Frederiksgade 9 4690 Haslev Telefon 56 20 30 00 Telefax 56 20 30 01 www.faxekommune.dk Titel: Instruks for sygeplejefaglige optegnelser, inklusiv plan for plejen og behandling Gældende for: Ansvarlig: Målgruppe: Center for Sundhed & Pleje, Faxe Kommune. Lederne for plejeområdet. Beboere bosat på plejecenter i Center for Sundhed & Pleje i Faxe Kommune. Formål: Formålet med sygeplejefaglige optegnelser er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter. At der er entydig og systematisk beskrivelse af hvilken plan, der er for plejen og behandlingen. Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe og tværfagligt. Begreber: Sygeplejefaglige optegnelser: Optegnelser vedrørende sygeplejefaglige handlinger. Handleplaner: En beskrivelse af hvilken plan for plejen og behandling, der er planlagt og evalueringen af denne. Beskrivelse af opgaven: De sygeplejefaglige optegnelser beskrives i omsorgssystemet Care. Side 1 af 7
Ud for hvert enkelt punkt angives det, om der er et problem. Hvis det er tilfældet, oprettes en handleplan, hvor det entydig og systematisk beskrives hvilken plan, der er for plejen og behandlingen. Se bilag for pleje og behandling side 4-7 Optegnelserne ajourføres løbende, når/hvis der er ændringer i borgerens tilstand. Der gennemføres en systematisk gennemgang af alle punkterne en gang årligt. Deadline for næste gennemgang anføres De sygeplejefaglige områder beskrives ud fra følgende problemområder i care: Aktivitet: Funktionsniveauet, F.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL Bevægeapparatet, Faldtendens: F.eks. mobilitet, balanceproblemer, gang redskaber, behov for træning, fald og fraktur, Ernæring, Tandstatus, Vægt: F.eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. Hud og slimhinder: F. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv muskler, hår og negle. Intellektuelle, psykosociale forhold: F.eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilproblemer misbrug og mestring. Kommunikation: F.eks. hukommelsen og evnen til, at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. Medicin: Observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. Side 2 af 7
Seksualitet: F.eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. Smerter og sanseindtryk: F.eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. Søvn og hvile: F.eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. Udskillelse af affaldsstoffer: F. eks. inkontinens, obstipation, diarré, urinvejsinfektion. Vejrtrækning og kredsløb: Respiration og cirkulation, f. eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls. Viden og uddannelse: Borgerens oplevelse af egen helbredssituation behov for information eller undervisning om helbredsopfattelse, sygdomsindsigt. Dato: 1.2.2014 Revideres: 1.2.2016 Revideret af: Anni Petersen, Dorthe Flindt Larsen og Britt Jørgensen Udarbejdet af: Berith Sillemann, Lis Kramer, Anni Petersen og Eva Petersen Side 3 af 7
Bilag: Sygeplejefaglige optegnelser inklusiv plan for plejen og behandlingen i skema form Sygeplejefaglige optegnelser Standard handleplan i care Problemområde Handleplansoverskrift Aktivitet: Funktionsniveauet, F.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL Bevægeapparatet, Faldtendens: F.eks. mobilitet, balanceproblemer, gang redskaber, behov for træning, fald og fraktur, Ernæring, Tandstatus, Vægt: F.eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. Hud og slimhinder: F. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv muskler, hår og negle. Intellektuelle, psykosociale forhold: F.eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilproblemer misbrug og mestring. Kommunikation: F.eks. hukommelsen og evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. S_Aktivitet S_Bevægeapparatet S_Ernæring S_Hud S_ Intellektuelle S_Kommunikation Funktionsniveauet, ADL Deltager i aktiviteter Alment Rehabilitering mobilitet, behov for træning, faldtendens og gang redskaber, fraktur / brud forflytninger under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer kvalme og opkastning hud forandringer Eksem Sår, tryksår Slimhinder (mund, vagina) muskler, hår og negle relationer til familie, ensomhed, livsstilproblemer misbrug mestring evne psykiske sygdomme, depression hukommelsen, sprogfunktion evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen S_Aktivitet_Rehabilitering S_Aktivitet_Alment S_Aktivitet_Aktivitet S_Bevægeapparat_forflytninger S_Bevægeapparat_faldtendens S_Bevægeapparat_fraktur arm S_Bevægeapparat_slidgigt S_Ernæring_småtspisende S_Ernæring_overvægtig S_Ernæring_Løse tænder S_Hud_decubitus S_Hud_muskelgigt S_Hud_eksem S_Hud_neglesvamp S_Hud_Sår ve. arm S_Intelektuelle_depression S_Intelektuelle_ensom S_Intelektuelle_alhohol S_Kommunikation_Demens S_Kommunikation_Kræft i hals Side 4 af 7
Sygeplejefaglige optegnelser Standard handleplan i care Problemområde Handleplansoverskrift Medicin og helhedsvurdering: Observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. Seksualitet: F.eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. Smerter og sanseindtryk: F.eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. Søvn og hvile: F.eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. S_Helhedsvurdering S_Seksualitet S_Sanser S_Smerter S_Søvn Observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling. Medicindosering Helhedsvurdering Årligt lægetjek Benzodiazepiner, sovemedicin, antipsykotisk medicin Seksuelt behov. Manglende hæmninger Krænkende adfærd Samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. Smerter ubehag medicinsk behandling problemer med syn problemer med hørelse Søvn problemer S_Helhedsvurdering_medicin S_Helhedsvurdering_årligt tjek S_Helhedsvurdering_sovemedicin S_Seksualitet_Krænkende adfærd S_Seksualitet_Behov S_Smerter_hofter S_Smerter_Gigt S_Sanser_ser dårligt S_Sanser_hører dårligt S_Søvn_Sovemedicin S_Søvn_Lejring Udskillelse af affaldsstoffer: F. eks. inkontinens, obstipation, diarré, urinvejsinfektion. Vejrtrækning og kredsløb: Respiration og cirkulation, f. eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls. Viden og uddannelse: Borgerens oplevelse af egen helbredssituation behov for information eller undervisning om helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, S_Udskillelse af affaldsstoffer S_Kredsløb S_Oplevelse inkontinens, obstipation, diarré, urinvejsinfektion. Luftvejsproblemer / Astma risiko for aspiration, legemstemperatur, forhøjet blodtryk / blodtryksfald Hævede ben Kredsløbsproblemer hjerneblødning Borgerens oplevelse af egen helbredssituation sygdomsindsigt, Side 5 af 7 S_Udskillelse_urin S_Udskillelse_obstipation S_Udskillelse_KAD S_Udskillelse_clostridium S_Kredsløb_forhøjet blodtryk S_Kredsløb_Astma S_Kredsløb_Hævede ben S_Kredsløb_dårligt hjerte S_Kredsløb_halvsidig lammet S_oplevelse_Af egen helbredssituation S_oplevelse_Sygdomsindsigt
God og kærlig pleje: Terminalpleje i forbindelse med borgerens formodet sidste tid. S_God og kærlig pleje Startes op efter aftale med egen læge eller vagtlæge i samråd med borgeren selv og eller de pårørende. Alt vedr. borgeren skrives under denne handleplan i den sidste tid, på nær alt vedr. medicin som fortsat skrives under Medicin og helhedsvurdering. S_God og kærlig pleje Side 6 af 7
Handleplan: Skal indeholde følgende: Husk Problemformulering Borgerens symptomer Hvad observeres Hvad fortæller borgeren Hvad fortæller andre Mål Hvad er målet for borgeren Handlinger Hvad skal der udføres Hvad skal observeres Hvordan skal det udføres Hvornår og hvor ofte Hvem der skal udfører Evaluering Resultatet registreres Handlinger vurderes Behov for justeringer vurderes Evt. ny evaluering Se instruks for indflytning af nye beboere Er der et problem, diagnose, medicinsk behandling skal der oprettes en handleplan Sygeplejefaglige optegnelser skal opdateres helhedsvurderingen opdateres evt. døgnrytmeplan opdateres. Alle felter i Sygeplejefaglige optegnelser skal være udfyldt men ia eller problem. (er der et problem, se oven for) Handleplanen og se handleplan i de sygeplejefaglige optegnelser skal hedde de samme. Faglig vurdering opdateres kun af SSA Målinger( blodtryk, vægt, blodsukker) skrives ind i målinger og evalueres i tilhørende handleplan, hvis det er et problem, ved nyt problem oprettes en handleplan (husk også de sygeplejefaglige optegnelser og helhedsvurderingen). Løbende at evaluerer handleplaner både i problem(anbefalinger fra embedslægen) og evalueringen. Inaktivere handeplan der er afsluttet. (handleplaner der ikke er i brug, skal afsluttes med en evaluering og derefter inaktiveres) Side 7 af 7