MÆSLINGER NÅR VI MÅLET? Peter Henrik Andersen Afdelingslæge, teamleder Afd. for Infektionsepidemiologi

Transkript

1 MÆSLINGER NÅR VI MÅLET? Peter Henrik Andersen Afdelingslæge, teamleder Afd. for Infektionsepidemiologi Peter Henrik Andersen

2 MEDIESTORM I FEBRUAR Det startede på en fredag..

3 MEDIESTORM I FEBRUAR Men før det var der røre i guds eget land

4 MEDIESTORM I FEBRUAR Og derefter i et af vore nabolande..

5 MEDIESTORM I FEBRUAR Heftig debat i medierne om MFR-vaccinen Politiken bringer indlæg, hvor mor (og sygeplejerske) taler mod vaccination Palle medvirker i artikel i Information, hvor vaccineskeptiker også er med Else Jensen fra Vaccinationsforum debatterer på TV med Prof. Allan Randrup Thomsen, KU Jeg skriver blogindlæg på Scienceblog.dk Jeg giver interview til Videnskab.dk To overlæger på RH skriver debatindlæg i Politiken om MFR-vaccination Livlig debat på de sociale medier ny trend om uansvarlighed samfundssindet fremhæves Professor i etik taler for tvangsvaccination En fotograf på Fyn vil ikke fotografere uvaccinerede børn PLO formand foreslår gratis MFR-vaccination til alle voksne (mænd) Ministeren (Nick Hækkerup) presses til at love gratis MFR-vaccination til voksne men skal lige finde pengene først

6 UDBRUDDET I DK HVAD SKETE EGENTLIG? 16 måneder gammel pige indlægges på RH s normale børneafdeling 9/2 Før dette vurderet i børnemodtagelsen på Herlev Har høj feber, lungebetændelse mistænkes, AB startes 2 dage senere udvikles udslæt, mæslinger mistænkes Kontakt til 3 forskellige afdelinger på RH, senest børneintensiv SSI påviser mæslingevirus ved PCR Epi informeres fredag den 13/2 og lægger den viste nyhed på SSI s hjemmeside Embedslægen vurderer, at ca. 200 personer er eksponeret for index-patienten! Ca. 50 kontakter modtog behandling med immunglobulin, heraf 12 i.v., da de lå på RH med kroniske/alvorlige sygdomme To eksponerede afslog tilbud om behandling Humant Normalt Immunglobulin, indtil nu: 0,25 ml/kg, max 15 ml (Nye anbefalinger: 0,6 ml/kg (160mg/ml), max 5 ml til børn < 15 måneder, max 15 ml til børn > 15 måneder) Effekt til at forhindre eller mildne sygdom op til 6 døgn efter eksposition Beredskabsprodukt, betales af regionen

7 UDBRUDDET I DK - FORTSAT 4-årig bror får også mæslinger Ingen af børnene er MFR-vaccineret De har ikke været på aktuel rejse, men har tidligere boet i Malmø Et tidl. rask barn på 1½ år dør af mæslinger i Berlin (efter ca. 750 tilfælde) Vi bestormes af læger, som ringer om fremrykket vaccination Også mange spørgsmål om vaccination af voksne og ældre 27/2 nyhed om, at MFR fortsat anbefales ved 15 mdr. og 4 år, evt. fra 12 mdr. ved udtalt ønske, kan gives samtidig med DiTeKiPol/Hib og Prevenar 3/3 nyhed om, at stammen fra index-patienten er 100 % identisk med stamme fra Malmø/Indien (B8) og forskellig fra Berlin stammen (også B8) EPI-NYT 11/15 (11. marts) gentager budskabet om tidspunkter for vacc., men vejleder også i evt. vaccination af voksne (Der er marathon i Berlin i påsken..) EPI-NYT 26a+b/15 nævner muligheden for at vaccinere fra 6 mdr.s alderen i forbindelse med udbrud/som post-exposure profylakse (inden for 3 døgn) To mæslingetilfælde medførte en hel del arbejde.

8 ØVRIGE MÆSLINGETILFÆLDE I 2015 Voksen uvaccineret inder retur fra Kina (case 3) Intermediær ukendt case. Familieudbrud fem smittede (cases 4-8), alle uvaccineret. H1 virus næsten 100% identisk med isolat fra case 3 Èn (case 9) blev smittet på et sygehus (af case 4), som medindlagt med yngre søster Case 9 har 10 søskende! Vekslende vaccinationsstatus for disse 10. Ingen yderligere tilfælde anmeldt. Sidste tilfælde den 15. maj 2015 (udslæt) 1 Index B8 2 Bror til index B8 3 Inder fra Kina H1 4 Familieudbrud 1 H1 er vaccineret 1 gang 5 Familieudbrud 2 H1 er vaccineret 2 gange 6 Familieudbrud 3 H1 7 Familieudbrud 4 H1 8 Familieudbrud 5 H1 9 Ung voksen medindlagt på sygehus H uge

9 WHAT S THE BIG DEAL? WHO Europe og dermed også DK har målsætning om at eliminere mæslinger (og rubella) i Europa senest i 2015 Elimination betyder ikke eradikation (kopper, polio) Højst ét tilfælde pr. mill. pr. år (eksklusiv import), sv. til 5-6 tilfælde i DK Mæslinger må ikke kunne cirkulere frit og længerevarende (>12 mdr.) Genotypning vigtig til at afklare smittekæder Mistænkte tilfælde skal undersøges og afklares inden for 48 timer (80%) (formentlig telefonmeldepligt til ELI ifm. revision af meldesystemet) Forudsætning er vaccinationstilslutning på mindst 95% til 2 MFR-vacciner Ikke opnået for nogen årgang siden 1987 (dog underrapportering på 3-4%-point)

10 VACCINATIONSTILSLUTNING I DANMARK

11 VACCINATIONSTILSLUTNING I DANMARK

12 SVC OG RCC WHO opfordrer til at nedsætte nationale MR-verifikationskomitéer Krav om uafhængighed Der er derfor etableret en fælles skandinavisk verifikationskomité SVC) 4 medlemmer fra hver af de 3 lande Rapporter til WHO for perioden og 2013 Vurderet af den svenske del af SVC Lagde op til elimination af begge sygdomme i DK, men med forbehold Vurderet af den europæiske certificeringskommission (RCC) Offentliggjort på møde i WHO marts 2015 i København: 22 lande har elimineret mæslinger 14 lande vurderet som inkonklusiv /manglende data 13 lande er stadig endemiske for mæslinger Danmark fik bedømmelsen inkonklusiv for både mæslinger og rubella

13 RVC BEDØMMELSE 2015 (DATA FOR 2013) Rubella: National overvågning skal etableres (Skulle være muligt via MiBa/Serologibanken) Alle mæslingeneg. bør testes for rubella (nemt at gøre, økonomi) Savner data for completeness og timeliness (WHO indikatorer kan ikke alle bruges i DK) Mæslinger: Suboptimal vaccinationstilslutning Stiller spørgsmål til dokumentationen for oplyst underrapp. (evt. serosurvey) Ønsker anmeldepligt af alle mistænkte tilfælde (telefonmeldepligt planlægges ifm. revision af meldesystemet) Alle mæslingeneg. bør testes for rubella (nemt at gøre, økonomi)

14 2014 RAPPORT TIL WHO Udarbejdet i maj 2015 Sendt til norske medlemmer af SVC ca. 10/6 Vurdering af indhold ca. 15/6: Mæslinger elimineret men risiko for re-introduktion Rubella inkonklusiv behov for national overvågning Rapport sendt til WHO ca. 20/6 Vurderes af EVC i løbet af efteråret 2015 Møde i SVC 16/11 erfaringsopsamling, dialog med WHO/SVC Evt. SVC-statement om gratis MFR-vaccination af voksne Men hvordan ser det egentlig ud i resten af Europa (EU/EEA)?

15 MÆSLINGER I EUROPA (EU/EEA), JUNI 2015 Kilde: ECDC SURVEILLANCE REPORT. Measles and rubella monitoring July 2015

16 MÆSLINGER I EUROPA JULI 2014-JUNI 2015 Kilde: ECDC SURVEILLANCE REPORT. Measles and rubella monitoring July 2015

17 MÆSLINGER I EUROPA, ALDERSFORDELING Kilde: ECDC SURVEILLANCE REPORT. Measles and rubella monitoring July 2015

18 MÆSLINGER I EUROPA, VACCINATIONSSTATUS Kilde: ECDC SURVEILLANCE REPORT. Measles and rubella monitoring July 2015

19 MEN HAR VI I PRAKSIS IKKE ALLEREDE ELIMINERET SYGDOMMENE I DANMARK? Rubella: ingen tilfælde siden 2008 (men kun overvågning af rubella hos gravide og CRS Mæslinger: Mæslingetilfælde/udbrud opstår altid efter rejse. Lange perioder uden mæslinger i DK, længst fra Men 10% ikke-immune pr. årgang bliver til > på 20 år.. Og hvordan så det egentlig ud før vi startede med at vaccinere i 1987? Kan læger overhovedet huske, hvordan mæslinger ser ud?

20 MÆSLINGER Mæslinger viser sig ved feber, forkølelse og overfølsomhed over for lys. Efter 3-4 dage ses et udslæt, som starter i ansigtet og bevæger sig ned over kroppen: Ved udbrud af mæslinger vil de, der bliver syge, typisk være børn, unge og yngre voksne, der ikke er vaccineret - samt børn under vaccinationsalderen (15 måneder) Helt små børn (op til 4-6 måneder) er som regel beskyttet af antistoffer fra moderen, men kortere beskyttelse for børn af vaccinerede mødre De fleste børn kommer sig heldigvis helt, og vil ikke have mén efter infektionen, men forskellige komplikationer ses med forskellig hyppighed efter mæslinger:

21 KOMPLIKATIONER TIL MÆSLINGER Mellemørebetændelse vil ses hos 1 ud af 15 med mæslinger Lungebetændelse vil ses hos 1 ud af 25 med mæslinger Hjernebetændelse vil ses hos 1 ud af med mæslinger Blodplademangel vil ses hos 1 ud af med mæslinger Hvad med dødelighed? SSI er blevet beskyldt for at overdrive risikoen for at dø af mæslinger.

22 DØDELIGHED I lande med god hospitalsstandard som i Danmark vil få børn dø af mæslinger Dødsfald vil alligevel optræde blandt 1 ud af mæslingetilfælde, afhængig af om man anvender danske historiske eller aktuelle europæiske tal for dødelighed I udviklingslande er dødeligheden desværre væsentligt højere, mellem 1 og 5 per 100 mæslingetilfælde I 1935 døde ca. 300 børn i DK af mæslinger eller komplikationer hertil Der er ikke registreret dødsfald af mæslinger siden 1989 I Europa i 2011 døde 8 børn ud af tilfælde af mæslinger sv. til 1 pr cases* ) (27 tilfælde af encephalitis sv. til 1 pr cases* ) ) *) European monthly measles monitoring (EMMO) Issue 8: 21 February 2012

23 DØDELIGHED I DK Det er dog sket et stort fald i dødeligheden over tid. Således var der: Et dødsfald per 54 mæslingetilfælde i per 65 mæslingetilfælde i per 106 mæslingetilfælde i per 205 mæslingetilfælde i per 136 mæslingetilfælde i per 304 mæslingetilfælde i per mæslingetilfælde i per mæslingetilfælde i Dette fald kan forklares med bedre generel levestandard, AB til behandling af bakterielle superinfektioner og bedre hospitalsbehandling (understøttende terapi)

24 MÆSLINGETILFÆLDE OG ANTAL DØDSFALD SOM FØLGE AF MÆSLINGER (DØDSFALD FRA 1877)

25 MÆSLINGETILFÆLDE OG ANTAL DØDSFALD SOM FØLGE AF MÆSLINGER

26 OVERSTIGER FORDELENE ULEMPERNE? Der kan optræde bivirkninger efter MFR-vaccination Hos langt de fleste vil de være milde og forbigående Nogle børn får lokal smerte, rødme og hævelse der, hvor vaccinen er sprøjtet ind Nogle får feber, typisk 7-10 dage efter vaccinationen Der kan også ses et udslæt (hos ca. 5%), som ligner de rigtige sygdomme, men som regel vil være mildere. Barnet er ikke smitsomt. (Hvis barnet får morbilliformt udslæt op til 2 (4!) uger efter MFR-vaccination, og ikke er kendt eksponeret for mæslinger eller har været i udlandet da behov for mæslingeserologi?) Alvorlige komplikationer efter MFR-vaccination er sjældne. Ca. 1/ vaccinerede kan opleve en påvirkning af antal blodplader i blodet, men tilstanden kan behandles og er forbigående. Kraftig overfølsomhed over for indholdsstoffer i vaccinen kan også sjældent føre til en alvorlig allergisk reaktion, ca. én gang hvert 5-10 år i Danmark. Flere undersøgelser har i øvrigt vist, at børn med allergi over for æggeprotein godt kan MFR-vaccineres, selvom vaccinen indeholder små mængder at dette, det anbefales dog at vaccinere barnet på en børneafdeling

27 OVERSTIGER FORDELENE ULEMPERNE? Meget sjældent, hos mindre end 1/1 million vaccinerede, kan der optræde en hjernebetændelse, som kan være alvorlig (sv. til baggrundshyppighed??, primært hos immunsvækkede) I Danmark vil en sådan reaktion kun ses én gang hvert år, selvom næsten alle børn vaccineres 2 gange. De mulige alvorlige bivirkninger efter MFR-vaccination optræder alle mange gange sjældnere ( gange) end de komplikationer, der ses efter mæslingesygdom Flere store befolkningsbaserede undersøgelser, bl.a. fra Danmark, har ikke kunne påvise en sammenhæng mellem MFR-vaccination og udvikling af autisme. Det er nyligt vist, at mæslinger trykker immunsystemet ( Immun amnesi ) i flere år 1) Det er nyligt vist, at MFR-vaccination reducerer antal indlæggelser pga. andre infektioner 2) 1) Michael Mina et al. Long-term measles-induced immunomodulation increases overall childhood infectious disease mortality. Science, 8 May 2015: Vol. 348 no pp ) Signe Sørup et al. Live Vaccine Against Measles, Mumps, and Rubella and the Risk of Hospital Admissions for Nontargeted Infections. JAMA, February 26, 2014: Vol. 311, No. 8

28 KONKLUSION Vi gør det godt, men vi bør kunne gøre det lidt bedre! Bevidstheden om sygdommen og dens mulige følger kan stimulere motivationen til vaccination (øget træk på MFR vaccinen i foråret) Hvordan når vi de sidste 5-8%? Remindere via DDV Remindere til MFR2 fra regionen eller direkte fra praksis Permanent tilbud om gratis vaccination af ikke-immune voksne Anskueliggøre at fordele klart overstiger ulemper Mæslingevaccination har positive uspecifikke effekter Kan man bruge samfundsnytten som argument i konsultationen? Mistænkte mæslinger skal ses i klinikken uden risiko for smitte til andre!