Gulsot set i et tværfagligt perspektiv

Gulsot set i et tværfagligt perspektiv Skriftlig opgave på Tværfagligt Kursus i Amning Udarbejdet af : Sundhedsplejerske Hanne Elung Fjordvang, Sundhedsplejerske Kirsten Føns Diemer, Sygeplejerske Marianne Ravn, Sundhedsplejerske Tina Brix Christensen, Jordemoder Vivi Lauridsen 4. Februar 2013 Vejleder: Sundhedsplejerske Charlotte Nedergaard 1

Indledning: Denne opgave er et udtryk for, hvordan amningen kan optimeres ved et barn, der har udviklet gulsot på grund af utilstrækkelig ernæring. Der er lagt vægt på en tværfaglig ammeoptimering. Vores anbefalinger lægger vægt på, at familien ønsker at ernære barnet via amningen. Det må påpeges, at i mødet med familierne, må vores vejledning altid tage udgangspunkt i familiens ønsker og behov. Ønsker familien ikke amningen, skal det accepteres og vejledningen tilrettelægges derefter. Case: Rikke og Martin venter deres 3. barn. Rikke har et BMI på 30 og har gode ammeerfaringer. Rikke føder onsdag kl.15.00 en dreng på 3020 g. Han er 51 cm og er født i 40+2. Fødslen forløber ukompliceret og familien tager hjem 4 timer efter fødslen. Drengen har haft vandladning og afføring på fødestuen, og er også ammet inden udskrivelsen. Amningen er set og fundet i orden. Familien møder ifølge aftale i barselsklinikken om lørdagen kl. 10.00 til PKU + Hørescrenning af drengen. Drengen er nu knap 3 døgn, og moderen oplyser, at drengen melder sig selv til nogle måltider og vækkes til andre. Der ses mørkebrunt afføring og sparsomme vandladninger, hvori der flere gange er set urater. Drengen syner gul fra ansigtet og ned til maven. Amningen ses, og der høres spredte synk. Rikke er begyndende brystspændt. Hun rådes til at tilbyde brystet minimum hver 4. time, og kontakte egen læge ved tiltagende sløvhed og øget gulsot. Rikke har en aftale med sundhedsplejersken om mandagen kl.10.00. Mandag kommer sundhedsplejersken ud til familien. Nu er drengen blevet tiltagende gul og er nu sløv, og falder i søvn efter kort tid ved brystet. Drengen vejes til 2750 g. Problemformulering: Hvordan sikrer vi tværfagligt, at familien bedst muligt kan varetage ernæringen af et spædbarn med gulsot og dermed forebygge, at spædbarnet kommer i dårlig trivsel? Afgrænsning af problemformulering: Denne opgave er afgrænset til at handle om Starvation Jaundice (SJ). Men vi er opmærksomme på, at kvinden i casen har et BMI på 30, og er 3. gangs mor med de udfordringer, der kan være i den forbindelse. Disse faktorer kan føre til sen mælkedannelse, og denne kan forårsage SJ. Når vi skriver tværfagligt, mener vi mødet med de forskellige sundhedspersoner i forbindelse med den normale fødsel og barsel de første 7 dage post partum. 2

Teoretisk afsnit: Fysiologisk gulsot: Fysiologisk gulsot er et almindeligt forekommende fænomen hos mature. Mellem 60 70 % får forhøjet bilirubin værdi, og ca. 50 % af disse får synlig gulsot. Hud og sclera farves gul af den forhøjede bilirubin værdi. Bilirubin er et affaldsprodukt af nedbrydningen af erytrocytter og det er gult. En forudsætning for, at barnet kan udskille bilirubin, er at barnets tarm aktiveres. Dette sker, når barnet får modermælk/ modermælkserstatning (MME). Bilirubin værdien i blodet er højere hos nyfødte pga: 1) Øget produktion af bilirubin: (se bilag 1) 2) Umoden leverfunktion. 3) Nyfødte har ingen tarmbakterier og endvidere et højt niveau af beta-glucuronidase (øges under lactogenese II), der bevirker, at konjugeret billirubin omdannes til ukonjugeret billirubin og føres tilbage til barnets blodbane. (Se bilag 1). Bilirubin værdien for børn, der ammes, topper på 9. dagen post partum og falder derefter langsomt. Starvation Jaundice Utilstrækkelig amning, de første dage efter fødslen, kan resultere i forhøjede bilirubin værdier også kaldet starvation jaundice (SJ). Det skyldes, at eliminationen af billirubin nedsættes, hvis barnet ikke får mad nok. Når barnet ikke får tilstrækkeligt med mad, udskilles der for lidt bilirubin, og bilirubin koncentrationen bliver høj. Mængden af ukonjugeret bilirubin øges, og dermed er der større mængder af frit ukonjugeret bilirubin i blodet, som øger risikoen for kernicterus. Barnet kan komme i en ond cirkel. Gulsoten kan gøre barnet sløvt, hvilket kan påvirke barnets sutteteknik og nedsætte antallet af måltider og mælkeproduktionen. SJ disponerer til meget høje værdier af bilirubin. Endvidere øges bilirubin værdierne, når den modne mælk løber til. Der menes nemlig at være en ukendt faktor i den modne mælk, som øger reabsorptionen af bilirubin fra tarmen. Børn med SJ bør være mest muligt hud mod hud og have uhindret adgang til brystet. De skal tilbydes brystmælk 10-12 gange i døgnet (alternativt tilskud af MME). Sukkervand og vand har ingen effekt på de høje koncentrationer af bilirubin. Amningen skal korrigeres, kalorie- og væskeindtag skal genskabes. Målet er, at barnet skal have mad, og mor skal støttes i at fortsætte amningen, hvis hun ønsker det. Vægttab hos det nyfødte barn: Et nyfødt barn taber sig i gennemsnit 7 % af fødselsvægten. Et normalt vægttab må max være op til 10 % af fødselsvægten. Vægttabet er fysiologisk og skyldes især tab af væske. De fleste børn når deres fødselsvægt efter 7-10 dage. Herefter er den normale vægtøgning 200 g pr. uge. Hvis barnets vægt ikke er stigende efter en uge, og hvis fødselsvægten ikke er nået 14 dage efter fødslen, bør barnets ernæring vurderes nøje. 3

Barnets vandladnings - og afføringsmønster: Barnet har sin første vandladning indenfor de første 24 timer. Herefter vil barnet pr. døgn ca. have samme antal vandladninger, som det er levedøgn. De første tre dage efter fødslen er det normalt, at barnet udskiller urater 1-2 gange. Urater er salte, som ses som orange pletter i bleen. Hvis barnet har urater i bleen efter 3. levedøgn, kan det være tegn på, at barnet ikke får mælk nok. Den første afføring har barnet indenfor 24 timer. Den første afføring kaldes mekonium, og er klisteret og sort/brun/ mørkegrøn. Det er normalt, at barnet har afføring flere gange i løbet af dagen. Det ammede barn får colostrum frem til, at den modne mælk løber til. Denne fase i modermælksdannelsen kaldes laktogense I. Fra dag 3-4 er afføringen blevet mere grønlig. Denne afføring kaldes overgangsafføringen. Barnet har afføring mindst 2 x dagligt. Fra dag 5-6 er afføringen blevet gulgrøn og grynet i konsistensen. Barnet har nu afføring mindst 4 gange dagligt. Denne fase i modermælksdannelsen kaldes latogense II. Fra dag 7-30 er afføringen gul og har en syrlig duft. Den er løs/blød i konsistensen. Barnet har afføring mindst 3 gange dagligt. Nogle børn får gul afføring før dag 7. Det er et godt tegn, som betyder, at barnet ammes effektivt og får rigeligt med mælk. Denne fase i modermælksdannelsen kaldes galaktopoise. I forbindelse med observation af gulsot er det yderst vigtigt, at være opmærksom på barnets afføringsmønster. Afføringens konsistens, farve og mængde er med til at fortælle, hvor meget mælk barnet får og dermed indirekte, hvor meget bilirubin barnet udskiller. Analyse: I dette afsnit vil casen blive analyseret ud fra ovenstående teori. Den mature dreng i casen syner på tredje dagen icterisk i ansigtet og ned til maven. Han er begyndende sløv og skal vækkes til nogle måltider. På grund af den nedsatte ammehyppighed, er der risiko for, at det samlede indtag af mælk over døgnet bliver for lille. Dette betyder mindre mængde afføring og dermed nedsættes eliminationen af konjugeret bilirubin i tarmen. Afføringen er på 3. dagen mørkebrun, vandladningerne er sparsomme, og der er set urater mere end en gang. Alle disse indikationer kan være tegn på, at drengen ikke får tilstrækkeligt med mad. Ved tilstrækkeligt mælkeindtag, kunne man på 3.-4. dagen forvente overgangsafføring, dvs. grønlig og grynet, minimum 2 afføringer i døgnet samt mindst tre våde bleer. Det samlede billede viser, at drengen har udviklet synlig fysiologisk gulsot allerede 3 dage gammel. Når et barn har udviklet fysiologisk gulsot på 3. dagen, er det ikke tilstrækkeligt kun at amme hver 4. time. Amningen må optimeres. Drengen skal have tilbudt brystet minimum 10-12 gange i døgnet. Moderen oplyser selv, at hun har gode ammeerfaringer fra sine to ældre børn. Men vi ved ikke ud fra casen, hvad det reelt dækker over. Det kan være meget individuelt, hvad der opleves som gode ammeerfaringer, og det er derfor vigtigt, at få uddybet præcist, hvordan de tidligere forløb har været. 4

Ved sundhedsplejerskebesøget på 5. dagen, kan man have en formodning om, at mælken er løbet til, idet moderen allerede på 3. dagen var begyndende brystspændt. Det antages derfor at moderens mælkedannelse er i lactogenese II, hvor mælken løber til og skifter fra at være colostrum til at blive den modne mælk. I denne fase sker der en øget optagelse af konjugeret bilirubin fra tarmen den enterohepatiske cirkulation. Endvidere er der i den modne mælk en ukendt faktor, som medfører en øget reabsorption i tarmen. Dette medfører, at sundhedsplejersken må have ekstra fokus på drengens mælkeindtagelse, vandladning og afføringsmønster i forhold til udskillese af bilirubin. Drengen er på femtedagen tiltagende icterisk samt mere sløv, og har sparsom afførring. Alle faktorer der indikerer at kalorieindtaget er for lavt, drengen vurderes at have udviklet SJ. Da drengen udelukkende ernæres med modermælk, kan man forvente, at bilirubin værdien endnu ikke har toppet, da dette først opnås omkring 9. dagen for ammede børn. Drengen har tabt sig til 2750g fem dage gammel hvilket svarer til 8,9 %. Vægttabet er under 10 % og vurderes til at være normalt. Men når der er tegn på synlig gulsot, skal amningen altid vurderes, da amning og gulsot er tæt forbundne. Amningen må optimeres. Udfra ovenestående faktorer: Drengens icteriske farve, drengens bevisthedniveau, amningens hyppighed, mælkens modenhed samt drengens vandladning- og afføringsmønster, vurderes at den onde cirkel er startet. Det vil sige; drengens gulsot, skyldes at han får for lidt mad og må derfor være SJ, som giver mere sløvhed, yderligere vægttab, risiko for svært forhøjede bilirubin værdier og i værste fald kernicterus, hvis drengen ikke øger sit daglige kalorieindtag. Diskussion og handlingsforslag: I forhold til analysen af vores case kan man diskutere, om barnet allerede på 3. dagen frembyder SJ. Optimalt set, havde kvinden allerede fra fødegangen fået viden omkring pjecen tjek bleen og vigtigheden af at holde øje med barnets afførings- og vandladningsmønster. Endvidere burde moderen informeres om vigtigheden af at lægge barnet hud mod hud og give barnet fri adgang til brystet 24 timer i døgnet. Man kunne have en forventning om, at moderen var klar over dette, i og med at hun oplyser at have gode ammeerfaringer. Havde man spurgt mere specifikt ind til erfaringerne, var man blevet klogere på den mest optimale vejledning til netop denne kvinde. I barselsklinikken ville det have været optimalt, at familien var blevet informeret om, at der nu skal være 2-3 vandladninger det næste døgn og ca. 3 afføringer dagligt, og at afføringen skal blive mere grønlig. Drengen må endvidere ikke blive tiltagende sløv. Kvinden skulle have været opfordret til at amme min. 10-12 gange i døgnet, for at optimere amningen og undgå forværring af gulsoten. Hun burde være oplyst om at udmalke og give drengen eftermad på kop, hvis han ikke selv kan sutte effektivt 10-12 gange i døgnet. Dette både for at stimulere mælkedannelsen og for at sikre drengens kalorieindtag. Hvis afføringsmængden ikke øges og drengen bliver tiltagende sløv, skal familien kontakte barselsgangen med henblik på opfølgning frem til sundhedsplejerskens besøg. På 3. dagen i barselklinikken, mener vi, at det er forsvarligt ikke at have vejet barnet. Moderen er begyndende brystspændt og afføringen er mørkebrun, som tegn på, at drengen får mælk. Endvidere kan en 5

vejning give moderen unødige bekymringer i forhold til hendes mælkedannelse, og forårsage påvirkning af nedløbsrefleksen. Moderen har i casen ikke fået den optimale vejledning omkring amningen på 3. dagen. Det betyder, ved etableringsbesøget af sundhedsplejersken på 5. dagen, at drengen har tabt 8,9 %. Vi mener, der skal sættes hårdt ind for at optimere amningen. Vejledningen om amningen bør være som ovenstående, dog suppleret med at drengen nu skal have ekstra tilskud med udmalket modermælk efter hvert ammemåltid for at øge drengens energiniveau. Der kan suppleres med MME om nødvendigt. Sundhedsplejersken bør veje barnet igen efter 2-3 dage alt afhængig af forældrenes evne til at se og opfylde barnet behov. Ved den mindste forværring bør barnet have testet sin bilirubin-værdi. Vi vil anbefale, at den enkelte familie lægger en plan for optimering af amningen sammen med sundhedsplejersken. Med nedenstående fokuspunkter: 1. Amme 10-12 x i døgnet, hvor drengen ammes effektivt. 2. Udmalker x 8 i døgnet. 3. Efter hver amning tilbydes MM på kop ca.20 ml pr. gang/evt. MME 4. Hyppigere vandladninger + grøn/gul afføring 5. Hvis drengen ikke formår ovenstående pga. sløvhed bør familien kontakte egen læge mhp. blodprøve og lægelig vurdering i forhold gulsoten og manglende trivsel (evt. genindlæggelse). Alvorligheden bør præciseres overfor familien, så de ikke undlader at tage kontakt til lægen. Konklusion og implementeringsforslag I casen ser vi et fagligt brist i kommunikationen vedrørende amningen fra sygehuset til sundhedsplejen. Som det er i dag, har sygehuset oplysninger, som sundhedsplejen ikke har adgang til. Disse oplysninger kan være yderst relevante at have for at yde den mest optimale vejledning til familierne. Det kunne være: tidl. ammeerfaringer, brystoperationer, indgreb under fødslen samt oplysninger omkring barselsforløbet på sygehuset. Vi finder det yderst vigtigt at sikre, at familierne ikke bliver tabt i overgangen fra sygehus til sundhedsplejen. Vi ønsker at sikre os kontinuitet i amme/barselsforløbet og at give familierne en oplevelse af godt samarbejde tværfagligt. Her vil vi anbefale, at anvende en ammevandrejournal (se bilag 2A). Ideen med ammevandrejournalen er, at man tværfagligt kan følge op på hinandens observationer og få indblik i forældrenes tanker i forhold til amning. Vi kan da, som forskellige faggrupper, være med til at sikre og samtidig forebygge dårlig trivsel hos barnet ved at sætte fokus på amningen. Relateret til casen kunne man måske have undgået, at drengen fik SJ. Forhåbentligt kan ammevandrejournalen være med til, at sikre mere ensartet information. Vi vil ønske, at denne ammevandrejournal må blive en del af den fælles ammepolitik i region Syddanmark. Vi påtænker, at fremlægge den for regionen. 6

BILAG 1. Udvikling af gulsot Hvorfor mere bilirubin hos nyfødte?: -Erytrocytterproduceres i marv, lever og milt - Kort levetid på erytrycytter(70-90 dage) -Flere erytrocyttergrundet lav iltmætning in utero - Stort blodvolumen - Høj koncentration af hæmoglobin Erytrocytter/hæmoglobin nedbrydes til Hæm og Globin Bilirubiner uopløselig i vand/ukonjugeret. Kan ikke udskilles i denne form Hæm omdannes via enzymet hæmoxygenase(og senere biliverdin redutase)til bilirubin Ukonjugeret bilirubin transporteres til leveren via plasma bundet til albumin (en ganske lille del er ubundet/frit billirubin, som menes at være den form for bilirubin, som har adgang til hjernen og kan forårsage kernicterus Enzym UGT1A1 (Uridine diphosphate glucuronyl transferase) i leveren gør bilirubin vandopløseligt Vandlopløselig/ konjugeret bilirubinbundet til glucuronsyre. Kan udskilles i denne form. Det ukonjugerede bilirubin kommer atter i cirkulation i barnets blodbane. Denne proces kaldes enterohepatisk cirkulation af bilirubin Enzymet Beta glucuronidasei tarmen fjerner glucoronsyrenfra bilirubinog gør den uopløselig/ Ukonjugeret igen Konjugeret bilirubinfra leveren transporteres til tarmen Noget af den konjugerede bilirubinudskilles med aff. Sværhedsgraden af gulsot afhænger af balancen mellem bilirubin produktion og elimination. Ved høj bilirubinkoncentration i blodet stiger mængden af frit bilirubin. Udarbejdet af Vivi & Marianne. 7

BILAG 2 Ammevandrejournal fagpersoner 1. Ved første jordemoderkonsultation hentes nedenstående information og dokumenteres. Kopi af dokumentet bliver sendt til sundhedsplejen sammen med fødselsanmeldelsen. Forventninger til amning Evt. tidl. Ammeerfaringer Har deltaget i ammeundervisning Har fået foretaget operationer, som kan have betydning for amningen?( Eks. brystoperationer og gastric bypass) Bmi før graviditet 2. Fødsel/barselsophold på sygehuset. Nedenstående punkter dokumenteres i en barselscheckliste som sendes med familien hjem. Vægtøgning under graviditeten Hvordan gik fødslen? Husk at oplyse om S-drop, epidural, blødning, sectio, instrumentel forløsning Amning efter fødslen. Har barnet været hud mod hud, har det suttet godt og længe ved brystet? Hvis nej hvorfor? 8

Bilag 2A Ammevandrejournal Nr. Udfyldes af forældrene på 4-6. dagen efter fødslen (indlagt eller hjemme) 1 Synes du amningen går godt? 2 Er din mælk løbet til? (fik du på 2-4dagen efter fødslen spændte, fyldte bryster) 3 Får dit barn godt fat ved brystet uden besvær? 4 Sutter dit barn effektivt (vedvarende)ved brystet i mindst 10min. pr. måltid? 5 Kan du høre rytmiske sutte og synkelyde under ammemåltidet? 6 Melder dit barn sig til måltiderne? 7 Spiser dit barn mindst 8 gange i døgnet? 8 Spiser dit barn ved begge bryster ved hvert måltid? 9 Spiser dit barn minimum hver anden/tredje time og mindst 1 gang om natten? 10 Føles dit bryst spændt lige inden amning? 11 Er dine bryster mindre spændte efter amning? 12 Frygter du næste amning på grund af smerter i brystvorterne? 13 Er barnets afføring gul/grynet (konsistens som hytteost)? 14 Har dit barn mindst 4 afføringer dagligt? 15 Har barnet det antal våde bleer dagligt, som det er dage gammelt? 16 Virker dit barn mæt og veltilpas efter de fleste måltider? 17 Har barnet fået modermælkserstatning? Ja Nej Ved bekymring for barnets trivsel kan barselsgangen kontaktes indtil sundhedsplejersken har været på første besøg. 9

Litteraturliste: - Jan Riordan: Breastfeeding and Human Lactation Jones and Barlette Publishers, 4.edition 2010 s. 365-378, s. 85-93 - Sundhedsstyrelsen 2009 Amning en håndbog for sundhedspersonale, 2. udgave s. 37-38, s. 73-75, s.150-152 Tjek bleen Komiteen for aundhedsoplysning. Sundhedssyrelsen 1. udg 2009 - Overheads af Mette Askov til IBCLC- udannelsen tema: Amning og gulsot modul 1 2012/2013 - Overhead af Jeanett Kirkegaard til IBCLC-uddannelsen tema: Dehydrering modul 3 2012/2013 10