Resume. Abstract. Side 1

Transkript

1

2 Resume I opgaven har vi fokus på problemstillingen Hvordan kan sygeplejersken anvende den tryghedsskabende patientstue til at støtte barnet til at mestre den hospitalsrelaterede angst, således at magtanvendelser forebygges? hvilket besvares gennem et litteraturstudie. Vi har arbejdet ud fra en hermeneutisk fænomenologisk videnskabsteoretisk position inspirereret af Merete Bjerrums deduktive tematiske analyse. I opgaven er vi kommet frem til, at barnets oplevelse på sygehuset ofte er præget af angst, hvormed barnet ikke kan samarbejde under kliniske procedurer, hvilket kan fører til anvendelse af magt. Miljøet på den tryghedsskabende patientstue kan gennem alternative metoder såsom afledning, forberedelse og kontrol, medvirke til at forebygge anvendelsen af magt. Sygeplejen til barnet kan forbedres gennem en klinisk retningslinje indenfor problemstillingen, således at sygeplejersken har konkrete handlemuligheder til at forebygge anvendelsen af magt. Abstract In this project we focus on the problem How can nurses use den tryghedsskabende patientstue in supporting the child to cope with hospital related fear? which we have answered through a litterature study. We have worked with an hermeneutic phenomenological theory of science position, with inspiration from the deduktive tematiske analyse by Merete Bjerrum. In the project we have to come to the conclusion that the child s experiences of hospitalization often are characterized by fear, which means that the child are unable to co-operate during clinical procedures, which can lead to the use of force. The environment on den tryghedsskabende patientstue can through alternative methods such as diversion, preparation and control contribute to the prevention of the use of force. The nursing care of the child can be improved through a clinical guideline related to the issue, so that the nurse has specific lines of actions, in the prevention of the use of force Side 1

3 Forord Dette bachelorprojekt er udarbejdet af tre sygeplejerskestuderende fra University College Nordjylland, Aalborg i perioden oktober 2015 januar Projektet er opbygget efter Redaktionelle krav - til skriftlige opgaver ved sygeplejerskeuddannelsen og sundhedsuddannelser, UCN fra Vi har i projektet anvendt referencesystemet Vancouver. Undertegnede bekræfter med underskrift, at projektet er udarbejdet af: Pernille Bavnsgaard Jensen: Maj Aunsbjerg Jacobsen: Melissa Charlotte Kusk Ovesen: Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr af Side 2

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problembeskrivelse Redegørelse Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Metodologiske overvejelser Videnskabsteoretisk position Deduktiv tematisk analyse Analyseredskab Analyseteknik Litteratursøgning CINAHL PubMed Begrundelse for valg af empiri Aron Antonovsky Joyce Travelbee Florence Nightingale Alternatives to restraining children for clinical procedures Nurses perspectives on supporting children during needle related medical procedures Social spaces for young children in hospital Colour and lightning in hospital design Problembearbejdelse Analyse og fortolkning Hvordan kan sygeplejersken støtte barnet til at mestre hospitalsrelateret angst? Side 3

5 Nurses perspectives on supporting children during needle-related medical procedures Alternatives to restraining children for clinical procedures Hvilken indflydelse kan de fysiske rammer have på barnets angst og mestring? Social spaces for young children in hospital Colour and lightning in hospital design Temaer dannet på baggrund af analysen og fortolkningen Diskussion af metode Perspektivering Referenceliste Bilag Side 4

6 1.0 Indledning Vores problemstilling udspringer fra, at vi i praksis har erfaret, at mødet med børn i sundhedsvæsenet kan skabe udfordringer i forhold til fx indlæggelsen og interaktionen mellem barnet og sygeplejersken. På baggrund af dette er vi blevet interesseret i at undersøge, hvilke aspekter der virker angstfremkaldende hos det indlagte barn, samt hvilke faktorer der kan være medvirkende til at reducere disse aspekter. I den forbindelse er vi ligeledes blevet opmærksomme på, at der eventuelt kan være en kobling mellem hospitalsrelateret angst og brugen af magtanvendelser. Dette har givet anledning til at se nærmere på, hvordan vi som sygeplejersker bedre kan imødekomme det indlagte barns livsverden, for dermed at reducere den hospitalsrelaterede angst igennem mestring og det fysiske miljø, således at magtanvendelser kan forebygges. Idéklinikken på Aalborg Universitetshospital har i samarbejde med Philips oprettet fremtidens tryghedsskabende patientstue i akutmodtagelsen på sygehuset. Formålet med projektet er at designe en stue som fra et arkitekturpsykologisk perspektiv kan medvirke til at fremme følelsen af tryghed for patienter og deres pårørende. Det er væsentligt for både behandlingen og oplevelsen af mødet med sygehuset. Stuen henvender sig særligt til børn og ængstelige patienter. I samarbejde med Idéklinikken vil vi undersøge, hvordan stuen kan være medvirkende til at reducere angst hos det indlagte barn, samt hvilke redskaber sygeplejersken får mulighed for at anvende i forebyggelsen af magtanvendelser (1,2). 2.0 Problembeskrivelse Det følgende afsnit indeholder en beskrivelse af problemstillingen vedrørende anvendelsen af magt i sygeplejen til barnet. Vi belyser relevansen af problemstillingen ud fra et samfunds-, sygeplejerske- og patientperspektiv. Gennem en afgrænsning af problemstillingen vil vi nå frem til en problemformulering, for til sidst at afklare centrale begreber i projektet. 2.1 Redegørelse I en dansk undersøgelse, foretaget af Rigshospitalet på akutmodtagelser i Danmark i 2014, er personalet blevet spurgt, om de fastholder børn under procedurer. Hertil svarede 80 % af de adspurgte sygeplejersker, at de foretog magtanvendelser. Ifølge Annette Wandel, chef for kvalitet og politik i Danske Patienter, er det en uacceptabel standard. Hun er bekymret for, om disse vilkår for børnene kan hænge sammen med, at der er for travlt på sygehusene til at sikre de rette omstændigheder for en optimal behandling (3, 4). Side 5

7 Børn er i sundhedsvæsenet omfattet af samme lovgivning og rettigheder som voksne. Det skyldes, at der igennem de seneste år er kommet større fokus på, at børn er selvstændige, aktive individer (5). En patient under 15 år kan juridisk set ikke samtykke til behandling, da sundhedsprofessionelle ifølge Den danske sundhedslov skal indhente informeret samtykke fra indehaveren af forældremyndigheden for at indlede eller fortsætte en behandling. Det kan føre til magtanvendelser, når barnet er i stand til at forstå behandlingen, men ikke samtykker til denne, da barnet juridisk ikke har rettigheder til at modsætte sig den valgte behandling (6).Vi ser det derfor som en udfordring at gennemføre dette i praksis. Ifølge FN s Børnekonvention fra 1989 fremgår det, at børn skal beskyttes mod alle former for fysisk og psykisk vold og skade. De må desuden ikke håndteres på en umenneskelig eller nedværdigende måde (7). Sygeplejersken skal ifølge De sygeplejeetiske retningslinjer beskytte patienter, der ikke er i stand til at varetage selvbestemmelse. Det fremgår ligeledes at sygeplejersken skal beskytte patienten mod krænkende handlinger, også i situationer, som indebærer brug af tvang, tilbageholdelse eller anden rettighedsbegrænsning (8). På trods af dette findes der ingen lovgivning vedrørende brugen af magtanvendelse og fastholdelse relateret til børn, hvilket kan give anledning til undren, når det er et fænomen, som anvendes dagligt (3). Akutmodtagelsen på Aalborg Universitetshospital beskæftiger sig med alle former for akutte skader som fx knoglebrud og blindtarmsbetændelse. Det korte patientmøde karakteriserer plejen på afdelingen og anses for at være medvirkende til at reducere ventetider og omkostninger samtidig med at det gavner barnet og familien (5). Udfordringen i det korte patientmøde kan for sygeplejersken være at der er kort tid til at etablere et samarbejde med barnet og danne et helhedsindtryk af situationen. I praksis kan det fx være svært for sygeplejersken at skelne mellem barnets smerte og eventuelle angst, da barnet kan udtrykke ensartede symptomer (9). Angst er en naturlig følelse, som mennesket i løbet af livet må forholde sig til. Den kan opstå i situationer hvor der er noget ukendt og truende i vente, som fx ved en indlæggelse på sygehuset (10). I forbindelse med en indlæggelse er angst en naturlig del af barnets oplevelsesverden. Børn har en fantasifuld tankegang, hvilket kan give anledning til bekymring og utryghed under en indlæggelse, hvor der opstår nye og ukendte situationer. Angst i relation til en indlæggelse er ofte knyttet til fænomener, som relateres til miljøet på sygehuset. I disse situationer kan barnet fx reagere med gråd og uro (11). Fysiologisk medfører angst en frigivelse af adrenalin og noradrenalin, hvilket får blodtrykket og hjerterytmen til at stige i frekvens. Det kan blandt andet komme til udtryk ved, at barnet får en Side 6

8 hurtig respiration og bliver motorisk urolig (12). Vi formoder derfor, at det for sygeplejersken kan blive en udfordring at få barnet til at genvinde kontrollen over sin egen krop, når barnet er bange og uroligt. Det indlagte barn har et stort behov for støtte, tryghed og for at blive skærmet mod de indtryk, der for barnet kan opfattes som farlige. Under barnets indlæggelse varetages rollen i stor udstrækning af forældrene, som er barnets primære omsorgspersoner. Inddragelse af forældrene i plejen af barnet er i dag en accepteret og essentiel del af indlæggelsesforløbet samt et vigtigt element i kvaliteten af sygeplejen. Forældrenes tilstedeværelse kan skabe tryghed og have en beroligende effekt gennem deres indgående kendskab til barnet og dets reaktioner (5). Det stemmer overens med Maare Tamms teori om, at børn har det bedst, når de har en kendt person ved deres side. For at forældrene kan agere som støttepersoner for barnet, er det vigtigt, at de er velinformerede og har et godt samarbejde og relation til de sundhedsprofessionelle (9). Der stilles mange krav til familien under indlæggelsen, og det at være forældre til et barn som er sygt og bliver indlagt, kan opleves som en stor belastning. Belastningen kan forstærkes når magtanvendelse finder sted i sygeplejen til barnet. Forældrene er ofte aktivt deltagende under barnets fastholdelse, hvilket kan opleves som stressende og traumatisk. Situationen kan ligeledes have indflydelse på barnets tillid og relation til sine forældre. Mange føler dog samtidig at de ikke har mulighed for at fravælge deltagelsen i magtanvendelsen (13, 14). Tryghed har derfor en stor betydning for forældrenes, såvel som for barnets mestringsevne. En generel forståelse af hele familiens situation under en indlæggelse, kan give sundhedspersonalet de bedste forudsætninger for at hjælpe familien igennem forløbet (5). Procedurer som fra et voksent synspunkt virker harmløst, kan for barnet opleves som angstprovokerende, da barnet endnu ikke har udviklet den samme forståelseshorisont, som den voksne (5, 9). Når barnet udsættes for magtanvendelse kan det derfor udløse mange negative reaktioner og følelser. Magtanvendelse kan opleves som mere ubehageligt og smertefuldt for barnet, end selve den procedure som barnet fastholdes til. Det kan derfor være yderst stressfyldt og traumatiserende. Barnet kan i sådanne situationer føle sig sårbar, hjælpeløs, ydmyget, forsømt og forvirret. Desuden forstærkes barnets frygt og uro samtidigt med at barnet kan blive mere fortvivlet (13). Konsekvenserne ses ikke kun i situationen, men kan også have et mere langsigtet perspektiv. Det kan være i form af langvarige psykiske mén, tillidsproblemer og øget tendens til at føle stress (13, 15). Samtidigt kan det have konsekvenser for barnets fremtidige møder med sundhedsvæsenet, både som voksen og barn, som kan bære præg af frygt og manglende tillid. Foruden konsekvenser for forældrene og Side 7

9 barnet har magtanvendelse i det pædiatriske regi også konsekvenser for sygeplejersken. Det kan opleves som ubehageligt og emotionelt hårdt at udføre magtanvendelser og kan medføre følelser af stress, skyld og ubehag (13, 16). For sygeplejersken opleves det som en stor faglig udfordring, når barnet reagerer voldsomt og udviser modstand i forbindelse med procedure. Susanne Molin, børnesmertesygeplejerske, udtaler med udgangspunkt i litteraturen og videnskaben, at børn generelt gerne vil samarbejde. Sandsynligheden for at en sygeplejefaglig indsats lykkes er langt større, når barnet oplever medinddragelse og ligeværdig behandling (17). Der kan være mange årsager til, at magtanvendelse benyttes i sygeplejen til barnet. Faktorer som procedurens art, barnets helbredstilstand og barnets sikkerhed ses som væsentlige årsager. Manglen på personale, travlhed, bekvemmelighed og barnets reaktioner og uro kan også forårsage magtanvendelse (13, 15). I litteraturen ligges der generelt stor vægt på, at magtanvendelse kun bør finde sted, når det er yderst påliggende i forhold til barnets helbredsmæssige tilstand, hvilket ikke altid er tilfældet (13, 15, 14).Det giver derfor anledning til undren, at magtanvendelse ofte finder sted i den pædiatriske sygepleje. Det kan problematiseres, at der i sygeplejen ikke er tilstrækkeligt med ressourcer til at finde alternative løsninger, men at der altid er hænder nok til at gennemføre en magtanvendelse. 2.2 Afgrænsning Vi har i redegørelsen belyst problemstillingerne omkring barnet med hospitalsrelateret angst og magtanvendelse. På baggrund af dette kan vi fastslå at magtanvendelse er en realitet i det danske sundhedsvæsen og et hyppigt anvendt redskab i forbindelse med kliniske procedurer. Vi har ligeledes synliggjort nogle af de konsekvenser magtanvendelsen kan have for barnet, forældrene og sygeplejersken. Vi finder det interessant at forskningen påviser de traumatiske konsekvenser magtanvendelse kan have for børnene, men at behandlingen ofte vægtes højere end barnets livsverden. Det giver anledning til undren at der ikke bliver anvendt alternative metoder til forebyggelsen af magtanvendelser i sygeplejen. Vi vil derfor i samarbejde med Idéklinikken på Aalborg Universitetshospital se nærmere på om miljøet kan give sygeplejersken redskaber til at hjælpe barnet med at mestre den hospitalsrelaterede angst, hvorved magtanvendelser forebygges. I denne opgave vælger vi at have fokus på interaktionen mellem sygeplejersken og barnet og fravælger derfor forældrenes perspektiv. Vi er opmærksomme på at kommunikation er vigtigt i sygeplejen til barnet, men har ikke dette som fokus i vores projekt, da vi vælger at fokusere på miljøets betydning. Side 8

10 2.3 Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken anvende den tryghedsskabende patientstue til at støtte barnet til at mestre den hospitalsrelaterede angst, således at magtanvendelser forebygges? 2.4 Begrebsafklaring Figur 1. Begrebsafklaring Angst: Magtanvendelse: Mestring: Angst er en subjektiv oplevelse, hvilket betyder at det ofte er et abstrakt begreb, som kan dække over en lang række betydninger (10). I denne opgave definere vi angst, som værende en ubehagelig følelsesmæssig oplevelse, ligestillet med frygt. Vi har fokus på barnets naturlige oplevelse og mestring af angst i forbindelse med en indlæggelse på sygehuset. Vi understreger derfor at der ikke er tale om angst som en psykiatrisk diagnose. Inspireret af litteraturen, vil magtanvendelser i denne opgave blive defineret som værende anvendelsen af fysisk magt overfor børn i mod deres vilje, i forbindelse med kliniske procedurer (13). Vi vælger at beskæftige os med den anvendelse af magt, som finder sted når barnets tilstand ikke er livstruende eller kritisk. I denne opgave anvendes mestring som værende barnets måde, at håndtere angst, i forbindelse med kliniske procedurer, inspireret af Antonovskys teori om mestring (18). 3.0 Metodologiske overvejelser Vi vil i de følgende afsnit redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser i forhold til besvarelsen af den valgte problemformulering. Vi vil starte med at redegøre for den hermeneutiske fænomenologiske videnskabsteoretiske tilgang. Herefter vil vi beskrive den anvendte analysemetode. Til sidst vil vi beskrive litteratursøgningen fra CINAHL og PubMed, og herunder redegøre for valget af empiri til besvarelse af problemformuleringen. Side 9

11 3.1 Videnskabsteoretisk position Vi vil i det efterfølgende afsnit præsentere og begrunde vores valg af videnskabsteoretisk tilgang til opgaven samt præsentere analyseredskabet til bearbejdelse af empirien. Derudover vil vi redegøre for litteratursøgningen og for den teori, som inddrages i besvarelsen af problemformuleringen. Vi har videnskabsteoretisk valgt at arbejde indenfor humanvidenskaben, som indeholder de kvalitative tilgange hermeneutik og fænomenologi. Hermeneutikken betyder læren om forståelse og handler om forståelse og fortolkning. Den tager udgangspunkt i den filosofiske hermeneutik beskrevet af Hans Georg Gadamar. Han arbejder ud fra et ontologisk princip, der siger, at forståelse er en måde at være til på i denne verden, det vil sige at mennesket eksisterer som fortolkende væsener (19). Den hermeneutiske tilgang indeholder fire centrale begreber: Forforståelsen, horisont, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning. Forforståelsen kan stilles parallelt med fordomme og er det, som går forud for selve forståelsen. Det er et middel til at skabe forståelse, hvis man er i stand til og tør at sætte forforståelsen på spil, da vi forstår i kraft af vores forståelse. Forforståelsen skaber en samlet horisont, som er det synsfelt, der omfatter og omslutter alt det, der er synligt fra et bestemt punkt. Horisonten er det, som alt bliver fortolket ud fra. Den hermeneutiske cirkel henviser til forståelsens cirkularitet. Grundtanken er, at der er et cirkulært forhold mellem helhedsforståelsen og delforståelsen, hvor delene forstås ud fra helheden, og helheden forstås ud fra delene. Horisontsammensmeltningen kommer i spil i det øjeblik, hvor der etableres en ny forståelse. Det handler ikke om at overtage den andens horisont, men at begribe og forstå det som den anden udtrykker (19). Vores forforståelse udspringer fra den teoretiske undervisning, vi har modtaget i forbindelse med skoleforløb og fra de erfaringer, som vi har gjort os i de kliniske perioder. Vi har i gruppen en forforståelse om, at børn og unge bliver udsat for unødig magtanvendelse i forbindelse med udøvelsen af kliniske procedurer i akutmodtagelsen. I den forbindelse ser vi det som en udfordring for sygeplejersken at indgå i sådan en situation. En konkret retningslinje vil kunne hjælpe sygeplejersken til langt bedre at kunne håndtere og indgå i situationer med fastholdelse af børn. Igennem bearbejdelsen af empirien vil vi være opmærksomme på at sætte vores forforståelse i spil, således at vi gennem delene og helheden Side 10

12 af den læste empiri vil etablere en ny forståelse, horisontsammensmeltning, med det udforskede objekt. På baggrund af arbejdet med empirien er vores forforståelse blevet udfordret og revurderet. Vores horisont er ligeledes i tråd med forforståelsen blevet udvidet og vi har opnået ny forståelse for emnet. Vi har dermed skabt en ny forforståelse for magtanvendelse i forbindelse med kliniske procedurer i akutmodtagelsen, samt for sygeplejerskens muligheder i disse situationer. Vi er bekendte med, at det ikke er muligt at blotlægge hele horisonten. Andre som læser den samme empiri vil på baggrund af deres forforståelse ikke opnå de samme resultater som dem vi er kommet frem til i denne opgave. Vi er ligeledes bekendte med, at vi aldrig når til en endelig forståelse af empirien. Det skyldes, at det vi bringer med videre fra den ene forståelseshandling altid leder videre til den næste, forståelsens cirkularitet ender aldrig. Hvis vores forforståelse havde været anderledes, så vil litteraturstudiet ligeledes have givet os nogle andre resultater og anden viden. Fænomenologi betyder læren om fænomener og er en beskrivelse af verden gennem det oplevede og erfarede. Den er grundlagt af Edmund Husserl og har fokus på bevidsthedsfænomener, som får tilført mening i kraft af den sammenhæng, de indgår i. Målet for fænomenologien er at skabe en neutral beskrivelse af sagen, i vores tilfælde litteraturen. Det vil sige, at man som fænomenolog skal være i stand til at sætte sin forforståelse i parentes (19). Fænomenologien beskæftiger sig med to centrale begreber: Intentionalitet og livsverden. Menneskets livsverden er den levede verden og udgangspunkt for enhver menneskelig aktivitet. I denne opgave vil vi anvende fænomenologien til at forstå barnets oplevelse af hospitalsrelateret angst. Vi tager dermed udgangspunkt i barnets livsverden, hvilket betyder at vi ikke beskæftiger os med magtanvendelse, men derimod barnets oplevelse af magtanvendelse og hospitalsrelateret angst. Fænomenerne beskrives ud fra, hvordan barnet opfatter disse og ikke, hvad de egentlig er. Vi kan ikke forholde os til virkeligheden som den er, men kun som den fremtræder for os (19). Side 11

13 3.2 Deduktiv tematisk analyse Formålet med opgaven er at skabe sammenhæng mellem sygeplejersken på den tryghedsskabende patientstue og barnet med hospitalsrelateret angst, således at magtanvendelser forebygges igennem mestring. Analyse redskabet vi har anvendt gennemgåes i efterfølgende afsnit. Til bearbejdning af empirien har vi ladet os inspirere af den deduktive tematiske analyse udarbejdet af Merete Bjerrum, som er en hermeneutisk metode, der kan skabe sammenhæng mellem temaer. Den deduktive tematiske analyse er en velegnet kvalitativ metode, som kan besvare hvorfor eller hvordan noget opleves. Metoden er ligeledes velegnet til at undersøge relationer mellem fænomener og de sammenhænge som de indgår i. Analyseredskabet kan sikre at analyse og fortolkningsafsnittet holder sig indenfor den valgte problemformulering. I arbejdet med analyseredskabet anvendes forforståelsen fra hermeneutikken til at udarbejde temaer (20). Der er derfor en sammenhæng mellem det valgte analyseredskab og den videnskabsteoretisk position Analyseredskab Analyseredskabet skaber stringens i opgaven samt danner sammenhæng mellem problemformuleringen og diskussionen. Redskabet sikrer, at de slutninger, der drages i diskussionen er i overensstemmelse med opgavens formål (20). Anvendelsen af analyseredskabet fremgår af figur 1 og 2. Figur 1. Dannelsen af et analyseredskab 1. niveau: Problemformuleringen opdeles i kategorier. 2. niveau: Kategorierne splittes op i specifikke begreber. 3. niveau: Forskningsspørgsmål udarbejdes på baggrund af begreberne. Side 12

14 Figur 2. Analyseredskab til bearbejdelse af empiri Kategorier: Begreber: Forskningsspørgsmål: Sygeplejerskens rolle Mestring Hvordan kan sygeplejersken støtte barnet til at mestre hospitalsrelateret angst? Stuen Miljø Hvilken indflydelse kan de fysiske rammer have på barnets mestring? Analyseteknik Den deduktive tematiske analyse tager overordnet udgangspunkt i dekontekstualisering og rekontekstualisering som igennem bearbejdelsen af analysen opdeles i fem niveauer (20). Dette fremgår af figur 3 Figur 3. Analyseredskab til bearbejdelse af empiri Præsentation af de 5 analyseniveauer: 1. niveau: Forståelsesniveau (dekontekstualisering) 2. niveau: Spørgeniveau (dekontekstualisering) Anvendelse af analyseredskabet: Empirien gennemlæses, så der opnås en helhedsforståelse af den. Empirien kodes, således at de meningsbærende elementer kommer frem. Anvendelse af analyseredskabet i opgaven: Vi har først læst den valgte empiri uden at sætte den i forbindelse med problemformuleringen. Herefter har vi gennemgået den i relation til problemformuleringen. På baggrund af dette har vi sikret at empirien kan besvare forskningsspørgsmålene. Vi har kodet den valgte empiri for, at finde de dele som besvarer forskningsspørgsmålene. Side 13

15 3. niveau: Synteseniveau (dekontekstualisering) 4. niveau: Valideringsniveau (rekontekstualisering) 5. niveau: Teoriniveau (rekontekstualisering) Den kodede empiri skrives sammen til synteser. Synteserne gennemlæses det er vigtigt at den nye forforståelse stemmer overens med den oprindelige empiri. Synteserne sammenfattes til de meningsbærende temaer. Den kodede empiri har vi sammenskrevet til synteser, som på grund af opgavens begrænsede omfang er blevet flettet ind i analyse- og fortolkningsafsnittet. Vi har gennemlæst alt empirien igen for at sikre, at der er kongruens mellem resultaterne og deres tidligere kontekst, således at validiteten sikres. På baggrund af de analyserede og fortolket forskningsspørgsmål har vi fundet frem til de meningsbærende temaer, der fremadrettet skal danne strukturen i diskussionen. 3.3 Litteratursøgning Da vi har valgt at lave et litteraturstudie, for at belyse vores problemformulering, vil vi i det følgende afsnit præsentere litteratursøgningen. For at opnå en nuanceret søgning har vi søgt videnskabelige artikler i CINAHL og PubMed. I forbindelse med litteratursøgning, har vi ladet os inspirere af Rienecker og Jørgensens litteratur- og informationssøgning (21) CINAHL CINAHL er en betalingsdatabase som indekserer omkring tidskrifter indenfor fx sygepleje. Hovedparten af materialet er på engelsk. Da vi videnskabsteoretisk har valgt at positionere os hermeneutisk fænomenologisk er det i forhold til vores opgave relevant at søge artikler i CINAHL, da databasen ligger vægt på kvalitativ forskning og artikler om patienterfaringer og patientoplevelser (22). For at finde frem til artikler omhandlende hospitalets miljø, mestring, magtanvendelse, sygepleje og børn med hospitalsrelateret angst anvendte vi databasens kontrollerede søgeord, kaldet Headings. De anvendte søgeord er dannet på baggrund af PICO modellen. Ud fra Side 14

16 søgeordene har vi lavet en struktureret bloksøgning. Søgeordene er først kombineret med OR og derefter er blokkene kombineret med AND. Søgeresultaterne som er kombineret med AND er ligeledes begrænset med følgende limits: Sprog: engelsk, Udgivelsesdato: Efter gennemgang af overskrifter og dernæst resumer har vi udvalgt artiklerne: Social spaces for young children in hospital og Colour and lightning in hospital design (23, 24) PubMed PubMed er grundlagt i starten af 1951 og er verdens største medicinske søgedatabase. Databasen er yderst aktuel, da den dagligt bliver opdateret. Den indeholder primært amerikanske og engelsksprogede referencer til 20 millioner artikler fra ca tidsskrifter fra 80 lande, hvori sygeplejefagligt materiale indgår. Alle artikler i PubMed er peer reviewed (22). For at finde videnskabelige artikler omhandlende hospitalets miljø, mestring, magtanvendelse, sygepleje og børn med hospitalsrelateret angst anvendte vi MeSH, som er databasens emneord. Søgeordene er dannet på baggrund af PICO modellen. Ud fra søgeordene har vi lavet en struktureret bloksøgning. Søgeordene er først kombineret med OR og derefter er blokkene kombineret med AND. Søgeresultaterne som er kombineret med AND er ligeledes begrænset med følgende limits: Sprog: engelsk, Udgivelsesdato: Efter gennemgang af først overskrifter og dernæst resumer har vi udvalgt artiklerne: Alternatives to restraining children for clinical procedures og Nurses perspectives on supporting children during needle related procedures (13, 25) Søgningerne kan ses i nedenstående figur, figur 4. Side 15

17 Søgeblok Søgeord Databaser PubMed Cinahl Blok 1 Blok 2 Blok 3 Blok 4 Child OR hospitalized children OR children OR kids Restraint OR brutacain OR force OR fixation OR use force OR brute force Fear OR insecure OR anxiety OR afraid Nurse OR nursing OR hospital Blok 1,2,3 og 4 kombineret med AND Figur 4: Litteratursøgning 3.4 Begrundelse for valg af empiri For at bearbejde problemformulering har vi udvalgt empiri, som kan besvarer vores forskningsspørgsmål som lyder: Hvordan kan sygeplejersken støtte barnet til at mestre hospitalsrelateret angst? og Hvilken indflydelse kan de fysiske rammer have på barnets angst og mestring?. Den valgte empiri præsenteres i følgende afsnit Aron Antonovsky Aron Antonovsky er en anerkendt medicinsk sociolog, hvis teori kan anvendes på mange niveauer i sygeplejefaget. Antonovsky beskæftiger sig med følelsen af sammenhæng og med mestring som et salutogenetisk fænomen. Vi har anvendt teorien, som den er formuleret og fortolket af Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsen, i bogen Sundhedsfremme i Teori og Praksis. Teorien er derfor en sekundær kilde, hvilket vi er opmærksomme på i bearbejdelsen af denne. Vi finder den anvendelig påtrods heraf, da den er fortolket i et sundhedsfremmende perspektiv og vi anser forebyggelse af magtanvendelser som et sådant. Bogen anvendes ligeledes i sundhedsuddannelserne, hvorfor vi ser den som en pålidelig kilde (18). Antonovskys teori om mestring og følelsen af sammenhæng vil vi anvende til at belyse, hvordan børn mestre hospitalsrelateret angst. Side 16

18 3.4.2 Joyce Travelbee Til at besvare, hvorledes sygeplejersken kan støtte barnet til mestring af angst, anvender vi den anerkendte sygeplejeteoretiker Joyce Travelbees teori. Travelbee beskæftiger sig med mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen, hvoraf vi har særligt fokus på teorien om opbygningen af menneske-til-menneske-forholdet (26) Florence Nightingale Vi har valgt at anvende Florence Nightingale, som blev verdensberømt for sin indsats med at pleje syge og sårede soldater under Krimkrigen. Florence anses for at være skaberen af den moderne sygepleje, som vi kender i dag. Hun er behovsteoretiker og beskæftiger sig med omgivelsernes indvirkning på patienterne, og hvordan disse bedst kan fremme sundheden. Det er netop derfor vi finder hende relevant i forhold til at belyse miljøets betydning for barnets mestring af angst (27) Alternatives to restraining children for clinical procedures Artiklen Alternatives to restraining children for clinical procedures er forfattet af Paula Scott, sygeplejerske, og Imelda Coyne, professor i pædiatri. Artiklen er peer reviewed og publiceret i tidsskriftet Nursing Children And Young People i Baggrunden for artiklen er et litteraturstudie, som skal danne baggrundsviden for at skabe en diskussion om sygeplejerskens ansvarsområder og om alternativer til fastholdelse (13). Artiklen anvendes i opgaven til at belyse hvordan sygeplejersken kan hjælpe barnet til at mestre angst, og hvilke metoder der i praksis kan anvendes til forebyggelse af magtanvendelser. Artiklens indhold er praksisnært, hvorfor vi har fundet den relevant til at belyse sygeplejerskens muligheder i sygeplejen til barnet Nurses perspectives on supporting children during needle related medical procedures Artiklen, Nurses perspectives on supporting children during needle-related medical procedures, beskæftiger sig med sygeplejerskens oplevelse af at støtte børn som oplever hospitalsrelateret angst. Den beskriver ligeledes hvilke metoder sygeplejersken ser som anvendelige i forhold til at støtte barnet til mestring. I artiklen ses barnets største frygt under en indlæggelse som værende relateret til sygeplejefaglige procedure og injektioner. Artiklens undersøgelse tager derfor udgangspunkt i situationer, hvor sygeplejersker har beskæftiget sig med børn, som er angste i forbindelse med medicinske procedurer relateret til nåle (NRMP). Forskningens design bygger på meningsorienterede individuelle interviews af 14 Side 17

19 sygeplejersker, fordelt på fire forskellige hospitalsafdelingen i Sverige. Studiet er foretaget af fire forskere ved Borås og Jönköbing universitet i Sverige og er publiceret i International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being i 2014 (25). Artiklen er fundet anvendelig og vurderet valid (Bilag 1). Artiklen benyttes i opgaven til at belyse, hvordan sygeplejersken kan støtte barnet til at mestre hospitalsrelateret angst. Da artiklen beskæftiger sig med sygeplejerskers oplevelser og erfaringer fra mødet med angste børn, finder vi den anvendelig til at opnå en forståelse af sygeplejerskens muligheder for i praksis at støtte barnets mestring Social spaces for young children in hospital Artiklen Social spaces for young children in hospital er fra 2013 og er udgivet i tidsskriftet Child: care, health and development. Artiklen er skrevet af V. Lambert, J. Coad, P. Hicks og M. Clacken. Tidsskriftet er peer reviewed og er en kvalitativ undersøgelse, som tager udgangspunkt i semistrukturerede interviews, både individuelle og i grupper ved brug af tegninger, kunst og håndværk. I undersøgelsen deltog 55 børn mellem 5 og 8 år, hvoraf de 24 var drenge og 31 piger. Deltagerne blev udvalgt på tværs af behandlingstilbud: indlagte patienter, ambulante besøg og besøg på skadestue på 3 børnehospitaler i Irland. Studiet er en del af en større undersøgelse med henblik på at undersøge yngre børns perspektiver på hvormed undersøgelsesrum og venteværelser i det nye børnesygehus i Irland, tager bedst hensyn til børns behov (23). Vi har valgt at anvende denne artikel i opgaven, idet den indeholder børnenes egne synspunkter på, hvordan et sygehus bedst tager hensyn til deres behov. Vi finder den relevant, fordi den favner bredt, idet den indfanger både drenge og pigers perspektiv og både tager udgangspunkt i indlæggelser, ambulante - og skadestuebesøg Colour and lightning in hospital design Artiklen Colour and lighting in hospital design er fra 2005 og er udgivet i tidsskriftet Optics & Laser Technology. Artiklen er skrevet af Hilary Dalke et al. Forskningen i artiklen er rettet mod attraktive visuelle miljøer med passende farve og tilgængelighed og blev udført på 20 hospitaler i England. Undersøgelsen blev udført i dele af hospitalets miljø, som anvendes af patienter, personale og pårørende (24). Vi har valgt at anvende denne artikel i opgaven, da den giver et godt billede af, hvad sygehusets miljø skal indeholde. Den er relevant, fordi den har fokus på miljøets indvirkning på folks opfattelse, reaktioner og fremmer følelsen af velvære og uafhængighed. Side 18

20 4.0 Problembearbejdelse For at skabe stringens og systematik anvendes forskningsspørgsmålene fra analyseredskabet,til at strukturere analysen og fortolkningen. Forud for problembearbejdelsen af empirien som er analyseret og fortolket har vi i gruppen gennemgået første og andet niveau i den deduktive tematiske analyse. Diskussionen er struktureret ud fra de temaer, der er dannet på baggrund af analysen og fortolkningen. 4.1 Analyse og fortolkning I det følgende afsnit vil bearbejdningen af den anvendte empiri fremgå. Empirien bearbejdes ud fra forskningspørgsmålene: Hvordan kan sygeplejersken støtte barnet til at mestre hospitalsrelateret angst? og Hvilken indflydelse kan de fysiske rammer have på barnets angst og mestring? Forskningsspørgsmålene er udledt fra problemformuleringen ved hjælp af den deduktive-tematiske analyse. I afsnittet arbejdes der med det tredje niveau i den deduktive tematiske analyse. Det fjerde niveau er inkluderet i bearbejdningsprocessen. Vi vil afslutningsvis præsentere de udledte temaer, som indeholder de meningsbærende elementer, hvilket udgør det femte niveau Hvordan kan sygeplejersken støtte barnet til at mestre hospitalsrelateret angst? Til besvarelsen af forskningsspørgsmålet anvendes to videnskabelige artikler Nurses perspectives on supporting children during needle-related medical procedures og Alternatives to restraining children for clinical procedures (25, 13) Nurses perspectives on supporting children during needle-related medical procedures Børns møde med sundhedsvæsenet er ofte præget af angst og bekymringer: Children state that among their worst fears during hospitalization are those related to various nursing interventions (25, p.2). Barnets angst relateres således til sygeplejefaglige procedurer, men påvirkes også af mange forskellige elementer i hospitalets miljø: Fear experienced by children could, for example, be augmented as a result of being in an unrecognizable environment, in terms of equipment and unfamiliar people (25, p. 2). Når barnet er påvirket af angst, må sygeplejersken derfor være opmærksom på faktorer som relationen til barnet, omgivelsernes påvirkning af barnet samt hvordan sygeplejefaglige procedure udføres. For at sygeplejersken har mulighed for dette, bør mødet med barnet inkorporere en åbenhed overfor barnets perspektiv: In order to be able to support children, it is important that nurses have an Side 19

21 understanding of what fear stands for, and how children communicate their fears (25, p. 1). At møde barnet i øjenhøjde og i dets egen verden ses som essentielt i samarbejdet med barnet. Leg er et vigtigt element af sygeplejen til barnet: This play is most importantly a tool for approaching the child s understanding and world of experience (25, p. 4). Da leg er en naturlig del af barnets livsverden, kan leg benyttes i samarbejdet med barnet til at opnå en større forståelse af barnets angst og tidligere erfaringer i sundhedsvæsenet. Det kan være svært at opnå børns samarbejde i forbindelse med udførelsen af procedurer, hvilket kan resultere i, at behovet for anvendelse af magt kan opstå: This thus puts tactfulness to the test and restraint may become necessary (25, p. 6). Heraf ses, at sygeplejersken må have en god og hensynsfuld tilgang til barnet for at undgå magtanvendelser. Den gode tilgang til barnet kan bl.a. opnås gennem leg: Play is of great importance, in order to be able to tactfully engage the children and give them support during the procedure (25, p. 6). Leg kan medvirke til at opbygge en tillidsfuld relation mellem sygeplejersken og barnet, hvilket ses som vigtigt for samarbejdet: When the nurses acquaint themselves with the children, the former assess how children feel and how they experience the situation and this is relevant for how smoothly the NRMP goes: (25, p. 6). Gennem relationen kan sygeplejersken således støtte barnet, hvilket er vigtigt for udfaldet af sygeplejen og dermed også i reduktionen af magtanvendelser. Under leg kan barnet også opnå en følelse af kontrol: Through play the child is given an active role and control of the situation, which distracts and de-dramatizes the current NRMP (25, p. 4). Heraf udledes, at barnets oplevelse af kontrol og medinddragelse i udførelsen af proceduren, støtter det til mestring af angst og bedre håndtering af den forestående procedure. Det ses, at børn har et stort behov for at bevare kontrollen: Nurses describe that the loss of control that restraining can result in is even worse than the syringe: (25, p. 6). Når magtanvendelser benyttes mister barnet kontrollen i situationen hvormed angsten kan forværres. Børn som er bange og bekymrede har behov for distrahering under udførelsen af sygeplejefaglige procedurer. Sygeplejersker oplever, at leg er et godt redskab til at aflede barnets opmærksomhed: that distraction in terms of play is also a focal point when supporting children (25, p. 6). For at støtte barnets mestring af angst bedst muligt må sygeplejersken derfor aflede barnet med leg og sjov. En sygeplejerske udtaler: You want to play it down, so you re a bit of both, a clown and a nurse (25, p. 6). Heraf ses, at sygeplejersken igennem leg kan aflede barnets opmærksomhed, hvormed situationen bliver mindre skræmmende og truende for barnet. Hermed øges barnets Side 20

22 samarbejdsevne og risikoen for anvendelse af magt mindskes. Leg er ligeledes af stor betydning i forbindelse med informationsgivning. Der ses en sammenhæng mellem barnets angst og mangel på forståelse: so that the child understand what is going on and not experience fear; otherwise the NRMP becomes more difficult to perform (25, p. 5). Udfaldet af sygeplejen samt anvendelsen af magt påvirkes af barnets forberedelse forud for proceduren. For at mindske barnets angst og fremme dets mestring, bør barnet derfor informeres omkring de forestående procedure og involveres i, hvad der skal foregå. De fysiske rammer ses som vigtige for barnets mestring af angst.: In order to support children, nurses try to interpret and understand which environment is best for the children when the NRMP is to be performed (25, p. 5). Sygeplejersken bør derfor have fokus på tid og rammer for udførelsen af procedurer for at øge samarbejdet med barnet. Børn kan opleve hospitalets udstyr som skræmmende. En rolig og hjemlig atmosfære kan virke beroligende på barnet og mindske angsten: as the children have their own things there and a nice, soft bed For at undgå at angsten fører til magtanvendelser, bør børn derfor befinde sig i et miljø, hvor de føler sig trygge under udførelsen af procedure. Dette kan fx opnås ved at give barnet tid til at vænne sig til omgivelserne: because children often need time to familiarize themselves with the new environment (25, p. 7). Miljøet ses som vigtigt for barnets mestring af angst, men tidsperspektivet er også betydningsfuldt: Procedures that are performed acutely appear to increase the fears of the children while the planned NRMP reduce it as the children have time to prepare (25, p. 7). Det er således vigtigt, at procedurer tilrettelægges i forhold til barnets tilstand, uro og angst, og at barnet får tid til forberedelse og opnåelse af kontrol. Alligevel ses tidsperspektivet som problematisk i forhold til reduceringen af magtanvendelser. En sygeplejerske udtaler: Allowing a child to decide for him/herself isn t good because then we would have been sitting there discussing maybe for half an hour, 40 minutes (25, p.6). Magtanvendelser opleves, af nogle af de deltagende sygeplejersker som et redskab til at nedbringe tidsforbruget i sygeplejen til barnet: For my own sake, it might be easier and just go in and do it quickly (25, p. 6). Selvom tidsperspektivet er vigtigt, oplever nogle sygeplejersker, at barnets følelsesmæssige tilstand påvirkes, og dets uro og angst forstærkes: She cannot have that extra time that many children want and it almost becomes bothersome. It has to be done anyway, they just get worked up (25, p. 7). Samtidig udtaler sygeplejersker, at manglen på tid ikke må Side 21

23 påvirke barnet, hvilket er tilfældet ved brugen af magt: The nurses maintain that a lack of time should not negatively affect the children ( ) during the procedure (25,p. 7) Alternatives to restraining children for clinical procedures Magtanvendelser benyttes ofte i sygeplejen til barnet under udførelsen af kliniske procedurer, fx når barnet ikke er samarbejdsvilligt: Restraint is often used when a child is uncooperative (13, p. 23) Heraf ses, at sygeplejersken må sikre et samarbejde med barnet for at kunne reducere omfanget af magtanvendelser. Såfremt manglen på samarbejde skyldes faktorer som uro og angst hos barnet, må sygeplejersken derfor støtte barnet til at mestre disse. Anvendelse af magt bør ikke ses som det eneste mulige redskab ved manglende samarbejde: In non-life threatening situations and where the procedure is not a critical necessity, time should be taken to explore all possible options rather than resorting to restraint (13, p. 25). Sygeplejersken bør hermed anvende forskellige strategier til at fremme samarbejdet med barnet, hvormed behovet for magtanvendelser kan reduceres. Samarbejde med barnet kan opnås ved at benytte strategier som fx leg og afledning. Det fremgår, at børns stressreaktioner mindskes markant, hvis barnet føler sig velforberedt: Children who were well prepared displayed significantly less distress before and during (13, p. 26). Hermed fremkommer vigtigheden af, at sygeplejersken forbereder barnet, således at stressreaktioner som angst og uro mindskes. Det fremgår, at børns forståelse øges gennem visualisering: It helps children if they can visualise what the procedure will look like and how it will affect them (13, p. 26). Sygeplejersken bør derfor sikre, at barnet opnår en generel forståelse af situationen, inden proceduren udføres. Dermed øges barnets mestring og mulighederne for at samarbejde omkring en procedure fremmes. Sygeplejersken kan hjælpe barnets forberedelse og mestring ved at give dem god tid og vise sensitivitet samt imødekommenhed, således at barnets frygt mindskes og misforståelser undgås. Leg kan anvendes som et redskab til at forberede barnet på en procedure: Having time to play with the equipment can make it easier for a child to ask questions and express feelings (13, p. 26). Fra dette citat ses det, at sygeplejersken under leg kan forklare og demonstrere detaljer vedrørende proceduren samt udforske og italesætte barnets angst. Sygeplejersker oplever ofte, at tiden til leg og forberedelse kan være begrænset på en travl afdeling. Det ses dog, at tiden til udførelse af proceduren kan reduceres ved at inkludere og forberede barnet: children who were included in discussions from the beginning required less time from nurses during Side 22

24 the actual procedures (13, p. 26). Således reduceres tidsforbruget, ved at sygeplejersken anvender forskellige strategier for at øge samarbejdet med barnet. Under procedurerne kan sygeplejersken benytte afledning som en strategi i sygeplejen til barnet. Det ses, at børn ønsker, at brugen af magt mindskes: these children said that it should only be used as a last resort (13, p.24). Børn ser afledning som et positivt redskab til at undgå magtanvendelser: if other methods of distraction had been used by the healthcare team, some of the restraining events could have been avoided (13, p. 24). Hermed kan sygeplejersken, opbygge et samarbejde med barnet på dets præmisser, hormed magtanvendelser kan reduceres og barnets ønsker for sygeplejen opfyldes. Musik, lyd, spil og visuelle effekter kan aflede barnets opmærksomhed og hjælpe barnet til at fokusere på andet end den igangværende procedure. Børn ønsker ligeledes inddragelse i beslutninger vedrørende situationen og plejen: Allowing the child to choose which arm to present for the insertion of a freddie, or which coloured bandage should be applied, are simple examples of how nurses can involve the child and promote co-operation (13, p. 26). Inden og under procedurens udførelse finder vi derfor forberedelse og inddragelse af barnet, afledning og kontrol som de væsentligste sygeplejefaglige metoder til at mindske barnets angst og fremme samarbejdet Hvilken indflydelse kan de fysiske rammer have på barnets angst og mestring? Forskningsspørgsmålet vil i følgende afsnit besvares ved hjælp af de to videnskabelige artikler: Social spaces for young children in hospital og Colour and lightning in hospital design (23, 24) Social spaces for young children in hospital Ud fra tegninger, klip og klister beskriver børn i undersøgelsen, hvad de ønsker at et sygehus miljø skal indeholde for at imødekomme deres behov. Det er vigtigt for børn, at sygehuset tilbyder aktiviteter, som giver dem en følelse af kontrol og lindrer deres kedsomhed. En pige beskriver sit foretrukne rum som værende gymnastiksalen: The Gym was my favorite place in the hospital because it was a big room, bigger than the playroom (23, p ). Miljøet på sygehuset opleves af børn som værende en fremmed verden. Sygehuset skal være imødekommende for børn og et godt sted at opholde sig. Ud fra overstående citat er der behov for forskellige rum med aktiviteter som kan stimulerer børn, som gør at de tænker på noget anden end en hospitalsprocedurer. Der er behov for, at der fokuseres på sjove og rare Side 23

25 elementer fremfor negative tanker, som barnet kan præges af under et hospitalsbesøg. Under en indlæggelse er leg vigtigt for barnet, da det skaber et miljø som minimerer stress og angst. Børnene mener ikke, at legerummet bør være et adskilt område. Tværtimod føler børn, at aktiviteter med leg bør integreres i sammenhæng med hele hospitalet. En 5 årig dreng fortæller, at han har det bedst med at tage legetøjet med sig rundt på sygehuset til de forskellige undersøgelser: I like when i bring my toys into the doctor with me (23, p. 200). Legetøj er en stor del af børns verden og er en del af deres forståelseshorisont. Legetøj er en god løsning til anvendelse af afledning, og som børn i undersøgelsen nævner, vil de helst have legetøjet med sig. Børn forbinder legetøj med noget positivt, og de finder en god støtte heri. For at barnets oplevelse af mødet med sygehuset bliver god, kan anvendelsen af legetøj derfor benyttes til at give barnet støtte og tryghed, hvormed angst kan reduceres. Flere børn gav udtryk for, at tilgængeligheden af legetøj og spil er begrænset ud fra antallet af børn på sygehuset. Legetøjet er ofte gået i stykker eller har mangler. En pige fortæller, at der på sygehuset ofte mangler bøger: One book for one person, one book for one person and one book for one person... so need more books (23, p. 200). En dreng fortæller, at hans far hjalp med at lave fjernsynet, da det var gået i stykker: The telly was broke last night... we had to get our daddies to fix the telly (23, p. 200). Da børn efterspørger legetøj som en mulighed for afledning fra procedure, er tilgængeligheden af legetøj vigtig. Barnet påvirkes af miljøet på sygehuset og behovet for hjemlige omgivelser er stort. Såfremt legetøjet mangler kan den hjemlige oplevelse mistes, og trygheden dermed påvirkes. En pige fortæller om hendes collage. The garden could be reached from the playroom At one end of the garden, next to a big tree, there is a table and a chair/bench with soft green cushions. Anyone can go there to sit, e.g. child/parents/health professionals... Throughout the garden there are flowers and some animal like a butterfly and ladybird. There is green grass and a blue sky with the sun shining in the corner and a rainbow over stars overhead (23, p. 201). Heraf ses at det er vigtigt for børn at kunne bevæge sig udenfor i frisk luft. Som tidligere nævnt, er der behov for aktiviteter som kan stimulerer og afleder barnet. Leg, sjov og tryghed er vigtigt for barnet, da det skaber et miljø som minimerer stress og angst. Børnene efterspørger ikke kun aktivitet, men også plads til stilhed og afslapning, som fx sofaområder til læsning. En dreng fortæller: That s (carpet) where I lie down to read my books because I have important books to read (23, p. 200). Børn har således også behov for ro og fredelige omgivelser, for at kunne mestre angsten. Side 24