Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

Transkript

1 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Kompendium. Ken Lunn Skolen for Medicinsk Urteterapi (The Danish School of Phytotherapy) 2. udgave (A4 format) 2000 Skolen for medicinsk Urteterapi (1. udgave (A5 format) 1996) Mangfoldiggørelse af indholdet af dette kompendium eller dele heraf er ikke tilladt uden forudgående aftale med Ken Lunn. Dette forbud gælder både tekst og illustrationer og omfatter enhver form for mangfoldiggørelse, det være sig ved trykning, duplikering, fotokopiering, båndindspilning m.m. Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 1

2 Indholdsfortegnelse Forord...3 Symptomer Abdominale hævelser/masser...6 Abdominalsmerter (akut abdomen)...8 Amenorrhoea...10 Angina (ondt i halsen)...12 Blindhed (pludselig & gradvis debut)...15 Blødning per rectum...11 Brystknuder...12 Diaré...13 Dysmenorrhoea...15 Dyspnoe (kortåndethed)...26 Dysuri og hyppig vandladning...49 Døvhed/nedsat hørelse...18 Hoste...20 Hovedpine...22 Humørforstyrrelser (angst/depression/konfusion)...24 Hævede ankler...26 Impotens...27 Inkontinens...49 Ledproblemer (smerte, hævelse, funktionstab)...29 Menoragi (kraftig menstruation)...31 Misfarvning (urin)...49 Muskelkramper...32 Næsetilstopning...33 Obstipation (forstoppelse)...34 Palpitationer (hjertebanken)...36 Paræstesi...37 Pibende (eller hvæsende) respiration...39 Røde øjne...41 Testikelsymptomer...42 Thoraxsmerter...43 Vertigo (svimmelhed)...45 Vægttab...46 Vægtøgning...48 Røde flag - med skjulte eller åbenlyse symptombilleder Side 2 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

3 Forord Målet med denne håndbog er at give alternative behandlere mulighed for at tilegne sig færdigheder i at evaluere klientens tilstand med relevante differentialdiagnostiske teknikker, således at de er i stand til at genkende eventuelle tegn på alvorlig sygdom. Til kategorien alvorlig sygdom henregnes de sygdomme, som kræver lægehjælp, og hvor klienten derfor bør henvises til en læge eller specialist. I teksten anvendes betegnelsen røde flag om disse sygdomme. Som alternative behandlere befinder vi os ofte i et dilemma, når en klient træder ind i vores konsultation, og vi får mistanke om, at vedkommende er meget syg. Selvom vi selvfølgelig ikke har mulighed for at anvende de diagnostiske specialredskaber, som lægerne bruger, bliver vi ikke desto mindre og i langt højere grad end lægerne udsat for kritik, hvis vi fejlbedømmer en klient. Hovedparten af teksten handler om, hvordan man stiller en differentialdiagnose. På baggrund af de givne symptomer og tegn bliver man i stand til at evaluere klientens tilstand og udlede mulige årsager til denne, heriblandt de mest almindelige alvorlige sygdomme. Bogen danner den praktiske kerne i et stort og fascinerende univers af viden. Man behøver dog ikke bekende sig til lægevidenskaben for at have glæde af indholdet. Alene evnen til at genkende alvorlig sygdom giver en sikker og kompetent praksis. Det er blandede følelser, der præger alternative behandleres holdning til lægestanden. Ikke desto mindre består denne, når den er bedst, af højtkvalificerede personer, som er i stand til at redde liv. Det er derfor i vores klienters interesse, at vi arbejder henimod at skabe en forståelse mellem de alternative behandlere og lægeverdenen, en forståelse, som er præget af gensidig respekt. Og skal vi således kommunikere med lægerne, er det en fordel, at vi taler samme sprog. Bogen her er et skridt i denne retning. Den giver den enkelte behandler et overblik over de mest almindelige alvorlige sygdomme samt kompetence til at handle i overensstemmelse hermed. Bogen består i en alfabetisk gennemgang af en række symptomer, som kan optræde ved klientens første henvendelse. For hvert enkelt symptom henvises til en række mulige årsager eller sygdomme, kategoriseret under de aldersgrupper, hvor den enkelte sygdom er mest udbredt i vores samfund. Dernæst præsenteres en indrammet kategori, de såkaldte røde flag. Et rødt flag er en potentielt alvorlig eller livstruende tilstand, som kan debutere med det pågældende symptombillede. Et afsnit med overskriften noter giver en kort beskrivelse af de enkelte røde flag samt en ide om, hvad man bør være opmærksom på i det enkelte tilfælde. Ken Lunn, København 1996 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 3

4 Abdominale hævelser/masser En undersøgelse af symptomet abdominal hævelse/masse bør omfatte; symptomets debut, udvikling, aggraverende/lindrende faktorer samt ledsagesymptomer. Det er ligeledes nødvendigt at undersøge hævelsen, idet man bemærker sig størrelsen, positionen, teksturen og eventuel ledsagende ømhed. Som en hjælp til overvejelserne omkring ætiologien bag en abdominal hævelse/masse kan det være nyttigt at huske de seks F er ; Fedt, Fluidum (væske), Flatus, Faeces, Føtus og Fibromer. NB; Se også under obstipation. Almindelige årsager Faeces (obstipation) Fibromer Flatus (tarmluft) Adipositas (fedme) Graviditet Børn Tarmobstruktion Unge/voksne Adipositas (spiseforstyrrelser, hormonelle forstyrrelser) Graviditet Midaldrende Ascites Tarmobstruktion Fibromer Tarmobstruktion Adipositas (hormonelle forstyrrelser) Graviditet Ældre Ascites Tarmobstruktion Cancer ventriculi (mavekræft) Ascites Tarmobstruktion Spiseforstyrrelser Cancer ventriculi Adipositas af hormonal oprindelse Ascites Ascites er den kliniske betegnelse for væske i peritonealhulen. Væsken kan ophobes som et resultat af forskellige patologiske tilstande. Ethvert tilfælde af ascites kræver en undersøgelse med henblik på at finde årsagen. De mere almindelige årsager er; portal (portåre) hypertension forårsaget af levercirrose samt højresidig hjerteinsufficiens (hjertesvigt), i hvilket tilfælde væskeretentionen ikke er begrænset til abdomen. Ascites, som progredierer hurtigt og ledsages af stærke smerter, er karakteristisk for bakteriel peritonitis (bughindebetændelse). Tarmobstruktion Tarmobstruktion hos nyfødte kan være forårsaget af en prop af mekonium under dannelse i colon (tyktarmen), eller den kan være resultatet af en forkert tarmposition, hvilket kan medføre volvulus (tarmslyng). Disse tilstande opdages normalt kort tid efter fødslen og ses sjældent i den kliniske praksis. Tarmobstruktion i ældre debuterer som regel med følgende kliniske karakteristika; abdominalsmerter, anoreksi (appetitløshed), kvalme/opkastning, akut indtrædende obstipation (forstoppelse) og abdominal distension (udspilning). Auskultation af abdomen vil afsløre højfrekvente klikkende tarmlyde. Side 4 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

5 Spiseforstyrrelser Spiseforstyrrelser er mest almindelige blandt teenage piger. Der har været megen offentlig omtale af anorexia nervosa, en tilstand, hvor klienten værger sig mod at spise. En anden lidelse, som imidlertid også er vigtig i denne sammenhæng, er bulimi, hvor spiseture efterfølges af induceret opkastning. Klienter med bulimi er også bekymrede over deres vægt, der som regel er svingende på grund af spisevanerne. Disse to tilstande ligner på mange måder hinanden, og de kan derfor være svære at skelne. I begge tilstande er klienten normalt ikke overvægtig. Cancer ventriculi (mavekræft) Det er umuligt at skelne mellem smerten ved cancer ventriculi og smerten forbundet med ulcus ventriculi (mavesår). Som tilfældet er for mavesår, kan smerten, der ledsager mavekræft, ligeledes lindres med føde og antacider. Det gælder derfor for de fleste tilfælde af mavekræft, at sygdommen allerede er fremskreden ved henvendelse. Karakteristisk er en anamnese (sygehistorie) med vomitus (opkastning), anoreksi (appetitløshed) og vægttab. Komplikationerne ved metastaser kan være årsagen til, at klienten henvender sig til sin læge eller behandler. Adipositas af hormonal oprindelse Fedme forårsaget af hormonelle forstyrrelser kan være et resultat af mange forskellige lidelser bl.a. hypothyreoidisme (myksødem), Cushing's syndrom og Stein-Leventhal syndrom (polycystiske ovarier). Symptomer Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 5

6 Abdominalsmerter (akut abdomen) Smerter i underlivet er som regel tegn på, at fordøjelses- eller forplantningsorganerne er involveret, selvom det er vigtigt at huske på, at også hjerteproblemer kan debutere som smerter i epigastriet. Når abdominalsmerter evalueres, er det nyttigt at overveje følgende mulige årsager: Inflammation Infektion Obstruktion Traume Det kan være svært at differentiere mellem smerter fra fordøjelseskanalen og smerter, som udspringer fra forplantningsorganerne. Dog kan det være en hjælp at udspørge om eventuelle ledsagesymptomer samt at undersøge underlivet. Hvis man har mistanke om, at en klient kunne have en alvorlig sygdom i fordøjelseskanalen, bør man tilråde vedkommende at undlade at spise og drikke (absolut diæt) og henvise vedkommende til en specialist. Enhver klient, som bliver akut syg med alvorlige abdominale symptomer og tegn bør henvises til en specialist. Det beskrevne symptombillede benævnes 'akut abdomen'. Almindelige årsager Dysmenorrhoea Gastroenteritis (mavetarmkatar) Ulcus corporis ventriculi/ulcus duodeni (mavesår/sår på tolvfingertarmen) Børn Tarmobstruktion Kolik (spædbørn) Gastroenteritis (mavetarmkatar) Urinvejsinfektion Unge/voksne Appendicitis Dysmenorrhoea Ekstrauterin graviditet Gastroenteritis (mavetarmkatar) Inflammationssygdomme i mavetarmkanalen Underlivsbetændelse Midaldrende Dysmenorrhoea Galdeblærelidelser Gastroenteritis (mavetarmkatar) Perforeret ulcus (mavesår) Ulcus corporis ventriculi/ulcus duodeni (mavesår/sår på tolvfingertarmen) Ældre Diverticulitis Gastroenteritis (mavetarmkatar) Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer Appendicitis Ekstrauterin graviditet Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer Underlivsbetændelse Perforeret ulcus Appendicitis Appendicitis (blindtarmsbetændelse) er mest almindelig i aldersgruppen fra år. Tilstanden skyldes en bakteriel infektion af blindtarmen. Smerten begynder typisk midt på abdomen og lokaliserer sig siden i højre fossa iliaca. Smerten aggraveres ved bevægelse, hoste og dybe indåndinger. En nylig indtrådt obstipation er ofte karakteristisk. Side 6 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

7 Ekstrauterin graviditet En ekstrauterin graviditet er ofte vanskelig at diagnosticere, da tilstanden ofte debuterer som et akut abdomen. Er der imidlertid den mindste mulighed for, at klienten er gravid, dvs. at sidste menstruation udeblev, og har vedkommende smertefulde abdominalkramper, så er der rimelig grund til at mistænke en ekstrauterin graviditet. Husk på, at brugen af spiral ikke beskytter mod ekstrauterin graviditet. Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer omfatter et hvilket som helst gynækologisk neoplasme. De mest almindelige er cancer corporis uteri (livmoderkræft) samt livmoderhalskræft. Symptomer og tegn på malignitet i forplantningsorganerne varierer afhængigt af læsionens lokalisation (se tekstbog om emnet). Underlivsbetændelse Underlivsbetændelse er den samlede betegnelse for en række akutte eller kroniske betændelsestilstande i underlivet, inklusive salpingitis (betændelse i æggelederne) og parametritis (betændelse i parametriet), som regel forårsaget af en ascenderende infektion fra vagina. Faktorer, som prædisponerer til disse lidelser, omfatter; en ikke vellykket abort, mange seksuelle partnere samt postpartum infektion. Underlivsbetændelse er karakteriseret ved feber, vaginalt udflåd, smerter i det nedre abdomen og dyspareunia (smerter ved samleje). Det er ikke ualmindeligt, at anamnesen ved første henvendelse lyder på et generelt svigtende helbred med et eller flere af ovenstående symptomer. Ubehandlet kan en sådan tilstand medføre infertilitet. Hvis klienten ikke responderer på behandling med antibiotika, kan det være nødvendigt at operere, hvilket kan indebære fjernelse af livmoder, æggestokke og ovarier. Perforeret ulcus (mavesår) En perforation er en af komplikationerne ved mavesår. Såret perforerer ind i peritonealhulen. Tilstanden debuterer som et akut abdomen, og klienten forsøger som regel at ligge meget stille med overfladisk åndedræt, da bevægelse aggraverer smerten. Symptomer Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 7

8 Amenorrhoea Fravær af menstruelle blødninger kan være et ganske normalt fænomen, f.eks. i forbindelse med klimakteriet, under graviditet og i et varierende tidsrum efter fødsel. Patologisk forårsaget amenorrhoea opdeles i primær og sekundær amenorrhoea: 1 o Amenorrhoea. Menstruelle blødninger udebliver i puberteten 2 o Amenorrhoea. Ophør af blødninger efterfølgende normal etablering i puberteten Det er normalt for den første menstruelle blødning (menarchen) at vise sig i alderen fra år. Gennemsnitsalderen ligger omkring de 11 år. Primær amenorrhoea bør mistænkes, hvis menstruelle blødninger ikke er påbegyndt før det 16. år. Medfødte defekter er ofte impliceret i primær amenorrhoea. Det er vigtigt at huske på, at den mest almindelige årsag til sekundær amenorrhoea er graviditet, og dette bør udelukkes før yderligere undersøgelser initieres. Patologiske årsager indebærer forstyrrelser i de hormonelle mekanismer, der kontrollerer den menstruelle proces, inklusive enkelte alvorlige sygdomstilstande, som involverer de endokrine organer. Almindelige årsager Anorexia nervosa Atletisk træning Emotionelle forstyrrelser Post orale antikonceptionsmidler Graviditet Andre sygdomstilstande Stein-Leventhal syndom (polycystiske ovarier) Prolaktinoma Funktionsforstyrrelser af glandula thyreoidea (skjoldbruskkirtlen) Anorexia nervosa Prolaktinoma Funktionsforstyrrelser af glandula thyreoidea Anorexia nervosa (Se den patologiske og/eller psykologiske litteratur) Prolaktinoma Prolaktinomer er de mest almindelige hormonudskillende hypofysetumorer. Hormonet prolaktin, som i denne sygdom produceres i abnormt store mængder, er ansvarligt for den normale udvikling af bryster samt for mælkesekretionen. Store mængder prolaktin i kroppen har en hæmmende effekt på den menstruelle cyklus. Symptomerne på et prolactinom er galactorrhoea, amenorrhoea og andre symptomer, som optræder i forbindelse med en hypofysetumor. (På grund af sjældenheden af denne sygdom diskuteres den ikke yderligere i denne tekst. Konsulter en god tekstbog i klinisk medicin.) Funktionsforstyrrelser af glandula thyreoidea Funktionsforstyrrelser af skjoldbruskkirtlen medfører forstyrrelser på hypofyse - ovarie aksen, hvilket påvirker den menstruelle cyklus. I disse tilstande er amenorrhoea ikke det primære symptom. Side 8 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

9 Angina (ondt i halsen) Ondt i halsen er et meget almindeligt symptom, som i de fleste tilfælde er det første stadie af en selvbegrænsende infektion i de øvre luftveje. Man bør imidlertid altid være opmærksom på muligheden for de mere alvorlige lidelser, når man konsulteres af en klient med ondt i halsen, især hvis symptomet er vedvarende. Almindelige årsager Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje Traume (sang/råb) Børn Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje Streptokokinfektion i halsen Unge/voksne Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje Mononucleosis infectiosa Streptokokinfektion i halsen Midaldrende Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje Strubekræft Ældre Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje Refluksoesophagitis Strubekræft Streptokokinfektion i halsen Strubekræft Strubekræft forekommer hyppigere blandt mænd og forbindes med rygning. Lidelsen debuterer som en tør hoste ledsaget af hæshed. Enhver i risikogruppen med vedholdende symptomer bør henvises til laryngoskopi. Streptokokinfektion i halsen Det er ikke muligt at diagnosticere en streptokokinfektion i halsen uden podning. Enhver klient mellem 5 og 15 år, som klager over alvorligt ondt i halsen, bør derfor henvises til lægen på grund af de systemiske implikationer af en streptokokinfektion. Systemisk infektion med visse streptokokstammer kan således forårsage febris rheumatica (gigtfeber). Sygdommen optræder blandt børn mellem 5 og 15 år og debuterer med en streptokokinfektion, der viser sig som alvorligt ondt i halsen. Ti til femten dage efter halssymptomerne udvikler klienten feber med utilpashed, ledsmerter og stivhed. Disse symptomer forsvinder inden ti dage, men efter endnu fem dage gentager denne cyklus sig selv. Forløbet indtræder to til tre gange, hvorefter klienten udvikler smerter i brystet, hvilket indicerer pericarditis (betændelse i hjertesækken), samt i visse tilfælde et udslæt på knæ, ankler, albuer og håndled. Under denne sygdomsfase ødelægges hjertevævet, hvilket ofte resulterer i permanente hjerteklapskader. Gigtfeber er en sjælden sygdom i dag, hvilket sandsynligvis skyldes antibiotisk behandling af mistænkte tilfælde af ondt i halsen. Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 9

10 Blindhed (pludselig & gradvis debut) Alle tilstande i dette afsnit bør betragtes som røde flag. Enhver klient, som klager over visuelle forstyrrelser, bør straks henvises til en læge eller øjenlæge for nærmere undersøgelse. Terapeuten bør være opmærksom på risikogrupperne af klienter, som ofte udvikler visuelle problemer. En grundig anamnese for alle nye klienter vil fastslå, om en klient eventuelt tilhører en risikogruppe. Hvis dette er tilfældet, foreslås jævnlige synsprøver, ligesom der rutinemæssigt bør spørges til klientens syn. Risikogrupper Diabetes klienter Glaucoma (grøn stær) i familien Alderdom Klienter med vaskulære problemer Tilstande som kan forårsage pludselig blindhed Akutte cornea (hornhinde) skader Akut iritis (betændelse i regnbuehinden) Glaucoma (grøn stær) Leversygdomme Amotio retinae (nethindeløsning) Apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop) Temporal arteritis (arteriebetændelse) Blødninger i corpus vitreum (øjets glaslegeme) Tilstande som kan forårsage gradvist tab af synet Cataract (grå stær) Glaucoma (grøn stær) Gentagne mindre traumer Alderdomsbetinget degeneration af macula corneae Trachoma (conjunctiva infektion med Chlamydia trachomatis) Alle tilstande på denne side. Side 10 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

11 Blødning per rectum Blod fra mavetarmkanalen kan forekomme som frisk blod per rectum eller som okkult blod i faeces, der kun kan påvises ved hjælp af laboratorieteknikker. Okkult blod stammer som regel fra blødninger højere oppe i fordøjelseskanalen, og det er normalt ikke på grund af dette symptom, at en klient henvender sig til sin behandler. I dette afsnit omtales de friske blødninger. Da sygdomme med dette symptom har alvorlige implikationer, er det af største betydning, at der altid henvises til en specialist for nærmere undersøgelse. Almindelige årsager Hæmorider Perianale fissurer (fissura ani) Børn Infektion i mavetarmkanalen Seksuelt misbrug Unge/voksne Infektion i mavetarmkanalen Inflammationssygdomme i mavetarmkanalen Midaldrende Diverticulitis Infektion i mavetarmkanalen Hæmorider Ældre Infektion i mavetarmkanalen Hæmorider Maligne tumorer i fordøjelseskanalen Infektion i mavetarmkanalen Maligne tumorer i fordøjelseskanalen Infektion i mavetarmkanalen Infektioner, som medfører frisk blødning per rectum, er desuden karakteriseret ved akut intrædende diaré. Årsagen kan være en amøbe- eller bakterieinfektion, som regel campylobacteriosis. Disse lidelser kan diagnosticeres på grundlag af nylig indtræden uden forudgående problemer. Når man undersøger symptomerne, bør man huske at spørge, om vedkommende har været på udenlandsrejse, eller om der eventuelt er grund til at mistænke bestemte fødevarer, som klienten har indtaget (det hjælper endvidere evalueringen at spørge til andre, som har deltaget i samme måltid). Har du mistanke om, at årsagen er en madforgiftning med campylobacter, er det vigtigt at informere klientens læge af hensyn til folkesundheden. Maligne tumorer i fordøjelseskanalen De mest almindelige neoplasmer i fordøjelseskanalen er cancer coli (tyktarmskræft) og cancer recti (endetarmskræft). Prædisponerende faktorer for udviklingen af tarmkræft omfatter; en anamnese, som lyder på colitis ulcerosa (tyktarmsbetændelse), polypper, Morbus Crohn og en fiberfattig kost. Der forekommer ofte tarmkræft i familien. Disse lidelsers symptombillede kan variere, men karakteristiske symptomer inkluderer; rektal blødning (eventuelt okkult), nyligt ændrede defækationsvaner, vægttab, anæmi, smerter og en generel følelse af medtagethed. Har man mistanke om kræft i fordøjelseskanalen, bør klienten øjeblikkeligt henvises til en specialist Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 11

12 Brystknuder At finde en masse eller knude i brystet er en almindelig årsag til, at kvinder opsøger deres læge/behandler. Især nyligt opståede knuder bør give anledning til en grundig undersøgelse. Enhver henvendelse på grund af en brystknude bør tilses af en specialist. Det er ligeledes vigtigt at huske på, at brystkræft kan ramme mænd. Sygdomstilstande Benigne (godartede) tumorer Maligne (ondartede) tumorer Cancer mammae Cancer mammae (brystkræft) Differentialdiagnosen mellem benigne and maligne brysttumorer kan ikke stilles alene på baggrund af en undersøgelse, men kræver, at der foretages en biopsi. Cancer mammae (brystkræft) er hyppigst forekommende i aldersgruppen fra 45 til 55 år, og prognosen er rimeligt god, hvis diagnosen stilles tidligt. Symptomerne på en primær tumor er ganske enkelt tilstedeværelsen af en masse, som af og til ledsages af aksillymfeknudesvulster. Andre symptomer kan være tegn på metastatisk spredning. Side 12 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

13 Diaré Betegnelsen diaré kan have forskellig betydning for forskellige mennesker. Den defineres derfor bedst som en forøgelse af afføringsvolumen, dets flydende tilstand eller defækationshyppigheden, i forhold til det normale for den pågældende person. Når man undersøger et tilfælde af diaré, bør man fastslå følgende: Er dette tilfælde af diaré en isoleret begivenhed, eller lyder anamnesen på kronisk diaré? Har klienten været på udenlandsrejse for nylig? Er klienten under nogen form for medicinsk behandling (inklusive kosttilskud)? Hvad er forholdet mellem defækation og måltider? Faeces' karakter; Forekommer der blod eller slim?* Almindelige årsager Akut infektiøs diaré Diaré forårsaget af medicinsk behandling (især antibiotika, digoxin) Colon irritabile Børn Akut infektiøs diaré Unge/voksne Akut infektiøs diaré Inflammationssygdomme i mavetarmkanalen Midaldrende Akut infektiøs diaré Ældre Misbrug af laksantia (afføringsmidler) Maligne tumorer i fordøjelseskanalen Akut infektiøs diaré Maligne tumorer i fordøjelseskanalen Symptomer Akut infektiøs diaré Akutte episoder af diaré skyldes som regel en bakterie-, virus-, eller amøbeinfektion, og kan som regel diagnosticeres på grundlag af nylig indtræden uden forudgående problemer. Når man undersøger et tilfælde af diaré, bør man huske at spørge, om vedkommende har været på udenlandsrejse, eller om der eventuelt er grund til at mistænke bestemte fødevarer, som klienten har indtaget (det hjælper endvidere evalueringen at spørge til andre, som har deltaget i samme måltid). Spørg ligeledes, om der forekommer blod i eller sammen med faeces. Har du mistanke om et tilfælde af madforgiftning, er det vigtigt at informere klientens læge af hensyn til folkesundheden Maligne tumorer i fordøjelseskanalen De mest almindelige neoplasmer i fordøjelseskanalen er cancer coli (tyktarmskræft) og cancer recti (endetarmskræft). Prædisponerende faktorer for udviklingen af tarmkræft omfatter; en anamnese, som. lyder på colitis ulcerosa (tyktarmsbetændelse med sår), polypper, Morbus Crohn og en fiberfattig kost. Der forekommer ofte tarmkræft i familien. Disse lidelsers symptombillede kan variere, men *Den mest almindelige årsag til rektal blødning er hæmorider. Ethvert tilfælde af rektal blødning kræver ikke desto mindre en øjeblikkelig undersøgelse Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 13

14 karakteristiske symptomer inkluderer; rektal blødning (eventuelt okkult), vægttab, anæmi, smerter og en generel følelse af medtagethed. Nyligt ændrede defækationsvaner er karakteristiske, men indebærer ikke altid diaré. Har man mistanke om kræft i fordøjelseskanalen, bør klienten øjeblikkeligt henvises til en specialist. Side 14 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

15 Dysmenorrhoea Dysmenorrhoea eller smertefuld menstruation opdeles i to kategorier: Primær dysmenorrhoea (funktionel/spasmodisk) Sekundær dysmenorrhoea (tilegnet) Primær dysmenorrhoea er den mest almindelige form. Den er karakteriseret ved smertefulde menstruelle blødninger; trykkende underlivssmerter lige før menstruationen samt kolikagtige smerter under menstruationen med eller uden rygsmerter, kvalme, opkastning, hovedpine og svimmelhed. Primær dysmenorrhoea opstår kort efter puberteten uden nogen påviselig grund, selvom man mener, at smerten kan være et resultat af livmoderspasmer og iskæmi forårsaget af frigørelsen af prostaglandiner fra nedbrydningen af endometriet. Sekundær dysmenorrhoea defineres som smertefulde menstruelle blødninger, der skyldes en tilgrundliggende patologi. Klienter med sekundær dysmenorrhoea henvender sig som regel til en læge eller behandler, fordi smerten optræder efter et tidsrum med relativt smertefrie blødninger. Derfor bør en forandring fra det, der er normalt for klienten, til enhver tid tilskynde til en omhyggelig undersøgelse. Bemærk, at der endvidere kan forekomme intermenstruelle smerter (Mittelsmertz) i forbindelse med ægløsning. Almindelige årsager Primær dysmenorrhoea Endometriosis Livmoderfibromer Maligne sygdomme i de kvindelige forplantningsorganer Underlivsbetændelse Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer omfatter et hvilket som helst gynækologisk neoplasme. De mest almindelige er cancer corporis uteri (livmoderkræft) samt livmoderhalskræft. Symptomer og tegn på malignitet i forplantningsorganerne varierer afhængigt af læsionens lokalisation (se tekstbog om emnet). Underlivsbetændelse Underlivsbetændelse er den samlede betegnelse for en række akutte eller kroniske betændelsestilstande i underlivet, inklusive salpingitis (betændelse i æggelederne) og parametritis (betændelse i parametriet), som regel forårsaget af en ascenderende infektion fra vagina. Faktorer, som prædisponerer til disse lidelser, omfatter; en ikke vellykket abort, mange seksuelle partnere samt postpartum infektion. Underlivsbetændelse er karakteriseret ved feber, vaginalt udflåd, smerter i det nedre abdomen og dyspareunia (smerter ved samleje). Det er ikke ualmindeligt, at anamnesen ved første henvendelse lyder på et generelt svigtende helbred med et eller flere af ovenstående symptomer. Ubehandlet kan en sådan tilstand medføre infertilitet. Hvis klienten ikke responderer på behandling med antibiotika, kan det være nødvendigt at operere, hvilket kan indebære fjernelse af livmoder, æggestokke og ovarier. Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 15

16 Dyspnoe (kortåndethed) Dyspnoe er den subjektive fornemmelse af besværet vejrtrækning. Spørgsmål man bør stille, når en klient klager over dette symptom, er følgende: Hvornår optræder symptomet? Hvor ofte optræder det? Hvor længe varer det? Ledsages symptomet af pibe- eller hvæselyde? Er der andre ledsagesymptomer? Svarene på disse spørgsmål skulle give den information, som gør det muligt at evaluere problemet. Almindelige årsager Anæmi Hjertesygdom Lungekræft Børn Asthma Luftvejsinfektion Unge/voksne Asthma Midaldrende Kronisk obstruktiv lungesygdom* Ældre Venstresidig hjerteinsufficiens Lungekræft Venstresidig hjerteinsufficiens Lungekræft Pneumothorax Lungeemboli Status asthmaticus Venstresidig hjerteinsufficiens Dyspnoe (kortåndethed) og hoste, som vækker klienten om natten, er karakteristiske træk ved venstresidig hjerteinsufficiens (hjertesvigt). Venstresidig hjerteinsufficiens forårsager lungeødem på grund af et øget tryk i lungekredsløbet (lungestase). Nattehosten skyldes, at væsken bevæger sig fra ekstremiteterne til de allerede kongestionerede (blodfyldte) lunger, hvilket sker, når klienten ligger ned. Klienten kan ligeledes producere rustfarvet ekspektorat (opspyt), ligesom der kan forekomme rallelyde (milkshake-lyde), som kan høres med stetoskop. Lungekræft Begrebet lungekræft beskriver mange forskellige typer neoplasmer i lungerne. De mest almindelige er de bronkogene karcinomer; pladecellekarcinom og småcellet bronkogent karcinom. Disse betegnelser beskriver det histologiske udseende af kræftsvulsterne. Symptomerne kan omfatte hoste, dyspnoe (kortåndethed) og hæmoptyse (opkastning af blod), der som regel kun viser sig som en let blodfarvning af ekspektoratet (opspyt), samt smerte, som kan variere i karakter fra en trykkende smerte til skarpe, jagende pleurasmerter. Klienter kan ligeledes klage over træthed, vægttab og symptomer på hormonelle forstyrrelser (hvilket er karakteristisk for småcellet bronkogent karcinom, som kan *Kronisk obstruktiv lungesygdom er den samlede betegnelse for; kronisk bronchitis, emfysem og asthma Side 16 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

17 være hormonproducerende). Under sygdomsforløbet er det vigtigt at være opmærksom på eventuelle symptomer på metastatisk spredning til andre dele af kroppen. Pneumothorax Pneumothorax er ensbetydende med fri passage af luft til pleurahulen. Dette kan skyldes en skade på thoraxvæggen som følge af lungesygdom eller svagheder i pleura (lungehinden). Sidstnævnte kan forekomme hos tilsyneladende sunde og raske unge mænd, hvor pleura pludseligt brister. Det kliniske billede af pneumothorax kan variere meget afhængigt af alvorlighedsgraden. Symptomerne spænder fra lette smerter og dyspnoe (kortåndethed) til pludselige og intense brystsmerter efterfulgt af alvorlig dyspnoe og eventuel cyanose. Følgerne af pneumothorax afhænger ligeledes af alvorlighedsgraden, men respirationsinsufficiens og kredsløbskollaps på grund af shock kan forekomme. Lungeemboli Lungeemboli bør mistænkes hos en klient, som tidligere har haft dyb venetrombose, myokardieinfarkt eller apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop). Symptomerne omfatter lungehindesmerter, tachypnoe (hurtig vejrtrækning) og dyspnoe (kortåndethed). Der kan i øvrigt forekomme cyanose og hæmoptyse (ophostning af blod), og klienten kan befinde sig i en tilstand af shock. Status asthmaticus Status asthmaticus er betegnelsen for et akut asthmaanfald, som ikke afhjælpes ved almindelig behandling, som med f.eks. ventoline. Status asthmaticus optræder oftest hos asthmaklienter, som for nylig har haft luftvejsproblemer. Karakteristiske træk omfatter; anvendelsen af auksilliære respirationsmuskler, manglende evne til at tale og drikke, forhøjet pulsfrekvens (ofte > 130) samt en øget alvorlighedsgrad af anfaldet ledsaget af færre pibe- eller hvæselyde. Fravær af pibe- eller hvæselyde må ikke forlede én til at tro, at anfaldet er aftagende. Tilstanden kan være så forværret, at klienten ikke er i stand til at skabe en luftstrøm, der giver luft nok til disse lyde. Ubehandlet kan denne tilstand medføre respirationsinsufficiens, dehydrering, hjerteinsufficiens og død. Symptomer Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 17

18 Døvhed/nedsat hørelse Nedsat hørelse kan klassificeres i to hovedgrupper: Ledningsbetinget tab af hørelse Sensorisk/neuralt betinget tab af hørelse Ledningsbetingede høreproblemer beskriver de tilstande, som berører øregangen og mellemøret. Begge strukturer leder lyden ind til det indre øre. Sensorisk/neuralt betinget høretab beskriver de tilstande, som rammer det indre øre eller den 8. hjernenerve (nervus acusticovestibularis). Man kan differentiere mellem de to former for høretab ved at sammenligne høretærsklen, når lyden ledes gennem luften, med høretærsklen, når lyden ledes gennem kraniets knogler. (En beskrivelse af denne test, kaldet Rinnes prøve, findes i en hvilken som helst god tekstbog i klinisk medicin.) I den følgende oversigt over mulige årsager til nedsat hørelse eller døvhed skelnes der med bogstaverne L og S mellem ledningsbetingede og sensorisk/neuralt betingede tilstande. Almindelige årsager Obstruktion; voks, fremmedlegemer (L) Otitis media (mellemørebetændelse) (L) Børn Otitis media (L) Unge/voksne Obstruktion (L) Midaldrende Skader forårsaget af udsættelse for fabriksstøj (S) Paget s sygdom (S) Ældre Degeneration af ossicula auditus (øreknoglerne) (L) Iatrogent som en følge af aminoglykosid lægemidler* (S) Ménières sygdom (S) Akustisk neuroma Ménières sygdom Suppuration (pusdannelse) fra otitis media til cavitas cranii (kraniehulrummet) (LàS) Akustisk neuroma Et akustisk neurom er en nervesvulst på den 8. hjernenerve (nervus acusticovestibularis). Tidlige symptomer omfatter tab af hørelse samt tinnitus (øresusen). Dertil kommer svimmelhed og symptomer, som skyldes et øget intrakranielt tryk. Det kan være svært at diagnosticere denne tilstand i de tidlige stadier, men har du mistanke om akustisk neuroma, bør du straks henvise klienten til en specialistundersøgelse. Ménières sygdom Ménières sygdom er karakteriseret ved pludselige, alvorlige angreb af vertigo (svimmelhed), ofte ledsaget af nausea (kvalme) og vomitus (opkastning). Et angreb kan vare fra 2 til 24 timer, indenfor hvilketkemiske stof. tidsrum klienten kan klage over en følelse af tryk i det ramte øre. Nystagmus (små ufrivillige *Visse antibiotiske lægemidler er af aminoglykosidgruppen. Aminoglykosiderne koncentreres i endolymfen, hvilket forårsager tab af hørelse og eventuelt vertigo (svimmelhed). Mere almindeligt hos børn og ældre på grund af nyrenes mindre effektive udskillelse af det Side 18 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15

19 øjenbevægelser) kan ligeledes forekomme under et angreb. Hørelsens kvalitet kan variere, men som regel ses en fremadskridende degeneration. Suppurerende otitis media Akut otitis media (mellemørebetændelse) kan udvikle sig til en kronisk suppurerende (betændt) tilstand med risiko for perforation af membrana tympani (trommehinden). Hvis perforationen sker i membranens marginale områder, kan mellemørets strukturer ødelægges. Dette kan medføre komplikationer i form af skader på den 7. hjernenerve (nervus facialis) og intrakranielle abscesser (bylder). Enhver klient, som lider af kronisk mellemørebetændelse og viser tegn på en forværring af tilstanden, bør henvises for at få foretaget en otoskopi. Symptomer Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 19

20 Hoste Hoste må være et af de symptomer, som hyppigst er årsag til, at folk søger hjælp hos en behandler. En akut produktiv hoste, særligt hvis denne ledsages af ondt i halsen og næseflåd, skyldes højst sandsynligt en infektion i de øvre luftveje. Klager klienten over en vedvarende hoste, bør denne altid undersøges grundigt. Hostens karakter samt eventuelle ledsagesymptomer kan være med til at afklare årsagen til den vedvarende hoste. Spørgsmål, man bør stille, omfatter følgende; Hvornår optræder hosten? Er den produktiv? Hvordan er ekspektoratets karakter? Er klienten i kontakt med nogen form for støv eller kemiske dampe? Fastslå ligeledes, om klienten ryger, hvilket øger risikoen for at udvikle alvorlige luftvejssygdomme. Almindelige årsager Kronisk obstruktiv lungesygdom* Luftvejsinfektion Børn Asthma Luftvejsinfektion Pertussis (kighoste) Unge/voksne Luftvejsinfektion Midaldrende Bronchitis Strubekræft Ældre Bronchitis Lungekræft Lungeødem på grund af venstresidig hjerteinsufficiens (asthma cardiale) Strubekræft Lungekræft Venstresidig hjerteinsufficiens Alvorlig luftvejsinfektion (Pneumonia, Lungetuberkulose) Pertussis. Strubekræft Strubekræft forekommer hyppigere blandt mænd og forbindes med rygning. Lidelsen debuterer som en tør hoste ledsaget af hæshed. Enhver i risikogruppen med vedholdende symptomer bør henvises til laryngoskopi. Lungekræft Begrebet lungekræft beskriver mange forskellige typer neoplasmer i lungerne. De mest almindelige er de bronkogene karcinomer; pladecellekarcinom og småcellet bronkogent karcinom. Disse betegnelser beskriver det histologiske udseende af kræftsvulsterne. Symptomerne kan omfatte hoste, dyspnoe (kortåndethed) og hæmoptyse (opkastning af blod), der som regel kun viser sig som en let blodfarvning af ekspektoratet (opspyt), samt smerte, som kan variere i karakter fra en trykkende smerte til skarpe, jagende pleurasmerter. Klienter kan ligeledes klage over træthed, vægttab og symptomer på hormonelle *Kronisk obstruktiv lungesygdom er den samlede betegnelse for; kronisk bronchitis, emfysem og asthma Side 20 Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15