptur ved vaginal fødsel, med efterfølgende sequelae. Version 2, april 2014 199

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til obstetrisk svangreambulatorium på sygehus med adgang til gastro-enterologisk ekspertise Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til opfølgning i graviditeten, i samarbejde med gastro-enterologisk afdeling Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med adgang til peroperativ vurdering ved speciallæge i gastro-enterologi. Vaginal fødsel anbefales almindeligvis Elektivt sectio ved ueftergiveligt perineum, samt ved øget obstetrisk risiko for akut sectio Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.6.9.5 > Gastric bypass (GBy) og gastric banding (GBa) Hyppighed I Region Syddanmark er der foretaget cirka 1000 fedmeoperationer på kvinder i den fertile alder de seneste 5 år (2009) og i de kommende år ventes antallet at stige til 300-500 årligt. En del af disse kvinder har et uhonoreret graviditetsønske og vil blive spontant gravide efter passende vægttab. Skønsmæssigt vil der de kommende år være cirka 30 gravide fedmeopererede kvinder årligt. Risici Der foreligger kun få, mindre studier på området. Disse tyder på, at fedmekirurgi medfører forbedret fertilitet og reduktion i risikoen for komplikationer (herunder gestationel diabetes, hypertensive tilstande i graviditeten og for høj fødselsvægt) i sammenligning med svært overvægtige kvinder. Der synes dog at være en øget risiko for intrauterin væksthæmning. For begge typer operation gælder Ved risikofaktorer for gestationel diabetes (GDM) kan der ikke udføres en almindelig diagnostisk glukosebelastning på grund af ændret ventrikelvolumen og -tømning. Dels fordi undersøgelsen er meget ubehagelig ( dumping, i form af kvalme, svedtendens, almen utilpashed), dels fordi resultatet ikke kan fortolkes. I den situation er man henvist til at oplære den gravide i blodsukkermålinger og følge hende med profiler 1-2 gange om ugen. Ved manglende effekt af operationen er der øget risiko for komplikationer, som for andre overvægtige (herunder GDM, store børn, hypertension, præeklampsi, sectio, anæstesi- og operationskomplikationer). Se håndtering af Overvægtige gravide afsnit 28.3.2 Gravide med BMI 27 200 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 For den enkelte operationstype gælder GBa: der kan optræde problemer med den begrænsede kapacitet i mavesækken, således at båndet skal løsnes GBy: risiko for malabsorption af næringsstoffer og vitaminer. Kan i teorien føre til misdannelser eller påvirke udviklingen af fosteret. Moderen kan udvikle mangelsymptomer som for eksempel anæmi. Optagelsen af velindicerede lægemidler (eksempelvis antibiotika) kan være kompromitteret. Der kan være komplicerende operative faktorer, så som hernier og overskydende væv efter vægttabet (abdomen pendens) Håndtering Prækonceptionel rådgivning Der foreligger en national protokol vedrørende kirurgisk behandling af svær fedme. (Fællesprotokol for behandling af svær fedme i Danmark. Dansk selskab for adipositasforskning. Link til dsaf.dk I denne anbefales, at en eventuel graviditet først planlægges to år efter indgrebet, da patienten i den mellemliggende periode typisk er i en tilstand med hastigt vægttab det vil sige en ustabil tilstand hvad angår energiomsætning. Der er ikke andre centrale udmeldinger på området vedrørende graviditet og fødsel, og da behandlingen er forholdsvis ny i Danmark, er erfaringsgrundlaget ringe. I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til kontrol på svangreambulatoriet Jordemoderen Tilbyder ved behov ekstra undersøgelser Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til undersøgelse i fælles endokrinologisk/ obstetrisk regi Håndteringen sker i et tværfagligt team bestående af diætist, diabetes-sygplejerske (oplæring i blodsukkermåling), obstetriker, neonatolog og endokrinolog, der kan vurdere behovet for eventuel båndløsning Ved fedme se håndtering af overvægtige gravide afsnit 28.3.2 Gravide med prægravid BMI 27 Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Indlæggelse i barselperioden beror på en individuel vurdering. Senere opfølgning Opfølgning post partum i form af ambulant kontrol, med henblik på evaluering samt registrering i fælles regional database. Version 2, april 2014 201

28 28.1.6.10 > Reumatiske sygdomme 28.1.6.10.1 > Bindevævssygdomme Reumatoid artrit Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) Periarteritis nodosa (polyarteritis nodosa) Generelt Bindevævs sygdomme optræder med en hyppighed på 1 pr. 2.000 gravide, og debuterer hyppigst hos kvinder i den fertile alder, dog sjældent under graviditeten. De sygdomsrelaterede autoantistoffer er oftest af IgG typen, som passerer placentabarrieren, hvorfor der er potentiel risiko for påvirkning af barnet. Rheumatoid artrit Hyppighed Sjældent forekommende. Risici For moderen Øget forekomst af intrauterin væksthæmning Nogen risiko for exacerbation i puerperiet For barnet Øget risiko for medfødt hjerteblok. NSAID- og acetylsalicylsyre præparater bør undgås i 3 trimester på grund af risiko for præmatur lukning af ductus arteriosus og neonatal blødning. Er sygdommen i ro, er risikoen ikke større end ved raske gravide. En stor del oplever bedring af grundsygdommen under graviditeten. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Fastholder behandling med steroider og/ eller Salazopyrin under graviditeten, såfremt den gravide er i behandling med dette før graviditetens indtræden Henviser den gravide til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten. Er behandling under graviditeten nødvendig, anvendes primært Paracetamol NSAID- og acetylsalicylsyre præparater bør undgås i 3 trimester på grund af risiko for præmatur lukning af ductus arteriosus og neonatal blødning Fødslen Fødslen bør foregå på specialafdeling med neonatalafdeling. 202 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb Behandling med steroider og/ eller Salazopyrin fastholdes post partum, såfremt den gravide er i behandling med dette før og under graviditeten Anbefaling vedrørende amning vil afhænge af den medicinske behandling Systemisk lupus erythematosus (SLE) Hyppighed Sjældent forekommende. Antifosfolipid-syndrom kan optræde sammen med SLE, men også alene. Risici Cirka 25 % af gravide med SLE oplever forværring af sygdommen i løbet af graviditeten, og i barselsperioden. Forekomsten af cirkulerende lupus antikoagulans eller cardiolipin-antistoffer forværrer prognosen for både den gravide og fostret. Øget risiko for Spontan abort Intrauterin væksthæmning Intrauterin fosterdød Abruptio placentae Præeklampsi Tromboemboliske komplikationer Trombocytopeni Størst risiko hos patienter med vaskulitis, trombocytopeni og påvirket nyrefunktion. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Tilråder prækonceptionel rådgivning og henviser kvinden til obstetrisk speciallæge på Odense Universitetshospital (OUH) Obstetrisk speciallæge, OUH Indkalder kvinden til samtale og prækonceptionel vejledning I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet på OUH snarest efter konstatering af graviditeten Svangreambulatoriet på OUH Indkalder den gravide umiddelbart efter modtagelse af henvisningen, og vurderer i samråd med immunologisk afdeling sygdomsaktiviteten (lupus antikoagulans, cardiolipin antistoffer og Sjøgren specifikke antistoffer), samt varetager den nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling, Odense Universitetshospital (OUH). Version 2, april 2014 203

28 Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Periarteritis nodosa (polyarteritis nodosa) Hyppighed Sjældent forekommende. Risici Prognosen er yderst alvorlig for både mor og barn. Der er betydelig øget risiko for forværring af sygdommen under graviditeten og i barselperioden, undertiden med fulminant forløb. Cirka 10 % af graviditeter, som når 3. trimester, kompliceres af intrauterin fosterdød. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Fraråder kvinder med periarteritis nodosa graviditet Henviser kvinden til obstetrisk speciallæge på OUH Obstetrisk speciallæge Indkalder kvinden til prækonceptionel vejledning. Kvinder med beskeden eller ingen renal involvering, og hvor sygdommen har været i remission i mere end 6 måneder, har den bedste prognose for succesfuld graviditet I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til obstetrisk specialafdeling Odense Universitetshospital (OUH) snarest efter konstatering af graviditeten Svangreambulatoriet på OUH Indkalder den gravide snarest efter modtagelse af henvisningen, til nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling, OUH. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.1.6.11 > Nyresygdomme Hyppighed Ukendt. Risici Ved nedsat nyrefunktion: øget risiko for yderligere nedsættelse af nyrefunktionen under graviditet, hvilket kan resultere i Stigende proteinuri Hypertension Udvikling af præeklampsi 204 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 For barnet: øget risiko for Intrauterin væksthæmning Præterm fødsel Intrauterin fosterdød/ Perinatal død Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide med kronisk nyresygdom tidligt til obstetrisk specialafdeling, med henblik på vurdering og eventuel behandling i samråd med nefrolog Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Afsnit 28.1.6.12 28.1.6.12 > D-vitaminmangel Hyppighed Ukendt. Indvandrerkvinder fra Mellemøsten, Asien og afrikanske lande har stor risiko for at udvikle D-vitaminmangel. Risici Mangel på D-vitamin kan medføre osteomalaci og rakitis hos børn En publiceret undersøgelse har vist en cirka 4 gange større sandsynlighed for forløsning ved akut sectio hos kvinder med lavt D-vitamin (< 37nmol/l). Høje doser af D-vitamin under graviditet og i ammeperioden vil kunne reducere risikoen for udvikling af type 1 diabetes hos barnet. Særligt udsatte risikogrupper Tilslørede kvinder, samt indvandrerkvinder, som har bevaret oprindelseslandets levemåde Kvinder med øget hudpigmentering Kvinder med Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, ventrikel- eller tarmresektion, og cøliaki Kvinder med lever- eller nyreinsufficiens Overvægtige kvinder, især med BMI > 30kg/nmol/l Epileptikere i behandling med Fenytoin eller Carbamazepin Multiparae Håndtering Sundhedsstyrelsen anbefaler alle gravide et D-vitamin tilskud på 10 μg dagligt gennem hele graviditeten. Et indtag på 10 μg dagligt er dog langt fra tilstrækkeligt til at sikre et optimalt niveau af 25-OH-D3. Version 2, april 2014 205

28 INFEKTIONSSYG- DOMME I graviditeten Den praktiserende læge Screener på vid indikation tilslørede kvinder og andre udsatte grupper Stiller diagnosen D-vitaminmangel alene ved måling af 25-OHD3 (< 50 nmol/l). Måler i svære tilfælde (med 25-OHD3 < 25 nmol/l) PTH og fri Ca -ion Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved behov for behandling Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere undersøgelse og behandling Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af graviditetens forløb, samt undersøgelsernes resultat. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Senere opfølgning Opfølgning sker via den praktiserende læge. 28.2.1.1 Afsnit 28.2.1.1 28.2 > Infektionssygdomme 28.2.1.1 > HIV Hyppighed I Danmark er ca. 0,1 % af befolkningen smittet med HIV, mens op til 30 % af befolkningen i det centrale og sydlige Afrika er smittede. HIV infektion er særlig udbredt blandt kvinder Som er født eller opvokset i det centrale og sydlige Afrika, Sydøstasien, Sydamerika eller Indien Med nuværende eller tidligere intravenøst stofmisbrug Som har haft seksuel kontakt med intravenøs stofmisbruger Som har været prostituerede Risici HIV kan overføres fra en gravid kvinde til hendes barn gennem graviditeten, under fødslen og ved amning. Smitterisikoen er op til 40 %, men med medicinsk behandling kan den reduceres til under 1 %. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Undersøger alle gravide for HIV infektion (med mindre at undersøgelsen aktivt fravælges) Henviser HIV-positive gravide til kontrol, behandling og fødsel på obstetrisk specialafdeling, Odense Universitetshospital (OUH) og infektionsmedicinsk afdeling på OUH Varetager fortsat graviditetsundersøgelser af den gravide 206 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Jordemoderen Tilbyder graviditetsundersøgelser lokalt Svangreambulatoriet på OUH Indkalder den gravide til undersøgelse, rådgivning, behandling og opfølgning i samarbejde med infektionsmedicinsk afdeling Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling OUH, Odense Universitetshospital. Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden anbefales Amning frarådes, der tilbydes hjælp til hæmning af mælkedannelse Senere opfølgning Mor og barn følges på infektionsmedicinsk specialafdeling og børneafdeling. 28.2.1.2 > Hepatitis Afsnit 28.2.1.2 28.2.1.2.1 > Hepatitis B Hyppighed 350 mio. mennesker i verden er kronisk smittede med Hepatitis B. Sygdommen er udbredt i Asien, Afrika og Sydamerika. Forekomsten er lav i Skandinavien (0,1 %). afsnit 28.2.1.2 Risici Er den gravide HBV-bærer, er der er mere end 90 % risiko for at barnet smittes ved fødslen. 20 % af disse børn vil efter 20-30 år udvikle kronisk leversygdom, og 5 % vil få leverkræft. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Undersøger alle gravide for hepatitis B-surface antigen ( HBsAg) (med mindre at undersøgelsen aktivt fravælges) Henviser gravide med påvist HBsAg til obstetrisk specialafdeling, med henblik på kontrol i graviditeten og behandling af barnet efter fødslen Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere undersøgelse og udredning Fødslen Fødslen bør at finde sted på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Barnet behandles umiddelbart efter fødslen (immunisering og vaccinering) Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Amning er ikke kontraindiceret Version 2, april 2014 207

28 Senere opfølgning Opfølgning sker via den praktiserende læge, som foretager re-vaccination af barnet 1, 2 og 12 måneder post partum. 28.2.1.2.2 > Hepatitis C Hyppighed 0,2 % af befolkningen i Danmark er smittede fortrinsvis intravenøse misbrugere. Risici Risikoen for smitte fra mor til barn ved fødslen er mindre end 5 %. Vaccine er endnu ikke tilgængelig. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Gravide stofmisbrugere bør undersøges for hepatitis C med anti-hcv. Gravide, der er HbsAg-positiv, bør ligeledes undersøges for hepatitis C Henviser gravide, som er testet positive til obstetrisk specialafdeling Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Amning er ikke kontraindiceret. Senere opfølgning Via infektionsmedicinsk afdeling 28.2.1.3 > Herpes genitalis (simplex virus) Hyppighed 30 % af den danske befolkning har antistoffer mod Herpes simplex virus type 2 (HSV-2). Risici Infektionen kan smitte den nyfødte og kan give alvorlig infektion. Ubehandlet kan infektionen give alvorlige skader eller være dødelig. Risikoen er størst for barnet, hvis den gravide får det primære udbrud så sent i graviditeten, at hun ikke er serokonverteret før fødslen 208 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Foretager podning fra ny læsionen og/ eller bestemmelse af herpes titer, hvis den gravide angiver at have haft herpes, og immunstatus ikke er kendt Henviser den gravide til svangreambulatoriet, såfremt hun ikke har antistoffer. Dette anføres på svangrejournalen Henviser endvidere den gravide ved recidiverende udbrud Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning og plan for fødslen Ved recidiverende herpes udbrud kan der profylaktisk gives Aciclovir 400 mg x 2 de seneste 4 uger før forventet fødsel Fødslen Fødslen bør finde sted på specialafdeling med neonatalafdeling ved kendt primær infektion Ved primært udbrud, eller endnu ikke ophelede elementer efter primært udbrud på fødselstidspunktet, udføres sectio. Efter fødslen Anbefalingen vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Amning er ikke kontraindiceret 28.2.1.4 > Syfilis Hyppighed Sjældent, men stigende i Danmark. I 2003 diagnosticeredes 63 tilfælde af syfilis hos kvinder. Der er anmeldt to tilfælde af medfødt syfilis siden den generelle screening ophørte i 1998. Afsnit 28.2.1.4 28.2.1.4 Risici Transplacentær smitte kan medføre Abort Intrauterin fosterdød Medfødt syfilis, som kan resultere i en række forskellige kroniske tilstande, eksempelvis misdannelser og mental retardering. Milde tilfælde opdages måske først senere i livet. Syfilisinfektion er særlig udbredt Blandt kvinder, som selv eller hvis seksualpartner er født eller opvokset i, eller har haft længerevarende ophold i Afrika, Asien, Sydamerika, Baltikum, Rusland og Østeuropa Blandt kvinder, som på anden måde har været udsat for syfilissmitte Version 2, april 2014 209

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Undersøger alle gravide for syfilis (med mindre at undersøgelsen aktivt fravælges) Henviser gravide til svangreambulatoriet ved positiv serologi for syfilis, for endelig diagnostik og behandling Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til videre udredning og behandling (antibiotisk behandling) Fødslen Fødslen bør finde sted på specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb Amning er ikke kontraindiceret 28.2.1.5 > Gonoré Hyppighed I Danmark diagnosticeredes 84 tilfælde af gonoré hos kvinder i 2008. Der er dog kun anmeldt et tilfælde af erhvervet gonoré ved fødslen i perioden 1997-2006. I resten af Europa, især Østeuropa, samt i store dele af Asien og Afrika er hyppigheden meget kraftigt stigende. Risici 10 % af smittede kvinder udvikler salpingitis med risiko for senere infertilitet. Hvis barnet smittes med gonokokker i øjet under fødslen og ikke behandles, kan det medføre en svær øjeninfektion med risiko for blindhed. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Poder gravide, der mener at have været udsat for smitte, for gonokokker fra uretra, cervix, rectum og svælg Henviser gravide, der er testet positive til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til videre udredning og behandling Behandler ved positivt mikroskopiresultat ukomplicerede tilfælde med Ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg i.m. som engangsdosis Behandler komplicerede tilfælde som ved ukompliceret gonoré, men i 3-5 dage. Fødslen Ingen specielle anbefalinger. Efter fødslen Ingen specielle anbefalinger. Nyfødte med mistanke om gonokokbetændelse i øjet podes fra øjenpusset. 210 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Senere opfølgning Gonoroisk konjunktivit hos nyfødte kan optræde inden for de første fire leveuger. 28.2.1.6 > Klamydia Afsnit 28.2.1.6 Hyppighed For unge kvinder er infektionen meget udbredt. I Danmark blev der i 2007 diagnosticeret 26.000 tilfælde, men det antages, at der er dobbelt så mange udiagnosticerede tilfælde. Kvinder udgør 2/3 af tilfældene. Risici For kvinden: salpingit med efterfølgende infertilitet og risiko for ekstrauterin graviditet For barnet: konjunktivit og pneumoni efter smitte påført under fødslen Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Anbefaler klamydiatest især til kvinder < 26 år, samt efter følgende kriterier Overvejes ved hyppige partnerskift og usikker sex adfærd Foretages ved kendt klamydiaeksposition Foretages ved symptomer, som giver anledning til mistanke om infektion Foretages ved anden påvist seksuelt overført infektion, uanset alder Behandling: Azithromycin (Zitromax 1 gr. som engangsdosis) Varetager vanlige graviditetskontroller af den gravide Fødslen Ingen specielle anbefalinger. Efter fødslen Ingen specielle anbefalinger. Senere opfølgning Opfølgning sker via den praktiserende læge Der tages klamydiatest på barnet ved conjunctivit med rødme og pusdannelse (inkubationstid 2-3 uger) Klamydiatest overvejes ved pneumoni hos spædbørn (inkubationstid 1-6 måneder) 28.2.1.7 > Bakteriel vaginose Hyppighed 6-32 % af alle gravide. I halvdelen af tilfældene er tilstanden symptomfri. Risici Sandsynligvis risiko for præterm fødsel. Version 2, april 2014 211

28 Håndtering Undersøges ved symptomer og eventuelt ved tidligere præterm fødsel. I graviditeten Den praktiserende læge Stiller diagnosen ved hjælp af fasekontrast mikroskopi og behandler med Metronidazol ved behov Henviser gravide med bakteriel vaginose og/ eller tidligere præterm fødsel til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.2.1.8 > Candidiasis Hyppighed Gærsvampen er hyppigt forekommende i graviditeten, og optræder ofte asymptomatisk. Graviditet, Diabetes Mellitus og overvægt disponerer til candidas-infektion. Risici Kløe og irritation omkring vulva og vagina kan være til stor gene for den gravide. Ingen risiko for fosteret. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Stiller diagnosen på baggrund af de kliniske fund og mikroskopi af vaginalsekret Behandling: Clotrimazol (Canesten vaginalcreme og vaginaltabletter ) Ved graviditet med recidiv af candida bør behandling Miconazol (Brentan ) med vagitorier eller vaginalcreme i 2 uger foretrækkes Varetager vanlige graviditetskontroller af den gravide Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 212 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.2.1.9 > Gruppe B Streptokokker (GBS) Afsnit 28.2.1.9 Hyppighed 20-30 % af alle kvinder har asymptomatisk GBS i vagina, mavetarmkanal eller i urinen. Ved terminen er cirka 10 % koloniserede med GBS, mens 1-3 % har GBS i urinen. Der forekommer 30 tilfælde af neonatale GBS-infektioner årligt. Risici Perinatal transmision af GBS til barnet sker hos cirka 50 % af de koloniserede fødende, mens kun 1 % af de eksponerede børn får sepsis, meningitis, pneumoni. GBS er den hyppigste årsag til early-onset neonatal infektion svarende til 1 % af de eksponerede. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Screener alle gravide for asymptomatisk bakteriuri Supplerer med en urindyrkning med henblik på GBS ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstiks positiv for nitrit eller leucocytter Iværksætter behandling med antibiotika ved fund af GBS i urindyrkningen (uanset mængde) og orienterer svangreambulatoriet om fundet. Henviser ved positiv dyrkning følgende risikogrupper til svangreambultoriet (efter iværksat behandling med antibiotika) Gravide, som tidligere har født barn med neonatal GBS-sepsis/menigitis/ pneumoni Gravide, som har aborteret i 2. trimester og hvor GBS mistænkes som årsag Gravide med tidligere præterm vandafgang eller veer, hvor GBS blev isoleret fra vagina Svangreambulatoriet Svangreambulatoriet indkalder den gravide til nærmere udredning Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling anbefales, såfremt der er diagnostiseret GBS i nuværende graviditet Under fødslen gives intravenøs antibiotika til moderen for at forebygge GBS-sygdom hos barnet Efter fødslen Indlæggelse i barselsperioden anbefales Ved positiv GBS-dyrkning eller risikofaktorer hos moderen, observeres barnet i mindst 48 timer på barselsafsnit Hvis barnet har kliniske tegn til infektion eller der er kliniske tegn til amnionitis indlægges barnet på børneafdeling med henblik på diagnostik og behandling. Se i øvrigt vejledning fra Dansk Pædiatrisk Selskab paediatri.dk 28.2.1.10 > Cystitis (Blærebetændelse) Afsnit 28.2.1.10 Hyppighed Asymptomatisk bakteriuri findes hos 2-10 % af alle gravide Version 2, april 2014 213

28 Bakteriuri defineres som mere end 105 bakterier/ ml urin Asymptomatisk bakteriuri defineres som signifikant bakterievækst ved urindyrkning uden kliniske symptomer Risici Asymptomatisk bakteriuri medfører øget risiko for symptomgivende cystitis (30 %), cirka 50 % af disse vil udvikle pyelonephritis med deraf følgende risiko for intrauterin væksthæmning og/ eller præterm fødsel ved manglende antibiotisk behandling. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Foretager urindyrkning ved klinisk tegn på cystitis, positiv nitrit- og leukocyttest eller positivt fund ved mikroskopi Behandling af asymptomatisk bakteriuri og cystitis Pivmecillinam ( Selexid) 400 mg x 3 i 6 dage Behandling efter eventuel resistens bestemmelse Henviser gravide med recidiverende urinvejsinfektioner til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning og behandling Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Afsnit 28.2.1.11 28.2.1.11 > Pyelonephritis i graviditeten Hyppighed Asymptomatisk bakteriuri forekommer 2-10 % af alle gravide, og op mod halvdelen af gravide med ubehandlet bakteriuri udvikler pyelonefritis. Risici For mor: præterm fødsel, kronisk nyresygdom For barnet: lav fødselsvægt Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Foretager urindyrkning og resistensbestemmelse Ved symptomer på pyelonephritis indlægges den gravide på obstetrisk afdeling Obstetrisk afdeling Den videre behandling vil afhænge af det aktuelle forløb Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det videre forløb/ gestationsalder. Der henvises til afsnit 28.4.6.2 Præterm fødsel 214 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Efter fødslen Anbefaling vedrørende indlæggelse vil afhænge af det aktuelle forløb/ gestationsalder. 28.2.1.12 > Rubella (Røde Hunde) Hyppighed Sjældent forekommende på grund af MFR vaccinationsprogrammet. I 2007 og 2008 blev der anmeldt i alt 4 tilfælde af rubella i graviditeten. Risici Risiko ved rubella under graviditet Frem til graviditets uge 12 50-85 % risiko for alvorlig fostermisdannelse (katerakt, hjertemisdannelse, hørenedsættelse, mental retardering). Abortus provokatus anbefales (ca. to tilfælde om året i Danmark). Fra graviditetsuge 13-16 Få 15 % risiko for hørenedsættelse og/ eller mental retardering. Abortus provokatus bør overvejes. I intervallet graviditetsuge 17-18 hørenedsættelse hos få %. Efter graviditetsuge 18 Ingen misdannelser beskrevet, men barnet kan udskille virus i flere år efter fødslen. Reinfektion kan forekomme, men er uden risici. Håndtering Inkubationstiden er 14-21 dage. Smitter 14 dage før til 5 dage efter exanthem. Smitter ved dråbeinfektion. Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge anbefaler Anbefaler rubellavaccination til alle voksne, seronegative kvinder Fraråder graviditet før 3 måneder efter vaccination, men skader er aldrig beskrevet, ej heller ved accidentiel vaccination i 1. trimester I graviditeten Den praktiserende læge Vurderer indikation for serumprøver ved Exponerede gravide før 18. svangerskabsuge Exanthem hos seronegative gravide Alle verificerede tilfælde henvises til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til rådgivning vedrørende det videre forløb Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselperioden efter behov, afhængig af mor og barns tilstand. Amning er ikke kontraindiceret. Senere opfølgning Seronegative kvinder tilbydes vaccination efter afsluttet graviditet. Version 2, april 2014 215

28 28.2.1.13 > Varicellae (Skoldkopper) Hyppighed Kun 1-2 % af gravide har ikke haft skoldkopper, men blandt indvandrere er der flere sero-negative. Risici For moderen Abortrisiko Før graviditetsuge 12: under 2 % risiko. Let øget abortrisiko fra graviditetsuge 12 til graviditetsuge 20: < 0,5 % risiko Sygdommen kan forløbe fatalt (pneumoni) især hos gravide For barnet Lav fødselsvægt Microcephali Mental retardering Chorioretinit Hudforandringer Katerakt Ekstremitetsmisdannelser Håndtering Inkubationstiden er 10-23 dage. Yderst smittefarlig ved kontakt med og dråbeinfektion fra bristede vesikler på hud og i luftvejene. Smitter fra 3 dage før til 7 dage efter eksantem. I graviditeten Den praktiserende læge Tager blodprøve på den gravide, som ikke har haft sygdommen og exponeres massivt for varicellae. Er hun seronagativ, tilrådes hun beskyttes med varicellazosterimmunoglobulin (VZIG), der helst skal gives indenfor 4 døgn efter eksposition Henviser den gravide, som udviser klinisk tegn på varicellae til svangreambulatoriet, med henblik på immunstatus, antiviral behandling, samt eventuel immunoglobulin. Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til udredning og behandling Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling anbefales Perinatalt er der risiko for svær infektion, hvis mater får variceller 7 dage før til 4 dage efter partus. Smitte er dog set helt op til 1 måned post partum (20 % letalitet) Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Barnet bør inden 72 timer efter partus gives varicella-zoster-immunglobulin. Fosteret er passivt immuniseret til det er 1 måned gammelt, såfremt mater har haft varicella. Ved tvivl tages der IgG-titer på mater. Amning er ikke kontraindiceret, forudsat at barnet har fået gammaglobulin Senere opfølgning Opfølgning sker via den praktiserende læge. Kvinden kan tilbydes vaccination. 216 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.2.1.14 > Morbilli (Mæslinger) Hyppighed Sjældent forekommende på grund af MFR-vaccinationsprogrammet. Risici For barnet Præterm fødsel Intrauterin fosterdød ved infektion op til fødslen Håndtering Smitter 4 dage før eksantem til 3 dage efter eksantem-debut. Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Anbefaler morbillivaccination til alle voksne, seronegative kvinder Fraråder graviditet før 3 måneder efter vaccination, men skader er aldrig beskrevet, ej heller ved accidentiel vaccination i 1. trimester I graviditeten Den praktiserende læge Tager antistoftiter ved sygdomstegn Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved positivt svar Eksponerede ikke immuniserede gravide i sidste måned før termin behandles med gammaglobulin og henvises til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til udredning og opfølgning Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Eksponerede, ikke immuniserede fødende: Barnet bør få gammaglobulin straks efter fødslen Fødende med mæslinger i forbindelse med fødslen: Barnet skal have gammaglobulin straks efter fødslen, hvis det ikke har symptomer på kongenit morbilli (eksantem, respirationsbesvær/ pneumoni). Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb Nyfødte er passivt immuniserede de første fire levemåneder Amning er ikke kontraindiceret, forudsat at barnet har fået gammaglobulin Senere opfølgning Seronegative kvinder tilbydes vaccination efter afsluttet graviditet. Version 2, april 2014 217

28 28.2.1.15 > Parotitis (Fåresyge) Hyppighed Sjældent forekommende på grund af MFR vaccinationsprogrammet.. Risici Øget risiko for spontan abort i 1. trimester. Håndtering Præconceptionel rådgivning Den praktiserende læge Anbefaler Parotitisvaccination til alle voksne, seronegative kvinder Fraråder graviditet før 3 måneder efter vaccination, men skader er aldrig beskrevet, ej heller ved accidentiel vaccination i 1. trimester. I graviditeten Varetager vanlige graviditetskontroller af den gravide Fødslen Anbefalinger vedrørende fødslen vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Amning er ikke kontraindiceret, da tidlig infektion af barnet er uskadelig Senere opfølgning Seronegative kvinder tilbydes vaccination efter afsluttet graviditet. 28.2.1.16 > Parvovirus (Lussingesyge Den 5. børnesygdom) B 19 Hyppighed 50-70 % af alle voksne har tidligere haft infektion med parvovirus B19. Risici Anæmi, især hos voksne med blodsygdomme, samt hos fostre. Føtal anæmi kan vise sig ved ascites og/ eller hydrops foetalis. Sygdommen kan i 2. trimester medføre øget risiko for abort. Håndtering Inkubationstid 4-20 dage. Smitter især ugen før udslæt. I graviditeten Den praktiserende læge Informerer om den lave risiko for fosteret, og om at infektionen ikke giver misdannelser Tilbyder undersøgelse for antistoffer ved mistanke om parovirusinfektion eller -exposition 218 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved påvisning af parvovirus infektion For yderligere oplysninger og patientinformation henvises til Sundhedsstyrelsens hjemmeside om Parvovirus lussingesyge. sst.dk Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere rådgivning og undersøgelse (ultralydsscanning) Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling anbefales. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Amning er ikke kontraindiceret. 28.2.1.17 > Cytomegalovirus (CMV) Hyppighed I Danmark fødes cirka 300 CMV inficerede børn årligt (0,4 %). Er den hyppigste årsag til kongenit infektion. Risici Der er øget abort risiko. 80 % af børnene med kongenit CMV er raske ved fødslen og forbliver raske. En mindre del af børnene, 10 %, har symptomer ved fødslen (forstørret lever og milt og/ eller hjerneskade). Andre 10 % udvikler hørerskader og lettere retardering. Håndtering Sundhedsstyrelsen anbefaler at der normalt ikke undersøges for CMV i graviditeten, da der ikke er mulighed for forebyggelse af mor barn smitte Ved smitte er risikoen størst i 1. trimester, hvor abortus provokatus kan overvejes. I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved mistanke om CMV smitte, med henblik på videre udredning Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere undersøgelse og vejledning Fosteret kan eventuelt scannes med henblik på hydrops, intrauterin væksthæmning, ascites, samt hydrocephalus Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling anbefales. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Amning er ikke kontraindiceret. Version 2, april 2014 219

28 28.2.1.18 > Toxoplasmose (Haresyge) Hyppighed Kun 1/3 af fertile kvinder er seropositive. I Danmark smittes 1 ud af 350 gravide, svarende til cirka 180 tilfælde årligt, og det forventes, at omkring 40 fostre årligt aborteres eller fødes med kongenit toxoplasmose. Risici 1. trimester: 5-15 % af fostre inficeres (40 % aborteres, dør, eller fødes med svære skader som nedsat syn, hydrocephalus og mental retardering) 2. trimester: 30 % inficeres, og i 10 % af tilfældene optræder svære skader. 3. trimester: 65 % inficeres, men kun få procent af disse vil fødes med synlige skader. Håndtering Den gravide vejledes om, at smitte kan undgås ved At vaske hænder efter berøring af kød og grøntsager, samt efter havearbejde og kontakt med sandkasse At vaske frugt og grønt grundigt At undgå at spise kød, der ikke er gennemstegt eller kogt, og undlade at smage på rå fars At undgå råmælk (upasteuriseret) At lade andre tømme kattebakken, hvis der er kat i hjemmet. Hvis det ikke er muligt, bør den gravide benytte engangshandsker og skolde kattebakken hver dag At undgå at flå og håndtere andre dyr Der bør ikke udføres testning for toxoplasmose, med mindre den gravide har kliniske symptomer på akut infektion, og den gravide hennvises da til svangreambulatoriet med henblik på eventuel testning I graviditeten Den praktiserende læge Vejleder den gravide om forholdsregler for at undgå smitte Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved kliniske symptomer på akut infektion med henblik på eventuel testning Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til samtale, behandling og blodprøvetagning. Opretholdes diagnosen, planlægges UL-scanning hver 3-4 uge (ascites, organomegali, hydrocephalus, forkalkninger), amniocentese og fortsat behandling Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling anbefales. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb, samt barnets tilstand. Amning er ikke kontraindiceret. Senere opfølgning Det anbefales, at barnet følges af en børnelæge. 220 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.2.1.19 > Listeriose Hyppighed Der diagnostikeres 30 40 tilfælde om året i Danmark. Risici For moderen: akut blodforgiftning, akut hjernehindebetændelse. For barnet: svær infektion opstået før fødslen eller lige efter fødslen, kan medføre livstruende infektion. Håndtering Den gravide vejledes om, at smitte kan undgås ved At skylle, koge eller gennemstege madvarer At vaske frugt og grønt grundigt At overholde holdbarhedsdatoer og opbevaringstemperaturer At spise maden indenfor få dage, efter emballagen er åbnet At undgå rå mælk og oste, fremstillet af rå mælk (upasteuriseret) I graviditeten Den praktiserende læge Vejleder om forholdsregler for at undgå smitte Henviser den gravide til akut indlæggelse på obstetrisk specialafdeling, ved mistanke om listeriose Obstetrisk specialafdeling Den videre behandling vil afhænge af det aktuelle forløb. Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling anbefales. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb, samt barnets tilstand. Senere opfølgning Vil afhænge af barnets tilstand. 28.2.1.20 > Tuberculosis in graviditate Hyppighed Er udbredt over hele verden, men den samlede forekomst kendes ikke. Antallet af nydiagnosticerede tuberkulosetilfælde har været faldende de seneste år: I 2007 blev der anmeldt 391 tilfælde, hvoraf 38 % var hos etniske danskere, og 62 % hos indvandrere. Risici HIV-infektion er en høj risikofaktor for reaktivering af tuberculose. (Alle tuberculosepatienter bør tilbydes HIV-test). Håndtering Af hensyn til såvel den gravide som fosteret, er tuberkulose en absolut behandlingsindikation. Version 2, april 2014 221

28 Prækonceptionel rådgivning Graviditet frarådes hos kvinder, som er under behandling for tuberculose, idet bivirkninger kan være vanskelige at håndtere sammen med graviditetsudløst kvalme. I graviditeten Den praktiserende læge Iværksætter behandling ved konstatering af tuberkulose hos den gravide Tilbyder den gravide undersøgelse af HIV-status Henviser den gravide til svangreambulatoriet på Odense Universitetshospital (OUH), med henblik på videre opfølgning Svangreambulatoriet, OUH Indkalder den gravide med henblik på iværksættelse af samarbejde med Lungemedicinsk Afdeling og planlægning af kontroller og fødested. De fleste følges på infektionsmedicinsk afdeling, hvorfor det vil være nærliggende med obstetrisk opfølgning samme sted. Fødslen I tilfælde med optimal behandlet tuberkulose er der ingen specielle anbefalinger. Afhængig af det aktuelle forløb, infektionsmedicinsk vurdering og behandlingsgrad bør fødslen i nogle tilfælde foregå på obstetrisk specialafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Amning frarådes ikke, idet børn generelt tåler tuberkulosebehandling godt. Senere opfølgning Afhængig af det aktuelle forløb kan opfølgning varetages af den praktiserende læge/ lokal infektionsmedicinsk afdeling eller infektionsmedicinsk afdeling på OUH. 28.2.1.21 > Q-feber (Coxiella burnetii) Hyppighed Er udbredt over hele verden, men dens samlede forekomst kendes ikke. Findes naturligt hos får, kvæg og geder. Smitte kan forekomme via upasteuriserede mælkeprodukter og arbejde med/ håndtering af dyr. Menneske-til-menneske-smitte er beskrevet, men er stort set ikke forekommende. Risici Gravide er i øget risiko for at udvikle kronisk infektion under graviditet. Øget risiko for abort og præterm fødsel hos gravide, inficerede med Coxiella burnetii. Risikogrupper Landmænd Dyrlægepersonale Arbejdere på slagterkæden Slagterkontrollører 222 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Bør tilbyde gravide i risikogruppe undersøgelse for antistoffer mod burnetii i serum Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved forhøjet antistoftiter, med henblik på videre udredning Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til videre udredning og behandling, eventuelt langvarig antibiotisk behandling GRAVIDE MED SÆRLIGE BEHOV Rygere Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb, samt mor og barns tilstand. 28.3 > Gravide med særlige behov Afsnit 28.3 28.3.1 > Rygere Definition I denne sammenhæng er der tale om gravide rygere, en partner der ryger, og risiko for passiv rygning. Hyppighed Antallet af gravide rygere anslås at være 13 % i 2006 jævnfør Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009. Risici Rygere har højere risiko for Placenta prævia Abruptio placentae 30-40 % højere risiko for præterm fødsel sammenlignet med ikke-rygere Uforklarlig fosterdød er fordoblet sammenlignet med ikke-rygere Børn af rygere har gennemsnitligt en lavere fødselsvægt Det er vanskeligere at få etableret amningen Børn af mødre der ryger eller har røget under graviditeten, og børn der udsættes for passiv rygning efter fødslen, har større risiko for at få: Luftvejsinfektioner Astma og allergi Børn af rygere og børn udsat for passiv rygning har flere hospitalsindlæggelser end andre børn Risikoen for vuggedød/ spædbarnsdød er tre gange så stor for børn af rygere og børn udsat for passiv rygning Version 2, april 2014 223

28 Håndtering Kvinder bør informeres om den forøgede risiko ved at ryge i graviditeten, og om fordelene ved at stoppe med rygning. Sundhedspersonalet bør søge at motivere til rygestop gennem hele graviditeten, og specielt i 1. trimester. Tilbud om hjælp til rygestop er en obligatorisk og rutinemæssig del af svangreomsorgen. Vejledning Gravide bør ikke udsætte sig for passiv rygning hverken hjemme eller på arbejdspladsen Gravide, der ikke ønsker eller ikke kan holde op med at ryge, opfordres til at nedsætte forbruget Gravide bør ikke anvende nikotinpræparater uden at have drøftet dette med en læge eller en jordemoder Vejledes om forholdsregler og anbefalinger efter fødslen Rygning frarådes i ammeperioden, men amning anbefales, selvom moderen ryger Efter fødslen bør kvinden/ familien undgå at udsætte barnet for passiv rygning I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Visiterer den gravide til rygestopkurser i kommunalt regi Henviser til svangreambulatoriet ved mistanke om obstetriske komplikationer Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til videre opfølgning i graviditeten Jordemoderen Henviser ved behov til sundhedsplejerske Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tlbydes Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Hvorvidt der anbefales fødsel på obstetrisk afdeling med neonatalafdeling, vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselsperioden med henblik på ammeetablering. Senere opfølgning Sundhedsplejersken Vurdere behovet for behovsbesøg, med henblik på ammevejledning 224 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.3.2 > Gravide med prægravid BMI 27 Opmærksomheden henledes på, at indsatsen i forhold til overvægtige gravide vil variere i forhold til størrelsen af BMI, hvilket vil fremgå af nedenstående beskrivelse. Definition og afgrænsning Body mass index (BMI) er et mål for sammenhængen mellem højde og vægt. BMI beregnes efter følgende formel: vægt i kg/ højde i m2. BMI fastsættes ved første graviditetsundersøgelse (prægravid værdi). Definitionen af vægt fremgår af nedennævnte tabel: Afsnit 28.3.2 afsnit 28.3.2 Gravide med prægravid BMI 27 BMI (kg/m 2 ) Undervægt < 18,5 Normalvægt 18,5-24,9 Overvægt 25,0 Moderat overvægt 25-29,9 Svær overvægt/fedme 30 Fedme klasse 1 30-34,9 Svær fedme klasse 2 35-39,9 Ekstrem fedme klasse 3 40 Hyppighed Vægten stiger hos kvinder, når de bliver gravide, men en stadig større del er overvægtige, før de bliver gravide. I 2008 var en tredjedel af alle gravide overvægtige (BMI > 25), og hver ottende var svært overvægtig (BMI > 30) Der er stor variation fra landsdel til landsdel og indenfor de enkelte regioner, men det nøjagtige tal for fordeling i Region Syddanmark kendes ikke. Risici Overvægtige kvinder og deres børn har markant øget risiko for obstetriske og neonatale komplikationer. For moderen er der, i forhold til normalvægtige øget risiko for Gestationel diabetes (GDM), graviditetsbetinget hypertension og præeklampsi I graviditeten Den kliniske undersøgelse med henblik på at bedømme fosterets leje og vægt er behæftet med betydelig usikkerhed. I forbindelse med fødslen Er der en markant højere risiko for forløsning ved sectio Alle overvægtige udgør en anæstesiologisk risikogruppe med besværet anlæggelse af regional analgesi/ anæstesi, samt høj risiko ved generel anæstesi Øget post partum blødning og øget infektionsrisiko Der er en længere indlæggelsesperiode uanset fødselsmåde Barnet Der er en øget risiko for at føde børn med fødselsvægt 4500 g Der er tendens til at overvægtige mødre får børn med lavere APGAR-score (<7) Risiko for skulderdystoci (fastsiddende skuldre) og deraf neonatale og maternelle læsioner Børn født af svært overvægtige mødre har længere indlæggelsesvarighed. Version 2, april 2014 225

28 Gravide med BMI>50 hører til en højrisikogruppe, idet komplikationer i graviditeten og under fødslen er yderligere øget i forhold til gravide med BMI<50 (ref. Bonnesen B et al, Acta Scandinavia 92, 2013). Disse gravide og fødende kan være en obstetrisk, anæstesiologisk og kirurgisk udfordring, og kan f.eks i forbindelse med kirurgisk indgreb have behov for særligt apparatur og bariatriske hjælpemidler. Dette gælder også i barselsperioden. Håndtering Kvinder informeres om den forøgede risiko ved overvægt. Tilbud om kost- og motionsvejledning er en obligatorisk og rutinemæssig del af svangreomsorgen. Vejledning Rådgives med henblik på at begrænse vægtøgningen under graviditeten Anbefales kostomlægning i henhold til de anbefalede kostråd, men ubalancerede og/ eller lavkalorie-slankekure frarådes under graviditet Opfordres til fysisk aktivitet udover de almindelige 30 minutter om dagen, idet fysisk aktivitet har positiv effekt for både fosteret og den gravide Nylige danske studier tyder på at svært overvægtige (BMI > 30) med en begrænset gestationel vægtøgning (5-6 kg) har en forbedret metabolisk profil og bedre obstetrisk udkomme end overvægtige med større vægtøgning i graviditeten (Susanne Wollf 2008, Dorte Møller Jensen 2005). De gældende amerikanske retningsliner på dette område er netop revideret og anbefalingerne er her vægtøgning på 5-9 kg. for denne vægtklasse. (Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines. Institute of Medicine. Maj 2009). Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Tilskynder overvægtige kvinder til vægttab før de bliver gravide Henviser til kommunalt forebyggelsestilbud Kan overveje henvisning til fedmekirurgi ved ekstrem overvægt Fraråder graviditet i to år efter en fedmeoperation I graviditeten Den praktiserende læge Tilbyder alle gravide rutinemæssig vejning som baggrund for rådgivning Henviser den gravide til kommunalt forebyggelsestilbud Henviser gravide med BMI 27 til svangreambulatoriet med henblik på screening for GDM Henviser den gravide med BMI 27 til specialkonsultation i jordemoderregi, se afsnit 15.2 Konsultation for overvægtige med BMI 27 Henviser gravide med BMI 35 svangreambulatoriet med henblik på fødselssamtale og vejledning om anæstesi Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved obstetriske problemer Jordemoderen Tilbyder alle gravide rutinemæssig vejning som baggrund for rådgivning Henviser til fødsels- og forældreforberedelse målrettet gravide med BMI 27 Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved obstetriske komplikationer Henviser ved behov til sundhedsplejersken Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med BMI 27 med henblik på screening for GDM 226 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Tilbyder gravide med BMI 35 ultralydsscanning i graviditetsuge 35, med henblik på fosterstilling og fosterstørrelse, samt samtale med obstetrisk speciallæge vedrørende fødsel og risici, samt mulighed for forebyggende epiduralkateter (fødekateter). Henviser gravide med BMI>50 til OUH. Fødselsangst Svangreambulatoriet OUH Indkalder den gravide til en samtale ved obstetrisk speciallæge i GA 35 med henblik på fosterstilling og fosterstørrelse, samtale vedrørende fødsel og risici, samt mulighed for forebyggende epiduralkateter (fødekateter), og mulighed for samtale med anæstsiolog. Endvidere mulighed for rundvisning på fødegangen og anden forberedelse til fødslen. Ved samtalen afdækkes eventuelle behov for bariatriske hjælpemidler under og efter fødslen. Såfremt den gravide i forløbet udvikler GDM, hypertension eller præeklampsi skal forløbet om muligt varetages på OUH i resten af graviditeten. Sundhedsplejersken Informeres om forløbet i graviditeten, visiterer og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tilbydes. Fødslen Overvægtige gravide med BMI > 35 bør føde på afdelinger med obstetrisk, neonatologisk samt anæstesiologisk døgnberedskab Gravide med BMI >50 føder på OUH Ved ekstrem fedme BMI > 40 skal man være opmærksom på, om afdelingen har fødeog operationslejer samt andet udstyr (lifte, specialmøbler m.m.) til håndtering af svært overvægtige patienter Er fødestedet ikke i stand til dette, henvises den gravide til kliniske kontroller og fødsel på et fødested med den nødvendige teknologi og beredskab Man bør have mulighed for optimeret fosterovervågning, blandt andet ved hjælp af intrauterin trykmåling som hjælp til monitorering af veer, da overvågning af vearbejdet med ekstern transducer ofte ikke er sufficient ved de svært overvægtige. Ve-registreringen er essentiel i forbindelse med vurdering af fosterets tilstand under fødslen. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselperioden efter behov, afhængig af mor og barns tilstand, og behov for ammevejledning. Der bør være særlig opmærksomhed på amningens etablering. Fødende med BMI>50 kan ved ukompliceret fødselsforløb eventuelt overflyttes til barsel på lokalsygehus. Dette aftales individuelt og afhænger blandt andet af behovet for bariatriske hjælpemidler. Senere opfølgning Opfølgning i barselsperioden foregår via den praktiserende læge i samarbejde med sundhedsplejerske. Som alle andre forhold har det betydning, at kvinden er indstillet på at gøre noget ved sin overvægt. Målet med en indsats vil blandt andet være forebyggelse i forhold til næste graviditet og fødsel. Version 2, april 2014 227

28 Tidligere mislykket ammeforløb Afsnit 28.3.4 28.3.3 > Fødselsangst Definition Der kan være forskellige grunde til angst for fødsel, for eksempel angst for smerte, komplikationer eller tab af kontrol. Den psykologiske baggrund herfor kan være sammensat og kompliceret. Hyppighed 17 % af alle kvinder har fødselsangst, og heraf har 6 % svær fødselsangst 60 % af de førstegangsfødende, der primært ønsker elektivt sectio, gør dette på grund af angst. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge/ jordemoderen/ svangreambulatoriet Henviser den gravide til svangreambulatoriets Fødselsaftale team, med henblik på at give kvinden/ parret mulighed for at bearbejde de tanker og følelser, der er i relation til forestående fødsel Fødselsteam et Indkalder den gravide til samtale og planlægning af den kommende fødsel. Der udarbejdes eventuelt en fødeaftale, indeholdende aftaler om den forestående fødsel fremgår Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb, samt fødeaftalens indhold. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.3.4 > Tidligere mislykket ammeforløb Definition Ved tidligere mislykket ammeforløb forstås ammeforløb, som ikke er blevet etableret. Hyppighed Ukendt. Risici Har kvinden tidligere oplevet et mislykket ammeforløb, er der en øget gentagelsesrisiko, ligesom der er risiko for, at amningen opgives på forhånd. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge/ jordemoderen/ svangreambulatoriet Henviser den gravide til ekstra behovsundersøgelser/ samtaler i svangreambulatoriets amme team, såfremt den gravide udtrykker ønske om at amme Jordemoderen Henviser endvidere til sundhedsplejersken 228 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Amme team Indkalder den gravide til samtale og vejledning, herunder bearbejdning af tidligere ammeforløb og forberedelse til ny amning Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tlbydes Gravide, som selv eller hvis partner har forbrug Fødslen Ingen specielle anbefalinger. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselsperioden ved behov, med henblik på ammeetablering. Senere opfølgning Der anbefales hjemmebesøg af sundhedsplejersken umiddelbart efter udskrivelse fra sygehuset. 28.3.5 > Gravide, som selv eller hvis partner har forbrug af vanedannende medicin, alkohol, stoffer og/ eller rusmidler Samarbejdet omkring gravide rusmiddelbrugere er en specialopgave, der kræver en ekstraordinær tværfaglig og tværsektoriel indsats, både i primær- og sekundærsektor. Denne gravide følges i Familieambulatorierne. Der henvises til afsnittet om Familieambulatoriet, afsnit 18, samt til Sundhedsstyrelsens Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier 2009. Endvidere henvises til Samarbejdsaftalen omkring gravide i Familieambulatoriet i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk Generel vejledning vedrørende alkohol Kvinder, der planlægger at blive gravide, informeres om alkoholanbefalingerne og fostrets særlige følsomhed i 1. trimester Gravide frarådes at drikke alkohol gennem hele graviditeten Alle gravide spørges om deres alkoholforbrug i forbindelse med graviditetsundersøgelserne Gravide, der har et forbrug på 1 genstand eller flere om dagen, tilbydes yderligere rådgivning. Såfremt den gravide ikke selv er i stand til at ændre alkoholvaner, henvises til særlig hjælp og støtte (via henvisning til Familieambulatoriet) Ammende kvinder rådes til at være tilbageholdende med at drikke alkohol Yderligere oplysninger om Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. alkohol og graviditet sst.dk Generel vejledning vedrørende euforiserende rusmidler/ narkotika Rusmidler er skadelige under hele graviditeten. Den gravide frarådes brug af disse Kvinder, der fortsat har et forbrug af russmidler efter fødslen, bør vejledes i forhold til amning Version 2, april 2014 229

28 28.3.5.1 > Gravide med forbrug af vanedannende medicin, alkohol og/ eller rusmidler Hyppighed Der er ingen præcis viden om, hvor mange børn der fødes af gravide med rusmiddelforbrug, men skønnet er, at der årligt fødes 2200 børn af kvinder med rusmiddelbrug. I Danmark ses 75-100 børn om året med fuldt udviklet føtalt alkoholsyndrom. Risici Den gravide rusmiddelbruger er i en obstetrisk højrisikogruppe med fare for udvikling af placenta prævia, abruptio placentae, præeklampsi, samt intrauterin fosterdød. Børn skades af vanedannende medicin, alkohol og rusmidler. Mange skader kan opstå allerede i løbet af fosterudviklingen, så som hjerneskader, væksthæmning, hjertefejl og misdannelser. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Forebyggende prækonceptionel indsats er vanskelig, da graviditeten ofte opspores sent. En hurtig visitering, ofte via Behandlingscenter eller egen læge til lokalt familieambulatorium, er derfor essentiel. I graviditeten Den praktiserende læge Optager omhyggelig anamnese, specielt vedrørende forbrug af vanedannende medicin, alkohol og rusmiddelbrug, sociale og psykiske problemstillinger Informerer om abort, såfremt graviditeten er indenfor 1. trimester Henviser straks den gravide til Familieambulatoriet Familieambulatoriet Indkalder den gravide umiddelbart efter modtagelse af henvisningen Indsatsen rettes mod at stoppe rusmiddelforbruget Alternativt søges at reducere skaderne som følge af forbruget Det tilstræbes at igangsætte og fastholde kvinden i alkohol og/ eller rusmiddelbehandling (ofte i samarbejde med det lokale Behandlingscenter) Forbruget af vanedannende medicin søges justeret i samarbejde med primære behandler Der arbejdes med de psykologiske aspekter omkring graviditet, fødsel og familie dannelse. Det kan være nødvendigt at igangsætte psykiatrisk/ psykologisk behandling Sundhedsplejersken, den praktiserende læge og de kommunale myndigheder inddrages i samarbejdet og indsatsen Socialforvaltningen foretager den socialfaglige udredning. Der iværksættes tidligt besøg af sundhedsplejerske Der udarbejdes i fællesskab en plan for graviditeten, fødslen og barselsperioden, herunder også indsats i forhold til barnet. Behandlingsplanen justeres løbende Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling Hvis den gravide fortsat er afhængig af rusmidler eller i substitutionsbehandling, indlægges barnet på neonatalafdeling til observation og behandling af abstinenser Efter fødslen Indlæggelse af mor og barn i barselsperioden til observation 230 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Plan vedrørende indsats overfor barnet, herunder plan vedrørende amning, følges Senere opfølgning Barnet følger de normale børneundersøgelser hos den praktiserende læge og sundhedsplejerske. Familieambulatoriet Følger barnet i Familieambulatoriet op til skolealderen Udarbejder en plan for barnet. I samarbejde med kommunen justeres planen løbende 28.3.5.2 > Lejlighedsvise rusmiddelbrugere den gravide og/ eller partner Definition Gravide/ partnere, som har et forbrug, der medfører lejlighedsvis indtagelse af vanedannende medicin, alkohol, og/ eller rusmidler. Hyppighed Ukendt. Risici Der er risiko for intensivering af misbruget. Derudover er der obstetriske problemstillinger, eksempelvis Væksthæmning Præterm fødsel Abruptio placentae Efter fødslen er der øget risiko for Udviklingsmæssige problemer hos barnet Forstyrrelser i mor/ barn relationen Trivselsproblemer hos barnet Omsorgssvigt Motorisk uro og irritabilitet Håndtering Behovsprægede kontroller, der tager hensyn til den enkelte families ressourcer og behov for yderligere støtte. Henviser den gravide til Familieambulatoriet I graviditeten Indkalder den gravide, og følger hende i graviditeten. Der lægges en plan for forløbet Udreder socialt netværk Udreder forhold, som har relevans i forhold til familiedannelse (eksempelvis job/ bolig/ økonomiske forhold), i samarbejde med kommunen Inddrager kommunen og sundhedsplejersken, med henblik på indsats i graviditeten og efter fødslen Familieambulatoriet Følger barnet i Familieambulatoriet, til skolealderen efter forløbsplan Udarbejder en plan for barnet. I samarbejde med kommunen justeres planen løbende Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Hvis den gravide fortsat er afhængig af vanedannende medicin, alkohol og/ eller Version 2, april 2014 231

28 rusmidler eller i substitutionsbehandling, indlægges barnet på neonatalafdeling til observation og behandling af abstinenser. Efter fødslen Indlæggelse af mor og barn i barselsperioden til observation Plan vedrørende indsat overfor barnet, herunder plan vedrørende amning, følges Senere opfølgning Barnet følger de normale børneundersøgelser hos den praktiserende læge og sundhedsplejerske. 28.3.5.3 > Tidligere rusmiddelbrugere den gravide og/ eller partner Definition Gravide/ partnere der har haft et forbrug af vanedannende medicin, alkohol og/ eller rusmidler op til 2 år fra aktuelle graviditet. Hyppighed Ukendt. Undersøgelser viser, at cirka 40 % af de rusmiddelbrugere, der er i døgnbehandling, holder sig stoffri og er stoffri efter 2 år. Risici Øget risiko for tilbagefald Udviklingsmæssige problemer hos barnet Forstyrrelser i mor/ barn relationen Trivselsproblemer hos barnet Risiko for omsorgssvigt Håndtering Såfremt forbruget har været tilstede indenfor de sidste 2 år inden graviditetens indtræden henvises til Familieambulatoriet. Hvis forbruget ligger længere tid tilbage end 2 år, henvises til Familieteamet og der iværksættes behovsprægede kontroller, der tager hensyn til den enkelte families ressourcer og behov for yderligere støtte. I graviditeten Den praktiserende læge/ jordemoder/ svangreambulatorium Retter fokus mod at få afklaret, om den gravide og/ eller partner er helt stoffri Henviser den gravide/ parret til Familieambulatoriet, såfremt rusmiddelbruget er ophørt indenfor de sidste 2 år Familieambulatoriet Indkalder den gravide, og følger hende i graviditeten. Der lægges en plan for forløbet Inddrager Behandlingscenteret i et tæt samarbejde, såfremt den/ de tidligere forbrugere af rusmidler er tilknyttet et Behandlingscenter, når graviditeten opstår Udreder socialt netværk Udreder forhold, som har relevans i forhold til familiedannelse (eksempelvis job/ bolig/ økonomiske forhold), i samarbejde med kommunen Inddrager kommunen og sundhedsplejersken, med henblik på indsats i graviditeten og efter fødslen Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling anbefales. 232 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Børn af kvinder, der har haft et tilbagefald, indlægges på børneafdelingen til observation og behandling af abstinenser Efter fødslen Der anbefales indlæggelse i barselperioden Kvinder, der har haft et tilbagefald vejledes om amning ud fra rusmiddelbrugets art Eventuel plan vedrørende indsat overfor barnet følges Senere opfølgning Sundhedsplejersken Der anbefales tæt opfølgning i familien efter fødslen Familieambulatoriet I de tilfælde moderen har haft et tilbagefald i graviditeten udarbejdes der en plan for barnet. I samarbejde med kommunen justeres planen løbende Følger barnet indtil skolealderen Gravide med psykiske sygdomme Afsnit 28.3.6 afsnit 28.3.6 28.3.6 > Gravide med psykiske sygdomme 28.3.6.1 > Gravide med psykiske sygdomme eller psykiske problemer Gravide/ familier med psykiske sygdomme er en sammensat gruppe, hvor problemstillingerne kan være meget forskellige. Indsatsen vil derfor variere i form af Specialkonsultation i jordemoderregi Konsultation for gravide med særlige behov, og hvor inddragelse af sundhedsplejersken er nødvendig Henvisning til og undersøgelser i svangreambulatoriet Henvisning til Familieteamet såfremt der er behov for at inddrage de kommunale myndigheder ud over sundhedsplejersken Nogle gravide med psykiatriske lidelser har et forbrug af afhængighedsskabende medicin, alkohol og/ eller rusmidler. Disse gravide henvises altid til Familieambulatoriet. Tværfaglig og tværsektoriel indsats er meget afgørende for en vellykket graviditets-, fødsels- og barselsperiode for kvinden/ familien og barnet. Definition Skizofreni Maniodepressiv psykose Psykose/ paranoia Personlighedsforstyrrelser Efterfødselsreaktioner/ depression Angst Tidligere traumer/ tab Hyppighed Der er ingen entydig opgørelse af denne gruppe, men skønsmæssigt anslås det, at cirka 5 % af de gravide skønnes at have en psykiatrisk sygdom eller psykiske problemer. Risici For moderen For de fleste kvinder med tidligere eller nuværende psykiske lidelser medfører graviditet og fødsel en øget risiko for forværring eller recidiv af sygdommen Version 2, april 2014 233

28 For barnet Svær psykisk sygdom under graviditet er associeret til intrauterin væksthæmning af fosteret, samt øget forekomst af præeklampsi og misdannelser Efter fødslen er den tidlige mor-barn-relation oftest påvirket af moderens psykiske lidelse, risiko for forstyrrelse i relation og tilknytning til barnet, med følger for barnets udvikling. Håndtering Prækonceptionel rådgivning Den praktiserende læge Rådgiver kvinden ud fra hendes sociale og sygdomsmæssige situation Rådgiver om medikamentel behandling, herunder risici Henviser ved behov til obstetrisk speciallæge i svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder kvinden til vejledning og rådgivning ved obstetrisk speciallæge I graviditeten Den praktiserende læge Optager en omhyggelig anamnese vedrørende tidligere og nuværende psykisk lidelse Sikrer at den gravide ved, hvilken medicin hun må tage Henviser eventuelt til psykiater, med henblik på at screene for depression og eventuel behandling Henviser til Familieteam Familieteam Indkalder den gravide, og følger hende i graviditeten. Der udarbejdes en plan for forløbet, ved behov i samarbejde med psykiatrien. Udfærdiger en plan for fødsel og barselsophold. Hvis den gravide er i medicinsk behandling, skal der inden fødslen laves en plan for ammeperioden i samarbejde med en neonatolog Kommunen vurderer behovet for at lave socialfaglig udredning, herunder tilknytning mellem mor og barn Planlægger og koordinerer udskrivelse og støtte i hjemmet, med henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen Fødslen Fødsel bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling Hvis den gravide er i behandling med psykofarmaka, indlægges barnet til observation og behandling af abstinenser Plan for ernæring af barnet følges Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden til observation Tilknytningen mellem mor og barn i barselsperioden observeres Plan for udskrivelse og støtte i hjemmet, med henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen Senere opfølgning Sundhedsplejersken Skærper opmærksomheden på indsats og opfølgning efter fødslen, med henblik på familiens og barnets trivsel 234 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.3.6.2 > Spiseforstyrrelser Definition Ved anoreksi indtager personen meget lidt føde, og undgår især fede spiser. Somme tider fortæller personen, at lidelsen startede som et mere normalt forsøg på at slanke sig, hvorefter dette tog magten fra den pågældende. Den ringe fødeindtagelse er ofte ledsaget af overdreven fysisk aktivitet. Ved bulimi er der ligeledes frygt for overvægt, men der er som regel ikke særlig udtalt afmagring. Der er anfald af spisetrang, som personen tilfredsstiller ved at indtage enorme mængder af føde, ofte af den usunde karakter, som hun til daglig forsøger at undgå for at holde sig slank. Efter indtagelsen oplever personen stor skamfuldhed over at have givet efter for sin impuls, og fremkalder en opkastning. Hyppighed Anorexia: 0,4-1 % blandt kvinder i alderen 14-24 år. Bulimia: 1,7-4 % blandt kvinder i alderen 14-24 år. Risici I graviditeten er der risiko for Abort Præterm fødsel Intrauterin væksthæmning Efter fødslen er der risiko for Udvikling af fødselsdepression Forstyrrelse i mor/ barn relationen Trivselsproblemer hos barnet Håndtering Tværfaglig og tværsektoriel indsats er meget afgørende for en vellykket graviditets-, fødsels- og barselsperiode for kvinden/ familien og barnet. Der tales om vægtøgning under graviditeten, samt forholdet til mad og vejning af den gravide ved alle graviditetskonsultationer. I graviditeten Den praktiserende læge Optager omhyggelig anamnese vedrørende tidligere og nuværende psykiske lidelse Henviser den gravide til Familieteam Henviser eventuelt til psykiater, med henblik på at screene for depression og eventuel behandling Familietema Indkalder den gravide, og følger hende i graviditeten Udarbejder plan for fødsel og barselsophold, i samarbejde med kommunen Inddrager sundhedsplejersken Henviser til psykiatrisk ekspertise ved behov Fødslen Fødsel bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling såfremt gravide er i medikamentel behandling. Version 2, april 2014 235

28 Udviklingshæmmede forældre Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden anbefales Ved behov tilbydes hjælp til hæmning af mælkedannelse Plan for udskrivelse og støtte i hjemmet med henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen Senere opfølgning Sundhedsplejersken Skærper opmærksomheden på indsats og opfølgning efter fødslen Afsnit 28.3.7 28.3.7 > Udviklingshæmmede forældre 28.3.7.1 > Udviklingshæmmede Definition En tilstand af forsinket eller mangelfuld udvikling af evner og funktionsniveau, der normalt viser sig i løbet af barndommen, og som bidrager til det samlede intelligensniveau. Hermed menes de kognitive, sproglige, motoriske og sociale evner og færdigheder. Hyppighed Undersøgelse fra Formidlingscenter Øst lavet for Socialministeriet i år 2002 angiver, at ud af en population på 1,3 millioner vil der være knap 5000 voksne udviklingshæmmede heraf 150 forældrepar og 130 enlige forældre. Risici Udviklingshæmmede kan have svært ved at følge og profitere af profylaktiske tilbud. Udviklingshæmmede gravide kan være psykosocialt belastet, og således særlig udsat i graviditeten. Som udviklingshæmmede forældre kan det være svært at mestre forældreevnen. Denne manglende kompetence kan få følger for barnet, eksempelvis Omsorgssvigt Manglende trivsel Nedsat tilknytning Ikke alderssvarende fysisk og psykisk udvikling hos barnet Håndtering Hos udviklingshæmmede gravide tilstræbes det at arbejde tværfagligt, så snart graviditeten konstateres, således at der kan sikres en plan post partum samt kontinuitet i indsatsen. Den udviklingshæmmede har et øget behov for en eller flere faste støttepersoner. I graviditeten Den praktiserende læge Optager omhyggelig anamnese med særlig fokus på sociale og psykiske forhold Henviser til Familieteam Familieteam Indkalder den gravide og følger hende tæt i graviditeten Inddrager kommunen og sundhedsplejersken, med henblik på indsats i graviditeten og efter fødslen Kommunen vurderer kvindens/ parrets forældreevne i god tid før fødslen 236 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Fødslen Fødsel bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Sociale problemer Efter fødslen Indlæggelse i barselsperioden, med henblik på vejledning og observation Plan for udskrivelse og støtte i hjemmet, med henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen følges Senere opfølgning Sundhedsplejersken Skærper opmærksomheden på indsatsen og opfølgningen Jordemoderen Tilbyder hjemmebesøg efter fødslen 28.3.8 > Sociale problemer Afsnit 28.3.8 28.3.8.1 > Sociale problemstillinger Gravide/ familier med sociale problemstillinger er en sammensat gruppe, hvor problemstillingerne kan være meget forskellige. Indsatsen vil derfor variere fra et helt normalt tilbud svarende til niveau 1 over niveau 3, hvor en særlig indsats i form af behovsundersøgelser hos jordemoder/ specialkonsultationer samt inddragelse af sundhedsplejersken og kommunen er nødvendig, til et niveau 4 tilbud med henvisning til Familieteamet. Det er vigtigt At støtte kvinden i at træffe informerede valg At identificere ressourcer hos den gravide, i familien og i kvindens øvrige netværk Såfremt der er behov for at inddrage de kommunale myndigheder (udover sundhedsplejersken), henvises den gravide til Familieteamet. Familieteamet følger den gravide tæt og samarbejder med kommunen i forhold til plan for fødslen og barselsopholdet. Kommunen udarbejdet plan for støtte og bistand efter fødslen (herunder eventuelt behov for støttefamilie eller plejefamilie til barnet). Generelt har børn, som er født i social belastede familier en hyppigere forekomst af Præterm fødsel Intrauterin væksthæmning Intrauterin fosterdød Spædbarnsdød Version 2, april 2014 237

28 28.3.8.2 > Mindre end 9 års skolegang og/ eller ingen tilknytning til arbejdsmarkedet Risici Danske og udenlandske studier har fundet en vis negativ sammenhæng mellem gravide med lav skoleuddannelse og/ eller manglende tilknytning til arbejdsmarkedet og Intrauterint væksthæmmet barn Intrauterin fosterdød Gravide med kort skolegang og ringe viden om fødsel og familiedannelse kan være mindre tilbøjelig til at deltage i de almindelige offentlige tilbud om undersøgelser og undervisning i graviditeten. Håndtering Der kan være behov for at etablere kontakt til socialforvaltningen, med henblik på støtte til udarbejdelse af uddannelsesplan eller anden plan for fremtiden. I graviditeten Den praktiserende læge Optager grundig anamnese med særlig vægt på de sociale forhold og visiterer til kontrol i svangreambulatoriet/ Familieteamet ved behov Henviser den gravide til specialkonsultation i jordemoderregi ved behov, hvis der ikke er visiteret til Familieambulatoriet. Se afsnit 15.1 Konsultation for gravide med særlige behov Jordemoderen Henviser ved behov den gravide til Familieteamet Henviser ved behov den gravide til sundhedsplejersken Svangreambulatoriet eller Familieteamet Indkalder den gravide til videre opfølgning efter modtagelse af henvisningen, og der lægges en plan for forløbet Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tilbydes Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af individuel vurdering og det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende indlæggelse i barselsperioden vil afhænge af individuel vurdering, samt det aktuelle forløb. Senere opfølgning Sundhedsplejersken Er opmærksom på særlige behov efter fødslen. 238 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.3.8.3 > Unge gravide/ forældre (under 20 år) Risici Unge mødre har i nogle undersøgelser højere frekvens af præterm fødsel og intrauterint væksthæmmede børn, men dette er nok i højere grad et udtryk for øget hyppighed af dårlig social status og rygning i denne gruppe. At være unge forældre indebærer problemstillinger af social og psykologisk art. Håndtering Der kan være behov for at etablere kontakt til socialforvaltningen med henblik på støtte til udarbejdelse af uddannelsesplan eller anden plan for fremtiden. Der kan eventuelt også være behov for hjælp til etablering af egen bolig. I graviditeten Den praktiserende læge Optager en grundig anamnese med særlig vægt på den gravides modenhed og tilknytning til egen mor, samt henviser til kontrol på svangreambulatoriet/ Familieteamet ved behov Henviser den gravide til specialkonsultation i jordemoderregi ved behov, hvis der ikke er visiteret til Familieteamet. Se afsnit 15.1 Konsultation for gravide med særlige behov, Henviser den gravide til et særligt fødsels- og forældreforberedelsestilbud til særlige grupper, se afsnit 19.6.1 Unge gravide Jordemoderen Henviser ved behov den gravide til Familieteamet Henviser den gravide til sundhedsplejersken Svangreambulatoriet eller Familieteamet Indkalder den gravide til videre opfølgning, og der lægges en plan for forløbet Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tilbydes Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af graviditetens forløb. Hvorvidt obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling anbefales vil afhænge af individuel vurdering, samt det aktuelle forløb. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselsperioden anbefales Eventuel plan for udskrivelse og støtte i hjemmet, med henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen, følges Senere opfølgning Sundhedsplejersken Udviser skærpet opmærksomhed efter fødslen Version 2, april 2014 239

28 28.3.8.4 > Gravide, som er uønsket enlige Håndtering Spørgsmål vedrørende økonomisk støtte til kvinden varetages af kommunen. I graviditeten Den praktiserende læge Optager en grundig anamnese, med særlig vægt på den gravides følelsesmæssige og økonomiske problemstillinger, og henviser til kontrol på svangreambulatoriet/ Familieteamet ved behov Henviser den gravide til kommunen ved behov for økonomisk støtte Henviser til specialkonsultation hos jordemoder ved behov, hvis der ikke er visiteret til Familieteamet. Se afsnit 15.1 Konsultation for gravide med særlige behov Jordemoderen Henviser ved behov den gravide til Familieteamet Henviser den gravide til sundhedsplejersken Svangreambulatoriet eller Familieteamet Indkalder den gravide til videre opfølgning, og der lægges en plan for forløbet Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tilbydes Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af individuel vurdering og det aktuelle forløb. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselperioden efter behov. Senere opfølgning Sundhedsplejersken Er opmærksom på særligt behov efter fødslen 28.3.8.5 > Boligløse kvinder Håndtering Da det alt overskyggende problem oftest vil være boligmanglen, er det vigtigt, at der hurtigt etableres kontakt med kommunen. I graviditeten Den praktiserende læge Optager en grundig anamnese med særlig vægt på den gravides boligsituation og økonomiske problemstillinger, samt henviser til kontrol i svangreambulatoriet/ Familieteamet ved behov Henviser til socialforvaltningen med henblik på akut boligsøgning og anden social bistand Henviser den gravide til specialkonsultation i jordemoderregi ved behov, hvis der ikke er visiteret til Familieteamet. Se afsnit 15.1 Konsultation for gravide med særlige behov 240 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Jordemoderen Henviser ved behov den gravide til Familieteamet Henviser til sundhedsplejersken Svangreambulatoriet eller Familieteamet Indkalder den gravide til videre opfølgning, og der lægges en plan for forløbet Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tilbydes Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af individuel vurdering og det aktuelle forløb. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselperioden efter behov. Senere opfølgning Sundhedsplejersken Er opmærksom på særligt behov efter fødslen 28.3.8.6 > Vold i familien Hyppighed Vold mod gravide har en procentdel på 4-8 % på verdensplan jævnfør Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorg 2009. Da vold i familien er forbundet med tabu, kan det være vanskeligt at identificere. Risici Symptomer som angst og depression hos kvinden kan forekomme. Barnet vil være i risiko for at blive ramt af volden. Dødeligheden hos nyfødte som følge af præterm fødsel, lav fødselsvægt og small for gestationel age er hyppigere forekommende blandt børn født af voldsramte kvinder end blandt børn født af kvinder, der ikke er udsatte for vold. Dødeligheden blandt mødre, der er udsatte for vold, er tre gange højere end blandt kvinder, der ikke er udsatte for vold. Håndtering Der er en lang række forhold, som alle i svangreomsorgen bør være opmærksomme på i forbindelse med vold i hjemmet, og som oftest er tabubelagt. Ved kontakt med den gravide bør alle fagpersoner være opmærksomme på At opsporing af angst og/ eller depression under graviditeten At støtte kvinden i at komme ud af det voldelige forhold og anmelde volden At henvise kvinden til et krisecenter eller lignende foranstaltning Såfremt kvinden ikke ønsker at forlade det voldelige forhold, kan parret henvises til terapi, kurser i konflikthåndtering Opmærksomheden skal også rettes mod ældre børn i familien Der kan være behov for særlig støtte under fødslen, da smerterne vil kunne udløse flash-backs om volden Version 2, april 2014 241

28 Det er vigtigt, at kommunen og sundhedsplejersken inddrages i forløbet så tidligt som muligt. I graviditeten Den praktiserende læge Optager en grundig anamnese med øget fokus på ovennævnte forhold, samt visiterer til kontrol i Familieteamet Familieteamet Indkalder den gravide og følger hende i graviditeten. Der lægges en plan for forløbet Henviser eventuel til krisecentre eller lignende, ved visiterende møder Inddrager kommunen og sundhedsplejerske med henblik på indsats i graviditeten og efter fødslen Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling Særlig opmærksomhed på kvindens reaktion under fødslen, og at der sikres effektiv smertelindring Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselsperioden efter behov. Eventuel plan for udskrivelse og støtte i hjemmet, med henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen, følges Senere opfølgning Jordemoderen Aflægger hjemmebesøg efter fødslen Sundhedsplejersken Skærpet opmærksomhed på indsats og opfølgning efter fødslen afsnit 28.3.8.7 28.3.8.7 > Forældre, som har været udsat for incest, voldtægt eller tortur Definition Incest Når en voksen person, som barnet er afhængigt af gennem et tillids- og/ eller magtforhold, krænker barnets integritet for at tilfredsstille sine egne seksuelle behov. Hyppighed Incest Forekomsten kendes ikke i eksakte tal, muligvis 2,6 % af en årgang svarende til 800 piger. For voldtægt ukendt. For torturofre ukendt. 242 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Risici Kvinder, der har været udsat for incest, voldtægt eller totur vil være særligt sårbare for både de fysiske og psykiske forandringer i graviditeten. Især ved fødslen vil smerterne kunne påvirke, at kvinden genoplever overgreb og tidligere traumer, og derfor kan reagere uhensigtsmæssigt. Visse former for totur kan have medført skader på bækken eller reproduktive organer, herunder skader der kan føre til graviditets- eller fødselskomplikationer. Incest og torturofre kan på grund af deres traumer, have svært ved at knytte sig til deres børn, og mange har problemer i forbindelse med pusling af børnene Reaktivering af tidligere traumatiske oplevelser Borderline eller andre personlighedsproblemer Udvikling af Post Traumatisk Stress Syndrom, herunder selvbeskadigende adfærd Fødselsangst Fødselsdepressioner Tilknytningsforstyrrelser Håndtering Det er vigtigt at opspore incest, voldtægt eller torturofre så tidligt som muligt i graviditeten. Kvinden/ familien kan ofte have svært ved at tale om det. Ved kontakt med den gravide bør alle fagpersoner være opmærksomme på At opspore angst, depression og andre psykosomatiske symptomer At tage særlige hensyn til kvindens ubehag ved fysiske undersøgelser, som kan fremkalde angst og ubehag At opmærksomheden også skal rettes mod andre børn i familien Særligt vedrørende totur Såfremt faderen også har været udsat for totur, kan han også opleve, at traumerne reaktiveres i forbindelse med graviditet og fødsel, og tilbuddene skal derfor også rette sig med ham. Det er vigtigt, at kommunen og sundhedsplejersken inddrages i forløbet så tidlig som muligt. I graviditeten Den praktiserende læge Optager grundig anamnese med øget fokus på kvindens/ familiens specielle situation, og henviser til Familieteamet Familieteamet Indkalder den gravide og følger hende i graviditeten. Der lægges en plan for forløbet Inddrager kommunen og sundhedsplejersken, med henblik på indsats i graviditeten og efter fødslen Henviser ved behov den gravide til svangreambulatoriets Fødselsaftale team, med henblik på at give kvinden/ parret mulighed for at bearbejde de tanker og følelser, der er i relation til forestående fødsel Fødselsaftaleteam et Indkalder den gravide til samtale og planlægning af den kommende fødsel, herunder eventuelt udarbejdelse af en fødselsaftale Version 2, april 2014 243

28 Kvinder med anden etnisk baggrund end dansk Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling Særlig opmærksomhed på kvindens reaktion under fødslen, og at der sikres effektiv smertelindring Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselperioden efter behov Eventuel plan for udskrivelse og støtte i hjemmet, med henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen, følges Senere opfølgning Jordemoderen Aflægger hjemmebesøg efter fødslen Sundhedsplejersken Skærpet opmærksomhed på indsat og opfølgning efter fødslen 28.3.9 > Kvinder med anden etnisk baggrund end dansk Gruppen af kvinder med anden etnisk baggrund end dansk er heterogen. Mange er ressourcestærke og velintegrerede, og følger derfor svangreomsorgens almindelige tilbud. Andre er sårbare af forskellige årsager og har behov for et udvidet tilbud, og der bør tages hensyn til individuelle risikofaktorer. Kommunikationsvanskeligheder Kvinder, der ikke taler eller forstår dansk eller engelsk, vil have særlige vanskeligheder med at få den optimale omsorg under forløbet graviditet, fødsel og barsel. Der bør altid anvendes tolk. I de tilfælde, hvor der er en sprogbarriere, kan den sundhedsfremmende indsat, undersøgelser og behandling besværliggøres. Andre forudsætninger Da de fleste etniske familier med anden baggrund end dansk kommer fra andre kulturer, vil de have andre forestillinger om sundhed, og der vil være andre erfaringer og forventninger til graviditet, fødsel, og barsel end hos danske kvinder. Deres forudsætninger og familiestruktur er ofte anderledes. Der tages højde for dette ved samtlige kontakter såvel hvad angår undersøgelser som vejledning. Risici Kvinder, der går tildækkede, er i stor risiko for D-vitamin mangel Der er flere kvinder i denne gruppe som lider af D-vitamin mangel (specielt kvinder der går tildækket) Anæmi (20 %) sammenlignet med danske kvinder (4 %) Hæmogloniopati, eksempelvis seglcelleanæmi Visse infektionssygdomme 244 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Hertil kommer At der er en øget prævalens af gestationel diabetes i visse grupper At der i nogle grupper er en udpræget tradition for nært slægtskab mellem ægtefæller, hvilket øger risikoen for misdannelser og dødfødsler At børn af indvandrekvinder født i lavindkomst lande har øget forekomst af preterm fødsel, samt øget risiko for peri- og neonatal mortalitet, sammenlignet med etniske danske børn. Håndtering Indsatsen i forhold til denne gruppe varierer meget, blandt andet i forhold til hvilket land den gravide/ familien kommer fra og i forhold til graden af integration. Ved bedømmelse af den enkelte indvandrerkvindes risiko bør man derfor tage hensyn til individuelle risikofaktorer. I graviditeten Den praktiserende læge Optager en grundig anamnese med øget vægt/ opmærksomhed på de forskellige ovennævnte forhold, og henviser til kontrol på svangreambulatoriet Foretager relevante undersøgelser i forhold til den enkelte kvinde og hendes baggrund Henviser til specialkonsultation i jordemoderregi ved behov, hvis der ikke er henvist til Familieteamet. Se afsnit 15.1 Konsultation for gravide med særlige behov Henviser til fødsels- og forældreforberedelse hvor kvinden kan deltage i dette, se afsnit 19 Fødsel- og forældreforberedelse Sikre sig, at kvinden kender de tegn og symptomer, som kræver henvendelse til læge eller jordemoder Jordemoderen Tilbyder individuel fødsels- og forældreforberedelse ved behov Henviser den gravide til sundhedsplejerske Sikrer sig, at kvinden kender de tegn og symptomer, som kræver henvendelse til læge eller jordemoder Svangreambulatoriet eller Familieteamet Indkalder den gravide til undersøgelse, vurdering og planlægning af det videre forløb Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tlbydes Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb Der kan være behov for ekstra omsorg i barselsperioden. Senere opfølgning Sundhedsplejersken Skærpet opmærksomhed på indsat og opfølgning efter fødslen. Version 2, april 2014 245

28 OBSTETRISKE PRO- BLEMSTILLINGER Graviditetsgener 28.3.9.1 > Flygtninge og asylansøgere Særligt vedrørende flygtninge og asylansøgere Kvinder og familier, der er flygtet fra krig eller andre trusler, er ofte ressourcestærke, men kan være belastede af traumer og måske mangeårigt ophold i flygtningecentre. Gravide flygtninge og asylansøgere bør behandles individuelt med udgangspunkt deres særlige behov. Nogle gravide kan være meget sårbare og er præget af de oplevelser, de har været udsat for. De kan blandt andet have været udsat for voldtægt og totur. Der henvises til afsnit 28.3.8.7 Forældre som har været udsat for incest, voldtægt eller tortur. 28.3.9.2 > Kvindelig omskæring (se under gynækologiske lidelser) 28.4 > Obstetriske problemstillinger i nuværende graviditet Afsnit 28.4.1 28.4.1 > Graviditetsgener 28.4.1.1 > Pyrosis Halsbrand og sure opstød. Hormonelt betinget nedsat tonus i sphinter cardia, nedsat mobilitet i ventriklen, samt mindre tarmvolumen på grund af uterusvækst. Hyppighed Hyppigt forekommende, oftest i 3. trimester. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder rådgiver om forebyggelse og afhjælpning af pyrosis Undgå sure, fede og røgede madvarer Begrænse indtaget af kaffe, te, agurk, krydderier, pebermynte og chokolade Undgå alkohol og rygning Spise små og hyppige måltider Sove med eleveret hovedgærde Indtage mælkeprodukter Eventuel brug af antacida 246 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.4.1.2 > Obstipation Forstoppelse i form af nedsat peristaltik og forlængelse af transittiden i tarmen, med øget reabsorption af vand til følge. Forårsages oftest af hormonelt betinget nedsat tonus i colon, nedsat fysisk aktivitet, eller mekanisk tryk på tarmen fra voksende uterus. Endvidere kan det forårsages af indtagelse af jerntilskud og visse former for antacida. Kan debutere allerede tidligt i graviditeten. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Rådgiver om forebyggelse og afhjælpning af obstipation Ernæringskorrektion i form af fiberrig kost (grøntsager, fisk, groft brød, müesli etc.) Indtagelse af rigelige mængder vand (2-3 liter dagligt) Indtagelse af svesker elle sveskejuice Regelmæssig motion Skift til andet jernpræparat Laksantia Henviser eventuelt til akupunktur, der henvises til 17.2.3 Akupunktur team 28.4.1.3 > Træthed De fleste kvinder oplever en naturlig træthed i større eller mindre grad i løbet af graviditeten. Der kan være forskellige årsager til dette, blandt andet Energikrævende vækstprocesser i graviditeten Søvnforstyrrelser på grund af spekulationer, diverse fysiske gener, nocturi eller mange fosterbevægelser Anæmi Fejl- eller underernæring Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder rådgiver om forebyggelse og afhjælpning af træthed Jerntilskud Opmærksomhed vedrørende hvile/ mere søvn, samt motionsvaner Beroligelse af den gravide Samtale om den gravides situation (specielt vedrørende sociale og psykiske aspekter) 28.4.1.4 > Varicer Varicer er oftest lokaliseret til ben, analkanalen (hæmoroider), vulva og bækken. Tilstanden kan allerede debutere i 1. trimester, og generelt ses der forværring i løbet af graviditeten. Varicerne forsvinder ofte post partum, men recidiverer med stor sandsynlighed i følgende graviditeter. afsnit om Obstipation Version 2, april 2014 247

28 Årsager: Familiær disposition, adipositas, stående arbejde Hormonel påvirkning Nedsat venøst tilbageløb grundet tryk fra voksende uterus Risici I forbindelse med fødslen kan der om end sjældent opstå større blødninger fra bristninger. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Rådgiver om forebyggelse og afhjælpning af varicer Anbefaler venepumpeøvelser/ generel motion Hvile med benene oppe flere gange om dagen Sove med let eleveret fodende Støttestrømper/ kompressionsstrømper Afhjælpning af hæmorroider (forebyggelse af obstipation, se afsnit om Obstipation Henviser den gravide til svangreambulatoriet, hvis det skønnes, at der skal tages forholdsregler i forbindelse med forestående fødsel (eksempelvis varicer i vulva) Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere vurdering og eventuel planlægning af fødested Fødslen Vaginal forløsning som hovedregel. Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.4.1.5 > Ødemer Ødemer er en hyppigt forekommende graviditetsgene. Som oftest er ødemerne ufarlige, om end generende. Årsag: Hormonpåvirkninger og nedsat venøst tilbageløb på grund af voksende uterus. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Rådgiver om forebyggelse og afhjælpning af ødemer Anbefaler venepumpeøvelser og motion Sove med eleveret fodende Hvile med bene oppe flere gange dagligt Væskeindtagelse (minimum 2-3 liter dagligt) Diuretika bør ikke anvendes Henviser eventuelt til akupunktur, se afsnit 17.2.3 Akupunkturteam Henviser den gravide akut til obstetrisk specialafdeling, hvis der er tegn på eventuel udvikling af præeklampsi (hypertension) 248 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, den videre kontrol vil afhænge af undersøgelsernes resultat Der henvises til afsnit 28.4.2.5 Præeklampsi. 28.4.1.6 > Ryg og bækkensmerter Smerter i ryggen kan skyldes forskydning af kroppens tyngdepunkt, med øget belastning af columna, bug- og rygmuskulaturen til følge. Smerter i bækkenet i forbindelse med graviditet er en hyppig, men oftest godartet gene, som bl.a. kan skyldes øget belastning af bløddelene (muskler, sener og ledbånd). Stort set alle gravide oplever gener fra bækkenet i større eller mindre grad. Definition Graviditetsrelaterede bækkensmerter. Smerter, som opstår under graviditeten eller inden for de 3 første uger efter fødslen. Hyppighed Ryg og bækkensmerter i graviditeten opleves af ca. 50 % af alle gravide. 10 % af alle gravide kvinder oplever at have behov for behandling. Hos kvinder med svære bækkensmerter angiver 50 % at have smerter et halvt år efter fødslen, 20 % angiver fortsat smerter efter 2 år. En meget lille del af kvinderne udvikler blivende gener. Risici Undersøgelser viser, at tidligere lændesmerter såvel som overvægt giver øget risiko for bækkensmerter under graviditet. Endvidere er der en betydelig gentagelsesrisiko. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoderen Rådgiver og vejleder den gravide med henblik på håndtering af hverdagen ud fra smerternes lokalisation og kvindens opfattelse af problematikken Henviser til kommunalt tilbud om motion og holdningskorrektion hvis dette findes, se VisInfoSyd på Sundhed.dk Kan henvise til akupunkturbehandling se afsnit 17.2.3 Akupunktur team. Henviser ved mistanke om svære bækkensmerter den gravide til svangreambulatoriet med henblik på udredning. Ligeledes henvises gravide med tidligere svære bækkensmerter til svangreambulatoriet Link: gynobsgruppen.dk (pjecerne Gravide med ryg- og bækkensmerter, inklusiv øvelser) Version 2, april 2014 249

28 Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning Kan henvise den gravide til fysioterapeutisk undersøgelse, behandling og specifik rådgivning I svære tilfælde suppleres behandlingen efter behov med Smertestillende behandling Aflastning eller sygemelding afhængig af arbejdssituationen Eventuel indlæggelse Fysioterapeut Instruerer i aflastning og almindelige daglige funktioner Foranlediger eventuelt hjælpemidler til aflastning Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Senere opfølgning Opfølgning, herunder henvisning til fysioterapeut efter fødslen, sker via praktiserende læge. 28.4.1.7 > Carpaltunnel syndrom Definition Nerveafklemning i håndleddet (carpaltunnelen), som medfører smerter, sovende fornemmelse eller prikken i fingrene, snurren og nedsat følesans i tommelfinger, pegefinger, langfinger og dele af ringfingeren. Kan fremkaldes af overbelastning af arm og håndled, men vedrørende gravide skyldes tilstanden sandsynligvis, at der ophobes væske i vævene på grund af de hormonale forandringer. Her skyldes hævelsen altså blot væske, og problemet forsvinder næsten altid igen efter fødslen. Risici Ofte har man færre kræfter i fingrene end normalt, og det kan være svært at styre finmotorikken. Det kan for eksempel give problemer med at samle småting op eller at bruge værktøj. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved mistanke om carpaltunnelgener Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på nærmere udredning, og henviser eventuel til akupunkturbehandling, se afsnit 17.2.3 Akupunktur team Fødslen Ingen specielle anbefalinger. 250 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Efter fødslen Ingen specielle anbefalinger. Senere opfølgning Opfølgning sker via praktiserende læge. Hvis symptomerne ikke som forventet forsvinder igen efter fødslen, kan kvinden henvises til specialist. 28.4.1.8 > Molimina gravidarum Definition Ubehag/ små-gener uden fokus eller nærmere karakteristika. Risici Der er risiko for at overse symptomer på en sygelig tilstand, som kræver behandling (for eksempel psykoser/ neuroser) Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Opsporer og prioriterer psykosomatiske og sociale problemstillinger via samtale, med henblik på afhjælpning/støtte og eventuel behandling Henviser ved behov for yderligere udredning til obstetrisk afdeling/ svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på udredning og afhjælpning af den afdækkede problemstilling, og agerer i relation til denne Fødslen Ingen specielle anbefalinger, kan dog afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselperioden efter behov. Senere opfølgning Anbefaling vedrørende senere opfølgning vil afhænge af den aktuelle situation. 28.4.1.9 > Plukkeveer Afsnit 28.4.1.9 Definition Plukkeveer/ kontraktioner karakteriseres ved, at uterus bliver hård enten spontant eller ved fysisk aktivitet. Derudover er der disponerende faktorer såsom fysisk og psykisk stress, cystitis, obstipation og seksuel aktivitet. Hyppighed Helt normalt forekommende, specielt i 3. trimester, hvor plukkeveer langsomt tiltager i hyppighed, varighed og styrke, og ikke påvirker de cervikale forhold. 3 til 4 plukkeveer pr. time fra starten af 3. trimester er normalt. Optræder lige hyppigt hos førsteog flergangsgravide. Hos flergangsgravide kan plukkeveer debutere tidligere end hos førstegangsgravide. Version 2, april 2014 251

28 Graviditetsbetingede organpåvirkninger Risici Der er sammenhænge mellem udtalt uterin aktivitet og præterm fødsel. Håndtering Til afhjælpning af plukkeveer anbefales hvile. Smertefulde kontraktioner, som ikke aftager ved hvile, bør før graviditetsuge 34 give anledning til, at den gravide henvises til obstetrisk afdeling, med henblik på vaginal ultralydsundersøgelse af cervix. I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Afdækker i samarbejde med den gravide eventuelle disponerende faktorer og vejleder i relation til disse Henviser ved mistanke om partus præmaturus imminens til svangreambulatoriet eller fødegangen Svangreambulatoriet/ fødegangen Indkalder den gravide i henhold til ovenstående, med henblik på eventuel behandling Der henvises til afsnit 28.4.6.2 Præterm fødsel. Afsnit 28.4.2 28.4.2> Graviditetsbetingede organpåvirkninger Afsnit 28.4.2.1 28.4.2.1 > Glucosuri Hyppighed Ukendt, men hyppigt forekommende. Overvægtige gravide og gravide med familiær disposition til diabetes har en øget risiko for at udvikle graviditetsbetinget diabetes (GDM). Endvidere ses en øget prævalens af gestationel diabetes hos visse grupper af gravide med anden etnisk baggrund end dansk. Risici Glucosuri er tegn på en potentiel diabetes/ gestationel diabetes. Håndtering Det anbefales, at urinen undersøges for glucose én gang i henholdsvis 1. og 2. trimester, og ved hver svangerskabsundersøgelse i 3. trimester. I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser direkte til svangreambulatoriet straks efter konstatering af glucosuri, med henblik på glucosebelastning (OGTT). Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til OGTT Modtager svar fra laboratoriet og planlægger det videre forløb ud fra resultatet af OGTT. Der henvises til afsnit 28.4.2.2 Gestationel diabetes melleitus (GDM)/ insulinbehandlet GDM. 252 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.4.2.2 > Gestationel diabetes mellitus (GDM)/ insulinbehandlet GDM Definition Gestationel diabetes mellitus (GDM) defineres som glukoseintolerance (OGTT med 2 timersværdi >= 9.0 mmol/l i i kapillært fuldblod) opstået eller diagnosticeret første gang i forbindelse med graviditeten. Afsnit 28.4.2.2 afsnit 28.4.2.2 Hyppighed GDM findes hos cirka 2 % af danske gravide ved systematisk screening på baggrund af risikofaktorer i henhold til nationale anbefalinger. Dette svarer til skønsmæssigt 240 tilfælde årligt i Region Syddanmark, hvis screeningsproceduren følges konsekvent. Af disse vil 20-30 % have behov for insulinbehandling. Risici For moderen Tilstanden er ubehandlet forbundet med øget risiko for sygelighed Hypertension, præeklampsi, samt indgreb i forbindelse med fødslen Cirka halvdelen af mødrene udvikler regelret diabetes (primært type 2) indenfor en kortere årrække For barnet Tilstanden er ubehandlet forbundet med øget risiko for sygelighed Hypoglykæmi, høj fødselsvægt, præterm fødsel, gulsot, respirationsproblemer og øget mortalitet Øget risiko for at udvikle diabetes mellitus og adipositas som voksne Screeningsvejledning for GDM Ved glukosuri (mindst 2+ ved Boehringer Mannheim test eller mindst 1+ Bayer stiks) screenes den gravide med OGTT uanset tidspunkt i graviditeten, med mindre der foreligger en normal OGTT indenfor de sidste 4 uger. Ved 14-20 uger undersøges: 1. Kvinder med tidligere GDM 2. Kvinder med to af følgende risikofaktorer: Maternel overvægt før graviditeten (BMI >=27 kg/m2) Familiær disposition til diabetes (type 1 eller 2 hos bedsteforældre, forældre, søskende eller egne børn) Tidligere fødsel af et stort barn (>=4.500 gram) Kendt polycystisk ovariesyndrom (PCOS) Ved 28-30 uger undersøges: 1. Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer: Maternel overvægt før graviditeten (BMI >= 27 kg/m2) Familiær disposition til diabetes Tidligere fødsel af barn med fødselsvægt >= 4.500 gram Kvinder, der er screenet tidligere i graviditeten, men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk PCOS Flerfoldgraviditet Diagnosen stilles på baggrund af en to-timers 75 gram oral glukosetolerance test (OGTT) Tolkning: GDM ved glukose >=9,0 mmol/l i kapillært fuldblod. Version 2, april 2014 253

28 Håndtering Håndtering af GDM sker i et tværfagligt team bestående af diætister, sygeplejersker, jordemødre, obstetrikere, endokrinologer, neonatologer og praktiserende læger. I graviditeten Det lægelige ansvar for behandling af moderen i graviditeten ligger hos endokrinologer og obstetrikere i samarbejde med praktiserende læge. Den praktiserende læge Henviser til Odense Universitetshospital (OUH), Sygehus Lillebælt Kolding eller Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Diabetesteam på ovennævnte sygehuse varetager graviditetskontrollerne Behandlingen har til formål at stabilisere moderens blodsukker og består først og fremmest i vejledning om kost og motion samt oplæring i hjemmeblodsukkermåling Fosterets vækst følges med ultralydsscanninger Der kan være tale om to forløb diætbehandling eller insulinbehandling Er den gravide i diætbehandling, foregår kontrollerne som ovenfor beskrevet Er den gravide i insulinbehandling, foregår kontrollerne på OUH Fødslen Er den gravide i diætbehandling, kan fødslen finde sted på OUH, Sygehus Lillebælt/ Kolding, eller Sydvestjysk Sygehus/ Esbjerg Fødslen sættes i gang til terminen Er den gravide i insulinbehandling, bør fødslen foregå på OUH Fødslen sættes i gang 1-2 uger før terminen Det lægelige ansvar for behandlingen af den nyfødte ligger hos neonatologen. Efter fødslen Mor og barn bør forblive indlagt i barselsperioden, med henblik på observation. Senere opfølgning Opfølgning på moderens diabetesstatus efter fødslen varetages af endokrinolog (eventuelt intern mediciner) eller praktiserende læge. Efter fødslen er der behov for opfølgning efter 2-3 måneder med henblik på Diabetesstatus udenfor graviditeten Rådgivning om livsstil og fremtidige graviditeter Plan for jævnlige kontroller fremover, med henblik på screening for diabetes Afsnit 28.4.2.3 28.4.2.3 > Proteinuri Hyppighed Ukendt, men hyppigt forekommende. Risici Der kan være tale om en bagvedliggende nyresygdom, enkelte asymptomatiske. 254 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser direkte til svangreambulatoriet straks efter konstatering. Er der tegn på eventuel udvikling af præeklampsi (hypertension), henvises den gravide dog akut til obstetrisk specialafdeling Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning Den videre kontrol vil afhænge af undersøgelsernes resultat Der henvises til afsnit 28.4.2.5 Præeklampsi. 28.4.2.4 > Hypertension Afsnit 28.4.2.4 Definition Systolisk blodtryk 140 mmhg, eller diastolisk blodtryk 90 mmhg, konstateret ved mindst 2 målinger i ro, med 4 timers interval. Graviditetsbetinget hypertension: forhøjet blodtryk, der opstår i graviditeten efter uge 20, og som forsvinder efter fødslen. Hyppighed 5-10 % af de gravide. Risici For mor ved uopdaget/ ubehandlet graviditetsbetinget hypertension Udvikling af kronisk hypertension/ præeklampsi/ HELLP Abruptio placentae Hjerneblødning Risici For barn ved uopdaget/ ubehandlet graviditetsbetinget hypertension Intrauterin væksthæmning Præterm fødsel/ forløsning Intrauterin fosterdød Risikogrupper/ disponerende faktorer Følgende gravide er i øget risiko for udvikling af hypertension: Førstegangsgravide Flergangsgravide med ny partner eller med præeklampsi i tidligere graviditet Gravide med flerfoldsgraviditet Gravide med nyresygdomme Gravide med diabetes mellitus Gravide med svær overvægt (BMI 30) Gravide med autoimmune sygdomme, eksempelvis SLE Gravide, hvis mødre har haft præeklampsi Rygere Version 2, april 2014 255

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Optager anamnese vedrørende eventuelle disponerende faktorer Kontrollerer BT x 3 i graviditeten Hvis hypertensionen konstateres ved 1. graviditetsundersøgelse tilrådes udredning (thyreoideasygdom, nyrelidelse), hvorfor den gravide henvises til svangreambulatoriet Iværksætter eventuel hjemmemåling ved stigende blodtryk Henviser den gravide til svangreambulatoriet efter konstatering af hypertension Svangreambulatoriet Indkalder den gravide snarest efter henvisning, med henblik på udredning og videre undersøgelsesforløb, samt eventuel medicinering Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Hvorvidt fødested med neonatal afdeling anbefales, vil afhænge af gestationsalder. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Senere opfølgning Kontrol af let til moderat hypertension (BT med eller uden behandling < 160/110) varetages i samarbejde med praktiserende læge. Der henvises til afsnit 28.1.6.6.1 Kronisk essentiel hypertension Der henvises til afsnit 28.4.2.5 Præeclampsi. Der henvises til afsnit 28.4.2.6 HELLP. afsnit 28.4.2.5 28.4.2.5 > Præeklampsi Definition Præeklampsi defineres som tilstedeværelse af hypertension og proteinuri. Hypertension: 140/90 (mindst 3 målinger) i ro. Proteinuri: 0,3 g/ liter eller mere, svarende til et + ved urinstiks. Ved forværring af præeklampsi ses endvidere subjektive symptomer som Smerter i epigastriet med eller uden udstråling til ryggen Smerter under højere kurvatur Kvalme og opkastninger Almen sygdomsfølelse Hyppighed Graviditetsrelateret hypertension optræder med en hyppighed på 5-7 %. Præeklampsi optræder med en hyppighed på 2-8 %, og eklampsi med en hyppighed på 0,05 %. Gentagelsesrisikoen ved præeklampsi i næste graviditet er 10-40 %. Jo sværere præeklampsi og jo tidligere debut, jo højere er risikoen. 256 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Risici Det kliniske billede varierer fra tilstand med let til moderat hypertension og proteinuri, til alvorlige livstruende tilstand med udtalt organpåvirkning, herunder HELLP. Præeklampsi kan debutere i alle sværhedsgrader. For fosteret Præterm fødsel/ forløsning Utilstrækkelig placentafunktion med intrauterin væksthæmning/ intrauterin asfyksi Abruptio placentae Intrauterin fosterdød Risikogrupper Øget risiko for udvikling af præeklampsi hos Førstegangsgravide Gravide efter ægdonation Flergangsgravide med ny partner eller med præeklampsi i tidligere graviditet Gravide med flerfoldsgraviditet Gravide med nyresygdomme Gravide med hypertension Gravide med diabetes mellitus Gravide med svær overvægt (BMI > 30) Gravide med autoimmune sygdomme, eksempelvis Systemisk Lupus Erythematosus. Gravide, hvis mødre har haft præeklampsi Håndtering Gravide med præeklampsi/ hypertension og/ eller med ovennævnte sygdomsbilleder bør straks henvises til obstetrisk specialafdeling. I graviditeten Den praktiserende læge/ lægevagten/ jordemoderen Henviser den gravide til obstetrisk specialafdeling med henblik på yderligere udredning og eventuel behandling. Behandlingen af ødemer med diuretika bør ikke forekomme. Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling anbefales. Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden til observation, indtil tilstanden er stabiliseret, anbefales. Senere opfølgning Præeklampsipatienter, der udskrives fra barselsafdeling uden antihypertensiva, får blodtrykket kontrolleret hos den praktiserende læge i forbindelse med 8-ugers undersøgelsen med henblik på eventuel hypertensiv grundlidelse. Ved tidlig og/ eller svær præeklampsi tilbydes kvinden opfølgende samtale hos den praktiserende læge 2-3 måneder post partum. Ved abnorme fund henvises kvinden til obstetriker og hæmatolog, med henblik på udredning for tilgrundliggende trombofili eller anden koagulopati. Der henvises til afsnit 28.4.2.6 HELLP. Version 2, april 2014 257

28 afsnit 28.4.2.6 28.4.2.6 > HELLP Definition HELLP et syndrom med hæmolyse, forhøjede lever enzymtal og trombocytopeni (Haemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelet count) er en sjælden komplikation til eller en variant af svær præeklampsi Følgende tegn kan, men behøver ikke, være til stede Smerter og/ eller ømhed i epigastriet eller under højre kurvatur (65 %) Kvalme og/ eller opkastning (35 %) Almen sygdomsfølelse/influenzalignende symptomer Hovedpine Hypertension Proteinuri Hyppighed Cirka 10 % af tilfælde med svær præeklampsi (det vil sige omkring 1/1000 fødsler i DK). Debuterer hos 1/3 ante partum, 1/3 intra partum og 1/3 post partum. Risici Forløbet er akut, og ofte hurtigt progredierende. Prognose: Den maternelle mortalitet er 2-25 %, den perinatale mortalitet er 10-60 %. Hysterektomi på grund af blødning er ikke usædvanlig. Der ses oftest symptombedring 24-48 timer post partum. I sjældne tilfælde kan tilstanden progrediere post partum. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge/ vagtlægen/ jordemoderen Henviser ved mistanke om HELLP-syndrom akut til obstetrisk specialafdeling, til videre monitorering, behandling og eventuel forløsning Fødslen Bør foregå på nærmeste obstetriske specialafdeling med intensiv- og neonatalafdeling. Efter fødslen Indlæggelse af mor og barn i barselperioden til observation, med henblik på tæt overvågning af moderen. Indlæggelse af barn på neonatalafsnit ved præmatur forløsning. Senere opfølgning Ved HELLP tilbydes kvinden opfølgende samtale hos den praktiserende læge 2-3 måneder post partum. Ved abnorme fund henvises kvinden til obstetriker og hæmatolog, med henblik på udredning for tilgrundliggende trombofili eller anden koagulopati. 258 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.4.2.7 > Graviditetskløe med/ uden leverpåvirkning Definition Leverbetinget graviditetskløe er karakteriseret ved hudkløe og kolestase opstået i sidste del af graviditeten og persisterende indtil fødslen, hvorefter tilstanden spontant forsvinder. Levertallene (ALAT) kan være 2-3 gange, og op til 10 gange, højere end det normale niveau. Basiske fosfater er altid forhøjede i graviditeten. Differentialdiagnosen er galdesten, hepatitis, præeklampsi/ HELLP, akut fedtlever og hyperemesis gravidarum. Hyppighed Graviditetskløe med leverpåvirkning angives at være op mod 5 %, dog findes der også graviditetsbetinget kløe uden samtidig leverpåvirkning, oftest med et papuløst udslet med urticariaelementer med udgangspunkt på abdomen Risici Præterm fødsel. Pludselig intrauterin fosterdød i 3. trimester. Ubehandlet kan sygdommen fører til perinatal mortalitet på op til 30 %. Ved elektiv forløsning i graviditetsuge 37 til 38, er den perinatale mortalitet faldet til omkring 1 %. Der er op til 70 % risiko for recidiv i ny graviditet Håndtering Diagnosen stilles ved karakteristisk hudkløe, som opstår i 2. halvdel af graviditeten, oftest i 3. trimester, samt ved forhøjede levertal. I graviditeten Jordemoderen Henviser den gravide til praktiserende læge ved konstatering af graviditetskløe Den praktiserende læge Kontrollerer levertal Henviser ved hudkløe og forhøjede levertal den gravide til svangreambulatoriet, med henblik på udredning og endelig diagnose Svangreambulatoriet Indkalder den gravide i henhold til ovenstående, med henblik på planlægning af behandling, samt eventuel afslutning af graviditeten Fødslen Hvorvidt fødested med neonatalafdeling anbefales vil afhænge af det aktuelle graviditetsforløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende indlæggelse i barselperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.4.2.8 > Hydronefrose i graviditeten Definition Udvidet nyrebækken forårsaget af urinretension som følge af progesteronpåvirkning af ureter, med nedsat peristaltik/ ureterdilatation. 90 % af gravide får ubetydelig fysiologisk højresidig hydronefrose, forårsaget af graviditeten. Version 2, april 2014 259

28 Hyppighed Symptomgivende hydronefrose ses i 2 % af alle graviditeter. Risici Infektion i form af cystitis og pyelonefritis (grundet øget modtagelighed for E-coli) Dannelse af sten Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Undersøger via urinundersøgelse for infektion i urinvejene Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved vedvarende symptomer Svangreambulatoriet Indkalder den gravide med henblik på udredning og opfølgning, eventuelt i samarbejde med urologisk afdeling Fødslen anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af graviditetens forløb, samt af undersøgelsernes resultat. Efter fødslen Tilbud om indlæggelse i barselsperioden ved behandlingskrævende hydronefrose, med henblik på observation af moderens tilstand. Senere opfølgning Ved behandlingskrævende hydronefrose (JJ-kateter eller nefrostosomi) planlægges opfølgning via urologisk afdeling. 28.4.2.9 > Emesis Gravidarum Definition Utilpashed i form af kvalme og opkastninger. Dette skal som udgangspunkt betragtes som et normalt fænomen. Tilstanden debuterer omkring 2-3 uger efter udebleven menstruation og aftager som regel i slutningen af 1. trimester. Hyppighed Forekommer hos cirka 1/3 af alle gravide. 260 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Rådgiver om forebyggelse og afhjælpning af kvalme og opkastninger Små hyppige måltider Væskeindtag på minimum 2-3 liter dagligt Undgå fed og krydret mad, og koffein Indtagelse tørre kiks, tørt ristet brød, tvebakker, mandler Indtagelse af ingefær (som te, tabletter eller i madlavningen virker kvalmestillende) Indtagelse af jern og vitaminer i forbindelse med måltid Indtagelse af kiks eller lignende ved sengetid, samt inden man står ud af sengen for at afhjælpe morgenkvalme og morgenopkastning Hvile Frisk luft og motion Varetager samtale om den gravides situation Henviser eventuelt til akupunktur Der henvises til afsnit 28.4.2.10 Hyperemesis 28.4.2.10 > Hyperemesis afsnit 28.4.2.10 Definition Vedvarende kvalme og opkastning, som medfører vægttab, eventuelle elektrolytforstyrrelser og dehydrering i graviditeten før graviditetsuge 20. Hyppighed Cirka 5 % af gravide oplever en grad af hyperemesis, der lever op til definitionen. 2 promille oplever livstruende hyperemesis. Hyppigere ved flerefoldgraviditeter og mola. Differentialdiagnosen er gastrit/ ulcussygdom, hiatus hernie, samt hyperthyreose. Risici Ved svær hyperemesis ses tiltagende dehydrering, acidose og ketose. Leverskade kan forekomme. Håndtering Det er vigtigt at fokusere på, at hyperemesis er en graviditetsgene, og at manglende overskud i hverdagen kan forværre dette. I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoderen Kan tilbyde behovsundersøgelser Kan henvise til akupunktur, se afsnit 17.2.3 Akupunktur team. Henviser til svangreambulatoriet ved behov for yderligere undersøgelse I svære tilfælde kan akut indlæggelse være nødvendig Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til yderligere undersøgelse ved behov Henviser eventuelt til akupunktur Tilbyder i svære tilfælde væsketerapi efter kontrol af væsketal Version 2, april 2014 261

28 Blodtypeimmunisering (Alloimmunisering) Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af graviditetens videre forløb. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Afsnit 28.4.3 28.4.3 > Alloimmunisering mod blodtypeantigen(er) Risici For barnet: Hæmolytisk sygdom hos foster og nyfødt, herunder føtal anæmi, hydrops, kernikterus og eventuel intrauterin fosterdød Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge Tager ved første lægeundersøgelse/ oprettelse af svangre- og vandrejournal blodprøve på alle gravide til AB0 og RhD blodtypebestemmelse samt screening for irregulære blodtypeantistoffer. Henviser direkte til ultralydslæge i svangreambulatoriet (føtalmedicinsk klinik) ved oplysning om tidligere immunisering og samme barnefar som sidst Ved ny barnefader til immuniseret gravid, henvises parret til føtalmedicinsk klinik med henblik på blodtypebestemmelse af barnefader og plan for den videre kontrol. Svangreambulatoriet Kontrollerer barnefars blodtype (se ovenstående) Vedrørende den gravides blodtype (angiver gruppe) Antistoffer med følgende specificiteter er aldrig årsag til klinisk HDN (1): N, P1, Lea, Leb, Doa, Dob Yderligere kontrol er ikke indiceret Antistoffer med følgende specificiteter kan være årsag til mild HDN (2): Jkb, Fyb, Fy3, M, Lua, Lub, Cob Titerkontrol x 1 i graviditeten, fx i graviditetsuge 35 ved praktiserende læge Antistoffer med følgende specificiteter kan være årsag til moderat til svær HDN (3): D, C, E, e, Cw, Jka, Fya, Kpa, Kpb, S, s, U, Dia, Wra, Coa Henvisning til Ultralydsambulatoriet på Odense Universitetshospital (OUH) Antistoffer med følgende specificiteter kan være årsag til HDN ved lav titer (4): K, k, c Skal følges med PSV fra graviditetsuge 18-20 uanset titer Henvisning til UL-ambulatoriet på OUH Vedrørende gruppe 3 og 4: Kontrol af blodtypeantistoffer hver 4. uge fra graviditetsuge 20 Vedrørende antistoftitre < 64 262 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb/ afventer spontan forløb. Flerfoldgraviditet tvillinger og trillinger Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb Vedrørende antistoftitre 64 Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling, OUH. Efter fødslen Indlæggelse af mor og barn i barselperioden Behandling af barnet afhænger af eventuel immuniseringsgrad Lysbehandling Udskiftningstransfusion 28.4.4 > Flerfoldgraviditet tvillinger og trillinger Hyppighed Forekomsten af flerfoldsgraviditeter har været stigende i den vestlige verden i de seneste årtier som følge af assisteret reproduktionsteknologi. Den væsentligste følge af stigningen i antal af flerfoldsgraviditeter er øget forekomst af præterm fødsel, med heraf følgende øget perinatal morbiditet og mobilitet, samt senere øget forekomst af cerebral parese. I 2008 var 2,2 % af alle graviditeter tvillingegraviditeter og 0,03 % trillingegraviditeter. Flerfoldsgraviditeter kan være monochoriske eller dichoriske, og fordeler sig henholdsvis 1/ 6 monochoriske og 5/ 6 dichoriske. Ved tvillingegraviditeter føder over halvdelen før fulde 37 uger, 10 % før fulde 32 uger, og 2 % før 28 fulde uger. Risici I den tidlige graviditet er der øget risiko for Spontan abort Længevarende hyperemesis Svære graviditetsgener (eksempelvis bækkenløsning og ødemer) I den sene graviditet er der øget risiko for Placenta prævia Præeklampsi Polyhydramnion Abruptio placentae Præterm fødsel Intrauterin væksthæmning/ fødsel af undervægtige børn Monochoriske tvillinger udgør en særlig udsat gruppe, med risiko for tvillinge-til-tvillinge transfusionssyndrom (TTTS). Version 2, april 2014 263

28 For børnene er der en øget risiko for Intrauterin fosterdød Øget perinatal morbiditet og mortalitet Cerebral parese, især for tvilling B ved vaginal forløsning Ved fødslen er der øget risiko for Tvillingetransfusionssyndrom ved monochoriske tvillinger Forløsning ved sectio Post partum blødning både ved vaginal forløsning og ved sectioforløsning I barselperioden er der øget risiko for Kortere ammeforløb Trivselsproblemer hos børnene Post partum depression Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved mistanke om flerfoldsgraviditet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til undersøgelse og videre planlægning Den efterfølgende kontrol og hyppigheden af kontroller vil afhænge af, om der er tale om dichoriotiske, diamniotiske tvillinger/ trillinger, monochoriotiske/ diamniotiske tvillinger/ trillinger eller monoamniotiske tvillinger/ trillinger Henviser til specialkonsultation hos jordemoder, se afsnit 15.3 Gravide, der venter mere end et barn Henviser til fødsels- og forældreforberedelsestilbud til særlige grupper, se afsnit 19.6.3 Gravide, der venter mere end et barn Jordemoderen Henviser til sundhedsplejersken Sundhedsplejersken Visitere og beslutter, hvilken form for kontakt den gravide/familien tlbydes Fødslen Fødslen bør finde sted på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden anbefales. Senere opfølgning Tidligt hjemmebesøg af sundhedsplejerske anbefales. 264 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.4.5 > Fosterstørrelse/ -tilvækst og fostervand Afsnit 28.4.5 28.4.5.1 > Mindre liv Definition En markant ændring af fosterets individuelle rytme i 2. og 3. trimester. Hyppighed Ukendt. Der findes ingen klare internationale definitioner på, hvad der er normalt antal fosterbevægelser. Èn metode angiver, at 10 fosterbevægelser inden for 2 timer anses for normalt. Ved måling af biofysisk profil skal man kunne erkende mindst 3 diskrete fosterbevægelser over 30 minutter, bedømt ved ultralyd. Afsnit 28.4.5.1 Fosterstørrelse/ -tilvækst og fostervand Risici En almindelig årsag til henvendelse i 3. trimester er kvindens subjektive fornemmelse af færre fosterbevægelser. Som oftest er observationen uspecifik og uden sammenhæng med dårligt out-come. Nedsat mængde fosterbevægelser kan dog være et af flere tegn på et intrauterint truet foster (intrauterin væksthæmning og/ eller asfyksi, eller i værste fald intrauterin fosterdød). Den kliniske observation af færre fosterbevægelser skal altid tages særligt alvorligt ved kombination med anden observeret patologi. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser gravide, som angiver markante ændringer i fosterets individuelle rytme i 2. og 3. trimester, til nærmeste obstetriske afdeling til videre udredning Obstetrisk afdeling Varetager udredning (CTG og/ eller ultralydsscanning). Den videre opfølgning vil afhænge af undersøgelsernes resultat Ved normale fund og uden anden patologisk/ obstetrisk anamnese fortsætter den gravide vanlige kontroller Ved gentagelse foretages samme udredning Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af det aktuelle forløb, samt undersøgelsernes resultat. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.4.5.2 > Intrauterin væksthæmning (IUGR) Afsnit 28.4.5.2 Definition Intrauterin væksthæmning (IUGR) er utilstrækkelig vækst i forhold til gestationsalderen. Fosteret følger ikke en forventet, normal vækstkurve. Børn med fostervægt under 10 % percentilen rubriceres som væksthæmmede. Version 2, april 2014 265

28 Graduering af IUGR: 15-22 % let grad af IUGR 22-33 % middelsvær IUGR > 33 % svær IUGR Hyppighed Cirka 5 % af alle graviditeter opfylder ovenstående definition. Risikofaktorer Hovedårsagen til IUGR er oftest placentainsufficiens af ukendt årsag, men kan også skyldes sygdom hos mor/ barn eller følgende forhold Tidligere fødsel af væksthæmmet barn Rygere Dårlige sociale forhold Diverse misbrug Hypertension Præeklampsi Kronisk nyrelidelse Diabetes mellitus Flerfoldsgraviditet Patologi ved placenta og navlesnor (eksempelvis single-umbilical-artery ) Antifosfolipid-antistofsyndrom De kvantitativt mest betydende risikofaktorer er rygning med relativ risiko på 2,3 og tidligere fødsel af væksthæmmet barn med relativ risiko på 3,4. Risici Væksthæmning er den væsentligste årsag til intrauterin fosterdød, og er forbundet med risiko for fødselsasfyksi, meconiumaspiration og øget perinatal morbiditet og mortalitet. Væksthæmmede børn har øget risiko for udvikling af sygdomme, som eksempelvis hjertekarsygdomme i voksenalderen. Håndtering Det er veldokumenteret, at prænatalt kendskab til fosterets størrelse kan forbedre dets prognose, idet optimale betingelser for fødested og fødselstidspunkt kan planlægges. Tidlig udtalt væksthæmning kan skyldes sygdom hos barnet, eksempelvis kromosomfejl. Forebyggelse er kun i beskeden grad mulig begrundet i livsstilsbetingede årsager, herunder rygning. IUGR søges opsporet ved omhyggelig fostervurdering i 3. trimester. Hertil anvendes fostervægtskurve eller symfyse-fundusmål (SF-mål). I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser den gravide ved mistanke om stagnerende eller reduceret fostertilvækst til svangreambulatoriet Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning straks efter henvisningen Ved fund af betydende tilvæksthæmning bør den gravide efterfølgende kontrolleres og rettidigt forløses. 266 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Fødslen Afdelingen konferer situationen med neonetaloger om fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Indlæggelse i barselsperioden anbefales. Senere opfølgning Tidligt besøg af sundhedsplejersken anbefales. 28.4.5.3 > Intrauterin fosterdød (Foetus Mortuus) Definition Et foster, som dør før eller under fødslen efter 22 fulde graviditetsuger. Hyppighed Den perinatale mortalitet er cirka 7 af 1000. De perinatalt døde børn fordeler sig omtrent ligeligt blandt intrauterint døde, og døde indenfor de første 7 levedøgn. Føtale årsager (25-40 %) Kromosomabnormiteter Andre misdannelser Infektioner Anæmi (hydrops føtalis) Placentære årsager (25-30 %) Abruptio placentae Placenta prævia Føto-maternel blødning Navlesnorskomplikationer (eksempelvis ægte knude, afrivning) Intrauterin væksthæmning Asfyksi Tvilling-til-tvilling-transfusionssyndrom (TTTS) Chorioamnionitis Maternelle årsager (5-10 %) Antifosfolipid-antistofsyndrom Diabetes mellitus Præeklampsi og graviditetsbetinget hypertension (PIH) Traumer Sepsis Hypoksi og acidose Patologisk fødsel Graviditas prolongata Uterusruptur Alder > 40 år Misbrug (eksempelvis kokain) Uforklarlige årsager (10-15 %) Risici Risikofaktorer for moderen udgør blandt andet koagulationsforstyrrelser og infektion. Version 2, april 2014 267

28 Håndtering Ved konstatering af intrauterin fosterdød, planlægges fødsel på obstetrisk specialafdeling. Fødslen vil typisk iværksættes indenfor 12-24 timer ved igangsættelse, idet der tilstræbes vaginal fødsel. I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser akut den gravide til obstetrisk specialafdeling ved mistanke om intrauterin fosterdød Obstetrisk specialafdeling Varetager undersøgelse (ultralydsscanning) Den videre opfølgning vil afhænge af undersøgelsens resultat Bekræftes mistanken om foetus mortuus, iværksættes opfølgning i form af igangsættelse af fødslen Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling Jordemoderen/fødestedet informere sundhedsplejersken den først kommende hverdag efter fødslen Efter fødslen Indlæggelse i barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb og parrets ønsker. Der tilbydes hjælp til hæmning af mælkedannelse Parret bør tilbydes kontakt til professionelt ledet sorgbearbejdning Senere opfølgning Der kan være behov for henvisning til psykolog, dette foregår via praktiserende læge Ved udskrivelsen tilbydes parret samtale på obstetrisk afdeling cirka 8 uger efter fødslen Ved intrauterin fosterdød tilbydes kvinden opfølgende samtale hos den praktiserende læge 2-3 måneder post partum, med henblik på henvisning til obstetriker og hæmatolog for udredning af tilgrundliggende trombofili eller anden koagulopati. Der henvises til afsnit 28.5.2 Opfølgning på forløb med døde børn. 28.4.5.4 > Stort foster (Foetus Magnus) Definition Synonymer: Makrosomi, stort fosterskøn, Large for Gestationel Age (LGA) Emnet er dårligt afgrænset, og definitionen ikke konsistent hverken i dansk eller international litteratur. Det amerikanske selskab for gynækologi og obstetrik (ACOG) og DSOG (Sandbjerg guideslines) har valgt at anvende 4500 g som grænsen for makrosomi. Dette er i overensstemmelse med den praktiske håndtering på de fleste danske fødesteder. Hyppighed Sundhedsstyrelsens fødselsregistrering 2004 (enkeltfødte) 268 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Fødselsvægt 4000 g: 19 % Fødselsvægt 4500 g: 4 % Fødselsvægt > 5000 g: 0,5 % Tallene var i stigning frem til år 2000, men er faldende på grund af tidligere intervention. Risici Vaginal fødsel af store børn er associeret med øget risiko for moder og barn. Specielt ved fødselsvægt > 4500 g. For moderen Øget risiko for akut sectio (cirka 25 %) Dystoci Sphincterruptur (17 %) Post partum blødning (7 %) Puerperale infektioner Senfølger i form af inkontinens og decensus For barnet Skulderdystoci (15 %) Duchenne Erbs Parese (3 %) Asfyksi (6 %) Cerebral parese (0,1-0,4 %) Perinatal død (1 %) Håndtering Håndtering af den enkelte graviditet ved stort fosterskøn er en obstetrisk specialopgave. Rådgivning og valg af forløsningsmåde i form af spontan vaginal fødsel eller planlagt kejsersnit afgøres individuelt i det enkelte tilfælde, efter nøje information af den gravide. I de fleste tilfælde afventes spontan fødselsstart, alternativt vælges elektivt sectio. Der er ikke for nuværende valid indikation for, at igangsættelse forbedrer fødsels-outcome. I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser den gravide til svangreambulatoriet ved mistanke om stort barn, enten ved stort klinisk fosterskøn eller serielle øgede symfyse-fundus-mål Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til videre udredning i form af ultralydsscanning (usikkerheden på ultralydsestimater er minimum 10 % og større ved store fostre) Sikrer, at der er foretaget glukosebelastning (OGTT) Det videre forløb vil afhænge af undersøgelsernes resultat Fødslen Fødslen bør finde sted på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Der foretages neonatal kontrol af blodsukker på barnet, idet der er hyppigere forekomst af hypoglukæmi hos makrosome børn. Efter fødslen Indlæggelse i barselperioden til observation anbefales. Version 2, april 2014 269

28 28.4.5.5 > Polyhydramnion (Hydramnion) Definition Mere end 2 liter fostervand, verificeret ved ultralydsscanning (AFI > 24 cm/ dybeste sø 16 cm) Graden af polyhydramnion såvel som prognosen er relateret til den udløsende årsag. Hydramnion er ofte associeret med føtale anomalier, specielt misdannelser i centralnervesystemet og øvre gastro-intestinale misdannelser. Dog findes ingen kendt årsag i 1/2-2/3 af tilfældene. Hyppighed Forekommer ved 1 % af alle graviditeter og cirka 10 % af alle flerfoldsgraviditeter. Den akutte form er sjælden og optræder oftest fra graviditetsuge 20-28. Den kroniske form, som er hyppigere, erkendes sjældent eller giver ikke symptomer før omkring graviditetsuge 32. Risici Præterm fødsel Abruptio placentae Navlesnorsfremfald Tværleje/ uregelmæssige fosterstillinger Sectio Uterusatoni Øget perinatal morbiditet og mortalitet Tilstande forbundet med polyhydramnion Føtale Anomalier Anencephali Oesophagusatresi Andre gastro-intestinale misdannelser Maternelle Diabetes mellitus Blodtypeimmunisering Infektioner Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser den gravide til obstetrisk specialafdeling ved mistanke om polyhydramnios, med henblik på yderlige udredning Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, opfølgning og kontrol i graviditeten Behandlingen kan være aflastning, medikamentel behandling, eventuelt amniocentese Fødslen Fødslen bør foregå på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 270 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 28.4.5.6 > Oligohydramnion Definition Oligohydramnion er (afhængig af graviditetslængden) mindre end 100-200 ml amnionvæske. Ultralydsbedømt ved AFI 5 cm. Hyppighed Oligohydramnion konstateret tidligt i graviditeten er sjælden og ofte forbundet med meget dårlig prognose. Omvendt ses det i stigende grad ved overbåren graviditet. Risici For barnet Lungehypoplasi Ekstremitetskontrakturer Ved tidligt indsættende oligohydramnion er prognosen alvorlig, idet kun halvdelen af fostrene overlever. Præterm fødsel og neonatal død er almindeligt. Oligohydramnion er associeret med amnion-bånd-syndromet, som kan medføre alvorlige deformiteter og kan medføre amputation. Herudover ses deformiteter af ekstremiteterne. Oligohydramnion konstateret i de første 2 trimestre medfører 15 % risiko for pulmonal hypoplasi. Sent indsættende oligohydramnion kan være forbundet med navlesnorskomplikationer, patologisk CTG, asfyksi og akut sectio. Tilstande forbundet med oligohydramnion Føtale Kromosomabnormiteter Nyresygdomme Intrauterin væksthæmning Graviditas prolongata Vandafgang Intrauterin fosterdød Placentare Abruptio placentae TTTS Maternelle Placentainsufficiens Hypertension Præeklampsi Diabetes mellitus Medikamenter NSAID ACE-hæmmere Idiopatiske Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser den gravide til obstetrisk specialafdeling ved mistanke om oligohydramnios, med henblik på yderlige udredning Version 2, april 2014 271

28 Gestationsalder Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, opfølgning og kontrol. Oligohydramnion konstateret ved 2 på hinanden følgende ultralydsscanninger nær terminen medfører igangsættelse/ forløsning Fødslen Fødslen bør finde sted på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.4.6 > Gestationsalder 28.4.6.1 > Usikker termin Definition Usikker termin på grund af usikkerhed om tidspunkt for sidste menstruation (SM), uregelmæssig menstruation, eller under 3 cykli efter p-pille ophør/ graviditet. Hyppighed Ukendt. Med tiltagende høj deltagelse i tilbuddet om prænatal screening (98 %) er problemet efterhånden lille. Risici Terminsberegningen er vigtig for fødselsplanlægningen. Usikker terminsberegning medfører risiko for fejlvurdering af graviditetslængde og fosterets størrelse, risiko for at overse patologiske tilstande (eksempelvis intrauterin væksthæmning og graviditas prolongata), samt risiko for at påføre den gravide unødige indgreb (igangsættelse af fødslen) Håndtering Det anbefales, at der fastsættes en terminsdato på basis af ultralydsscanning før graviditetsuge 20. I de tilfælde, hvor den gravide ønsker risikovurdering for Downs Syndrom, verificeret blandt andet ved nakkefoldsscanning før uge 13+6, fastsættes terminstidspunktet ved denne scanning. Hvis der ved graviditetskonstatering/ 1. lægeundersøgelse findes mistanke om, at graviditeten ud fra SM og objektive fund er fremskreden i et omfang, der umuliggør beregning ud fra nakkefoldsscanning, henvises den gravide til scanning på et givent tidspunkt inden graviditetsuge 20, med henblik på terminsfastsættelse. Der henvises til Anbefalinger for Svangreomsorg afsnit 7.1 Terminsberegning. 272 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 I graviditeten Den praktiserende læge Optager ved usikkerhed om terminstidspunkt en fyldestgørende anamnese (beskrivelse af eventuel vaginalblødning, objektive og subjektive tegn på graviditet, herunder tidlige graviditetssymptomer samt eventuel gynækologisk undersøgelse af uterus størrelse/ Hegars tegn) Henviser ved mangel på ovenstående parametre til eventuel ultralydsdiagnosticeret terminsbestemmelse Svangreambulatoriet Indkalder ved tvivl den gravide til ultralydsfastsættelse af terminen 28.4.6.2 > Præterm fødsel (partus præmaturus) afsnit 28.4.6.2 Definition Fødsel < 37 fulde graviditetsuger (37 plus 0) rubriceres som for tidlig fødsel. Børn født < fulde 32 uger rubriceres som meget tidlig fødsel. Barn født < 28 fulde graviditetsuger (28 plus 0) betegnes som født ekstremt tidligt. Hyppighed Gennem en årrække har hyppigheden ligget på cirka 6 %. < 32 uger 1 % < 28 uger 0,1 % Risici Øget perinatal mortalitet og morbiditet. Risikofaktorer De fleste præterme fødsler forekommer uden kendt risikofaktor Faktorer, som disponerer til præterm fødsel Tidligere præterm fødsel Maternel alder såvel < 18 som > 40 Uterine malformationer Tidligere operation på uterus Uterine tumorer (eksempelvis fibromer) Lav social status Rygning Stress Belastende arbejdsforhold i stående stilling Blødning tidligt i graviditeten Flerfoldsgraviditet Medicinske lidelser i graviditeten, såsom præeklampsi, hypertension (PIH), diabetes mellitus, anæmi Infektioner, herunder urinvejsinfektion, GBS-infektion og bakteriel vaginose Cervix-insufficiens Ved en kombination af flere faktorer øges risikoen for præterm fødsel betydeligt. Version 2, april 2014 273

28 Håndtering På nær få tilfælde (cervix-insufficiens og tidligere præterm fødsel forårsaget af GBS), foreligger der ikke tilstrækkelige videnskabelig dokumentation for effekten af specifikke forebyggende aktiviteter. Ved tidligere fødsel har nyere studier vist, at vaginal progesteronbehandling fra graviditetsuge 16-18 og graviditeten ud nedsætter risikoen fra gentagelse af præterm fødsel. I graviditeten Den praktiserende læge Henviser den gravide tidligt til svangreambulatoriet ved forekomst af prægravide risikofaktorer Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til nærmere udredning, vejledning og opfølgning i graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser den gravide til obstetrisk specialafdeling ved akut mistanke om præterm fødsel Obstetrisk specialafdeling Varetager den videre observation og behandling Vurderer fødested i forhold til gestationsalder og eventuelle andre forhold Fødslen Det tilstræbes, at gravide med truende præterm fødsel før uge 28 transporteres med foster in utero, til videre behandling på Odense Universitetshospital (OUH) Fødsel før fulde 28 graviditetsuger bør forgå på obstetrisk specialafdeling, OUH. Fødsel mellem graviditetsuge 28 og 37 kan i de fleste tilfælde foregå på anden regional fødeafdeling med neonatalafdeling. Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. Ekstremt præterm fødsel Odense Universitetshospital (OUH) Indlæggelse i barselsperioden på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling Senere opfølgning Tidligt besøg af sundhedsplejersken anbefales. Afsnit 28.4.6.3 28.4.6.3 > Graviditas prolongata Definition Graviditet med graviditetslængde på uge 42+0 og derover (>=294 dage). Dog er der nationalt indført retningslinjer for igangsættelse af gravide efter termin ca. uge 41+3. Det anbefales, at alle gravide har født inden gestationsalder (GA) 42+0 på grund af registreret stigning i den perinatale mortalitet efter terminen. Særlige risikogrupper for intrauterin død omfatter gravide med høj alder (>= 40 år) og svært overvægtige gravide (BMI > 35). 274 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Hyppighed 4 % af gravide med ultralydsbestemt termin. Disponerende faktorer Førstegangsfødende Tidligere postterm fødsel Maternel overvægt Arvelig komponent Risici For moderen Dystoci/ langvarigt fødselsforløb Foetus magnus Obstetriske traumer Sectio Intrauterin fosterdød Post partum blødning Puerperal infektion For barnet Intrauterin væksthæmning/ Placentainsufficiens (i 20-30 % af overbårne graviditeter) Meconiumafgang Aspiration Pneumoni/ Sepsis Skulderdystoci Humerus- og claviculafraktur Perifere pareser (Duchenne-Erb s og Klumkes paralyse) Fetal distress/ nedsat Apgars Score Intrauterin fosterdød Håndtering I graviditeten Jordemoderen Henviser til jordemoderkontrol på obstetrisk afdeling med henblik på samtale og vurdering ved graviditetslængde 41+0. Obstetrisk afdeling Alle gravide anbefales kontrol ved GA 41+ 0 hos jordemoder. Gravide over 40 år og gravide med BMI>35 henvises til jordemoderkontrol i uge 40+0. Kontrollen består af klinisk undersøgelse med hindeløsning, hvis muligt. Den kliniske undersøgelse omfatter udvendig og indvendig undersøgelse, urinstix, måling af blodtryk, CTG og ultralydsscanning med måling af fostervandsmængden. Afhængig af lokale og praktiske forhold aftales igangsættelse på et tidspunkt i perioden GA 41+2 til 41+5, således at det tilstræbes, at fødslen har fundet sted før uge 42+0. Ønsker kvinden at afvente spontan fødsel, anbefales kontrol 2 gange om ugen (dvs. uge 41+3 og 41+6) med CTG, ultralydsscanning med måling af fostervandsmængde og om muligt hindeløsning. Version 2, april 2014 275

28 Blødning Ved tidligere sectio (sectio antea) anbefales: Gravide med lav risiko for ruptur (interval mellem fødsler over 18 mdr. og tidligere succesfuld vaginal fødsel efter sectio (VBAC), der har et ønske om VBAC og ingen andre risikofaktorer for dårligt outcome, kan sættes i gang senest uge 41+3 efter afdelingens gældende retningslinjer. Gravide med høj risiko for ruptur (interval mellem fødsler under 18 mdr., tidligere ruptur og tidligere præmaturt sectio) anbefales forløsning ved elektivt sectio senest uge 41+3, hvis fødslen ikke er gået spontant i gang forud herfor. Gravide med insulinbehandlet GDM tilrådes igangsættelse senest ved 40+0 uger (link DSOG 2010: Gestationel diabetes.) Ved singleton IVF/ICSI graviditet og ved rygning > 5 cigaretter dagligt, kan man overveje at igangsætte fødslen uge 41+0 på grund af øget risiko for perinatal mortalitet. Fødslen Fødsel på obstetrisk specialafdeling anbefales. Hvorvidt fødested med neonatologisk service anbefales, vil afhænge af det aktuelle forløb. Efter fødslen Gravide igangsat efter termin (ca. uge 41+3) hvor forløbet efter igangsættelsen er ukompliceret, kan udskrives tidligt - indenfor 24 timer, medmindre tilstand hos barnet indicerer andet. 28.4.7 > Blødning 28.4.7.1 > Blødning i 1. trimester Blødning under graviditet er hyppigt forekommende. I den tidlige graviditet kan det være tegn på ekstrauterin graviditet eller cervixinsufficiens/ igangværende spontan abort. Endvidere kan blødningen skyldes polyp på cervix, kontaktblødning, og i sjældne tilfælde cervixcancer. Hyppighed Blødning i første halvdel af graviditeten optræder hos cirka 25 % af gravide, hvoraf 50 % af disse ender med at abortere eller får diagnostiseret ekstrauterin graviditet. Det anslås, at 20-25 % af alle graviditeter afsluttes som abort, hvoraf mindst halvdelen skyldes kromosomfejl. Risici Spontan abort Anæmi Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge/ vagtlægen/ jordemoderen Optager ved blødning i 1. trimester fyldestgørende anamnese vedrørende styrke, varighed, eventuel smertelokalisation/, samt disponerende faktorer Tilråder den gravide at se an/ hvile ved vurdering af svag til moderat blødning uden smerter 276 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Henviser gravide med moderat/ svær blødning eventuelt ledsaget af smerter, til nærmeste gynækologiske afdeling til vurdering Gynækologisk afdeling Indkalder ud fra vurdering af sværhedsgraden den gravide til afklaring af blødningsproblematikken 28.4.7.2 > Blødning i 2. 3. trimester Blødning i 2.-3. trimester kan skyldes såvel cervixopblødning (tegnblødning)/ partus præmaturus imminens, såvel som placenta prævia eller abruptio placentae. Endvidere kan blødningen skyldes polyp på cervix, kontaktblødning, og i sjældne tilfælde cervixcancer. Hyppighed 3-10 %. Risici Præterm fødsel Placenta prævia Abruptio placentae/ intrauterin fosterdød Anæmi Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge/ vagtlægen/ jordemoderen Optager ved blødning i 2.- 3. trimester fyldestgørende anamnese vedrørende styrke, varighed, eventuel smertelokalisation, samt disponerende faktorer Henviser den gravide akut til obstetrisk specialafdeling Obstetrisk specialafdeling Foretager vurdering vedrørende videre observation, forløsning eller overflytning til obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling Blødning kan give anledning til akut forløsning før tiden. Generelt er den perinatale mortalitet tidoblet i forbindelse med blødning efter 22 fulde graviditetsuger. 28.4.7.3 > Placenta praevia Definition Forliggende moderkage, som er til hindring i fødselsvejen. Hyppighed Placenta praevia optræder hos 0,2-0,8 % af alle gravide og forekommer dobbelt så hyppigt hos kvinder med tidligere sectio. Hos rygere er hyppigheden 2 %. Risici Placenta praevia medfører akut eller elektivt sectio, og der er let øget perinatal mortalitet. Version 2, april 2014 277

28 Fosterstilling underkropsstillinger Håndtering I graviditeten Den praktiserede læge og jordemoder Henviser straks gravide med blødning og/ eller smerter fra underlivet efter 22 fulde graviditetsuger akut til nærmeste fødeafdeling Blødningen kan give anledning til akut forløsning før tiden. Generelt er den perinatale mortalitet ti-doblet i forbindelse med blødning efter 22 fulde graviditetsuger. afsnit 28.4.7.4 28.4.7.4 > Abruptio placentae Definition For tidlig løsning af moderkagen. Hyppighed Abruptio placentae optræder hos 0,5-1,5 % af gravide. Øget risiko for abruptio placentae findes ved rygere, abdominale traumer, hypertension og intravenøst medicinmisbrug (heroin og kokain) Ved tidligere abruptio placenta er gentagelsesrisikoen på op til 15 %. Risici Abruptio placentae er forbundet med perinatal mortalitet på 20-35 %. Håndtering I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser straks gravide med blødning og/ eller smerter fra underlivet efter 22 fulde graviditetsuger akut til nærmeste fødeafdeling Blødningen kan give anledning til akut forløsning før tiden. Generelt er den perinatale mortalitet tidoblet i forbindelse med blødning efter 22 fulde graviditetsuger. Senere opfølgning Ved abruptio placentae tilbydes kvinden opfølgende samtale hos den praktiserende læge 2-3 måneder post partum, med henblik på henvisning til obstetriker og hæmatolog for udredning af tilgrundliggende trombofili eller anden koagulopati. Afsnit 28.4.8 28.4.8 > Fosterstilling underkropsstillinger og/ eller ustabil fosterstilling Hyppighed Hyppigheden af underkropspræsentation aftager med stigende gestationsalder, og er cirka 25 % ved graviditetsuge 28, og ved fødselstidspunktet cirka 3 %. 278 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Risici Underkropsstilling ved terminen medfører risiko for komplikationer ved vaginal fødsel. Hyppigheden af navlesnorskomplikationer er større end ved fødsel af barn i hovedstilling, ligesom der ses øget forekomst af dystoci og akutsectio. Såvel retrospektive data samt nyligt publicerede randomiserede studier finder højere risici for børn født vaginalt ved UK. Dette har foranlediget de fleste obstetriske afdelinger til at rekommandere elektivt sectio, hvis ikke ekstern vending til hovedstilling er mulig. Opfølgning på forløb efter fødslen Håndtering De fleste obstetriske specialafdelinger tilbyder vending fra 36 fulde graviditetsuger. I graviditeten Den praktiserende læge og jordemoder Henviser den gravide til svangreambulatoriet, ved mistanke om foster i underkropspræsentation fra graviditetsuge 36 Svangreambulatoriet Indkalder den gravide til videre undersøgelse og eventuelt vendingsforsøg Drøfter ved mislykket vending det videre kontrolforløb og fødselsmåde Hvis kvinden efter rådgivning ønsker det, kan forløsningen finde sted ved elektivt sectio Fødslen Anbefaling vedrørende fødested vil afhænge af de konklusioner, som lægen og den gravide træffer i fællesskab Vaginal fødslen bør finde sted på obstetrisk specialafdeling med neonatalafdeling Elektivt sectio kan forgå på obstetrisk specialafdeling Efter fødslen Anbefaling vedrørende barselsperioden vil afhænge af det aktuelle forløb. 28.5 > Opfølgning på forløb efter fødslen 28.5.1 > Thrombofiliudredning 3 måneder post partum Afsnit 28.5.1 Trombofiliudredning hos patienter med tidlig og/ eller svær præeclampsi, hellp, abruptio placentae, intrauterin fosterdød. Formål Det er formålet at identificere patienter med trombofili eller en anden koagulopati. Der er kun ganske få blandt ovenstående patientgrupper, der har en af thrombofilierne eller en anden koagulopati. De kan til gengæld have gavn af antikoagulation ved ny graviditet. Behandling Denne patientgruppe tilbydes udredning ca. 12 uger efter fødslen hos den praktiserende læge. Ved abnorme fund henvises kvinden til videre udredning hos obstetriker og hæmatolog. Version 2, april 2014 279

28 afsnit 28.5.2 28.5.2 > Sphincter ruptur Hyppighed Rapporteres varierende, 3 10 %. Definition Anal sphincter ruptur Grad 3: ruptur af den anale sphincter grad 3a: < 50 % af den eksterne sphincter involveret grad 3b: > 50 % af den eksterne sphincter involveret grad 3c: også ruptur af den interne anale sphincter Grad 4: grad 3 ruptur med ruptur af det anale epitel 18 Anal inkontinens Ufrivillig afgang af flatus, tynd eller formet afføring, der udgør et socialt eller hygiejnisk problem Behandling Barselgymnastik og genoptræning foregår på fødestedet. Kompliceret fødselslæsioner se snitfladekatalog. Kontrol på obstetrisk afdeling 5 6 måneder efter fødslen 28.5.3 > Opfølgning på forløb med døde børn Årsag- og årsagssammenhænge til intrauterin, antepartum fosterdød og perinatal død er er komplekse. Mange tilfælde opfattes som uforklarlig og eller som et vilkår, man må acceptere. Definition Intrauterin, antepartum fosterdød efter graviditetsuge 22+0 og eller fostre > 500 g samt intrapartum dødsfald og dødsfald i neonatal perioden. Ved intrauterin, antepartum fosterdød før graviditetsuge 22+0 er der tale om abort. Der bør være vide grænser i forhold til tilbud til forældrene i denne situation, da manges reaktioner og behov er helt parallelle med intrauterin, antepartum fosterdød senere i graviditeten. Årsager Sammenfattende må ætiologien til intrauterin fosterdød efter GA22+ nok anskues som multifaktoriel. Umiddelbart kan tilstande bag intrauterin, antepartum fosterdød efter GA22+ inddeles i 5 hovedkategorier: Malformationer Maternelle tilstande og sygdomme Kredsløb placenta funktion Navlesnorskomplikationer Infektioner 280 Fødeplan i Region Syddanmark Visitationsretningslinier

28 Tilbud om undersøgelser Ultralydsundersøgelse af det døde foster intrauterint Eventuelt foretages amniocentese med udtagning fostervand til evt. kromosomanalyse, bakteriedyrkning, virusundersøgelse, PCR og evt. DNA-analyse Obduktion, fosterobduktion bør omfatte fostre fra 16 graviditetsuger og på særlig indikation (f. eks. eugenisk abort) Karyotype, der kan udtages væv til karyotype (bedst fostervand, placentabiopsi) Undersøgelse for bakterielle infektioner, fostervand, navlesnorsblod og urin til dyrkning Undersøgelse for virale og parasitære infektioner hos moderen, serum prøver undersøges for CMV-, rubella-, herpes-, parvo- samt toxoplasmose antistoffer. Kan suppleres med specifik DNA bestemmelse med PCR teknik såfremt man har haft primær mistanke om infektiøs årsag, eller obduktionen afgiver indikation for dette Undersøgelse for føtal anæmi. Kleihauer test. Udføres i øjeblikket kun få steder (Blodbanken, Skejby Sygehus) Særlige undersøgelser. Serumprøver med henblik på medicinske sygdomme hos moderen Trombocytantistoffer, hvis tegn på indre blødning hos fosteret Obduktionen bør udføres af fosterpatolog. Med baggrund i den betydning obduktionsfund har for rådgivning af kvinden ved eventuelt senere ønske om graviditet anbefales den fosterpatologiske ekspertise centraliseret, således at obduktionsfund hviler på et stort erfaringsgrundlag. Opfølgning efter udskrivelsen fra fødestedet. Fødejordemoderen aftaler en efterfødselssamtale med forældrene. Der henvises til afsnit 22.6 Efterfødselssamtale ved jordemoder Samtale med obstetrisk specillæge Læge/jordemoder/sygeplejerske laver aftale om opfølgende ambulant samtale med obstetriker efter fødslen inklusiv samtale om evtentuel obduktionsfund og andre undersøgelsesresultater. På basis heraf udformes en konklusion. Forhold vedrørende næste graviditet diskuteres og formuleres. Der sendes kopi af dette (journalnotat) til den praktiserende læge. Der henvises til afsnit 22.7 Samtale efter patologisk eller traumatisk forløb. Psykologbistand Familien er berettiget til psykologbistand med tilskud efter følgende bestemmelse Pårørende ved dødsfald ved dødsfald forstås tidlige ufrivillige aborter/fødsel af dødt barn efter udgangen af 19. graviditetsuge. For at få psykologbehandling skal patienten have en henvisning fra den praktiserende læge. Tilbud om sorggrupper Pr. juni 2014 oprettes der tilbud om sorggrupper til forældre som oplever spædbarnsdød eller sen abort (uge 14+). Visitationen foregår fra fødestedet inden udskrivelse og følges op af telefonisk henvendelse 2-3 uger efter hændelsen til de forældre, som ønsker det. Gruppestart planlægges indenfor 4 uger efter hændelsen, og forløbet afsluttes efter 7 uger. Med familiens samtykke sendes ambulant notat efter afsluttet forløb til egen læge og sundhedsplejerske. Sorggrupperne er et supplement til de øvrige tilbud. For supplerende oplysninger henvises til fødestedernes hjemmeside. Version 2, april 2014 281

Region Syddanmark Damhaven 12 7100 Vejle Tlf. 7663 1000 regionsyddanmark.dk 12407 Grafisk Service, Region Syddanmark 05.2013 282 Fødeplan i Region Syddanmark