Afsluttende spørgeskema

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Afsluttende spørgeskema"

Transkript

1 BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej Herning BR-Slut

2 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE 1 VEJLEDNING: De følgende spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at afmærke det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, så svar venligst så godt du kan. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? bedre nu end for ét år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden dårligere nu end for ét år siden >BRU BRSLUT < *1*

3 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 2 De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (Sæt ét kryds for hver linje) Krævende aktiviteter, som fx. at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke At løfte eller bære dagligvarer Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke At gå flere etager op ad trapper Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke At gå én etage op ad trapper Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke At bøje sig ned eller gå ned i knæ Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Gå mere end én kilometer Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Gå nogle hundrede meter Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Gå 100 meter Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Gå i bad eller tage tøj på Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke >BRU BRSLUT < *2*

4 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 3 Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Ja Nej Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Ja Nej Jeg har været i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Ja Nej Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx. krævede det en ekstra indsats) Ja Nej Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Ja Nej Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Ja Nej Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt end jeg plejer Ja Nej >BRU BRSLUT < *4*

5 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 4 Inden for de sidste 4 uger hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? Slet ikke Noget En hel del Virkelig meget Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? Ingen smerter lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter stærke smerter Inden for de sidste 4 uger hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde uden for hjemmet og husarbejde)? Slet ikke Noget En hel del Virkelig meget >BRU BRSLUT < *3*

6 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 5 Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af i de sidste 4 uger Har du følt dig veloplagt og fuld af liv? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du været meget nervøs? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du været så langt nede at intet kunne opmuntre dig? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du følt dig rolig og afslappet? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du været fuld af energi? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du følt dig trist til mode? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du følt dig udslidt? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du været glad og? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt Har du følt dig træt? Hele Det meste af En hel del af Noget af af På intet tidspunkt >BRU BRSLUT < *5*

7 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 6 Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)? Hele Det meste af Noget af af På intet tidspunkt Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Jeg er lige så rask som enhver anden jeg kender Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Mit helbred er fremragende Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert >BRU BRSLUT < *6*

8 SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET SIDE 7 VEJLEDNING. Ved hjælp af de følgende udsagn vil vi gerne have et indtryk af, hvordan du har haft det i den senere tid. Der er f.eks. udsagnet: "JEG FØLER MIG AFSLAPPET" Hvis du mener, at det er fuldstændigt, dvs., at du har følt dig afslappet i den senere tid, så skal du sætte en afmærkning i det yderste venstre felt sådan: rigtig ikke Jo mere du er u i udsagnet, jo mere i retning af "nej, det er ikke " skal du placere afmærkningen. Du bedes venligst tage stilling til alle udsagnene, og sætte en afmærkning ud for hvert udsagn. 1. Jeg føler mig veloplagt 2. Fysisk kan jeg ikke gøre ret meget 3. Jeg føler mig meget aktiv 4. Jeg har lyst til at gøre alle mulige rare ting 5. Jeg føler mig træt 6. Jeg synes, jeg laver meget på en dag 7. Når jeg laver noget, kan jeg fastholde tankerne på det 8. Fysisk kan jeg overkomme meget 9. Jeg gruer for at skulle lave noget ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke >BRU BRSLUT < *55*

9 SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET (FORTSAT) SIDE Jeg synes, jeg laver meget lidt på en dag 11. Jeg kan sagtens koncentrere mig 12. Jeg er udhvilet 13. Jeg skal anstrenge mig meget for at koncentrere mig om noget 14. Fysisk føler jeg mig i dårlig form 15. Jeg har mange planer 16. Jeg bliver nemt træt 17. Jeg får næsten ikke lavet noget 18. Jeg har ikke lyst til at lave noget 19. Jeg bliver let adspredt 20. Fysisk føler jeg mig i vældig god form 21. Min energi veksler fra time til time i løbet af dagen 22. Min energi veksler meget fra dag til dag ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke >BRU BRSLUT < *8*

10 EFTERVIRKNINGER SIDE 9 Nedenfor finder du en række udsagn, som omhandler eventuelle eftervirkninger af din brystoperation. Sæt venligst kryds ud for det svar, som passer bedst på dig, som du har haft det i løbet af den sidste måned. Har du kunnet mærke smerter i armen eller skulderen på den opererede side? (I løbet af den sidste måned) Hele Flere gange om dagen Næsten hver dag Enkelte dage om ugen Enkelte dage om måneden Ingen smerter - Hvis Ja: I hvor høj grad føler du dig belastet af at have disse smerter? Særdeles meget Noget Minimalt Har du kunnet mærke smerter i det område hvor du blev opereret? (I løbet af den sidste måned) Hele Flere gange om dagen Næsten hver dag Enkelte dage om ugen Enkelte dage om måneden Ingen smerter - Hvis Ja: I hvor høj grad føler du dig belastet af at have disse smerter? Særdeles meget Noget Minimalt >BRU BRSLUT < *20*

11 EFTERVIRKNINGER (FORTSAT) SIDE 10 Føler du dig belastet af føleforstyrrelser i det område, hvor du blev opereret? (I løbet af den sidste måned) Føler du dig belastet af føleforstyrrelser i armen eller skulderen på den opererede side? (I løbet af den sidste måned) Særdeles meget Særdeles meget Noget Minimalt Ingen føle-forstyrrelser Noget Minimalt Ingen føle-forstyrrelser Har du fået lymfeødem (væske-ansamling) i armen eller hånden på den opererede side? ødem Noget ødem Kun ødem ind i mellem Intet ødem - Hvis Ja: I hvor høj grad føler du dig belastet af at have lymfeødem? Særdeles meget Noget Minimalt Har du nedsat bevægelighed i skulderen på den opererede side? nedsat Noget nedsat nedsat Ingen ændring Kan du bruge armen på den opererede side som før? Ja Delvist Nej >BRU BRSLUT < *21*

12 SPØRGSMÅL OM DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE SIDE 11 VEJLEDNING. Læs hvert udsagn og marker det svar, som bedst beskriver, hvordan du følelsesmæssigt har haft det inden for den sidste uge. Du skal ikke tænke alt for længe over dine svar, idet din umiddelbare reaktion sandsynligvis vil være mest i overensstemmelse med dine øjeblikkelige følelser. Besvar venligst alle spørgsmålene. Jeg føler mig anspændt eller stresset: Det meste af ofte Engang imellem Aldrig Jeg finder fortsat glæde ved det jeg plejer at glæde mig over: Helt som jeg plejer Ikke helt så meget som før Kun en smule Næsten ikke Jeg kan ængstes for at noget ubehageligt er ved at ske: Helt bestemt og meget stærkt Ja, men det er ikke så slemt En smule, men det bekymrer mig ikke Slet ikke Jeg kan le og se det morsomme i mange ting: Lige så meget som jeg plejer Noget mindre end før mindre end før Overhovedet ikke Jeg gør mig mange bekymringer: Næsten hele ofte Engang imellem, men ikke så tit Kun sjældent Jeg føler mig i godt humør: Aldrig Ikke særlig tit Lejlighedsvis Det meste af >BRU BRSLUT < *15*

13 DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE (FORTSAT) SIDE 12 Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet: Hele så ofte Ikke så ofte Aldrig Jeg føler det som om jeg fungerer langsommere: Næsten hele ofte Somme tider Slet ikke Jeg kan få uro i kroppen, f.eks. som sommerfugle i maven: Aldrig Engang imellem Ganske tit ofte Jeg har mistet interessen for mit udseende: Helt bestemt Jeg er ikke helt så omhyggelig, som jeg burde være Måske interesserer det mig knap så meget som før Jeg er lige så omhyggelig som før Jeg føler mig rastløs, som om jeg skal bevæge mig hele : I udtalt grad En hel del Ikke så meget Slet ikke Jeg ser med glæde frem til hvad jeg skal lave: Lige så meget som før Knap så meget som før Afgjort mindre end før Næsten ikke Jeg får pludselige angstanfald: ofte ofte Ikke særlig tit Aldrig Jeg kan glæde mig over en god bog eller et godt TV- eller radioprogram: Ofte Somme tider Ikke særlig tit sjældent >BRU BRSLUT < *16*

14 ANDRE SPØRGSMÅL AF BETYDNING FOR VELBEFINDENDE SIDE 13 Spørgsmål om støtte Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra din partner? Altid Som regel Af og til Sjældent Jeg har ingen partner Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra andre? Altid Som regel Af og til Sjældent Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af nogle af de følgende ting? Din økonomi Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Din boligsituation Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Din arbejdssituation Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Forholdet til din partner Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Forholdet til familie og venner Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Sygdom hos dig selv Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Sygdom hos partner, familie eller nære venner Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Andet Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget >BRU BRSLUT < *29*

15 OM DIT HELBRED SIDE 14 Har du inden for de sidste 3 måneder taget lægeordineret medicin? Nej Ja (hvis ja, uddyb her): Inden for de sidste 3 måneder, hvor meget har du alt i alt været generet af de følgende gener? Forstoppelse? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Smerter i hjerte eller bryst? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Hovedpine? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Kvalme eller uro i maven? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Muskelsmerter? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Lavtsiddende rygsmerter? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget Svimmelhed eller tilløb til at besvime? Slet ikke Noget En hel del Særdeles meget >BRU BRSLUT < *18*

16 ANDRE SPØRGSMÅL SIDE 15 Hvor mange timers egentlig søvn pr. nat har du fået de sidste 4 uger? (Dette kan godt være forskelligt fra antallet af timer, du har opholdt dig i sengen) Skriv svaret her: Besvar herefter disse spørgsmål: Hvor ofte har du haft vanskeligt ved at sove inden for den sidste måned? Ikke indenfor den sidste måned Mindre end én gang om ugen Én eller to gange om ugen Tre eller flere gange om ugen Hvordan føler du generelt, at du har sovet inden for den sidste måned? Særdeles godt Forholdsvis godt Forholdsvis dårligt dårligt Hvor ofte indenfor den sidste måned har du taget en eller anden form for sovemedicin? Ikke indenfor den sidste måned Mindre end én gang om ugen Én eller to gange om ugen Tre eller flere gange om ugen De næste spørgsmål handler om din hed med behandling og opfølgning Var du med kvaliteten af behandlingen du modtog lige efter diagnosen? Ikke modtaget behandling Var du med mulighederne for samtale med læge og sygeplejerske i omkring diagnose og behandling? Ikke haft behov Var du med kvaliteten af efterbehandlingen du modtog? Ikke modtaget efterbehandling Var du med mulighederne for samtale med læge og sygeplejerske ved efterbehandlingen? Ikke haft behov Har du været med kvaliteten af undersøgelserne ved kontrolbesøgene i ambulatoriet? Ikke været til kontrolbesøg Har du været med mulighederne for samtale med læge og sygeplejerske ved kontrolbesøgene i ambulatoriet? Ikke haft behov >BRU BRSLUT < *190*

17 OM ÆNDRINGER I DIT LIV SIDE 16 Læs hvert spørgsmål og tænk på hvor meget du er eller u i hvert udsagn. Sæt kryds ved det svar du synes bedst beskriver dine erfaringer med kræftsygdom. Jeg lever livet fuldt ud, nu hvor jeg har haft kræftsygdom u u u Min kræftsygdom forhindrer mig i at leve livet, som jeg vil u u u Jeg tænker ofte på, hvad der kan have forårsaget min kræftsygdom u u u Det er svært for mig at acceptere de begrænsninger, som min kræftsygdom har givet mig i livet u u u Siden jeg har haft kræftsygdom, tager jeg mig mere tid til at nyde livet u u u Nu hvor jeg har haft kræftsygdom, forsøger jeg at være mere hjælpsom overfor andre mennesker u u u Siden min kræftsygdom, ser det ud som om jeg er nødt til at ændre hele mit liv u u u Jeg har besluttet at ignorere kræftsygdommen og alt vil være fint u u u Siden min kræftsygdom, er det vanskeligere at finde mening i de ting, som jeg gør hver dag u u u Min kræftsygdom har tilskyndet mig til at vurdere mine tanker om, hvad der er vigtigt i livet u u u Siden jeg har udviklet kræftsygdom, har jeg været nødt til at udskyde nogle af mine mål i livet u u u Nu, hvor jeg har haft kræftsygdom, vil jeg bruge mere tid på at tænke over formålet med mit liv u u u Jeg prøver at forstå, hvorfor netop jeg har fået kræftsygdom u u u Efter min kræftsygdom har jeg overvejet min åndelige eller religiøse overbevisning u u u >BRU BRSLUT < *187*

18 OM ÆNDRINGER I DIT LIV (FORTSAT) SIDE 17 Nogle gange spekulerer jeg på, om der var noget jeg kunne have gjort for at forhindre min kræftsygdom u u u Efter min kræftsygdom tager jeg mig tid til at værdsætte ting, jeg før tog for givet. u u u Efter behandlingen var kræftsygdommen helt væk u u u Jeg tror egentlig ikke, jeg har noget særligt problem i forbindelse med min kræftsygdom u u u Min kræftsygdom har tilskyndet mig til at ændre nogle af mine planer for frem u u u Min kræftsygdom har påvirket min evne til at overvinde vanskelighederne i livet u u u Efter min kræftsygdom, anser jeg hvert øjeblik af dagen et øjeblik at værne om u u u Jeg er i tvivl om, hvordan min kræftsygdom vil påvirke mit liv u u u Jeg vil virkelig gerne snakke med en person, der også har haft kræftsygdom - for at se, hvordan det påvirker ens liv u u u Min kræftsygdom afholder mig fra at gøre ting, som er vigtige for mig u u u Jeg finder det sværere at planlægge frem, nu da jeg har haft en kræftsygdom u u u Siden behandlingen har klaret min kræftsygdom, behøver jeg ikke at ændre noget i mit liv u u u Nu, hvor jeg har haft kræftsygdom, bruger jeg mere tid på at tænke over mine livsmål u u u Efter min kræftsygdom har jeg følt behov for at prioritere mit forhold til familie og venner u u u Efter min kræftsygdom, er jeg fast besluttet på at værdsætte de små ting i livet u u u >BRU BRSLUT < *188*

19 OM ÆNDRINGER I DIT LIV (FORTSAT) SIDE 18 Har du i forbindelse med din kræftsygdom ændret syn på følgende emner? (Du kan f.eks. godt ændre syn på rygning, selvom du aldrig har røget) At få motion Fået mere betydning Fået mindre betydning At spise og drikke sundt Fået mere betydning Fået mindre betydning At undgå travlhed Fået mere betydning Fået mindre betydning At undgå stress Fået mere betydning Fået mindre betydning At undgå rygning Fået mere betydning Fået mindre betydning Har du i forbindelse med din kræftsygdom ændret din daglig adfærd? Motion Jeg får mere motion end før Jeg får mindre motion end før Spise og drikke Jeg spiser og drikker sundere end før Jeg spiser og drikker mindre sundt end før Travlhed Jeg oplever mindre travlhed end før Jeg oplever mere travlhed end før Stress Jeg oplever mindre stress end før Jeg oplever mere stress end før Rygning Jeg ryger ikke eller mindre end før Jeg ryger mere end før Er din arbejdssituation ændret siden du fik kræftsygdom? (job, opgaver, timetal el. lign) Ja Nej Hvis ja: Er din arbejdssituation ændret pga. sygdom? (sæt eet kryds) Nej - ændring i min arbejdssituation skyldes ikke sygdom Ja men ændring i min arbejdssituation skyldes anden sygdom end kræftsygdom Ja - jeg har skiftet arbejde pga. kræftsygdom Ja - jeg er gået ned i tid pga. kræftsygdom Ja - jeg har fået andre opgaver pga. kræftsygdom Ja - jeg er gået på efterløn eller pension pga. kræftsygdom Ja - jeg har mistet mit arbejde pga. kræftsygdom >BRU BRSLUT < *189*

20 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 19 Har du været på arbejde den sidste uge? Ja Nej, jeg holder ferie Nej, jeg er på orlov Nej, jeg er sygemeldt Ja, men jeg er deltids sygemeldt Andet (skriv her): Hvor mange timer arbejdede du sidste uge? Skriv svaret her: Dette var det sidste skema i den oprindelige undersøgelse. Hvis du har lyst vil vi dog gerne invitere dig til at fortsætte i undersøgelsen. Ønsker du det? Ja tak - jeg vælger at fortsætte (et skema cirka hver 6. måned) Nej tak - jeg vælger at stoppe nu Hvis du ønsker det, kan du uddybe din besvarelse her (Bemærk: Dette læses først efter nogen tid. Ved helbredsproblemer som kræver behandling skal du kontakte din egen læge) Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! >BRU BRSLUT < *191*

21

22 Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland *BRU2-BRSLUT *

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte

Læs mere

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk

Læs mere

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke

Læs mere

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,

Læs mere

Andet (angiv hvilket):

Andet (angiv hvilket): Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

IUniversitätsklinikum I

IUniversitätsklinikum I IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Resultater i antal og procent

Resultater i antal og procent Undersøgelse: Hold: Køn: Undervisningsmiljø for 'Øvrige klassetrin' 2009 4. årgang M, K Resultater i antal og procent Generel tilfredshed Side 1 af 24 Er du glad for din skole? Ja, altid Ja, for det meste

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 7. februar 2013 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne - om regler, Mobning,

Læs mere

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 9. september 2010 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning,

Læs mere

Resultater i antal og procent

Resultater i antal og procent Undersøgelse: Undervisningsmiljø for 'Øvrige klassetrin' 2008 Hold: Køn: Ikke viste hold: 4A, 4B, 4C, 5A, 5B, 5C, 6B, 6C, 7A, 7C, 8A, 8B, 8C M, K 6A Resultater i antal og procent Generel tilfredshed Er

Læs mere

Resultater i antal og procent

Resultater i antal og procent Undersøgelse: Undervisningsmiljø for 'Øvrige klassetrin' 2009 Hold: 5A, 5B, 5C, 5D, 6A, 6B, 6D, 7A, 7B, 7C, 8A, 8B, 8C, 8D, 9A, 9B, 9C, Læs 1, Læs 2 Køn: M, K Ikke viste hold: 6C Resultater i antal og

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Hvordan er resultatrapporten bygget op? Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Rapporten giver jer en oversigt over resultaterne

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 27. august 2012 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 9. juni 2010 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 4. februar 2013 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 30. januar 2012 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

"50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa

50+ i Europa Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa Agency Logo Husstands-ID 1 2 0 0 Person-ID Dato for interview: Interviewer nr: Interviewpersons FORnavn "50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa 2006 Spørgeskema som De selv udfylder

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Hvordan er resultatrapporten bygget op? Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Rapporten giver jer en oversigt over resultaterne

Læs mere

Resultater i antal og procent

Resultater i antal og procent Undersøgelse: Hold: Køn: Undervisningsmiljø for 'Øvrige klassetrin' 2009 Mellemtrin, Mellemtrin, Mellemtrin, Mellemtrin M, K Resultater i antal og procent Generel tilfredshed Side 1 af 25 Er du glad for

Læs mere

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1 Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer

Læs mere

Ja, for det meste. Ja, altid. Ja, for det meste. Ja, altid. Ja, dem alle sammen. Ja, de fleste. Engang imellem. Ja, tit. Ja, for det meste.

Ja, for det meste. Ja, altid. Ja, for det meste. Ja, altid. Ja, dem alle sammen. Ja, de fleste. Engang imellem. Ja, tit. Ja, for det meste. Hvordan er resultatrapporten bygget op? Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Rapporten giver jer en oversigt over resultaterne

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 7. december 2012 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 13. marts 2011 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

mhtml:file://h:\buf\skoleafdeling\udviklingsafdelingen\studentermedhjælper\kis\...

mhtml:file://h:\buf\skoleafdeling\udviklingsafdelingen\studentermedhjælper\kis\... Page 1 of 11 Generel tilfredshed glad Ikke så tit Er du glad for din skole? 65 / 28% 149 / 64% 16 / 7% 3 / 1% dem alle sammen de fleste en nogle enkelte Nej, ingen af dem Er du glad for dine lærere? 59

Læs mere

Sorg. Jeg håndterer min sorg i små bidder. Aarhus Universitetshospital

Sorg. Jeg håndterer min sorg i små bidder. Aarhus Universitetshospital Jeg håndterer min sorg i små bidder. I denne folder vil vi i Det Palliative Team i Aarhus gerne informere dig, om de reaktioner du kan opleve i forbindelse med at have mistet din pårørende. Her beskriver

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 21. februar 2012 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 18. januar 2012 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Lang tids sygdom? Det sker kun for naboen. Hvad bliver du syg af?

Lang tids sygdom? Det sker kun for naboen. Hvad bliver du syg af? Lang tids sygdom? Det sker kun for naboen Syg i længere tid? Det sker ikke for mig. Ofte syg i kortere perioder? Nej, heller ikke. Det sker for naboen, måske, men ikke mig. Sådan tænker de fleste af os,

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer. DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af

Læs mere

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under

Læs mere

Generel tilfredshed. Ja, meget glad Ja, for det meste Ikke så tit Nej, slet ikke. Er du glad for din skole? 42 / 15% 202 / 73% 23 / 8% 11 / 4%

Generel tilfredshed. Ja, meget glad Ja, for det meste Ikke så tit Nej, slet ikke. Er du glad for din skole? 42 / 15% 202 / 73% 23 / 8% 11 / 4% Generel tilfredshed Ja, meget glad Ja, for det meste Ikke så tit Nej, slet Er du glad for din skole? 42 / 15% 202 / 73% 23 / 8% 11 / 4% Er du glad for dine lærere? Ja, dem alle sammen Ja, de fleste Ja,

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Ja, meget glad Ja, for det meste Ikke så tit Nej, slet ikke 84 / 26% 198 / 61% 32 / 10% 10 / 3% 84 / 26% 178 / 55% 56 / 17% 6 / 2%

Ja, meget glad Ja, for det meste Ikke så tit Nej, slet ikke 84 / 26% 198 / 61% 32 / 10% 10 / 3% 84 / 26% 178 / 55% 56 / 17% 6 / 2% Dato4.december207 Generel tilfredshed Ja, meget glad Ja, for det meste Ikke så tit Nej, slet ikke Er du glad for din skole? 84 / 26% 198 / 61% 32 / 10% 10 / 3% Er du glad for dine lærere? Ja, dem alle

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Operation i spiserøret (oesophagus)

Operation i spiserøret (oesophagus) Du skal have foretaget en operation i dit spiserør eller din mavemund. I denne pjece kan du og dine pårørende finde information om det at skulle opereres, og om det forløb du skal igennem. Når du har læst

Læs mere

[Område] RISIKO FOR FALD - OG HVAD SÅ? For dig, der har været faldet og er over 65 år. For dig, der har været faldet og er over 65 år

[Område] RISIKO FOR FALD - OG HVAD SÅ? For dig, der har været faldet og er over 65 år. For dig, der har været faldet og er over 65 år [Område] RISIKO FOR FALD - OG HVAD SÅ? For dig, der har været faldet og er over 65 år For dig, der har været faldet og er over 65 år FAKTA OM FALD HVERT ÅR: falder 300.000 mennesker over 65 år i Danmark

Læs mere

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet

Læs mere

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer

Læs mere

UNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling

UNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling UNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling Tak, fordi du vil deltage i undersøgelsen af Funktionel Familieterapi (FFT). I spørgeskemaet bliver du spurgt til dig og din familie. Der er

Læs mere

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 29. september 2010 Følgende institutioner indgår i resultatvisningen: Sdr. Kongerslev Skole Periode: Resultatet baserer sig på besvarelser, som ikke er afgrænset af en periode.

Læs mere

IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI)

IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI) Fællesindhold for indberetning til Sundhedsstyrelsens database for injicerbar heroin og metadon 2010 IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI) Fællesindhold for indberetning

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 6. maj 2011 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Kjellerup Skole Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen. Resultat. Spørgeskemaundersøgelse

Kjellerup Skole Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen. Resultat. Spørgeskemaundersøgelse Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen Resultat Spørgeskemaundersøgelse -Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen -en undersøgelse blandt elever på. 1.-10. klassetrin 1 Min

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

INFORMATION TIL FAGPERSONER

INFORMATION TIL FAGPERSONER PILOTPROJEKT 2015-2016 INFORMATION TIL FAGPERSONER Et udviklings- og forskningsprojekt målrettet børn og unge med symptomer på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND et udviklings-

Læs mere

danskernes sundhed Skema 1 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-1

danskernes sundhed Skema 1 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-1 Skema 1 IP. nr.: danskernes sundhed 2005 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet Tak fordi De vil deltage i denne undersøgelse og besvare dette spørgeskema, der først og fremmest

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Inspiration til en bedre nats søvn Sov bedre

Inspiration til en bedre nats søvn Sov bedre Sov bedre Kolding Kommune Senior- og Socialforvaltningen Hvorfor sover vi? Vi sover for at få energi til at være vågne. Hvordan bruger du pjecen? I denne pjece finder du tips til at få vaner, som kan give

Læs mere

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid?

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Dagens dato 2 0 Dato Måned År 1. Hvornår er du født? Dato Måned 1 9 År 2. Er du dreng eller pige? Dreng Pige Dine vaner 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Nej Skriv hvad 4. Hvor mange timer

Læs mere

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet Sådan styrker du samarbejdet med lægen - og får bedre behandling og livskvalitet Det handler om indsigt og kontrol I dette hæfte finder du vejledning og konkrete værktøjer til, hvordan du styrker samarbejdet

Læs mere

INFORMATION TIL FAGPERSONER

INFORMATION TIL FAGPERSONER PilotPROJEKT 2015-2016 INFORMATION TIL FAGPERSONER Et udviklings- og forskningsprojekt målrettet børn og unge med symptomer på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. Mind My Mind et udviklings-

Læs mere

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat)

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Spørgsmålene er beregnet til børn som dig, der har cystisk fibrose. Dine svar vil hjælpe os med at forstå, hvordan det er at have sygdommen, og hvordan behandlingerne

Læs mere

Instruktion. Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen.

Instruktion. Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen. Instruktion Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen. Skemaet handler om dine forhold og din mening. Der er ingen rigtige eller forkerte

Læs mere

Vejrtrækning pust nyt liv og livskraft ind i din krop

Vejrtrækning pust nyt liv og livskraft ind i din krop Vejrtrækning pust nyt liv og livskraft ind i din krop Der er et ordsprog, der lyder: Åndedræt er liv, og det kan ikke siges bedre. Du trækker vejret for at leve, og din livskvalitet bliver påvirket af,

Læs mere

Forord. Træthed er et markant problem hos mange med nyresygdom. Mange oplever nemlig en form for træthed, som ikke går væk efter en god nats søvn.

Forord. Træthed er et markant problem hos mange med nyresygdom. Mange oplever nemlig en form for træthed, som ikke går væk efter en god nats søvn. Træthed Forord Træthed er et markant problem hos mange med nyresygdom. Mange oplever nemlig en form for træthed, som ikke går væk efter en god nats søvn. Denne pjece indeholder information om årsager til

Læs mere

BILAGSRAPPORT. Vester Mariendal Skole og Undervisningscenter Aalborg Kommune. Termometeret

BILAGSRAPPORT. Vester Mariendal Skole og Undervisningscenter Aalborg Kommune. Termometeret BILAGSRAPPORT Vester Mariendal Skole og Undervisscenter Termometeret Læsevejled Bilagsrapporten viser elevernes samlede beelser af de enkelte spørgsmål, som indgår i undersøgelsen. Rapporten viser elevernes

Læs mere

Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus

Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus Hjertepatienter med depression har signifikant højere morbiditet og mortalitet end hjertepatienter uden depression Depression

Læs mere

Dagbog fra Ramadan 2005

Dagbog fra Ramadan 2005 Dagbog fra Ramadan 2005 Af Astrid Fribo Så er det Ramadan, muslimernes fastemåned. Den måned, hvor muslimer over hele verden faster for at vise solidaritet med fattige og for at vise deres respekt for

Læs mere

SCL - 90 -R. Navn: Eksempel på afkrydsning. Vejledning:

SCL - 90 -R. Navn: Eksempel på afkrydsning. Vejledning: SCL - 9 -R Navn: Vejledning: I skemaet er der anført en række problemer og gener, som man undertiden kan have. Læs punkterne igennem ét ad gangen og sæt derefter et kryds ved det tal, der bedst beskriver

Læs mere

Før du går til lægen

Før du går til lægen 1 Før du går til lægen Det er en god idé at tænke over, hvad du vil sige og spørge om, før du går til lægen. Det er en god idé at skrive de vigtigste ting ned på et stykke papir. Det er god idé at øve

Læs mere

MORGEN-AFTEN SPØRGESKEMA (MEQ) (Morningness-Eveningness Questionnaire - revised) 1

MORGEN-AFTEN SPØRGESKEMA (MEQ) (Morningness-Eveningness Questionnaire - revised) 1 (MEQ) (Morningness-Eveningness Questionnaire - revised) For hvert spørgsmål bedes du sætte kryds i boksen ved dét svar, der kommer tættest på dig selv. Lav din vurdering på baggrund af de seneste uger..

Læs mere

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.

Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Resultatudtrækket er foretaget 12. marts 2010 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål

Læs mere

Hjælp til dig? NÅR ALKOHOL PÅVIRKER OMGIVELSERNE Fakta om alkohol

Hjælp til dig? NÅR ALKOHOL PÅVIRKER OMGIVELSERNE Fakta om alkohol Hjælp til dig? Det er nemt at glemme sig selv, når ens partner har et for stort forbrug. Navnlig hvis han/hun er kommet i behandling. Men vær opmærksom på at der findes flere steder, hvor man også yder

Læs mere

Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune

Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst

Læs mere

Spørgeskema til dig som vægtstopper

Spørgeskema til dig som vægtstopper Spørgeskema til dig som vægtstopper Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig som vægtstopper Du er nu godt i gang med dit vægtstopforløb eller er muligvis nået til afslutningen af

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

ANTI STRESS MANUAL 4 TRIN TIL AT KOMME STYRKET UD AF DIN STRESS

ANTI STRESS MANUAL 4 TRIN TIL AT KOMME STYRKET UD AF DIN STRESS ANTISTRESS MANUAL 4 TRIN TIL AT KOMME STYRKET UD AF DIN STRESS FORORD Antistressmanualen er skrevet ud fra faglige kompetencer og personlige erfaringer med stress. Udledt af flere års praktisk erfaring

Læs mere

Behandling for hjernesvulst

Behandling for hjernesvulst Behandling for hjernesvulst Til patienter der indgår i pakkeforløb Det første besøg Ved dit første besøg på Neurokirurgisk Afdeling, kommer du til en samtale. Vi kalder det første besøg for en forundersøgelse,

Læs mere