Dobbeltdiagnose i Danmark. Et litteraturstudie vedrørende psykiatrisk sygepleje og behandling

Transkript

1 Dobbeltdiagnose i Danmark Et litteraturstudie vedrørende psykiatrisk sygepleje og behandling Dual Diagnosis in Denmark A literature study on psychiatric nursing and care Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. Modul 14, januar Udarbejdet af: Søs Michelle Wohlgemuth, Studienummer: , S2011C & Hannah Marie Kallshøj Grates, Studienummer: , S2011B Vejleder: Jane Irene Lorentzen, ST. MA. i pæd. Ledelse. Antal tegn med mellemrum: Afleveret d I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr af 24. august 2010, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1,2 og 6 Underskrifter: Opgaven må anvendes internt i uddannelsen

2 Resume Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. I Danmark estimeres det er der er ca personer i Danmark der har en dobbeltdiagnose. Dobbeltdiagnose, defineres som to samtidige psykiatriske lidelser, hvorfra en er skadelig brug eller afhængighed af et eller flere rusmidler. Personer med en dobbeltdiagnose kæmper med mange udfordringer, bl.a. af interne faktorer, som gør dem til en følsom patient gruppe. Deres interne faktorer spiller en stor rolle i den individuelle planlægning af den enkeltes behandlingsforløb. Denne patientgruppe er i høj risiko for at have tilbagefald, recidiv, efter udskrivelse fra en behandlingsinstitution. Denne opgave, ser på hvordan sygeplejersken spiller en rolle i behandlingsforløbet, samt hvad sygeplejersken kan gøre for at støtte patienten i at være en aktiv del af deres egen rehabilitering. Der ses også kritiske på hvordan opdelingen af behandling grundet lovgivning, udfordrer sygeplejeprofessionen samt patienternes behandling. Der kigges på de tilbudte behandlingsformer. Integreret behandling tyder på at være mest gavnfuld. Side 1 af 47

3 Abstract Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. There is an estimation of approximately people in Denmark whom have a double diagnosis. Double diagnosis is defined as; a simultaneous psychiatric diagnosis, where one of which, is of harmful use or addiction to one or multiple drugs. People with a dual diagnosis have many challenges; among these are internal factors which make them a sensitive patient group. Their internal factors play large roles in the distinctive planning of an individuals treatment. This patient group is at a high risk to have drug recurrence, or relapse, after discharge from their treatment center. This project, looks at how a nurses roll plays a part of these treatment courses and what a nurse can do to support the patient in being an active part of their own rehabilitation. Division of treatment due to legislation and how that effects the nursing profession and the patients' treatment, is critically analyzed. The diverse offered therapies are examined. Integrated care seems to be the most beneficial. Side 2 af 47

4 Indholdsfortegnelse Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Systematisk litteratursøgning (Hannah) Statistik (Hannah) Problemstillinger for mennesker med dobbeltdiagnose (Hannah) Compliance og barriere for behandling (Hannah) Kompleks patient gruppe der kæver ekspertbehandling (Søs) Den sygeplejefaglige dimension (Hannah) Behandling (Søs) Anbefalinger for behandling af dobbelt diagnose i Danmark (Søs) Evidens for integreret sygepleje (Hannah & Søs) Afgrænsning Recidiv efter udskrivelse (Hannah & Søs) Samfundsperspektiv (Hannah & Søs) Problemstilling (Hannah & Søs) Metode og teori Videnskabsteoretisk position (Hannah & Søs) Metodevalg Teorivalg (Hannah) Teori 1 (Hannah) Teori 2 (Søs) Analyse (Søs) Analyse af samfundsudviklingens betydning for sundhedssystemet (Hannah). 20 Samfundsudviklingens betydning for behandling (Søs) Lovgivnings betydning (Hannah & Søs) Det tværsektuelle arbejde (Søs) Sygeplejerskens rolle i behandlingen (Hannah) Behandling (Søs) Patient perspektiv på integreret behandling (Hannah) Diskussion (Søs) Side 3 af 47

5 6.1 Udvikling i sundhedsvæsnet (Søs) Kritiske overvejelser over valgte metode og teoretisk referenceramme Kritiske overvejelser over udvalgte videnskabelige position og metode (Hannah) Kritiske overvejelser af udvalgte sygepleje teoritikker (Hannah) Kritiske overvejelser af vores egen bias i opgaveskrivning (Hannah) Konklusion (Hannah & Søs) Første del Anden del Perspektivering Sygeplejens virksomhedsområder (Hannah & Søs) Follow up (Hannah) Litteraturliste Region Sjælland (2013) Styrket indsats for dobbeltdiagnosticerede et tværsektorielt projekt- projektbeskrivelse Bilagsliste Bilag (1) Inklusions og Eksklusions faktorer for Litteratur søgningen: Bilag (2) PICO søgning Bilag (3) Litteratursøgnings proces, fravælgelse og udvælgelse Bilag (4) Analyse eksempel Side 4 af 47

6 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. I det følgende afsnit vil projektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling og baggrund til denne, belyses. Begrundelse til valg af problemstillingen vil blive suppleret af både en sygeplejefaglig og en samfundsfaglig dimension. En systematisk litteratursøgning vil understøtte overnævnte, som vil blive beskrevet i litteratursøgningsafsnittet. Dernæst vil den kliniske sygeplejefaglige problemstilling blive afgrænset til projektets problemformulering. 1.1 Systematisk litteratursøgning For at belyse projektets problemstilling er der lavet systematisk litteratursøgning i forskellige videnskabelige databaser; Cinahl, Pubmed, PsykINFO, Cochrane og ProQuest. Der er yderligere foretaget kædesøgninger og bevist tilfældig-søgning. For at belyse alle aspekter af de problemstillinger mennesker med en dobbeltdiagnose har, blev søgningen udvidet til at inkludere alle typer interventioner. Alle typer af forskningsdesigns var inkluderet. For at bestemme udstrækning og kvalitet af den eksisterende evidens, har vi anvendt; kvalitative-, randomiseret kontrolleret forsøg, relevant systematiske reviews, artikler m.m.. For at belyse udviklingen og nuværende praksis i behandling, især af afhængighedssyndrom, har vi begrænset vores søgning til tidsperioden 2004 til Det gav grundlag for en bred vifte data, der indebar; citater, faglige tekster, undersøgelser i klinisk praksis, cases og andres forskningsresultater. Ved at indsamle data fra forskellige databaser og empiri af forskellige tilgange, var der mulighed for at danne et generelt overblik over udvalgte emne og population. Efter den umiddelbare indsamling af artiklerne, er der blevet lavet en sekundær sortering efter grundig gennemgang af artiklernes indhold. Artikler der var vurderet til ikke at have sufficient relevans, blev frasorteret. Sufficiensen af artiklernes indhold blev kritiseret ud fra inklusions og eksklusions kriterier der bl.a. inkluderede; behandlingsindsats, land, velfærdsmodel, patientgruppen, målgruppen (bilag 1 Inklusions og eksklusionsfaktorer for litteratur søgning). Der er blevet søgt, en del dansk litteratur, da vores skandinaviske sundhedsmodel, gør at der er mange lande vi ikke kan sammenligne os med, grundet vores sundhedssystemer er anderledes. De danske tilbud er derfor fundet gennem manuel søgning på internettet. Herudover er kommunernes og regionernes hjemmeside gennemgået ved søgning på søgeordet dobbeltdiagnose. (Hannah) Side 5 af 47

7 1.2 Statistik Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. Ifølge en statistik i Danmark er der, personer som lider af alkohol afhængighed (Becker 2008). Derudover er der personer som er afhængig af narkotika (ibid). Afhængighedssyndrom defineres ud fra diagnosesystemet ICD-10 udarbejdet af World Health Organisation (WHO). Diagnosen afhængighedssyndrom benyttes, når en person i sin adfærd opfylder minimum tre af de kriterier der fremgår i dette system (SST 2012). Psykiske lidelser er et sundhedsfagligt problem, der kræver kvalificeret behandling ud fra sundhedsfaglige principper. WHO har defineret misbrug som en psykisk lidelse. Mange af de mennesker der er afhængige, har ud over et afhængighedssyndrom, en anden diagnose. Dette er sædvanligvis en psykiatrisk diagnose som f.eks. skizofreni. Ifølge De Forende Nationers Kontor for Narkotika- og Kriminalitetsforebyggelse, kaldes dette for dobbeltdiagnose. I Region H vejledning for behandling af patienter med dobbelt diagnose, defineres dobbeltdiagnose som: to samtidige psykiatriske lidelser, hvorfra en er skadelig brug eller afhængighed af et eller flere rusmidler. (Region H 2012) Ud fra en spørgeundersøgelse af landets kommuner i 2010, estimeres det er der er ca personer i Danmark der har en dobbeltdiagnose. (Hannah) 1.3 Problemstillinger for mennesker med dobbeltdiagnose Mennesker med dobbeltdiagnoser har ofte en masse problemstillinger, både af fysisk, psykiske og sociale karakter (Ministeret for sundhed og forebyggelse 2010). Nogen af de problemstillinger inkludere en lavere gennemsnitlig levealder der blandt andet kan skyldes deres livsstil og manglende egenomsorgsevne (Harris & Barraclough 1998, Brown et al.2000). Faktorer så som dårlig kost (McCreadie 2003), rygning (Ziedonis et al. 2003), manglende fysisk aktivitet (Brown et el. 1999), og rusmiddel forbrug (Kamali et al. 2000, Frisher et al. 04), ses oftere hos denne population. Psykofarmaka, som bruges til behandling af psykiske sygdomme så som skizofreni (NICE 2009), har også viste sig at påvirke brugeren negativt ved at øge risikoen for; overvægt (Allison et al. 1999), diabetes (Newcomer & Haupt 06) og kardiovaskulære sygdomme (McCreadie 2003). Appetitforstyrrelser kan være bivirkning Side 6 af 47

8 til psykofarmaka (Roberts & Bailey 2010), som kan påvirke ovennævnte problemstilling. (Hannah) 1.4 Compliance og barriere for behandling Der findes flere barrierer, der kan påvirke samarbejde mellem mennesker med dobbelt diagnose og deres respektive behandlings institutioner eller kontakt personer (Chan el al. 2007). Nogen af de barrierer inkluderer kognitive begrænsninger, tidlige debut af sygdom, manglende motivation, nedsat sociale interaktioner og manglende initiativ (ibid.). Faktorer såsom hjemløshed, dårlige transport muligheder, lav eller manglende økonomi og angst, besværliggør patientens muligheder for at møde op til aftalte behandlingssteder og tidspunkter (Roberts & Bailey 2010). Mennesker med en psykiatrisk lidelse kæmper ofte med interne faktorer som forstyrrer deres evne til at være deltagende og compliante i et behandlingsforløb (Bottomley & McKeown 2008). Nogen eksempler på disse faktorer kan indebære; lav motivation, apati, manglende selvtillid og lavt selvværd (ibid.). Disse problemstillinger påvirker mennesker med dobbeltdiagnose ved bl.a. at være angst provokerende og gøre simple ting, som at møde op til en aftale, til en kolossal udfordring. Sundhedspersonalets rolle og holdning til mennesker med en dobbeltdiagnose påvirker også udfaldet af samarbejdets effektivitet (Roberts & Bailey 2010). Sundhedspersonale der er opmuntrende og motiverende, er med til at opfordre engagement i en intervention. Dette støttes af begrebet om at negative eller opgivende attituder fra sundhedspersonalet virker som en usynlig barriere der virker hindrende (Bottomley & McKeown 2008). Recidiv eller abstinenser er faktorer der forhindre eller vanskeliggør samarbejde. Uro, angst, nedstemthed og søvnløshed er symptomer på milde abstinenser, disse kan eskalere til deliriumtremens, i værste tilfælde hvis ikke behandlet (sundhed.dk). Abstinensbehandling skal prioriteres for at undgå forværring af symptomer da mors er en risiko der kan følge deraf. Hvis en patient har haft recidiv, er patienten ikke nødvendigvis i stand til at samarbejde mens de er påvirkede og især hvis de er psykotiske, hvilke vil erklære dem inhabile (Forvaltningsloven kapitel 2, 3, pkt. 5, stk. 3). (Hannah) Side 7 af 47

9 1.5 Kompleks patient gruppe der kæver ekspertbehandling Dobbeltdiagnose kan således være et meget komplekst problem, og man fokuserer ofte på, hvad der kom først; misbruget eller sindslidelse, da dette er en tilbagevendende, kompleks og uafklaret diskussion (Ludvigsen 2012). Hos mennesker med dobbeltdiagnose kan stofferne indgå som en form for selvmedicinering mod negative symptomer. Denne selvbehandlingsadfærd, kan have en negativ og uheldig indflydelse på mulighederne for en effektiv behandling (Regeringens udvalg om psykiatri 2013). Et aktivt misbrug kan forhindre den psykiatriske behandling, og de psykiatriske problemer forhindrer misbrugsbehandlingen. Dette kan eksempelvis ske fordi et aktivt misbrug, kan slører det kliniske billede, så det risikeres at patienten fejldiagnosticeres. Derfor henvises patienterne til misbrugsbehandlingen, før psykiatrien kan igangsætte behandling. Problemet er at det ikke er alle patienter, der kan komme ud af misbruget. Dette er en årsag til at mange patienter ikke har diagnosen dobbeltdiagnose, på trods af at de er dobbeltbelastede. Den manglende psykiatriske diagnose er et stort problem, da den kan være adgangsgivende i forhold til tilbud og støtte (Ludvigsen 2012). Der er således flere årsager til at denne befolkningsgruppe kræver ekspertbehandling (Hagesen P, Henriksen J & Christensen I 2010). (Søs) 1.6 Den sygeplejefaglige dimension Sygeplejersker er den faggruppe som mennesker med dobbeltdiagnose ofte har kontakt med i sundhedssystemet. Den første paragraf af første kapitel i sundhedsloven siger; 1. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. (Sundhedsloven). Dette betyder at sygeplejersker har til formål at støtte og undervise patienterne for at være sygdomsprofylaktiske. Det vil inkludere recidiv hos mennesket med dobbeltdiagnose, da et forbrug af rusmidler kan i sig selv være skadevirkende og fundamentere andre comorbiditeter både af somatiske og psykiske natur. De sygeplejeetiske retningslinjer siger at sygeplejersken har ansvar for at yde omsorg, i den hensigt at patienten oplever velvære (De sygeplejeetiske retningslinjer 2014). Sygeplejen bidrager til at understøtte patienters egne tiltag for at opnå velvære (ibid.). (Hannah) Side 8 af 47

10 1.7 Behandling Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. I dag er behandlingen af mennesker med dobbeltdiagnose opdelt i 3 forskellige behandlingsmetoder: Parallel behandling: Denne behandlingsform sikrer, at behandling af begge diagnoser finder sted. Behandlingen foregår samtidig men ikke nødvendigvis det samme sted eller af den samme personalegruppe (Bengsston og Gregersen 2013). Sekventiel behandling: Ved denne behandlingsform behandles først den ene lidelse fx misbruget og dernæst den anden, fx skizofrenien. Problemet med denne behandlingsmetode er at der ligger krav om, at den anden behandling skal være udført, inden den næste behandling kan påbegyndes. Dette kan resultere i at personen slet ikke bliver behandlet (Bengsston og Gregersen 2013) Eksempelvis er der nogle tilbud til mennesker med dobbeltdiagnose der ikke tillader at der er misbrug. Misbrugsbehandlingsstederne tager ikke altid hensyn til sindslidelsen. Nogle steder kræves det, at sindslidelsen skal behandles, før der kan tages hånd om misbruget. Dette giver ikke en helhedsorienteret behandling, da sindslidelsen og misbruget ofte hænger sammen og derfor bør behandles samtidigt (Hagensen et Al. 2010). Integreret behandling: Behandlingen er integreret hvis begge behandlinger foregår fra samme organisation med én finansiering med samme personale, i én proces. Problemer med sekventiel og parallel behandling, har ført til udviklingen af integreret behandling (Bengsston og Gregersen 2013). (Søs) 1.8 Anbefalinger for behandling af dobbelt diagnose i Danmark Ministeriet for sundhed og forebyggelse anerkender at den nuværende behandling ikke er optimal, men kommer med en række anbefalinger der bygger på succesfulde behandlingsprogrammer, som er gennemført i USA. Behandlingsprogrammet tager udgangspunkt i et dobbeltdiagnose-team, der udfører integreret misbrugs- og psykiatrisk behandling. Behandlingen bør være fleksibel, så den tager udgangspunkt i den enkeltes behov. Patienten skal have en primær kontaktperson fra teamet, som er koordinator mellem patient og omgivelserne. Teamet skal være opsøgende og vedholdende. Behandlingen skal ikke kun dreje sig om misbrug og den psykiske lidelse, men også andre problemstillinger, så som beskæftigelse, fritidsaktiviteter, personlige færdigheder, aktiviteter ved daglige gøremål samt relationer. Behandlingen skal være langtidsperspektiveret, og skal fortsætte i årevis, men med Side 9 af 47

11 svingende intensitet, alt efter patientens behov. Der skal være en vedvarende og tæt opfølgning (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2010). Danske regioner anbefaler at behandlingen af psykisk sygdom og misbrug skal samles. Dette gøres så der tages udgangspunkt i, et helt menneske med flere relaterede problemer, frem for to adskilte diagnoser der behandles isoleret fra hinanden. De mener at al behandling af misbrug skal samles i psykiatrien, så det afspejles, at det er et sundhedsfagligt problem, og det skal behandles som et sundhedsfagligt område. Danske regioner mener at sociale problemstillinger, som er følgerne af misbruget, fortsat skal kunne behandles efter serviceloven med støtte, hjælp og omsorg. Patienten med dobbeltdiagnose skal have ret til en rehabiliteringsplan og status, der er forpligtende over for den myndighed, der står for det videre forløb. Planen følger med på tværs af sektorer (Danske regioner 2010). Det har ikke været muligt at finde en fælles anbefaling for behandling af mennesker med dobbeltdiagnose fra kommunernes landsforening. Socialt Udviklings Center har lavet flere rapporter om kommunernes indsats over for mennesker med dobbeltdiagnoser. I en af disse undersøgelser, beskrives samarbejdet med den regionale psykiatri som svært. Kommunerne vil gerne lave langsigtede integrerede løsninger, men oplever at dette er vanskeligt for hospitalsvæsenet. I de små kommuner benytter de sig ikke så ofte af regionale tilbud, som større kommuner gør. Kommunens størrelse får hermed betydning for hvilken type behandling der tilbydes (Hagensen et al. 2011). I en spørgeskemaundersøgelse fra 2011, En tværfaglig udfordring, er tallene for behandling af mennesker med dobbeltdiagnose fordelt således: 39% er i ambulant behandling for misbrug, 6% er i døgnbehandling for misbruget, 37% er i psykiatrisk behandling i den regionale psykiatri, 19% er i behandling hos praktiserende psykiater og 6% modtager et integreret tilbud med målrettet behandling. Desuden skønnes det at der er 8% som ikke modtager behandling for deres psykiske lidelse, og 33% skønnes ikke at modtage behandling for deres misbrug (Hagensen et al. 2011). Det er altså langt fra alle patienterne, der modtager behandling for begge deres diagnoser, og blot 6 % får den integrerede behandling som der anbefales. (Søs) Side 10 af 47

12 1.9 Evidens for integreret sygepleje Danske regioner og ministeriet for sundhed og forebyggelse anbefaler altså integreret pleje. Men er der evidens for at integreret pleje er den mest egnede behandling til mennesker med dobbeltdiagnose? I 2013 lavede SFI Det Nationale Forskningscenter for Velfærd en forskningsoversigt over integrerede indsatser for mennesker med psykiske lidelser. Oversigten viser at der er evidens for at integreret pleje, i forhold til standard behandling, har en positiv virkning på sygdomssymptomer, stofmisbrug, tilknytning og tilfredshed med behandlingen. Pårørende føler sig mindre belastede og er i højere grad tilfredse med denne behandlingsform (Bengsston og Gregersen 2013). Fordele ved integreret pleje er, at pleje bliver udført af de samme personer, dette gør at mennesket med dobbeltdiagnose har færre personer at skulle forholde sig til. Det er godt, da det kan være en udfordring for mennesker med dobbeltdiagnose at forholde sig til mange forskellige personer (Hagesen et al 2011). Der er evidens for at integreret pleje er den billigste behandlingsform for patienter med dobbeltdiagnose (Prodromou, M. et al. 2014, SST 2012). Det konkluderes at der er evidens for, at borgere med dobbeltdiagnose skal have behandlet både misbruget og den psykiske lidelse, hvis nogle af behandlingerne skal lykkes. Men der er dog ikke evidens for, at integreret behandling er bedre end en pakke, der indeholder de to behandlinger (ibid.). Dette kræver et godt samarbejde mellem de forskellige sektorer. Flere undersøgelser, viser at der er problemer med det tværfaglige samarbejde (Hagensen et al 2011), (Hagensen 2010) Flere undersøgelser viser, at integreret behandling reducerer antallet af indlæggelser, samt indlæggelsestiden og at integreret pleje kan reducere brugen af magtanvendelse (Bengsston og Gregersen 2013). (Hannah & Søs) 2. Afgrænsning Mennesker med dobbeltdiagnose er en kompleks patientgruppe, med mange problemstillinger, der i høj grad kræver ekspert behandling. På trods af at Danske regioner og Ministeriet for sundhed og forebyggelse, begge anbefaler integreret sygepleje, er det kun en lille del der Side 11 af 47

13 modtager denne behandlingsform. I det følgende afsnit vil konsekvenserne, for den nuværende behandlingsform belyses. 2.1 Recidiv efter udskrivelse Selvom patienterne har haft succes med deres indlæggelse, finder de det meget svært at implementere de redskaber de har tilegnet sig når de vender tilbage til deres habituelle miljø. I denne periode efter udskrivelsen er der høj risiko for recidiv, som kan føre til ny henvendelse til akutmodtagelse og ny indlæggelse til afdelingen (Lykke, J. 2007). Patienten er i risiko for at føle nederlag grundet dette, hvilket kan bekræfte eller støtte negative følelser. Det kan føre til at patienten selvmedicinere sig og falder tilbage til gamle vaner der kan lede til psykoser eller andre problemstillinger (Brünes, N. & Siiger, C. 2011). Behandlingsresultaterne af patienter med dobbeltdiagnose viser at 80 % af patienter med skizofreni og et misbrug bliver genindlagt inden for det første år efter udskrivelse, dette sker blot for 50 % af skizofrene patienter, der ikke har et misbrug. Mennesker med dobbeltdiagnose får mindre ud af behandlingen end mennesker uden et misbrug, da de ikke passer ind i nogen af de nuværende behandlingssystemer. Årsagen hertil, findes i at psykiske sygdomme og misbrug, traditionelt set behandles i hvert sit system (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2010). (Hannah & Søs) 2.2 Samfundsperspektiv Rent samfundsøkonomisk er mennesker med dobbeltdiagnose dyre at behandle og mange er på overførselsindkomst. Der kan derfor være en økonomisk interesse i at give denne patientgruppe, den mest effektive behandling og hjælpe dem til at undgå recidiv, der kan føre til genindlæggelser. Der er ikke præcise tal over hvad behandling for patienter med en dobbeltdiagnose koster statskassen (Prodromou, M. et al. 2014, SST 2012). Det skal tages med i de økonomiske overvejelser at mennesker med dobbeltdiagnose ofte dropper ud af traditionel behandling, sekventielt og parallel behandling. Denne patientgruppe bruger oftere skadestue og hospitaler (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2010). Dertil skal medregnes at en stor del af mennesker med dobbeltdiagnose modtager forskellige former for overførselsindkomst. Dette gør de totale behandlingsomkostninger dyrere end for patienter der kun har en psykisk lidelse. Side 12 af 47

14 Der er som tidligere nævnt evidens for at integreret pleje er den billigste behandlingsform for mennesker med dobbeltdiagnose. Der er yderligere evidens for at integreret pleje tyder på, at være mest gavnligt for personer fra denne udvalgte gruppe (Prodromou, M. et al. 2014, SST 2012). Da det tyder på at den nuværende system ikke i tilstrækkelige grad opfylder patienternes behov, er det vigtigt at se på sygeplejerskens rolle og funktion. I behandlingssystemet, er det oftest en sygeplejerske som patienten har et samarbejde med. Sygeplejersken kan være en nøgleperson som er med til at fremme patientens egne ressourcer og tilbyde hjælp, hvor patienten skal støttes. Dette munder sig ud i nedenstående problemformulering. (Hannah & Søs) 3. Problemstilling Hvordan kan sygeplejersken hjælpe mennesket med dobbeltdiagnose, til at blive en aktiv part i at undgå recidiv, så risikoen for recidiv efter udskrivelse af behandlingsinstitutionen mindskes? (Hannah & Søs) 4. Metode og teori For at besvare spørgsmålet i projektets problemformulering, redegøres og begrundes der i de følgende afsnit for valg af videnskabsteoretiske tilgang, valg af design og metode for indsamlingen af empiri, samt de forbundne etiske overvejelser. Yderligere vil valg af litteratur også blive begrundet. 4.1 Videnskabsteoretisk position I opgaven er der anvendt en humanvidenskabelig tilgang. I humanvidenskaben ser man mennesket som et unikt væsen, med relation til fortid, nutid og fremtid, hvor man arbejder med forståelse og fortolkning af menneskets liv. Man har en helhedsorienteret tilgang til menneskene (Birkler 2011). Der bruger den humanvidenskabelige tilgang, da det ønsker at se mennesket med dobbeltdiagnose, som et unikt individ i relation til fortid, nutid og fremtid. Dette gøres for at opnå en forståelse for, hvilke problemstillinger mennesker med dobbeltdiagnose har, hvordan de bliver behandlet i det aktuelle danske behandlingssystem, hvordan patienterne opfatter denne behandling, og hvor behandlingen kan optimeres fremover. Side 13 af 47

15 Problemstillingen ligger op til et humanistisk videnskabsteoretisk perspektiv og en hermeneutisk tilgang. Hans Gadamar er grundlægger af den moderne hermeneutik. Hermeneutik betyder fortolknings eller forståelses lære. Hermeneutikken anvendes, når der er ting vi ikke forstår, men ønsker at opnå en forståelse for (Birkler 2011). Gadamer mener, at for at opnå en forståelse af et fænomen, vil den undersøgendes fordomme altid være et aktivt element, da man aldrig kan adskille den undersøgende fra det undersøgte. Når der tales om hermeneutik tales der ofte om den hermeneutiske cirkel, det er et princip om at man må forstå delene ud fra helheden og helheden ud fra delene. Forforståelse kan ændres og nuanceres i takt med at vi opnår ny viden samt forståelse, og på denne måde dannes en delforståelse (ibid.). Ved at bruge den hermeneutiske tilgang, bevidstgøres vores forforståelse, og igennem vores forforståelse kan der fortolkes den indhentede empiri. Ved at være bevidste om at forforståelsen, kan påvirke måden hvorpå der indhentes empiri og analyseres, vil en fuldstændig objektivitet ikke kunne opnås. (Hannah & Søs) 4.2 Metodevalg Som metode er der valgt et litteraturstudie. Denne metode bruges til at skabe en systematik, der kan give indsigt i allerede eksisterende kilder (Frederiksen og Beedholm 2013). Da der allerede er skrevet om mennesker med dobbeltdiagnose og integreret sygepleje, er det derfor mest relevant at gennemgå eksisterende litteratur, frem for at indhente ny viden (se etiske overvejelser) Design Det anvendte design er opbygget af en række deskriptive notater. Med disse deskriptive notater, prøves det at beskrive, hvad der står i litteraturen om emner der vedrører vores problemstilling. For at være tro mod, hvad de oprindelige forfattere har skrevet, er der angivet notater så detaljeret som muligt. Ud fra teksterne findes der frem til de temaer der senere vil analyseres ud fra. Der arbejdes ud fra fire overtemaer som blev fundet efter anden litteratursøgning (Tjørnhøj-Thomsen & Whyte 2012). Disse temaer er; 1) samfundsudviklings betydning for behandling, 2) behandling, 3) patientperspektiv på integreret behandling og 4) sygeplejerskens rolle i behandlingen. (Hannah & Søs) Side 14 af 47

16 Data indsamling Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. Databaser og søgeprotokol Der er anvendt PICO-modellen som kan bruges som redskab i forbindelse med at formulere spørgsmål i evidensbaseret praksis. Spørgsmålet skal indeholde 4 elementer; (P) refererer den gruppe eller de personer spørgsmålet vedrører. For at nå frem til P er det relevant at overveje hvordan gruppen man ønsker at undersøge beskrives, hvad er gruppens fælles træk og hvorfor er dette relevant i forhold til det potentielle udfald. (I) refererer til den tiltænkte intervention, den plan som tilrettelægges for patientgruppen. (C) refererer til alternativet til interventionen eller kontrollen af denne og til sidst (O) som refererer til forventet udfald af interventionen hvilket er mest optimalt hvis det er målbart. Det er ikke altid at det er relevant at medtage alle elementer fra PICO, men afhænger af den valgte metode. (Medical Litterature Searching Skills - PICO, USC - PICO). Der henvendes til (bilag 2 PICO søgning) for aktuelt anvendt PICO søgning (PICO 2014 ). Nogen af de anvendte databaser er Cinahl og Pubmed. Cinahl er en sygeplejefaglig database. Cinahl indekserer knapt 3000 tidsskrifter, hovedparten er på engelsk. Cinahl er specielt god til kvalitativ forskning, heriblandt artikler om patienters oplevelser og erfaringer (Hørmann 2013). PubMed, er en udgave af databasen MedLine. Denne del af databasen kan alle få adgang til. PubMed indeholder hovedsageligt engelsksprogede artikler, og har referencer fra mere end 20 millioner artikler fra ca. 80 lande, artiklerne omhandler hovedsagligt emnet medicin, men også sygepleje (ibid.) (Hannah) Etiske overvejelser Da mennesker med en dobbeltdiagnose er en følsom patientgruppe, er det ikke etisk ansvarligt (Forsknings etiske principper) at inddrage dem i en bachelorundersøgelse. Sygeplejersker har et ansvar, fagligt, personligt, etisk og æstetisk, i forhold til de patienter, der har behov for sygepleje (Sygeplejeetiske retningslinjer 2014). De forskningsetiske principper, indebærer bl.a. ikke-skadeprincippet og sårbarhedsprincippet. Der er en etisk problemstilling i at forstyrre og udsætte især følsomme patienter for interview eller undersøgelser, der allerede er gennemført, velbeskrevet og publiceret. Dette skal man altid have i tankerne, når der skal indsamles empiri til undersøgelser, der omhandler mennesker (Glasdam 2011). Da der Side 15 af 47

17 allerede er gennemført undersøgelser, er der valgt ikke at udsætte patienterne for yderligere spørgsmål eller bruge deres tid på interview. Derfor er der udarbejde et litteraturstudie. Etiske overvejelser, specielt for litteraturstudier giver anledning til spørgsmål i forbindelse med de studerendes engelskkundskab og mangelfulde metodologiske kunnen. Dette kan resultere i, at de studerende ikke helt kan forstå og foretage en retfærdig vurdering af de artikler, der udvælges til videre bearbejdelse. Manglende kunnen kan derfor give en fejltolkning, hvilket skal være med i overvejelser til projektets udarbejdelse af artikler og analyse (Kjellstrøm 2014). Ved et litteraturstudie er det vigtigt, at være tro mod forfatterens udsagn for at få indblik i de oprindelige beskrivelser af artikler. Sygeplejersker skal kunne reflektere over egen praksis samt reagere på etiske situationer og dilemmaer, som opstår for bl.a. sygeplejersken selv og patienten; hvilke i sig selv er en pligtetiske handling (Sygeplejeetiske retningslinjer, Birkler 2011). I et litteraturstudie, er det ikke kun i forbindelse med forståelsen af en teksts sproglige og faglige indhold at en sygeplejerske skal være reflekterende over egen sproglige praktiske kunnen. Hvordan litteraturen analyseres og herefter præsenteres, skal også være ansvarligt udført. Sygeplejersker har et etisk ansvar for at være opdateret på den nyeste relevante viden og for at være samfundsoptiske (Dansk sygeplejeråd). Forudsætningen for, at sygeplejersken kan tage et etisk ansvar er, at sygeplejersker er fagligt velfunderet. Sygepleje baseres på omhu og samvittighedsfuldhed. De Sygeplejeetiske Retningslinjer forudsætter, at den faglige viden er ajourført. Ved at have supervisering af en vejleder, tilknyttet denne opgave, er der mulighed for at sikre en bedre kvalitet af de fundet resultater. Vejlederen fungerer som en akkreditering i opgavens løbende proces (Mainz & Rhode 2011). Der er også blevet tilgodeset den juridiske aspekt af denne opgaves dataindsamlingsproces og akkreditering. Da en klinisk institution er tilkoblet bacheloropgaven, er der blevet underskrevet og godkendt Metropols juridiske retningslinjer for bacheloropgaver. (Hannah) Side 16 af 47

18 Analysestrategi Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. Analysestrategien er opdelt i 4 trin. Første trin: Til at udvælge litteratur er der benyttet PICO søgning for at sikre relevante forskningsartikler til opgaven. Det er blevet gjort ved hjælp af inklusions- og eksklusionskriterier. Se punkt og (bilag 1) for eksempel. For at se udvælgelse processen henvendes der til (bilag 3 Litteratursøgningsproces fravælgelse og udvælgelse). Andet trin: Analyse af de udvalgte tekster, dette er inspireret af den hermeneutiske cirkel: Det første trin i den hermeneutiske cirkel kaldes, helhedsindtryk. Der startes med at læse udvalgte tekster, fra første analyse i litteraturen igennem. Hernæst identificeres der meningsbærende enheder. Her fokuseres der på selve indholdet i teksten, uden at der tolkes. Derefter reduceres og struktureres teksten, ved at inddele i meningsbærende enheder eller i temaer (meningskategorisering), der er relevante i forhold til problemformuleringen. Meningskategoriseringen laves i hånden, da vi ikke har adgang til et computerprogram der kan gøre dette. Se (bilag 4 Analyse eksempel). Operationalisering er det tredje trin i analysen. Her undersøges om der skal laves undertemaer, eller om der er temaer der skal slås sammen. Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning, er det afsluttende trin. Her fokuseres på hvordan litteraturen skal forstås, som svar på problemformuleringen. Temaerne knyttes sammen på ny måde, så en ny forståelse opnås (Dahlager L og Fredslund H 2012). Der blev ud fra den hermeneutiske analyse fundet fire gennemgående temaer: 1) Samfundsudviklings betydning for behandling, 2) Sygeplejerskes rolle i behandling, 3) Behandling, 4) Patient perspektiv på integreret behandling. Analyseafsnittet er opbygget omkring disse temaer. (Søs) Tredje trin: det skriftlige produkt opbygges som en narrativ syntese Der vil blive anvendt en narrativ syntese så det er muligt at syntetisere diverse undersøgelser på en struktureret måde. Narrativ syntese er en fortællende tilgang og søger at generere ny indsigt eller viden ved systematisk og gennemskueligt sammenkæde allerede eksisterende forsknings resultater (Pope og Mays 2006). Parallelt med denne metode og ved at bibeholde en systematiske tilgang til at søge litteratur vil denne syntese forsøge, at identificere nøgle temaer der dukker op i litteraturen og til at udvikle et narrativ der vedrører disse temaer. Side 17 af 47

19 Hermed er relevant data taget ud fra identificeret litteratur og følgende en tematisk eksploration af forholdene mellem fundene for at syntetisere og tolke evidens på en betydningsfuld måde, relevant til vores problemstilling. Selvom data blev fundet i kvalitative, kvantitative og triangulering (mixed-methods) kilder, er udfaldet af interesseret data meget lignende i natur. Derfor behøves der ikke flere eller parallelt syntesis som anbefalede for andre typer mixed-method reviews (Noyes et al. 2008). Fjedre trin: Der analyseres med udvalgte teoretiker: Kari Martinsen og Dothera Orem. Både den hermeneutiske cirkel og den narrative syntese har tilfælles, at de begynder med at se på hele tekster eller undersøgelser og herefter sorterer disse i emnefordelinger og tendenser. Ved at have udført denne proces, er der mulighed for ved begge redskaber, at analysere og få ny indsigt i et emne samt eventuelt at omlægge perspektivet. Vi har valgt at anvende disse to analysemetoder på følgende måde: den hermeneutiske cirkel bruges i både den primære og sekundær litteratur søgning og den narrative syntese anvendes til opbygning af det skriftlige materiale i analyseafsnittet. Den primære litteratursøgning var, da der blev fundet empiri for at baserer vores problemstilling på, og den sekundære litteratursøgning var baseret på vores udvalgte problemformulering. Analysestrategierne passer sammen med den humanistiske videnskabsteoretiske position da der tages en kvalitativ tilgang til litteraturen. Interessen omkring emnet er undersøgt ud fra tendenser og styret af subjektiviteten fra litteraturens kilder. (Hannah) 4.3 Teorivalg Da opgavens læringsudbytte kræver at vi inddrager viden om curologi og patientologi er der blevet anvendt Kari Martensen, som en af vores udvalgte teoretikere. Hendes teori omhandler netop, sygepleje og omsorg. I næste afsnit vil de udvalgte teoretikere og deres teorier, gennemgås. Kari Martensen er en relevant sygepleje teoretiker, da hun tolker på samfundet og sygepleje. Da hun lever endnu, er hendes synspunkter relevante til samfundets aktuelle væren. Dortea Orem er også en sygepleje teoretiker, hvis teorier vedrører patienternes egenomsorg. Den tolkes til at være komplimenterende til Kari Martensens omsorgsteori i denne sammenhæng for at besvare vores problemformulering. (Hannah) Side 18 af 47

20 4.3.1 Teori 1 Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. Den norske sygeplejeforsker Kari Martinsen kombinerer både filosofi og teori. Martinsen har ikke udformet en model, man kan indrette sin sygepleje efter, men i stedet kæder hun sygeplejen sammen med en omsorgsfilosofi, hvor det faglige skøn, sanserne og tilliden mellem patient og sygeplejerske i den konkrete situation er bærende (Alvsvåg 2011). Opgaven analyseres ud fra hendes omsorgsteori for sygepleje som primær teorikilde. Komplekse patient- og pårørende situationer stiller krav om, at forskellige former for viden bringes ind og skønnes i forhold til det, der er aktuelt og relevant. Der er derfor rettet fokus på den følsomme patient gruppe. Martinsens tre sygeplejefænomener vedrørende omsorg; moral, praktisk og relationer, vil blive belyst ved hjælp af støttende litteratur. Martinsen drager bl.a. inspiration af Karl Marx s samfundsteorier og filosofi samt Knud Løgstrup s etiske grundvilkår (Alvsvåg 2011). Her udover vil Martinsens omsorgsteori støttes af Dortea Orem s egenomsorgsteori. (Hannah) Teori 2 Da problemformuleringen omhandler hvad sygeplejersken skal gøre, for at støtte mennesket med dobbeltdiagnose til at blive et aktiv del af behandlingen, vil det være relevant at gå ind og se på disse menneskers egenomsorgsevne, for at lave en vurdering af, hvor meget støtte og hjælp der er behov for, og hvor meget de evner selv. For at belyse dette er der taget udgangspunkt, i Dothera Orems egenomsorgsteori (Kirkevold 2006). Egenomsorg handler i korte træk om at være i stand til at opfylde egenomsorgskravene. Dette er de krav som vi skal have opfyldt for at opretholde normal livs funktion. Egenomsorgskapaciteten er menneskets evne til at opfylde egenomsorgskravene (Kirkevold 2006). Når egenomsorgskapacitet ikke rækker til at opfylde egenomsorgskravene, vil der ske et egenomsorgssvigt. Det er således når der opstår en ubalance mellem krav og ressourcer, er det sygeplejerskens opgave at gå ind og fortage en vurdering af, hvor meget er patienten selv i stand til, og hvor meget sygeplejersken skal støtte (Kirkevold 2006). (Søs) Side 19 af 47

21 5. Analyse Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. Analysen er opdelt i fire temaer, disse fire temaer er fundet gennem litteraturstudiet og alle temaer, vil belyse en del af besvarelse af problemformuleringen. Det første tema har fokus på de rammer, regler og lovgivning som sygeplejen udføres inden for. Andet tema har fokus på sygeplejerskens rolle under behandlingen. Herunder, hvordan hun med sin sygepleje, skal gå ind og understøtte patientens egenomsorgsevne, for at gøre patienten en mere aktiv part i egen behandling. Tredje tema har fokus på selve behandlingen og på hvorledes integreret pleje udføres i praksis og hvordan denne plejeform har udgangspunkt i patientens egen motivation og behov. I det fjerde og sidste tema er der fokus på patienternes oplevelse af integreret pleje, og hvad patienter selv mener der har betydning for at behandlingen skal lykkes, så recidiv undgås. Under hele analysen bruges de to sygepleje teoretikere Kari Martinsen og Dothera Orem. Martinsen bliver brugt til at belyse hvordan sygeplejen ideelt set bør fungere, for denne patient gruppe. Den bruges ligeledes som en kritisk refleksion over den nuværende sygeplejepraksis. Dothera Orem bruges til at belyse hvorledes sygeplejersken gennem sin sygepleje, støtter op om patiens egenomsorgevne og på denne måde gør patienten mere selvstændig, og dermed en aktiv part i egen behandling. (Søs) 5.1 Analyse af samfundsudviklingens betydning for sundhedssystemet Det er nødvendigt at se på den samfundsmæssige udvikling, for at forstå de rammer og vilkår som sygeplejersken arbejder under. Der vil være regler og problemstillinger i lovgivning og i det tværsektuelle arbejde, som sygeplejersken ikke kan ændre på, men som hun må indordne sig. Det er derfor en forudsætning at sygeplejersken har kendskab til disse vilkår og rammer (Alvsvåg 2011). Martensen anvender en Marxistiske filosofi som det analytiske redskab til at beskrive sygeplejefagets virkelighed og den krise, som faget befinder sig i (Alvsvåg 2011). Sygeplejeprofessionen og sygeplejevidenskaben er afhængig af magtstrukturer i samfundet. I stedet for at være frigørende og en helhedsorienteret praksis, bliver sygeplejen opdelt, specialiseret og teknisk kalkulerende. Konsekvensen er at der hersker en omvendt omsorg, idet dem, der har mest brug for omsorg, får mindst (Alvsvåg 2011, Hagensen 2011). Martinsen anvender Side 20 af 47

22 teologen Løstrup, når hun argumenterer for hvordan et samfund og mere specifikt, en sygeplejerske, etisk yder omsorg. Hun taler om det faglig skøn. At skønne er at kunne skelne det vigtige fra det uvigtige (Alsvåg 20011). Der vil derfor i det følgende afsnit blive lavet en analyse, af hvordan den samfundsmæssige udvikling har påvirket behandlingen for mennesker med dobbeltdiagnose. Der vil blive belyst hvorledes strukturreformen, indførslen af sundhedsloven, og den nuværende lovgivning har påvirket dette område, samt hvilken betydning dette har fået for den nuværende behandling. (Hannah) Samfundsudviklingens betydning for behandling Det nævnes igen og igen at mennesker med dobbeltdiagnose ofte ``tabes mellem to stole`` i behandlingssystemet, nemlig det psykiatriske behandlingssystem og behandlingsinstitutioner for stofmisbrugere (Lykke, J. 2007; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010). Dette er et billede på, at mennesker med dobbeltdiagnose, ikke får en integreret behandling eller parallelt behandling. Når menneske med dobbeltdiagnose indlægges i den regionale psykiatri, kan de både få behandling for misbrug og psykisklidelse på samme tid. Efter udskrivning bliver behandlingerne meget ofte opdelt i en kommunal misbrugsbehandling og regional ambulant psykiatrisk behandling (Danske Regioner 2012). Dette er som tidligere nævnt en af årsagerne til at mennesker med dobbelt diagnose oftere har recidiv og genindlægges (Ministeriet for sundhed og Forebyggelse 2010). (Søs) Lovgivnings betydning I 2007 trådte sundhedsloven i kraft og Strukturreformen blev gennemført. Kommunerne overtog grundet sundhedsloven, en række opgaver på sundhedsområdet, blandt andet behandling af alkohol- og stofmisbrug (Danielsen 2009). Strukturreformen har betydet kortere indlæggelser og øget specialisering i form af store centraliserede afdelinger, hvilke gør at der er lange afstande og store opdelte kommuner (Danelsen 2009; Roberts og Bailey 2010). Dette kan betyde at det er vanskeligt for personalet fra forskellige sektorer at forstå og kende hinandens opgaver og funktion (Danielsen 2009). Sundhedsloven var med sin indførsel, med til at opdele behandlingen af patienter med dobbelt diagnose, da forskellige dele af Side 21 af 47

23 behandlingen nu er under forskellige lovgivninger og derfor varetages af forskellige sektorer. Der ligger dermed en udfordring i at få de forskellige sektorer: staten, regionerne og kommunerne, til at samarbejde (Hagensen et. Al 2010). Inspireret af Løgstrup, siger Martinsen, at selve intensionen af en lov, regel eller norm kan gå tabt i udførelsen. Der ligger en udfordring i, at sygeplejersker er underlagt opdelingen af ansvaret for behandlingen (Alsvåg 2011). Danske regioner mener at den nuværende opdeling ikke er optimal, da patienten skal forholde sig til to myndigheder, flere behandlingssteder og dertilhørende koordinering mellem instanserne (Danske regioner 2012). Mennesker med en dobbelt diagnose bliver grundet denne opdeling, forhindret i at få sufficient og integreret behandling, fordi deres misbrug og andre psykiske lidelser ikke behandles synkront (Danske Regioner 2012). (Hannah & Søs) Det tværsektuelle arbejde Intensionen med den nuværende lovgivning er, at optimere arbejdsforhold og behandlingsforløb for sundhedspersonale og brugerne. Dette har dog viste sig, at have besværliggjort samarbejdet, både tværsektuelt og for patienter (Alvsvåg 2011). Her vil Løgstrup sige, at man er nød til at handle i lovens ånd og ikke efter dens faktiske formulering. Ved at bruge det gode skøn skal der handles ud fra en hver given situation, hvor man bruger de bedste intentioner som retningslinjer (ibid.). I en undersøgelse fra 2011 beskrives det at samarbejdet mellem kommunerne og psykiatrien ikke fungerer optimalt. I undersøgelsen er der støttekontaktpersoner fra kommunen der udtaler sig omkring; at der er en forråelse af psykiatrien da man sætter de bedste af de dårligste på gaden (Hagensen 2011). Der argumenteres for at det ikke er mangel på vilje, der er skyld i tidlige udskrivelser men grundet nedskæringer, manglende koordination mm. Dette går i sidste ende ud over personen med dobbeltdiagnose (Hagensen 2011). Ifølge Martinsen er man nød til at tage udgangspunkt i den enkelte. Den enkeltes situation og ressourcer (Alvsvåg 2011). Ressource mangel som fører til tidlig udskrivelse af patienter, risikere at bryde de relationer og tilliden som er opbygget i løbet af indlæggelsen eller forløbet. Sygeplejersker får ikke optimal mulighed for at yde omsorg og opfylde det faglige skøn når de er underlagt nutidens love og budgetter. Der opstår etiske dilemmaer når det Side 22 af 47

24 faglige skøn bliver underlagt kår der gør det besværligt at handle som sygeplejersker fagligt vurderer til at være mest gavnligt for patienterne (Alvsvåg 2011). Problemet omkring det manglende tværsektuelle arbejde er begyndt at blive anerkendt og i 2013 blev der bevilget midler til et psykiatriprojekt, der har personer med dobbeltdiagnosticerede som målgruppe. Projektet hed: Styrket psykiatrisk indsats for dobbeltdiagnosticerede. Formålet med projektet er, at udvikle og afprøve samarbejdsformer og værktøjer, der skal forbedre patientforløbet i overgangen mellem sektorerne. Arbejdsgangene skal være mulige at implementere inden for de rammer der er gældende i dag. Der skal udvikles en tværsektoriel samarbejdsmodel, på baggrund af erfaringer i projektet. Projektet skal desuden tilføre ny viden og læring til begge sektorer (Region Sjælland 2013). (Søs) 5.2 Sygeplejerskens rolle i behandlingen Fra denne del af analysen, vil mennesket med et dobbeltdiagnose, refereres til som patient. Dette skyldes at der henvendes til samarbejdet og samspillet mellem personen og sygeplejersken i et behandlingsforløb og denne sammenhæng under indlæggelse. Sundhedsprofessionelle, især sygeplejersker (Roberts og Bailey 2010), skal overveje problemstillinger hos personer som muligvis kan hindre individer i et klinisk samarbejde. Dette gøres for at de aktivt deltager i livsstils interventioner, sådan så de fulde fordele af behandlingen opnås (Roberts og Bailey 2010; Dansk Sygeplejeråd). At være sundhedsfremmende er en integreret del af alle sundhedsprofessionelles rolle (Sundhedsloven 1; Roberts & Bailey 2010). Det er det sygeplejersker, mere specifikt, visse specialiserede psykiatriske sygeplejersker (Roberts & Bailey 2010) som især er kvalificeret til at levere sundhedsfremmende tiltag til denne aktuelle gruppe. Deres sygepleje bygger på modeller for sygepleje og praksis erfaringer (Alsvåg 2011). Det er altafgørende at sygeplejersker som arbejder med mennesker med et dobbelt diagnose, har en grundig forståelse for, de faktorer som påvirker engagementet hos disse personer, hvis de skal yde effektivt pleje (Roberts & Bailey 2010: Martinsen). Hvis der overhovedet skal opnås sundhedsfordele, skal sygeplejersker kunne støtte personer i et behandlingsforløb, hvor personerne kan være deltagende og overvinder potentielle barrierer. Sygeplejersken skal kunne kommunikere klart og tydeligt, og kunne tilpasse sit sprog, sådan så der er en fælles forståelses (Brünes & Sigger Side 23 af 47

25 2011; Alvsåg 2011). På denne måde opnås der hurtigt en forventningsafstemning og misforståelser kan afklares, samtidig med at sygeplejersken anerkender mistillid og mistro hos patienten (ibid.). For at gøre dette, skal sygeplejersker bygge deres pleje op omkring et solidt evidens grundlag (Roberts & Bailey 2010). Orem taler ikke om barrierer, men derimod om begrænsninger hos patienten. Orem opdeler begrænsningerne i tre kategorier; begrænset evne til at bedømme og træffe afgørelser, begrænset viden og en begrænset evne til at udføre resultatfremkaldende handlinger. Det er sygeplejerskens opgave at gå ind og støtte op om patienten, når hun har identificeret hvilken type begrænsninger der er tale om (Kirkevold 2006). Mennesker der har et misbrug, kan ofte have oplevet traumatiserende forsømmelser og massive omsorgsvigt. Undersøgelser tyder at mennesker der har et misbrug, oftere har oplevet disse ting end andre. Disse oplevelser kan have sat varige spor i personens liv og kan påvirke deres forhold, selvopfattelse af egen krop og relationer til andre. Disse mennesker har ofte et behov for ekstra omsorg, sympati, forståelse og medfølelse. Dette er ting som sygeplejersken skal være opmærksom på i sit arbejde (Brünes & Sigger 2011). Det er altafgørende, at der er en primær kontaktperson for mennesket med dobbeltdiagnose (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2010) dette gøres for at skabe ro, tryghed og overblik. Det er vigtigt at får opbygget en god relation og et tillidsfuldt forhold til kontaktsygeplejersken (Brünes & Sigger 2011). Martinsen ser omsorg som et relationelt begreb, det er mellemmenneskelige forhold mellem patient og sygeplejerske, der bygger på tillid, gensidighed, solidaritet og fællesskab. Det er derfor nødvendigt at sygeplejersken opnår en god relation og et tillidsfuldt samarbejde med patienten, så sygeplejen bygger på omsorg (Kirkevold 2006). Sygeplejerskers holdning til mennesker med dobbeltdiagnose, er også et vigtigt aspekt i sygeplejen af denne gruppe. Personale som er deltagende, opmuntrende og motiverende, støtter personernes engagement i interventioner (Roberts & Bailey 2010). Denne påstand støttes af opfattelsen om, at negative eller nedladende attituder fra sygeplejersker eller anden sundhedspersonale, fungere som en usynlig barriere (Bottomley & McKeown 2008). Hvis personalet stigmatiserede patienterne, ville samarbejdet ikke kunne fungere (ibid). Orem mener at sygeplejerskens opgave er at identificere når der er et egenomsorgsvigt hos patienten, og derefter at øge patientens forudsætninger for egenomsorg, samtidig med at hun Side 24 af 47