Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel

Transkript

1 Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel

2 Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel Redaktion Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S Emneord: Kræftbehandling; Cancer; Tumor; Testis; Blærehalskirtlen Kategori: Faglig rådgivning Sprog: Dansk URL: Version: 1,1 Versionsdato: 19. maj 2009 Elektronisk ISBN: Format: Pdf Udgivet af: Sundhedsstyrelsen

3 Forord Kræft skal, efter aftale mellem regeringen og danske regioner, ske i et forløb med akut handling og klar besked, for at kræftpatienter undgår unødig ventetid. Derfor er der med udgangen af 2008 indført pakkeforløb for alle kræftsygdomme. Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter hele forløbet fra begrundet mistanke om kræft gennem udredning, diagnose, behandling og efterbehandling. Pakkeforløbene beskriver de nødvendige undersøgelser og behandlinger samt de samlede forløbstider. Ligeledes beskriver pakkeforløbene den information, der skal gives til patienterne undervejs, og de målepunkter, der skal gøre det muligt at følge op på, om pakkeforløbene fungerer efter hensigten. Med den politiske aftale sker en fuld udbredelse af pakkeforløb for alle kræftsygdomme i hele landet. Pakkeforløbene er unikke, fordi ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe det bedste forløb med patienten i centrum. Alle har været optaget af at skabe de bedste rammer for kræftbehandlingen, og det har været tydeligt, at det fælles mål har været vigtigere end særinteresser. Tak for det konstruktive samarbejde. Mange faktorer er afgørende for, at vi får en bedre kræftbehandling. Der er brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på opgaven, for at sikre en omhyggelig prioritering af ressourcerne. Information til patienterne har en central plads i pakkeforløbene, og det bliver interessant at følge erfaringerne og udviklingen på det område. Pakkeforløbene skal nu ud og stå deres prøve. Det er afgørende, at vi samler erfaringerne og udvikler kræftbehandlingen, så den hele tiden inkluderer nye teknologiske muligheder, nye behandlingsformer og nye måder at organisere arbejdet på. Der er brug for at være åbne over for hurtigt at lære af hinandens erfaringer. Vi vil helt sikkert møde en række uforudsete udfordringer, når pakkeforløbene implementeres og videreudvikles, men jeg håber, vi kan holde dialogen og samarbejdet levende, bevare engagementet, den konstruktive tone og fokus på det fælles mål: At give den bedste kræftbehandling til patienterne. Jesper Fisker Administrerende direktør, Sundhedsstyrelsen Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og Hjertepatienter.

4 Indhold 1 Om pakkeforløb på kræftområdet Om pakkeforløb Forløbstid Udvikling af pakkeforløb på kræftområdet Læsevejledning 7 2 Arbejdsgruppens sammensætning 10 3 Introduktion til pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel Generelt om kræft i prostata, penis og testikel Landsdækkende kliniske retningslinjer Det multidisciplinære team Flowchart over pakkeforløb for kræft i prostata Flowchart over pakkeforløb for kræft i penis Flowchart over pakkeforløb for kræft i testikel 16 4 A Indgang til pakkeforløb for kræft i prostata A Klinisk indhold A Risikogrupper A Mistanke A Filterfunktion A Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb A Henvisning til pakkeforløb A Information vedrørende henvisning til pakkeforløb A Beslutning A Ansvarlig A Forløbstid 20 5 A Udredning for kræft i prostata A Sundhedsfagligt indhold A Undersøgelsesforløbet A Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling A Information af patienten A Beslutning A Ansvarlig A Forløbstid 23 6 A Behandling for kræft i prostata A Sundhedsfagligt indhold A Hovedgrupper af behandlingsforløb A De hyppigst opståede komplikationer A Information af patienten 27 Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 1

5 6.3 A Beslutning A Ansvarlig A Forløbstid 28 7 A Efterbehandling for kræft i prostata A Sundhedsfagligt indhold A Medicinsk behandling og stråleterapi A De hyppigst opståede komplikationer A Information af patienten A Beslutning A Ansvarlig A Forløbstid 30 8 A Afslutning på pakkeforløb for kræft i prostata A Kontrol A Klinisk indhold A Information af patienten A Ansvarlig A Forløbstid A Rehabilitering A Klinisk indhold A Information af patienten A Palliation A Klinisk indho ld A Ansvarlig 34 9 A Oversigtsskema for kræft i prostata B Indgang til pakkeforløb for kræft i penis B Klinisk indhold B Risikogrupper B Mistanke B Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb B Henvisning til pakkeforløb B Information vedrørende henvisning til pakkeforløb B Beslutning B Ansvarlig B Forløbstid B Udredning for kræft i penis B Sundhedsfagligt indhold B Undersøgelsesforløbet B Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling B Information af patienten B Beslutning B Ansvarlig B Forløbstid B Behandling for kræft i penis 43 Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 2

6 12.1 B Sundhedsfagligt indhold B Hovedgrupper af behandlingsforløb B De hyppigst opståede komplikationer B Information af patienten B Beslutning B Ansvarlig B Forløbstid B Afslutning på pakkeforløb for kræft i penis B Kontrol B Klinisk indhold B Information af patienten B Ansvarlig B Forløbstid B Rehabilitering B Klinisk indhold B Information af patienten B Palliation B Klinisk indhold B Oversigtsskema for kræft i penis C Indgang til pakkeforløb for kræft i testikel C Klinisk indhold C Risikogruppe r C Mistanke C Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb C Henvisning til pakkeforløb C Information vedrørende henvisning til pakkeforløb C Beslutning C Ansvarlig C Forløbstid C Udredning og behandling for kræft i testikel C Sundhedsfagligt indhold C Undersøgelses- og behandlingsforløbet C Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling C De hyppigst opståede komplikationer C Information af patienten C Beslutning C Ansvarlig C Forløbstid C Efterbehandling for kræft i testikel C Sundhedsfagligt indhold C Medicinsk behandling og stråleterapi C De hyppigst opståede komplikationer C Information af patienten C Beslutning 60 Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 3

7 17.4 C Ansvarlig C Forløbstid C Afslutning på pakkeforløb for kræft i testikel C Kontrol C Klinisk indhold C Information af patienten C Ansvarlig C Forløbstid C Rehabilitering C Klinisk indhold C Palliation C Klinisk indhold C Oversigtsskema for kræft i testikel Mere om pakkeforløb Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb Mistanke og begrundet mistanke Multidisciplinære teamkonferencer Kommunikation og patientinformation Ko-morbiditet Psykosocial omsorg, pleje, symptomlindring, rehabilitering og palliation Metastaser Recidiv Implementering af pakkeforløb Henvisning Almen praksis Monitorering 70 Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 4

8 1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1.1 Om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb er, at alle patienter skal opleve et veltilrettelagt forløb under udredning og behandling med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver det sundhedsfaglige forløb, information til patienten, den organisatoriske tilrettelæggelse og forløbstiderne. Pakkeforløbet monitoreres med henblik på at stille relevant klinisk ledelsesmæssig information til rådighed for den kliniske ledelse. Alle patienter skal have et individuelt tilrettelagt forløb, der tager udgangspunkt i det beskrevne standardpatientforløb og eventuelle individuelle faktorer som eksempelvis ko-morbiditet. Et pakkeforløb involverer alle de specialer/afdelinger/enheder i primærsektor og på hospitaler (både på hovedfunktion og på specialiseret niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet. Pakkeforløbet er dermed multidisciplinært organiseret. Pakkeforløbet starter ved begrundet mistanke og afsluttes, når behandling og efterbehandling er slut. Patienten fortsætter derefter med kontrol, rehabilitering eller palliation. Dette vil sjældent følge et standardpatientforløb og beskrives derfor ikke i relation til selve pakkeforløbet. Pakkeforløbene kan implementeres på forskellig vis, men følger som udgangspunkt de anførte forløbstider og tilrettelægges som udgangspunkt med forudreserverede tider. Pakkeforløb kan dog, afhængig af patientvolumen og sundhedsfaglige begrundelser, tilrettelægges uden forudreserverede tider. Alle patienter skal opleve et veltilrettelagt forløb uden unødig ventetid. Forskellige kræftsygdomme udvikler sig med forskellig hastighed. Af hensyn til nødvendig prioritering bør det derfor vurderes, hvilke kræftsygdomme eller patienter der skal behandles umiddelbart, så de forskellige pakkeforløb - samt forløb for patienter med andre sygdomme uden for et pakkeforløb - kan blive afviklet ud fra en sundhedsfaglig forsvarlig prioritering. Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftsygdomme har en bred målgruppe. Målgruppen består af sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Pakkeforløbet er således skrevet med henblik på disse forskellige gruppers forskellige indfaldsvinkler. Til brug for patienterne er der udviklet en patientinformationspjece for hver kræftsygdom, disse pjecer vil være tilgængelige på sundhed.dk. Følgende centrale sundhedsfaglige emner er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på kræftområdet: Mistanke og begrundet mistanke Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 5

9 Multidisciplinære teamkonferencer Kommunikation og patientinformation Ko-morbiditet Psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation Metastaser Håndtering af afsluttede kræftpatienter ved mistanke om recidiv Disse områder beskrives nærmere sidst i dette dokument i kapitel 10 Mere om pakkeforløb. I dette kapitel findes desuden en beskrivelse af implementeringen og monitoreringen af pakkeforløb Forløbstid Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid de enkelte undersøgelser, procedurer og behandlinger i forløbet tager, tiden mellem de enkelte elementer i forløbet der eksempelvis benyttes til vurdering af svar og information af patienten, tid som er nødvendig for patienten til at træffe beslutning om samtykke til eksempelvis operation og tid til nødvendig stabilisering af eventuel ko-morbiditet hos patienten. Forløbstiderne er således ikke passiv ventetid, men derimod aktiv udrednings-, planlægnings- og informationstid. Der er for hvert pakkeforløb udarbejdet detaljerede forløbstider med det formål at redegøre for de processer og handlinger, der tager tid i et udrednings- og behandlingsforløb. De detaljerede forløbstider vil fremgå af de enkelte afsnit i pakkeforløbet. Tiderne er udarbejdet ud fra et standardpatientforløb og uden hensyntagen, til eksisterende kapacitets- og ressourceforhold. Forløbstiderne vil i fremtiden kunne ændres, hvis der eksempelvis kommer nye teknologiske muligheder. Et pakkeforløb er delt op i faser, der har en forløbstid. De enkelte fasers forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid; fra henvisning er modtaget, til primær behandling er startet. Det er det forløb, der måles på, og intervallerne findes i en skematisk oversigt til sidst i hvert pakkeforløb. Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er de samlede forløbstider, som de enkelte regioner skal have som målsætning. Den enkelte region har således en vis fleksibilitet i forhold til at kunne planlægge udredningsog behandlingsforløb. Nogle patienter vil gennemgå et forløb, der er hurtigere end de angivne forløbstider, mens andre vil have et længere forløb. Den faktiske forløbstid vil blandt andet være afhængig af patientens almentilstand og omfanget af komorbiditet. Reglerne om maksimale ventetider gælder stadig for kræftpatienterne, så forløbstiderne er ikke en ny rettighed, men de kan af patienter og patientvejledere bruges som rettesnor for tidsforløbet, fra henvisning til pakkeforløb til behandlingen påbegyndes. Som hovedregel anvendes hele hverdage i beskrivelsen af forløbstiderne. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 6

10 1.2 Udvikling af pakkeforløb på kræftområdet De videnskabelige selskaber og sammenslutninger og regionerne har via nedsatte arbejdsgrupper bidraget til udviklingen af konceptet for pakkeforløbet, udarbejdelsen af de enkelte pakkeforløb og udvikling af monitoreringen. De har ydet et meget stort og væsentligt bidrag til udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet. De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningsliner, klaringsrapporter, referenceprogrammer og protokoller. Allerede eksisterende kliniske retningslinjer på kræftområdet har som udgangspunkt dannet baggrunden for udarbejdelsen af pakkeforløb. For de områder hvor der ikke er udarbejdet kliniske retningslinjer, er pakkeforløbene baseret på internationalt anerkendte retningslinjer, protokoller eller konsensus i arbejdsgruppen. Pakkeforløbene bør som hovedregel revideres senest to år efter udgivelsen, så eventuel ny viden og organisatorisk erfaringer kan inkluderes. Indholdet bør revideres tidligere, hvis der foreligger væsentlig ny viden eller udvikling i diagnostik og/eller behandling på området, ligesom revision vil kunne udsættes, hvis man bør afvente resultater af igangværende undersøgelser. Sundhedsstyrelsen sikrer revisionen i samarbejde med den relevante kliniske arbejdsgruppe. 1.3 Læsevejledning Samtlige pakkeforløbsbeskrivelse er opbygget med følgende kapitler og dermed samme ramme for indholdet: 1. Introduktion til pakkeforløb for [ ] Kapitlet beskriver kræftsygdommen og det faglige grundlag herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for pakkeforløbsbeskrivelsen. I underafsnit om multidisciplinære teamkonferencer (MDT) beskrives specifikke krav til multidisciplinært team i det enkelte pakkeforløb. Til sidst i dette kapitel findes et flowchart, der giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at visualisere patientens vej gennem forløbet. Ved hjælp af indsatte pile mellem de kliniske handlinger illustreres de mulige forgreninger af patientforløbet. Det er i nogle pakkeforløb relevant at angive procentsatser i flowchartet for, hvor mange patienterne der henvises til den pågældende handling. 2. Indgang til pakkeforløb Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt for, at patienten skal henvises til pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke, hvor det er den begrundede mistanke, der initierer pakkeforløbet. Der lægges vægt på patientinformation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger, og hvor lang tid der må gå fra, der opstår mistanke ofte i almen praksis til, at mistanken kan blive Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 7

11 begrundet, og patienten kan indgå i pakkeforløb. Specifikke krav til henvisning til pakkeforløb er også i nogle tilfælde beskrevet. 3. Udredning Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient skal gennemgå i pakkeforløbet. For nogle kræftsygdomme er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i diagnostiske blokke, hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme afgrænsede tidsperiode. De enkelte undersøgelser i en diagnostisk blok kan foregå i varieret rækkefølge. Der lægges vægt på information til patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger om udredningsforløbet, og hvor lang tid der må gå fra patientens indtræden i pakkeforløbet til endt udredning. 4. Behandling Her beskrives hovedgrupperne indenfor de forskellige behandlingsforløb samt de hyppigst opståede komplikationer. Der lægges vægt på patientinformation, hvem der er ansvarlig for at træffe beslutning om behandlingstilbud, og hvor lang tid der må gå, fra patienten er færdigudredt, til patienten starter i behandling. 5. Efterbehandling I dette kapitel beskrives den relevante efterbehandling (kemoterapi og/eller stråleterapi) og håndtering af hyppigt opståede komplikationer. I nogle pakkeforløb er behandling og efterbehandling slået sammen, og i nogle pakkeforløb findes der ikke egentlig efterbehandling. Ligesom for de øvrige kapitler angives, hvilken information patienten skal modtage, hvem der er ansvarlig for efterbehandlingen, samt hvad forløbstiden for efterbehandlingsforløbet må være. 6. Afslutning på pakkeforløbet I dette kapitel er der underafsnit for kontrol, rehabilitering og palliation. Pakken afsluttes, når behandling og efterbehandling er slut, og patienten fortsætter i et forløb med kontrol, rehabilitering eller palliation. Hvis et pakkeforløb indeholder fortsat behandling i en kontrolfase, fremhæves dette specielt i det konkrete pakkeforløb. 7. Oversigtsskema Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I kolonnen for de kliniske handlinger beskrives i stikord kliniske beslutninger om patientens videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom relevante muligheder på det givne tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen logistisk handling beskrives de administrative og organisatoriske handlinger, eksempelvis at den praktiserende læge finder begrundet mistanke om kræft og derfor skal sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende speciallæge. I kolonnen information til patienten angives den information, som patienten skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre forløb. I kolonnen speciale er angivet de involverede lægefaglige specialer, der har ansvaret for de enkelte dele af pakkeforløbet. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 8

12 I kolonnen registrering og monitorering er angivet de registreringer, der skal foretages i de patientadministrative systemer i forbindelse med de relevante kliniske handlinger. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 9

13 2 Arbejdsgruppens sammensætning Overlæge dr.med., Ph.d. Michael Borre (formand) Overlæge dr.med. Lars Lund Overlæge dr.med. Anders Bødker Ledende overlæge Jesper Rye Andersen Overlæge Mette Holm Overlæge dr.med. Gedske Daugaard Ledende overlæge Ulla Geertsen Overlæge Ph.d. Morten Høyer Ledende overlæge Peter Ottosen Klinisk sygeplejevejleder Malene R. Sejling Praktiserende læge, professor Flemming Bro Ledende overlæge Birgit Meineche Nürnberg Overlæge Birgitte Svolgaard Overlæge dr.med. Gregers G Herman Overlæge Henrik Nerstrøm Overlæge Erik Højkjær Larsen Formand Uro-onkologisk Forum (UoF), formand DAPROCA Urinvejskirurgisk afdeling Århus Universitetshospital, Skejby Region Midtjylland Urologisk afsnit Regionshospitalet Viborg Region Sjælland Kirurgisk afdeling Sygehus Syd, Region Sjælland Region Hovedstaden Urologisk afdeling Herlev Hospital UoF, DATECA Urologisk afdeling D Rigshospitalet DSKO Onkologisk klinik 5073 Rigshospitalet DUS Urologisk afdeling Odense Universitetshospital UoF, DAPROCA Onkologisk afdeling Århus Universitetshospital, Århus Sygehus UoF, DAPROCA Patologisk Institut Århus Universitetshospital, Århus Sygehus DASYS Onkologisk afdeling 5041/42 Rigshospitalet DSAM Institut for Almen Medicin Århus Universitet UoF Patologisk Afdeling, Sygehus Nord, Region Sjælland UoF, DARENCA Radiologisk afdeling Odense Universitetshospital UOF, formand DABLACA, DARENCA Urologisk Klinik Frederiksberg Hospital UOF, formand DAPECA. Urologisk klinik Rigshospitalet UOF, formand DARENCA Urologisk afdeling Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 10

14 1. reservelæge Jørgen Bjerggaard Jensen UOF, DABLACA Urinvejskirurgisk afdeling Regionshospitalet Holstebro Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 11

15 3 Introduktion til pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 3.1 Generelt om kræft i prostata, penis og testikel Denne publikation omfatter kræft i de mandlige kønsorganer. Der beskrives en fælles introduktion til kræft i prostata, testikel og penis og herefter beskrives tre særskilte pakkeforløb: Pakkeforløb A Kræft i prostata Pakkeforløb B Kræft i penis Pakkeforløb C Kræft i testikel 3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer Pakkeforløbene er baseret på de landsdækkende kliniske retningslinjer og er udarbejdet i et multidisciplinært udvalg under Uro-onkologisk Forum (UoF). De sundhedsfaglige elementer for kræft i prostata bygger på nationale/landsdækkende netbaserede retningslinjer ( eller Indholdet i beskrivelsen af kræft i penis er baseret på European Association of Urology (EAU) guidelines 2007 udarbejdet af EAU Working Group on Penile Cancer (www. uroweb.org, eller subsidiært: ISBN-13: ) Der er i maj 2008 udarbejdet landsdækkende kliniske retningslinjer for udredning, behandling og kontrol af kræft i testikel. 3.3 Det multidisciplinære team Kræft i prostata og testikel Det multidisciplinære team tager beslutninger om udredning og behandling tages og består af urolog, onkolog, patolog og radiolog. Andre specialister kan involveres ved behov. Et medlem kan træffe beslutninger på teamets vegne i konkrete sammenhænge, såfremt der er enighed derom. Kræft i penis I den primære udredning og behandling indgår primærsektoren (almen praksis samt speciallægepraksis; hyppigst ved dermatolog eller urolog) som den henvisende instans. Urologisk afdeling indgår som patientens stamafdeling i udredningsforløbet samt det operativ behandlingsforløb. Der vil i udredningsforløbet blive udført opgaver af Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 12

16 såvel billeddiagnostisk afdeling som patologisk afdeling. Relevante specialer som for eksempel plastikkirurgi inddrages ved behov ved MDT konferencer. Ved påvist kræft i penis vil stamafdelingen (urologisk afdeling) inddrage onkologisk samt patologisk afdeling ved tværfaglig konference i de tilfælde, hvor onkologisk behandling kan komme på tale. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 13

17 3.4 Flowchart over pakkeforløb for kræft i prostata Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 14

18 3.5 Flowchart over pakkeforløb for kræft i penis Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 15

19 3.6 Flowchart over pakkeforløb for kræft i testikel Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 16

20 4 A Indgang til pakkeforløb for kræft i prostata 4.1 A Klinisk indhold Patientgruppen udgør mænd mistænkt for at have kræft i prostata i forventeligt helbredeligt sygdomsstadie (ct1-3, N0, M0) samt en i øvrigt års forventet overlevelse (< år og i det væsentlige raske) samt mænd med lokalt udbredt (N1) eller metastatisk (M1) kræft i prostata. Den primære fokus er på potentielt helbredelige mænd, med udgangspunkt i patientens ko-morbiditet og generelle almentilstand. Der diagnosticeres årligt skønsmæssigt nye tilfælde af kræft i prostata i Danmark. Antallet er dog ganske afhængigt af den hyppighed, hvormed serumprostataspecifikt antigen (PSA)-testen anvendes. Det er på diagnosetidspunktet for en stor del af patienternes vedkommende uklart, hvorvidt de med tiden i ubehandlet tilstand vil opleve sygdomsprogression med risiko for symptomer og død eller ej. En sondring mellem fredelig og aggressiv sygdom er meget væsentlig såvel udrednings-, behandlings- som kontrolmæssigt. Patienterne bør således primært risikovurderes, ligesom deres forventede restlevetid i form af alder og eventuelle ko-morbiditet bør indgå i en helhedsvurdering inden stillingtagen til behandling. Der tilrettelægges et individuelt forløb for den enkelte patient. Nogle patienter vil kunne tilbydes aktiv observation, andre kirurgisk behandling eller stråleterapi. Dette stiller store krav til den primære information af patienten. PSA er et naturligt forekommende enzym, der udelukkende secerneres i prostata, og hvor af en lille del kan måles i blodet. Halveringstiden for PSA er ca. 2,5 døgn. Det er en organspecifik, men ikke sygdomsspecifik markør, da man kan konstatere forhøjede værdier ved kræft i prostata, prostatahyperplasi, urinvejsinfektion, kronisk prostatitis, urinretention og instrumentering af nedre urinveje, dog ikke ved rektaleksploration A Risikogrupper Mænd over 45 år med to eller flere nære slægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar, morbror) med kræft i prostata udgør en risikogruppe for at få sygdommen og anbefales PSA måling (jævnfør de kliniske retningslinjer) en gang årligt. Risikogrupper Lavrisiko Mellemrisiko Højrisiko PSA < >20 Klinisk tumor stadie (ct) <2b 2b >2b Tumor differentiering <7 7 >7 Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 17

21 (Gleason score: 2-10) A Mistanke Mistanke om lokaliseret kræft hos mænd med potentielt kurabelt sygdomsstadie, opstår ved hæmospermi, vandladningsbesvær eller familiær ophobning af kræft i prostata (to eller flere tilfælde i lige linje). Mistanke om lokalt udbredt kræft i prostata opstår ved perineale smerter, lymfødem svarende til genitalier og underekstremiteter og ved dyb venøs thrombophlebitis svarende til ved femoralis. Mistanke om metastatisk kræft i prostata rejses ved påvist knoglemetastasering eller retroperitoneal eller pelvin lymfeknudemetastasering. Hvis der tillige er forhøjet PSA, er der begrundet mistanke A Filterfunktion PSA-måling er ikke indiceret hos symptomfrie mænd med normal rektaleksploration og uden arvelig disposition. Tages prøven alligevel i denne gruppe bør det kun ske efter etiske overvejelser og drøftelse med patienten, om han ønsker denne viden samt vejledning om, hvad det kan indebære. Befolkningsscreening anbefales ikke. Risikoen for kræft i prostata stiger med stigende PSA, men er også afhængig af alderen. I tabel 1 er angivet grænseværdier for PSA, hvor risikoen for kræft i prostata vil være over 1/3. Er grænseværdien overskredet anbefales videre udredning. Tabel 1. Aldersafhængige grænseværdier for PSA Alder Under 60 Henvisning > 3,0 ng/ml > 4,0 ng/ml Over 70 > 5,0 ng/ml A Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Begrundet mistanke om kræft i prostata vil ofte opstå ved supplerende påvisning af forhøjet PSA og/eller suspekt palpationsfund ved rektaleksploration. Denne gruppe anslås skønsmæssigt årligt at udgøre mænd.ved PSA anvendelse med omtanke. Der er begrundet mistanke om kræft i prostata hvis: Rektal eksploration; hård, uregelmæssig, asymmetrisk prostata Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 18

22 PSA overstiger den aldersspecifikke grænseværdi samtidig med, at urinvejsinfektion er udelukket. Diagnosen stilles typisk ved biopsi i forbindelse med TRUS (TransRectal Ultralydsscanning af prostata: ultralydsscanning via endetarmen udført uden bedøvelse) og efterfølgende vævsundersøgelse A Henvisning til pakkeforløb Ved begrundet mistanke om kræft i prostata skal patienten indgå i et pakkeforløb efter henvisning til urologisk afdeling. Inden patienten forlader praksis har han fået et oplyst tidspunkt og sted for næste trin i udredningen. Egen læge får telefonisk opgivet sted og tid for undersøgelsen og sender herefter en elektronisk henvisning til den urologiske afdeling. Henvisningen bør indeholde oplysninger om: 1. Symptomerne og deres varighed 2. Komplicerende lidelser og medicinske behandling. Hvis patienten er i antikoagulationsbehandling anføres præparat 3. Resultat af rektaleksploration 4. PSA 5. At urinvejsinfektion er udelukket (ved urinvejsinfektion behandles infektionen, og PSA måling gentages efter 1-2 måneder) 6. Telefonnummer på patienten Henvisningerne visiteres på hverdage på den urologiske afdeling. Er der uklare forhold, eller kan det sædvanlige udredningsforløb ikke følges, kontaktes patienten så vidt muligt med henblik på afklaring eller ændring af udredningsforløb 4.2 A Information vedrørende henvisning til pakkeforløb Hos den praktiserende læge skal patienten have information om: 1. At han henvises med henblik på undersøgelse for kræft i prostata 2. Hvor og hvornår undersøgelse vil ske 3. At næste trin i undersøgelsen er en transrektal ultralydsundersøgelse med biopsitagning og efterfølgende svar på prøven. 4.3 A Beslutning Det er den henvisende læge, der sammen med patienten vurderer, om PSA skal måles, og om hvornår der skal henvises til udredning for kræft i prostata. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 19

23 4.4 A Ansvarlig Egen læge er ansvarlig for, at patienter der skal udredes for kræft i prostata bliver henvist efter de aftalte retningslinjer. Der bør regionalt etableres simple henvisningsrutiner og udarbejdes internetbaseret beslutningsstøtte til praksissektoren for at facilitere korrekt henvisningsprocedure. 4.5 A Forløbstid Forløbstiden er 5 hverdage. Patienten henvises med begrundet mistanke om kræft i prostata til urologisk afdeling. Derefter må der gå 3 hverdage, som bruges til at håndtere henvisningspapirerne, booke relevante undersøgelser og samtaler. Desuden afsættes yderligere 2 hverdage til Pausering med AK behandling da der skal tages biopsi Patienten skal påbegynde udredning i pakkeforløb på 6. hverdag. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 20

24 5 A Udredning for kræft i prostata 5.1 A Sundhedsfagligt indhold A Undersøgelsesforløbet Undersøgelsesforløbet har til formål at sikre diagnosen og kortlægge sygdomsudbredning, så der kan tages kvalificeret stilling til behandlingsmulighed under hensyn til patientens alder, ko-morbiditet, og forventede restlevetid samt morbiditets- og mortalitetsrisiko såfremt kræft i prostata bekræftes. Udredning og senere behandling bør varetages på specialiseret niveau af et specialistteam med særlig interesse for og viden om kræft i prostata. Tabel 4A.1.1 Blok A (Lokal enhed/speciallæge) Måling af PSA Klinisk undersøgelse med rectal palpation af prostata Transrektal ultralydsscanning og biopsier af prostata Blok B (eventuel) (Højt specialiseret enhed) Knoglescintigrafi UL-/CT-scanning af abdomen og bækkenets lymfeknuder MR-scanning af abdomen og knogler Blok C (eventuel) Kikkertoperation eller åben lymfeknudestagin g-operation Prostatamarkering Centralt ved diagnose og udredning er: Måling af PSA o Det anbefales, at måle total PSA. Hos patienter med PSA værdier tæt på de anbefalede tærskelværdier, vil måling af ratioen frit/bundet PSA kunne give yderligere information om indikation for biopsi samt om indikation for re-biopsi i fald, der foreligger normale biopsier fra tidligere biopsitagning. Transrektal Ultralydscanning af prostata (TRUS) med biopsi o Der bør som minimum tages 10 biopsier fra prostata: Ved mistanke om kræft i prostata hos patienter for hvem kurativ behandling vil være en mulighed, kan der samtidig suppleres med biopsi fra vesiculae seminales. Klinisk undersøgelse med rectal palpation af prostata o Ved palpation af prostata vurderes klinisk T stadium (tumor størrelse og udbredelse) Bekræftes diagnosen histologisk, må der på baggrund af PSA-værdi, histologien (Gleason-sum) og vurderingen af klinisk T-stadium tages stilling til, om der skal foretages yderligere undersøgelser for at udelukke/bekræfte spredning af sygdommen til regionale og/eller non-regionale lymfeknuder samt til knogler og bløddele. Beslutning om at supplere med billeddiagnostiske modaliteter afhænger af en risikovurdering hos den enkelte patient for lokoregional og non-lokoregional spredning. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 21

25 De billeddiagnostiske muligheder omfatter: Knoglescintigrafi (kan udelades hos de ca % af patienterne, der har lav-risiko kræft i prostata) UL-/CT-scanning af abdomen og bækkenets lymfeknuder MR-scanning af abdomen og knogler (MR-scanning af knogler kan erstatte knoglescintigrafi) Hvis patienten skal henvises til ekstern stråleterapi suppleres med: Kikkertoperation eller åben lymfeknudestaging-operation. Den kan dog udelades hos de relativt få patienter i denne behandlingsgruppe med lavrisiko kræft i prostata. Prostatamarkering (seedsoplægning) Neoadjuverende/adjuverende endokrin terapi (kan udelades hos patienter med lav-risiko kræft i prostata) A Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling På baggrund af de foretagne undersøgelser fastlægges patientens kliniske sygdomsstadie. Det anbefales, at udredning foregår i tæt samarbejde med onkologer og patologer med særlig erfaring med kræft i prostata eventuelt med afholdelse af MDT, således at patienterne kan diskuteres, inden de informeres om diagnose og behandling. 5.2 A Information af patienten Behandlingsmulighederne forelægges patienten og dennes pårørende. Patienten vil på dette tidspunkt ofte være bekendtgjort med og forberedt på de forskellige scenarier og muligheder. Beslutning om behandling foretages af patient i samråd med lægen. Patienten vil ofte have brug for betænkningstid. Det er ikke sjældent, at patienten beder om op til 4 ugers betænkningstid, hvor han blandt andet vil kunne indhente oplysninger eventuelt i form af second opinion. Der bør af samme grund på dette tidspunkt foreligge epikrise/journalnotat herom hos patientens praktiserende læge. Efter beslutning om aktiv behandling vil patienten få fastsat operationstidspunkt eller blive viderehenvist til onkologisk afdeling til ekstern stråleterapi eller brachyterapi. De fleste patienter, der henvises til stråleterapi skal på dette tidspunkt starte adjuverende endokrin terapi. Denne behandling udleveres og varetages af den urologiske afdeling. Efter viderehenvisning overgår ansvar for behandlingsforløbet til den onkologiske afdeling. Ved metastatisk kræft i prostata forelægges behandlingsmuligheder for patienten og dennes pårørende. Der vil ofte være mulighed for valg mellem alternative behandlingsmuligheder. Behandlingen vil ofte kunne påbegyndes i forbindelse med samtalen. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 22

26 5.3 A Beslutning Ved lokaliseret eller lokalt avanceret kræft i prostata varetages vurdering af muligheder for behandling med fordel på MDT. På baggrund af de indhentede diagnostiske informationer og under hensyn til patientens alder og ko-morbiditet skal der tages stilling til, om patienten kan tilbydes en af nedenstående terapeutiske muligheder: Kurativ behandling (i form af radikal prostatektomi, brachyterapi, ekstern stråleterapi eller kryobehandling) Endokrin og/eller anden pallierende behandling Aktivt overvågningsprogram med henblik på monitorering af sygdomsaktivitet/sygdomsudvikling hos lavrisikopatienter. 5.4 A Ansvarlig De urologiske afdelinger er ansvarlige for patienternes udredning. Vurdering af behandlingsmuligheder foretages med fordel på MDT. Den læge, der fremlægger patientens sygehistorie på konferencen, er ansvarlig for at: Føre notat i patientens journal Underrette patienten om konferencens vurderinger Eventuelt viderehenvise patienten. 5.5 A Forløbstid Forløbstiden for udredning er 23 hverdage Den initiale udredning består af: Journaloptagelse inklusiv klinisk undersøgelse, EKG, blodprøver (måling af PSA) (1 hverdag) Transrektalultralydsscanning og biopsier (minimum 10) af prostata (1 hverdag) Analyse af biopsi fra prostata (4 hverdage) MDT (1 hverdag) Patienten informeres (1 hverdag) Den specialiserede udredning sammensættes individuelt og kan bestå af: Knoglescintigrafi (6 hverdag) Billeddiagnostik (Ultralyd, CT og MR) (2 hverdag) Kikkertoperation eller operativ lymfeknudestaging (3 hverdage) Neoadjuverende endokrinbehandling (10 hverdage efter svar på N-stagning og 3 måneder inden strålebehandling) Desuden afsættes yderligere 4 hverdage til: Vurdering og eventuelt stabilisering af ko-morbiditet Eventuel pause med blodfortyndende medicin inden biopsitagning Eventuel indlæggelse ved supplerende undersøgelser Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 23

27 6 A Behandling for kræft i prostata 6.1 A Sundhedsfagligt indhold A Hovedgrupper af behandlingsforløb Hos nogle patienter med kræft i prostata er sygdommen smertefri, og ved favorable prognostiske faktorer kan patienten følges uden aktiv behandling (aktiv monitorering). Patienter med klinisk lokaliseret (T1-2) eller lokalt avanceret (T3) kræft i prostata uden lymfeknude- eller fjernmetastaser kan tilbydes intenderet kurativ behandling, såfremt patienten har en forventet restlevetid på år uden kræft. Aktiv monitorering Den egnede patient vil typisk være med lavrisikosygdom og alder > 60 år. Patienten bør umiddelbart rebiopteres inden stillingtagen til monitorering, herefter følges med PSA initialt hver 3. måned og senere hen sjældnere. Der bør rebiopteres efter nogle år, eller hvis PSA stiger. Herefter tages på ny stilling til aktiv behandling. Radikal prostatektomi Åben retropubisk radikal prostatektomi omfatter fjernelse af prostata og vesikulae seminales med efterfølgende vesiko-uretral anastomose. Den operative teknik er forbedret betydeligt igennem de sidste år, og en nervebesparende teknik med henblik på bevaret potens er beskrevet af Walsh. Robotassisterede indgreb udføres på flertallet af opererende centre i Danmark. Teknikken tillader generelt operation med ringe blodtab, men teknologien er ressourcekrævende, både hvad angår udstyr og operationstid. Brachyterapi Brachyterapi med anlæggelse af radioaktive seeds intraprostatisk tilbydes på en enkelt afdeling i Danmark. Indgrebet udføres i generel bedøvelse. Under indgrebet kræves tæt samarbejde mellem urolog, radiofysiker og onkolog med henblik på planlægning og beregning af stråledosis. Brachyterapi er velegnet til behandling af mindre aggressive tumorer, og der kræves en god velbevaret vandladningsfunktion, Behandlingen anbefales ikke ved PSA > 20 ng/ml, Gleason score > 7 (3+4), klinisk stadium > T2, ligesom prostata ikke må være for stor (typisk < 60ml). Endelig vurdering om patienten kan tilbydes brachyterapi, kan først træffes efter, TRUS er foretaget af den behandlende læge, idet lokale forhold kan kontraindicere brachyterapi. Ekstern stråleterapi Ekstern stråleterapi kan som operation og brachyterapi tilbydes patienter med lokaliseret sygdom, endvidere kan særlige forhold gøre patienter med lokaliseret kræft i prostata bedre egnet til stråleterapi (for eksempel adipositas og komorbiditet). Herudover vil patienter med lokalt avanceret kræft i prostata (stadium T3) i modsætning til operation som hovedregel kunne tilbydes ekstern stråleterapi. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 24

28 Operativ lymfeknude-staging vil først blive udført, når der er truffet beslutning om, at patienten skal henvises til ekstern stråleterapi. Afhængig af risikofaktorer kombineres stråleterapien med LHRH-agonist i 6 måneder, påbegyndt 3 måneder før stråleterapi. Hvis patienten har højrisikosygdom anbefales denne behandling fortsat i 1-2 år efter endt stråleterapi, medens LHRH-agonist behandlingen kan undlades ved lavrisikosygdom. Kryoterapi Frysebehandlingen forårsager celledød ved nedfrysning af væv til under -40 o C. Indgrebet foretages ultralydsvejledt i generel bedøvelse. Indgrebet kan udføres i dagkirurgisk regi. Endokrin terapi Hos patienter med mere udbredt kræft i prostata (udbredt T3 eller T4), lymfeknudemetastaser, fjernmetastaser, høj alder, alvorlig ko-morbiditet, eller hvis patienten ikke ønsker lokalbehandling, er der mulighed for umiddelbar opstart af endokrin terapi. Antiandrogen Daglig tabletbehandling gennem kompetetiv binding til cellernes androgenreceptorer og deraf følgende blokering af kræftcellers vækst. Der anbefales profylaktisk stråleterapi af brystvævet ved behandlingsstart. Farmakologisk kastration Depotinjektion gives i Danmark gives hver måned, hver 3. måned eller hver 6. måned afhængigt af præference. Ved anvendelse af såvel LHRH-agonist som antagonist blokeres for hypofysens produktion af LH, der stimulerer testiklernes dannelse af testosteron, som derved falder til kastrationsniveau. Kirurgisk kastration (orchiektomi) Fjernelse af begge testikler eller det væv i testiklerne, der producerer testosteron A De hyppigst opståede komplikationer Komplikationer ved radikal prostatektomi Den operative mortalitet er under 1 % hos patienter op til 75 år. Varierende grader af urininkontinens og erektil dysfunktion. I nyere serier rapporteres lettere urininkontinens hos % og svær inkontinens hos ca. 2-3 %. Senfølge i form af stenose svarende til den vesikouretrale anastomose rapporteres hos få procent. Operationen er forbundet med stor risiko for erektil dysfunktion (ED). Risikoen afhænger af operationsmetode og patientens præoperative erektile funktion og alder. o Udføres radikal prostatektomi uden forsøg på preservation af de neurovaskulære bundter, vil størstedelen (60-80 %) af patienterne opleve manglende evne til erektion og hos stort set alle, hvis der foretages reel resektion af de neurovasculære bundter. o Nervesparende indgreb vil mindske risikoen, og afhængig af teknikken vil % opleve manglende evne til erektion efterfølgende. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 25

29 o Eftersom radikaliteten er det vigtigste, tvinges man ved lavt differentierede tumorer, ved tumor i apex, ved palpabel tumor eller ved problemer med mobilisering af de neurovaskulære bundter under operationen til at give afkald på at gennemføre nervesparende operation. o Intrakavernøs injektionsbehandling er effektiv hos op til 80 % af de patienter, der præoperativt kunne opnå tilfredsstillende erektion. Tidlig påbegyndelse af behandling synes vigtig for effekten. o Oral behandling med fosfodiesterase-5-hæmmere (PDE-5- hæmmere) er dog standard som første valg efter radikal prostatektomi, og cirka 50 % af de patienter, som rammes af ED, kan få erektion ved hjælp af Sildenafil eller lignende præparater. Komplikationer ved brachyterapi Mortalitet i forbindelse med indgrebet negligeabel. Inkontinensraten er mindre end efter radikal prostatektomi. Dysuri/retention er oftest forbigående. Milde til moderate vandladningssymptomer er observeret hos 88 % med medianvarighed på et år. ED udvikles med tiden oftest inden for nogle få år i samme omfang som efter dobbeltsidig nervesparende radikal prostatektomi. o Gode muligheder for behandling med PDE-5 hæmmere eller injektionsbehandling. Komplikationer ved ekstern stråleterapi Stråleterapi giver lette til moderate akutte gener fra blære og endetarm, men risikoen for livstruende komplikationer er negligeable. Ved moderne stråleterapi er graden af alvorlige akutte tarmbivirkninger sjældne, det vil sige, at indlæggelseskrævende tarm- og blærebivirkninger ses hos få procent og behandlingskrævende bivirkninger ses hos færre end 20 %. Som langtidsskade efter stråleterapi ses moderate skader i form af øget afførings-frekvens og urgency hos 5 %. Obstruktive symptomer og mild inkontinens kan forekomme. Gradvist indsættende ED i løbet af 5-10 år ses hos op mod 50 %. Risiko for ED afhænger af, om der gives adjuverende endokrin terapi og dennes varighed. Risikoen kan begrænses ved brug af moderne stråleteknik. Komplikationer ved kryoterapi Bivirkningsprofilen minder om risici ved radikal prostatektomi (erektil dysfunktion og urininkontinens). Komplikationer ved endokrin terapi Tabletbehandling med non-steroide anti-androgener medfører gynækomasti og brystømhed hos ca. 70 % (profylaktisk stråleterapi nedsætter risiko for denne bivirkning). Der ses forbigående hedeture og svedudbrud hos ca. 15 %. Flutamide kan medføre diare og reversibel leverpåvirkning. Injektionsbehandling med LHRH-agonist o Bortfald af libido samt udvikling af ED hos næsten alle. o Hedeture og svedudbrud ses ofte. o Calciumtab fra skelettet ses efter 2 års behandling. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 26

30 o Astheni, træthed, svind af muskelmasse og blodmangel er endvidere bivirkning til behandling. 6.2 A Information af patienten Forud for behandling Patienten informeres om kræftdiagnosen og hvilke behandlingsmuligheder, der foreligger. Patienterne informeres om mulighed for aktiv monitorering med kontrol af PSA-måling, der altid skal ses i sammenhæng med patientens prognostiske faktorer. Forud for behandling gives skriftlig og mundtlig information om den planlagte terapi og de dermed forbundne risici og bivirkninger. Informeret samtykke til behandling indhentes. Patienten bookes til behandling og orienteres om dato for behandlingsstart. Efter endt behandling Radikal prostatektomi: Behandlingsforløbet gennemgås. Når den endelige histologiske vurdering af operationspræparatet foreligger, modtager patienten i ambulatoriet besked om det samlede resultat ved en samtale med kirurgen. Det fremtidige kontrolprogram, hvor urologen fortsat er ansvarlig, aftales og der tages stilling til eventuel adjuverende behandling. Stråleterapi: Behandlingsforløbet gennemgås. Patienten modtager i ambulatoriet besked om det samlede resultat ved en samtale med urologen. Det fremtidige kontrolprogram eventuel inklusiv endokrin behandling aftales, hvor urologen fortsat er ansvarlig. Kryoterapi: Behandlingsforløbet gennemgås. Det fremtidige kontrolprogram aftales, og der tages stilling til eventuel adjuverende behandling. 6.3 A Beslutning Vurdering af behandlingsmuligheder kan med fordel forgå ved MDT. Beslutning om behandlingstype træffes af patient og urolog i fællesskab ved afslutningen af den diagnostiske udredning. 6.4 A Ansvarlig Det er urologen, der er ansvarlig i udredningsfasen og under behandlingen for patienter, der tilbydes aktiv monitorering, radikal prostatektomi eller brachyterapi. Onkologen er ansvarlig for patienter, der modtager stråleterapi. Urologen og onkologen er sammen med en sygeplejerske fra samme afdeling kontaktperson for patienten under behandlingen. Ældre patienter som undergår watchfull waiting med henblik på eventuel endokrinterapi kan kontrolleres hos egen praktiserende læge og tilbagehenvises ved signifikant PSA-stigning. Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 27

31 6.5 A Forløbstid Kirurgi (radikal prostatektomi, brachyterapi og kryoterapi) Forløbstiden, fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage behandling, er 7 hverdage Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booke samtaler og undersøgelser (3 hverdage) Indlæggelse, blodprøver, information og samtale med sygeplejerske, bedøvelsetilsyn (3 hverdage) Behandling Operation (1 hverdag). Primær stråleterapi Forløbstiden, fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage strålebehandling, er 11 hverdage Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booke samtaler, undersøgelser og MDT (3 hverdage) Journaloptagelse og information inklusiv informeret samtykke (2 hverdage) Teknisk forberedelse af patienten (5 hverdage) Behandling Stråleterapi Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 28

32 7 A Efterbehandling for kræft i prostata 7.1 A Sundhedsfagligt indhold A Medicinsk behandling og stråleterapi Behandlingsmodaliteterne efter primær behandling afhænger af den givne primære behandling. Generelt er der begrænset evidens for effekt og skadevirkning efter adjuverende- og salvage terapi. Hyppigste efterbehandling er: Endokrin terapi ved klinisk eller PSA-recidiv efter alle lokalbehandlinger Salvage stråleterapi ved PSA-recidiv efter radikal prostatektomi Salvage kryoterapi ved PSA-recidiv efter stråleterapi eller brachyterapi Overordnet gælder det, at ved PSA recidiv, hvor de kliniske oplysninger tyder på dissemineret sygdom, kan patienten sættes i endokrin behandling Behandling efter radikal prostatektomi Adjuverende behandling: ved adjuverende behandling forstås behandling, som institueres umiddelbart postoperativt. Der kan her være tale om: o Endokrinbehandling, som tilbydes patienter med histologisk verificerede lymfeknudemetastaser. Behandlingen kan påbegyndes umiddelbart postoperativt. o Stråleterapi mod prostatalejet eller indgang i forsøgsprotokoller med kemoterapi kan overvejes. Senere behandling (salvage) o Ved PSA recidiv, hvor de kliniske oplysninger tyder på lokalrecidiv, kan der gives lokal stråleterapi mod prostatalejet. Behandling efter brachyterapi, ekstern stråleterapi samt kryoterapi Der eksister ingen konsensus vedrørende behandling af lokalt recidiv efter stråleterapi. Ved mistanke om fortsat lokaliseret aktiv kræft kan det overvejes at behandle med lokal kryoterapi eller foretage radikal salvage prostatektomi. Ved PSA recidiv, hvor de kliniske oplysninger tyder på dissemineret sygdom, kan patienten sættes i endokrin behandling A De hyppigst opståede komplikationer Komplikationer ved adjuverende- eller salvage stråleterapi og endokrin behandling Som anført i afsnit A. Komplikationer ved kryoterapi Inkontinens (9-83 %) Erektil dysfunktion ( %) Perineale smerter og bækken smerter (6-77 %) Pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel 29