Foreløbig tal og fakta om den patientrettede forebyggelse

Transkript

1 Foreløbig tal og fakta om den patientrettede forebyggelse

2 Indledning... 4 Finansiering og ansvar... 4 Økonomi... 4 Tabel 1 : Oversigt over kommunernes aktivitetsafhængige ydelser Forebyggelse egenomsorg, mestring og empowerment... 5 Det nære sundhedsvæsen... 6 Livsstilssygdomme... 6 Tabel 2. Kronikere (5 udvalgte kroniske lidelser)... 7 Tabel 3. Kronikere (5 udvalgte kroniske lidelser)... 7 Tabel 4: Befolkning, antal og fordeling, Tabel 5: Andelen af borgere med kroniske lidelser i alderen 0-65 år, bosiddende i Horsens kommune og med kontakt til sygehusvæsenet... 8 Tabel 6: Andelen af borgere med kroniske lidelser, 65+ år, bosiddende i Horsens kommune og med kontakt til sygehusvæsenet... 9 Tabel 7: Patientrettede rehabiliteringsforløb, Vital Horsens Kortere indlæggelsestid og uhensigtsmæssige indlæggelser Figur 1: Ambulante besøg perioden , borgere fra Horsens Kommune Figur 2: Antal sengedage, perioden , borgere fra Horsens Kommune Figur 3: Antal sygehusudskrivninger, perioden , Horsens Kommunes borgere Overgange mellem sektorer Forløbsprogrammer Behandlingspsykiatri Figur 4: Aktivitet inden for psykiatrien, Horsens kommunes borgere, Figur 5: Udvikling i gennemsnitlig antal sengedage i psykiatrien for Horsens Kommunes borgere i perioden Træning efter indlæggelse Tabel 8: Oversigt over afgrænsning af genoptræning efter indlæggelse Tabel 9: Genoptræning efter sundhedsloven, fordelt på hhv. Regionshospital og Horsens Kommune som udøver Innovationsprojekter det nære sundhedsvæsen Horsens på forkant med sundhed Rask igen i eget hjem Telemedicinsk sårvurdering FMK (Fælles medicinkort)

3 TOBS (Tidlig opsporing af begyndende sygdom) Huslægeordning Bilag 1: Økonomiaftale 2014 KL, side Bilag 2: Økonomiaftale 2015 KL, side Sammenhængende sundhedsvæsen Bilag 3: Budgetaftale 2014, Horsens Kommune, kapitel Sundhed og Ældre Bilag 4: Budgetaftale 2015, Horsens Kommune, kapitel Bilag 5: Region Midtjyllands sundhedsplan og KKR målsætninger Sagsnr.: p Udviklingskonsulent Ulla Hjorth, Sundhed og Velfærd Horsens Kommune Rådhustorvet Horsens 3

4 Indledning I kommunerne har der de sidste 10 år været meget fokus på sundhedsfremme og forebyggelse, som vedrører borgene, mens patienter mest hørte til i praksissektoren og på hospitalerne. Sundhedsfremme og forebyggelse er defineret ud fra at være borgerrettet og omfatter blandt andet traditionel sundhedspleje, tandpleje og Kost, Rygning, Alkohol og Motion - KRAM-indsatserne. De er målrettet borgerne og deres livsstil, med fokus på livsstilsændringer, der kan forebygge på den lange bane, i forhold til kroniske lidelser, indlæggelser og for tidlig død. Det nære sundhedsvæsen er krydsfeltet mellem kommune, hospital og praktiserende læge, der hvor patienterne krydser sektorgrænser og hvor der sættes fokus på borgerens muligheder for at tage ansvar for eget liv og udnytte egne evner og ressourcer. I patientrettet forebyggelse forebygger man forværring og tilstødende problematikker, i modsætning til borgerettet forebyggelse, hvor man forsøger at hindre, at borgere bliver patient. Finansiering og ansvar Når patienter er på sygehuset, er det behandlingsmæssige ansvar hospitalets. Når borgerne udskrives overgår et eventuelt behandlingsmæssige ansvar til praktiserende læge. I forhold til eventuel genoptræning er der en opdeling i det behandlingsmæssige ansvar relativt til graden af genoptræning. Skillelinien varierer fra hospital til hospital og dermed fra kommune til kommune. Det er hospitalet der vurderer, om der er tale om specialiseret eller almindelig genoptræning. Der er for visse patientgrupper mulighed for vederlagsfri fysioterapi. Det foregår typisk ved privatpraktiserende fysioterapeuter, og finansieres 100% af kommunen. Økonomi På sundhedsområdet betaler kommunerne et aktivitetsafhængigt bidrag for behandling af kommunens borgere på sygehuse og på praksisområdet. Derudover betaler kommunerne den fulde takst for færdigbehandlede patienter og ambulant genoptræning. Hensigten med den kommunale medfinansiering er, at den skal give kommunerne et incitament til at investere i forebyggelse og samarbejde om sammenhængende patientforløb. Det aktivitetsafhængige bidrag Den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet er aktivitetsafhængig. Kommunerne medfinansierer på baggrund af konkret behandlings- og træningsaktivitet på sygehusene og på praksisområdet. Afregningen sker direkte mellem den enkelte region og kommunen. Den kommunal medfinansiering udgør ca. 18 procent af finansieringen i 2014 og afregnes som vist i tabel 1. 4

5 Tabel 1 : Oversigt over kommunernes aktivitetsafhængige ydelser Sygehusindlæggelser - somatik - psykiatri Ambulant behandling på sygehuse - s - somatik - psykiatri Betaling fra bopælskommune til regionerne 34% af DRG taksten 60% af sengedagstaksten 34% af DAGS taksten 30% af besøgstaksten Maksimumbeløb for bopælskommunen kr kr kr. 30% af besøgstakst. Gråzonepatienter 1 Maks Genoptræning på sygehus 70 % af genoptræningstakst Specialpraktiserende læge 30% af honorarer kr. per ydelse (samme som ambulant behandling) Alm. praktiserende læge 10% af honorarer for grundydelser. - Tandlæge/kiropraktor/Fysioterapeut/fodterapeut/psykolog/a 10% af honorarer - ndet Kilde: Sundhedsstyrelsen Takstkatalog. Færdigbehandlede patienter koster en sengedagstakst på kr., hvis ikke de bliver udskrevet. Horsens Kommune har meget sjældent borgere der ligger færdigbehandlet på sygehuset og venter, idet udskrivningskoordinatorer sikrer et godt patient/borgerforløb. Hospiceudgifter er ligeledes en sengedagstakst på kr. Forebyggelse egenomsorg, mestring og empowerment Udover betalingsforpligtelse i forhold til behandling på hospital, har kommunerne via sundhedslovens kapitel forpligtelse til at tilvejebringe tilbud om sundhedsydelser og skabe rammer for sund levevis. Det har i mange år været en kommunal ydelse i forhold til borgerrettet forebyggelse, eksempelvis sundhedspleje og tandpleje, og de senere årtier, i generelt i forhold til kost, rygning, alkohol og motion. En organiseret indsats overfor borgere med kroniske lidelser er kommet i fokus. Der har været en del tilbud i kommunerne, men det er blevet tydelig, at der er brug for et mere formelt og organiseret samarbejde på tværs af sektorerne. Ved en koordineret indsats er det hensigten, at der undgås uhensigtsmæssige indlæggelser, indlæggelser der kunne forhindres ved en relativ simpel indsats tidligere i forløbet. 1 Gråzonepatienter er karakteriseret ved, at de behandles for en lidelse, der kan behandles ambulant, men i visse tilfælde behandles under indlæggelse. Incitamentet herfor er, at sygehusene kun indlægger om nødvendigt, og derfor er taksten ens. Eks.: operation for karpaltunnelsyndrom. 5

6 Sundhedsaftalen for Region Midtjylland har netop fokus på det tværsektorielle arbejde, med patienterne i centrum. Horsens Kommunes indsatser på området er mange: Den ældre medicinske patient, til TOBS tidlig opsporing af begyndende sygdom, formaliseret samarbejde på tværs i forhold til urinvejsinfektioner, telemedicinsk sårprojekt, Horsens på Forkant, samarbejdet omkring Fælles Medicinkort og meget mere. Det nære sundhedsvæsen Det nære sundhedsvæsen er krydsfeltet mellem kommune, hospital og praktiserende læge. Der hvor patienterne krydser sektorgrænser og hvor der sættes fokus på borgerens muligheder for at tage ansvar for eget liv og udnytte egne evner og ressourcer. I patientrettet forebyggelse forebygger man forværring og tilstødende sundhedsmæssige problematikker. I borgerettet forebyggelse, hvor man forsøger at hindre, at borgere bliver patient. Primærområder inden for det nære sundhedsvæsen er: 1. Livsstilssygdomme 2. Kortere indlæggelsestid 3. Uhensigtsmæssige indlæggelser 4. Overgangene mellem sektorer 5. Innovationsprojekter 6. Behandlingspsykiatri 7. Forløbsprogrammer 8. Træning efter indlæggelse Horsens kommune har i mange år gjort en aktiv indsats inden for det nære sundhedsvæsen. De sidste år har der eksempelvis været forebyggende hjemmebesøg og faldforebyggelse. Det forebygger uhensigtsmæssige indlæggelser, og er både borger og patientrettet. Kommunalreformen 1. januar 2007 gav kommunerne større ansvarsområde på sundhedsområdet. Horsens kommune har udviklet tilbud herefter. Livsstilssygdomme Livsstilssygdomme er typisk kronisk sygdom, som følge af patientens (tidligere) livsstil. Nogle af de mest centrale er dem vi kender fra kost, rygning, alkohol og motion kram-indsatserne. Når borgeren bliver patient i relation til KRAM-faktorerne er der ofte tale om Type2-diabetes, KOL, hjerte/kar sygdomme og visse typer for cancer. Tabel 2 er udtræk fra Danmarks Statistik. Den viser omfanget af udvalgte livsstilssygdomme på landsplan, samt kontakten til sygehusvæsenet. Tabel 3 er beregnede tal ud fra sundhedsprofilen Hvordan har du det 2013, gældende for Horsens Kommune. Tallene er for 2013, og kan derfor ikke sammenlignes med tallene på landsplan (tabel 2). 6

7 Tabel 2. Kronikere (5 udvalgte kroniske lidelser) Område: Hele landet 2010 (pr indbyggere) Alle grupper 298,3 Diabetikere 65,5 Hjertekar sygdomme 151,5 Kroniske lungesygdomme 64,4 Knogleskørhed og leddegigt 28,9 Psykiske sygdomme 104,3 Kilde: Danmarks Statistik. Tabel 3. Kronikere (5 udvalgte kroniske lidelser) 2 Horsens Kommune 2013 (pr indbyggere) 2013 Alle grupper 591,9 Diabetikere 37,4 Hjertekar 158,9 Kroniske lungesygdomme 71,2 Knogleskørhed 245,1 Psykiske sygdomme 79,4 Kilde: Hvordan har du det 2013 Tabel 4 viser befolkningstal og alderssammensætning , relateret til tabel 5 og 6. Tabel 5 og 6 viser den procentvise andel af borgere med kroniske sygdomme i Horsens Kommune, som over tid har haft kontakt med sygehusvæsenet enten ved indlæggelse eller ved ambulant behandling. Tabellerne er fordelt på borgere i alderen 0-65 og +65 år. Tabel 4: Befolkning, antal og fordeling, År Befolkning Horsens Kommune Befolkning +65 år %-vis andel af +65 år. 14,0% 14,3% 14,7% 15,2% 15,7% Kilde: Danmarks Statistik. 2 Beregnet på baggrund af tal fra Hvordan har du det 2013 og befolkningstal 2014 ( ). 7

8 Tabel 5: Andelen af borgere med kroniske lidelser i alderen 0-65 år, bosiddende i Horsens kommune og med kontakt til sygehusvæsenet Ambulant behandling Antal besøg eller ydelser Antal besøg eller ydelser Antal besøg eller ydelser Antal besøg eller ydelser Antal besøg eller ydelser i alt 14,38% 13,68% 13,38% 12,80% 13,50% Diabetes 3,65% 3,02% 2,90% 2,69% 3,11% Psykiske lidelser 0,18% 0,25% 0,22% 0,18% 0,16% Hjerte/kar 2,60% 2,87% 2,75% 2,83% 2,66% KOL 1,56% 1,60% 1,73% 1,74% 1,78% Knogler muskler og bindevæv. 6,39% 5,95% 5,78% 5,35% 5,78% Indlæggelser Antal sygehusudskrivninger Antal sygehusudskrivninger Antal sygehusudskrivninger Antal sygehusudskrivninger Antal sygehusudskrivninger i alt 15,51% 15,22% 16,24% 15,72% 14,31% Diabetes 0,75% 0,69% 0,55% 0,74% 0,73% Psykiske lidelser 1,29% 1,28% 2,07% 2,15% 2,30% Hjerte/kar 7,72% 7,54% 7,87% 7,03% 5,94% KOL 2,29% 2,16% 2,38% 2,45% 2,05% Knogler muskler og bindevæv. 3,45% 3,54% 3,38% 3,35% 3,29% Kilde: E-sundhed.

9 Tabel 6: Andelen af borgere med kroniske lidelser, 65+ år, bosiddende i Horsens kommune og med kontakt til sygehusvæsenet Ambulant behandling Antal besøg eller ydelser Antal besøg eller ydelser Antal besøg eller ydelser Antal besøg eller ydelser Antal besøg eller ydelser i alt 18,97% 18,94% 19,12% 21,17% 20,73% Diabetes 3,16% 2,69% 2,42% 2,90% 2,67% Psykiske lidelser 0,40% 0,47% 0,36% 0,52% 0,79% Hjerte/kar 6,88% 7,57% 7,19% 8,14% 7,41% KOL 1,97% 2,26% 2,80% 2,91% 2,98% Knogler muskler og bindevæv. 6,56% 5,95% 6,35% 6,70% 6,88% Antal Antal Antal Antal Antal Indlæggelser sygehusudskrivninger sygehusudskrivninger sygehusudskrivninger sygehusudskrivninger sygehusudskrivninger i alt 35,99% 35,17% 36,06% 37,82% 34,13% Diabetes 0,76% 0,62% 0,48% 0,53% 0,78% Psykiske lidelser 1,06% 0,89% 1,03% 1,05% 1,05% Hjerte/kar 19,84% 18,92% 18,22% 17,24% 15,30% KOL 9,16% 10,28% 11,50% 13,33% 12,02% Knogler muskler og bindevæv. 5,17% 4,46% 4,83% 5,65% 4,99% Kilde: E-sundhed. Tabel 4 viser, at andelen af borgere +65 år er stigende, mens tabel 6 viser, at det er en faldende andel af den samme gruppe, med kroniske lidelser, der har kontakt til sygehusvæsenet. Relativt er kontakten til sygehusvæsenet blandt de +65 årige således faldet mere, end det umiddelbart ser ud til af tabel 6. 9

10 Sundhedsstyrelsen har defineret 8 livsstilssygdomme: Type2-Diabetes Hjerte/kar KOL Kræft Muskel/skelet lidelser Osteoperose Demens Overfølsomhedssygdomme På Vital Horsens, Langmarksvej, har Horsens Kommune et rehabiliteringstilbud til borgerne med diabetes, hjerte/kar, KOL, muskel/skelet og kræft. Forløbene udvikles løbende og i tæt dialog med HEH. Tabel 7: Patientrettede rehabiliteringsforløb, Vital Horsens Antal forløb i Diabetes forløb 70 KOL forløb 4 Kræft til kræfter 33 I alt 156 Det har været et prioriteret indsatsområde at nedbringe ventetider, blandt andet ved at øge holdstørrelsen på KOL holdet. Ventetiden for Diabetes og KOL forløb er 1½ til 2 mdr. (2014), mod tidligere 3. mdr. Kræfter til kræft er 16 ugers kursus med 2 fysioterapeuter tilknyttet. Der deltager borgere, med stykker på hvert hold. Der er kort ventetid, borgeren får svar inden for 3 hverdage. Kapaciteten i teamet vurderes i foråret 2015, idet der opleves øget tilgang til holdene. Kortere indlæggelsestid og uhensigtsmæssige indlæggelser En stor del af sygehusbehandlingen er over de seneste år omlagt til ambulant behandling. Den stationære 4 aktivitet er samtidig faldet. Det har ikke betydet at færre patienter behandles, men de accelererede og forkortede forløb har givet plads til nye behandlingstiltag, flere behandlinger og kortere ventelister. 3 Hjerterehabilitering varetages andetsteds, men løftes i forhold til behovet. 4 Stationære er indlagte patienter i modsætning til ambulante forløb, hvor patienten kommer ind til besøg, og tager hjem igen.

11 Figur 1: Ambulante besøg perioden , borgere fra Horsens Kommune år 0-74 år Kilde E-sundhed Figur 2: Antal sengedage, perioden , borgere fra Horsens Kommune år 0-74 år Kilde: E-sundhed 11

12 Figur 3: Antal sygehusudskrivninger, perioden , Horsens Kommunes borgere år 0-74 år Kilde: E-sundhed. Det stiller således nogle andre krav til det kommunale beredskab, særligt i forhold til den ældre medicinske patient. Dels er der patienter, der klinisk set er færdigbehandlede, som ikke er i stand til at klare sig i eget hjem. Det er en gruppe borgere, hvor der er stor risiko for genindlæggelse, såfremt kommunen ikke har det relevante tilbud til borgeren. Der findes også andre risici omkring den ældre medicinske patient i forhold til uhensigtsmæssige - forebyggelige indlæggelser. En forebyggelig indlæggelse kan defineres ved: Indlæggelser, der kunne have været forebygget, hvis problemstillingen havde været afdækket tidligere, og der havde været handlet virkningsfuldt. Eksempler på forebyggelige diagnoser er: 1. Ernæringsbetinget blodmangel 2. Knoglebrud 3. Tarminfektion 4. Blærebetændelse 5. Nedre luftvejssygdom 6. Forstoppelse 7. Væskemangel 8. Sukkersyge 9. Tryksår 10. Sociale og plejemæssige forhold 12

13 Både i forhold til tidlige udskrivninger og til forebyggelse af indlæggelser, kan akutpladserne have en funktion. En akutplads vil i visse tilfælde vil kunne træde i stedet for en indlæggelse. Endvidere vil en del af indlæggelserne kunne forebygges ved Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom TOBS. I 2013 var der i alt 114 borgere på akutpladser, med en gennemsnitlig opholdstid på 13 dage. Gennemsnitsalderen var 80, med et spænd fra år. Knap 2/3 blev udskrevet til eget hjem eller plejebolig. 16% måtte indlægges på hospitalet. Der har primo december 2014 været 215 borgere på akutpladserne. Den gennemsnitlige opholdstid er steget til mere end 14 dage. Et delelement i sundhedsaftalen er, at alle kommuner skal indføre TOBS. Selve arbejdsgangen og måling af vitale værdier hos borgerne er ikke nyt, men et nyt observationssystem skal sikre, at måling af værdier foregår mere systematisk. Arbejdsredskabet indeholder desuden klare retningslinjer for, hvordan der skal reageres på afvigelser fra det normale. Det nye observationssystem bygger på en samlet vurdering ud fra værdierne: Puls, bevidsthed, temperatur, respirationsfrekvens og systolisk blodtryk. Arbejdsredskabet hedder TOBS, der er en forkortelse for Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom. TOBS udføres ved mistanke om ændringer i borgerens tilstand. Det kan være borgeren selv, der giver udtryk for, at han/hun føler sig dårlig. Eller det kan være social- og sundhedshjælpere, som kommer i hjemmet og observerer, at borgeren er anderledes, mere sløv, spiser og drikker mindre end vanligt, eller at en borger er mere forvirret/glemsom end vanligt. Overgange mellem sektorer En af de store udfordringer for såvel patienter og pårørende, som ansatte i de forskellige sektorer, er når patienterne krydser sektorgrænserne. Når patienterne udskrives fra en hospitalsindlæggelse vil de klinisk set være færdigbehandlede, men borgerens funktionsniveau kan være væsentlig ændret, midlertidigt eller varigt. Det stiller krav til modtageren af patienten, det kan være egen læge og/eller kommunale foranstaltninger. Horsens Kommune har fremskudt visitation. Der er ansat to udskrivningskoordinatorer, som hver dag koordinerer udskrivelser af patienter fra hospitalet. Det betyder dels, at borgerne ikke ligger som færdigbehandlede på hospitalet, og afventer kommunale tilbud, dels at der forebygges genindlæggelse, som følge af manglende indsats efter indlæggelse. Der koordineres gennemsnitlig 115 udskrivelser om måneden, dels til eget hjem og dels til aflastningspladser. Forløbsprogrammer Forløbsprogram er i den generiske model for forløbsprogrammer (disease management program) defineret som den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den 13

14 sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. I forløbsprogrammerne er beskrevet forløbsprogrammets patientgruppe, den sundhedsfaglige indsats, organiseringen af indsatsen, monitoreringen af kvaliteten, implementeringen samt evalueringen og revisionen af forløbsprogrammet. Der findes forløbsprogrammer inden for Type2 diabetes, KOL, hjerte/kar, Lænde/ryg, demens og skizofreni. Det er ikke tilfældigt, at forløbsprogrammerne lægger sig op af de definerede livsstilssygdomme. Det er ofte er de grupper, der krydser sektorgrænserne mange gange igennem livet givet den kroniske sygdom. Vital Horsens kronikerforløb følger anbefalingerne inden for forløbsprogrammerne. Forløbsprogrammerne udvikles løbende i et tæt samarbejde med Regionshospitalet Horsens. Behandlingspsykiatri En stadig større del af behandlingspsykiatri lægges ud i kommunalt regi. Hvis man ser på udviklingen over perioden er antallet af besøg kraftigt stigende, altså ambulant behandling. Antallet af indlæggelser er nogenlunde stabilt, men årsag til stigningen i antallet af besøg ligger i, at den gennemsnitlige indlæggelsestid, der er faldet fra 23 dage til 12,5 dag. Jf. figur 4 og 5. I tabellerne indgår psykiatriske indlæggelser i hele landet, for borgere bosiddende i Horsens Kommune, inklusiv domsanbragte. Figur 4: Aktivitet inden for psykiatrien, Horsens kommunes borgere, Antal sygehusudskrivninger Antal sengedage Antal besøg Kilde: E-sundhed 14

15 Figur 5: Udvikling i gennemsnitlig antal sengedage i psykiatrien for Horsens Kommunes borgere i perioden ,00 Gennemsnitlig antal sengedage 20,00 15,00 10,00 Gennemsnitlig antal sengedage 5,00 0, Kilde: E-sundhed Det er en tendens, der har været kendetegnende inden for somatikken de sidste år, hvor der er sket en radikal ændring, idet en stor del af behandlingen er gået fra at være under indlæggelse, til at foregå ambulant. Det er tilsvarende udvikling der sker inden for psykiatrien, hvilket også kommer til udtryk ved nedlæggelse af sengepladser i regionspsykiatrien. På Regionshospitalet i Horsens har man i 2015 kun 2 sengeafdelinger mod tidligere 3 sengeafdelinger. Det betyder, at der er en skarpere prioritering inden for akutindlæggelserne, og det ændrer alt andet lige også de krav der er til de øvrige aktører omkring borgeren, herunder det kommunale tilbud. Umiddelbart er der ikke større krav til kommunerne, men et andet udgangspunkt. Den ambulante behandling giver større mulighed for både borgeren selv og kommunen at understøtte fortsat tilknytning til arbejdsmarkedet/uddannelse/det sociale liv og hjemmet. Dette ses som en gevinst for alle parter. Træning efter indlæggelse Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne. Det gælder: bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræning omfatter træning af kroppens funktioner og træning af aktiviteter, dvs. træning af funktionsnedsættelser i 15

16 relation til for eksempel bevægeapparatet og aktivitetsbegrænsninger. Genoptræningsplaner og niveau for genoptræning er på lægelig indikation. Genoptræningsindsatser efter sundhedsloven varetages primært af autoriserede sundhedspersoner. Genoptræning udgør ofte en del af en bredere rehabiliteringsindsats på linje med andre tilbud. Det samlede formål er, at forbedre eller vedligeholde patientens funktionsevne. Vedligeholdelsestræning defineres som målrettet træning for at forhindre funktionstab, fastholde eller forbedre den hidtidige funktionsevne. Vedligeholdelsestræning omfatter vedligeholdelse af såvel fysiske som psykiske funktioner og færdigheder. 16

17 Tabel 8: Oversigt over afgrænsning af genoptræning efter indlæggelse. Patientens funktionsevne Genoptrænings- /rehabiliteringsbehov Krav til samarbejde og organisering 1 Genoptræning på basalt niveau Patienter, der henvises til almen ambulant genoptræning og herefter visiteres af kommunen til at modtage genoptræning på basalt niveau, har typisk enkle og afgrænsede funktionsevnenedsættelser og ingen komplikationer i behandlingsforløbet på sygehus af betydning for funktionsevnen og/eller genoptræningsindsatsen. Patienterne har behov for genoptræningsindsatser, der varetages af sundhedspersoner med generelle kompetencer inden for deres fagområde. Genoptræningsindsatserne organiseres som monofaglige, eller tværfaglige forløb, som kan være fastlagte i gældende retningslinjer og/eller forløbsbeskrivelser. 2 Genoptræning på avanceret niveau Patienter, der henvises til almen ambulant genoptræning og herefter visiteres af kommunen til at modtage genoptræning på avanceret niveau, har typisk omfattende funktionsevnenedsættelser ofte af betydning for flere livsområder, herunder eventuelt komplikationer i behandlingsforløbet på sygehus af betydning for funktionsevnen og/eller genoptræningsindsatsen. Patienterne har behov for genoptræningsindsatser, der varetages af sundhedspersoner med særlige kompetencer inden for deres fagområde. Nogle patienter vil have behov for, at genoptræningen koordineres med andre rehabiliteringsindsatser på avanceret eller eventuelt specialiseret niveau med henblik på at opnå fuld eller bedst mulig funktionsevne. 3 Genoptræning på specialiseret niveau Patienter, der henvises til genoptræning på specialiseret niveau, har typisk komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser 4 Rehabilitering på specialiseret niveau Patienter, der henvises til rehabilitering på specialiseret niveau, har typisk komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser af væsentlig betydning for af væsentlig betydning for et eller flere livsområder, flere livsområder, herunder herunder eventuelt oftest omfattende mentale alvorlige komplikationer i funktionsnedsættelser. behandlingsforløbet af betydning for funktionsevnen og/eller genoptræningsindsatsen. Patienterne har behov for genoptræningsindsatser, der varetages af sundhedspersoner med specialiserede kompetencer inden for deres fagområde og med krav til tæt koordinering af genoptræning, udredning og ambulant sygehusbehandling. Genoptræningsindsatserne varetages også på sygehus, hvis genoptræningen af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Patienterne har behov for både genoptræningsindsatser og andre rehabiliteringsindsatser, som varetages af autoriserede sundhedspersoner og andre fagpersoner med specialiserede kompetencer inden for deres fagområde og med særlige krav til tilrettelæggelse af helhedsorienterede forløb, timing og organisering. Genoptræningsindsatserne Genoptræningsindsatserne Rehabiliteringsindsatserne, organiseres som varetages som tværfaglige forløb, som hovedfunktion, kan være fastlagte i regionsfunktion eller højt gældende retningslinjer specialiseret funktion. og/eller forløbsbeskrivelser. herunder genoptræningsindsatserne, organiseres som teambaserede, tværfaglige, helhedsorienterede forløb, hvor timing og faglig koordination af den samlede specialiserede rehabiliteringsindsats er afgørende. 17

18 Tabel 9: Genoptræning efter sundhedsloven, fordelt på hhv. Regionshospital og Horsens Kommune som udøver Horsens Kommune Regionshospitalet Ambulant genoptræning Genoptræning i eget hjem 619 I alt: Horsens Kommune Regionshospitalet Ambulant genoptræning Genoptræning i eget hjem 520 I alt: Genoptræning på HEH er specialiseret genoptræning, med ganske få undtagelser 6. I den endelige opgørelse for træning efter sundhedsloven kan fordelingen mellem ambulant genoptræning på Langmarksvej og Genoptræningen i eget hjem ændre sig lidt. Det vil blive undersøgt nærmere hvor det primære forløb for borgere der har trænet begge steder har været. Innovationsprojekter det nære sundhedsvæsen Horsens på forkant med sundhed Horsens på forkant med sundhed er et tværsektorielt udviklings- og forskningsprojekt med fokus på fremtidens behandling af og kommunikation med borgere i Horsens Kommune, som har en kronisk sygdom. Projektet skal føre til udviklingen af næste generation af telemedicinske løsninger i kraft af Sundheds-hotspottet udviklet på baggrund af brugernes behov. Det tværsektorielle værktøj skal på én gang forbedre borgernes muligheder for at mestre egen sygdom og fremme samarbejdet mellem aktørerne i sundhedssektoren. Projektet er et Offentlig Privat innovationssamarbejde (OPI) mellem Hospitalsenheden Horsens, Horsens Kommune, Falck og Next Step Citizen. Projektet afsluttes efteråret Antallet af forløb her er lig med antallet af cpr. Nr. der har haft et genoptræningsforløb. Det er samlet set en stigning på ca. 100 borgerforløb fra 2013 til Ikke specialiseret genoptræning kan foregå i hospitalsregi, såfremt det ud fra et patienthensyn virker hensigtsmæssigt. Det kan være, at patienten har andre forløb på sygehuset, eller i forvejen modtager genoptræning for andre lidelser. 18

19 Rask igen i eget hjem Projekt Rask igen i eget hjem har til formål, at afprøve virtuel skærmløsning og måleapparater i borgerens eget hjem med henblik på, at undgå uhensigtsmæssige og unødvendige indlæggelser på akutpladser (og hospital). Målgruppen er borgere der er i risiko for at blive indlagt akut på de kommunale akutpladser eller Hospitalsenheden Horsens uden et egentligt behov for højt specialiseret undersøgelse/behandling. Afprøvningen finder sted september 2013 marts Telemedicinsk sårvurdering Telemedicinsk sårvurdering er et samarbejde mellem Hospitalsenheden Horsens og Horsens Kommune. Dette som en del af en nationalhandlingsplan som gælder alle regioner/kommuner. Formålet er at afkorte sårhelingstiden for borgerne, at øge samarbejdet på tværs af sektorer og lette adgangen til oplysninger om udviklingen/helingen i borgerens sår samt at mindske tidsforbrug på sårbehandling for sundhedsprofessionelle. Anvendelse af telemedicinsk sårbehandling og dokumentation af sår i webbaseret sårjournal (Pleje.net) giver mulighed for at tage billeder af sår, beskrive sår og en given handleplan/evaluering og arkivere disse. Dette så alle samarbejdspartnere vedr. sår har dette tilgængeligt Opstart på implementering i Horsensklyngen april 2014, hvor alle klynger skal være i gang inden august Her kan læses mere: ojekter/telemedicinsk+s%c3%a5rvurdering FMK (Fælles medicinkort) Visionen er at Fælles Medicin Kort skal bidrage til, at borgere i Danmark får en korrekt og sikker behandling med lægemidler. Formålet med Fælles Medicin Kort, er at skabe et samlet overblik over den enkelte borgers aktuelle medicinering. Ved Fælles Medicin Kort deles medicindata på en fælles database, og relevant sundhedspersonale får adgang til dette, ligesom borgeren selv har adgang til at se sit medicinkort. 19

20 Det giver bl.a. større patientsikkerhed ved overgange mellem sektorer og mindsker risikoen for fejlmedicineringer. TOBS (Tidlig opsporing af begyndende sygdom) TOBS tidlig opsporing af begyndende sygdom er et klinisk redskab for sygeplejersker i primærsektoren(både hos borgere i egen bolig og i plejebolig) Formålet er at forebygge uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og identificere om de lettere syge kan behandles hjemme og de svært syge kan indlægges (lægelig vurdering). Derudover er det at øge kvaliteten af omsorgen for den ældre borger og udvikle det gode samarbejde mellem borger, almen praksis, hospitaler og kommuner. Flere ældre, mere komplekse sygdomsmønstre og færre senge på sygehusene er elementer, der medvirker til, at der er et stigende behov for en forebyggende indsats. Tidlig erkendelse af forværring i borgerens tilstand og hurtig iværksat behandling er med til at fremme borgerens mestring i forhold til deres sygdom og øge deres livskvalitet. TOBS udføres ved mistanke om ændringer i borgerens tilstand. Det kan være borgeren selv, der giver udtryk for, at han/hun føler sig dårlig. Det kan også være pårørende, hjælpere, sygeplejersker, sosu-ass der kommer i hjemmet, der observerer, at borgerens tilstand er forværret. TOBS vil, som et supplement til sygeplejerskernes kliniske blik, være en mere systematisk måde at arbejde på. Samtidig giver det sygeplejen retningslinjer for, hvordan vi skal handle på afvigelserne. Denne systematik indebærer, at de rutinemæssigt og ikke efter klinisk skøn alene måler puls, blodtryk, temperatur, bevidsthedsniveau, og respirationsfrekvens, når de bliver tilkaldt for at vurdere en borger. Hver parameter scores mellem 0 3, hvor scoren 0 angiver normal, og 3 angiver, at tilstanden er meget afvigende. Dette summeres til en samlet score, der er et udtryk for borgerens helbredstilstand. Endvidere er der indført en handlingsalgoritme, der sikrer relevant opfølgning på de målte værdier. Huslægeordning Et pilotprojekt med det formål at undersøge, om en fast tilknyttet læge på et plejecenter kan skabe en bedre kvalitet for den ældre. Projektet har været i gang på Gefionshave, og det har fået en rigtig god evaluering, hvorfor det foreslås udbredt til de øvrige plejecentre i kommunen. 92% af beboerne på Gefionshave var tilknyttet huslægen. Udover patienttilsyn varetog lægen 2 timeres sparring/samarbejde med centerets personale. 20

21 Bilag 1: Økonomiaftale 2014 KL, side 9 10 Uddrag. Kommunal sundhed Et stigende antal ældre og en fortsat vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme vil i de kommende år udfordre det danske sundhedsvæsen. Regeringen og KL er derfor enige om at prioritere sundhedsområdet højt og at sikre mest mulig sundhed for pengene. Samarbejdet mellem de forskellige sektorer er afgørende for at sikre gode, sammenhængende patientforløb, hvor indsatsen leveres så tæt på borgeren, som det er fagligt hensigtsmæssigt. KL er enig i visionerne i regeringens sundhedspolitiske udspil, der skal understøtte mere sammenhæng og lighed i sundhedsvæsenet. I udspillet er der afsat 328 mio. kr. i perioden til en styrkelse af den kommunale indsats på sundhedsområdet. Regeringen og KL er desuden enige om at styrke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats i kommunerne med 300 mio. kr. Midlerne skal understøtte indsatsområderne i de fem nye sundhedsaftaler og anvendes med fokus på den patientrettede forebyggelse samt i forhold til patienter, der typisk har behandlingsforløb på tværs af sektorgrænser. Dermed skal midlerne samtidig understøtte samarbejdet mellem kommuner, sygehuse og praksissektoren. Der er enighed om, at anvendelsen af midlerne drøftes i regi af sundhedsaftalerne, hvor der ligeledes følges op på resultater og erfaringer. Erfaringerne drøftes med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i foråret Regeringen, KL og Danske Regioner er enige om følgende mål for den patientrettede forebyggelsesindsats: Færre uhensigtsmæssige genindlæggelser. Færre forebyggelige indlæggelser. Færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser. Færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på sygehusene. I lyset af disse mål opstiller kommuner og regioner som led i sundhedsaftalerne fælles målsætninger for den patientrettede forebyggelsesindsats. Der er enighed om, at der er behov for en række tiltag, der kan medvirke til at styrke sammenhængen i sundhedsvæsenet: 5 sundhedsaftaler frem for 98. Sundhedsaftalerne skal i højere grad understøtte sammenhængende patientforløb, og der igangsættes et arbejde med at nytænke og styrke sundhedsaftalerne. Styrket almen praksis. Der er behov for i højere grad at sammentænke kommunale 21

22 sundhedsopgaver med opgaverne i almen praksis. Derfor er der bl.a. lagt op til at sikre kommunerne større indflydelse på praksisplanlægningen. Synlighed om resultater. Der gennemføres en synlighedsreform baseret på principper om relevant dokumentation af hele sundhedsvæsenet, åbenhed om resultater og forbedring af indsatser. Kommunernes indsats på det psykiatriske område. Regeringen og KL er enige om, at indførelsen af en ny udrednings- og behandlingsret i psykiatrien skal følges af en fortsat faglig velbegrundet henvisningspraksis i kommunerne og et fortsat fokus på forebyggelse og støtte til borgeren. Parterne er enige om at følge op på kommunernes indsats. Regeringen og KL er herudover enige om, at der i regi af psykiatriudvalget identificeres udfordringer i forhold til at tilrettelægge en hensigtsmæssig indsats for borgere med psykiske lidelser med det formål at understøtte en tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Regeringen har i sit sundhedsudspil Mere borger, mindre patient afsat 20 mio. kr. til projektet Patientsikker Kommune. Regeringen og KL er enige om, at kommunerne afsætter i alt 8 mio. kr. til projektet i

23 Bilag 2: Økonomiaftale 2015 KL, side 10 Uddrag. Sammenhængende sundhedsvæsen Regeringen, KL og Danske Regioner har et fælles ønske om at skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne oplever, at almen praksis, sygehusene og den kommunale plejesektor samarbejder og sikrer gode, sammenhængende patientforløb. De nye sundhedsaftaler, der skal udarbejdes for perioden , indebærer et mere forpligtende samarbejde mellem regioner og kommuner, der skal sikre bedre sammenhæng for patienter med behandlingsforløb på tværs af sektorerne. I det lys aftalte regeringen og KL med økonomiaftalen for 2014 en kommunal prioritering af 300 mio. kr. til at understøtte indsatsområderne i sundhedsaftalerne og ikke mindst samarbejdet mellem regioner og kommunerne. Regeringen og KL er enige om, at der afsættes yderligere 350 mio. kr. i 2015 med henblik på, at der i de fælles sundhedsaftaler opstilles fælles målsætninger inden for følgende mål for den patientrettede forebyggelse: Færre uhensigtsmæssige genindlæggelser Færre forebyggelige indlæggelser Færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser Færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på sygehusene Samtidig er der indgået en ny 3-årig overenskomst med Praktiserende Lægers Organisation. Regeringen har i den forbindelse noteret sig, at regioner og kommuner med overenskomstaftalen har forpligtet sig til over tre år at prioritere 200 mio. kr. inden for regionale og kommunale rammer til samarbejdet med almen praksis i regi af praksisplanudvalgene. Der er enighed om, at de prioriterede indsatser vil blive beskrevet i sundhedsaftalerne, herunder med hensyn til, hvilken effekt indsatsen forventes at have bl.a. i forhold til et mere sammenhængende sundhedsvæsen. Det skal ligeledes fremgå af sundhedsaftalerne, hvordan der påtænkes fulgt op, og hvordan erfaringer videndeles. Parterne er desuden enige om at følge op på ovenstående forbindelse med økonomiforhandlingerne. Parterne bekræfter desuden aftalen om at igangsætte en evaluering af den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet i Der udarbejdes i samarbejde med KL og Danske Regioner et kommissorium for evalueringen i juni 2014 med henblik på opstart af arbejdet senest i september

24 Bilag 3: Budgetaftale 2014, Horsens Kommune, kapitel Sundhed og Ældre Uddrag. Akutpladser. Sundhedsvæsenet ændrer sig markant i disse år. Regionernes hospitaler bliver mere og mere specialiserede og udskriver hurtigere og hurtigere patienter til eget hjem og pleje i kommunalt regi. Horsens Kommune har et meget stærkt samarbejde med Hospitalsenhed Horsens omkring overgangen fra hospital til kommunalpleje med fokus på, at det er patienternes behov, og ikke de organisatoriske rammer, der er afgørende for behandlingen af patienterne. Den hurtigere udskrivning af særligt ældre patienter, samt det kommunale fokus på at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser, medfører dog også et behov for at etablere akutpladser i kommunalt regi. På akutpladser kan Horsens Kommune i en kortere tidsperiode leverer den pleje som primært udskrevne patienter har brug for, inden de kan komme tilbage i eget hjem. Der afsættes i alt 10 mio. kr. til etablering af 10 akutpladser over 2015 og 2016 samt 6,1mio. kr.årligt til drift fra Sundere borgere det nære sundhedsvæsen Et gammelt ordsprog omtaler en sund sjæl i et sundt legeme. Sandt er da også, at fysisk og psykisk sundhed har betydning for individets trivsel, hvilket i sidste ende er af betydning for fællesskabet Horsens Kommune. Horsens Kommune ønsker med en målrettet indsats at holde flest mulige borgere væk fra hospitalerne og sikre, at dem, der har været på hospitalerne, ikke skal tilbage igen. Dette er sket ved flere initiativer så som generel sundhedsfremme i regi af Sund by og eksempelvis ved samarbejde med Hospitalenheden Horsens om overgangen fra hospital til kommunale sundhedstilbud. Kommunerne spiller en større og større rolle i sundhedsvæsenet og der er meget, at hente ved at intensivere samarbejdet med praktiserende læger og sygehuse, så indlæggelse og genindlæggelser kan undgås. Hensigten er at organisering sker efter, hvad der er godt for borgeren og ikke efter rolle og ansvarsfordeling i sundhedssystemer. At udgangspunktet for alle handlinger er borgeren og borgerens behov - og ikke den nuværende organisatoriske ansvarsfordeling mellem sektor. Det er til glæde for borgeren og det vil i sidste ende reducere de kommunale udgifter. I aftalen om kommunernes økonomi er der afsat midler til at styrke det nære sundhedsvæsen i kommunerne i årene frem. I forbindelsen med budgetaftalen for 2013 blev det aftalt, at fortsætte forløbsprogrammer vedrørende KOL, diabetes, hjerteområdet og kræft, samt forløbsprogrammer til kronikker. Forligspartierne er enige om, at der med de 4,6 mio. kr. fra årets økonomiaftale kan ske en yderlig styrkelse af kommunens forebyggende og sundhedsfremmende indsats. Indsatsen skal fastlægges i regi af sundhedsaftalerne. 24

25 Bilag 4: Budgetaftale 2015, Horsens Kommune, kapitel

26 Bilag 5: Region Midtjyllands sundhedsplan og KKR målsætninger Både region og kommuner arbejder med selvstændige planer på sundhedsområdet. Region Midtjylland har således lige vedtaget en ny sundhedsplan, mens de enkelte kommunalbestyrelser også arbejder med planer og strategier på sundhedsområdet. Fælles for kommunerne er, at de i regi af KKR har udarbejdet 4 fælles kommunale målsætninger. Sundhedsaftalen skal fungere som den fælles plan med den fælles vision og dermed bidrage til at retningen for de mange planer er nogenlunde ensartet. Region Midtjyllands sundhedsplan Region Midtjylland vedtog i 2013 en sundhedsplan. Sundhedsplanen bærer hovedoverskriften: Fælles ansvar for sundhed. Det afspejler, at kommuner, hospitaler, praksissektor og den enkelte borger deler ansvaret for sundhed og at vi er gensidigt afhængige af hinanden for virkelig at skabe sundhed. Under hovedoverskriften er der tre temaer, som Region Midtjylland vil sætte højest på dagsordenen i de kommende år: - På patientens præmisser - Sundhed og sammenhæng- gensidig afhængighed - Den bedste kvalitet hver gang på den rigtige måde KKR målsætninger Den 8. april 2013 vedtog KKR Midtjylland fire fælles sundhedspolitiske målsætninger for det kommunale sundhedsvæsen i den midtjyske region: Kommunerne skal medvirke til at forebygge uhensigtsmæssige indlægger og Genindlæggelser Alle kommuner skal have tilbud af høj kvalitet til kronisk syge Alle kommuner skal implementere en fælles kvalitetsmodel for det tværfaglige samarbejde om komplekse genoptræningsopgaver Alle kommuner skal arbejde med bedre sammenhænge inden for voksenpsykiatrien. Man besluttede at udsætte arbejdet med den 4. målsætning, idet regeringen var på vej med en handlingsplan for området. 26