IBLCE EKSAMENSANSØGNING 2014 Læs venligst ansøgningsvejledningen. 1. Demografiske oplysninger FORNAVN(e) MELLEMNAVN(e) EFTERNAVN E-mail (privat) E-mail (arbejde) Afkryds ønsket primær: E-mail Privat Arbejde Titel (f.eks. Fru, Frk., Hr., Dr.): Navnesuffiks (f.eks. Jr., Sr.): Kaldenavn: (Afkryds her, såfremt du ønsker, dit efternavn skal stå før dit fornavn) Øvrige professionelle titler: Fulde navn (som det fremgår af legitimationspapirer) Primæradresse: Privat Arbejde (Afkryds ønsket) Primærtelefon: Privat Arbejde (Afkryds ønsket) Adresse: Landekode: Områdekode: Telefon: By: Lokalnummer: Postnummer: Land: Mobiltelefon: Statsborgerskabsland: Bopælsland: Har du tidligere taget IBCLC eksamen? Hvis ja, hvilket år? Fødselsdag: DD/MM/ÅÅÅÅ / / Køn: Kvinde Mand OFFICE USE ONLY IBLCE Exam Application December 2013 Page 1 of 7
2. Uddannelses- og arbejdsmæssig information Vælg EN rubrik i hver af nedenstående kolonner. Uddannelse/profession: Arbejdssted: Højeste uddannelsesgrad: Tandlæge Kommune Ingen Diætist Uddannelsesinstitution/-organisation Certificate/Diploma Jordemoder Regering/udvikling af politikker Associate Sygeplejerske Hospital Bachelor Ergoterapeut Selvstændig/privat praksis Master Farmaceut Praktiserende læge Ph.d. Fysioterapeut Frivillig hjælpeorganisation Læge Andet: Kræver din arbejdsgiver IBCLC certificering? Talepædagog Ja Anden: Nej 3. Primært sprog: Afkryds venligst ÈT sprog nedenfor. Kroatisk Engelsk Tysk Indonesisk Polsk Spansk Dansk Fransk Græsk Japansk Portugisisk Taiwanesisk Hollandsk Ungarsk Koreansk Slovensk Andet 4. Eksamenssprog: Eksamen tilbydes på følgende sprog. Vælg venligst ÈT sprog, som du ønsker at gå til eksamen på. Kroatisk Engelsk Tysk Indonesisk Polsk Spansk Dansk Fransk Græsk Japansk Portugisisk Taiwanesisk Hollandsk Ungarsk Koreansk Slovensk IBLCE Exam Application December 2013 Page 2 of 7
5. Vej ( Pathway ): Jeg ansøger om at gå til IBCLC eksamen på baggrund af følgende pathway : Pathway 1 Pathway 2 Marker venligst, hvilket akademisk program du har gennemført. Birthingway College of Midwifery Union Institute and University University of California San Diego Carolina Global Breastfeeding Institute Pathway 3 Noter venligst, hvilken dato din Pathway 3 -plan blev godkendt af IBLCE. / / (DD/MM/ÅÅÅÅ) 6. Health Science Education: Eksamenskandidater skal gennemføre 14 naturvidenskabelige emner på et niveau svarende til en videregående uddannelse. For detaljer om kravene til den naturvidenskabelige uddannelse, se venligst Health Science Education Guide som findes via www.iblce.org/resources/iblce-documents. Hvis din ansøgning udtages til stikprøve, skal du fremlægge dokumentation, som bekræfter gennemførsel af uddannelse i de 14 naturvidenskabelige emner. Marker venligst den valgmulighed nedenfor, som bedst beskriver, hvordan du vil opfylde kravene ved stikprøvekontrol. Indsende udskrifter og attester, som dokumenterer afslutning af uddannelse i hver af de 14 emner i overensstemmelse med Health Sciences Education Guide. Indsende dokumentation som bekræfter, at jeg er uddannet som klinisk sundhedsprofessionel, som anderkendes af det land, den stat eller den provins, hvori jeg udøver professionen. 7. Uddannelse i human laktation og amning: Inden for de seneste 5 år har jeg gennemført minimum 90 timers undervisning i human laktation og amning Ja Nej Hvis du svarede nej, skal du udfylde og indsende Memorandum of Understanding (aftalememorandum) og betale et tillægsgebyr. Tag venligst kontakt til dit regionale IBLCE kontor for yderligere detaljer. IBLCE Exam Application December 2013 Page 3 of 7
8. Ammespecifik klinisk erfaring (ammerådgivning): Inden for de seneste 5 år har jeg gennemført ammerådgivning minimum svarende til det antal timer, som er påkrævet i min Pathway, som anført nedenfor. Ja Nej Hvis du har svaret nej, er det muligt, at du ikke opfylder kravene for at kunne gå til IBLCE-eksamen. Kontakt venligst dit regionale IBLCE kontor for yderligere detajler. Pathway 1. (1000 superviserede timer) Pathway 2. (300 direkte superviserede timer) Pathway 3. (500 direkte superviserede timer) Nedenstående supervisorer kan bekræfte dele af eller hele min kliniske erfaring. Supervisors navn: Supervisors navn: Supervisors stilling: Supervisors stilling: Supervisors arbejdstlf: Supervisors arbejdstlf: Supervisors mail:: Supervisors mail: 9. Særlige hensyn: Har du ønske om særlige hensyn under selve eksamen (f.eks. grundet handicap)? Nej Ja Hvis du har svaret ja bedes du beskrive de særlige hensyn, du anmoder om, og vedlægge dokumentation, som understøtter din anmodning. Har du ønske om at bruge en tosproget ordbog? Nej Ja Hvis ja, hvilket sprog? Er du gravid? Ja Nej Hvis ja, hvornår har du termin? / / (DD/MM/ÅÅ) Forventer du at være mor til et ammebarn på eksamensdagen, og beder du om ammepauser under eksamen? Nej Ja Hvis du har svaret Ja bedes du indsende en kopi af dit barns fødselsattest eller et brev fra din læge, som fastslår din forventede terminsdato. For yderligere information se venligst Procedures for Breastfeeding Breaks during Exam Administration, som findes på www.iblce.org. 10. Eksamenssted: IBLCE udvider brugen af computerbaseret test. Dog vil det i nogle dele af verden fortsat være nødvendigt med papir og blyant test. For at kunne tage højde for kandidater, som har brug for testcentre med papir og blyant test, er det til stor hjælp for IBLCE s personale at have kendskab til, i hvilken hovedby og hvilket land, du planlægger at gå til eksamen. Vær opmærksom på, at IBLCE vil tildele dig det papir og blyant eksamenstestcenter, som ligger tættest på den by, du noterer nedenfor, hvis du skal tage eksamen som en papir og blyant test. Hvis du tager eksamen som computerbaseret test, vil du få besked fra IBLCE vedr. din aftale.. Skriv venligst i hvilken by du ønsker at gå til eksamen. IBLCE Exam Application December 2013 Page 4 of 7
11. Obligatoriske spørgsmål: Besvar venligst alle de tre følgende spørgsmål ved for hvert af dem at markere det svar, som er gældende for dig. Hvis svaret på et eller flere af disse spørgsmål er ja, bedes du vedlægge en dækkende forklaring af omstændighederne på et separat stykke papir; underskrevet og dateret. Læg denne forklaring i en forseglet kuvert mærket Personal and Confidential og vedlæg den din ansøgning. (Udelad venligst alle forseelser og mindre lovovertrædelser begået før dit fyldte 18. år, men alvorlige forbrydelser skal indberettes). Manglende svar på et eller flere af disse spørgsmål og/eller manglende forklaringer og aktuelt status på spørgsmål, du har besvaret med ja vil forsinke ekspeditionen af din ansøgning. Er du nogensinde blevet dømt for, eller har du erklæret dig skyldig i nogen lovovertrædelser udover mindre trafikforseelser i en hvilken som helst retskreds (eller er du under militærtjeneste dømt af en militærdomstol)? Inkluder venligst fyldestgørende information om alle lovovertrædelser og alvorlige forbrydelser. Nej Ja Har du nogensinde oplevet, at et professionelt medlemsskab, autorisation eller certificering er blevet nægtet dig, suspenderet eller tilbagekaldt (udover hvis du ikke har bestået eller har undladt at gå til eksamen)? Nej Ja Er du nogensinde blevet censureret eller disciplineret af en professionel sammenslutning eller organisation? Nej Ja Husk at vedlægge forklaringer, hvis du har svaret ja. 12. Vidnesbyrd og underskrift: Læs følgende erklæringer grundigt og underskriv og dater dernæst nederst på sidste side. Manglende underskrift eller dato vil forsinke ekspeditionen af din ansøgning, og du vil blive opkrævet et ekstra gebyr (Incomplete Application Fee). Ved at indgive en ansøgning til vurdering hos IBLCE: Anerkender og accepterer du udtrykkeligt, at du har læst IBLCE Code of Professional Conduct og IBLCE Disciplinary Procedures. Du forstår, at du efter at have indsendt din ansøgning, vil være underlagt IBLCE Code of Professional Conduct, IBLCE Disciplinary Procedures, og alle gældende IBLCE politikker og procedurer, inklusiv, men ikke begrænset til, rettidig betaling af alle gældende gebyrer og opfyldelse af alle certificerings- og recertificeringskrav.. Er du indforstået med, at dette alene er en ansøgning og således ikke garanterer certificering. Accepterer du at tage en multiple choice -eksamen og indgive yderligere oplysninger fastsat af IBLCE. Er du indforstået med, at alle dokumenter, kommunikation og anden information modtaget af IBLCE forbliver i IBLCE s varetægt og således ikke vil blive returneret. Forstår og anerkender du, at en falsk erklæring eller vildledning fra din side undervejs i ansøgnings- eller eksamensprocessen, eller på anden måde i IBLCEsammenhænge, kan resultere i tilbagekaldelse af denne ansøgning, disciplinære foranstaltninger i henhold til Code of Professional Conduct og/eller suspension eller tilbagekaldelse af muligheden for at genansøge om certificering. Er du indforstået med, at IBLCE under diskretion må anmode dig eller andre om oplysninger vedrørende forhold, der kan være relevante for din kvalificering til certificering eller recertificering. Bekræfter du, at de informationer, du har indgivet i denne ansøgning og i supplerende dokumenter, er nøjagtige, sande og korrekte. Du anerkender og accepterer at overholde de politikker og procedurer, som af IBLCE er bekendtgjort og/eller tilpasset fra tid til anden vedrørende eksamensuregelmæssigheder, snyd og IBLCE Exam Application December 2013 Page 5 of 7
annullering af eksamensscore. Anerkender og accepterer du, at du har forbud mod at videregive oplysninger om IBLCE eksamensspørgsmål eller -indhold i nogen som helst form, til nogen som helst personer eller grupper, på noget som helst tidspunkt, enten før, under eller efter eksamen og at din manglende overholdelse af dette forbud, eller din manglende indberetning om formodede overtrædelser af sådanne forbud eller alternativt om mulige eksamensuregelmæssigheder vedrørende dig selv eller andre kan resultere i, at din score annulleres, eller din certificering tilbagekaldes i overensstemmelse med IBLCE s politikker og procedurer og /eller retlige skridt mod dig, herunder strafforfølgelse. Er du indforstået med at informere og frigive alle relevante informationer til IBLCE og dens udpegede agenter verørende dine kvalifikationer eller om andre forhold, som måtte opstå i forbindelse med din ansøgning og/eller din efterfølgende certificering eller recertificering v/ IBLCE. Anerkender og accepterer du, at IBLCE må kommunikere med statslige, regionale, føderale, nationale eller andre myndigheder, såvel som din nuværende og tidligere arbejdsgivere vedrørende din kvalificering til certificering eller recertificering. Giver du dit udtrykkelige samtykke til, at retsinstanserne i Commonwealth of Virginia, USA, må afgøre enhver tvist i forbindelse med denne ansøgning eller din eventuelle certificering. Forstår, anerkender og accepterer du, at IBLCE vil udtage stikprøver på førstegangsansøgninger og recertificeringsansøgninger på et standardiseret, randomiseret grundlag. Hvis en eksamens- eller recertificeringskandidat udtages til en sådan stikprøve, må vedkommende fremlægge de samlede, ønskede oplysninger rettidigt. Efterkommes dette ikke, kan resultere i forsinkelse i eller afvisning af at gå til IBLCE eksamen og/eller disciplinære skridt. Ud over den randomiserede og standardiserede stikprøveproces beskrevet oven for, forbeholder IBLCE sig specifikt retten til at afkræve enhver kandidat at fremlægge dokumentation for uddannelse, ansættelse, kurser eller dokumentation for hvilke som helst initiale kvalificerings eller recertificeringskrav rettidigt og fyldestgørende. Efterkommes dette ikke, kan det resultere i en forsinkelse i eller afvisning af at gå til IBLCE eksamen og/eller disciplinære skridt. I en sådan situation er det IBLCE, der fastslår, om dokumentation indsendt som understøttelse af en ansøgning eller en recertificering er unøjagtig eller falsk; IBLCE forbeholder sig specifikt retten til at nægte en kandidat fra at tage eksamen og/eller tage disciplinære skridt. Forstår og anerkender du, at IBLCE forbeholder sig retten til at revidere eller opdatere denne ansøgningsblanke og Code of Professional Conduct; og at det er dit ansvar at være opmærksom på og opfylde alle aktuelle krav. Derudover forstår og anerkender du, at du er pligtig til at informere IBLCE om ændrede forhold, som måtte have direkte indflydelse på din ansøgning. Endelig forstår og anerkender du specifikt, at det er dit ansvar at stille efterspurgt dokumentation til rådighed i forhold til denne ansøgning. Forstår og anerkender du specifikt, at du omgående skal orientere IBLCE om ændringer i din adresse eller andre kontaktoplysninger. Dette er alene dit ansvar. Forstår og anerkender du, hvis du certificeres i forlængelse af accept af denne ansøgning og succesfuld gennemførelse af eksamen, at en sådan certificering ikke er en garanti for din evne eller kompetence til at praktisere som ammerådgiver. Hvis du certificeres, autoriserer du IBLCE til at inkludere dit navn på en liste over certificerede personer og er indforstået med kun at anvende IBCLC titlen, RLC titlen og/eller relaterede handelsnavne, varemærker og logoer som tilladt af IBLCE. Derudover forstår og accepterer du, at du, såfremt din certificering som IBCLC og/eller RCL skulle bortfalde eller blive tilbagekaldt, øjeblikkeligt vil ophøre med at anvende betegnelserne IBCLC og/eller RCL. Overholdes dette ikke vil du være genstand for et søgsmål fra IBLCE. Forstår og accepterer du, at IBLCE også må anvende anonyme og samlede ansøgnings- og eksamensdata til statistiske og forskningsmæssige formål. Bekræfter du, at du har oplyst alle lovovertrædelser og handlinger, der er omfattet af afsnittet Obligatoriske spørgsmål i denne ansøgning, og forstår, at du er forpligtet til at informere IBLCE om eventuelle fremtidige lovovertrædelser. Anerkender og indvilger du i at overholde IBLCE s politik for refusion af eksamens- og recertificeringsgebyr. For kandidater, som har udfyldt Memorandum of Understanding: Er du indforstået med, at din underskrift nedenfor bekræfter, at du har læst, forstået og accepterer at være bundet af vilkår og betingelser i Memorandum of Understanding, hvad angår opfyldelsen af kravene til ammeundervisning. Forstår og accepterer du specifikt, at IBLCE uden begrænsning må nægte, tilbagekalde, suspendere eller på anden må gribe ind i forhold til din kvalificering til certificering eller recertificering i tilfælde af: IBLCE Exam Application December 2013 Page 6 of 7
o Uregelmæssigheder i forbindelse med enhver IBLCE eksamen; o Uautoriseret besiddelse af, brug af eller adgang til IBLCE eksaminer, oplysninger, dokumenter, materialer; o Forkert fremstilling eller bedrageri: (i) vedrørende IBLCE eksamen, eller (ii) i enhver erklæring til IBLCE inklusiv men ikke begrænset til erklæringer udarbejdet til støtte for kandidaten, hvad enten det handler om ansøgning om, fastholdelse af eller generhvervelse af certificering. o Inddragelse, suspension eller andre disciplinære skridt fra et certificeringskontor, føderalt eller nationalt kontor eller national eller international professionel sammenslutning; o Dom for uanset egen erklæring af skyld eller ej enhver kriminel handling, udover fart- eller parkeringsforseelser; o Manglende samarbejde med IBLCE-undersøgelsesteams ved påståede årsager til disciplinærstraf, inklusiv indsamling af relevante oplysninger. Accepterer og forstår du specifikt, at afgørelsen af, hvorvidt dine eksamensresultater og andre kvalificeringskrav berettiger dig til certificering, udelukkende ligger hos IBLCE, og at afgørelsen er endelig. Sanktioner kan pålægges dig for enhver overtrædelse af IBLCE Code of Professional Conduct, og IBLCE må offentliggøre information vedrørende din sanktionsstatus; og Jeg accepterer herved udtrykkeligt, at IBLCE og dets direktører, bestyrelsesmedlemmer, ansatte, agenter og repræsentanter frigøres, fritages samt holdes skadesløse fra og imod ethvert tiltag, søgsmål, forpligtelse, skade, erstatningskrav, der udspringer af eller i forbindelse med denne ansøgning, resultatscoren givet ved IBLCE eksamen eller ethvert andet skridt taget af IBLCE med hensyn til min certificering eller recertificering, inklusiv men ikke begrænset til etiske forhold eller situationer. Jeg erklærer mig herved med min underskrift indforstået med ovenstående udsagn, vilkår og betingelser. Underskrift: Dato: IBLCE Exam Application December 2013 Page 7 of 7