f i g u r 1 Glaslegeme Linse Hornhinde Nethinde Gule plet (macula) Årehinde (bagerste del af uvea) Kendskabet til symptomerne på nethindeløsning kan redde synet af overlæge, dr.med. JØrGen e. VillUMsen øjenafdelingen, amtshospitalet i herlev illustrationer: mediafarm Omkring 500 danskere rammes årligt af nethindeløsning, der ofte giver et permanent nedsat syn, da mange kommer for sent i behandling. Når centralsynet er påvirket, er muligheden for at genvinde det tidligere syn begrænset. Problemet er, at man ofte går længe uden at mærke noget. Andre kender ikke de typiske symptomer og kommer derfor også for sent i behandling. Kendskabet til de typiske symptomer er vigtigt, da rettidig behandling er afgørende for, at synet kan bevares. Tidlig reaktion på symptomerne er afgørende for bevarelsen af synet. For at forstå symptomerne ved nethindeløsning må man vide lidt om øjets opbygning. Den forreste del af øjet er det optiske system, der muliggør dannelsen af et klart billede på nethinden. Disse optiske dele hornhinde og linse kan byttes ud med nye dele, men dette gælder ikke for nethinden (Fig. 1). Størstedelen af øjeæblets inderside er beklædt af den lysfølsomme nethinde. Yderst i denne hinde ligger et cellelag (pigmentepitelet), som transporterer nærings- og affaldsstoffer henholdsvis ind i og ud af nethinden. Nethinden indeholder forskellige sanseceller, som er særlig aktive om natten (stave) eller om dagen (tappe). Tappene, som er farveopfattende, er særlig talrige i nethindens centrale del (den gule plet = macula), 4
f i g u r 2 Normalt glaslegeme Glaslegeme løsgjort fra nethinde, normalt ved 60 år+ A B C Nethindeløsning fremkaldt af træk fra glaslegeme, der hæfter sig fast i nethinden hvor det skarpe syn (læsesynet) er lokaliseret. Den perifere del af nethinden, hvor orienteringssynet er lokaliseret, har færre tappe og kan derfor kun opfatte større genstande. Sansecellerne er forbundet med hjernen gennem nervetrådene, som sammen med blodårerne ligger inderst i nethinden. Nethinden sidder kun fast fortil og omkring synsnerven. Ellers ligger den løst, kun fastholdt af svage kræfter mod øjets væg. Hvis der kommer en utæthed i nethinden, kan der derfor let sive væske ind under nethinden. Når dette sker, har man en nethindeløsning. I lighed med de øvrige dele af det centrale nervesystem, kan nethinden ikke skiftes ud eller repareres, hvis der opstår en skade. Det gælder derfor om at forhindre skader i at opstå. Forebyggelse er vejen frem. For det store flertal er det meget lidt, den enkelte såvel som øjenlægen kan gøre for at undgå, at en nethindeløsning opstår. Der forekommer kun sjældent særlige risikofaktorer hos den enkelte, og idéen om forebyggelse af synsnedsættelse pga. nethindeløsning kan derfor fra et praktisk synspunkt kun gennemføres ved at udbrede kendskabet til de symptomer, som man skal være opmærksom på tidligt i sygdommens forløb. En nethindeløsning kan opstå af 3 forskellige årsager: 1. Den mest almindelige er, at der opstår en rift i nethinden pga. et træk fra glaslegemet. Gennem denne rift siver der væske ind under nethinden, hvorved der opstår en nethindeløsning. 2. Øget træk alene fra glaslegemet i nethinden uden rift ses indimellem, og dette træk kan medføre en opløftning af nethinden. Ved den diabetiske øjensygdom, er dette den typiske nethindeløsning. 3. Der kan sive væske ind under nethinden gennem den normalt tætte membran, der adskiller nethinden fra årehinden. Denne tilstand er sjælden og ses ved nogle inflammatoriske tilstande i øjet. 5
figur 3A Normalt syn figur 3B Hvordan opstår en nethindeløsning? Det er riften i nethinden, der er den direkte anledning til, at der kan sive væske ind under nethinden. Denne rift opstår på grund af træk fra glaslegemet, som er den glasklare substans, der fylder øjeæblet ud. Glaslegemet er opbygget som en gelé med fibre, der gensidigt frastøder hinanden, men som også binder vand til sig. Glaslegemet består derfor næsten helt af vand og har hos unge mennesker en fast struktur, der desuden er helt glasklar. (Fig. 2 A). Denne faste, gennemskinnelige struktur tabes med alderen, og de fleste oplever dette i form af uklarheder, der sejler rundt i vort synsfelt. Sådanne uklarheder kan nu og da være besværlige, men indebærer i sig selv ikke nogen særlig risiko. Efterhånden slipper glaslegemet helt sin normale tilhæftning til nethinden, og man har da fået en komplet løsning af glaslegemet ( Fig. 2 B). Dette er et helt fredeligt fænomen, der optræder hos næsten alle fra midten af 60-årsalderen og op. Det er dog i forbindelse med denne aldersrelaterede forandring af glaslegemet, at risikoen for nethindeløsning opstår. Hos Begyndende nethindeløsning nogle sidder glaslegemet særlig godt fast i nethinden visse steder. Det fremkalder et træk, der kan få nethinden til at løsne sig (Fig. 2 C). Det er imidlertid ikke muligt for øjenlægen på forhånd at identificere sådanne steder, og en forebyggende behandling kan derfor ikke foretages. Hvis der sker en pludselig ændring i glaslegemets struktur, som ved en pludselig glaslegemeløsning, ved vi erfaringsmæssigt, at risikoen for, at der opstår en rift i nethinden, er stor. Akut glaslegemeløsning giver symptomer af varierende styrke, men da disse symptomer kan være det første tegn på en nethindeløsning, er de vigtige at kende. Karakteristiske symptomer: Vandrende myg og lysglimt Symptomerne på en begyndende nethindeløsning varierer fra det meget markante til ingenting. En nethindeløsning findes derfor af og til som et tilfældigt fund. Som tidligere omtalt er symptomerne tæt koblet til en pludselig ændring i glaslegemets struktur. En sådan medfører typisk, at man oplever en pludselig øget mængde af uklarheder i sit synsfelt også kaldet vandrende myg. Vi ved, at der kan opstå
f i g u r 4 A Plombe deformerer øjet, hvorved glaslegemets træk i nethinden mindskes, så riften lukker sig B Riften forsegles ved frysebehandling, så væske ikke siver ind under nethinden og løsner denne en rift i nethinden ved en sådan glaslegemeløsning. Der er ikke smertesans i nethinden, og man oplever derfor ikke smerte, selv om nethinden rives over. Ligeledes mærkes heller ikke et træk i nethinden. Derimod kommer der ofte uspecifikke lyssignaler fra nethinden i forbindelse med sådanne forhold, og dette opleves typisk som lysglimt selv i dagslys. Både en pludseligt øget mængde uklarheder og mange lysglimt er således de typiske tegn på en ændring i forholdene inde i øjet, der øger risikoen for en rift i nethinden. Denne risiko er tilstrækkelig stor til, at nethinden altid skal undersøges af en øjenlæge, hvis man pludselig oplever sådanne symptomer. Det er dog også vigtigt at vide, at de fleste med disse symptomer ikke har nogen skade i nethinden, og derfor kan sendes hjem uden behandling. Uklarhederne forsvinder ikke, og lysglimtene kan også fortsætte i sjældne tilfælde i månedsvis. Ofte vil man råde personen til at være særlig opmærksom i de efterfølgende uger, da der i denne periode er risiko for nye rifter i nethinden. Patienten skal derfor henvende sig igen ved en pludselig ændring i symptomerne. Selvtest for nethindeløsning bør udføres regelmæssigt Man kan også selv undersøge sit øje for en eventuel begyndende nethindeløsning. Dette er faktisk ganske enkelt, hvis man ser med hvert øje for sig og koncentrerer sig om hele synsfeltet, altså ikke bare det centrale syn, men også det perifere. Herved er det let selv at konstatere forandringer, og hvis man mærker en ny sløring, kan det være et tegn på en begyndende nethindeløsning. Hvis der er en nethindeløsning undervejs, begynder den i det perifere synsfelt uden påvirkning af det centrale syn. Man oplever en skygge i synsfeltet, idet nethinden fungerer dårligt i det område, hvor den er afløst. Denne skygge kan ligge alle steder i det perifere synsfelt, men hyppigst opleves den i begyndelsen nedadtil ind mod næsen. I de fleste tilfælde ses den som en temmelig ukarakteristisk fornemmelse i det perifere synsfelt (Fig. 3 A + B). Ofte har man fornemmelsen af at have en vandblære i synsfeltet, og det er også typisk, at man opfatter uklarheden som både 7
f i g u r 5 Lyskilde Tilførsel af saltvand Udsugning af glaslegeme Laser A B varierende i størrelse og sløring. Oftest er skyggen mindre udtalt om morgenen for atter at blive større og mere mørk hen på dagen. Det er vigtigt, at man reagerer så tidligt som muligt og i hvert fald, inden man oplever en påvirkning af læsesynet. Hvis læsesynet er påvirket, ved vi nemlig, at risikoen for permanent synsnedsættelse er meget stor. Hvem får nethindeløsning? Gennemsnitsalderen for patienter med nethindeløsning er lavere end den typiske alder for glaslegemeløsning. Det skyldes, at forhold hos den enkelte disponerer for nethindeløsning i lavere alder. Her er det frem for alt svær nærsynethed, der er den store risikofaktor. De fleste er kun let nærsynede, og disse mindre grader af nærsynethed under 3 4 dioptrier medfører ikke væsentligt øget risiko, men ved tiltagende grad af nærsynethed, stiger risikoen betydeligt. Det er dog væsentligt at huske, at selv om risikoen er øget i forhold til den ikke-nærsynede, er der stadig tale om en lille risiko. Langt de fleste nærsynede klarer sig derfor uden at få nethindeløsning. Tidligere øjenkirurgi, f.eks. med fjernelse af en grå stær, er en kendt risikofaktor. Selv ukompliceret grå stær-kirurgi synes at øge risikoen, og det er vel at mærke ikke bare en risiko, der synes øget i forbindelse med selve indgrebet og lige efter, men en risiko, der synes at bestå i flere år. Tidligere slag mod ansigt og øje øger risikoen markant, og der findes derfor en klar overvægt af nethindeløsning i gruppen, der dyrker eller har dyrket sport af en karakter, der muliggør direkte og kraftig påvirkning af øje og ansigt. Man ser også nethindeløsning hos børn og unge, og tidligere traumer antages i de fleste tilfælde at være den udløsende faktor hos disse aldersgrupper. Behandling sker ved frysebehandling eller laser En nethindeløsning behandles kirurgisk, og denne form for kirurgi udføres altid af øjenlæger med særlig erfaring. Der er i dag to principielt forskellige metoder til at få nethinden på plads: 1. Den traditionelle metode består i, at man anlægger en såkaldt plombe uden 8
f i g u r Gasblære Plombe lukker rift Gasblære løfter nethinde på plads Slutfase på øjet. Denne plombe deformerer øjet lokalt over riften, hvorved glaslegemets træk i nethinden mindskes, så riften lukkes (Fig. 4 A). Samtidig foretages en frysebehandling omkring riften. Herved opnås en permanent forsegling, så at der ikke kan sive væske ind (Fig. 4 B). 2. En anden metode består i en operation inde i selve øjet. Man fjerner med særlige instrumenter glaslegemet, og dermed glaslegemets træk i nethinden (Fig. 5 A). Med laserbehandling forsegles riften, og herved opnås en stabil tilstand. (Fig. 5 B) Både frysebehandling og laserbehandling behøver tid for at blive effektive. Derfor må nethinden ofte støttes efter en operation. Dette kan opnås med luft eventuelt blandet op med en luftart, der forsvinder langsomt fra øjet (Fig. 6). I visse tilfælde er det nødvendigt at anvende silikoneolie inde i øjet. Begge dele støtter nethinden, indtil forholdene er faldet til ro. Dette kan tage dage, uger eller måneder. Luft forsvinder af sig selv, hvorimod olie skal fjernes ved en ny operation, som kan gennemføres, når forholdene er i ro. Olie anvendes derfor, når en længerevarende støtte er nødvendig. Ofte ligger silikoneolie således flere måneder inde i øjet, inden den fjernes. Selv om der er tale om et stort indgreb i og omkring øjet, er der sjældent gener i tiden efter operationen, og i regelen rækker det med et par ugers sygemelding. Næsten alle nethindeløsninger heles ved rettidig indgriben dog ikke hvis macula er berørt En nethindeløsning er en tilstand, der ubehandlet medfører en meget stor risiko for permanent tab af syn. Med behandling mindskes denne risiko væsentligt, men selv med optimal kirurgi, kan resultatet blive dårligt. Sent opdaget nethindeløsning er en væsentlig anledning til et besværligt forløb, men der er også andre individuelle faktorer hos den enkelte, der påvirker prognosen negativt. Omkring 9 ud af 10 patienter får nethinden på plads efter en operation, og med yderligere kirurgi lykkes det i regelen at få repareret også de sidste nethindeløsninger. Selv om nethinden lægger sig på 9
Symptomer på nethindeløsning: Øget risiko for nethindeløsning: Pludseligt øget mængde vandrende myg Lysglimt selv i dagslys Skygge eller uklarhed i det perifere synsfelt Pludselig glaslegemeløsning Nærsynethed Tidligere øjenkirurgi Tidligere øjenskader plads, er det dog ikke sikkert, at synet bliver normalt. Dette skyldes, at den del af nethinden, der kaldes den gule plet (macula), tåler en afløsning dårligt. En afløsning her medfører derfor næsten altid en permanent påvirkning af centralsynet, som er læsesynet og det syn, der måles på en synstavle. Det perifere syn, som vi bruger til at orientere os med, er derimod ofte velbevaret, da den perifere del af nethinden tåler en afløsning bedre. Det perifere syn orienteringssynet er derfor næsten altid bevaret selv efter en total nethindeløsning. Ardannelse er en barriere for heling Når en nethinde ikke kommer på plads efter en eller flere operationer, skyldes det altid ardannelse inde i øjet, der dannes så snart nethinden begynder at løsne sig. Glaslegemet trækker derved yderligere i nethinden, men ardannelsen rammer også nethinden, der har en tendens til at blive mere stiv og derved bliver vanskeligere at få på plads. Begge dele medfører, at kirurgi inde i øjet kan blive nødvendig, og at det ligeledes kan blive nødvendigt at støtte nethinden med silikoneolie. Flere operationer kan blive nødvendige. Man vil altid gerne fjerne silikoneolie, da der i det lange løb er problemer med denne, men i visse tilfælde er nethinden så påvirket, at den behøver permanent støtte af silikoneolie. Ingen risiko for blindhed men tabt læsesyn er slemt nok For blot 80 år siden blev de fleste blinde, når de blev ramt af en nethindeløsning. I dag genvinder næsten alle synet, men der er stadig mange, der taber det centrale syn og dermed læsesynet. Pludseligt opståede uklarheder i synsfeltet, lysglimt og en påvirkning af det perifere synsfelt er symptomer, der bør lede tanken hen på en begyndende løsning af nethinden. De nethindeløsninger, der ender med et permanent dårligt syn, finder vi overvejende i gruppen med sen diagnose og i den betydeligt mindre gruppe af patienter med helt specielle faktorer, der på forhånd vides at påvirke prognosen negativt. Disse faktorer kan vi ikke påvirke, men antallet af patienter med sen diagnose bør kunne mindskes ved øget kendskab til symptomerne. 10