Definition Medicinbivirkninger En bivirkning er en uønsket og normalt uventet virkning af et lægemiddel eller materiale (eng. adverse effect ) Bivirkninger kan opstå i mundhulen såvel efter systemisk indgift som lokal kontakt i munden Bivirkninger omfatter Sidevirkninger (eng. side effects ): Kendte virkninger af lægemidler baseret på deres kemiske profil, fx atropin Egentlige bivirkninger: Organtoksiske Teratogene: Fosterskadende Allergiske reaktioner Bivirkninger af penicillin I almindelighed er der forbavsende få bivirkninger efter brug af penicillin i odontologisk praksis. Det drejer sig om følgende tilstande: 1. Reaktioner fra mavetarmkanalen 2. Superinfektioner 3. Allergiske reaktioner 4. Drug fever = Stevens-Johnson s syndrom = erythema multiforme exsudativum 5. Resistensudvikling 1
Reaktioner fra mavetarmkanalen I nogle tilfælde kan der ske en påvirkning af den normale tarmflora af penicillin, især fra amoxicillin og bredsprektrede penicilliner, hvorved mere patogene bakterier, tilført exogent fra, kan få fodfæste, fx Clostridium difficile og fremkalde diarré Reaktioner fra mavetarmkanalen Metronidazol Anærobe flora Ærobe flora Mavetarmgener kan nedsættes ved: At tage antibiotika lige før måltiderne Det medfører ganske vist en lille reduktion i plasmakonc. og en lille forsinkelse i time to peak Mavetarmgener kan nedsættes ved: Tilførsel af mælkesyreproducerende bakterier (probiotika) som fx Paraghurt tabletter, der indeholder Enterococcus faecium. Dosis (voksne): 6-8 tabl. dagl. fordelt på 2-3 doser Dosis (børn < 12 år): 1-2 tabl. 2 gange dagl. 2
Pseudomembranøs candidiasis Penicillinallergi Ses ofte som en superinfektion efter behandling med bredsprektrede antibiotika Optræder især i ganen og bagtil i svælget Kan også optræde i forbindelse med AIDS Behandles med tabl. Fluconazol 100 mg dagl. i 2-3 uger Optræder hos 2-4% af befolkningen Ses hyppigere hos multiallergikere og astmatikere (atopi) Forekommer hyppigere ved parenteral end ved peroral administration Viser sig som: 1) kutant exanthem (urticaria) 2) angioneurotisk ødem/larynxødem 3) anafylaktisk shock Behandles enten med antihistamin eller injektion af adrenalin i livstruende tilfælde Allergiske reaktioner Simpelt exanthem i ansigtet 30 min. efter indtagelse af 2 mie. Penicillin V. Kan behandles med antihistamin, fx cetirizin (tabl. Zyrtec 10 mg) Dosis (voksne): 1 tabl. Dosis (børn): ½ tabl. Allergiske reaktioner Et akut larynxødem (Quincke ødem) vil udvikle sig relativt hurtigt efter eksposition: 2-5 min. med tiltagende inspiratorisk besvær (rallende, gøende respiration). Skal øjeblikkeligt behandles med injektion af adrenalin Kan være livstruende 3
Strubehovedets anatomi Behandling af larynxødem coniotomi fremad Behandles bedst ved injektion af injectabile adrenalini 0,1% (1 ml = 1 mg) Dosis: Voksne: 0,5 ml Større børn: 0,4 ml Mindre børn: 0,3 ml Små børn: 0,2 ml Adrenalin: Injiceres i tunge eller mundbund. Må gentages én gang. EpiPen Autoinjektor I stedet for selv at trække adrenalin op i en sprøjte kan man købe en sprøjte med kanyle klar til injektion. Indeholder dog kun 0,3 mg adrenalin. Gives i låret. 4
Penicillinallergi: Angioneurotisk ødem i ansigtet Allergiske reaktioner Et anafylaktisk shock optræder meget sjældent efter brug af peroral penicillin. Det viser sig ved et kløende udslæt på hele kroppen, tiltagende ubehag med exspiratorisk besvær (bronkiekonstriktion) endende med kollaps (vasodilation) i løbet af 15-20 min. Årsagen til disse symptomer er en almen frisætning af histamin i hele kroppen. Behandlingen er øjeblikkelig indgift af adrenalin i samme doser som ved akut larynxødem Anafylaksi Anafylaksi symptomer Det anafylaktiske shock Def.: Misforhold mellem karbanens kapacitet og det cirkulerende blods volumen. Anafylaksi er et shock som skyldes akut allergi. Kredsløb og respiration rammes! 1-3/år pr. 10000 voksne 4-8 dør pr. år Hyppigere hos kvinder Sekunder til minutter efter i.v., op til 1 time efter p.o. Initiale: Almen utilpashed, svimmel, palpitationer, flushing, hudkløe, oppression Milde: Snue, nysen, hoste, hæshed, bronkospasmer, angioødem, kvalme/opkast, universel urticaria Svære: Stridor, takykardi, hypotension, arytmi, shock, bevidstløshed, kramper, respirationsstop, ventrikelflimmer, hjertestop 5
Anafylaktisk shock Patofys.: Kardilatation og bronkiekonstriktion p.g.a. massiv histaminfrigørelse (mastceller lyserer) p.g.a. allergen: Eks. ASA, penicillin, insektstik, nødder, skaldyr etc. Anafylaktisk shock Beh.: Injektion af adrenalin 0,1 %: voksne 0,5 ml, børn 0,3 ml (8-12 år), 0,2 ml (3-7 år), 0,1 ml (0-2 år) Injiceres sub- eller intralingualt, evt. extraoralt, evt. Epipen Kan gentages efter 2-3 min. Trendelenburg CAVE ortostatisk position! (Hjertestop!!!!!!) Kontrol af BT/puls og luftveje/respiration Antihistamin+steroid HLR ved hjerte-resp. stop Drug fever Drug fever Kommer typisk 5-10 dage henne i behandlingen Starter med feber, ledsmerter, nyre- og leverpåvirkning samt et urticarielt eller makulopapuløst udslæt Urticariel reaktion over hele kroppen efter behandling med Dicillin (dicloxacillin) 6
Drug fever Karakteristisk er et blodskorpe på underlæben samt sår over hele munden Erythema multiforme exudativum Kaldes også for Stevens-Johnson s syndrom eller drug fever, da der ofte er høj feber Kommer især efter indgift af antibiotika Starter med en karakteristisk blodskorpe på underlæben Hele mundhulen omdannes til et stort sår, hvad der gør fødeindtagelse vanskelig Resistensudvikling Resistensudvikling betyder at mikroorganismerne ikke længere er følsomme overfor et givet antibiotikum Det er et stigende problem på globalt plan og kan kun kontrolleres ved en restriktiv anvendelse af antibiotika på baggrund af god indikation! Resistensudvikling En mikroorganismes følsomhed overfor et antibiotikum kan udtrykkes med MIC-værdien (MIC = minimal inhibitory concentration. MIC angiver i mikg/ml den laveste koncentration af et antibiotikum, som virker hæmmende på den pågældende mikroorganisme Jo lavere MIC, desto mere effektivt antibiotikum 7
Resistensudvikling MBC-værdien (minimal bactericidal concentration) angiver i mikg/ml den laveste koncentration af midlet, som er i stand til at dræbe den pågældende mikroorganisme. MBC-værdien ligger normalt noget over MIC-værdien Resistensbestemmelse S eller 3 = fuld følsomhed I eller 2 = nedsat følsomhed 1 = ringe følsomhed R eller 0 = ingen følsomhed 1 0 2 3 Resistens Selektionspres: Ved gentagne antibiotikabehandling får de resistente bakterier overmagten og hæmmer den normale flora. Det gælder især ved brug af tetracykliner. Behandling: Reduktion i forbrug af antibiotika Tetracyclin-påvirkning: Mælketænder påvirkede 8
Jernmangelanæmi Fremkaldt af langvarigt stort forbrug af acetylsalicylsyre (ASA) For hvert gram ASA mistes ca. 10 ml blod i fæces Vertikal furer = karpemund Depapilleret tunge Tør mund Rhagader Svien og brænden Gingivale hyperplasier Ses i mundhulen efter indtagelse af forskellige former for lægemidler, fx - fenytoin (antiepileptikum) - ciclosporin (Sandimmun, immunsupprimerende) - calciumantagonister (antihypertensiva) - østrogenholdige lægemidler Gingivale hyperplasier efter fenytoin Gingivale hyperplasier efter calciumantagonister 9
Xerostomi = tør mund Medicinering af maniodepressiv Mange lægemidler kan fremkalde xerostomi, fx - antidepressiva - neuroleptika (antipsykotika) - antihypertensiva - anticholinergika - antihistaminika Tandstatus hos maniodepressiv som følge af xerostomi Xerostomi = tør mund Ved nedsat eller ophør af spytproduktion vil der optræde flere problemer i munden: - Caries - Marginale parodontopatier - Svampeinfektioner - Tygge-, synke- og talebesvær - Mangelfuld proteseretention 10
Xerostomi: Candida-infektion Xerostomi: Behandling ½ vand + ½ glycerol til mundskyl Saliva Orthana (kunstigt spyt) Zendium Saliva Gel Fluorette eller v6 tyggegummi Pensling af tænder med 2% NaF Chlorhexidingel 1% i individuel skinne Ulceration i kind efter indomethacin, et NSAI-præparat Ulceration på tunge og lichenoid reaktion efter guldpræparat til behandling af rheumatoid artthritis 11
Lichenoidreaktion efter behandling med ACE-hæmmer: Captopril Inhalationssteroider til astmabeh. Moon face efter systemisk steroidbehandling i 6 mdr. pga. polyarthritis Samme patient 1 måned efter seponering af steroid 12
Graviditet Ingen sygdom! 1. trimester: Hensyn til fostret 2. trimester: Ingen problemer 3. trimester: Hensyn til moder Virkning på foster: - transplacentær passage - teratogen effekt - eksponeringstidspunkt Alle lægemidler kan i princippet passere fra moder til foster Den største risiko for fosterskader ligger under organogenesen, specielt i 7-9. fosteruge Fostret dag 42 Længde: 11 mm Lægemidler? Fostret dag 52, længde: 22 mm 13
Eksempler på fosterskader Graviditet Det er vanskeligt at forudsige om et nyt lægemiddel er teratogent over for mennesker udelukkende pga. dyreforsøg. Lægemidler klassificeres i fem grupper ved ordination til den gravide. Thalidomid Graviditet 1. Kan anvendes til gravide 2. Erfaringsgrundlaget er ringe. Bør så vidt muligt ikke anvendes under graviditet 3. Bør ikke anvendes under graviditet 4. Bør kun anvendes på tvingende indikation under graviditet 5. Bør ikke anvendes og graviditet bør undgås under behandlingen Lægemidler som kan anvendes under graviditet Antacida Antihistaminer Antimycotica lokalt Efedrin næsedråber Glukokortikoider lokalt Lokalanalgetika Paracetamol Penicillin (Erythromycin) 14
Lægemidler som ikke bør anvendes under graviditet Acetylsalicylsyre Antiepileptika Antivirale midler lokalt Benzodiazepiner NSAI-præparater Tetracykliner N 2 O bør ikke anvendes i 1. trimester Toksikologi Terapeutisk indeks (TI)= LD 50 /ED 50 Jo større TI, jo højere sikkerhedsmargin TI beregnes ved dyreforsøg Lægemiddelinteraktion ED 50 = den dosis, som påvirker (giver en terapeutisk effekt hos) 50% af forsøgsdyrene. LD 50 = den dosis, som dræber 50% af forsøgsdyrene At to lægemidler interagerer, betyder at de påvirker hinanden. Der kan ske en forstærkning af virkningen (synergisme), fx Ak-præp. og ASA Der kan ske en svækning af virkningen (antagonisme), fx Ak-præp. og fenemal. www.interaktionsdatabasen.dk 15
Indberetning af bivirkninger If. Bekendtgørelse nr. 589 af 26. Juni, 2003 3, har læger, tandlæger og dyrlæger pligt til at indberette til Lægemiddelstyrelsen alle bivirkninger og eksponeringsreaktioner, de får formodning om hos mennesker eller dyr, de har i behandling. Denne indberetningspligt gælder lægemidler Indberetning af bivirkninger Skema til indberetning eller e-blanket på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Indberetning af bivirkninger Pt. kan selv indrette bivirkninger. Brochure kan af- Hentes på apotek. 16