Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken

Transkript

1 Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Indstilling af børn i alderen 0-12 mdr. kan foretages af en sundhedsplejerske/ sagsansvarlig. En indstilling skal indeholde: Begrundelse for indstilling fra sagsansvarlige En underskrevet samtykkeerklæring fra forældre Funktionsbeskrivelse fra daginstitution/ dagplejer, hvis barnet er i et dagtilbud Den sagsansvarlige har ansvar for at samle alle akter i sagen og fremsende det samlet til Børnekliniken. Den sagsansvarlige har ansvar for at de fremsendte akter er forældrene bekendt. For at sikre hurtigst mulig sagsbehandling er følgende vigtigt: Udfyld alle relevante kontaktinformationer på samtykkerklæring: adresser, telefonnumre samt mailadresser til Sikker Post Indstillingskemaet kan sendes til Børnekliniken på 2 måder: 1. Underskrevet, samlet indstilling sendes DIGITALT med Sikker Post. Gå ind på vores hjemmeside: og klik på linket Send sikker mail med digital post eller send til: boernekliniken@buf.kk.dk. Husk at skrive "Att. Børnekliniken" i emnefeltet i mailen, som sendes til Københavns Kommune. 2. Sendes som BREVPOST til: Børnekliniken, Kristianiagade 13, 2100 København Ø. Tilbagemelding på indstilling til Børnekliniken tilgår sagsansvarlige, som er ansvarlig for at orientere forældre og andre relevante parter herom FAX BK@BOERNEKLINIKEN.DK 1

2 FAX BK@BOERNEKLINIKEN.DK 2

3 FORÆLDRENES beskrivelse af barnet Med henblik på indstilling til udredning på Børnekliniken Barnets navn CPR.NR Adresse Kommune Mors navn Fars navn Søskende Myndighedsindehaver (sæt X) Antal Alder Mobil Tlf. arb. Mobil Tlf. arb. Fælles Mor Far Værge For tosprogede børn Hvilke sprog tales der i hjemmet? Er der behov for tolk ved Forældresamtalen? (sæt X) Ja Nej Hvilket sprog? Oplysninger om evt. dagtilbud Institution/dagpleje Stue Oplysninger om helbred mv. Graviditet og fødsel Syn/Hørelse bemærkninger Syn - er barnet undersøgt? Ja Nej Hørelse er barnet undersøgt Ja Nej FAX BK@BOERNEKLINIKEN.DK 3

4 Alvorlige eller langvarige sygdomme med omtrentligt tidspunkt Kronisk(e) sygdom(me) Er særlige forholdsregler foreskrevet (hvilke)? Får barnet medicin? Har barnet været henvist til en speciallæge og/ eller har barnet modtaget alternativ behandling? Årsag? Hvilken? Hvornår? Har barnet været indlagt på hospital? Årsag? Hvornår og varighed? Beskrivelse af barnet Beskrivelse af den tidlige udvikling eksempelvis. Fast rytme (søvn, vågenhed): Spiserytme: Sutning: Generel trivsel: Fysisk kontakt: Øjenkontakt: Vågenhed: Græder meget: Vanskelig at trøste: FAX BK@BOERNEKLINIKEN.DK 4

5 Kommunikation / Brug af stemmen Skrig: Pludre-lyde: Svarpludren: Imitation: Blikregulering: Vinke: Pege og følge pegning: Den motoriske udvikling Rulle: Sidde: Kravle: Stå: Gå: Barnets legeaktiviteter Griber ud efter legetøj: Undersøger legetøjet med munden: Ser på legetøjet: Vender og drejer legetøjet: Leder efter skjult eller tabt legetøj: Giv-og-tage lege: I hvilke situationer oplever du/i, at dit/jeres barn er mest tilpas? FAX BK@BOERNEKLINIKEN.DK 5

6 I hvilke situationer oplever du/i, at dit/jeres barn ikke er tilpas? Iværksatte foranstaltninger Hvilke erfaringer har du/i gjort dig/jer i forhold til at støtte barnet i hverdagen? Har du/i modtaget støtte og vejledning i hjemmet? Hvilke andre fagpersoner er inddraget (talepædagog, psykolog, støttepædagog, hospital m.fl.)? Vedlæg evt. beskrivelser fra andre fagpersoner, samt seneste beskrivelse fra et evt. dagtilbud. Øvrige bemærkninger Dato: Underskrift af MOR Underskrift af FAR FAX BK@BOERNEKLINIKEN.DK 6

7 SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede giver hermed samtykke vedrørende: Barnets navn Barnets cpr.nr. til at Børnekliniken må indhente oplysninger fra/videregive oplysninger til: UDFYLD NAVN, ADRESSE, OG MAIL, NÅR DU SÆTTER KRYDS DET LETTER SAGSBEHANDLINGEN. PPR psykolog: PPR: Samtykke forudsættes PPR talehøre: PPR ergo/fysioterapeut: PPR andre: + fagfunktion Daginstitution: Indhente fra Videregive til Adresse Sundhedsplejerske: Indhente fra Videregive til Sagsbehandler: Indhente fra Videregive til FAX BK@BOERNEKLINIKEN.DK 7

8 Egen læge: Indhente fra Videregive til Speciallæge: Indhente fra Videregive til + fagfunktion Hospital & afdeling: Indhente fra Videregive til & dokumenter om: VISO Indhente fra Videregive til Nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation, Socialstyrelsen Edisonsvej , 5000 Odense C Adresse VISO@socialstyrelsen.dk Andet: Indhente fra Videregive til Eneforældremyndighed: Ønskes orientering om undersøgelse sendt til anden forælder? JA NEJ Fælles forældremyndighed: (Underskrift fra bopælsforælder er tilstrækkeligt) Ønskes orientering om undersøgelse sendt til anden forælder? JA NEJ Dato: Underskrift: Forælder/-re Gælder 1 år fra underskrift-dato Om samtykkeerklæringer - Du kan tilbagekalde et samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger jf. persondatalovens Et samtykke bortfalder, når sagen er afsluttet. Om opbevaring af oplysninger I henhold til Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand BEK nr. 896 af den 22/ gælder følgende 14 stk. 2. Pædagogisk-psykologiske rapporter m.v. tilintetgøres, når de ikke længere har praktisk betydning og senest når eleven efter undervisningspligtens ophør udskrives af folkeskolen if. folkeskolelovens 22. Hvis eleven eller forældrene ønsker det, opbevares rapporten dog, indtil der er forløbet 10 år efter, at eleven er udskrevet fra folkeskole FAX BK@BOERNEKLINIKEN.DK 8