Sygehus Sønderjylland

Transkript

1 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den Sygehus Sønderjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er HO, og alle øvrige indikatorer er HO eller BO. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Surveyteamet har oplevet Sygehus Sønderjylland som et sygehus, der arbejder systematisk med kvalitet og patientsikkerhed på alle niveauer i organisationen. Vi oplever, at sygehuset tager læring af utilsigtede hændelser, patientklager og arbejder med udvikling af den faglige kvalitet. Vi oplever ligeledes, at der lægges vægt på de behov og ønsker, den enkelte patient har og på samarbejde med patient og pårørende. Sygehuset har fokus på hurtige reaktioner i alle akutte situationer. Sygehusets medarbejdere arbejder godt og systematisk med medicinering i forhold til patienterne. Vi har mødt et sygehus, der er rent og ryddeligt. Der er enkelte områder, som sygehuset bør arbejde videre med. Det fremgår af den detaljerede surveyrapport. Akkrediteringsnævnets begrundelse Et antal indikatorer er vurderet NO eller IO. Antallet overskrider dog ikke tærsklen på 15 %. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved indsendelses af dokumentation inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Indsendelse af dokumentation Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Indsendt materiale fra Sygehus Sønderjylland er gennemgået mhp. at vurdere opfyldningsgraden på ialt 6 indikatorer. 5 indikatorer er herefter vurderet helt opfyldt, mens 1 indikator er i betydelig grad opfyldt. Jeg har indtrykket af, at institutionen har arbejdet og vil arbejde målrettet på at få alle indikatorer helt opfyldt. Den indikator, der ikke er helt opfyldt, skyldes udelukkende, at det i den 3 måneders svarfrist på indsendelse af materiale, ikke har været muligt for institutionen at følge op tiltagende, der er planlagt for denne opfølgning.

2 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5)

3 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Datasikkerhed (4/5) Der er vedlagt dokumentation for gennemført nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud den 25. juni Forløbet er evalueret. Det er dokumenteret i en retningslinje (vedlagt), at nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud gennemføres ved behov, dog mindst en gang årligt i juni måned. Der er påvist mangler i backupprocedurer eller i nødprocedurer for systemnedbrud ved test den 25. juni Der er gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten ved evalueringsmøde den 26. august Effekten af tiltagene er vurderet ved risikovurdering. Der er planlagt opfølgende test i oktober Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)

4 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Kvalitetsovervågning (2/8)

5 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsforbedring (3/8) Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)

6 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientidentifikation (5/8) # Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8)

7 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Dokumentstyring (1/4)

8 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4) Den enkelte journal er ajourført. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Allergi og intolerans (3/4)

9 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse af personale (1/6)

10 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Introduktion af nyt personale (2/6) Arbejdstilrettelæggelse (3/6)

11 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

12 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Delegation foretages i overensstemmelse med sygehusets politik, men på 2 afdelinger (ortopæd. kir. afd. Sønderborg og skadestuen Aabenraa) er der afvigelser. Der foreligger fortegnelser, hvoraf det fremgår, hvem der har delegation til hvad og på hvilke betingelser Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5)

13 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der foreligger årsrapport, som beskriver håndtering af de smitsomme sygdomme, inkl. håndtering af nosokomielle infektioner. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5)

14 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) Beredskabsplan (1/2)

15 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Interne beredskabshændelser (2/2) Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4)

16 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Ifølge mødereferat med Laboratorie Center og Medicoteknisk Service den 26. august 2013 er alt det udstyr der manglede at blive kontrolleret, nu kontrolleret. Det må stå til troende, og indikatoren er derfor helt opfyldt Sygehusets retningslinjer er revideret i foråret 2013 og implementering igangsat bl.a. i form af opdatering af sygehusets apparaturdatabase. Sygehuset har netop ansat en medicotekniker. Forsyning af utensilier (4/4)

17 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

18 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Håndtering af affald (3/5) Tekniske forsyninger (4/5) Ved ordinære survey manglede kontrol for legionella i brugsvand, som ifølge SHS' egen retningslinje skulle udføres årligt. Sidste kontrol var i Der er af DANAK udført den nævnte kontrol 20. august 2013 med svar til SHS den 30. august 2013.

19 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Sønderborg: Ved vandprøveundersøgelsen for Legionella i 2011 fandtes 4 positive svar på Legionella ud af 6 undersøgelsessteder. Herefter blev det besluttet ved et hygiejnerådsmøde, at der skulle udarbejdes en handlingsplan i forhold til disse positive fund. Handlingsplanen er ikke at fremfinde ved surveyen. Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Informeret samtykke (1/3)

20 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Ikke prioriteret Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3)

21 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2)

22 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Henvisninger (1/1)

23 2.4.1 Henvisninger (1/1) Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Institutionen varetager ikke psykiatri. Institutionen varetager ikke psykiatri. Institutionen varetager ikke psykiatri. Institutionen varetager ikke psykiatri. Institutionen varetager ikke psykiatri Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Ikke relevant Der har ikke været registreret selvmord igennem de sidste 5 år. Oplyst i akut afdelingen i Sønderborg.

24 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Ikke relevant Der har ikke været registreret selvmord igennem de sidste 5 år. Oplyst i akut afdelingen i Sønderborg Smertevurdering og -behandling (3/5) Behandling af den enkelte akutte patient (4/5)

25 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret

26 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) #

27 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemiddelordination (1/7) # Lægemiddeldispensering (2/7)#

28 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Lægemiddeladministration (3/7) # Opbevaring af lægemidler (4/7)

29 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Lægemidler til akutte situationer (5/7) Medicingennemgang (6/7) Ikke relevant, mål opfyldt

30 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Ikke prioriteret Forsyning af lægemidler (7/7) Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2)

31 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Sygehuset har sat mål for kvaliteten og opfylder dem for så vidt angår regelmæssige kontroller af sikkerhedsudstyr. Yderligere mål forventes iværksat til efteråret. Kvalitetsovervågning er gennemført, og der er planlagt yderligere overvågning i form af opfølgning på patientforløb Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Der er en ensartet procedure og dokumentation for, hvordan patienterne revurderes umiddelbart før anæstesi Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4)

32 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Sikker kirurgi (3/4) # Ikke relevant, mål opfyldt "Sikker kirurgi" er implementeret i alle undersøgte afdelinger. Der er fundet en enkelt afvigelse i et enkelt trin i "Sikker kirurgi tjeklisten" i en enkelt afdeling Infusion med blodkomponenter (4/4)

33 Infusion med blodkomponenter (4/4) Sygehusets data i Dansk Transfusionsdatabase analyseres og vurderes. Det sker ikke i et formaliseret samarbejde med de blodtransfunderende afdelinger eller med formaliseret information til afdelingerne. Der er ikke opsat samlede mål for sygehusets forbrug, men målene er de hæmoglobinværdier, som er angivet i vejledningen "Vejledende indikationer for transfusion...". Der er gennemført intern survey på standarden. Det er ikke muligt for SHS (eller andre institutioner) at få rapporter fra Dansk Transfusionsdatabase efter Man har vurderet effekten af tidligere tiltag målt på nedsat forbrug af blodprodukter, som var et mål i sig selv. Man har igangsat tiltag i SHS mhp. at kunne følge kvaliteten tættere end den forsinkelse, der er fra Dansk Transfusionsdatabase. Det er vores samlede vurdering, at SHS har gennemført tiltag, vurderet effekten og samtidig konkluderet, at der er behov for nye tiltag, som man så arbejder med i kvalitetsafdelingen Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1)

34 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Der foreligger klare retningslinjer på sygehuset. Der ligger en klar plan for ansvarsfordeling, mellem hvem der vurderer behovet for ernæringsscreening hos p.t. Sønderborg, urologisk afd., med. afd. og intensiv afd. M2 og N12. Målet er 85 % ud fra de retningslinjer, som foreligger. Måles en gang årligt. På baggrund af den årlige audit har flere afdelinger iværksat målrettet fokus på ernæringsscreening. Har set det på 3 afd. i Sønderborg - N12, M2 og intensiv afd Rehabilitering (1/2)

35 Rehabilitering (1/2) Genoptræningsplaner (2/2) Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1)

36 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Epikrise (1/3) Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3)

37 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) I betydelig grad Der er foretaget kvalitetsovervågning ved rapport udfærdiget juni Det er intensionen, opfyldt at kvalitetsovervågningen inddrages i den obligatoriske halvårlige journalaudit. Der er således en systematisk kvalitetsovervågning, der dog ikke p.t. er komplet gennemført. Ikke prioriteret Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1)

38 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Værdig omgang med afdøde (2/2) Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)

39 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Der er gennemført tiltag på hvert eneste af RKKP indikatorerne, der ikke er opfyldt - både fra ledelsesside og i de enkelte afdelinger - meget flot arbejde Behandling på intensiv terapienhed Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

40 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)