Afsluttende spørgeskema

Transkript

1 BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej Herning BR-Slut

2 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE 1 VEJLEDNING: De følgende spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at afmærke det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, så svar venligst så godt du kan. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? bedre nu end for ét år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden dårligere nu end for ét år siden >BRU BRSLUT < *1*

3 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 2 De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (Sæt ét kryds for hver linje) Krævende aktiviteter, som fx. at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke At løfte eller bære dagligvarer Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke At gå flere etager op ad trapper Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke At gå én etage op ad trapper Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke At bøje sig ned eller gå ned i knæ Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Gå mere end én kilometer Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Gå nogle hundrede meter Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Gå 100 meter Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Gå i bad eller tage tøj på Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke >BRU BRSLUT < *2*

4 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 3 Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Ja Nej Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Ja Nej Jeg har været i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Ja Nej Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx. krævede det en ekstra indsats) Ja Nej Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Ja Nej Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Ja Nej Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt end jeg plejer Ja Nej >BRU BRSLUT < *4*

5 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 4 Inden for de sidste 4 uger hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? Slet ikke Noget En hel del Virkelig meget Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? Ingen smerter lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter stærke smerter Inden for de sidste 4 uger hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde uden for hjemmet og husarbejde)? Slet ikke Noget En hel del Virkelig meget >BRU BRSLUT < *3*

6 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 5 Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af i de sidste 4 uger Har du følt dig veloplagt og fuld af liv? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du været meget nervøs? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du været så langt nede at intet kunne opmuntre dig? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du følt dig rolig og afslappet? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du været fuld af energi? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du følt dig trist til mode? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du følt dig udslidt? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du været glad og? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du følt dig træt? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt >BRU BRSLUT < *5*

7 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 6 Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)? Hele Det meste af Noget af af På intet tidspunkt Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Jeg er lige så rask som enhver anden jeg kender Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Mit helbred er fremragende Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert >BRU BRSLUT < *6*

8 SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET SIDE 7 VEJLEDNING. Ved hjælp af de følgende udsagn vil vi gerne have et indtryk af, hvordan du har haft det i den senere tid. Der er f.eks. udsagnet: "JEG FØLER MIG AFSLAPPET" Hvis du mener, at det er fuldstændigt, dvs., at du har følt dig afslappet i den senere tid, så skal du sætte en afmærkning i det yderste venstre felt sådan: rigtig ikke Jo mere du er u i udsagnet, jo mere i retning af "nej, det er ikke " skal du placere afmærkningen. Du bedes venligst tage stilling til alle udsagnene, og sætte en afmærkning ud for hvert udsagn. 1. Jeg føler mig veloplagt 2. Fysisk kan jeg ikke gøre ret meget 3. Jeg føler mig meget aktiv 4. Jeg har lyst til at gøre alle mulige rare ting 5. Jeg føler mig træt 6. Jeg synes, jeg laver meget på en dag 7. Når jeg laver noget, kan jeg fastholde tankerne på det 8. Fysisk kan jeg overkomme meget 9. Jeg gruer for at skulle lave noget ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke >BRU BRSLUT < *55*

9 SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET (FORTSAT) SIDE Jeg synes, jeg laver meget lidt på en dag 11. Jeg kan sagtens koncentrere mig 12. Jeg er udhvilet 13. Jeg skal anstrenge mig meget for at koncentrere mig om noget 14. Fysisk føler jeg mig i dårlig form 15. Jeg har mange planer 16. Jeg bliver nemt træt 17. Jeg får næsten ikke lavet noget 18. Jeg har ikke lyst til at lave noget 19. Jeg bliver let adspredt 20. Fysisk føler jeg mig i vældig god form 21. Min energi veksler fra time til time i løbet af dagen 22. Min energi veksler meget fra dag til dag ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke >BRU BRSLUT < *8*

10 EFTERVIRKNINGER SIDE 9 Nedenfor finder du en række udsagn, som omhandler eventuelle eftervirkninger af din brystoperation. Sæt venligst kryds ud for det svar, som passer bedst på dig, som du har haft det i løbet af den sidste måned. Har du kunnet mærke smerter i armen eller skulderen på den opererede side? (I løbet af den sidste måned) Hele Flere gange om dagen Næsten hver dag Enkelte dage om ugen Enkelte dage om måneden Ingen smerter - Hvis Ja: I hvor høj grad føler du dig belastet af at have disse smerter? Særdeles meget Noget Minimalt Har du kunnet mærke smerter i det område hvor du blev opereret? (I løbet af den sidste måned) Hele Flere gange om dagen Næsten hver dag Enkelte dage om ugen Enkelte dage om måneden Ingen smerter - Hvis Ja: I hvor høj grad føler du dig belastet af at have disse smerter? Særdeles meget Noget Minimalt >BRU BRSLUT < *20*

11 EFTERVIRKNINGER (FORTSAT) SIDE 10 Føler du dig belastet af føleforstyrrelser i det område, hvor du blev opereret? (I løbet af den sidste måned) Føler du dig belastet af føleforstyrrelser i armen eller skulderen på den opererede side? (I løbet af den sidste måned) Særdeles meget Særdeles meget Noget Minimalt Ingen føle-forstyrrelser Noget Minimalt Ingen føle-forstyrrelser Har du fået lymfeødem (væske-ansamling) i armen eller hånden på den opererede side? ødem Noget ødem Kun ødem ind i mellem Intet ødem - Hvis Ja: I hvor høj grad føler du dig belastet af at have lymfeødem? Særdeles meget Noget Minimalt Har du nedsat bevægelighed i skulderen på den opererede side? nedsat Noget nedsat nedsat Ingen ændring Kan du bruge armen på den opererede side som før? Ja Delvist Nej >BRU BRSLUT < *21*

12 SPØRGSMÅL OM DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE SIDE 11 VEJLEDNING. Læs hvert udsagn og marker det svar, som bedst beskriver, hvordan du følelsesmæssigt har haft det inden for den sidste uge. Du skal ikke tænke alt for længe over dine svar, idet din umiddelbare reaktion sandsynligvis vil være mest i overensstemmelse med dine øjeblikkelige følelser. Besvar venligst alle spørgsmålene. Jeg føler mig anspændt eller stresset: Det meste af ofte Engang imellem Aldrig Jeg finder fortsat glæde ved det jeg plejer at glæde mig over: Helt som jeg plejer Ikke helt så meget som før Kun en smule Næsten ikke Jeg kan ængstes for at noget ubehageligt er ved at ske: Helt bestemt og meget stærkt Ja, men det er ikke så slemt En smule, men det bekymrer mig ikke Slet ikke Jeg kan le og se det morsomme i mange ting: Lige så meget som jeg plejer Noget mindre end før mindre end før Overhovedet ikke Jeg gør mig mange bekymringer: Næsten hele ofte Engang imellem, men ikke så tit Kun sjældent Jeg føler mig i godt humør: Aldrig Ikke særlig tit Lejlighedsvis Det meste af >BRU BRSLUT < *15*

13 DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE (FORTSAT) SIDE 12 Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet: Hele så ofte Ikke så ofte Aldrig Jeg føler det som om jeg fungerer langsommere: Næsten hele ofte Somme tider Slet ikke Jeg kan få uro i kroppen, f.eks. som sommerfugle i maven: Aldrig Engang imellem Ganske tit ofte Jeg har mistet interessen for mit udseende: Helt bestemt Jeg er ikke helt så omhyggelig, som jeg burde være Måske interesserer det mig knap så meget som før Jeg er lige så omhyggelig som før Jeg føler mig rastløs, som om jeg skal bevæge mig hele : I udtalt grad En hel del Ikke så meget Slet ikke Jeg ser med glæde frem til hvad jeg skal lave: Lige så meget som før Knap så meget som før Afgjort mindre end før Næsten ikke Jeg får pludselige angstanfald: ofte ofte Ikke særlig tit Aldrig Jeg kan glæde mig over en god bog eller et godt TV- eller radioprogram: Ofte Somme tider Ikke særlig tit sjældent >BRU BRSLUT < *16*

14 ANDRE SPØRGSMÅL AF BETYDNING FOR VELBEFINDENDE SIDE 13 Spørgsmål om støtte Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra din partner? Altid Som regel Af og til Sjældent Jeg har ingen partner Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra andre? Altid Som regel Af og til Sjældent Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af nogle af de følgende ting? Din økonomi Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Din boligsituation Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Din arbejdssituation Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Forholdet til din partner Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Forholdet til familie og venner Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Sygdom hos dig selv Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Sygdom hos partner, familie eller nære venner Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Andet Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget >BRU BRSLUT < *29*

15 OM DIT HELBRED SIDE 14 Har du inden for de sidste 3 måneder taget lægeordineret medicin? Nej Ja (hvis ja, uddyb her): Inden for de sidste 3 måneder, hvor meget har du alt i alt været generet af de følgende gener? Forstoppelse? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Smerter i hjerte eller bryst? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Hovedpine? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Kvalme eller uro i maven? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Muskelsmerter? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Lavtsiddende rygsmerter? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Svimmelhed eller tilløb til at besvime? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget >BRU BRSLUT < *18*

16 ANDRE SPØRGSMÅL SIDE 15 Hvor mange timers egentlig søvn pr. nat har du fået de sidste 4 uger? (Dette kan godt være forskelligt fra antallet af timer, du har opholdt dig i sengen) Skriv svaret her: Besvar herefter disse spørgsmål: Hvor ofte har du haft vanskeligt ved at sove inden for den sidste måned? Ikke indenfor den sidste måned Mindre end én gang om ugen Én eller to gange om ugen Tre eller flere gange om ugen Hvordan føler du generelt, at du har sovet inden for den sidste måned? Særdeles godt Forholdsvis godt Forholdsvis dårligt dårligt Hvor ofte indenfor den sidste måned har du taget en eller anden form for sovemedicin? Ikke indenfor den sidste måned Mindre end én gang om ugen Én eller to gange om ugen Tre eller flere gange om ugen De næste spørgsmål handler om din hed med behandling og opfølgning Var du med kvaliteten af behandlingen du modtog lige efter diagnosen? Ikke modtaget behandling Var du med mulighederne for samtale med læge og sygeplejerske i omkring diagnose og behandling? Ikke haft behov Var du med kvaliteten af efterbehandlingen du modtog? Ikke modtaget efterbehandling Var du med mulighederne for samtale med læge og sygeplejerske ved efterbehandlingen? Ikke haft behov Har du været med kvaliteten af undersøgelserne ved kontrolbesøgene i ambulatoriet? Ikke været til kontrolbesøg Har du været med mulighederne for samtale med læge og sygeplejerske ved kontrolbesøgene i ambulatoriet? Ikke haft behov >BRU BRSLUT < *190*

17 OM ÆNDRINGER I DIT LIV SIDE 16 Læs hvert spørgsmål og tænk på hvor meget du er eller u i hvert udsagn. Sæt kryds ved det svar du synes bedst beskriver dine erfaringer med kræftsygdom. Jeg lever livet fuldt ud, nu hvor jeg har haft kræftsygdom u u u Min kræftsygdom forhindrer mig i at leve livet, som jeg vil u u u Jeg tænker ofte på, hvad der kan have forårsaget min kræftsygdom u u u Det er svært for mig at acceptere de begrænsninger, som min kræftsygdom har givet mig i livet u u u Siden jeg har haft kræftsygdom, tager jeg mig mere tid til at nyde livet u u u Nu hvor jeg har haft kræftsygdom, forsøger jeg at være mere hjælpsom overfor andre mennesker u u u Siden min kræftsygdom, ser det ud som om jeg er nødt til at ændre hele mit liv u u u Jeg har besluttet at ignorere kræftsygdommen og alt vil være fint u u u Siden min kræftsygdom, er det vanskeligere at finde mening i de ting, som jeg gør hver dag u u u Min kræftsygdom har tilskyndet mig til at vurdere mine tanker om, hvad der er vigtigt i livet u u u Siden jeg har udviklet kræftsygdom, har jeg været nødt til at udskyde nogle af mine mål i livet u u u Nu, hvor jeg har haft kræftsygdom, vil jeg bruge mere tid på at tænke over formålet med mit liv u u u Jeg prøver at forstå, hvorfor netop jeg har fået kræftsygdom u u u Efter min kræftsygdom har jeg overvejet min åndelige eller religiøse overbevisning u u u >BRU BRSLUT < *187*

18 OM ÆNDRINGER I DIT LIV (FORTSAT) SIDE 17 Nogle gange spekulerer jeg på, om der var noget jeg kunne have gjort for at forhindre min kræftsygdom u u u Efter min kræftsygdom tager jeg mig tid til at værdsætte ting, jeg før tog for givet. u u u Efter behandlingen var kræftsygdommen helt væk u u u Jeg tror egentlig ikke, jeg har noget særligt problem i forbindelse med min kræftsygdom u u u Min kræftsygdom har tilskyndet mig til at ændre nogle af mine planer for frem u u u Min kræftsygdom har påvirket min evne til at overvinde vanskelighederne i livet u u u Efter min kræftsygdom, anser jeg hvert øjeblik af dagen et øjeblik at værne om u u u Jeg er i tvivl om, hvordan min kræftsygdom vil påvirke mit liv u u u Jeg vil virkelig gerne snakke med en person, der også har haft kræftsygdom - for at se, hvordan det påvirker ens liv u u u Min kræftsygdom afholder mig fra at gøre ting, som er vigtige for mig u u u Jeg finder det sværere at planlægge frem, nu da jeg har haft en kræftsygdom u u u Siden behandlingen har klaret min kræftsygdom, behøver jeg ikke at ændre noget i mit liv u u u Nu, hvor jeg har haft kræftsygdom, bruger jeg mere tid på at tænke over mine livsmål u u u Efter min kræftsygdom har jeg følt behov for at prioritere mit forhold til familie og venner u u u Efter min kræftsygdom, er jeg fast besluttet på at værdsætte de små ting i livet u u u >BRU BRSLUT < *188*

19 OM ÆNDRINGER I DIT LIV (FORTSAT) SIDE 18 Har du i forbindelse med din kræftsygdom ændret syn på følgende emner? (Du kan f.eks. godt ændre syn på rygning, selvom du aldrig har røget) At få motion Fået mere betydning Fået mindre betydning At spise og drikke sundt Fået mere betydning Fået mindre betydning At undgå travlhed Fået mere betydning Fået mindre betydning At undgå stress Fået mere betydning Fået mindre betydning At undgå rygning Fået mere betydning Fået mindre betydning Har du i forbindelse med din kræftsygdom ændret din daglig adfærd? Motion Jeg får mere motion end før Jeg får mindre motion end før Spise og drikke Jeg spiser og drikker sundere end før Jeg spiser og drikker mindre sundt end før Travlhed Jeg oplever mindre travlhed end før Jeg oplever mere travlhed end før Stress Jeg oplever mindre stress end før Jeg oplever mere stress end før Rygning Jeg ryger ikke eller mindre end før Jeg ryger mere end før Er din arbejdssituation ændret siden du fik kræftsygdom? (job, opgaver, timetal el. lign) Ja Nej Hvis ja: Er din arbejdssituation ændret pga. sygdom? (sæt eet kryds) Nej - ændring i min arbejdssituation skyldes ikke sygdom Ja men ændring i min arbejdssituation skyldes anden sygdom end kræftsygdom Ja - jeg har skiftet arbejde pga. kræftsygdom Ja - jeg er gået ned i tid pga. kræftsygdom Ja - jeg har fået andre opgaver pga. kræftsygdom Ja - jeg er gået på efterløn eller pension pga. kræftsygdom Ja - jeg har mistet mit arbejde pga. kræftsygdom >BRU BRSLUT < *189*

20 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 19 Har du været på arbejde den sidste uge? Ja Nej, jeg holder ferie Nej, jeg er på orlov Nej, jeg er sygemeldt Ja, men jeg er deltids sygemeldt Andet (skriv her): Hvor mange timer arbejdede du sidste uge? Skriv svaret her: Dette var det sidste skema i den oprindelige undersøgelse. Hvis du har lyst vil vi dog gerne invitere dig til at fortsætte i undersøgelsen. Ønsker du det? Ja tak - jeg vælger at fortsætte (et skema cirka hver 6. måned) Nej tak - jeg vælger at stoppe nu Hvis du ønsker det, kan du uddybe din besvarelse her (Bemærk: Dette læses først efter nogen tid. Ved helbredsproblemer som kræver behandling skal du kontakte din egen læge) Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! >BRU BRSLUT < *191*

21

22 Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland *BRU2-BRSLUT *