Diskuter de 4 sygehistorier

Transkript

1 , Praktiserende læge, professor, dr. med Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet Diskuter de 4 sygehistorier En 10 årig pige i konsultationen for 4. gang i løbet af et år med ubetydelige symptomer på halsbetændelse og uden feber En 50 årig mand med begyndende livsstilssygdom En 45 årig patient med nydiagnosticeret rheumatoid rheumatoid arthritis under behandling på lokal rheum. afd Sygebesøg hos en terminalt kræftsyg Hvad vil du gøre som prakt. læge? Hvad er det specifikt almenmedicinske? Definition af specialet almen medicin General practitioners/family doctors are specialist physicians trained in the principles of the discipline. They are personal doctors, primarily responsible for the provision of comprehensive and continuing care to every individual seeking medical care irrespective of sex, age and illness. They care for individuals in the context of their family, their community and their culture, always respecting the autonomy of their patients. They recognize they will also have professional responsibility for their community. In negotiating management plans with their patients they integrate physical, psychological, social, cultural and existential factors, using the knowledge and trust engendered by repeated contacts. General practitioners/family physicians exercise their professional role by promoting health, preventing disease, providing cure, care, or palliation and promoting patient empowerment and self-management. This is done either directly or through the services of others according to their health needs and resources available within the community they serve, assisting patients where necessary in accessing these services. They must take the responsibility for developing and maintaining their skills, personal balance and values as a basis for effective and safe patient care 1

2 Det klassisk lægelige - vigtigt, men forbigås her - også den praksisspecifikke del Biomedicinsk tolkning En medicinsk psykologisk dimension Sundheds- og sygdomsopfattelse Heath og illness behavior Locus of control Somatiseringsadfærd Sygerollen Barnet som symptombærer/somatisation by proxy At mestre sygdom/coping At acceptere At kæmpe imod gøre alt muligt Intellektualisere tale den ihjel Fornægte eller fortrænge tie ihjel Finde stærke sider (empowerment) Sundhedsbrøken = styrke/svaghed Hollnagel H. Ufl 2002; 164: Dehlholm Lambertsen. Ph D 19xx. McWhinney I. A textbook of fam. Med. 2. Ed Coping hvilken læge har pt? RESULTS: Physicians, who viewed their physician role as encompassing both biomedical and psychosocial aspects of care, reported a clear method of communication about endof-life (EOL) care, and an ability to positively influence patient and family coping with and acceptance of the dying process. These physicians described communication as a process, made recommendations to the patient using an individualized approach, and viewed the provision of effective EOL care as very satisfying. In contrast, participants who described primarily a biomedical role reported a more distant relationship with the patient, a sense of failure at not being able to alter the course of the disease, and an absence of collegial support. In their descriptions of communication encounters with patients and families, these physicians did not seem to feel they could impact patients' coping with and acceptance of death and made few recommendations about E. A qualitative study of oncologists' approaches to end-of-life care. Jackson VA, Mack J, Matsuyama R, Lakoma MD, Sullivan AM, Arnold RM, Weeks JC, Block SD. J Palliat Med Jul;11(6):

3 En social og kulturel dimension Netværksinteraktion Ressourcer, med- og modspillerere i Formelle netværk familie, nære venner Uformelle netværk arbejde - lokalsamfund Professionelle network samarbejde sygeplejerske/plejesektor osv Patientens interaktion med andre Kognitiv og social intelligens Kulturen i familien, gruppen og samfundet Sundhedsopfattelse måde at præsentere symptomer på Salutogenesis (versus patogenese) Lægen som koordinator, samarbejdspartner og teamleder Huygen FJA. Family Medicine the medical life story of families. Dekker & Van de Vegt Nijmigen 1978 Sygdom og netværk Kilde: Almind G., Månedsskr prakt lægegern 1986 side 349 Socialt netværk.. Formel del: læger, sygepl. etc Uformel del: pårørende, venner mv Indre zone : de betroede 0-10:har retten til at forandre Midt zone: 5 50: venner mv. Kan motivere til forandring Ydre : dem du kender: skaber normer og giver soc. kontrol 3

4 Vertikale eller horisontale net? Organspecialisten I hvilken retning skubbes patienten? Fra alvorlig mod mindre alvorlig og egenomsorg? Eller omvendt? Hj.hjælp Almen praksis NETVÆRKSINTERVENTION Bipolær sindslidelse: 101 patienter 70 kort instruktion 2 timer under indlæggelse 31 intens familiefokuseret undervisning 21 sessioner a 1 time I 12 uger Resultat: 2 års follow up med recidiv 54 % i kontrolgruppe 35 % i interventionsgruppe??? Hvad kunne en god praktiserende læge med netværksforståelse gøre? Arch. gen ps. 2003;60: UFL 2003;42: 3990 og FO At mestre symptomer - empowerment - den gode konsultation - lægen som medikament Forskning blandt somatiserende patienter: Den gode forklaring: håndgribelig og konkret ( tangible ) uden indhold af skyld og anklage exculpating ) professionel -følelse af en kyndig læge -en der skaber tillid - en terapeutisk relation Salmon P & al. BMJ 1999; 318: Wright EB et al.p. Doctors' communication of trust, care, and respect in breast cancer:. BMJ 2004;328:864. 4

5 Lægen som koordinator Forløbsledelse og klinisk ledelse Care management (forløbsledelse) Rette patient på rette sted Er organisationsform type a bedre end type b? Drivkraft: massiv satsning på sundhedstjenesteforskning Alliance djøf, lægelige ledere og STF forskere Betaling: driftsherren Clinical management (klinisk ledelse) Rette pille i rette mund Er behandling a bedre end behandling b? Drivkraft: klinisk forskning især det klinisk kontrollerede forsøg Alliance industri, medikoteknik og læger Betaling: industri Behandler, koordinator, moderator Behandlingen af den enkelte Det kan alle læger Det arbejder alle på at optimere Forbedring af organisationen af behandlingen Sundhedstjenesteforskning Læger har en 'lørdag aftens tanke om det', dvs en ikke evidensbaseret tilgang Sundheds- og sygdomsopfattelse/adfærd Det aner læger intet om Men det er ofte den største prædiktor for forbrug Et samfund, som ser ned på dygtigt blikkenslagerarbejde, bare fordi det er blikkenslagerarbejde, men belønner middelmådig filosofi, bare fordi det er filosofi, vil hurtigt blive et samfund, hvor hverken rør eller teorier holder vand John W. Gardner Forsker i ledelse og tidl. sundhedsminister USA