Lægebehandling ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri

Transkript

1 Lægebehandling ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri Manual for udredning, medicinsk behandling, psykoedukation og støttende, ressourceorienterede samtaler 5. version Randomiseret klinisk forsøg: PTF5 Udarbejdet December 2015 Udarbejdet af: Jessica Carlsson, Morten Ekstrøm, Jasmina Ryberg, Trine Hansen, Signe Lund Skammeritz, Maria Lurenda Westergaard, Laura Lindberg, Maja Nordbrandt og Hinuga Sandahl. Læger og forskningskoordinator ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) Region Hovedstadens Psykiatri

2 Forord Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) er et specialtilbud til folk med psykiske lidelser, som har en anden etnisk baggrund end dansk. CTP er beliggende på Psykiatrisk Center Ballerup og er dermed en del af Region Hovedstadens Psykiatri. Den største patientgruppe er voksne flygtninge med traumerelaterede psykiatriske lidelser som PTSD og depression. En mindre patientgruppe er flygtninge, indvandrere eller familiesammenførte personer som har andre psykiatriske lidelser, men hvor kulturelle aspekter dominerer i sygdomsbilledet. Der er mange komplicerende sociale og somatiske faktorer samt en høj grad af komorbiditet med blandt andet psykotiske oplevelser, personlighedsforstyrrelser og misbrug. Behandlingsforløbene varetages af læger, psykologer, sygeplejersker og fysioterapeuter i tæt samarbejde med socialrådgivere, tolke og sekretærer. CTP har ca. 35 medarbejdere, 20 timelønnede tolke og 30 studentermedhjælpere samt praktikanter og kandidatstuderende tilknyttet. CTP har såvel regionsfunktion som højt specialiseret funktion. Denne manual er en videreudvikling af tidligere lægemanualer og er udarbejdet i fællesskab af læger ansat ved CTP. Denne manual beskriver de lægelige opgaver ved diagnosticering, behandling, journalføring og rating af målgruppen. Fundamentet i lægebehandlingen er evidensbaseret med udgangspunkt i individuel psykoedukation og antidepressiv medicin. Al behandling i CTP foregår som veldefinerede behandlingspakker. Et almindeligt behandlingsforløb for traumatiserede flygtninge (T-pakke) strækker sig over ca et halvt år og består af 10 lægesamtaler og 16 psykologsamtaler. I CTP er behandling og forskning tæt integreret og fra pågår et randomiseret klinisk forsøg med henblik på at vurdere effekten af 2 forskellige søvnfremmende behandlinger. For patienter som ikke kan indgå i randomiserede forsøg har vi PLUS pakkerne. PLUS står for Psykolog, Læge, Udredning og Støttende forløb. PLUS-pakke er en intern betegnelse og det er vedtaget at vi bruger betegnelserne Udredningspakke og Behandlings-pakker til ekstern kommunikation. De er ikke diagnoseafhængige men tilbydes i henhold til patienternes behov. Efter et udredningsforløb (U-pakke) kan man tilbydes pakkeforløb med kun lægebehandling (L-pakke), overvejende psykoterapi (P-pakke) eller overvejende sygeplejerske samtaler (S-pakke). Ved alle pakker er der tilbud om socialrådgiver samtaler. Manualen er tilgængelig for alle interesserede og kan på forespørgsel tilsendes pr. som vedhæftet PDF-fil. Manualen forventes revideret i 2017 hvor et nyt randomiseret forskningsprojekt opstarter. Morten Ekstrøm, Overlæge, ph.d.

3 Indhold Introduktion af nye læger i CTP... 5 Introprogram og tjekliste... 5 Møder for læger i CTP... 7 Fælles morgenbord... 7 Koordinationsmøde inkl tavlemøde (LEAN) og undervisning... 7 Tværfaglig behandlingskonference... 7 Alle lægemøde... 8 Overlægemøde... 8 Supervision af yngre læger... 8 Faglig fordybelse for yngre læger... 8 Yngre læge frokost/møde... 8 Transkulturel journalclub... 9 TRAFIK (Transkulturel Film og Kogekunst)... 9 Transkulturelt lægeforum... 9 Tværfaglig supervision... 9 Yngre læges supervision, lægekonferencer og undervisning på PCB... 9 Tolkning i CTP Resumé Formål Retningslinjer for rekvirering af tolk Retningslinjer for den praktiske anvendelse af tolk Betaling Ansvar og opgavefordeling Ydelser i CTP Hvad er en ydelse? Hvordan registreres ydelserne? Hvor mange ydelser? Mere om ydelser & registreringer i CTP Aggressive og latent aggressive patienter i CTP Resumé Definition Stillingtagen Tidspunkt Lokale Kolleger Alarm Deeskalering Bagefter Om det at være læge på CTP Uskrevne regler Formidlingsopgaver Forventet arbejdspres Supervision og støtte Ledelse på CTP: Arbejdsmiljø Tips og tricks til nye læger Vigtige lean dokumenter /137

4 Visitation Henvisning MålgruppeTraumepakke (T-pakke) Visitationssamtale Visitationsjournal Indledende vurdering Løbende journalføring Behandlingsplan Patientforløb Patientforløb i PTF5 (Psykiatrisk Traume Forskning 5) Fase Fase Patientforløb: Udredningspakke (U-pakke) Behandlingsforløb: PLUS-pakker S-pakke P-pakke L-pakke T-pakke Psykoedukation Generelle forhold Medicinsk behandling Medicinsk behandling under PTF Sertralin Venlafaxin Mianserin Imipramin Risperdal Medicinsk behandling under PLUS-pakker Medicinskemaer Procedure for overlevering af patienter Relevant litteratur Bilag 1: Indledende vurdering Bilag 2: U-pakke anbefaling Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker Bilag 4: OPUS koder Bilag 5: Psykoedukation - HUSK Bilag 6: OPUS notat Bilag 7: Ratingpakker Bilag 8: HoNOS Bilag 9: WHODAS Bilag 10: Vejledning i klinisk vurdering Bilag 11: Erklæringer og korrespondance Eksempel på brev ved behandlingsstart Eksempel på brev ved behandlingsafslutning Lægeerklæring Eksempel på lægeerklæring vedr. manglende danskkundskaber i forbindelse med ansøgning om dansk statsborgerskab Bilag 12: Huskelist ved inklusion PTF Bilag 13: Flowchart, lægebehandling PTF Bilag 14: Flowchart U- og B-pakker /137

5 Introduktion af nye læger i CTP Ansvarlige for uddelingering af opgaver ifm. introduktion: Morten (klinik/overordnet), Maritxell (MA) (administrativt) og Jessica (JC) (forskning). Ansvarlig for opdatering af introprogram: Hinuga/Maja Introprogram og tjekliste Opgave: Navn: Planlagt dato: Individuel intro til Region Hovedstadens Psykiatri (5 dages intro på Kristineberg) Individuel intro til PCB Introduktionsprogram, generel intro og lægemanual, protokol for igangværende PTF tilsendes inden ansættelsesstart SCAN-kursus Administrativt Intro til sekretariatet Bookning procedure (booking seddel) Journal håndtering (procedure), arkiv Outlook procedure H- og P-drv, problemer med IT Køkken, morgenmad, mv. Koder, nøgler, skilt ICD-10 udleveres Intro til HR-relevante emner (procedurer v. fravær, sygemelding, udlæg) Intro til brug af tolke Lægeopgaver Intro til strukturen i CTP (møder, konferencer, supervision,) Intro til lægemanual inkl. medicinering og psykoedukation Intro til overordnede procedurer i psykiatrien (behandlingsansvar, hvem har ansvar for hvad, hvornår) Intro til indledende vurdering, behandlingsplan, EL brev, epikrise (P-drev) Intro til journalnotatskrivning + kodning i OPUS Intro til Labka, EPM/FMK, muse, VIP, intranet Maritxell Maritxell Maritxell Morten Morten Morten YL YL YL Udført: 5/137

6 (kursusportalen, kursusansøgning) Intro til procedure for blodprøver/ekg Deltagelse i 5-10 visitationer sammen med anden læge (første 2 hvor anden læge er hovedaktør og sidste 2-3 hvor anden læge er observatør) 5 første indledende vurderinger, behandlingsplaner, start breve og epikriser læses af overlæge og der gives feedback Forskning Intro til forskningen generelt Intro til PTF4 og PTF5 CV skal foreligge underskrevet og dateret Underskrift på uddelegeringsliste for aktuelle forsøg Alle læger anbefales at tage online GCP-kursus og aflevere certifikat til forsøgsansvarlige. Intro til forskningsjournalen (CRF) (klinisk vurdering, ratings) Intro til PLUS pakker, u-pakke, PLUS forskning Øvrige faggrupper mm. Intro til psykologgruppens arbejde (inkl kapacitetsliste) Intro til fysioterapeuternes arbejde Intro til socialrådgiverens arbejde Intro til arbejdsmiljø + arbejdsmiljørepræsentant (fokusområder i CTP, trivsel i en travl hverdag; information om arbejdsmiljø på intra). Intro til LEAN (leantavlen, V-drevet og leantankegang) YL Ansvarlig for igangværende PTF/Hinuga Ansvarlig for igangværende PTF/Hinuga og Maja Ansvarlig for igangværende PTF/Hinuga Signe Karina Helena Bjarke Bjarke Trine 6/137

7 Møder for læger i CTP Fælles morgenbord Tidspunkt: onsdag Deltagere: alle ansatte i CTP Sted: konferencelokalet Form: ugens duks fremgår af en liste på sekretariatet. Her sørger man for at køkkenet er rent og pænt, starter opvaskemaskine etc. Ansatte i CTP har derudover på skift en uge, hvor man køber morgenmad og mælk onsdag. Koordinationsmøde inkl tavlemøde (LEAN) og undervisning Tidspunkt: onsdag klokken Deltagere: alle ansatte i CTP Sted: konferencelokalet Form: En overlæge fungerer som mødeleder. Der laves indledningsvist en dagsorden, hvor hver deltager melder ind med punkter. Det kan have karakter af almindelig information, orientering, forslag, opklarende spørgsmål, drøftelser, etc. Referat skrives af en fast gruppe fra CTP der skiftes om tjansen og gemmer referatet på P-drevet. Tavlemøde: alle mødes om Forbedringstavlen hvor vi drøfter mål, nye forslag, igangværende arbejdsgruppers resultater og evaluerer på vedtagne procedurer. Undervisning: 15 min. præsentation af et relevant emne, tema, projekt, bogkapitel eller lignende. Tværfaglig behandlingskonference Tidspunkt: onsdag Deltagere: læger, psykologer, sygeplejersker, socialrådgivere og fysioterapeuter i CTP Sted: konferencelokalet Formål: At planlægge forløb, evaluere og justere den transkulturelle patients behandlingsforløb. At informere om og koordinere det tværfaglige samarbejde. At reflektere og undervise tværfagligt Form: Overlægerne er på skift tovholder. Der er runde og tiden prioriteres efter antal cases. 1.onsdag i måneden er der samrating efter kort runde. U-pakkerne gives max 10 minutter sidst på konferencen. Der sigtes at opnå et miljø, hvor vi alle kan komme til orde og hvor vi kan gå mere i dybden med evt. svære cases og få tværfagligt input til videre behandling Faggruppe specifik case. På skift skal faggrupperne have forberedt 10 minutters oplæg der vurderes at have tværfaglig læringsmæssig værdi. Det kan være mundtligt og/eller skriftligt. Skabelon til casefremstilling; Kort præsentation af problem/ønske om tilbagemelding på. 7/137

8 Navn, pakke, alder, oprindelsesland, behandlere. Baggrund, kort om oplevelser der kan relateres til nuværende problemstilling, tidligere behandling og effekt, herunder medicin, fysioterapi, psykolog behandling, hvad der vurderes relevant for nuværende problemstilling. Aktuelt; kort opsummering af aktuelle oplysninger om tilstand samt egen vurdering af denne (herunder hvad der er relevant for aktuelle problemstilling) Kulturelle faktorer Egen foreløbige konklusion/forslag eller spørgsmål til plenum. Alle lægemøde Tidspunkt: første onsdag i hver måned kl Deltagere: alle læger ved CTP Sted: Mortens kontor Form: Morten indkalder til mødet 1-2 uger før og beder i den forbindelse om punkter til dagsorden. Overlægemøde Tidspunkt: Deltagere: Sted: onsdag i hver uge kl 12-13, fraset første onsdag, hvor der er alle lægemøde. overlæger Jasminas kontor Supervision af yngre læger Tidspunkt: hver anden onsdag fra Deltagere: yngre læger Sted: overlæge kontor Form: problemstillinger vedr. patienter kan diskuteres og yngre læger medbringer cases Faglig fordybelse for yngre læger Tidspunkt: Deltagere: Sted: Form: hver tredje onsdag fra (skiftevis YL frokost/faglig fordybelse) yngre læger overlæge kontor Yngre læge skiftes til at gennemgå emne efter eget valg Yngre læge frokost/møde Tidspunkt: Deltagere: Sted: hver tredje onsdag fra (skiftevis YL frokost/faglig fordybelse) yngre læger Et YL kontor 8/137

9 Transkulturel journalclub Tidspunkt: 6 gange årligt fra Deltagere: læger, psykologer, sygeplejersker, socialrådgivere og fysioterapeuter Sted: konferencelokalet Form: I første time gennemgås og drøftes et internt CTP forskningsprojekt. I anden time gennemgåes og drøftes en videnskabelig artikel med fokus på enten forskningsdesign eller metode. TRAFIK (Transkulturel Film og Kogekunst) Tidspunkt: 6 gange årligt fra Deltagere: Alle ved CTP Sted: konferencelokalet Form: Fagligt oplæg i arbejdstiden fra kl eller længere ved behov. Herefter valgfri deltagelse i socialt arrangement med filmfremvisning og fælles middag. Transkulturelt lægeforum Tidspunkt: 6 gange årligt fra Deltagere: læger ved PCB og andre interesserede læger samt lægestuderende i Danmark Sted: konferencelokalet Form: Oplæg og efterfølgende diskusion i plenum. Emnerne er klinisk relevante for læger med interesse for transkulturel psykiatri. Tværfaglig supervision Tidspunkt: Deltagere: Sted: Form: Fire gang i foråret og fire gange i efteråret fra kl Datoer slås på på tavlen uden for konferencerummet. For fysioterapeuter, læger, socialrådgivere og sygeplejersker på CTP (psykologer har egen supervision). konferencelokalet Supervision om hvad det gør ved os som behandlere at have med vores patientgruppe at gøre. Yngre læges supervision, lægekonferencer og undervisning på PCB Ved PCB er der i bygning 12, 1. sal: Mandag konference Torsdag o Klinik (hver anden torsdag) o YL møde (en gang om måneden) o Supervision (en gang om måneden) Fredag konference 9/137

10 Tolkning i CTP Resumé Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) er forpligtet til at rekvirere tolk til patienter, som ikke behersker dansk. Det er den enkelte behandler, der vurderer behovet for tolkning. Tolken rekrutteres primært ved hjælp af tolkekoordinatoren. Tolken rekvireres/ bookes af sekretærerne. Formål At sikre en optimal kommunikation med patienter og deres pårørende, således at man kan tilbyde en høj faglig kvalitet i behandlingen. Retningslinjer for rekvirering af tolk Hvis det udfra henvisningen vurderes, at patienten ikke behersker dansk eller at der er tvivl herom, bestilles tolk. Ofte vil der således være bestilt tolk til den første visitationssamtale af sekretariatet. Bemærk at en tolkesamtale tager dobbelt så lang tid som en samtale, der foregår på dansk. Dette skal derfor tages i betragtning, når man bruger tolk. Såfremt der ikke er bestilt tolk og det findes nødvendigt, skal CTPs sekretærer kontaktes med hensyn til bestilling af tolk. I tilfælde af deres fravær henvises som første valg til CTPs tolkeliste (forefindes i sekretariatet). Såfremt det ikke er muligt for sekretariatet at rekvirere en tolk fra tolkelisten, rekvireres en tolk fra Social-Medicinsk Tolkeservice ( Familiemedlemmer, særligt børn og patientens venner bør ikke benyttes som tolke. Afbestilling af tolkning skal finde sted senest 24 timer inden tolkningstidspunktet, ellers betales fuldtakst. Retningslinjer for den praktiske anvendelse af tolk Vær opmærksom på at bestille en tolk, der taler det rigtige sprog Hvis patienten ønsker at bruge en bestemt tolk, meddeles patienten, at vi kun bruger de tolke fra vores egen liste. Såfremt særlige forhold gør sig gældende, kan denne regel undtagelsesvis omgås efter aftale med de tolkeansvarlige personer. Orienter tolken om indhold og varighed af samtalen. Sekretariatet søger for, at tolkene ved 1. samtale på CTP får udleveret retningslinjerne for tolkning (se pjecen Generelle retningslinjer for tolkning i CTP_2014 ) Tolken placeres et sted, hvor tolken kan se og høre alle parter. Hvis der er flere behandlere til stede, er det mest hensigtsmæssigt, at tolken sidder ved siden af patienten. Giv tolk og patient tid til at udveksle nogle ord med hinanden inden samtalen En tolketime er på 50 minutter Præciser tolkens og din egen tavshedspligt 10/137

11 Præciser overfor begge, at alt skal tolkes i samtalen, og at samtalen er mellem personale og patient Start med small talk Tal i korte sætninger Se på patienten ikke på tolken Tal i 1. person direkte tale Giv ikke for mange informationer ad gangen og gentag det væsentlige Vær særlig opmærksom på anvendelsen af slang og humor, som er svært at oversætte Aftal ny tid, hvis der skal aftales ny tid i sekretariatet, skal det gørres inden for de 50 minutter Lad tolk og patient udveksle et par afsluttende bemærkninger Brug ikke tolken som stik-i-rend-dreng Gennemgå evt. tolkeforløbet med tolken efter samtalen Hvis der har været kommunikationsproblemer, misforståelser eller tvivlsspørgsmål om patientens reaktioner, spørg tolken, hvorvidt der er nogen kulturelle aspekter, man skal tage hensyn til For- og eftersamtalen samt udfyldelse af bilag skal foregå indenfor den tid, tolken er bestilt til Ved yderligere spørgsmål med hensyn til, hvordan tolkesamtalen skal foregå, kan overlæger kontaktes (ME, JR). Betaling Efter hver samtale underskriver behandleren tolkebilaget. Tolkeskemaet skal udfyldes, uanset om der benyttes en tolk fra CTPs tolkeliste eller fra Social-Medicinsk Tolkeservice. Tolken sender regningen elektronisk til CTP. Af hensyn til regnskabet skal tolken aflevere/ sende tolkebilagene til sekretariatet. Det er vigtigt at holde tolkesamtalen inden for 50 minutter (og at evt. Bookinger i sekretariatet også sker inden for de 50 minutter), da overskridelse af denne tidsramme vil udløse en times ekstrabetaling til tolken. Ansvar og opgavefordeling Tolkekoordinatoren er ansvarlig for at rekruttere nye tolke og aftale honorering. Tolkebrugeren er ansvarlig for, at tolkesamtalen afvikles hensigtsmæssigt (jvf. Praktiske retningslinjer ). De tolkeansvarlige personer er ansvarlige for at orientere og uddanne personalet vedrørende anvendelsen af tolke. Tolkene har det fulde ansvar for tolkningens korrekthed. 11/137

12 Ydelser i CTP Hvad er en ydelse? Det er enhver patient kontakt med et behandlingsmæssigt perspektiv i bredeste forstand. Siger man blot goddag til patienten på gangen eller aftaler hurtigt en ny tid er der ikke tale om en ydelse. Hvis man derimod sidder med patienten og taler om en eller flere problemstillinger af behandlingsmæssig karakter er det at betragte som en ydelse. Hvis man sidder med patienten og booker en række tider for en længere periode er det også at betragte som en ydelse. Det er altså ikke varigheden som er afgørende. Der kan således være tale om en kort samtale af f.eks minutters varighed eller en samtale af 1-2 timers varighed Bliver man f.eks. bedt om at skrive en recept, eller får man en snak om hvordan patienten har det aktuelt eller har haft det siden sidste samtale er det at betragte som en ydelse. Ved de fleste samtaler er der afsat en time, hvoraf ca. 45 min. går til direkte patientkontakt og ca. 15 min. til journalføring og pause. Hvordan registreres ydelserne? Hver eneste gang man har haft en ydelse skal det noteres og registreres i OPUS. Som behandler i CTP skriver man alle notater selv. Det er således behandlerens eget ansvar at få registreret alle sine ydelser. Sekretariatet gennemgår de elektroniske kalendere og registrerer udeblivelser og afbud. Derfor er det vigtigt, at den der modtager afbud/udeblivelse noterer dette i den elektroniske kalender, når der er afbud/udeblivelse. Se mere information i outlook procedure. Hvor mange ydelser? En fuldtidsarbejdende behandler på CTP har en kapacitet på 700 ydelser om året dvs. 58 ydelser pr. måned i gennemsnit. Det er klart, at man har mindre end 58 ydelser en måned, hvor man f.eks. afholder ferie eller er på kursus, men så har man mere end 58 ydelser de øvrige måneder. 700 ydelser er det reelle antal ydelser dvs. ikke inkluderet udeblivelser, afbud, etc. Er man ansat en dag pr. uge har man kapacitet til 160 ydelser om året, to dage pr. uge 320 ydelser om året, etc. Mere om ydelser & registreringer i CTP. Generelt Alle planlagte samtaler er på max. 1 time inklusiv Vis1. Alle samtaler face to face (inklusiv visitations- og evaluerings samtaler) med en pt registrerer behandlerne selv i OPUS dvs. at sekretariatet udelukkende registrerer afbud/udeblivelser. Hvis der er tale om standardiserede samtaler f.eks. psykologens præsentation af sig selv, sygeplejerskens måling af blodtryk m.m. samt de første visitationssamtaler (hvor lægen i notatet blot referer til den psykiatriske profil) så anvend gerne faste standard formuleringer som man copy paster ind i OPUS. Hvis en patient skal se to behandlere indenfor den samme time laver begge behandlere hver især et notat i OPUS med ½ times mellemrum. 12/137

13 Samtaler i HAM- og opfølgningsteam registreres også som ydelser. Medicin & erklæringer. Evaluering Psykologer Hvis en pt skal have udleveret medicin gøres det altid af en læge. Man spørger kort til præparat, dosering, effekt og evt. bivirkninger. Man laver herefter et notat + registrering i OPUS. Hvis man har lavet en lægeerklæring udleveres den til pt af lægen hvor man orienterer om indholdet. Man laver herefter et notat + registrering i OPUS. Evalueringssamtalerne holder vi oftest to behandlere sammen men vi kunne lige så godt lægge to samtaler i forlængelse af hinanden og derfor er det naturligt at det registreres som to ydelser. Lægen laver et selvstændigt evalueringsnotat + registrering i OPUS og noterer den første ½ time som en selvstændig samtale i sin elektroniske kalender. Den anden behandler laver tilsvarende et selvstændigt notat + registrering og noterer den anden ½ time som en selvstændig samtale i sin elektroniske kalender. Hvis det er muligt ved en af lægesamtalerne i fase1 sørger lægen for, at psykologen kort præsenteres for pt. Psykologen fortæller kort om baggrunden for psykoterapi. Psykologen laver herefter et notat + registrering i OPUS. Praktikanternes ydelser registreres i deres vejleders navn. Vær opmærksom på tidssammenfald ift. samtaler. Midtvejsevaluering Ved notat om midtvejsevaluering i plus og PTF-pakker skal der registrere en ydelse i forbindelse med notatet Bilag 4: OPUS koder. 13/137

14 Aggressive og latent aggressive patienter i CTP Resumé Af og til vil patienter i CTP vise sig at være latent aggressive eller endog frembyde decideret aggressiv adfærd. Denne instruks er udarbejdet med henblik på at skitsere de forholdsregler man som ansat i CTP bør og kan tage overfor denne patientgruppe. Definition Den aggressive patient Ved aggressiv adfærd forstås direkte fysiske udfald mod personer eller ting. Der kan også være tale om verbale trusler om aggression eller en stemmeføring (f.eks. højrøstet, agiteret, bydende, afbrydende) der i sig selv virker truende og aggressiv. Endelig kan kropsholdningen og ansigtsudtrykket (f.eks. fremoverbøjet, hævede skuldre, knyttede næver, stirrende & vredt blik) også i sig selv være et tegn på aggressivitet. Den latent aggressive patient Det er mere vanskeligt at beskrive eller definere den latent aggressive patient fordi han/hun netop ikke er egentlig aggressiv - kun potentielt. Ved den kliniske vurdering fremtræder den latent aggressive patienter typisk moderat til meget anspændt, irritabel og med dårlig emotionel kontakt. Patienten vil også ofte fremtræde moderat til meget forpint, koncentrationsbesværet og med dårlig formel kontakt. En del vil tillige fremtræde psykosesuspekte eller deciderede psykotiske med begrebsmæssig disorganisering, vrangforestillinger og måske hallucinationer. Tidligere aggressiv adfærd, tendens til udadprojicering og mistanke om en præmorbid dyssocial personlighedsstruktur øger risikoen for aggressive episoder. Endelig skal man være opmærksom på den følelse patienten efterlader i en - det kan være en udefinerlig følelse af f.eks. ubehag, ængstelse eller øget vagtberedskab, selvom der ikke umiddelbart er noget i patientens adfærd som direkte signalerer aggression. Brøset Violence Checklist (BVC) BVC er et værktoj som er brugt på PC Ballerup for vurdering af risiko for vold på kort sigt. Der bruges 6 variabler og der registreres adfærd på en skala: 0, 1 eller 2. Forvirring Irritabilitet Støjende adfærd Fysiske trusler Verbale trusler Angreb på ting eller genstande Tolkning af samlet score på BVC: 0: risikoen for vold de næste 24 timer er lille 14/137

15 1-2: moderat risiko for vold, og der bør gennemføres forebyggende initiativer >=3: høj risiko for vold. Der skal gennemføres forebyggende initiativer og lægges en plan for, hvordan en eventuel voldsom adfærd skal håndteres. Stillingtagen Henvisning Såfremt det af henvisningen fremgår, at patienten tidligere har frembudt aggressiv adfærd eller man får indtryk af potentielt aggressiv adfærd men alligevel tilhører målgruppen skal patienten til visitationssamtale hos ME. Visitation Såfremt den visiterende læge får indtryk af aggressiv eller latent aggressiv adfærd hos patienten skal patienten konfereres med en overlæge før nye samtaler eller aftaler. Der er tre muligheder 1) patienten afsluttes, 2) patienten overgår til ME til videre vurdering og evt. behandling, 3) patienten fortsætter hos den pågældende læge hvis det skønnes forsvarligt. Samtaleforløb Såfremt en patient undervejs i et samtaleforløb fremtræder aggressiv eller latent aggressiv konfereres det først med anden behandler involveret i patienten og dernæst med en overlæge. Patienten kan tages op på behandlingskonference førstkommende onsdag. Tidspunkt Har man at gøre med affektspændte patienter der vurderes som latent aggressive skal man altid henlægge samtalerne til tidsrummet 9-15, hvor de fleste i CTP normalt er til stede. Ved disse patienter er det direkte kontraindiceret, at henlægge samtalerne til tidligt om morgenen eller sent om eftermiddagen, hvor kun få er til stede eller vagtskifte i centeret. Lokale I tilfælde af anspændte, latent aggressive patienter kan man vælge at henlægge samtalerne til konferencerummet. Kolleger Er man utryg ved en patient skal man altid sørge for, at orientere kollegerne i CTP om, at man har en samtale, hvor de skal være ekstra opmærksomme på larm eller højrøstet samtale. Har kollegerne den mindste mistanke om, at en kritisk situation er under udvikling skal de banke på og forhøre sig. Alarm Som noget nyt skal alle fra begyndelsen af 2016 bære alarmer i CTP. Føler man sig truet eller bliver man overfaldet skal man udløse sin alarm og kolleger fra CTP skal straks reagere og komme til undsætning. Der kommer også personale løbende fra nærliggende sengeafsnit. 15/137

16 Deeskalering Det er vigtigt at man som behandler lærer deeskalerings teknikker i forhold til aggressive eller latent aggressiv patienter. Der afholdes med mellemrum kursus i deeskalering, som behandlere ved CTP kan vælge at deltage i. Der henvises i øvrigt til relevante dokumenter på VIP Portalen herunder Voldspolitik samt Risikovurdering og deeskalering af vold og trusler. Bagefter Det er vigtigt at behandlere og tolke som oplever truende eller deciderede aggressive episoder får mulighed for at tale episoden igennem snarest muligt dels mht. afgiftning dels mht. at drøfte, hvordan lignende kan undgås fremover. Det er bedst umiddelbart efter episoden, ellers senere samme dag og hvis det ikke kan være anderledes den næste dag. Afhængig af episodens art kan flere forskellige deltage 1) først og fremmest de implicerede parter, 2) andre behandlere tilknyttet patienten, 3) en overlæge og 4) evt. andre kolleger. Der henvises i øvrigt til relevante dokumenter på VIP Portalen: Eftermøde Defusing efter voldelig episode Psykologisk debriefing Registrerings- og samtaleskema efter trussels- og voldsepisode Arbejdsskade Alarm beredskab; P:\PC Ballerup\Ballerup\TRAUMEKLINIK\ALARMERING OG BEREDSKAB 16/137

17 Om det at være læge på CTP Uskrevne regler Alles kontorer er som hovedregel altid åbne når man ikke har patineter eller sidder i møde! Det vil sige, at du aldrig skal holde dig tilbage for at spørge om et godt råd, drøfte en patient, eller få vejledning til noget praktisk. Er man meget presset med arbejdsopgaver er det selvfølgelig fint at lukke sin dør og sætte optaget på så man kan få ro til sit arbejde. Formidlingsopgaver En vigtig funktion for os som kompetencecenter er formidlingsopgaver dvs. faglige oplæg, foredrag, undervisning, supervision og lignende. Vores kolleger i Region Hovedstadens Psykiatri tilbydes denne service gratis. De fleste andre bliver afkrævet et honorar. Opgaver i RHP regi er som udgangspunkt noget, vi skal tage os af mens andre opgaver i højere grad er et spørgsmål om tid og lyst. Fremover skal alle anmodninger om formidlingsopgaver sendes videre til Morten. Vi vurderer anmodningerne og tager bl.a. stilling til om omfanget er rimeligt, hvilke faggrupper der efterspørges og hvilket honorar der eventuelt afkræves. Vi kan herefter enten bede en enkelt person i CTP varetage opgaven eller bede en faggruppe afgøre indbyrdes, hvem der varetager opgaven. De penge vi genererer ved formidlingsopgaver går til en speciel konto, som vi selv råder over. Det at varetage formidlingsopgaver er i princippet noget som alle i CTP i et vist omfang bør deltage i. Men når det er sagt, er der selvfølgelig altid nogle som på baggrund af interesse, erfaring, tid og evner vil komme til lægge mere energi end andre på formidlingsområdet. Forventet arbejdspres En ny læge i CTP vil have mange visitationer i starten og ingen visitationer i den sidste fase af deres ansættelse. Normalt har en fuldtidsklinisk læge ca. 8 visitationer om måneden hvoraf ca. 5 visiteres til et behandlingsforløb svarende til 60 nye patienter årligt. En fuldtidsklinisk læge vil typisk have ansvaret for patienter. Morten mødes en gang om måneden med Xell og laver en plan over fordelingen af nye visitationer to måneder frem i tiden. Vi ved aldrig hvor mange henvisninger der kommer en given måned. Der kan komme flere end der umiddelbart er kapacitet til men det er et ufravigeligt krav fra vores ledelse og politikere at vi ser alle patienter senest 8 uger efter henvisningsdatoen. Der kan derfor komme et pænt pres på i perioder men så må vi hjælpe hinanden til bedst muligt at få fordelt arbejdsbyrden. Vi må også konstant bruge hinanden til at drøfte, hvorvidt patienterne reelt er vores målgruppe, om de er tilstrækkeligt motiverede og om tilstrækkelig behandling allerede er forsøgt. Det er med andre ord vores opgave som læger i CTP at sætte standarden for, hvornår patienter skal i behandling her eller alternativt have andre tilbud. 17/137

18 Supervision og støtte Der er en række tiltag ved såvel PCB som specifikt ved CTP, hvor der kan findes støtte og supervision. Se under møder for de enkelte tiltag. Ledelse på CTP: Øverste leder er Morten Ekstrøm. Der er i overlægegruppen i øvrigt delt ledelsesansvar på følgende måde; psykologer & sygeplejersker referer til Trine, der også er Lean ansvarlig. sekretariat & socialrådgiverere refererer til Morten. forskning, og fysioterapi refererer til Jessica. yngre læger får hver tildelt en mentor, i udgangspunktet er det Jasmina men det kan uddelegeres. Arbejdsmiljø Bjarke er vores arbejdsmiljørepræsentant. Øverste leder i arbejdsmiljøgruppen på PCB er Morten Ekstrøm. Der afholdes møder 4 gange om året. Tips og tricks til nye læger Bl.a. angående tid og kalender: - Book ca. en halv dag fx en gang om måneden som Admin til at tjekke journaler igennem for ting der mangler at blive udfyldt og fulgt op på. - Forsøg at holde øje med om du bliver for presset på tider i din kalender. Hvis det er tilfældet, så tal med overlægerne om at lade nogle planlagte visitationer overgå til andre., Få sekretærer til at printe en patientliste ud til dig regelmæssigt, så du kan holde øje med dit patientantal og om der er nogen der er blevet glemt /du ikke har set i længere tid. - Husk at markere tydeligt i din kalender mht. frokost, hvor længe du vil bookes og eventuelle dage hvor du er væk, har ferie etc. - De fleste af ansatte læger får vagter i skadestuen/akut modtagelsen på PCBallerup. Valg en eller to dage (f.eks. torsdag-fredag eller mandag-tirsdag) som vagtdage, og blokere disse dage i din kalender. Det gøre det nemmere at planlægge patient samtaler mens vagtskemaer er under udarbejdelse. Når du har fået skemaet, kan du åbne de dage, du ikke har fået vagt tiderne skal nok blive booket. - Husk, at man er altid velkommen til at få en socialrådgiver til at læse et dokument igennem, fx en Statusattest eller andet hvis man er det mindste i tvivl. Det samme gælder mht. overlægerne (typisk i forhold til de mere lægefaglige dokumenter). Hvis du ønsker at tilmelde dig et kursus, skal du udfylde en kursusansøgning. Kursus:Link til kursusansøgning: Ballerup/skemaer%20og%20blanketter/Sider/Kursusansøgning.aspx 18/137

19 Den skal herefter underskrives af Morten og sendes til godkendelse hos Louise Rasmussen. Se kursuser i regionh på kursusportalen: Vigtige lean dokumenter Procedure for KRAM, kiso, blodprøver og ekg V:\Løft Lean\Lean-centre\PC Ballerup\Afsnit forløb\ctp (transkulturel psyk)\forbedringskatalog\arbejdsgruppedokumenter\ kram\plan for ordination af blodprøver YL.docx Midtvejsevalering V:\Løft Lean\Lean-centre\PC Ballerup\Afsnit forløb\ctp (transkulturel psyk)\forbedringskatalog\arbejdsgruppedokumenter\ Midtvejsevalueringer\Procedurebeskrivelse for booking af midtvejsevaluering.docx Familiesamtale V:\Løft Lean\Lean-centre\PC Ballerup\Afsnit forløb\ctp (transkulturel psyk)\forbedringskatalog\arbejdsgruppedokumenter\ Familiesamtaler\Handlingsplanfamiliesamtaler.docx Booking i outlook Procedure for udredning V:\Løft Lean\Lean-centre\PC Ballerup\Afsnit forløb\ctp (transkulturel psyk)\forbedringskatalog\arbejdsgruppedokumenter\ udredningdiagnostik 19/137

20 Visitation Henvisning Kun læger kan henvise til CTP. Typisk er det: Alment praktiserende læger Speciallæger i psykiatri Læger fra de psykiatriske centre Læger fra Indvandrermedicinsk klinik Henvisningen sendes til Psykiatriens Centrale Visitation (CVI) og bør ideelt indeholde: Basale data inklusiv telefon, sprog og behov for tolk Tidligere psykiatrisk status inklusiv behandling Aktuel psykiatrisk status Transkulturelle faktorer som vanskeliggør behandling i andet regi Somatisk status Aktuel medicin Særlige sociale forhold af relevans Motivation Henvisninger vurderes dagligt af en overlæge (ME eller JR). På baggrund af henvisningen indkaldes patienten til en visitationssamtale ved CTP senest 2 måneder efter at henvisningen er modtaget. Hvis det er oplagt at patienten falder udenfor målgruppen eller tidligere har fået lignende behandlingstilbud meddeles dette skriftligt til CVI gerne med forslag om alternative henvisningsmuligheder. Se nedenstående flowchart for et overblik over henvisning og behandlingspakker i CTP. 20/137

21 MålgruppeTraumepakke (T-pakke) Målgruppen for T-pakker er flygtninge eller familiesammenførte (> 18 år) med opholdstilladelse i Danmark: som har været udsat for traumer som krig, forfølgelse, fængsling og tortur med en eller flere traumerelaterede lidelser typisk PTSD og/eller depression som er motiveret for behandling uden afhængighedssyndrom af alkohol eller stoffer som ikke opfylder kriterierne for en psykotisk lidelse (F2) PLUS pakker (Psykoterapi-, Læge, Udrednings Støttende-pakke) Målgruppen for PLUS er voksne med psykisk lidelse hvor kulturelle faktorer spiller en væsentlig rolle for sygdomsbillede eller behandling. Lægepakke (L-pakke) Hvis patienten er målgruppe for CTP, men er så forpint og dårligt fungerende at han/hun tilhører den mest syge gruppe af patienter som primært har behov for medicinsk behandling kan man tilbyde en L-pakke. Det er typisk patienter som: kan have svært ved at overholde aftale om fremmøde kun kan forholde sig til få personer lider af psykose eller har et misbrug har en svært kronisk tilstand hvor meget er forsøgt har behov for at få justeret deres medicin har behov for en helt basal støtte eventuelt hurtigt kan henvises videre til distriktspsykiatrien har brug for diagnostisk udredning/afklaring Udredningspakke (U-pakke) Når lægen ved visitationen ikke mener at patienten umiddelbart skal afsluttes og ikke umiddelbart mener at patienten er målgruppe for en T-pakke i forsøg iværksættes en supplerende udredning med Den kulturelle spørgeguide ved sygeplejerske og vurdering af psykoterapi egnethed ved psykolog. Umiddelbart derefter tages patienten op på B-konference hvor der besluttes om patienten - afsluttes med anbefalinger tilbydes en S-pakke eller P-pakke evt. tilbydes en T-pakke eller L-pakke. Psykoterapipakke (P-pakke) Til patienter som typisk har et afgrænset behov for og ønske om psykoterapi dvs.: er ved udredning fundet egnet til psykoterapi har ikke behov for eller ønske om lægelig herunder medicinsk behandling sygeplejefaglig intervention skønnes ikke relevant ved konference tages stilling til KAT, EMDR eller korttidspsykodynamisk terapi. 21/137

22 Støttende-pakke Til patienter som typisk har behov for en mere bred støtte af såvel sygeplejerske, læge og socialrådgiver men hvor psykoterapi er mindre relevant. Visitationssamtale Det er en lægelig opgave at visitere patienterne til behandling i CTP, hvilket sker ved 1-3 visitationssamtaler á en times varighed. Sekretærerne undersøger på forhånd i OPUS om patienten er tidligere CTP patient. ME og JR tjekker i OPUS om patienten har haft tilknytning til psykiatrien iøvrigt. Dette noteres på henvisningen så lægen er orienteret og der printes evt. væsentlige informationer ud. Formålet med 1. visitationssamtale (1.vis) er primært at vurdere, om patienten: overhovedet kommer er målgruppe er motiveret har praktisk mulighed for at komme til behandlingen allerede har været eller aktuelt er i anden relevant behandling har kulturelle problemstillinger der fordrer behandling i CTP Før 1. vis orienterer lægen sig i OPUS og FMK, så der er et overblik over tidligere og aktuel medicin. Indledning ved 1. vis Indledningsvist præsenterer man sig for patienten og sikrer sig at tolken har præsenteret sig. Man spørger patienten om sprogkundskaber og sikrer sig om der er behov for tolk. Man sikrer sig at tolk og patient forstår hinanden. Man orienterer om tavshedspligt for såvel behandlere som tolke ved CTP. Man orienterer om, at vi tilstræber at anvende den samme tolk under hele forløbet dog vil vi i tolkens fravær (ferie, sygdom eller andet) finde en anden af vores tolke. Vi anvender kun vores egne tolke, IKKE tolke som patienten f.eks. kender fra tidligere og ønsker at benytte sig af igen. Familiemedlemmer eller bekendte må ikke bruges som tolk. Man spørger om patienten kender noget til CTP og orienterer ganske kort om vores funktion. Udover behandling ved læge, psykolog og evt. fysioterapeut anfører man, at CTP er en forskningsbaseret klinik, at vi arbejder målrettet for hele tiden at undersøge om den behandling vi tilbyder virker tilfredsstillende. Kort om indhold og varighed af behandling. Man ridser kort op, at patienten er blevet henvist af læge XX som skriver YY og danner sig det første indtryk af, om patienten selv er helt indforstået med henvisning og evt. behandling. Man beskriver formålet med samtalen, at man vil stille en række spørgsmål mht. at vurdere, om vi har et relevant behandlingstilbud til patienten ved CTP. Man anfører at der både vil blive stillet mundtlige og skriftlige spørgsmål og at det er afgørende vigtigt, at vi får et så detaljeret indtryk af patientens problemer som muligt, hvis vi skal kunne vurdere om vi kan hjælpe patienten. Man spørger hvilke forventninger og mål patienten har. 22/137

23 Man gennemgår deltagerinformation med patienten såfremt patienten er målgruppe for randomiseret forsøg. Patienter får derefter mulighed for betænkningstid inden næste samtale, hvor deltagelse i forsøg igen kan drøftes. Afklaring ved 1. vis Man spørger grundigt ind til patientens egen motivation og forventninger samt transport muligheder og tidsmæssige muligheder for at starte behandling. Man danner sig et grundigt indtryk af hvordan henvisningen oprindeligt kom i stand og hvilken rolle patienten selv havde heri. Man spørger til tidligere og nuværende psykiatrisk behandling særligt om patienten har været i behandling ved andre centre for traumatiserede flygtninge. Man danner sig et indtryk af diagnoser særligt om der er tale om psykose eller misbrug. Indledende vurdering herunder risiko for selvmord Kulturelle faktorer af betydning for sygdomsbillede eller behandlingen afdækkes. Man indhenter skriftligt samtykke så relevant info kan indhentes f.eks. fra Oasis eller Dignity efter 1. vis. Man gennemgår aktuel medicin med patienten i FMK, præparat for præparat. Sletter medicin i FMK som patienten ikke får længere og justerer dosis. Er man i tvivl om præparat og dosis undlades det at gøre noget og patienten bedes tage sin medicin med ved næste samtale. Afslutningsvist tages der et print, dette lægges i journalen. Man spørger til medikamentelle og øvrige allergier dette noteres i FMK og opus (se nedenfor). Hvis pt. er i antipsykotisk behandling, da husk UKU (se særskilt vejledning) samt medicingennemgang hvis pt. opfylder kriterier herfor (se særskilt vejledning) Man planlægger 2. vis, hvis dette er relevant (ellers se nedenfor om afslutning) Efter vis1: Indsamlede informationer nedfældes i Indledende vurdering (lægges først i OPUS af sekretær, når forløb oprettes) Ved hver samtale laver lægen selv et kort OPUS notat inkl. Ydelsesregistrering Se Bilag 4: OPUS koder. Der kan f.eks. blot stå: D.d. 1. visitationssamtale se Indlende vurdering. Såfremt patienten vurderes i øget selvmordsrisikoniveau skrives der et længere notat vedr denne vurdering. Der registreres ydelse i Opus. Her skrives A-diagnose (og eventuelle B-diagnoser) under første rubrik: psykisk. Ved traumatiserede flygtninge er PTSD diagnosen som oftest A-diagnose. Er der tale om F2 diagnoser er de A diagnoser. Ved tvivl om diagnose kan den siden ændres. Journalen lægges herefter i bakke i sekretariatet. Der laves særskilt allergi notat i OPUS se Bilag 4: OPUS koder. Husk både medikamentelle og øvrige allergier. CRF udfyldes. Man laver en liste over manglende punkter i CRF og tager udgangspunkt i denne liste ved vis2 og vis3. Ved tvivl om patient skal i behandling konfereres med overlæge. 23/137

24 2. og 3. vis Baggrund Man beder patienten om kort at beskrive sin baggrund. Man kan evt. blive nødt til at spørge mere konkret og tage udgangspunkt i de oplysninger man allerede har fra henvisningen. Man spørger til traumeanamnese men beder ikke patienten om at beskrive den tortur de evt. har været udsat for. Man noterer kun de torturformer som patienten selv spontant fortæller om. Man forsøger at få overblik over årstal og tidsperioder for traumerne. Man forsøger at få indtryk af præmorbidt funktionsniveau. Man spørger evt. supplerende til tidligere psykiatrisk behandling. Man spørger kort til deres aktuelle sociale situation bl.a. for at afklare, om der er forhold som forhindrer et behandlingsforløb ved CTP. Ellers afdækkes den sociale situation mere detaljeret ved socialrådgiversamtale. Evt. misbrugsanamnese kortlægges. Somatiske problemstillinger kortlægges. Ratings (se Bilag 7: Ratingpakker) Man spørger patienten hvilke overordnede problemer som fylder mest og som han/hun helst vil have gjort noget ved. Man spørger ind til patientens oplevelse af kulturelle faktorers påvirkning af sygdomsbilledet. Mht. at vurdere tilstedeværelse og grad af depression, angst og PTSD præsenterer man HTQ og HSCL-25 for patienten og guider igennem spørgsmålene evt. med tolkens hjælp. Jo mere patienten selv kan klare jo bedre. SDS og WHO-5 udfyldes af patienten mht. vurdering af funktionsniveau og livskvalitet. Der laves endvidere WHODAS 12-item interview vedr funktionsniveau. Man stiller screening spørgsmål og om nødvendigt gennemfører et struktureret diagnostisk interview med psykosedelen af SCAN for at vurdere evt. tilstedeværelse af psykose. Såfremt der er mistanke om PTSD suppleres med PTSD diagnostisk interview for ICD-11.. Dette et krav ved deltagelse i randomiseret forsøg. Såfremt patienten på HTQ har ratet at have mareridt, da vurderes tilstedeværelse og grad af søvnforstyrrelser ved at man præsenterer PSQI, DDNSI og RBD for patienten og guider igennem spørgsmålene evt. med tolkens hjælp. Jo mere patienten selv kan klare jo bedre. Efter visitationssamtaler: Lægen vurderer nu om patienten tilhører CTPs målgruppe og om patienten er motiveret for og egnet til behandling. Der tages stilling og noteres i indledende vurdering om patienten er kandidat til traumepakke, lægepakke eller udredningspakke. Hvis det vurderes at patienten skal videre i udredningspakke skal lægen notere i den indlendende vurdering hvilken pakke lægen anbefaler. Såfremt patienten er motiveret og målgruppe til traumepakke gennemgåes deltagerinformation eventuelt igen og såfremt patienten ønsker at deltage indhentes der samtykke til forskning. Patienten randomiseres og orienteres om det samlede behandlingstilbud. 24/137

25 Er lægen i tvivl konsulteres en af overlægerne og er der fortsat tvivl tages patienten med til næste behandlingskonference. Når visitationssamtalerne er færdige og patienten enten opstarter i behandling eller afsluttes lægger sekretærne den færdige Indledende vurdering i OPUS sammen med brev til egen læge og behandlingsplan Se videre under PTF forløb og PLUS forløb for hvad der skal udfærdigres efter visitation. Ved afslutning af patienter efter visitation; her kan vi i epikrisen komme med en række anbefalinger til egen læge. Disse muligheder har man selvfølgelig forinden talt med patienten om. Mange af de samme anbefalinger kan vi også komme med efter afsluttet behandling: o Før patienten går kan man: udlevere relevant psykoedukationsmateriale på patientens modersmål foreslå patienten at undersøge netværksskabende muligheder i lokalområdet o Egen læge medicin - hyppigst sertralin og/eller mianserin regelmæssige støttende samtaler f.eks. hver 4 uge evt. med råd om temaer som søvnhygiejne, kost og motionsvaner. o Privat praksis psykiater ved en mere kompleks medicinering psykolog ved en mere afgrænset problematik f.eks. sorg- eller krisereaktion med mulighed for økonomisk støtte fysioterapeut ved smerteproblematik o RHP OP, OPUS eller DPC (primært ved psykose) ambulant pakketilbud (primært ved angst og affektive lidelser) meget sjældent indlæggelse (svær forpinthed og suicidalfare) o Private behandlingsmuligheder Dignity (Østerbro) eller Oasis (Centrum) kan foreslås til traumatiserede flygtninge som finder transporten til Ballerup vanskelig men som bor nær ved de to private traumeklinikker ved behov for familieintervention har de to private organisationer et tilbud o Kommunen anbefale støtte-kontakt person, mentor ordning eller lign. involvering fra kommunens familieafdeling o Private sociale tiltag Muhabet Fakti (kvinder) Dansk Røde Kors støtte person ordning o Misbrugssystemet Kommunale og regionale behandlingsklinikker for alkohol og stofmisbrug Lænken Når en pt. skal henvises videre til CVI er proceduren således: 25/137

26 Lægen skriver et henvisningsbrev i et almindeligt word dokument (ligesom ved epikriser) og gemmer det i patientens elektroniske mappe. Det vil sige, det skal ikke sættes ind i OPUS som et notat. Gør det kort og henvis til Indledende vurdering i OPUS. HUSK at sætte A og evt. B-diagnose på. Derefter skal Wafaa have besked om at sende henvisningen videre, og så sender vi en elektronisk henvisning til CVI, hvor det brev lægen har skrevet sættes ind. Dette er proceduren uanset om det er psykiatrien eller somatikken patienten skal viderehenvises til. Husk dog at ved henvisning til somatikken skal henvisningsdiagnosen være en somatisk diagnose Epikriser Når en pt. afsluttes efter et kortere eller længere behandlingsforløb laver vi som vanligt en grundig epikrise jf. skabelonen. MEN når en pt. afsluttes efter en eller flere visitationssamtaler og således ikke har været i et egentligt behandlingsforløb bruger vi den Indledende vurdering i epikrisen som følger : Epikrise Dato: Vedr.: navn + cpr Ovennævnte pt. har været til visitationssamtale på Kompetencecenteret og der henvises til nedenstående vurdering: Den Indledende vurdering copy-pastes ind her Venlig hilsen 26/137

27 Journal Visitationsjournal Indledende vurdering Efter første visitationssamtale udfærdiger lægen en Indledende vurdering. Der findes en skabelon til denne i mappen SKABELONER. Denne profil bør ikke fylde mere end et A4 ark og derfor være i telegraf / stikordsform. Den placeres på indersiden af journalomslaget. Den revideres løbende under visitationsfasen men når patienten enten afsluttes eller inkluderes lægger sekretærerne Indledende vurdering i OPUS. Hvis der herefter tilkommer nye, relevante oplysninger noteres de blot i den løbende journalføring. Den Indledende vurdering gemmes elektronisk i patientens mappe under TRANSKULTUREL PSYKIATRI ligesom alle andre dokumenter (breve, erklæringer, etc.) der udfærdiges vedr. patienten. Se Bilag 1: Indledende vurdering Løbende journalføring Ved den løbende journalføring udfylder lægen dels den forskningsrelevante del med bl.a. hvilke psykoedukative temaer der er arbejdet med samt klinisk vurdering. Dels laves et struktureret journalnotat i OPUS med psykiske, somatiske, sociale, medicinske og psykoedukative temaer for samtalen samt emner til næste samtale. OBS! Husk ved medicin udlevering at lave et kort notat i OPUS. Registrering af fremmøde og nummerering af samtaler Ved udeblivelser/aflysninger er det behandlerens ansvar at: Udeblivelse/aflysning registreres i fremmødeplan og kalender. Behandlingsplan Alle patienter ved CTP får udleveret en behandlingsplan ved første behandlings samtale hos lægen, hvor den gennemgås med patienten. Behandlingsplanen indeholder alle de informationer som Region Hovedstaden kræver at patienterne skal informeres om. SeBilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker 27/137

28 Patientforløb Patientforløb i PTF5 (Psykiatrisk Traume Forskning 5) Ved et standard patientforløb har lægen ideelt samtaler med patienten. Varigheden af patientforløbene er 6-8 mdr og indeholder: 1-3 visitationssamtaler med en uges mellemrum 6 samtaler i Fase 1 med en uges interval 4 samtaler i Fase 2 med en måneds interval en afsluttende evalueringssamtale sammen med psykolog Under visitationssamtalen såfremt patienten er motiveret og målgruppe for PTF5. Se Bilag 12: Huskelist ved inklusion PTF5. Der orienteres om PTF5. Se deltagerinformation. Man beder patienten underskrive en samtykkeerklæring til forskning og en til videregivelse/indhentning af sundhedsoplysninger. Man orienterer om, at der er samtale med socialrådgiver og denne bookes ved sekretæren. Man orienterer om, at der er behandlinger ved fysioterapeut og disse bookes ved sekretæren gerne koordineret med lægetider. Man orienterer om, at der er samtale med en lægestuderende fra CTP med henblik på yderligere vurdering af angst og depression (Hamilton) og denne bookes ved sekretæren. Der bookes tid til blodprøver og ekg. Patienten medgives en liste over tider til det indledende behandlingsforløb. Efter samtalen Journalen udfyldes inkl. egnethed til behandling, klinisk vurdering (Bilag 10: Vejledning i klinisk vurdering) og GAF (symptom & funktion). Der udfærdiges en Indledende vurdering (se Bilag 1: Indledende vurdering), denne ligges i journalen. Sekretærer ligger efterfølgende denne i OPUS på dato for 1.vis. Der udfærdiges brev til egen læge (Eksempel på brev ved behandlingsstart). Der sendes kopi til henvisende læge, hvis denne ikke er egen læge. Der lægges et print i journalen. Sekretærer lægger efterfølgende denne i OPUS på dato for 1.vis. Der udfærdiges behandlingsplan (se Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker). To kopier lægges i journalen, hvoraf den ene udleveres til patienten ved næste lægesamtale. Sekretærer ligger efterfølgende denne i OPUS på dato for 1.vis. Der tages et print af aktuelle FMK status samt noteres for evt. allergier i FMK. Printet underskrives med initialer og dato. Socialrådgiver orienteres såfremt særlige sociale problemstillinger allerede har afsløret sig. Journalen inklusiv ovenstående dokumenter ligges til oprettelse i sekretariatet. Sekretariatet bestiller efterfølgende KRAM. 28/137

29 Patienter randomiseres ved at der ringes til sekretærene på tlf /6001, der oplyses køn og fødselsdato. Der foretages rating ved visitationssamtalen, ved afslutning af fase 1, ved afslutning af fase 2 og ved opfølgende samtale. Fase 1 1. lægesamtale Før den første lægesamtale i Fase 1 orienterer man sig i journalen vedr. sociale forhold og er der særlige problemstillinger drøftes disse med socialrådgiveren i CTP. Man tjekker EKG, blodprøvesvar og KRAM, der skrives samlet konklusion i OPUS. Der findes en aktigraf samt søvndagbog til patienten. Disse udleveres ved 1. ls til brug i 2 uger, afleveres således ved 3 ls. Ved samtalen fokuseres på følgende emner: Patienten orienteres om hvilken interventionsgruppe vedkommende er randomiseret til, såfremt dette er til behandling med mianserin udleveres dette ved 1. ls. Den sorte behandlingsmappe udleveres til patienten. Behandlingsplan gennemgås og udleveres til patienten (placeres i behandlingsmappen), kopi i journalen underskrives af patient. Såfremt man ikke blev færdig med at spørge til samtlige informationer i visitationsjournalen indhentes disse oplysninger. Man uddyber evt. patientens egne mål med behandlingen. Såfremt disse er urealistiske (f.eks. total helbredelse ved en mangeårig, kronisk lidelse) må man skånsomt realitetskorrigere patienten. Evt. psykoedukation om samtale- og medicinsk behandling. Kopi af brev til egen læge gennemgås og udleveres til patienten. Man gør særligt opmærksom på de undersøgelser der anbefales (blodprøver & EKG). Medicin drøftes ud fra medicinalgoritmen (se senere) lægges der en plan for opstart af medicin, evt. seponering/udtrapning af præparater og opstart Begrebet psykoedukation introduceres og de forskellige temaer præsenteres (se senere). Diverse psykiske, somatiske eller sociale problemstillinger kan blive bragt på bane af patienten. Lægen har primært en lyttende og støttende tilgang og må ud fra en konkret vurdering tage stilling til, hvor meget man skal gå ind i de fremførte problematikker. Man sikrer sig at der er booket både læge og fys tider til fase 1, gerne koordineret så tider hos begge samme dag lægesamtale Emner man ikke nåede under visitation og ved den første lægesamtale kan tages op her. Ved disse samtaler fokuseres endvidere på følgende emner: Hvordan har du haft det den forløbne uge? 29/137

30 Være lyttende og støttende i forhold til de problemer patienten fremfører, men hele tiden forsøge at holde fokus på positive oplevelser, styrker og ressourcer hos patienten. Tilgangen er hele tiden, hvad patienten selv kan gøre for at løse sine problemer. Et nyttigt redskab kan i nogle tilfælde være at lave en dagsorden med patienten. Man kan bede patienten skrive ned mellem samtalerne hvilke emner de ønsker at tage op. Drøfte somatiske problemstillinger og vurdere om egen læge er tilstrækkelig involveret. Drøfte sociale problemstillinger og vurdere om sagsbehandler er involveret. En afspændings- eller vejrtrækningsøvelse kan ofte med fordel introduceres til patienten. Medicinsk behandling bivirkninger justering udlevering medicinlister etc. Ved ændringer i medicin, opdateres FMK og der udskrives kopi, dette lægges i journalen (bag det blå ark) Psykoedukation (se nærmere nedenfor) Ved ca. 4. lægesamtale præsenteres psykologen for patienten og der planlægges psykolog- og evt. fysioterapeut samtaler for 1-2 måneder. 6. lægesamtale Ved denne sidste samtale i Fase 1 berører man kun ganske kort visse af ovennævnte emner. Fokus ved denne samtale er den 2. rating.. Efter den 6. lægesamtale udfyldes GAF (særskilt ark i CRF en). Der bookes næste samtale, gerne koordineret med tider hos psykolog. Ved denne samtale bookes der tid til blodprøve for de patienter, der er i interventions gruppe, der får mianserin. Svar gives ved næste lægesamtale. Fase lægesamtale Bygger på samme principper som lægesamtale. Midtvejs i fase to drøftes patienten med psykologen ved en midtvejsevaluering se Vigtige lean dokumenter. Det er lægens og psykologens ansvar at koordinere indbyrdes. Forslag til dagsorden for midtvejsevaluering: Status og evt. problemstillinger drøftes Det vurderes om der er behov for social intervention Fælles retning for behandling fastlægges Det drøftes om patienten skal tilbydes forlængelse en måned Tidspunkt for 10. lægesamtale fastlægges ca. en uge efter sidste psykolog samtale Dato for evalueringssamtalen fastlægges og det drøftes om socialrådgiver med fordel bør deltage Efter midtvejsevaluering laves der notat i OPUS Sidste lægesamtale 30/137

31 Tredje rating gennemføres og GAF udfyldes af lægen efterfølgende Obs dette skal være efter sidste psykologsamtale, såfremt sidste lægesamtale ikke er efter sidste psykologsamtale, da laves rating mm ved evaluering. Herudover vil det være relevant med en opsummering af forløbet, evt. med udgangspunkt i svarene fra rating. Man kan sammenligne de aktuelle besvarelser med rating fra visitationen. Dato for evalueringssamtalen aftales og patienten informeres om indhold af denne og muligheden for at medbringe pårørende. Lægen går med patienten ud til sekretærene, hvor der bookes tid til blodprøve for de patienter, der er i den interventions gruppe, der får mianserin. Der findes en actigraf samt søvndagbog til patienten. Disse udleveres og afleveres ved evalueringssamtale. Evalueringssamtale Ca. to uge efter 10. lægesamtale afholdes den afsluttende evalueringssamtale hvor patienten med læge og psykolog samt evt. socialrådgiver, tolk og pårørende deltager. Man drøfter sammen behandlingsforløbet, patient og behandlere evaluerer og det sammenholdes med de tre ratings. Man taler fremtid, herunder fortsat medicinering og kontakt til egen læge og evt. andre behandlere. Man berører sociale forhold og aftaler om der er behov for en afsluttende udtalelse fra CTP til patientens kommune. Man orienterer om, at CTP vil kontakte patienten efter ½ år med henblik på en opfølgende samtale og rating. Der udleveres desuden et spørgeskema til patienten omkring tilfredshed af forløbet. Dette udfyldes evt. sammen med tolken før eller efter samtalen. Det er vigtigt at det ikke forgår mens behandlerne er til stede. Afslutningen af et behandlingsforløb er en vigtig begivenhed i patientens samlede behandlingsforløb. Afslutningen er samtidig begyndelsen på noget nyt og netop denne sammenhæng er genstand for evalueringssamtalen. I den gode evalueringssamtale indgår også perspektiver for fremtiden, man formår at fastholde og synliggøre de to dimensioner uden at blive stram og formel. Den evaluerende dimension handler især om: Hvordan har patienten oplevet behandlingsforløbet? (skriv gerne patientens egne ord som citater under evaluering) Hvilke mål havde patienten og hvordan er det gået med at nå dem? Hvad er patientens egen vurdering af sin indsats og sine præstationer? Hvordan harmonerer dette med de involverede behandleres vurderinger? Hvilket funktionsniveau har patienten nået? Hvordan vurderer patienten behandlingsprocessen? Fremmende elementer og hæmmende elementer? Den perspektiverende dimension handler især om: Hvilke mål og værdier skal formuleres for fremtiden i lyset af erfaringerne fra det nu afsluttede behandlingsforløb? Hvilke kompetenceområder - faglige, personlige, samarbejdsmæssige - skal der især fokuseres på? 31/137

32 Hvilken type af behandlingsmetoder skal der fortsat tænkes i? Hvad foretages for at forebygge tilbagefald? Her kan lægen resumere fremtidige planer for medicinering og psykologen resumerer øvelser og opmærksomhedspunkter fra terapien. Efter evalueringssamtalen sendes en epikrise til egenlæge. Obs at denne skal sendes inden for 24 t. Diagnose i epikrise er den diagnose patienten er behandlet for. I CRF en skal der ved afslutning opdateres diagnosekoder, såfremt patienten fx ikke længere lider af PTSD skal denne diagnose ikke skrives i CRF en. Der udfyldes endvidere end of study og ark vedr evaluering i CRF en. Patienten skal afslutningsvist udfylde tilfredshedsundersøgelse. Opfølgende samtale 6 måneder efter afsluttet forløb kontaktes patienten mht. en opfølgende samtale ved en af CTPs lægestuderende. Det primære formål med denne opfølgning er ved hjælp af ratings at vurdere hvordan symptomer, funktionsniveau og livskvalitet opleves af patienten på dette tidspunkt. 32/137

33 Patientforløb: Udredningspakke (U-pakke) Forløb se Bilag 14. Såfremt lægen ved visitationen ikke mener at patienten skal afsluttes og ikke mener at patienten er målgruppe for en T-pakke i forsøg iværksættes en mere grundig udredning, dog kan patienter fortsætte direkte i Læge-pakke uden at gå i Udredningspakke. Såfremt en patient er målgruppe for PTF5, men ikke ønsker at deltage i forskning, kan patienten gå direkte i en Traume-pakke (PLUS) uden første at gå i Udredningspakke. Ved visitationssamtale: Sekretær booker udredningssamtale snarest og senest indenfor én måned hos sygeplejerske og psykolog helst samme dag i forlængelse af hinanden. Tid på førstkommende B-konf efter de to samtaler Tid til orienterende lægesamtale efter B-konf Sekretariatet sørger for, at journalen foreligger ved B-konf. Patienten medgives en liste over tider til det indledende udredningsforløb. Efter visitationssamtalen Journalen udfyldes inkl. egnethed til behandling, kulturelle faktorer, klinisk vurdering og GAF (symptom & funktion) og HoNOS. Se bilag 8. Der udfærdiges en Indledende vurdering, det noteres her hvilken pakke lægen tænker er mest relevant for patienten. Se Bilag 1: Indledende vurdering. Der udfærdiges U-pakke anbefaling. Se Bilag 2: U-pakke anbefaling Socialrådgiver orienteres såfremt særlige sociale problemstillinger allerede har afsløret sig. Der udfærdiges en Indledende vurdering, denne ligges i journalen. Sekretærer ligger efterfølgende denne i OPUS sammen med brev til egen læge og behandlingsplan på dato for 1.vis. Ved orienterende lægesamtale: Informeres patienten om konklusionen fra behandlingskonferencen og det afklares og noteres i OPUS om patienten accepterer behandlingstilbuddet. Bookes tid hos lægen til 1. Lægesamtale og hos sygeplejerske eller psykolog med patienten og evt. tolk hos sekretær. Bestilles blodprøver og EKG, og patienten bedes gå i laboratoriet såfremt det ikke er sket tidligere. Efter den orienterende lægesamtale: Skriver lægen brev til egen læge og behandlingsplan, som udleveres til patienten ved næste lægesamtale. Se Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker og Bilag 11: Erklæringer og korrespondance Antal ydelser 33/137

34 1 sygeplejerske samtale (1 time) 1 psykolog samtale (1 time) 1 orienterende lægesamtale om behandlingstilbud (1 time) Periode Udredningen fra visitation til B-konf. bør ikke tage mere en 1 måned. Behandlingsforløb: PLUS-pakker S-pakke Til patienter som typisk har behov for en mere bred støtte af såvel sygeplejerske, læge og socialrådgiver men hvor psykoterapi er mindre relevant. Modul 1 Behandlingsplan Umiddelbart efter orienterende lægesamtale udarbejder behandlingsansvarlig læge en behandlingsplan som kontaktpersonen udleverer som en del af behandlingsmappen ved første samtale. Se Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker. Antal ydelser 12 sygeplejerske samtaler 3 lægesamtaler 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode 3 måneders forløb med ugentlige sygeplejerske samtaler og månedlige lægesamtaler (lægges så vidt muligt i forlængelse af hver 4. sygeplejerske samtale). Hvis patienten afsluttes efter modul 1 lægges den sidste læge- og sygeplejerske samtale samlet som en afsluttende evalueringssamtale. Kontaktperson Sygeplejerske Modul 2 Midtvejsevaluering Mellem modul 1 og 2 afholdes midtvejsevaluering med behandlingsansvarlige læge og sygeplejerske tilstede, socialrådgiver ved behov. Patienten deltager som udgangspunkt ikke, men kan inviteres ved behov. Antal ydelser 6 sygeplejerske samtaler 3 læge samtaler 34/137

35 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode Supplerende 3 måneders forløb med sygeplejerske samtaler 2 gange om måneden og lægesamtale 1 gang om måneden (lægges evt. i forlængelse af hver 2. sygeplejerske samtale). Den sidste lægeog sygeplejerske samtale lægges samlet som en afsluttende evaluerings samtale. Formidling Ved afslutning skriver behandlingsansvarlig læge epikrise og socialrådgiver orienterende brev til kommunen. P-pakke Til patienter, som typisk har et afgrænset behov for og ønske om psykoterapi og hvor man ikke har udtalt behov for medicinsk behandling eller social og sygeplejefaglig intervention. Modul 1 Behandlingsplan Umiddelbart efter orienterende lægesamtale udarbejder behandlingsansvarlig læge en behandlingsplan som kontaktpersonen udleverer som en del af behandlingsmappen ved første samtale. Antal ydelser 12 psykoterapi samtaler ved psykoterapeut dvs. psykolog eller sygeplejerske (EMDR) 3 læge samtale 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode 3 måneders forløb med ugentlige psykoterapi samtaler. Hvis patienten afsluttes efter modul 1 lægges den sidste læge- og psykoterapeut samtale samlet som en afsluttende evaluerings samtale. Kontaktperson Psykoterapeut Modul 2 Midtvejsevaluering Mellem modul 1 og 2 afholdes midtvejsevaluering med behandlingsansvarlige læge og psykoterapeuten tilstede, socialrådgiver ved behov. Patienten deltager som udgangspunkt ikke, men kan inviteres ved behov. Antal ydelser 6 psykoterapi samtaler 35/137

36 3 læge samtale 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode Supplerende 3 måneders forløb med psykoterapi samtaler 2 gange om måneden. Den sidste lægeog psykoterapeut samtale lægges samlet som en afsluttende evaluerings samtale. Formidling Ved afslutning skriver behandlingsansvarlig læge epikrise og socialrådgiver et orienterende brev til kommunen. L-pakke Til patienter som er meget dårlige, ofte psykotiske, fremmøde er tvivlsomt, kun kan forholde sig til få personer, har behov for justering af medicin og basal støtte, evt. snarlig viderehenvisning til f.eks. DPC. Modul 1 Behandlingsplan Umiddelbart efter beslutning om L-pakke ved B-konf. udarbejder behandlingsansvarlig læge (ved ferie eller andet fravær en stedfortræder) en behandlingsplan som udleveres til patienten som en del af behandlingsmappen ved første samtale. Antal ydelser 6 læge samtaler 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode 3 måneders forløb med 2 læge samtaler om måneden. Hvis patienten afsluttes efter modul 1 er den sidste samtale en afsluttende evaluerings samtale. Kontaktperson Læge Modul 2 Midtvejsevaluering Mellem modul 1 og 2 afholdes midtvejsevaluering med behandlingsansvarlige læge og socialrådgiver ved behov. Patienten deltager som udgangspunkt ikke, men kan inviteres ved behov. Antal ydelser 3 læge samtaler 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov 36/137

37 Periode Supplerende 3 måneders forløb med læge samtale 1 gang om måneden. Formidling Ved afslutning skriver behandlingsansvarlig læge epikrise og socialrådgiver et orienterende brev til kommunen. T-pakke Til patienter som er kandidater til traumefokuseret behandling, men som enten takker nej til forskning eller ikke opfylder inklusion- og eksklusionskriterierne. Behandlingsforløbet er det samme som beskrevet under PTF5. 37/137

38 Psykoedukation Generelle forhold Målet med psykoedukation er at øge patientens kendskab til sin sygdom / symptomer, til behandlingen og i særdeleshed bevidstgøre om egne muligheder for at arbejde for bedring. Psykoedukation sigter mod at gøre det lettere at acceptere, at leve med en kronisk lidelse. Patienten lærer at fokusere på livsstilsfaktorers indflydelse, psykosociale ressourceområder og mestringsstrategier for dermed at opnå bedre livskvalitet og større selvoplevet funktionsniveau. I CTP arbejdes psykoedukativt med fem overordnede temaer: Sygdomsforståelse stress, angst og depression / hjernen / koncentration & hukommelse Behandling samtaler / medicin / vandhane Livsstil socialt / motion / søvn / kost Afspænding tanke øvelser / vejrtræknings øvelser Smerter generelt om smerter / nakke og ryg øvelser Inden for disse fem temaer er der udarbejdet en lang række huskeark. Disse ark gennemgås af lægen og udleveres efterfølgende til patienten med opfordring om, at gemme det i behandlingsmappen. Lægen vurderer fra gang til gang, hvilke temaer der er mest naturlige og relevante at tage op med patienten. Ved journalføring afkrydses på metodeark, hvilke temaer der har været arbejdet med under konsultationen og om der blev udleveret huskeark. De giver en række konkrete informationer suppleret med forslag til, hvordan man med fordel kan ændre en række faktorer i sin dagligdag. Det er vigtigt at man under hele forløbet, drøfter med patienten hvad de i forvejen gør, hvad de tidligere har forsøgt og hvilke konstruktive forslag til forbedring de selv kan komme med. I psykoedukationen kan man tage udgangspunkt i 9F-Modellen: 1) Fokus hvilken problemstilling og hvilket tema skal man arbejde med ved dagens konsultation. 2) Funktionsindskrænkning patienten bliver bedt om at forklare, i hvilken grad og på hvilken måde det givne problem hæmmer funktionen i dagligdagen. 3) Forespørgsel lægen stiller en række åbne spørgsmål til patienten vedr. problemstillingen / temaet. 4) Forestillinger patienten opfordres til at beskrive sine tanker om problemet / temaet. 5) Frygt patienten bliver spurgt af lægen om der er særlige ting han/hun frygter. 6) Fakta relevant faktuel viden på området skitseres. 7) Formidling lægen drøfter med patienten hvordan denne viden kan have relevans for patienten. 8) Forslag lægens konkrete forslag til handlinger. 38/137

39 9) Forventninger lægen beder patienten redegøre for hans/hendes egne forventninger til sig selv efter dagens konsultation, hvordan kan han/hun ændre på sine handlemønstre så han/hun kommer til at fungere bedre i dagligdagen. Patienten bedes angive på en skala fra 0-10, hvor stor sandsynligheden er for, at han/hun kan formå at ændre adfærd. Se Bilag 5: Psykoedukation - HUSK 39/137

40 Medicinsk behandling Medicinsk behandling under PTF5 PTF5 er et medicinsk forsøg, så derfor er det vigtigt at nedenstående algoritme følges. Mange patienter, der henvises til CTP, vil allerede være i behandling med psykofarmaka. Når det er muligt, skal patienterne gradvist nedtrappe anden psykofarmakologiske behandlinger, og behandling i henhold til algoritme startes. Co-medicin er tilladt i PTF5 og alle ændringer, der er klinisk nødvendige er tilladte. Det vil udvaske effekten af mianserin som vi undersøger, såfremt der tillægges anden søvnfremmende behandling til patienter der er i forsøg. Det er endnvidere vigtigt at der er særlig fokus på bivirkninger og hændelser. Kendte, ikke alvorlige bivirkninger skal ikke registreres. Ikke kendte bivirkninger og hændelser skal registreres i CRF en. Alvorlige bivirkninger og hændelser skal registreres i CRF en samt hurtigst muligt rapporteres til investigator (Hinuga Sandahl) eller sponsor (Jessica Carlsson). MTV-rapporten Behandling og rehabilitering af PTSD, herunder traumatiserede flygtninge fra 2008 konkluderer, at SSRI herunder Sertralin, foreløbig er den bedst dokumenterede farmakologiske behandling af PTSD. Man konkluderer dog også, at det næppe er sufficient ved kronisk kompleks PTSD. Flere dual action præparater har vist sig lovende i forhold til behandling af denne gruppe, heriblandt Venlafaxin som påvirker bl.a. amygdala, der menes at være ansvarlig for affektdysregulering hos patienter med kronisk kompleks PTSD. Nyere undersøgelser og kliniske cases tyder på, at Venlafaxin er lige så godt og i nogle tilfælde bedre end SSRI til behandling af PTSD, men dette har ikke været tidligere været undersøgt på gruppen af traumatiserede flygtninge. PTF3 blev derfor designet med henblik på at undersøge om Sertralin eller Venlafaxin giver de bedste resultater. Ud fra et overblik over nyeste forskning på området og en drøftelse i lægegruppen, er der blevet valgt nedenstående algoritme i forhold til den medicinske behandling af patienter i CTP under PTF5: Medicinalgoritme for PTF5 patientforløb A. Sertralin B. Venlafaxin C. Hvis patient type 1* Hvis patient type 2** Imipramin Risperdal 40/137

41 Forklaringer til behandlingsalgoritmen A. Sertralin ( mg 1 gang dagligt). Som udgangspunkt startes med Sertralin som førstevalg. Undtagelser: 1) hvis patient tidligere eller under nuværende behandlingsforløb har været behandlet med Sertralin i sufficient dosis ( mg) og i sufficient tidsrum (min 3 mdr.) uden effekt eller 2) hvis patient tidligere har haft voldsomt intolerable bivirkninger. Patienten bør i denne forbindelse psykoedukeres om at alle antidepressiva i nogen grad kan give bivirkninger i starten. Hvis ét af ovennævnte punkter er opfyldt, skiftes til B. B. Venlafaxin ( mg 1 gang dagligt). Venlafaxin er andetvalg. Undtagelser: 1) hvis patient tidligere eller under nuværende behandlingsforløb har været behandlet med Venlafaxin i sufficient dosis ( mg) og i sufficient tidsrum (min 3 mdr.) uden effekt eller 2) hvis patient tidligere har haft voldsomt intolerable bivirkninger. Patienten bør i denne forbindelse psykoedukeres om at alle antidepressiva i nogen grad kan give bivirkninger i starten. Hvis ét af ovennævnte punkter er opfyldt, skiftes til C. C. Valg af præparat afhænger af patientens kliniske præsentation: * Patienttype 1: Patienter hvor svær depression/suicidalitet præger det kliniske billede. Her erstattes tidligere antidepressiva med Imipramin (Initialt mg fordelt på en eller flere doser stigende op til 200 mg dgl. Normal vedligeholdelsesdosis mg dgl. Maksimal dosis 300 mg dgl. - dog kun ved samtidig plasmamonitorering)). **Patienttype 2: Patienter hvor angst/ptsd/psykotiske symptomer (kompleks PTSD) præger det kliniske billede. Her tillægges antipsykotika i form af Risperdal (1 mg dgl. (evt. ½) stigende over dage til sædvanlig vedligeholdelsesdosis 4-6 mg dgl.) det/de øvrige psykofarmaka. NB! I tilfælde af tvivl bør der tages en drøftelse af den konkrete sag på behandlingskonferencen. 41/137

42 Sertralin Sertralin er et antidepressiv med indikationerne moderate til svære depressioner, Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) hos voksne samt børn og unge (6-17 år), socialfobi, panikangst og post-traumatisk stresstilstand (PTSD). Sertralin er valgt, da Fluoxetin, Seroxat og Sertralin er de præparater som anbefales som 1. valgspræparater mod PTDS i henhold til den begrænsede evidens på området. Fluoxetin har mange interaktioner, mens Seroxat er dyrere. Farmakokinetik Maksimal plasmakoncentration nås efter 4,5-8 timer. Steady-state nås inden for ca. 1 uge. Plasmahalveringstiden er ca. 26 timer. Indikationer Moderate til svære depressioner. Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD). Socialfobi. Panikangst. Doseringsforslag Initialt 25 mg daglig. Dosis kan øges med 25 mg om ugen. Øges til højest tålelig dosis dog maximalt 200 mg. En del patienter vil ikke opnå maksimal døgndosis på grund af bivirkninger eller ønske om at tage mindre medicin. Dosis bør reduceres ved nedsat leverfunktion. I visse tilfælde kan optrapningen gå langsommere af hensyn til udtrapning af anden medicin eller evt. bivirkninger. Seponeringssymptomer ved SSRI-behandling På grund af risiko for seponeringssymptomer bør seponering foretages gradvis. Symptomerne opstår oftest 3-4 dage efter seponering varierende fra 1 døgn til 2 uger med en varighed fra få dage til flere uger. Seponeringssymptomer omfatter svimmelhed, ataksi, gastrointestinale symptomer, influenzalignende symptomer, imsomni, mareridt, angst, agitation, grådlabilitet, irritabilitet, overaktivitet, koncentrations- og hukommelsesproblemer, nedsat stemningsleje, konfusion, depersonalisationssymptomer og kramper. Desuden kan ses fornemmelse af elektriske stød i ekstremiteterne og svimmelhed, der forværres ved bevægelser. Generelt anbefales aftrapning af antidepressiv medicin over mindst en 4-ugers periode. Sidste del af perioden bør der aftrappes med særligt små ændringer ad gangen, dette gælder især for stoffer med kort halveringstid. Hvis seponeringssymptomerne er milde, behøver de ikke at blive behandlet. I sværere tilfælde overvejes at starte med det oprindelige antidepressive medikament i den dosis, som var effektiv i behandlingen, og så gradvist trappe ud. I svære tilfælde eller efter forgæves forsøg på gradvis udtrapning, overvejes skift til fluoxetin og derefter gradvis udtrapning af dette stof. 42/137

43 Præparatskift iht. The Maudsley Prescribing Guidelines 10th Edition, 2009 Isocarboxacid (marplan) Moclobemid (aurorix) Tricykliske antidepressiva Citalopram (SSRI) Paroxetin (SSRI) Fluoxetine (SSRI) Reboxetine (NaRI) Venlafaxine (SNRI) Mirtazapine-(NaSSA) Duloxetine (cymbalta) Graviditet Seponer og vent 2 uger før opstart med sertralin Seponer og vent 1 dag før opstart med sertralin 1/2 dosis-opstart sertralin-langsom udtrapning Seponer og opstart sertralin Seponer og opstart sertralin Seponer og vent 1 uge før opstart med sertralin Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning Seponer og opstart sertralin Seponer og opstart sertralin Kan om nødvendigt anvendes. Før eventuel behandling skal konfereres med overlæge. Amning Kan anvendes. Kontraindikationer/interaktioner Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, tramadol og triptaner) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom (se nedenfor) Behandling med linezolid. Behandling med pimozid. Samtidig indgift af cimetidin kan øge plasmakoncentration af sertralin. Øget forekomst af tremor er set ved samtidig behandling med lithium. Risiko for øget blødningstendens ved kombination med midler, der påvirker trombocytfunktionen (fx NSAID) Samtidig brug af naturlægemidler indeholdende perikon bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering. Grapefrugtjuice kan øge plasmakoncentrationen af sertralin med ca. 100% og bør undgås. Serotonergt syndrom Dette er betegnelsen for en alvorlig komplikation til behandling med lægemidler der potenserer den serotonerge neurotransmission. Tilstanden beror på en hyperserotonerg tilstand i hjernestamme og rygmarv. Man antager, at navnlig en overstimulation af 5-HT-1a-receptorerne er afgørende. Under behandling med specifikke serotoningenoptagshæmmere og serotonin- og noradrenalinvirkende præparater kan dette toksiske syndrom optræde. Som regel udvikles syndromet som følge af lægemiddelinteraktion og listen over relevante interagerende lægemidler er lang. Tilstanden ses som følge af kombinationsbehandling med MAO-hæmmere, SSRI, TCA, serotonin- og noradrenalinvirkende præparater, lithium med flere. Ses typisk i starten af behandlingen eller ved dosisøgning. 43/137

44 Klinisk billede: Hovedsymptomer er hypertermi over 38 grader og muskelspasmer, ledsaget af en række andre symptomer, hvoraf mindst 3 af disse er til stede ved fuldt udviklet serotoninsyndrom: Ændring af mental status (konfusion, hypomani), agitation, hyper- eller hypotension, takykardi, diarre, øget svedtendens, kulderystelser, tremor, ukoordinerede bevægelser og hyperrefleksi. Andre årsager til symptomerne som fx infektion, metaboliske forstyrrelser, abstinenser eller stofmisbrug skal udelukkes. Tilstanden udvikles hurtigt efter få timer efter tabletindtagelse. Dødeligt forløbende tilfælde er beskrevet. Behandling: Seponering af al medicin samt symptomatisk behandling. Patienter med udtalte symptomer bør observeres på intensiv afdeling. Forsigtighedsregler Øget risiko for suicidal adfærd i starten af behandlingen. Ved panikangst kan angsten forbigående intensiveres i starten af behandlingen. Ved skizofreni kan de psykotiske symptomer forværres. Forsigtighed tilrådes ved behandling af patienter med epilepsi, tidligere blødningsforstyrrelser, kardiovaskulære sygdomme og nyligt overstået hjerteinfarkt samt hos personer med tidligere manifestationer af mani/hypomani. Behandlingen seponeres ved tegn på mani, forværret epilepsi eller nedsat krampetærskel. Risiko for hypoglykæmi hos patienter med diabetes mellitus. Hos patienter over 50 år er der set øget forekomst af knoglebrud ved behandling med SSRI. Undersøgelser tyder på, at SSRI kan mindske knoglemassen og dermed øge risikoen for knoglebrud. Mindskning af knoglemassen er imidlertid også iagttaget ved ubehandlet depression. Ved samtidig behandling med elektrostimulation (ECT) bør udvises forsigtighed. Forgiftning Agitation, somnolens, tremor, takykardi, svimmelhed og kvalme. Sjældent er set koma. Dødsfald som følge af forgiftning alene med sertralin er meget sjældne. 44/137

45 Bivirkninger SERTRALIN Abdominalsmerter Aggressive reaktioner Agitation Allergiske reaktioner Alopecia Angst. Anafylaktoid reaktion Ansigtsødem Apati Artralgi Bradycardi Bronchospasme Bruxisme Brystsmerter Diaré/løs afføring Depressive symptomer Dermatitis Dyskinesier Dyspepsi Dyspnø Ejakulationsforstyrrelser Epistaxsis Eufori Feber Flatulens Gaben Galaktorré Glaukom Gynæcomasti Hallucinationer Hedeture. Hepatitis Hovedpine Hududslæt Hukommelsesbesvær Hyperglykæmi Hyperkolesterolæmi Hyperprolaktinæmi Hypertension Hyponatræmi Hypæstesi Hypoglykæmi Hyponatriæmi Hypothyroidisme Ildebefindende Infektioner; øret, underlivet, luftveje Koma Koncentrationsbesvær Kramper Kvalme Laryngospasme Leverpåvirkning Leukopeni Lymfadenopati Nedsat appetit Nervøsitet Mani / hypomani. Mareridt Menstruelle forstyrrelser Migræne Motoriske forstyrrelser Mundtørhed Muskelsvaghed Myalgi Mydriasis Myokardieinfarkt Obstipation Ophidselse Opkastning Pancreatitis Palpitationer Paræstesier Perifer iskæmi Perifert ødem Periorbitalt ødem Personlighedsforstyrrelse Pharyngitis Priapisme Pruritus Psykose Purpura Quincke s ødem Rhinitis Seksuelle forstyrrelser smagsforstyrrelser Stevens-Johnsons syndrom Stomatitis Suicidal adfærd Syndrom for ukorrekt ADHsekretion Synkebesvær Synsforstyrrelser Svimmelhed Synkope Tab af libido Takykardi Talebesvær Tinnitus Toksisk epidermal nekrolyse Tremor Trombocytopeni Træthed Ufrivillige muskelsammentrækninger Urininkontinens Urinvejsretention Urticaria Vaginalblødning Vandladningsbesvær Vægttab Vægtøgning Ændret hæmorragisk diatese Ændret trombocytfunktion Øget appetit Øget blødningstendens Øget muskeltonus Øget risiko for knoglebrud Øget spytsekretion Øget svedtendens Øsofagitis 45/137

46 Venlafaxin Venlafaxin er et SNRI præparat med indikationerne forebyggelse og behandling af moderate til svære depressioner, socialfobi, generaliseret angst og panikangst. Venlafaxin er valgt fordi nyere undersøgelser og kliniske cases indikerer at Venlafaxin kan give en lige så god eller bedre effekt som Sertralin hos målgruppen af patienter med kompleks, kronisk PTSD. Farmakokinetik Maximal plasmakoncentration opnås efter 5,5-9 timer. Steady state koncentration opnås efter 3 dage. Halveringstiden er ca. 11 timer. Indikationer Forebyggelse og behandling af moderate til svære depressioner, socialfobi, generaliseret angst og panikangst. Doseringsforslag Venlafaxin gives i form af depottabletter og optrappes over en periode med 37,5-75 mg/uge til max. 375 mg/døgn. I visse tilfælde kan optrapningen gå langsommere af hensyn til udtrapning af anden medicin eller evt. bivirkninger. En del patienter vil ikke opnå maksimal døgndosis på grund af bivirkninger eller ønske om at tage mindre medicin. Ved sværere lever- eller nyreinsufficiens (GFR < 30 ml/min.) bør døgndosis reduceres med 50 % eller mere. På grund af risiko for seponeringssymptomer bør seponering efter mere end 6 ugers anvendelse foretages gradvis. Seponeringssymptomer ved SNRI behandling Behandlingsophør med Venlafaxin (specielt hvis behandlingen ophører brat) medfører almindeligvis seponeringssymptomer. Svimmelhed, føleforstyrrelser (inkl. paræstesi), søvnforstyrrelser (inkl. insomni og voldsomme drømme), agitation eller angst, kvalme og/eller opkastning, rysten, hovedpine og influenzasyndrom er de mest almindelige, indberettede reaktioner. Generelt er disse tilfælde milde til moderate og er selvbegrænsende, men hos nogle patienter kan de dog være alvorlige og/eller vare længere tid. Der tilrådes derfor gradvis ophør med aftrapning af dosis, når behandling med Venlafaxin ikke længere er nødvendig. 46/137

47 Præparatskift iht. The Maudsley Prescribing Guidelines 10th Edition, 2009 Isocarboxacid (Marplan) Moclobemid (Aurorix) Tricykliske antidepressiva Citalopram Paroxetin Fluoxetin Reboxetin Sertralin Mirtazapin Duloxetin Ved ophør med Venlafaxin Graviditet Seponer og vent 2 uger før opstart med Venlafaxin Seponer og vent 1 dag før opstart med Venlafaxin Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg. Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg og øg langsomt Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg og øg langsomt Seponer og optrap Venlafaxin langsomt med startdosis 37,5 mg. Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg Forsigtig overkrydsning Seponer og opstart Venlafaxin Gradvis udtrapning over 4 uger Kan om nødvendigt anvendes. Før eventuel behandling skal konfereres med overlæge. Amning Kan om nødvendigt anvendes. Kontraindikationer/interaktioner Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, tramadol og triptaner) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom (se nedenfor) Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation. Kan forstærke den antikoagulerende virkning af warfarin. Samtidig brug af naturlægemidler, der indeholder perikon, bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering. Serotonergt syndrom Dette er betegnelsen for en alvorlig komplikation til behandling med lægemidler der potenserer den serotonerge neurotransmission. Tilstanden beror på en hyperserotonerg tilstand i hjernestamme og rygmarv. Man antager, at navnlig en overstimulation af 5-HT-1a-receptorerne er afgørende. Under behandling med specifikke serotoningenoptagshæmmere og serotonin- og noradrenalinvirkende præparater kan dette toksiske syndrom optræde. Som regel udvikles syndromet som følge af lægemiddelinteraktion og listen over relevante interagerende lægemidler er lang. Tilstanden ses som følge af kombinationsbehandling med MAO-hæmmere, SSRI, TCA, serotonin- og noradrenalinvirkende præparater, lithium med flere. Ses typisk i starten af behandlingen eller ved dosisøgning. 47/137

48 Klinisk billede: Hovedsymptomer er hypertermi over 38 grader og muskelspasmer, ledsaget af en række andre symptomer, hvoraf mindst 3 af disse er til stede ved fuldt udviklet serotoninsyndrom: Ændring af mental status (konfusion, hypomani), agitation, hyper- eller hypotension, takykardi, diarre, øget svedtendens, kulderystelser, tremor, ukoordinerede bevægelser og hyperrefleksi. Andre årsager til symptomerne som fx infektion, metaboliske forstyrrelser, abstinenser eller stofmisbrug skal udelukkes. Tilstanden udvikles hurtigt efter få timer efter tabletindtagelse. Dødeligt forløbende tilfælde er beskrevet. Behandling: Seponering af al medicin samt symptomatisk behandling. Patienter med udtalte symptomer bør observeres på intensiv afdeling. Forsigtighedsregler Øget risiko for suicidaltanker- og adfærd i starten af behandlingen hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen. Specielt forsigtighed ved tidligere suicidal adfærd. Hos børn og unge under 18 år er både set øget risiko for suicidal adfærd og aggressivitet. Forsigtighed ved tidligere krampetendens, forhøjet intraokulært tryk, ved risiko for akut snævervinklet glaukom, blødningstendens og tidligere mani. Kontrol af blodtryk anbefales. Forsigtighed ved hypertension eller anden hjertelidelse. QT c -forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen samt under behandling hvis der er symptomer. Forsigtighed ved risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QT c -interval. Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog. Kontrol af serum-kolesterol kan overvejes ved langvarig behandling Forgiftning Almindeligvis kun somnolens, men sopor/koma er beskrevet hos 7% af et materiale på 146 forgiftede, kramper hos 5%. 2,75 g indtaget sammen med 0,5 mg thyroxin medførte 2 krampeanfald og QTcforlængelse i ekg. Dødsfald er beskrevet efter 8,4 g og efter ukendt dosis. Behandling: Symptomatisk. 48/137

49 Bivirkninger VENLAFAXIN Abnorm akkommodation, Abnorm orgasme (kvinder), Abnorm sædafgang/ orgasme (mænd) Abnorme drømme, Abnorme leverfunktionsprøver Agitation Akatisi/psykomotorisk rastløshed, Alopeci Anafylaksi Angioødem Anorgasme Apati Astheni (træthed) Balanceforstyrrelser Bloddyskrasier Blodudtrædning Blødning fra slimhinder Bruxisme Delirium Depersonalisation Diarre. Dysuri Ekstrapyramidale reaktioner (inkl. dystoni og dyskinesi), Ejakulationsforstyrrelser Erythema multiforme, Forlænget blødningstid Forvirring Forøget muskeltonus (hypertoni) Fotosensibilitet Gaben Gastro-intestinal blødning. Hallucinationer Hepatitis, Hjertebanken Hovedpine. Hyperkolesterolæmi Hypertension Hypomani Hyponatriæmi Hypotension Inkontinens Konfusion Koordinationsbesvær Kraftesløshed Kramper Kulderystelser Kvalme Lysoverfølsomhedsreaktion Mani Menstruationsforstyrrelser med forøget blødning eller forøget, uregelmæssig blødning (f.eks. menoragi, metroragi), Mundtørhed. Mydriasis Myokloni Nedsat appetit Nedsat libido Nervøsitet Neuroleptisk malignt syndrom (NMS), Obstipation Opkastning Ortostatisk hypotension. Palpitationer Pancreatitis Paræstesier Personlighedsforstyrrelser Perspiration (inkl. nattesved) Pollakisuri Postural hypotension Pruritus Pulmonal eosinofili Rhabdomyolyse Sedation Serotoninsyndrom Snævervinklet glaukom Suicidale forestillinger og adfærd Stevens-Johnsons syndrom Svimmelhed Svækket koordination og balance Syndrome of Inappropriate Hormone Secretion (SIADH), Synkope Synsforstyrrelser Søvnløshed Søvnighed Takykardi Tardive dyskinesier Tinnitus Toksisk epidermal nekrolyse Tremor Trombocytopeni Udslæt Urinretention Urticaria Vandladningsproblemer (ofte startbesvær) Ventrikulær takykardi (inkl. Torsade de Pointes) Vægtændring. Ændret smagsfornemmelse Øget prolaktin Øget muskeltonus 49/137

50 Mianserin OBS kun relevant for patienter, der er i interventionsgruppe, der får mianserin. Øvrige patienter i PTF5 må IKKE få mianserin (patienter i PLUS forløb må gerne). Mianserin tilhører gruppen af Adrenerge receptorhæmmere (NaSSA). Mianserin har en betydelig sederende og anxiolytisk effekt og er derfor velegnet til behandling af søvnproblemer ved PTSD og depression. Desuden er der, i modsætning til traditionelle hypnotika, minimal risiko for tolerensudvikling og stoffet er ikke afhængighedsskabende. Præparatet er relativt billigt. Derfor har man ved CTP valgt mianserin til bedring af søvnen. Farmakokinetik Maksimal plasmakoncentration nås efter 2-3 timer. Steady state-plasmakoncentration nås inden for ca. 6 dage. Plasmahalveringstiden er timer. Indikation Depressionssymptomer, særligt søvnbesvær. Doseringsforslag Initialt 10 mg daglig. Maximalt 30 mg til natten. Graviditet Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data. Amning Kan anvendes. Kontraindikationer/interaktioner Mani. Kombination med MAO-hæmmere er kontraindiceret. Kombinationen kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. Mianserin kan forstærke den sederende virkning af alkohol. Den antikoagulerende effekt af warfarin kan nedsættes. Kraftige hæmmere af CYP2D6 (fx fluoxetin, paroxetin, terbinafin) kan hæmme omsætningen af mianserin. Forsigtighedsregler Øget risiko for suicidal adfærd i starten af behandlingen. Forsigtighed tilrådes ved nedsat lever- og nyrefunktion samt ved epilepsi og nedsat krampetærskel. Behandlingen bør seponeres ved knoglemarvsdepression, kramper, icterus eller ved symptomer på mani. Eksisterende psykotiske symptomer kan forværres. Ændring i glucosetolerancen hos patienter med diabetes mellitus er beskrevet, hvorfor blodsukkerværdier må kontrolleres hyppigt under behandlingen. 50/137

51 Forgiftning Stoffet har vist sig mindre toksisk end de tricykliske antidepressiva og kardiale symptomer synes ikke at være fremtrædende. Dominerende symptom er kraftig sedation. Bivirkninger MIANSERIN Agranulocytose Artralgi Bradykardi efter den første dosis Dysknesier Døsighed, specielt initialt Forøget leverenzymniveau Ødemer Granulocytopeni Gynækomasti. Hypomani Hypotension. Kramper Malignt neuroleptikumsyndrom Selvmordstanker og selvmordsadfærd Vægtøgning OBS ved bivirkninger til mianserin i PTF5 Alle kendte bivirkninger (adverse reaction AR) skal ikke registreres. Opstår der ukendte bivirkninger skal disse registreres i CRF en. Opstår der SAR (serious adverse reaktion), SAE (serious adverse event) eller SUSAR (serious unexpected serious advers reaction) skal dette rapporteres til HS eller JC snarest, gerne inden for 24 timer. Serious adverse event (SAE) / Serious adverse reaction (SAR): En alvorlig ae/ar, uanset dosis, som opfylder et af punkterne: 1. Resulterer i død 2. Er umiddelbar livstruende 3. Medfører hospitalisering eller forlængelse 4. Resulterer i permanent/svært handicap eller uarbejdsdygtighed 5. Resulterer i medfødt misdannelse/fødselsdefekt 6. Andre signifikante medicinske hændelser Unexpected Serious Adverse Reaction (SUSAR) = uventet og alvorlig formodet bivirkning Skal være: 1. Alvorlig (én af de 6 kriterier) 2. Formodet bivirkning (formodet kausal sammenhæng) 3. Uventet = ikke opstået før i hht. referencedokument 51/137

52 Imipramin Imipramin er et tricyklisk antidepressivum. Det kan vælges til patienter hvor svær depression/suicidalitet præger det kliniske billede eller hvor behandling med Sertralin eller Venlafaxin ikke er acceptabel grundet bivirkninger eller grundet mangel på positiv effekt. Imipramin er valg grundet mindre sederende effekt og kan derfor med fordel bruges i PTF5, hvor vi undersøger effekten af mianserin og Imagery Rehearsal Therapy på søvn. Indikation Moderat til svær depression. Farmakokinetik Absorberes fuldstændigt fra mave-tarmkanalen. Ved førstepassage-metabolisme i leveren omdannes imipramin delvis (ca. 50%) til demethylimipramin (desipramin), der også har antidepressiv virkning. Biotilgængeligheden udviser stor individuel variation. Maksimal plasmakoncentration nås efter ca. 1 time. Steady state-plasmakoncentration nås inden for 7 dage. Metaboliseres i leveren via CYP2D6 og CYP3A4. Plasmahalveringstid 6-18 timer for imipramin. Mindre end 0,1% udskilles gennem nyrerne i form af desipramin. Terapeutisk plasmakoncentrationsområde er nanomol/l ( mikrogram/l) bestemt som summen af imipramin og den aktive metabolit desipramin og summen udtrykt som imipramin. Den øvre grænse er individuel, da den repræsenterer den nedre toksiske grænse Doseringsforslag Voksne. Initialt mg fordelt på en eller flere doser stigende op tim 200 mg dgl. Normal vedligeholdelsesdosis er mg dgl. Maksimal dosis 300 mg dgl. dog kun ved samtidig plasmamonitorering. Ældre. Cirka halv dosis. Præparatskift iht. The Maudsley Prescribing Guidelines 11th Edition, 2012 Isocarboxacid (marplan) Moclobemid (aurorix) Tricykliske antidepressiva Citalopram (SSRI) Paroxetin (SSRI) Fluoxetine (SSRI) Reboxetine (NaRI) Venlafaxine (SNRI) Mirtazapine-(NaSSA) Sertralin Duloxetine (cymbalta) Ved ophør med Imipramin Seponer og vent 2 uger før opstart med Imipramin Seponer og vent 1 dag før opstart med Imipramin Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Seponer og vent 4-7 dage, lav startdosis Imipramin og optrap meget langsomt. Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Imipramin Gradvis udtrapning over 4 uger 52/137

53 Graviditet Bør ikke anvendes, utilstrækkelig data. Amning Kan om nødvendigt anvendes. Kontraindikationer/interaktioner Kombination med MAO-hæmmere kan forårsage hypertensive kriser og er kontraindiceret. Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation. Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. Snævervinklet glaukom. Hjerteinsufficiens. Må ikke anvendes før 6 måneder efter akut myokardieinfarkt. Sertralin hæmmer omsætningen af imipramin med risiko for intoksikation. Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, SSRI, SNRI og lithium) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom. Samtidig brug af CYP2D6-hæmmere vil øge plasmakoncentrationen af imipramin. Både tricykliske antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6. Ved samtidig behandling anbefales det generelt at justere dosis af begge lægemidler efter plasmakoncentrationerne. Samtidig indgift af adrenalin og noradrenalin kan udløse hypertensive kriser. Dopamin frigør noradrenalin og kan givet sammen med imipramin øge blodtrykket. Den antihypertensive virkning af adrenerge neuronblokkere (fx clonidin) svækkes af imipramin. Plasmakoncentrationen af imipramin kan nedsættes ved samtidig indgift af barbiturater - specielt phenobarbital og enzyminducerende antiepileptika (fx carbamazepin). Andre antikolinerge midler (fx antihistaminer og antiparkinsonmidler) øger den antikolinerge effekt. Mefloquin kan sammen med imipramin øge risikoen for ledningsforstyrrelser i hjertet og kombinationen bør anvendes med stor forsigtighed. Levodopa forstærker risikoen for hypertension og kardiotoksicitet. Generel forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QTc-intervallet - bl.a. lithium, visse antiarytmika (fx sotalol), visse makrolider (fx erythromycin), visse antidepressiva (fx citalopram, escitalopram) og visse antipsykotika (fx quetiapin). Se endvidere Antiarytmika. Kombination med en række af midlerne skal undgås, det gælder: Chlorprothixen, pimozid, moxifloxacin, amiodaron, droperidol, dronedaron og vandetanib. Imipramin øger plasmakoncentrationen af amfetamin. Forstærker effekten af CNS-supprimerende midler som fx alkohol, hypnotika og stærke analgetika. Forsigtighedsregler Forsigtighed ved nedsat lever- eller nyre funktion, porfyri samt thyroideasygdom. Risiko for overdosering i suicidalt øjemed. 53/137

54 Øget risiko for suicidaltanker- og adfærd i starten af behandlingen hos unge under 25 år. Patienten følges tæt de første uger af behandlingen. Specielt forsigtighed ved tidligere suicidal adfærd. De psykotiske symptomer hos patienter med skizofreni kan forværres, især hvis imipramin er eneste behandling. Skizofreni er en relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation resp. eksacerbation af symptomer. Risiko for forværring af kardielle ledningsforstyrrelser. QTc-forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50% eller mere. Forsigtighed ved risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QTc-interval. Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog. Risiko for forværring af anfaldstendens hos patienter med epilepsi eller udvikling af kramper hos patienter med nedsat krampetærskel. Overdødelighed ved behandling af specielt ældre og patienter med hjertelidelser, især af arteriosklerotisk art. På grund af øget cariesrisiko tilrådes regelmæssig tandlægekontrol Forgiftning Kardiovaskulære symptomer. Overledningsforstyrrelser (forlænget PR-interval, breddeforøget QRSkomplex, QTc-forlængelse), dysrytmier (sinus takykardi, AV-blok, torsades de pointes, ventrikulær takykardi og flimmer). Hypotension. Svær kardiovaskulær toksicitet udvikles genenrelt inden for 6 timer og kan bestå timer efter. Neurologiske symptomer. Tiltagende sedation, konfusion og antikolinergt delirium, koma, grand mal anfald. Rhabdomyolyse og nyresvigt på grund af prolongerede krampeanfald. Andre symptomer. Respirationsdepression, samt både hyper- og hypotermi er rapporteret. Mydriasis, urinretention, nedsat gastro-intestinal motilitet, mundtørhed pga. den antikolinerge effekt. 54/137

55 Bivirkninger IMIPRAMIN Agranulocytose Agressivitet Akkomodationsbesvær Angst Anorgasme Arytmier, Forlænget PR-inteval og takykardi Ekstrapyramidale gener (fx akatisi, ataksi, dystoni, parkinsonisme, talebesvær, tardive dyskinesier) Eosinofili Forhøjet intraokulært tryk Forlænget PR-interval Forlænget QT-interval Forværring af psykotiske symptomer Fotosensibilitet Hududslæt Hypotension Impotens Kardielle ledningsforstyrrelser knoglebrud Kognitiv dysfunktion Konfusion Kramper Levercellenekrose Mani Mundtørhed Myokloni Nedsat libido Obstipation Paræstesier Paralytisk ileus Schwartz-Bartters syndrom (SIADH) Svimmelhed Suicidaladfærd. Tremor Trombocytopeni. Urinretention Urticaria Vasculitis Vægtøgning

56 Risperdal Risperdal er et benzisoxazolderivat og et såkaldt 2. generations antipsykotikum med ringe sedativ effekt. Risperdal er førstevalgspræparat blandt antipsykotika i region hovedstadens psykiatri. Det er valgt grundet få ekstrapyramidale bivirkninger (alle antipsykotika kan dog medføre malignt neuroleptika syndrom), få seksulle bivirkninger, lav forekomst af antikolinerge bivirkninger, lav forekomst af metabolisk syndrom, ringe risiko for QTc forlængelse. Ved en mindre gruppe af patienterne i behandling ved CTP forekommer psykotiske symptomer. Ofte har antipsykotisk medicin ingen effekt overfor disse symptomer og det må i første omgang tilrådes udelukkende at fokusere på behandling med antidepressiv medicin. Hvis dette er forsøgt over 2-3 måneder og patienten uændret er forpint af psykotiske symptomer kan lægen vælge at tillægge risperdal. Farmakokinetik Biotilgængelighed efter oral indgift ca. 65% hos hurtige omsættere og ca. 82% hos langsomme omsættere. Samtidig fødeindtagelse nedsætter absorptionshastigheden, men ikke absorptionsfraktionen. Maksimal plasmakoncentration af risperidon nås efter ca. 1 time og af den aktive metabolit, 9- hydroxyrisperidon, efter ca. 3 timer. Steady state-plasmakoncentration af risperidon og 9- hydroxyrisperidon nås inden for ca. 5 døgn. Metaboliseres i leveren via CYP2D6. Plasmahalveringstiden for hurtige omsættere er 2-4 timer for risperidon og ca. 24 timer for 9- hydroxyrisperidon. Ca. 70% udskilles gennem nyrerne og ca. 14% med fæces. Vejledende plasmakoncentrationsområde nanomol/l. Efter intramuskulær injektion af depotinjektionsvæske afgives risperidon efter en latensperiode på 3 uger. Indikationer Skizofreni og andre psykotiske tilstande præget af forandringer i følelseslivet, tankeforstyrrelser, hallucinationer og vrangforestillinger, evt. psykomotorisk uro og agitation. Depotformen anvendes især ved gentagne eksacerbationer og efter indstilling med oral risperidon, men kan tillige anvendes tidligt i sygdomsforløbet. Maniske faser i forbindelse med bipolar affektiv sindslidelse. Kortvarig (op til 6 uger) behandling af aggressive adfærdsforstyrrelser hos børn (over 5 år) og unge med nedsat intellektuel funktionsevne eller mental retardering. Doseringsforslag Bør som andre antipsykotika doseres individuelt. Oralt: 56/137

57 Psykoser: Voksne. På grund af risiko for hypotension i indledningsfasen bør initialdosis være 1 mg dgl. stigende over dage til sædvanlig vedligeholdelsesdosis 4-6 mg dgl., der vil sjældent være brug for doser over 10 mg. Maksimaldosis er 16 mg dgl. fordelt på 1-2 doser. Hos ældre og ved nedsat nyre- og leverfunktion er initialdosis 0,5 mg 2 gange dgl. Maniske faser: Voksne. Initialt 2 mg 1 gang dgl. Doseringen kan justeres med 1 mg dgl. med mindst 24 timers interval til sædvanlig vedligeholdelsesdosis på 2-6 mg 1 gang dgl. Der vil sjældent være brug for doser over 6 mg i døgnet. Bemærk: Delekærven i tabletterne kan anvendes til at lette indtagelse. Det kan ikke garanteres, at en halv tablet indeholder halv dosis. Halv dosis og langsommere dosistitrering ved nedsat lever- eller nyrefunktion. Graviditet Må kun anvendes under visse forudsætninger. Skal konfereres med overlæge. Amning Kan om nødvendigt anvendes. Den relative vægtjusterede dosis er under 4%. Kontraindikationer/interaktioner Komatøse tilstande. Smeltetabletterne indeholder aspartam, der i organismen omdannes til fenylalanin. Denne dispenseringsform må derfor ikke anvendes til patienter med fenylketonuri (Føllings sygdom). Fluoxetin og paroxetin kan øge plasmakoncentrationen af risperidon 2-3 gange. Lignende effekt må forventes ved andre midler, der hæmmer CYP2D6. Både tricykliske antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6. Ved samtidig behandling anbefales det generelt at justere dosis af begge lægemidler efter plasmakoncentrationerne. Midler der hæmmer eller inducerer CYP3A4 eller P-glukoprotein, kan henholdsvis øge eller mindske plasmakoncentrationen af risperidons aktive antipsykotiske fraktion. Verapamil kan øge AUC og den maksimale plasmakoncentration af risperidon. Dosisjustering kan være nødvendig. Generel forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QTc-intervallet - bl.a. lithium, visse antiarytmika (fx sotalol), visse makrolider (fx erythromycin), visse antidepressiva (fx citalopram, escitalopram) og visse antipsykotika (fx quetiapin). Se endvidere Antiarytmika. Kombination med en række af midlerne skal undgås, det gælder: Chlorprothixen, pimozid, moxifloxacin, amiodaron, droperidol, dronedaron og vandetanib. Ved samtidig brug af midler, der kan medføre elektrolytforstyrrelser, skal man være opmærksom på opretholdelse af elektrolytbalancen. Effekten af levodopa, dopamin og andre sympatomimetika kan hæmmes. 57/137

58 Forstærker den sederende virkning af hypnotika, analgetika (herunder opioider), alkohol og antihistaminer. Hos ældre med demens er set øget dødelighed ved kombination med furosemid. Forsigtighedsregler Forsigtighed ved: Kardiovaskulær lidelse Organisk hjernelidelse Nedsat krampetærskel. Hvis der opstår hypotension, bør dosisreduktion overvejes. Hos ældre med demens er der set en højere frekvens af cerebrovaskulære hændelser. QTc-forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50% eller mere. Forsigtighed ved risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QTc-interval. Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog. På grund af risiko for svær hyperglykæmi bør patienten løbende vurderes. Det gælder især patienter med diabetes eller diabetesdisposition, hvor blodsukker bør kontrolleres med passende mellemrum. Pga. risikoen for vægtøgning bør BMI og taljemål følges. Børn og unge bør regelmæssigt vurderes for mulige effekter på vækst og seksuel modning. Desuden forsigtighed til ældre - bl.a. pga. øget risiko for ortostatisk hypotension. Venøs tromboemboli (VTE) kan ses ved behandling med antipsykotika. Ekstra opmærksomhed bør udvises ved risikofaktorer for VTE. Prolaktinstigning: Stigning i prolaktin kan ses ved brug af antipsykotika og særligt ved bl.a. risperidon. Forsigtighed ved anvendelse til kvinder i behandling for brystcancer. Ved tegn på prolaktin-relaterede bivirkninger anbefales kontrol af plasma-prolaktin. Operation for grå stær: Mulig risiko for Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS). Ved leukopeni/neutropeni kontrolleres patienten. Behandlingen seponeres ved neutrofile leukocytter < 1 x 109/L. Forgiftning Akut dystoni involverer ofte hoved- og nakkemuskler, evt. med opistonus. Tilstanden er akut behandlingskrævende på intensiv afsnit. Malignt neuroleptikasyndrom (parkinsonisme, dystone træk, forhøjet temperatur og puls, labilt blodtryk, sved, bevidsthedsændringer samt leukocytose og forhøjet kreatininfosfokinase). 58/137

59 Bvirkninger RISPERDAL Abdominalsmerter Agitation Akatisi Alopeci. Anafylaktisk reaktion Angioødem Angst Apnø Agranulocytose Anæmi Arytmier Artralgi Atrieflimren AV-blok Balanceforstyrrelser Bevidsthedstab Bradykardi Brystsmerter Cerebrovaskulære tilfælde Coma diabeticum Conjunctivitis Depression, Diabetes mellitus Diarré Dyb venetrombose Dyskinesier Dyspepsi Dyspnø Dystoni Ekg-forandringer Eosinofili Epistaxis Forlænget QT-interval Fækal inkontinens. Følelsesforfladigelse Gangforstyrrelser Glucosuri Glaukom Grenblok Gynækomasti Hoste Hovedpine Hududslæt Hyperaktivitet Hyperglykæmi, Hyperinsulinæmi Hyperkolesterolæmi Hyperprolaktinæmi Hypersensitivitet Hypersomni Hypertension Hypertriglyceridæmi Hypoglykæmi Hypotension Hypæstesi Ileus Infektioner (herunder luftvejsinfektioner og urinvejsinfektioner). Inkontinens. Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS) Kardielle ledningsforstyrrelser Ketoacidose Koncentrationsbesvær Konfusion Koordinationsbesvær Kraftesløshed Kramper Kvalme Ledstivhed, Leukopeni Lungeemboli Lungeødem Malignt neuroleptikasyndrom Mani Mundtørhed Muskelsvaghed Muskelkramper Myalgi Nasal tilstopning Nedsat eller øget appetit Nedsat hæmatokritværdi Neutropeni Obstipation Okulogyration Opkastning Ortostatisk hypotension, Pancreatitis Parkinsonisme Paræstesier Priapisme. QT c -forlængelse, som er associeret til udvikling af torsades de pointes Rhabdomyolyse Rigiditet Rygsmerter Schwartz-Bartters syndrom (SIADH) Sedation Seksuelle forstyrrelser Sløret syn Smerter i øvre luftveje Somnolens Stridor. Svimmelhed Søvnforstyrrelser Søvnløshed Talebesvær Takykardi Tandsmerter Tardive dyskinesier Temperaturstigning, Tinnitus Tremor Trombocytopeni Træthed Tungeødem. Vandintoksikation Vandladningsbesvær Vægtøgning Ødemer Øresmerter. 59/137

60 Medicinsk behandling under PLUS-pakker Når det skønnes relevant i forhold til den pågældende patient og diagnose følges flowchart for medicinsk behandling og øvrige anvisninger for PTF5, og ellers benyttes de regionale vejledninger. Medicinskemaer Medicin ordineret i CTP registreres i FMK og foretages der ændringer lægges udskrift i journalen. Samtidig medicin (fra egen læge og andet) skrives manuelt på arket samtidig medicin. 60/137

61 Procedure for overlevering af patienter Når en læge stopper med at arbejde på Kompetencenter for Transkulturel Psykiatri, er det vedkommendes eget ansvar i god til at sørge for, at alle patienter videregives til en ny behandlingsansvarlig læge. En måned før lægen stopper, skal vedkommende huske følgende: 1. Lægen udarbejder EN LISTE over de patienter, som skal overleveres Inkl. alle patienter fra oversigten over aktive patienter. Inkl. alle patienter fra lægens 2. Vis hængemappe i arkivet. 2. På listen udspecificeres det, om visse patienter har SÆRLIGE BEHOV, som har betydning for, hvilken læge, der kan overtage (f.eks. køn, erfaring). 3. Lægen KONFERERER MED DE ANDRE LÆGER om, hvorvidt én nyansat læge skal overtage samtlige patienter, eller om lægen selv skal fordele sine patienter ligeligt til de andre læger. 4. Efter at have konfereret, skriver lægen NYE INITIALER UD FOR SAMTLIGE PATIENTER, på sin overleveringsliste. Hvis der er uvished om, hvem der tager visse patienter, skriver lægen alligevel en ansvarlig læge på, for at sikre, at ingen patienter bliver tabt. 5. Lægen SENDER DEN SAMLEDE LISTE PÅ MAIL TIL ALLE I CTP. 6. Lægen FLYTTER SINE 2. VIS ER TIL DE NYE ANSVARLIGE LÆGERS HÆNGEMAPPER I ARKIVSKABET og afleverer sin tomme lomme til sekretariatet. 7. Én fra sekretariatet (pt. Wafaa) er ansvarlig for at ændre initialer på behandlingsansvarlig læge i patientlisten for samtlige overleverede patienter. 8. Når PATIENTERNE KOMMER TIL NÆSTSIDSTE OG SIDSTE LÆGESAMTALE før lægen stopper, a. Informerer lægen patienten om skift i ansvarlig læge b. Inviterer lægen den overtagende læge til en del af samtalen for at hils på patienten (hvis det er muligt) c. tager lægen patienten med ud i sekretariatet og SØRGER FOR, AT DER BLIVER BOOKET NYE SAMTALER HOS DEN OVERTAGENDE LÆGE. 9. Lægen sørger for at skrive færdig dokumenter som er best skrevet af en der har en god kendskab til patientens status (f.eks. job center status attest og lægeerklaring hvis der er allerede modtaget anmodninger, samt henvisning til CVI). 10. Diskutere patienters forløb med den overtagende læge hvis der er noget den nye læge skal være særlige opmærksom på (f.eks., latent aggresion, mistanke om misbrug, svært mistroisk). 61/137

62 Relevant litteratur Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, et al.: Consensus statement on Posttraumatic Stress Disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Journal of Clinical Psychiatry 61:60 66, Benham E. Coping strategies: A psychoeducational approach to posttraumatic symptomatology. Journal of Psychosocial Nursing, 33(6), 30-35, Bisson J & Andrew M.: Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, Bride BE.: The impact providing psychosocial services to traumatized populations. Stress, Trauma and Crisis, 7, 29-46, Carlsson JM, Mortensen EL, Kastrup M.: A follow-up study of mental health and health-related quality of life in tortured refugees in multidisciplinary treatment. J Nerv Ment Dis 2005 Oct;193(10): Cipriane A et al: Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysisthe Lancet, Vol. 373No. 9665pp , Feb 28, 2009 Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;60: Druss B, Rosenheck R, Stolar M.: Patient satisfaction and administrative measures as indicators of the quality of mental health care. Psychiatric Services 50: , Foa E, Kozak M.: Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin 1:20 35, Foa E, Meadows E: Psychosocial treatments for Posttraumatic Stress Disorder: A critical review Annual Review of Psychology 48: , Folker F, Folker AP.: WHO-5 som et simpelt instrument til måling af livskvalitet i den daglige klinik Ugeskrift for Læger, 2008, 170 (10), Foy D, Kagan B, McDermott C, et al.: Practical parameters in the use of flooding for treating chronic PTSD. Clinical Psychology and Psychotherapy 3: , Frueh B, Pellegrin K, Elhai J, et al.: Patient satisfaction among combat veterans receiving specialty PTSD treatment. Journal of Psychiatric Practice 8: , Frueh BC, Turner SM, Beidel DC, et al.: Assessment of social functioning in combat veterans with PTSD Aggression and Violent Behavior 6:79 90, Geddes J, Freeemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic overview and meta-regression analysis. BMJ. 2000;321: /137

63 Gray MJ, Elhai JD, Frueh BC.: Enhancing patient satisfaction and increasing treatment compliance: patient education as a fundamental component of PTSD treatment. Psychiatric Quarterly, Vol. 75, No. 4, Winter Hermann J.: Trauma and Recovery. New York: Basic Books, Hinton DE, Pham T, Tran M, Safren SA, Otto MW, Pollack MH.: CBT for Vietnamese refugees with treatment-resistant PTSD and panic attacks: a pilot study. J Trauma Stress 2004 Oct;17(5): Keane T, Wolfe J.: Comorbidity in Posttraumatic Stress Disorder: An analysis of community and clinical studies. Journal of Applied Social Psychology 20: , King D, King L, Foy D, et al.: Posttraumatic stress disorder in a national sample of female and male Vietnam veterans: Hardiness, postwar social support and additional stressful life events Journal of Abnormal Psychology 108: , Liebermann JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of AntipsychoticDrugs in Patients with Chronic Schizofrenia. N Engl J Med 2005;353: Lund M, Sørensen JH, Christensen JB, Ølholm A.: MTV om behandling og rehabilitering af PTSD - herunder traumatiserede flygtninge. Region Syddanmark, Center for Kvalitet; Moller MD, Rice MJ.: The BE SMART trauma reframing psychoeducation program Archives of Psychiatric Nursing, 20(1), 21-31, Phoenix BJ.: Psychoeducation for Survivors of Trauma.Perspectives in Psychiatric Care Vol.43, No.3, july, Prett S, Rosenberg S, Mueser K, et al.: Evaluation of PTSD psychoeducational program for psychiatric inpatients.journal of Mental Health, Vol.14, No.2, april 2005, pp (7). Rice MJ, Moller MD.: Wellness outcomes of trauma psychoeducation. Archives of Psychiatric Nursing, 20(2), , Schnurr P, Spiro A, Paris A.: Physician-diagnosed medical disorders in relation to PTSD symptoms in older male military veterans. Health Psychology, 19:91 97, Sheehan KH, Sheehan DV.: Assessing treatment effects in clinical trials with the Sheehan Disability Scale. International Clinical Psychopharmacology, 2008, 23 (2), Stein DJ et al.: Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder (PTSD) Cochrane Database of Systematic Reviews, Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. Sundhedsstyrelsen, The National Collaborating Centre for Mental Health: Posttraumatic stress disorder - the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care National Institute for Clinical Excellence, /137

64 Bilag 1: Indledende vurdering Indledende vurdering. Navn og cpr nr: Behandlingsgruppe: (eksempelvis plus T) Tolk: Læge: Dato: 1.vis, 2.vis, 3.vis Baggrund: (herunder årsag til henvisningen) Henvist af egen læge / henvist af IMK / henvist af privat praktiserende psykiater - notér hvis pårørende deltager i vis. / Baggrund land sprog religion opvækst familie uddannelse arbejde politisk aktivitet (før ankomst til DK) Traumer Dårlig opvækst ulykker - krig fængsel tortur forfølgelse flugt + eventuelle traumer i DK Kulturelle faktorer der påvirker sygdomsbilledet: Allergi; Lægemiddel cave: (husk at notere i EPM/FMK)/opus Ved ikke lægemiddelrelateret cave, noteres dette også i Opus notat emne cave. Dispositioner til psykisk sygdom: (kun nærmeste familie) Tidligere sygehistorie, behandling og effekt: amb. forløb indlæggelser medicin psykoterapi - effekt Præmorbid psyke: Aktuelle sygehistorie og symptomer: symptomer - start udvikling HTQ= angst= dep= Funktionsniveau: Objektiv psykisk: Trist af grundstemning men ikke dybere depressiv. Ikke psykotisk. Selvmordsrisiko: - Selvmordsadfærd (tidl.forsøg, tanker, planer, afstandstagen) - aktuel tilstand (forpint, håbløs, impulsiv, grunde til at leve,pårørende bekymret) - risikofaktorer (nyligt tab, traume) - beskyttende faktorer (relationer, coping, omgivelser) - samlet risikoniveau - Plan (Se flashcards for yderligere info) 64/137

65 Personlige forventninger/mål/motivation til behandlingsforløb i CTP: Har det været pt.s eget ønske pres fra kommune eller familie Socialt Familie & netværk: ægtefælle børn Uddannelse & beskæftigelse: Bolig: Somatisk sygehistorie: (tidligere væsentlige sygdomme, smitsomme sygdomme, risiko for metabolisk syndrom, aktuelle somatiske lidelser & symptomer ) Medicinstatus: Se opdateret FMK. Bivirkninger; (Ved 1.vis gennemgåes pt.medicin, FMK afstemmes og der printes. Husk at være opmærksom på evt. behov for medicingennemgang og UKU, se særskilt vejledning) Misbrug: Tobak og alkohol forbrug: Hash, øvrige stoffer. Objektiv somatisk undersøgelse: Pt. har ingen somatiske lidelser der kræver somatisk undersøgelse aktuelt / Pga. xxx anbefales pt. at kontakte egen læge mht. undersøgelse og vurdering Barrierer for kommunikation: Pt.taler dansk og der er indtryk af sufficient forståelse. Pt. bruger tolk til samtalen. Indtryk af sufficient forståelse. Pt. læser og skriver ikke dansk. Pt. kan ikke læse eller skrive. Resumé inkl.vurdering af risiko for selvmord: Konklusion; A diagnose: B diagnose: (husk at skrive hvilken gr pt er randomiseret til og om patienten er informeret og har givet samtykke til deltagelse i forsøg): Ordinationer: Rp indledende blodprøver og ekg. Rp medicin iht.fmk. Rp behandling i henhold til pakke-se manual. Rp socialrådgiversamtale. Information og samtykke: Pt. har skriftligt og mundtligt givet samtykke til behandlingen. Der er ved indkaldelsen sendt skriftligt informationsmateriale til patienten med opfodring til at medbringe pårørende til samtalen. Du oplyser at din nærmeste familie er orienteret og indforstået med behandlingen/..du ønsker ikke dine pårørende orienteret på nuværende tidspunkt/..du oplyser at du har begrænset kontakt eller støtte fra sine pårørende 65/137

66 Bilag 2: U-pakke anbefaling Dato - - U-pakke: Anbefaling Anbefaling L-pakke T-pakke S-pakke P-EMDR P-Psykolog Lægens vurdering af kulturelle faktorer: Patientens oplevelse af, hvordan kulturelle faktorer påvirker sygdomsbilledet: 66/137

67 Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker Behandlingsplan Navn: Cpr: Dato: Du er nu startet i behandling ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri på Psykiatrisk Center Ballerup, det eneste specialtilbud af sin art i Region Hovedstadens Psykiatri Du starter behandling da du har diagnoserne df.43.1 posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) samt df.32.9 depression. Psykiatrisk status Du har oplyst at du blandt andet er generet af angst, søvnproblemer, koncentrationsbesvær og tristhed. (notér ved anden aktuel psykisk symptomatologi) Somatisk status Du har oplyst at du blandt andet lider af smerter i kroppen, hovedpine og svimmelhed. (notér ved somatiske lidelser væsentlige for pt.tilstand) Social status Du har oplyst at du har xx mindreårige børn for hvem der ikke er aktuelle sociale problemstillinger Mål for behandlingen Målet er, at du kommer til at fungere bedre i dagligdagen, får færre generende symptomer og en bedre livskvalitet. For at vurdere, om vi sammen når disse mål, udfylder du undervejs nogle spørgeskemaer Plan for undersøgelse og behandling Behandlingen består af 10 lægesamtaler, 16 psykologsamtaler samt 8 fysioterapi behandlinger. Til sidst evaluerer vi behandlingen og taler om, hvad der skal ske fremover. En del af behandlingen består af medicin, der hjælper mod tristhed, søvnbesvær, ængstelse og uro. Vi anvender ofte antidepressiv medicin som normalt kun giver relativt få bivirkninger. De mest almindelige er mundtørhed, svimmelhed eller mavegener. Du tilbydes samtale med vores socialrådgiver som i begrænset omfang kan hjælpe dig med eventuelle sociale problemstillinger. Du tilbydes også samtale med vores sygeplejerske om forskellige livstils faktorers indflydelse på dit helbred og vi anbefaler at du på vores laboratorium får taget hjertekardiogram og rutineblodprøver. Såfremt vi aftaler andet behandlingsforløb vil vi sammen revidere behandlingsplanen. Kompetencecentret er ansvarlig for din psykiatriske behandling under dit behandlingsforløb. Vores behandling sker i samarbejde med din egen læge som uændret tager sig af de fysiske helbredsproblemer du har. Det er vigtigt, at din egen læge er godt orienteret om vores behandling og derfor skriver vi til din egen læge ved behandlingsstart og slut. Du får udleveret en kopi af disse breve. Når du afslutter behandlingen i Kompetencecenteret er det igen din egen læge som har det fulde behandlingsansvar Skønnet varighed Forløbet i Kompetencecenteret strækker sig over 6-8 måneder. Pårørende Du er informeret om muligheden for inddragelse af dine pårørende til samtalerne, såfremt du ønsker dette. Du tilbydes mulighed for at få en familiesamtale. Informeret samtykke og motivation Vi kan kun hjælpe dig, hvis du selv deltager aktivt i behandlingen. Det er en forudsætning, at du møder frem til de aftalte tider, ellers må vi afslutte behandlingstilbuddet. Ferie eller andet fravær af mere end to ugers varighed under behandlingsforløbet er uhensigtsmæssigt. Husk at melde afbud i god tid såfremt du bliver forhindret i at komme. Samarbejde Når du afslutter behandlingen i Kompetencecenteret fortsætter du hos din egen læge. Det er vigtigt, at din egen læge er orienteret om vores behandling og løbende tager sig af de fysiske problemer du har. Du vil få udleveret en kopi af de breve der bliver sendt til din egen læge under behandlingsforløbet. Såfremt vi aftaler andet behandlingsforløb vil vi sammen revidere behandlingsplanen. Ansvarlig for din behandling er Læge: 67/137

68 Bilag 4: OPUS koder Almindelig notat efter samtale med patient: Vælg registrer ydelser: Dato og klokkeslet Producent: MA14 Behandlingskategori: ANOT1 Procedurekoderne for læger, rækkefølgen er som følgende: AAF22 (ambulant besøg) alm. procedurekode ZAT0 (tolkebistand) skal på som tillægskode BVAA34A (samtale med behandlingssigte) alm. procedurekode AAF21 (førstegangsbesøg) alm. Procedurekode (kun ved førstegangsbesøg) Ovenstående rækkefølge er meget vigtig, da det ellers vil komme ud på fejllister. Og ligeså vigtigt er det, at AAF22, BVAA34A og AAF21 sættes på som alm. procedurekoder og ZAT0 skal som den eneste sættes på som en tillægskode. Behandler Skrives BAM ID Under beskrivelse vælges (eller opus pokus kode) Not Læge Skabelon? Der laves et særskilt allergi notat Vælg registrer ydelser: Dato og klokkeslet Producent: MA14 Behandlingskategori: CAVE Behandler Skrives BAM ID Under beskrivelse vælges (eller opus pokus kode) CAVE Læge Ved konference notat eller ved notat efter midtvejsevalering: Vælg registrer ydelser: Dato og klokkeslet Producent: MA14 Behandlingskategori: KONF Behandler Skrives BAM ID Under beskrivelse vælges (eller opus pokus kode) 68/137

69 PLAN (beh konf) Læge Ved telefonsamtale med patient: Vælg registrer ydelser: Dato og klokkeslet Producent: MA14 Behandlingskategori: KOM Behandler Skrives BAM ID Under beskrivelse vælges (eller opus pokus kode) tlf Læge 69/137

70 HUSK! Bilag 5: Psykoedukation - HUSK Samtaler Målet med samtalerne her er, at du skal blive bedre til at håndtere din dagligdag fremover. Vi vil hjælpe dig til at få øje på metoder og strategier til at mestre de problemer du står overfor. Man kan faktisk lære at blive bedre til at kontrollere sin adfærd, sin angst og andre følelsesmæssige reaktioner. Gennem samtaler kan man blive bedre til at se sine egne styrker og ressourcer. Derved kan man finde mere mening med tilværelsen, blive mere aktiv og målrettet end tidligere. Du vil måske i en overgang føle, at samtalerne får dig til at genopleve gamle traumer og måske forværrer dine symptomer. Men på længere sigt vil behandlingen hjælpe dig til at få det bedre. Gode råd For at behandlingen kan virke, er det vigtigt, at du så vidt muligt møder op til alle planlagte samtaler. Samtalerne er en vigtig del af behandlingen lige så vigtig som medicinsk behandling. Det er vigtigt, at du selv deltager aktivt i behandlingen. Både til selve samtalerne og i tiden mellem samtalerne. Samtalebehandling er ikke noget vi som behandlere gør VED dig, men noget vi gør sammen MED dig. Mellem samtalerne skal du dels arbejde med de ting, vi allerede har talt om, og dels med emner du gerne vil tale om ved næste samtale. Det er vigtigt at sætte konkrete og realistiske mål for behandlingen. 70/137

71 HUSK! Depression En depression er en tilstand i sindet, som skyldes mangel på de stoffer som skal sikre, at vi er i godt humør, har energi og lyst til de ting vi laver i lavet. Når vi gennem længere tid er belastet på grund af stressende faktorer udefra eller indefra kan vi risikere, at udvikle en depression. En depression kan ramme alle mennesker. Man kan tale om at man har en depression hvis man i en periode over 2 uger har: Nedsat humør, føler sig trist uden grund eller kan ikke blive glad af de ting der tidligere gjorde en glad Mindre energi og mærker at man ikke orker de ting man tidligere lavede. Man kan synes det virker uoverskueligt at foretage sig selv små ting i hverdagen, som at stå op, lave mad eller gå i bad. Mindre lyst/interesse for de ting der tidligere interesserede én. Det kan være man tidligere så frem til at se bestemte venner og familien eller så frem til at høre hvad børn eller børnebørn lavede. Fandt det man foretog sig interessant, nød at lave mad, arbejde eller se et bestemt tv program. Der er desuden flere andre symptomer der følger med: At man tænker på døden, ikke har så meget appetit, bliver mere angst/bange, får mindre seksuel lyst, sover dårligt, har mange smerter/ubehag i kroppen og koncentration og hukommelsesbesvær. Gode råd En depression skal behandles. Som regel er den bedste behandling en kombination af medicin og samtaler, hvor man ser på de livsvilkår man kan gøre noget ved. Hvis man får behandlet en depression, har man gode chancer for at blive rask. Der vil typisk være koncentrations og hukommelsesproblemerne længere tid, selv når de andre symptomer bliver mindre. Husk at en depression kan føles meget forskellig fra person til person, så det er vigtigt at du fortæller hvordan det er for dig. 71/137

72 HUSK! Angst En vis angst er nødvendig for at vi som menneskeart kan overleve og undgå farlige situationer. Når vi føler os truede pga. en fare aktiveres vores kamp og flugt center i hjernen. Har man i længere tid fået aktiveret sit center for kamp/flugt i hjernen, som når man er i fængsel eller har oplevet krig, kan det være svært for hjernen at opfatte, når man endelig er i sikkerhed. Der kan så opstå en angsttilstand, hvor man oplever angst på tidspunkter, hvor det ikke er hensigtsmæssigt. Når man bliver angst, kan man opleve: Anspændthed Uro i kroppen og maven og Hjertebanken Problemer med at trække vejret Angst er en ubehagelig følelse af, at der er fare på færde, uden at der behøver at være det, og ofte uden at man ved, hvorfor man er angst. Gode råd Angst er en naturlig reaktion i kroppen, som ikke er farlig, men som går over af sig selv. Ofte er anfald af angst så ubehagelige, at man forsøger at undgå situationer, hvor angsten udløses. Dette er dog med til at få kroppen til at tro, at der er fare på færde og derfor ikke så hensigtsmæssigt. I stedet kan man lære at kontrollere sin angst ved at anvende teknikker med vejrtrækning og tankeøvelser. Ofte kan medicin for depression også hjælpe mod angst. 72/137

73 HUSK! Posttraumatisk stress PTSD Livstruende hændelser og usikre livsvilkår kan forårsage fysisk og psykisk stress. Når man er stresset øges kroppens produktion af stresshormon. Det kan være gavnligt på kort sigt, men langvarigt stress kan give en lang række vedvarende psykiske problemer som: genoplevelser af de livstruende oplevelser angst og anspændthed søvnproblemer med mareridt irritabilitet og vredesudbrud koncentrations- og hukommelsesbesvær vanskelighed ved at stole på andre mennesker isolation og ensomhed en følelse af tomhed og håbløshed Gode råd Vær ikke bange for, at du er ved at blive sindssyg. Dette er normale reaktioner på stress hos folk der har oplevet svære traumer som tortur, krig og flugt. En måde at håndtere genoplevelser af dine traumer på, er at aflede opmærksomheden med praktiske gøremål og fysisk aktivitet. Symptomer fra angst er ubehagelige men ikke farlige. Følg lægens råd for en bedre søvn. Find din egen metode til at bevare kontrollen, hvis du føler dig irriteret og vred. Gå en lille tur, tænk på noget positivt, tæl til 100 eller lignende. Følg lægens råd i forhold til koncentrations- og hukommelsesproblemer. Undlad at isolere dig - det gør dine symptomer værre og mere fastlåste. Undgå at lade frygten for alt, der kan minde dig om traumerne styre din hverdag. Det er dig som skal tage styring med dit liv, ikke fortidens onde ånder. Der er en mening med ethvert menneskeliv. Find de ting i tilværelsen som giver netop dig størst mening. 73/137

74 HUSK! 74/137

75 HUSK! Medicin Sertralin, som vi anvender her, mindsker symptomer på stress, angst og depression. Hvis der opstår bivirkninger, vil de typisk komme i de første uger af behandlingen. De mest almindelige bivirkninger er mundtørhed, lette maveproblemer og svimmelhed. Nogle mennesker oplever også seksuelle bivirkninger. Der går ofte flere måneder før medicinen begynder at hjælpe og den virker først når man når en dosis på typisk mg dagligt. Mianserin, som vi også anvender, bedrer søvnen. Hyppigste bivirkning kan være træthed eller en tung følelse i kroppen om morgenen. Denne medicin virker ret hurtigt, og typisk allerede ved en dosis på mg dagligt. Du bliver ikke afhængig af Sertralin og Mianserin og medicinen ændrer ikke din personlighed. Medicinen udleveres gratis under behandlingsforløbet her. Efter behandlingen kan du selv købe medicinen billigt på apoteket. Gode råd Tag medicinen som ordineret af din læge ellers virker den ikke. Hold ud selvom der er nogle bivirkninger i starten. De aftager eller forsvinder ofte efter kort tid. Hvis du oplever bivirkninger kan det ofte hjælpe, at prøve at tage medicinen på en andet tidspunktet på døgnet. Tal med lægen om bivirkninger i stedet for selv at stoppe behandlingen i utide. Hvis du og lægen kan mærke, at medicinen har hjulpet dig, bør du fortsætte med at tage medicin i en længere periode fremover. Når du slutter behandlingen her, kan din familielæge eller psykiater skrive recepter til dig. 75/137

76 HUSK! Medicin Venlafaxin, som vi anvender her, mindsker symptomer på stress, angst og depression. Hvis der opstår bivirkninger er det typisk de første uger af behandlingen. Mest almindeligt er mundtørhed, lette maveproblemer og svimmelhed. Nogle kan også få seksuelle bivirkninger. Der går ofte flere måneder før medicinen begynder at hjælpe, effektiv dosis er typisk mg dagligt. Mianserin, som vi også anvender, bedrer søvnen. Hyppigste bivirkning kan være træthed eller en tung følelse i kroppen om morgenen. Denne medicin virker ret hurtigt, effektiv dosis er typisk mg dagligt. Venlafaxin og Mianserin skaber ikke afhængighed og ændrer ikke din personlighed. Medicinen udleveres gratis under behandlingsforløbet på Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri og er billig at købe selv bagefter. Gode råd Tag medicinen som ordineret af din læge - ellers virker den ikke. Hold ud selvom der er nogle bivirkninger i starten de aftager eller forsvinder ofte efter kort tid. Er der gener ved behandlingen kan det ofte hjælpe, at ændre tidspunktet på døgnet, hvor man tager medicinen. Tal med lægen om bivirkninger i stedet for selv at stoppe behandlingen i utide. Hvis du sammen med lægen bliver enig om, at medicinen har hjulpet bør du fortsætte med at tage den i en længere periode fremover. Når du slutter i Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri, kan din familielæge eller psykiater skrive recepter til dig. 76/137

77 HUSK! Virkning af antidepressiv medicin Når man er deprimeret, kan hjernen ikke opbevare de stoffer der er ansvarlige for det gode humør. Disse stoffer kommer derfor til at mangle. Hjernen producerer hele tiden humørstofferne, men de løber ud igen og bliver ødelagt. Medicinen fungerer som en prop, der sætter sig de steder, hvor de gode stoffer forsvinder. På den måde lukkes hullet og langsomt opsamles de naturlige humørstoffer. De opsamles meget langsomt og der går mindst 1-2 måneder før man begynder at kunne mærke, at medicinen hjælper. 1 2 måneder 77/137

78 HUSK! Søvn 1 De fleste mennesker med stress og depression har store søvnproblemer. F.eks. har de svært ved at falde i søvn og sove igennem. Dårlig søvn påvirker humør og koncentrationsevne om dagen, små ting kan virke uoverskuelige og man bliver lettere irritabel. Dårlig nattesøvn kan udvikle sig til en ond cirkel, hvor man til sidst sover om dagen og er vågen om natten. Almindelig sovemedicin er vanedannende og mister over tid sin virkning. Den type medicin bruger vi sjældent i klinikken. Da søvnproblemer er et af symptomerne ved stress og depression, vil behandlingen af din lidelse også med tiden hjælpe på din søvn. Gode råd En regelmæssig døgnrytme er vigtig: Sørg for en regelmæssig døgnrytme. Stå op samme tid hver morgen, også selv om du ikke har sovet ret meget, og også i weekenden. Brug eventuelt ugeskema. Hvis du ikke kan sove, eller vågner og ikke kan falde i søvn igen, så stå op. Prøv at lade være med at stresse over, at du ikke kan sove. Glæd dig over at der er flere timer til du skal op. Når du føler dig søvnig kan du gå tilbage til sengen igen. Forsøg at tilbringe tid i dagslys hver dag. Undgåmiddagslur for sent på dagen. Undgå at falde i søvn på sofaen foran TV. Gå i seng, hvis du er træt. Afspænding Skab en række ritualer af afslappende teknikker min før sengetid Tag et varmt bad inden du går i seng. Forsøg med forskellige afspændingsteknikker, f.eks. tankeøvelser, vejrtrækningsøvelser og afspændingsøvelser (se HUSK ark om øvelser). Lyt til stille beroligende musik som du kan lide. Hav evt. et apparat som slukker af sig selv efter en vis tid. Læs en bog (ikke for spændende). Gæt kryds og tværs el. lign. Sluk lyset straks, når du går i seng. 78/137

79 HUSK! Søvn 2 Fysisk aktivitet (se HUSK-ark fysisk aktivitet) Vær fysisk aktiv om dagen - men gear ned et par timer inden sengetid. Undgå sport o. lign. de sidste 3 timer lige før sengetid. Smerter (se HUSK-ark om smerter) Nakke/ryg øvelser Indretning af dit soveværelse En god madras kan have betydning for søvnen. Hold soveværelset i en behagelig temperatur og luft godt ud. Undgå støj i soveværelset. Brug evt. ørepropper. Brug et mørkt gardin så sollys/gadelamper mv. ikke vækker dig. Sengen er til søvn og sex - ikke andet. Fjersyn, computer, telefon Undgå spændende bøger eller TV fx nyheder med mange billeder lige før sengetid. Undgå lys fra skærme (f.eks. computer, tablets og tv) før sengetid. Man kan dæmpe lysintensiteten på en del skærme. Undgå computer, mobiltelefon etc. i soveværelset de signalerer at du skal være på. Se ikke fjernsyn i sengen eller i soveværelset. Sluk telefonen eller lig den uden for soveværelset. Mad og drikke (se HUSK-ark om kost) Undgå større kaffeforbrug. Undgå koffeinholdige drikke som kaffe, te og cola om aftenen. Undgå alkohol om aftenen. Gå ikke sulten i seng. Tag en snack, fx. ostemad og et glas mælk, hvis du er sulten. Ikke for sødt, salt eller fedt og ikke for meget. Undgå store mænger energi- og fedtrig kost før sengetid. Hav gerne et glas vand på natbordet. 79/137

80 HUSK! Fysisk aktivitet Ved at være fysisk aktiv i ½ time om dagen kan man: forbedre sit humør øge sin energi samt sit fysiske og psykiske overskud regulere appetitten og forbedre fordøjelsen forbedre sin søvn mindske oplevelser af smerte forebygge sygdomme Husk at: Når man starter med at træne kan man opleve at få ondt i kroppen. Det kaldes træningsømhed. Det forsvinder efter noget tid og er ikke et faretegn, men er kroppens naturlige reaktion, når man ikke har været fysisk aktiv i lang tid. Det kan være lidt ubehageligt eller svært især i starten. Måske minder det dig kropsligt om fornemmelsen ved angst. Mind dig selv om, at det er godt for dig at gøre det, og at det er en aktiv handling DU gør, for at få det bedre. Det er i sig selv en sejr. Ting tager tid: selv om du måske ikke kan mærke nogen forandring med det samme, er du aktivt i gang med at gøre noget godt for dig selv. Forandringen kan ofte først mærkes efter noget tid. Men du bliver lidt bedre hver gang. Gode råd Overvej hvordan fysisk aktivitet kan blive en naturlig del af din hverdag. Det er vigtigt, at du vælger at gøre noget du kan lide noget du måske har gjort da du var yngre. Gåture er det nemmeste. Det kræver ikke forberedelse og det koster ingen penge. Man kan gradvist begynde at øge hastigheden, eller at udvide med løbeture. Husk at investere i nogle gode løbesko. Cykling er godt. Det er ikke så belastende for benene som løb og man kommer desuden hurtigt omkring i lokalområdet. Cyklen kan også tages med i toget. Svømning/vandgymnastik er en nem, billig og harmonisk måde at få brugt hele kroppen på. Træning i dit lokale fitnesscenter kan blandt andet hjælpe dig med at styrke dine muskler i ryg og skuldre og dermed mindske smerter i ryg og hoved. Afspænding, Yoga, Tai Chi og lignende kan give ro og afslappelse. Det bliver ofte udbudt på aftenskole eller i dit lokale fitnesscenter. Vi kan hjælpe dig til at undersøge mulighederne for at dyrke sport eller fysisk aktivitet i dit område. Du kan også selv undersøge det via hjemmesider eller lokalaviser. 80/137

81 HUSK! Muskelspændinger, nakke- og rygøvelser Stress og spændinger i musklerne er den mest almindelige årsag til smerter i ryg og nakke. Dette kan give spændingshovedpine, som er den mest almindelige type hovedpine. Hvis man har kronisk spændingshovedpine, er der mange dage, hvor man har ondt i hovedet fra man står op om morgenen til man går i seng om aftenen uanset hvad man laver. Spændingshovedpine kan f.eks. udløses af: Bekymringer og stress, mangel på søvn eller dårlig søvn Stort forbrug af smertestillende piller (fx mere end 25 stk. panodil pr uge) - Pas på man kan få hovedpine af et stort forbrug af hovedpinepiller! At sidde lang tid i den samme eller en dårlig stilling, f.eks. foran fjernsyn eller computer Hvis man ikke får motion bliver muskler og led stive og gør ondt, når man forsøger at bevæge dem præcis som en rusten vandhane som er svær at åbne. Gode råd Behandling består først og fremmest i et dagligt øvelsesprogram for skuldre og nakke. Øvelserne skal laves hver dag, 3-4 gange om dagen gennem længere tid (uger-måneder) for at have effekt: Øvelse 1: Stræk af brystryggen: Fold hænderne bag nakken, træk albuerne bagud og saml skulderbladende. Øvelse 2: Sidebøjning: Træk hagen ind og bøj nakken langsomt til siden så øret nærmer sig skulderen. Træk den modsatte skulder nedad og mærk strækket. Øvelse 3: Drejning: Træk hagen ind og drej nakken langsomt til siden så næsen nærmer sig skulderen. Drej så langt du kan til begge sider. Øvelse 4: Udspænding af nakkemuskler: Træk hagen ind og bøj nakken langsomt forover, så hagen nærmer sig brystet. Læg den ene hånd på baghovedet og tryk blidt til du mærker et stræk. Øvelse 5: Ret nakken ud: Sid med ret ryg. Træk hagen ind og gør nakken lang som om nogen trak i dit hår op mod loftet. Du skal kunne føle nakken blive rettet ud og at det strammer på bagsiden af nakken. 81/137

82 HUSK! Smerter Mange mennesker, som har været udsat for traumer, lider af smerter. Smerterne kan have forskellig karakter og komme fra mange forskellige dele af kroppen. Smerterne kan stamme fra ødelagte nerver eller delvist være psykisk udløst. Smerter opstår og påvirkes i et samspil mellem psykiske, sociale og biologiske forhold. Hvis man er deprimeret eller angst, vil smerterne opleves stærkere, end hvis man psykisk er i balance. De tanker og forestillinger, man gør sig om smerten, påvirker også oplevelsen af smerte. Hvis man er bekymret og tænker negative tanker om smerten, oplever man at have flere smerter, end hvis man ikke er bekymret eller tænker neutralt. Smerterne forsvinder sjældent fuldstændigt, men de fleste kan opnå en lindring og man kan lære bedre at leve med smerterne. Psykiske faktorer Smerte Sociale faktorer Gode råd Biologiske faktorer Aftal en stabil medicinsk behandling med din læge. Prøv at undgå for stærke og eventuelt vanedannende præparater. Smerte har ofte en sammenhæng med angst og frustration, som giver muskelspændinger. Derfor kan den medicin, vi bruger her, også hjælpe lidt på smerterne. Vejrtrækning øvelser, udstrækninger og afspændingsøvelser hjælper på muskelspændinger og kan virke beroligende. Find en balance mellem aktivitet og hvile. Start med mange små pauser. Find ud af hvad du kan uden voldsom smertestigning. Når man har fundet sit aktuelle aktivitetsniveau, skal man langsomt øge tiden, antallet eller belastningen af aktiviteten, således at nervesystemet langsomt vænner sig til øget stimuli/aktivitet. Tilgangen til aktivitet skal være, at det ikke er en trussel. Altså: jeg har behov for at være aktiv, jeg vælger at være aktiv frem for jeg skal og bør være aktiv. Isolation forværrer smerterne. Søg derfor kontakt med andre, styrk dit netværk, styrk din sociale side og dermed dit forsvar mod smerterne. 82/137

83 HUSK! Stress og hovedpine Psykiske problemer kan øge hyppighed og sværhedsgrad af hovedpine og gør smerten vanskeligere at behandle. Hovedpine hos mennesker der er stressede hænger sammen med: Overdreven bekymring Konstant spænding i muskler i skuldre, nakke og kæbe Søvnmangel Utilstrækkelig indtagelse af mad og drikke Øget irritabilitet og følelser af frustration Anstrengelse på grund af problemer med koncentration og hukommelse Overdrevet indtagelse af alkohol eller brug af ulovlige stimulanser Minder om eller genoplevelse af tidligere hoved skader Overdreven brug af smertestillende medicin Gode råd Hvis din hovedpine udløses af stress, så skal den behandles med stress reducerende teknikker Spis regelmæssigt, drik tilstrækkelige mængder vand, og undgå alkohol Lav en liste over de vigtigste ting du gerne vil nå at gøre på en dag (eller på en uge). Pres ikke dig selv mere end du kan magte Gør ting som er beroligende og afslappende. Lyt for eksempel til stille musik, tag et hvil i et stille rum, gå en afslappet tur, drik en kop te, eller få massage Tag mange korte pauser i løbet af en travl dag Afled opmærksomheden fra hovedpinen ved at udføre praktiske opgaver og mindre anstrengende fysiske aktiviteter Find din egen måde hvorpå du kan falde til ro, når du er irriteret eller vred Arbejdsrelateret stress kan reduceres og forhindres. Tal med din chef eller kolleger. Hvis du er nødt til at tage smertestillende medicin mod daglig eller næsten daglig hovedpine, så husk at for megen medicin kan forværre hovedpinen i det lange løb. Medicin som paracetamol eller ibuprofen bør ikke tages mere end 3 til 4 dage om ugen. Kombinationsmedicin (som aspirin plus kodein) og stærk smertestillende medicin som kun fås på recept (som tramadol, codeine og sumatriptan) bør ikke tages mere end 2 til 3 dage om ugen 83/137

84 HUSK! Socialt samvær Mange mennesker, som har været udsat for alvorlige traumer, synes at det er svært at være sammen med andre mennesker. Det kan være fordi, man har svært ved at stole på andre, let bliver irriteret over småting, bliver træt i hovedet af tale eller bare føler sig utilpas ved at være sammen med mange mennesker. Som mennesker har vi behov for kontakt med andre mennesker. Et liv alene i isolation øger på lang sigt de psykiske problemer man har. I ensomheden bliver man let mere fastlåst i sin smerte og får svært ved at finde en mening med livet. Undersøgelser har vist, at mennesker med et godt socialt netværk er mindre syge. Et socialt netværk er de mennesker du omgiver dig med. Det kan bestå af din familie, venner, bekendte, naboer, arbejdskolleger eller fagpersoner i det offentlige system. Undersøgelser af livskvalitet viser, at det betyder meget for ens velvære, at man er aktiv med noget meningsfyldt i løbet af dagen. Det kan være et job, men også frivilligt arbejde, fritidsinteresser, familieliv, naturoplevelser og andre aktiviteter kan være med til at øge ens livskvalitet. Gode råd Forsøg at være mere aktiv og udadvendt i hverdagen. Søg støtte i dit sociale netværk. Styrk dit netværk, forsøg at være mere udadvendt og opsøgende selvom det er hårdt for dig. Vær opmærksom på aktivitetsmuligheder i dit lokalområde. Tal eventuelt med din sagsbehandler eller vores socialrådgiver om, hvilke tilbud der findes. 84/137

85 HUSK! Koncentration og hukommelse Mange mennesker, som har været udsat for alvorlige traumer og/eller har en depression, har problemer med at huske, koncentrere sig, klare hverdagens opgaver og bevare overblik. Hjernens filter, som normalt sorterer relevant fra irrelevant, bliver grovmasket, således at stimuli og fornemmelser har lettere adgang til bevidstheden. F.eks. støj fra gaden, andres samtale, forstyrrende tanker og smerter. Dette påvirker opmærksomheden og koncentrationen. Når man ikke er opmærksom, får man ikke indkodet informationer og det kan endvidere være svært at fastholde opmærksomheden, når man søger i sit hukommelseslager. Det kan være svært at igangsætte handlinger og at klare opgaver, der kræver overblik, planlægning og timing. F.eks. indkøb og madlavning eller arbejdsopgaver, der involverer flere forskellige opgaver sideløbende. Søvn, fysisk aktivitet og sund kost har betydning for koncentration og hukommelse, derfor anbefales at følge generelle råd herom. Gode råd Koncentration: Hold pauser, hvor du tager dig tid til at slappe af og hvile dig imellem aktiviteter. Sørg for at der er ro omkring dig, når du skal koncentrere dig. Læg telefonen væk så du ikke bliver unødig forstyrret. Aftal måde at signalere til familie eller kollegaer at du har brug for at koncentere dig, F.eks. et skilt hvor der står optaget. Begræns antallet af opgaver, og arbejd med én opgave af gangen. Træn din hukommelse og evne til at koncentrere dig. Læs hver dag, eventuelt bare få minutter ad gangen. Tegn ting du har set i løbet af din dag med så mange detaljer som muligt eller spil huskespil med dine børn. Hukommelse: Lav faste rutiner, hvor det er muligt, f.eks. hvornår du skal tage din medicin. Fast plads til dine ting i hjemmet og i tasken, f.eks. mobiltelefon og nøgler. Brug kalender, gerne på mobiltelefonen, til at huske hvad der er sket, og hvad der skal ske. Brug påmindelsesfunktionen i mobiltelefonen eller bed andre hjælpe dig med at huske aftaler. Opgaveløsning og overblik: Sæt struktur på hverdagen med faste rutiner for, hvornår du spiser, gør rent, arbejder osv. Bed andre om hjælp, hvis det er svært for dig selv at skabe struktur. Brug en kalender til at planlægge din dag og medbring den, så du hele tiden kan skabe overblik. Husk at afsætte god tid til de enkelte opgaver og planlægge pauser. 85/137

86 HUSK! Lav aftaler med andre om, at I laver ting sammen og følges til aktiviteter. Giv dig selv belønninger for at komme i gang med aktiviteter. Forsøg ikke at have for mange opgaver i gang på samme tid. Efterhånden som du er klar, kan du øge antallet af opgaver. Lav afgrænsede sociale aktiviteter, som ikke stiller store krav til forberedelse og planlægning. Selvom det kan være svært, er det vigtigt at bryde isolationen og være sammen med andre. 86/137

87 HUSK! Tankeøvelser Gennem enkle øvelser kan man lære at slappe mere af i sind og krop og fokusere mere på positive dele af ens tilværelse. Find et sted med fred og ro og sørg for ikke at blive forstyrret mens du laver øvelsen. Nedenfor er to simple øvelser beskrevet, brug den du synes bedst om. Mange synes i starten, at øvelserne er svære. Blot det at fokusere på en positiv oplevelse kan være vanskeligt. Man bliver derfor nødt til at øve sig mange gange, før man lærer at bruge øvelserne rigtigt. Det gælder om ikke at give op, selvom man i starten har svært ved at holde koncentrationen. 1. øvelse 1. Lav denne øvelse om aftenen. 2. Sæt dig behageligt til rette eller læg dig ned. 3. Luk øjnene og tænk på dagen der er gået. 4. Genkald dig 2-3 ting som du synes har været positive. 5. Det kan være hverdagsting, f.eks. at du har været sammen med familie, at du befinder dig i et fredeligt land, at det har været solskinsvejr, at du har gået en tur i den friske luft, at du har hørt fugle synge eller lignende. 6. Skriv eventuelt ned hvad du kommer frem til. 7. Gentag denne øvelse hver aften. 8. Tal med din læge om dine tanker ved næste samtale. 2. øvelse 1. Sæt dig behageligt til rette eller læg dig ned. 2. Luk øjnene og tænk på et rart sted du kender eller et du fantaserer dig til - en strand, en eng eller lignende. 3. Forestil dig nu, at du befinder dig på dette rare sted - hører lydene, mærker duftene, ser farverne. Det er vigtigt at fokusere på detaljerne én af gangen, fx solens varme mod din hud og blomsternes dufte. 4. Mærk ro og fred brede sig i din krop og sjæl. 5. Åbn dine øjne langsomt og stræk din krop. 6. Husk at du altid kan vende tilbage til dette sted når du har brug for ro og fred i kroppen eller sjælen. 87/137

88 HUSK! Vejrtrækning Stress og angst hænger sammen med måden, man trækker vejret på. Jo mere urolig, nervøs og stresset man er, jo mere hurtig og overfladisk bliver ens vejrtrækning. Sådan en vejrtrækning kan give fysiske symptomer som prikkende eller snurrende fornemmelser i hænderne eller svimmelhed med frygt for besvimelse. De fysiske oplevelser kan gøre en endnu mere stresset og angst og man er kommet ind i en ond cirkel. Denne onde cirkel kan man bryde ved at kontrollere sin vejrtrækning. Man kan indlære nogle enkle øvelser, som giver en rolig vejrtrækning og som dermed også indirekte mindsker angst og stress. 1. øvelse Det er vigtigt, at din vejrtræning er rolig og dyb. Du skal kunne se din mave udvide sig ved indånding og du skal trække vejret ind og ud gennem næsen. Du starter med at lytte til din krop og din vejrtrækning uden at ændre vejrtrækningen, du lægger bare mærke til, hvordan den er. Er den dyb eller overfladisk? Trækker du vejret gennem næsen eller munden? Er den hurtig eller langsom? Skal du bruge kræfter eller kører den af sig selv? Hvilken følelse har du i kroppen? Nu begynder du at ændre din vejrtrækning. Du gør din vejtrækning dyb og rolig. Du trækker vejret gennem næsen. Hvis vejrtrækningen sidder højt i brystkassen, flytter du den ned i maven. Hver gang du trækker vejret ind, skal maven udvide sig. Læg en hånd på din mave og mærk efter. Træk nu vejret på denne måde et par minutter eller længere. Sådan bør det være Både ind- og udånding foregår gennem næsen. Træk vejret med maven, dvs. indåndingen foregår med mellemgulvet. Brystkassen løfter sig passivt og maven bevæger sig ud. Udånding foregår helt passivt: Mellemgulvet slapper af, brystkassen sænker sig og maven bevæger sig ind. Udånding kan være noget længere end indånding, pausen halvt så lang. Med tiden vil du opleve, at du kan blive bedre og bedre til at slappe af med denne simple vejrtrækningsøvelse. 2. øvelse Sæt dig behageligt til rette eller læg dig ned. Luk øjnene og forestil dig nu, at du befinder dig nederst på en trappe med 10 trin. Gå ganske langsomt og roligt op ad trappen. For hvert trin du går op trækker du vejret roligere og bliver mere og mere afslappet. Når du er nået helt op åbner du øjnene langsomt. 88/137

89 HUSK! Kost Undersøgelser viser, at sunde kostvaner spiller en stor rolle for psyken og helbredet. Som udgangspunkt, er der ikke noget mad og drikke, du ikke må indtage. Det handler om hvor meget og hvor ofte. Sund mad og drikke er med til at bedre såvel dit fysiske som psykiske helbred og velbefindende, så du føler dig mindre irritabel og depressiv samt sover og koncentrerer dig bedre. Sund mad - gerne kombineret med regelmæssig motion - kan blandt andet mindske blodtrykket, mindske kolesterol og regulere blodsukkeret. Gode råd Spis varieret. Så er du sikker på at få nok mineraler og vitaminer. Tag også gerne en daglig vitamintablet. Når du ændrer din kost, så sørg for stadig at købe ting du kan lide. Ellers er det svært at holde en kostændring i længden. Spis hyppige små måltider i stedet for ét stort, dagligt måltid. Gerne 3 hovedmåltider og 2-3 små mellemmåltider. Det giver stabilt blodsukker og er også det bedste hvis man ønsker at tabe sig. Spis flest af de kulhydrater, som giver en lille og langsom stigning i blodsukkeret, f.eks. rugbrød, havregryn, fuldkornspasta, brune ris, bønner, linser og ærter. Undgå de kulhydrater, der giver kraftig og hurtig stigning i blodsukkeret, f.eks. lyst brød, cornflakes og sukker. Erstat slik med nødder, figner eller riskiks. Spiser du chokolade, skal det være så mørkt som muligt. Drik rigeligt vand, mindst 2,5 liter om dagen. Undgå sukkerholdige drikke som juice/sodavand. Spis mange kostfibre f.eks. grove grøntsager, frugt og fuldkornsprodukter. Det forbedrer din blodsukkerregulering og fordøjelse. Spis gerne fisk 1-2 gange om ugen, det giver ekstra D-vitamin og er sundt for hjertet. På varedeklarationen på mad og drikkevarer kan du se indholdet af fedt og kulhydrater og den samlede mængde energi. Det grønne nøglehulsmærke fra Fødevarestyrelsen, betyder at produktet er sundt. Følg kostcirklen: ½ tallerken med grove grønsager og frugt, ¼ tallerken med magert kød/fisk og max ¼ tallerken med kulhydrater, som f.eks. pasta, ris og kartofler. 89/137

90 HUSK! D-vitamin D-vitamin fås normalt gennem kosten og bliver også dannet i huden i sommerhalvåret Det kan være svært at mærke D-vitamin-mangel, men som regel er det som muskeltræthed Hvis du vil forebygge symptomgivende D-vitamin-mangel, kan det anbefales at: spise fed fisk ugentligt opholde sig i solen i 5-30 minutter nogle gange om ugen i sommerhalvåret Personer, som sjældent kommer udendørs eller som undgår sollys, børn og voksne med mørk hud eller som bærer tildækkende beklædning om sommeren anbefales 10 mikrogram D-vitamintilskud daglig. Hvordan behandles D-vitamin mangel? D-vitamin findes kun i rigelig mængde i fed fisk, og det er derfor stort set ikke muligt at spise sig til den mængde D-vitamin, som kroppen dagligt har brug for. I sommerhalvåret kan vi selv danne D-vitamin ved solbestråling minutter i ansigt og på underarme er tilstrækkeligt for de fleste. I vinterperioden kan noget D-vitamin hentes ved at spise fisk dagligt som fiskepålæg eller som varm ret, men mange vil have behov for at supplere med et tilskud. Ved påvist D-vitamin-mangel (insufficiens / let mangel) kan der behandles med D-vitamin i tablet- eller kapselform. Doseringen er µg/dag ( IE/dag) og samtidig gives der oftest calciumtilskud. 90/137

91 HUSK! Ugeskema / aktivitetsregistrering Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Morgen Formiddag Middag Eftermiddag Aften Nat 91/137

92 HUSK! Indledende samtaler med læge Spørgeskemaer Blodprøve og ekg. Samtale med sygeplejerske Fase 1 (cirka 2 måneder) 6 samtaler med læge (cirka 1 gang om ugen) 6 samtaler med fysioterapeut (cirka 1 gang om ugen) 1 samtale med socialrådgiver 1 samtale med lægestuderende Armbånd (aktigrafi) med hjem til at måle søvn i 2 uger Spørgeskemaer. Blodprøve 4 samtaler med læge (cirka 1 gang om måneden) 2 samtaler med fysioterapeut 16 samtaler med psykolog (cirka en gang om ugen) 1 samtale med lægestuderende Armbånd (aktigrafi) med hjem til at måle søvn i 2 uger Spørgeskemaer. Blodprøve Evaluering og afslutning

93 Bilag 6: OPUS notat Klinikjournal lægesamtale Lægesamtalenr. Initialer: Psykisk: Somatisk: Socialt: Medicin: Psykoedukation: Næste samtale: 93/137

94 Bilag 7: Ratingpakker CTP måler vi patienternes bedring på fire parametre nemlig symptomer, funktionsniveau, social funktion/relationer og livskvalitet. Der er forskel på ratingspakke afhængigt af om patienten er i PLUS eller PTF5 forløb. Mest omfattende er symptomdelen hvor vi måler på PTSD, angst og depression. De anvendte skemaer er HTQ og HSCL-25. Ved måling af søvnforstyrrelser anvendes PSQI, DDNSI og RBD. RBD bruges som pilottestning. Dvs såfremt der ikke er andre grunde til at henvise patienten til yderligere udredning for neurodegenative lidelse (Alzheimer s disease, Parkinson s disease, Levy-Body demens) skal dette ikke gøres på baggrund af RBD score. Ved måling af livskvalitet anvender vi WHO-5 og til funktionsniveau SDS, GAF, HoNos og WHODAS. Denne ratingpakke udfylder patienten ved visitation, ved overgang fase 1 til fase 2, ved afslutning og ved 6-måneders opfølgning. Vi anvender ratingpakken på følgende sprog: arabisk, farsi, engelsk og dansk. 94/137

95 HARVARD TRAUMA QUESTIONNAIRE De følgende spørgsmål drejer sig om symptomer, som folk kan have efter at have oplevet ubehagelige eller voldsomme begivenheder. Læs venligst hvert enkelt spørgsmål og angiv i hvilken grad du har været generet af dette symptom i den foregående uge (Sæt ét x ved hvert spørgsmål). 1. Tilbagevendende tanker eller erindringer om de ubehagelige og voldsomme begivenheder 2. Følt som om du oplever begivenhederne igen 3. Tilbagevendende mareridt om begivenhederne 4. Føler dig isoleret fra andre mennesker 5. Ude af stand til at mærke følelser 6. Bliver let forskrækket 7. Har svært ved at koncentrere dig 8. Har søvnbesvær 9. Føler at du er på vagt 10. Føler dig irritabel 11. Undgår aktiviteter, der minder dig om de ubehagelige og voldsomme begivenheder 12. Ude af stand til at huske dele af begivenhederne 13. Formindsket interesse i dagligdags aktiviteter 14. Føler som om du ikke har nogen fremtid 15. Undgår tanker og følelser, der er forbundet med de ubehagelige og voldsomme begivenheder 16. Pludselige følelsesmæssige eller kropslige reaktioner, når du bliver mindet om begivenhederne Slet ikke Lidt Meget Ekstremt meget /137

96 HOPKINS SYMPTOMCHECKLISTE 25 Vejledning Nedenfor er en liste over symptomer eller problemer, man kan have. Venligst læs dem grundigt og vurder, hvor meget du har følt dig generet eller ulykkelig over dem den sidste uges tid inklusiv i dag. Sæt et kryds i det relevante svarfelt. Slet ikke Lidt Meget Ekstremt meget Del 1 - Angstsymptomer Pludselig bange uden grund 2. Føler dig angst 3. Tendens til besvimelse, svimmelhed eller svaghed 4. Fornemmelse af nervøsitet eller indvendig rysten 5. Hjertet slår hårdt eller galoperer af sted 6. Rysten 7. Følelse af anspændthed eller nervøsitet 8. Hovedpine 9. Angst-/panikanfald 10. Rastløshed/uro Del 2 - Depressionssymptomer Følelse af energiforladthed, langsommelighed 12. Selvbebrejdelse 13. Let til tårer 14. Manglende sexlyst 15. Appetitløshed 16. Besvær med at falde i søvn og sove igennem 17. Ingen tro på fremtiden 18. Tristhedsfølelse 19. Ensomhedsfølelse 20. Selvmordstanker 21. Føler dig fanget 22. Er overbekymret 23. Føler ingen interesse for noget 24. Føler at alt er en byrde 25. Føler dig værdiløs 96/137

97 WHO-FEM TRIVSELSINDEKS (1999 VERSION) Sæt venligst ved hvert af de 5 udsagn et kryds i det felt der kommer tættest på hvordan du har følt dig i de seneste to uger. Bemærk at et højere tal står for bedre trivsel. Eksempel: Hvis du har følt dig glad og i godt humør i lidt mere end halvdelen af tiden i de sidste to uger, så sæt krydset i feltet med 3-tallet i øverste højre hjørne. I de sidste 2 uger 1. har jeg været glad og i godt humør Hele tiden Det meste af tiden Lidt mere end halvdelen af tiden Lidt mindre end halvdelen af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt har jeg følt mig rolig og afslappet har jeg følt mig aktiv og energisk er jeg vågnet frisk og udhvilet har min dagligdag været fyldt med ting der interesserer mig Pointberegning For at beregne dit pointtal skal du lægge tallene i de afkrydsede felter sammen og gange summen med fire. Du får nu et tal mellem 0 og 100. Jo flere points jo højere trivsel. Hvis dit tal er 50 eller mindre, er du i en risikozone for stress eller depression. Psychiatric Research Unit, WHO Collaborating Center for Mental Health, Frederiksborg General Hospital, DK-3400 Hillerød 97/137

98 SHEEHAN DISABILITY SCALE (SDS) SPØRGESKEMA OM BEGRÆNSNINGER VEJLIDNING: Afkryds ÉT felt for hvert spørgsmål. Alle svarene skal referere til de sidste 14 dage. ARBEJDE/DAGLIGE OPGAVER Har symptomerne forstyrret dit arbejde/dine daglige opgaver? DIT SOCIALE LIV Har symptomerne forstyrret dit sociale liv? FAMILIELIV/HJEMLIGE FORPLIGTELSER Har symptomerne forstyrret dit familieliv/dine hjemlige forpligtelser? 98/137

99 PITTSBURGH UNIVERSITETS SPØRGESKEMA OM SØVNKVALITET (Danish version of the Pittsburgh Sleep Quality Index PSQI) VEJLEDNING: De følgende spørgsmål handler om dine normale søvnvaner, men udelukkende inden for den seneste måned (de seneste 30 dage). Dine svar skal, så præcist som muligt afspejle, hvordan din søvn har været for hovedparten af dagene og nætterne inden for den seneste måned. Besvar alle spørgsmålene. 1. Inden for den seneste måned hvad tid er du sædvanligvis gået i seng om aftenen? SENGETID 2. Inden for den seneste måned hvor lang tid (i minutter) har det sædvanligvis taget dig at falde i søvn om aftenen? ANTAL MINUTTER 3. Inden for den seneste måned, hvad tid er du sædvanligvis stået op om morgenen? TIDSPUNKT DU ER STÅET OP 4. Inden for den seneste måned hvor mange timers reel søvn har du sammenlagt fået om natten? (Dette tal kan være forskelligt fra det antal timer du tilbragte i sengen). TIMERS SØVN PR. NAT For hvert af de resterende spørgsmål sæt kryds ved det svar, som passer bedst på din situation. Besvar alle spørgsmålene. 5. Inden for den seneste måned hvor ofte har du haft problemer med at sove, fordi du... a) ikke kunne falde i søvn inden for 30 minutter? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen b) er vågnet op midt om natten eller tidligt om morgenen? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen c) er blevet nødt til at stå op for at gå på toilettet? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen 99/137

100 d) har haft svært ved at trække vejret? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen e) har hostet eller snorket højt? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen f) har haft det for koldt? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen g) har haft det for varmt? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen h) har haft mareridt? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen i) har haft smerter? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen j) Andre årsager, beskriv Hvor ofte, inden for den seneste måned har du haft problemer med at sove på grund af de årsager, du lige har beskrevet? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen 6. Inden for den seneste måned hvordan vil du generelt vurdere din søvnkvalitet? Meget god Rimelig god Rimelig dårlig Meget dårlig 7. Inden for den seneste måned hvor ofte har du taget medicin for at sove bedre (receptpligtig eller håndkøb)? 100/137

101 Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen 8. Inden for den seneste måned hvor ofte har du haft problemer med at holde dig vågen, imens du kørte, spiste eller deltog i social aktivitet? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen 9. Inden for den seneste måned hvor stort et problem har det været for dig at bevare motivation nok til at få ting gjort? Slet ikke noget problem Kun et meget lille problem Noget af et problem Et meget stort problem 10. Deler du seng eller bolig med nogen? Jeg deler ikke seng eller bolig med nogen Jeg deler bolig med nogen, men sover ikke i samme rum Jeg deler bolig og soveværelse med nogen, men sover ikke i samme seng Jeg sover i samme seng med en anden Hvis du deler seng eller bolig med nogen, spørg ham/hende, hvor ofte inden for den seneste måned, du... a) har snorket højt? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen b) har haft lange pauser imellem din vejrtrækning, imens du sov? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen c) har spjættet med benene, imens du sov? 101/137

102 Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen d) har haft episoder, hvor du har været desorienteret eller forvirret, når du vågnede om natten? Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen e) Andre former for uro imens du sov, beskriv Ikke inden for den Mindre end én En eller to Tre eller flere seneste måned gang om ugen gange om ugen gange om ugen 1989, University of Pittsburgh. All rights reserved. Translated in 2006, by Mapi Linguistic Validation under license and distributed by Mapi Research Trust under license. Developed by Buysse,D.J., Reynolds,C.F., Monk,T.H., Berman,S.R., and Kupfer,D.J. of the University of Pittsburgh using National Institute of Mental Health Funding. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ: Psychiatry Research, 28: , This form may only be used for non-commercial education and research purposes. If you would like to use this instrument for commercial purposes or for commercially sponsored research, please contact the Office of Technology Management at the University of Pittsburgh at for licensing information. Contact Mapi Research Trust for information on translated versions. ( Internet: 102/137

103 Disturbing Dream and Nightmare Severity Index 1. Hvor ofte oplever du forstyrrende drømme og/eller mareridt: (Lav en cirkel om en valgmulighed og følg derefter pilen) Aldrig STOP HER: IKKE FLERE SPØRGSMÅL AT BESVAR Årligt Månedligt Ugenligt Hvor mange NÆTTER om ugen har du forstyrrende drømme og/eller mareridt? Hvor mange NÆTTER om måneden har du forstyrrende drømme og/eller mareridt? Hvor mange NÆTTER om året har du forstyrrende drømme og/eller mareridt? Hvor mange forstyrrende drømme og/eller mareridt har du om ugen? Hvor mange forstyrrende drømme og/eller mareridt har du om måneden? Hvor mange forstyrrende drømme og/eller mareridt har du om året? GÅ TIL SPØRGSMÅL #2 STOP HER 2. Estimer hvor mange måneder eller år du har haft forstyrrende drømme og/eller mareridt: måneder år 3. Vækker dine mareridt dig gennemsnitligt? (sæt en cirkel) Aldrig/sjældent Ind i mellem Nogen gange Ofte Altid 4. Hvordan vil du vurdere sværhedsgraden af dit problem med forstyrrende drømme og/eller mareridt? (Sæt en cirkel) Ikke et Minimalt Mildt Moderat Alvorligt Meget alvorligt Ekstremt alvorligt Problem Problem Problem Problem Problem Problem Problem 5. Hvordan vil du vurdere intensiteten af dine forstyrrende drømme og/eller mareridt? (Sæt en cirkel) Ikke Minimal Mild Moderat Høj Meget høj Extrem høj Intense Intensitet Intensitet Intensitet Intensitet Intensitet Intensitet 103/137

104 6. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt bevirker at jeg mister søvn 7. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt bevirker, at jeg har svært ved at falde i søvn 8. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt influerer på min søvnkvalitet Slet ikke En lille smule Moderat Meget Rigtig meget 9. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt gør det svært at sove hele natten igennem 10. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker mit humør 11. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker mit mentale helbred 12. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker mit fysiske helbred 13. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker sociale og fritidsaktiviteter 14. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker min præstation i skolen eller på arbejdet 15. Mine forstyrrende drømme og/eller mareridt påvirker mine forhold til andre mennesker: 104/137

105 REM SLEEP BEHAVIOR DISORDER SCREENING QUESTIONNAIRE SPØRGSMÅL 1. Jeg har nogle gange meget livlige drømme 2. Mine drømme har hyppigt et aggressivt indhold eller en høj grad af aktivitet 3. Drømmeindholdet stemmer overens med min natlige adfærd 4. Jeg ved, at mine arme eller ben bevæger sig, når jeg sover 5. Jeg har i forbindelse med disse livlige drømme (været tæt på) at skade mig selv eller min sengepartner 6. Når jeg drømmer udviser jeg (eller har tidligere udvist) følgende adfærd: i. Tale, råbe, bande, grine højt ii. Pludselige bevægelser af arme og/eller ben, som i kampe iii. Gestikulere, komplekse bevægelser som f.eks. at vinke, at gøre honnør, skræmme myg, falde ud af sengen iv. Ting, der falder på gulvet rundt om sengen, f.eks. en sengelampe, bog, briller 7. Det hænder, at mine bevægelser vækker mig 8. Jeg husker som regel indholdet af drømmene, efter jeg er vågnet 9. Min søvn er hyppigt forstyrret 10. Jeg har/havde en sygdom, der involverer mit nervesystem (f.eks. slagtilfælde, hovedtraume, parkinsonisme, restless legs syndrome, narkolepsi, epilepsi, betændelsestilstand i hjernen). Hvilken? Samlet score (Antal Ja-svar) Kommentar: JA NEJ 105/137

106 Bilag 8: HoNOS 106/137

107 107/137

108 108/137

109 109/137

110 110/137

111 111/137

112 112/137