Sundhedsfagligt tilsyn

Transkript

1 Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet Fristedet d. 16. november 212 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 13 beboere i botilbuddet. Alle beboerne har et aktivt misbrug og derudover har næsten alle beboerne en sindslidelse eller en dom til behandling. Der er personaledækning i dag- og aftentimerne. Om natten kan der rekvireres hjælp fra et andet tilbud i nærområdet. I tilsynet deltog afdelingsleder Lea Blytner og flere medarbejdere. Tilsynet blev gennemført af Malene Frost, sundhedsfaglig konsulent. 1

2 Tilbuddet er blevet vurderet indenfor fem arbejdsområder i tilsynsmodellen for psykiatriområdet. De fem arbejdsområder er: I. Forebyggelse II. Instrukser III. Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav IV. Sundhedsfaglige optegnelser; indhold V. Medicinhåndtering Inden for hvert arbejdsområde er tilbuddet blevet tildelt nogle point ud fra følgende pointsystem: point tildeles for det mangelfulde og ikke acceptable arbejde indenfor det givne område. 1 point tildeles for det delvise tilfredsstillende arbejde indenfor det givne område. 2 point tildeles for det tilfredsstillende arbejde indenfor det givne område. De tildelte point indenfor hvert enkelt arbejdsområde lægges sammen og sammenholdes med en afvejning af vigtigheden indenfor de forskellige arbejdsområder i forhold til borgere og ydelser i tilbuddet. På baggrund heraf bedømmes tilbuddets samlede sundhedsfaglige ydelser ud fra seks udsagn fordelt indenfor kategorierne grøn, gul eller rød. Den samlede bedømmelse suppleres med kommentarer til de forskellige punkter i tilsynsmodellen, hvor det er relevant. Tilbuddet kan i alt score mellem - 68 point. Indhold Overordnet bedømmelse og pointscore side 3 I. Forebyggelse side 5 II. Instrukser side 6 III. Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav side 8 IV. Sundhedsfaglige optegnelser; indhold side 9 V. Medicinhåndtering side 1 2

3 Overordnet bedømmelse og pointscore Her kan der samlet scores mellem -68 point Arbejdsområde: I. Forebyggelse Det kunne ved tilsynet ikke bedømmes hvorvidt botilbuddet levede op til disse krav. Botilbuddet oplyste at de havde igangsat flere skadesreducerende tiltag, men da beboernes helhedsvurderinger ikke var udarbejdet, kunne der ikke genfindes bevis for at kravene blev overholdt. Medarbejderne var ikke orienteret om sundhedspolitikken, og der var ikke beskrevet hvilke sundhedsfremmende tiltag der blev arbejdet med i botilbuddet. II. Instrukser Instrukserne var mangelfulde og ikke acceptable. III. Sygeplejefaglige optegnelser; formkrav Formkravene var mangelfulde og ikke acceptable. IV. Sygeplejefaglige optegnelser; indhold Indholdet i de sygeplejefaglige optegnelser var mangelfulde og ikke acceptable I flere tilfælde manglede der handlingsbeskrivelser på identificerede sygeplejefaglige diagnoser. Det var ikke alle medarbejdere, der var orienteret om, at beboerne skulle have udarbejdet helhedsvurderinger for at sikre den enkeltes beboers pleje og behandling. Det syntes således tilfældigt om beboerne får varetaget nødvendig sundhedsfaglig pleje og behandling på sikker vis. Endvidere fremgik det i medicinlisterne, at flere beboere var i behandling for forskellige diagnoser, men det fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, at beboerne havde disse diagnoser eller hvilke symptomer beboerne havde. V. Medicinhåndtering Medicinhåndteringen varetages ikke på sikker vis. Samlet bedømmelse: Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er mangelfuld og ikke acceptabel. Der kan ikke være sikkerhed for om alle beboernes pleje og behandlingsopgaver varetages på sikker vis. Stikprøver viste at beboerne havde flere ordinerende læger, og at ingen af lægerne havde set på beboernes helhedsbehandling, hvilket kan medføre at der sker store fejl, da der er risiko for interaktion mellem præparaterne. Dette kan ikke sikres indenfor botilbuddet, da der skal lægefaglig kompetence til at sikre korrekt medicinsk behandling. Det var ikke acceptabelt at beboernes diagnoser ikke var beskrevet, og der var ikke taget stilling til hvilken betydning det havde for beboeren eller om den behandling beboeren fik, havde den ønskede virkning. Antal point: ud af 8 point 1 ud af 14 point ud af 6 point ud af 22 point 2 ud af 18 point Antal point i alt 3 ud af 68 point Det indskærpes: At der udarbejdes kompetencebeskrivelser på de pleje- og behandlingsopgaver, der forefindes i tilbuddet. At der udarbejdes instrukser på alle områder og at disse implementeres i det daglige arbejde. At de 11 sygeplejefaglige problemområder gennemgås, og at der udarbejdes en fælles tilgang til problemområderne, så man sikrer at medarbejderne arbejder ud fra en fælles forståelse. At hver enkelt beboers pleje og behandlingsplan gennemgås, så det sikres at 3

4 beboerne modtager korrekt pleje og behandling. At der tages kontakt til de behandlende læger og andre behandlere for at sikre at beboerne modtager den korrekte pleje og behandling og at der skabes overblik over hvor beboerne modtager pleje eller behandling. At der udarbejdes helhedsvurderinger på alle beboere og at pleje og behandling iværksættes på de problemområder der identificeres. At medicinhåndteringen gennemgås. At de lægelige ordinationer afstemmes med beboernes medicinlister. At der ved uddeling af medicin skal være overensstemmelse mellem antallet af tabletter i doseringsæsken og antallet på medicinskemaet. Det er meget uhensigtsmæssigt: At medarbejderne håndterer pleje og behandlingsopgaver, de ikke har kompetence til. At der ikke beskrives virkninger af P.N. medicin og at der ikke handles, når P.N. medicin ikke virker. At medarbejderne anvender ord, der ikke er fagligt kendt eller vedtaget i tilbuddet At det ikke er beskrevet, hvad en god virkning er for en beboer. At medarbejderne håndterer medicin, hvor der ikke kan genfindes ordinationslister fra beboernes læger. Det anbefales: At der sættes fokus på forebyggelse i tilbuddet og på tværs af tilbuddene. At botilbuddet gennemgår tilsynsmodellens kapitel III og IV om form og indhold i de sygeplejefaglige optegnelser, når implementeringen af det elektroniske dokumentationssystem er gennemført. At medicinlisterne revideres, så de følger vejledningen for medicinhåndtering. At prioritere de sundhedsfaglige ressourcer. 4

5 Konklusion: På baggrund af point givet ved tilsynet og en afvejning af vigtigheden af de forskellige arbejdsområder i forhold til borgere og ydelser i tilbuddet bedømmes tilbuddets sundhedsfaglige ydelser samlet som følger: Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er yderst tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er overvejende tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er delvist tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er utilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er mangelfuld og ikke acceptabel x Tilsynsførendes observationer udenfor bedømmelse Der blev taget godt imod på botilbuddet. De sundhedsfaglige forhold og krav til instrukser blev gennemgået. Herefter blev dokumentation og medicin gennemgået på 3 udvalgte beboere. De krav, der ikke var opfyldt, blev gennemgået og tilsynsførende kom med forslag til forbedringer. Tilsynet foregik i en god og konstruktiv dialog. Til sidst blev alle punkterne gennemgået, og de krav der ikke var opfyldt blev påpeget. Tilsynet afspejlede at ledelse og medarbejdere ikke havde arbejdet med tilsynsmodellens krav. 5

6 I. Forebyggelse Her kan der samlet scores mellem 8 point Tilbuddet skal overholde: Antal point: 1. Københavns kommunes sundhedspolitik er i fokus: 2. Sundhedstiltagene er implementeret og fungerer i praksis: 3a. Borgernes sociale, psykiske og misbrugsmæssige problemstillinger udredes og efterfølgende videre plan iværksættes 3b. Efteruddannelse af personale sikrer at kompetencer fastholdes og videreudvikles: Bedømmelse: Antal point i alt Det kunne ikke bedømmes hvorvidt botilbuddet levede op til disse krav. Botilbuddet ud af 6 point oplyste, at de havde flere skadesreducerende tiltag igangsat, men da beboernes helhedsvurderinger ikke var udarbejdet, kunne det ikke genfindes om kravene blev overholdt. Medarbejderne var ikke orienteret om sundhedspolitikken, og det var ikke beskrevet, hvilke sundhedsfremmende tiltag, der blev arbejdet med i botilbuddet. 6

7 II. Instrukser Her kan der samlet scores mellem - 14 point Der findes: 4. Instruksen for personalets (herunder vikarers) kompetence, ansvars- og opgavefordeling Der var ikke udarbejdet en instruks. I tilbuddet havde man valgt at have livreddende behandlingsudstyr, men der var ikke taget stilling til, hvilke kompetencer medarbejderne skulle have, for at udføre denne type behandling. Det var ligeledes ikke defineret, hvilke pleje- og behandlingsopgaver, botilbuddet kunne varetage og hvilke kompetencer medarbejderne skulle have, for at udføre disse opgaver. Medarbejderne uddelte medicin, uden at have den fornødne kompetence til dette. Det blev blandt andet observeret, at vikarer uddelte medicin. 5. Instrukserne for beboernes behov for pleje og behandling Der var ikke udarbejdet en instruks. Botilbuddet havde mange specielle sygeplejefaglige pleje- og behandlingsopgaver, der ikke var udarbejdet instrukser på. Blandt andet varetog personalet målinger af blodtryk, stix af urin, temperaturmålinger samt alkoholmålinger. Uden instrukser, er der ikke sikkerhed for at medarbejderne måler på samme måde og derfor kan der ikke være sikkerhed for at beboerne modtager korrekt pleje og behandling. Det var ikke defineret hvilke parametre, der skulle være til stede ved fx tilkald af læge ved akut opstået sygdom eller om der måtte gives medicin til påvirkede beboere. 6. Instruks for infektionshygiejne, herunder identificering af risikoområder, generelle forholdsregler og sikker bortskaffelse af affald Botilbuddet havde mange sygeplejefaglige remedier, såsom pincetter, sakse, apparaturer, og der var ikke udarbejdet instrukser for hvordan disse rengøres og hvordan man eliminerer smitterisiko. Ligeledes delte beboerne badeværelse og der manglede en beskrivelse af, hvordan medarbejderne konkret kan forhindre smitte, hvis en beboer får en smitsom sygdom og hvilke forholdsregler man generelt skal tage, når beboerne deler badeværelse med hinanden. 7. Instruks for håndhygiejne En stikprøve viste, at medarbejdere havde ur på. Stikprøver viste, at der ikke hang procedurer for håndvask og hånddesinfektion på alle personaletoiletter og i fællesarealer. Instruksen blev ikke fulgt kontinuerligt i det daglige arbejde. 8. Instruksen for dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser, lever op til kvalitetskravene på området Botilbuddet havde ikke en instruks i føring og opbevaring af sygeplejefaglige optegnelser. Dette afspejlede sig i måden, der blev dokumenteret på. Der var blandt andet ikke udarbejdet helhedsvurderinger ud fra de 11 sygeplejefaglige problemområder, og medarbejderne var ikke orienteret om, at dette er et krav der skal efterleves. 9. Instruksen for medicinhåndtering, herunder delegation af ansvar og kompetence, lever op til kvalitetskravene på området Instruksen blev ikke fulgt i det daglige arbejde. Blandt andet var der udarbejdet medicinlister på beboerne, uden at disse var afstemt med de lægelige ordinationer og medarbejderne uddelte medicin uden at afstemme om antallet af piller i doseringsæsken stemte overens med antallet på medicinlisten. 1. Vejledningen for utilsigtede hændelser Vejledningen blev ikke fulgt i det daglige arbejde. Medarbejderne var ikke orienteret om hvad en sundhedsfaglig utilsigtet hændelse kunne være, og medarbejderne vidste heller Antal point: 1 7

8 ikke hvordan man skulle indberette en utilsigtet hændelse. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser blev der fundet en utilsigtet hændelse, der ikke var registreret. Bedømmelse: Instrukserne var mangelfulde og ikke acceptable. Antal point i alt 1 ud af 14 point 8

9 III. Sygeplejefaglige optegnelser; formkrav Her kan der samlet scores mellem 6 point Tilbuddet skal overholde: 11. Det informerede samtykke er givet i overensstemmelse med Lov om patienters retsstilling, om borgeres og deres pårørende og/eller værges medinddragelse i beslutninger Stikprøver viste, at det ikke var beskrevet, om en beboer gav samtykke til, at personalet måtte kontakte egen læge eller psykiater. 12. Journalen indeholder oplysninger om observation, pleje og behandling af borgeren Den skriftlige sundhedsfaglige dokumentation var ikke tilstrækkelig til at sikre en forsvarlig behandling og pleje. Sygdomme og handicap var ikke beskrevet. Der var ikke beskrevet om beboerne modtog den af egen læge ordinerede behandling, og der kunne ikke redegøres for om beboerne modtog behandling andre steder. Der kunne ikke genfindes dokumentation for at udskrivningsplaner fra sygehuse og behandlingsplaner fra andre sundhedspersoner blev fulgt. For at sikre en korrekt pleje og behandling af beboerne og undgå fejl, er det vigtigt, at personalet kender til diagnoser, behandling og pleje foretaget andetsteds. Stikprøver viste, at dette ikke var beskrevet. Det skal altid fremgå af journalen, hvorfor en beboer er i medicinsk behandling og hvilken virkning behandlingen har. Endvidere skal der regelmæssigt evalueres på dette. På denne måde sikres det, at beboeren modtager den rigtige behandling. Stikprøver viste, at dette ikke altid blev beskrevet. Alle relevante oplysninger for pleje og behandling skal føres et samlet sted. Stikprøver viste, at oplysninger om beboernes pleje eller behandling blev ført flere steder. Dette skyldes formentlig, at botilbuddet var ved at føre alle relevante oplysninger ind i et nyt elektronisk dokumentationssystem. 13. Journalføringen lever op til de formelle krav om journalføring Hvis tilbuddet har vedtaget nogle faglige forkortelser kan disse anvendes. Stikprøver viste, at medarbejderne anvendte ord og vendinger, der ikke er fagligt kendt og som ikke var vedtaget i botilbuddet. Antal point: De sygeplejefaglige optegnelser skal være entydige, systematiske og forståelige af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og behandling af beboeren. Det sygeplejefaglige personale skal på baggrund af journalen kunne redegøre for beboerens tilstand, hvilke overvejelser, der er gjort, hvilken pleje og behandling, der er planlagt, og hvilken pleje og behandling, der er udført samt resultatet heraf. Stikprøver viste, at dette ikke altid blev beskrevet. Journaloptegnelser skal føres fortløbende/kontinuerligt og i umiddelbar tilknytning til planlægningen og udførelsen af pleje og behandling af patienten. Dato og om nødvendigt klokkeslæt for notatet skal anføres. Bedømmelse: Formkravene er mangelfulde og ikke acceptable. Antal point i alt ud af 6 point 9

10 IV. Sygeplejefaglige optegnelser; indhold Her kan der samlet scores mellem 22 point Sygeplejefaglige problemområder: Antal point: Ernæring Aktivitet Hud og slimhinder Kommunikation Psykosociale forhold Respiration og cirkulation Seksualitet og reproduktion Smerte/sanseindtryk Søvn og hvile Viden/udvikling Udskillelse Bedømmelse: Antal point i alt Indholdet i de sygeplejefaglige optegnelser er mangelfulde og ikke acceptable ud af 22 point I flere tilfælde manglede der handlingsbeskrivelser på identificerede sygeplejefaglige diagnoser. Det var ikke alle medarbejdere, der var orienteret om, at beboerne skulle have udarbejdet helhedsvurderinger for at sikre den enkeltes beboers pleje og behandling. Det er således tilfældigt om beboerne får varetaget nødvendig sundhedsfaglig pleje og behandling på sikker vis. Endvidere fremgik det i medicinlisterne, at beboerne var i behandling for forskellige diagnoser, men det fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, at beboerne havde disse diagnoser eller hvilke symptomer beboerne havde af disse sygdomme. 1

11 V. Medicinhåndtering Her kan der samlet scores mellem -18 point Der findes: 14. Egenkontrollen af medicinadministrationen sker hver måned Der var ikke udført egenkontrol. 15. Medicindokumentation er i overensstemmelse med vejledningen på området Det fremgik af medicinlisten, om beboeren selv administrerede sin medicin eller om medicinen blev administreret af botilbuddet. Det fremgik dog ikke af dokumentationen, hvilke overvejelser der lå til grund for beboerens behov for hjælp til medicinhåndtering. Det fremgik af dokumentationen, hvem der var ansvarlig for beboerens medicinhåndtering. 16. Medicinlisten er i overensstemmelse med vejledningen på området Der blev ved tilsynet fundet flere fejl og mangler i medicinlisterne. Der var ikke altid navn på den ordinerende læge, ordinationsdatoer, og der var flere ikke tydelige ordinationer på medicinlisten. Der var således stor risiko for fejl i medicinhåndteringen, og der blev tilsvarende fundet fejl i doseringsæskerne, fordi det ikke fremgik tydeligt af medicinlisten, hvornår beboerne skulle have hvilke præparater og hvornår. 17. Håndkøbsmedicin er i overensstemmelse med vejledningen på området 18. Medicinordination er i overensstemmelse med vejledningen på området Der kunne ikke genfindes procedurer for medicinhåndtering ved indflytning eller udskrivning fra sygehus, medicinændring/ny ordination og ved telefonordination. Stikprøver viste at medicinlisten ikke stemte overens med doseringerne og indikationerne på præparatet. Lægens ordinationer skal stemme overens med ordinationen i medicinlisten og på præparatet. Der kunne ikke genfindes ordinationslister fra beboernes læger. 19. Uddeling af medicin er i overensstemmelse med vejledningen på området herunder medicingivning af afhængighedsskabende medicin Der var ikke procedurer for medicingivning, der 1) sikrer identifikation af patient og præparat, samt 2) at al medicin gives som ordineret, også ved evt. brug af doseringsæsker. Når medicinskemaet ikke stemmer overens med antallet af tabletter, må personalet ikke uddele medicin, før medicinlisten er afstemt med de lægelige ordinationer. Når medicinskemaet og antallet af tabletter ikke stemmer overens, skal der udarbejdes en utilsigtet hændelse. Medarbejderne uddelte medicin, som de ikke vidste hvad var, og de afstemte ikke antallet af tabletter med det i medicinlisten anførte antal. Medarbejderne kendte ikke til procedurerne omkring uddeling af medicin. 2. P.N. medicin administreres og dokumenteres i overensstemmelse med vejledningen på området Mange af beboerne fik ikke p.n. medicin, da botilbuddet oplyste at dette ville de helst ikke håndtere. Stikprøver viste at der for de beboere, som fik p.n. medicin, ikke kunne genfindes beskrivelser af hvorfor beboeren havde fået medicinen eller hvilken virkning det havde haft. Antal point: 2 11

12 21. Observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling bliver dokumenteret Der blev ikke dokumenteret virkninger eller bivirkninger af de givne behandlinger. Årlig medicinkontrol og helbredstjek var ikke sat i system med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. Beboernes reelle medicinbehov skal afstemmes med beboerens egen læge årligt for at sikre, at beboeren får den korrekte dosis af et givent præparat. 22. Medicinopbevaring er i overensstemmelse med gældende vejledning Alle stikprøverne viste, at aktuel medicin ikke blev holdt adskilt fra ikke-aktuel medicin. I flere stikprøver blev der fundet medicin hvor udløbsdatoen var overskredet. Bedømmelse: Medicinhåndteringen varetages ikke på sikker vis. Antal point i alt 2 ud af 18 point 12