Roskilde Kommune. Region Sjælland
|
|
- Simon Nielsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Kommune: Roskilde Kommune Region Sjælland Versionsnummer: 1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) 1
2 Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Udgangspunktet for at få at vide, om det vil komme til at dreje sig om en kompliceret eller ukompliceret udskrivelse, er patientens funktionsniveau og behov for hjælp før den aktuelle indlæggelse. Det er derfor vigtigt, at der hurtigt skabes kontakt mellem sygehus og kommunen. Sygehuset sender derfor ved indlæggelsen en indlæggelsesadvis til Roskilde Kommune for de patienter, der er kendt af kommunen. Denne sendes elektronisk eller alternativt via fax. Før afsendelsen skal sygehuset sikre sig patientens mundtlige samtykke. Ved indlæggelsen eller senest inden for 24 timer udfylder plejepersonalet på sygehuset første del af indlæggelsesadvis om den forventede indlæggelsestid og meddeler dette til kommunen i de tilfælde, hvor patienten er kendt af kommunen i forvejen. Kommunen er herefter forpligtiget til at give sygehuset de oplysninger, som er vedtaget i sundhedsaftale 2 indlæggelsesforløb. Kommunen er samtidig forpligtet til at definere, om det drejer sig om en stærkt plejekrævende patient. Hvis en sygehusafdeling vurderer, at en indlagt patients funktionsniveau er ændret betydeligt i forbindelse med indlæggelsen, skal dette snarest muligt drøftes med den kommunale visitator. 1.1 Sygehusets ansvar Det er sygehusets ansvar at vurdere patientens funktionsniveau, at udarbejde genoptrænings- og behandlingsplaner og i dialog med kommunen vurdere, om der er behov for hjælpemidler, og om det eventuelt kan komme på tale, at der kan være behov for boligændringer således, at kommunen kan arrangere et hjemmebesøg. Sygehuset skal desuden ud fra en lægelig vurdering afklare, hvornår patienten er færdigbehandlet. Sygehuset er forpligtet til at meddele kommunen dette snarest muligt. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er kommunen, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen. 1.2 Kommunens ansvar Det er kommunens ansvar konkret at vurdere og fastsætte omfanget af den genoptræning og hjælp, inkl. hjælpemidler, som patienten skal have efter udskrivningen (se i øvrigt sundhedsaftale 3 og 4 om træning og hjælpemidler). Kommunen opretholder hjælp til patienten i det første indlæggelsesdøgn således, at patienter, der udskrives inden for samme døgn, kan udskrives til uændret hjælp. 1.3 Planlægning af ukomplicerede udskrivninger Planlægning af disse udskrivninger kan ske via en telefonisk dialog/konference mellem kontaktpersonen på sygehuset og den kommunale visitator. Ved stærkt plejekrævende patienter, hvor indlæggelsen varer over et døgn, skal sygehuset tage kontakt til visitationsenheden minimum to hverdage før udskrivelsen for at meddele kommunen om det forventede udskrivningstidspunkt. 1.4 Planlægning af komplicerede udskrivninger Når sygehuset: vurderer at der er sket væsentlige ændringer i patientens helbreds- og funktionsniveau, har lagt en behandlingsplan og har en formodning om, hvordan patientens funktionsniveau vil være efter udskrivelsen, indkalder sygehuset til en planlægningskonference. Denne skal ligge senest fem hverdage 2
3 før forventet udskrivelse. I konferencen deltager relevante repræsentanter fra sygehus, kommune, primær sektor, patienten og eventuelle pårørende. Formålet med konferencen er at indlede en dialog med patient og kommune på et tidligt tidspunkt om, at patienten ved udskrivelsen formentlig vil have behov for meget mere hjælp end før indlæggelse, evt. også boligskift eller boligændringer. Kommunen vil derfor kunne gå i gang med at forberede udskrivelsen allerede tidligt i forløbet. Når patienten er ved at være klar til udskrivelsen, tager sygehuset kontakt til visitationsenheden i kommunen for at færdigmelde patienten samt følge op på de beslutninger, der blev vedtaget på planlægningskonferencen. Såfremt planlægningskonferencen har ligget tidligere end fem hverdage før udskrivningen, skal sygehuset tage kontakt til visitationsenheden senest tre hverdage, før patient bliver færdigmeldt. Såfremt færdigmeldte patienter alligevel ikke er klar til udskrivning på den færdigmeldte dato, er det vigtigt, at sygehuset husker at ændre patientens status i registreringssystemet og melder dette til kommunen samt at færdigmelde patienten ved fornyet forventet færdigbehandling. Det er sygehusets ansvar at indkalde de forskellige parter til planlægningskonferencen (relevante personer fra sygehuset, den kommunale visitator, patienten og eventuelle pårørende). Kommunen skal indkaldes senest tre hverdage før afholdelsen af konferencen. For komplicerede udskrivelser samt for udskrivning af stærkt plejekrævende patienterne gælder, at patienterne som hovedregel ikke skal udskrives i weekender og på helligdage. Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.1 Kontaktpersoner I Roskilde Kommune er den kommunale visitator for pleje/praktisk hjælp kontaktperson, både i forhold til patienten/borgeren og sygehuset. Visitationen er ansvarlig for at tilrettelægge en hensigtsmæssig udskrivelse og for koordinering internt i kommunen. Alle patienter får efter indlæggelsen tilknyttet en eller to faste kontaktpersoner, som er ansvarlige for kommunikationen med patienten, pårørende og kommunen. 2.2 Kommunikation mellem sygehus og Roskilde Kommune Kommunikation mellem sygehus og kommune forudsætter som udgangspunkt, at patienten/borgeren har givet samtykke til at videregive oplysninger til kommunen. Ønsker borgeren ikke, at kommunen underrettes, må sygehuset respektere patientens/borgerens ønske. Ved en uvarslet udskrivelse, hvor sygehuset ikke har fået spurgt patienten/borgeren, kan helbredsoplysninger, der er nødvendige for den videre behandling, efter en konkret vurdering videregives. Kommunikationen mellem sygehus og kommune foregår primært via den kommunale visitator og patientens kontaktperson/-personer på sygehuset. Den kommunale visitationsenhed kan kontaktes alle hverdage mellem 8 og 15. Den kommunale visitationsenhed kan endvidere kontaktes via . sendes til kommunens visitationsenheds officielle -adresse. Såfremt der skal sendes personfølsomme oplysninger, kræver det, at der etableres sikker kommunikation mellem region og kommuner. Sygehuset kan kontaktes i almindelig dagarbejdstid mellem 8 og 15. 3
4 Kommunen får allerede via indlæggelsesadvis varsel om forventet indlæggelsestid. Det er vigtigt, at egen læge hurtigt efter udskrivningen får oplysninger om indlæggelsesforløb, behandling og medicin. Servicemålene for sygehusene er otte kalenderdage. Såfremt udskrivningsbrevet er skrevet ved udskrivelsen, medgives dette patienten. Ved udskrivningen informeres kommunen skriftligt om, hvilken medicin patienten skal have fremover, om pleje- og behandlingsplan, genoptræningsplan og eventuel ambulant kontrol. Patienten medgives udskrift af medicinstatus ved udskrivningen. Ukomplicerede udskrivelser Kontaktpersonen på sygehuset kontakter den kommunale visitator og informerer om indlæggelsesforløb, plan for fortsat behandling, genoptræningsplan, mulighed for forebyggelse og egen indsats. Der aftales tidspunkt for udskrivelse og for genbestilling af pleje, praktisk hjælp, sygepleje og serviceydelser (madservice, indkøb) samt afhentning/levering af evt. ny medicin. Patienten medgives medicin så man sikrer sig, at der ikke sker et slip i den medicinske behandling. Visitator etablerer/genbestiller ydelserne hos leverandørerne. Visitator skal som hovedregel have modtaget henvendelsen fra sygehuset senest kl. 11 dagen før udskrivelsen. Komplicerede udskrivelser Sygehuset kontakter kommunen, når patientens behandlingsplan foreligger, og når det er kendt, at patientens funktionsevne er nedsat i så høj grad, at man kan forudse, at der vil ske en ændring af patientens behov for ydelser fra kommunen. Parterne aftaler, om der er behov for, at der holdes planlægningskonference. I visse tilfælde kan en telefonisk konference dække behovet for kommunikation. En eventuel planlægningskonference foregår på sygehuset. Ved planlægningskonferencen forudsættes det, at de personer, der deltager i konferencen fra sygehuset side, har indgående kendskab til patientens undersøgelses-, behandlings- og træningsforløb, inkl. patientens aktuelle funktionsevne og behov for hjælpemidler. Den kommunale visitator har indgående kendskab til kommunens serviceniveau og kompetence til at bevilge pleje-omsorgsydelser iht. kvalitetsstandarder samt til at indstille til korttids- og permanente almene boformer og genoptræningsforløb. Før konferencen udarbejder sygehuset en plejerapport og behandlingsplan, der indeholder oplysninger om indlæggelsesforløb. Denne sendes til kommunen forud for konferencen. Forløbet af konferencen: Ved behov afholdes et kort formøde uden patient og pårørende, hvor det drøftes hvilke muligheder og løsninger, der kan tilbydes patienten. Sygehuspersonalet resumerer patientens helbredssituation, undersøgelses- og behandlingsforløb samt funktionsevne og den fremadrettede behandlings- og genoptræningsplan Patient og pårørende fremlægger problemer, behov og ønsker Kommunens visitator orienterer om den hjælp, som borgeren kan tilbydes i eget hjem samt om de øvrige behandlings-pleje-omsorgstilbud, der kan bevilges Dialog mellem parterne og afklaring af den fremtidige indsats samt aftale herom. Før udskrivningen følges planlægningskonferencen op af en telefonisk udskrivningskonference, som tidligere beskrevet, og patienten medgives medicin ved udskrivningen, så man sikrer sig, at der ikke sker et slip i den medicinske behandling. Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. 4
5 God koordination og sikring af, at patienten kan udskrives, når patienten er færdigbehandlet, fordrer, at der tidligt indledes en dialog mellem sygehus og kommune. Som omtalt i krav 1 og 2 begynder dialogen, når sygehuset sender indlæggelsesadvis til kommunen. Ved udskrivningen skal dialogen mellem sygehus og region sikre, at der i efterforløbet ikke sker unødvendige genindlæggelser som følge af uhensigtsmæssige behandlings- og udskrivningsforløb. 3.1 Krav til sygehuset Patienten skal hurtigst muligt efter indlæggelsen visiteres til relevant behandlingsafsnit. Inden for 24 timer skal patienten vurderes af speciallæge, der skal udarbejdes en behandlingsplan, og patienten skal have tildelt en eller to kontaktpersoner. Under indlæggelsen skal sygehuset iværksætte nødvendig træning uden unødvendig ventetid som led i behandlingen under indlæggelsen. Sygehuset skal desuden overveje, om eventuelle forebyggende tiltag kunne have forhindret den aktuelle indlæggelse, og om patienten vil kunne have gavn af at blive tilbudt en forebyggende indsats ved udskrivelsen enten i regionalt eller kommunalt regi. Under indlæggelsen skal patienten have hjælpemidler af tidssvarende kvalitet til rådighed med henblik på at afhjælpe midlertidige funktionstab. Patienten skal have tilstrækkelig information og vejledning i at anvende hjælpemidlerne under indlæggelsen. I specielle tilfælde kan der laves aftale om åben indlæggelse mellem kommune og region, hvilket betyder, at patienterne under trygge forhold kan udskrives med den tryghed, der ligger i, at patienten hurtigt kan blive genindlagt ved behov. Efterbehandling, der kan forhindre unødvendige akutte indlæggelser, hører under sundhedsaftale 2 om indlæggelsesforløb. 3.2 Krav til kommunen For at patienten/borgeren kan blive udskrevet, kræver det, at kommunen kan stille forskellige ydelser til rådighed. Det drejer sig om kommunal hjemmepleje, hjælpemidler, træning, kommunale botilbud og tilbud om forebyggelse og sundhedsfremme. Følgende ydelser kan Roskilde Kommune stille til rådighed: Kommunal hjemmepleje Visitationsenhed for pleje/praktisk hjælp, Telefon: Fax: Personlig og praktisk hjælp Sygepleje Indsats døgnet rundt Støtte til døende Støtte til pårørende Kommunale botilbud Aflastningspladser/korttidspladser (midlertidige pladser) Plejeboliger Hjælpemidler. Dette område beskrives i sundhedsaftale 4 hjælpemiddelområdet. Træning. Dette område beskrives i sundhedsaftale 3 træningsområdet. Forebyggelse og sundhedsfremme. Dette område beskrives i sundhedsaftale 5 - Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. Det er på nuværende tidspunkt kun få ting, der bliver registreret elektronisk. Det drejer sig om 5
6 parametre som f.eks.: tid fra udskrivning til afsendelse af udskrivningsbrev til egen læge antallet af færdigbehandlede patienter indlæggelsestid for færdigbehandlede patienter Opfølgning på aftalen vil ske dels i forhold til ovennævnte parametre og dels gennem journalaudits som tilrettelægges nærmere. Arbejdsgruppens forslag til opfølgningsinitiativer er beskrevet i bilag 1.1 6
7 Indsatsområde 2 Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.1 Relevante oplysninger om patientens behov Ved en akut indlæggelse er oplysninger om patientens behov ikke tilstrækkelige for at en god og effektiv behandling kan iværksættes straks. Det vil derfor være mere hensigtsmæssigt, hvis man udvider begrebet til at omhandle relevante oplysninger i det hele taget. Ved alle akutte indlæggelser vil det være hensigtsmæssigt, hvis der ved indlæggelsen er oplysninger om: Patientens navn og cpr.nr. Kroniske sygdomme Medicin Hvis patienten indlægges via egen læge eller vagtlæge, skal oplysninger om disse ting skrives på indlæggelsessedlen eller, såfremt dette undtagelsesvist ikke er muligt, meddeles vagthavende læge på sygehuset telefonisk. Ved planlagte indlæggelser har sygehuset allerede de oplysninger, som de har behov for af medicinsk karakter. Såfremt patienten er kendt af kommunen, er relevante oplysninger, som kommunen har, oplysninger om: Funktionsniveau før indlæggelse Omfang af hjælp og støtte (omfang af hjemmepleje, sygepleje, hjælpemidler, mad service og patienten bor i plejebolig) Medicin ofte har hjemmeplejen oplysninger om al den medicin, patienten får inkl. håndkøbsmedicin Træning Pårørende, hvis patienten ikke selv er i stand til at give oplysning om dette Alle disse oplysninger er relevante både ved planlagte og akutte indlæggelser. 1.2 Sikring af at informationen leveres rettidigt Ved planlagte indlæggelser vil det være hensigtsmæssigt, hvis patienter, der er kendt af kommunen, medbringer brugerbog eller resume fra omsorgssystemet med de relevante oplysninger, inkl. medicin. Ved akutte indlæggelser sender sygehuset hurtigst muligt et indlæggelsesadvis til Roskilde Kommune, såfremt det skønnes sandsynligt, at patienten er i kontakt med den kommunale hjemmepleje. Plejepersonalet på sygehuset udfylder første del af indlæggelsesadvis med bl.a. patientens navn og cpr.nr. Denne sendes elektronisk eller alternativt via fax til den kommunale visitation for pleje/praktisk hjælp. Her udfyldes den resterende del af indlæggelsesadvis, som omfatter tildelte ydelser fra kommunen og en funktionsstatus før indlæggelsen samt oplysninger om medicin. Kommunen sender den udfyldte indlæggelsesadvis retur til sygehuset elektronisk eller via fax inden 24 timer efter, at de har modtaget indlæggelsesadvis. Hvis patienten/borgeren er ukendt af Roskilde Kommune, sendes indlæggelsesadvis retur til sygehuset med oplysning om, at patienten/borgeren er ukendt af kommunen. 1.3 Sikring af formidling og dialog med patienten Ved indlæggelse på sygehuset tildeles patienten en eller to kontaktpersoner inden for 24 timer, som er 7
8 ansvarlig for, at patienten informeres om planlægning, undersøgelser, behandling m.m.. Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Der henvises til regionale sundhedsplaner samt aftalen om forebyggelse samt appendiks. Arbejdsgruppen har endvidere i bilag 2.1 fremført nogle forslag til nedbringelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Listen skal ikke betragtes som værende udtømmende, men et forslag til områder, hvor arbejdsgruppen finder, at mulighederne bør undersøges nærmere. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen For at kunne følge op på aftalerne er det nødvendigt at fastlægge, hvordan man skal følge op på disse. På nuværende tidspunkt er det kun få ting, der bliver registreret elektronisk. Når der i øvrigt bliver lavet forskellige kvalitetsmålinger på sygehusene, foregår det ved manuel registrering, der er meget ressourcekrævende. Den Danske Kvalitetsmodel vil blive indført i løbet af de næste par år. Om registreringen fortsat vil skulle foregå manuelt, når den bliver indført, er uvist. Det vil imidlertid være nødvendigt at kunne følge op på sundhedsaftalen allerede før, Den Danske Kvalitetsmodel bliver indført. Der gennemføres journalaudits to gange årligt, som tilrettelægges nærmere efterfølgende. Se bilag 2.2 for nærmere beskrivelse af journalaudit 8
9 Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 1.1 Aftale vedrørende arbejdsdeling: Roskilde Kommune overtager pr. 1. januar 2007 al ambulant genoptræning som den efter sundhedsloven har myndighedsopgaven for. Eneste undtagelse er specialiseret genoptræning, der ifølge loven skal varetages på et sygehus. 1.2 Afklaring af ambulant behandling/specialiseret genoptræning/almindelig genoptræning Der er udarbejdet vejledende katalog, hvor der er enighed mellem Region og kommunerne i regionen om fordeling. 1.3 Beskrivelse af genoptræningstilbud De bilaterale sundhedsaftaler skal indeholde en beskrivelse af den enkelte kommunes genoptræningstilbud. Der er udarbejdet beskrivelser fra kommunerne. 1.4 Befordring Patientrettigheder er beskrevet i følgende: Sundhedsloven Kap Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og befordring Kap 8. Vejledning om træning i kommuner og regioner Kap. 7. Kommunen har Myndighedsansvaret og således også betalingsforpligtelsen. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning meddeler sygehuset tid og sted til kommunens kontakt sted, der sørger for bestilling. 1.5 Hjemmebesøg Der er flere former for hjemmebesøg: Hjemmebesøg som led i forberedelserne af udskrivning er som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg. Hjemmebesøg som led i udredningen eller den akutte genoptræning er en del af behandlingen under indlæggelse og alene sygehusets opgave. Efter aftale kan kommunerne deltage i disse hjemmebesøg. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 2.1 Genoptræningsplan Sygehuset har ansvar for at udarbejde genoptræningsplan på de patienter, der efter kontakt med sygehuset har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Genoptræningsplanen skal udleveres til patienten ved udskrivelsen og samme dag faxes til visitation for træning i kommunen/sygehus, og den praktiserende læge, efter accept fra patienten. Når en patient overgår fra specialiseret genoptræning på sygehuset til almindelig genoptræning i kommunen, skal der udarbejdes en ny genoptræningsplan, der skal registreres med kode for kommunal genoptræning Genoptræningsplanen består af et fortrykt skema med følgende punkter: 9
10 1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for den hændelse/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling. Herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivelsestidspunktet. Herunder at patientens aktuelle funktionsevne, i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivelsestidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke funktionsnedsættelser samt aktivitet og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rettes imod. 4. Angive det seneste tidspunkt for bopælskommunens første kontakt til patienten, med henblik på genoptræningsforløb. 5. Oplysning om hvordan bopælsregionen og bopælskommunen kan kontaktes. 6. Hvis en patient kun har behov for egen træning efter udskrivelsen, skal dette anføres i genoptræningsplanen. I så fald skal patienten udstyres med nødvendig instruktion om egen træning. 7. Angive hvorvidt patienten, efter udskrivelse fra sygehuset, har behov for specialiseret genoptræning, som skal ydes på et sygehus. 8. Diagnose 9. Operationsbeskrivelse 10. Navn på henvisende læge 11. Navn på terapeut på sygehuset 12. Angivelse af evt. behov for kørsel ved specialiseret genoptræning 13. Eventuelle specielle restriktioner 14. Eventuelt aftalt kontroltid. Genoptræningsplanen skal ikke være underskrevet af en læge. Herudover skal skemaet indeholde følgende tekst: Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af kommunen eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. 2.2 Kontaktsted Visitation til Roskilde Kommunes træningsafsnit har åbent hverdage mellem kl Telefon: el. 15 Fax.: Traening@roskilde.dk 2.3 Ambulatorietider Terapeuter i kommunen, der behandler patienter efter genoptræningsplan, kan ved at kontakte ambulatoriet enten komme i kontakt med patientens kontaktlæge eller booke ambulatorietider på sygehusene ved behov. Lægen kan efterfølgende kontakte terapeuten med henblik på yderligere afklaring. 2.4 Ambulatoriekontrol De kommunale terapeuter udarbejder statusnotat som medgives patienten til kontrol. 2.5 Ambulatoriekontrol notat Notat fra kontrol tilsendes visitation for træning samme dag. 2.6 Afslutningsnotat De kommunale terapeuter sender afslutningsnotat til den praktiserende læge. 2.7 Kontaktperson Patienten informeres på sygehuset via genoptræningsplanen om telefonnummer på kontaktsted, som genoptræningsplanen sendes til. 10
11 Ved første henvendelse fra visitationsenheden til patienten skal patienten have navn og telefonnummer på kommunal kontaktperson (se vejledning vedrørende sundhedsaftaler). Det skal fremgå af genoptræningsplanen fra sygehuset til kontaktstedet, hvem visitationsenheden kan henvende sig til på sygehuset. 11
12 Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 3.1 Sundhed.dk Der etableres fælles information fra Region Sjælland og Kommunerne på Sundhed.dk. 3.2 Hjemmesider De kommunale hjemmesider og Region Sjællands hjemmeside skal indeholde information om regler og muligheder. 3.3 Information ved udskrivelse Patienten skal ved udlevering af genoptræningsplan mundtligt og skriftligt informeres om, at genoptræning er omfattet af reglerne om frit valg. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for specialiseret genoptræning skal sygehuset orientere om egne og andre sygehuses genoptræningstilbud. Herunder at: patienten har ret til frit valg mellem sygehusenes tilbud vedrørende specialiseret genoptræning andre sygehuses genoptræningsafdelinger kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for almen genoptræning skal sygehuset orientere om, at det påhviler bopælskommunen ved første kontakt at orientere om egne og andre kommuners genoptræningstilbud. Roskilde kommune vil herunder orientere om at: patienten har ret til at vælge mellem de tilbud, kommunen har oprettet ved egne institutioner eller aftalt med tredje part patienten har ret til at vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner dog ikke andre kommuners aftaler med tredje part en kommunes genoptræningsinstitution kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter. 3.4 Standardisering af information Der skal udarbejdes fælles informationsmateriale. Der nedsættes en arbejdsgruppe, der i 2007 arbejder med standardisering af den brugerrettede information vedrørende genoptræning. 12
13 Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. 4.1 Kontakt Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af visitation for træning i Roskilde Kommune eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. 4.2 Genoptrænings start Starttidspunkt for genoptræning afhænger af diagnose og patientens funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der er beskrevet i genoptræningsplanen På diagnose/gruppe niveau er lavet differentiering i Fælleskatalog. Funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse er beskrevet i genoptræningsplan. 4.3 Afklaring af akutte specifikke tvivlstilfælde Der udpeges en person fra det kommunale område og en person fra det regionale område, der sammen afklarer tvivlstilfælde. Se bilag 3.1: Forslag til Kommissorium for: Afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning. 4.4 Faglig udvikling og planlægning Det er sygehusterapiernes ansvar at informere/videregive faglige ændringer/udviklinger inden for behandlingstilbud på sygehusene. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.1 Registrering Følgende punkter skal løbende registreres af den udførende institution: Obligatoriske grundoplysninger: Indberettende institution Patientens cpr. nr. Patientens bopælskommune Fritvalgspatient Ydelser: Dato for udførte genoptræningsydelser Procedurekode for den enkelte genoptræningsydelse De enkelte kommuner vælger selv om man ønsker at anvende tillægskoder. Det anbefales, at kommunerne indberetter over eget omsorgssystem, alternativt via SEI. 5.2 Kvalitetssikring Der arbejdes efter: Den danske kvalitetsmodel. Der udpeges et Kommunalt/Regionalt Genoptræningsudvalg, bestående af 3 kommunale og 3 regionale embedsmænd til at arbejde med emner som: Metoder, logistik, jobudveksling, kommunikation, faglig udvikling, kapacitet og opfølgning på sundhedsaftalerne. Se Bilag 3.2 Forslag til kommissorium for Kommunalt/Regionalt Genoptræningsudvalg. Der nedsættes en faglig arbejdsgruppe, der i 2007 skal beskrive indikatorer. Der nedsættes en faglig arbejdsgruppe, der i 2007 skal arbejde med forløbsbeskrivelser. 13
14 Der etableres en gruppe vedrørende Datasamarbejde mellem region og kommuner, således at regionen kan levere data til planlægning og udvikling. Se Bilag 3.3. Forslag til kommissorium for dataudvalg. Gruppen nedsættes i første kvartal af Som start foregår følgende opfølgning: Regionen leverer halvårlig oversigt over antal genoptræningsplaner til de respektive kommuner. Regionen følger fordelingen af genoptræning indenfor diagnosegrupperne. 14
15 Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet På hjælpemiddelområdet er der kommet et nyt cirkulære den 21. december 2006, der vil medfører en række ændringer i opgavefordelingen mellem region og kommune. Sundhedsaftalen på dette område er derfor ikke endelig på plads, idet der er behov for at indarbejde de forskellige ændringer og tage højde for det ændrede opgaveansvar. Det er her aftalt med regionen, at den hidtidige ansvars- og opgavefordeling på området fastholdes, indtil en ny aftale er indgået. Det er målsætningen, at en ny aftale kan sendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen 1. juli Sikker drift Indtil endeligt forslag er godkendt og implementeret, er Sundhedsaftalerne i Region Sjælland baseret på den hidtidige lovgivning på området. Det vil sige: Regionen udleverer de nødvendige hjælpemidler til midlertidig brug, efter Indenrigsministeriets cirkulære nr. 21 af 20. februar 1975 om afgrænsningen af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, det såkaldte "afgrænsningscirkulære". Herunder uændrede praksis om indstilling, instruktion, udlevering, hjemtagning, reparation og vedligeholdelse. Roskilde Kommune udleverer hjælpemidler til varig brug efter lov om social service 112. Herunder uændrede praksis om indstilling, instruktion, udlevering, hjemtagning, reparation og vedligeholdelse. 15
16 Indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Krav 1. Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunen i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 1.1 Tostrenget strategi Det er kommunernes og regionens intention at følge en tostrenget strategi i forhold til at leve op til forventningerne i Sundhedslovens 119 om forebyggelse og sundhedsfremme. 1. I den specifikke aftale mellem regionen og Roskilde Kommune indgås aftale om de konkrete forebyggende tilbud og indsatser. Indholdet i de specifikke aftaler tager udgangspunkt i de intentioner der er redegjort for under Strategi del 1. Der fokuseres særligt på de forebyggelsesindsatser, man i dag ved har effekt overfor de otte livsstilssygdomme nævnt i Regeringens sundhedsprogram Sund hele livet. Det er intentionerne at gå i gang med disse i det omfang og med den hastighed, som Roskilde Kommune henholdsvis regionen kan afsætte ressourcer til. 2. Sideløbende med det begyndende arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme, tages der initiativ til at igangsætte en proces, som skal skabe et fælles grundlag for udvikling af en fremtidig fælles prioritering indenfor forebyggelse og sundhedsfremme (folkesundhed) for kommuner og region. 1.2 Strategi del 1: Konkrete forebyggelsesindsatser Region Sjællands intentioner i forhold til krav 1 er følgende: Rådgivning af kommuner i forhold til den patient- og borgerrettede forebyggelse, kvalitets- og metodeudvikling samt evaluering1.2. Sikker drift Indtil endeligt forslag er godkendt og implementeret er Sundhedsaftalerne i Region Sjælland baseret på den hidtidige lovgivning på området. Det vil sige: Regionen udleverer de nødvendige hjælpemidler til midlertidig brug, efter Indenrigsministeriets cirkulære nr. 21 af 20. februar 1975 om afgrænsningen af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, det såkaldte "afgrænsningscirkulære". Herunder uændrede praksis om indstilling, instruktion, udlevering, hjemtagning, reparation og vedligeholdelse. Roskilde Kommune udleverer hjælpemidler til varig brug efter lov om social service 112. Herunder uændrede praksis om indstilling, instruktion, udlevering, hjemtagning, reparation og vedligeholdelse. I forbindelse med sundhedsplanlægningen at bidrage til overvågning af sundhedstilstanden i regionen som helhed såvel som enkelte kommuner Fortsættelse af igangværende forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatser for patienter i form af specialiseret, diagnosespecifik patientuddannelse under indlæggelse på sygehuse eller som led i behandling Kvalitetsudvikling af den patientrettede forebyggelse i regionen. Det vil sige, at alle somatiske og det psykiatriske sygehus i Region Sjællands arbejder efter Netværk af forebyggende sygehuse i Danmarks fem standarder for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme: o o Sygehusene har en skriftlig politik for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme Sygehusene foretager en vurdering af behov for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme i alle patientforløb 16
17 o o o Sygehusene sikrer rettidig information til patienten, og at der systematisk tilbydes sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på baggrund af identificerede behov Sygehusene understøtter en sund og sikker arbejdsplads for personalet Fokus på kontinuitet og samarbejde med andre sundhedsaktører Praktiserende læger har som følge af deres overenskomst mulighed for følgende forebyggelsesindsatser: o Forebyggende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre o Forebyggende konsultationer i forhold til livsstilsændringer o Forløbsydelser for diabetikere Sekretariatsbistand for et netværk for forebyggelse og sundhedsfremme i Region Sjælland på tværs af institutioner, kommuner og faggrupper. Roskilde Kommunes intentioner i forhold til krav 1 er følgende: Etablering af tilbud indenfor de væsentligste risikofaktorer i forhold til de otte livsstilssygdomme, som kan benyttes af patienter henvist hertil af læger på sygehus, i almen praksis eller specialpraksis. Tilbudene kan evt. afholdes i samarbejde med andre kommuner eller andre aktører: Tilbud om kostvejledning for overvægtige Roskilde Kommune vil etablere råd, vejledning og kurser vedr. overvægt samt søge Sundhedsstyrelsens puljemidler til tværgående indsatser, der forebygger og nedbringer overvægt. Tilbud om rygestop Roskilde Kommune har forebyggelsesindsatser for børn og unge samt rygestopaktiviteter. Kommunen har modtaget puljemidler fra Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse og behandling af alkoholmisbrug Roskilde Kommune har forebyggende indsatser for børn og unge, familiesagkyndig til varetagelse af indsatser for børn i familier med alkoholproblemer, samt indsatser for borgere med alkohol og stofmisbrug Motion (forebyggelse af fysisk inaktivitet) Roskilde Kommune er tilmeldt Gang i Danmark konceptet og planlægger aktiviteter på en bred front især med henblik på støtte til inaktive borgere. Etablering af tilbud om patientuddannelse eller andre former for patientrettet forebyggelse Roskilde Kommune er sammen med en del kommuner i regionen tilmeldt Sundhedsstyrelsens patientuddannelsesprogram Lær at leve med kronisk sygdom. Det første patientuddannelsesprogram er planlagt til at løbe af stabelen i 2. kvartal af Bilag 5.1. indeholder en inspirationsoversigt over sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende indsatsområder som kommunerne og regionen kan prioritere overfor borgerne i et helt livsforløb, når de er raske, og når de er syge. Skemaet viser bl.a., hvor der er sammenfald og dermed koordineringsmuligheder i forbindelse med tilbud til borgere og patienter. Bilag 5.2. viser et eksempel på det konkrete samarbejdsprojekt mellem region og kommuner: Forslag til implementering af patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom. 1.3 Strategi del 2: Proces hen imod fælles projekt om forebyggelse og sundhedsfremme i Region Sjælland
18 Som led i opgave- og strukturreformen tilføres kommunerne et større ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse. Regionerne får en koordinerende rolle, og den nærmere fastlæggelse indgår i sundhedsaftalerne. Der gennemføres derfor et fælles projekt, hvor kommunerne i regionen og regionen sammen sætter fokus på at udvikle indsatser og tilbud, der kan reducere behovet for sygehusydelser, herunder ydelser relateret til udviklingen i livsstilsrelaterede sygdomme og borgere med kroniske lidelser. Der nedsættes en projektgruppe i forbindelse med ovenstående projekt. Forslag til kommissorium for projektgruppen vedrørende projekt: Forebyggelse i kommuner og i Region Sjælland er skitseret i bilag 5.3. Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 2.1 Sikring af sammenhæng mellem regionale og kommunale tilbud Sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud forudsætter fælles kendskab til og overblik over de indsatser, der foregår i henholdsvis kommune, praksissektor og sygehus, således at man sikrer sig mod unødigt overlap, og at patienterne får de relevante tilbud på det rigtige tidspunkt. Der etableres en regional/kommunal arbejdsgruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, som sørger for: kortlægning af eksisterende indsatser at sikre at indsatserne er synlige for både for borgere og samarbejdspartnerne at der foreligger klare kommunikationsveje med præcise kontaktpersoner/steder. Forslag til kommissorium for arbejdsgruppen ses i bilag 5.4. Krav 3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 3.1 Sikring af dialog Dialogen sikres således: Arbejdsgruppen (se krav 2) bidrager til at sikre samarbejde, koordinering og kvalitetsudvikling, som sker ud fra anerkendte nationale/internationale standarder Arbejdsgruppen bidrager til at tilpasse ydelsernes omfang og art i forhold til behovet og kapaciteten indenfor de givne rammer. Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom. 4.1 Sikring af faglig viden og evidens Den faglige viden og evidens i indsatser for patienter med konstateret behov sikres således: Ansvaret for gennemførelse af vurderingen af patienten er placeret hos den behandlende læge enten i almen praksis eller på sygehus. I øvrigt som krav 1-3. Krav 5. Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 18
19 5.1 Information om forebyggelse og sundhedsfremme Kommunale og regionale udbydere af forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud er ansvarlige for: at sundhedsaktører i kommuner, lægepraksis og på sygehuse løbende/jævnligt informerer hinanden om eksisterende tilbud, og samarbejder på tværs af sektorer med henblik på, at patienter får relevante tilbud på det rette tidspunkt i deres sygdomsforløb at de eksisterende sundhedsfremmende og forebyggende tilbud er synlige for patienter/borgere og samarbejdspartnere i form af informationsmateriale o Skriftligt informationsmateriale tilgængeligt på relevante steder i kommuner og region o Informationer på Internettet med angivelse af præcise kontaktmuligheder at informationerne er tilgængelige på en fælles portal, f.eks. på sundhed.dk. Arbejdsgruppen (se krav 2) følger udviklingen. Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. 6.1 Opfølgning Arbejdsgruppen (se krav 2) har til opgave at følge op på denne del af sundhedsaftalen. Gruppen skal: indhente data til belysning af status på de enkelte krav indhente oplysninger via borgertilfredshedsundersøgelser fremsætte forslag til justering, forbedring i kommende sundhedsaftale. Kontakt vedr. Sundhedsfremme og forebyggelse Roskilde Kommune Sundhedsafdelingen Telefon: el. 13 Enhed for forebyggelse i Region Sjælland Kontaktoplysninger: Enhedens forebyggelse@regsj.dk Kontaktpersoner: Britta Ortiz, boe@regsj.dk tlf.: Inger Helt Poulsen, ihp@regsj.dk tlf.: Margit Rasmussen, mr@regsj.dk tlf.:
20 Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter) Regionen Regionen sikrer og udfører opgaver vedrørende udredning, diagnosticering og behandling. Disse opgaver kan ligge i distriktspsykiatrien, enten i ambulatoriefunktion eller i udgående teams på psykiatrisk skadestue, under indlæggelse i psykiatrisk dag- og døgnafdeling, hos praktiserende psykiater eller hos praktiserende læge. Indsatsen omfatter desuden patientrettet forebyggelse, undervisning af patienter og pårørende, psykiatrisk rehabilitering af traumatiserede flygtninge, hospitalets faglige samarbejde med praktiserende læger og speciallæger i psykiatri, samt den indsats der ydes i praksissektoren. 1.2 Kommunerne Roskilde Kommune skal sikre social omsorg og støtteordninger, økonomisk sikring af forsørgelsesgrundlag, ophold i midlertidige eller længerevarende botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Den kommunale behandling omfatter endvidere behandling i forhold til misbrugsproblematikker. Roskilde Kommune vil sikre en klar og enkel adgang til det offentlige system, idet det alene er kommunen, der har myndigheds- og finansieringsansvaret for de socialpsykiatriske tilbud. Det betyder, at kommunen er forpligtet til at udføre opgaver vedrørende etablering, drift og udvikling af sociale støtteordninger, bo-, aktivitets- og træningstilbud, beskæftigelse, uddannelse, netværksdannelse o. lign., i henhold til gældende lovgivning for området. Særligt for børn og unge Roskilde Kommune skal sikre en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er børn med særlige behov. Kommunerne er jf. serviceloven forpligtet til at foretage en undersøgelse af familiens forhold, hvis der indkommer oplysninger, der peger i retning af, at der er behov for støtte. Kommunerne er ligeledes forpligtet til at iværksætte en foranstaltning over for barnet/den unge, hvis det skønnes nødvendigt. Kommunerne har initiativpligt i forhold til at iværksætte indsatsen over for børnene. Kommunerne har pligt til at tilbyde specialundervisning og specialpædagogisk bistand i henhold til Folkeskoleloven. 1.3 Misbrugsbehandling Roskilde Kommune har både myndighedsansvaret, forsyningsansvaret og finansieringsansvaret for at tilbyde vederlagsfri behandling for stof- og alkoholmisbrug. Derved er det kommunerne, der varetager visitationen til disse behandlingstilbud. Kommunerne har både ansvaret for den lægelige og den sociale behandling på begge misbrugsområder. Særligt vedrørende indsatsen over for mennesker med en kendt sindslidelse, som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnose-patienter 1 ): 1 Dobbeltdiagnose-patienter defineres her som: Patienter med psykisk lidelse på psykoseniveau, som samtidig har et misbrug af enten alkohol, hash eller andre euforiserende stoffer. Sindslidelsen skal være af en vis varighed, således at personer med akut udløste psykoser, som følge af misbrug, ikke falder ind under denne diagnosegruppe. 20
21 Alkoholmisbrug Det aftales for dobbeltdiagnosepatienter med alkoholmisbrug, at den samlede behandling mod alkoholmisbruget varetages af behandlingspsykiatrien sammen med den pågående psykiatriske behandling, dog således at en efterfølgende behandling mod alkoholmisbrug foregår i kommunalt regi. Stofmisbrug For stofmisbrugere gælder lignende regler, idet stofmisbrugere uden dobbeltdiagnose behandles i det kommunale misbrugssystem, mens dobbeltdiagnosepatienter vedrørende misbrug i akutfase behandles i behandlingspsykiatrisk regi. Behandlingen mod misbrug, når vedkommende i øvrigt er psykiatrisk velbehandlet, foregår i kommunalt regi. Handle-behandlingsplaner Dobbeltdiagnosepatienter skal tilbydes udarbejdelse af fælles handle-behandlingsplaner, og primært ansvarlige kontaktpersoner for den regionale og kommunale indsats udpeges. I forbindelse med udarbejdelse af handle-behandlingsplaner skal den praktiserende læge være inddraget, således at denne i sin ageren over for patienten er bekendt med planen og kan støtte op om denne. 1.4 Børne- og Ungeområdet Børne- og ungdomspsykiatrien skal, efter en konkret vurdering, underrette kommunen såfremt et barn/en ung har særlige behov. Dette kan ske telefonisk, i brevform, gennem en speciallægeerklæring eller på et koordinerende møde. Kommunen er, efter en konkret vurdering af sagens karakter, forpligtet til at gennemføre en undersøgelse efter Servicelovens 50 og herudfra udarbejde en helhedsorienteret handleplan. Kommunen såvel som børne- og ungdomspsykiatrien skal medvirke til, at en helhedsorienteret handleplan udarbejdes og gennemføres, når dette er relevant. Handleplanen skal udarbejdes uden unødig forsinkelse. Børne- og ungdomspsykiatrien skal inddrage Roskilde Kommune så tidligt som muligt, når det vurderes, at barnet/den unge har særlige behov - også selvom den psykiatriske udredning endnu ikke er færdig. Principielle forslag til foranstaltninger skal begrundes ud fra patientens diagnose, psykiatriske status og prognose med respekt for kommunens myndighedsansvar. Roskilde Kommune kvitterer for modtagelsen af de modtagne informationer/anbefalinger senest 6 hverdage efter modtagelsen. Forudsat forældrenes og den unges samtykke holder kommunen den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling orienteret om den sociale handleplan - herunder trufne afgørelser og iværksatte foranstaltninger. Under fortsat behandling i børne- ungepsykiatrien skal kommunen orienteres løbende. Der må under sygehusophold ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er kommunen, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen. 1.5 Oversigt over relevante tilbud Den enkelte kommune og regionen udarbejder en samlet beskrivelse af tilbudene og ansvarsfordelingen på området, herunder drift - og myndighedsansvar. Formålet med beskrivelserne er at sikre et højt informationsniveau om hinandens tilbud og fagområder til forebyggelse af tvivl, samt at gøre det nemmere at etablere et kontinuerligt og helhedsorienteret 21
22 forløb for den sindslidende. Beskrivelserne skal være tilgængelige for alle samarbejdsparter og borgere. Regionen skal sikre, at oplysninger om dennes tilbud er tilgængelige på regionens hjemmeside eller på sundhed.dk. Med hensyn til oversigt over kommunens og regionens specialtilbud efter serviceloven henvises til tilbudsportalen. Kontaktsteder i kommunen: Mennesker med misbrug Alkoholmisbrug: Telefon: Stofmisbrug: Telefon: Mennesker med sindslidelser Voksne sindslidende: Telefon: Børn og unge sindslidende: Telefon: Den åbne og anonyme rådgivningen, for familier, børn og unge: Telefon: Krav 2. Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ. 2.1 Parternes roller Regionen leverer tilbud om behandling. Kommunen er ansvarlig for det forebyggende arbejde og har forsyningsansvaret for de sociale tilbud. Privatpraktiserende læge har en gennemgående rolle overfor patienten/borgeren. 2.2 Planer i psykiatrien Parterne er enige om, at sikringen af koordination og samspil i relation til den enkelte patient bedst sker ved en konsekvent brug af de lovmæssigt påkrævede handle- og behandlingsplaner, koordinationsplaner samt udskrivningsaftaler. 2.3 Kommunal tovholder i særlige komplicerede sager Borgeren med komplekse problemstillinger og modtager af flere kommunale ydelser fra forskellige forvaltninger, skal have udpeget en kommunal tovholder med koordinationsansvar. Tovholderen skal sikre én vej ind i kommunen og samtidig opretholde et godt overblik over borgerens sagsakter til gavn for kommunen, samarbejdspartnerne og borgeren. I sager hvor det er relevant, indkaldes demenskoordinator. 2.4 Kontaktpersoner som omdrejningspunkt Alle patienter i det psykiatriske regi (både de indlagte og ambulante) får tildelt en kontaktperson. Patienten/borgeren orienteres, og det dokumenteres i journalen evt. via behandlingsplanen. I det kommunale regi udpeges en kontaktperson til borgere, der modtager kommunal ydelse. Kontaktpersonerne spiller en vigtig rolle i samspillet mellem kommunen, regionen og borgeren, og sikrer, at der altid er én ansvarlig til at varetage borgerens sag bedst muligt. Ved overdragelse af en sag fra en instans til en anden er kontaktpersonen ansvarlig for at forløbet sker optimalt, således at borgeren ikke oplever at han/hun tabes undervejs. Krav 3. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 22
23 3.1 Formidling af oplysninger mellem de relevante aktører i forbindelse med indlæggelse Sygehus Under indlæggelse får patienter tilknyttet en eller flere kontaktpersoner, som er ansvarlig for kommunikationen mellem patienter, pårørende og kommunen. Kommunen I kommunen har patienten/borgeren, der har behov for kommunale ydelser, tilknyttet en fast kontaktperson eller en tovholder. Kommunikation mellem sygehus og kommune foregår via patientens kontaktperson/-personer på sygehuset og via patientens/borgerens kommunale kontaktperson. Såfremt patienten ikke er kendt af det kommunale system, eller patienten ikke kan give oplysning om, hvem der er dennes kommunale kontaktperson, skal kommunikation med kommunen ske via visitationsenheden, der videreformidler kontakten. Når Roskilde Kommune har akut behov for at komme i kontakt med sygehuset og ikke kender borgerens/patientens kontaktperson, sker kontakten via den psykiatriske skadestue eller den psykiatriske vagthavende læge. Ved indlæggelse af borgere med komplekse problemstillinger, der modtager kommunale ydelser, sendes umiddelbart efter indlæggelsen og med samtykke fra borgeren et indlæggelsesadvis til Roskilde Kommune om, at patienten er blevet indlagt. Dette sker elektronisk eller alternativt via fax. Såfremt borgeren modtager sygdomsrelevante ydelser videregiver kommunen relevante og tilgængelige oplysninger hurtigst muligt. 3.2 Formidling af relevant information til patienten, den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning fra sygehus Planlagte udskrivelser Hvis Roskilde Kommune skal stå for medicineringen efter udskrivelsen, informeres kommunen skriftligt om, hvilken medicin patienten skal have fremover, og om eventuelt ambulant behandling. Patienten får udskrift af medicinstatus ved udskrivningen. Patienten får ved udskrivelsen medicin, så man er sikker på, at der ikke opstår et slip i behandlingen ved udskrivelsen. Uvarslet udskrivelse Ved en uvarslet udskrivelse, kan helbredsoplysninger, der er nødvendige for den videre behandling, efter en konkret vurdering videregives til kommunen, uden at der foreligger samtykke fra patienten/borgeren. Kontakt til egen læge ved udskrivning Udskrivningsbrev med oplysninger om indlæggelsesforløb, behandling og medicin til egen læge skal være egen læge i hænde, som det fremgår af psykiatriens driftsaftale, senest 8 kalenderdage efter udskrivningsdagen. Dette gælder både for planlagte og uvarslede udskrivelser. Hvis der umiddelbart er behov for kontakt til egen læge, skal kontakten formidles straks. 3.3 Sikring af at relevante aktører er let tilgængelige for dialog og spørgsmål fra patienten Dialog med patienten foregår som hovedregel både på sygehus og i kommunen via de kontaktpersoner, som patienten/borgeren har fået tilknyttet. Patienten/borgeren skal have oplysning om, hvem 23
Indsatsområdet Træning
Indsatsområdet Træning 1. Målgruppe Indsatsområdet omfatter alle patienter, både børn og voksne, der efter udskrivning fra hospital har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning. Aftalen omfatter
Læs mereBekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler
Bekendtgørelse nr. 0 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lov nr. 546 af 24. juni 2005, fastsættes: 1. Regionsrådet
Læs mereLovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009
Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse
Læs mereNæstved Kommune. Region Sjælland
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 Aftaleparter: Kommune: Region: Versionsnummer: 1 Næstved Kommune Region Sjælland Indsendelsesdato 29-03-2007 Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb
Læs merePjece om Sundhedsaftalen i Region Sjælland psykiatrisk forløb
2010-2014 Pjece om Sundhedsaftalen i Region Sjælland 2010-2014 psykiatrisk forløb Region Sjælland og de 17 kommuner har i fællesskab udarbejdet en pjece med et sammendrag af sundhedsaftalen for indsatsområdet»mennesker
Læs mereRingsted. Region: Sjælland. Versionsnummer: Indsendelsesdato:
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse
Læs mere(Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende)
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse
Læs mereFaxe Kommune. Region Sjælland
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse
Læs mereSolrød Kommune. Region Sjælland
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse
Læs mereForslag til Samarbejde om genoptræning
På vej mod Sundhedsaftalen 2015-2018 Dato: 2. marts 2014 Forslag til Samarbejde om genoptræning Brevid: 2256494 Ansvarsområde Region Kommune Sundhedsloven 84, 140 & 140a, Vejledning om træning i kommuner
Læs mereSUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET
SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET SAMARBEJDET Region Sjælland og de 17 kommuner har i 2015 indgået en ny sundhedsaftale. Formålet med sundhedsaftalen er at sikre sammenhæng
Læs mereGuldborgsund Kommune. Region Sjælland
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse
Læs mereBilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse
Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb
Læs mereOversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark
Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og
Læs mereStevns Kommune. Region Sjælland
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse
Læs mereIndsatsområdet Mennesker med sindslidelse
Indsatsområdet Mennesker med sindslidelse 1. Udfordringer Personer med sindslidelser er sårbare, og sundhedsvæsenet har en forpligtelse til at tilbyde en tilrettelagt indsats til de borgere, som har særligt
Læs mereKommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden
Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune Regionsrådet Region Hovedstaden j.nr. 7-203-05-79/25 modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i
Læs mereKommunalbestyrelsen Vordingborg Kommune. Regionsrådet Region Sjælland
Kommunalbestyrelsen Vordingborg Kommune Regionsrådet Region Sjælland modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Sjælland og kommunalbestyrelsen
Læs mereKommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland
Kommunalbestyrelsen Horsens kommune Regionsrådet Region Midtjylland modtog den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Midtjylland og
Læs mereUdkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb
Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt
Læs mereNotat om sundhedsaftaler på psykiatriområdet for 2007.
Region Syddannark Den 9. december 2006. Psykiatristaben Notat om sundhedsaftaler på psykiatriområdet for 2007. 1. Indledning. I henhold til bekendtgørelsen om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler
Læs mereKalundborg Kommune. Region Sjælland
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse
Læs mereRingsted. Sjælland. Styregruppen kan træffe beslutning om at oprette eller nedlægge arbejdsgrupper mv. inden for udvalgte områder.
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse
Læs mereKrav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,
Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med
Læs mereIndsatsområdet indlæggelse og udskrivning
Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold
Læs mereJeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.
Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet
Læs mereSamlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport
32 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 3: Flowskemaer Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning Automatisk Evt. manuel ajourført Indlæggelsesadvis
Læs mereFrivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen.
Resume af hovedpunkterne i sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune 1.0 Sundhedsaftalens opbygning Københavns Kommunes sundhedsaftale består af den generelle ramme for de individuelle
Læs mereLovgivningsmæssige rammer og referencer
Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse
Læs mereGrundaftale om hjælpemiddelområdet
1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om hjælpemiddelområdet 29. februar 2008 2 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til
Læs mereKrav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper
Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede
Læs mereBilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen
Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Det gode genoptræningsforløb Når borgeren er udskrivningsklar, gør hospitalet følgende: Vurderer, om borgeren har behov for en genoptræningsplan
Læs mereAfrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler.
Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Indstilling til styregruppen for grundaftaler Arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler indstiller til styregruppen
Læs mereIndsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser
Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet
Læs mereOplæg - Temaer i Sundhedsaftalen
31. MAJ 2017 Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen 2019-2022 Baggrund En borgers sygdomsforløb kræver ofte både indsatser i kommunen, hos den praktiserende læge og på hospitalet. En positiv oplevelse af sygdomsforløbet
Læs mereStifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN
Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen
Læs mereDen politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter
Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede
Læs mereKvalitetsstandarder for genoptræning
Gladsaxe Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsafdelingen Kvalitetsstandarder for genoptræning November 2006 Indledning Fra 2007 er genoptræning efter sygehusophold en opgave som Gladsaxe Kommune
Læs mereAnvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering
Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling
Læs mereKommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri)
Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Patienter, såvel nye som
Læs mereBilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet
Bilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet Bilag 1: Vejledende anbefalinger for differentierede tidsfrister for igangsættelse af rettidig genoptræning med udgangspunkt i faglig prioritering Bilag 2:
Læs mereSorø. Sjælland. (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende)
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse
Læs mere8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien
8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb. Har
Læs mereBekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus
BEK nr 918 af 22/06/2018 (Gældende) Udskriftsdato: 2. april 2019 Ministerium: Sundheds- og Ældreministeriet Journalnummer: Sundheds- og Ældremin., j.nr. 1803748 Senere ændringer til forskriften Ingen Bekendtgørelse
Læs mereArbejdsdelingen på træningsområdet
Arbejdsdelingen på træningsområdet Sundhedsstyrelsens konference 2. nov. 2007 Lars Folmer Hansen, Kalundborg Kommune Formand projektgruppen vedr. træning Inger Helt Poulsen, Region Sjælland Kontaktperson
Læs mereVEJLEDNING OM SUNDHEDS- KOORDINATIONSUDVALG OG SUNDHEDSAFTALER
VEJLEDNING OM SUNDHEDS- KOORDINATIONSUDVALG OG SUNDHEDSAFTALER En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark 2006 Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler
Læs mereKvalitetsstandarder for Genoptræning efter Serviceloven 86 stk. 1
Kvalitetsstandarder for Genoptræning efter Serviceloven 86 stk. 1 Målgruppe Ældre borgere, der efter sygdom/almen svækkelse uden forudgående hospitalsindlæggelse er midlertidigt svækkede. Udover denne
Læs mereUdkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje
Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes
Læs mereSundhedsaftaler 2008. 4. udkast, 5.6.08
Sundhedsaftaler 2008 4. udkast, 5.6.08 Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter... 5 Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning
Læs mereKOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut
KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning
Læs mereDen politiske styregruppes repræsentanter fra Kommunen er Orla Kastrup Kristensen og Gert
Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede
Læs mereBehandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling
Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Opmærksomhedspunkt Overordnet Forebyggelse (organisatorisk placering) Nedsat udviklingsgrupper
Læs mereSundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk
Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Begrebsafklaring Sundhedslovens 205: Regionsrådet og Kommunalbestyrelsen indgår aftaler om opgave varetagelsen på sundhedsområdet. Sundhedskoordinationsudvalget,
Læs mereDen eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007.
Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt
Læs mereYdelsen kan sammensættes af flere tilbud: Individuel træning Holdtræning Instruktion til selvtræning Hjemmetræning Specialiseret genoptræning.
Genoptræning efter udskrivning fra hospital efter Sundhedsloven Hvad er ydelsens 140 i Sundhedsloven samt Vejledning om træning i lovgrundlag? kommuner og regioner. Kommunen tilbyder genoptræning efter
Læs mereDemensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning
Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå
Læs mereRammeaftale. om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder. Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning
Rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning Tillæg til sundhedsaftalen 2011-2014 om elektronisk kommunikation ved
Læs mereUdkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland
Udkast til samarbejdsaftale om udskrivningsforløb mellem Region Midtjylland og Region Nordjylland Side 1 af 5 Baggrund På baggrund af ønske fra de nordjyske kommuner, der grænser op til Region Midtjylland,
Læs mereBekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus
(Gældende) Udskriftsdato: 19. januar 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, j.nr. 1404380 Senere ændringer til forskriften Ingen
Læs mereSundhedsloven. Kortfattet redegørelse for. Relevante web-adresser. Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?
Relevante web-adresser Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?i d=130455#k1 Sundhedsstyrelsen: http://www.sst.dk/ Embedslægerne: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/uddannelseautorisation/autorisation/autorisation-ogpligter/journalfoering-ogopbevaring/journalopbevaring/rekvirering-afjournaler/embedslaegerne-nordjylland
Læs mereSAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis
Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.
Læs mereRevideret rammeaftale
Revideret rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder (Version 30.9.2015) Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning 1 Indledning Denne rammeaftale omhandler
Læs mereYdelsesbeskrivelse nr. 10 A Genoptræning efter Serviceloven
Planlægning Ydelsesbeskrivelse nr. 10 A Genoptræning efter Serviceloven Hvilket behov dækker genoptræningen (Servicelov nr. 573 af 24.06.05 86, stk.1 ) Genoptræning tilbydes borgere til afhjælpning af
Læs mereAktivitetsbeskrivelse, budget
Titel Vederlagsfri fysioterapi Nr.: 621-01 Kommunen overtog den 1. august 2008 myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi til personer med svært fysisk handikap. Den vederlagsfri fysioterapi tilbydes
Læs mereKvalitetsstandard for Genoptræning og træning af børn
Center for Ældre og Omsorg 7 Kvalitetsstandard for Genoptræning og træning af børn Sundhedsloven 140. Lov om social service 11 og 44. 2019 Indledning Fredensborg Kommune tilbyder genoptræning* til børn,
Læs mereHØRINGSFORSLAG. Grundaftale om genoptræning
HØRINGSFORSLAG Grundaftale om genoptræning 29. februar 2008 1 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter
Læs mereN O V E M B E R
A R B E J D S G A N G E M E L L E M DEN R E G I O N A L E P S Y K I A T R I OG K O M M U N E R N E F O R M E N N E S K E R M E D S P I S E F O R S T Y R R E L S E N O V E M B E R 2 0 1 7 A R B E J D S
Læs mereKvalitetsstandard for genoptræning i Guldborgsund Kommune
Kvalitetsstandard for genoptræning i Guldborgsund Kommune Kvalitetsstandard Sundhedslovens 140 Lovgrundlag Sundhedslovens 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter
Læs mereBaggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne.
Notat Juli 2017 Kommissorium udviklingen af akutområdet 2018 Indledning I udviklingen af det borgernære sundhedsvæsen spiller akutområdet og udviklingen af indsatserne og samspillet med hospital, almen
Læs mereSnitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.
Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,
Læs mereKvalitetsstandard Genoptræning efter Servicelovens 86 stk. 1 og Sundhedslovens 140 på Morsø Afklaringscenter
S o c i a l o g S u n d h e d Kvalitetsstandard Genoptræning efter Servicelovens 86 stk. 1 og Sundhedslovens 140 på Morsø Afklaringscenter August 2014 Baggrund Kvalitetsstandarden tjener det formål at
Læs mereAftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning
23. november 2006 Jnr: 2-08-0056-06 Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning 1.0 Indledning Efter Sundhedslovens bestemmelser skal region og kommuner indgå obligatoriske sundhedsaftaler.
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner
Læs mereSTATUS PÅ IMPLEMENTERING AF GENOPTRÆNINGSOMRÅDET I FORHOLD TIL BEKENDTGØRELSE OG. Status SUNDHEDSAFTALE
STATUS PÅ IMPLEMENTERING AF GENOPTRÆNINGSOMRÅDET I FORHOLD TIL BEKENDTGØRELSE OG Status SUNDHEDSAFTALE 2015-2018 CENTRALE ELEMENTER I BEKENDTGØRELSE OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET (JANUAR 2015) Baggrund
Læs mereIndhold. 1 Samarbejdsaftale på psykiatriområdet Hvordan sikrer vi det gode forløb?... 6
Indhold 0 1 Samarbejdsaftale på psykiatriområdet.... 4 2 Hvordan sikrer vi det gode forløb?.... 6 3 Samarbejde omkring behandling forløbsbeskrivelse... 7 4 Særlige indsatsområder.... 8 - Mennesket med
Læs mereKoncern Plan og Udvikling. Enhed for Kommunesamarbejde. Kongens Vænge 2 3400 Hillerød
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Kommunesamarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 4820 5416 Web www.regionh.dk Dato: 28. september 2010 Præcisering og uddybning
Læs mereKommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang.
Kommunal sygepleje efter sundhedslovens 138 og 119 Kvalitetsstandard Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Vi tager udgangspunkt i, at du er ansvarlig for dit eget liv og ønsker
Læs mereBilag 1. Kvalitetsstandard. For genoptræning efter Sundhedslovens 140 for borgere over 18 år
Kvalitetsstandard For genoptræning efter Sundhedslovens 140 for borgere over 18 år 1 Kære borger Vi har udarbejdet en række kvalitetsstandarder, som giver dig information om den hjælp, du kan få og beskriver
Læs mereDET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER
DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER Louise Stage & Tine Skovgaard Københavns Kommune www.kk.dk Side 2 / Komite for helse og sosial i Bergen Kommunalreformen 2007 Kommunen del af sundhedsvæsnet
Læs mereTilbud til Ældre Kvalitetsstandarder 2009
Tilbud til Ældre Kvalitetsstandarder 2009 MÅL OG VÆRDIER Det er Byrådet i Allerød Kommune, som fastsætter serviceniveauet på ældreområdet. Byrådet har dermed det overordnede ansvar for kommunens tilbud.
Læs mereGenoptræning for borgere over 18 år
Genoptræning for borgere over 18 år Sundhedslovens 140 Kvalitetsstandarder 1 Indhold Kære borger... 3 Det siger loven... 4 Formålet med genoptræning - Sundhedslovens 140... 5 Genoptræning 140 Hvordan iværksættes
Læs mereTillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder
Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Herning Kommune, Sundhed og Ældre Holstebro
Læs mereStrategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Læs mereKVALITETSSTANDARD Genoptræning efter udskrivning fra sygehus Sundhedsloven 140
KVALITETSSTANDARD Genoptræning efter udskrivning fra sygehus Sundhedsloven 140 LOVGRUNDLAG 140. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har
Læs mereSundheds- og Ældreministeriet Holbergsgade København K
Sundheds- og Ældreministeriet Holbergsgade 6 1057 København K Høringssvar i forhold til udkast til bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra
Læs mereRegionsældrerådets forslag til input til ny Sundhedsaftale okt
Regionsældrerådets forslag til input til ny Sundhedsaftale okt. 2018. ---set med den ældre borgers/patients øjne. Det er vigtigt at der indgås gensidigt forpligtende aftaler mellem regioner, kommuner og
Læs mere4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer
4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb
Læs mereRetningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med
Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel
Læs mereGentofte Kommune 2015
Kvalitetsstandard Rehabilitering, genoptræning samt forebyggende og vedligeholdende træning i Tranehavens regi Gentofte Kommune 2015 Godkendt på Socialudvalgets møde den 8. januar 2015 0 1. INDLEDNING...
Læs mereInformation om genoptræning efter sygehusindlæggelse
Information om genoptræning efter sygehusindlæggelse Indholdsfortegnelse 1. Hvad er lovgrundlaget?... 2 2. Hvordan er sagsgangen i forbindelse med visitering af almen genoptræning, genoptræning på specialiseret
Læs mereSocial og Sundhed. Kvalitetsstandard Genoptræning efter Sundhedslovens 140 i Morsø Kommune. Maj 2016
Social og Sundhed Kvalitetsstandard Genoptræning efter Sundhedslovens 140 i Morsø Kommune Maj 2016 Baggrund Genoptræningsområdet i Morsø Kommune er organiseret i Sundhedsafdelingen og har udgangspunkt
Læs merePsykisk pleje og omsorg. Kvalitetsstandard
Psykisk pleje og omsorg Kvalitetsstandard Kvalitetsstandard for psykisk pleje og omsorg Denne pjece indeholder Kvalitetsstandarden for Sønderborg Kommunes tilbud om psykisk pleje og omsorg. Kvalitetsstandarden
Læs mereAllonge til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden version 1.1.
REGION HOVEDSTADEN FURESØ KOMMUNE 9. juli 2008 Allonge til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden version 1.1. Furesø Kommune og Region Hovedstaden er
Læs mereMålgruppen er borgere i Norddjurs Kommune med et eller flere af følgende behov:
Kvalitetsstandard: Træning Målgruppe Målgruppen er borgere i Norddjurs Kommune med et eller flere af følgende behov: Borgere, der efter sygdom er midlertidigt svækkede Borgere, der har behov for træning
Læs mereProces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)
Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015
Læs mereRegionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Notat om status for implementering af Bekendtgørelse om genoptræningsplaner
Læs mere3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer
3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: akutte og planlagte indlæggelsesforløb under 48
Læs mereGenoptræning for borgere over 18 år
Genoptræning for borgere over 18 år Sundhedslovens 140 Kvalitetsstandarder 1 Indhold Kære borger... 3 Det siger loven... 4 Formålet med genoptræning - Sundhedslovens 140... 5 Genoptræning 140 Hvordan iværksættes
Læs mere