Når livsvilkår ændres og nye behov opstår

Transkript

1 Når livsvilkår ændres og nye behov opstår National konference 17. juni 2015 Styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade Region Nordjylland v. Sophia Anderson og Dorthe P. Jørgensen, ergoterapeut

2 Agenda Projekt Styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade Genoptræningsplanen - muligheder og udfordringer Særligt fokus ved den unge med hjerneskade Erfaringer fra ambulatoriet Cases Ønsker fremadrettet

3 Projekt Styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade Region Nordjylland har fået tildelt 10 millioner kroner over tre år til at styrke indsatsen overfor unge med erhvervet hjerneskade. Projektet er et af fem regionale projekter med fælles klinisk database. Projektet er forankret i Neurologisk afdeling, Klinik Hoved- Orto. Aalborg Universitetshospital Ambulatoriet er fysisk placeret i ergo- og fysioterapien, afsnit Nord.

4 Målgruppe Unge mellem år med erhvervet hjerneskade som udskrives med en relevant diagnose som har en tidligere skade eller hvor lægen har mistanke om en tidligere skader, hvor der er tale om et nyopstået rehabiliteringsbehov.

5 Fordeling diagnosegrupper pr SAH 1% Andre 0% Tumor 8% Apopleksi 15% Encephalopati 17% Infektion 12% Traumatisk hjerneskade 47%

6 Formål Region Nordjylland ønsker at sikre et målrettet og fleksibelt rehabiliteringsforløb for unge med erhvervet hjerneskade. Region Nordjylland ønsker at sikre en indsats, hvor personer i alderen år tilbydes specialiseret og interdisciplinær ambulant opfølgning og udredning i sygehusregi, herunder udarbejdelse af en eventuel ny genoptræningsplan. Med denne indsats vil man for gruppen årige leve op til MTV rapportens anbefalinger om ambulant opfølgning i sekundær sektor.

7 Personale i ambulatoriet Projektleder/neuropsykolog, 37 timer Neuropsykolog, 37 timer Fysioterapeuter, 2 x 18,5 timer Ergoterapeuter, 2 x 18,5 timer Socialrådgiver, 18,5 timer Læge, 1 dag om ugen Sekretær, 18,5 timer Studentermedhjælper

8 Tværfaglig ambulant udredning Gennemgang af patienterne. Tværfaglig anamneseoptagelse Neuropsykolog Ergoterapeut Fysioterapeut Udredning database Udvidet udredning Tværfaglig GOP Tilbagemelding Patient, pårørende Kommune

9 Tværsektorielt samarbejde - formål Skabe en overgang fra sekundær sektor til primær sektor inde i ambulatoriet. Sikre at det arbejde som er igangsat kan videreføres. Sikre at patienten får en kontaktperson i kommunen fx en hjerneskadekoordinator. Sikre at kommunen har kendskab til patienten betydningen af den erhvervede hjerneskade.

10 Tværsektorielt samarbejde - metode Kommunal deltagelse ved tilbagemelding til patienten Patienten bliver personligt overleveret til kommunale samarbejdspartnere. Den videre plan i forløbet kan blive skitseret for patienten. Undgå misforståelser. Vi har fra projektet mulighed for at deltage i opfølgende samarbejdsmøde i kommunalt regi for uddybning og sikring af god overlevering af genoptræningsplanen.

11 Status henvisninger og patientforløb pr

12 Inkluderede patienter pr

13 Gennemførte forløb pr Gennemførte forløb 57 Afsluttet med genoptræningsplan 31 Afsluttet med anden indsats 14 Afsluttet uden indsats fra projektet 12 Afsluttet uden inklusion i databasen

14 Genoptræningsplanen Lægefagligt begrundet behov for genoptræning Formål: Sikre målrettede, sammenhængende og effektive genoptrænings- /rehabiliteringsforløb for patienter, der har behov for genoptræning/rehabilitering efter udskrivning fra sygehus Sikre relevant information til den/de sundhedspersoner, der skal yde genoptræningsydelser efter udskrivning Sikre information til patienten, patientens hjemkommune og praktiserende læge om genoptræning

15 Genoptræning En målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne. Omfatter træning af kroppens funktioner og træning af aktiviteter Varetages primært af autoriserede sundhedspersoner. Udgør ofte en del af en bredere rehabiliteringsindsats på linje med andre tilbud, som samlet har det formål at forbedre eller vedligeholde patientens funktionsevne.

16 Rehabilitering En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats

17 Muligheder og udfordringer ved genoptræningsplanen Muligheder: Kommunikation på tværs af sektorer Kommunen er bekendt med patienten med erhvervet hjerneskade, så de kan være opmærksomme på patientens behov og være på forkant Kommunen informeres om patienten som udgangspunkt for en indsats Udfordringer: Skal accepteres af patienten fx ved nedsat indsigt Skal kunne læses af både patient samt professionelle med forskellige uddannelser og formål At der udarbejdes en genoptræningsplan Kommunikation mellem autoriserede sundhedspersoner Behov for andre indsatser end ydelse fra autoriseret sundhedspersoner

18 Særligt fokus ved den unge med hjerneskade Den unge er på et tidspunkt i livet, hvor livsvilkår ændrer sig løbende evt. behov for ny indsats Skabe identitet Hjernens udvikling Overgange i systemet fra barn til voksen Forældre/pårørende rolle Mange behov

19 Case 1 28-årig ung mand påkøres af bil som 13-årig Pådrager sig et epiduralt hæmatom og venstresidig temporoparietal fissur samt multiple punktblødninger bilateralt Modtager et relevant genoptræningstilbud Der sker en ændring i omgivelserne broderen flytter Pt. mister sin struktur i sin hverdag (broderen), som medfører et nyt funktionstab Ses i ambulatoriet der vurderes behov for ny indsats (GOP), der bygger videre på de eksisterende erfaringer, der er gjort i det intensive genoptræningsforløb Det vurderes ikke, at pt.s hjerneskade er forværret eller en ny er opstået

20 Case 2 20 årig mand henvist fra egen læge pga. problemer ifm. uddannelse til mekaniker Motorcrossulykke juni 2011 CT: Multiple blødninger i cerebri, traumatisk SAH samt subduralt hæmatom Overflyttes til genoptræning på Hammel Neurocenter indlagt i alt 3½ måned Rolig opstart i 9. klasse som færdiggøres med støtte Opstarter på mekanikeruddannelse, skoleophold er meget svære for pt., og det påvirker ham psykisk, bliver mere trist og irritabel i de perioder. Der er bevilliget støttetimer, men ikke sat i værk. December 2014 i ambulatoriet. Beskriver svært ved at følge med i skolen, udtrætning efter skole/arbejde, påvirket koncentration og hukommelse, påvirket humør dels trist og irritabel, trukket sig socialt. Udredes tværfagligt og der udarbejdes en genoptræningsplan

21 Erfaringer fra ambulatoriet Når genoptræningsindsatsen afsluttes, og der opstår nye behov som følge af ændrede livsvilkår og krav, hvem følger op? Psykiske vanskeligheder med nedtrykthed, depression, angst som hæmmer i væsentlig grad Reducerer niveauet af social aktivitet og trækker sig, føler sig alene Træthed som en stor udfordring i dagligdagen Erfarede ressourcer og begrænsninger i dagligdagen som udgangspunkt for udredning og videre indsats Vigtigt at beskrive motivation og tilgang ift. den videre indsats Koordinering mellem forvaltninger og områder, den unges ansvar Koordinering er person- og funktionsafhængigt fagpersonen

22 Særlige udfordringer Tilbud ved komorbiditet, fx misbrug og PTSD Samarbejde med psykiatrien Tilbud ved maligne tumorer

23 Ønsker fremadrettet Rehabilitering evt. en livslang indsats med løbende vurdering af den unge med erhvervet hjerneskade med iværksættelse af tiltag svarende til aktuelle behov ift. ændring af livsvilkår og krav Ambulatoriefunktion - gerne udvidet aldersgruppe Kommunen på forkant ved skift og ændringer Neurofaglig viden i de sagsbehandlende instanser samt koordinering af stor vigtighed Større samarbejde mellem somatik og psykiatri