Gildhøj Privathospital

Transkript

1 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den Gildhøj Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Ved det eksterne survey på Gildhøj Privathospital observerede vi en virksomhedskultur, som var præget af: - en velorganiseret ledelse, som også var ansvarlig for klinikkens kvalitetssikring og kvalitetsudvikling - et formaliseret og velfungerende samarbejde mellem ledelsen og de øvrige ansatte - en personalegruppe, som var velorienteret om sundhedsfaglig kvalitetssikring - et højt niveau med hensyn til den sundhedsfaglige kvalitet og patientsikkerheden Ved survey blev der fundet enkelte indikatorer, som blev vurderet til BO, NO og IO. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i et antal patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 2, der er vurderet ikke opfyldt. Disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Der tildeles derfor betinget akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret resurvey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Ved det fokuserede resurvey er det vurderet, at alle indikatorer er helt opfyldt (HO).

2 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5)

3 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Sygehuset opfylder de opstillede mål for aktivitet, økonomi og kvalitet. opfyldt Datasikkerhed (4/5) I vurderingen af opfyldelsesgraden har indgået: - Ved IT-nedbrud kan igangværende patientrelaterede aktiviteter afsluttes uden patientrisiko, da de væsentlige sundhedsfaglige oplysninger fremgår af det papirbaserede anæstesiskema, observationsskema og medicinskema. - Privathospitalet har i sit udbudsmateriale for IT-driften defineret kravene til backup og sikkerheden ved IT-nedbrud. Man vil vælge levenradør 20/ I de specielle akkrediteringsstandarderne for mindre sygehuse version 2.1 (juni 2013) kræves ikke opfyldelse af standard indikator 4.

4 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Kvalitetsovervågning (2/8)

5 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsforbedring (3/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)

6 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientidentifikation (5/8) # Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8)

7 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8)

8 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4)

9 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Allergi og intolerans (3/4) I betydelig grad Arbejdsgangen er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt, men der er fundet opfyldt afvigelser, idet der ikke er overensstemmelse mellem deres retningsgivende dokument og de anvendte dokumentationsredskaber, hvilket medfører uensartet klinisk praksis Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4)

10 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Introduktion af nyt personale (2/6) Arbejdstilrettelæggelse (3/6)

11 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6)

12 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Delegation forekommer ikke Delegation forekommer ikke Delegation forekommer ikke Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5)

13 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5)

14 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan

15 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Interne beredskabshændelser (2/2)

16 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)

17 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Forsyning af utensilier (4/4) Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5)

18 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Håndtering af affald (3/5)

19 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5)

20 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Informeret samtykke (1/3) I betydelig grad opfyldt I alle de gennemgåede journaler var der dokumentation for informeret samtykke til anæstesi og operation. I 3 af 3 journaler forelå der ikke dokumentation for informeret samtykke ved injektion af depot-steroid. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3)

21 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)

22 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1)

23 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Ikke relevant, mål Sygehuset opfylder de opstillede mål. opfyldt Henvisninger (1/1) Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter

24 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Ikke relevant Der har ikke været selvmord/selvmordsforsøg i institutionen. Ikke relevant Der har ikke været selvmord/selvmordsforsøg i institutionen Smertevurdering og -behandling (3/5) Siden det oprindelige survey er hospitalets retningsgivende dokumenter ang. smertevurdering, og herunder effekten af smertebehandling samt revurdering, blevet opdaterede. Mht. til dokumentation af effekt og revurdering er følgende patientforløb gennemgået: 2 journaler i opvågningsstuen med deltagelse af sygeplejerske 3 journaler i sengeafdelingen med deltagelse af sygeplejerske 7 journaler med deltagelse af kvalitetskoordinator. I alle journaler var effekten og revurderingen af smertebehandlingen korrekt dokumenteret Behandling af den enkelte akutte patient (4/5)

25 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Behandling af den elektivt henviste patient (5/5)

26 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3)

27 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

28 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemiddelordination (1/7) # Siden det oprindelige survey er hospitalets retningsgivende dokumenter ang. lægemiddelordination og lægemiddeladministration blevet opdaterede. Lægemiddelordinationer skal sammen med lægemiddeladministration dokumenteres i ét papirbaseret dokumentationssystem Mht. til dokumentation af lægemiddelordination er følgende patientforløb gennemgået: 2 journaler i opvågningsstuen med deltagelse af sygeplejerske 3 journaler i sengeafdelingen med deltagelse af sygeplejerske 7 journaler med deltagelse af kvalitetskoordinator. I alle journaler var lægemiddelordinationen korrekt dokumenteret Lægemiddeldispensering (2/7) # Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger.

29 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Siden det oprindelige survey er hospitalets retningsgivende dokumenter ang. lægemiddelordination og lægemiddeladministration blevet opdaterede. Lægemiddeladministration skal sammen med lægemiddelordination dokumenteres i ét papirbaseret dokumentationssystem Mht. til dokumentation af lægemiddeladministration er følgende patientforløb gennemgået: 2 journaler i opvågningsstuen med deltagelse af sygeplejerske 3 journaler i sengeafdelingen med deltagelse af sygeplejerske 7 journaler med deltagelse af kvalitetskoordinator. I alle journaler var lægemiddeladministration korrekt dokumenteret Opbevaring af lægemidler (4/7)

30 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemidler til akutte situationer (5/7) Medicingennemgang (6/7) Forsyning af lægemidler (7/7)

31 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale

32 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) I betydelig grad Der er iværksat en handleplan for et af de fem mål, hvor man endnu ikke har vurderet opfyldt handleplanens effekt Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4)

33 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Sikker kirurgi (3/4) # Hospitalet har efter det oprindelige survey - fastholdt målet for implementeringen af "sikker kirurgi" til 100% - gennemført handleplaner for at opnå målopfyldelse - gennemført journalaudit på 20 tilfældigt udvalgte journaler i uge 19/2014, hvor man fandt: 2 skemaer ( 10% ) manglede underskrift 1 skema ( 5% ) kunne ikke findes - udarbejdet fornyet handleplan, som ændrer praksis for journalscanning samt indskærpet personalet om, at der skal skrives under - planlagt fornyet journalaudit til august Infusion med blodkomponenter (4/4)

34 Infusion med blodkomponenter (4/4) Ikke relevant Ikke relevant eftersom Gildhøj Privathospital endnu ikke har givet blodtransfusioner. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Ikke relevant eftersom Gildhøj Privathospital endnu ikke har givet blodtransfusioner Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Hjertestopbehandling (1/1) #

35 Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Rehabilitering (1/2)

36 Rehabilitering (1/2) Genoptræningsplaner (2/2) Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1)

37 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Epikrise (1/3) Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3)

38 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1)

39 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Værdig omgang med afdøde (2/2) Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)

40 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi

41 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb Ikke relevant Indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Indgår ikke i de nationale pakkeforløb.