Plejedata NYT FORSLAG GODKENDT doc

Transkript

1 side 1/31 EPJ-sekretariatet Navn på standardarbejdsgang: 006 Klinisk kontakt Formål med skabelon Hjælpetekst på overordnet plan; hvad skal denne skabelon anvendes til til skabelon: s til eksterne kilder, skabelon på overordnet plan Notatskabelon oprettet/opdateret i COSMIC: Sygeplejens grundlæggende dokumentation føres her. Baseret på Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser af 29. april Bemærk: alle problemer og planlagte handlinger vises i andre sammenhænge. Dokumenthistorik Kort beskrivelse af de ændringer, der foretages i forbindelse med versionsændringer En version indeholder tre cifre og et antal decimaler. De tre hele cifre udtrykker indholdsmæssig ny vurdering - decimalerne udtrykker sproglige justeringer. Version Dato Forfatter Ændringer VW og HW Sproglige ændringer i ene samt tilføjelse af nye begrebs- og hjælpetekster VW Korrektioner Henl Nøgleord indledning fjernet. Valglister fjernet fra obs. Og probl samt planlagt indsats i henhold til konsolideringsplaner HW Tilføjelse af definitioner LHI Opdatering af hjælpetekster LHI Opdatering af hjælpetekster LHI Opdatering af hjælpetekster LHI Opdatering af hjælpetekster Henl Ledetekster forkortet i hht udvil.spl analyse Kep Nyt logo tilføjet kolonne

2 side 2/31 Aktivitet (ADL) Sektionsoverskrift Spærret ADL er forkortelsen for det engelske activities of daily living : et mål for en persons evne til at klare praktiske færdigheder i dagligdagen Aktivitet : Problemer Fritekst Patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem Kan fx omfatte personlig hygiejne, mobilisering eller brug af hjælpemidler. Patientens aktuelle eller potentielle problem. Hvad mener patienten selv problemet indebærer? Hvordan har patienten tidligere klaret lignende situationer? Funktionsevne og begrænsninger Indtage mad og drikke, Gå og bevæge sig, Toiletbesøg, På- og afklædning, Planlægge dagen, Inaktivitet, Krav fra omgivelserne, Egenomsorg. Skema til Barthelscore eller andet scoreskema til vurdering af funktionsniveau. Fysiologiske forandringer: Lammelser, Tremor, Ledstivhed, Muskelsvaghed, Balanceproblemer

3 side 3/31 Aktivitet : Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Aktivitet : Planlagt indsats Fritekst Planlagt pleje og rehabilitering og observationer mv. Samlet analyse og beskrivelse af patientens og sygeplejerskens opfattelse af problemstillingen Patient og sygeplejerske opstiller i samarbejde mål og delmål. Patientens perspektiv, holdning og værdier inddrages. Mål og delmål skal være: - Realistiske, målbare, tidsangivet Pleje og behandling Sammen med patienten planlægges hvordan patientens egne ressourcer kan styrkes i f.t. ADL aktiviteter. Herunder tidspunkt for bad, gangtræning, hvileperioder osv. Forebyggelse og lindring: Sygeplejersken planlægger, hvordan vejledning, information og guiding kan støtte patienten til at mestre egenomsorg i forbindelse med ADL. Rehabilitering Sygeplejersken og patienten analyserer, i hvilken grad mestring af ændret egenomsorgskapacitet har betydning for hverdagslivet Standarder ved forflytning og hemiplegi

4 side 4/31 Aktivitet : Udførte handlinger Opslag: Flervalg. Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. Udført pleje og rehabilitering mv. Aktivitet : Evaluering Fritekst Beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Respiration og cirkulation Respiration : Problemer Sektionsoverskrift Spærret Respiration og cirkulation, f.eks luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls Fritekst Patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem Beskrivelse af de udførte handlinger er kun relevante, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte indsats Patient og sygeplejersker vurderer sammen, i hvilken grad mål og delmål i forhold til ADL-aktiviteter er nået. Evaluering kan medføre ny målbeskrivelse og handlinger, eller kan afsluttes. Problemer relateret til patientens respiratoriske og cirkulatoriske tilstand, samt problemer relateret til patientens temperaturregulering og legemstemperatur. F.eks. åndenød, hoste, risiko for aspiration, blodtryk og puls. Hvad oplever patienten, at problemet betyder/ indebærer? Hvilke erfaringer har patienten med, hvad der forværrer eller forbedrer symptomerne? Hvordan har patienten klaret lignende situationer? Har patienten en akut eller kronisk lunge eller hjerte/kar lidelse? Observationer ift. patientens respiration, til klinisk vejledning for sygeplejefaglige observationer i relation til patientens respiration, cirkulation og temperatur

5 side 5/31 cirkulation og legemstemperatur. Angst, uro, panik, smerter, bevidsthedstilstand. til sengelejets patofysiologi Respiration : Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Samlet analyse og beskrivelse af patientens og plejepersonalets opfattelse af problemstillingen Patient og sygeplejerske opstiller mål og delmål. Respiration : Planlagt indsats Fritekst Planlagt behandling og pleje, rehabilitering og observationer mv. Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages. Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare og tidsangivet. Pleje og behandling Planlægge hvordan patientens egne ressourcer og mestring af respiratoriske, cirkulatoriske og temperaturmæssige problemstillinger styrkes. Inddrag evt. pårørende, tværfaglige/primære samarbejdspartnere. Forebyggelse og lindring: Planlægge hvorledes hjælpemidler,

6 side 6/31 vejledning, information og undervisning kan støtte patienten. Rehabilitering: Sygeplejerske og patient analyserer, hvilken betydning problemstillingerne har for hverdagslivet og planlægger handlinger. Respiration : Udførte handlinger Opslag: Flervalg Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. Udført behandling og pleje, rehabilitering mv. Handlinger, der udføres i forhold til at afhjælpe/lindre/fore-bygge patientens problemstillinger - ilt, medicin, lejring, soignering, balance mellem hvile og aktivitet, afdækning, opvarmning. Beskrivelse af udførte handlinger er kun relevante, hvis de afviger meget fra planlagte indsats. til afd.s specifikke patientforløbsbeskrivelser til klinisk vejledning for pleje og behandling/ forebyggelse, lindring og rehabiliteringsindsa tser for patienter relateret til respiratoriske, cirkulatoriske og temperaturmæssige problemstillinger. til inhalationsbehandli ng, respiratorbehandlin

7 side 7/31 g o. lign. til hjertestopbehandlin g. Respiration : Evaluering Fritekst Beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Patienten og sygeplejersken vurderer sammen, i hvilken grad mål og delmål er nået og opsætter evt. nye mål for en aftalt periode. Evalueringen kan medføre ændring i de fremadrettede handlinger. Problemarket afsluttes, når problemet er løst. til ernæring. til rygestop. Ernæring Sektionsoverskrift Spærret Ernæring: Problemer Fritekst Patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og Identifikation af patientens ernæringsproblemer med risiko for under og overernæring, spisevaner, kvalme og opkastning. Patientens aktuelle eller potentielle ernæringsproblem? Patienten screenes BMI. Hvad mener patienten selv, problemet indebærer? Hvordan har patienten tidligere klaret til klinisk vejledning i ernæring på OUH til afdelingens instruks for

8 side 8/31 beskrivelse af patientens problem lignende situationer? Spisevaner: Antal måltider, mellemmåltider, kulturmønstre? Fysiologiske forandringer: Smerter i mund og tænder, mundtørhed, forandret smag? Væske, elektrolytproblemer, blodsukkerniveau? Gastrointestinale lidelser: Kvalme, opkastning, diarre, dehydrering, ødemer? Samlet analyse og beskrivelse af patientens og plejepersonalets opfattelse af ernæringsproblemet. ernæringsscreening - og intervention. til afdelingens flowdiagram til ernæringsskema for primær og sekundær screening. Ernæring: Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Patienten og sygeplejersken opstiller mål og delmål. Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages. Ernæring: Planlagt indsats Fritekst Planlagt pleje og Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare og tidsangivet. Pleje og behandling Sygeplejersken planlægger, s til kostregistreringssk

9 side 9/31 rehabilitering og observationer mv. hvordan patienten inddrages i vurdering af kostindtagelse. Patientens energi- og proteinbehov beregnes og ernæringsplan udarbejdes. Sygeplejersken planlægger vejledning og information i at spise ernæringsrigtig kost tilpasset patienten og inddrager læge og diætist ved behov. Forebyggelse og lindring: Sygeplejersken planlægger sammen med patienten evt. hjælp til kostindtagelse: Spisemiljø, mundhygiejne, håndvask, medicin, sondeernæring. ema. s til ernæringsplan s til instruks for etablering af og brug af tilskudsdrikke. s til instruks for etablering af og brug af sondemad. til instruks for nedlæggelse af sonde Ernæring: Udførte handlinger Opslag: Flervalg Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. Udført pleje og rehabilitering mv. Rehabilitering: Sygeplejersken analyserer sammen med patienten, i hvilken grad primær sundhedstjeneste skal inddrages. Beskrivelse af de udførte handlinger er kun relevante, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte indsats. s til kost- og væskeregistreringss kema. til afdelingsspecifikke ernæringspjecer.

10 side 10/31 Ernæring: Evaluering Fritekst Beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Udskillelse af affaldsstoffer Sektionsoverskrift Spærret Udskillelse : Problemer Fritekst Patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem Patienten og plejepersonalet vurderer sammen i hvilken grad ernæringsmål og delmål er nået. Evt. delmål opsættes for en aftalt periode. Problemarket afsluttes hvis problemet er løst. Udskillelse af urin og afføring, f.eks. inkontinens, obstipation, diaré. Har patienten et aktuelt/potentielt problem? Hvordan opfatter/beskriver patienten problemet? - kost, væske, mobilitet, medicin, sygdomme, de fysiske rammer, afhængighed af hjælp Fremmende / hæmmende faktorer Vaner, kultur, problemer ved sengeleje Sygdomsrelaterede forstyrrelser Urinretention, operation, inkontinens, medicinrelateret obstipation s til afdelingsspecifik instruks for kvalmebehandling. til OUH pjecer til patientforløbsprogr ammer

11 side 11/31 Hvilken viden har patienten i forvejen, er der brug for mere viden? Udskillelse : Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Samlet analyse og beskrivelse af problemet. Patienten og sygeplejersken opstiller mål og delmål. Udskillelse : Planlagt indsats Fritekst Planlagt pleje og rehabilitering og observationer mv. Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages. Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare og tidsangivet. Pleje og behandling Sygeplejersken medinddrager patienten i at skabe private rammer. Vejledning om hjælpemidler, nedre toilette, kateter, stomi, forholdsregler ved hygiejne og nedsat mobilitet Forebyggelse og lindring: Sygeplejersken planlægger sammen med patienten blæretræning, bækkenbundstræning, brug af laksantia, kost, smerte hjælpemidler, faste toilet tider til Hygiejnekomiteens retningslinier

12 side 12/31 Rehabilitering: Sygeplejersken analyserer sammen med patienten, i hvilken grad primær sundhedstjeneste skal inddrages. Udskillelse : Udførte handlinger Udskillelse : Evaluering Hud og slimhinder Sektionsoverskrift Spærret Opslag: Flervalg Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. Fritekst beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Hud og slimhinder, f.eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv, f.eks. muskler, hår og negle De faktiske udførte handlinger og pleje Patienten og plejepersonalet vurderer sammen, i hvilken grad mål og delmål er nået. Evt. delmål opsættes for en aftalt periode. Problemarket afsluttes, hvis problemet er løst. Hud og slimhinder, f.eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv, f.eks. muskler, hår og negle. fagprofessionelle oplysninger kliniske afdelinger Plastikkirurgisk Afdeling Z Sårmanual for sygeplejersker Hud : Problemer Fritekst patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets Har patienten et aktuelt /potentielt problem? Hvordan har patienten klaret til sårmanualen til OUH pjecer

13 side 13/31 observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem lignende situationer? Hvad mener patienten selv problemet indebærer? Kost, væske, hjælpemidler, medicin, sygdomme, fysiske rammer, afhængighed af hjælp Risiko for udvikling af tryk Operation > 3 timer, spinalanæstesi, trykkende bandager, underlag, aflastningsformer? til Bradenskalaen Sår- udredt og behandlet Fugtig sårheling, sårprodukt, drænage, kompressionsbehandling til Sårmanual for sygeplejersker Hud : Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Samlet analyse af problemet Patienten og sygeplejersken opstiller mål og delmål. Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages. Hud : Planlagt indsats Fritekst planlagt pleje og Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare og tidsangivet. Pleje og behandling Sammen med patienten

14 side 14/31 rehabilitering og observationer mv. planlægges hvordan patientens egne ressourcer kan styrkes i. f.t. hud og slimhinder. Forebyggelse og lindring: Sygeplejersken planlægger, hvordan vejledning og information kan støtte patienten til at mestre egenomsorg i forbindelse med hud- og slimhindeproblemer. Hud : Udførte handlinger Opslag: Flervalg Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. udført pleje og rehabilitering mv. Hud : Evaluering Fritekst beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Smerter og sanseindtryk Sektionsoverskrift Spærret Rehabilitering Sygeplejersken og patienten analyserer, i hvilken grad mestring af ændret egenomsorgskapacitet har betydning for hverdagslivet Beskrivelse af de udførte handlinger er kun relevante, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte indsats Patienten og plejepersonalet vurderer sammen, i hvilken grad mål og delmål er nået. Evt. nye delmål sættes op for en aftalt periode. Problemet afsluttes, hvis problemet er løst. Problemer relateret til patientens smerte- og sansetilstand. F.eks.

15 side 15/31 akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. Smerter : Problemer Fritekst patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem Smerter : Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Hvad oplever patienten, at problemet betyder / indebærer? Hvordan har patienten klaret lignende situationer? Smerter: Hvilke smerter har patienten? Kroniske, akutte, relateret til ex.: operation, mobilisering, vejrtrækning Beskrivelse af smerterne ex.: brændende, svidende, trykkende, skærende. Vurdering af smerteintensiteten. Sanseindtryk: Hvilke sansepåvirkninger har patienten? Syns-, føle-, høre-, smags- og lugtesans. Over/under- stimulation. Samlet analyse / beskrivelse af problemstillingen. Patient og sygeplejerske opstiller mål og delmål til: Smerte Scoreredskaber (ex. VAS-skala, McGill) til klinisk vejledning for observation og vurdering af smerter og sanseindtryk

16 side 16/31 Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare og tidsangivet. Smerter : Planlagt indsats Fritekst Planlagt behandling og pleje, rehabilitering og observationer mv. Patient og sygeplejerske planlægger, hvorledes patientens ressourcer og mestring af problemstillingerne styrkes. Evt. inddrage pårørende, tværfaglige samarbejds-partnere og primær sundhedstjeneste. Handlinger der udføres for at afhjælpe / lindre / forebygge patientens problemstillinger. Smerter: Medicin, afspænding, velvære og samtale. Sanseindtryk: Støtte af ikke optimalt fungerende sanser. Rehabilitering: Sygeplejerske og patient analyserer, hvilken betydning problemstillingerne har for

17 side 17/31 Smerter : Udførte handlinger Opslag: Flervalg Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. Udført behandling og pleje, rehabilitering mv. hverdagslivet, og planlægger handlinger støtte, information, undervisning, plan og koordinering for fremtiden. Beskrivelse af de udførte handlinger er kun relevante, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte indsats. til smertefysiologi til afd. specifikke smertebehandlingsinstrukser s til afd. specifikke patientforløbsprogrammer til alternative smertebehandlingsformer (ex. Visualisering, akupunktur, massage, TENS) til smerteklinik til klinisk vejledning for pleje og behandling/ forebyggelse, lindring og

18 side 18/31 rehabiliteringsindsa tser for patienter med smerter eller problemer relateret til patientens sanser og sanseindtryk. til: Basal Stimulation, intensivt delir, konfusion Smerter : Evaluering Fritekst beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Plejepersonalet og patient vurderer, i hvilken grad mål og delmål er nået og opsætter evt. nye mål for en aftalt periode. Evalueringen kan medføre ændringer i de fremadrettede handlinger. til afdelingsspecifikke adspredelsestilbud Søvn og hvile Sektionsoverskrift Spærret Søvn og hvile, f.eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. Problemarket afsluttes, når problemet er løst. Søvn og hvile, f.eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. Træthed, forbigående eller kronisk træthed, udmattelse, søvnløshed, uro. Udhvilet eller

19 side 19/31 Søvn : Problemer Fritekst patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem Søvn : Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Søvn : Planlagt indsats Fritekst planlagt pleje og træt efter søvn. Patientens aktuelle eller potentielle problem. Hvad mener patienten selv, problemet indebærer? Hvordan har patienten tidligere klaret lignende situationer? Søvn/ hvile Søvnbehov, Vaner (eftermiddagslur), Ritualer (en kop te før sovetid, læsning), Sygdoms- eller andre bekymringer. Det fysiske miljø Muligheder og begrænsninger for at skabe ro og hvile for patienten. Samlet analyse og beskrivelse af problemstillingen. Patient og sygeplejerske opstiller i samarbejde mål og delmål. Patientens perspektiv, holdning og værdier inddrages. Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare, tidsangivet Pleje og behandling Sammen med patienten Søvnregistreringss kema

20 side 20/31 Søvn : Udførte handlinger Opslag: Flervalg Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. rehabilitering og observationer mv. udført pleje og rehabilitering mv. Søvn : Evaluering Fritekst beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Kommunikation Sektionsoverskrift Spærret planlægges behov for søvn og hvile f.eks. eftermiddagshvil, hvile i forhold til undersøgelser, behandling og træning. Tilrettelægges i.f.t. de fysiske rammer Forebyggelse og lindring: Sygeplejersken planlægger, hvordan egenomsorg og anvendte hjælpemidler f.eks. medicin, sengeudstyr, vaner, kan støtte patienten til at opnå et bedre søvnmønster Rehabilitering Sygeplejersken og patienten analyserer, i hvilken grad problemet har betydning for hverdagslivet Beskrivelse af de udførte handlinger er kun relevant, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte indsats Patient og plejepersonale vurderer sammen, i hvilken grad mål og delmål i forhold til søvn og hvile er nået. Evaluering kan medføre ny målbeskrivelse og handlinger, eller kan afsluttes. Patientens evne til at kommunikere, dvs. at forstå og

21 side 21/31 Kommunikation: Problemer Fritekst patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem gøre sig forståelig. Hvad er patientens aktuelle - eller potentielle problem? Hvad mener patienten selv, problemet indebærer? Hvordan har patienten tidligere klaret lignende situationer? Bevidsthedsniveau: Bevidsthed, koncentration og grad af forvirring. Er patienten forvirret, foretages der screening af patientens bevidsthedsniveau. Sanseniveau: Syn, hørelse og tale, der har betydning for kommunikationen og evt. ikke dansk- talende. s til Patientens møde med sundhedsvæsenet. s til afdelingsspecifikke instrukser for samtaler med patienten. s til afdelingsspecifikke screeningsskema for bevidsthedsniveau. Kommunikation: Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Samlet analyse og beskrivelse af problemet. Patienten og sygeplejersken opstiller mål og delmål. Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages. Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare og tidsangivet.

22 side 22/31 Kommunikation: Planlagt indsats Fritekst planlagt pleje og rehabilitering og observationer mv. Pleje og behandling Sygeplejersken planlægger, hvordan hun kan inddrage patienten og eventuelle hjælpemidler i dialogen omkring plejen og behandling (f.eks. skriftligt materiale, tegninger, briller, høreapparat, staveplade). Forebyggelse og lindring: Sygeplejersken planlægger i samarbejde med patienten, hvordan vejledning og information for pleje og behandlings-forløbet skal forløbe. Kommunikation: Udførte handlinger Opslag: Flervalg Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. udført pleje og rehabilitering mv. Rehabilitering: Sygeplejersken analyserer sammen med patienten, om evt. kommunikations-problemerne har betydning for udskrivelsen. Kommunikations-problemer, som har betydning for udskrivelsen, videregives til primær sundhedstjeneste. Beskrivelse af de udførte handlinger er kun relevant, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte indsats.

23 side 23/31 Kommunikation: Evaluering Psykosociale forhold Sektionsoverskrift Spærret Psykosociale : Problemer Fritekst beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Fritekst patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem Plejepersonalet vurderer sammen med patienten i hvilken grad mål og delmål for kommunikation er nået og opsætter evt. nye delmål for en aftalt periode. Problemarket afsluttes, hvis problemet er løst. Patientens mentale tilstand som er relateret til psykiske og kropslige gener. F.eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, misbrug og mestring. Patientens aktuelle - eller potentielle psykiske tilstand? Hvad mener patienten selv problemet indebærer? Hvordan har patienten klaret lignende situationer? Følelsesmæssige forhold Stresstolerance/ håndtering. Sorg/ krisehåndtering. Reaktioner, følelser, oplevelser. Apati, utryghed, uro, angst, aggressivitet. Relationer Roller, selvopfattelse,

24 side 24/31 arbejdsevne. Familie. Engagement. Ensomhed. Misbrug alkohol, narkotika Psykosociale :Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Psykosociale :Planlagt indsats Fritekst planlagt pleje og rehabilitering og observationer mv. Samlet analyse af patientens og plejepersonalets opfattelse af problemet Patienten og sygeplejersken opstiller mål og delmål. Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages. Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare og tidsangivet. Pleje og behandling Sammen med patienten planlægges hvordan patienten kan styrke egne ressourcer omkring mestring af de psykosociale problemstillinger Forebyggelse og lindring: Sygeplejersken planlægger, hvordan vejledning og information kan støtte patientens aktuelle og potentielle psykosociale problemstillinger. Rehabilitering: Sygeplejersken og patienten analyserer, i hvilken grad de psykosociale problemstillinger

25 side 25/31 Psykosociale : Udførte handlinger Psykosociale : Evaluering Opslag: Flervalg Seksualitet Sektionsoverskrift Spærret Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. udført pleje og rehabilitering mv. Fritekst beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Seksualitet: Problemer Fritekst patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem har betydning for hverdagslivet. Psykosociale forhold som har betydning for udskrivelsen. Beskrivelse af de udførte handlinger er kun relevant, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte indsats. Patienten og sygeplejersken vurderer sammen, i hvilken grad mål og delmål er nået og opsæt evt. nye mål for en aftalt periode. Problemarket afsluttes, hvis problemet er løst. Seksuelle eller andre samlivsproblemer/ forstyrrelser og tanker relateret til sygdomsforløbet, plejen og behandlingen. Hvad er patientens aktuelle - eller potentielle problem? Hvad mener patienten selv, problemet indebærer? Hvordan har patienten klaret lignende situationer? Sygdomsrelaterede forstyrrelser Medicinsk og operativ reproduktion, s til afdelingsspecifikke pjecer

26 side 26/31 impotens. Livscyklus Pubertet, menstruation, overgangsalder. Kropsopfattelse og roller. Obstetrisk tilstand Graviditet, blødning. Præventionsmidler Seksualitet: Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten Samlet analyse og beskrivelse af patientens og sygeplejerskens opfattelse af problemstillingen. Patienten og sygeplejersken opstiller mål og delmål. Seksualitet: Planlagt indsats Fritekst planlagt pleje og rehabilitering og observationer mv. Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages. Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare og tidsangivet. Pleje og behandling Sygeplejersken planlægger sammen med patienten, hvordan de kan styrke patientens egne ressourcer omkring mestring af de seksuelle forhold - evt. med inddragelse af partner og tværfaglige samarbejdspartnere.

27 side 27/31 Forebyggelse og lindring: Sygeplejersken planlægger vejledning og information, som kan støtte patientens aktuelle og potentielle seksuelle forhold. Seksualitet: Udførte handlinger Opslag: Flervalg Behandlings- og plejeklassifikationen. Tillægskoder. udført pleje og rehabilitering mv. Seksualitet: Evaluering Fritekst beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået Viden og udvikling Sektionsoverskrift Spærret Rehabilitering: Sygeplejersken og patienten analyserer, i hvilken grad de seksuelle forhold har betydning for hverdagslivet. Henvises til praktiserende læge eller ambulatorium med seksuelle problemstillinger som patienten ønsker hjælp til at mestre. Beskrivelse af de udførte handlinger er kun relevant, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte indsats. Patienten og plejepersonalet vurderer sammen, i hvilken grad mål og delmål er nået og opsætter evt. nye mål for en aftalt periode. Problemarket afsluttes, hvis problemet er løst. Identifikation af patientens behov for viden og udvikling. F.eks. behov for information eller undervisning,

28 side 28/31 Viden : Problemer Fritekst patientens opfattelse og beskrivelse af sin situation/sit problem, samt personalets observationer, opfattelser og beskrivelse af patientens problem Viden : Mål Fritekst Forventet og tilsigtet resultat af kontakten helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse. Patientens aktuelle eller potentielle problemer relateret til viden og udvikling. Hvad mener patienten selv, der er vigtig viden ift. helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse? Hvordan har patienten klaret lignende situationer? Hvilke ressourcer har patienten selv/ netværk? Behov for viden Hvilken information og viden har patienten behov for mhp. at mestre aktuelle situation? Samlet analyse af patientens og plejepersonalets opfattelse af behov for viden, undervisning, vejledning, information. Patienten og sygeplejersken opstiller mål og delmål. Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages. til OUH pjecer til patientforløbsprogr ammer til kliniske vejledninger interne/eksterne

29 side 29/31 Viden : Planlagt indsats Fritekst planlagt pleje og rehabilitering og observationer mv. Mål og delmål skal være: Realistiske, målbare og tidsangivet. Pleje og behandling Patientens behov for information, viden og færdigheder ift. at mestre situationen vurderes og dokumenteres Forebyggelse og lindring Sygeplejersken planlægger, hvordan vejledning og information kan støtte patienten til at mestre aktuelle situation informerer om og støtter patienten i at anvende afdelingens tilbud. Rehabilitering Sygeplejerske og patient analyserer, i hvilken grad aktuel viden og udvikling har betydning for hverdagslivet. Sygeplejerske og patient beslutter, hvilken viden der er behov for, samt hvordan aktuelle behov for viden bedst opnås. Viden : Udførte handlinger Opslag: Flervalg Behandlings- og plejeklassifikationen. udført pleje og Pleje og behandling Beskrivelse af de udførte

30 side 30/31 Tillægskoder rehabilitering mv. Viden : Evaluering Fritekst beskrivelse af de resultater handlingen har affødt samt vurdering af, om målet er nået handlinger er kun relevant, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte. Patient og plejepersonale vurderer sammen, i hvilken grad mål og delmål for viden og udvikling er nået. Problemarket afsluttes når problemet er løst.

31 side 31/31 Ambulant-/epikrisefunktionalitet Funktion Navn på afdeling Dato for oprettelse Ambulant-/epikrise notat sendes Skal lægemiddeloplysninger genereres fra lægemiddelmodul? Skal koder (fra FPAS) medsendes i notatet? Skal skabelonen kontrasigneres? (dokument med navne på kontrasignatører skal fremsendes)