Hyperbar oxygen (HBO2) behandling.

Transkript

1 Hyperbar oxygen (HBO2) behandling. Adjuverende sårbehandling med HBO 2 Ole Hyldegaard, ph.d., dr.med. Overlæge, Klinisk Forskningslektor Center for Hyperbar Medicin, Anæstesi og operationsklinikken, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet Oversigt Trykkammeret afsnit Hvorledes er indretningen? Hvordan gives HBO? Indikationer for HBO UHMS Int. guideline. Fysiologiske effekter ved hyperbar hyperoxygenering. Elektive Rationale for heling af sår og knogle Stråleskader Diabetiske sår Cerebrale skader Patient screening HBO relateret sygepleje Dansk RCT i HBO sårbehandling? 1

2 Trykkamre og organisering i DK Én-personers - Mono Fler-personers - multi Odense Universitets Hospital Udover sårbehandling, særlig landsfunktion for; Dekompressionssyge iiatrogene gas-emboliske manifestationer Kulilteforgiftning og/eller andre asfyksanter Nekrotiserende bløddelsinfektioner Anden intensiv terapikrævende HBO Rigshospitalet Århus Universitets Hospital Multiplace Kammer, RH Multiplace/fler personers 8 sæder 7 til patienter eller 1 intensiv behandlings seng Tryksætning Computerstyret manuelt Måling af indåndingsgassen for hver enkelt patient Indåndingsgasser Oxygen HeliOx NitrOx 2

3 Personale Et tværfagligt behandlings team 1 HBO læge (Certificeret og eksamineret i hyperbar medicin, speciallæge i anæstesiologi og intensiv terapi). 2 professionelle off shore dykkere fra Hyperbaric Consult Aps. (Diver Medics, står for drift, vedligehold, sikkerhedsprocedurer) 1 HBO sygeplejerske i dagtiden Alle er på tilkald, aktiveringstid mindre end 60 minutter Alle har gennmegået kursus i dykkermedicin Alle recertificeres en gang årligt (inkl. læger som deltager i Døgnberedskab). Doneret af Gad Andreasen Fonden

4 Kontrolpanel tryksætning 4

5 Tender monterer hætten til HBO behandling. 5

6 Hætten monteret HBO behandling pågår. HBO behandling af intensiv patient i respirator. 6

7 Lignende er etableret i Bergen, Oslo, Göteborg og Turku. Intensiv trykkammer Karolinska Solna i Stockholm 7

8 Agenda Trykkammeret Fysiologi Akutte diagnoser Dykkersyge CO forgiftning Nekrotiserende fasceit Elektive Rationale for heling af sår og knogle Stråleskader Diabetiske sår Sygepleje Vævsmodeller 8

9 Fysisk opløst oxygen maksimerer tilførslen til cellerne Mest betydende faktor er den forhøjede mængde oxygen opløst i plasma Effekt of HBO Hypoksiske områder gøres normoksiske. Oxygen opløst i plasma diffunderer 3 x så langt ud i vævet fra kapilæret. Fick s 1. lov. Den drivende gradient er partialtryksdifferencen. 9

10 Løndahl M et al., Et øget oxygen partialtryk vil tilsvarende øge mængden af opløst oxygen i blod og væv. 100% Oxygen ånding ved 280 kpa giver således; x mere fysisk opløst oxygen i plasma 2-3 x længere oxygen diffusionsafstand i væv (Ficks 1. lov) Et oxygen partialtryk i lungernes alveloler på 280 kpa vil opløse ca. 60ml Oxygen / 100ml blod = den mængde oxygen organismen behøver til stofomsætningen i hvile Oxygen partialtrykket i vævet kan øges op til 150 kpa (= 1125 mmhg) Målemetoder: - Blodgas analyse ved spektrofotometri (f.eks. Radiometer). - Transcutan oxygen tensionsmåling (tcpo2) 10

11 Effects of Hyperbaric Oxygen treatment (HBOT) on tissue healing. Some references on HBOT pharmacological effects; Smith B, Desvigne L, Slade J, Dooley J, and Warren D. Transcutaneous oxygen measurements predict healing of leg wounds with hyperbaric therapy. Wound Rep Reg 4: , Fife CE, Buyukcakir C, Otto GH, Sheffield PJ, Warriner RA, LoveTL, and Mader J. The predictive value of transcutaneous oxygen tension measurement in diabetic lower extremity ulcers treated with hyperbaric oxygen therapy: a retrospective analysis of 1,144 patients. Wound Repair Regen 10: , Hopf H, West J, and Hunt T. Clonidine increases tissue oxygen in patients with local tissue hypoxia in non-healing wounds. Wound Repair Regen 4: A129, Bonomo SR, Davidson JD, Yu Y, Xia Y, Lin X, and Mustoe TA. Hyperbaric oxygen as a signal transducer: upregulation of platelet derived growth factor-beta receptor in the presence of HBO2 and PDGF. Undersea Hyperb Med 25: , Tandara AA and Mustoe TA. Oxygen in wound healing: more than a nutrient. World J Surg 28: , Thom SR. Effects of hyperoxia on neutrophil adhesion. Undersea Hyperb Med 31: , Zamboni WA et al; Morphological analysis of the microcirculation during Reperfusion of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg, 1993:91: Thoms SR et al: Stem cell mobilization by hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;290:H Worth ER et at.; Arterial Insufficiences: Enhancement of Healing In Selected Problem Wounds. In Hyperbaric oxygen Therapy Indications. Weaver LK 13th eds.: Best Publ Comp, Florida, USA, ISBN: Feldmeier JJ. Delayed Radiation Injuries (Soft Tissue And Bony Necrosis). In Hyperbaric Oxygen Therapy Indications. Weaver LK 13th eds: Best Publ Comp, Florida, USA, ISBN: Some references on HBOT pharmacological effects; 11

12 Thom SR: Plast Reconstr Surg, 2011 (Jan);suppl1:131S-141S Rodriguez PG et al. Dermatol Surg 2008;34:

13 Grundlaget for neovaskularisering: angiogenese og vasculogeneses Samtidig stiger vascular endothelial growth factor 2 receptor (VEGFR 2) og receptor for stromal derivedgrowthfactor (CXCR4) HBO stimulerer angiogenese, reducerer ødem, fremmer dannelsen af granulationsvæv ved at øge fibroblast funktionen og bedre leukocytfunktionen ved øget oxygentilbud. Thom SR et al. Stem cell mobilization by HBO. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290: Effects of Hyperbaric Oxygen treatment (HBOT) on tissue. HBOT acutely corrects oxygen deficiency Effects that persist after completion of HBOT Neutrofils fibroblasts macrophages and osteoclasts is provided adequate oxygen during HBOT for inflammatory and repair functions. Blunting inflammatory responses Preventing leucocyte activation with adhesion forllowing ischemiareperfusion, Down regulation of ICAM 1 Stimulation of VEGF and PDGF (platelet derived growth factor) Stem/progenitor cell release 13

14 14

15 10 patienter modtog 30 x HBO for mandibulær osteoradionekrose. Thorn JJ et al. The Effect of Hyperbaric Oxygen on Irradiated Oral Tissues: Transmucosal Oxygen Tension Measurements. J Oral Maxillofac Surg; 55: , Vivi J. 56-årig sygeplejerske. Kons. beh. uden effekt. Efter HBO heling. Fuldtidsarbejde genoptaget. Individuel registrering. 15

16 Øget lymfekar dannelse 6mdr post HBO2 behandling OVERSIGT VIRKNINGSMEKANISMER VED HBO: Virkningerne af HBO på iskæmiskt skadet væv er blevet grundigt evalueret gennem især dyreeksperimentelle studier, men også kliniske undersøgelser. Blandt de vigtigste resultater, bør følgende nævnes: Stimulering af anti inflammatorisk aktiviteter, såsom nedregulering af ICAM 1 og andre pro inflammatoriske cytokiner. Buras JA et al, Weiscz G et al, 1997 Nedsat syntese af apotose regulererende proteiner f.eks caspase 3, caspase 9, bcl 2 og p53 og følgelig reduceret apoptose. Li Y et al, Stimulering af Insulin like Growth Factor (IGF), som modulerer vævsvækst og reparation, blandt diabetiske fodsårs patienter der responderer terapeutisk på HBO 2. Aydin F et al, HBO 2 øger proliferationshastigheden af diabetiske fibroblaster, som ellers findes lavere i sammenligning med fibroblaster fra raske patienters hud. Fibrobalster er vigtige for dannelsen af granulationsvæv. Brismar K et al, HBO 2 medfører en 8 9 gange forøget vaskulær densitet i sammenligning med HBO air i kaninmodeller af bestrålet væv, som et mål for forøgelse af angiogenesen. Marx RE et al, Øger neutrofile cellers dræber egenskaber, øger leukocyter og makrofagers funktion og forstærker effekten af antimikrobiotiske midler. Brown GL et al, Cimsit M et al,

17 Bivirkninger 1. Ondt i ørerne ved tryksætning. Valsalva, Toynbe manøvre. Reversibel. 2. Ondt i bihulerne ved tryksætning. Reversibel. 3. Oxygen toxcicitet. Epileptiske kramper (sjælden, selvlimiterende og reversibel). Optræder med en hyppighed på 2 3 0/00 4. Nærsynethed efter behandlinger. Normaliseres efter endt behandlingsforløb ca. 8 uger efter behand. Ses hos 15 20% Kontraindikation:? udræneret pneumothorax Elektive behandlinger 1. Sene stråleskader 2. Diabetiske sår 3. Kroniske sår 4. Manglende knogleheling 17

18 Fordeling af HBO behandlinger 1. Diabetiske sår 2. Stråleskade 3. Frakturknogleheling 4. Andre kroniske sår 5. Akutte indikationer Arterosclerotiske iskæmiske sår Diabetiske fodsår Diabetisk stumpsår fra tidligere amputation Behandlingsresistent i > 3 år Præ HBO forløb. Post HBO forløb, 30 sessioner over 6 uger. 18

19 Diabetisk iskæmisk fodsårspatient med sårannamnese > 2 år efter forfodsamputation. Tidligere femuramp. modsatte side. Fodsår før HBO. TcPO 2 ; sensor 2 = 2 5 mmhg sensor 3 = 1 2 mmhg sensor 4 = mmhg Fodsår midtvejs måling HBO TcPO 2 ; sensor 2 = 15 mmhg sensor 3 = mmhg sensor 4 = mmhg 65 årig mand med mangeårig (siden 2009) pyoderma gangrænosum sårdannelse distale crus og fødder bilat. Tidligere c.recti og c.pulm metastase, radikalt opereret. Colostomi. Prædisponerenet til sårinfektioner x mange. Kompleks smerteproblematik tværfaglig smerteklinik i sidespor. TcPO 2 < 35mmHg præ HBO m. HBO test > 1000mmHg Efter 10 sessioner, begyndende tegn til langsom heling, 19

20 80 årig pt. med svær arterosclerotisk, iskæmisk sår > 6 mdr varende. Svære smerter VAS 10 i jag, ellers 4 5. Vurderes med suff. respons > 500mmHg ved HBO test. Initialt PtcO mmhg Kirurgisk vurdering ved HBO afslutning; under fibrinbelægning sund sårbund Med lyserødt grannulationsvæv. Smertereduktion VAS 1 3. PtcO mmhg Trykkammerbehandling af diabetiske fodsår 20

21 21

22 Inklusionskriterier for diabetiske fodsår; The International working group on the Diabetic Foot konkluderer i Deres seneste guidelines, At der eksisterer robust evidens for anvendelse af HBOT til ikke-helende diabetiske fodsår. Game FL et al: A systematic reiview of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 1): Diabetiske fodsår der IKKE heler trods bedst mulig terapi i et multidiciplinært diabetisk sårhelingscenter i 6 uger til 3 måneder. Ikke behov for eller mulighed for karkirurgisk intervention i den pågældende ekstremitet Kapacitet til og mulighed for at gennemføre et HBO behandlingsforløb min. HBO x 35 i 6 uger Ingen kontraindikationer mod HBO 22

23 Long term HBO follow-up (> 12 month) improve healing rates (RR 2.97: P=0.01) Short term HBO follow-up (< 6 month) improve healing rates (RR, 1.50:P=0.02). Def: Amputationer over ankelniveau HBO reducerer risiko for større Amputation RR0.29(95% CI: ; P<0.1) Overall risk reduction; HBO reducerer risiko for amputation (13.63% vs 30.07% ) RR,0.29;95% CI,

24 Antal behandlede patienter med diabetiske fodsår ved RH trykkammer 30 Antal behandlede per år Alder på henviste diabetikere På 17 år er der behandlet 214 patienter (13 pt årligt) 24

25 HBOT ikke bør være rutinebehandling kun kan anbefales til patienter, hvor alle andre behandlinger er afprøvet, kun som led i protokolleret forsøg Trykkammeret TCOM 25

26 TCOM er en non invasiv metode til at måle oxygen tensionen dvs. Oxygen partial trykket i huden under elektroden. At forudsige effekten af hyperbar oxygen behandling! Transcutaneous oxygen måling under normobar luftånding kan ikke bruges som prediktor for heling under hyperbar oxygen ånding. Normobar oxygen provokationstest er ikke den bedste prediktor for for heling under hyperbar oxygen ånding. Kan bruges til at vurdere evt. signifikant perivaskulær sygdom (Perivascular Arterial Disease PAD). Den bedste måde at forudsige heling under hyperbar oxygen ånding er trykkammer TCOM måling hvis TCOM måling under HBO > 200mmHG vil dette indikere patienten vil hele med 75% nøjagtighed. Omvendt vil en TCOM måling under HBO på < 100mmHg være indikator for manglende heling under HBO. 26

27 Screening ved hjælp af transcutan oxygen monitorering og NBO og HBO provokationstest Vi tilbyder screening af sårpatienter med TCOM og HBO provokationstest! Elektronisk henvisning; 01.b 27

28 Sygeplejen har mange mål og forskningsmuligheder Social og psykisk støtte til den enkelte Fysisk pleje af den enkelte Understøtte patienternes gensidige hjælp Opfølgning af patienterne måneder og år efter behandling med et struktureret interview Økonomi 28

29 Treatment costs per patient CPH pressure chamber Justeret DRG 2016; DKK Henvisningen skal kort indeholde følgende oplysninger: grundlidelse beskrivelse af symptomer og gener i relation til sår. Bi-diagnoser aktuel medicinsk behandling 29

30 Absolutte og relative kontraindikationer til HBO behandling er få. Af enkelte absolutte kontraindikationer kan nævnes: Kontraindikationer: Graviditet Ubehandlet pneumothorax (fri luft i lungehulen) Svær hjerteinsufficiens/svigt med begrænsninger i daglige funktioner Svær COPD, dvs. kronisk iltterapikrævende med begrænsninger i daglige funktioner Ved tvivl om patienten vil være egnet til trykkammerbehandling kan trykkammeret kontaktes på tlf , hvor der i dagtid er vagthavende HBO læge tilstede. Patientens egnethed til HBO behandling vurderes definitivt ved den forundersøgelse der udføres ved trykkammerenheden når patienten er henvist. Samlet årsoversigt over trykkammerbehandlinger Antal behandlinger Akut Elektiv

31 Drusse was here Tak for opmærksomheden (fra filmen Riget ( The Empire) 31