Aarhus Universitetshospital

Transkript

1 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den Aarhus Universitetshospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: En meget omfagsrig organisation både hvad angår fysiske rammer og antallet af ansatte, som er i en vedvarende fusionsproces både organisatorisk og kulturelt, som samtidig har været i stand til at udvikle mange velfungerende tværfaglige pakke-forløb. Organisa onens visioner og strategier kan mærkes helt ud l personalet "på gulvet" på alle matrikler.man har valgt at decentralisere kvalitetsarbejdet til afdelingsniveau, hvilket i høj grad har integreret kvalitetsarbejdet i dagligdagen, men samtidig har gjort den overordnede kvalitetsvurdering på tværs betydeligt sværere. Det har således været svært at fremskaffe tilstrækkelige beviser på trin 4 for 5 standarder, 1.4.1, 2.4.1, , og For og gælder desuden, at der ikke er udført de effektmålsvurderinger (2 på 3 år) som kræves. Ud over dette er der ved tilbagemeldingen foreslået særlig opmærksomhed på dokumentation af smertevurdering både før og efter administration, dokumentation af screeninger, viden om det interne beredskab, medicin håndtering og opbevaring. Alle områder hvor der vurderes BO. Der findes kun en enkelt indikator på trin 2 som vurderes NO (bevis for MRSA-screening af ALLE patienter ih t regionens retningslinje), ellers er alle trin 1 og 2 HO/BO. Således også de 8 patientsikkerhedskritiske. Akkrediteringsnævnets begrundelse Et antal indikatorer er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Antallet overskrider dog ikke tærsklen på 15 %. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Indsendelse af dokumentation Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Der er siden ordinære survey afholdt møder i hhv. Kvalitetsråd og Hygiejneråd og afholdt udvidet journalaudit i maj Som følge af dennes resultat, blev der dels iværksat handleplaner, dels for hele AUH for og 2.4.1, dels udarbejdelse af fokuserede handleplaner for alle afdelinger med kvalitetsbrist på alle 5 standarder med mangler.det er interessant, hvor stor lighed der er mellem survey-fundet og audit i maj for MRSA-screenings vedkommende. Overordnet et godt fokuseret handlingsforløb, hvor langt de fleste lokale handleplaner er handlekra ige og placerer entydigt ansvar.

2 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5)

3 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Datasikkerhed (4/5) Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)

4 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Kvalitetsovervågning (2/8)

5 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsforbedring (3/8) Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)

6 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientidentifikation (5/8) # Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8)

7 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Dokumentstyring (1/4)

8 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Allergi og intolerans (3/4)

9 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse af personale (1/6)

10 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) I betydelig grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed/indhold. Kvalitetsovervågningen er kun foretaget 1 gang. I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Manglerne består i mangelfuld handleplan, idet der mangler præcis tidsramme samt præcisering af ansvar Introduktion af nyt personale (2/6) Arbejdstilrettelæggelse (3/6)

11 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Er opfyldt bortset fra en enkeltstående afvigelse Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

12 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Der er siden det ordinære survey afholdt møder i hhv. Kvalitetsråd og Hygiejneråd og her bestemt, at screening for MRSA blev tillagt journalaudit maj Som følge af dennes resultat, blev der dels iværksat handleplan for hele AUH med blandt andet opdatering af retningslinje og forbedring af EPJ, så den understøtter bedre. Dels udarbejdelse af fokuserede handleplaner for alle afdelinger med kvalitetsbrist på området. Det er interessant, hvor stor lighed der er mellem survey-fundet og audit i maj. Godt fokuseret handlingsforløb, hvor langt de fleste lokale handleplaner er handlekraftige og placerer entydigt ansvar.

13 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5)

14 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) Beredskabsplan (1/2)

15 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Interne beredskabshændelser (2/2) I betydelig grad Arbejdsgangen er undersøgt på 8 enheder og er fundet svag på 4 af disse. Medarbejdere og opfyldt en afdelingssygeplejerske havde ikke kendskab til samlingspunkt ved evakuering, men kendte i øvrigt sine opgaver.

16 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ingen mangler Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)

17 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af manglende kontrol af konstanstest på radiologisk udstyr Forsyning af utensilier (4/4) Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5)

18 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Håndtering af affald (3/5)

19 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5)

20 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Informeret samtykke (1/3) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3)

21 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)

22 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1)

23 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Henvisninger (1/1) Efter det ordinære survey er der ved møder i Kvalitetsrådet udfærdiget handleplaner både på hospitalsniveau og på fokuseret afdelingsniveau for de afdelinger med manglende tiltag iht. audit. De er alle, med undtaget af en afd (Z) hvor hyppigheden af monitorering skal korrigeres, fyldestgørende. Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Aarhus universitetshospital er et somatisk sygehus Aarhus universitetshospital er et somatisk sygehus Aarhus universitetshospital er et somatisk sygehus Aarhus universitetshospital er et somatisk sygehus

24 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Aarhus universitetshospital er et somatisk sygehus Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Smertevurdering og -behandling (3/5) I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er undersøgt på 21 enheder og er fundet svag på 8 af disse. Der er ikke smertescoret hospatienter med smerter ved indlæggelsen. I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er undersøgt på 19 enheder og er fundet svag på 8 af disse. Der er ikke smertescoret efter administrering af smertebehandling Behandling af den enkelte akutte patient (4/5)

25 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandling af den elektivt henviste patient (5/5)

26 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3)

27 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) #

28 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemiddelordination (1/7) # Lægemiddeldispensering (2/7) # Lægemiddeladministration (3/7) #

29 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Kun få afdelinger arbejder med individuel dosis, ikke alle. Apoteket leverer færdigblandet medicin Opbevaring af lægemidler (4/7) I betydelig grad Arbejdsgangen er undersøgt på 17 enheder og er fundet svag på 3 af disse. Der mangler opfyldt temperaturkontrol på rum i 2 tilfælde og manglende adskillelse af rent og urent i et køleskab Lægemidler til akutte situationer (5/7)

30 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Medicingennemgang (6/7) Forsyning af lægemidler (7/7)

31 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) I betydelig grad Overvågningen er undersøgt på 5 enheder og er fundet svag på én af disse (fødegangen). opfyldt Overvågningen her foregår ikke i overensstemmelse med sygehusets vejledning Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4)

32 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Målopfyldelse 99 % Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Sikker kirurgi (3/4) #

33 Sikker kirurgi (3/4) # Infusion med blodkomponenter (4/4) Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1)

34 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1)

35 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Rehabilitering (1/2) Kvalitetsrådet har på møde d 12.6 efter maj audit, hvor AUH overordnet opfylder måltal, vurderet, at de 3 afdelinger, der ikke er nået op på måltal, udarbejder handleplaner for forbedring. Disse er konkrete og handlingsorienterede Genoptræningsplaner (2/2)

36 Genoptræningsplaner (2/2) Kvalitetsrådet har på møde d 12.6 efter maj audit, hvor AUH overordnet opfylder måltal, vurderet, at de 4 afdelinger, der ikke er nået op på måltal, udarbejder handleplaner for forbedring. Disse er konkrete og handlingsorienterede Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) I betydelig grad Arbejdsgangen er undersøgt på 13 enheder og er fundet svag på 3 af disse. Der er ikke opfyldt dokumenteret i journalen, om der er tilbudt intervention. I betydelig grad opfyldt På 3 ud af 4 besøgte afdelinger er indikatoren helt opfyldt. For den 4. afdeling gælder, at der er planlagt tiltag for at forbedre kvaliteten, men iværksættelsen af tiltagene er ikke påbegyndt.

37 Epikrise (1/3) Sidste journalaudit viser 84%, mål = 80% Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Der er nu fastsat mål, men det kan støttes at sætte målet op, når man nu ved, at overgange er kilde til informationstab og dermed øget patientrisiko. På møde i Kvalitetsrådet 9.5. er der efter revideret regional retningslinje fastsat kvalitetsmål på 80 %, som ved audit maj 2014 findes helt opfyldt (98,6%).Rådet har ved møde ikke fundet anledning til yderligere tiltag, dog vil man overveje at sætte måltallet højere, hvilket kun kan støttes, idet overgange som denne er kendt for øget risiko for informationstab. Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3)

38 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Følger regional vejledning. Men alle afdelinger skal have lokal vejledning angående, hvordan udskrivning planlægges og indhold i udskrivningssamtalen Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2)

39 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Værdig omgang med afdøde (2/2) Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)

40 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)

41 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)