Næstved Kommune. Region Sjælland

Transkript

1 Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar december 2009 Aftaleparter: Kommune: Region: Versionsnummer: 1 Næstved Kommune Region Sjælland Indsendelsesdato Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Udgangspunktet for at få at vide, om det vil komme til at dreje sig om en kompliceret eller ukompliceret udskrivelse, er patientens funktionsniveau og behov for hjælp før den aktuelle indlæggelse. Det er derfor vigtigt, at der hurtigt skabes kontakt mellem sygehus og kommunen. Sygehuset sender derfor ved indlæggelsen et indlæggelsesadvis til Næstved Kommune for de patienter, der er kendt af Næstved Kommune. Denne sendes elektronisk eller alternativt via fax nr Før afsendelsen skal sygehuset sikre sig patientens mundtlige samtykke. Ved indlæggelsen eller senest inden for 24 timer udfylder plejepersonalet på sygehuset første del af indlæggelsesadvis om den forventede indlæggelsestid og meddeler dette til Næstved Kommune i de tilfælde, hvor patienten er kendt af kommunen i forvejen. Næstved Kommune forpligtiger sig til at give sygehuset de oplysninger, som er vedtaget i sundhedsaftale 2 indlæggelsesforløb. Næstved Kommune er samtidig forpligtet til at definere, om det drejer sig om en stærkt plejekrævende patient. Hvis en sygehusafdeling vurderer, at en indlagt patients funktionsniveau er ændret betydeligt i forbindelse med indlæggelsen, skal dette snarest muligt drøftes med Visitationsenheden i Omsorgs- og Sundhedsforvaltningen, som kan kontaktes på tlf. nr Sygehusets ansvar Det er sygehusets ansvar at vurdere patientens funktionsniveau, at udarbejde genoptrænings- og behandlingsplaner og i dialog med Næstved Kommune vurdere, om der er behov for hjælpemidler, og om det eventuelt kan komme på tale, at der kan være behov for boligændringer således, at Næstved Kommune kan arrangere et hjemmebesøg. Sygehuset skal desuden ud fra en lægelig vurdering afklare, hvornår patienten er færdigbehandlet. Sygehuset er forpligtet til at meddele Næstved Kommune dette snarest muligt. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er Næstved Kommune, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten 1

2 efter udskrivningen. 1.2 Kommunens ansvar Det er Næstved Kommunes ansvar konkret at vurdere og fastsætte omfanget af den genoptræning og hjælp, inkl. hjælpemidler, som patienten skal have efter udskrivningen (se i øvrigt sundhedsaftale 3 og 4 om træning og hjælpemidler). Næstved Kommune opretholder hjælp til patienten i det første indlæggelsesdøgn således, at patienter, der udskrives inden for samme døgn, kan udskrives til uændret hjælp. 1.3 Planlægning af ukomplicerede udskrivninger Planlægning af disse udskrivninger kan ske via en telefonisk dialog/konference mellem kontaktpersonen på sygehuset og Næstved Kommunes visitator. Ved stærkt plejekrævende patienter, hvor indlæggelsen varer over et døgn, skal sygehuset tage kontakt til Næstved Kommunes visitationsenhed minimum to hverdage før udskrivelsen for at meddele det forventede udskrivningstidspunkt. 1.4 Planlægning af komplicerede udskrivninger Når sygehuset: vurderer at der er sket væsentlige ændringer i patientens helbreds- og funktionsniveau har lagt en behandlingsplan og har en formodning om, hvordan patientens funktionsniveau vil være efter udskrivelsen indkalder sygehuset til en planlægningskonference. Denne skal ligge senest fem hverdage før forventet udskrivelse. I konferencen deltager relevante repræsentanter fra sygehus, Næstved Kommune, patienten og eventuelle pårørende. Formålet med konferencen er at indlede en dialog med patient og kommune på et tidligt tidspunkt om, at patienten ved udskrivelsen formentlig vil have behov for meget mere hjælp end før indlæggelse, evt. også boligskift eller boligændringer. Næstved Kommune vil så hurtigt som muligt efter konferencen gå i gang med at forberede udskrivelsen. Når patienten er ved at være klar til udskrivelsen, tager sygehuset kontakt til Næstved Kommunes visitationsenhed på tlf for at færdigmelde patienten samt følge op på de beslutninger, der blev vedtaget på planlægningskonferencen. Såfremt planlægningskonferencen har ligget tidligere end fem hverdage før udskrivningen, skal sygehuset tage kontakt til Næstved Kommunes visitationsenhed senest tre hverdage, før patient bliver færdigmeldt. Såfremt færdigmeldte patienter alligevel ikke er klar til udskrivning på den færdigmeldte dato, er det vigtigt, at sygehuset husker at ændre patientens status i registreringssystemet og melder dette til Næstved Kommune samt at færdigmelde patienten ved fornyet forventet færdigbehandling. Det er sygehusets ansvar at indkalde de forskellige parter til planlægningskonferencen (relevante personer fra sygehuset, den kommunale visitator1, patienten og eventuelle pårørende). Næstved Kommune skal indkaldes senest tre hverdage før afholdelsen af konferencen. For komplicerede udskrivelser samt for udskrivning af stærkt plejekrævende patienterne gælder, at patienterne som hovedregel ikke skal udskrives i weekender og på helligdage. Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.1 Kontaktpersoner Næstved Kommunes visitationsenhed vil, både i forhold til patienten/borgeren og sygehuset udpege en 1 Det er visitators opgave at indkalde andre relevante kommunale repræsentanter, der skal deltage i konferencen. 2

3 kontaktperson. Den kommunale kontaktperson er ansvarlig for at tilrettelægge en hensigtsmæssig udskrivelse og for koordinering internt i Næstved Kommune. Alle patienter får efter indlæggelsen tilknyttet en eller to faste kontaktpersoner, som er ansvarlige for kommunikationen med patienten, pårørende og kommunen. 2.2 Kommunikation mellem sygehus og kommune Kommunikation mellem sygehus og Næstved Kommune forudsætter som udgangspunkt, at patienten/borgeren har givet samtykke til at videregive oplysninger til kommunen. Ønsker borgeren ikke, at de underrettes, må sygehuset respektere patientens/borgerens ønske. Ved en uvarslet udskrivelse, hvor sygehuset ikke har fået spurgt patienten/borgeren, kan helbredsoplysninger, der er nødvendige for den videre behandling, efter en konkret vurdering videregives. Kommunikationen mellem sygehus og Næstved Kommune foregår primært via den kommunale kontaktperson og patientens kontaktperson/-personer på sygehuset. Næstved Kommunes visitationsenhed kan kontaktes alle hverdage mellem 8 og 15 på tlf Visitationsenheden kan endvidere kontaktes via . sendes til Næstved Kommunes visitationsenheds officielle adresse [email protected] Såfremt der skal sendes personfølsomme oplysninger, kræver det, at der etableres sikker kommunikation mellem region og kommuner. Sygehuset kan kontaktes i almindelig dagarbejdstid mellem 8 og 15. Kommunen får allerede via indlæggelsesadvis varsel om forventet indlæggelsestid. Det er vigtigt, at egen læge hurtigt efter udskrivningen får oplysninger om indlæggelsesforløb, behandling og medicin. Servicemålene for sygehusene er otte kalenderdage. Såfremt udskrivningsbrevet er skrevet ved udskrivelsen, medgives dette patienten. Ved udskrivningen informeres Næstved Kommune skriftligt om, hvilken medicin patienten skal have fremover, om pleje- og behandlingsplan, genoptræningsplan og eventuel ambulant kontrol. Patienten medgives udskrift af medicinstatus ved udskrivningen. Ukomplicerede udskrivelser Kontaktpersonen på sygehuset kontakter Næstved Kommunes visitationsenhed på tlf og informerer om indlæggelsesforløb, plan for fortsat behandling, genoptræningsplan, mulighed for forebyggelse og egen indsats. Der aftales tidspunkt for udskrivelse og for genbestilling af pleje, praktisk hjælp, sygepleje og serviceydelser (madservice, indkøb) samt afhentning/levering af evt. ny medicin. Patienten medgives medicin så man sikrer sig, at der ikke sker et slip i den medicinske behandling. Næstved Kommunes visitationsafdeling etablerer/genbestiller ydelserne hos leverandørerne. Visitationsafdelingen skal som hovedregel have modtaget henvendelsen fra sygehuset senest kl. 11 dagen før udskrivelsen. Komplicerede udskrivelser Sygehuset kontakter Næstved Kommunes visitationsenhed, når patientens behandlingsplan foreligger, og når det er kendt, at patientens funktionsevne er nedsat i så høj grad, at man kan forudse, at der vil ske en ændring af patientens behov for ydelser fra kommunen. Parterne aftaler, om der er behov for, at der holdes planlægningskonference. I visse tilfælde kan en telefonisk konference dække behovet for kommunikation. En eventuel planlægningskonference foregår på sygehuset. Ved planlægningskonferencen forudsættes det, at de personer, der deltager i konferencen fra sygehuset side, har indgående kendskab til patientens undersøgelses-, behandlings- og træningsforløb, inkl. patientens aktuelle funktionsevne og behov for hjælpemidler. Næstved Kommunes visitator har 3

4 indgående kendskab til kommunens serviceniveau og kompetence til at bevilge pleje-omsorgsydelser iht. kvalitetsstandarder samt til at indstille til korttids- og permanente almene boformer og genoptræningsforløb. Før konferencen udarbejder sygehuset en plejerapport og behandlingsplan, der indeholder oplysninger om indlæggelsesforløb. Denne sendes til Næstved Kommunes visitationsenhed forud for konferencen. Forløbet af konferencen: Ved behov afholdes et kort formøde uden patient og pårørende, hvor det drøftes hvilke muligheder og løsninger, der kan tilbydes patienten. Sygehuspersonalet resumerer patientens helbredssituation, undersøgelses- og behandlingsforløb samt funktionsevne og den fremadrettede behandlings- og genoptræningsplan Patient og pårørende fremlægger problemer, behov og ønsker Næstved Kommunes visitator orienterer om den hjælp, som borgeren kan tilbydes i eget hjem samt om de øvrige behandlings-pleje-omsorgstilbud, der kan bevilges Dialog mellem parterne og afklaring af den fremtidige indsats samt aftale herom. Før udskrivningen følges planlægningskonferencen op af en telefonisk udskrivningskonference, som tidligere beskrevet, og patienten medgives medicin ved udskrivningen, så man sikrer sig, at der ikke sker et slip i den medicinske behandling. Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. God koordination og sikring af, at patienten kan udskrives, når patienten er færdigbehandlet fordrer, at der tidligt indledes en dialog mellem sygehus og Næstved Kommune. Som omtalt i krav 1 og 2 begynder dialogen, når sygehuset sender indlæggelsesadvis til kommunen. Ved udskrivningen skal dialogen mellem sygehus og region sikre, at der i efterforløbet ikke sker unødvendige genindlæggelser som følge af uhensigtsmæssige behandlings- og udskrivningsforløb. 3.1 Krav til sygehuset Patienten skal hurtigst muligt efter indlæggelsen visiteres til relevant behandlingsafsnit. Inden for 24 timer skal patienten vurderes af speciallæge, der skal udarbejdes en behandlingsplan, og patienten skal have tildelt en eller to kontaktpersoner. Under indlæggelsen skal sygehuset iværksætte nødvendig træning uden unødvendig ventetid som led i behandlingen under indlæggelsen. Sygehuset skal desuden overveje, om eventuelle forebyggende tiltag kunne have forhindret aktuelle indlæggelse, og om patienten vil kunne have gavn af at blive tilbudt en forebyggende indsats ved udskrivelsen enten i regionalt eller kommunalt regi. Under indlæggelsen skal patienten have hjælpemidler af tidssvarende kvalitet til rådighed med henblik på at afhjælpe midlertidige funktionstab. Patienten skal have tilstrækkelig information og vejledning i at anvende hjælpemidlerne under indlæggelsen. I specielle tilfælde kan der laves aftale om åben indlæggelse mellem Næstved Kommune og region, hvilket betyder, at patienterne under trygge forhold kan udskrives med den tryghed, der ligger i, at patienten hurtigt kan blive genindlagt ved behov. Efterbehandling, der kan forhindre unødvendige akutte indlæggelser, hører under sundhedsaftale 2 om indlæggelsesforløb. 3.2 Krav til kommunen 4

5 For at patienten/borgeren kan blive udskrevet, kræver det, at Næstved Kommune kan stille forskellige ydelser til rådighed. Det drejer sig om kommunal hjemmepleje, hjælpemidler, træning, kommunale botilbud og tilbud om forebyggelse og sundhedsfremme. Næstved Kommune kan stille følgende ydelser til rådighed. Kommunal hjemmepleje Personlig og praktisk hjælp Næstved Kommune tilbyder personlig hjælp og pleje, samt hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i henhold til servicelovens 83 og med udgangspunkt i Næstved Kommunes beskrevne serviceniveau. Hjælpen bevilges ud fra en individuel helhedsvurdering og ydes i tæt samarbejde med borger og pårørende. Hjælpen ydes med fokus på at borgerens evne til at klare hverdagen fastholdes eller om muligt styrkes. Hjælpen kan ligeledes ydes som kompensation for tabte færdigheder. Sygepleje Næstved Kommune yder sygepleje efter Lov om Hjemmesygeplejerskeordninger og med udgangspunkt i Næstved Kommunes beskrevne serviceniveau. Hjemmesygepleje ydes efter lægehenvisning, visiteres af visitator og iværksættes af sygeplejersker i ældreområdet på basis af en samlet vurdering af borgerens situation. Formål med indsatsen er primært at oplære, støtte og vejlede, således at borgeren bliver i stand til at varetage så meget som muligt selv. Indsatsen kan ligeledes ydes med kompenserende eller palliativt sigte. Næstved Kommune har et korps af ressourcepersoner på flere faglige områder. Indsats døgnet rundt Hjælp til personlig pleje og sygepleje ydes dag, aften og nat, både på hverdage og søn- og hellig-dage. Ved akut behov for hjælp iværksættes den straks. I indsatsen til den enkelte borger sikres sammenhæng døgnet rundt og sammenhæng mellem de forskellige ydelser. Støtte til døende Indsatsen til borgere, som er uhelbredeligt syge, og som ønsker at dø derhjemme, planlægges i samarbejde med borger og pårørende. Indsatsen omfatter hjemmehjælp, sygepleje, hjælpemidler, palliativ terapeutisk behandling, medicinsk behandling. Indsatsen sker i tæt samarbejde med den praktiserende læge og stamafdelingen på sygehuset og eventuelt andre instanser, der er involveret Støtte til pårørende Den kommunale hjælp i hjemmet ydes med udgangspunkt i borgerens helhedssituation, som de pårørende er en væsentlig del af, således at hjælpen gives til den enkelte borger, samtidig med at de pårørendes behov for støtte og vejledning tilgodeses. Hjælpemidler Dette område beskrives i sundhedsaftale 4 hjælpemiddelområdet. Træning Genoptræning efter Sundhedsloven beskrives i sundhedsaftale 3 træningsområdet. Træning efter Servicelovens 86. Næstved Kommune tilbyder træning i henhold til servicelovens 86 og med udgangspunkt i Næstved Kommunes beskrevne serviceniveau. Træningen bevilges ud fra en faglig individuel vurdering med sammenhæng til den øvrige indsats. Fokus for træningen er, at borgeren stabiliserer eller bedrer sit funktionsniveau og bedrer sin evne til at mestre dagligdagen. Træningen tilbydes på et af plejecentrene i kommunen 5

6 Hjælpemidler Dette område beskrives i sundhedsaftale 4 hjælpemiddelområdet. Kommunale botilbud Permanente botilbud Næstved Kommune har en bred vifte af botilbud plejehjem / plejeboliger, omsorgsboliger, ældre- / visitationsboliger, beskyttede boliger, pensionistboliger og visitationsboliger til særlige målgrupper. Fælles for ovennævnte botilbud er, at borgen skal søge om at få tildelt en af disse boligtyper og borgeren skal opfylde visitationskriterierne til den enkelte bolig for at komme i betragtning. Midlertidige botilbud Næstved Kommune tilbyder i henhold til servicelovens 84 ophold i et midlertidigt botilbud udfra nærmere fastlagte kriterier. Midlertidige pladser forefindes på 6 af kommunens plejecentre. Pladserne tildeles efter ansøgning og ud fra visitation. Forebyggelse og sundhedsfremme Dette område beskrives i sundhedsaftale 5 - forebyggelse og sundhedsfremme. Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. Det er på nuværende tidspunkt kun få ting, der bliver registreret elektronisk. Det drejer sig om parametre som f.eks.: tid fra udskrivning til afsendelse af udskrivningsbrev til egen læge antallet af færdigbehandlede patienter indlæggelsestid for færdigbehandlede patienter Opfølgning på aftalen vil ske dels i forhold til ovennævnte parametre og dels gennem journalaudits som tilrettelægges nærmere. Arbejdsgruppens forslag til opfølgningsinitiativer er beskrevet i bilag 1.1 6

7 Indsatsområde 2 Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.1 Relevante oplysninger om patientens behov Ved en akut indlæggelse er oplysninger om patientens behov ikke tilstrækkelige for at en god og effektiv behandling kan iværksættes straks. Det vil derfor være mere hensigtsmæssigt, hvis man udvider begrebet til at omhandle relevante oplysninger i det hele taget. Ved alle akutte indlæggelser vil det være hensigtsmæssigt, hvis der ved indlæggelsen er oplysninger om: Patientens navn og cpr.nr. Kroniske sygdomme Medicin Hvis patienten indlægges via egen læge eller vagtlæge, skal oplysninger om disse ting skrives på indlæggelsessedlen eller, såfremt dette undtagelsesvist ikke er muligt, meddeles vagthavende læge på sygehuset telefonisk. Ved planlagte indlæggelser har sygehuset allerede de oplysninger, som de har behov for af medicinsk karakter. Såfremt patienten er kendt af kommunen, er relevante oplysninger, som kommunen har, oplysninger om: Funktionsniveau før indlæggelse Omfang af hjælp og støtte (omfang af hjemmepleje, sygepleje, hjælpemidler, mad service og patienten bor i plejebolig) Medicin ofte har hjemmeplejen oplysninger om al den medicin, patienten får inkl. håndkøbsmedicin Træning Pårørende, hvis patienten ikke selv er i stand til at give oplysning om dette Alle disse oplysninger er relevante både ved planlagte og akutte indlæggelser. 1.2 Sikring af at informationen leveres rettidigt Ved planlagte indlæggelser vil det være hensigtsmæssigt, hvis patienter, der er kendt af Næstved Kommune, medbringer brugerbog eller resume fra omsorgssystemet med de relevante oplysninger, inkl. medicin. Ved akutte indlæggelser sender sygehuset hurtigst muligt et indlæggelsesadvis til Næstved Kommune, såfremt det skønnes sandsynligt, at patienten er i kontakt med den kommunale hjemmepleje. Plejepersonalet på sygehuset udfylder første del af indlæggelsesadvis med bl.a. patientens navn og cpr.nr. Denne sendes elektronisk eller alternativt via fax Næstved Kommunes visitationsenhed udfylder den resterende del af indlæggelsesadvis, som omfatter tildelte ydelser fra kommunen og en funktionsstatus før indlæggelsen og oplysninger om medicin. Næstved Kommunes visitationsenhed sender det udfyldte indlæggelsesadvis retur til sygehuset elektronisk eller via fax inden 24 timer efter, at de har modtaget indlæggelsesadvis. Hvis patienten/borgeren er ukendt af kommunen, sendes indlæggelsesadvis retur til sygehuset med oplysning om, at patienten/borgeren er ukendt af Næstved Kommune. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er Næstved 7

8 Kommune, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen. 1.3 Sikring af formidling og dialog med patienten Ved indlæggelse på sygehuset tildeles patienten en eller to kontaktpersoner inden for 24 timer, som er ansvarlig for, at patienten informeres om planlægning, undersøgelser, behandling m.m.. Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Der henvises til regionale sundhedsplaner samt aftalen om forebyggelse samt appendiks. Arbejdsgruppen har endvidere i bilag 2.1 fremført nogle forslag til nedbringelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Listen skal ikke betragtes som værende udtømmende, men et forslag til områder, hvor arbejdsgruppen finder, at mulighederne bør undersøges nærmere. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen For at kunne følge op på aftalerne er det nødvendigt at fastlægge, hvordan man skal følge op på disse. På nuværende tidspunkt er det kun få ting, der bliver registreret elektronisk. Når der i øvrigt bliver lavet forskellige kvalitetsmålinger på sygehusene, foregår det ved manuel registrering, der er meget ressourcekrævende. Den Danske Kvalitetsmodel vil blive indført i løbet af de næste par år. Om registreringen fortsat vil skulle foregå manuelt, når den bliver indført, er uvist. Det vil imidlertid være nødvendigt at kunne følge op på sundhedsaftalen allerede før, Den Danske Kvalitetsmodel bliver indført. Der gennemføres journalaudits to gange årligt, som tilrettelægges nærmere efterfølgende. Se bilag 2.2 for nærmere beskrivelse af journalaudit 8

9 Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 1.1 Aftale vedrørende arbejdsdeling: Næstved Kommune overtager pr. 1. januar 2007 alt ambulant genoptræning som den efter sundhedsloven har myndighedsopgaven for. Eneste undtagelse er Specialiseret genoptræning, der ifølge loven skal varetages på et sygehus. 1.2 Afklaring af ambulant behandling/specialiseret genoptræning/almindelig genoptræning Der er udarbejdet vejledende katalog, hvor der er enighed mellem Region og Kommune om fordeling. 1.3 Beskrivelse af genoptræningstilbud Genoptræningen i Næstved Kommune finder sted på Sundhedscenteret, og kan - hvis det vurderes nødvendigt - også finde sted i borgernes eget hjem. Den konkrete ydelse tager sit udgangspunkt i et omfangsrigt sæt af indsatsbeskrivelser, der bredt orienterer sig mod samtlige sygehusspecialer. Aktiviteterne indenfor området fordeles sig på såvel holdtræning som individuel genoptræning. Genoptræningen i borgernes eget er fortrinsvis funktionstræning orienteret mod daglige funktioner og færdigheder 1.4 Befordring Patientrettigheder er beskrevet i følgende: Sundhedsloven Kap Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og befordring Kap 8. Vejledning om træning i kommuner og regioner Kap. 7. Kommunen har myndighedsansvaret og således også betalingsforpligtelsen. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning bestiller sygehuset kørsel i henhold til Næstved Kommunes kriterier. 1.5 Hjemmebesøg Hjemmebesøg, som led i forberedelserne af udskrivning, er som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg. Hjemmebesøg, som led i udredningen eller den akutte genoptræning, er en del af behandlingen under indlæggelse og alene sygehusets opgave. Efter aftale kan kommunerne deltage i disse hjemmebesøg. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 2.1 Genoptræningsplan Sygehuset har ansvar for at udarbejde genoptræningsplan på de patienter der efter kontakt med sygehuset har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Genoptræningsplanen skal udleveres til patienten ved udskrivelsen og samme dag faxes til Sundhedscentret på fax. Nr og den praktiserende læge, efter accept fra patienten. 9

10 Når en patient overgår fra specialiseret genoptræning på sygehuset til genoptræning i Næstved Kommune, skal der udarbejdes ny genoptræningsplan, der skal registreres med kode for kommunal genoptræning Genoptræningsplanen består af et fortrykt skema med følgende punkter: 1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for den hændelse/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling. Herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivelsestidspunktet. Herunder at patientens aktuelle funktionsevne, i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivelsestidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke funktionsnedsættelser samt aktivitet og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rettes imod. 4. Angive det seneste tidspunkt for bopælskommunens første kontakt til patienten, med henblik på genoptræningsforløb. 5. Oplysning om hvordan bopælsregionen og bopælskommunen kan kontaktes. 6. Hvis en patient kun har behov for egen træning efter udskrivelsen, skal dette anføres i genoptræningsplanen. I så fald skal patienten udstyres med nødvendig instruktion om egen træning. 7. Angive hvorvidt patienten, efter udskrivelse fra sygehuset, har behov for specialiseret genoptræning, som skal ydes på et sygehus. 8. Diagnose 9. Operationsbeskrivelse 10. Navn på henvisende læge 11. Navn på terapeut på sygehuset 12. Angivelse af evt. behov for kørsel ved specialiseret genoptræning 13. Eventuelle specielle restriktioner 14. Eventuelt aftalt kontroltid. Genoptræningsplanen skal ikke være underskrevet af en læge. Herudover skal skemaet indeholde følgende tekst: Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af Næstved Kommune eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er Næstved Kommune, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen 2.2 Kontaktsted Næstved Sundhedscenter, Præstøvej 67; 4700 Næstved, Tlf Henvendelser kan ske hverdage mellem kl Ambulatorietider Terapeuter i Næstved Kommune, der behandler patienter efter genoptræningsplan, kan ved at kontakte ambulatoriet enten komme i kontakt med patientens kontaktlæge eller booke ambulatorietider på sygehusene ved behov. Lægen kan efterfølgende kontakte terapeuten med henblik på yderligere afklaring. 2.4 Ambulatoriekontrol De kommunale terapeuter udarbejder statusnotat som medgives patienten til kontrol. 2.5 Ambulatoriekontrol notat 10

11 Notat fra kontrol tilsendes Næstved Kommune, Sundhedscentret samme dag. 2.6 Afslutningsnotat De kommunale terapeuter sender afslutningsnotat til den praktiserende læge. 2.7 Kontaktperson Patienten informeres på sygehuset via genoptræningsplanen om telefonnummer på kontaktsted, som genoptræningsplanen sendes til. Ved første henvendelse fra Næstved Kommunes Sundhedscenter til patienten vil patienten blive oplyst om navn og telefonnummer på den kommunale kontaktperson. (se vejledning vedrørende sundhedsaftaler) Det skal fremgå af genoptræningsplanen fra sygehuset til kontaktstedet, hvem Næstved Kommune kan henvende sig til på sygehuset. Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 3.1 Sundhed.dk Der etableres fælles information fra Region Sjælland og Kommunerne på Sundhed.dk. 3.2 Hjemmesider Næstved Kommunes og Region Sjællands hjemmesider skal indeholde information om regler og muligheder. 3.3 Information ved udskrivelse Patienten skal ved udlevering af genoptræningsplan mundtligt og skriftligt informeres om, at genoptræning er omfattet af reglerne om frit valg. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for specialiseret genoptræning skal sygehuset orientere om egne og andre sygehuses genoptræningstilbud. Herunder at: patienten har ret til frit valg mellem sygehusenes tilbud vedrørende specialiseret genoptræning andre sygehuses genoptræningsafdelinger kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for almen genoptræning skal sygehuset orientere om, at det påhviler bopælskommunen ved første kontakt at orientere om egne og andre kommuners genoptræningstilbud. Næstved Kommune orienterer herunder om at: patienten har ret til at vælge mellem de tilbud, Næstved Kommune har oprettet ved egne institutioner eller aftalt med tredje part patienten har ret til at vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner dog ikke andre kommuners aftaler med tredje part en kommunes genoptræningsinstitution kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter. 3.4 Standardisering af information Der skal udarbejdes fælles informationsmateriale. Der nedsættes en arbejdsgruppe, der i 2007 arbejder med standardisering af den brugerrettede information vedrørende genoptræning. Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. 11

12 4.1 Kontakt Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af Næstved Kommunes Sundhedscenter eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. 4.2 Genoptrænings start Starttidspunkt for genoptræning afhænger af diagnose og patientens funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der er beskrevet i genoptræningsplanen På diagnose/gruppe niveau er lavet differentiering i Fælleskatalog. Funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse er beskrevet i genoptræningsplan. 4.3 Afklaring af akutte specifikke tvivlstilfælde Der udpeges en person fra det kommunale område og en person fra det regionale område, der sammen afklarer tvivlstilfælde. Se bilag 3.1: Forslag til Kommissorium for: Afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning. 4.4 Faglig udvikling og planlægning Det er sygehusterapiernes ansvar at informere/videregive faglige ændringer/udviklinger inden for behandlingstilbud på sygehusene. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.1 Registrering Følgende punkter skal løbende registreres af den udførende institution: Obligatoriske grundoplysninger: Indberettende institution Patientens cpr. nr. Patientens bopælskommune Fritvalgspatient Ydelser: Dato for udførte genoptræningsydelser Procedurekode for den enkelte genoptræningsydelse De enkelte kommuner vælger selv om man ønsker at anvende tillægskoder. Det anbefales, at kommunerne indberetter over eget omsorgssystem, alternativt via SEI. 5.2 Kvalitetssikring Der arbejdes efter: Den danske kvalitetsmodel. Der udpeges et Kommunalt/Regionalt Genoptræningsudvalg, bestående af 3 kommunale og 3 regionale embedsmænd til at arbejde med emner som: Metoder, logistik, jobudveksling, kommunikation, faglig udvikling, kapacitet og opfølgning på sundhedsaftalerne. Se Bilag 3.2 Forslag til kommissorium for Kommunalt/Regionalt Genoptræningsudvalg. Der nedsættes en faglig arbejdsgruppe, der i 2007 skal beskrive indikatorer. Der nedsættes en faglig arbejdsgruppe, der i 2007 skal arbejde med forløbsbeskrivelser. Der etableres en gruppe vedrørende Datasamarbejde mellem region og kommuner, således at regionen kan levere data til planlægning og udvikling. Se Bilag 3.3. Forslag til kommissorium for dataudvalg. Gruppen nedsættes i første kvartal af

13 Som start foregår følgende opfølgning: Regionen leverer halvårlig oversigt over antal genoptræningsplaner til de respektive kommuner. Regionen følger fordelingen af genoptræning indenfor diagnosegrupperne. 13

14 Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. Et nyt afgrænsningscirkulære med virkning fra 1. januar 2007 medfører ændringer i den hidtidige arbejdsdeling mellem region og kommuner vedrørende tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber. Ændringerne i afgrænsningscirkulæret godkendt 21. december 2006 giver anledning til ændret praksis i forhold til hvilken myndighed, der skal varetage formidlingen af hjælpemidler til borgerne. Terminologien i cirkulæret er ændret, og der er områder, som fremstår uklart og giver anledning til fortolkningsmuligheder mellem region og kommuner. På denne baggrund aftales det, at planlægningsarbejdet forlænges frem til 1. maj 2007, hvor der skal foreligge et udkast til tillæg til sundhedsaftalen, hvor cirkulærets bestemmelser og præciseringer er indarbejdet Arbejdsgruppe til indarbejdelse af nyt cirkulære Den nuværende arbejdsgruppe under den Administrative styregruppe arbejder videre med at præcisere, definere og kortlægge regionale/kommunale retningslinier for hjælpemiddelområdet. Arbejdsgruppen skal komme med udkast til endelig arbejdsdeling på hjælpemiddelområdet pr. 1. maj 2007 med implementering pr. 1. juli I perioden 1. maj til 1. juli forhandles tillægget til sundhedsaftalen af Regionen og kommunerne. Det tilstræbes, at tillægget indsendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen 1. juli Forslaget kan også indeholde revurdering af udviklingspunkterne i sundhedsaftalen i relation til det nye afgrænsningscirkulære Sikker drift Indtil endeligt forslag er godkendt og implementeret er Sundhedsaftalerne i Region Sjælland baseret på den hidtidige lovgivning på området. Det vil sige: Regionen udleverer de nødvendige hjælpemidler til midlertidig brug, efter Indenrigsministeriets cirkulære nr. 21 af 20. februar 1975 om afgrænsningen af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, det såkaldte "afgrænsningscirkulære". Herunder uændrede praksis om indstilling, instruktion, udlevering, hjemtagning, reparation og vedligeholdelse. Næstved Kommune udleverer hjælpemidler til varig brug efter lov om social service 112. Herunder uændrede praksis om indstilling, instruktion, udlevering, hjemtagning, reparation og vedligeholdelse Kropsbårne hjælpemidler til varigt brug Kommunen bevilger kropsbårne hjælpemidler efter ansøgning og indstilling fra sygehuset, hvor borgeren er i behandling. Alle hjælpemidler fra Næstved Kommune skal søges på blanketter, fordi det herved også sikres at borgeren med sin underskrift på blanketten er indforstået med at der søges hjælpemiddel. Til ansøgning om kropsbårne hjælpemidler anvendes autoriserede blankettyper. Sygehusets ansøgning skal indeholde en beskrivelse af varighed og væsentlighed, og beskrive det anbefalede hjælpemiddel i et omfang, der er nødvendig for at Næstved Kommune kan træffe en 14

15 myndighedsafgørelse. Der skal tages hensyn til, at borgeren kan benytte muligheden for frit valg af leverandør. Næstved Kommune skal tidligt inddrages i det konkrete sagsforløb, så kommunen reelt har mulighed for at træffe afgørelse, herunder orientere om deres leverandøraftaler Arm-, ben- og øjenproteser Næstved Kommune bevilger arm-, ben- og øjenproteser efter ansøgning og indstilling fra sygehuset, hvor borgeren er i behandling. Alle typer proteser fra kommunen skal ansøges på blanketter, fordi det herved også sikres at borgeren med sin underskrift på blanketten er indforstået med, at der ansøges om protesen. Til ansøgning om arm-, ben- og øjenproteser anvendes autoriserede blankettyper. Sygehusets ansøgning skal indeholde en beskrivelse af varighed og væsentlighed, og beskrive det anbefalede hjælpemiddel i et omfang, der er nødvendig for at Næstved Kommune kan træffe en myndighedsafgørelse Høreapparater Ansvaret for og finansieringen af høreapparater overgår fra 1. januar 2007 til kommunerne. Udleveringen af høreapparater foregår enten på sygehusenes audiologiske afdelinger eller fra en godkendt privat høreapparatleverandør. Udgifter til drift af de audiologiske afdelinger er en sygehusopgave. Udgifter til høreapparater og batterier er en kommunal udgift. Proceduren er følgende: Vælger borgeren en offentlig audiologisk afdeling, vil den kommunale sagsbehandling bestå i, at Næstved Kommune via en blanket godkender, at der udleveres et høreapparat til borgeren. Blanketten kan samtidig fungere som kontrolfunktion på det udleverede produkt. Næstved Kommune har indgået en fælles indkøbsaftale med Amgros gældende for Krav 2. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter Hjælpemidler tilhørende sygehusene Der er i øjeblikket ikke en fælles regional styring af hjælpemidler til udlån fra sygehusene. Der skal i regionen beskrives: Arbejdsgang på de enkelte sygehuse for udlevering/afhentning/reparation/udskiftning/rengøring både for behandlingsredskaber, hjælpemidler og apparatur. Kontaktsted for borgeren skal fremgå af udlånsseddelen og evt. fremgå af sygehusenes hjemmesider. Når lånetiden er udløber skal patienten selv sørge for returnering. Hvis patienten ikke selv kan sørger for returnering indgås aftale med det udlånende sygehus om afhentning Hjælpemidler under kommunens ansvar Hjælpemidler er organiseret forskelligt. Nogle kommuner har eget depot eller har fælles depot med 15

16 andre kommuner. Andre kommuner har indgået aftaler med private leverandører, som leverer fra store, centrale depoter. Depoterne varetager typisk opgaver vedrørende indkøb, lagring, registrering, levering og afhentning af hjælpemidler. Desuden varetager depoterne opgaver som vask, renovering og reparation af hjælpemidlerne. Der skal for kommunerne beskrives: oversigt over, hvilke hjælpemidler der skal være lagervarer. minimums tid for levering af hjælpemidler, der er lagervarer. hvem der leverer og afhenter hjælpemidlerne, og hvordan de kontaktes. Krav 3. Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. Vurderingen af borgerens behov for hjælpemidler, behandlingsredskaber og boligændringer i forbindelse med udskrivning, skal ske i et samarbejde mellem de relevante aktører på sygehus og Næstved Kommune. For at undgå forsinkelse af udskrivning, der skyldes at hjælpemidler eller boligændringer ikke er klar, er det vigtigt, at parterne kender sundhedsaftalens øvrige obligatoriske områder og specielt aftalerne om udskrivning og genoptræning. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er Næstved Kommune, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen 3.1. Faglig vurdering I forbindelse med udskrivning skal sygehuset udlevere/sende relevante oplysninger til Næstved Kommune om borgeren. Relevante oplysninger kan være: rehabiliteringsplan, genoptræningsplan, sygeplejerapport, journaloplysninger, funktionsvurdering. Materialet skal indeholde statusbeskrivelse om oplysninger om borgerens funktionsniveau Kontaktprocedure mellem sygehus og kommune Næstved Kommunes kontaktsted i forhold til hjælpemidler er Næstved Kommunes Visitationsafdeling, Rådmandshaven 20, 4700 Næstved.Tlf. nr ; fax. nr Regionen har ansvaret for at indhente og formidle oplysninger med fælles oversigt over kommunernes og sygehusenes kontaktsteder med tlf., fax., adresser og evt. "sikker mail". Nuværende procedure: Næstved Kommune kontaktes pr. fax og vil ringe eller sende fax tilbage til sygehuset. Proceduren bibeholdes indtil der er fundet holdbar elektronisk løsning Gråzoneområder Der kan være patienter eller hjælpemidler/behandlingsredskaber, som falder udenfor de beskrevne procedurer. I tvivlsspørgsmål afgør cheferne for de funktionsbærende enheder og Næstved Kommunes chef for visitationsenhed, problemet til borgerens bedste. Krav 4. Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. Med bevilling af hjælpemidler, behandlings- og træningsredskaber følger også ansvaret for instruktion i 16

17 brugen dette gælder også praktiserende læger, skadestuer m.fl. Det er den bevilgende myndighed, som har ansvar for instruktion i og opfølgning på brugen af hjælpemidler og behandlingsredskaber. Region og Næstved Kommune planlægger internt, hvordan instruktion og opfølgningen skal ske. Det sikres, at det af udlånserklæring eller bevillingsskrivelse fremgår, til hvem og hvor brugeren af hjælpemidler kan rette henvendelse ved spørgsmål. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Opfølgning på sundhedsaftalen vedr. hjælpemiddelområdet indgår i den samlede plan for opfølgning på den samlede sundhedsaftale mellem kommunerne og Region Sjælland. 6. Information om og implementering Det er afgørende for aftalens gennemslagskraft og succes, at den er kendt blandt fagpersoner, som i det daglige arbejde har ansvar for at rådgive og bevilge borgerne om hjælpemidler og behandlingsredskaber. Når den endelige aftale er klar formidles følgende: Fælles informationspjece om hjælpemidler til personale. Information på regionens og Næstved Kommunes hjemmesider. Eventuelt informationen som retter sig henvender sig til borgene. 17

18 Indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Krav 1. Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunen i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 1.1 Tostrenget strategi Det er Næstved Kommunes og regionens intention at følge en tostrenget strategi i forhold til at leve op til forventningerne i Sundhedslovens 119 om forebyggelse og sundhedsfremme. 1. I den specifikke aftale mellem regionen og Næstved Kommune indgås aftaler om de konkrete forebyggende tilbud og indsatser. Indholdet i de specifikke aftaler tager udgangspunkt i de intentioner der er redegjort for under Strategi del 1. Der fokuseres særligt på de forebyggelsesindsatser, man i dag ved har effekt overfor de otte livsstilssygdomme nævnt i Regeringens sundhedsprogram Sund hele livet. Det er intentionerne at gå i gang med disse i det omfang og med den hastighed, som Næstved Kommune henholdsvis regionen kan afsætte ressourcer til. 2. Sideløbende med det begyndende arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme, tages der initiativ til at igangsætte en proces, som skal skabe et fælles grundlag for udvikling af en fremtidig fælles prioritering indenfor forebyggelse og sundhedsfremme (folkesundhed) for kommuner og region. 1.2 Strategi del 1: Konkrete forebyggelsesindsatser Region Sjællands intentioner i forhold til krav 1 er følgende: Rådgivning af kommuner i forhold til den patient- og borgerrettede forebyggelse, kvalitets- og metodeudvikling samt evaluering I forbindelse med sundhedsplanlægningen at bidrage til overvågning af sundhedstilstanden i regionen som helhed såvel som enkelte kommuner Fortsættelse af igangværende forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatser for patienter i form af specialiseret, diagnosespecifik patientuddannelse under indlæggelse på sygehuse eller som led i behandling Kvalitetsudvikling af den patientrettede forebyggelse i regionen. Det vil sige, at alle somatiske og det psykiatriske sygehus i Region Sjællands arbejder efter Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark s fem standarder for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme: o Sygehusene har en skriftlig politik for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme o Sygehusene foretager en vurdering af behov for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme i alle patientforløb o Sygehusene sikrer rettidig information til patienten, og at der systematisk tilbydes sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på baggrund af identificerede behov o Sygehusene understøtter en sund og sikker arbejdsplads for personalet o Fokus på kontinuitet og samarbejde med andre sundhedsaktører Praktiserende læger har som følge af deres overenskomst mulighed for følgende forebyggelsesindsatser: o Forebyggende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre o Forebyggende konsultationer i forhold til livsstilsændringer o Forløbsydelser for diabetikere Sekretariatsbistand for et netværk for forebyggelse og sundhedsfremme i Region Sjælland på tværs af institutioner, kommuner og faggrupper. 18

19 Enhed for forebyggelse i Region Sjælland Kontaktoplysninger: Enhedens [email protected] Kontaktpersoner: Britta Ortiz, [email protected] tlf.: Inger Helt Poulsen, [email protected] tlf.: Margit Rasmussen, [email protected] tlf.: Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er Næstved Kommune, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen Næstved Kommunes intentioner i forhold til krav 1 er følgende: Etablering af tilbud indenfor de væsentligste risikofaktorer i forhold til de otte livsstilssygdomme, som kan benyttes af patienter henvist hertil af læger på sygehus, i almen praksis eller specialpraksis. Tilbudene kan evt. afholdes i samarbejde med andre kommuner eller andre aktører: Sundhedsskole - et integreret flerstrenget tilbud til borgere med en kronisk sygdom (KOL, hjertesvigt og type 2 diabetes.) Rygestop tilbud til borgere og patienter Motionsvejledning i Sundhedscentret Deltagelse i Motionskalenderen Motion på Recept Forebyggelse og behandling af alkoholmisbrug, herunder bl.a. en fortsættelse af projektet vedr. børn i alkoholfamilier. Endvidere deltager Næstved Kommune i samarbejdsprojektet mellem region og kommuner vedr. implementering af patientuddannelsesprogrammet Lære at leve med kronisk sygdom. Bilag 5.1. indeholder en inspirationsoversigt over sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende indsatsområder som kommunerne og regionen kan prioritere overfor borgerne i et helt livsforløb, når de er raske, og når de er syge. Skemaet viser bl.a., hvor der er sammenfald og dermed koordineringsmuligheder i forbindelse med tilbud til borgere og patienter. Bilag 5.2. viser et eksempel på konkret samarbejdsprojekt mellem region og kommuner: Forslag til implementering af patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom. 1.3 Strategi del 2: Proces hen imod fælles projekt om forebyggelse og sundhedsfremme i Region Sjælland Som led i opgave- og strukturreformen tilføres kommunerne et større ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse. Regionerne får en koordinerende rolle, og den nærmere fastlæggelse indgår i sundhedsaftalerne. 19

20 Der gennemføres derfor et fælles projekt, hvor Næstved Kommune og regionen sammen sætter fokus på at udvikle indsatser og tilbud, der kan reducere behovet for sygehusydelser, herunder ydelser relateret til udviklingen i livsstilsrelaterede sygdomme og borgere med kroniske lidelser. Der nedsættes en projektgruppe i forbindelse med ovenstående projekt. Forslag til kommissorium for projektgruppen vedrørende projekt: Forebyggelse i kommuner og i Region Sjælland er skitseret i bilag 5.3. Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 2.1 Sikring af sammenhæng mellem regionale og kommunale tilbud Sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud forudsætter fælles kendskab til og overblik over de indsatser, der foregår i henholdsvis kommune, praksissektor og sygehus, således at man sikrer sig mod unødigt overlap, og at patienterne får de relevante tilbud på det rigtige tidspunkt. Der etableres en regional/kommunal arbejdsgruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, som sørger for: kortlægning af eksisterende indsatser at sikre at indsatserne er synlige for både for borgere og samarbejdspartnerne at der foreligger klare kommunikationsveje med præcise kontaktpersoner/steder. Forslag til kommissorium for arbejdsgruppen ses i bilag 5.4. Krav 3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 3.1 Sikring af dialog Dialogen sikres således: Arbejdsgruppen (se krav 2) bidrager til at sikre samarbejde, koordinering og kvalitetsudvikling, som sker ud fra anerkendte nationale/internationale standarder Arbejdsgruppen bidrager til at tilpasse ydelsernes omfang og art i forhold til behovet og kapaciteten indenfor de givne rammer. Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom. 4.1 Sikring af faglig viden og evidens Den faglige viden og evidens i indsatser for patienter med konstateret behov sikres således: Ansvaret for gennemførelse af vurderingen af patienten er placeret hos den behandlende læge enten i almen praksis eller på sygehus. I øvrigt som krav 1-3. Krav 5. Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 5.1 Information om forebyggelse og sundhedsfremme 20

21 Kommunale og regionale udbydere af forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud er ansvarlige for: at sundhedsaktører i kommuner, lægepraksis og på sygehuse løbende/jævnligt informerer hinanden om eksisterende tilbud, og samarbejder på tværs af sektorer med henblik på, at patienter får relevante tilbud på det rette tidspunkt i deres sygdomsforløb at de eksisterende sundhedsfremmende og forebyggende tilbud er synlige for patienter/borgere og samarbejdspartnere i form af informationsmateriale o Skriftligt informationsmateriale tilgængeligt på relevante steder i kommuner og region o Informationer på Internettet med angivelse af præcise kontaktmuligheder at informationerne er tilgængelige på en fælles portal, f.eks. på sundhed.dk. Arbejdsgruppen (se krav 2) følger udviklingen. Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. 6.1 Opfølgning Arbejdsgruppen (se krav 2) har til opgave at følge op på denne del af sundhedsaftalen. Gruppen skal: indhente data til belysning af status på de enkelte krav indhente oplysninger via borgertilfredshedsundersøgelser fremsætte forslag til justering, forbedring i kommende sundhedsaftale. Ulykkesregistrering Regionen bidrager med udvalgte årlige lokale ulykkesstatistikker til kommunerne med henblik på kommunernes målretning og prioritering af ulykkesforebyggende indsatser. Det kan desuden give kommunerne mulighed for at sammenligne behov og evt. koordinere kapacitet på tværs af kommuner. Der nedsættes en ulykkesarbejdsgruppe med repræsentanter fra region og kommuner, med det formål at udvælge de relevante ulykkesdata, som regionen kan levere til kommunerne evt. i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed. Forslag til kommissorium til ad hoc ulykkesdatagruppe er skitseret i bilag

22 Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter) Regionen Regionen sikrer og udfører opgaver vedrørende udredning, diagnosticering og behandling. Disse opgaver kan ligge i distriktspsykiatrien, enten i ambulatoriefunktion eller i udgående teams på psykiatrisk skadestue, under indlæggelse i psykiatrisk dag- og døgnafdeling, hos praktiserende psykiater eller hos praktiserende læge. Indsatsen omfatter desuden patientrettet forebyggelse, undervisning af patienter og pårørende, psykiatrisk rehabilitering af traumatiserede flygtninge, hospitalets faglige samarbejde med praktiserende læger og speciallæger i psykiatri, samt den indsats der ydes i praksissektoren. 1.2 Kommunerne Næstved Kommune skal sikre social omsorg og støtteordninger, økonomisk sikring af forsørgelsesgrundlag, ophold i midlertidige eller længerevarende botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Næstved Kommunes behandling omfatter endvidere behandling i forhold til misbrugsproblematikker. Næstved Kommune skal sikre en klar og enkel adgang til det offentlige system, idet det alene er kommunen, der har myndigheds- og finansieringsansvaret for de socialpsykiatriske tilbud. Det betyder, at Næstved Kommune er forpligtet til at udføre opgaver vedrørende etablering, drift og udvikling af sociale støtteordninger, bo-, aktivitets- og træningstilbud, beskæftigelse, uddannelse, netværksdannelse o. lign., i henhold til gældende lovgivning for området. Særligt for børn og unge Næstved Kommuneskal sikre en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er børn med særlige behov. Næstved Kommune er jf. serviceloven forpligtet til at foretage en undersøgelse af familiens forhold, hvis der indkommer oplysninger, der peger i retning af, at der er behov for støtte. Næstved Kommune er ligeledes forpligtet til at iværksætte en foranstaltning over for barnet/den unge, hvis det skønnes nødvendigt. Næstved Kommune har initiativpligt i forhold til at iværksætte indsatsen over for børnene. Næstved Kommune har pligt til at tilbyde specialundervisning og specialpædagogisk bistand i henhold til Folkeskoleloven. 1.3 Misbrugsbehandling Næstved Kommune har både myndighedsansvaret, forsyningsansvaret og finansieringsansvaret for at tilbyde vederlagsfri behandling for stof- og alkoholmisbrug. Derved er det Næstved Kommune, der varetager visitationen til disse behandlingstilbud. Næstved Kommune har både ansvaret for den lægelige og den sociale behandling på begge misbrugsområder. Særligt vedrørende indsatsen over for mennesker med en kendt sindslidelse, som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnose-patienter 2 ): 2 Dobbeltdiagnose-patienter defineres her som: Patienter med psykisk lidelse på psykoseniveau, som samtidig har et misbrug af enten alkohol, hash eller andre euforiserende stoffer. Sindslidelsen skal være af en vis varighed, således at personer med akut udløste psykoser, som følge af misbrug, ikke falder ind under denne diagnosegruppe. 22

23 Alkoholmisbrug Det aftales for dobbeltdiagnosepatienter med alkoholmisbrug, at den samlede behandling mod alkoholmisbruget varetages af behandlingspsykiatrien sammen med den pågående psykiatriske behandling, dog således at en efterfølgende behandling mod alkoholmisbrug foregår i kommunalt regi. Næstved Kommunes kontaktsted vedrørende alkoholmisbrug (forebyggelse og behandling) er : Næstved Sundhedscenter, Præstøvej 67, 4700 Næstved. Tlf Stofmisbrug For stofmisbrugere gælder lignende regler, idet stofmisbrugere uden dobbeltdiagnose behandles i det kommunale misbrugssystem, mens dobbeltdiagnosepatienter vedrørende misbrug i akutfase behandles i behandlingspsykiatrisk regi. Behandlingen mod misbrug, når vedkommende i øvrigt er psykiatrisk velbehandlet, foregår i kommunalt regi. Næstved Kommunes kontaktsted vedrørende stofmisbrug (forebyggelse og behandling) er: Stofrådgivningen, Østergade 20,, 4700 Næstved. Tlf Handle-behandlingsplaner Dobbeltdiagnosepatienter skal tilbydes udarbejdelse af fælles handle-behandlingsplaner, og primært ansvarlige kontaktpersoner for den regionale og kommunale indsats udpeges. I forbindelse med udarbejdelse af handle-behandlingsplaner skal den praktiserende læge være inddraget, således at denne i sin ageren over for patienten er bekendt med planen og kan støtte op om denne. 1.4 Børne- og Ungeområdet Børne- og ungdomspsykiatrien skal, efter en konkret vurdering, underrette Næstved Kommune såfremt et barn/en ung har særlige behov. Dette kan ske telefonisk, i brevform, gennem en speciallægeerklæring eller på et koordinerende møde. Næstved Kommune er, efter en konkret vurdering af sagens karakter, forpligtet til at gennemføre en undersøgelse efter Servicelovens 50 og herudfra udarbejde en helhedsorienteret handleplan. Næstved Kommunesåvel som børne- og ungdomspsykiatrien skal medvirke til, at en helhedsorienteret handleplan udarbejdes og gennemføres, når dette er relevant. Handleplanen skal udarbejdes uden unødig forsinkelse. Børne- og ungdomspsykiatrien skal inddrage Næstved Kommune så tidligt som muligt, når det vurderes, at barnet/den unge har særlige behov - også selvom den psykiatriske udredning endnu ikke er færdig. Principielle forslag til foranstaltninger skal begrundes ud fra patientens diagnose, psykiatriske status og prognose med respekt for Næstved Kommunes myndighedsansvar. Næstved Kommune kvitterer for modtagelsen af de modtagne informationer/anbefalinger senest 6 hverdage efter modtagelsen. Forudsat forældrenes og den unges samtykke holder Næstved Kommune den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling orienteret om den sociale handleplan - herunder trufne afgørelser og iværksatte foranstaltninger. Under fortsat behandling i børne- ungepsykiatrien skal Næstved Kommune orienteres løbende. 1.5 Oversigt over relevante tilbud Den enkelte kommune og regionen udarbejder en samlet beskrivelse af tilbudene og ansvarsfordelingen på området, herunder drift - og myndighedsansvar. Formålet med beskrivelserne er at sikre et højt informationsniveau om hinandens tilbud og fagområder til forebyggelse af tvivl, samt at gøre det nemmere at etablere et kontinuerligt og helhedsorienteret 23

24 forløb for den sindslidende. Beskrivelserne skal være tilgængelige for alle samarbejdsparter og borgere. Regionen skal sikre, at oplysninger om dennes tilbud er tilgængelige på regionens hjemmeside eller på sundhed.dk. Med hensyn til oversigt over kommunens og regionens specialtilbud efter serviceloven henvises til tilbudsportalen. Krav 2. Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ. 2.1 Parternes roller Regionen leverer tilbud om behandling. Næstved Kommune er ansvarlig for det forebyggende arbejde og har forsyningsansvaret for de sociale tilbud. Privatpraktiserende læge har en gennemgående rolle overfor patienten/borgeren. 2.2 Planer i psykiatrien Parterne er enige om, at sikringen af koordination og samspil i relation til den enkelte patient bedst sker ved en konsekvent brug af de lovmæssigt påkrævede handle- og behandlingsplaner, koordinationsplaner samt udskrivningsaftaler. 2.3 Kommunal tovholder i særlige komplicerede sager Borgeren med komplekse problemstillinger og modtager af flere kommunale ydelser fra forskellige forvaltninger, skal have udpeget en kommunal tovholder med koordinationsansvar. Tovholderen skal sikre én vej ind i Næstved Kommune og samtidig opretholde et godt overblik over borgerens sagsakter til gavn for Næstved Kommune, samarbejdspartnerne og borgeren. I sager hvor det er relevant, indkaldes demenskoordinator. 2.4 Kontaktpersoner som omdrejningspunkt Alle patienter i det psykiatriske regi (både de indlagte og ambulante) får tildelt en kontaktperson. Patienten/borgeren orienteres, og det dokumenteres i journalen evt. via behandlingsplanen. I det kommunale regi udpeges en kontaktperson til borgere, der modtager kommunal ydelse. Kontaktpersonerne spiller en vigtig rolle i samspillet mellem Næstved Kommune, regionen og borgeren, og sikrer, at der altid er én ansvarlig til at varetage borgerens sag bedst muligt. Ved overdragelse af en sag fra en instans til en anden er kontaktpersonen ansvarlig for at forløbet sker optimalt, således at borgeren ikke oplever at han/hun tabes undervejs. Krav 3. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 3.1 Formidling af oplysninger mellem de relevante aktører i forbindelse med indlæggelse Sygehus Under indlæggelse får patienter tilknyttet en eller flere kontaktpersoner, som er ansvarlig for kommunikationen mellem patienter, pårørende og Næstved Kommune. Kommunen I Næstved Kommune har patienten/borgeren, der har behov for kommunale ydelser, tilknyttet en fast kontaktperson eller en tovholder. 24

25 Kommunikation mellem sygehus og Næstved Kommune foregår via patientens kontaktperson/-personer på sygehuset og via patientens/borgerens kommunale kontaktperson. Såfremt patienten ikke er kendt af Næstved Kommune, eller patienten ikke kan give oplysning om, hvem der er dennes kommunale kontaktperson, skal kommunikation med Næstved Kommune ske via Omsorgs- og sundhedsforvaltningen, visitationsenheden, Rådmandshaven 20, 4700 Næstved, tlf , der videreformidler kontakten. Når Næstved Kommune har akut behov for at komme i kontakt med sygehuset og ikke kender borgerens/patientens kontaktperson, sker kontakten via den psykiatriske skadestue eller den psykiatriske vagthavende læge. Ved indlæggelse af borgere med komplekse problemstillinger, der modtager kommunale ydelser, sendes umiddelbart efter indlæggelsen og med samtykke fra borgeren et indlæggelsesadvis til Næstved Kommune, Omsorgs- og sundhedsforvaltningen, visitationsenheden, Rådmandshaven 20, 4700 Næstved om, at patienten er blevet indlagt. Dette sker elektronisk eller alternativt via fax. Såfremt borgeren modtager sygdomsrelevante ydelser videregiver Næstved Kommune relevante og tilgængelige oplysninger hurtigst muligt. Næstved Kommunes kontaktsted vedr. voksne sindslidende er Næstved Kommunes kontaktsted vedr. børn og unge sindslidende er Næstved Kommunes kontaktsted vedr. børn og unge af voksne sindslidende er Formidling af relevant information til patienten, den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning fra sygehus Planlagte udskrivelser Hvis Næstved Kommune skal stå for medicineringen efter udskrivelsen, informeres kommunen skriftligt om, hvilken medicin patienten skal have fremover, og om eventuelt ambulant behandling. Patienten får udskrift af medicinstatus ved udskrivningen. Patienten får ved udskrivelsen medicin, så man er sikker på, at der ikke opstår et slip i behandlingen ved udskrivelsen. Uvarslet udskrivelse Ved en uvarslet udskrivelse, kan helbredsoplysninger, der er nødvendige for den videre behandling, efter en konkret vurdering videregives til Næstved Kommune, uden at der foreligger samtykke fra patienten/borgeren. Kontakt til egen læge ved udskrivning Udskrivningsbrev med oplysninger om indlæggelsesforløb, behandling og medicin til egen læge skal være egen læge i hænde, som det fremgår af psykiatriens driftsaftale, senest 8 kalenderdage efter udskrivningsdagen. Dette gælder både for planlagte og uvarslede udskrivelser. Hvis der umiddelbart er behov for kontakt til egen læge, skal kontakten formidles straks. 3.3 Sikring af at relevante aktører er let tilgængelige for dialog og spørgsmål 25

26 fra patienten Dialog med patienten foregår som hovedregel både på sygehus og i Næstved Kommune via de kontaktpersoner, som patienten/borgeren har fået tilknyttet. Patienten/borgeren skal have oplysning om, hvem kontaktpersonerne er samt, hvordan han/hun kommer i kontakt med kontaktpersonen. Kontaktpersonerne har desuden en forpligtigelse til at informere patienten om undersøgelses- og behandlingsforløb samt om andre relevante forhold. Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 4.1 Procedure for planlagte udskrivelser Kommunikationen mellem sygehus og Næstved Kommune starter allerede ved indlæggelsen i forbindelse med fremsendelse af indlæggelsesadvis til Næstved Kommune, Omsorgs- og sundhedsforvaltningen, visitationsenheden, Rådmandshaven 20, 4700 Næstved. Tlf. nr Ved ukomplicerede udskrivelser kan planlægning af udskrivelsen ske via en telefonisk dialog/konference mellem en af patientens kontaktpersoner på sygehuset og patientens kommunale kontaktperson efter, at sygehuset har været i dialog med patienten. Såfremt sygehuset kan se, at der formentlig vil ske en ændring i behovet for kommunale ydelser, skal der hurtigt efter indlæggelse aftales en planlægningskonference mellem relevante repræsentanter fra sygehus, primær sektor, patienten og eventuelle pårørende. Formålet med planlægningskonferencen er at indlede en dialog mellem patient, sygehus og Næstved Kommune på et tidligt tidspunkt. Når patienten er ved at være klar til udskrivelse, tilbydes en udskrivningskonference, hvor det gøres klart, at sygehuset forventer at udskrive patienten 3 hverdage efter udskrivningskonferencen. Det er sygehusets ansvar at varetage koordineringen i forhold til planlægnings- og evt. udskrivningskonferencer. Næstved Kommune skal inddrages senest fem hverdage før afholdelse af konferencen. Hvis Næstved Kommune ikke kan deltage inden 5 hverdage, kan sygehuset færdigmelde patienten til den dato, som er anført som forventet udskrivningsdato. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten ikke er blevet visiteret til eller har fået bevilliget af kommunen. Det er Næstved Kommune, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke tilbud og foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen. Ved udskrivningskonferencen forudsættes det, at de personer, der deltager i konferencen fra sygehuset og Næstved Kommunes side, er relevante personer, der har indgående kendskab til patienten, eventuelle undersøgelser, behandlingsforløb og behandlingsplan. Patient og eventuelle pårørende tilbydes at deltage i konferencen og er med i beslutningsprocessen. Dette gælder for børn og voksne. Mindreårige børns deltagelse beror på en konkret vurdering. Krav 5. Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse af disse behov fastlægges. 5.1 Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre Kommunens forpligtigelse 26

27 Næstved Kommune skal sikre en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er en forælder med sindslidelse, det kan være både som en forebyggende og/eller akut indsats. Næstved Kommune er jf. serviceloven forpligtet til at foretage en undersøgelse af familiens forhold, hvis der indkommer oplysninger, der peger i retning af, at der er behov for støtte. Næstved Kommune er ligeledes forpligtet til at iværksætte en foranstaltning over for barnet/den unge, hvis det skønnes nødvendigt. Næstved Kommune har initiativpligt i forhold til at iværksætte indsatsen over for børnene. Regionen/sygehusets forpligtigelse Børn, der har en forælder med en diagnosticeret sindslidelse, skal tilbydes familiesamtale med henblik på vurdering af specialiseret pårørendeindsats. Indsatsen består i, at der på børneniveau, bliver talt om sindslidelsen, samt hvordan familien påvirkes. Familierne tilbydes familiesamtale eller individuel børnesamtale. Derudover etableres børne- og ungegrupper på ad hoc basis, hvor formålet er, at børnene får viden om psykisk sygdom og en forståelse for, hvad det betyder at have en psykisk syg forælder. Dette tilbud er sidestillet med andre pårørendetilbud, og skal gives for at støtte børnene i deres rolle som børn i en familie, der kan være ramt af kaos. Sengeafsnittene skal udarbejde retningslinjer for besøg af børn på voksenpsykiatrisk afdeling, således at børnene kan besøge deres forælder på en forsvarlig og hensigtsmæssig måde. I familierne, hvor regionen er opmærksom på børn med behov for særlig støtte, har regionen en underretningspligt overfor Næstved Kommune. Næstved Kommunes Børn og Unge rådgivning kan kontakte på tlf Krav 6. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser. 6.1 Kapacitetsstyring og -planlægning Region Sjælland og kommunerne vil sikre en effektiv planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser ved, at regionen og kommunerne i fællesskab vil se på, om der er målgrupper, for hvilke der er behov for at udvikle nye eller ændre eksisterende tilbud. Det skal sikres, at der sker koordinerede drøftelser af behov, muligheder, opgaveløsninger, mv. mellem regionen og kommunen, for at sikre en effektiv planlægning og styring af kapaciteten og indsatsen. Det regionale samarbejdsforum skal sikre den overordnede koordinering og planlægning, med input fra de lokale psykiatrisamarbejdsfora. Ud fra oversigt over relevante tilbud i regionen og kommunen og rammeaftalen, drøfter regionen og den enkelte kommune løbende om der mangler tilbud til målgruppen. Konstateres det, at der mangler tilbud til målgruppen, skal parterne drøfte, hvordan man fremover vil arbejde for at sikre en løsning. Kommuner, der har overtaget amtskommunale socialpsykiatriske botilbud, forpligtiger sig jf. rammeaftalen til at lade disse indgå i den samlede løsning af planlægning af kapaciteten. Krav 7. Hvordan parterne følger op på aftalen. 27

28 7.1 Generel opfølgning på aftalen Regionsrådet og kommunalbestyrelserne skal løbende følge og sikre implementeringen af aftalerne på de enkelte indsatsområder. Kravet om opfølgning vedrører aftalens udmøntning på det oprationelle niveau i den daglige praksis. I den enkelte sundhedsaftale mellem kommunen og regionen skal fastlægges, hvordan og hvornår aftalen konkret følges op og evalueres. 7.2 Journalaudit Der skal gennemføres journalaudit to gange årligt på hele patientforløb, således at den omfatter indlæggelse, udskrivning og den patient rettede forebyggelse samt i øvrigt samarbejdet på tværs af de to sektorer. Både region og Næstved Kommune skal have indflydelse på hvilke patientforløb, der skal laves journalaudit på. Fælles for patientforløbene er, at der skal indgås et regional kommunalt samarbejde. Psykiatrien finder frem til et patentforløb pr. kommune på børne-unge området og et på voksenområdet, som de ønsker, at der skal laves journalaudit på. Tilsvarende hver af de 17 kommuner finde frem til et behandlingsforløb på børne-unge området og et på voksenområdet, hvor de ønsker, der skal laves journalaudit. Det betyder, at der to gange årligt laves 34 journalaudit på voksenområdet, og 34 på børne- og ungeområdet. Nærmere tilrettelæggelse af journalaudit aftales i de samarbejdsfora der nedsættes på børne- og voksenområdet. På børne- og ungeområdet skal der ske en vurdering af udredningssager. 7.3 En samarbejdsorganisation for psykiatrien Det aftales mellem sundhedsaftalens parter, at det grundlæggende fundament i samarbejdet mellem kommuner og region tager udgangspunkt i 3 psykiatrisamarbejdsfora. Et samarbejdsforum for voksne i hver kommune. Et samarbejdsforum for børn og unge med organisering i behandlingspsykiatrien. Et regionalt samarbejdsforum, som omfatter både børn og voksne. Organisationstegning og nærmere beskrivelse af samarbejdsforaene fremgår af bilag 6.1. De etablerede psykiatrisamarbejdsfora for børn og voksne udarbejder en årsrapport, der beskriver hvordan det går med at leve op til sundhedsaftalens krav

29 APPENDIKS I UDDYBENDE FORKLARINGER TIL SUNDHEDSAFTALERNE 30 Aftale 1: Udskrivning af svage patienter 30 Aftale 2: Indlæggelsesforløb 35 Aftale 3: Træningsområdet 37 Aftale 4: Hjælpemiddelområdet 37 Aftale 5:Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse 38 Aftale 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser 40 APPENDIKS II KOMMISSORIER, ARBEJDSGRUPPEOPLÆG MV. 46 Aftale 1: Udskrivning af svage patienter 46 Aftale 2:Indlæggelsesforløb 46 Aftale 3: Træningsområdet 49 Aftale 4: Hjælpemiddelområdet 51 Aftale 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse 53 Aftale 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser 64 29

30 Appendiks I Uddybende forklaringer til Sundhedsaftalerne I dette kapitel gives en uddybning og en nærmere forklaringer af de områder, hvor arbejdsgrupperne har fundet det relevant at supplere aftalen med fælles forståelse af problemfeltet, målgrupper, relevante definitioner, begrebsafklaringer og lignende. På grund af den store forskel der er på de seks områder i sundhedsaftalen, er der også stor forskel på, hvad der er blevet drøftet i de forskellige arbejdsgrupper for aftalerne. Dette kapitel afspejler arbejdsgruppernes drøftelser og hvad de har fundet vigtigt at videreformidle som supplement og uddybende forklaring til sundhedsaftalerne. Aftale 1: Udskrivning af svage patienter 1. Indledning Bekendtgørelsen om sundhedsaftaler omfatter seks obligatoriske sundhedsaftaler, hvoraf nummer 1 handler om udskrivningsforløb af svage, ældre patienter. Det er imidlertid ikke kun hos svage ældre, men hos svage patienter i det hele taget, hvor der er behov for en aftale mellem region og kommune i forbindelse med udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen vil derfor gerne opfordre til, at sundhedsaftalen kommer til at gælde for hele gruppen af svage voksne patienter, dog med de begrænsninger, som er givet under afsnittet omkring definitioner. Arbejdsgruppens arbejde er at udarbejde et udkast til en generel sundhedsaftale, der skal danne grundlag for de bilaterale sundhedsaftaler, som skal indgås mellem Region Sjælland og hver af de 17 kommuner i Region Sjælland. Det generelle udkast til sundhedsaftalerne skal godkendes i Sundhedskoordinationsudvalget. 2. Formål Formålet med sundhedsaftalerne er at sikre det gode patientforløb, hvor den enkelte patient altid oplever sammenhæng i forløbet samt, at der ikke på noget tidspunkt er tvivl om hvilken instans, der har ansvar for at levere ydelserne samt, at patienten under hele forløbet kan få relevant information og svar på spørgsmål om sygdomsforløbet. Aftalen skal desuden medvirke til koordinering af kapaciteten i region og kommuner, så udskrivningen kan foregå på det mest hensigtsmæssige tidspunkt for patienten og med den bedst mulige udnyttelse af ressourcerne. 3. Definitioner I forbindelse med udarbejdelse af sundhedsaftalen er det nødvendigt at definere følgende: Hvad man forstår ved en svag voksen Hvad man forstår ved en stærkt plejekrævende patient Hvad man forstår ved en færdigbehandlet patient Hvad man forstår ved en ukompliceret udskrivelse Hvad man forstår ved en kompliceret udskrivelse Hvad man forstår ved en uvarslet udskrivelse Svag voksen Ved en svag voksen forstås en patient, der er 18 år eller derover som samtidig har behov for kommunale ydelser ved udskrivningen inden for et begrænset område. Det drejer sig om ydelser inden for den kommunale hjemmepleje, hjælpemiddelområdet, træning og ophold på kommunale botilbud. Det betyder også, at aftalen ikke omfatter alle svage patienter, idet den ikke omfatter patienter, der udelukkende har behov for f.eks. sociale foranstaltninger og ikke samtidig har behov for kommunale ydelser inden for de fire omtalte områder. 30

31 Stærkt plejekrævende patient Ved en stærkt plejekrævende patient forstås en patient, som har behov for døgnpleje i eget hjem à mindst 20 timer per uge. Færdigbehandlet patient I sundhedsloven af 24. juni 2005, 238 står anført: 238. Bopælsregionen opkræver bopælskommunen betaling pr. sengedag for sygehusbehandling efter afsnit VI til færdigbehandlede patienter fra kommunen. Stk. 2. Bopælsregionen kan af bopælskommunen opkræve betaling for patienter, der er indlagt på et hospice, der er nævnt i 75, stk. 4, og 79, stk. 2. Stk. 3. Den i stk. 1 og 2 nævnte betaling kan maksimalt udgøre kr. Beløbet er anført i 2004-pris- og - lønniveau. Taksten pris- og lønreguleres på samme måde som bloktilskuddet til regionerne. Det er derfor nødvendigt at definere, hvad man forstår ved en færdigbehandlet patient. Ifølge Sundhedsstyrelsens Registreringsvejledning for registrering af færdigbehandlede patienter defineres en færdigbehandlet patient således: En patient er færdigbehandlet i stationær regi, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives, dvs., når behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Ved stationær regi forstår arbejdsgruppen indlæggelse af en patient i et heldøgnsafsnit på et sygehus. I Sundhedsstyrelsens Registreringsvejledning, januar 2006 er anført: Mange amter/kommuner har i dag indgået aftaler om en karensperiode for opkrævning af betaling for at give kommunen tid til at foretage nødvendige foranstaltninger i hjemmet, arrangere besøg af hjemmesygeplejerske mv.. Ved udmøntningen af den kommunale medfinansierering vil der evt. blive fastlagt en karensperiode. Karensperioden vil i dette tilfælde være ens i alle regioner/kommuner. Længden af en evt. karensperiode vil fremgår af bekendtgørelsen for området. Danske Regioner har forespurgt, om der bliver udmeldt karensdage centralt fra. Det gør der ikke. For den svage borger, der har behov for kommunale tilbud, enten på samme niveau som før indlæggelsen eller på et udvidet niveau svarer en færdigbehandlet borger til en, hvor kommunen har fået en skriftlig advis om, at borgeren er færdigbehandlet. Arbejdsgruppen vil derfor definere en færdigbehandlet patient som en patient, der er færdigbehandlet ud fra et lægeligt synspunkt samt færdigmeldt til kommunen. Vurderingen af, om patienten er færdigbehandlet, vil sædvanligvis ske ud fra en tværfaglig vurdering. Ukompliceret udskrivelse Ved en ukompliceret udskrivelse kan det dreje sig om to vidt forskellige scenarier, idet det kan dreje sig om patienter, der udskrives til eget hjem eller plejebolig/plejehjem: til samme hjælp som før indlæggelsen eller med få justeringer af hjælpen, som f.eks. hjælp til sårskift, tildeling af rollator eller et ekstra besøg eller kun har behov for hjælp i form af få kommunale ydelser 31

32 Eksempler på ukomplicerede udskrivelser Case 1: Oda er en ældre kvinde, der er faldet og har brækket højre håndled. Bruddet er kompliceret, og hun er blevet opereret. Hun bor alene og klarer sig sædvanligvis med hjemmehjælp en gang hver 14. dag til rengøring, men klarer sig i øvrigt selv. Hun er indlagt i tre dage i forbindelse med operation med indsættelse af pinde til at holde bruddet. I forbindelse med bruddet af håndleddet har hun imidlertid brug for ekstra hjælp. Det drejer sig om hjælp til af- og påklædning samt rensning omkring pindene Hun har i øvrigt mulighed for at få hjælp fra pårørende og naboer. Case 2: Jonas er 40 år. Han har dissemineret sclerose, sidder i kørestol og har brug for hjælp til personlig pleje flere gang om dagen, rengøring og hjælp til det meste. Han bor alene. Jonas er indlagt med en lungebetændelse. Han er indlagt i en uge. Han skal udskrives til samme hjælp i hjemmet som før indlæggelsen Se i øvrigt bilag 1.1, forløbsdiagram. Kompliceret udskrivelse Ved en kompliceret udskrivelse forstår man en udskrivelse til eget hjem eller plejebolig/plejehjem, hvor patienten har mistet mange funktioner og/eller har behov for mange forskellige ydelser og ændringer i disse. Det kan dreje sig om behov for en ændret indsats i forhold til pleje, omsorg, behandling, træning, hjælpemidler, boligændringer, flytning til anden bolig eller midlertidigt døgnophold. Eksempler på komplicerede udskrivelser Case 1 Viggo er en mand på 60 år, der hele livet har været meget aktiv. Han er gift og har en god familie. Han blev akut indlagt efter, at han fik en blodprop i hjernen, og han er blevet delvist lammet i højre side af kroppen og har også mistet nogle intellektuelle funktioner. Han har brug for genoptræning efter udskrivelsen, men også for ændringer i boligen, idet han ikke kan bevæge sig rundt uden hjælpemidler. Case 2 Klara er en kvinde på 80 år. Hun hidtil klaret sig derhjemme uden hjælp. Hun er nu faldet og har brækket håndleddet. Man finder ved den lejlighed ud af, at Klara er svært dement, og hun må under indlæggelsen have fast vagt konstant, idet hun slet ikke kan orientere sig og huske de mest basale ting. Man kontakter kommunen og taler med de pårørende, og det viser sig, at de pårørende igennem længere tid har været bekymret for, om der skulle tilstøde hende en ulykke, eller om hun ville kunne forårsage en ulykke i den ejendom, hvor hun bor. Det vil derfor ikke være betryggende at udskrive patienten til eget hjem. Kommunen beslutter derfor i samråd med de pårørende og patienten, at den mest betryggende løsning vil være, at patienten tilbydes en plejebolig. Se i øvrigt bilag 1.1, forløbsdiagram Uvarslet udskrivelse Det drejer sig om: En udskrivning hvor sygehusets personale ikke anbefaler udskrivelse, men hvor patienten alligevel forlanger sig udskrevet og tager hjem 32

33 4. Samtykke I Sundhedsloven af 24. juni 2005 står anført: 41. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten. Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når 1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten og videregivelse sker under hensyntagen til patientens interesse og behov, 2) videregivelse omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet til patientens alment praktiserende læge, 3) videregivelse er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller 4) videregivelse sker til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som vikar for denne. Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysningerne efter stk. 2, nr. 1 og 2, videregives. 33

34 5. Forløbsdiagram (Bilag 1.1) Indlæggelse af patient borger ukendt af den kommunale visitationsenhed borger kendt af den kommunale visitationsenhed inden 24 timer tilbagemelding omkring funktionsstatus udskrivning uden kommunale ydelser udskrivning m. behov for få kommunale ydelser = ukompliceret udskrivelse udskrivelse m. behov for mange kommunale ydelser = kompliceret udskrivelse før indlæggelsen behov for få kommunale ydelser før indlæggelsen behov for mange kommunale ydelser kan udskrives umiddelbart Planlægningskonferen ce senest 5 hverdage før udskrivning ukompliceret udskrivelse med ingen eller få ændringer behov for mange kommunale ydelser = kompliceret udskrivelse uændret behov ved udskrivelsen kompliceret udskrivelse med ændret plejebehov Telefonisk konference som opfølgning på planlægningskonferencen før udskrivelsen kan udskrives umiddelbart planlægningskonferen ce senest 5 hverdage før udskrivning kommunerne skal ved indlæggelsen definere, at det er en patient i denne kategori Planlægningskonference senest 5 hverdage før udskrivning Telefonisk konference som opfølgning på planlægningskonferencen før udskrivelsen Ved indlæggelse over et døgn skal sygehuset give kommunen besked om udskrivelse 2 døgn før udskrivelsen Telefonisk konference. som opfølgning på planlægningskonferencen før udskrivelsen 34

35 Aftale 2: Indlæggelsesforløb 1. Indledning Bekendtgørelsen omkring sundhedsaftaler omfatter seks obligatoriske sundhedsaftaler, hvoraf nummer 2 omhandler indlæggelsesforløb. Det betyder, at sundhedsaftalen omhandler indlæggelse af alle kategorier af patienter, lige fra børn, voksne til ældre. Inden for alle tre målgrupper handler det om indlæggelser, der foregår: akut via egen læge, vagtlæge, skadestuen eller 112 planlagt Arbejdsgruppens opgave er at udarbejde et udkast til en generel sundhedsaftale, der skal danne grundlag for de bilaterale sundhedsaftaler, der skal indgås mellem Region Sjælland og hver af de 17 kommuner i Region Sjælland. Det generelle udkast til sundhedsaftalerne skal godkendes i Sundhedskoordinationsudvalget. 2. Formål Formålet med sundhedsaftalerne er at sikre det gode patientforløb, hvor den enkelte patient altid oplever sammenhæng i forløbet, føler sig tryg samt, at der ikke på noget tidspunkt er tvivl om hvilken instans, der har ansvar for at levere ydelserne samt, at patienten under hele forløbet kan få relevant information og svar på spørgsmål. Aftalen skal desuden beskrive, hvordan man kan forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser, så man kan udnytte ressourcerne optimalt og opnå den bedst mulige behandling for patienten. 3. Definitioner Indlæggelse Ved indlæggelse forstås ophold på et sygehus, hvor man er tildelt en sengeplads. Begrebet omfatter derfor både indlæggelse på et stationært døgnafsnit samt indlæggelse på et sammedagsafsnit, hvor man bliver behandlet og efterfølgende kortvarigt ligger på en stue for siden at blive udskrevet samme dag. Genindlæggelse Ved en genindlæggelse forstås ifølge Sundhedsstyrelsens Patientregistrering og klassifikation: Genindlæggelse uhensigtsmæssig indlæggelse i samme sygdomsforløb. Genindlæggelse kan være begrundet i kompliceret sygdom eller sygdomsforværring, herunder recidiv, eller i komplikation til undersøgelse eller behandling Det er her vigtigt at lægge vægt på, at det drejer sig om en uhensigtsmæssig indlæggelse, idet mange kroniske patienter ofte vil have behov for talrige genindlæggelser pga. forværring i deres kroniske sygdom, men disse indlæggelser er ikke uhensigtsmæssige. Principielt er en genindlæggelse defineret som en indlæggelse for samme sygdom, og den kan foregå efter få dage, uger, måneder eller år. I forskellige kvalitetsopgørelser opererer man med registrering af genindlæggelser i intervaller fra tre dage til tre måneder. Indlæggelsessituation En borger/patient kan som tidligere omtalt blive indlagt akut eller planlagt. Egen læge kan medvirke ved indlæggelsen eller være uvidende om denne. Borgeren/patienten kan være kendt eller ukendt af kommunen. Der vil derfor kunne opstå følgende situationer: Akut indlæggelse Egen læge medvirker ved indlæggelsen og kan medsende oplysninger: o Patienten er kendt af kommunen, og kommunen medvirker ved indlæggelsen o Patienten er kendt af kommunen. Kommunen medvirker ikke ved indlæggelsen o Patienten er ikke kendt af kommunen Egen læge medvirker ikke ved indlæggelsen (patienten indlægges f.eks. via skadestuen, 112 eller vagtlæge): 35

36 o o o Patienten er kendt af kommunen, og kommunen medvirker ved indlæggelsen Patienten er kendt af kommunen. Kommunen medvirker ikke ved indlæggelsen Patienten er ikke kendt af kommunen Planlagt indlæggelse Patienten er kendt på sygehuset, fordi vedkommende har været til forambulant undersøgelse. Ofte er patienterne blevet henvist via egen læge. o Patienten er kendt af kommunen o Patienten er ikke kendt af kommunen Endelig findes i særlige tilfælde aftale om åben indlæggelse mellem patient og en sygehusafdeling, hvor patienten er blevet vurderet af en speciallæge på sygehuset og har fået tilbudt at kunne blive indlagt akut ved behov ved forværring af en specifik lidelse. Fordelen for patienten er, at vedkommende altid bliver vurderet og behandlet af personale, der kender ham/hende og ikke først skal gennem vurdering af f.eks. vagtlæge. Patienten undgår desuden indlæggelse i modtagelse og/eller visitationsafsnit med deraf følgende ventetid. Det vil være hensigtsmæssigt, hvis aftaler om åben indlæggelse gøres tidsbegrænsede. 4. Beskrivelse af forskellige målgrupper Børn Indlæggelse af børn foregår mest hensigtsmæssigt på en børneafdeling. Børneafdelingen modtager børn op til år. Børn indlægges sammen med en forælder. Børneafdelingen modtager børn fra alle lægelige specialer. Specialet pædiatri (børnesygdomme) omfatter samtlige medicinske sygdomme, og herudover modtager børneafdelingen også børn med forskellige kirurgiske lidelser, som behandles i samarbejde med den aktuelle kirurgiske afdeling. Mange børn indlægges under et døgn, hvorefter patienten afsluttes eller overgår til ambulant behandling. Voksne, ukendte for kommunens hjemmepleje Indlæggelse kan foregå på mange forskellige afdelinger. Det kan dreje sig om både akutte og planlagte indlæggelser. I de fleste tilfælde vil patienterne være kontaktbare og vil selv kunne svare på spørgsmål omkring funktionsniveau, medicin o. lign.. Man vil derfor også kunne indhente samtykke til indhentning af eventuelle oplysninger fra egen læge og andre sygehuse. Såfremt patienten ikke er kontaktbar, træder Sundhedslovens 41, stk. 2, nr. 1 og 2 i kraft. Voksne kendt af kommunens hjemmepleje Indlæggelse kan foregå på mange forskellige afdelinger. Det kan dreje sig om både akutte og planlagte indlæggelser. Patienterne vil være kendt af kommunens hjemmepleje, der har oplysninger om f.eks. funktionsniveau, behov for brug af hjælpemidler, hjemmepleje, medicin o. lign.. Hvis kommunen medvirker ved indlæggelse, og patienten er i stand til at give samtykke, skal kommunen indhente dette fra patienten mhp. udlevering af oplysninger til sygehuset. Såfremt kommunen ikke medvirker ved indlæggelsen og derfor ikke har kunnet indhente samtykke til udlevering af oplysninger, træder Sundhedslovens 41, stk. 2, nr. 1 og 2 i kraft. Det samme gælder, hvis patienten er ukontaktbar. Patienter, der er kendt af kommunen, vil som hovedregel også være kendt af alment praktiserende læge. 5. Lovgivning I Sundhedsloven af 24. juni 2005 står anført: 36

37 41. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten. Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når 1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten og videregivelse sker under hensyntagen til patientens interesse og behov, 2) videregivelse omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet til patientens alment praktiserende læge, 3) videregivelse er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller 4) videregivelse sker til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som vikar for denne. Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysningerne efter stk. 2, nr. 1 og 2, videregives. Aftale 3: Træningsområdet 1. Formål I henhold til vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med en sundhedsaftale for genoptræningsområdet at bidrage til at sikre klarhed om den konkrete arbejdsdeling på genoptræningsområdet. Samtidig skal sundhedsaftalen sikre koordinering af indsatsen, således at kvalitet og sammenhæng sikres i patientforløb, hvor der efter udskrivning fra sygehus er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2. Lovgrundlag De krav, der skal opfyldes i sundhedsaftalen tager udgangspunkt i Sundhedsloven, Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus og Vejledning om træning i kommuner og regioner. 3. Vision Det er regionens og kommunernes vision for det gode genoptræningsforløb, at patienten oplever et sammenhængende og meningsfuldt forløb. Regionen og kommunerne vil, med udgangspunkt i patientens ressourcer og muligheder og i de givne rammer, samarbejde med patienten og pårørende om opnåelse af kvalitet og indhold i patientens fremtidige liv og roller. Aftale 4: Hjælpemiddelområdet 1. Formål: Sundhedsaftalen skal sikre sammenhængende forløb for borgere og patienter, der har behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber fra det tidspunkt hvor borgerens behov vor hjælpemiddel er identificeret til det tidspunkt borgeren konkret bruger hjælpemidlet. 2. Definitioner Hjælpemiddelområdet er reguleret ved Indenrigs- og Sundhedsministeriets cirkulærer om afgrænsning af behandlingsredskaber, og Socialministeriets bekendtgørelse om ydelser af hjælpemidler og forbrugsgoder samt Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse om hjemmesygepleje. Arbejdsgruppen vedr. Hjælpemiddelområdet har foretaget præciseringer og definitioner af området på baggrund af afgrænsningscirkulæret fra

38 Pr. 1. januar 2007 træder det ny Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, Cirkulære. nr. 0 af 21. december 2006 i kraft og hermed er der behov for en revurdering af det hidtidige arbejde og en præcisering af cirkulærets bestemmelser og definitioner. Aftale 5:Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse 1. Indledning Flere og flere danskere lever med kroniske sygdomme. Der er ifølge Regeringens Folkesundhedsprogram otte potentielt forebyggelige folkesygdomme: Hjerte-karsygdomme, KOL, kronisk obstruktiv lungelidelse, type-2-diabetes, kræft, psykiske sygdomme, muskel- og skeletsygdomme, knogleskørhed og overfølsomhedssygdomme. Risikofaktorer i forhold til disse sygdomme er bl.a. KRAM faktorerne, uhensigtsmæssig kost, indsats vedr. rygning og alkohol samt manglende motion. Andre faktorer, som har betydning for sundhed og trivsel er bl.a. stress, hash/stoffer/misbrug, seksuel adfærd og ulykker. Oplevelse af sammenhæng dvs. at tilværelsen er håndterbar, meningsfuld og forståelig har derudover stor betydning for sundhed og trivsel i bred forstand. F.eks. er familie, socialt netværk, gruppetilhørsforhold, rollemodeller, uddannelse, fritid og arbejde vigtige elementer for menneskers oplevelse af sundhed og trivsel. Regionen og kommunerne ønsker at fremme udviklingen af en sundhedsfremmetankegang - også i forebyggelsesindsatserne. Sundhedsfremmeperspektivet indebærer metoder til at styrke personens mestring af livsstil og helbred, uanset om personen er rask, i særlig risiko, eller allerede er patient, og dette perspektiv kan derfor anvendes både i borgerrettet og patientrettet forebyggelse. God sundhed, trivsel og livskvalitet for den enkelte borger er et fælles ansvar og betyder samtidig store potentielle samfundsmæssige besparelser på udgifter til bl.a. sygehusindlæggelser. 2. Visioner Hold på livet i Region Sjælland Det er regionens og kommunernes fælles vision, at borgerne har mulighed for at skabe et sundt, godt og velfungerende liv gennem Sundhedsfremmende og forebyggende indsatser som alle bidrager til sammenhæng og helhed Fokusering på mobilisering af borgernes ressourcer og handlekompetence, også når de i perioder i livet er patienter. Det er derfor vigtigt, at sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejdet udvikles i forhold til befolkningen generelt. Sundhedsfremmende tiltag skal forekomme relevante og nutidige set ud fra et borger-perspektiv. Det vil sige, at sundhedsarbejdet skal udvikles i forhold til prioriterede målgrupper, og at forebyggelsesstrategier skal tilpasses borgernes komplekse hele liv. I det følgende præciseres de centrale begreber, værdier og principper indenfor området sundhedsfremme og forebyggelse, som parterne er enige om danner basis for det fremtidige samarbejde mellem region, praksissektor og kommuner. 3. Begreber og definitioner Præcisering af de centrale begreber, værdier og principper indenfor området sundhedsfremme og forebyggelse som parterne er enige om danner basis for det fremtidige samarbejde mellem region, praksissektor og kommuner. 38

39 Det fremgår af nedenstående definitioner af de mange beslægtede begreber, at der er et betydeligt overlap mellem borgerrettet og patientrettet forebyggelse. Det samme gælder for sundhedsfremme, som indgår som en væsentlig del af både borgerrettet og patientrettet forebyggelse. Den enkelte borger Alle henvendelser og tilbud til borgerne tager udgangspunkt i respekt for borgerens selvbestemmelse til - på et kvalificeret grundlag - at vælge eller fravælge sunde vaner. Der skal altid indgå etiske overvejelser i tilrettelæggelse af indsatser. Alle tilbud tager udgangspunkt i borgernes egne ressourcer og sigter mod at styrke borgernes evne til handling. Fælles ansvar Den enkelte borger har ansvar for sig selv, for andre og for at deltage i fællesskabet. Det offentlige - på kommunalt, regionalt og statsligt niveau - har ansvar for at skabe gode rammer for sundhed og yde sundhedsindsats. Det offentlige skal formidle viden om sundheds og sygdom herunder årsager til sygdom - overvåge befolkningens sundhed, bidrage til udvikling af nye metoder og formulere fælles mål og strategier for forebyggelsesindsatsen. Det offentlige har et særligt ansvar over for de svageste i samfundet, som har behov for støtte, og skal arbejde for at reducere den sociale ulighed i sundhed. Sundhed Alle forebyggende og sundhedsfremmende indsatser tager udgangs punkt i nedenstående to sundhedsbegreber. WHO s sundhedsbegreb siger at Sundhed er en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velbefindende og ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse. Denne definition savner imidlertid det vigtige handlingsperspektiv, som findes i psykologen Ole Dreiers sundhedsbegreb, som ser sundhed som tilstrækkelig handleevne, gode betingelser kombineret med realistiske mål og omsorg for andre. Forebyggelse Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet, 2002 definerer sygdomsforebyggelse: "Indsatser/ydelser, der har til formål at forhindre at sygdom opstår og/eller forværres". Traditionelt defineres primær, sekundær og tertiær forebyggelse således: Primær forebyggelse har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå (f.eks. vaccination) Sekundær forebyggelse har til formål at opspore og begrænse sygdomme og risikofaktorer tidligst muligt (f.eks. screening for sygdomme) Tertiær forebyggelse har til formål at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande, herunder fysisk og psykosocial funktionsnedsættelse (f.eks. sårbehandling). Sundhedsfremme Sundhedsfremme ses som en proces, der har til formål at gøre personer individuelt og kollektivt i stand til at udøve kontrol over forhold af betydning for deres sundhed. Sundhedsfremme vil som metode finde anvendelse inden for både den borgerrettede og den patientrettede forebyggelse. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet, 2002 har følgende definition af sundhedsfremme: "Indsatser og ydelser, der har til formål at sætte patienter i stand til at kontrollere eller påvirke deres sundhed med henblik på at forbedre eller bevare den bedst muligt. Som eksempler på sundhedsfremme kan nævnes patientuddannelse, livstilsrådgivning og rehabilitering." Borger Borgere, som samlet målgruppe, omfatter både raske personer, personer med de første tegn på sygdom eller personer i særlig risiko for sygdomsudvikling samt personer med sygdomme. 39

40 Borgerrettet forebyggelse Den borgerrettede forebyggelse er derfor karakteriseret ved at være åben og omfatter alle borgere uanset helbredstilstand. Den borgerrettede forebyggelse vil således som målgruppe ikke kun have raske personer. Patient I diskussionen om, hvad der er borgerrettet, og hvad der er patientrettet forebyggelse, anvendes den praktiske definition, som beskrives i rapporten Gruppebaserede patientuddannelse i regioner og kommuner. Danske Regioner (i tryk). Her fastslås, at en patient er en borger med en lægediagnosticeret diagnose. Det betyder, at der skal foreligge en diagnose eller et lægediagnosticeret helbredsproblem, der kan påvirkes positivt gennem patientrettet forebyggelse. Forebyggelsen indgår dermed i et samlet behandlingsforløb i modsætning til den borgerrettede forebyggelse. Patientrettet forebyggelse Traditionelt opdeles forebyggelse i primær, sekundær og tertiær. Patientrettet forebyggelse svarer umiddelbart til sekundær og tertiær forebyggelse og borgerrettet forebyggelse svarer til primær forebyggelse. Imidlertid er patienter også borgere, og da borgerrettet forebyggelse i følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger til kommuner indbefatter rygestoptilbud, patientuddannelse m.m. for patienter eller personer med risiko for sygdom, så indeholder den borgerrettede forebyggelse alle tre niveauer af forebyggelse. Dette fremgår at nedenstående skema: Borgerrettet forebyggelse Patientrettet forebyggelse Primær kommune Sekundær kommune/region kommune/region Tertiær kommune/region kommune/region Rehabilitering I Sundhedsstyrelsens Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, 2002beskrives rehabilitering som: en sundhedsaktivitet, der indeholder elementer af både forebyggelse og sundhedsfremme, med det formål, at patienten, som har risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne, opnår selvstændigt og meningsfuldt liv. 4. Referencer: Sund hele livet - de nationale mål og strategier. Regeringen Sundhedsstyrelsens Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed Gruppebaserede patientuddannelser i regioner og kommuner. MUUSMANN Research & Consulting. Danske Regioner Sundhed i kommunen nye opgaver og muligheder. Sundhedsstyrelsen Sundhedsfremme i teori og praksis. Torben K. Jensen, Tommy J. Johnsen. Ringkøbing Amt Helbredets mysterium. Aron Antonovsky. København Sundhedsbegreber i psykosocial praksis. Ole Dreier. Philosophia Aftale 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser 1. Indledning Regionsrådet og kommunalbestyrelser skal indgå aftaler om indsatsen for mennesker med sindslidelser, som omhandler de samarbejdsflader, der findes mellem regionen, der har myndighedsansvar for sygehusvæsenet og praksissektoren, og kommunen, der har myndighedsansvar for den socialpsykiatriske indsats. Dette indsatsområde er komplekst og involverer mange samarbejdspartnere på tværs af sektorer og forvaltninger. Herunder skal medtænkes samspil med rammeaftalen, der regulerer samarbejdet mellem region og kommuner på socialområdet. 40

41 Sundhedsaftalerne skal bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelser, der både har behov for et regionalt sundhedsvæsens tilbud, det vil sige et psykiatrisk behandlingstilbud, herunder også tilbud fra praksissektoren, og behov for kommunale tilbud, som kan være sundhedsfaglige tilbud, socialfaglige tilbud, beskæftigelses- og undervisningsmæssige tilbud, botilbud samt fritidstilbud mv. Sundhedsaftalerne skal omfatte indsatsen for mennesker med forskellige sindslidelser, der kan være i forskellige faser af sygdomsforløbet. Aftalerne skal omfatte indsatsen for alle aldersgrupper, dvs. den skal omfatte såvel børn og unge som voksne. 2. Formål Formålet med sundhedsaftalerne er, at de skal bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering mellem sektorer og myndigheder. Målet er, at den enkelte patient og borger modtager en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet, uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, der er behov for. 3. Værdigrundlag Sundhedsaftalen for Region Sjælland og kommunerne hviler på de 3 fælles værdier, der er udarbejdet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Socialministeriet. De 3 værdier er Respekt, Faglighed og Ansvar. Det fælles værdigrundlag kan bruges til at bygge bro mellem sektorerne, og kan indgå i dagligdagens sprog, kommunikationsmåder, tænkemåder, handlinger og fremtidig planlægning. Kommune og region har en opgave i at være med til at sikre implementeringen af det fælles værdigrundlag. 4. Den lovmæssige arbejdsdeling Den lovmæssige fordeling mellem kommuner og Region på social- og sundhedsområdet er følgende: Kommunerne skal ifølge serviceloven: tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer, tilbyde en række almene serviceydelser, der også kan have et forebyggende sigte, tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Kommunerne skal ifølge folkeskoleloven: tilbyde alle børn undervisning. Kommunerne har ifølge lov om specialundervisning: ansvar for, at voksne med behov for specialpædagogisk undervisning og med behov for relevant socialpædagogisk bistand, får tilbud. Regionsrådet skal ifølge sundhedsloven: varetage sygehusvæsenets opgaver og tilvejebringe tilbud om behandling hos praktiserende sundhedspersoner, herunder varetage opgaver, der ligger i naturlig tilknytning til Regionens opgaver på sundhedsområdet. 5. Retspsykiatri I relation til samarbejdspartnerne skal det bemærkes, at for mennesker med sindslidelser, der er idømt en foranstaltning, indgår også kriminalforsorgen med ansvar for opgaveløsningen. Sikringen er en lukket landsdækkende institution, hvor personer dømmes til anbringelse efter retsplejelovens bestemmelser, og er derfor ikke omfattet af sundhedsaftalen. 6. Begreber og definitioner Kommunal socialpsykiatri Den kommunale socialpsykiatri er den sociale indsats, som ydes til et menneske, der på grund af en sindslidelse ikke kan få opfyldt sine grundlæggende sociale rettigheder. Indsatsen tager udgangspunkt i 41

42 borgerens/brugerens ressourcer. Borgeren trænes, støttes og kompenseres med henblik på at kunne mestre sit liv og leve med sin sindslidelse. Rammen er Lov om social service. Sundhedsmæssig berøringsflade mellem region og kommune Den fælles berøringsflade mellem kommuner og region på sundhedsområdet er de svageste borgere med sindslidelser kombineret med komplekse problemstillinger som: misbrug hjemløshed ensomhed/isolation lav selvfølelse udviklingshæmning demens gerontopsykiatri. Indlæggelse En borger indlægges på psykiatrisk sygehus på baggrund af en lægelig vurdering, når borgeren er behandlingskrævende og har brug for et døgntilbud. Indlæggelse defineres sædvanligvis som ophold på et sygehus, hvor borgeren er tildelt en sengeplads. Inden for det psykiatriske område er der imidlertid mange patienter, der bliver behandlet i et regionalt dagbehandlingstilbud, og samtidig får forskellige former for støtte fra kommunen. Det er nødvendigt med en god kommunikation mellem region og kommune både i forbindelse med indlæggelse og udskrivning ved en traditionel indlæggelse og udskrivning, men i lige så høj grad når patienten får ambulant behandling. Ved indlæggelse på et stationært heldøgnsafsnit opererer man med begrebet en færdigbehandlet patient, idet lovgivningen på området siger: Sundhedsloven af 16. juni 2005, 238: 238. Bopælsregionen opkræver bopælskommunen betaling pr. sengedag for sygehusbehandling efter afsnit VI til færdigbehandlede patienter fra kommunen. Stk. 2. Bopælsregionen kan af bopælskommunen opkræve betaling for patienter, der er indlagt på hospice, der er nævnt i 75, stk. 4, og 79, stk. 2. Stk. 3. Den i stk. 1 og 2 nævnte betaling kan maksimalt udgøre kr. Beløbet er anført i 2004-pris- og lønniveau. Taksten pris- og lønreguleres på samme måde som bloktilskud til regionerne. Det er derfor nødvendigt at definere, hvad man forstår ved en færdigbehandlet patient. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning for registrering af færdigbehandlede patienter defineres en færdigbehandlet patient således: En patient er færdigbehandlet i stationær regi, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives, dvs., når behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. En forudsætning for at kommunen ved, hvornår en patient er færdigbehandlet, er imidlertid også, at patienten er færdigmeldt til kommunen. Definition på en færdigbehandlet patient: For en borger, der har behov for kommunale ydelser gælder, at den lægelige behandling af patienten er afsluttet eller ikke længere behøver at foregå under indlæggelse samt, at patienten er færdigmeldt til kommunen. 42

43 Lovgivning omkring samtykke I Sundhedsloven af 16. juni 2005 står anført: 41. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten. Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når 1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten og videregivelse sker under hensyntagen til patientens interesse og behov, 2) videregivelse omfatter et udskrivningsbrev fra egen læge, der er ansat i sygehusvæsenet til patientens alment praktiserende læge, 3) videregivelse er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller 4) videregivelse sker til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som vikar for denne. Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysningerne efter stk. 2, nr. 1 og 2, videregives. Udskrivning af patienter Ved udskrivning af patienter må man skelne mellem: ukompliceret udskrivelse kompliceret udskrivelse uvarslet udskrivelse De tre forløb kan defineres på følgende måde: Ukompliceret udskrivelse: Er udskrivelse til eget hjem eller botilbud, hvor patienten udskrives til den samme hjælp/ydelser som før indlæggelsen eller med få mindre justeringer. Kompliceret udskrivelse: Er udskrivelse til eget hjem eller botilbud, hvor behandlingspsykiatrien skønner, der er behov for større ændringer i den hjælp/de ydelser, som patienten har behov for efter udskrivelsen. Uvarslet udskrivelse: Ved en uvarslet udskrivning forstås en udskrivning af en patient/en borger, hvor patienten/borgeren forlader sygehuset uden varsel, eller hvor sygehusets personale ikke anbefaler udskrivelse, og patienten alligevel tager hjem 7. Lovpligtige planer i psykiatrien Behandlingsplaner Ved indlæggelse i det psykiatriske behandlingssystem, stilles der et lovmæssigt krav om, at der udarbejdes en skriftlig behandlingsplan. Behandlingsplanen beskriver formålet med indlæggelsen, opholdet og behandlingen samt om udsigten til en bedring af helbredstilstanden. Der opstilles en behandlingsplan for enhver, der indlægges på psykiatrisk afdeling. Patienten skal vejledes om planens indhold, samt give samtykke til dens gennemførelse. En kopi af behandlingsplanen skal udleveres til patienten, medmindre denne frabeder sig dette (Psykiatrilovens 3, stk.3). Udskrivningsaftaler For patienter, som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred, indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten i forbindelse med og efter udskrivningen (Psykiatrilovens 13A). 43

44 Koordinationsplaner Hvis en patient ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersonale m.fl. udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten, som man ud fra et fælles fagligt skøn finder nødvendigt for patienten. Handleplaner Ifølge servicelovens 123 skal kommunen tilbyde at udarbejde en social handleplan for den enkelte borger, med henblik på kortlægning af fremtidige ønsker og behov. Handleplanen medfører ikke en bevilling, men kan danne grundlag for senere beslutninger om bevillinger inden for servicelovens rammer. 8. Lovmæssige krav om initiativ- underretnings- og handlepligt Initiativpligt Den professionelle, der erfarer særlige omstændigheder omkring en borger, ser et behov, sidder inde med en information eller har en mistanke, har pligt til at tage initiativ og handle i forhold til det mest hensigtsmæssige. I langt de fleste tilfælde sker det i samarbejde med borgeren/patienten. I de tilfælde det ikke lykkes at få et samarbejde, kan tvang blive nødvendig og bruges jf. psykiatriloven. Indberetningspligt for børn og unge Som hovedregel gælder det for børn og unge, at sundhedspersonale kun kan informere de sociale myndigheder om private forhold, når der er samtykke fra indehaveren af forældremyndigheden eller fra den unge over 15 år. I særlige tilfælde har psykiatrien imidlertid pligt til at kontakte myndighederne også når der ikke kan indhentes samtykke: Udvidet underretningspligt Personer, der gennem deres arbejde får kendskab til eller formodning om, at et barn eller en ung under 18 år har særlige behov, har udvidet underretningspligt, og har dermed en forpligtigelse til at underrette de kommunale myndigheder, når de bliver bekendt med sådanne forhold. Den udvidede underretningspligt indtræder, når der ikke er mulighed for i tide at afhjælpe vanskelighederne gennem egen virksomhed. Medarbejderne er dermed forpligtet til at træffe afgørelse om hvorvidt de og deres institution sammen med familien og behandling kan afhjælpe problemerne i eget regi, inden de mod forældrenes vilje underretter de sociale myndigheder. Ingen formkrav til underretningen Der er ingen formkrav til, hvordan denne underretning skal finde sted. Det kan både ske skriftligt, telefonisk, mundtligt, via osv. En underretning kan også ske anonymt. Kommunens pligt Når kommunen modtager en underretning har kommunen pligt til at undersøge barnets eller den unges forhold. Det vil i første omgang ofte ske ved, at kommunen tager kontakt til barnets forældre Underretterne er ikke part i sagen Den, der er underretter, bliver ikke part i barnets eller den unges sag, og underretterne vil derfor ikke kunne få oplysninger om, hvilken hjælp eller støtte kommunen giver barnet eller den unge. 9. Særligt for børn og unge Henvisning og indlæggelse Kontaktpersonerne har en forpligtigelse til at informere patienten om undersøgelses- og behandlingsforløb samt om andre relevante forhold. Henvisning Børn og unge kan henvises til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling fra læger, socialcentre, skolepsykologisk rådgivning, PPR m.v. med henblik på psykiatrisk undersøgelse og behandling. 44

45 Den henvisende instans skal overveje hvilke oplysninger, der allerede forefindes om barnet/den unge, og hvilke handlemuligheder kommunen har før og under den psykiatriske kontakt. Den der henviser, kan rådføre sig med den børne- og ungdomspsykiatriske visitation. Henvisningen bør så vidt muligt indeholde relevante oplysninger om den aktuelle bekymring og formålet med henvisningen. Tidligere undersøgelser og observationer bør vedlægges. Arten og effekten af tidligere støtteforanstaltninger bør være resumeret og vurderet. Endvidere bør familiens professionelle netværk og familiens holdning til henvisningen beskrives. Kommunale myndigheder, som ønsker et barn/ en ung henvist via egen læge bør sikre, at ovenstående oplysninger fremsendes med henvisningen, for at sikre effektivitet og kvalitet i visitationen. Den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling kvitterer for modtagelse af henvisningen. Forudsat samtykke orienteres om ventetid og om det planlagte forløb. Relevante samarbejdspartnere (herunder egen læge) kan ligeledes orienteres. Indlæggelse. Langt de fleste patienter tilbydes ambulant kontakt. Der er kun begrænsede muligheder for psykiatrisk indlæggelse af børn i regionen. I særlige tilfælde kan børn under 12 år visiteres til indlæggelse i en anden region. I børne- og ungdomspsykiatrien har det tværsektorielle samarbejde samme fremtrædende rolle for ambulante som for indlagte patienter. 45

46 Appendiks II Kommissorier, arbejdsgruppeoplæg mv. I det følgende præsenteres en forslag til samarbejdsfora, kommissorier og arbejdsgruppeoplæg mv. vedrørende det videre arbejde i forbindelse med sundhedsaftalerne. Forslagene er fremkommet i forbindelse med arbejdsgruppernes arbejde med sundhedsaftalerne og skal videre udvikles og bearbejdes. Nogle af forslagene indgår i sundhedsaftalerne mens andre blot er forslag og anbefalinger til, hvad man kunne gøre for at fremme kvaliteten i det fremtidige samarbejde. Aftale 1: Udskrivning af svage patienter Forslag til initiativer til opfølgning på sundhedsaftalen Bilag 1.1 Når der i øvrigt bliver lavet forskellige kvalitetsmålinger på sygehuset foregår det ved manuel registrering, der er meget ressourcekrævende. Den Danske Kvalitetsmodel vil blive indført i løbet af de næste par år. Om registreringen fortsat vil skulle foregå manuelt, når den bliver indført er uvist. Det vil imidlertid være nødvendigt at kunne følge op på sundhedsaftalen allerede før, Den Danske Kvalitetsmodel bliver indført. Arbejdsgruppen vil derfor foreslå, at man løbende følger op på de parametre, som på nuværende tidspunkt bliver registreret elektronisk. Desuden vil det være hensigtsmæssigt, hvis man følger op ved at lave journalaudit på patientforløb på henholdsvis kirurgiske og medicinske patienter. Journalaudit skal omfatte både den regionale og kommunale indsats samt overgangen mellem de to sektorer, og den indbefatter alle de elementer, som sundhedsaftale 1 til 5 indbefatter, nemlig indlæggelsesforløb, udskrivningsforløb, hjælpemidler, træning og forebyggelse. Det vil være hensigtsmæssigt, hvis der nedsættes to regionale arbejdsgrupper (en for henholdsvis det kirurgiske og det medicinske område) med repræsentanter fra både sygehuse, almen praksis, administrationen i regionen og et repræsentativt udsnit af kommunerne, hvis kommissorium er: Fastlæggelse af indikatorer, der skal følges op på i journalaudit på henholdsvis det kirurgiske og det medicinske område Fastlæggelse af omfanget af journalaudit Følge op på resultaterne fra journalaudit på et overordnet plan Forberede centrale resultater fra journalaudit til præsentation for den administrative styregruppe For at kunne følge implementeringen og virkningen af sundhedsaftalerne, vil det være nødvendigt at kunne følge sundhedsaftalerne ret tæt. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, hvis man i de første to år laver journalaudit to gange årligt. Tidsintervallet kan nedsættes til en gang årlig, såfremt sundhedsaftalerne fungerer efter hensigten. Med fordel kan patienttilfredshedsundersøgelser, som med jævne mellemrum bliver udført på sygehusene, udvides, så de kommer til at omfatte hele patientforløbet både i regionalt og kommunalt regi, evt. suppleret med kvalitative undersøgelser, der kan belyse problemstillinger i dybden. Aftale 2:Indlæggelsesforløb Forslag til nedbringelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Bilag 2.1 Baggrund Mere end 80 procent af patienterne på medicinske afdelinger indlægges akut. På pædiatriske afdelinger er også næsten alle indlæggelser akutte. Ved en uhensigtsmæssig indlæggelse forstås en indlæggelse, hvor 46

47 patienten efter en lægelig vurdering kunne være behandlet under anden form end den akutte indlæggelse 3. I en dansk undersøgelse fra finder man, at 15,5 procent af patienterne kunne være tilbudt en alternativ løsning i stedet for en akut indlæggelse. I undersøgelsen finder man desuden, at 55,3 procent kunne være udredt og behandlet i f.eks. ambulant regi, og det er disse indlæggelser, man kan forebygge ved at give patienterne et alternativt tilbud. I udenlandske undersøgelser er det op til 82 procent af de uhensigtsmæssige indlæggelser, der vurderes at kunne være behandlet ambulant. Ifølge disse undersøgelser er det altså kun få procent af patienterne, der vurderes at kunne være henvist til behandling på f.eks. en kommunal institutionsplads med et betydeligt mindre akut beredskab. Langt de fleste patienter har altså behov for den ekspertise, som sygehuspersonalet besidder. For en mindre gruppe borgere/patienter kan kommunerne imidlertid med fordel tilbyde en forebyggende, støttende og rådgivende funktion i forhold til at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Generelt En del akutte indlæggelser kunne undgås, såfremt det var nemt at få fat i relevante fagpersoner i både region og kommuner, som man kunne rådføre sig med og eventuelt visitere borgeren/patienten til behandling på et mindre specialiseret niveau. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, hvis der etableres et webbaseret informationssystem med telefonnumre, telefontider og anden central information på kontaktpersoner/kontaktsteder i både region og kommuner. Børn Kommunale tilbud og tiltag 1) Telefonrådgivning Det vil være hensigtsmæssigt, hvis kommunerne (evt. via et samarbejde mellem flere kommuner) via den kommunale sundhedspleje etablerer tilbud om telefonrådgivning for at berolige og rådgive bekymrede forældre. Rådgivningen kunne endvidere informere forældrene om, hvad de skal have gjort, før de kontakter vagtlægen, som f.eks. have taget barnets temperatur. 2) Undervisning af forældre om ulykker, syge børn osv. 3) Indsatser der skal forbedre hygiejnen i dagtilbudene for at forebygge infektion med smitsomme sygdomme 4) Mulighed for kontakt med sundhedsplejen i dagtimerne Regionale tilbud 1) Akut vurdering af pædiatriske patienter i et pædiatrisk afsnit 2) Telefonisk rådgivning til forældre inden for de første 24 timer efter udskrivelse, så man undgår uhensigtsmæssige genindlæggelser 3) Udgående behandlere (sygeplejersker, andre?), der kan fortsætte den behandling, som patienten fik under indlæggelse Voksne inkl. ældre Kommunale tilbud 1) Faldforebyggelse og andre forebyggelsestilbud, se i øvrigt sundhedsaftale 5 omkring forebyggelse og sundhedsfremme 2) Samarbejde med de praktiserende læger med henblik på gennemgang af medicinlister hos borgere, der får mere end fem præparater, når de starter med at få kommunale pleje-/omsorgsydelser. Der skal foretages fornyet gennemgang af medicinlisten, når borgeren får ny medicin samt rutinemæssigt hvert halve år. 3) Kommunen skal kunne garantere, at de kan tage sig af raske, demente patienter, hvis en syg ægtefælde bliver indlagt 4) Intensiveret indsat fra hjemmeplejen ved etablering af undersøgelse og behandling via udkørende teams fra sygehuset 5) Aflastningspladser/korttidspladser til patienter, der ikke længere har behov for specialiseret sygehusbehandling under indlæggelse, men som f.eks. har behov for genoptræning og derfor har svært ved at klare sig i eget hjem. 3 Uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinske afdelinger, af T. Ishøy, P. Qvist, L. Rasmussen, T. Gjørup, J. H. Rasmussen. Offentliggjort i Ugeskrift for Læger 9. maj

48 Regionale tilbud 1) Udgående teams af specialister som det allerede eksisterer inden for f.eks. geriatrien 2) Akutte ambulante tider hvor patienten kan henvises til samme dag eller senest næste dag Tilbud fra praktiserende læger Forhandlingsaftalen 2006 med de praktiserende læger giver mulighed for nogle ydelser, der formentlig kan være med til at forebygge uhensigtsmæssige, akutte indlæggelser, såfremt de bliver taget i brug af de praktiserende læger. Det drejer sig om følgende: 1) Mulighed for forebyggende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre 2) Mulighed for forebyggende konsultationer i forhold til livsstilsændringer 3) Mulighed for forløbsydelser hos diabetikere. Med tiden forventer man at ydelsen skal udvides til andre kroniske sygdomme 4) kommunikation mellem praktiserende læge og personale i hjemmepleje/plejehjem. Arbejdsgrupper om uhensigtsmæssige indlæggelser På nuværende tidspunkt er det meget forskelligt, hvilke tiltag der er på de forskellige sygehuse og også inden for de forskellige afdelinger, ligesom det er meget forskelligt hvilke tiltag, der er i de enkelte kommuner. Arbejdsgruppen mener derfor, at det er forhold, der skal tages stilling til i forbindelse med sundhedsplanlægningen, og arbejdsgruppen finder derfor, at det vil være hensigtsmæssigt, hvis der i forbindelse med planlægning og udarbejdelse af sundhedsplanen nedsættes to arbejdsgrupper en for henholdsvis børneområdet og voksenområdet. Kommissorium for arbejdsgrupperne skal være: Kortlægning af eksisterende tilbud Komme med oplæg til, hvordan man kan synliggøre eksisterende tilbud Definere hvad man forstår ved en uhensigtsmæssig indlæggelse Kortlægge behovet for yderligere tiltag, herunder også muligheder for samarbejde på tværs af sektorer Foretage en prioritering af forslag, der fremsættes. Forslag om journalaudits Bilag 2.2 Arbejdsgruppen vil foreslå, at der bliver udført journalaudit to gange årligt på hele patientforløbet, således at den omfatter både indlæggelse, udskrivning, hjælpemidler, træning og den patientrettede forebyggelse samt i øvrigt samarbejdet på tværs af de to sektorer. Såfremt sundhedsaftalerne fungerer tilfredsstillende, kan man måske nøjes med at lave journalaudit en gang årligt. Journalaudit skal omfatte både den regionale og den kommunale indsats. Problemstillinger kan være forskellige for pædiatriske, medicinske og kirurgiske patienter. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, hvis der nedsættes tre arbejdsgrupper med repræsentanter fra sygehuse, almen praksis, et repræsentativt udsnit af kommunerne samt fra administrationen i regionen. Kommissorium for arbejdsgrupperne skal være: Fastlæggelse af indikatorer, der skal følges op på i journalaudit på henholdsvis det pædiatriske, det kirurgiske og det medicinske område Følge op på resultaterne fra journalaudit på et overordnet plan Forberede centrale resultater fra journalaudit til præsentation for den administrative styregruppe Praktisk gennemførsel af journalaudit Både region og kommuner skal have indflydelse på hvilke patientforløb, der skal laves journalaudit på. Fælles for patientforløbene er, at der skal indgå et regionalt-kommunalt samarbejde. De tre somatiske sygehuse, Sygehus Syd, Sygehus Vest og Sygehus Øst skal på henholdsvis det medicinske og det kirurgiske område hver finde frem til ti patientforløb, som de ønsker, at der skal laves journalaudit på. Tilsvarende skal kommuner med under indbyggere hver finde frem til to medicinske og to kirurgiske patientforløb, hvor de ønsker, at der skal laves journalaudit, mens kommuner, der har over indbyggere hver skal finde frem til tre medicinske og tre kirurgiske patientforløb. Det betyder, at der to gange årligt skal laves journalaudit på ca. 53 medicinske og ca. 53 kirurgiske patientforløb. 48

49 På det pædiatriske område er forholdene anderledes, idet der kun er tre pædiatriske afdelinger i regionen og samtidig er patientforløbene mindre komplicerede. Arbejdsgruppen vil derfor foreslå, at der laves journalaudit på ti pædiatriske patientforløb på her af børneafdelingerne på henholdsvis Sygehus Syd, Sygehus Vest og Sygehus Øst. Forslag om Patienttilfredshedsundersøgelser Arbejdsgruppen vil desuden foreslå, at patienttilfredshedsundersøgelser, som med jævne mellemrum bliver udført på sygehusene, udvides, så de kommer til at omfatte hele patientforløbet både i regionalt og kommunalt regi, evt. suppleret med kvalitative undersøgelser, der kan belyse problemstillinger i dybden. Aftale 3: Træningsområdet Opgavedeling på Genoptræningsområdet Som redskaber i forbindelse med opgavedelingen på genoptræningsområdet er der udarbejdet: Katalog vedrørende opgavedeling på genoptræningsområdet i Region Sjælland Skema for Genoptræningsplan Region Sjælland pr. 1. januar 2007 Katalog og skema kan fås ved henvendelse til Region Sjælland. Kommissorium for: Afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning Bilag 3.1 Baggrund Ved udarbejdelse af forslag til generelle sundhedsaftaler anbefaler projektgruppen vedr. træningsområdet, at Sundhedskoordinationsudvalget udpeger et udvalg, der skal løse akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning. Det er gruppens opfattelse, at uanset hvor bredt aftalerne laves, vil der kontinuerligt opstå nye grænseområder, der skal laves aftaler på. Formålet med udvalget er at sikre, at opståede tvivlstilfælde ikke går ud over patienter. Udvalgets sammensætning Der udpeges: En repræsentant fra kommunerne En repræsentant fra regionen Gruppen sekretariatsbetjenes fra regionen. Udvalgets opgaver Udvalget skal, i samarbejdets ånd, hurtigt træffe beslutninger vedrørende tvivlstilfælde, der fremkommer vedrørende det sammenhængende og meningsfulde genoptræningsforløb. Beslutningerne træffes med baggrund i gældende lov og med afsæt i diverse vejledninger og bekendtgørelser. Kommissorium for: Kommunalt/Regionalt Genoptræningsudvalg Bilag 3.2 Baggrund Ved udarbejdelse af forslag til generelle sundhedsaftaler anbefaler Projektgruppen vedr. træningsområdet, at Sundhedskoordinationsudvalget udpeger et: Kommunalt/regionalt Genoptræningsudvalg med henblik på at fastholde og udvikle det gode samarbejde mellem kommunerne og regionen omkring genoptræning. 49

50 Udvalgets sammensætning Gruppens medlemmer udpeges efter følgende fordeling: Regionen: En repræsentant fra de somatiske sygehuse repræsenterende fysio- og ergoterapien, medicinske og kirurgiske afdelinger En repræsentant fra Kvalitet og Udvikling En repræsentant fra Primær Sundhed Kommunerne: 3 kommunale repræsentanter Praksis: En repræsentant fra almen lægepraksis En repræsentant fra praktiserende fysioterapeuter Der udpeges en formand og en tovholder, der repræsenterer henholdsvis kommuner og region. Gruppen sekretariatsbetjenes fra regionen. Gruppens opgaver Gruppen skal arbejde med emner som: Metoder Logistik Job udveksling Kommunikation Faglig udvikling Kapacitet Opfølgning på sundhedsaftalerne Kvalitetssikring Patientforløbsbeskrivelser Gruppen skal fungere som styregruppe i forhold til de beskrevne emner, således at gruppen drøfter emnerne, aftaler eventuelle tiltag og nedsætter arbejdsgrupper der arbejder med de enkelte tiltag. Gruppen skal, i forbindelse med opfølgning på sundhedsaftaler, sikre at de tiltag, der er beskrevet i den generelle aftale vedrørende træning, bliver iværksat. Gruppen må forvente en mødefrekvens på 6 gange årligt for at sikre en kontinuerlig udvikling af genoptræningsområdet. Kommissorium for: Kommunalt/Regionalt data udvalg Bilag 3.3 Baggrund Ved udarbejdelse af forslag til generelle sundhedsaftaler anbefaler Projektgruppen vedr. træningsområdet at Sundhedskoordinationsudvalget udpeger et: Kommunalt/regionalt data udvalg med henblik på at regionen kan levere data til planlægning og udvikling. Udvalgets sammensætning Gruppens medlemmer udpeges efter følgende fordeling: Regionen: En repræsentant fra de somatiske sygehuse repræsenterende fysio- og ergoterapien, medicinske og kirurgiske afdelinger En repræsentant fra Kvalitet og Udvikling 50

51 En repræsentant fra Primær Sundhed Kommunerne: 3 kommunale repræsentanter Der udpeges en formand og en tovholder, der repræsenterer henholdsvis kommuner og region. Gruppen sekretariatsbetjenes fra regionen. Gruppens opgaver Gruppen skal løbende afklare, hvilke data der er tilgængelige og relevante for at kunne kvalitetssikre og udvikle genoptræningstilbuddene. Det skal aftales, hvordan data indsamles og bearbejdes, hvilke data der skal registreres, og hvordan de bliver tilgængelige for kommuner og region. Aftale 4: Hjælpemiddelområdet Arbejdsgruppen har i det hidtidige arbejde formuleret en række forslag til udviklingspunkter på hjælpemiddelområdet. Punkterne er kort beskrevet nedenfor og yderligere punkter kan komme til i det fortsatte arbejde med gennemarbejdningen og præciseringen af det nye afgrænsningscirkulære fra 21. dec Udviklingspunkterne relateres til krav 1-5 i sundhedsaftalen Information (ad krav 1) Der er behov for bred information om hjælpemidler, behandlings og træningsredskaber og information om arbejdsdelingen vedr. levering af disse til såvel fagpersoner som til borgere. Det foreslås, at kommuner og Region Sjælland udvikler en fælles It-baseret information (evt. på sundhed.dk) om sundhedsaftalen på hjælpemiddelområdet. Herunder sikres relevant information til borgerne om, hvilke muligheder, der er, for at få hjælpemidler Indkøb og styring af hjælpemidler i region og kommuner (ad krav 2). Både kommuner og region varetager opgaver med indkøb, lagring, registrering og udlevering af hjælpemidler. Der er behov for effektiv planlægning og styring af området internt i regionen, hvor de 3 amters lagre nu står overfor en sammenlægning. På denne baggrund foreslås følgende udviklingspunkter: Indkøb og styring af hjælpemidler i Region Sjælland. Der arbejdes hen imod en fælles oversigt over og fælles styring af sygehusenes indkøb af hjælpemidler. Lagerstyrings system Der etableres et IT lagerstyrings system på regionsniveau. Systemet skal give en oversigt over type af hjælpemidler til midlertidig udlån, behandlingsredskaber og oversigt over lagervarer på sygehusene. Hygiejne og sikkerhed Hygiejne og sikkerhedsmæssige krav forventes opfyldt i forbindelse med indførelse af standard jf. den danske kvalitetsmodel. Fokus på standardhjælpemidler til børn i kommunerne. Aftalen for hjælpemiddelområdet skal omfatte såvel børn som voksne. Arbejdsgruppen foreslår, at kommunerne fremover har særligt fokus på såkaldte "standardhjælpemidler" til børn. 51

52 Bariatriske/svært overvægtige patienter. Udviklingen i antallet er svært overvægtige patienter i såvel sygehus regi, som i den kommunale pleje er stigende og medfører såvel økonomiske som etiske problemstillinger. På den baggrund foreslås et fælles udviklingsprojekt for region og kommuner med udgangspunkt fælles vidensdeling og anvendelse af hjælpemidler til svært overvægtige patienter. Der nedsættes en tværfaglig arbejdsgruppe med repræsentanter fra region og kommune samt udarbejdes kommissorium for denne Kommunikation og arbejdsgange (ad krav 3) Kommunikation mellem sygehus og kommuner foregår endnu ikke elektronisk. Området foreslås udviklet i form af fælles IT løsning f.eks. fælles skemaer, sikker mail, og fortsat udvikling af dialogen omkring arbejdsgange Opfølgning på Sundhedsaftalen vedr. Hjælpemidler (ad krav 5) Det væsentligt for aftalens betydning, at indholdet udmøntes på et dagligt operationelt niveau. Der foreslås nedsat en styregruppe bestående af faglige relevante deltagere fra regionen og kommunerne evt. gruppen som har udarbejdet oplægget til sundhedsaftalen. Der udarbejdes kommissorium for arbejdsgruppen, herunder hvem gruppen refererer til. Elementer i gruppens kommissorium kan være: Opfølgning på implementering og praktisk brug af hjælpemiddelaftalen, løbende justeringer og revision af aftalen, deltagelse i udviklingspunkter, kvalitetsudvikling af området. Mødeaktivitet ca. 4 gange årligt. 52

53 Aftale 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Oversigt over indsatsmuligheder for sundhedsfremme og forebyggelse Bilag 5.1 Borgerrettet fortrinsvis kommune Børn, unge og familier Gravide, barselspleje Sundhedspleje Sundheds og trivselspolitikker i dagpleje, daginstitutioner, skoler mv. f.eks. kost- og motionspolitikker Børneulykker, Fyrværkerikampagner Elever på skoler og ungdomsuddannelser - styrkelse af handlekompetence, seksuel trivsel/sundhed Kost, forebyggelse af overvægt Rygning f.eks. i hjemmet og i fritidsmiljøer, passiv rygning Alkohol indsatser f.eks. børn i familier med alkoholproblemer, uge 40 Motion/bevægelse/fysisk aktivitet Netværksaktiviteter for familier med børn, to-kulturelle kvinder m.fl. Trafikmiljø/sikkerhed Voksne Kost, forebyggelse af overvægt Slankekurser Rygning f.eks. i hjemmet og i fritidsmiljøer, passiv rygning Alkohol indsatser f.eks. børn i familier med alkoholproblemer, uge 40 Motion/bevægelse/fysisk aktivitet Trafik Indsatser på arbejdspladser, f.eks. politikker og tilbud vedr. sundhed og trivsel Særligt udsatte grupper Voksne udenfor arbejdsmarkedet m.fl. Ulykker Seksuel sundhed, prævention, HIV Livsstilscafeer mv. Vejledning om sundhed, handlekompetence og selvværd Netværksaktiviteter Ældre Netværksaktiviteter Forebyggende hjemmebesøg Ulykker - fald, trafik Vejledning om sundhed, handlekompetence og selvværd Boligområder Kommunernes og regionens mulige indsatsområder Sammenfald borgere og patienter kommune Styrkelse af handlekompetence Kostvejledning Slankekurser mv. Rygestopaktiviteter Alkoholindsatser Vejledning og behandling ved misbrug Motionsaktiviteter Stresshåndtering Indsatser der modvirker psykiske følgevirkninger depression og sygefravær Indsats i forbindelse med ulykker Vejledning og indsatser vedr. seksuel sundhed Indsatser for sikkert og sundt miljø Patientrettet kommune/region Børn, unge og familier Rehabilitering Genoptræning Patientuddannelse: Patientskoler for specifikke sygdomme Generel uddannelse f.eks. Lær at leve med kronisk sygdom Indsatser for pårørende til syge Kostvejledning, slankekurser og motionsaktiviteter for f.eks. overvægtige unge diabetikere Voksne Rehabilitering Genoptræning Patientuddannelse: Patientskoler for specifikke sygdomme Generel uddannelse f.eks. Lær at leve med kronisk sygdom Indsatser for pårørende til syge Kostvejledning og slankekurser for f.eks. overvægtige patienter Rygestop for f.eks. KOL patienter Alkohol- og misbrugsbehandling for patienter med alkoholfølger og HIV Motionsaktiviteter for f.eks. hjertepatienter og diabetikere Ældre Rehabilitering Genoptræning Patientuddannelse: Patientskoler for specifikke sygdomme Generel uddannelse f.eks. Lær at leve med kronisk sygdom Indsatser for pårørende til syge K.R.A.M. som f.eks. ved voksne Mulige arenaer for indsatserne Sundhedscentre, sygehuse, almen praksis, jordemoderkonsultationer, institutioner, skoler, ungdomsuddannelser, arbejdspladser, klubber, sportshaller, svømmehaller, boligområder, fritidsmiljøer, naturen, festmiljøer, mødreklubber, netværkscafeer, behandlingssteder, genoptræningscentre, ældrecentre, ældreboliger mv. 53

54 Eksempel på fællesprojekt om patientuddannelse I region sjælland Bilag Titel Implementering af patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom i Region Sjælland 2. Baggrund 1,5 mio. danskere (ca. 30 ) lider af en eller flere kroniske sygdomme, som medfører nedsat velbefindende og begrænsning af udfoldelsesmuligheder. Samfundsøkonomisk bevirker det mange indlæggelser og store udgifter til pleje og behandling. Kronisk sygdom er karakteriseret ved at være vedvarende, have blivende følger, kræve en langvarig behandling og/eller en særlig rehabiliteringsindsats. Denne definition siger imidlertid ikke noget om i hvor høj grad den kroniske tilstand indvirker negativt på den enkeltes funktionsniveau, oplevelsesmuligheder eller livskvalitet. Mange mennesker med kronisk sygdom opfatter f. eks. ikke sig selv som patienter. Den enkelte patient har sjældent indflydelse på sygdommens egentlige forløb. Men patienten kan forholde sig konstruktivt til sin sygdom og leve med sygdommen på en hensigtsmæssig måde, og dermed opnå optimal gavn af behandlingen og forebygge komplikationer. Denne evne til egenomsorg kan understøttes af sundhedsvæsenet gennem patientuddannelse. Patientuddannelse omfatter dels den specialiserede patientundervisning der typisk foregår i sygehusregi, fx diabetesskole, hjerterehabilitering, KOL-skole, hvor der er sikkerhedsudstyr og specialfaglig ekspertise til stede og den generelle patientuddannelse som ofte foregår på tværs af diagnoser og har til formål at bedre patientens (og pårørendes) mestring af et liv med sygdom (i familien). Patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom er et 6 ugers uddannelsesprogram som er oversat fra amerikansk og med succes afprøvet i Danmark overfor gigtpatienter af Sundhedsstyrelsen sammen med Ribe og Københavns Amter. Sundhedsstyrelsens opfordrede i foråret 2006 samtlige kommuner og amter/ regioner at implementere programmet for patientuddannelsen Lær at leve med kronisk sygdom. Der foreligger international dokumentation for programmets effekt op til 2 år efter kursusdeltagelse. Et randomiseret kontrolleret studie 4 viser at sammenlignet med patienter der ikke har deltaget, har patienter der har deltaget i programmet bl.a. opnået følgende positiver effekter: Bedre selvoplevet sundhed og almen tilstand Bedre håndtering af symptomer, som fx træthed, smerter og tristhed Var sikrere på egen formåen Trænede mere, var mere aktive Kommunikerede bedre med sundhedspersonale Havde færre indlæggelsesdage. Effekt på længere sigt er (endnu) ikke dokumenteret. Region Sjælland har en befolkning på , hvoraf ca borgere må antages at leve med en kronisk sygdom. En del af disse, men langt fra alle, skønnes at ville kunne få gavn af at følge patientuddannelsesprogrammet. 4 Lorig K, Ritter P, Stewart Al, Sobel DS, Brown BW, Bandura A et al. Chronic Disease Self-Management Program: 2- Years Health Status and Health Care Utilization Outcomes. Med Care 2001;39:

55 3. Målgruppe Mennesker med en kronisk sygdom der oplever problemer med at få hverdagen til at fungere som ønsker at lære hvordan de kan komme til at leve bedre med deres sygdom og som læger eller andet sundhedspersonale har anbefalet at deltage i et kursus Afgrænsning: Udover at have en kronisk sygdom har personer i målgruppen en eller flere af følgende problemer som følge af deres lidelse: Besværligheder i hverdagen Følelse af at være gået i stå Svært ved at få struktur på hverdagen Tristhed Derudover må personen kunne koncentrere sig om undervisning i 2½ time ad gangen. 4. Formål Formålet er at forbedre indsatsen i regionen overfor mennesker med kronisk sygdom ved hjælp af patientuddannelse, således at deres helbred og livskvalitet forbedres. 5. Mål 1) At tilrettelægge og gennemføre lokale patientuddannelsesforløb med Lær at leve med kronisk sygdom. 2) At kursisterne efter deltagelse på kursus oplever forbedret helbred og livskvalitet både på kort sigt og på længere sigt, herunder: bliver bedre til at håndtere symptomer som f.eks. træthed, smerter og tristhed bliver mere fysisk aktive bliver mindre bekymrede for helbred og fremtid oplever forbedret kommunikation med familie og venner oplever forbedret kommunikation med sundhedsvæsenet oplever bedre livskvalitet. 3) At kursisterne får færre indlæggelsesdage på sygehus. 6. Indhold Koncept: Patientuddannelsen Lær at leve med kronisk sygdom er et kursus for mennesker med kronisk sygdom uanset diagnose, hvor instruktørerne selv er patienter eller pårørende til personer med en kronisk sygdom, der har opnået certifikat på at de kan undervise i programmet. Sundhedsstyrelsen i Danmark betaler licens til University of Stanford og forpligter sig til at leve op til konceptets rammer. Programmet er bygget hierarkisk op omkring uddannelse af de instruktører, der skal undervise på selve patientuddannelseskurset: T-trainer underviser masterinstruktører Masterinstruktør underviser instruktører Instruktører underviser patienter af 90 55

56 En T-trainer uddanner masterinstruktører, som uddanner instruktører, som gennemfører selve patientuddannelseskurserne. Instruktørerne er ikke undervisere i traditionel forstand, men virker som katalysatorer i processen mod at styrke deltagernes self-efficacy, dvs. troen på egne evner til at gennemføre en bestemt adfærd og til at opnå et bestemt mål. Instruktørerne tager emner op efter en detaljeret manual. Patientuddannelseskurset består af 6 moduler à 2½ time fordelt over 6 uger. To instruktører leder kursusforløbet efter en manual. Deltagerantal 12-16, hvor 12 er minimum. 7. Rekruttering af instruktører Flere udbydere af instruktørkurser Rekruttering af instruktører kan være vanskelig i starten, hvor der ikke er patienter der har gennemgået et lokalt patientuddannelseskursus, hvorfra de lokale instruktører ofte rekrutteres. Komiteen for Sundhedsoplysning uddanner instruktører fra hele landet i Via lokale patientforeninger kan kommunerne sende kursusdeltagere til instruktørkursus her. Patientforeninger har licens til uddannelse af instruktører og afholdelse af patientuddannelseskurser. Falck Health Care har licens til at uddanne instruktører og afholde patientuddannelseskurser. Instruktører kan rekrutteres via patientforeningerne Frivillige som har lyst til at blive instruktører kan rekrutteres via samarbejde med patientforeningerne. Dette forudsætter, at der i patientforeningerne er medlemmer som enten 1) selv har gennemgået patientuddannelseskurset og er meget interesserede i at blive instruktører, eller 2) medlemmer som viser stor interesse for, og skønnes egnede til, at blive instruktører. Medarbejdere med sundhedsfaglig uddannelse i kommuner som enten selv har, eller som er pårørende til en person med en kronisk lidelse kan uddannes med henblik på at kunne varetage undervisning af instruktører samt rådgivnings- og koordineringsopgaver. Denne type instruktører vil styrke kommunens opgave som tovholder /koordinator på området. Det vil også give kommunen en ekstra mulighed for at optræde som back up for frivillige instruktører. 8. Rekruttering af patienter Kursister henvises fra læge eller andet social- og sundhedspersonale efter informationsvirksomhed overfor for praktiserende læger, sagsbehandlere m.m. Der kan udvikles særlige rekrutteringsstrategier overfor mænd og andre grupper som traditionelt er underrepræsenterede som kursister. 9. Succeskriterier 1. Oprettelse af tilbud om patientuddannelse for mennesker med kronisk sygdom findes i alle nye kommuner (enkeltvis eller i fællesskab) i Region Sjælland inden udgangen af Gennemførelse af patientuddannelser for mindst 250 kursister, svarende til 20 kurser på 3 år. 3. Tilfredshed med patientuddannelsesforløbet hos 80 af deltagerne. af 90 56

57 4. Oplevelse af forbedringer i forhold til hverdagslivet: a. 60 bliver bedre til at håndtere symptomer som f.eks. træthed, smerter og tristhed b. 60 bliver mere fysisk aktive c. 60 bliver mindre bekymrede for helbred og fremtid d. 60 oplever forbedret kommunikation med pårørende og venner e. 60 oplever forbedret kommunikation med sundhedsvæsenet f. 60 oplever bedre livskvalitet. 10. Interessenter Mennesker med kronisk sygdom Pårørende Patientforeninger og Patientforum Regionale instanser o Praktiserende læger, speciallæger, fysioterapeuter o Patientvejledere o Ambulatorier o Sygehusafdelinger Kommunale instanser o Sundheds/ Forebyggelsesområdet o Arbejdsmarkedsområdet (revaliderede, handicappede, sygedagpengemodtagere) o Socialområdet (førtidspensionister) o Ældreområdet o Psykiatrien o Misbrugsområdet 11. Risikovurdering Nyuddannede instruktører kan være skrøbelige Det har vist sig at mange nyuddannede falder fra som aktive undervisere, hvis de ikke kommer i gang med at undervise relativt hurtigt. Løsning: Ved at lade de nyuddannede instruktører undervise på kursus kort tid (14 dage til ca. 1 måned) efter deres eget instruktøruddannelsesforløb er der erfaringsmæssigt størst chance for at de bliver ved med at være aktive undervisere. Erhvervelse af tilstrækkeligt antal instruktører Det kan være vanskeligt at fastholde tilstrækkeligt med stabile kvalificerede instruktører som har en kronisk sygdom netop pga. deres øgede skrøbelighed. Løsning: Hvis en instruktør med en kronisk sygdom falder fra vil det være godt at have sundhedspersonale med instruktøruddannelse som er klædt på til at træde ind og bakke op, eller erstatte hvis en instruktør har svært ved at gennemføre et kursus. Det er vigtigt at sørge for omsorg, netværk og efteruddannelse til (af) instruktørerne. Samarbejdet med patientforeningerne Patientforeninger kan ønske at profilere sin egen forening og er måske ikke særligt interesserede i at arbejde sammen med andre patientforeninger om dette program på tværs af diagnoser. Løsning: De nuværende medarbejdere indenfor sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet i amter og kommuner må tage kontakt til både Patientforum og de lokalt forankrede patientforeninger og andre interesserede og indlede samarbejde om patientuddannelse hvor det er muligt. Patientforum er en sammenslutning af patientforeninger og vil have en interesse i at samarbejde med det offentlige sundhedsvæsen om patientuddannelse på tværs af diagnoser. Det er vigtigt at sørge for et godt samarbejde med patientforeningerne. af 90 57

58 12. Evaluering Evaluering af selve kurset af deltagere og instruktører er inkluderet i programmet. Kursusudbyderen afrapporterer hvert år til Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen evaluerer hvert år på landsplan og afrapporterer til University of Stanford. Regionen og de deltagende kommuner evaluerer i fællesskab implementeringen af patientuddannelser i regionen ud fra ovenfor nævnte succeskriterier samt bearbejdning, sammenligning og formidling af evalueringsresultater. Sundhedskomiteen er i samarbejde med Region Midt i gang med at udarbejde skabeloner for regional evaluering af programmet. 13. Personaleressourcer For at kunne tilbyde patientuddannelseskurser lokalt må der tilvejebringes personer med de krævede kompetencer, det vil sige der må uddannes Masterinstruktører og Instruktører Der er desuden behov for: Kommunal kursuskoordinator ansvarlig for kursusdrift, uddannelse og rådgivning af instruktører, opfølgning og kvalitetssikring Regional kontaktperson som er ansvarlig for kvalitetssikring og PR i regionens sundhedsvæsen. 14. Økonomi Komiteen for Sundhedsoplysning tilbyder gratis uddannelse af instruktører og masterinstruktører i 2006 og til nedsat pris i Kommunalt samarbejde om programmet vil udnytte ressourcerne effektivt. Der kan på længere sigt forventes en besparelse i sundhedsudgifter til de patienter der deltager. Projektet tænkes gennemført som et tværkommunalt tilbud med ensartede kursustilbud og deltagerbetaling. Alle udgifter til kurser afholdes af deltagende kommuner. Regionen er tovholder for kvalitetssikring af projektet samt ansvarlig for fællesmøder mhp. koordinering. Regionen er også ansvarlig for information om programmet for relevant sundhedspersonale på sygehuse og for de praktiserende læger. Masterinstruktøruddannelse Gennemføres hos Komiteen for Sundhedsoplysning: 2006: Gratis. Internat 5 dage 2007: kr. pr. deltager 2008: kr. Dertil kommer dækning af udgifter til masterinstruktørkursisters transport, ophold samt instruktørmanualer. En masterinstruktør som uddanner instruktører aflønnes med kr. plus dækning af udgifter til transport og ophold. Instruktøruddannelse Gennemføres lokalt med hjælp af Komiteen for Sundhedsoplysning: 2006: Gratis. Internat 4 dage 2007: kr. pr. deltager 2008: kr. afhængig af internatudgifter Dertil kommer dækning af udgifter til instruktørkursisters transport, ophold af 90 58

59 samt instruktørmanualer. Patientuddannelse Gennemføres lokalt (koordineret) Lokaleleje og forplejning (2½ time x 6) Dækning af 2 instruktørers transportudgifter Evt. gaver til instruktører Klassesæt af kursushåndbogen (ca. 150 kr. pr. stk.) Diverse småting Herudover må regnes med udgifter til PR og fællesmøder. 15. Ansvarsforhold Sundhedsstyrelsen har betalt licens for 5 år ( ) gældende for hele landet. Sundhedsstyrelsen er ansvarshavende på nationalt niveau. Sundhedsstyrelsen og Komiteen for sundhedsoplysning er ansvarlig for udbud af både masterinstruktørkurser og instruktørkurser på landsplan i starten. På længere sigt vil instruktørkurserne kunne gennemføres på regionalt plan evt. som et fælleskommunalt projekt. Regionen tilmelder sig som bruger af Sundhedsstyrelsens program. Region udpeger kontaktperson og er tovholder for opfølgning, kvalitetssikring og rådgivning af regionens sundhedsvæsen i forbindelse med patientuddannelser for mennesker med kronisk sygdom. Kommunen/ kommunerne har ansvar for rekruttering og senere uddannelse af instruktører, for drift af kurser, organisering, økonomi, lokale, forplejning, servicering og rådgivning af instruktører. Kommunen og regionen deler udgifter til fælles PR-materiale, møder m.m. 16. Organisation Overordnet styregruppe består af 7 personer: Udvalgte repræsentanter blandt kommunernes koordinatorer/tovholdere Regionens kontaktperson samt repræsentanter for almen praksis og sygehusene. Formål: Kvalitetsudvikling og kvalitetssikring og PR strategi. Tværkommunal koordinationsgruppe Gruppen vælges blandt de deltagende kommuners koordinatorer. Formål: Planlægning og koordinering af patientuddannelsesudbud på tværs af kommuner. Oprettelse af instruktørnetværk. Lokal projektgruppe Består af kommunal koordinator samt repræsentanter fra Kommunal forvaltning samt lægekonsulent Instruktørgruppen Patientforeninger. Formål: Gennemførelse af lokal PR, rekruttering af nye instruktører og nye deltagere. Opfølgning bl.a. tilbud om netværk eller livsstilsrådgivning for patienter, netværk for instruktører. 17. Driftsfasen Den fortsatte drift af patientuddannelsesprogrammet overvejes efter Sundhedsstyrelsens første 5 års licensperiode. 18. Tidsplan og proces Implementering af patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom i Region Sjælland af 90 59

60 2007 Der er i sidste halvdel af 2007 taget initiativ til samarbejde i Region Sjælland om implementering af programmet, og flere kommuner er i gang med uddannelse af instruktører osv. Informationsmøde for alle kommuner i Region Sjælland. Forelæggelse af forslag til kommunalt samarbejde om patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom i de 17 kommuner samt i Region Sjælland. Etablering af styregruppe. Etablering af koordinationsgruppe. Etablering af lokal, kommunal projektgruppe. Uddannelse af masterinstruktører. Tilrettelæggelse og gennemførelse af første regionale instruktør-uddannelse. Tilrettelæggelse og gennemførelse af første lokale patientuddannelsesforløb. Herefter løbende afholdelse af patientuddannelsesforløb og instruktørkurser efter behov Midtvejsevaluering Slut-evaluering når licensen er udløbet. Forslag til kommissorium for projektgruppen vedrørende projekt Forebyggelse i kommuner og Region Sjælland Bilag 5.3 Baggrund Som led i opgave- og strukturreformen tilføres kommunerne et større ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse. Regionerne får en koordinerende rolle, og den nærmere fastlæggelse indgår i sundhedsaftalerne. Hensigten er blandt andet, at kommunerne og regionen i fællesskab skal sætte større fokus på at udvikle indsatser og tilbud, der kan reducere behovet for sygehusydelser, herunder ydelser relateret til udviklingen i livsstilsrelaterede sygdomme og borgere med kroniske lidelser. Med afsæt i de ovennævnte udfordringer for sundhedsvæsenet i de kommende år er Region Sjælland og kommunerne i regionen enige om som led i sundhedsaftalen at etablere et fælles projekt med titlen: Forebyggelse i kommuner og Region Sjælland Formål og mål Projektets overordnede formål er at udvikle en strategisk ramme for en fælles indsats omkring sundhedsfremme og forebyggelse i Region Sjælland, kommunerne i regionen og praksissektoren. Projektets mål er, at udarbejde forslag til et mindre antal strategisk udvalgte satsningsområder og metoder med et flerårigt perspektiv, der efterfølgende kan implementeres. Fælles for satsningsområderne er, at de fokuserer på de vigtigste sundhedsmæssige udfordringer på tværs af regionen, hvor der er særligt behov for og fordele i en fælles forebyggende indsats. Satsningsområderne kan have forskellige fokus. De kan både sigte på at implementere udvalgte metoder det kunne f.eks. være patientskoler eller akutstuer men de kan også sigte på at forbedre sundhedstilstanden blandt udvalgte målgrupper det kunne fx være KOL-patienter eller stærkt overvægtige. Metode: En tværgående diskussion for hele Region Sjælland For at kunne udarbejde nærmere forslag til satsningsområder og metoder, der kan samle den bredest mulige opbakning, er det nødvendigt dels at afdække de vigtigste fælles sundhedsmæssige udfordringer på tværs af regionen, dels at sikre en grundig drøftelse af mulige forebyggende indsatser og metoder. Det sidste skal skabe grundlag for en efterfølgende prioritering blandt metoderne. af 90 60

61 Derfor skal en projektgruppe planlægge og gennemføre en omfattende diskussion omkring de fælles udfordringer og muligheder for forebyggende indsatser på tværs af regionen. For det første skal diskussionen tage afsæt i opbygning af et fælles vidensgrundlag omkring de sundhedsmæssige udfordringer blandt borgerne i regionen. Vidensgrundlaget skal både omfatte analyser af sundhedstilstanden blandt borgerne i regionen og forbruget af sundhedsydelser, viden som til dels også indgår i den regionale sundhedsplanlægning. Grundlaget skal indeholde sammenligninger med andre regioner. For det andet skal diskussionen sikre en grundig belysning og drøftelse af dokumenterede forebyggende metoder og tilbud, der kan implementeres i et samarbejde mellem alle regioner og kommuner. Den regionale diskussion skal gennemføres på mange niveauer og omfatte såvel politikere, embedsmænd, praksissektoren, sundhedseksperter, forskere og foreninger. Muligheden for at involvere borgerne direkte skal også undersøges nærmere. Aktiviteterne kan tilsvarende benytte mange forskellige muligheder, herunder konferencer, seminarer, virtuelle diskussioner, skriftlige oplæg, m.v. Diskussionen skal ende med udpegelsen af et mindre antal udvalgte satsningsområder og metoder omkring forebyggelse, der efterfølgende kan implementeres i fællesskab mellem kommuner, region og praksissektoren. Det vil ikke være påkrævet, at alle parter træffer beslutning om at deltage i satsningsområderne, men det vil være vigtigt at tilstræbe den bredest mulige deltagelse. Det vil således være muligt for kommuner, som af forskellige grunde ønsker det, at stå uden for implementeringsfasen. Det er vigtigt at begrænse antallet af satsningsområder til tre eller fire. Det vil både sikre det nødvendige fokus i de udvalgte satsningsområder på tværs af regionen, men det vil også give mulighed for, at kommunerne og regionen kan udvikle andre selvstændige og supplerende forebyggende indsatser sideløbende med den regionale strategiske ramme. Tidsplan April 2007 indledes planlægningen af diskussionen. August 2007 åbnes diskussionen ved en opmærksomhedsskabende event/arrangement. Diskussionen gennemføres i de efterfølgende måneder gennem en nærmere planlagt proces. Marts 2008 præsenteres i skriftlig form et materiale, der dels samler udvalgte dele af det udarbejdede vidensgrundlag omkring de regionale sundhedsudfordringer, dels et mindre antal udvalgte forslag til flerårige satsningsområder og metoder. Fra april 2008 og frem indgår forslagene i budgetprocesserne for 2009 i region og kommuner. I forbindelse med de enkelte budgetprocesser vil det være op til hver kommune og regionen at tage endelig beslutning omkring deltagelse i de prioriterede satsningsområder. Mulighederne for at opnå ekstern finansiering, herunder puljefinansiering, undersøges i den forbindelse nærmere. Praksissektoren tager tilsvarende stilling til sin deltagelse i satsningsområderne. Projektets organisering Projektet er forankret politisk i Sundhedskoordinationsudvalget. Der etableres en styregruppe, som forelægger forslag til Sundhedskoordinationsudvalget. Styregruppen sammensættes af udpegede repræsentanter på administrativt niveau for regionen og kommunerne samt for praksissektoren. Der etableres en projektgruppe, der refererer til styregruppen. Projektgruppen har ansvar for det daglige projektarbejde, herunder udarbejdelse af forslag til en egentlig projektbeskrivelse, levering af projektleverancer/-produkter og overholdelse af milepæle og tidsplan. Projektgruppen sammensættes af deltagere på administrativt niveau, inklusiv en projektleder, fra henholdsvis regionen og kommunerne. Projektgruppen kan nedsætte arbejdsgrupper, der også omfatter praksissektoren og repræsentanter fra forskning. af 90 61

62 Der etableres en referencegruppe, som projektgruppen drøfter projektets udvikling og gennemførelse med. Referencegruppen sammensættes af deltagere på administrativt niveau fra regionen og kommunerne. Samtlige 17 kommuner tilbydes repræsentation i gruppen sammen med repræsentanter for praksissektoren og forskning. af 90 62

63 Forslag til kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse og sundhedsfremme i Region Sjælland Bilag 5.4 Baggrund Strukturreformens gennemførelse pr. 1. januar 2007 medfører betydelige ændringer indenfor området forebyggelse og sundhedsfremme. I denne proces er det vigtigt at fastholde og videreudvikle det gode samarbejde mellem kommuner og region. Ved udarbejdelse af forslag til generelle sundhedsaftaler anbefaler Projektgruppen vedr. sundhedsaftale på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, at den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler nedsætter Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse og sundhedsfremme i Region Sjælland som kan medvirke til at skabe gode relationer mellem aktørerne på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet i henholdsvis kommune, praksissektor og sygehus. Formål At opnå fælles kendskab til, at skabe overblik over og at sikre sammenhæng mellem forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatser i henholdsvis kommune, praksissektor og sygehus, således at patienterne får de relevante tilbud på det rigtige tidspunkt. Opgaver Arbejdsgruppen skal bidrage til: kortlægning af eksisterende indsatser sikring af eksisterende indsatsers synlighed for både for borgere og samarbejdspartnerne sikring af klare kommunikationsveje med præcise kontaktpersoner/steder sikring af samarbejde, koordinering og kvalitetsudvikling ud fra anerkendte nationale/internationale standarder tilpasning af ydelsers omfang og art i forhold til behov og kapacitet indenfor de givne rammer. Medlemmer Der udpeges 3-4 medlemmer fra kommuner, 1 medlem fra somatiske regionssygehuse, 1 medlem fra det psykiatriske sygehus, 1 medlem fra praksissektor, 1 medlem fra Primær Sundhed og 1 medlem fra Regionshusets Kvalitet og Udvikling. Mødehyppighed Der holdes møder 6 gange årligt. Sekretariat Region Sjælland varetager sekretariatsfunktionen. af 90 63

64 Forslag til kommissorium for Ad hoc ulykkesdatagruppe i Region Sjælland Bilag 5.5 Baggrund: Ved udarbejdelse af forslag til generelle sundhedsaftaler anbefaler Projektgruppen vedr. sundhedsaftale på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, at den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler nedsætter en Ad hoc ulykkesdatagruppe, som skal undersøge mulighederne for regionalt kommunalt samarbejde om ulykkesdata. Opgaver: at undersøge behovet hos kommunerne i regionen for lokale ulykkesdata at udpege de væsentligste ulykkesdata der kan leveres fra regionen at undersøge regionens muligheder for at levere data til kommunerne at undersøge evt. alternative muligheder for fremskaffelse af lokale ulykkesdata. Medlemmer: Der udpeges 1 medlem fra regionen Kvalitet og Udvikling, 1 medlem fra kommunerne. Mødehyppighed: Ad hoc i Sekretariat: Region Sjælland varetager sekretariatsfunktionen. Aftale 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser En samarbejdsorganisation for psykiatrien Bilag 6.1 Nedenstående er en beskrivelse af en samarbejdsorganisation, der skal danne fundamentet for samarbejdet mellem kommuner og region. Det aftales mellem sundhedsaftalens parter, at det grundlæggende fundament i samarbejdet mellem kommuner og region tager udgangspunkt i 3 psykiatrisamarbejdsfora. Et samarbejdsforum for voksne i hver kommune. Et samarbejdsforum for børn og unge med organisering i behandlingspsykiatrien. Et regionalt samarbejdsforum, som omfatter både børn og voksne. Voksne For at sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen, samt sikre implementering af sundhedsaftalen, nedsættes lokale psykiatrisamarbejdsfora i hver kommune. Det lokale samarbejdsforum for voksne skal bestå af repræsentanter fra de relevante samarbejdspartnere i kommunen og regionen. Det skal fremgå af de individuelle sundhedsaftaler, om det er regionen eller kommunen, der har formandskabet, og hvornår samarbejdsforum skal være etableret. Kommissorium for det lokale psykiatrisamarbejdsforum fremgår af bilag 6.2. Børn og unge Det aftales, at der nedsættes et psykiatrisamarbejdsfora, der har til opgave at implementere sundhedsaftalen, udvikle og koordinere samarbejdet omkring de skrøbelige børn og unge, der er i kontakt med de kommunale myndigheder og behandlingspsykiatrien. Nedsættelse af samarbejdsfora på børne- og ungeområdet skal ske med udgangspunkt i regionens organisering af børne- og unge psykiatrien. Et samarbejdsforum for børne- og ungeområdet skal bestå af relevante samarbejdspartnere fra region og kommuner. Det skal fremgå af de individuelle sundhedsaftaler hvordan samarbejdsforum på børne- og ungeområdet organiseres og om det er regionen eller kommunen, der har formandskabet, og hvornår samarbejdsforum skal være etableret. af 90 64

65 Kommissorium for børne-, unge- og voksen psykiatrisamarbejdsforum fremgår af bilag 2. Region. For at sikre et overordnet koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen aftales det, at der nedsættes et regionalt psykiatrisamarbejdsforum, som skal repræsentere både børneog unge- og voksenområdet, regionalt og kommunalt. Det skal fremgå af sundhedsaftalen hvor mange kommunale og regionale repræsentanter, det overordnede koordinerende psykiatrisamarbejdsforum skal bestå af (f.eks. 5 kommunale og 5 regionale repræsentanter). Samtidig skal det fremgå om det er regionen eller kommunen der har formandskabet. Endelig skal det skal aftales, hvornår samarbejdsforum skal være etableret. Kommissorium for det regionale psykiatrisamarbejdsforum fremgår af bilag 6.3. Udpegning af medlemmer. Den administrative styregruppe skal sikre, at der sker udpegning af medlemmer til det regionale psykiatrisamarbejdsforum. Organisationstegning for En samarbejdsorganisation for psykiatrien Regionale samarbejdsforum Børn og voksne - 5 kommunale ledelsesrepræsentanter - 5 regionale ledelsesrepræsentanter 17 Kommunale samarbejdsfora - relevant faglig ekspertise fra kommune og region - evt. praktiserende læger Børn og unge fora Organiseret med udgangspunkt i behandlingspsykiatrien. - relevant faglig ekspertise fra kommuner og region af 90 65

66 Mål, ramme og opgavebeskrivelse for psykiatrisamarbejdsforum Gældende for børne- unge og voksenområdet i samarbejdet mellem kommuner og region Bilag 6.2 Mål Målet er styrkelse af indsatsen overfor borgere med en sindslidelse og andre komplekse problemstillinger gennem samarbejdet mellem de faglige medarbejdere i kommunen og det regionale behandlingstilbud. Formålet Er at det lokale psykiatrisamarbejdsforum sikre implementering af sundhedsaftalen og opfølgning af denne. Rammen Medlemmerne af psykiatrisamarbejdsforum udpeges for den periode sundhedsaftalen løber. Kommunen eller regionen kan anmode det lokale samarbejdsforum, om at beskrive lokale samarbejdsflader, på baggrund af en konkret formuleret opgavebeskrivelse. Formanden, der er ansvarlig for dagsorden og indkaldelse af møder. Referater fra møderne skal tilgå kommunens kommunaldirektør, psykiatriledelsen i regionen og formanden for det regionale samarbejdsforum. Der skal som minimum holdes 4 årlige møder orienteringsmøder med brugerpårørende organisationer. Opgaven Repræsentanterne i psykiatrisamarbejdsforum, skal være med til at sikre implementering af og kendskab til sundhedsaftale i de faglige sammenhæng, hvor de færdes. Alle repræsentanter i psykiatrisamarbejdsforum kan sætte relevante faglige problemstillinger på dagsordenen, med det formål at styrke og forbedre samarbejdet. Formanden for psykiatrisamarbejdsforum, har pligt til at forelægge problemstillinger, der ikke umiddelbart kan afklares, for de relevante ledelses ansvarlige i kommunen eller regionen. En problemstilling af generel karakter, skal bringes op for det regionale samarbejdsforum. Psykiatri samarbejdsforum skal være med til at sikre koordinering af indsatsen mellem kommunen og det regionale behandlingstilbud og sikre gensidige information. Psykiatri samarbejdsforum skal løbende drøfte gode og mindre gode eksempler på samarbejde med udgangspunkt i konkrete sager. Psykiatrisamarbejdsforum skal sikre, at oplysninger om ændring af behov tilgår det regionale psykiatrisamarbejdsforum. Psykiatrisamarbejdsforum skal 1-2 gang årligt afholde et orienterende møde for brugerpårørende organisationer. Psykiatrisamarbejdsforum skal 1 gang årligt udarbejde en rapport, der beskriver samarbejdsforums arbejde, og giver en status for samarbejdet mellem kommunen og regionen. Samarbejdet beskrives ud fra sundhedsaftalens krav og 5. af 90 66

67 Mål, ramme og opgavebeskrivelse for psykiatrisamarbejdsforum der omfatter børn, unge og voksne etableret regionalt Bilag 6.3 Mål Målet er styrkelse af indsatsen overfor borgere med en sindslidelse og andre komplekse problemstillinger gennem samarbejdet mellem de faglige medarbejdere i kommunerne og det regionale behandlingstilbud. Formålet Er at det regionale psykiatrisamarbejdsforum sikre implementering af sundhedsaftalen og opfølgning af denne. Rammen Den administrative styregruppe skal sikre, at medlemmerne, kommunale og regionale ledere udpeges for den periode sundhedsaftalen løber. Kommunerne eller regionen kan anmode det regionale samarbejdsforum, om at beskrive samarbejdsflader, eller behov på baggrund af en konkret formuleret opgavebeskrivelse. Formanden, der er ansvarlig for dagsorden og indkaldelse af møder. Referater skal tilgå de relevante kommunale ledere, psykiatriledelsen i regionen og formanden for det kommunale samarbejdsforum. Der skal som minimum holdes 4 årlige møder dialogmøder med brugerpårørende organisationer. Opgaven Medlemmerne af i psykiatrisamarbejdsforum, skal medvirke til at sikre planlægning og styring af kapaciteten på området samt medvirke i arbejdet med implementering af og kendskab til sundhedsaftalen. Alle medlemmer af psykiatrisamarbejdsforum kan sætte relevante faglige problemstillinger på dagsordenen, med det formål at styrke og forbedre samarbejdet, samt påpege behov. Det regionale samarbejdsforum skal behandle problemstillinger af principiel karakter, der rejses fra de kommunale samarbejdsfora. Samarbejdsforum, har pligt til at forelægge problemstillinger, der ikke umiddelbart kan afklares, for ansvarlig ledere i kommunen eller regionen. Psykiatri samarbejdsforum skal være med til at sikre koordinering af indsatsen mellem kommunen og det regionale behandlingstilbud og sikre gensidige information. Psykiatrisamarbejdsforum skal sikre, at oplysninger om ændrede behov fra de kommunale samarbejdsfora indgår i planlægning og styring af kapaciteten. Psykiatrisamarbejdsforum skal 1-2 gang årligt afholde dialog møde for brugerpårørende organisationer. Psykiatrisamarbejdsforum skal 1 gang årligt udarbejde en rapport, der beskriver samarbejdsforums arbejde, og giver en status for samarbejdet mellem kommunen og regionen. Samarbejdet beskrives ud fra sundhedsaftalens krav og 5. af 90 67

68 Eksempel på et behandlingsforløb med tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Bilag 6.4 Indlæggelsen Anne er en 42-årig kvinde der henvises til akut indlæggelse af praktiserende psykiater med depression og suicidaltanker. Er ikke tidligere kendt i det psykiatriske behandlingssystem. Social anamnese Anne bor med samlever i eget hus med deres 3 børn, tvillinger på 4 år og en pige på 6 år. Graviditeterne er via insemination. Anne er uddannet plejer. Har forgæves forsøgt opskoling til social og sundhedshjælper/assistent. Har været sygemeldt i ca 1½ år på grund af rygskade og bevilget revalidering. Permanent sygemeldt siden maj Samlever pådrog sig for nogle år siden en skade og har via et revalideringsforløb fået en uddannelse som byggetekniker. Er i perioder arbejdsløs. Somatisk Har fra barndommen haft nedsat hørelse og gået til mundaflæsning. Har brugt høreapparat i ca 8 år. Pådrog sig arbejdsskade i januar 2005 og har nu nedsat funktionsevne. Diagnose Depressiv enkeltepisode af svær grad Netværk Anne har et kompliceret forhold til sin mor. God kontakt til en bror. Gode naboer der hjælper med pasning af børnene. Problematik Anne indlægges efter lang tids psykisk pres omkring hendes uafklarede arbejdssituation og den familiære situation. Stort psykisk pres med tvillingefødsel og efterfølgende problemer med relationerne til børnene. Forholdet er belastet. Samarbejdsrelationer Anne: Under indlæggelsen etableres kontakt til kommunes arbejdsmarkedsafdeling med henblik på en afklaring af Annes fremtidige tilknytning til arbejdsmarkedet. Der afholdes 3 samarbejdsmøder med kommunal sagsbehandler, hørekonsulent, Annes pårørende(samlever og bror) samt kontaktperson, læge og socialrådgiver fra psykiatrisk afdeling. Ifølge gældende lovgivning med varighedsbegrænsning af sygedagpenge skal afklaring af fremtidig arbejdsmarkedstilknytning ske hurtigt. Der er stor forståelse for at Anne har brug for tid til at komme sig, og forlængelsesmulighederne benyttes i forhold til fortsat udbetaling af sygedagpenge. Anne udskrives til dagpatient med fortsat kontakt med fysisk træning og støttende samtaler. Anne henvises til kommunens vejledningstilbud (jobkonsulent) til afklaring af funktionsniveau/arbejdstilknytning. Socialrådgiver fra afdelingen deltager i visiterende samtale med jobkonsulent og byder ind med den psykiatriske indfaldsvinkel samt personkendskabet til Anne. Samlever: Da Anne bliver indlagt kontaktes samlever med det samme og samlever oplyser at han tager vare på børnene. Under indlæggelsen er der kontakt med samlever. Samlever er med ved samtlige samarbejdsmøder. Samlever fortæller at børnehaven oplever at børnene er belastede af Annes sygdom og forholdene i hjemmet. Børnene: Efter forsamtale med Anne og samlever afholdes børnesamtale med de 3 børn. Dette på trods af at børnene ikke er så gamle. Anne og samlever er tilfreds med samtalen og børnehaven melder efterfølgende at den ene tvilling på 4 år har åbnet sig omkring de svære følelser. Kontakt etableres til børnehave/skole/sfo samt til kommunens familieafdeling. Gensidig information og bekymring omkring alkoholproblemer i familien tages op med Anne. Anne starter i antabusbehandling og senere også samlever. Der afholdes samarbejdsmøde med kommunes af 90 68

69 socialrådgiver, børnehaven, skole/sfo, Anne og samlever samt kontaktperson, læge og socialrådgiver fra afdelingen, med henblik på iværksættelse af støtte til børnene/familien. I samarbejde med kommunen udfærdiges en 38 undersøgelse (lov om social service) hvor Anne og samlever interviewes af afdelingens socialrådgiver. Kommunen bevilger støtteperson til familien med 10 timer ugl. Eksempel på komplekst patientforløb voksenområdet. Bilag 6.5 Personen er 29 år, mand som har været syg - kendt af kommunen - i 10 år og kendt af sygehusvæsnet i 9 år. han gennemførte ikke HF studiet og har prøvet flere gange at gennemføre flere enkeltfag, men er sjældent kommet videre end til efterårsferien. Han har en familie med far mor og bror og har boet hjemme til for 6 år siden. Han er både venlig og imødekommende og elskværdig og social når han har det godt og opfarende og truende og isolerer sig, når han har det skidt. Han elsker at rejse, høre musik, være sammen med venner og tale om sport. Han kan også godt lide at drikke spiritus og drikker undertiden for meget, men han kan også godt lade være og han bruger kun stoffer i sjældne tilfælde. Hans familie er meget vigtig for ham og han vil helst bestemme over dem alle sammen. Når han har det dårligt fylder de endnu mere i hans bevidsthed og han beskylder dem for at være årsag til hans indlæggelser. Hans familie har strakt sig meget langt og der har været talrige trusler om vold og særligt moderen er udsat også for at han slår hende. De øvrige familiemedlemmer kan ikke stoppe truslerne, så ofte ved familien ikke om de ønsker ham inden for dørene eller de er nødt til at rejse væk i et par dage uden at fortælle hvor de er. Socialt - Kommunalt Han bliver kendt fordi han søger om kontanthjælp, da han dropper ud af studiet. Han anvises også til ungdomsuddannelse og får et beskæftigelsestilbud, som har udebliver fra. Senere tilmeldes han til et arbejdsprojekt for særligt udsatte unge, men også der er han tydeligt syg og magter ikke at tænke på arbejde. Han vil ikke tale om det og ikke gå til læge og udebliver jævnligt. Familien kan heller ikke overtale ham. Regionalt Han indlægges efter megen overtalelse og flere ophold med familien i skadestuen. På det tidspunkt er der ved at være indikation for tvang, idet han både har slået familien og truet på arbejdet og i omgangskredsen og har klart psykotiske forestillinger om hans egne evner og føler forfulgt af alle der lægger ham hindringer i vejen for at gennemføre sit projekt, som han ikke helt kan forklare hvad drejer sig om. Han er på åben/lukket afdeling i 6 uger hvor han sættes i medicinsk behandling. Han ønsker ikke at familien skal inddrages. Kommunalt - regionalt. Sagsbehandler indkaldes til møde med henblik på bolig - botilbud. Psykiatrivisitator deltager også og kommunen bevilger i første omgang et botilbud i kommunen med ophold i bofællesskab med ADLtræning. Han bevilges pension og han følges ambulant af distriktspsykiatrien. I botilbuddet går det bedre i alle henseender i en lang periode. Han tilknyttes hospitalspsykiatrien og får tilbud om ungdomsklub, ADL træning og melder sig til kurser. Efter en tur til udlandet med familien hvor han hjembringes af sygeforsikringen før tid, accelererer problemerne - han spiller helt uhæmmet højt, nægter at åbne døren, opsøger og truer familien, ignorerer sine bofællers appel om nattero. Behandlende psykiater, personale i bofællesskabet, familie alle forsøger at tale med ham men alt resulterer i indlæggelse med tvang i en kortere periode og derefter udskrivning til samme sted. Gennem 2 år gentager problemerne sig med støj, klager, medicinvægring, lægekontakt, henvendelser på skadestuen som undertiden resulterer i indlæggelse, udskrivning. Kommunen beslutter herefter at tilbyde et andet botilbud med mindre tæthed. Også her spilles der højt, men naboer og bofæller er knapt så tæt på og dermed mindre påvirkede. Problemet fortsætter og der er nu bevilget botilbud med mere personaledækning således at spille generne kan styres bedre. Lige nu er situationen, at han: 1. løbende er i kontakt med behandlingssystem 2. løbende har kontakt med personalet i opgangsfællesskabet 3. er opsagt af boligselskabet på grund af musik hele natten 4. har truet den nabo der klager, og truet familien meget voldsomt, men er ikke politianmeldt 5. er helt uforstående overfor problemerne. af 90 69

70 Problemerne har været drøftet med visitator, behandlende læge, - familien i det skjulte - på visitationsmøder og med borgeren selv. Der har kun få gange været anledning til tvang og borgeren forlader hurtigt afdelingen. Der er tæt samarbejde, og tovholderne i kommune og region kender hinanden godt og borgeren er fortsat som beskrevet i gode og dårlige perioder. Planen er et botilbud med tæt personaledækning, behandlingsmæssig vurdering, støttende samtaler vedrørende accept af tilbud og mere indsigt vedrørende truende adfærd. af 90 70

71 Bilag A Den 19. dec Til kommuner og sygehuse i Region Sjælland Katalog vedrørende opgavedeling på genoptræningsområdet i Region Sjælland I forbindelse med udarbejdelse af Sundhedsaftaler har gruppen Træning udarbejdet et katalog, der fagligt beskriver den fremtidige opgavedeling på det ambulante genoptræningsområde i Region Sjælland. Kataloget er en viderebearbejdning af materiale fra de 3 amter. Formålet er at skabe et overblik over den ambulante genoptræningsindsats i forbindelse med udskrivning fra regionens sygehuse fordelt på forskellige patientgrupper. Materialet giver en beskrivelse af genoptræningsindsatsen for de enkelte patientgrupper, efter 1. januar Det er baseret på drøftelser blandt faglige ledere fra regionens sygehuse og kommunale terapeuter, og udgør således deres bedste faglige vurdering af genoptræningsindsatsen og den fremtidige opgavefordeling. Der gøres opmærksom på, at beskrivelsen ikke er udtømmende og at der kan være genoptræningspatienter, som ikke fremgår af skrivelsen. Der er arbejdsgruppens vurdering, at beskrivelsen er et velegnet redskab i den fortsatte dialog mellem den enkelte kommune og regionen / regionens sygehuse og at den kan danne udgangspunkt for opfølgning i form af stikprøver vedrørende den konkrete fordeling. Bemærkning Læseren skal ved alle diagnoser være opmærksom på, at der i den sidste ende er speciallægen, der skal vurdere og afgøre, om genoptræning skal defineres som specialiseret eller ej. Det vil sige, at 2 patienter fra samme diagnosegruppe kan vurderes til hhv. at skulle træne på sygehuset og i kommunen. Diagnosegrupper, som normalt ikke får genoptræning, kan i enkeltstående tilfælde henvises til specialiseret genoptræning/behandling af speciallæge. Begrebsdefinitioner: De begreber, der anvendes i materialet, skal forstås således: Ambulant behandling: Anvendes som betegnelse for undersøgelses- vejlednings- vurderingsopgaver og kontrol, som udføres som led i sygehusets behandling, f.eks. i forbindelse med diagnoseudredning, før og efter en operation, af 90 71

72 samt ved skinnefremstilling. Den ambulante behandling er en sygehusydelse, der finansieres på linje med anden sygehusbehandling. Specialiseret genoptræning: Er genoptræningsopgaver, som ifølge genoptræningsplanen skal udføres på et sygehus. Ifølge Indenrigsog Sundhedsministeriets bekendtgørelse om genoptræningsplaner skal genoptræning ydes på et sygehus, hvis genoptræningsydelsen kræver et samtidigt og tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling eller hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Behovet for specialiseret genoptræning fastlægges i genoptræningsplanen på baggrund af en vurdering af den enkelte patient. Eksempelvis kan der være tale om patienter, der har et meget kompliceret forløb, konkurrerende sygdomme og/eller sammenfletning af vurdering og genoptræning. Kommunen har myndighedsansvar og finansieringsansvar for den specialiserede genoptræning men driftsansvaret ligger på sygehuset. Finansiering sker via centralt fastlagte takster Kommunal genoptræning: Er al anden genoptræning, hvor der ikke er disse særlige behov. Kommunen har myndigheds- og driftsansvar men kan aftale at opgaven løses af andre kommuner, private institutioner eller regionens sygehuse. I tilfælde hvor genoptræningsforløb, der foregår i kommunen ikke forløber som planlagt, vil der altid være mulighed for genhenvisning til speciallæge med henblik på revurdering af forløbet. Selvtræning: Patientens egen indsats efter instruktion fra sygehusterapeuterne. Instruktion: Det er forudsat, at instruktion til patienter på sygehuset altid gives af uddannede terapeuter. Læsning af skemaerne I skemaerne er hele den ambulante del af patientforløbet sat til 100. De angivne procentsatser udtrykker hvordan den samlede ambulante genoptræningsindsats skønnes at fordele sig på de fire beskrevne kategorier: ambulant behandling, specialiseret genoptræning, kommunal genoptræning samt selvtræning. Med hensyn til opdelingen i patientgrupper gøres opmærksom på, at nogle overskrifter er samlende betegnelser for forskellige diagnoser. Indholdsfortegnelse ALBUEFRAKTURER ALLOPLASTIK 76 AMPUTATION (UNDEREKSTREMITET) 76 APOPLEKSI OG ANDRE NEUROLOGISKE SYGDOMME 76 af 90 72

73 BEHANDLING AF SEKUNDÆRT LYMFØDEM 77 BRYSTOPEREREDE 77 BØRN MED TORTICOLLIS ELLER SKÆVT KRANIUM 77 BØRN/PÆDIATRI 77 DIABETES PATIENTER 78 GERIATRI 78 GIGTLIDELSER 78 GYNÆKOLOGI/OBSTETRIK OG UROLOGI 79 HÆMODIALYSE 79 ISKÆMISK HJERTESYGDOM 79 KNÆSKADER 79 KOL 80 ORGANKIRURGI 81 ORTOPÆDKIRURGI/UE 81 PLASTIKKIRURGI 82 RYGPATIENTER 82 SCAPULA ALATA 83 SKULDER 83 SKULDERALLOPLASTIK 84 af 90 73

74 SKULDERLUXATION 84 SÆRLIGE PATIENTGRUPPER 84 BRUD I HÅND OG FINGRE 84 DE QUERVAIN 85 DUPUYTRENS KONTRAKTUR 85 EKSTENSORSENER 85 FLEXORSENER 85 HÅNDLEDSBRUD 86 KOMPLICEREDE FORLØB (HÅND/FINGER DIAGNOSER) 86 MEDFØDTE DEFORMITETER I HÅND 86 PERIFERE NERVELÆSIONER 87 REPLANTATIONER 87 REUMA KIRURGI 87 RODLEDSALLOPLASTIK SYNOVECTOMI I HÅNDLED 87 RUPTUR AF ULNARE COLLATERALE LIGAMENT 88 SCAPHOIDEUMFRAKTUR 89 SPECIELLE SENEOPERATIONER 89 STORE HÅNDSKADER 89 KOMPARTMENTSYNDROM 90 af 90 74

75 ULNAFORKORTNING 90 af 90 75

76 Beskrivelse af den ambulante indsats på genoptræningsområdet fordelt på patientgrupper. Albuefrakturer alloplastik Behandling består i instruktion i øvelser/adl og evt. kontrol, anlæggelse af bandage derudover selvtræning. De opererede får specialiseret genoptræning i en periode. Enkelte med behov for støtte til træning er en kommunal opgave. Diagnose/ patientkategori Albue frakturer, (incl. brisement) konservativ + osteosynteret (maximale ventetid 2-3 uger) Albuealloplastik (maximale ventetid 0 uger) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning Amputation (underekstremitet) Nogle benamputerede patienter genoptrænes i sygehusregi som specialiseret genoptræning i den akutte fase. Mange genoptrænes i kommunalt regi og følges med kontrol/vurdering på sygehus hos speciellæge og evt. fysioterapeut frem til patienten er forsynet med protese. Kommunerne forventes at have sårsygeplejersker. Ved hjemmebesøg deltager relevant fagperson fra sygehus og kommunal repræsentant. Obs.: Patienten har frit valg af bandagist. Diagnose/ patientkategori Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning Benamputerede (maximale ventetid 0 uger) Apopleksi og andre neurologiske sygdomme Genoptræning af apopleksipatienter efter udskrivelsen foregår hovedsageligt i kommunalt regi. Der er dog en behandlingsdel bestående af fortsat udredning og særlige tests samt kortvarig specialiseret genoptræning med inddragelse af tværfaglig ekspertise, f.eks. neuropsykolog, logopæd, neurolog, diætist. En mindre procentdel vil kunne udskrives til selvtræning i eget hjem. Andre neurologiske sygdomme Eksempelvis ALS, DS og Parkinson. Patienterne ses ikke i sygehusregi til genoptræning. Få patienter med specielt sygdomsbillede færdigudredes og tilbydes kortvarig specialiseret genoptræning og opfølgning via tværfaglige teams (eks. ALS-team). Eksempelvis tilbydes terapeutisk intervention ved deltagelse i ambulant lægekontrol samt behandling i form af udlevering og justering af CPAP-udstyr og ansigtsmund- og svælgterapi (FOTT). Behandling Special. Genoptr. Kommunal Selvtræning Diagnose/ patientkategori Apopleksi (maximale ventetid 0 uger) Genoptr

77 Behandling af sekundært lymfødem Eksempelvis i forbindelse med cancer. Opgaven anses for en specialiseret indsats i den forstand, at der forudsættes særligt uddannede fysioterapeuter og en samlet organisering med henblik på at opretholde et højt fagligt niveau. Er dette til stede, kan opgaven varetages uden for sygehusregi. Der vil kunne tilbydes ambulante kontroller i sygehusregi. Diagnose/ patientkategori Sekundær Lymfødem Brystopererede Behandling Special. Genoptr Kommunal Genoptr. Selvtræning Dette er fortrinsvis en kommunal opgave. Dog resterer der behov for ambulant behandling, herunder undersøgelse og instruktion umiddelbart efter operationen samt en specialiseret genoptræningsdel, hvis patienten har fået komplikationer i forbindelse med operationen. Diagnose/ patientkategori Brystopererede. (maximale ventetid holdtræning 4 uger postoperativt) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr Selvtræning Børn med Torticollis eller skævt kranium Disse patienter har brug udredning samt specialiseret genoptræning i sygehusregi i tæt samarbejde med speciallæge samt forældre. Herefter foregår den resterende del af behandlingen som selvtræning. Diagnose/ patientkategori Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning Børn med Torticollis/skævt kranium (maximale ventetid 0 uger) Børn/pædiatri Der er behov for en ambulant behandlingsdel på sygehuset i forbindelse med udredning specielt af børn i alderen fra 0 til 1 år. Derudover indgår ergoterapeuter og fysioterapeuter i det tværfaglige team for børn med udviklings- og indlæringsvanskeligheder, der henvises til sygehus med henblik på vurdering/udredning. Udredningen foregår i tæt samarbejde med speciallæge og øvrige pædiatriske team. Efter udredning/diagnosticering tilbydes vejledning til børn/forældre f.eks. støttepædagoger mhp. selvtræning. Herefter er den videre genoptræning en kommunal opgave. Dette er et område, der præges af stor individualitet og en vis usikkerhed på den procentvise fordeling af opgaver. Obs.: Børneområdet bør følges nøje. Det er vigtig med en tæt tværsektoriel kommunikation, så udredning fra sygehus formidles videre til kommunalt regi. Diagnose/ patientkategori Børn med fejlstilling i fødderne (excl. klumpfødder) (maximale ventetid 0 uger) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning

78 Børn med motoriske og/eller perceptuelle udviklingsproblemer (maximale ventetid 1 måned) Børn med psykomotoriske problemer uden diagnose (maximale ventetid 1 måned) Duchenne Erbs parese (maximale ventetid 0 uger) Hoftelux(børn) Calvé Legg Perthes Gigtsygdomme hos børn (maximale ventetid 0 uger) Diabetes patienter Dette er en kommunal genoptræningsopgave. De 3 amter har forskellig procedure for diabetespatienter, spændende fra information og vejledning (1 time) til længerevarende træningsindsats "Diabetes-skole" Geriatri Genoptræning efter udskrivelse af geriatriske patienter overgår som hovedregel til kommunalt regi. En mindre procentdel foregår i sygehusregi så som instruktion og vejledning til patienter, pårørende og øvrige samarbejdsparter samt faldudredning og demensudredning. Derudover får få patienter med demensforvirring og depression specialiseret genoptræning. Den specialiserede genoptræning følges op af terapeutiske undersøgelser og følges umiddelbart op af lægelig vurdering og anbefaling. Diagnose/ patientkategori Geriatri (maximale ventetid 0 uger) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr Selvtræning Gigtlidelser Herunder RA samt Mb. Bechterew, sclerodermier og myositter. Disse patientgrupper har behov for længerevarende træning i kommunalt regi. I forbindelse med nydiagnosticering eller svær, opblussende sygdom og i forbindelse med ortopædkirurgiske indgreb har patienterne behov for en kortvarig specialiseret genoptræningsindsats i tværfagligt team med let adgang til speciallægekontrol. Diagnose/ patientkategori Mb. Bechterew og andre gigtlidelser bl.a. Sclerodermier og myositter (maximale ventetid 2 uger) Reumatoid artrit (maximale ventetid 2 uger) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning

79 Gynækologi/obstetrik og urologi Der er brug for ambulant behandling og specialiseret genoptræningsindsats i mindre omfang i sygehusregi, herunder specielle undersøgelser, udredning samt vejledning. Herefter kan flertallet af patienter med urininkontinens fortsætte med genoptræning i kommunalt regi og derefter som selvtræning. Underlivssmerter betragtes som behandling. Diagnose/ patientkategori Gynækologi / Obstetrik - Sphincterruptur - Inkontinens (urin) (+/- prolaps) (maximale ventetid 2 mdr) - Underlivssmerte Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr Selvtræning 90 Hæmodialyse Denne patientkategori er generelt svækket og afkræftet og hvis patienterne har andre lidelser, som kræver genoptræning, bør de genoptræne i sygehus regi som specialiseret eller almen genoptræning fx i forbindelse med dialysebehandlingen. Diagnose/ patientkategori Hæmolysepatienter (maximale ventetid 0 uger) Iskæmisk hjertesygdom Behandling Special. Genoptr Kommunal Genoptr. Hjerterehabiliteringsområdet følger Sundhedsstyrelsens retningslinier om initial genoptræning i sygehusregi, og at der ventes et udspil fra Dansk Kardiologisk Selskab, som kan ændre på differentieringen mellem specialiseret og almindelig genoptræning. Selvtræning Diagnose/ patientkategori Iskæmisk hjertesygdom (maximale ventetid 6 uger efter klarmelding fra lægerne) Behandling Special. Genoptr. 100 Kommunal Genoptr. Selvtræning Knæskader Hovedparten af denne opgave er kommunal. Der er brug for specialiseret genoptræning ved komplicerede patientforløb, eksempelvis rekonstruktion af multiple ledbåndsskader. Behandlingen består ofte af skinnebehandling/-justering og instruktion i øvelser og kontrol. Anses som sygehusopgave. Diagnose/ patientkategori Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning ACL rekonstruktion 5 95 ACL skade (maximale ventetid 14 dage efter op.)

80 ACL/PCL rekonstruktion (maximale ventetid 14 dage efter op.) MCL skade (maximale ventetid 0 uger) Menisksuturering, Emslie Trillat/medial duplikatur og lat. release (maximale ventetid 1 2 uger) Diagnose/ patientkategori Knæskader (fortsat) Patellaluxation (konservativ) (maximale ventetid 1 2 uger) PCL skade (maximale ventetid 0 uger) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr Selvtræning 5 95 KOL Genoptræning af KOL patienter anses for kommunal genoptræning. Der bør derudover være mulighed for, at patienter med moderat til svær KOL med meget hyppig hospitalskontakt får adgang til et ambulant tværfagligt rehabiliteringstilbud i sygehusregi. Det drejer sig om ambulant behandling i form af instruktion i brug af særligt behandlingsudstyr samt kortvarig, specialiseret genoptræning, eksempelvis KOL skole med deltagelse af diætist, socialrådgiver, fysioterapeut og ergoterapeut, sygeplejerske samt lungemedicinsk speciallæge. Behandlingsudstyr i form af PEP-maske, fløjte og CPAP anses for at være en sygehusopgave. Diagnose/ patientkategori KOL (maximale ventetid 1 2 uger) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr Selvtræning 80

81 Organkirurgi Parenkym-kirurgiske patienter. Disse patienter er en kommunal opgave i form af optræning efter det operative indgreb. Det drejer sig ikke om alle parenkymkirurgiske patienter, men om få patienter med komplikationer. Diagnose/ patientkategori Parenkym-kirurgiske patienter (Maximale ventetider 2 uger) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. 100 Selvtræning Ortopædkirurgi/UE Eksempelvis hoftealloplastik, knæalloplastik og hoftebrud. Denne opgave er primært en kommunal genoptræningsopgave og en selvtræningsopgave. Der er dog brug for kortere instruktion samt vejledning i sygehusregi i form af ambulant behandling i forbindelse med indgrebet. Kontrol forudsættes at foregå på sygehuset. I særlig komplicerede tilfælde, hvor der tilstøder komplikationer, kan der være brug for en specialiseret genoptræningsindsats. Diagnose/ patientkategori Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning Achillesruptur konservativ beh./sutureret (maximale ventetid 1 2 uger) Brusk inforatio (maximale ventetid 1 2 uger) 5 95 Bækkenfraktur Calcaneus fraktur (Slevtræning) Girdlestone (maximale ventetid 1 2 uger) Knæalloplastik (en kontrol med fys+læge) (maximale ventetid 2 uger) Knæbrisement (maximale ventetid 0 uger) 5 95 Hoftealloplastik (en kontrol m/fys+læge) (maximale ventetid 1 2 uger) Hoftenær fraktur (maximale ventetid 2 uger) Komplikationer efter A-skopi Komplikationer opdages ved kontrol hos speciallæge. Patienter uden komplikationer 5 95 selvtræner (maximale ventetid 0 2 uger) Malleol fraktur (maximale ventetid 1 2 uger) Udskiftning af hofteledsprotese (en kontrol m/fys+læge)

82 (maximale ventetid 1 2 uger) Valgiserende osteotomi (maximale ventetid 1 2 uger) Øvrige frakturer i UE. Konservativt/osteosynteret (maximale ventetid 1 2 uger) Plastikkirurgi Der er tale om få patienter med varierede genoptræningsbehov, f.eks. transplantationspatienter. Der er ambulant behandling i mindre omfang i form af kontrol samt specialiseret genoptræning.. Ved fedtsugning er der behov for akut lymfødembehandling. En mindre del kan gå direkte til et kommunalt genoptræningstilbud. Diagnose/ patientkategori Plastikkirurgi (maximale ventetid 0 uger) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr Selvtræning Rygpatienter Patienter med svære rygsmerter og symptomer på rodtryk bør have mulighed for en ambulant fysioterapeutisk/ergoterapeutisk vurdering og mulighed for et kortere behandlingstilbud i sygehusregi i samarbejde med speciallæge (ortopædkirurg eller rheumatolog). De egentlig længerevarende genoptræningsopgaver af patienter med og uden rodtryk samt afsluttende ambulante tilbud som for eksempel rygskole fordrer ikke tæt lægelig opfølgning og anses derfor som en kommunal opgave. Genoptræning af patienter med columnafrakturer anses også for at være en kommunal opgave. Diagnose/ patientkategori Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning Columnafraktur (evt. m/ bandage) Diskit (maximale ventetid 0 uger) Diskusprolaps i cervikal col., akut - konservativ beh. (maximale ventetid 2 uger) Diskusprolaps lumbal akut - Udredning og konservativ behandling kirurgisk behandlet dekomprimerende rygoperation (maximale ventetider 2 4 uger til rygskole) Spondylodese (maximale ventetid 3-4 uger) Visse rygsøjlelidelser + uspecifikke lænderygsmerter (maximale ventetid 3 4 uger)

83 Scapula Alata Dette er en patientkategori med et længerevarende, specialiseret genoptræningsforløb strækkende sig over 2 år. Der indgår specialfremstilling af skinner samt kontroller, der foregår som ambulant behandling i sygehusregi. Den resterende del af træningen foregår som selvtræning i eget hjem. Diagnose/ patientkategori Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning Scapula Alata (maximale ventetid 0 uger)) Skulder Rotatorcuff, reinsertion, Bankart eller kapselopstramning, ASD (Acromio-Scapulær Dekompression) m/clavikelresektion eller stor rotatorcuff-skade, Slap, skulderbrisement, collum chirurgicum- /humerusfraktur, konservativ behandling/osteosynteser og styreosynteser samt scapula fraktur. Genoptræning efter ovennævnte skader/operationer er en kommunal genoptræningsopgave med en enkelt undtagelse, som primært er en selvtræningsopgave (se skema). I umiddelbar tilknytning til den ambulante operation er der behov behandling i form af instruktion og vejledning af patienterne. Endvidere er der brug for terapeutisk vurdering og evt. opfølgning ved ambulant kontrol. Komplicerede tilfælde og tilfælde med opståede komplikationer får specialiseret genoptræning. Diagnose/ patientkategori Skulder ASD (Acromio-Scapulær Dekompression) minimal amb. operation (maximale ventetid 0) ASD m/clavikelresektion el. stor rotator cuff. skade (maximale ventetid 1 2 uger) Bankart el. kapselopstramning (maximale ventetid 1 uge) Coll. Chirurgicum/humerusfraktur. Osteosynteret (maximale ventetid 1 2 uger) Konservativbehandling (samientobandage) (maximale ventetid 0) Rotatorcuff reinsertion (maximale ventetid 1 uge) Scapula fraktur (maximale ventetid 1 uge) Skulderbrisement/synovectomi (maximale ventetid 1 2 uger) SLAP (skulder operation) (maximale ventetid 1 uge) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning

84 Skulderalloplastik Genoptræningsforløbene er ofte komplicerede i den initiale fase, som derfor bør foregå i sygehusregi. Når genoptræningen ikke kræver tæt adgang til lægelig supervision, kan den foregå i kommunalt regi. Diagnose/ patientkategori Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning Skulderalloplastik (maximale ventetid 1 2 uger) Skulderluxation Dette er en selvtræningsopgave. Dog er der brug for kort instruktion i sygehusregi som ambulant behandling. Diagnose/ patientkategori Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr. Selvtræning Skulderluxation (maximale ventetid 0 uger) 2 98 Særlige patientgrupper Eksempelvis multiple frakturer, lungetransplantationer, komplicerede operationer. Disse patientgrupper kan være særlig komplekse, hvorfor der initialt kan være brug for specialiseret genoptræning i sygehusregi med tæt lægelig opfølgning. Patienterne kan fortsætte og afsluttes i kommunalt regi. Diagnose/ patientkategori Afkræftede efter længerevarende sygdom og/eller store operative indgreb (maximale ventetid 0 uger) Behandling Special. Genoptr. Kommunal Genoptr Selvtræning Håndkirurgiske diagnoser Brud i hånd og fingre Diagnose/ patientkategori Hånd- og fingerfrakturer (maximale ventetid 1 2 uger) Behandling består i skinnefremstilling, instruktion i øvelser/adl og kontrol og selvtræning. Komplicerede tilfælde får specialiseret genoptræning. Ældre med behov for støtte til genoptræningen er en kommunal opgave. Behandling Spec. Genop- Kommunal Selvtræning træning. Genoptræning

85 De Quervain Instrueres i øvelser/adl til selvtræning. Tilbydes kontrol. Diagnose/ patientkategori Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Morbus de Quervain (maximale ventetid 0 uger) Dupuytrens kontraktur Får normalt ingen genoptræning, men træner selv. Patienter med behov skinnebehandling får instruktion i øvelser/adl og kontrol/graduering af skinnebehandlingen. 2.gangsopererede med behov for støtte får almen genoptræning, som kan foregå i kommunalt regi. Diagnose/ patientkategori Dupuytrens kontraktur (maximale ventetid 1 2 uger) Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Ekstensorsener Instruktion, udlevering af pjece, evt. kontrol. Derudover selvtræning. Diagnose/ patientkategori Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Ekstensorsener (maximale ventetid 0 uger) Flexorsener Genoptræning af sener anses for en sygehusopgave. Behandling og specialiseret genoptræning består af skinnebehandling, sårpleje, instruktion til selvtræning. Derudover opfølgning, graduering og kontrol. Patienterne afsluttes og går i arbejde, når senen er stærk nok til almindelig arbejdsbelastning (efter 8 uger). Diagnose/ patientkategori Fleksorsener (maximale ventetid 0 uger) Behandling Spec. Genoptræning Kommunal Genoptræning Selvtræning 85

86 Håndledsbrud Diagnose/ patientkategori Håndledsbrud (maximale ventetid 0-2 uger) Får generelt ikke genoptræning, men træner selv. Instruktion i øvelser/-adl, udlevering af pjece initialt og efter endt immobilisering (gips-hofmanns appartur) samt eventuel kontrol foregår på sygehus. Komplicerede tilfælde og tilfælde med opståede komplikationer får specialiseret genoptræning. Ældre og andre med behov for støtte til genoptræninger en kommunal opgave. Behandling Spec. Genop- Kommunal Selvtræning træning. Genoptræning Komplicerede forløb (hånd/finger diagnoser) Der er kun tale om meget få patienter med nogle meget komplicerede forløb med diagnoser som f.eks. Panaritium o.a., hvor der kan være behov for behandling og evt. specialiseret genoptræning i samarbejde med speciallæge. Disse tilbydes instruktion i øvelser/adl, evt. skinnebehandling og kontrol. Diagnose/ patientkategori Panaritium (maximale ventetid 0 uger) Behandling Spec. Genoptræning Kommunal Genoptræning Selvtræning Medfødte deformiteter i hånd Specialopgave som foregår på Slagelse Sygehus. Genoptræningen efter operation består af behandling og specialiseret genoptræning. Diagnose/ patientkategori Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Medfødte deformiteter (maximale ventetid 0 uger) Obsevationspatienter/patienter til udredning (uden diagnose) Behandling/specialiseret genoptræning består i observation/test/vurdering, genindlæring af naturlig brug af hånden til daglige gøremål og træning i tæt samarbejde med speciallæge. Ved evt. behov for genoptræning efter udredning kan opgaven overgå til kommunen. Diagnose/ patientkategori Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Observations ptt. (maximale ventetid 0 uger)

87 Perifere nervelæsioner Behandling består af skinnefremstilling/ -justering, instruktion i øvelser/adl. Træner i øvrigt selv. Specialiseret genoptræning foregår etapevis i forbindelse med skinnejustering/-tilpasning og kontrol. Diagnose/ patientkategori Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Perifere nervelæsioner (maximale ventetid 0-1 uger) Replantationer Overvejende specialiseret genoptræning. Behandling, kontrol foregår på opererende hospital (fx OUH) med supplerende behandling, som foregår sammen med den specialiserede genoptræning. Diagnose/ patientkategori Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Replantationer (maximale ventetid 0 uger) Reuma kirurgi Behandling består af skinnefremstilling/-graduering, instruktion i øvelser og gradueret, restriktiv ADL i relation til postoperative forløb evt. midlertidige hjælpemidler og kontrol. Har behov for specialiseret genoptræning i tæt samarbejde med speciallæge. Træner derudover selv efter evne i forhold til grundsygdomsbilledet. Hvis der er behov for permanente hjælpemidler, er det en kommunal opgave. (Der er meget få patienter ca. 5 årligt i Regionen) Diagnose/ patientkategori Reumakirurgi med Proteser i grundled Maximale ventetid 0 uger) Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Rodledsalloplastik synovectomi i håndled Behandling med skinner, instruktion i øvelser/gradueret ADL og kontrol. I øvrigt selvtræning. Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Diagnose/ patientkategori Rodledsplastik (maximale ventetid 0 uger) Synovectomi i håndled (maximale ventetid 0 Selvtræning

88 uger) Ruptur af ulnare collaterale ligament Behandling består i skinnefremstilling/-tilpasning, instruktion i øvelser/adl og kontrol. Specialiseret genoptræning indtil ligamentet er stærkt nok til almindelig arbejdsbelastning (8 uger) og derefter selvtræning. Diagnose/ patientkategori Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Collaterale ulnare lig. rupt. (maximale ventetid 0 uger)

89 Scaphoideumfraktur Instrueres i øvelser og ADL. evt. med kortvarig skinnebehandling og kontrol, derudover selvtræning. De opererede har brug for kortvarig specialiseret genoptræning. Diagnose/ patientkategori Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Scaphoideum-frakturer (maximale ventetid 0 uger) Specielle seneoperationer Ekstensorsenetranspositioner, tenolyser, artrolyser m.fl. foregår på Regionens specialenhed for håndkirurgi i Slagelse og behandling/specialiseret genoptræning foregår dér. Fælles for genoptræningsforløbene: Kort, intensiv genoptræning i begyndelsen (2 uger f.eks. mens der er sår), senere overgår til selvtræning og kontrol. Meget få patienter: Arthrolyse ca. 10, senetranspositioner ca. 3, tenolyser ca. 15 årligt. Diagnose/ patientkategori Arthrolyse (maximale ventetid 0 uger) Ekstensorsenetranspositioner (maximale ventetid 0 uger) Tenolyse (maximale ventetid 0 uger) Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning Store håndskader Behandling består i ødembehandling, evt. skinne, sårbehandling, instruktion i øvelser/adl, hjælpemidler og kontrol. Patienterne har behov for specialiseret genoptræning i tæt samarbejde med speciallæge indtil stabilitet er opnået, derefter almen genoptræning i kommunalt regi. Diagnose/ patientkategori Fingeramputerede Multiamputerede (maximale ventetid 1 2 uger) Multitraumatiserede (ex. fyrværkeriskader, klemskader) (maximale ventetid 1 2 uger) Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning 89

90 Kompartmentsyndrom Specialopgave bestående af behandling og specialiseret genoptræning i tæt samarbejde med speciallæge. Patienterne er indlagte i det akutte forløb. Overgår hurtigt til selvtræning og kontrol. Ganske få patienter. Ulnaforkortning Tæt sammenhæng mellem skinnebehandling, kontrol, instruktion i øvelser og specialiseret genoptræning. Få patienter: ca. 2 årligt. Diagnose/ patientkategori Compartmentsyndrom (maximale ventetid 0 uger) Ulnaforkortning Sauve/Kapandje (maximale ventetid 0 uger) Behandling Spec. Genoptræning. Kommunal Genoptræning Selvtræning