Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken

Transkript

1 Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Indstilling af 1-6 årige børn kan foretages af en PPR psykolog/ sagsansvarlig. En indstilling skal indeholde: Begrundelse for indstilling fra PPR psykolog/sagsansvarlig Funktionsbeskrivelse fra daginstitution/ dagplejer En underskrevet samtykkeerklæring fra forældre PPR psykologen eller anden sagsansvarlig har ansvar for at samle alle akter i sagen og fremsende det samlet til Børnekliniken. PPR psykologen eller anden sagsansvarlig har ansvar for at de fremsendte akter er forældrene bekendt. For at sikre hurtigst mulig sagsbehandling er følgende vigtigt: Udfyld alle relevante kontaktinformationer på samtykkerklæring: adresser, telefonnumre samt mailadresser til Sikker Post Indstillingskemaet kan sendes til Børnekliniken på 2 måder: 1. Underskrevet, samlet indstilling sendes DIGITALT med Sikker Post. Gå ind på vores hjemmeside: og klik på linket Send sikker mail med digital post eller send til: [email protected]. Husk at skrive "Att. Børnekliniken" i emnefeltet i mailen, som sendes til Københavns Kommune. 2. Sendes som BREVPOST til: Børnekliniken, Kristianiagade 13, 2100 København Ø. Tilbagemelding på indstilling til Børnekliniken tilgår henvisende PPR psykolog/ sagsansvarlige, som er ansvarlig for at orientere forældre og andre relevante parter herom FAX [email protected] 1

2 FAX [email protected] 2

3 FORÆLDRENES beskrivelse af barnet Med henblik på indstilling til udredning på Børnekliniken Barnets navn CPR.NR Adresse Kommune Mors navn Fars navn Søskende Myndighedsindehaver (sæt X) Antal Alder Mobil Tlf. arb. Mobil Tlf. arb. Fælles Mor Far Værge For tosprogede børn Hvilke sprog taler barnet? Hvilke sprog tales der i hjemmet? Er der behov for tolk ved Forældresamtalen? (sæt X) Ja Nej Hvilket sprog? Oplysninger om dagtilbud Institution/dagpleje Tidligere dagtilbud Årstal fra/til Dagtilbud FAX [email protected] 3

4 Oplysninger om helbred m.v Graviditet og fødsel Syn/Hørelse bemærkninger Syn - er barnet undersøgt? Ja Nej Hørelse er barnet undersøgt Ja Nej Alvorlige eller langvarige sygdomme med omtrentligt tidspunkt Kronisk(e) sygdom(me) Er særlige forholdsregler foreskrevet (hvilke)? Får barnet medicin? Har barnet været henvist til en speciallæge og/ eller har barnet modtaget alternativ behandling? Årsag? Hvilken? Hvornår? Har barnet været indlagt på hospital? Årsag? Hvornår og varighed? Beskrivelse af barnet Hvornår oplever du/i, at barnet har det svært? FAX [email protected] 4

5 Barnets styrkesider i og udenfor hjemmet. Giv gerne eksempler Beskriv situationer, hvor barnet deltager i fællesskab med andre børn Beskriv situationer, hvor barnet deltager i hjemlige hverdagsaktiviteter Hvordan er barnets sociale relationer til voksne og til andre børn? Barnets leg - Hvilke lege foretrækkes? - Hvilke lege undgås? - Hvordan leger barnet? FAX [email protected] 5

6 Barnets sproglige og kommunikative udvikling. Beskriv gerne eksempler på færdigheder. Barnets kognitive udvikling (evne til at lære, hukommelse, opmærksomhed mm.) Beskriv gerne eksempler på færdigheder. Barnets motoriske udvikling (Finmotorisk, grovmotorisk og sansemæssigt). Beskriv gerne eksempler på færdigheder. Iværksatte foranstaltninger Hvilke erfaringer har du/i gjort dig/jer i forhold til at støtte barnet i hverdagen? Har du/i modtaget støtte og vejledning i hjemmet? Øvrige bemærkninger Dato: Underskrift af MOR Underskrift af FAR FAX [email protected] 6

7 SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede giver hermed samtykke vedrørende: Barnets navn Barnets cpr.nr. til at Børnekliniken må indhente oplysninger fra/videregive oplysninger til: UDFYLD NAVN, ADRESSE, OG MAIL, NÅR DU SÆTTER KRYDS DET LETTER SAGSBEHANDLINGEN. PPR psykolog: PPR: Samtykke forudsættes PPR talehøre: PPR ergo/fysioterapeut: PPR andre: + fagfunktion Daginstitution: Indhente fra Videregive til Adresse Sundhedsplejerske: Indhente fra Videregive til Sagsbehandler: Indhente fra Videregive til FAX [email protected] 7

8 Egen læge: Indhente fra Videregive til Speciallæge: Indhente fra Videregive til + fagfunktion Hospital & afdeling: Indhente fra Videregive til & dokumenter om: VISO Indhente fra Videregive til Nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation, Socialstyrelsen Edisonsvej , 5000 Odense C Adresse [email protected] Andet: Indhente fra Videregive til Eneforældremyndighed: Ønskes orientering om undersøgelse sendt til anden forælder? JA NEJ Fælles forældremyndighed: (Underskrift fra bopælsforælder er tilstrækkeligt) Ønskes orientering om undersøgelse sendt til anden forælder? JA NEJ Dato: Underskrift: Forælder/-re Gælder 1 år fra underskrift-dato Om samtykkeerklæringer - Du kan tilbagekalde et samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger jf. persondatalovens Et samtykke bortfalder, når sagen er afsluttet. Om opbevaring af oplysninger I henhold til Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand BEK nr. 896 af den 22/ gælder følgende 14 stk. 2. Pædagogisk-psykologiske rapporter m.v. tilintetgøres, når de ikke længere har praktisk betydning og senest når eleven efter undervisningspligtens ophør udskrives af folkeskolen if. folkeskolelovens 22. Hvis eleven eller forældrene ønsker det, opbevares rapporten dog, indtil der er forløbet 10 år efter, at eleven er udskrevet fra folkeskole FAX [email protected] 8