Oplæg til udvidet samarbejde om Sundhedscenter Haderslev mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 Notat Oplæg til udvidet samarbejde om Sundhedscenter Haderslev mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark 1. Baggrund I ideoplæg til Sundhedscenter Haderslev beskrives et sundhedscenter med fokus på mental sundhed. Sundhedscentret skal understøtte en sammenhængende indsats over for den enkelte borger og medvirke til, at der skabes en fælles indgang til sundhedsydelserne bl.a. jordemoder og vagtlæge. I forhold til mental sundhed skal sundhedscentret både huse lokalpsykiatri, socialpsykiatri, misbrugsbehandling samt jobcenterfunktion 1. Sundhedscenteret etableres i samarbejde mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark, og tanken er, at private aktører også skal kunne leje sig ind i centret, der bliver på kvadratmeter. Region Syddanmarks andel af sundhedscenteret forventes at blive på kvadratmeter, hvoraf kvadratmeter er tiltænkt lokalpsykiatrien, lægevagt og jordemoderkonsultation. Sundhedscenteret forventes indviet i sommeren Haderslev Kommune har henvendt sig til Region Syddanmark om muligheden for et udvidet samarbejde om sundhedscenteret, og det blev aftalt på et fælles administrativt møde den 20. februar 2017 at nedsætte en administrativ arbejdsgruppe med det formål at udarbejde et fælles oplæg. Det blev endvidere besluttet på førnævnte møde, at oplægget skal tage udgangspunkt i ideoplægget for Sundhedscenter Haderslev. Det er i forlængelse heraf visionen, at sundhedscentret er for alle borgere fra børn og unge til ældre, at det opleves som et synligt, tilgængeligt og attraktivt sted at komme, og at det primære fokus for sundhedscentret er mental sundhed. 2. Formål Et udvidet samarbejde skal styrke sammenhængen for de sårbare borgere, der har brug for en tværsektoriel indsats inden for psykiatrien og somatik herunder den ældre medicinske patient. Målsætningen vil i forlængelse heraf være at identificere de indsatser, som det giver mest værdi for borgerne og patienterne at placere i Sundhedscenteret under hensynstagen til såvel faglige som ressourcemæssige overvejelser. Oplægget vil i forlængelse heraf fokusere på at identificere synergier i samarbejdet mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark i Sundhedscenter Haderslev samt muligheden for synergier ved et samarbejde med frivillige i kommunen og regionen (f.eks. via PsykInfo). Der sigtes henimod, at sundhedscenteret bl.a. særligt kan understøtte kronikerforløb herunder i første omgang forløbsprogrammerne for KOL og diabetes samt herudover genoptræning. De nye samarbejdsformer i sundhedscenteret igangsættes som pilotprojekter. 1 Jobcenteret er ikke planlagt som en fysisk del af sundhedscenteret, men der vil blive et tæt samarbejde. Side 1/18

2 3. Planlagte funktioner i Sundhedscenteret Nedenfor ses et overblik over de funktioner, som aktuelt er planlagt i sundhedscenteret. 3.1 Almene sundhedstilbud Sundhedscentret vil rumme mange forskellige faggrupper og funktioner inden for almen sundhedsfremme med det formål at styrke det nære sundhedsvæsen. Følgende kommunale sundhedstilbud indgår: Almene livsstilstilbud (rygestop, sundhedsvejledning, motionstilbud m.fl.) Tilbud til kronisk syge Lær at tackle kurser for borgere med angst/depression, kronisk sygdom udviklet via Standford University (borgere undervisere borgere) Kommunal sygeplejeklinik (inkontinens, sår etc.) Kommunal sundhedsklinik med mulighed for etablering af røntgenfunktion Sundhedspleje Fremskudt visitation og straksudlevering af hjælpemidler Tilbud om kræftrehabilitering Tilbud til demente og deres pårørende Tilbud til socialt udsatte og sindslidende Kommunal Klinik for overvægtige børn og unge (Holbæk-metoden) Tilbud til borgere med sen hjerneskade Funktionstest til beskrivelse og afklaring af borgerens arbejdsevne Aktivering eksempelvis i form af fysisk træning og vejledning om KRAM-faktorer for at opkvalificere borgeren til beskæftigelse Følgende regionale sundhedstilbud indgår: Jordmoderkonsultation Lægevagt 3.2 Praktiserende læger og andre private behandlere Haderslev Kommune har indgået aftale med følgende private aktører: Lægepraksis (kompagnipraksis) Fodterapeut Privat praktiserende øjenklinik Disse private aktørers lejemål indgår som en del af de kommunale kvadratmetre. 3.3 Psykiatri og misbrug I sundhedscentret vil følgende kommunale tilbud indgå: Pårørendeundervisning Undervisning i egen sygdom Tilbud om fysisk aktivitet for borgere med mentale sundhedsudfordringer Side 2/18

3 Misbrugscenter (behandling og rådgivning vedr. alkohol og stofmisbrug herunder klinik med substitutionsbehandling) Socialpsykiatrisk bostøttekorps Værestedet Brugerhuset med cafe og aktivitetstilbud til psykisk sårbare I sundhedscentret vil følgende regionale lokalpsykiatriske tilbud indgå: Haderslev Lokalpsykiatri: Almen team Opsøgende psykoseteam (OPT) Personlighedsforstyrrelsesteam Øvrige regionale psykiatriske teams: Tidlig Interventions Team (TIT) to til fire dage om ugen Ældrepsykiatrisk ambulatorium Retspsykiatrisk Distriktspsykiatri (RDP) PsykInfo Den regionale psykiatriske ambulantbehandling i Haderslev vil bestå af individuelle samtaler ved læge og/ eller behandler, psykoedukation i gruppe, psykoterapi, gruppeterapi, pårørendeundervisning, åben rådgivning ved PsykInfo og på sigt familiegrupper. Hovedparten af behandlingen vil foregå i lokalpsykiatrien i Sundhedscentret. Psykoseteamet er dog overvejende udekørende. Lokalpsykiatrien anvender også telepsykiatri. 3.4 Patient- og frivilligforeninger Det forventes, at bl.a. følgende foreninger vil få tilknytning til sundhedscentret: Lungeforeningen, Diabetesforeningen, Hjerteforeningen Kræftens Bekæmpelse Haderslev Frivilligcenter Sind Ældresagen Samarbejdet udvikles løbende. Der vil endvidere være mulighed for, at såvel Seniorråd, Handicapråd og Rådet for Socialt Udsatte bruger faciliteterne i sundhedscentret til deres møder og arrangementer. SIND, som er en forening for pårørende og psykisk syge, vil også fremadrettet lægge deres cafedage og møder i værestedet Brugerhusets lokaler. 3.5 University College Syddanmark Der pågår aktuelt en konstruktiv dialog med UC Syd omkring udvikling af læringsmiljøer og koblingen til de forskellige uddannelser under UC Syd. UC Syd er i gang med at etablere og udvide deres kantinefunktion, og der kan eventuelt udvikles samarbejde omkring dette. Side 3/18

4 4. Øvrige samarbejder Haderslev Kommune og Region Syddanmark samarbejder på en række områder, som rækker ud over det konkrete samarbejde om Sundhedscenter Haderslev. Nedenfor er nævnt konkrete samarbejder, som bør overvejes og evt. indtænkes i forhold til de konkrete indsatser, som forslås i forhold til et udvidet samarbejde omkring Sundhedscenter Haderslev, 4.1 Fælles Psykiatriindsats I 2012 blev der igangsat et samarbejde mellem Region Syddanmark og Haderslev Kommune i forhold til borgere med psykisk sygdom på tværs af de to sektorer. Projektet var både en styrkelse af samarbejdet og samtidig en forberedelse til en mulig sammenflytning i et fælles sundhedscenter. Lokalpsykiatrien Haderslev og Haderslev Kommune (socialpsykiatrien, børne- og familieområdet, jobcentret og misbrugscentret) har nu igennem flere år arbejdet med Fælles Psykiatriindsats i forhold til borgere med psykiatriske lidelser, der på grund af lidelsens sværhedsgrad og kompleksitet behøver indsatser fra flere aktører samtidig. Det overordnede formål med Fælles Psykiatriindsats er, at borgeren oplever, at der samarbejdes omkring borgerens udfordringer således, at der er sammenhæng i indsatsen omkring borgeren. Med udgangspunkt i en fælles forståelse af borgerens udfordringer udarbejdes en fælles plan Min Plan". Fremgangsmåden er et fælles opstartsmøde, hvor der udpeges en tovholder, hvor borgerens problemstillinger drøftes, og hvor der udarbejdes en fælles plan, der sikrer sammenhæng mellem tilbud, indsatser og borgerens ønsker. Der afholdes herefter et netværksmøde hver tredje måned gennem hele forløbet. I netværksmødet deltager borgeren og tovholderen, og efter mødet sørger tovholderen for at skrive en opsummering af mødet, og aftalerne/planerne samles via jobcentrets MinPlan. Ved opstarten af samarbejdsprojektet blev der uddannet 22 tovholdere fra henholdsvis lokalpsykiatrien og kommunens socialpsykiatri, misbrugscenter og jobcenter. Fælles Psykiatriindsats har blandt andet betydet et øget kendskab på tværs af sektorerne til hinandens tilbud og indsatser samt mere fokus på en fælles plan med borgeren i centrum. 4.2 Den psykiatriske patient med misbrug Som led i implementering af samarbejdsaftalen for målgruppen, har sygehuset ansat forløbskoordinatorer i afdelingerne, der har til opgave at koordinere forløb for den enkelte patient med relevante aktører på tværs af sektorer. Forløbskoordinatorerne indkalder til fællesmøde, hvor der udarbejdes en koordinerende indsatsplan, hvor borgeren samtykker til dette. Øget fokus på koordinering mellem aktørerne har skabt relationer på tværs, der letter samarbejdet på tværs også omkring borgere, der ikke ønsker en koordinerende indsatsplan. I lokalpsykiatrien i Haderslev arbejder den regionale forløbskoordinator også tæt sammen med de kommunale samarbejdsparter omkring forløbet for den enkelte patient. 4.3 Den psykiatriske patient med angst/depression Kommunerne i Sønderborg, Tønder, Aabenraa, Haderslev og Psykiatrien i Region Syddanmark er i gang med implementering af et lokalt forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser. Side 4/18

5 Forløbsprogrammet er udarbejdet lokalt af kommunerne og psykiatrien som led i et puljeprojekt under Socialstyrelsen og løber frem til udgangen af november Projektets målgruppe er borgere i aldersgruppen år, som tidligere har haft en mere varig tilknytning til arbejdsmarkedet. Borgerne skal være i sygedagpengeforløb, jobafklaringsforløb eller være aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere og samtidig visiteret til behandling for angst og/eller depression i den regionale psykiatri. Med udgangspunkt i en helhedsorienteret rehabiliteringsindsats er målet at skabe et sammenhængende forløb, hvor den enkelte borger oplever, at de forskellige tilbud arbejder sammen og dermed bidrager aktivt til, at et forløb opleves planlagt, forudsigeligt og koordineret. Forløbsprogrammet skal være med til at tydeliggøre, at de forskellige indsatser arbejder ud fra et fælles værdigrundlag, som har sit fundament i empowerment, recovery og rehabiliteringsparadigmet. Udgangspunktet er, at den enkelte borger inddrages aktivt i samarbejdet og betragtes som en ligeværdig samarbejdspartner. Når projektperioden er afsluttet, skal erfaringer fra forløbsprogrammet vurderes og fortsat anvendelse samt spredning fastlægges. Forløbsprogrammet kan derfor også fremadrettet være den model, der anvendes i det sammenhængende samarbejde i forhold til målgruppen af patienter med angst og/eller depression og øvrige relevante psykiatriske patienter. 4.4 Nye rammer for kronisk sygdom I 2010 blev der beskrevet patientforløbsprogrammer for mennesker med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), diabetes, kronisk hjertekarsygdom og kronisk rygsygdom. Udarbejdelse af nye forløbsprogrammer for mennesker med kronisk sygdom er et prioriteret indsatsområde i Sundhedsaftalen Det Administrative Kontaktforum har i 2016 godkendt en generisk model, som skal danne rammen om beskrivelsen af nye patientforløbsprogrammer for mennesker med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), diabetes, kronisk hjertekarsygdom, kronisk rygsygdom, leddegigt og depression. Aktuelt er udarbejdelsen af to forløbsprogrammer for kronisk sygdom (KOL og diabetes) igangsat. Nyt forløbsprogram for KOL er netop godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget, og forløbsprogram for diabetes er under udarbejdelse og forventes klar til implementering primo De øvrige forløbsprogrammer afventer igangsættelse. 4.5 Den ældre medicinske patient Regeringen har sammen med satspuljepartierne prioriteret i alt 1,2 mia. kr. i perioden og herefter varigt årligt 300 mio. kr. til at løfte indsatsen for den ældre medicinske patient gennem en national handlingsplan. Handlingsplanen består af otte indsatsområder, hvoraf der stilles krav om, at udmøntningen af indsatsområderne for styrkede kommunale akutfunktioner og flere udgående sygehusfunktioner og øget rådgivning til kommuner og almen praksis koordineres i regi af sundhedsaftalesamarbejdet. På landsplan modtager kommunerne i perioden mio.kr. og herefter varigt årligt 170 mio. kr. til at styrke de kommunale akutfunktioner og et bredt kompetenceløft i den kommunale hjemmesygepleje og hjemmepleje. Side 5/18

6 På landsplan modtager regionerne i perioden mio. kr. og herefter varigt årligt 65. mio. kr. til at etablere flere udgående funktioner og øge rådgivningen til kommuner og almen praksis. Region Syddanmarks andel er i 2017 og ,8 mio. kr. årligt og varigt fra 2018 og frem 14 mio. kr. årligt. Handlingsplanen udmøntes i den kommende periode. 4.6 Demensområdet Med satspuljeaftalen for blev regeringen og satspuljepartierne enige om at afsætte 470 mio. kr. til udmøntning af konkrete initiativer på baggrund af en ny national demenshandlingsplan Handlingsplanen prioriterer midlerne til 23 konkrete initiativer. Der er aftalt 145 mio. kr. til praksisnær kompetenceudvikling inden for det tværsektorielle område. Puljen om praksisnært kompetenceløft på demensområdet er netop offentliggjort på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Puljen er på i alt 139 mio. kr. og kan søges af bl.a. regioner og kommuner. Formålet med puljen er dels at understøtte et kompetenceløft i kommuner og regioner og dels at sikre en kompetenceudvikling på demensområdet med fokus på anvendelse og forankring af viden og kompetencer i praksis både kommunalt og regionalt. I puljen er der fokus på to ting: 1) Praksisnær læring på alle niveauer i pleje og behandlingsindsatsen, herunder læring på arbejdspladsen, sidemands- oplæring, supervision m.v. 2) Formel kompetencegivende efter- og videreuddannelse, som fx akademi- og diplomuddannelser. Puljens målgruppe er de forskellige fagprofessionelle, som beskæftiger sig med de primære indsatsområder, som mennesker med demens er i berøring med og det faglige ledelsesniveau, som kan understøtte, at der sker en reel praksisændring. Flere andre initiativer kan lægge op til en tværsektoriel indsats f.eks. genoptræning. 5. Bygningsmæssige forudsætninger for et udvidet samarbejde Alle kvadratmeter i centeret er aktuelt disponerede. Derfor er det forudsætningen for etablering af yderligere funktioner i sundhedscenteret, at mulighederne for at dobbeltbenytte behandlerrum og mødelokaler mm. afsøges. Haderslev Kommune har afsat op mod 50 m2 til etablering af en sundhedsklinik, hvori indhold/ funktioner endnu ikke er endeligt fastlagt. 6. Anvendelse af telemedicinske løsninger Telemedicin er defineret som digitalt understøttede sundhedsfaglige ydelser over afstand. Ved telemedicin inddrager en autoriseret sundhedsfaglig person sammen med patienten en lægelig specialist gennem digitale medier såsom , video, billeder, lyd og måleenheder og resultater. I Haderslev Sundhedscenter tilstræbes det, at der i sundhedstilbuddene i sundhedscenteret anvendes telemedicinske værktøjer, der understøtter de behandlingsmæssige tiltag. Her tænkes på: Side 6/18

7 - monitoringsværktøjer, så borgeren aktivt kan understøtte og bidrage til egen behandling, genoptræning og egenkontrol af egen lidelse - videokonference, som på trods af afstand sætter: o husets sundhedsprofessionelle i stand til at komme i hurtig og visuel kontakt med specialister uden for huset o borgerne og patienter i visuel og direkte i kontakt med specialister Anvendelse af videokonference i Sundhedscenter Haderslev giver mulighed for, at sårbare patienter kan få tværfaglig bistand fra fagpersoner i sundhedscenteret i kontakten med specialisterne på sygehuset både i form af sundhedsfaglig sparring og bistand samt i form af bistand til at passe behandling og opfølgning på behandling. Herudover vil der være mulighed for at få teknisk bistand til at tilgå specialisterne via videokonference. Der sigtes henimod, at anvendelsen af videokonference i flere tilfælde kan erstatte fysisk fremmøde på sygehuset, hvor patienten i stedet i sundhedscenteret modtager en telemedicinsk ambulatorietid. Det bemærkes, at fysisk fremmøde på sygehuset også i flere tilfælde kan erstattes af et telemedicinsk tilbud i hjemmet, hvis patienten kan mestre dette. Der vil være mulighed for, at udbuddet af ambulatorietider kan tilrettelægges fleksibelt. 7. Forslag til udvidet samarbejde Nedenfor ses 4 konkrete forslag til samarbejder/indsatser, som kan prioriteres ind i Sundhedscenter Haderslev. De enkelte indsatser vil blive tilrettelagt med deltagelse af relevante sundhedsprofessionelle herunder praktiserende læger og den kommunale hjemmesygepleje, da disse aktører har indgående kendskab til de borgere, som indsatsen berører. Forslagene er beskrevet ift. nedenstående hensyn: 1. Synergier 2. Faglige hensyn 3. Ressourcemæssige hensyn 7.1 Udvidet samarbejde omkring KOL-patienter Forløbsprogram for KOL skal implementeres primo Det foreslås, at implementeringen understøttes af et set-up i Sundhedscenter Haderslev i forhold til særligt de sårbare patienter med KOL. Alle forløb for patienter med KOL indledes i almen praksis eller på sygehusene med diagnosticering, risikovurdering og fastlæggelse af rette behandler, som enten vil være patientens praktiserende læge (primært) eller en sygehuslæge. Samtidig skal den praktiserende læge eller sygehuslægen i dialog med patienten vurdere, om patienten har behov for rehabilitering og særlig støtte i sit forløb. Af forløbsprogrammet for KOL fremgår det, at patienter i 3 ud af de 4 stratificeringsgrupper for KOL vil have behov for kontakt med sygehusets specialister i varierende omfang i patientforløbet. Særligt sårbare patienter, som har behov for kontakt med specialister på sygehuset, evt. behov for sundhedsfaglig eller anden støtte til at passe behandlingen, og behov for støtte til at anvende telemedicinske løsninger vil i sundhedscenteret kunne modtage deres sygehustilbud lokalt i form af et tilbud om fleksible, telemedicinske ambulatorietider. I 2016 var der 284 borgere med en KOL-diagnose i Haderslev Kommune (DJ44 som A- eller B- diagnose), som havde et ambulant besøg på Sygehus Sønderjylland. Disse borgere havde i alt 626 Side 7/18

8 kontakter. Det er ikke aktuelt estimeret, hvor stor en andel af disse patienter, som kan få gavn af et telemedicinsk tilbud. Målgruppen i sundhedscenteret i forhold til KOL er primært tænkt som svage ældre, psykiatriske patienter, patienter med et misbrug og evt. sårbare gravide. I bilag 1 ses de samlede overvejelser vedr. en indsats omkring KOL-patienterne. I bilaget ses en oversigt over, hvordan sundhedscenterets aktører hver især kan bidrage ind i patientforløbet: - Der vil f.eks. være mulighed for, at egen læge efter behov deltager i dialogen med sygehuset. - Sygehusets specialister møder, i det omfang det er i tråd med behandlingen og opfølgning på behandlingen, patienten via videokonference. - Jobcenterfunktionen kan bistå med jobafklaring og revalideringstilbud. - Hvis patienten får bostøtte, kan socialpædagogisk bistand tilbydes. - Bistand kan også tilbydes fra værested, støttekontaktpersonordning og evt. via kommunens specialistsygeplejerske - Frivillige og patientforeninger kan indtænkes som ressourcer Sundhedscenteret vil komme til at rumme en række tilbud, som kan tjene som understøttende funktioner f.eks. rygestoptilbud, sundhedssamtaler og kronikermotion etc. Telemedicin tænkes endvidere anvendt i en udstrakt grad og særligt i form af telemedicinske ambulatorietider men evt. også til monitoreringsformål. Der kan identificeres en række argumenter for at prioritere indsatsen, som vil understøtte implementeringen af forløbsprogrammet for KOL. Med en indsats i forhold til et udvidet samarbejde omkring KOL-patienterne i sundhedscentret vil de sårbare KOL-patienter i højere grad kunne modtage et samlet tilbud lokalt i centeret. Målsætningen er at forbedre indsatsen omkring den enkelte borger og forbedre den patient/borgeroplevede kvalitet i indsatsen. 7.2 Udvidet samarbejde omkring Diabetes-patienter Forløbsprogram for diabetes er aktuelt under udarbejdelse og forventes implementeret primo Det foreslås, at implementeringen understøttes af et set-up i Sundhedscenter Haderslev i forhold til særligt de sårbare patienter med diabetes, som det ses ovenfor ift. KOL-patienterne. Særligt sårbare patienter, som har behov for kontakt med specialister på sygehuset, evt. behov for sundhedsfaglig eller anden støtte til at passe behandlingen, og som har behov for støtte til at anvende telemedicinske løsninger vil i sundhedscenteret kunne modtage deres sygehustilbud lokalt i form af et tilbud om fleksible, telemedicinske ambulatorietider. I 2016 var der 757 borgere med diabetes i Haderslev Kommune med en diabetes-diagnose (DE10*, DE11*, DE13*, DE14*), som havde et ambulant besøg på Sygehus Sønderjylland. Disse borgere havde i alt kontakter. Det er ikke aktuelt estimeret, hvor stor en andel af disse patienter, som kan få gavn af et telemedicinsk tilbud. Målgruppen i sundhedscenteret i forhold til diabetes er som for KOL primært tænkt som svage ældre, psykiatriske patienter, patienter med et misbrug og evt. sårbare gravide. I bilag 2 ses de samlede overvejelser vedr. en indsats omkring diabetes-patienterne, som falder sammen med overvejelserne vedr. KOL-patienterne. Side 8/18

9 Dog skal det nævnes, at sygeplejen i sundhedscenteret forventes at få en rolle i patientforløbene i form af en faglig kompetence til undervisning af mestring i egen sygdom, faglig rådgivning og ved behandling af senkomplikationer. Herudover lægges der op til et samarbejde med Steno Diabetes Center, Odense både i forhold til forebyggelse, tidlig opsporing og behandling. 7.3 Udvidet samarbejde omkring genoptræning I forbindelse med en bekendtgørelse og vejledning til Sundhedslovens 140 er det blevet tydeliggjort, at patienter, som udskrives fra den regionale psykiatri, har ret til at få vurderet deres genoptræningsbehov ved udskrivning fra sygehuset på linje med de somatiske patienter. Det foreslås, at der sker et udvidet samarbejde på tværs af kommunen og regionen om implementeringen af genoptræningsplaner for alle patienter med særligt fokus på psykiatriske patienter. Patienter har i forlængelse heraf ret til genoptræning på udskrivningstidspunktet, når der foreligger et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, der relaterer sig til den aktuelle sygehuskontakt. Vurderingen gælder alle patienter uanset diagnose og alder. Genoptræningsbehovet tager udgangspunkt i funktionstab ikke en specifik diagnose eller psykiatrisk lidelse. Udskrivning kan foregå fra stationært afsnit, ambulatorium eller modtagerafsnit. Endeligt skal patienten give samtykke til planen. Den lægefaglige vurdering skal afklare om patienten har behov for specialiseret eller almen genoptræning. Det Administrative Kontaktforum (DAK) har 30. marts 2017 godkendt et hjælpemateriale til afgrænsning af målgruppe og snitflader i forhold til genoptræningsplaner til patienter i psykiatrien i Region Syddanmark. Der er ikke registreret genoptræningsplaner fra Psykiatrisk Afdeling Aabenraa i 2016, hvorfor det ikke har været muligt at estimere volumen. Målgruppen i sundhedscenteret i forhold til genoptræning er som for KOL og diabetes primært tænkt som svage ældre, psykiatriske patienter, patienter med et misbrug og evt. sårbare gravide. I bilag 3 ses de samlede overvejelser vedr. en indsats omkring genoptræning, som langt hen ad vejen falder sammen med overvejelserne vedr. KOL- og diabetespatienterne. Dog skal det nævnes, at der i forhold til genoptræningstilbuddet er behov for vidensdeling for terapeuter om målgruppen. Der vil i forlængelse heraf være mulighed for oprettelse af særlige hold for målgruppen. Det vil fremadrettet være et udviklingsområde at dyrke synergier på tværs af sektorer og fagområder i forhold til genoptræningen. Det bemærkes, at patientens genoptræningsbehov med fordel kan vurderes tværfagligt. 7.4 Samarbejde imellem kommunal akutfunktion og vagtlægeordning Det bemærkes, at der på nuværende tidspunkt eksisterer et samarbejde mellem Haderslev Kommunes akutteam bemandet med sygeplejersker og vagtlægeordningen. Der vil være mulighed for at indgå dialog om fortsat udvikling af dette samarbejde, hvilket naturligt vil kræve involvering af PLO. Side 9/18

10 8. Organisering af samarbejdet Der lægges i første omgang op til ansættelse af sundhedsfaglig koordinator fuldtid i en 3-årig periode, som kan understøtte arbejdet med synergier i sundhedscenteret, initiativer til udvidet samarbejde samt udnyttelse af telemedicin i relation til samarbejdet med specialister på sygehusene. Forhold omkring ansættelsen afklares nærmere, når oplægget til et udvidet samarbejde skal udmøntes. Der lægges op til, at finansieringen af stillingen er delt mellem kommune og region. En konkretisering og udmøntning af oplæg til udvidet samarbejde forankres i Styregruppen vedr. Sundhedscenter Haderslev. Styregruppen foreslås suppleret ad hoc efter behov fra Sygehus Sønderjylland og praksisområdet, idet den pt. fra regionens side alene har repræsentation fra Projektorganisationen for Byggeri samt Psykiatri. Der kan evt. nedsættes underarbejdsgrupper under styregruppen med relevante repræsentanter til at beskrive de konkrete indsatser i detaljer. 9. Økonomi Overslag over økonomi for de respektive indsatser samt evalueringen beskrives nærmere i udmøntningen af oplægget. 10. Implementeringsplan En konkretisering og udmøntning af oplæg til udvidet samarbejde forankres som nævnt i Styregruppen vedr. Sundhedscenter Haderslev og foregår i 2. halvår Styregruppen vedr. Haderslev Sundhedscenter vurderer i forbindelse med udmøntningen af oplægget og kvalificeringen af de respektive indsatser, hvornår de respektive indsatser kan opstartes. I en videre udmøntning af oplægget skal det beskrives, hvordan der sikres et tæt samarbejde mellem fagpersoner i sundhedscenteret omkring de respektive indsatser og de enkelte patienter. Der kan evt. være særligt fokus på udvikling af praksis rolle i sundhedscentret, hvilket kan understøttes fra Praksisafdelingen i Region Syddanmark. Snitflader og synergier i forhold til øvrige samarbejder jf. afsnit 4 skal vurderes i udmøntningen af oplægget. Endeligt lægges der op til, at implementeringen af de øvrige kronikerforløbsprogrammer også på sigt kan understøttes i sundhedscenteret. 11. Evaluering af samarbejdet Haderslev Kommune og Region Syddanmark ønsker efter en indkørings- og driftsperiode på 2 år at undersøge, om pilotprojekterne i sundhedscenteret har bidraget til at udvikle kvalitet og samarbejde mellem sundhedsprofessionelle. Udgangspunktet for undersøgelsen er HSC, der indeholder en kombination af kommunale, regionale og private aktører, som tilbyder sundhedsydelser til borgerne i Haderslev Kommune. Evalueringen skal også afdække den patientoplevede kvalitet ved indsatserne herunder en beskrivelse og opgørelse af populationerne inden for de respektive indsatser. Side 10/18

11 Det forventes, at resultaterne kan anvendes i forbindelse med bestræbelserne på at sikre tværfagligt samarbejde i andre og kommende sundhedshuse/centre. Projektet vil tage udgangspunkt i de af styregruppens vægtede fire indsatsområder og de succeskriterier, der er opsat herfor. Det kan f. eks. være: - Udvidet samarbejde omkring KOL-patienter - Udvidet samarbejde omkring diabetes-patienter - Udvidet samarbejde omkring genoptræning Undersøgelsen vil blive bygget op omkring interviews af dels de praktiserende læger dels øvrige relevante aktører herunder patienter samt to patient- og borgertilfredshedsmålinger med henblik på at afdække deres behov, ønsker og tilfredshed. Der skal forelægges en politisk status på pilotprojekterne hvert halve år efter opstart. Side 11/18

12 Bilag 1 Nedenfor ses i skemaform overvejelserne vedr. et udvidet samarbejde omkring KOL. Udvidet samarbejde omkring KOL-patienter Samarbejde ift. implementering af forløbsprogram for KOL (fra og med primo 2018) Overskrift Hvem/hvad Bemærkninger Målgruppe Aktører Svage ældre Psykiatriske patienter Pt. med misbrug Evt. sårbare gravide Praksis Specialist Jobcenter Bostøtte Værested Støttekontaktpersonordning Frivillige Patientforeninger Generelt er målgruppen identificeret som sårbare og ældre patienter med lav egenomsorgsevne, hvor patienten/borgeren har særlig gavn af et nært tilbud. Rolle: Tidlig opsporing, overvåge og måle. Aktiv anvendelse af telemedicinske værktøjer. Testcenter for nye tiltag og afprøvning af nye værktøjer. Telemedicinske ambulatorietider på sygehushus. Fleksibel tilrettelæggelse. Have et beredskab, der kan bistå KOL-patienten med dels jobafklaring ved diagnosticering dels omskoling/revalidering herunder valg af egnet erhverv/uddannelse. (Psykisk sårbare) Socialpædagogisk støtte tilbydes til borgere, som har særligt store udfordringer grundet deres sindslidelse ift. at overskue og deltage i behandling og opfølgning. (Psykisk sårbare) Giver et tilbud om netværk og støtte til at overskue egen situation herunder også til at få struktureret sin tid/hverdag, så f.eks. behandling/opfølgning følges. (Psykisk sårbare) Kan via opsøgende og kontaktskabende arbejde søge at reetablere kontakt, der er faldet ud af behandling/opfølgning. Netværksdannelse, samskabelse omkring nye tilbud/ tiltag til målgruppen på sundhedsområdet. Netværksdannelse, fysisk træning, videndeling, samskabelse omkring nye tilbud/ tiltag til målgruppen på sundhedsområdet. Side 12/18

13 Udvidet samarbejde omkring KOL-patienter Samarbejde ift. implementering af forløbsprogram for KOL (fra og med primo 2018) Overskrift Hvem/hvad Bemærkninger Teknologi Synergier Understøttende funktioner Faglige hensyn Ressourcemæssige hensyn Livsstilstilbud/genoptræning Telemedicin Rygestoptilbud, sundhedssamtaler, diætistvejledning, kronikermotion (samarbejde med frivillige), Lær at Tackle kurser (samarbejde med frivillige) Særligt sårbare patienter, som har behov for kontakt med specialister på sygehuset, evt. behov for sundhedsfaglig eller anden støtte til at passe behandlingen, og som har behov for støtte til at anvende telemedicinske løsninger vil i sundhedscenteret kunne modtage deres sygehustilbud lokalt i form af et tilbud om fleksible, telemedicinske ambulatorietider. Patienten kan modtage en bred vifte af tilbud ift. KOL i sundhedscentret. Set ud fra et patientperspektiv vil samarbejdet i sundhedscenteret omkring patientens forløb forventeligt give en øget patientoplevet kvalitet i patientforløbet. Psykiatriske patienter vil bedre kunne opretholde eller genoptage medicinsk behandling. Tiltaget kan medvirke til at styrke lighed i sundhed og indgå i indsatsen mod overdødelig hos psykiatriske patienter. Der er mulighed for et tæt samarbejde mellem de mange fagpersoner, som kan være involveret i det samme patientforløb. Implementeringen af forløbsprogrammet for KOL understøttes. I den udstrækning borgerne ikke allerede er brugere af de socialpsykiatriske, tilbud vil det medføre ressourcebehov. Side 13/18

14 Bilag 2 Nedenfor ses i skemaform overvejelserne vedr. et udvidet samarbejde omkring diabetes. Udvidet samarbejde omkring Diabetes-patienter Overskrift Hvem/hvad Bemærkninger Målgruppe Aktører Svage ældre Psykiatriske patienter Pt. med misbrug Evt. sårbare gravide Praksis Specialist Sygeplejerske Evt. Steno Diabetes Center, Odense (SDCO) Jobcenter Generelt er målgruppen identificeret som sårbare og ældre patienter med lav egenomsorgsevne, hvor patienten/borgeren har særlig gavn af et nært tilbud. Rolle: Tidlig opsporing, overvåge og måle. Aktiv anvendelse af telemedicinske værktøjer. Testcenter for nye tiltag og afprøvning af nye værktøjer. Telemedicinske ambulatorietider på sygehushus. Fleksibel tilrettelæggelse. Sygeplejerske udgør faglig kompetence til undervisning i mestring af sygdom og faglig vejledning og behandling ved senkomplikationer. Kan indgå i det tværfaglige samarbejde. Visionen for SDCO er at etablere et videnscenter, der kan løfte behandling, forskning og forebyggelsen af diabetes til gavn for alle med diabetes. Alle borgere med diabetes i Region Syddanmark skal have stillet diagnosen så tidligt i sygdomsforløbet som muligt og så nuanceret som muligt, så man ved sygdomsdebut kan klassificere med hensyn til diabetesundertyper for at kunne anbefale individualiseret behandling, så antallet, der udvikler komplikationer, kan reduceres. Forebyggelse og tidlig opsporing forudsætter, at sygehusene, praksissektoren og kommunerne arbejder sammen omkring implementeringen af nye evidensbaserede metoder, og at alle sundhedsprofessionelle fra de forskellige sektorer undervises i metoderne. Have et beredskab, der kan bistå diabetes-patienten med dels jobafklaring ved diagnosticering dels Side 14/18

15 Udvidet samarbejde omkring Diabetes-patienter Overskrift Hvem/hvad Bemærkninger omskoling/revalidering herunder valg af egnet erhverv/uddannelse. Bostøtte (Psykisk sårbare) Socialpædagogisk støtte tilbydes til borgere, som har særligt store udfordringer grundet deres sindslidelse ift. at overskue og deltage i behandling og opfølgning. Værested (Psykisk sårbare) Giver et tilbud om netværk og støtte til at overskue egen situation herunder også til at få struktureret sin tid/hverdag, så f.eks. behandling/opfølgning følges. Støttekontaktpersonordning (Psykisk sårbare) Kan via opsøgende og kontaktskabende arbejde søge at reetablere kontakt, der er faldet ud af behandling/opfølgning. Frivillige Netværksdannelse, samskabelse omkring nye tilbud/ tiltag til målgruppen på sundhedsområdet. Netværksdannelse, fysisk træning, videndeling, samskabelse omkring nye tilbud/ tiltag til målgruppen på Understøttende funktioner Teknologi Synergier Faglige hensyn Patientforeninger Livsstilstilbud/genoptræning Telemedicin sundhedsområdet. Rygestoptilbud, sundhedssamtaler, diætistvejledning, kronikermotion (samarbejde med frivillige), Lær at Tackle kurser (samarbejde med frivillige) Patienten kan modtage en bred vifte af tilbud ift. KOL i sundhedscentret. Set ud fra et patientperspektiv vil samarbejdet i sundhedscenteret omkring patientens forløb forventeligt give en øget patientoplevet kvalitet i patientforløbet. Der er mulighed for et tæt samarbejde mellem de mange fagpersoner, som kan være involveret i det samme patientforløb. Implementeringen af forløbsprogrammet for diabetes understøttes. Psykiatriske patienter vil bedre kunne opretholde eller genoptage medicinsk behandling. Tiltaget kan medvirke til at styrke lighed i sundhed og indgå i indsatsen mod overdødelig hos psykiatriske patienter. I den udstrækning borgerne ikke allerede er brugere af de socialpsykiatriske, tilbud vil det Side 15/18

16 Udvidet samarbejde omkring Diabetes-patienter Overskrift Hvem/hvad Bemærkninger medføre ressourcebehov. Ressourcemæssige hensyn Patienten kan modtage en bred vifte af tilbud ift. KOL i sundhedscentret. Set ud fra et patientperspektiv vil samarbejdet i sundhedscenteret omkring patientens forløb forventeligt give en øget patientoplevet kvalitet i patientforløbet. Side 16/18

17 Bilag 3 Nedenfor ses i skemaform overvejelserne vedr. et udvidet samarbejde omkring genoptræning. Udvidet samarbejde omkring genoptræning Overskrift Hvem/hvad Bemærkninger Målgruppe Svage ældre Generelt er målgruppen identificeret Psykiatriske patienter som sårbare og ældre patienter med lav egenomsorgsevne, hvor patienten/borgeren har særlig gavn af Aktører Understøttende funktioner Pt. med misbrug Praksis Specialist Jobcenter Bostøtte Værested Støttekontaktpersonordning Frivillige Patientforeninger Livsstilstilbud Genoptræning et nært tilbud. Samarbejde med aktører på sygehus og i sundhedscenter omkring patienterne. Testcenter for nye tiltag og afprøvning af nye værktøjer. Dialog omkring genoptræningsplan. Have et beredskab, der kan bistå patienten med dels jobafklaring ved diagnosticering dels omskoling/revalidering herunder valg af egnet erhverv/uddannelse. (Psykisk sårbare) Socialpædagogisk støtte tilbydes til borgere, som har særligt store udfordringer grundet deres sindslidelse ift. at overskue og deltage i behandling og opfølgning. (Psykisk sårbare) Giver et tilbud om netværk og støtte til at overskue egen situation herunder også til at få struktureret sin tid/hverdag, så f.eks. behandling/opfølgning følges. (Psykisk sårbare) Kan via opsøgende og kontaktskabende arbejde søge at reetablere kontakt, der er faldet ud af behandling/opfølgning. Netværksdannelse, samskabelse omkring nye tilbud/ tiltag til målgruppen på sundhedsområdet. Netværksdannelse, fysisk træning, videndeling, samskabelse omkring nye tilbud/ tiltag til målgruppen på sundhedsområdet. Rygestoptilbud, sundhedssamtaler, diætistvejledning, Kronikermotion (samarbejde med frivillige), Lær at Tackle kurser (samarbejde med frivillige) Der er allerede henviste borgere med GOP jf Der er brug for vidensudvikling for terapeuter ift. målgruppen. Der vil være mulighed for Side 17/18

18 Udvidet samarbejde omkring genoptræning Overskrift Hvem/hvad Bemærkninger oprettelse af hold for særligt sårbare i denne målgruppe. Teknologi Telemedicin Anvendelse af telemedicinsk løsning ift. koordinering mellem sygehus og kommune. Synergier Det vil fremadrettet være et udviklingsområde at dyrke synergier på tværs af sektorer og fagområder. Den specialiserede genoptræning kan med fordel tilrettelægges således, at en eventuel overgang til almen genoptræning sker gnidningsfrit. F.eks. kan afslutningen af den specialiserede genoptræning udføres i det fælles sundhedscenter i et samarbejde mellem regionale og kommunale ansatte. I forbindelse med iværksættelsen af patientens/borgerens genoptræningsplan kan der med fordel gives sparing på tværs af den regionale psykiatri og den kommunale genoptræning. Sportsforening forankret i socialpsykiatrien med fokus på fysisk aktivitet og socialt samvær, der drives af medarbejdere og borgere, har adgang til træningsfaciliteter i centret flere gange ugentligt. Herved skabes mulighed for, at borgerne efter endt genoptræning kan hjælpes videre til et foreningstilbud, hvor målgruppen er psykisk sårbare borgere. Faglige hensyn Ressourcemæssige hensyn Der er mulighed for et tæt samarbejde mellem de mange fagpersoner, som kan være involveret i det samme patientforløb. Lettere adgang til koordinering. Version Side 18/18