Uanmeldt tilsyn Kommunale tilbud PH 2011

GLADSAXE KOMMUNE Social- og Sundhedsforvaltningen Sundheds- og Rehabiliteringsafdelingen Tilsynsenheden Rådhus Allé 2860 Søborg Afrapporteringsskema Uanmeldt tilsyn Kommunale tilbud PH 2011 Center for Døve Døvblindehuset Wesselsmindevej 8 og 11, 2850 Nærum Torsdag 12. januar 2012 Tilsyn gennemført af: Tilsynskonsulent Dorthe Legène Mikkelsen og sundhedsmedarbejder Charlotte Stelsig Lindbaum J. nr. 27.00.00K09

Sammenfatning Opfølgning fra sidste tilsyn Udviklingspunkter Fire ud af seks udviklingspunkter er imødekommet på tilfredsstillende vis. Punkt vedrørende cpr-nummer på doseringsæsker og punkt vedrørende ordinations- og seponeringsdato gentages. Påbud Ingen påbud i 2010 Fysiske rammer Der er ingen væsentlige ændringer af de fysiske rammer siden sidste tilsyn, men der påtænkes at lave en tilbygning, med plads til en beoer, så kapaciteten udvides. Rammerne under støtter fortsat det pædagogiske arbejde. Gennemgang af medicinhåndtering har givet anledning til to omfattende udviklingspunkter og et påbud. Tilbudsportalen Der er ikke overensstemmelse mellem faktiske forhold og oplysninger på Tilbudsportalen, vedrørende antal ansatte og aktuel leder. Beboere/brugeres oplevelse af tilbuddet Beboer udtrykker glæde og tilfredshed ved at bo i Døvblindehuset og viser stolt sin bolig frem, der er personligt indrettet efter beboers ønsker og interesser. Beboer udtrykker at pædagogerne hjælper på en god måde, især kontaktperson. Medarbejder oplevelser samt kendskab til drift og organisation Medarbejder har et tilfredsstillende kendskab til drift og organisation, er glade for arbejdet med målgruppen og virker meget engagerede. Medarbejder beskriver et tilfredsstillende og udviklende samarbejde med nærmeste og øverste leder. Tema 2011 Tema 1 - Kendskab til gældende lovgivning og retningslinier vedrørende medicinhåndtering og opbevaring. Gennemgang af medicinhåndtering viste mangelfuldt kendskab til gældende lovgivning og retningslinier vedrørende medicin- håndtering og opbevaring Tema 2 Hygiejne Medarbejdere bruger handsker, når brugerne hjælpes med personlig hygiejne. Tager ringe af engang imellem. Vasker hænder mange gange i løbet af dagen. Bruger håndsprit. Der er sæbedispenser håndsprit og papirhåndklæder på relevante steder. Udviklingspunkter Sikre at medicinhåndteringen lever op til gældende lovgivning og anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, herunder: At der i medicinskema er et udfyldt cave-felt, ordinations/seponeringsdato, behandlingsindikation og ordinerende læge/afdeling for hvert enkelt præparat. Sikre at medicinhåndteringen lever op til gældende lovgivning og anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, herunder: J. nr. 27.00.00K09 2

At ordineret medicin indkøbes via recept, at beboernes medicin opbevares tydeligt adskilt fra hinanden, at der noteres anbrudsdato på medicinske dråber og salver og at pn-medicin doseres i enkeltdoser og disse tydeligt markeres med navn, cpr, præparat dosis/styrke, ma dosis pr døgn dato for ophæld og udløbsdato Genopfriske principper om god håndhygiejne, især det uhensigtsmæssige i at bære hånd og armsmykker i forbindelse med personlig hygiejne og håndtering af madvarer Opdatere Tilbudsportalen. Ifølge Tilsynskoncept i Social- og sundhedsforvaltningen marts 2011 skal leder af tilbuddet udarbejde en handleplan for hvert enkelt udviklingspunkt, som sendes til Psykiatri- og Handicapafdelingen, der har ansvaret for at følge op på udviklingspunkter og handleplaner. Påbud Sikre, at medicinhåndteringen lever op til gældende lovgivning og anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, herunder: Sikre, at doseret medicin stemmer overens med aktuelt medicinskema/ordination. Påbud er gennemgået ved fokuseret opfølgende tilsyn 1. marts 2012 og anses for imødekommet( se bilag 3). Ifølge Tilsynskoncept i Social- og sundhedsforvaltningen marts 2011 skal leder af tilbuddet udarbejde en handleplan for hvert påbud, herunder en tidsplan for gennemførelse af handleplanen, der sendes til Tilsynet og Psykiatri- og Handicapafdelingen senest 2. februar 2012. Tilsynet følger op på påbud og handleplan med et nyt uanmeldt fokuseret tilsyn i løbet af 2012. Vurdering Døvblindehuset vurderes at fungere tilfredsstillende på det driftsmæssige og pædagogiske område, men på grund af fundene på medicinområdet, hvor der både var mindre fejl og alvorlige fejl i medicinhåndteringen, bliver den samlede vurdering for Døvblindehuset mindre tilfredsstillende. J. nr. 27.00.00K09 3

Uanmeldt tilsyn dato, tid og medvirkende Dato, tidsramme Torsdag 12. januar 2012 Ledelse Medarbejdere Brugere/beboere Pårørende Virksomhedsleder Ole Wøssner En medarbejder (socialpædagog) er blevet interviewet. Ansat i 4,5 år. En beboer er blevet interviewet, og ønskede en pædagog til stede under interviewet. Pædagog fungerede som tolk. Besvarelse af spørgeskema er udfyldt i det omfang beboer ønskede/kunne svare på spørgsmålene. Der var ingen pårørende til stede. Opsamling fra sidste tilsyn (2010) - Udviklingspunkter Emne Sikre, at alle doseringsæsker er mærket med navn og cpr-nr. bemærkninger Er ikke udført Medicingennemgang viste at flere doseringsæsker havde navn, men at cpr-nummer var blevet udvisket. Sikre, at medicinskema er ajourført med ordinations- og seponeringsdato Opdatere Tilbudsportalen Overveje det hensigtsmæssige i en pausepolitik Opfordres til at dokumentere informeret samtykke i de relevante tilfælde - opfordres til at undersøge beboernes retssikkerhedsmæssige status i for- Er ikke udført Døvblindehuset skulle have været på EKJ i efteråret 2011, men leverandør af netværket har haft problemer. Leder forventer at de starter med EKJ i løbet af foråret 2012. Der er en udfordring med, at EKJ ikke printer alle felter ud fra systemet, når medicinskema printes. Medicingennemgang viste at alle medicinskemaer ikke var ajourført med ordinations- og seponeringsdato, hvorfor punktet gentages. Er udført Tilbudsportalen er opdateret siden sidste tilsyn. Leder tjekker løbende om oplysningerne er korrekte. De er ved at gennemgå siden igen, og vil supplere med ydelseskatalog og korrekt ledernavn. Opdateres snarest af leder. Er udført Har været drøftet i forbindelse med udarbejdelse af APV og det viste sig at der ikke var noget ønske om en pausepolitik fra medarbejderne. Er udført Som en del af det pædagogiske arbejde bruges videooptagelser af beboerne i hverdagssituationer. Forældre/værger har givet samtykke. Mange beboere har værger. Der er afholdt en temadag med Socialt Udviklingscenter SUS, hvor J. nr. 27.00.00K09 4

hold til informeret samtykke. Overveje værdien af at behandle registrerede utilsigtede hændelser med jævne mellemrum. Kort resumé (overføres til sammenfatning på forsiden) de bl.a. talte om forskellige situationer og inddragelse af værger, eksempelvis, hvis en beboer er ved at udvikle et alkoholmisbrug, der kan blive skadeligt, er det så i orden at fjerne alkoholen og låse det inde, uden værges samtykke. Lederen holder sig til Sundhedsstyrelsens retningslinjer for genstande af alkohol i det konkrete tilfælde. Er udført Utilsigtede hændelser og krads er fast på dagsorden hver 14. dag på personalemøder. Der er god effekt af at tale om det, og håndteringen foregår helt fint. Fire ud af seks udviklingspunkter er imødekommet på tilfredsstillende vis. Punkt vedrørende cpr-nummer på doseringsæsker og punkt vedrørende ordinations- og seponeringsdato gentages. Opsamling fra sidste tilsyn (2010) - Påbud Emne Kort resumé (overføres til sammenfatning på forsiden) bemærkninger Ingen påbud i 2010 Fysiske rammer Emne ja nej bemærkninger Væsentlige ændringer siden seneste tilsyn Til efteråret påbegyndes en ombygning, så der bliver plads til en beboer mere (afventer tilsagn, før ombygning kan påbegyndes). I øjeblikket er der en beboer på aflastning et par gange om ugen (døgn). Der er en ledig plads i dagcenter. Udnyttes de fysiske rammer Understøtter de fysiske rammer det pædagogiske arbejde Svarer de fysiske rammer til oplysninger på Tilbudsportalen Medicinopbevaring gennemgået Så snart tilsagn kommer, begynder om bygningen. Der vil bl.a. blive behov for elevator til 1. sal i dagcentret. Al medicin opbevares i et aflåst skab på kontor. I medicinskab ligger vejledning fra Gladsae Kommune fra 2008. Der er fortsat for nogle beboeres vedkommende to medicinskemaer, hvoraf et opbevares i karde og et i ugedoseringsæske. Skema i uge- J. nr. 27.00.00K09 5

Er der opslag/synlig opbevaring af personfølsomme karakter doseringsæske bruges hvis beboer skal have medicin med på eksempelvis weekend. Medicinskemaer i EKJ er endnu ikke taget i brug. Der er udfyldt cavefelt på en del skemaer men ikke alle, der er ordinationsdato på nogle præparater, men ikke alle, samlet døgndosis fremgår ikke af medicinskema, ligesom indikation og ordinerende læge/afdeling mangler. På doseringsæsker står tydeligt navn, men de fleste cpr-numre er udviskede. En beboer har Oyaløjendråber ordineret, men disse er købt i håndkøb. En beboers doserede medicin stemte ikke overens med medicinskema. Medicinansvarlig påtog sig at rette fejlen. Pn-medicn ligger samlet i en kurv for to beboere, heraf en doseringsæske med 3 stk. tabl. Trual, uden angivelse af datoer, i Pnmedicinskema hvor indgift også noteres, mangler registrering af årsag og virkning. En beboers antihistamin, der er seponeret, ligger sammen med aktuel medicin. En beboer har to flasker anbrudt Kloramfenikol liggende uden dato på. Medarbejder oplyser at leder laver protokol til kvalitetskontrol af medicinhåndteringen. Tilsynskonsulenten orienterede om ny udgivelse fra Sundhedsstyrelsen om korrekt håndtering af medicin (www.sst.dk). På fællesarealer ses flere steder oversigter der ifølge medarbejder kun bruges af personalet, med oplysninger om toilettider, spisetider og aktiviteter for den enkelte beboer. Medarbejder fjerne disse opslag, mens tilsynet var på besøg. Bruges der opslag og visuel/taktil guidning Er brandudstyr synligt og flugtruter afmærkede Er rengøringsniveau og vedligehold tilfredsstillende Der anvendes opslag og visuel guidning. Eksternt rengøringsfirma. Super tilfredse. Det bedste i mange år. De sete fællesarealer var på tilsynsdagen tilfredsstillende rengjort. Kort resumé (overføres til sammenfatning på forsiden) Der er ingen væsentlige ændringer af de fysiske rammer siden sidste tilsyn, men der påtænkes at lave en tilbygning, med plads til en beoer, så kapaciteten udvides. Rammerne understøtter fortsat J. nr. 27.00.00K09 6

det pædagogiske arbejde. Gennemgang af medicinhåndtering har givet anledning til to omfattende udviklingspunkter og et påbud. Tilbudsportalen Emne ja Nej bemærkninger Svarer personale antal/grupper og kompetencer til det oplyste på Tilbudsportalen Antal ansatte svarer ikke til det oplyste på tilbudsportalen og aktuel leder står heller ikke på Tilbudsportalen. En række fagspecialister står oplistet som ansatte uden angivet ugentlig timetal og ifølge leder er disse ikke ansat af Døvblindehuset, men af center for Døve og kan bruges ved behov og på konsulentbasis. Opdateres snarest af leder. Er der væsentlige ændringer siden sidste tilsyn mht. værdigrundlag, pædagogik, organisering Er der på baggrund af det observerede og oplyste overensstemmelse mellem faktiske forhold og oplysninger på Tilbudsportalen? Hoved-MED-udvalget (HMU) i Center for Døve er i gang med en proces, hvor der arbejdes med fornyelse af værdigrundlaget. Ingen organisatoriske ændringer. Der er ikke overensstemmelse mellem faktiske forhold og oplysninger på Tilbudsportalen, vedrørende antal ansatte og aktuel leder. Kort resumé (overføres til sammenfatning på forsiden) Der er ikke overensstemmelse mellem faktiske forhold og oplysninger på Tilbudsportalen, vedrørende antal ansatte og aktuel leder. Beboer/bruger oplevelse af tilbuddet Emne ja nej Bemærkninger Er du tilfreds med bolig/tilbud? Beboer udtrykte at det var fint at bo der. Får du den støtte og vejledning du har brug for? Får du støtte og vejledning på en god måde? Er fællesarealerne tilfredsstilende? Beboer manglede aktuelt hjælp til at få tv til at fungere, men det hjælper pædagogerne med. Det er fint. Beboer er glad for ny kontaktperson som er døv og god til tegnsprog. Beboer ønsker helst at være i sin lejlighed. Men går tur til postkassen hver dag, måske 2-3 gange om dagen. Skriver breve. Går ikke i skoven. J. nr. 27.00.00K09 7

Kender du til din handleplan? - - Beboer kender til møde, hvor de har talt om hvor beboer gerne vil hen i sommerferien. Ved du hvordan du kan få indflydelse på fælles forhold? Er du tilfreds med aktivitetsmuligheder? - - Beboer kører med postbilen og henter post hver dag. Har mange DVD, helst danske børnefilm og julefilm. Tilfredsstilende forplejning? Om torsdagen finder pædagog og beboer ud af hvilken mad beboeren ønsker om fredagen, handler ind og laver mad i eget køkken. Beboer synes det er godt at lave mad engang imellem. Kan godt lide salat. Beboer fortæller om at gå på skrump og tabe sig. Kender du til klagevejledning? - - Beboer er ikke ked af det, så klager ikke. Er der en aftale om rygning? - - Der er ingen beboere der ryger. Få pædagoger ryger, og kun udenfor. Er samarbejde med pårørende tilfredsstillende? Beboers pårørende er glad for at komme på besøg. Beboer fortæller om at pårørende sender et brev hver fredag, med chokolade i. Kort resumé (overføres til sammenfatning på forsiden) Beboer udtrykker glæde og tilfredshed ved at bo i Døvblindehuset og viser stolt sin bolig frem, der er personligt indrettet efter beboers ønsker og interesser. Beboer udtrykker, at pædagogerne hjælper på en god måde, især kontaktperson. Medarbejder oplevelse og kendskab til drift og organisation Emne Ja nej Bemærkninger Kender du værdigrundlaget? (Tilbudsportalen) Medbestemmelse, møde beboerne hvor de er, indflydelse på egen hverdag så vidt som overhovedet muligt. Medarbejder kender ikke Tilbudsportalen. Kender du de pædagogiske metoder? (Tilbudsportalen) Kvalitetssikrer I det pædagogiske arbejde? Medarbejder går meget op i at bruge videoanalyser, og har netop afsluttet den Nationale Grunduddannelse (NGU) i døvblinde pædagogik. Medarbejder ved, at nogle kollegaer er ved at tage uddannelse i neuropædagogik. Der er flere processer, hvor de kvalitetssikrer det pædagogiske arbejde. Medarbejder interviewer og videofilmer bl.a. brugerne, skriver J. nr. 27.00.00K09 8

Er der systematik til modtagelse af vikarer og oplæring af nye medarbejdere? Har du en skriftlig oversigt over dine ansvars- og opgaveområder? Har I instruks for rengøring og hygiejne? Benyttes der hjælpemidler, fysiske og kommunikative? Kender du jeres seneste arbejdspladsvurdering (APV)? Kendskab til diverse retningslinjer og instrukser - (fravær, rygning, alkohol, magtanvendelse, medicinhåndtering) handleplan og efterfølgende gennemgås handleplanen med kollegaerne. Der er fast procedure. Står i mappe på pædagogkontoret i det andet hus. Der er beskrivelser af f.eks. kontaktpædagogfunktionen. Medarbejder er ikke kontaktpædagog. Kender sine egne ansvarsområder. Hvis der trænger til at blive tørret et bord af eller lignende, så hjælper pædagog med rengøring. Dosering læses på etiket. Hygiejne - medarbejder bruger handsker, når brugerne hjælpes med personlig hygiejne. Tager ringe af engang imellem. Vasker hænder mange gange i løbet af dagen. Bruger håndsprit. En beboer har hæve-sænke seng. Har fundet forflytningsmæssig løsning på problemerne, og der er afholdt kursus i forflytning. Medarbejder taler med sikkerhedsrepræsentanten, hvis der opstår problemer. Kommunikative hjælpemidler mange steder både fælles og individuelt tilpasset. Har været med til at udfylde en, men kan ikke huske hvornår. Der er udarbejdet handleplaner, som løbende følges. Medarbejderne er selv med til at prioritere dem. Er absolut tilfreds med måden det kører på. Medarbejder har kendskab til retningslinjer om fravær m.v. Rygning foregår kun udenfor, og ikke i nærheden af beboerne. Der er ingen faste rygepauser. Der har været flere drøftelser om en pausepolitik, men der var ikke stemning for at udarbejde en sådan. Ved årstidsfester er det ok at drikke lidt alkohol, men ikke blive fulde. Ellers drikkes der ikke. Medarbejder ved at der har været ganske få magtanvendelser der indberettes, og ved hvad der skal gøres, hvis det sker. Tale med leder eller kollegaer, hvis der opstår tvivl. Krads indberettes, og der samles op jævnligt. Medarbejder uddeler Pn-medicin. Har ikke medicinkursus. J. nr. 27.00.00K09 9

Har du et tilfredsstillende samarbejde med ledelsen Tema 1 Kendskab til gældende lovgivning og retningslinjer vedrørende medicinhåndtering og opbevaring Tema 2 Hygiejne Har to ledere. En teamleder og en overordnet leder. Det er mest teamleder samarbejdet vedrører, og det er fantastisk. Der er stor forståelse fra leders side. Har været til MUS og kompetenceudviklingsplan udarbejdes. Gennemgang af medicinhåndtering viste mangelfuldt kendskab til gældende lovgivning og retningslinier vedrørende medicin- håndtering og opbevaring. Medarbejdere bruger handsker, når brugerne hjælpes med personlig hygiejne. Tager ringe af engang imellem. Vasker hænder mange gange i løbet af dagen. Bruger håndsprit. Der er sæbedispenser håndsprit og papirhåndklæder på relevante steder. Kort resumé (overføres til sammenfatning på forsiden) Medarbejder har et tilfredsstillende kendskab til drift og organisation, er glade for arbejdet med målgruppen og virker meget engagerede. Medarbejder beskriver et tilfredsstillende og udviklende samarbejde med nærmeste og øverste leder. Afsluttende behandling af tilsynsrapporten Rapporten Tilsynsrapporten er sendt til det sociale tilbud for voksne for faktuelle rettelser og kommentarer. Ledelsens kommentarer fremgår af bilag 1. J. nr. 27.00.00K09 10

Bilag 1 Der er ingen kommentar fra ledelsen til rapporten. Der er indkommet faktuelle rettelser fra ledelsen som er indarbejdet i rapporten. Ledelsen har udarbejdet handleplan på udviklingspunkter og påbud som er vedlagt denne rapport under bilag 2 J. nr. 27.00.00K09 11

Bilag 2 Handleplan på Udviklingspunkter og påbud fra leder af Døvblindehuset Ole Wøssner: Handleplan for udviklingspunkter som fremkom ved det uanmeldte tilsyn torsdag den 12. januar 2012. Der er blevet udarbejdet nye medicinkort, således at der nu også er anført, ordinerende læge, indikation og døgndosis kopi af nyt skema vedhæftet. Alle borgere har fået udfyldt cave-felt Vi har fået oplysninger fra psykiater og læge, således at ordinationsdatoerne for de præparater, som de har ordineret er blevet påført medicinkortene dog har vi ikke fået alle ordinationsdatoerne fra andre læger eller klinikker, som pt. har gældende ordinationer for borgerne vi henviser til tidsplan nedenfor. Pn-medicin er blevet doseret i separate doseringsæsker i adskilte enkeltdoser med angivelse af navn, Cpr. nr., præparat, styrke, dosis og døgndosis, samt ophæld- og udløbsdato foto vedhæftet. Medarbejderne bruger altid handsker i forbindelse med hjælp og støtte til borgerens hygiejne, og det vil blive indskærpet at der ikke må bæres hånd og armsmykker ved håndtering af madvarer. Vi er blevet opmærksomme på løbende at ajourføre og opdatere tilbudsportalen se tidsplan. Ledelsen lægger det ind i kalender med halvårlige remindere. Handleplan for påbud som fremkom ved det uanmeldte tilsyn torsdag den 12. januar 2012. Ledelsen har udarbejdet en Instruks for medicinhåndtering for Døvblindehuset, som fremover skal mindske risikoen for fejldispensering, samt gennem ekstra kontrol at øge chancerne for at fange evt. fejl inden medicinudleveringen kopi af instruks vedhæftet. Tidsplan: Senest med udgangen af februar 2012, vil: alle de læge ordinerede præparater være anført med ordinationsdato på medicinskemaet. alle medarbejdere have orienteret sig i den nye Instruks for medicinhåndtering i Døvblindehuset alle medarbejdere være blevet gjort opmærksomme på, at hånd- og armsmykker ikke er forenelig med god håndhygiejne i omgangen med madvarer. Døvblindehuset leve op til gældende lovgivning og anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen vedr. medicinhåndteringen. J. nr. 27.00.00K09 12

Bilag 3 Opfølgende tilsyn: Opfølgende fokuseret uanmeldt tilsyn er gennemført torsdag d. 1. marts 2012 af tilsynskonsulent Dorthe Legène Mikkelsen. Ved tilsynet blev de givne påbud og udviklingspunkter vedrørende medicin, fra tilsyn 2011, gennemført januar 2012, gennemgået sammen med en medarbejder med medicinansvar Udviklingspunkter: Sikre at medicinhåndteringen lever op til gældende lovgivning og anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, herunder: At der i medicinskema er et udfyldt cave-felt, ordinations/seponeringsdato, behandlingsindikation og ordinerende læge/afdeling for hvert enkelt præparat. Er udført Sikre at medicinhåndteringen lever op til gældende lovgivning og anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, herunder: At ordineret medicin indkøbes via recept, at beboernes medicin opbevares tydeligt adskilt fra hinanden, at der noteres anbrudsdato på medicinske dråber og salver og at pn-medicin doseres i enkeltdoser og disse tydeligt markeres med navn, cpr, præparat dosis/styrke, ma dosis pr døgn dato for ophæld og udløbsdato. Er udført Påbud: Sikre, at medicinhåndteringen lever op til gældende lovgivning og anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, herunder: Sikre, at doseret medicin stemmer overens med aktuelt medicinskema/ordination. Er udført Vurdering: Leder har udarbejdet en udførlig handleplan og tidsplan for imødekommelse af udviklingspunkter og påbud, og denne er blevet fulgt. Leder har udarbejdet instruks for medicinhåndtering i Døvblindehuset og har gennemgået denne med alle medarbejdere. Instruks beskriver flere tjek man skal udføre i medicinhåndteringen, og medarbejder kan fint redegøre for disse. Leder har gennemgået alle beboerens medicin for at sikre ordinationsdato, og har påført disse i medicinskema. I nogle tilfælde med ældre ordinationer, har det ikke været muligt at fremskaffe en ordinationsdato og her er der skrevet et årstal for ordinationen. Håndkøbs præparater som praktiserende læge ikke ønsker at ordinere, men har godkendt at borgeren får, mærkes med håndkøb i medicinskema. Alle beboernes doserede medicin er gennemgået og er fundet i overensstemmelse med medicinskema. Leder har arbejdet målrettet og systematisk med både udviklingspunkter og påbud der af Tilsynet anses for imødekommet. Tilsynet følger op på de to udviklingspunkter der ikke vedrører medicin ved tilsyn i 2012 J. nr. 27.00.00K09 13

Bilag 4 Der er ingen kommentar fra ledelsen til rapporten fra fokuseret opfølgende tilsyn. Der er ikke indkommet faktuelle rettelser til rapporten fra fokuseret opfølgende tilsyn. J. nr. 27.00.00K09 14