Produktinformation for Arthrotec og Arthrotec Forte (Diclofenac, kombinationer) Tabletter 50 + 0,2 mg og 75 + 0,2 mg. Markedsførte pakninger: Vnr Lægemiddelform og styrke 15 45 91 Tabletter 50 + 0,2 mg 15 47 08 Tabletter 50 + 0,2 mg 43 17 59 Tabletter 75 + 0,2 mg 43 17 83 Tabletter 75 + 0,2 mg Pakningsstørrelse 20 stk (blister) 100 stk. (blister) 20 stk (blister) 100 stk. (blister) Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: A Tilskud: Generelt tilskud Godkendt produktresumé: 15. marts 2011 PRODUKTRESUMÉ for Arthrotec og Arthrotec Forte, tabletter 0. D.SP.NR. 08909 1. LÆGEMIDLETS NAVN Arthrotec Arthrotec Forte 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Arthrotec: Diclofenacnatrium 50 mg + misoprostol 0,2 mg Hver tablet består af en mavesyreresistent kerne med 50 mg diclofenacnatrium omgivet af en skal med 0,2 mg misoprostol. Hjælpestoffer: Lactosemonohydrat, 13 mg. Ricinusolie, hydrogeneret. Arthrotec Forte: Diclofenacnatrium 75 mg + misoprostol 0,2 mg Hver tablet består af en mavesyreresistent kerne med 75 mg diclofenacnatrium
omgivet af en skal med 0,2 mg misoprostol. Hjælpestoffer: Lactosemonohydrat, 19,5 mg. Ricinusolie, hydrogeneret. Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1. 3. LÆGEMIDDELFORM Tabletter Arthrotec: Hvide, runde, bikonvekse tabletter mærket A på den ene side og Searle 1411 på den anden side. Arthrotec Forte: Hvide, runde, bikonvekse tabletter mærket A og 75 på den ene side og Searle 1421 på den anden side. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Reumatiske sygdomme og andre inflammatoriske lidelser hos patienter med særlig stort behov for profylakse mod NSAID-inducerede gastroduodenale ulcera, det vil sige: Alder over 75 år, tidligere peptisk ulcus, tidligere gastrointestinal blødning og iskæmisk hjertesygdom. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Symptomerne behandles i så kort tid og med så lav dosis som muligt for at minimere bivirkningerne af Arthrotec og Arthrotec Forte (se pkt. 4.4). Voksne: Arthrotec: 1 tablet 2-3 gange dagligt i forbindelse med et måltid. Arthrotec Forte: 1 tablet 2 gange dagligt i forbindelse med et måltid. Tabletten skal synkes hel, og må ikke tygges, knuses eller opløses. Børn og unge: Lægemidlet bør ikke anvendes til børn og unge, da der ikke er dokumentation for sikkerhed og effekt hos børn og unge. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Patienterne bør dog kontrolleres nøje (se pkt. 4.4 og 4.8). Nedsat nyre-, hjerte- og leverfunktion: Det er ikke nødvendigt at justere dosis til patienter med nedsat leverfunktion eller mild til moderat nyreinsufficiens, idet farmakokinetikken ikke ændres i klinisk relevant udstrækning. Dog bør ældre patienter og patienter med nedsat nyre-, hjerte- eller leverfunktion kontrolleres nøje (se pkt. 4.4 og 4.8). 4.3 Kontraindikationer Arthrotec og Arthrotec Forte er kontraindiceret ved: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Behandling med andre NSAID hos patienter hvor acetylsalicylsyre eller andre NSAID fremprovokerer astma, urticaria eller akut rinit.
Gastrointestinal blødning eller perforation i anamnesen i forbindelse med NSAIDbehandling. Aktivt eller tilbagevendende gastrointestinalt ulcus eller gastrointestinal blødning (dvs. to eller flere særskilte episoder af diagnosticeret ulcus eller blødning.) Andre aktive blødninger, f. eks. hjerneblødning. Graviditet og til kvinder, der planlægger at blive gravide. Behandling af peri-operative smerter i forbindelse med koronararteriebypassoperation. Svær nyreinsufficiens (se pkt. 4.4). Svær leverinsufficiens (se pkt. 4.4). Alvorlig hjerteinsufficiens (se pkt. 4.4). 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Symptomerne behandles i så kort tid og med så lav dosis som muligt for at minimere bivirkningerne af diclofenac/misoprolol (se pkt. 4.2 samt nedenstående om gastrointestinale og kardiovaskulære risici). Samtidig brug af andre NSAID-præparater inklusive selektive cyclooxygenase-2 (COX-2) hæmmere bør undgås grundet manglende bevis for synergistisk gavnlig effekt og risiko for addition af bivirkninger. Forsigtighed er indiceret hos ældre ud fra et generelt medicinsk synspunkt. Det er især anbefalet, at den laveste effektive dosis anvendes hos svagelige ældre eller ældre med lav legemsvægt. Som ved andre NSAID kan allergiske reaktioner, inklusive anafylaktiske/anafylaktoide reaktioner, også i sjældne tilfælde opstå uden tidligere eksponering for diclofenac. Arthrotec og Arthrotec Forte kan maskere tegn og symptomer på feber, og dermed en underliggende infektion. Gastrointestinale påvirkninger Der er rapporteret gastrointestinale blødninger, ulcerationer eller perforationer, som kan være fatale, ved behandling med diclofenac og alle andre NSAID-præparater. Disse bivirkninger kan opstå på ethvert tidspunkt under behandlingen, med eller uden advarende symptomer eller alvorlige gastrointestinale lidelser i anamnesen. Hvis gastrointestinal blødning eller ulceration opstår hos patienter, som er i behandling med diclofenac/misoprostol, skal behandlingen seponeres. Patienter, der er i størst risiko for udvikling af disse gastrointestinale komplikationer med NSAID, er dem, der behandles med højere doser, ældre, patienter med kardiovaskulær sygdom, patienter i samtidig behandling med acetylsalicylsyre, eller patienter med fortilfælde af eller aktiv gastrointestinal sygdom, som f.eks. ulceration, gastrointestinal blødning eller inflammation. Disse patienter bør behandles med forsigtighed og bør indlede behandlingen med den lavest mulige dosis (se pkt. 4.3). Patienter, særligt ældre, med gastrointestinal toksicitet i anamnesen bør rapportere alle usædvanlige abdominale symptomer (særligt gastrointestinal blødning) i særdeleshed i behandlingens startfase.
Forsigtighed tilrådes, hvis patienter samtidig bruger medicin, som øger risikoen for gastrointestinalt ulcus eller blødning, såsom orale kortikosteroider, antikoagulantia som f.eks. warfarin, selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) eller trombocythæmmende midler som f.eks. acetylsalicylsyre (se pkt. 4.5). Som for andre NSAID kan Arthrotec og Arthrotec Forte hæmme trombocytaggregationen og forlænge blødningstiden. Patienter med sygdom i det hæmatopoietiske system eller koagulationsforstyrrelser eller patienter med fortilfælde af cerebrovaskulær blødning bør observeres særlig omhyggeligt. Forsigtighed tilrådes ved behandling af patienter med gastrointestinale lidelser i anamnesen (særligt ulcerøs kolit eller Crohns sygdom), da behandling med NSAID kan forværre disse tilstande (se pkt. 4.8). Der bør udvises forsigtighed ved behandling af ældre patienter og patienter i behandling med kortikosteroider, andre NSAID-præparater eller antikoagulantia (se pkt. 4.5). Kardiovaskulære og cerebrovaskulære påvirkninger Patienter med hypertension og/eller mild til moderat hjerteinsufficiens i anamnesen bør monitoreres og rådgives fyldestgørende, da væskeretention og ødemer er rapporteret i forbindelse med brug af NSAID. Patienter med ukontrolleret hypertension, hjerteinsufficiens, diagnosticeret iskæmisk hjertelidelse, perifer arteriel lidelse og/eller cerebrovaskulær lidelse bør kun behandles med diclofenac efter nøje overvejelse. Ligeledes bør langtidsbehandling af patienter med risiko for kardiovaskulære lidelser (f.eks. hypertension, hyperlipidæmi, diabetes mellitus eller rygning) kun ske efter nøje overvejelse. Kliniske forsøg og epidemiologiske data tyder på, at der er en let forøget risiko for alvorlige arterielle tromboser (f.eks. myokardieinfarkt og slagtilfælde) ved brug af diclofenac, specielt i høje doser (150 mg daglig) og ved langtidsbehandling. Læger og patienter skal være opmærksomme på udvikling af sådanne tilstande, også selv om patienten ikke tidligere har haft kardiovaskulære symptomer. Patienten skal informeres om tegn og/eller symptomer på alvorlig kardiovaskulær toksicitet, og hvad de skal gøre, hvis de opstår (se pkt. 4.3). Nyrepåvirkning Forsigtighed skal udvises hos patienter med nedsat nyre-, hjerte- eller leverfunktion og hos ældre, da brugen af NSAID kan resultere i forværring af nedsat nyrefunktionen. Ved følgende sygdomme bør Arthrotec og Arthrotec Forte kun anvendes i specielle tilfælde og under nøje overvågning: Fremskreden hjerteinsufficiens, fremskreden nyresvigt, fremskreden leversygdom og alvorlig dehydrering. Diclofenacs metabolitter udskilles primært via nyrerne (se pkt. 5.2). Omfanget af akkumulation af metabolitterne hos patienter med nedsat nyrefunktion er ikke undersøgt. Som for andre NSAID, hvor metabolitterne udskilles via nyrerne, bør patienter med betydeligt nedsat nyrefunktion overvåges nøje. I sjældne tilfælde kan NSAID, herunder diclofenac/misoprostol, føre til interstitial nefrit, glomerulonefrit, papilnekrose og nefrotisk syndrom. NSAID hæmmer den renale prostaglandinsyntese, som spiller en understøttende rolle i vedligeholdelse af renal gennemblødning hos patienter med nedsat renal perfusion og blodvolumen. Hos disse
patienter kan administration af en NSAID fremskynde manifest renalinsufficiens. Generelt er evt. nyrepåvirkning reversibel og svinder ved ophør af behandlingen. Patienter med størst risiko for disse reaktioner er patienter med nedsat hjerte- eller nyrefunktion, patienter behandlet med nefrotoksiske lægemidler som f.eks. ciclosporin samt ældre patienter i diuretikabehandling og patienter med ekstracellulær væskemangel f.eks. patienter, der rekonvalescerer efter større operationer. Hos disse patienter skal nyrefunktionen overvåges nøje, hvis de behandles med NSAID. Leverpåvirkning Tæt medicinsk overvågning er nødvendig ved udskrivning af Arthrotec og Arthrotec Forte til patienter med nedsat leverfunktion, da deres tilstand kan forværres. Som ved andre NSAID kan en eller flere leverenzym-værdier stige. Hvis unormale leverfunktionsværdier varer ved eller forværres, hvis der udvikles kliniske tegn eller symptomer på leversygdom, eller hvis andre manifestationer kommer til udtryk (f.eks. eosinofili og udslæt), skal Arthrotec og Arthrotec Forte seponeres. Hepatit kan opstå uden prodromale symptomer. Der skal udvises forsigtighed ved hepatisk porfyri, da Arthrotec og Arthrotec Forte kan udløse anfald. Hæmatologisk påvirkning Som for andre NSAID kan Arthrotec og Arthrotec Forte hæmme trombocytaggregation og forlænge blødningstid. Patienter med sygdom i det hæmatopoietiske system eller koagulationsforstyrrelser eller patienter med fortilfælde af cerebrovaskulær blødning bør observeres særlig omhyggeligt. Patienter, der behandles med orale antikoagulantia eller antidiabetika, bør monitoreres hyppigt i tilfælde af samtidig behandling med diclofenac. Der bør udføres laboratorieprøver for at kontrollere, at den ønskede virkning af antikoagulantia opretholdes. Isolerede tilfælde af hypoglykæmi og hyperglykæmiske virkninger, som kræver dosisjustering af antidiabetiske midler, er indberettet. Hudreaktioner Alvorlige hudreaktioner, som kan være fatale, er rapporteret meget sjældent i forbindelse med brugen af NSAID-præparater, herunder diclofenac/misoprostol, bl.a. eksfoliativ dermatit, Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekrolyse (TEN) (se pkt. 4.8). Risikoen for sådanne reaktioner synes at være størst tidligt i behandlingen, idet de fleste hudreaktioner forekommer inden for behandlingens første måned. Behandling med diclofenac/misoprostol bør straks seponeres ved symptomer som udslæt, slimhindelæsioner eller anden overfølsomhedsreaktion. Overfølsomhed NSAID kan udløse bronkospasmer hos patienter, der lider af eller har fortilfælde af astma bronkiale eller allergisk sygdom. Astma Hos patienter med astma, sæsonbetinget allergisk rinit, hævelse af næseslimhinden (nasale polypper), kronisk obstruktiv lungesygdom eller kroniske infektioner i luftvejene (især hvis forbundet med allergisk rinit-lignende symptomer), er reaktioner på NSAID som forværring af astma (såkaldt intolerans overfor analgetika/analgetika-astma), Quinckes ødem eller urticaria mere hyppige end hos andre patienter. Derfor skal særlig forsigtighed udvises hos disse patienter (være forberedt på opståen af kritisk situation). Dette gælder
også for patienter, der er allergiske over for andre substanser, for eksempel med hudreaktioner, pruritus eller urticaria. Brug til præmenopausale kvinder Arthrotec og Arthrotec Forte må ikke gives til præmenopausale kvinder, medmindre de bruger effektiv prævention og er blevet informeret om risikoen ved at tage præparatet under graviditet (se pkt. 4.3 og 4.6).
Fertilitet Anvendelse af diclofenac kan reducere fertiliteten og bør derfor ikke anvendes til kvinder, som ønsker at blive gravide. For kvinder, som har problemer med at blive gravide, eller som undersøges for infertilitet, bør seponering af diclofenac overvejes (se pkt. 4.6). Langtidsbehandling Alle patienter, der er i langtidsbehandling med NSAID, bør kontrolleres forebyggende (dvs. undersøgelse af f. eks. nyre- og leverfunktion samt blodsbillede). Medicinoverforbrugshovedpine Ved længerevarende brug af enhver type analgetika kan hovedpine udvikles eller forværres (medicinoverforbrugshovedpine). Hovedpine udløst af overforbrug af analgetika bør ikke behandles med dosisøgning. I sådanne tilfælde bør behandlingen seponeres. Medicinoverforbrugshovedpine bør mistænkes hos patienter med hyppige eller daglige hovedpineanfald på trods af (eller på grund af) regelmæssig brug af analgetika. Arthrotec og Arthrotec Forte tabletter indeholder lactose og bør derfor ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose-galactose malabsorption. Arthrotec og Arthrotec Forte tabletter indeholder hydrogeneret ricinusolie, som kan give mavebesvær og diaré. 4.5 Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktion Farmakodynamiske interaktioner: Antikoagulantia: NSAID-præparater kan forstærke effekten af antikoagulantia, såsom warfarin (se pkt. 4.4). Selvom kliniske undersøgelser ikke ser ud til at indikere, at diclofenac påvirker effekten af antikoagulantia, er der set isolerede tilfælde af en øget risiko for blødning hos patienter i samtidig behandling med diclofenac og antikoagulantia. Tæt monitorering af disse patienter anbefales. (se også afsnit om trombocytaggregation i pkt. 4.4). Trombocythæmmende midler: På grund af mindsket trombocytaggregation tilrådes også forsigtighed ved brug af Arthrotec og Arthrotec Forte sammen med antikoagulantia. NSAID kan forstærke effekten af antikoagulantia, f.eks. warfarin og antitrombocytmidler, f.eks. acetylsalicylsyre og kan dermed øge risikoen for gastrointestinal blødning (se pkt. 4.4). Selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI): Samtidig administration af systemiske NSAID og SSRI kan øge risikoen for gastrointestinal blødning (se pkt. 4.4). Kortikosteroider: Samtidig administration af NSAID og kortikosteroider kan øge hyppigheden af gastrointestinal ulceration eller blødning og bivirkninger generelt. Andre NSAID: Samtidig administration af diclofenac og andre systemiske NSAID kan øge frekvensen af gastrointestinale bivirkninger (se pkt. 4.4). Diuretika og antihypertensive stoffer:
Ligesom andre NSAID kan samtidig brug af diclofenac og diuretika eller antihypertensive stoffer (f.eks. beta-blokkere, angiotensin converting enzyme (ACE) hæmmere og angiotensin-ii-antagoniser (AIIA)) medføre en nedsat antihypertensiv virkning. Kombinationer skal derfor administreres med forsigtighed, og patienter, især de ældre, skal have deres blodtryk målt med jævne mellemrum. Patienter skal indtage tilstrækkelig væske og det skal overvejes at overvåge nyrefunktion efter påbegyndelse af kombinationsbehandling og derefter med jævne mellemrum, specielt for diuretika og ACE-hæmmere pga. den øgede risiko for nyretoksicitet. Hos patienter med nedsat nyrefunktion (f.eks. dehydrerede patienter eller ældre patienter med kompromitteret nyrefunktion) kan samtidig administration af en ACE-hæmmer eller en AIIA med en cyclo-oxygenasehæmmer øge forværring af nyrefunktion herunder risiko for akut nyresvigt, som sædvanligvis er reversibel. Forekomsten af disse interaktioner bør overvejes hos patienter, der behandles med diclofenac/misoprostol samtidig med en ACE-hæmmer eller en AIIA. Samtidig behandling med kaliumbesparende stoffer kan forårsage øgede serum-kalium niveauer, der derfor bør monitoreres hyppigt (se pkt. 4.4). Antidiabetika: Kliniske studier har vist, at diclofenac kan gives sammen med orale antidiabetika uden at påvirke den kliniske effekt. Der har dog været isolerede tilfælde af både hypoglykæmisk og hyperglykæmisk effekt, der har nødvendiggjort ændringer i dosis af det antidiabetiske præparat ved behandling med diclofenac. Derfor er monitorering af blod-glucose niveauer anbefalet som en forholdsregel ved kombinationsbehandling. Antacida: Antacida kan forsinke absorptionen af diclofenac. Magnesium-holdige antacida har vist at forværre misoprostol-associeret diaré. Quinoloner - antibaktirelle midler: Der har været isolerede tilfælde af kramper, der kan have været forårsaget af samtidig brug af quinoloner og NSAID. Der bør derfor udvises forsigtighed, når anvendelsen af et quinolon overvejes hos patienter, der allerede behandles med et NSAID. Lipidmodificerende midler (colestyramin, colestipol): Mulig mekanisme: Nedsætter absorptionen af diclofenac i mave-tarmkanalen. Effekt: Nedsat biotilgængelighed af diclofenac. Kombinationen kan anvendes med forskudt indtagelsestidspunkt. Diclofenac bør indtages 4 timer før colestyramin, colestipol. Farmakokinetiske interaktioner Lithium: Hvis anvendt samtidig, kan diclofenac øge plasmakoncentrationerne af lithium. Monitorering af serum-lithium niveauer anbefales. Digoxin: Hvis anvendt samtidig, kan diclofenac øge plasmakoncentrationerne af digoxin. Monitorering af serum-digoxin niveauer anbefales.
Ketoconazol: Hvis anvendt samtidig, kan diclofenac nedsætte plasmakoncentrationerne af ketoconazol. Monitorering af serum-ketoconazol niveauer anbefales. Heparin (parenteral administration): Øget blødningsrisiko (hæmning af trombocytfunktion og øgede gastrointestinale bivirkninger af NSAID'er). Methotrexat: Forsigtighed bør udvises i tilfælde, hvor NSAID og methotrexat gives inden for 3 dage, da plasmakoncentrationen af methotrexat kan stige, hvilket kan medføre toksiske koncentrationer af methotrexat. Ciclosporin og tacrolimus: Diclofenac kan, som andre NSAID øge nefrotoksiciteten af ciclosporin og tacrolimus på grund af effekten på nyreprostaglandinerne. Derfor skal diclofenac gives i lavere doser end man normalt ville anvende hos patienter, der ikke er i behandling med ciclosporin eller tacrolimus. Mifepriston NSAID bør ikke anvendes i 8-12 dage efter administration af mifepriston, da NSAID kan nedsætte virkningen af mifepriston. 4.6 Graviditet og amning Graviditet Arthrotec og Arthrotec Forte er kontraindiceret under graviditet og til kvinder, der planlægger at blive gravide, da misoprostol inducerer uteruskontraktion, hvilket kan føre til abort, præmatur fødsel og fosterdød. Brug af misoprostol har været forbundet med misdannelser. Diclofenac kan også føre til præmatur lukning af ductus arteriosus. Tredje trimester: Prostaglandinsyntesehæmmere er kontraindiceret under tredje trimester af graviditeten, da prostaglandinsyntesehæmmere under tredje trimester af graviditeten kan udsætte fosteret for: Kardiopulmonær toksicitet (for tidlig lukning af ductus arteriosus og pulmonær hypertension) Renal dysfunktion som kan lede til nyresvigt og dermed en reduceret mængde fostervand og ved graviditetens slutning kan prostaglandinsyntesehæmmere udsætte moderen og det nyfødte barn for: Forlænget blødningstid som følge af en nedsat aggregationsevne for trombocytterne, hvilket kan forekomme selv ved meget lave doser Hæmning af livmoderkontraktioner, hvilket kan resultere i for sen eller forlænget fødsel. Første og andet trimester: Arthrotec og Arthrotec Forte er kontraindiceret under graviditet og til kvinder, der planlægger at blive gravide.
Fertilitet: Arthrotec og Arthrotec Forte er kontraindiceret under graviditet og til kvinder, der planlægger at blive gravide Kvinder i den fødedygtige alder bør ikke påbegynde behandling med misoprostol/diclofenac før graviditet er udelukket, og de bør rådgives omhyggeligt om vigtigheden af at anvende sikker antikonception under behandlingen. Hvis graviditet mistænkes, bør behandlingen seponeres. NSAID bør ikke anvendes til kvinder, som ønsker at blive gravide, da prostaglandinsyntesehæmmere menes at kunne nedsætte fertiliteten. NSAIDs hæmning af prostaglandinsyntesen kan have en skadelig indvirkning på graviditeten og/eller den embryonale/føtale udvikling. Data fra epidemiologiske studier tyder på en øget risiko for spontan abort og for medfødte misdannelser i barnets hjerte samt gastroschisis ved brug af prostaglandinsyntesehæmmere under den tidlige graviditet. Den absolutte risiko for medfødte misdannelser i hjertet stiger fra mindre end 1 % til cirka 1,5 %. Risikoen menes at stige med øget dosis og behandlingsvarighed. Hos dyr har administration af prostaglandinsyntesehæmmere vist sig at medføre en øget hyppighed af præ- og postimplantationstab samt embryo-/fosterdød. Endvidere er der fundet en øget forekomst af flere misdannelser, herunder kardiovaskulære hos dyr, der har været eksponeret for en prostaglandinsyntesehæmmer under den organudviklende periode. I standard prækliniske dyrestudier var der ikke bevis for at diclofenac havde teratogent potentiale hos mus, rotter eller kaniner (se pkt. 5.3). Amning Bør ikke anvendes i ammeperioden. En vurdering af amning bør meget nøje afveje fordelene for moderen med fordelene ved amning for barnet. Diclofenac udskilles, ligesom andre NSAID, i modermælk i små mængder, men ved amning ventes der ingen påvirkning af barnet ved terapeutiske doser. Det vides ikke, om misoprostol eller misoprostolsyre udskilles i modermælk. En evt. udskillelse kan give diaré hos det ammede barn. Misoprostol bør kun anvendes på tvingende indikation i ammeperioden, og i så fald bør amningen ophøre. 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Ikke mærkning. Arthrotec og Arthrotec Forte kan på grund af bivirkninger som svimmelhed og andre CNSforstyrrelser påvirke evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner i ubetydelig grad. 4.8 Bivirkninger De mest almindelige bivirkninger er gastrointestinalt relaterede. Der kan forekomme peptisk ulcus, perforation eller gastrointestinal blødning, som kan være fatal, især hos ældre (se pkt. 4.4). Kutane reaktioner/overfølsomhedsreaktioner udgør den næststørste gruppe af bivirkninger.
Undersøgelser Almindelig ( 1/100 til <1/10) Hjerte Medfødte, familiære og genetiske sygdomme Blod og lymfesystem Ikke almindelig ( 1/1.000 til <1/100) Nervesystemet Almindelig ( 1/100 til <1/10) Øjne Øre og labyrint Luftveje, thorax og mediastinum Forhøjet alaninaminotransferase (ALAT), forhøjet basisk fosfatase i blodet. Nedsat hæmoglobin, øget aspartataminotransferase (ASAT), forhøjet bilirubin. Hjertesvigt, palpitationer. Fødselsdefekter. Trombocytopeni. Aplastisk anæmi, agranulocytose, hæmolytisk anæmi, leukopeni. Hovedpine, svimmelhed. Kramper, hukommelsesforstyrrelser, døsighed, tremor, smagsforandringer, paræstesi. Synsforstyrrelser, sløret syn. Tinnitus. Astma, pneumoni, dyspnø.
Mave-tarmkanalen Meget almindelig ( 1/10) Almindelig ( 1/100 til <1/10) Ikke almindelig ( 1/1.000 til <1/100) Nyrer og urinveje Hud og subkutant væv Almindelig ( 1/100 til <1/10) Ikke almindelig ( 1/1.000 til <1/100) Sjælden ( 1/10.000 til <1/1.000) Meget sjælden (<1/10.000) Metabolisme og ernæring Infektioner og parasitære sygdomme Vaskulære sygdomme Abdominalsmerter, diaré 1, kvalme, dyspepsi. Gastrit, opkastning, flatulens, opstød, obstipation. Stomatit. Gastrointestinal perforation 2, gastrointestinal blødning, melæna, hæmatemese, ulcus pepticum, kolit, forværring af Crohns sygdom, øsofagussygdom, mundsår, glossit, tungeødem, mundtørhed. Nyresvigt 3, akut nyresvigt 3, renal papilærnekrose, interstitiel nefrit, nefrotisk syndrom, proteinuri 3, hæmaturi 3. Udslæt, erythema multiforme, pruritus. Purpura, urticaria. Angioødem. Toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) 4, Stevens-Johnson syndrom 4, bulløst udslæt, eksfoliativ dermatit. 4 Schönlein-Henoch purpura, mukotant udslæt, vesikuløst udslæt, fotosensitive reaktioner, hårtab, urticaria. Appetitløshed. Aseptisk meningit. 5 Shock, hypertension, hypotension, vaskulit.
Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet Graviditet, puerperium og den perinatale periode Immunsystemet Sjælden ( 1/10.000 til <1/1.000) Lever og galdeveje Sjælden ( 1/10.000 til <1/1.000) Det reproduktive system og mammae Ikke almindelig ( 1/1.000 til <1/100) Psykiske forstyrrelser Almindelig ( 1/100 til <1/10) Ødem (især hos patienter med hypertension eller nedsat nyrefunktion), brystsmerter, kuldegysninger, træthed, feber, inflammation, ansigtsødem, irritabilitet. Fosterdød, uterusruptur, ufuldstændig abort, præmatur fødsel, anafylaktoid graviditetssyndrom (amnionvæskeemboli), retineret placenta eller fosterhinder, unormal uterinkontraktion. Anafylaktisk reaktion. Overfølsomhed. Hepatit, ikterus. Fulminant hepatit. Menoragi, intermenstruel blødning, vaginalblødning, postmenopausal blødning. Søvnløshed. Psykotiske reaktioner, depression, desorientering, angst, mareridt, humørsvingninger, irritabilitet. 1 Diaré er sædvanligvis mild til moderat og forbigående, og kan mindskes ved at Arthrotec og Arthrotec Forte tages i forbindelse med et måltid, og ved at undgå brug af antacida, der overvejende er magnesiumholdige. 2 Gastrointestinal perforation eller blødning kan til tider være fatal, især hos ældre. 3 NSAID klasseeffekt (se pkt. 4.4 og 4.5). 4 Alvorlige hudreaktioner, nogle fatale, er blevet rapporteret i meget sjældne tilfælde (se pkt. 4.4). 5 Patienter, der lider af autoimmunsygdom (f.eks. lupus erythematose, blandet kollagen vaskulær sygdom) synes at være mere følsomme. Kliniske forsøg og epidemiologiske data antyder, at der er en let forøget risiko for arterielle tromboser (f.eks. myokardieinfarkt og slagtilfælde) ved brug af diclofenac specielt i høje doser (150 mg daglig) og ved langtidsbehandling (se pkt. 4.4)
Ødemer, hypertension og hjerteinsufficiens er rapporteret i forbindelse med NSAIDbehandling. 4.9 Overdosering Den toksiske dosis af Arthrotec og Arthrotec Forte er ikke fastsat, og der er ikke nogen erfaringer med overdosering. Forstærkning af den farmakologiske effekt kan forekomme ved overdosering. Følgende tegn på overdosering for enkeltkomponenterne er dog beskrevet. Kliniske tegn på overdosering af diclofenac omfatter gastrointestinale klager, konfusion, døsighed og generel hypotoni. Kliniske tegn på overdosering af misoprostol er sedation, tremor, kramper, dyspnø, abdominalsmerter, diaré, feber, palpitationer, hypotension og bradykardi. Ved akut forgiftning af NSAID bør der behandles understøttende og symptomatisk. Det anbefales at reducere absorptionen af det nyligt indtagne lægemiddel ved forceret opkastning, ventrikelskyldning eller oral indtagelse af aktivt kul. 4.10 Udlevering A 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.0 Terapeutisk klassifikation ATC-kode: M 01 AB 55. Non-steroide antiinflammatoriske/antireumatiske midler (NSAID). 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Arthrotec og Arthrotec Forte er et ikke-steroidholdigt, antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID), som er effektivt ved behandling af reumatiske sygdomme og andre inflammatoriske lidelser. Denne virkning skyldes diclofenac, som har dokumenteret antiinflammatorisk og analgetisk effekt. Arthrotec og Arthrotec Forte indeholder også misoprostol, som er et lægemiddel, der beskytter mucosaslim-hinden i ventriklen og duodenum. Misoprostol er en syntetisk prostaglandin E-1 analog, som forstærker de faktorer, der beskytter mucosaslimhinden og holder den intakt. Misoprostol har uteroton effekt. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Absorption: De farmakokinetiske egenskaber ved diclofenac og misoprostol administreret som Arthrotec og Arthrotec Forte er de samme, som når lægemidlerne gives hver for sig i form af enterotabletter. Der er ved gentagen dosering (flergangsdosering) ikke set farmakokinetisk interaktion mellem de to lægemidler. Der opnås maksimal plasmakoncentration af diclofenac ca. 2 timer efter indgiven dosis. Misoprostol absorberes hurtigt fra mave-tarm kanalen og maksimal plasmakoncentration af den aktive metabolit opnås efter 30 minutter.
Proteinbinding: Diclofenac: Ca. 99 %, misoprostol: Mindre end 90 %. Halveringstid: Diclofenac: 1-2 timer, misoprostolsyre: 20-40 minutter. Metabolisering: Biotransformationen af diclofenac omfatter enkel og multipel hydroxylering og glukuronisering. Ved patienter med leversygdom er kinetik og metabolisering den samme som hos patienter uden leversygdom. Misoprostol metaboliseres ved hjælp af fedtsyre-oxidationssystemerne (beta- og omega oxidation), som findes i alle organer. Metabolitter og plasmakoncentrationer påvirkes tilsyneladende ikke nævneværdigt hos patienter med nedsat nyre- og leverfunktion. Udskillelse: Diclofenac: 40-60 % af indgiven dosis udskilles med urinen i form af metabolitter. Mindre end 1 % af modersubstansen udskilles uomdannet. Misoprostolsyre: 70 % udskilles med urinen. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Der henvises til diclofenac og misoprostol. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Hjælpestoffer Arthrotec: Lactosemonohydrat; Cellulose, mikrokrystallinsk; Majsstivelse; Povidon K 30; Magnesiumstearat; Methylacrylsyre copolymer typr C; Natriumhydroxid; Triethylcitrat; Hypromellose; Crospovidon; Silica, kolloid, vandfri; Ricinusolie, hydrogeneret; Talcum. Arthrotec Forte: Lactosemonohydrat; Cellulose, mikrokrystallinsk; Majsstivelse; Povidon K 30; Magnesiumstearat; Methylacrylsyre copolymer type C; Natriumhydroxid; Talcum; Triethylcitrat; Hypromellose; Crospovidon; Silica, kolloid, vandfri; Ricinusolie, hydrogeneret. 6.2 Uforligeligheder Ikke relevant. 6.3 Opbevaringstid 3 år. 6.4 Særlige opbevaringsforhold Må ikke opbevares over 25 o C. 6.5 Emballagetype og pakningsstørrelser Blisterpakning, koldpresset aluminium. Pakningsstørrelser: 20 eller 100 tabletter. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.
6.6 Regler for destruktion og anden håndtering Ingen særlige forholdsregler. Ikke anvendt lægemiddel samt affald heraf bør destrueres i henhold til lokale retningslinjer. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Pfizer ApS Lautrupvang 8 2750 Ballerup 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) Arthrotec: 15278 Arthrotec Forte: 18455 9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE 18. december 1995 10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN 15. marts 2011