CYKLUSRELATEREDE GENER
LUNGER TYNDTARM TYKTARM LIVMODER SKEDE
ÆGGESTOKKE ÆGGELEDERE LIVMODER ENDETARM
østrogen østrogen + progesteron
ÆGGE STOKKEN SYSTEMISK Hjernen Mave-tarmkanal Kalkomsætning Nyrerne -PMS Livmoderhulen Prostaglandiner - Sammentrækning - Menstruationssmerter FOSSA DOUGLASI Baglæns Menstruation - Menstruationssmerter? - Endometriose
CYKLUSRELATEREDE GENER Rene menstruationssmerter Hormoneffekt effekt på slimhinden i livmoderen Endometriose Hormoneffekt på slimhinde udenfor livmoderen PMS Hormoneffekt på hele kroppen
NOGLE TAL PMS Præmenstruelle ændringer hos 50-80% Udtalte gener hos 10 % Derpession hos 3 % Rene menstruationssmerter Moderate smerter: 75 % Svære smerter: 15% Endometriose 6 % får diagnosen
ÆGGE STOKKEN SYSTEMISK Hjernen Mave-tarmkanal Kalkomsætning Nyrerne -PMS Livmoderhulen Prostaglandiner - Sammentrækning - Menstruationssmerter FOSSA DOUGLASI Baglæns Menstruation - Menstruationssmerter? - Endometriose
DYSMENORRHE = menstruationssmerter Primær dysmenorrhe Uden morfologisk forklaring Debuterer tidligt Sekundær dysmenorrhe Sekundær til endometriose, adenomyose, andre årsager?
FOREKOMST 75-% af teenagere har let til moderat dysmenorrhe 10-15 % har udtalt dysmenorrhe Svinder hos flertallet efter første fødsel Ændring i sensorisk nervefunktion? Ændring I PG synthese? Andre faktorer?
PRIMÆR DYSMENORRHEA - SYMPTOMER - Vedvarende murrende smerter med kolikagtige forværringer Evt kvalme, diarrhe, hovedpine
HVORFOR MENSTRUATIONSSMERTER? Kraftige sammentrækninger af livmoderens muskulatur Blodtilførslen klemmes af
BEHANDLING
PG SYNTESE INHIBITORER = gigtmedicin Effektive hos 70 % Også effekt på tarmproblemer Betydende bivirkninger sjældne
BEHANDLING MED GIGTMEDICIN Start behandling før forventet smerte Vedvarende behandling så længe der forventes smerter Ingen forskel mellem præparaterne
HVORFOR VIRKER P-PILLER? Slimhindens tykkelse? mm P-piller Spona et al. J Eur J Contracept Reprod Health Care. 2007; 17:1-10
ALTERNATIVE BEHANDLINGER? Vegetarisk kost og fiskeolier Signifikant effekt i mindre, men kontrolleret studie Varmt omslag det hjælper faktisk! Goldber & Katz Pain 129:210-23;2007 Barnard et al Obstet Gynecol 95:245-50;2000
INGEN EFFEKT AF BEHANDLING? Endometriose?
ÆGGE STOKKEN SYSTEMISK Hjernen Mave-tarmkanal Kalkomsætning Nyrerne -PMS Livmoderhulen Prostaglandiner - Sammentrækning - Menstruationssmerter FOSSA DOUGLASI Baglæns Menstruation - Menstruationssmerter? - Endometriose
HVOR SIDDER DET?
Smerter SYMPTOMER Dysmenorrhe Intermenstruelle smerter Dyb dyspareuni Defækationssmerter Infertilitet Træthed
HVORDAN? Retrograd menstruation Peritoneal endometriose Metaplasi Østrogenbehandlede mænd Hæmatogen/lymfogen metastase Ekstraperitonealt, ex. lunger Iatrogen metastase Cicatricer efter sectio
EVOLUTION OF PERITONEAL ENDOMETRIOSIS attachment proliferation Shedding+migration neovascularization Nisolle & Donnez Fertil Steril 68:585-96;1999 Inflammatation fibrosis
Vesikulære elementer Farveløse Lette at overse Smerter?
Røde elementer Vaskulariserede, Aktive, Letblødende
Sorte elementer Klassisk endo Indkapslet, gammelt blod Omgivet af cicatricielt væv
HVORFOR GØR DET ONDT? Lokale betændelsesforandringer ardannelse Sammenvoksninger påvirkning af tarm?
HVORFOR INTERMENSTRUELLE SMERTER? Endometrioseelementer ofte ude af fase med endometriet Op til 40% med blødning uanset cyklus AF Metzger et al Hum Pathol 1988;19:1417
- så enkelt er det desværre ikke
TARMSYMPTOMER OG MENSTRUATION 1/3 har ændringer i afføringsmønster under menstruationen 1/2 af patienter med colon irritabile har forværring under menstruation Anamnestisk overlap med endometriose
FOREKOMMER HOS 20% AF NORMALE FERTILE KVINDER
TILTAGENDE HYPPIGHED JO LÆNGERE MAN HAR HAFT NORMALE MENSTRUATIONER
Andre årsager Colon irritabile 20% af normale, fertile kvinder Isoleret dysmenorrhe + minimal endometriose
SYGEHISTORIEN Cykliske smerter, værst under menstruation Smerter vewd samleje? Smerter ved afførring? Endometriose mellem skeden og endetarmen? Svær blærebetændelse under menstruationen Blæreinfiltrat? Træthed
Inspektion GYNÆKOLOGISK UNDERSØGELSE Gennemvækst til vagina i fornix posterior? Palpation Infiltration retrocervikalt? Vaginal UL Ovariecyster?
DIAGNOSEN
HVAD FORTÆLLER NATUREN OS OM BEHANDLINGEN? Endometriose bliver bedre Under graviditet (sv.t. P-piller) Efter overgangsalderen (sv.t. Zoladex/Leuprolid
P-PILLER Rimelig effekt forudsat blødningskontrol Forebyggende effekt hos unge? Få alvorlige bivirkninger Tilbagefald efter ophør Lange cykli: Kontinuert til pletblødning Fortsæt 1 uge Hvis stadig pletblødning: 3 dages pause
KUNSTIG OVERGANGSALDER Effektiv smerteeffekt under behandling 10-20 % tilbagefald efter 1 år 50 % tilbagefald efter 3-5 år Hede-svedeture osteoporoserisiko evt. hormontilskud
GESTAGEN Nedsat østrogenproduktion i ovarier Direkte effekt på endometriosen Helst blødningsfri Effektiv hvis acceptable bivirkninger PMS??
GESTAGEN SPIRAL Nedat menstruationsvolumen Ændring i menstruationsblodets sammensætning? Få bivirkninger Lidt for stor til teenagere Virker mod endometriose mellem tarm og skede
KIRURGISK BEHANDLING Udløsning af sammenvoksninger Laparoskopisk fjlernelse Radikal operation: Livmoder + æggestokke Efter generalprøve AF
Submucosa Muscularis
Kavallaris et al Hum Reprod 2003; 18(6):1323-7
LOW ANTERIOR RESECTION?
KIRURGI OG BARNLØSHED Kirurgi hjælper i de lette tilfælde Svære tilfælde direkte til IVF
HORMONBEHANDLING OG BARNLØSHED Ingen generel effekt 3 måneders kunstig overgangsalder forbedrer IVF resultatet
ÆGGE STOKKEN SYSTEMISK Hjernen Mave-tarmkanal Kalkomsætning Nyrerne -PMS Livmoderhulen Prostaglandiner - Sammentrækning - Menstruationssmerter FOSSA DOUGLASI Baglæns Menstruation - Menstruationssmerter? - Endometriose
PRÆMENSTRUELT SYNDROM (PMS) - et symptomkompleks - Fysiske hævelse luft i maven, brystspænding, hovedpine Adfærdsmæssige Søvnforstyrrelser, ændret appetit social isolation Stemningsleje Irritabilitet, humørsvingninger, angst, depression, følelse af kontroltab
ORGANEFFEKTER AF Ø/P Næsten alle organsystemer påvirkes af østrogen og progesteron Hjernen: nerveledningen påvirkes Mave-tarmkanalen: Progesteron påvirker tarmbevægelserne Vædskebalancen
CYKLUS OG TYKTARMSPASSAGE 45 40 35 30 25 20 15 10 5 P>0.05 M+F, N=42 M=Males F=Females F, follicular phase F, luteal phase 0 21M+21F F: Foll vs prol Jung et al Korean J Intern Med 2003;18:181-6
SVÆR PMS OG TRÆTHED Mere træthed efter ægløsningen frem til menstruationen Ingen ændringer i nattesøvn Lamarche et al J Sleep Res 2007;16:262-8
KULHYDRATER OG PMS - hvorfor søde sager præmenstruelt? Visse kulhydrater virker antidepressivt Forklarer slik, chokolade mmm op til menstruationen Sayrgh et al Obstet Gynecol 86:520-8;1995
GEOGRAFISKE VARIATIONER
BEHANDLING Ændring i livsstil: Udokumenteret men fornuftigt: Kost, rygning Motion Kognitiv psykoterapi Calcium B6? P-piller (Drosperinon som gestagen?) De sværeste tilfælde: Lykkepiller op til menstruationen
ÆGGE STOKKEN SYSTEMISK Hjernen Mave-tarmkanal Kalkomsætning Nyrerne -PMS Livmoderhulen Prostaglandiner - Sammentrækning - Menstruationssmerter FOSSA DOUGLASI Baglæns Menstruation - Menstruationssmerter? - Endometriose