Kapitel 7. TILSYN OG KLAGESAGER Tilsyn I henhold til 7 i Hjemmestyrets bekendtgørelse nr. 1 af 4. januar 1996 om Embedslægeinstitutionens virke fører Embedslægeinstitutionen tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed, som udøves af det autoriserede sundhedspersonale tillige med andet sundhedsfagligt uddannet personale, som ikke har autorisation. Tilsynssager kan rejses af såvel patienter som personale, eksempelvis ved pludselige uventede dødsfald. Flere sager rejses af Embedslægeinstitutionen ved gennemgang af de lovpligtige indberetninger som eksempelvis dødsattester. Tilsynet kan være rettet mod sygehusfunktioner, for eksempel i forhold til håndteringen af kopieringspligtig medicin, men det er overvejende rettet mod den enkelte sundhedspersons udøvelse af den sundhedsfaglige virksomhed. Personlige forhold som eksempelvis alkoholmisbrug og psykisk sygdom har indflydelse herpå, hvorfor disse indgår som et væsentligt led i tilsynet. I 2006 oprettede Embedslægeinstitutionen 8 nye tilsynssager mod enkelte sundhedspersoner. Sagerne vedrører læger, sygeplejersker, en sundhedsmedhjælper og en tolk. 12 sager blev afsluttet i 2006. En sundhedsperson blev indberettet på grund af mistanke om misbrug af medicin eller alkohol, en på grund af sin psykiske tilstand og en for brud på tavshedspligt. En sundhedsperson blev sat under tilsyn på grund af gentagne klager over den faglige virksomhed. 3 sager blev rejst i forbindelse med uventede dødsfald under indgreb på sygehus, hvor omstændighederne blev belyst, og en blev rejst på baggrund af alvorlige mangler i dødsattesten, idet politiet ikke var blevet tilkaldt ved uventet dødsfald. I løbet af 2006 har Embedslægeinstitutionen aflagt tilsynsbesøg i Aasiaat og Ilulissat, hvor der blev aflagt tilsynsbesøg på sygehuse, alderdomshjem og daginstitutioner i varierende omfang. Klager Embedslægeinstitutionen behandler patientklagesager vedrørende sundhedsfaglig behandling i henhold til Hjemmestyrets bekendtgørelse 14-18. Klagesagsbehandlingen sker på vegne af og i et nært samarbejde med Sundhedsvæsenets Patientklagenævn i Danmark (PKN), som er den kompetencehavende myndighed, det vil sige den hovedansvarlige klageinstans. Embedslægeinstitutionens opgave er at foretage en undersøgelse med henblik på en belysning af sagerne. I de tilfælde hvor klagen kan bero på misforståelser søges disse udredt, eventuelt ved at der etableres kontakt mellem patient og indklagede medicinalperson, typisk en læge. Uanset klagens omfang er Embedslægeinstitutionen forpligtet til at gennemføre en komplet sagsbehandling. Forløbet i Embedslægeinstitutionens klagesagsbehandling: Når journalmateriale og udtalelser fra sagens parter er indhentet, udarbejdes en nøje sagsfremstilling, hvori Embedslægeinstitutionen lægger vægt på at beskrive de grønlandske forhold og vilkår, som har betydning for den konkrete sag, og som PKN ikke umiddelbart kan forventes at kende til. Sagsfremstilling og embedslægens vurdering og indstilling til afgørelse fremsendes 37
herefter til PKN, som kan indhente udtalelser fra relevante specialsagkyndige, foretage partshøring mm., inden klagen forelægges nævnet til endelig afgørelse. Siden efteråret 1998 har Embedslægeinstitutionen som specialsagkyndig i de særlige grønlandske vilkår indenfor sundhedsvæsenet kunnet fremkomme med udtalelse til nævnets forslag til afgørelse. Med forretningsorden for PKN af 14. september 1998 gives der mulighed for, at Embedslægeinstitutionen selvstændigt kan indbringe sager. Antallet af klagesager har de tidligere år været støt stigende med 3-4 flere sager om året. I 2006 var der en stigning med 12 flere sager end året før, idet 81 nye klagesager blev modtaget i Embedslægeinstitutionen. Som det fremgår af figur 18 er der et væsentligt højere antal grønlandske klagesager pr. indbygger, end der er for PKN som helhed, dvs. i hele rigsfællesskabet. I alt blev 69 sager afsluttet. I de seneste år er der afsluttet færre sager, end der er kommet ind, hvilket er udtryk for flere sager og længere sagsbehandlingstid både i Embedslægeinstitutionen og i PKN. 4 klager blev videresendt til anden relevant myndighed, og 4 blev henlagt, fordi klager ikke kom med uddybende oplysninger, der var nødvendige, for at PKN kunne behandle sagen. I 3 sager var klager ikke klageberettiget og fremsendte ikke en gyldig fuldmagt. Embedslægeinstitutionen valgte at behandle en af disse sager som en tilsynssag, idet der var tale om et alvorligt forløb. 1 klage var misforstået af klager, som efter institutionens undersøgelse af sagen fik en forklaring. Sagen blev henlagt, da klager ikke svarede på spørgsmålet, om klagen fortsat ønskedes opretholdt. 3 klager blev trukket tilbage af klageren. 1 sag blev afgjort af Embedslægeinstitutionen. Baggrunden for dette er beskrevet i afsnittet om grønlandsk uddannede sundhedsassistenter. 53 sager blev i 2006 afgjort af PKN. Heraf blev 9 afvist på grund af forældelse og en sag blev ikke antaget af PKN, da klager havde misforstået forløbet. PKN gav kritik i 12 sager, hvilket vil sige at en eller flere sundhedspersoner fik en påtale. I to sager blev der givet henstilling. Kritikken blev henholdsvis givet for den faglige behandling, for fejl ved medicingivning, for manglende undersøgelse af patient, for kritisabel journalføring og for manglende information. Sagerne er beskrevet nedenfor. Der ses i sagerne en tendens til, at holdningen til korrekt journalføring er skærpet, idet mangelfuld journalføring tidligere oftest har medført en henstilling, hvor det nu medfører kritik. Det følgende er en kort beskrivelse af de sager, der har medført kritik: 1. En distriktslæge fik kritik samt indskærpelse om at udvise større omhu i sit fremtidige virke i henhold til Anordning af Lægelovens 6 stk. 1, for at afvise at iværksætte akutte undersøgelser om natten af en ældre patient, som var indlagt til genoptræning efter et hoftebrud. Patienten var i dagens løb blevet tiltagende træt, bleg, talte sort og havde lavt blodtryk. Uden at tilse patienten ordinerede lægen væske samt blodprøver til den følgende dag med udtalelsen: hvis han lever. Prøverne den følgende dag viste, at patienten var nedblødt på grund af blødende mavesår, og han rettede sig på medicinsk behandling. PKN tolkede lægens udtalelse, som at lægen fandt patienten uafvendeligt døende, hvilket der ikke fandtes grundlag for. 2. En sygeplejerske fik kritik for at have udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed 38
samt indskærpelse om at udvise større omhu i sit fremtidige virke i henhold til Landstingsforordning for sygeplejersker 9 stk. 1, for at have forvekslet to sprøjter ved mærkning af indholdet. Sygeplejersken kom derfor fejlagtigt til at give patienten Adrenalin i stedet for Solu-Medrol. Efter at fejlen var konstateret fik patienten ilt, lægen blev tilkaldt og informeret om fejlen. 3. En distriktslæge fik kritik samt indskærpelse om at udvise større omhu i sit fremtidige virke i henhold til anordning af Lægelovens 6 stk. 1 for at have givet cyklisk hormonbehandling mod blødningsforstyrrelser uden at have sikret sig, at kvinden ikke var gravid. Tre uger senere havde kvinden vedvarende blødning, og en graviditetstest og scanning viste, at der var tale om en pågående spontan abort. 4. En distriktslæge fik kritik i henhold til 6 i Landstingsforordning om patienters retsstilling for at have oplagt spiral i forbindelse med en provokeret abort uden først at have indhentet patientens samtykke. Muligheden for spiral var blevet diskuteret med patienten, men uden at hun direkte havde givet sit samtykke. Først da patienten flere måneder senere havde gener og smerter i underlivet, fandt hun ud af, at hun havde spiral. 5. En speciallæge fik kritik i henhold til anordning af Lægelovens 6 stk.1 ved sin operation af en patient med håndskade, hvor sener og nerveender var overskåret. Det lykkedes ikke at identificere nerveenderne under operationen, og det var nævnets opfattelse, at lægen enten burde have anvendt lupbriller til formålet eller burde have henvist patienten til håndkirurgisk specialafdeling. 6. En sundhedsmedhjælper blev kritiseret for ikke i tilstrækkeligt omfang at have observeret en 5. gangs fødende kvinde, da sundhedsmedhjælperen var bekendt med, at kvinden tidligere havde født meget hurtigt. Videre fandt nævnet, at sundhedsmedhjælperen burde have tilkaldt relevant personale. Ved ankomsten var livmodermunden åben svarende til 3-4 cm, og vandet var ikke gået. Under 40 min. efter fødte kvinden stående, og barnet faldt på gulvet. 7. En sygeplejerske fik kritik samt indskærpelse om at udvise større omhu i sit fremtidige virke i henhold til Landstingsforordning for sygeplejersker 9 stk. 1, for at have udleveret 3 x dosis af medicinen Imurel til en patient ud fra en fejlagtig medicinoversigt i doseringsæskerne. Patienten havde netop været indlagt på DIH til medicinjustering, men distriktssygehuset havde ikke modtaget en sygeplejerapport eller epikrise. Nævnet fandt, at sygeplejersken burde have sikret sig, at den medicin hun udleverede, var i overensstemmelse med den lægelige ordination, fordi så stor ændring i dosis burde have givet anledning til undren. 8. En distriktslæge fik kritik i henhold til anordning af Lægelovens 6 stk. 1 ved sin behandling af en patient, som var skredet på en stige og var landet hårdt på et betongulv. Lægen ordinerede smertestillende til patienten, som angiveligt ikke ønskede undersøgelse. Da smerterne varede ved henviste lægen til fysioterapi, og patienten bad efter 10 dage om at blive undersøgt, hvilket lægen afviste. En anden læge henviste senere til røntgen, som viste et sammentrykningsbrud på rygsøjlen. 9. En speciallæge fik kritik i henhold til anordning af Lægelovens 13 stk. 2 for manglende journalføring ved ikke at have udarbejdet en operationsbeskrivelse efter operation af en patient. Nævnet fandt, at operationen levede op til normen for almindelig anerkendt standard. 10. En distriktslæge fik kritik i henhold til anordning af Lægelovens 6 stk. 1 for vurderingen af et røntgenbillede af fod og ankel på en patient som var sprunget ud fra 2. sal. Lægen fandt ikke brud på ankelleddet eller forfoden, men undlod en specifik vurdering af hælbenet, ligesom han ikke fandt anledning til at videresende billedet til radiologisk vurdering. Nævnet vurderede, at røntgenbilledet viste et alvorligt brud på hælbenet. 39
11. En fysioterapeut fik kritik i henhold til Landtingsforordning om terapiassistenter 7 stk. 1 for utilstrækkelige optegnelser af behandlingen af en patient med fornyet brud på arm og skinne, idet fysioterapeuten burde have journalført sine kontakter med læge, navnet på denne samt lægens råd og vejledning med henblik på den fortsatte behandling. Nævnet fandt, at både fysioterapeutens og lægens behandling af patienten levede op til normen for almindelig faglige standard. 12. To overlæger på Rigshospitalet (RH) fik kritik i henhold til Lægelovens 13 stk. 2 for journalføring af informationen til forældrene til et barn med en sjælden sygdom. Der var desuden klaget over fødselsforløb på DIH, og undersøgelse og behandling af barnet på distriktssygehuset. Nævnet fandt, at undersøgelse og behandling begge steder samt på RH levede op til normal faglig standard. Der blev givet henstilling i 2 sager: 1. PKN fandt ikke grundlag for kritik af de læger, der var involverede i undersøgelse og behandling af en tidligere behandlet kræftpatient, da der var foretaget relevante undersøgelser. En af lægerne havde modtaget et røntgensvar, som gav anledning til yderligere undersøgelse og havde forsøgt at få fat på patient for at informere om dette. Det lykkedes først ved et tilfældigt møde 20 dage senere. Nævnet fandt, at det havde været hensigtsmæssigt om lægen skriftligt havde indkaldt patienten til svar på undersøgelsen og videre, at forsøgene på telefonisk indkaldelse var blevet journalført. 2. PKN fandt ikke grundlag for kritik af de læger, der var involverede i undersøgelse og behandling af en patient, som ved et fald havde skadet sin hånd og arm. Ved vurderingen af røntgenbillede fandtes et brud på højre tommelfinger, men derimod fandt lægen ikke et brud af håndleddet. Da lægen ikke var vant til at vurdere røntgenbilleder, fandt nævnet, at billedet burde have været sendt til vurdering ved radiolog. I 2006 som året før er der givet kritik i situationer, hvor lægen ikke har tilset akut syge patienter trods anmodning fra plejepersonalet herom. Det skal i den forbindelse nævnes, at lægen har en forpligtelse til at sikre sig de nødvendige oplysninger som grundlag for at vurdere behovet for at møde op. Det øgede krav om korrekt journalføring og dokumentation gælder alle personalegrupper, der har et selvstændigt ansvar for patientrelaterede opgaver, jævnfør ELI-vejledning om Dokumentation i Sundhedsvæsenet af 4. oktober 2005. For plejepersonalets vedkommende er det særligt vigtigt at dokumentere grundigt i situationer, hvor man har været nødsaget til at udføre opgaver på kanten af det normale kompetenceområde, og i den forbindelse at journalføre eventuel kontakt med læge og dennes rådgivning/ordinationer. Grønlandsk uddannede sundhedsassistenter Som det også afspejles i afgørelserne er klagesagerne rettet bredt mod sundhedspersonalet og ikke kun mod lægegruppen, som der tidligere har været en tendens til. Der har i 2006 været indgivet klage over stort set alle personalegrupper, således også grønlandsk uddannede sundhedsassistenter. Denne gruppe figurerer ikke i Bekendtgørelse om persongrupper indenfor sundhedsvæsenet, der er omfattet af Patientklagenævns virksomhed, og klager over grønlandsk uddannede sundhedsassistenter falder derfor ikke ind under nævnets kompetence. Direktoratet for Sundhed har anmodet PKN om ved næste revision af bekendtgørelsen at indføre gruppen på listen over persongrupper, der er omfattet af nævnets kompetence. 40
En klage over en grønlandsk uddannet sundhedsassistent blev i 2006 behandlet af Embedslægeinstitutionen. Sagsbehandlingstider Den gennemsnitlige sagsbehandlingstid for grønlandske patientklagesager var i 2006 igen steget og var samlet oppe på 12,2 måneder, hvilket er 2,5 måned mere end året før. Der har været en mindre stigning på ca. 14 dage i Embedslægeinstitutionens interne sagsbehandlingstid. Allerede sidste år adviserede PKN om en øget sagsbehandlingstid på grund af en voldsom stigning i antal sager. Der er intet der tyder på, at sagsbehandlingstiden vil blive nedsat i 2007 set i lyset af, at der også i Grønland modtages et stigende antal klager. Et grønlandsk Patientklagenævn Embedslægeinstitutionen har anbefalet Direktoratet for Sundhed at hjemtage Patientklagenævnets virksomhed som en naturlig følge af Hjemmestyrets overtagelse af sundhedsvæsenet i 1992. Desuden har Embedslægeinstitutionen undersøgt overensstemmelsen mellem Embedslægeinstitutionens vurdering og indstilling og Patientklagenævnets afgørelse, og denne har vist sig tilfredsstillende. Embedslægeinstitutionen har peget på en økonomisk forsvarlig model, som vil kunne sikre uændret kvalitetsniveau i afgørelserne, og en kortere og mere smidig sagsbehandling. Direktoratet for Sundhed har indledt arbejdet, men hjemtagelsen er for nuværende sat i bero på grund af personalemangel i juridisk afdeling. Takussutissiaq/ Tabel/ Table 21 Ukioq / Årstal / Year 1986-2006-mi peqqinnissakkut sulisunik maalaarutit (uk. 5 agg.) Klagesager vedrørende sundhedspersonale i 1986-2006 (5 års gns.) Patients complaints erg. professional conduct in 1986-2006 (5 year av.) Suliat nutaat/ PN*-mi naammass./ PNSM**-imi naammass./ Antal nye sager/ Sager afgjort i ELI*/ Sager afgjort i PKN**/ New cases Cases settled by OCMO Cases settled by DCB 1986 1990 17 8 6 1991 1995 50 29 14 1996 2000 53 15 26 2001-2005 64 8 45 2006 81 1*** 53 * Peqqinnissakkut Nakkutilliisoqarfik / Embedslægeinstitutionen/ Office of the Chief Medical Officer ** Peqqinnissakkut Napparsimasut Sullinneqarneranni Maalaartarfik/ Sundhedsvæsenets Patientklagenævn/ The Danish Complaints Board. *** Sundhedsassistentip sullissinera pillugu maalaarut taamaammallu Napparsimasut Maalaarutaannik Aaliangiisartoqatigiit susassaqarfiinut ilaanngitsoq/klage over sundhedsassistent, og dermed ikke omfattet PKNs kompetence/one complaint against a health care assistant, which are not covered by DCB 41
Takussutissiaq/ Tabel/ Table 22 1997 2006-imi peqqinnissakkut sulisunik nakkutilliinermi suliat Tilsynssager vedrørende sundhedspersonale 1997 2006 Supervision on health personnel 1997 2006 Ukioq / Årstal / Year Suliat nutaat/ Antal nye sager/ New cases PN*-mi naammass./ Sager afgjort i ELI*/ Cases settled by OCMO PNSM**-imi naammass./ Sager afgjort i PKN**/ Cases settled by DCB 2000 7 5 1 2001 13 10 0 2002 6 9 0 2003 12 15 0 2004 4 6 0 2005 15 9 0 2006 8 12 0 150 PN-imi maalaarutit tigusimasat PNSM-imit suliassaatinik sanilliull. /Klager modt. i ELI ift. alle PKN sager/ Patients complaints in OCMO compared to all DCB cases Rate pr 100.000 100 50 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 ukiut/år/year Titartagaq/Figur 18 maalaarutit nutaat PNSM-imi/nye klager PKN/new complaints DCB PNSM-imi naammass./afgjorte sager PKN/cases settled by DCB kal. maalaarutit nutaat/nye grønlandske klager/new cases in Greenland kal. maalaarutit naamass./afgjorte grønlandske sager/greenlandic cases settled 42