Appendiks 2. Fokusgruppeinterview på 8 afdelinger i 2005

Transkript

1 Appendiks 2 Fokusgruppeinterview på 8 afdelinger i

2 Indholdsfortegnelse 1. Sammenskrivning af områder som medvirker til kort PGI 3 2. Fokusgruppeinterview med afd. X Fokusgruppeinterview med afd. Y Fokusgruppeinterview med afd. S Fokusgruppeinterview med afd. O Fokusgruppeinterview med afd. T Fokusgruppeinterview med afd. Z Fokusgruppeinterview med afd. Q 65 2

3 1. Sammenskrivning af områder som medvirker til kort PGI Områder som medvirker til kort PGI De interviewede på afdelinger med kort PGI fremhævede følgende områder, som havde været væsentlige fokuspunkter i bestræbelserne på at nedbringe indlæggelsestiden: 1.1 Bedre information af patienter 1.2 Tidlig mobilisering 1.3 Bedre smertebehandling 1.4 Fokus på udskrivelse 1.5 Tværfagligt samarbejde, fleksibilitet, uformel koordinering og kontinuitet 1.1 Bedre information til patienterne Faggrupper på afdelinger med kort hhv. mellemlang PGI lagde vægt på hurtig mobilisering. Denne viden blev videregivet til patienterne før indlæggelsen, og personalet sikrer under indlæggelsen, at patienterne forstår og fastholdes i betydningen af tidlig mobilisering. Patienterne er mentalt forberedte på, hvad der skal ske. Jo mere information patienterne får inden operationen, jo mere tolererer de også undervejs så f.eks. smerter på tredjedagen ikke kommer som en overraskelse. Udover den almindelige information ved det første ambulante besøg afholdes et patientseminar på afd. X, S og O, hvor patienter og pårørende orienteres om deres medansvar for forløbet. Den forventningsjustering har betydet en ændring hos patienterne, som bl.a. kan eksemplificeres ved følgende udsagn fra afd. S: Før i tiden lå patienterne i sengen og spurgte - hvornår kommer fysioterapeuten og bøjer mit knæ? Nu ved patienterne, at de selv skal bøje benet, mens fysioterapeutens rolle i dag er at guide patienten, så de gør tingene rigtigt! Afd. X udformede nærmest en kontrakt med patienten. Patienterne ved inden de blev indlagt, at de har et medansvar for forløbet. Der stilles krav til patienten: Vi indgår en kontrakt med patienterne. De stiller naturligvis krav til os - men vi stiller også krav til dem. De skal tage aktivt del i efterforløbet. Og vi forventer, at de er udskrevet inden for maksimalt 5 dage. Tidligere orienterede afd. Y patienterne om, at indlæggelsesvarigheden var 8-10 dage, men i dag får patienterne at vide, at de kan udskrives efter 4-5 dage - men med mulighed for individuelle variationer, idet nogle kan være hurtigere udskrevet, mens andre kan være indlagt i lidt længere tid. Patienterne orienteres om, at de skal mobiliseres hurtigt. Vi giver patienterne en god og grundig information, før de indlægges. De får at vide, at de skal ud af sengen samme dag, som de opereres - og dette lykkes også i langt de fleste tilfælde. Vi lægger ikke pres på patienterne, om at de skal være udskrevet på en bestemt dag. Vi opstiller de mål, som skal være nået for, at patienten kan udskrives, idet vi siger, at nogle patienter kan opnå disse mål lidt hurtigere, mens andre kan være lidt længere tid om det. 3

4 På afd. O s informationsmøde for patienter og deres pårørende ca. 3 uger før operationen er alle faggrupper til stede. Mødet tager næsten en hel dag. Lægen gennemgår indgrebet og evt. komplikationer, fysioterapeuterne gennemgår regimet, ergoterapeuterne gennemgår hjælpemidler. På dette formøde skrives også journal og sygeplejekardex påbegyndes, anæstesilægetilsyn gennemføres m.m. Patienterne instrueres endvidere i brugen af hjælpemidler, så patienterne kan træne anvendelsen af disse før indlæggelsen samt foretage de nødvendige hensigtsmæssige forberedelser i hjemmet (sengeforhøjer m.m.). En forventet indlæggelsesvarighed på en uge bliver udmeldt, og patienterne informeres om udskrivningskriterierne. Vi forbereder dem meget på, at vi anser dem for raske, og at de skal op og ud af sengen og hurtig i gang. Der står ikke konkret nogen indlæggelsestid i papirer til patienterne. Ved fælles informationsmødet før operationen siger vi, at indlæggelsestiden er sådan ca. en uge for nogen noget mere og for nogle få lidt mindre. Vi bruger mødet - før patienterne bliver indlagt - til at informere dem om udskrivningskriterier. Omfanget af patientinformation forud for indlæggelsen var mindst på afd. Q, hvor patienten reelt kun havde ca. 20 minutters samtale med speciallæge, der indstillede til operation, samt få minutters samtale med ambulatoriesygeplejersken, før patienten blev indlagt dagen før operationen (ofte efter en ventetid på 6-8 måneder i 2004). Afd. Q var ved fokusgruppeinterviewet i 2005 ikke blevet bedre til at informere patienterne snarere tværtimod pga. en stor personaleudskiftning, som havde afstedkommet mange nye uerfarne sygeplejersker: Dem der er her nu er nyuddannet, og de har ikke så meget erfaring omkring specialet. Kommunikationen med patienterne var bedre før, og vi havde en mere afklaret holdning om, hvad vi forventede der skulle til mht. f.eks. genoptræning. Det var mere fokus på mobiliseringen og nu lige nu er folk ved at finde deres fodfæste igen, så de har fokus på så mange andre ting, så vi er måske en lille smule langsommere lige for tiden med at få patienterne ud af sengene. Lige nu arbejder vi meget på oplæring af de nye. Afd. Z havde set ift. afd. Q indsat et ekstra ambulant fremmøde, hvor patienten fik skrevet journal ved en reservelæge/speciallæge, blev informeret af en ambulatoriesygeplejerske samt talt med en anæstesilæge, før indlæggelse til operation. Afd. Z har i 2005 ændret på dette, så patienten nu indkaldes til formøde med fysioterapeuter og i stedet for fremmødet til journalskrivning i ambulatoriet indkaldes patienten til journalskrivning på sengeafdelingen, hvor en sygeplejerske fra sengeafdelingen informerer patienten om forløbet: Fysioterapeuterne er i 2005 begyndt på at tilbyde alle alloplastik patienterne at komme ind til en samtale. Når patienten bliver skrevet op til en operation, så bliver de tilbudt instruktion. Derved kan vi lige - bl.a. for at minimere indlæggelsestiden se om vi kan forbedre en patient, så de hurtigere kan komme igennem. Alle indkaldte bliver nu instrueret i at optræne deres muskulatur. Siden 1. februar tager en sygeplejerske fra sengeafdelingen sig af de forambulante patienter. Det gør, at en sygeplejerske som er kendt med afdelingen har tid til informere patienterne lidt mere om sengeafdelingens procedurer. Der går snildt en time pr. patient. Patienterne er i afdelingen fra kl De møder typisk kl. 9 om morgenen og får taget journal, blodprøver samt får narkosetilsyn. Ergoterapien udleverer hjælpemidler og instruerer i brugen af disse samme dag. På afd. T var der kun ét møde før patienten indlagdes dagen før operationen. På dette ene formøde indstillede en speciallæge patienten til operation, skrev journal og informerede om indgrebet og bagefter informerede en sygeplejerske fra afdelingen patienten om forløbet. Afd. T har netop i sommer 2005 indført et ekstra møde - et fælles informationsmøde før operationen med deltagelse af alle faggrupper, hvor patienter og deres pårørende deltager. 4

5 Afslutningsvis kan det bemærkes, at tre afdelinger løbende undersøgte patienternes tilfredshed med forløbet via spørgeskemaer. De tre afdelinger var alle fra gruppen med kort PGI (afd. X, Y og S), som derved principielt havde lettere ved at forbedre informationen iht. patient tilfredshedsundersøgelserne. 1.2 Tidlig mobilisering Afd. X og Y - kort PGI - var de eneste afdelinger, som mobiliserede alloplastik patienterne på operationsdagen. De interviewede fremhævede, at det er vigtigt, at alle faggrupper har ens holdning til tidlig mobilisering trods patientens evt. fysiske ubehag. Det vigtigste er, at alle siger det samme. Opstår der vaklen f.eks. hvis nogen lader en patient være i sin seng pga. kvalme fordi man synes at det er synd for patienten så kan det hele skride. Det er personalets tro på, at det er det rigtige vi gør, som er den afgørende faktor for, at patienter kan udskrives tidligt. Det er det der flytter - for så er vi gode til at mobilisere patienterne. Det nytter ikke noget, såfremt nogle i personalegruppen udtrykker følgende, som man tidligere kunne høre blive sagt til patienten: Nå, har du så ondt i dag, så må vi hellere tage det stille og roligt og se, om det ikke bliver bedre i morgen. Patienterne skal hjælpes med gode argumenter om, hvorfor det er godt at komme hurtig ud af sengen trods kvalme og ubehag, og hvorfor det er godt, at de selv klarer deres personlige fornødenheder. Hjælpekulturen skal erstattes af hjælp til selvhjælp. Hjælperrollen skal væk. Vi er tidligere blevet oplært til at skulle hjælpe og servicere patienterne, men nu er det hjælp til selvhjælp, som er nøgleordet. Vi er der til at hjælpe dem, såfremt de har problemer, men ellers er det patientens opgave at klare tingene selv. Man får ikke mindre kvalme af at blive i sin seng. Kvalme og opkastning kan være et problem, men det er ikke noget som forlænger indlæggelsestiden, idet man normalt henter det tabte ind før udskrivelsen. Afd. S - kort PGI (knæ) - mobiliseredes JC patienterne dagen efter operationen. Før JC-forløbet blev indført i 2003, fik patienterne passive øvelser i kinetec-maskiner og var ofte først mobiliseret efter to dage. Nu er vi gået fra passive øvelser i kinetec maskiner til aktive øvelser og samtidig mobiliseres patienterne hurtigere. Før indførelsen af JC lå patienter normalt i sengen dagen efter operationen og blev først mobiliseret to dage efter operationen. Nu mobiliseres alle patienter dagen efter operationen. Afd. S havde ingen aktuelle overvejelser om at mobilisere patienter på selve operationsdagen, idet man mente, at en stor del af patienterne har for dårlig kontrol over deres ben efter at have fået spinal/epidural analgesi til operationen. 5

6 Afd. O - mellemlang PGI (hofter) havde i forbindelse med et MIS (minimal invasive surgery) projekt mobiliseret patienterne i MIS-projektet med stokke allerede fra dag 1 frem for mobilisering med talerstol. Samtidig blev der opsat nogle skærpede mål for mobilisering, så patienterne kunne gå med stokke og på trapper dag 4 (operationsdagen = dag 1). Aktiviteterne smittede efterhånden af på de øvrige hoftealloplastik patienter, som ligeledes blev mobiliseret hurtigt. Afd. O havde endvidere øget fokus på indlæggelsesvarigheden ved bl.a. at have indført tværfaglige morgenmøder, hvor planer for udskrivelse bliver lagt for patienterne. Endvidere har tværfaglige forløbsprogrammer indført i 2000 været med til at give en struktur, hvor der sættes fokus på, at patienterne skal mobiliseres hurtigt. Det samlede resultat har været, at de fleste patienter mobiliseres langt hurtigere end tidligere, hvilket forklarer faldet i PGI (var udvalgt pga. en af landets længste PGI i 4. kvartal 2003). Der er flere ting som er årsag til kortere indlæggelsestid. Noget af det - der betyder meget - er en holdningsændring blandt personalet. Før i tiden var det jo sådan, at patienterne rent faktisk lå her i 14 dage, og alle var ligesom indstillet på, at det skulle de. Men så prøvede man at se på, om de behøvede det og om man ikke kunne tage dem op noget før. Vi arbejder mere målrettet. Vi har ligesom sat en dagsorden for at komme op af sengen måske endda allerede på operationsdagen eller dagen efter operation. Så vi er blevet mere målrettet på at det er op. Forløbsprogrammerne har eksisteret siden De beskriver hvordan patientforløbet er for de forskellige patientkategorier. Helt fra forundersøgelse til indlæggelsesforløb og efterbehandling og alle faggrupper er involveret i det så de ved hvad de gør på hvilken dag det er helt uspecificeret. Vi har gjort meget for at fokusere på målet altså indlæggelsestiden - hvor langt er de og hvor meget kan de? De tværfaglige konferencer blev indført for at målrette tingene, og vi havde et fælles ønske om at koordinere tingene mellem faggrupperne, så informationerne er til stede, når beslutninger skal tages. Afd. T - lang PGI (knæ) - var på tidspunktet for fokusgruppeinterviewet i juni 2005 begyndt at tage patienterne op på operationsdagen, og personalet kunne opremse en række gode resultater - bl.a.: Færre tilfælde af kvalme og færre tilfælde af obstipation i de første dage. Få patienter har behov for blærekateterisering, idet de selv kan komme på toilettet. Patienterne er i gang med gangstativ dagen efter operationen og er hurtigt i gang med stokke. Afd. T havde derudover også indført andre tiltag (efter studiebesøg på afdelinger med kort PGI) som medvirkede til en hurtigere mobilisering: Patienterne indtager frokost og middagsmad i dagligstuen - ikke i deres senge hhv. på stuen. Sengene er ikke længere et opholdssted. Efter frokost skal patienterne anvende nogle specielt indkøbte stole, som står i en anden stue. Følgende udsagn fra personalet på afd. T viser eksempler på rutiner hhv. barrierer, som før hindrede en tidlig mobilisering: Før kom patienten op dagen efter operationen. De var måske oppe to gange - maks. De kom op med fysioterapeuten om formiddagen, og hvis de fortsat havde det rimeligt, så kom de op til aften. Komme op betød, at de kom op og gå en lille tur eller kom op og sidde på sengen eller trippede lidt rundt og så ned i sengen igen. 6

7 Nu bliver de mobiliseret på operationsdagen af plejen. Det måtte vi simpelthen ikke tidligere, før de have været i røntgen. Røntgen billeder skulle godkendes af en læge, før man måtte mobilisere. Det gjorde så, at patienter lå i sengen indtil om formiddagen den følgende dag, og hvis nu lægen ikke havde nået at komme til stuegang, så kunne de risikere at lægge til om eftermiddagen. Før blev de sengebadet som rutine dag 1 (operationsdag = dag 0), men nu tager vi dem der kan i bad. Patienterne kom før på badeværelse dag 2 med gangstativ. Nu bliver dag 1 anderledes, idet de kommer op om morgenen og får et bad. Patienterne skal stadigvæk i røntgen, men man skal ikke afvente en clearing, før patienten må komme op. Nu skal de også i dagligstuen og spise frokost, hvor de før i tiden altid fik frokost på stuen. Efter frokost skal de ned i de nye hvilestuer, der bliver etableret med specielle hvilestole. Før lå de i sengen efter frokost, men sengen skal kun bruges til at sove i nu. Jeg synes også, at de er mindre bange dagen efter, når de skal op. Nu har de prøvet det. Og det har også betydning på kvalmen og obstipationen mindre kvalme og mindre obstipation i og med at de kommer i gang. Det giver rigtig meget at få dem op på operationsdagen. Vi kan virkelig se, at de er hurtigere i gang dagene derefter. Før i tiden lagde vi for eksempel mange engangskatetre. Nu lægger vi næsten ikke engangskatetre, fordi de selv kan komme op på en bækkenstol eller kan måske selv gå ud på toilettet. Før (dvs. 4-5 måneder siden) var der træning på stuen dag 2 (siddende og liggende øvelser) og i visse tilfælde stående øvelser til skammel, hvor patienten støttede til sengen. Der var ikke mange patienter, der havde stående øvelser på 2. dagen. Tidligere har vi jo ikke haft noget pres på os sådan rent tidsmæssigt, så havde folk kvalme, så har vi nok været lidt gode ved dem og sagt nå fint nok så bliv liggende og havde de det så også skidt om eftermiddagen, så kunne der gå en hel dag uden at der skete noget. Afd. Q - lang PGI - mobiliseres normalt ikke patienterne på operationsdagen. Fysioterapeuterne mobiliserer patienterne om formiddagen dagen efter operationen og plejen følger op på det mobiliseringsniveau, som fysioterapeuterne har opnået med patienten. Mange patienter bliver svimle og utilpasse ved mobiliseringen dagen efter operationen og kommer derfor tilbage i sengen. Hoftealloplastik patienterne tilstræbes mobiliseret med stokke 3. dag, mens knæalloplastik patienter tilstræbes mobiliseret dagen. Journal audit tydede på, at patienterne typisk blev mobiliseret en dag senere end tilstræbt. Det sker sjældent, at patienterne sidder op på sengekanten på operationsdagen eller måske kommer op på bækkenstol. Dagen efter operationen så mobiliseres patienterne som hovedregel først, når fysioterapeuterne kommer i løbet af formiddagen. Såfremt det går godt, så bliver patienten oppe. Og så er der dem der bliver utilpasse og svimle og dem er der mange af de kommer så tilbage i sengen. Men det betyder ikke, at de bliver liggende til næste dag, så går plejen ind og får dem op eller prøver at finde årsagen til at de er utilpasse eller svimle. Hvis vi kan se, at fysioterapeuterne har gået tur på gangen med patienten om formiddagen, så betyder det, at vi kan gå med patienten ud til toilettet senere. Men hvis vi har kunnet se, at det ikke gik så godt, så nøjes vi med at sætte dem på en bækkenstol. Så vi går ind og vurderer hver gang, hvor meget de kunne med fysioterapeuterne. Tredje dagen skal patienter gå med stokke, når det er hofter, og 3-4. dagen når det er knæ - det er hvad vi tilstræber i dag. Det kan godt være, at det først har været 4-5. dagen med knæene, som audit har vist. Knæene går meget med gangbuk, når de går alene. 7

8 Stokke betyder, at der er en fysioterapeut klar til at gribe dem. Det betyder ikke, at de kan gå alene første dag de prøver stokke. Jeg ville ikke turde sætte stokkene ind til patienterne fra dag 1. Afd. Z - lang PGI tog (2004) normalt ikke patienter (både knæ- og hoftealloplastikker) op på operationsdagen. Patienterne blev sengebadet og mobiliseret - typisk kun til en stol - den første dag og gik med gangstativ de første 4-5 dage efter operationen. Først 4-5 dage efter operationen startede patienter med stokke træning, idet hofte patienter som regel var en dag hurtigere end knæ patienter. Ifølge de interviewede er man aktuelt begyndt at mobilisere patienterne hurtigere, idet man bl.a. har fået øget normeringen om aftenen. Patienter tages nu op på selve operationsdagen dog efter en individuel vurdering. Plejens køreplaner er netop revideret. I de nye køreplaner står, at hoftealloplastik patienter mobiliseres 1. gang om aftenen på operationsdagen eller senest næste dag i dagvagten, men derudover er der ingen angivelser af planer for mobilisering dag for dag. For knæalloplastik patienter findes der i de nye køreplaner ingen angivelse af noget mobiliseringsregime. Før (2004) var det typisk, at vi gav sengebad den første dag, og så kom de op til middag eller over middag. Dvs. at patienten var oppe af sengen en ekstra gang og lige gå nogle skridt og ellers oppe at sidde i en stol, hvis patienten ellers kunne holde ud til dette. Og så var de måske oppe igen til aftensmaden. Det er ikke nemt at huske et år tilbage. Jeg tror faktisk, at de kun var oppe og trippe lidt, og ellers sad de i en stol noget af tiden. Dette gjaldt både for hofte og knæ patienter. Dag 2 (operationsdag = 0) var patienterne oppe i brusebad og så oppe og sidde. Når vi siger oppe at sidde, så går de jo også med gangstativ, men det er ikke sådan, at vi bevist gangtræner. Vi tilstræber nu, at de kommer op på operationsdagen før lå de i deres senge på operationsdagen. Det er individuelt, om patienter kommer op på operationsdagen. Hvis benene kan tåle det, så må de komme op lige med det samme. Det er kun hvis de alment er meget dårlige f.eks. meget forkvalmet, så tager man dem ikke op. Når vi (fyssen) ser dem dagen efter operationen, så prøver vi at tage dem op. Vi (plejen) er blevet flere om aftenen. Vi har fået øget normeringen, og dette gør, at vi har større mulighed for at tage dem op til aftensmaden, hvor man skal være to om det. 1.3 Bedre smertebehandling Afdeling X og Y (korte PGI) var de eneste afdelinger, der ved journal audit konsekvent anvendte NSAID i smertebehandlingen fra operationsdagen og frem (afd. R anvendte først NSAID fra dag 4 (operationsdagen = dag 0)). Afd. X og Y anvendte samtidig væsentlig mindre morfika end afdelinger med mellemlange hhv. lange PGI. Især afdeling Y gav markant mindre morfika til sine hoftealloplastik patienter end nogen anden afdeling. Afd. Y var den eneste afdeling, som anvendte epidural kateter i det første postoperative døgn til hoftealloplastik patienter. Afdelinger med lange PGI anvendte meget morfika og til trods for lange PGI, så havde især TKA patienterne ved udskrivelsen fortsat et stort morfika forbrug, der jævnligt krævede, at patienten fik en aftrapningsplan med hjem ved udskrivelsen. Forskelle i smertebehandling mellem afdelinger med kort, mellem og lang PGI var således ret markante ved journalaudit. Ved fokusgruppeinterviewene gav samtlige afdelinger med lang PGI udtryk for nylige ændringer i smertebehandlingen. F.eks. havde afd. T netop indført fast NSAID i smertebehandlingen fra dag 1. Rutiner og holdninger præsenteres i det følgende. 8

9 Afdeling X (Knæ- og hoftealloplastik, kort PGI) På afd. X får alle alloplastikpatienter (knæ og hofter) NSAID (Tilcotil 1g x 2) i fem dage iht. afdelingens smerteinstruks. Knæalloplastik patienter får epidural smertebehandling i 2-3 dage. Anæstesisygeplejersker fra smerteenheden håndterer den epidurale smertebehandling. Patienterne fik rutinemæssigt Oxynorm 5 eller 10 mg x 4, som kunne suppleres med Oxynorm eller Ketogan 5 mg p.n. Ved udskrivelsen 4-5 dag fik patienterne fem stk. Oxynorm med hjem til p.n. forbrug. Afdeling Y (Knæ- og hoftealloplastik, kort PGI) På afd. Y får alle alloplastikpatienter (knæ og hofter) NSAID (Relifex 1g x 2) i fem dage iht. afdelingens smerteinstruks. Hoftealloplastik patienter får epidural smertebehandling i det første døgn, og knæalloplastik patienter får epidural smertebehandling i 2-3 dage. Sygeplejerskerne håndterer selv den epidurale smertebehandling ud fra anæstesilægens anvisninger og ved smertegennembrud gives som hovedregel en bolus i epiduralkateteret svarende til den halve dosis, som gives pr. time i epiduralkateteret. Den epidurale smertebehandling nedtrappes indtil kateteret seponeres, og der gives som regel ikke yderligere morfika præparater, selvom patienterne kan få morfika præparat p.n. per os: Vi har altid stor fokus på patientens smerteniveau og planlægger pleje og mobiliseringen ud fra patientens smerteniveau. Vores holdning er, at jo mindre centralvirkende (morfika) vi giver patienterne, jo friskere er de til at træne. Selvfølgelig skal patienten ikke have ondt, men der er ingen grund til at overbehandle patienten. Hoftepatienterne har meget lidt ondt. Det er faktisk helt utroligt, så lidt ondt de har efter tre dage. Det kan hænge sammen med det lille indgreb der foretages (minimal invasive surgery). Men knæene har mere ondt og har derfor også epiduralkateter i flere dage og må jævnligt have morfika med ved udskrivelsen. Afdeling S (Knæalloplastik patienter, kort PGI) Bedre smertedækning med epiduralkateter er indført til alle JC-knæalloplastik patienter. Før JCindførtes var patienter ofte ikke smertedækket med epidural kateter, men ved indførelse af JC blev en anæstesiolog tilknyttet og har i dag ansvaret for smertebehandlingen. Dette giver sig også udtryk ved, at patienter nu hurtigt får genindlagt et kateter, såfremt dette glider ud: Kommandovejene er blevet mere smidige og mindre hierarkiske, så anæstesien assisterer nu ved akut behov, hvor det tidligere kunne tage lang tid, før patienten kunne få lagt et kateter og så var behandlingen ofte ikke relevant længere. Patienterne kan nu i høj grad selv styre deres smertebehandling ved at trykke på en knap og derved få en ekstra bolus i epiduralkateteret ved smerter eller forud for en træningsseance. Afdelingen giver nu Oxycontin (depot morfika), før man nedtrapper den epidurale smertebehandling, som normalt afsluttes to dage efter operationen. Således har man fået bedre smertekontrol: Patienten kontrollerer og styrer i højere grad selv sin smertebehandling. Afdeling R (Hoftealloplastik patienter, mellemlang PGI) Patienterne anvender normalt kun morfika fast i de første tre døgn, hvorefter de overgår til NSAID og ved udskrivelsen anvender de ikke morfika. Nogle af de interviewede mente, at smertebehandlingen burde gøres mere individuel, idet patienterne ellers risikerer at få for meget morfika: 9

10 De får ikke morfika ved udskrivelsen. Ptt. har NSAID og Panodil ved udskrivelsen, men ikke noget morfika. Ofte er de ude af morfika forbruget 4. dagen (operationsdagen =dag 1) - i alt 3 døgn på fast morfika og derefter får de morfika pn.. dog højst til udskrivelsen. Medicinering specielt smertebehandlingen - burde gøres mere individuel. Men det er næppe muligt, når der kun er to læger i huset efter kl. 15, og nogle aftener er der kun én sygeplejerske i vagt sammen med 2-3 SSA er. Nogen patienter har man indtryk af lægger og kvabber i Oxycontin. Afdeling Z (Knæ- og hoftealloplastik patienter, lange PGI) Afdelingen har ændret på den per orale smertebehandling i efteråret 2004, hvor der skete et skift i præparatvalg (NSAID anvendes dog ikke systematisk). Den samlede dosis morfika er formentlig ikke blevet ændret: Smertebehandlingen er blevet bedre. Standarden er nu Oxycontin depot 10 mg x 2 (større dosis ved høj vægt) hvis det er hofter, og 20 mg x 2 hvis det er knæ. Oxynorm 5 mg p.n. og Pinex 1 g x 4. Der gives også Ibumetin uanset om protesen er cementeret eller ucementeret. Det er ikke ret lang tid siden, at vi ændrede på smertebehandlingen. Vi har ændret på smertebehandlingen men vi giver ikke mindre tror jeg nok. Udover den per orale smertebehandling får knæ patienter epidural smertebehandling i rutinemæssigt fire dage. Der var ingen speciel begrundelse for, at knæ patienter har epiduralkateter i fire dage udover, at patienterne skal smertedækkes så godt som muligt. Samtidig med epiduralkateteret får patienterne rutinemæssigt anlagt KAD for at undgå blæreretention. Sygeplejerskerne på afdelingen kan selv skrue op og ned for den epidurale smertebehandling. Der fremkom bemærkninger om, at plejepersonalet måske har en varierende indstilling til den individuelle smertebehandling. Knæalloplastik patienter har epiduralkateter i fire dage. De har for ondt til at træne uden epiduralkateter. Der kræves meget af dem til træning. Knæ patienter har epidural kateter i fire dage, og hvis de får Marcain, så bibeholder de KAD i fire dage. Når man har oplevet flere tilfælde med urinretentioner, så bibeholder man KAD. Vi har aldrig prøvet at fjerne KAD, før den epidurale behandling er afsluttet. Det sker tit, at epidural kateteret giver nedsat følelse i det andet ben, hvilket gør det sværere at mobilisere. Men sygeplejersken på sengeafdelingen kan skrue op og ned for den epidurale smertebehandling. Det er rigtig, at det er meget individuelt med styringen af den epidurale behandling. Det er ofte sygeplejersken, der har gruppen, som afgør, om det er tid til at trappe ned eller ikke. Det er meget individuelt, hvor villigt personalet er til at give smertestillende altså hvor villig personalet er til at spørge ind til, om patienten har ondt. Knæene er ikke selvhjulpne, så længe de har smertekateter. Det tager endvidere nogle dage at indstille den per orale medicin, når der slukkes for kateteret. Der skal skæres ned på den epidurale behandling, såfremt vi skal kunne sende vores knæ patienter hjem dag 5. Så skal vores smertebehandling revideres. De interviewede mente, at deres patienter formentlig var bedre smertedækket end patienter på andre sygehuse, og understregede samtidig, at patienter havde behov for en individuel smertebehandling. Bl.a. kan behovet for smertestillende medicin være større hos patienter, som har ventet længe på at blive opereret. Hofterne får meget individuel smertebehandling, fordi det er meget forskelligt, hvor ondt de har. Jeg synes, at det har meget at gøre med, hvor ondt de har haft det før, de blev opereret. Nogle hofteallo- 10

11 plastik patienter kan klare sig på Pinex alene, mens andre har et stort behov for smertestillende medicin. Har vores patienter meget ondt? Det tror jeg slet ikke, at det hænger sådan sammen. Når vi får patienter andre steder fra, så hører jeg dem meget tit sige, at de slet ikke kan forstå, at man kan få et nyt knæ og så ikke været igennem et smertehelvede. Folk tror, at det skal gøre så voldsomt ondt, men vi har hele tiden været på forkant og sagt, at skal de træne, så skal det ikke være så forfærdeligt at træne knæet op. Ved audit fik hovedparten af patienterne ved udskrivelsen udleveret et udtrapningsskema, idet flertallet havde behov for Oxycontin ved udskrivelsen. Afdeling T (knæalloplastik patienter, lang PGI) Patienterne har fast femoraliskateter anlagt i tre dage efter operationen, som suppleres med paracetamol 1g x 4, Oxycontin depot mg (vægtafhængigt) x 2 samt Oxynorm 5 mg p.n. Patienterne har hidtil tidligst påbegyndt nedtrapning af Oxycontin fra dag 5, idet der generelt sker en individuel vurdering af patienten. Patienterne havde ved journalaudit ofte et opioid forbrug ved udskrivelsen (også når patienterne var indlagt dage), og patienterne fik jævnligt et aftrapningsskema, som de skulle følge hjemme. Afdelingens rutiner mht. smertebehandling havde ved fokusgruppe interviewet i juni 2005 netop undergået tre ændringer: 1. For det første anvendes nu NSAID i en fast dosering i de første 3-5 dage, hvilket har betydet, at patienterne har mindre ondt. 2. For det andet har klinikken valgt en opblødning i ordinationsretten, så bl.a. sygeplejersken fra opvågningen kan regulere op og ned for femoraliskateteret, i stedet for at man skal vente på, at en læge kommer og giver tilladelse til dette. 3. For det tredje har man givet patienterne lov til at selvadministrere p.n. smertestillende medicin, i stedet for at de først skal spørge personalet om lov. Nedenstående citater giver et indtryk af de interviewedes holdninger til bl.a. NSAID, femoraliskateter og udtrapning af smertestillende. Det største problem vi har haft mht. at mobilisere patienterne, det er smerterne. Noget nyt, som vi er startet på, er at give NSAID i en fast dosering efter operationen. Tidligere gav man det mere individuelt efter behov, og det kunne være lidt svært ind i mellem at få det effektueret rimeligt hurtigt. Men nu er det en fast ordination de første 3-5 dage (Brufen mg x 3 vægtafhængigt). Tidligere har det været sådan, at pga. af frygt for manglende knogledannelse så har lægerne været tilbageholdende med NSAID, men når man står og ser på et inflammeret og hævet knæ, så er det bedst at anvende NSAID. Det er jeg enormt glad for, at det er blevet indført. Det vil hjælpe os godt på vej i mobiliseringen. Det er inden for den sidste måned, at dette er sket. Tidligere var det sådan, at skulle der skrues ned for et femoraliskateter, så skulle vi have fat på en læge, men det kan sygeplejersken få lov til at gøre nu. Man er ikke så aggressiv efter at få patienten ud af sengen, når benet kan svigte under dem. Femoraliskateteret dækker ikke altid bagsiden af knæet. Så der kan patienterne godt opbygge et behov for Oxycontin i større og større mængder. De får en høj dosis Oxycontin samtidig med, at de får femoralis kateter det er ikke så smart. Det kan være, at epiduralkateter er en bedre løsning, eftersom det tager hele knæet. Måske skulle de bare have epiduralkateter i et døgn eller to og så gå over på tabletbehandling. 11

12 Tidligere (sidste år) skulle patienter bede om ekstra smertestillende, men nu kan patienterne selv administrere den smertestillende p.n. medicin. Man starter tidligst på nedtrapning af medicin 5. dag ikke før det er en individuel vurdering, hvornår man starter på udtrapning. Det er ikke standard, at 5. dag der starter vi med at trappe ned. Det er den, der er der, som tager en individuel vurdering. Vi kan se på deres p.n. forbrug, at hvis de stadigvæk bruger en del Oxynorm, så er de ikke klar til nedtrapning. Nogen patienter er ikke trappet ud ved udskrivelsen og fortsætter derfor med smertestillende opioider hjemme. De får et udtrapningsskema med hjem. Afd. Q (Knæ- og hoftealloplastik, lange PGI) Smertebehandling er markant ændret i Tidligere fik patienterne morfin gange 6, men nu er man gået over til Oxycontin doser (10 eller 20 mg x 2 efter vægt - over/under 50 kg), Oxynorm 5 mg p.n. samt paracetamol 1g x 4. Patienter får ikke lov til selv at administrere p.n. medicin. Afdelingen anvender ikke NSAID pga. dårlige erfaringer med mavesår. Smertebehandlingen blev fuldstændig ændret her for et halvt år siden. Vi skiftede over til Oxycontin i stedet for morfin. Morfin skal gives gange 6 og reelt fik patienterne det kun fire gange, så de var ikke ordentlig smertedækket. Det er bedre nu. Vi håber på, at vores nye Oxycontin doser (10 eller 20 mg x 2 efter vægt over/under 50 kg) samt Oxynorm 5 mg p.n. kan give en god smertebehandling. Vi arbejder på, at fyssen skal kunne give patienterne Oxynorm, før de starter på træningen. Plejen må gerne supplere med Oxynorm, men de udleverer ikke medicin til patienternes egen administration det er der dog nogle der gør, men det er ikke rutinen. Vi bruger ikke NSAID. Vi havde en masse mavesår sandsynligvis fordi vi både har akutte og elektive - det var måske de akutte patienter som fik mavesår. Vi har fjernet NSAID fra vores standardsmerteinstruks. Der er vist heller ikke nogen, der har bevist, at det hjælper. Oxycontin behandlingen gives til knæ patienter uanset om de har blokadebehandling eller ikke. Sygeplejerskerne på afdelingen skruer nu (i 2005) selv op og ned for blokadebehandling, men tidligere var det anæstesiafdelingen, der styrede behandlingen. Der gav jævnligt problemer, eftersom man ofte skulle vente på anæstesien, såfremt der var problemer. Et trombolyseprojekt i 2004 betød, at epiduralblokade ikke kunne anvendes til knæ patienter, som indgik i projektet. Således fik kun få knæ patienter blokade behandling i Afdelingen har endvidere et problem med opvågningen, som ikke giver tilstrækkeligt høje doser smertestillende. Det var anæstesien, der styrede og regulerede blokaderne indtil Plejen har ikke selv måtte regulere op og ned. Men aktuelt er der kommet en ny overlæge på anæstesien, som siger, at det er plejens eget ansvar. Anæstesien har ikke længere ressourcer til at komme så meget. Når pumper ikke virker, så bliver patienterne tit dårligt smertebehandlet, eftersom man afventer anæstesien. Mange gange er det ordnet inden for et døgn, men det koster så patienterne et døgn, hvor de er dårligt smertedækket. Det har været et problem. Der bliver lagt en masse blok, men jeg har noget uenighed med anæstesien om hvad vi skal gøre. Der er ofte patienter med femoralis blokade, der ligger i to dage i deres senge, fordi de ikke kan få aktiveret deres muskelaktivitet. Det er ikke noget, der optimerer forløbet. Blokader også epidural blokader er ikke en hurtig måde at få folk ud af sengen på. Der har også været et problem, når man har taget epipumpe ned, så har der været et døgns tid, hvor patienten har skullet skifte til per oral behandling og det har også skabt problemer. Og der har vi nok lavet en lille fejl, idet det er samtidig med, at vi går ind og taler udskrivelse med patienterne, hvor den nye smertedækning ikke virker tilstrækkelig. 12

13 Der går vi faktisk ind nu og gør det anderledes, idet vi giver dem det faste smertestillende samtidigt med epipumperne. Før i tiden startede vi morfinen op, når vi stoppede pumperne, men nu giver Oxycontinen med det samme uanset om de har blok eller ej. Vi kørte et projekt med tromboseforskning i 2004 og derfor måtte patienterne ikke få epidural blokade. Derfor var der ikke så mange knæ patienter, der fik epidural i Vi har et slagsmål med vores opvågning, som ikke tør give de doser som vi ønsker de giver meget små doser. Det er først når de kommer ned på afdelingen 6 timer efter at de begynder at få det de skal have. Vi har sagt det til dem flere gange og de kender vores ordinationer, men de bliver ved med de lave doser. Det duer ikke til hofte og knæ for de patienter har ondt. Og det første døgn har de rigtigt ondt. Patienterne får ved udskrivelsen typisk recept med på Oxycontin x 2 i 14 dage. De fleste patienter udskrives normalt med 14 dages Oxycontin x 2. De fleste får recepter, når de går hjem herfra. Vi kan også skifte dem over på Dolol x fire. 1.4 Fokus på udskrivelse Nogle af de interviewede på afdelinger med kort PGI erindrer en vis skepsis mod den tidlige udskrivelse, da de accelererede forløb blev indført. Men det har vist sig, at det sagtens kan lade sig gøre at udskrive patienterne tidligt uden at man presser dem og uden at den faglige kvalitet forringes formentlig snarere tværtimod. Afd. X - kort PGI - har sat vejledende standard mål op for, hvad patienten skal kunne dag for dag, og patienterne er klar over, at de maksimalt skal være indlagt i fem dage. Der er opsat klare udskrivningskriterier (jf samt bilag 9 og 10), som alle følger. Der hænger skemaer på alle stuer samt i træningslokalet med en oversigt over mål dag for dag. Patienter udskrives i weekender. Standardforløb hindrer os ikke i at udskrive patienterne tidligere, såfremt de opnår udskrivningskriterierne inden fem dage. Afd. Y - kort PGI - har ikke præcise mål op for, hvad patienten skal dag for dag, idet man i stedet arbejder mod mål formuleret i udskrivningskriterierne (jf samt bilag 9 og 10). Patienter informeres om, at de er indlagt i 4-5 dage med plads til individuelle variationer. Vi havde en målbeskrivelse dag for dag for patienterne i begyndelsen ved indførelse af accelererede forløb, men det har vist sig ikke at være nødvendigt at have disse mål. Det vil sætte alt for snævre rammer op for patienterne, og nogle vil være kede af eller stressede over - ikke at have nået dagens mål, mens andre vil kunne begrænses i dagens træning, når de har nået dagens program. Derfor sætter vi ikke mål op for hver dag, men arbejder mod udskrivningskriterierne i stedet. Der tages individuelle hensyn på denne måde. Fysioterapeuterne på afd. Y træner med patienterne både lørdag og søndag, og patienter udskrives i weekender. Patienterne skal ikke miste nogen træningsdage bare fordi det er weekend og ofte udskriver vi også patienterne en lørdag eller en søndag, såfremt de har opnået udskrivningskriterierne på dette tidspunkt. Afd. Y har en opfølgning på patienterne 2-3 dage efter udskrivelsen, hvor én fra plejen eller en fysioterapeut ringer til patienten og sikre sig, at patienterne har det godt. Ved opringningen stilles fortrinsvis åbne spørgsmål, og såfremt der er specielle problemstillinger ved udskrivelsen (f.eks. lidt 13

14 siven fra cikatrise) udspørges der specifikt hertil. Ved udskrivelsen understreger fysioterapeuterne og lægerne, at patienterne skal ringe til dem, såfremt de har problemer eller spørgsmål. Vi udleverer et telefonnr. som de kan ringe til. Som regel benytter patienterne det sjældent, men det giver dem formentlig en vis tryghed at vide, at de til enhver tid kan ringe ind, såfremt der er problemer eller spørgsmål inden de kommer til den ambulante efterkontrol. Afd. S - kort PGI - har sat standard mål op for, hvad patienten skal kunne dag for dag. JC-patienterne informeres om, at de er indlagt i fem dage. Tjeklister for målene dag for dag er lagt ind på patienternes bord, så de i fællesskab med personalet kan følge om de lever op til standarderne, idet tjeklisterne dagligt afkrydses i fællesskab. Målene dag for dag er nu så indarbejdede, at vi i stedet kun fokuserer på afvigelser fra standarden. Udskrivningskriteriet kan lidt frisk betegnes som fredag. Alle patienter i JC-forløbet opereres mandag og udskrives som hovedregel fredag, idet de her skal være selvhjulpne, kunne gå med stokke og på trapper og flektere 90 grader (ikke et absolut mål for udskrivelse). Det sker sjældent, at patienter udskrives før fredag, hvilket skyldes at JC-gruppen behandles som en enhed, der skal følges ad og støtte hinanden i hele forløbet. Dog kan nogle patienter af og til være indlagt i lidt længere tid, såfremt de ikke har nået udskrivningskriterierne eller måske har smerteproblemer. Det sker at patienter er klar til udskrivelse allerede torsdag, men vi vil hellere have at de bliver til fredag, så gruppen fungerer som en enhed. Afd. R - mellemlang PGI, hofter - havde oplevet, at PGI var blevet noget længere på tidspunktet for den eksterne audit. De interviewede mente, at en kombination af større travlhed end sædvanligt (og dermed mindre fokus på de elektive patienter) og en større udskiftning end normalt af plejepersonalet (og dermed usikkerhed om rutiner) var årsagen til at PGI var øget. Der har været meget travlt efter sommerferien. Jo mere travlt man har, jo mere går det ud over de elektive patienter. En forklaring på at det er skredet kan være stor udskiftning af personale. Der er en del nye, som f.eks. kan spørge, om de må tage en patient op, før de skal i røntgen og sådanne ting. Vi ved, at det ikke behøves (røntgen), men det kan måske forlænge indlæggelsen. Der har også været et andet indtag af patienter i efteråret med mange tunge akutte patienter. Det er formentlig en kombination af nyt personale og meget travlhed, som kan forklare, at indlæggelsestiden er skredet noget. Nogen gange bliver det ikke planlagt tidligt nok med udskrivelsen, og så går der let en dag ekstra. Fysioterapeuten melder, når patienten er klar til udskrivelse, men det er jo i et samråd med plejen og lægen. Det er ikke lagt i et fast forløb, men det foregår løbende igennem forløbet, hvor man tænker på, om det er én som kan klare sig selv eller om man skal have fat i hjemmeplejen eller i familien. Hvis man ikke lige får ordnet det, så går der hurtigt et par ekstra dage. Afd. R har ikke opstillet dag til dag mål for, hvad patienterne skal kunne. Patienterne orienteres mundtligt om udskrivelseskriterier, herunder at de kan forvente at være indlagt i 5-8 dage. Vi siger, at når de har været på trapper, kan gå sikkert, kan komme ind/ud af sengen og kan klare sig selv med personlig hygiejne, så er de klar til udskrivelse. Endvidere skal de kende restriktionerne og kunne deres øvelsesprogram (udleveres skriftligt). Det er mundtligt udmeldte kriterier (bortset fra øvelsesprogrammet). 14

15 Afd. O - mellemlang PGI, hofter - har ikke opstillet dag til dag mål for, hvad patienterne skal kunne. Udskrivningskriterier (jf samt bilag 9 og 10) er i øjeblikket under revision. Patienterne orienteres mundtlig om at indlæggelsesvarigheden er ca. en uge. Vi er i gang med at sætte mål op, hvor vi specificerer helt ud dag for dag, hvad patienterne skal kunne. Vi sætter ikke dage på, hvornår de skal udskrives. Vi skriver, hvad vi forventer de skal de første tre dage efter operationen og tredjedagen (fjerde dag, såfremt operationsdagen er dag 1), da forventer vi rent faktisk, at de kan det de skal kunne. Det er faktisk det vi lægger op til. Så med den nye pjece, da kører vi efter udskrivningskriterierne. Det er dybt individuelt, hvor mange dage patienterne skal være indlagt. Men størstedelen der opereres mandag vil kunne komme hjem fredag/lørdag. Jeg synes, at det er problematisk overhovedet at opstille en grænse. Jeg synes, at det optimale må være at individualisere det ift. den enkelte patient og sige, at når patienten er mobiliseret tilstrækkeligt, så skal patienten hjem. Er patienten klar til at tage hjem på 3. eller 4 dag, så skal patienten hjem. Det er således udskrivningskriterierne, der burde være afgørende. Vi har udskrivningskriterier f.eks. at patienten skal kunne komme ind/ud af sengen selv og skal kunne gå 50 meter med et gangredskab og gå på trapper. Endvidere skal de have en god forståelse for regimet (bl.a. restriktioner) og kunne bruge de hjælpemidler, som de får udleveret. De udskrivningskriterier bruger vi i dag. En del patienter på afd. O opnår tilsyneladende afdelingens udskrivningskriterier uden at blive udskrevet. De interviewede fremkom med følgende mulige forklaringer på dette: I perioder har røntgen været en forsinkende faktor især hen over weekenden kan det være et problem, fordi der sker meget lørdag og søndag. Hvis patienten f.eks. fredag ikke er klar til at blive udskrevet, men så lørdag eller søndag egentlig er klar, så mangler vi af og til røntgen. Det er problematisk, at vi har så stort et akut indtag på sygehuset. Man kan ikke forvente, at der kommer en læge til en udskrivelse nu især i weekenderne, hvor bemandingen er lav. Afd. T - lang PGI, knæ - havde ved fokusgruppeinterviewet i juni 2005 indført de mest markante ændringer siden den eksterne journal audit tidligt på året i Personalet blev spurgt, hvorfor man ikke tidligere havde overvejet at revurdere sine rutiner i patientforløbet. Forklaringen var, at man egentlig gjorde, som man altid havde gjort, da man i sin tid startede op, samt at man nok hyggede mere om patienterne. Ingen havde haft behov for at satte spørgsmålstegn ved de daglige rutiner. Hvorfor vi gjorde, som vi gjorde før? Det var bare kulturen. Det var sådan vi gjorde. Vi gjorde bare tingene på samme måde, som da vi i sin tid startede op. Grunden til at vi har haft en lang indlæggelsestid er, at vi ikke er en storby. Man hygger mere om folk herude. Jeg kommer fra et lille sygehus, og der var patienterne også indlagt de her dage, og det var da hyggeligt. Man går mere og nusser om dem. Over i fys. har vi måske holdt dem en dag længere for lige at være sikre på, at de kan gå ordentlig på trappe eller kan cykle ( kondicykel ). De interviewede understregede, at der ikke ville blive ændret på udskrivelseskriterierne, når de accelererede optimerede forløb indførtes. Udskrivelseskriterierne var de samme, men man ville blot opnå dem hurtigere. Fysioterapeuterne lagde som udskrivelseskriterier vægt på: at der skal være en fremadskridende proces i knæleddets fleksion. at fleksionen skal være minimum 70 og helst 90 grader. 15

16 at der højst er en ekstentionsdefekt på 10 grader. at patienten kan gå vha. relevante hjælpemidler herunder klare trappegang. Der ud over var det et mål - ikke et udskrivningskriterium at patienten kunne cykle på en kondicykel. Tidligere (2004) fik patienter mundtlig oplyst, at de ville være indlagt en uges tid, mens informationsfolderen angav indlæggelsesvarigheden til 8-14 dage: Det nye ved informationen er bl.a., at personalet nu vil betone, at patienten er rask, og det er patienten, som har et medansvar for forløbet. Man vil sige til patienterne, at de er indlagt 3-6 dage, hvor de tidligere i ambulatoriet fik at vide, at de ville være indlagt i en uges tid, mens der i patient brochuren står, at indlæggelsestiden er 8-14 dage. Plejen omtalte ikke nye specielle udskrivningskriterier i forbindelse med opstarten af de nye accelererede optimerede patientforløb. Plejen havde ikke noget andet udskrivningskriterium end, at patienterne skulle kunne klare sig selv, hvilket let blev opnået i løbet af de ti dage de tidligere typisk havde været indlagt. Så udskrivningskriteriet for plejen havde indtil videre været: Når fyssen havde sagt god for patienten. Udskrivelseskriterierne med det nye forløb bliver vel ikke anderledes end de altid har været. Det var før i tiden sådan, at fyssen styrede, hvornår patienten skulle hjem. Problemet var nok, at der ikke var et fælles mål for, hvornår patienten skulle hjem, som var helt tydeligt mellem læger og plejen samt fysioterapien. Der var ikke klare mål. Det var en meget individuel vurdering af, hvornår patienten var klar til udskrivelse. Udskrivelseskriterierne det må være, når patienterne kan klare sig. Hvis de ikke kan klare sig, så skal de ikke hjem. Sådan er det bare. Vi vil godt sikre os, at patienterne har noget bevægelighed i begge retninger, så det ikke kun er den ene vej det går godt. Tidligere har vi i brochure haft et mål på 60 graders bøjning, mens vi i fyssen nok har kørt efter 90 grader. Afd. Q - lang PGI - har ikke opstillet dag til dag mål for, hvad patienterne skal kunne. Udskrivelseskriterium er, at patienten skal kunne klare sig. Tidligere (2004) var der et krav til, at knæ patienter skulle kunne bøje 90 grader, men i dag forventer man, at patienten får den tilstrækkelige fleksion af knæet ved den ambulante optræning hos fysioterapeuterne efter udskrivelsen. Den aktuelle patientinformationsfolder til THA patienter angiver ikke nogen PGI, mens knæfolderen angiver 5-6 dage. Personale angiver mundtligt ca. en uge til både hofte- og knæpatienter, men journalaudit og LPR-data tydede på længere PGI. Både hofte- og knæalloplastik patienter skal som udskrivningskriterium kunne gå med et egnet hjælpemiddel, som de har derhjemme (som regel stokke), og de skal have været på trapper. De skal være instrueret i hjemmeprogram, og de skal selv kunne klare alle forflytninger. Hjemmehjælp kan være af betydning mht. udskrivelsen, eftersom de skal have tre dages notits. Udskrivningskriteriet for hoftepatienter er Når de kan klare sig. Knæmæssigt har det været et gammelt dogme, at patienten skulle kunne bøje 90 grader, før de kunne komme hjem. Før blev de lagt i kinetec maskine, såfremt de ikke kunne bøje 90 grader i knæet på 5. dagen, men nu hvor de holdtrænes efter udskrivelsen, så har vi mulighed for at følge dem, og derfor bliver det ikke så vigtigt, om de kan bøje 90 grader ved udskrivelsen. Set ud fra et fysioterapeutisk synspunkt, så er det når de kan gå med et egnet hjælpemiddel, som de har derhjemme (som regel stokke), og de skal have været på trapper. De skal være instrueret i vores hjemmeprogram, og de skal selv kunne klare alle forflytninger. Dette gælder for både knæ og hofter. 16

17 Vi har ikke været så hippe på de 90 grader på knæene. Hvis vi har kunnet se, at der var problemer, så har vi kaldt dem ind hurtigt. Hjemmehjælp kan også være af betydning mht. udskrivelsen, eftersom de skal have tre dages notits. De skal varsles tre dage før udskrivelsen og nogle gange fire dage før. Det glipper nogle gange at planlægge varslingen af hjemmehjælp i tide, hvilket kan forlænge indlæggelsestiden. Patienterne skal også være så klare, at vi kan få et realistisk billede af, hvor meget hjemmehjælp de har brug for. De fleste går dog hjem uden behov for hjemmehjælp. Ved fokusgruppeinterviewene fremkom der bemærkninger fra enkelte medarbejdere på afdelinger med lange PGI, der udtrykte skepsis over for udtalt korte PGI. Her er et udpluk fra afd. Q: Jeg tror, at det der udtalt forceret forløb (hjem 5. dag) man snakker om, ikke dur. Man kan selvfølgelig godt tvinge patienterne til det - ved at sige det - men mange patienter vil blive utrygge. Man kan godt sende dem hjem, men hvad så med genoptræningen. Jeg tror, at der er for tidligt. Vi har ikke tænkt os at skulle smide patienterne ud efter fem dage, fordi vi skal konkurrere med nogle centre, som laver elektive operationer for hele landet. Patienterne skal komme trygt hjem og gode hjem. Jeg tror, at den faglige kvalitet påvirkes, hvis man skal udskrive patienterne 5. dag. Man skal i så fald gå på kompromis nogen gange. Hvis man smider dem ud på 5. dag - da kan de godt være på krykkestokke, men de er ikke ordentlig smertereguleret. Vores patienter plejer at blive reduceret i smertebehandling den dag de går hjem. Hvis folk skal kravle hjem dag 5 og græde, så er det ikke optimal smertebehandling. Det kan godt være, at forløbet så er accelereret, men det er ikke optimalt. På afd. Z - lang PGI - havde de interviewede bl.a. følgende mulige forklaringer på, at afsnittets patienter havde lang PGI postoperativt: 1. Høje kvalitetskrav til bevægelighed af specielt knæ (100 grader fleksion hhv. fuld ekstension), før disse patienter udskrives. Kravene til hoftepatienter er, at de skal være så godt som muligt i gang, før de udskrives. Vi har lange indlæggelser, fordi vi primært satser på kvalitet her i huset i modsætning til så mange andre steder. Man har ikke de samme krav andre steder som her i huset. Kravene til f.eks. knæalloplastik er, at vi minimum kræver 100 grader fleksion, og de skal helst kunne strække helt ud specielt under gang. Der kan selvfølgelig være forløb, hvor de ikke kan nå dette inden de kommer hjem, såfremt de har gået og ventet flere år på operationen. Kravene til at skulle komme ind og ud af senge og gå på trapper er ikke nok hos os, men det er kravene andre steder. Så vi sætter kvalitet meget i højsædet. Knæ patienterne skal også have fat i muskulaturen, så de kan bruge deres quadricepsmuskler. Hvis patienterne kommer hjem med ti graders ekstensionsdefekt eller mere, så har de ikke fat i deres quadricepsmuskler. For hofter er der ikke på samme måde som til knæ krav til bevægelighed, men det er meget op til os (fyssen) at vurdere, hvornår vi synes, at en patient er klar til at komme hjem. Er der f.eks. ingen abduktion eller ingen ekstension i en hofte, så mener jeg ikke, at en person skal hjem og selv træne det op. De skal nogenlunde kunne finde de muskler de skal bruge, og de skal også kunne færdes med to stokke, så du ikke afskærer dem fra at gå på f.eks. trapper. 2. Afsnittet har mange tunge patienter, som er svære at mobilisere f.eks. hjerte/lungesyge patienter, patienter med høj vægt og/eller patienter som har ventet længe på operationen. Jeg ved godt, at de kører projekter andre steder f.eks. Silkeborg hvor hoftepatienter opereres om mandagen og kommer hjem om fredagen. Sådan kører vi ikke her hverken med hofte- eller knæ- 17

18 alloplastik patienter. Det er meget individuelt. Hoftepatienter er typisk indlagt 7-10 dage her, og knæ er indlagt dage. Mange af vores patienter er i ASA gruppe 3-4 eller har en stor vægt, hvilket gør at de ikke kan springe rundt allerede første eller anden dag. Patienter med hjertelunge problemer kan ikke holde ud at træne i nær så lang tid som raske patienter hjertelunge patienter bliver mere trætte. Vi har også mange patienter med en rimelig høj vægt. Det hele gør måske, at de er lidt tungere at mobilisere. Jeg har indtryk af, at vi ligesom er samlingssted for de patienter, som man ikke rigtig vil operere andre steder. Så er der problemer, så kan de komme på vores sygehus, så vi har nogle tunge patienter ind imellem. Dem der har gået og humpet igennem de sidste år inden de bliver opereret de er tunge at få igennem. 3. Et stort indtag af akutte patienter gør det svært at holde fokus på alloplastik patienters mobilisering. Jeg har svært ved at skelne de primære alloplastik patienter fra de øvrige patienter. De primære alloplastik patienter drukner lidt i de øvrige patienter på afdelingen. Jeg tror måske, at det er en lidt dårlig vane, fordi man ikke har tilstrækkeligt fokus på disse patienter. 4. Stor udskiftning af personale betyder ofte længere indlæggelsesforløb pga. nye uerfarne medarbejdere. Nyt personale på en afdeling har også betydning for indlæggelsesforløbet det bliver længere. De nyansatte er måske ikke så hurtige til at få patienter ud af sengen som os, der har været der længere tid. De er for nervøse og stressede over at skulle have vagten over en hel gruppe patienter og vægter nogle andre ting frem for at få patienterne op. Afd. Z har ikke opstillet dag til dag mål for, hvad patienterne skal kunne. Afdelingen anvender ikke tjeklister. Det er primært fysioterapeuterne som vurderer, hvornår patienter kan udskrives, idet det normalt er opnåelse af krav til bevægelighed, som afgør, hvornår en patient kan udskrives. Knæ patienter er normalt selvhjulpne efter ca. 5 dage, mens hofte patienter - som ofte er ældre - er lidt længere om at være selvhjulpne - ca. én uge. Da indlæggelsesvarigheden for TKA patienter typisk er dage, så er det i praksis venten på at opnå en tilstrækkelig god bevægelighed af knæet, som afgør indlæggelsesvarigheden. Afdelingen benytter rutinemæssigt kinetec maskiner til knæ patienter to gange en halv time dagligt under indlæggelsen for derved at øge bevægeligheden af knæet. Ift. patienterne siger vi ikke noget om, hvor meget de skal kunne de forskellige dage. Vi siger, at de skal op så hurtigt som muligt. Hvis de nu kaster op mange af dem har det ikke specielt godt - så får de noget kvalmestillende, og så forsøger vi at lokke dem op. De kommer som regel altid op at sidde i en stol. Vi tilstræber meget, at de skal komme op til måltiderne. Fysioterapeuterne vurderer, hvornår patienterne er klar til at træne med stokke. Det er rigtigt - som audit har vist - at mange af patienterne først får stokke 5. dag efter operationen. Det passer meget godt. Jeg synes, det er meget svært, idet der ikke er to patienter som er ens. Knæ patienter får nok gennemgående stokkene lidt senere, fordi de har femoraliskateter og derfor ofte ikke har den fulde førlighed i benene, og derfor er det noget sværere at gå med stokke end at gå med stativ. Hofte patienter tager længere tid før de er selvhjulpne de er også ældre end knæpatienter. Hofte patienter har også nogle flere retningslinier og regimer de skal sætte sig ind i. Jeg tror, at der går en uge før de er selvhjulpne altså kan tage bad og selv komme ind og ud af sengen. Knæ patienter er indlagt i dage for at lære at bøje og strække ordentlig i det opererede knæ. De er selvhjulpne lang tid før. De er således indlagt i venten på at opnå en tilstrækkelig god bøjning. 18

19 Fysioterapeuterne angav, at de nu har afsat mere tid til træning, så knæ patienter får nu træning to gange dagligt. Alloplastik (både knæ og hofter) patienter bliver ikke trænet i weekender bortset fra lørdagstræning af patienter opereret 1-2 dagen forinden. Det er i høj grad fysioterapeuterne, som bestemmer, hvornår patienter er klar til stokketræning, og plejepersonalet afventer fysioterapeuternes vurdering, hvilket formentlig betyder forsinkelser i mobiliseringen for patienter, når weekenden kommer imellem. Fysioterapeuterne ser patienten dagen efter operationen. Knæ patienter får træning to gange om dagen. Hoftepatienter får træning én gang om dagen. Hvis patienten bliver opereret en torsdag eller en fredag, så ser fysioterapeuterne ikke patienten i weekenden. Så disse patienter begynder først træning om mandagen. Patienter kommer dog op, men vi træner dem ikke med øvelser, og de får i hvert fald ikke andet end et gangstativ. Det er først, når fysioterapeuten dukker op, at patienterne kan få stokke. Logisk set må torsdag og fredags patienter således være indlagt længere. De interviewede var positive overfor muligheden af at afkorte patienters PGI, men det måtte ikke gå ud over kvaliteten. De interviewede havde dog svært ved at se, at patienter kan udskrives 5. dag efter operationen. Jeg tror ikke, at vores patienter kan komme hjem på femte dag. Vi holder i hævd, at patienterne gerne skal kunne fungere godt, når de kommer hjem. Knæ patienterne kender målet for udskrivelse. De er informeret om kravet til bøjning samt ekstension af knæet, før de kan udskrives. Men spørgsmålet er, om målet skal opnås, mens patienter er indlagt eller om dette mål kan opnås under et ambulant forløb. Der skal skæres ned på den epidurale behandling, såfremt vi skal kunne sende vores knæ patienter hjem dag 5. Så skal vores smertebehandling revideres. Mange af vores knæ patienter er ret unge og skal ud og være erhvervsaktive igen. Derfor er det jo vigtigt, at de bliver så gode som muligt så hurtigt som muligt. Dette kan ikke gøres ambulant, eftersom vi (fysioterapeuterne) ikke har ressourcer til at tage patienterne ind ambulant. Hvis man nedsætter indlæggelsestiden, så skal patienterne gå længere tid ambulant. Vi skal have flere igennem ambulant, såfremt vi nedsætter indlæggelsestiden. Får vi ressourcer til dette, så kan det lade sig gøre. Knæ patienter skal gå i længere tid ambulant, fordi vi kun kan give dem 1-2 gange ambulant træning om ugen. Så det skal være nogen, som er flittige til at træne selv, såfremt knæet er stramt - mere end halvdelen af knæ patienterne har jo ekstensionsdefekt. Det er disse patienter, som er svære at få i gang, fordi det er svært selv at træne. Det er patienter med ekstensionsdefekt, som vi skal have fat i, og de er sværere at have på hold for der skal du have fingrene på, såfremt det er en ekstensionsdefekt. Der tager længere tid at tage en patient ind ambulant end det tager at gå op at træne med en patient, som er på sengeafdelingen. Og de ambulante får ikke træning hver dag. 1.5 Tværfagligt samarbejde, fleksibilitet, uformel koordinering og kontinuitet På alle afdelinger fandtes forskellige grader af uformel koordinering, fleksibilitet og tværfagligt samarbejde, men auditørerne har ikke i samme grad genfundet det meget positive indtryk, som man fik på de tre afdelinger med kortest PGI (afd. X, Y og S). Afd. X og Y havde en meget høj kontinuitet, idet medarbejderne i samtlige faggrupper havde været tilknyttet afdelingen igennem flere år og i det daglige dag til dag arbejde lykkedes det ligeledes de to afdelinger at opretholde en meget høj kontinuitet i alle faggrupper. Dette sammenholdt med en 19

20 meget lav sygelighed blandt plejens personale styrkede yderligere det positive klima på de to afdelinger. De to afdelinger har ikke akutte patienter, og da afd. X udelukkende har alloplastik patienter samt elektive ryg patienter, må afdelingens personale kunne betegnes som specielt dedikeret til de berørte diagnoser. Den uformelle koordinering og fleksibilitet kan illustreres ved følgende eksempler fra afd. X: De to læger, som udfører fleste alloplastikoperationer, kommer - udover stuegang om morgenen op i afdelingen flere gange i løbet af dagen. Dette gør det muligt løbende at få afklaret problemstillinger hos patienterne. Plejepersonalet føler, at det er let at få adgang til lægerne, og lægerne føler, at det er let at finde den relevante sygeplejerske, idet de normalt altid er i nærheden af deres patienter. Fysioterapeuterne (to fast tilknyttet afdelingen) og plejen guider hinanden, såfremt der er ting, som kan gøres bedre. Man er lydhør overfor at kunne gøre ting bedre. I weekender overtager plejen fysioterapeuternes opgaver, idet fysioterapeuternes instruktioner følges. Plejen kan f.eks. godt starte med at træne stokke med patienter om lørdagen, selvom fysioterapeuterne ikke har startet denne træning (fysioterapeuter træner kun patienter om lørdagen, som er blevet opereret dagen før), og patienter kan derved godt blive udskrevet allerede søndag frem for at skulle vente til efter weekenden. Tidligere var normen den, at man ventede med at træne med f.eks. stokke til fysioterapeuten kom tilbage om mandagen. Om aftenen fortsætter plejepersonalet træningen af patienter, og der kan ligefrem gå lidt sport i at have været i træningslokalet med en patient, før fysioterapeuten har været der. Fysioterapeuterne står ikke og venter på, at en patient først skal have morgenmad eller skal vaskes før træningen kan komme i gang. Man tager derimod og vender situationen om til en fordel og bruger argumenter såsom: Det er da også bedre at få trænet før morgenmaden, så man ikke skal træne på en fuld mave eller Det er da fint først at få badet efter træningen, såfremt man går hen og sveder lidt. Fysioterapeuterne følger gerne en patient på toilettet uden at skulle bede plejen om dette. Via uformelle samtaler mellem de fagpersoner, som har patienten, taler man sammen om en patient opfylder udskrivningskriterierne i dagene op til udskrivelsen. Den uformelle koordinering og fleksibilitet kan ligeledes genfindes på afd. Y, som næsten bliver en gentagelse af afd. X: Der er et tæt tværfagligt samarbejde om patienterne. Plejen, de to fysioterapeuterne og de to ortopædkirurgiske læger har deres daglige gang i afdelingen og via uformelle samtaler koordinerer man planerne for de enkelte patienter herunder f.eks. tidspunktet for udskrivelse. Det er et lille hus, så det er altid let at få fat i lægerne enten når de kommer på afdelingen eller ved at fange dem på telefonen. Der er en velfungerende teamfunktion og en høj grad af tværfaglighed. Vi har f.eks. ingen portører og om aften træner aftenvagten (plejen) med patienterne. Fysioterapeuterne træner med patienterne i afdelingen i stedet for at tage dem op i fysioterapiens træningslokaler, som befinder sig et andet sted i huset. Det er spild af tid at gå op i terapien. Man udnytter tiden bedre ved ikke at skulle transportere patienterne op og ned. Det tværfaglige samarbejde kommer også til udtryk ved at plejen og fysioterapeuterne sørger for hele tiden at bruge de muligheder, der er for at træne patienterne. F.eks. når vi (plejen) skal have en patient i røntgen, så ringer vi lige for at høre om vi kan komme, og da vi ikke har nogen portører, så går vi selv ned med patienten evt. tager fysioterapeuten patienten og træner med patienten på trappen på vej til røntgen. Sådan udnytter vi tiden så optimalt som muligt det meste af tiden. 20