» μ åπ æ å ÿ æ π å μæ»

Transkript

1

2 Ë π π à π ºŸâ â à«ª ÿ «ÿ à π π«π Ë â ª ÿ «Èß main theme Õ Recent Advances in Clinical Neuroscience π Èß π È ª μ» Èß Ë 1 ß â π».(æ» ). «Õß πå ªìπÕß åª ËÕß Neuroscience in Thailand: Past, Present and Future πõ π È ß ËÕßÕ ËπÊ Ëπà π Õ Õ àπ π«π Ë Pre-congress of Workshop on Botulinum Injection (Dysport ) π«π Ë œ â à«π «μ»õ π «æ» μ å À «Õπ àπ»ÿπ å μª â π ÿß æœ æ» μ å» æ À «À ª ÿ «ËÕß Tinnitus 2006: The Noisy World - The Effect on Health- Hearing-Tinnitus & The Quality of Life À«ß«à ª ÿ π È ªìπª πåμàõºÿâ â à«ª ÿ ÿ à ππ π È ª ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ â π ªìπ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ ª âõ â«μ Èß μà«π 22 ßÀ π È Ëßπ ªìπ «Á Õ â «Àπ Ëß Õß Õß Ëßμ Èß μ Èß μàªï 1990 ªìπ «15 ªï Ëß º ßπ È ÿ ªí ÿ π Õ«à ªìπ ÿ Ë 1 ÿ à π ªìπ Õß â«μà π ËÕß ÿ π È â ß μ Àπàß Õß Àπ πªïàπâ π È ß μ ÕÕ μ Àπàß æ ËÕ ªî Õ Àâ ÿ à π â Õ ÿ À àμàõ ª Ëß π È Õ μ Èß â πõ ËÕ ªìπ Ë âõ â«ß π π π ÈπμàÕ ª π È 157 π μ Õ æ 73 π ªï 84 π» μ åπ æ å ÿ æ π å μæ»

3 π à π ºŸâ â à«ª ÿ «ÿ à π àõπõ Ëπ Á ßμâÕß à ««ªï À à ÿ à π à «π È ªìπ ª ª ÿß Ÿª à Àâ π À à Èπ â Õ åμ π Ë ÿ æ Ëß Èπ à ßÊ â«μâõß ªìπ ÿ Ë 4 Õßªï 2548 μàõõ à â Á πâõ π ËÕß π«π Ë ß â ª ÿ «Recent Advances in Clinical Neuroscience Tinnitus 2006 : The Noisy World - The Effect on Health - Hearing - Tinnitus & The Quality of Life Èπ æ ËÕ Àâ Õ âõß Ë â π ªìπ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ Ëß ªìπÕß å Ë À à Èπ ßπ Èπ ß ß «ÀÁπ à«π«à «ª ª ÿß ÿ Á π ÈÕÀ πâõ ªìπ«π À à à A4 æ Ë π ÈÕÀ ß π«â Ë ÿ æ Èπ π È ß ªìπ ª ƒ å Ë ªìπ Ÿª À à ª â««μà ßÊ «ºŸâ ß ÿ «ÿ â πμà ßÊ Ë Àâ μ π ª ÿ ««π Ë Ë ßπ È à ß â«à Õ à ÿ À «âõ μà Õß«à πà π ÿ ËÕß À ºŸâÕà π à à«π«μàõ ªπ È ªìπ Ë 1 Õßªï 2549 ÿ â«π ÈÕÀ Èπ æ Ë À «âõ Ë «à Õμ μ μàõ ªπ ºŸâ à μ å æ åà ß«π å æÿ å

4 ÿ ª «μ «πõõ ß Àπ Õ Bulletin of the North-Eastern Neuroscience Association,NNA Evidence-Based Management of Bell û s Palsy 1».πæ. ÿ æ π å μæ» Õ ß ßμ π Multiple Sclerosis [Ocular Manifestations in Multiple Sclerosis] 3».πæ. μμ» Ï «π Early Management of Multiple Sclerosis 7 Õ.æ.»π å μ πμ ƒ» Ï Nootropic Drugs 8».πæ.» Ï à Cervical Spondylotic Myelopathy 13 º».πæ. ÿ à ß Management of Intractable Epilepsy; Role of New Antiepileptic Drugs 26 º».πæ. ß å Õ ÈÕ«æ å Electrical Stimulation of the Vagus Nerve for Treatment of Intractable Epilepsy 38 πæ.õ π «Common Pitfalls in Management on Idiopathic 41 Parkinson s Disease º».πæ.. π π å Õ»««π Menagement of Intractable Epilepsy:New Guidelines 49 Õ.».πæ.» Ï à Motor Complications and Management: Learn from Pharmacological Properties 51 º».πæ.. π π å Õ»««π Early Diagnosis of Stroke : Look at the Imaging 68 º».æ.«π å æÿ å Strok : Learn from Recent Clinical Trial 77 πæ.ªî «æ å Novel Antithrombotics for the Prevention of Stroke 79».. æ «å ªíôπ Àπàß æá Urological Management 85».æ. π π æ å μ π π Õß Physiology of Hearing 101». «π È μâ

5 ÿ ª «μ «πõõ ß Àπ Õ Bulletin of the North-Eastern Neuroscience Association,NNA Is Noise Pollution in Thailand the National Urgency? Do We Care about Its Effect on Tinnitus and Hearing Loss? 107». μ ÿ æ åà ß ÿ μ ª π ÿ Õ πμ Õß ß ßμàÕ ÿ æ â π 112». μ ÿ æ åà ß ÿ μ ª π ÿ Cochlear Implants 123 πæ. ÿ ß The Neurological Disorders that Cause Hearing Loss 127».πæ.» Ï à The Neurological Disorders that Cause Tinnitus 131».πæ.» Ï à «â «Àπâ π ªÑÕß π Ÿ æ â π ß ß «à«πàÿ : ÿ Õß Õßª» æ å πªí ÿ π π ÿ À ßæÿ» πæ. ««ÿ «π å Psychological Aspects of Hearing Loss and Tinnitus 139».πæ. «ƒ ª Drugs Treatment of Tinnitus 147».. ß Drugs Induced Tinnitus 157».. ß À ªï æ.» º».πæ. «å π æ» Ëª».. μμ» Ï» æ π ÿ Ëª».. πμπ μ» Ëª».. æ å «πå Ëª».πæ. ÿ æ π å μæ» π».. μπ Õß».πæ.» Ï à «º».. πμπ å «π» º». æ. ÿ» æ «À º».πæ. ß å Õ ÈÕ«æ å π ªØ º».. ÿ æ ªÿ ª æ π å º».æ.«π å æÿ å».æ. «π È μâ ß

6 ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ ËÕß Recent Advances in Clinical Neuroscience «π Ë

7 Evidence-based Management of Bell û s Palsy».πæ. ÿ æ π å μæ» «ª ««Õ ÿ» μ å æ» μ å À «Õπ àπ Bellûs palsy Õ Õß âπª Õß âπ Ë 7 ÕàÕπ ß ßÕ à ß æ π Õß â π ÈÕ Àπâ à«π À à ªìπ â ß «Àμÿ ß à πà Õÿ μ å πμà ßª»ª 25 μàõª 1 π πμàõªï æ â πºÿâªé«õ ÿª ªï À ß à Ê π Õ Õ Õ ÕàÕπ ß Õß âπ Àπâ â ß â ßÀπ Ëß Èπ π «1-2 «π Õ ª«ËÀ ßÀŸ à«â«õ æ Õ Ë Èπ Àπâ â π ß ß Èπ â à Àμÿ «À Õß Bellûs palsy Õ à Àμÿ «æ «à Õ Herpes simplex virus Õ Herpes zoster virus Ë à vesicle (zoster sine herpete) «π μâõß Õ ËπÊ ÕÕ ª â«àπ herpes zoster oticus, Gullain-Barreûs syndrome, trauma, ear infection, eosinophilic meningitis ªìπμâπ π Ë«ª 71% complete recovery 84% Èπ π â ßª μ π ËÕß ªìπ Ëæ àõπ â ß àõ ª å ÕßºŸâ π æ ºŸâªÉ«Bellís palsy ªï 40 ºŸâªÉ«Õ à ßπâÕ 16% incomplete function sequelae Õ ªìπ Ë «Àπâ ß Àâ ÿ æ «μ ÕßºŸâªÉ«à ß â «μ ÿª ß å Õß π È æ ËÕ «π ««À π º ß π «ß Àåß π«π Bellûs palsy Corticosteroid π» systematic review Grogan 2001, Ramsey 2000 æ «à â Àâ corticosteroid π 7 «π à«àâºÿâªé«èπ Ë à â Lagalla 2002 æ «à π corticosteroid π «3 «π º ÀâºŸâªÉ«Èπ Á««à placebo μà review Õß Salinas π Cochrane Database of Systematic Reviews October 2004 â «π» â corticosteroid π ß Õπ π 2003 æ ß π«π«π 4 ß π«π«πºÿâªé«179 π æ «à â corticosteroid à sequelae Ë 6 Õπ â ËÕ ÿà Ë â æ ß vitamins âõ ºŸâªÉ«π» πâõ π ª â acyclovir À Õ valaciclovir π ß π«õß Adour 1996 ª À«à ß acyclovir à«prednosolone prednisolone Õ à ß «æ «à ÿà âº «à Õ à ß π RR 0.32 Hato 2003 æ «à À Àâ π 3 «π ÿà Ë â Èß 2 Õ à ß âº «à prednisolone Õ à ß «Axelsson 2003 æ «à Àâ valacyclovir prednisonlone âº «à μà review Õß Allen Dunn π Cochrane Database of Systematic Review 2004 â «πß π«π ß π 2003 æ ß π«3 ß π«ºÿâªé«246 ÿª«à âõ Ÿ» πâõ π ª Ë ÿªº ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 1

8 Ωíß Á π review Õß He π Cochrane Database of Systematic Review 2004 â «πß π «π ß π«2002 æ ß π«3 ß π«ºÿâªé«288 ÿª«à Ωíß Á âº «à ÿà Ë à â μàß π«âõ πà â π ßπ Èπ ßμâÕß ß π «Ë «à π È æ ËÕ«ÀåμàÕ ª π ËÕß ß π«ß à «ß ÿª à â π ËÕß π«πºÿâªé«ëμ æ æå π«ππâõ π ª ß» Õß Sullivan 2003 ß π π Õ Ÿà recruit ºŸâªÉ«Èß Èπ 720» prednisolone, acyclovir À Õ placebo. À π à Ë Õ Ÿà Õß American Academy of Neurology πªï 2001, Gilden 2004, Holland Weiner 2004 Ëß ß ààπ πàπ ÿª«à oral corticosteroid Õ âº Àâ acyclovir à«corticosteroid πà âº â«2 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

9 Õ ß ßμ π Multiple Sclerosis [Ocular Manifestations in Multiple Sclerosis]».πæ. μμ» Ï «π «ÿ«æ» μ å À «Õπ àπ ºŸâªÉ«multiple sclerosis Õ ß ßμ âà àßõõ ªìπ 2 ª Õ 1. Õ ß ß sensory â à - Uhthoffûs symptom - Inverse Uhthoffûs symptom - Retinal lesions - Uveitis - Optic neuritis 2. Õ ß ß motor â à - «º ª μ Õß fixation - «º ª μ Õß ocular motility alignment Ëß àß ªìπ - supranuclear - nuclear - internuclear - infranuclear - combine 1. Õ ß ß sensory Õ àõπàπâ, À ß À Õæ âõ Õ ß ß ª à«π À à Õ μ «Õª μ /À Õ visual pathway æ «à Õ μ «ß à «ªìπÕ π ß âõ 50 Õß ºŸâªÉ«multiple sclerosis æ Õ μ «Õ à ß πâõ âõ 80 ÕßºŸâªÉ«π È 1.1 Uhthoffûs symptom ªìπÕ μ «ËÕÕÕ ß Õ πè Õÿàπ À Õ ËÕ«à Õÿ À Ÿ Ë æ Ë Èπ «π conduction Õß axon μ ß æ â àõ πºÿâªé«multiple sclerosis Ë optic neuritis à«â«õ à ß Áμ Õ ß à «æ â πºÿâªé«multiple sclerosis À Õ optic neuritis æ ß æ ß πõ π Èπ Õ æ Õ π È π âπª μ ÀμÿÕ Ëπ â ËÕ Õ πºÿâªé«ë ª «μ optic neuritis à «º ª μ Õß ª Õ Ëπ æ π å Õ μ È Õß optic neuritis Õ ªìπμ «àß È«à ºŸâªÉ«Õ multiple sclerosis À ß 1.2 Inverse uhthoffûs symptom ªìπÕ μ «ËÕºŸâªÉ«º «Áπ àπ Ë πè Áπ ªìπμâπ æ â à àõ à Uhthoffûs symptom 1.3 Retinal lesion æ sheathing Õß retinal veins (periphlebitis) â πºÿâªé«multiple sclerosis æ «º ª μ ß à «æ peripheral veins à π Èπ Ë à æ π å ª «μ «à ªìπ optic neuritis àõπ À Õ à à ß π «º ª μ Õß retinal artery π ºŸâªÉ«π È ß π«à retinal vascular sheathing «æ π å «ÿπ ß Õß «º ª μ ß ª «πºÿâªé«multiple sclerosis ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 3

10 È πõ π Èæ «º ª μ Õß ß π Õß Õª μ μ «electroretinography â«à àæ Õ Ë Õª μ μ «ophthalmoscopy 1.4 Uveitis æ πºÿâªé«multiple sclerosis àõ «à ª Ë«ªª à ËÕ ªìπ anterior, posterior, intermediate À Õ panuveitis anterior uveitis æ πºÿâªé«multiple scleresis à àõ à posterior uveitis à«π À à ªìπ π granulomatous ßπ Èπ «π ß multiple sclerosis πºÿâªé«unilateral À Õ bilateral granulomatous iridocyclitis æ πºÿâªé«æ»à ß ËÕ ÿπâõ posterior uveitis à«π À à à«perivenous sheathing pars planitis (intermediate uveitis) æ â àõ Ë ÿ Õ Àâ «âõπà Õ à ß Ë º μàõ μ àπ μâõ, epimacular membrane cystoid macular edema 1.5 Optic neuritis æ àõ πºÿâà ßÕ ÿ À«à ß 15 ß 45 ªï ß π Ë ßπ È - ªìπ unilateral ( μà ß Èßæ bilateral â) - μ «ß π «ßÕ à ß «Á«π 2 ª Àå - ª«â μ ª«Èπ ËÕ Õ μ - π μ º ª μ - color vision contrast sensitivity º ª μ - μ «ophthalmoscopy ª μ π ËÕß à«π À à ªìπ π retrobulbar Àâ intravenous megadose methylprednisolone º» Õß optic neuritis treatment trial (ONTT) æ «à Àâ intravenous methylpredlnisolone π π 1 /«π μ μàõ π 3 «π â«μ â«prednisolone π ª π π 1 / /«π π 2 ª Àå âº Àπ Õ «à â prednisolone π ª π ßπ - visual recovery Á««à ( æ π 3 ª Àå ) - à æ Ë Õ μ È Õß optic neuritis - Õ MS π 2 ªï à«π À àºÿâªé«ms π 7 ªï À ß onset Õß optic neuritis ªí Ë ß ßπ È - optic neuritis Ë È - multiple oligoclonal band π CSF - ltiple lesions on MRI æ «à ºŸâªÉ«Ë â«optic neuritis π«πâ Ë ÿπ ßπâÕ «à ºŸâªÉ«Ë à Õ Õ ß ßμ 2. Õ ß ß motor 2.1 «º ª μ Õß fixation Ëæ àõ ÿ Õ nystagmus Õ ªìπ upbeat, downbeat, see-saw, rebound, periodic alternating convergence-induced pendular nystagmus πõ π ÈπÕ æ «º ª μ π Õ Ëπ â à - saccadic intrusions - ocular bobbing - superior oblique myokymia - palato-ocular myoclonus - ocular tilt reaction - skew deviation 2.2 «º ª μ Õß ocular motility alignment supranuclear æ «à à«π À à ÕßºŸâªÉ«multiple sclerosis «º ª μ Õß Èß smooth pursuit 4 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

11 saccades æ Õß supranuclear Õ μÿâπ vestibular reflex â oculocephalic À Õ caloric test - Õ «frontal lobe Àâ «º ª μ Õß horizontal gaze ª ß â πμ ß â Õ Õ æ «º ª μ Õß vertical gaze â π Ë Õ Õß frontal lobe Èß Õß â ß - Õ «occipital parietooccipital lobe Àâ «º ª μ Õß horizontal gaze ª â π «Õ - Õ «mesencephalon Ë mesencephalic reticular formation (MRF) /À Õ posterior commissure Àâ «º ª μ Õß vertical gaze - Õ «pons Àâ «º ª μ Õß horizontal gaze Õ ªìπ â ß «À Õ Èß Õß â ß â ºŸâªÉ«π ÿà π ÈÕ pursuit-saccadic dissociation à «Õ «º ª μ æ horizontal saccades horizontal pursuit Õ Ÿà π ±åª μ nuclear Õ Õß oculomotor nucleus Àâ oculomotor nerve palsy Õ ªìπ complete À Õ incomplete Á â Õ «º ª μ Õß Ÿ à πμ à«â«à Õ à Á â àπ «π Õ Õß trochlear nucleus Àâ trochlear nerve palsy ªìπª μ complete À Õ incomplete Á â Õ à ß Áμ Õ Õß abducens nucleus à â Àâ abducens nerve palsy μà Àâ horizontal gaze paresis â π «Õ π ËÕß abducens nucleus ª Õ â«motoneurons Ë ª Èß lalerel rectus â π «π medial rectus â πμ ß â horizontal gaze paresis Õ ªìπ complete À Õ incomplete Á â internuclear Ë ªìπ hallmark Õß multiple sclerosis Õ internuclear ophthalmoplegia Õ ªìπ unilateral À Õ bilateral Á â «medial longitudinal fasciculus (MLF) æ Õß π È Õ - adducting saccade º ª μ μ Èß μà velocity π ß adduct μ à â - abducting nystagmus ËÕ π È πºÿâªé«õ ÿπâõ æ ªìπ bilateral Àâæ ß ß multiple sclerosis Õ infranuclear â à oculomotor nerve, trochlear nerve abducens nerve palsy Õ æ à«π â Õ ªìπ â ß «À Õ Õß â ß Á â abducens nerve palsy æ â àõ Ë ÿ πºÿâªé«multiple sclerosis à«π trochlear nerve palsy æ πâõ Ë ÿ combined supranuclear, internuclear, nuclear infranuclear ºŸâªÉ«π È Õ demyelination Ë Ë«brain stem μ «Õ à ß π ÿà π È Õ oneand-a-half-syndrome Ëß Õ «PPRF À Õ abducens nucleus à«mlf â π «π Àâ ÿà Õ ª Õ â«ipsilateral horizontal gaze palsy INO à «Õ À Õ æ ß abduction Õßμ â ßμ ß â à π Èπ Ë ßª μ Õ Ÿà Àâμ â ß μ ß â π«πâ Ë ÕÕ ºŸâªÉ«π È Ë μ ÕÕ «à paralytic pontine exotropia Ëß Àμÿ Ëæ â àõ Õ multiple sclerosis brain stem infarction ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 5

12 References 1. Miller NR, Newman NJ. The essentials Walsh & Hoytûs clinical neuro-ophthalmology. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, Slamovits TL. Basic and clinical science course: section 5. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. Neuro-ophthalmology diagnosis and management. Pensylvania: W.B. Saunders, Glasers JS. Neuro-ophthalmology. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, Albert DM, Jakobiec FA. Principles and practice of ophthalmology. Pensylvania: W.B. Saunders, ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

13 Early Management of Multiple Sclerosis Tasanee Tantirittisak MD. Division of Neurology Prasat Neurological Institute, Bangkok Multiple sclerosis is an immune mediated central nervous system disease. Long term inflammation may cause axonal injury,which lead to permanent brain damage. Acute treatment with corticosteroid decreased inflammation of active plaques. Immunomodulating treatment now proved to improve functional outcomes and relapse rate in remitting-relapsing MS. To prevent permanent brain damage in MS patients, early treatment of immunomodulating agent is considered. Review literature and recent study will be presented. ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 7

14 Nootropic Drugs».πæ.» Ï à «ª ««Õ ÿ» μ å æ» μ å À «Õπ àπ π ªí ÿ π ªìπ Ë π «à ª π Àâ «π Ÿ ÿ æ Èπ æ «ß«μ Àπ ßªí À ÿ æ ËÕ àõ Àâ º μàõ ÿ æ Õßμπ Õß ÿ Õ π ªìπ Ë â ª Õ â«õ ÿ Ë Õßª Á Ÿß Èπ ºŸâ ŸßÕ ÿ Èπ Ëß ªí À ß Õß Ÿß Èπ àπ Õß ËÕ À Õ Õ Õß ª π ß «ßÀ À Õº μ ±å Õ À ËÀ«ß«à ƒ ÏªÑÕß π À Õ «ß à «â Ë ƒ Ï æ Ë ß π Õß Õß «à nootropic drugs Ëß «à nootropics ªìπ ª Õ â««à noos ª «à μ troepin ª «à â ßÀπâ ßπ Èπ «À «Õß nootropic drugs ß À ß ÿß Õß Ëß ÿà ß à «π È Ë Àπà πª» â à μ ß Ë 1 ß nootropics πª» Trade name Contents Actions Indication Arcalion 200 Sulbutiamine Antiasthenic Asthenia Bainto GABA GABA Sleep promotion Cavinton Vinpocetine Antihypoxydotic Cerebral insufficiency Duxaril Almitrine Antihypoxic drug Cognitive decline Hydergine Co-dergocrine mesylate Modified cerebral Mantal deterioration neurotransmission Methycobal Mecobalamine B12 Peripheral neuropathy Nimotop Nimodipine Ca antagonist Vasospasm in SAH Nootropil Piracetam Exerts CNS activity Decline of cerebral function Sermion Nicergogline Reduce vascular resistance, Mental deterioration increased CBF Sibelium Flunarizine Ca antagonist Migraine prophylaxis, vertigo Stugeron Cinnarizine Reduced smooth muscle Cerebral insufficiency contraction 8 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

15 Trade name Contents Actions Indication Tanakan Ginkgo biloba Rheological properties Cerebral insafficincy of blood Trental Pentoxifylline Improved blood flow Cerebral insufficiency Peripheral arterial occlusive Ë ÿß Õß º μ ±å Õ À º μàõ Õß ÿª â ßπ È 1. º μàõ Àπâ Ë Õß àß ª μ ß àπ ªìπ precursor π ß Àå Ë μÿâπ receptors À Õ Èß reuptake àπ acetylcholine esterase inhibitor æ ËÕ æ Ë acetylcholine 2. º μàõ «π Õß Õ Ë Õß À Õ Õ àπ flunarizine, cinnarizine μâ π Á Õ àπ ginko biloba, piracetam pentoxifylline 3. º ª æ μàõ Õß àπ antioxidants À Õ free radical scavengers 4. à Ë πà àπ ÿπ æ ª πº π ËÕß ÿà π È â π âõßμ ªìπ π«π Õ å æ å ß ÿà ÿà π È«à ç º Õ é Ëß «À Õ à ß º àõ π «À ß ÕßÕ å æ å ÿà À à π Èπ â Ëß Õ«à ºŸâªÉ«Ë ß Õß à«π À à â«πªí ÿ π Ë â º ÀâÀ À Õπ Õ ËπÊ π ÈππâÕ à«π À à â«ºÿâªé«ª ËÕ Õ â«á à À ªí À Á ªÉ«ÈÕ ß à«à Õμπ Õß âπâõ μâõß ªìπ ÕßºŸâÕ Ëπ ºŸâªÉ«μ ß «ßÀ «À Ê «àπ ÿπ æ π«õ πè πμ å «Èß ß» μ åõ ËπÊ Ëß à æ Ÿ πå â«à ª πå ßÀ Õ à μâõß Õ «à π «ªØ μ Ÿ ºŸâªÉ«À à π È æ å à«π À à Ëß â ÿà nootropics ªìπÕ à ß Ÿ à «à Ë æ Ÿ πå â««à ª πå ß ËßÕ «μâõß «ËÕ ÕßºŸâªÉ««Èß «à Ÿâ Õß æ å π ÿ μ Õß ÿà π È π ËÕß à â π- π Õπ ÿà π È π Ë ªìππ» æ å ß Àâ μ π â π ÈπÕ Ÿà âõ Ÿ Ë ßºŸâ Àπà º μ ±å Àâ π π «à ßπ Èπ æ åà ÕºŸâ Ë Õ â μâõß â««à «ª πº Õß ÿà π È â à 1. Specific disease scale ªìπ Ëß Ë æ Ë ÿª«à º À Õ à ËÕß È«μâÕß μ ß π ÈπÊ μâõß ªìπ ËÕß Õ Ë μ π μâõß â Õ Ë«ª àπ Barthel index score â ª πºÿâªé«à Õ Õ Õß 2. Functional outcomes ªìπ ËÕß ÕÀπ Ëß Ë Õ º Ë Èπ ºŸâªÉ«π Èπ ßÊ àπ» º Õß π Àπ Ëß π Õß Õ È ß æ «à ß à «æ Ë Õ È ß Õß â Èπ μ «æ ß Õß μàõ ºŸâªÉ«à Èπ ßπ Èπ ª πå Õß Ë Èπ ºŸâªÉ«ß Á Ë ÿª â«à ª πå ß 3. Quality of life ªìπÕ ËÕß È«Àπ Ëß Ë æ ß â«à Àâ âº ß μà â ÿ æ «μ ÕßºŸâªÉ«à Èπ ÁÕ à ª πå μàõºÿâªé«4. Global assessments ªìπ ª π æ «Èß ºŸâªÉ«μ ºŸâ Ÿ àπ ª π º Õß Ë â ºŸâªÉ«Õß ËÕ ª Õ â«à À «àπ ««π Ÿâ ««Àå â Á μâõß ª π æ «ÈßÀ Õß ËßÕ º Õß À Õº Õß º π μà À «â ª π æ «â«à Èπ Áπà ÿª â«à π Èπ à âº μàõºÿâªé«5. Cost-effectiveness Õ «ÿâ à Õß ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 9

16 Ëß ª À«à ß Ë«à âº À π «à π Àâº ÿâ à μàõ «à πà Õ ÿâ à ß À Õ à æ πªí ÿ π À ß ª Ë ËßμâÕßæ «ÿâ à Õ à ß ß ß Õ à ß Áμ «ÿâ à π Èπ Ë ª πõõ ªìπº æ μà â π ËÕß ªí Õ ËπÊ ËμâÕßπ æ à«â«πõ àπ «æ ßæÕ ÕßºŸâªÉ«â Pentoxifylline πºÿâªé«acute ischemic stroke» Õß Cochrane collaboration Bath PMW Bath-Hextall FJ π æ.» âπ âõ Ÿ Cochrane Stroke Group trials, EMBASE ( ), MEDLINE ( ), Science Citation Index ( ) Ottawa Stroke Trials Pentoxifylline ÕÕ ƒ Ï 3 À ßπ È 1. Èß camp cgmp phosphodiesterases 2. Èß «π adenosine transporter ªÑÕß π uptake adenosine 3. Èß phospholipase 4. Õ ËπÊ â à æ Ë GABA π Õß À Ëß glutamate π «Õß Õ È ß À Õ Õ Èß «π platelet aggregation â ß thromboxane A2 πõ π È ßæ «à æ Ë Õ È ß Õß π «Õ â 793» æ» randomised placebo-controlled π «Õß Õ È ß ºŸâªÉ«â ß à «π 7 «πà ß Õ Ëß ÿªº» ß ºπ æ Ë ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

17 â Pentoxifylline πºÿâªé«intermittent claudication» meta-analysis πºÿâªé«intermittent claudication Ë â«pentoxifylline Hood πªï æ.» âπ âõ Ÿ MEDLINE À«à ßªï æ.» æ» ªìπ π randomized controlled trials 11» «π«πºÿâªé«612 «ß Ë π â à Õ ª«æ «à ºŸâªÉ«Ë â Pentoxifylline π â Èπ ªìπ ß 29.4 μ π â æ Ë Èπ à claudication 48.4 μ πºÿâªé«511 π» ß «ÿâ à ºŸâªÉ«À Õ Õ à«πª μ μ π Neels K π ªï æ.» æ «à â Pentoxifylline ª À à â à π ª 47,000 μàõ ªï πºÿâªé«μà π ËÕß à â à μ «ßÀâÕßªØ μ ºà μ πõπ π ß æ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 11

18 πõ π Èæ «à Pentoxifylline Õ π π ÕßºŸâªÉ«vascular dementia â ÿª â Pentoxifylline âº àõπ â ß π πºÿâªé«claudication Õ π π vascular dementia Õ μ «μ π 4 ª Àå ÕßºŸâªÉ«Õß Õ â nootropics π ßæ» π π å πªï æ.» ºŸâ π â Õ Õ Õ å æ å æ å π«π 27 à π 18 à π 12 à π μ æ «à â ß à «âõ 96, μ æ «à âõ â à âõ àß È Ë πà â π ËÕß ÀÁπ æ å à πõ Ëπ â âõ à º» Õß μà Á â ß à «ªìπ Ëπà π Õ à ß ËßμàÕº» ß à «Ëßπà ÿª â«à æ å â ß à «à «Ÿâ ªìπ à«π À à π ËÕß à π Õπ ÿà π È π à«ß ªìππ» æ å à«àμÿº Õ Ëπ â à æ å â μ π π ÕßºŸâ π ºŸâªÉ«Õ Ë ª π ËÕâ ß«à ƒ Ï æ Ë Õ ª È ß Õß æ â «à Õ μà ßÊ Ë Èπ ª π ËÕß Õ È ß Õß àæõ Ëß ªìπ «ËÕ Ë à Ÿ μâõß ÿª ÿà nootropic ªìπ π Àπ Ëß Ë â Õ à ß «â ß «ß «Ÿâ «â ßπ Èπ «º æ à «Ÿâ Ë À àß â π Ë âõ àß È πÿ 1. Bath PMW, Bath-Hextall FJ. Pentoxifylline, propentoxifylline and pentifylline for acute ischaemic stroke (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews Hood SC, Moher D, Barber GG. Management of intermittent claudication with pentoxifylline: metaanalysis of randomized controlled trials. Can Med Associ 1996;155: Neels K, Finkelstein S, Douglass C. Medical cost savings from pentoxifylline therapy in chronic occlusive arterial disease. Pharmaco Economics 1994;5: Sha MC, Callahan CM. The efficacy of pentoxifylline in the treatment of vascular dementia: a systematic review. Alzheimer Disease and Associated Disorders 2003;17: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

19 Cervical Spondylotic Myelopathy º».πæ. ÿ à ß MD, FRCOST «ÕÕ å ªî å æ» μ å À «Õπ àπ π Ÿ πà ß Õ πà ß (Cervical myelopathy) Èπ μ Õß àõß Ÿ πà ß Õ(cervical spinal canal stenosis) Ëß Àμÿ à«π À à Èπ «ËÕ Õß Ÿ πà ß πõ π È ß àõß Ÿ πà ßμ π À À à â«â à ºà μ μàªí À Õ «π Ë àõπ â ß π ËÕß Õ Õ ß àõπ â ß À À à æ ß âõ «Ÿ πà ß Õ ËÕ πà ß (Cervical spondylotic myelopathy) ªìπ Ë Àâ πà ß â àõ Ë ÿ πºÿâªé«ëõ ÿ «à 55 ªï Ëß ËÕ Õß Ÿ πà ß Õπ Èπ ËÕ«à Èπμ Èß μà Ë ËÕ ÕßÀ Õπ Õß Ÿ πà ß «ª Ë π ª ß Ë Ÿ πà ßμ â à ß Ë ß Ÿ Èπ (osteophyte) æ Àπ μ «Õß ÕÁπ Ÿ πà ßμà ßÊ àπ folding of ligamentum flavum ªìπμâπ π π Èπ àõ ªìπ àõ ª â «π π «à ËºŸâªÉ«Õ π Õ Õ «ß ªìπ à«ßê â Õ ßÕ π â à spastic gait μ â«õ Õ Ÿ «ÿ âß π Õ (loss of fine motor control in the hands) À ºŸâªÉ«Õ Õß πà ß â«ß â â«ºà μ Ëß À π àß Õ «à À ºŸâªÉ«â ºà μ π 1 ªïπ Ë Õ º âº π ßà øóôπμ «Õß Õ ß πà ß Õÿ μ å Õß Ÿ πà ß Õ ËÕ Ÿ πà ß Õ ËÕ Ë ËÕ Õß À Õπ Õß Ÿ πà ß Õ Ëß «æ π å μ ß Õ ÿ Ë æ μ Èß μàõ ÿª 30 ªï Èπ ª Ëæ àõ ßμ Õ C5-C6 > C6-C7 > C4- C5 μ ËÕÕ ÿ Èπ Á æ Õÿ μ å Ÿß Èπ Õÿ μ åæ π æ» «à æ»à ß Á πâõ π ª Ë Õ ÿ 50 ªïæ Õÿ μ å æ ß âõ 50 ËÕÕ ÿ «à 60 ªïæ Õÿ μ å Ÿß ß âõ 90 æ ß μà ºŸâªÉ«ª Àπ Ëß π à π Èπ Ë Õ ªí Ë ß ºŸâ Ë «Ë ßμàÕ «ËÕ Õß Ÿ Õ â à 1. Ÿ ÿà Ë 2. ºŸâ Ë ß π π μâõß ÕßÀπ àõ Ê 3. ºŸâ Ë ß π Ë Àâ Ëπ ÕπμàÕ Ÿ πà ß àõ Ê àπ ÿ π πê 4. ºŸâ Ë ß π π μâõß ß» àõ Ê «Õâ«π ªìπªí Ë ß À Õ ª«Õ«μà À Ÿ μâπ Õπ Èπ ß à ªìπ Ë π«à ªìπªí Ë ßÀ Õ à à«πªí Ë à Ë «âõß «ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 13

20 ËÕ Õß Ÿ Õ â à àπ Ã à Õß â âπ Ÿß «Ëπ Ëß ß π Ÿ åà Õ ªªå æ «Õß Ÿ πà ß Õ ËÕ ß à «â«â ßμâπ«à ËÕ Õß Ÿ π À ß Õ Ë Èπ ËÕ ÕßÀ Õπ Õß Ÿ πà ß Kirkady - Willis â π æ æ ÕßÀ Õπ Õß Ÿ πà ß ËÕ ÕÕ ªìπ 3 ßπ È 1. dysfunction ªìπ Ë Õß annulus fibrosus Ÿ πè ª Ë π ª ß ß «Õß proteoglycan π nucleus pulposus Õ Õß ËÕ ÿ âõ facet Ÿ ÕàÕπº «âõ Ÿ π π ÈºŸâªÉ«Õ ª«μâπ Õ ªìπÊ À Ê ß à Õ ß ª μ «æ Õ å ª μ 3. restabilization ªìπ Ë annulus fibrosus ª Ë π ª ß â ß osteophyte Ë Õ π à ß Õß μ «Ÿ πà ß à«π Õß nucleus pulposus Ÿ À ª Àâ àõßà Õπ Õß Ÿ πà ß â ß osteophyte Ë âõ facet uncinate process Àâ «à Ëπ ß Ë Õ Ÿà Ë À ª âõμàõ Ÿ πà ß Õ Ë «Ëπ ß Èπ osteophyte À à π È ÀâºŸâªÉ«Õ ª«μâπ Õ «à Ëπ ß ß μà ÿà Õ ª À Õ πà ß π ËÕß osteophyte ËπßÕ â ª â æ Õ å æ ËÕ Õß Ÿ πà ß π Ÿª Ë1 ß ËÕ ÕßÀ Õπ Õß Ÿ πà ß Ÿ πà ß Õ æ âõ Ÿªæ Ë Èπ 2. instability ªìπ Ë annulus fibrosus «Ÿß ß àõßà Õπ Õß Ÿ πà ß ß À àõπ Õß ÕÁπ Ÿ Õ «Èß anterior longitudinal ligament posterior longitudinal ligament πõ π Èπ ß ª Èπ Õß nucleus pulposus ª Õ Àÿâ âõ facet À àõπ Àâ âõ facet âõπ π π π ÈºŸâªÉ«Õ ª«μâπ Õ à«õß ª À Õπ Õß Ÿ ª Èπ æ Õ å æ àõßà Õπ Õß Ÿ πà ß ß æ æ Õß Ÿ πà ß Õ ËÕ ËÕ Õß Ÿ πà ß Õ ß Ë ß Ÿ Èπ ªÉÕßÕÕ ÕßÀ Õπ Õß Ÿ πà ß Àπ μ «Õß âõ facet À à π È â«π Àâ æ æ Ë â à μ ß Õß àõß Ÿ πà ß Õ æ ««â ß π π«àπâ - À ß Àâ πà ß À Õ μ Õß intervertebral foramen Àâ ª «π ÈπÊ â ËßÀ ªìπ ËÕ ÕßÀ Õπ Õß 14 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

21 Ÿ μâπ Õ μà ßÊ π Á º μàõ πà ß À Õ ª ßπ È Õ μ ß Ë 1 ßÀ Õπ Õß Ÿ πà ß Õ πà ß À Õ ª μà ßÊ À Õπ Õß Ÿ πà ß Õ πà ß Ë Ÿ ª Ë Ÿ C3/4 C5 C4 C4/5 C6 C5 C5/6 C7 C6 C6/7 C8 C7 Ÿª Ë 2 ß ß â ß Ë πà ß π Ÿ πà ß Õ ËÕ ªí Ë ß Ë Àâ πà ß 1. ªí ß» μ å White Panjabi â π ªí ß» μ å Ë Àâ μ Õß àõß Ÿ π À ß ÕÕÕ ªìπ 2 ÿà â à static factor dynamic factor ßπ È Õ 1.1 static factor À ß Ë πà ß Ÿ «Ÿ μâπ Õ ËÕ (cervical spondylotic myelopathy) Õ Àμÿμà ßÊ àπ àõß Ÿ πà ß π ËÕ Õß cervical motion segment â à annular bulging osteophyte, âõ facet Ë π À à Èπ Àπ μ «Õß ligamentum flavum À Õ OPLL(ossification of posterior longitudinal ligament) ºŸâªÉ«Ë àõß Ÿ πà ß «à 13. (< 13 mm anterior-posterior diameter) À ÕÕ μ à«π Õß àõß πà ßμàÕ ««â ß Õß Ÿ πà ßπâÕ «à 0.8 (Torg-Pavlov ratio) Õ πà ß Ÿß Ÿª Ë 3 ß π Õß OPLL â à focal type, segmental type, continuous type mixed type μ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 15

22 1.2 Dynamic factor Õ ß Ë μàõ Ÿ Õ πà ß π Ë â À Õ ß Õ π âß πμ ª μ àπ ºŸâªÉ«ŸßÕ ÿ Ë osteophyte Ë Ÿ πà ß Ê π Ëμâπ Õ ß Õ Ê Õ πà ß π π Èπ ß Ë ß Ÿ ligamentum flavum â À Õ «º ª μ Õß cervical motion segment àπ ËÕπ ª ß â π Àπâ À Õ â πà ß π â À Õ ß Õ Àâ πà ß â ªìπμâπ ªìπ àõ ª Õ à«ß Ë ªìπ Èπ Á«ªìπæ Ê â» Õß Brain æ «à Õ ËºŸâªÉ«ªìπ àõπ æ æ å ªìπ âμ Èß μà 1 ª Àå ß 26 ªï Õ à ß Áμ æ «à ºŸâªÉ«π Ëß æ æ åà ß Õ π π «à 1 ªï π ËÕß Õ Õ ß Ë ºŸâªÉ«ªìπ àõπ â ß À À» Õß Crandall Batzdorf â π ÿà Õ ÕÕ ªìπ 5 π π μ μ Õß Õ øóôπμ «Õß πà ß ßπ È Õ Ÿª Ë 4 ß â ß Õ ß μ Ÿª «ß Õ πà ß â πà ß π ËÕß æ Àπ μ «Èπ Õß ligamentum flavum ß â πàπâ πà ß Ÿ πμâ π «â â«osteophyte 2. Õ (Ischemia ) Õ Õß πà ß Èπ â ß Ë ß Ÿ À Õ Õ Ë È ß πà ß Àâ Õ ß πà ß Èπ ªÕ Ëß «C5 ß C7 Á ªìπ «Ë π«πâ ª Ø åπ È â àõ æ æ Õß πà ß æ «à πà ß μ Õ (ischemic necrosis) æ cavitation π π ÈÕ gray matter Õ Õ ß Õß Ÿ πà ß Õ ËÕ πà ß à«π Õ (cervical myelopathy) Õÿ μ å Õß Ÿ πà ß Õ ËÕ πà ß à«π À àæ πºÿâªé«ëõ ÿ «à 55 ªï æ «à ªìπÀ Ê â (multilevel spinal stenosis) Õ à ß Áμ Õ Õß π È àõπ â ß À À à Õ ß æ æ «à Õ àõ 1. Transverse lesion syndrome æ àõ Ë ÿ πà ß à«π Ë Ÿ Ë ÿ â à anterior horn cell, posterior column, spinothalamic corticospinal tract 2. Motor system syndrome πà ß à«π Ë Ÿ Ë ÿ â à corticospinal tract anterior horn cell ºŸâªÉ«ß Õ ÕàÕπ ß Õß π à πº ª μ Áß Ë Ÿ «Ÿâ æ ß Á πâõ 3. Central cord syndrome ºŸâªÉ«Õ ÕàÕπ ß Õß π Õ «à ªìπ π Ë Õ øóôπμ «πâõ Ë ÿ 4. Brown-sequard syndrome πà ß Ÿ â π â πàπ Ëß «à ºŸâªÉ«Õ ÕàÕπ ß â π Ë Ÿ «à Ë â πμ ß â Õ «à 16 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

23 5. Brachyalgia cord syndrome ºŸâªÉ«Õ ª π à«π π à«πà ß Õ ª«â «ª π ÕàÕπ ß reflex «à πº ª μ ªìπ π Ë πà ß Õ øóôπμ «À ß ºà μ Ë ÿ ºŸâªÉ«à àõ Õ ª«μâπ Õ Õ Ëæ àõ» Õß Gorter πºÿâªé«1,076 ÿª«à π ªìπÕ Ëæ â àõ Ë ÿ π Áß Èπ àõπ μ â«õ π Õ Ÿ «ÿ ß π Õß Õ Ëß Õ âõß» Õß Lundsford Õ À Ëß Õß à π ªìπÕ Ëæ â àõ àπ π Õæ ß 55%» Õß Epstein Ëß ËÕ«à Õ π È Èπ ËÕ πà ß Ÿß «à C6-C7 Õ «ÿ à Õÿ ªí «à â æ â âõ μ «à ß Ëß Ëμ «æ π Õ à πº ª μ ºŸâªÉ«Õ π Áß (spastic gait) ßπ È ÕºŸâªÉ«π â π ËÕß âõ æ âõ à âõ â Áß Áß â Èß 2 â ß Àà ß π «à ª μ ( æ ËÕ π Ë posterior column Ÿ ) π μÿ ( Ë lateral column Ÿ ) π Èπ ß π μ «ª à«π À à æ «à π «º ª μ Õß ª π upper motor neuron lesion (UMNL) Ëß πà ß π ß πõ Àπ Õ πà ß «π Èπ â«õ ª Ë ÕÕ πà ß «âê π â Àâ μ «æ lower motor neuron lesion (LMNL) Õß ª μ ßπ Èπ à«â«â ( ª π Ë æ æ LMNL à«π πà ß Ë μë «à æ æ UMNL) μ «Hoffmanûs sign Àâº «inverted radial reflex Àâº «ËÕ â âõπ ß brachioradialis reflex æ «à ßÕ Õßπ È«Õ (flexion of fingers) μ «à ß Õ μ «æ Lhermitteûs sign Àâº «(ºŸâªÉ«Õ À ÕÕ â π øøñ âõμ μ π«õ ª ßÀ ßÀ Õ ËÕ â À Õ ß» ), finger escape sign Àâº «(π È«ºŸâªÉ«æ π È«âÕ ßÕÕ à Àÿ â π È«π ß â ËÕºŸâªÉ«À π ÕÕÕ μ ßÊ), grip and release test Àâº «(ºŸâªÉ«Õ ß Õ À π È«ÕÕÕ π ª â à ß 10 Èß π 10 «π Ëß π πª μ â «à 10 Èß π 10 «π )» μ ÕßºŸâªÉ«Ë ÿà Õ πà ß àõπ â ßπâÕ π ËÕß ºŸâªÉ«â ºà μ Õ à ß Áμ à Ë» Õ Ÿà ßπ È Õ Lees Turner» ºŸâªÉ«Ë ÿà Õ Õß πà ß Ÿ μâπ Õ ËÕ π«π 44 æ «à ºŸâªÉ«à«π À à Õ ß ª «ß μàõ «ß ªìπ ªÕ à ß â Ê à«ß Ë Õ ß Ë (stepwise degeneration) Nurick» μ ÕßºŸâªÉ«Ë ÿà Õ πà ß Ÿ μâπ Õ ËÕ Áæ àπ «π «Èß â π Ÿ Àπâ Ë ß π Õß ª ÕßºŸâªÉ«ÕÕ ªìπ 5 ßπ È Õ I Õ Õ ß Õß πà ß μà π ßª μ II Ë πº ª μ μà ß ß π «μ ª «π â III πº ª μ à ß π â μà ß «μ ª «π â IV π â âõÿª å à«π V à π â μâõß â Áπ À Õ μâõßπõπõ Ÿà μ ßμ Õ «(Chairbound or debridden) Clark Robinson» ºŸâªÉ«Ë ÿà Õ Õß πà ß Ÿ μâπ Õ ËÕ π«π 120 æ «à ºŸâªÉ«à«π À à âõ 75 Õ ß ª «ß μàõ «ß ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 17

24 ªìπ ªÕ à ß â Ê à«ß Ë Õ ß Ë ª âõ 20 Ë Õ «ß ËÕ Ê à à«ß ß Ë ºŸâªÉ«æ ß âõ 5 Ë Õ «ßÕ à ß «Á«π Õ ß Ë à «ßÕ Phillips æ «à â ºŸâªÉ«Õ Õß πà ß Ÿ π π π «à 2 ªï Õ ÈππâÕ μà â Õ πâõ «à 1 ªï Õ ËÕ Èπ âõ 50 â Õ Õ Ÿà π à«ß 1-2 ªï Õ ËÕ Èπ âõ 40 Ogino Fugiwara» πà ß æ æ Õß πà ß CT-myelogram æ «à πà ß «æ π å æ æ Õß πà ß â πà ß Ÿ Àâ π πà ß Á ß π À Õæ Èπ ËÀπâ μ πâõ «à 30 μ ß μ Õ øóôπμ «À ß ºà μ πâõ Sampath» ºŸâªÉ«Ë ÿà Õ Õß πà ß à«π Õ Èß Ë Àμÿ À Õπ Õß Ÿ ª ÈπÀ Õ Õß osteophyte Ë â «Õπÿ åπ (ª Õ â«π æ æ À à ª Õ Õ epidural steroid ) π«π Ë â ºà μ ªìπ» à«à Ààß π ª â ßÀπâ (prospective multicenter trials) ÿà Cervical Spine research Society study μ μ Ë 1 ªï æ «à ºŸâªÉ«Ë â ºà μ âº «à ÿà Ë â «Õπÿ åπ μà à π ß μ ÈßÕ ª«Õ ß ª (Õ ß ª Èπ π à«π π «à ) «μ ª «π ß π «ß «æ ßæÕ ÕßºŸâªÉ«â«à «ÿπ ß Õß π ÿà Ë â ºà μ «à ÿà Ë â «Õπÿ åπ Õ à ß Áμ ÿ âõ Õß» π È Õ à à» ÿà (RCT) ºŸâªÉ«μ μ πâõ «à âõ 30 μ μ ºŸâªÉ«æ ß 1 ªï Japanese Orthopaedic Association â πõ π«ß ª πºÿâªé«ëß ªìπª πå π μ μ «à ºŸâªÉ«Õ Èπ πâõ æ ß ßπ È Õ μ ß Ë 2 JOA classification for cervical myelopathy I) âß π ß å π ( upper extremity motor function) 0 ππ à âμ À Õ âõπ ª πõ À 1 ππ â âõπ ª πõ À â à âμ π ª πõ À â 2 ππ âμ Õ À â â ß 3 ππ âμ Õ À â Õ ª μ 4 ππ âμ Õ À â ªìπª μ II) âß π ß å à ß ( lower extremity motor function) 0 ππ π à â 1 ππ πμ æ Èπ μâõß â â â À Õ â È π 2 ππ π Èπ π μâõß â â â À Õ â È π 3 ππ π â à â â â À Õ â È π μàμâõß π â Ê 4 ππ π â ªìπª μ 18 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

25 III) Ÿâ «Ÿâ (sensory function) A) ß å π 0 ππ Ÿ «Ÿâ 1 ππ «Ÿâ Õ Ÿà â ß 2 ππ Ÿâ «Ÿâ ªìπª μ B) ß å à ß 0 ππ Ÿ «Ÿâ 1 ππ «Ÿâ Õ Ÿà â ß 2 ππ Ÿâ «Ÿâ ªìπª μ C) μ «0 ππ Ÿ «Ÿâ 1 ππ «Ÿâ Õ Ÿà â ß 2 ππ Ÿâ «Ÿâ ªìπª μ IV) à ªí «0 ππ ªí «Ëß à ÕÕ à â À Õ â â ªìπ overflow incontinence 1 ππ ªí «ÕÕ â μà â «àßπ π àßªí «ÕÕ àà 2 ππ ªí «ÕÕ â Á πâõ ªí «àõ 3 ππ ªí «â ªìπª μ π πª μ â ππ «ÈßÀ 17 ππ À Õ Õß πà ß ππ Ë â À Ëπ ß Àâ ª πº æ ËÕμ μ Õ ºŸâªÉ«â Ÿ «ª Ë π ª ß Õß ππ Ë â«à ª Ë π ª ß ªÕ à ß «π μâõß ÕÕ multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis, spinal cord tumors, syringomyelia, subacute combined degeneration, cerebral hemisphere disease, and peripheral neuropathy, hydrocephalus ªìπμâπ μ «æ à ß Õ å Ÿ πà ß Õ à Àπâ -À ß à â π â ß Õ æ μ Õß àõßà Õπ Õß Ÿ πà ß Õ, osteophyte formation, kyphosis À Õ subluxation Õß Ÿ πà ß Õ MRI ªìπ μ «Ë ª πå π ËÕß ª π πà ß À Õπ Õß Ÿ π À ß «ß à«π ÈÕßÕ Õß Ÿ À Õ πà ß ÕÕ ª â â«ª Ë π ª ß π MRI À «π È æ «à π æ T2-weighted image increased signal Õß πà ß «Ë Ëß àß Õ «à πà ßÕ Ÿà π «edema, inflammation, ischemia, myelomalacia À Õ gliosis ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 19

26 Ÿª Ë 5 ß MRI ºŸâªÉ«Ë Ÿ πà ß Õ ËÕ πà ß ( Ÿª â Õ : ß Àâ ÀÁπ«à πà ß ªÉÕßÕÕ ª ß â πà ß ÕßÀ Õπ Õß Ÿ πà ß «ß ËπÕÕ ª ß â πà ß Õß osteophyte à«π Ÿª «Õ : ß μ ß Õß àõß Ÿ Õ «À Õπ Õß Ÿ πà ß πà ß Õ) π Ëæ «à ºŸâªÉ«Õ Õß πà ß â«õ«à âõ àß È Õß ºà μ Epstein» πºÿâªé«1,355 Ë â â«õπÿ å æ «à 64% ÕßºŸâªÉ«Õ à Èπ 26% Õ ÿ ß Õ âõß» Õß Clark Robinson Ëæ «à ºŸâªÉ«âÕ 50 Õ ß ª Èπ Èßπ È ßæ «à ºà μ À â π à«ß ËºŸâªÉ«Õ π π à π 1 ªï æ «à À ßºà μ ºŸâªÉ«Õ Õß πà ß Èπ Õ à ß π (Montgomery & Brower, Phillips) «â«ºà μ ºà μ À π È À À à 2 «Õ ºà μ ß â πàπâ (anterior approach) ºà μ ß â πà ß (posterior approach) Ëß π«ß æ ßπ È ºà μ ß â πàπâ ºà μ ß â πàπâ â πà ß â μ ß π Ë πà ß À Õπ Õß Ÿ πà ß osteophyte À Õ OPLL â Èß ËºŸâªÉ«ªìπ «À ÕÀ Ëß π Ë ªìπ æ ß «ºà μ Ë Õ ªìπ μ π Õ anterior cervical discectomy & fusion à«π Ë ªìπÀ ºà μ μâõß corpectomy & strut graft æ «à ÀâºŸâªÉ«À ª«â âõ 80 Õ πà ß Èπ ß âõ 90 πõ π È âõ Õ Õ à ß Õß ºà μ ß â πàπâ Õ â kyphotic deformity Àâ π«ÿ πà ß Õ À Õπ Ë ÿ ºà μ ß â πàπâ â à anterior discectomy and arthrodesis, anterior corpectomy and arthrodesis ËßÕ stabilization à«â«π Ë ºà μ «à 2 Èπ ª 20 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

27 Ÿª Ë 6 ß ºà μ anterior decompression â«discectomy partial corpectomy π Èπ à bone graft æ ËÕ fusion(arthrodesis) âõ àß È ºà μ ß â πàπâ 1. Pre-existing cervical kyphosis æ ºà μ ß â πà ß à à«πà ß π ËºŸâªÉ«kyphosis «Èß ºà μ ß â πàπâ â kyphosis â â«2. Pre-existing instability π ËÕß ºà μ ß â πàπâ μ ß Ÿ πà ß âõ à ß Ëπ ß π ºà μ ««π â â«3. Segmental compression 3 levels À ºŸâªÉ«ªìπÀ «à π È ºà μ ß â πàπâ μâõß π ÈÕ ËÕ ªìπ ««â ß μâõß arthrodesis stabilization À Àâ Ÿ æ ËÕπ À«Õß Ÿ πà ß Õ Ÿª Ë 7 ß anterior decompression arthrodesis â«â bone graft μà ß π Ÿª π ÿ ªìπ Õß Robinson & Smith Ëß π ß â 50.9 KP/cm 2, Ÿª ß ªìπ Õß Cloward π ß â 41.6 KP/cm 2 à«π Ÿª à ß ÿ Õß Bailey & Badgley π ß â 35.2 KP/cm 2 ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 21

28 Ÿª Ë 8 ß ºà μ multiple level of corpectomy æ ËÕ πà ß π Ë ªìπÀ «Èß æ «Õ ß arthodesis â àß Ÿ (strut bone graft) Ÿª Ë 9 Õ åºÿâªé«ë â ºà μ ß â πàπâ æ ËÕ Õ À Õπ Õß Ÿ πà ß Ÿ πà ß Ë πà ßÕÕ π Èπ â cage bone graft æ ËÕ arthodesis Ë Ÿ πà ß Õ 5 6 ºà μ ß â πà ß ºà μ ß â πà ß À ªìπ â ßÕâÕ â«ºà μ àõß πà ß ÕÕÕ Ëß ºà μ ß â πà ß â à laminectomy À Õ laminoplasty âõ Õß ºà μ laminectomy Õ æ «à postoperative instability â àõ ºà μ laminoplasty ªí À Õß postoperative instability â ß ªìπ Ëπ «à μà ºà μ ß â πà ßπ È àõπºà μ ºŸâªÉ«μâÕß à kyphotic deformity Õß Ÿ πà ß Õ àõπ π ËÕß À kyphotic deformity ºà μ àõß πà ß à â πà ß â æ πà ß ß ß π μ «Ÿ Õ Ÿà À Õπ Ÿª Ë 10 ß ºà μ laminoplasty ªî lamina â π «ÕßºŸâªÉ«Èπ æ ËÕ àõß πà ß Àâ πà ß 22 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

29 âõ àß È ºà μ 1. Developmental canal stenosis (<13mm) 2. Dynamic canal stenosis (<13mm, slip >2mm) 3. No pre-existing instability 4. No kyphosis 5. Multiple level stenosis ( àπ continuous OPLL) μ ß Ë 3 ª ºà μ ß â πà ß laminectomy 1. ª πå π Ë ªìπ μ Õß àõß Ÿ πà ßÀ Ê 2. æ ËÕº Õß πà ß Ÿ πà ß ÕμâÕß lordosis 3. À ßºà μ «Ë ß Ë instability À Õ ËÕπ Õß Ÿ πà ß Õμ laminoplasty 1. Á Ÿ «â â àμâõß Õ lamina ÕÕ Àâ «Ëπ ß Õß Ÿ πà ß Õ «à 2. æ ËÕº Õß πà ß Ÿ πà ß ÕμâÕß lordosis àπ π 3. À ßºà μ Õ ª«μâπ Õ â àõ (high incidence of neck pain) Ÿª Ë 11 ßºŸâªÉ«OPLL Ë â ºà μ â«laminectomy μ ß Ÿ πà ß Õ 2 ß 7 â«plates & screws ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 23

30 πÿ 1. An HS, Ahn NU. Posterior decompressive procedures for the cervical spine. In :An HS, ed. Spine instructional course lecture. AAOS, 2002 : Boyse RH, Wang JC. Evaluation of neck pain, radiculopathy : imaging, conservative treatment, and surgical indications. In :An HS, ed. Spine instructional course lecture. AAOS, 2002 : Crandal PH, Batzdoref U. Cervical spondylotic myelopathy. J Neuro Surg 1966; 25: Clark E, Robinson PK. Cervical myelopathy: a complication of cervical spondylosis. Brain 1956; 79: Epstein NE: Advanced cervical spondylosis with ossification into the posterior longitudinal ligament and resultant neurologic sequelae. J Spinal Disord 1996;9: Epstein NE: Ossification of the posterior longitudinal ligament: diagnosis and surgical management. Neurosurg Q 1992;2: Epstein NE: Ossification of the posterior longitudinal ligament in evolution in 12 patients. Spine 1994;19: Ferguson RJL, Caplan LR. Cervical spondylotic myelopathy. Neurol Clin 1985; 3: FuJiwara K, Yonenobu K, Ebara S, et al. The prognosis of surgery for cervical compression myelopathy. An analysis of the factors involved. J Bone Joint Surg; 71B: Hukuda S, Mochizuki T, Ogata M, et al. Operations for cervical spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg 1985; 67: Linville DA. Other disorders of spine. In : Canale ST, ed. Campbellûs Operative Orthopaedics. Philadelphia : Mosby, 2003 : Mccormick WE, Steinmetz MP, Benzel EC. Cervical spondylotic myelopathy : make the difficult diagnosis, then refer for surgery. Cleveland Clin J Med 70(10), 2003: Montgomery DM, Brower RS. Cervical spondylotic myelopathy: clinical syndrome and natural history. Orthop Clin North Am 1992;23: Nurick S. The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis. Brain 1972; 95: Ogino H, Tada K, Okada K, et al.. Canal diameter, antero-posterior compression ratio, and spondylotic myelopathy of the cervical spine. Spine 1983; 8: Phillips DG. Surgical treatment of myelopathy with cervical spondylosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1973; 36: Punjaisee S. Laminectomy and postero-lateral mass plating for multilevel cervical spondylotic myelopathy. J Med Assoc Thai 2004; 87(7) : Rao R. Neck pain, cervical radiculopathy, and cervical myelopathy : pathophysiology, natural history, and clinical evaluation. In:An HS, ed. Spine instructional course lecture. AAOS, 2002 : ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

31 19. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker T. Outcome of patients treated for cervical myelopathy: a prospective, multicenter study with independent clinical review. Spine 2000; 25(6): Small JM, Dillin WH, Watkins RG. Clinical syndromes in cervical myelopathy. In: Herkowitz H, Garfin SR, Balderson RA, et al, editors.the Spine. 4 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1999: Smith PN, Knaub MA, Kang JD. Anterior cervical approaches for cervical radiculopathy and myelopathy. In :An HS, ed. Spine instructional course lecture. AAOS, 2002 : Syman L, Lavender P. The surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy. Neurology 1967; 17: White AA, Panjabi MM. Biomechanical considerations in the surgical management of cervical spondylotic myelopathy. Spine 1988;13: Williams KD. Arthrodesis of spine. In : Canale ST, ed. Campbellûs Operative Orthopaedics. Philadelphia : Mosby, 2003 : Yoon ST, An HS. Cervical degenerative disc disease. In: Vaccaro AR, Harris BM, Zeidman SM, Betz RR, eds.principles and Practice of Spine Surgery. Philadelphia : Mosby, 2003 : ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 25

32 Management of Intractable Epilepsy; Role of New Antiepileptic Drugs º».πæ. ß å Õ ÈÕ«æ å «ÿ μ å æ» μ å À «Õπ àπ ªÑ À Õß Àâ π Õ «ÿ Õ â à º â ß ß morbidity mortality rate æ Ë ÿ æ «μ â π Ë âõ Ÿà Ë«ª «ÿ Õ âª âõ 70 à«π Ë À Õ âõ 30 ß à «ÿ Õ â1 ºŸâªÉ«ÿà π È Õß Ë ªí À π μâõß À àà Õ«À à ªí À Õß â π Ë âõ Ÿà ß Õ À Õ à ß ÿª â ßπ È 1. à «ÿ Õ â ÈßÀ 2. ºŸâªÉ«à πμàõº â ß ß â Àâ À ÿ Õß À Õ ª π à Ë Õ 3. ºŸâªÉ«à Õ º â ß ß ßÕ à ß àπ phenytoin Àâ Àß Õ «π phenobarbital Àâ Á π â «â «ºŸâ À à ß πàßÿ Àß Õ å à carbamazepine Àâßà«ßπÕπ «πà «π ªìπμâπ 4. À μ «π ÿà Ë aromatic ring â à carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone, clonazepam Àâ æâ Õ à ß ÿπ ß Stevens- Johnson syndrome â Õ μ cross reaction πà Ÿà ÿà π È â«π Ÿß Àâ ß Õ πâõ 5. π à«π À à metabolite Ëμ ß Àâ πºÿâªé«μ «à â 6. π Ë âõ Ÿà à«π À à ªìπ enzyme inducer μÿâπ cytochrome P450 π metabolite Õ Ëπ Àâ ªí À drug interaction àõ Ê «Èß metabolite μ «Õß â«ß Àâ π Õ ß ÈßÊ Ë ª π π à Àâ relapse â 7. ß π â à infantile spasms, Lennox-Gastaut syndrome complex partial seizure ß π Ë âõ Ÿà à «ÿ Õ â ºŸâªÉ«à ª π π Ë â Õ Ÿà μàõ â«ªí À μà ßÊ àπ «ÿ Õ à â à πº â ß ß â μ «Õ à ß π Ÿª Ë 1 ß Õ μ ß ª π π μàõ (retention rate) π ºŸâªÉ«ºŸâ À à 622 Ë π partial secondarily generalized tonic-clonic seizures Ë â π monotherapy 4 π â à phenytoin (PHT), carbamazepine (CBZ), phenobarbital (PB), primidone (PRM) ÀÁπ«à Õ μ ª π π μàõ æ ß âõ à π Èπ phenytoin carbamazepine Õ μ ª π π μàõ Ÿß «à phenobarbital primidone Õ à ß π ß μ (P < 0.02) 26 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

33 Ÿª Ë 1 ßÕ μ ª π π μàõ (retention rate) πºÿâªé«ºÿâ À à 622 Ë π partial secondarily generalized tonic-clonic seizures Ë â π monotherapy 4 π â à phenytoin (PHT), carbamazepine (CBZ), phenobarbital (PB), primidone (PRM) * P < 0.02 ( Mattson 2 ) ÀÁπ â«à π Ë âõ Ÿà ß âõ À ª À à æ π Èπ æ ËÕ â ªí À À à π È ÿ μ Õß π Ëæ ßª ß å â à1 1. ª Õ ËÕ Àâ «2. ºŸâªÉ«πμàÕº â ß ß â 3. Õ μ «ÿ â Ÿß 4. drug interaction μë 5. ºŸâªÉ«ÿ æ «μ 6. à μÿâπ Àâμ â ß Õπ å metabolite π ª π À à æ π Èπ æ ËÕ Àâ ÿ μ À à π È π Ë â πª» Õ Ÿà à (Old, conventional, standard, established À Õ first-generation antiepileptic drugs) â à 1. Benzodiazepines (nitrazepam,clonazepam, diazepam) 2. Carbamazepine 3. Phenobarbital 4. Phenytoin 5. Valproic acid π À à (New À Õ second-generation antiepileptic drugs) Ë â πª» â«π π È â à 1. Gabapentin (Neurontin ) 2. Lamotrigine (Lamictal ) 3. Levetiracetam (Keppra ) 4. Oxcarbazepine (Trileptal ) 5. Topiramate (Topamax ) 6. Vigabatrin (Sabril ) π À à Ë à â πª» â à 1. Felbamate 2. Pregabalin (Õ Ÿà π À«à ßπ â Pfizer) 3. Tiagabine (Gabitril ) ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 27

34 4. Zonisamide (Zonegran ) π À à Ë ßæ π â à3 1. Carabersat (GlaxoSmithKline) 2. Conantokin-G (Cognetix, Inc.) 3. Retigabine (Viatris) 4. Rufinamide (Novartis) 5. RWJ (Ortho-McNeil) 6. Safinamide (Newron) 7. SPM 927 (Schwarz Pharma) 8. SPD 421 (Shire) 9. UCB (UCB Pharma) 10. Talampanel (Ivax) 11. Valrocemide (Teva) π Ëπ È à «ß æ π À à (New À Õ secondgeneration antiepileptic drugs) Ë â â«π π È à π Èπ ÕÕ ƒ Ï (Mechanisms of actions) π Èß à À à ÕÕ ƒ Ï μ μà ß π π μà π Õ «à Àπ Ëß ÿª â ßμ ß Ë 14 μàõ à ß Á Õ â π à â Õ μ ÕÕ ƒ Ï μà Õ μ «ÕßºŸâªÉ«μà à«πμ Àπàßμà ßÊ Ë π μà π ÕÕ ƒ Ï Ÿ â Ÿª Ë 2 Ëß â ß Àâ Ÿ ÈßÀ Èß à À à æ ËÕ ª μ ß Ë 1 ÕÕ ƒ Ï Õß π 4 μ ß Ë 1 ÀÁπ«à block voltage-dependent sodium channels ªìπ ÕÕ ƒ Ï Õß π à«π À à Ëß Èß depolarization Õß neurone Àâ Èß Õß â π ËÕß GABA ªìπ inhibitory neurotransmitter À π Õß μ«å È ß Ÿ â«π ßπ Èπ π À π ß Èß à«gabaergic inhibition àπ vigabatrin ÕÕ ƒ Ï Èß GABA transaminase Àâ GABA ª àõ ÕÕ presynaptic nerve terminals à«π tiagabine Èß reuptake GABA Ëª àõ ÕÕ â«àâ GABAergic transmission æ Ë Èπ 28 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

35 Ÿª Ë 2 ß GABA receptor μ Àπàßμà ßÊ Ë π ÕÕ ƒ Ï 5 ª æ π μà π (Efficacy spectrum) π μà π spectrum μ μà ß π âõ âõ ß ÿª «â πμ ß Ë 2 6 ÀÁπ«à Ë ªìπ enzyme inducer â à carbamazepine, phenytoin valproate Ëß ªìπ âõ Õß à à«π À à μà à ªí À π È π ÿà À à carbamazepine, phenobarbital valproate idiosyncratic reactions Ëßæ πâõ π À à μà π ËÕß ß âπâõ ßμâÕß Õ ŸμàÕ ª oxcarbazepine Àâ hyponatremia º Ëπ Èπ â À Õπ carbamazepine μàπâõ «à à«π levetiracetam âõ Ë Õ à drug interaction º â ß ßπâÕ Ë broad spectrum â à felbamate lamotrigine vigabatrin âõ Ë àπ Ë ÿ Õ â infantile spasms â âº Á«Àâ psychomotor retardation πâõ æ infantile spasms Ë π tuberous sclerosis μà Á âõ Ë Õ Àâ visual field defect â ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 29

36 μ ß Ë 2 âõ àß È Õß π âõ âõ Õß π μà π 6 30 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

37 Phamacokinetics Phamacokinetics Õß π μà π π ºŸâ À à ÿª «â πμ ß Ë 3 6 ÀÁπ â«à Ë æ renal excretion à metabolite Ëμ â à gabapentin, levetiracetam, pregabalin vigabatrin Àâ À à π È Àâ πºÿâªé«μ â μ ß Ë 3 Phamacokinetics Õß π μà π πºÿâ À à6 ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 31

38 Evidence-based À π À à American Academy of Neurology (AAN) â Àπ rating Õß π π ÿ æ Õßß π«æ ËÕ â π π π â π ßμ ß Ë 4 7 μ ß Ë 4 «Õß π À π ß æ å (classification of evidence) 7 AAN â Àâ guidelines À à À Àâ π À à Ë À π A À Õ B ß â ÿª «â πμ ß Ë 5 7 μ ß Ë 5 ÿª π π Õß AAN evidence-based A À Õ B 7 32 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

39 AAN 23 âª πº «μà ßÊ πºÿâªé«ë â «π À à MEDLINE, Current Contents, Cochrane library μ Èß μà».1987 ß 2003 æ «à 1. Lamotrigine, topiramate oxcarbazepine â º π partial epilepsy generalized tonic clonic seizures Ë â «π À à â ªìπ monotherapy â 2. Gabapentin âº π partial epilepsy Ë â «π À à â ªìπ monotherapy â 3. Lamotrigine π π Àâ â π absence π Á Ë æ Ëß â «π À à ( B) 4. Tiagabine, zonisamide levetiracetam ß à À π æ ßæÕ Ë ÿª â 5. Oxcarbazepine âº æõê carbamazepine phenytoin μàºÿâªé«πμàõ â «à 6. Oxcarbazepine âº πμàõ æõê valproate 7. Topiramate Ë Àâ π mg/day â º ª Õ æõê carbamazepine 600 mg valproate 1,250 mg/day Èß π Á Õ ÿ 6 ªï Èπ ª πºÿâ À à 8. Lamotrigine âº æõê carbamazepine phenytoin μà «à carbamazepine π ßà π μàõ â 9. Topiramate 100 mg 200 mg âº ª Õ π partial seizure æõê carbamazepine 600 mg âº ª Õ æõê valproate 1,250 mg π idiopathic generalized seizures 10. Gabapentin 900 mg 1,800 mg âº æõê carbamazepine 600 mg gabapentin 900 mg ºŸâªÉ«πμàÕ â «à carbamazepine 600 mg ÿª π π Õß AAN À ºŸâªÉ«Ë â «π À à 1. ºŸâªÉ«Ë â «π À à æ å Õ Àâ ÿà àπ carbamazepine, phenytoin, valproate, phenobarbital À Õ ÿà À à àπ lamotrigine, topiramate, gabapentin oxcarbazepine Á â Èπ ºŸâªÉ«μà ( A ) 2. Lamotrigine Àâ πºÿâªé«á Ë ªìπ absence Ë â «π À à â Àâ π ÿà À à π Refractory epilepsy 8 ÿªà π ß «Partial epilepsy 1. πºÿâ À à Gabapentin 600-1,800 mg, lamotrigine mg, levetiracetam 1,000-3,000 mg, oxcarbazepine 600-2,400 mg, tiagabine mg, topiramate 300-1,000 mg, zonisamide mg âº π «Ë Õß ËÕ Àâ ªìπ adjunctive therapy π refractory partial epilepsy ( A) 2. Oxcarbazepine topiramate Àâ monotherapy π refractory partial epilepsy â( A) 3. Lamotrigine Àâ monotherapy π refractory partial epilepsy ( B) 4. à À π æ ßæÕ À gabapentin, levetiracetam, tiagabine, À Õ zonisamide π monotherapy À refractory partial epilepsy ( U) Idiopathic generalized epilepsy 1. Topiramate Õ â π refractory generalized tonic-clonic seizures Èß π Á ºŸâ À à ( A) 2. à À π æ ßæÕ À gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, tiagabine, levetiracetam, À Õ zonisamide À refractory generalized tonic-clonic seizures Èß π Á ºŸâ À à ( U) ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 33

40 34 Àâ π ÿà À à adjunctive π Á Ë ªìπ refractory partial epilepsy» ««Õß AAN μ Èß μà π π 2001 ß π 2003 ÿª â ßπ È 1. Gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate Õ Àâ adjunctive â π Á Ë ªìπ refractory partial seizures ( A) 2. à À π æ ßæÕ À levetiracetam, tiagabine, À Õ zonisamide π Àâ adjunctive π Á Ë ªìπ refractory partial seizures ( U) π Ë Àâ π Á» Ë ««Gabapentin mg/kg/day Lamotrigine 1-3 mg/kg/day ËÕ Àâ à«valproate 1-5 mg/kg/day ËÕ Àâ à«enzyme inducers Oxcarbazepine mg/kg/day Topiramate mg/day π à«ß «Ë AAN « ß à âõ Ÿ æ ßæÕ À levetiracetam Ë π π ÕÕ μà» Õß Glauser TA 9 ªìπ open-label pilot study π Á 6-12 ªï Ë ªìπ treatment-resistant partial seizures 24 (class IV evidence) Àâ π mg/kg/day æ «à πà ª πå π Á «Ë Õß ß â ß âõ 53 2 Ë à Õ levetiracetam ªìπ Ë º â ß ßπâÕ ºŸâªÉ«πμàÕ â à ËμâÕßÀ ÿ æ πº â ß ß à â Glauser TA 10 â» μàõ RCT Àâ levetiracetam add-on à«standard 1-2 π π π Á 198 Àâ titrate Èπ π ß 60 mg/kg/day æ «à «Ë Õß ß â ß âõ 26.8 ËÕ placebo (p = ) ºŸâªÉ«ËÀ ÿ â âõ 6.9 âõ 1 π placebo ßπ Èπ ß ÿª â«à levetiracetam âº ºŸâªÉ«πμàÕ â π «Ë Õß π Á Ë ªìπ treatment-resistant partial seizures ªìπÕ 1 π π Ë æ Ë μ Õß AAN/AES 11 Àâ π ÿà À à monotherapy π Á Ë ªìπ refractory partial epilepsy ß à» πà «âõπ È π Á Àâ π ÿà À à π Á ºŸâ À à Ë ªìπ Lennox-Gastaut Syndrome Topiramate lamotrigine Õ Àâ æ ËÕ atonic seizure Ëæ π Lennox Gastaut syndrome π Á ºŸâ À à ( A) μ ß Ë 6 ÿª π π À Àâ π À à AAN Evidence-Based Guidelines A À Õ B Drug Partial Partial Primary Symptomatic Pediatric adjunctive monotherapy generalized generalized partial adult Gabapentin Yes No No No Yes Lamotrigine Yes Yes No Yes Yes Topiramate Yes Yes* Yes Yes Yes (only generalized tonic-clonic) Tiagabine Yes No No No No Oxcarbazepine Yes Yes No No Yes Levetiracetam Yes No No No No Zonisamide Yes No No No No *Not Food and Drug Administration approved for this indication ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

41 âõ Ÿ â ßμâπ ÀÁπ«à À à âõ «à à À Õ à ß Èß π ËÕßª æ π π πμàõº â ß ß â Õ μ æâ πâõ drug interaction μàõ ªí Ë «π ß Á Õ ËÕß Ëß À à Ÿß ß ÿª «â πμ ß Ë 7 Õ â ËÕæ â«àáπ«à À à Ÿß μ «ÀÁπ ÕßºŸâª æ π å ÀÁπ«à ß ß Ë â«à àõπ π ËÕß ªìπ Ë ÿâπ ª å â «π π Ÿß ËÕ à à âº º â ß ß ºŸâªÉ«æâ À Õ âõ ßÕ à ß àπ μ «Àâ â à à â ß Àâ À à πõ π ß Ë à Õ º â ß ß Õß à à ªí À ËÕß ÁÕ Ë â«à à â μ ß Ë 7 π Õß æ.» π π å ª ÿà à À à Èß original local made Generic name Trade name π (mg) ( ) Phenobarbital Phenobarbital Phenytoin Dilantin 50 1 Phenytoin Dilantin Carbamazepine Carbapin Carbamazepine Tegritol Carbamazepine Tegritol CR Carbamazepine Tegritol CR Valproate Depakene solution 200 mg/ml 4.75/ml Valproate Depakene Valproate Depakene chrono Clonazepam Rivotril Clonazepam Rivotril Clonazepam Prenapril Clonazepam Prenapril 2 2 Topiramate Topamax Topiramate Topamax Vigabatrin Sabril Levetiracetam Keppra Levetiracetam Keppra Oxcarbazepine Trileptal Lamotrigine Lamictal Lamotrigine Lamictal Lamotrigine Lamictal Gabapentin Neurontin Gabapentin Neurontin ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 35

42 ÿª âªí À â ßμâπ 1. ªí À à «ÿ Õ â ÈßÀ âªí À : À refractory partial epilepsy πºÿâ À à Àâ gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabine, topiramate zonisamide À refractory partial epilepsy π Á Àâ gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate levetiracetam 2. ªí À à πμàõº â ß ß â à Õ º â ß ß ßÕ à ß âªí À : æ μ μ ß Ë 8 3. ªí À æâ âªí À : â æâ π ÿà Ë aromatic ring â à carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone, clonazepam Àπ Ëß Àâ Àâ π ÿà π ÈÕ Ë Àâ â Õ valproate ÿà À à 4. ªí À πºÿâªé«μ μ «âªí À :. Àâ Ë à oxidation conjugation Ëμ μà renal excretion π â à gabapentin, topiramate, levetiracetam vigabatrin 5. ªí À π Ë ªìπ enzyme inducer Àâ drug interaction âªí À : â ªí À «ÿ Õ â ÈßÊ Ë æ Ë π â««π Õ â drug interaction Á Õ Àâ Ë à ªìπ enzyme inducer à drug interaction â à gabapentin, levettiracetam, tiagabine à«π topiramate oxcarbazepine drug interaction ÿ π â à â Àâ à«ÿ π Á Àâ â 6. ªí À ß π âªí À : - infantile spasms Àâ vigabatrin ªìπ æ âº Á«- Lennox-Gastaut syndrome Àâ topiramate, lamotrigine À Õ À àõ Ëπμ π ËºŸâªÉ«àπ atypical absence Ëæ π Lennox-Gastaut syndrome Ë âº Õ lamotrigine - partial seizure ß Ë π Ë âõ Ÿà à «ÿ Õ â «Àâ gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, levetiracetam topiramate 36 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

43 References 1. Sander JW. New antiepileptic drugs in practice - how do they perform in the real world? Acta Neurol Scand 2005; 112 (Suppl. 181): Mattson RH, Cramer JA, Collins JF et al. Comparison of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone in partial and secondary generalized tonic-clonic seizures. N Engl J Med 1985;313: Perucca E. Current trends in antiepileptic drug therapy. Epilepsia 2003; 44 (Suppl. 4): Perucca E. An Introduction to Antiepileptic Drugs. Epilepsia 2005; 46 (Suppl. 4): Leach JP, Brodie MP. Tiagabine. Lancet 1998; 351: Sander JW. The use of antiepileptic drugs-principles and practice. Epilepsia 2004; 45 (Suppl. 6): French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: treatment of new onset epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 62 : French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 62 : Glauser TA, Pellock JM, Bebin M, et al. Efficacy and safety of levetiracetam in children with partial seizures: an openlabel trial. Epilepsia 2002; 43 : Glauser TA, Gauer LJ, Chen L. LEV N159 Pediatric Study Group. Multicenter, double-blind placebo-controlled trial of adjunctive levetiracetam (Keppra) therapy up to 60 mg/kg/day in pediatric patients with refractory partial epilepsy. Epilepsia 2004; 45 (Suppl.7): 186. (Abstract). 11. Verdru P. Epilepsy in children: the evidence for new antiepileptic drugs. Acta Neurol Scand 2005; 112 (Suppl. 181): ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 37

44 Electrical Stimulation of the Vagus Nerve for Treatment of Intractable Epilepsy Õ.πæ.Õ π «» μ å æ» μ å À «Õπ àπ Vagus nerve ª Ë Ë «âõß Èß sensory, motor parasympathetic fiber à «Õ π ª â Èß somatic visceral» àõß Õ à«ßõ àõß âõß ª ß à«πμà ßÊ Õß Õß àß ª ÕÕ ª ß pharynx, larynx «ß parasympathetic ganglia π à«ßõ àõß âõß â«ª ª Ë «ß μ Àπàßμà ßÊ Õß Õß â à thalamus, hypothalamus, parabrachial nucleus, internal capsule, corona radiate, insular cortex limbic system à«π parasympathetic Á ª Ë «ß floor of 4 th ventricle, cerebellum grossopharyngeal nerve ë π».1938 Bailey & Bremer â Õß π μ«å μÿâπ vagus nerve π «æ «à ª Ë π ª ß Õß Ëπ Õß (EEG) ë» Zabara J. Õß π ÿπ â Àâ ÿπ π Èπ Õß inhibit â«μÿâπ vagus nerve. - Mc Lachlan æ «à μÿâπ vagus nerve Àâ interictal spike activity ªÀ Õ ß â â μÿâπ π 3 «π ËÕ Ë - Woodbury æ «à effect Õß vagus nerve stimulation ßÕ ŸàμàÕ ª âõ ª 3 π â«à À ÿ μÿâπ â«ëß ƒ Ï ªìπ anticonvulsant ë».1988 Èß Ë Ωíß vagus nerve stimulator ë».1992 Garnatt æ «à» â PET scan æ «à vagus nerve stimulation æ Ë regional blood flow ë» Naritoku æ «à vagus nerve stimulation æ Ë neuronal for expression in area of medulla, hypothalamus, amygdala, cingulated gyrus - Ko æ «à æ Ë Õß r- aminolutyric acid ethanolamine Ëß ªìπ inhibitory neurotransamitter π CSF ë».1997 FDA approve π vagus nerve stimulation ë».1998 ß π«π πÿ å «à 500 π vagus nerve stimulation implantation Ëß Ë μâπ â π partial seizure æ «à º Õß μÿâπ vagus nerve ªìπ cumulative effect μ «Õ μ ß ËÕ Ê μ «ËΩíß ËÕß μÿâππ È πªï 95% ªï Ë 2 ß 82% ªï Ë 3 ß 69% ß À Õ 40% ËÕ 36 Õπ à«π» π generalized seizure ß ß πâõ Õ Ÿà μà result «ßæ «à âº ª 50% reduction π ËßÀπ Ëß Õß π«πºÿâªé«π Á generalized seizure ß â «à 50% 38 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

45 reduction ª ËßÀπ Ëß Õß case π partial seizure ß â 30-40% reduction æ ß à 1/3 Õß π«πºÿâªé«õ ºŸâªÉ«1. vagus nerve stimulation à à first line treatment Õß 2. seizure type à à inclusion interia 3. À À ºŸâªÉ«Ëß â â««õ Ëπ â«4. À À æ ªìπ option π ºŸâªÉ«æ ËÕ â«ºà μ «Õ Ëπ À Õ â«ºà μ àõπ â«æ «à ªìπ low morbidity surgery 5. à «â (relative contraindication) π ºŸâªÉ«Ë peptic ulcer, cardiac problem «ºà μ ÕßÕÿª å ß Ÿª æ «à Õÿª å Ë Àπâ Ëª àõ øøñ ª 0.25 ma «Ë 30 Hz ªî 30 «π ªî 10 π π ª ËÕ Ê ª electrode â«πμ «ªìπ Ÿª ª ß ºà μ ºà μ ΩíßÕÿª å ÈßÀ «â π Èπ π μâº «Àπ ß ß æ Ë 1, 2, 3 Õ â ß ßÀ ß VNS Õ ß ª Ë π Ë««π ËÕß ß π Õ Ÿà Ëß ªìπÕ Ëæ â àõ à«πõ Õ à ßÕ Ëπ Áæ â πâõ àπ π àõßª àõß Õ Õ πè À «âõπ Ë«ª ªìπ ËÕß Õß μ ËÕ Ë º ºà μ À Õ º ºà μ π ËÕß surgical technique æ Ë 1, 2, 3 ß Ÿª Õß stimulator, º ºà μ, μ Àπàß Ωíß stimulator ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 39

46 Ÿ À ßºà μ μ μ ºŸâªÉ«ª «Ë Õß ËÕß «ªî ªî Õß ËÕßºà π ËÕß «ÿ Ë Õ Ÿà πõ ß æ â π à ß æ ËÕ ÀâÕ ß π ªìπ Ëπà æõ À ß π Èπ àõ æ π ß π À ß πÿ 1. Garnett ES. Regional blood flow in man manipulated by direct vagal stimulation. Pacing Clin Electrophysiol 1992;15: Ko D. Vagus nerve stimulation activites central nervous system structure s in epilectic patients during PET H215O blood flow imaging. Neurosurgery 1996;39: McLachlan RS. Suppression of interictal spikes and seizures by stimulation of the vagus nerve. Epilepsia 1993;34: Naritoku DK. Regional induction of fos immunoreactivity in the brain by anticonvulsant stimulation of the vagal nerve. Epilepsy Res 1995;22: Woodbury JW, Woodbury Dm. Vagal stimulation reduces the severity of maximal electroshock seizures in intact rats: Use of a cuff electrode foe stimulating and recording. Pacing Clin Electrophysiol 1991;1: Zabara J. Inhibition of experimental seizures in canines by repetitive vagal stimulation. Epilepsia 1992;33: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

47 Common Pitfalls in Management on Idiopathic Parkinson s Disease º». πæ.. π π å Õ»««π ßæ À π Õ. Õß.π Pitfalls in Diagnosis of Idiopathic Parkinsonûs Disease Parkinsonûs disease ªìπ ß ª Ë ËÕ Õßμ «ª Õ àõ Ê ªìπ ªìπ ÈπÕ à ß â Ê 1 à ª «μ π Õ «À Õ â Á Èπ ªìπ Èß «(sporadic) Àμÿ ß à πà «à ªí ßæ π ÿ à«ß Ëß «âõ 2 Ë Àâ ËÕ Õß π substantia nigra pars compacta 2 æ æ Ë Õ æ Lewy bodies 2 Õ ÕßºŸâªÉ«àπ π ËÕß Õß ËÕπ À«â à resting tremor, bradykinesia, cogwheel rigidity, masked face, apathy, reduced arm swing, start hesitation, festination and postural instability 3 «π ªìπ Ë μâõß drug induced PD æ âõ π (metoclopramide, prochloperazine) â «πà «(cinnarizine) flunarizine ß μ (neuroleptics); wilson s disease; post encephalitis, post traumatic 4 1. ºŸâªÉ«Ë â«õ Õ Ëπ Õ Àâ «π «à ªìπ Essential tremor (ET) À Õ Àâ «π «à ªìπ PD μàºÿâªé«ªìπ ET «ET 5 PD 6 Tremor Bilateral, asymmetric Unilateral Type of tremor Postural (action) tremor Resting tremor (pill rolling) Titubation + - Other features - Rigidity, bradykinesia Family history + - Onset Response to dopaminergics - + ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 41

48 2. ºŸâªÉ«Ë decreased arm swing Õ Àâ «π ªìπ CVA (CVD) «CVD PD Weakness + - Tone Spasticity Rigidity Reflex Hyperreflexia Hyporeflexia or normoreflexia 3. ºŸâªÉ«Ë rigidity æ Ë â π ÈÕÀ ß Õ Ÿ «π «à ªìπ low back pain «Õ Õ Ëπ à«â«àπ Bradykinesia, mask face etc. 4. «π º «à ªìπ Idiopathic Parkinsonûs disease μà ªìπ Drug induced Parkinsonism or neurodegenerative Parkinson syndrome «Drug induced Neurodegenerative PD Symmetry Rigidity, bradykinesia Tremor Postural instability - + (early) - (early cases) Other symptoms/signs - + (PSP: upward gaze palsy; swallowing problem MSA: postural hypotension, bladder instability, cerebellar dysfunction) Levodopa responsiveness Remission ºŸâªÉ«young onset Parkinsonism μâõß 4 a. Wilson disease: family history, hepatic dysfunction, hepato-splenomegaly, cirrhosis, Kayser-Fleischer rings b. juvenile Huntington disease: akinetic rigid syndrome, family history, seizure, dysarthria, dementia, myoclonus c. dopa responsive dystonia: slowness of movements, instability or lack of balance, and, less commonly, tremor of the hands at rest. dystonic gait disorder in one limb with diurnal variation worse in the evening (tiptoe walking pattern; equinus) 42 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

49 Pitfalls in treatment of Idiopathic Parkinsonûs Disease ( Ÿª æ Ë 1) 8 Fig. 1. Strategies for management of PD: As dopamine cannot cross the blood-brain barrier, it is administered as L-DOPA (levodopa). Dopadecarboxylase (DDC) metabolises it, both in the brain and preipherally, to dopamine. DDC inhibitors[1], benserazide and carbidopa, are co-administered with L-DOPA so more of it can cross into the brain. L-DOPA is also metabolised, both in the brain and peripherally by COMT (catechol-o-methyltransferase) to 3-OMD (3-O-methyldopa). COMT inhibitors[2], tolcapone and entacapone, act more peripherally than centrally to increase availability of L-DOPA. Dopamine is metabolised by monoamine oxidase (MAO) and COMT to 3,4 dihydrobylphenylacetic acid (DOPAC) and 3-methoxyltyramine (3-MT) respectively. 3-MT and DOPAC are in turn metabolised by MAO and COMT to homovanillic acid (HVA). MAO inhibitors [3], such as selegiline and rasagiline, are used to decrease the breakdown of dopamine and are putative neuroprotectiveagents. Dopamine agonists [4], such as bromocriptine, cabergoline and ropinirole, stimulate the dopaminergic receptors. Finally, anticholinergic agents [5] such as trihexyphenidyl, act to restore the dopaminergiccholinergic balance. parkinsonûs disease π Èπ ª Õ â«1. Ë à â 2. æ Àâ neuroprotective drugs 3. μ Õ 8 à â â à Àâ «Ÿâ àºÿâªé«μ æ ÕÕ ß ª πõ À æ Õ À ª ª μ π 8 ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 43

50 ß Ë ËÕºŸâªÉ«functional disability Ë â ÈπÕ Ÿà Õ Ë ªìπ ªí À ºŸâªÉ«2 æ å π π Èπ π ËÕß ËÕ Õß substantia nigra pars compacta àßº Àâ nigrostriatal dopamine ª Ë πâõ ß ßπ Èπ Ë â Õ Ÿà π ÿà Õß dopaminergic therapy æ levodopa Ë levodopa Õ ŸàπÕ ª Ÿ ª Ë π aromatic acid decarboxylase (AADC) catechol-o-methyl transferase (COMT) Ëß Ë Èß ß π Õß ÕÁπ å Èß 2 μ «Àâ levodopa Õ Ÿà âπ π Èπ â à carbidopa, benserazide (peripheral decarboxylase inhibitors); entacapone, tolcapone ËÕ levodopa ºà π blood brain barrier Á Ÿ ª Ë π ªìπ dopamine dopa decarboxylase, dopamine Ÿ «ª π vesicular monoamine transporter type 2 æ ËÕπ ª Ÿà synaptic site ª àõ ÕÕ Ÿà synaptic cleft, dopamine π à«π Ë À Õ Ÿ Ÿ â ª π presynaptic site dopamine transporter, dopamine Ë Ÿ º μõõ Ÿ ª Ë π ª ªìπ homovanillic acid COMT (inhibitor Õ tolcapone) and monoamine oxidase type B (MAO-B inhibitor Õ selegiline) àõπ Ë Ÿ ÕÕ ª πõ π È ß π ÿà dopamine agonists ÕÕ ƒ Ï μ ß Ë post synaptic dopamine receptors æ D2 D3 receptors ªí ÿ π 2 ÿà ergot (bromocriptine, lisuride, pergolide, cabergoline) and nonergot dopamine agonists (apomorphine, piribedil, pramipexole) à«π â æ ËÕ Õ â levodopa ªìπ æ Ë ß π Õß levodopa π ºŸâªÉ«ß ªìπμâπ ª ÿ ÿàßà Õß æ ËÕ ÀâºŸâªÉ«æ π Ÿà «ª μ À Õ â ß â «Á«Ë ÿ à Ë â æ ËÕ ß ÿ æ «μ Ë Ë ÿ ÕßºŸâªÉ«â «à«õ ºŸâªÉ«μ π Ÿ Ëß ªìπ Ë μâõß «Ÿâ «â π π π Õ æ å Neuroprotection π ÀàßÕÿ μ ºŸâªÉ««â neuroprotection æ ËÕ Ë Õ À ÿ À Õ âõπ «π neurodegeneration 8 ºŸâªÉ«π Õß Õ æ neuroprotection Ëß â à selegiline πªí ÿ π ß à À π πà «à selegiline à«ªñõß π degeneration Õß nigral neurons Ëß ÈπÕ Ÿà æ åºÿâ «à Àâ μ «π È π Ë À Õ à Àâ μàæ «à μ «π È à À ºŸâªÉ«Ë Õ (advanced stage) Àâ º â ß ß Õß levodopa Ëß μàõ «ÿ à«π μ «Õ Ëπ àπ vitamine E, C, glutathione, coenzyme Q10 and β-carboline Ëß ƒ Ï antioxidant ß àæ «à ª πå à«π dopamine agonists neurotrophic factors ß ªìπ Ë ß πõ Ÿà5 Ë Àπ º æ å8 Symptomatic therapy â««π È æ â Ë π πâõ Ë ÿ æ ËÕ «æ 8 ë Anticholinergics â πºÿâªé«õ ÿπâõ Ë Õ Ëπ àπ à â πºÿâ ŸßÕ ÿ æ º â ß ß 5 à πà «à πà ªìπ ÿ À«à ß dopaminergic cholinergic neurotransmission π basal ganglia 8 ë Amantadine weak antiparkinson actions Õ â π Ë â5 à«π À à Õ â««π È π «à ºŸâªÉ«ªí À π ËÕß ß π (functional disability) ËÕ 30 ªï àõπ levodopa Õ ªìπ μ π Ë ª æ Àâμ Èß μà à«decarboxylase inhibitor μàõ Á æ Ë dopamine agonist μàõ ËÕ motor complications Ëß μàõ «ÿ â«ßμâõß Õ» ºà μ Ë º â ß ß 7 ËÕ 10 ªï Ë 44 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

51 ºà π π«ª Ë π ª â Ë â dopamine agonist àõπ æ Ë levodopa â â dopamine agonist æ ßμ ««â«õ ß àπà æõ æ Èπ π π È π ËÕß À π ßÀâÕßªØ μ ß π æ «à Àμÿ Õß motor complications «º ª μ Õß pulsatile stimulation Õß denervated dopamine receptors short acting dopaminergic agents Õ à ß àπ levodopa 9 Àâ «à â continuous dopaminergic stimulation Õ «Ë ßμàÕ motor complications conventional levodopa treatment â10 ªí ÿ π â ºŸâªÉ«Õ ÿπâõ (< 70 ªï) Ëß Õ Ë ß Ë motor complications à cognitive impairment πμàõ dopamine agonist â Àâ dopamine agonist àõπ 5 æ 1. «Ë ßμàÕ motor complications; 2. antiparkinsonism effect 11 ; 3. æ Ë levodopa â â Õ ß à ªìπ ËæÕ 12 ; 4. º μàõ neuroprotection ËÕ À«à ß dopamine agonist levodopa â«levodopa Ÿ «à ª æ Àπ Õ «à μà π Õß 1-2 ªï dopamine agonist Á æ ßæÕ Ë «ÿ Õ â 5 À π«à π Ë ÿ ºŸâªÉ«â dopamine agonist plus levodopa Ëßæ «à motor complications â «à â dopamine agonist alone μàπâõ «à â levodopa alone 12 ß ªìπ Ë Õß Àâ COMT inhibitor à«levodopa (stalevo) æ ËÕ æ Ë half-life π Õ «Ë ß Õß motor complications pulsatile stimulation 13 Levodopa : ªìπ Ë ª º Ë ÿ π π È Ëß à«morbidity and mortality 14 ª μ â«à à«decarboxylase inhibitor (carbidopa or benserazide) æ ËÕªÑÕß π à Àâ levodopa Ÿ ª Ë π ª ªìπ dopamine π Õ à«õ Ëπ âõ π «π À μμë Ëß μÿâπ dopamine receptor Ÿª Õß levodopa Èß controlled release πõ π È ß liquid preparation Ëß Ÿ â Á«À À ºŸâªÉ«Ë «μàõ æ Ë π Õß levodopa æ ß Á πâõ 15 methyl ester and ethyl ester water soluble formulations π â â μâº «Àπ ß æ ËÕ ÀâÕÕ ƒ å Á«π Ë severe off state À Õ π À ºŸâªÉ«Ë delay on episode 16, 17 ß À â âπ π Ë ª π à â ª μ â«ë â«π πâõ Ê àπ madopar 1/4 Á â«àõ Ê æ Ë æ ËÕ Õ â ß ß Õß àπ Ëπ âõ π «π À μμë àõ Ê ª π â Ë âº Ëß â «À ª ÀåÀ ÕÀ Õπ â ºŸâªÉ«æ Ëß Ë ªìπ ª μ â«π levodopa mg/d ( àß ÀâÀ ÈÕ) âº À Ÿ â «à controlled release ÀâμâÕß æ Ë π Õß controlled release ª 20-30% Õß æ ËÕ Àâº ß π à π ªìπ â Àâ μõπ âõß«à ß (1 Ë«ß àõπà ÕÀ ßÕ À ) æ ËÕ àß Ÿ àß Ÿ Õ À ª μ π â ºŸâªÉ«àμÕ πõßμàõ levodopa π «à 1000 mg Àâ ß «à ªìπ atypical parkinsonism Á ß àμõ πõßμàõ dopaminergic drugs μ «Õ Ëπ 18 ª «à â Àâ inhibit decarboxylase activity Õ à ß μá Ë μâõß â carbidopa Õ à ßπâÕ 75 mg/d π Ë â sinemet or madopar π μë â«âº μà Õ Ëπ âõ π Õ μâõß æ Ë decarboxylase inhibitor μà ßÀ â ª Ë off decarboxylase inhibitor â â ºŸâªÉ«πμàÕÕ â ß ß â π À ß À Õ â sinemet or madopar æ Ë ß Èß Õ Àâ domperidone Ëß ªìπ peripheral dopamine receptor antagonist π mg π àõπ Àâ levodopa 30 π æ ËÕ º â ß ß μà à«π À à â«ºÿâªé«pd πμàõ â ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 45

52 Õ à ß Áμ â orthostatic hypotension àπ à Èπ À Õ àμõ πõßμàõ carbidopa or domperidone Àâ ß «à ªìπ MSA levodopa ÕÕ ƒ Ï π Ëß Ë«ß Õ Ÿà âπ π «à 4 Ë«ß Anticholinergics (central acting) Trihexyphenidyl (artane), benztropine (cogentin), biperiden (akineton), orphenadrine (disipal), procyclidine (kemadrin) à «μ μà ß π π ßàª æ º â ß ß π ËÕß «ËÕ«à «ÿ À«à ß dopamine acethylcholine neurotransmission π basal ganglia cholinergics ÀâºŸâªÉ«à ß à«π anticholinergics ÀâÕ parkinsonism Èπ âõ àß È ë â πºÿâªé«õ ÿπâõ «à 60 ªï Ë Õ Ëπ àπ à «º ª μ Õß «π π mg bid æ Ë π ªìπ 2 mg tid ë ª πå æ ß Á πâõ π Õ Áß ËÕπ À«â ßμ «ë πºÿâªé«ß Õ ËπÕ μõ πõß μàõ anticholinergics μà levodopa Õ ª æ π «ÿ â «à º â ß ß Central effects π ª À Õπ πõπ àà tardive dyskinesia (orobuccal dyskinesia) À ß ßà«ß â π π Ê Õ àß Àâ levodopa induced dyskinesia Peripheral effects ª Àâß Õ Àâß μ «âõßºÿ Ëπ â ªí «àõõ Àß ËÕ àõõ À «μâπ Á«Àâ â πºÿâªé«ë μàõ Ÿ À μ μâõà π â À ÿ μ «π È μâõß àõ Ê ß π Èπ Õ withdrawal effects ÀâÕ parkinsonism à ß â«à à âª πå μ «π È MAO-B inhibitors 8 Selegiline ë Symptomatic benefit ë Neuroprotective agent Rasagiline ë Irreversible MAO-B inhibitor ë Improve symptoms ë Modify the progression 1. ºŸâªÉ«â â«anticholinergic (Trihexyphenidyl, Benztropine) and L-dopa (Sinemet) drugs ÈπÕ Ÿà Õ Ë ªìπªí À ºŸâªÉ«Ëß Õ Ÿà 3 ª Áπ â«π Õ tremor, rigidity and bradykinesia Ëß â Õ Ëπ àπ æ ºŸâªÉ«Õ ÿπâõ Àâ π ÿà anticholinergic drugs 7 ( ËÕ «à ÿ À«à ß dopamine acetylcholine neurotransmission π basal ganglion cholinergic drugs Àâ ÿ ß à«π anticholinergic drugs ÀâÕ Èπ) 19 à«πõ 2 Õ À ß Àâ L-dopa 2. À anticholinergic drugs â πºÿâªé«ëõ ÿπâõ «à 60 ªï7 â Õ ÿ «à 60 ªï â tricyclic antidepressant, diphenhydramine π À ÕÕ Àâ levodopa æ Àâ º â ß ß Õ memory impairment, confusion, hallucination, sedation, dysphoria, and oro-buccal dyskinesia Parkinsonûs disease à«π À à æ «à ÿàß πâπ ß Õ à ß «Ëß π ßªØ μ â«â ß æ à«â«physiotherapy à«æ Ë muscle tone and strength Àâ ËÕπ À«Èπ à«π occupational therapy assessment à«àâ «à μâõß â ËÕß â ËÕß Õ 46 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

53 Õ Ë à«ºÿâªé«â àπ rollator walkers, bedside poles, bathroom aids æ ËÕ æ Ë «ª Õ æ Ë ª æ π «μ ª «π speech therapist à«ëõß π ªÑÕß π æÿ μ μàõ ËÕ 2 4. ËÕºŸâªÉ«Õ º ª μ ßæƒμ À ß â ß àπ«ÿàπ«à Õ πõπ à«π À à Àâ μ Õ àπ æ Ë benzodiazepine or antipsychotic drugs Ëß π ßªØ μ â«ªìπ μâõßà Àμÿ àπ μ ÈÕ Õ à π à ß º ª μ Àμÿ â à Àμÿ ß μ À Õ àæ ÀμÿÕ Ëπ Àâæ ª π Õß anticholinergic, dopamine agonist, levodopa μ â ß à ÈπÕ æ Ë low dose atypical neuroleptic drugs References 1. Sethi KD. Clinical aspects of Parkinsonûs Disease. Current Opinion in Neurology 2002; 15: Guttman M, Kish SJ, Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of PD. CMAJ 2003; 168: Siderowf A. Parkinsonûs Disease: clinical features, epidemiology and genetics. Neurologic Clinics 2001; 19: Colcher A, Simuni T. Movement disorders. Neurologic Clinics 2001; 19: Samii A, Nutt JG, Ransom BR. Parkinsonûs disease. The Lancet 2004; 363: Gelb DJ, Oliver E, Gilman S. Diagnostic criteria for parkinsonûs disease. Arch Neurol 1999; 56: Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinsonûs disease (2001): Treatment guidelines. Neurology 2001; 56 (Suppl 5): S Lim E. A walk through the management of parkinsonûs disease. Ann Acad Med Singapore 2005; 34: Obeso JA, Rodriguez MC, DeLong MR. Basal ganglia pathophysiology. A critical review. Adv Neurol 1997; 74: Chase TN, Baronti F, Fabbrini G, Heuser IJ, Juncos JL, Mouradian MM. Rationale for continuous dopaminomimetic therapy of Parkinsonûs disease. Neurology 1989; 39 (suppl 2): Anonymous. Safety and efficacy of pramipexole in early parkinsonûs disease: a randomized doseranging study. Parkinson Study Group. JAMA 1997; 278: Parkinson Study Group G. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for parkinsonûs disease-a randomized controlled trial. JAMA 2000; 284: Olanow CW, Schapira AHV, Rascol O. Continuous dopamine-receptor stimulation in the early treatment of parkinsonûs disease. Trends Neurosci 2000; 23 (suppl 10): S Diamon SG, Markham CH, Hoehn MM, McDowell FH, Muenter MD. Effect of age at onset on progression and mortality in Parkinsonûs disease. Neurology 1989; 39: Kurth MC. Using liquid levodopa in the treatment of parkinsonûs disease. A practical guide. Drug Aging 1997; 10: ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 47

54 16. Djaldetti R, Melamed E. Levodoap ethylester: a novel rescue therapy for response fluctuations in parkinsonûs disease. Ann Neurol 1996; 39: Steiger MJ, Stocchi F, Carta A, et al. The clinical efficacy of oral levodopa methyl ester solution in reversing afternoon off periods in PD. Clin Neuropharmacol 1991; 14: Calne DB. Treatment of PD. N Eng J Med 1993; 329: Duvoisin RC. Cholinergic-anticholinergic antagonism in parkinsonism. Arch Neurol 1967; 17: Hauser RA, Olanow CW. Orobuccal dyskinesia associated with trihexyphenidyl therapy in a patient with Parkinsonûs disease. Mov Disord 1993; 8: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

55 Management of Intractable Epilepsy: New Guidelines».πæ.» Ï à «ª ««Õ ÿ» μ å æ» μ å À «Õπ àπ Guideline of epilepsy À Õ π«ß À Àπà«ß π Ë Èßμà ßª» ª» àπ American Academy of Neurology (AAN) and American Epilepsy Society, National Collaborating Centre for Primacy Care ª»Õ ß ƒ Ààßª» π ÿ æ Á Ààß μ À π æ å «ß ÿ ÿ Àπà«ß π Ë π«ß «μ ÿª ß å æ ËÕ ªìπ ËÕß Õ àß ÿ æ â π ÿ æ Ë À æ ß ËÕπ Õß ß À«ßº π â ß â ªí À ÿ æõ à ß ª æ ÿâ à π«ß à à âõ ß Õß ªØ μ ºŸâ â ªØ μ μ μà ß π«ß ß à «â π Ë π å μ μà ß ÕÕ ªÀ Õ Àμÿº Ë «â«ë ªìπ Ë Õ π«ß Õß μà ª»Õ π«ë μ μà ß π àπ ª» À Õ æ º» Õß π À Õ««à âª πå À Õ à à«πª»õ ß ƒ æ ª æ «ÿâ à à«â«æ π À à ËÕ à â à âº À Õ âõàâ À ª» æ âõ Ÿ ß æ å Ë ß π π«μ Õ π âõ Ÿ μà ßÊ ª Õ à«â«π π«ß ß à «â ÿ «â π«à çμõπ Ë Àπ Õ «Õß πæ Õß à π Õ Àâ π π ª æ μ ºŸâªÉ«Àâæ âõ àßμàõ ß π æ Ë «Ÿß «à é Ëß«π Èπà À ªØ μ ß π Õß æ å Ë ÿ æ μà ßæ ß «À À Õß «àßμ «ßÀâÕßªØ μ ß ËÕπ Õß ß Ë μ μà ß π π«ß à ÿ Õßª» â º æ à ËÕ 2547 π 2548 À ß π Èπ â ª π π«ß ß à «π ª ªï 2548 ª ÿ π ßÀ«ß À à π ÿ π» Õπ àπ Ëßæ «à º ª πõ Ÿà π ±åπà æõ Õ à ß Áμ âõ Ÿ ß æ å Ë» ßº Õß π ÿàπ À à «â«ºà μ âº Ëß Èπ ß «ªìπ ËμâÕß π«ß À à Ëß Ë ª ÿ Èß π«π π å Ë «à â«á π «2 Õπ æ π π«ßª Õ â«ºÿâ Ë «ß π æ åμà ßÊ Èß π à«π ß à«π Ÿ ßæ»Ÿπ å Ë Õ æ åºÿâªø μ ß π π ßæ ÿ æ ËÕ Àâ «ÀÁπμàÕ π«ß Ë ºŸâ Ë «π πõ À«ß«à π«ß À àπ È ÿ «μ ÿª ß å â ßμâπ π ËÕß π Ë π «π È ß à â ª ÿ ºŸâ π ß Õπ πõ π«πâ Ëßæ âõ Ÿ Õß Ë» ßª æ ªí Õ Ëπ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 49

56 Ë º μàõ àπ compliance therapeutic drug monitoring «Èß ºà μ Ë âº ÈßÀ π È ªìπ æ ß «ÀÁπ à«πμ «ÕßºŸâ π à π Èπ 1. π«πâ π ÿàπ À à â à lamotrigine, topiramate, oxcarbazepine âº π partial epilepsy generalized tonic-clonic seizure ªìπ monotherapy â «Èß «ª Õ ºŸâªÉ«compliance Ë «à ËßÕ Õ ªìπ first line drugs â «Èß levetiracetam π idiopathic generalized epilepsy μà ªìπ» class III, open trial 2. Topiramate Ëß â Õπÿ μ Àâ â ªìπ first line monotherapy πºÿâªé«gtcs FDA AAN Ëß ªìπ π ÿàπ À à æ ß π «âº π ªìπ add on πºÿâªé«refractory seizures 3. Lamotrigine â Õπÿ μ Àâ â ªìπ monotherapy π absence seizure â 4. Clobazam âº π refractory seizures ÿ π ªìπ add on therapy 5. ºà μ π ËÕß π ª å Ë Àâ âº Àâ Èπ πª» ß Õ Ë Àâ â«ºà μ Á«Èπ πºÿâªé«refractory seizures à ªìπμâÕß Õ«à àμõ πõßμàõ π ÿàπ À à ÿ μ «àõπ ÿª π ÿàπ À à æ topiramate lamotrigine Èπ π ºŸâªÉ«â ªìπ monotherapy π new case add on πºÿâªé«refractory seizures πÿ 1. Beghi E. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs: comparison of two recent guidelines. The Lancet 2004;3: Benbadis SR. Practical management issues for idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia 2005;46(suppl9): Bergey GK. Evidence-based treatment of idiopathic generalized epilepsies with new antiepileptic drugs. Epilepsia 2005;46(suppl9): ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

57 Motor Complications and Management: Learn from Pharmacological Properties º». πæ.. π π å Õ»««π ßæ À π Õ. Õß.π æ å π π Èπ π ËÕß ËÕ Õß substantia nigra pars compacta àßº Àâ nigrostriatal dopamine ª Ë πâõ ß ßπ Èπ Ë â Õ Ÿà π ÿà Õß dopaminergic therapy æ levodopa πõ π È ß π ÿà dopamine agonists ÕÕ ƒ Ï μ ß Ë post synaptic dopamine receptors æ D 2 D 3 receptors ªí ÿ π 2 ÿà Õ ÿà ergot (bromocriptine, lisuride, pergolide, cabergoline) and ÿà nonergot dopamine agonists (apomorphine, piribedil, pramipexole) Ëß levodopa ªìπ Ë ª º Ë ÿ Ÿ æ Àâ ªìπ μ π μàà ß â ª 2-3 ªï Áæ «à ªí À À Õ à ß Ëμ â Õ à ßμàÕ π ËÕß π Õß μõ πõßμàõ Õ Ÿà âπ π â«à Ëß «μ æ ß 1.5 Ë«ß Õ π ËÕß presynaptic nerve terminals ß «π Á dopamine ËÕ ªìπ Èπ Ÿ À ÕπÀ ƒ Ï Á«Èπ ºŸâªÉ«Ë à ß 1-2 Ë«ß àõπ â ÈÕμàÕ ª Ë ªí À àõõ ƒ Ï1 ß π π π «à πà Àâ μ Èß μà π Ëπ Ê ÀâÕ Èπ Ê μ Èß μà 2-4 à«π πõ Ëπ Õ Ë Õ Ë ÕÕ ª æ ËÕ Ë «Ë ß Ë motor complications π «/À Õ àß Àâ ªìπ Èπ Ëß ªìπº oxidative radicals levodopa metabolism 5-8» æ «à â levodopa π π Ê (5-10 ªï) À Õ â π Ÿß (> 350 mg/d) Àâ motor complications ª 50-90% 9,10,11 ºŸâªÉ«ËÕ ÿπâõ (21-40 ªï) æ àõ Á««à (3 ªï 4-6 ªï) ºŸâªÉ«Õ ÿ (> 40 ªï) 1,10,11 Ëß Õ â à Motor Complications - Motor fluctuations (hypokinetic phenomena) End of dose (wearing off) Unpredictable motor fluctuations (on-off phenomenon) Early morning hypokinesia or akinesia Dose failures Freezing episodes in çon or offé period - Dyskinesia (hyperkinetic phenomena) Peak dose dyskinesia Diphasic dyskinesia Off period dystonia Early morning dystonia Biphasic dystonia πõ π È ß Õ fluctuations Õß nonmotor symptoms â à mood, cognition, autonomic, pain and sensory function ªí À ß â π neuropsychiatric àπ cognitive impairment, confusion, and psychosis Á ªìπ à«πàπ Ëß ÕßÕ PD âà Õ ªìπº â ß ß levodopa and other antiparkinsonian agents π Ëπ È à «æ motor complications ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 51

58 Basic neurophysiology 1 Endogenous dopamine synthesis Õ π tyrosine ( ªìπ precursor Õß dopamine) Ëß Ÿ ÕÁπ å 2 μ «Ëß â à tyrosine hydroxylase ª Ë π Àâ ªìπ levodopa (Ldihydroxyphenylalanine) aromatic amino acid decarboxylase (AADC; dopa decarboxylase) ª ªìπ dopamine μ Ÿª Ë 1 levodopa Ë À Õ ºà π blood brain barrier Ÿ nigral dopaminergic neurons Ë nigral neurons Ÿ ª Ë π ªìπ dopamine AADC μ Ÿª Ë 3 + Metabolism and clinical pharmacology of exogenous levodopa 1 ËÕ Àâ π levodopa Ÿ Ÿ ß â à«πμâπ duodenum π Õ Ÿß ÿ ª π Ÿ ß Õ π delayed gastric emptying levodopa Ÿ metabolized π Õ ªìπ dopamine AADC ªìπ 3-o-methyldopa COMT μ Ÿª Ë 2 Figure 2 π Èπ dopamine Ÿ Á π vesicles Õß presynaptic neurone ª àõ â Ÿà synaptic cleft Àπâ Ë ªìπ neurotransmitter ª Ë post synaptic dopamine receptors À dopamine ËÕ Ÿà Ë synaptic cleft Ÿ reuptake presynaptic neurone ß à«π Ÿ ÕÁπ å monoamine oxidase ª Ë π ªìπ 3,4 dihydroxyphenyl acetic acid COMT ªìπ 3 methoxytyramine μ Ÿª Ë 2 π Õß levodopa º ªìπ «À Ë«ß ºŸâªÉ«âª πå Àâ æ ß 2 «μ Ÿª Ë 4A â«à ºŸâªÉ«π Á à º μàõõ ºŸâªÉ«à dyskinesia levodopa smooth μ Õ 24 Ë«ß ËÕ ªìπ Èπ ª πå Èπ ß ºŸâªÉ«Õ àõπ Ë â ÈÕμàÕ ª Ëß «à end of dose deterioration (wearing off) μ Ÿª Ë 4B ËÕ Èπ wearing off period æ Ë Èπ Õ àμõ πõßμàõ Ë Àâ Ë Èπ 52 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

59 μõ πõßμàõ levodopa à â ºŸâªÉ«Õ ª Ë π mobile state ª ªìπ immobile state Ëß «à on-off μ Ÿª Ë 4C Mechanism of levodopa induced motor complications: 1,9 â ºŸâªÉ«Ÿ dopaminergic neurons ª Õ à ßπâÕ 70-80% ºŸâªÉ«Ë Õ parkinsonian symptoms 11 π Õß Õß ß Õß dopamine æ ßæÕ Ë buffer «àß Õß μÿâπ dopamine Ë â ª π â ª â«à Ë π (levodopa) Ëß «μ æ ß π μàºÿâªé«á ß Õ Èπ â à â π ÈÕμàÕ ª ËÕ ªìπ Èπ dopaminergic neurons ËÕ ª Èπ «àß Õß Õ Ë Èπ æ «π buffer À ª 11 Dopamine dual action μàõ striatal neurons (putamen) μ Ÿª ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 53

60 Dopamine substantia nigra pars compacta μÿâπ D1 receptors Ëß ªìπ direct pathway Èß D2 receptors (indirect pathway) direct pathway, striatum À Ëß GABA Èß ß π Õß globus pallidus pars interna (GPi), substantia nigra pars reticularis (SNr) pedunculopontine nucleus (PPN) Àâ ventralis lateralis (VL) Õß thalamus ß π Èπ π ËÕß à Ÿ Èß GPi, SNr and PPN ß μÿâπ cortical motor dyskinesia à«π indirect pathway, globus pallidus pars externa (GPe) À Ëß GABA ª Ë subthalamic nucleus (STN) Àâ à μÿâπ GPi, SNr and PPN ÀâÀ Ëß GABA æ ËÕ Èß ß π Õß VL â ß dyskinesia 12 μàõ à ß Áμ ßÕ à â«à ºà μ pallidotomy ß ÀâÕ Èπ μà à dyskinesia» æ «à Motor fluctuations πºÿâªé«ë ªìπ æ π å «π Á levodopa æ Ÿ dopaminergic terminals 13 À Õ Motor complications æ π å presynaptic and postsynaptic events Ëß «ß «º ª μ Õß pulsatile ( ªìπ à«ß Ê) stimulation of dopamine receptor, dysregulation of genes, and proteins in downstream neurons ª Ë π ª ß Õß firing pattern in basal ganglia output neurons 14 π «ª μ dopamine À ËßÕÕ π 2 Õ ªìπ tonic and phasic μà tonic àπ «à reuptake Õß dopamine «Á«Àâ Ÿ À Õπ«à Õß dopamine ß Ë Ë synapse μÿâπ dopamine receptors ÁμàÕ π ËÕß 15 ËÕ «º ª μ Õß pulsatile stimulation Õß striatal dopamine receptors ß ªìπ ÿ π Àâ motor complications ªí Ë Àâ «º ª μ Õ 1. Ÿ striatal dopaminergic terminals Àâ storage «ÿ À Ëß 2. Àâ dopamine Ë Ëß «μ Èπ ªìπ Èß Ê π Õß residual dopaminergic terminals ß π«π æ ßæÕ Ë Á dopamine ª Àâ Õß levodopa π Õ Àâ μÿâπ dopamine receptors Õ à ßμàÕ π ËÕß π Ë ªìπ dopaminergic receptors ËÕ ª Àâ Õß dopamine π Õß Èπ peripheral levodopa ßπ Èπ â ª Ë π ª ß Õß levodopa π Õ Àâ ª Ë π ª ß Õß levodopa/dopamine π Õß μÿâπ dopamine receptors â«ªí ÿ π ËÕ«à dopaminergic neurons ËÕ ª π à buffer «àßμ «Õß â dopamine π striatum «àßμ «ŸßμË μ «Ë π 54 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

61 â ª Àâ μÿâπ striatal dopamine receptors ªìπ pulsatile stimulation Àâ motor complications à«ª Ë π ª ß Õß striatal neuronal plasticity, dysregulation Õß π ª μ π ª Ë π ª ß Õß neuronal firing pattern ªí Ë à«àâ Õ half-life Õß dopaminergics «ÿπ ß Õß nigrostriatal cell lose 1,11 ( Ÿª Ë 5) à â àß Àâ Õ Õ ß Õß PD ªìπ Èπ ËÕ dopamine agonist 16 ÿª Õ«à ß à À π Ë È «à levodopa ªìπæ μàõ nigral neurons πºÿâªé«pd 17 μà Á ªìπ ª â Levodopa toxicity: ƒ Æ «à levodopa Õ μÿâπ Àâ neuronal degeneration æ π È free radicals «π oxidative metabolism Ëßæ πàâõßªø μ ß æ dopaminergic neurons Ë æ Èπ Õ à ß Áμ π Õß levodopa Ë â Ÿß «à Ë â π π Õ Àμÿ Õ μ «ª Ë æ Õ ªÑÕß π Ëæ π Õß π levodopa ß æ Ë μ «ª Õß μ«å ß»» Àâ π Ÿß Õß levodopa π π ÀπŸª μ Á à æ «à Õß dopaminergic neurons π È Õ à π π Á â Õ Ÿà 1» Ë«à levodopa Motor complication of levodopa On time: À ß à«ß Ë Õ μõ πõß Ë μàõ Õ ËππâÕ ß μ «ÁßπâÕ ß ËÕπ À«â Èπ Off time: À ß à«ß Ë àμõ πõßμàõ À Õ À ƒ Ï Õ Ëπ Áß Áß ËÕπ À«â â Motor complications æ ª 50-90% ÕßºŸâªÉ«Ë â levodopa ªìπ «5-10 ªï22 Ëß Àâ «æ πºÿâªé«young onset PD æ â 100% motor complication π È æ π å â levodopa π Ÿß â«18» Õß DATATOP æ «à 46-49% ÕßºŸâªÉ«motor fluc ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 55

62 tuations 21-31% dyskinesia ËÕ â levodopa Ë 20.5 Õπ 19 Motor fluctuations: æ ËÕ ªìπ Èπ «π «æ «à ËÕ ª 7-12 Õπ 3% À ß ª 4-6 ªï æ 41% À ß 9 ªï æ 70% 11 μõ πõßμàõ æ å π π Ë à Ë Õ ª Ë π ª ß À«à ß çoné (Õ À Õπ ÕÕ ƒ Ï) çoffé ( À Õπ àõõ ƒ Ï) «ß wearing off (end of dose), delayed on, drug failure, freezing and dyskinesias ª Ë π ª ß À«à ß à«ß «Ë ËÕπ À«(good mobility and motor function: on period) ËßºŸâªÉ«μÕ πõßμàõ à«ß «Ë ËÕπ À«à â (off response) ËßºŸâªÉ«àμÕ πõßμàõ À ÕμÕ πõß à μá Ë π Õß μõ πõßμàõ 1 Á ß Ë π π «à 4 Ë«ß â«à Ëß «μ Õß æ ß π Áμ 20 ßÕÕ ƒ ÏμàÕ â«à π ÈßμàÕ ª (long duration response) À ºŸâªÉ«Ë ªìπ (Advanced state) Á Ë À ƒ Ï Á«Èπ (wearing off effect) ƒ Ï Õß Á πâõ «à 4 Ë«ß (short duration response) ËÕ «π π â ƒ Ï Õß Á à Ëß «μ Õß 21 π Ë ÿ ºŸâªÉ«Ÿâ «à Õ ª Ë π ª ß Á«å à â«à À Õ à (on-off phenomenon) ª μ À ºŸâªÉ«Ë ªìπ â ªìπ short duration response â ªìπ À ß π Ë Èπª π â ªìπ controlled release ª π â ºŸâªÉ«delayed gastric emptying time μõ πõß Á â ßÕ æ Ÿ Ÿ Ë â Á À long duration response «â «Ë à â π ÈÕμàÕ ª π ßÕ PD à ß μá Ë ª μ ª 1-2 ª Àå22 ªí ÿ π ËÕ«à long duration response ªìπ à«π Õß motor fluctuation 21 æ ß ß baseline function Ëß on and off fluctuation Èπ À motor fluctuations æ æ Ë Ÿ Õß ª Ë π ª ß «π Àâ Ë Èπ «Õß ÕÕ ƒ Ï π μà ÈÕ Õ À Ë ª μ π Ÿß Ÿ Õß levodopa «π Ë ºà π blood brain barrier àßõ À ª μ π Àâ ª ÿ Ê ÈÕ à«motor fluctuations â º Õß Àâ controlled release formulation Õ à«â μàõ º à â æ ËÕß Ÿ COMT inhibitors ÀâÕ wearing off Èπ æ half life Õß π Õ «Èπ à«π dopamine agonists æ Ë ª º Õß levodopa off time Àâ levodopa Ë Ÿ ß ß πõ À Àâ Ë ÿ Ë Õ àπ πμõπ âõß«à ß àõπ Õ À Õ à ßπâÕ π À Õ à π à«õ À ª μ π À Õ Àâ continuous intravenous infusion of levodopa 11 Ëß ËÕ«à μÿâπ dopamine Õ à ßμàÕ π ËÕß motor complications â μà Àâ ß À Õ Õ à À π ßªØ μ ß Àâ COMT inhibitor à«levodopa peripheral dopa-decarboxylase inhibitor (stalevo) 4-5 ÈßμàÕ«π ªìπ âõ π π 2. â soluble or dispersible levodopa Ë πè â Õ æ Ë Ÿ 3. anticholinergics Ëß à«ëõßõ Ëπ Õ Àâ ß πõ À ËÕπ À«â ß º μàõ Ÿ Õß Õ Ëπ 4. Àâ long acting DAs àπ ropinirole Àâ motor fluctuation πâõ «à short acting DA 11 No initial response ºŸâªÉ«ß à àõ μõ πõßμàõ À ÕμÕ πõß æ ß Á πâõ μàõ levodopa À Õ other dopaminergic therapy â«à Àâ π Ÿß Àμÿ 56 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

63 ë ºŸâªÉ«Õ à â ªìπ PD μà ªìπ MSA, PSP Ëß μ «æ» Õ à«â àπneuroimaging, autonomic, ophthalmologic and electromyographic studies 11 ë àõπ Ë Õ «à àμõ πõßμàõ μâõß Àâ π Õ à ßπâÕ 1,000-1,500 mg/d Õß levodopa àõπ 11 À Õ àõ Ê æ Ë πºÿâªé«º â ß ß à«π À à â«μõ πõßμàõ μâõß â «À «π ßπ Èπ ºŸâªÉ«μâÕß π π ŸßÕ à ßπâÕ 1 ª Àå æ ËÕ Ë ÀÁπº Õß ËÕ Àâ π Ÿß â«ß à âº Á àõ ß Àâ À Õ π μë ÿ Ë à º â ß ß «ªìπ standard levodopa àπ Àâ controlled release formulation ë â Õ Õß ªìπ à (early stage; mild features) Õ Ë ÀÁπ μõ πõß æ Õ Õß tremor Suboptimal clinical response ºŸâªÉ««Ÿâ «à ßÕÕ ƒ Ï à μá Ë Ëß æõ «Ë æ Ë μõ πõß Àâ ÈπÕ â πà «ßπ È ë àõ Ê æ Ë dopaminergic agents æ dopamine agonists ËßÕ μâõß Ÿß «à π Ë π π «â μàμâõß «ßº â ß ß æ Õ ßà«ßπÕπ (sedation and sleep episodes) à«πºÿâªé«ë π levodopa Õ Ÿà ß μâõß combine dopamine agonist æ À π«à π Õß levodopa Ë Ÿß Àâ Ë ßμàÕ motor complications Àâ levodopa à«dopamine agonist Àâ ª æ «à â dopamine agonist æ ßμ ««ß motor complication levodopa ßπ Èπ Ë μâπ Àâ dopamine agonist â«levodopa Àâ π πâõ Ê àõπ â«àõ Ê æ Ë ë æ Ë COMT inhibitors À ºŸâªÉ«Ë π levodopa Õ Ÿà à«àâõ Èπ COMT inhibitors à«off time π ºŸâªÉ«Ë fluctuation, æ Ë on period æ Ë motor response and ADL πºÿâªé«non-fluctuation, πõ π È ß à«àâ levodopa π Õ ß Ë Ëß μÿâπ dopamine receptors pulsatile stimulation motor complications æ Ë COMT inhibitors À ºŸâªÉ«Ë π levodopa μ ««À Õ π à«dopamine agonists ªìπ ß Õ πºÿâªé«ë suboptimal motor response End of dose or wearing off phenomenon Wearing off period: À ß à«ß ËÕ æ å π π Ë (reduced dexterity, difficulty standing, slowness, tremor, cramps in the feet or legs, stiffness, weakness, difficulty in swallowing and difficulty in speech) 23 ËμÕ πõßμàõ æ Ë Èπ àõπ Ë â ª π ÈÕμàÕ ª 24 Õ wearing off æ àõ π à«ß Õß Ë motor fluctuations 10 Õ À ß π âª 3-4 Ë«ß ËÕπ À«â ªìπ ËÕπ À«à â ºŸâªÉ«â10 π ËÕß wearing off Èπ ËÕ ª æ Õß levodopa Ë Àâ Èπ ßÀ ß Ë â π Ëß πâõ «à 4 Ë«ß Èπ «ÿπ ß Õßªí À wearing off Èπ â«dopaminergic therapy μ Èß μà «À Õπ suboptimal motor response ßπ È ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 57

64 ë æ Ë dopamine agonist â ºŸâªÉ«ß à â à Õ hallucination 24 Ëß off time πºÿâªé«ë fluctuation Ë æ Ë dopamine agonist Àâ ß π Õß levodopa ª π «à dopamine agonist ÕÕ ƒ Ï â«ß àõ Ê levodopa Ë«ª Àâ π μë Ê Õß levodopa à«dopamine agonist «à Ë â π Ÿßμ «μ «Àπ Ëß ß Èß ª Ë π dopamine agonist μ ßÀπ Ëß ªÕ μ «Àπ ËßÕ âª πå μà À Àâ dopamine agonist À μ «π ««ß à À π«à âª πå ß à À π«à dopamine agonist μà μ «μ μà ß π μà âõ Ÿ ÈÕßμâπ«à ropinirole and pramipexole à bromocriptine μà pramipexole ÕÕ ƒ Ï Á««à Àâ Õ wearing off Èπ «à bromocriptine 24 ë æ Ë COMT inhibitor π ßàÕÕ ƒ Ï Á««à dopamine agonist àμâõß àõ Ê æ Ë à À Õπ dopamine agonists 24 π Ë π levodopa Ëß off time æ Ë on time μ «π È à àõ º â ß ß «âπ π 1-2 «π ºŸâªÉ«new onset of dyskinesia À Õ π Ë dyskinesia Á Àâ dyskinesia à ß ßπ Èπ Õ μâõß levodopa ßª 15-30% ë ª π Õß levodopa: æ Ë π Õß â à dyskinesia μà â dyskinesia Àâ π ß μà Àâ àõ Èπ ÈÕμàÕ ª Á Àâ Á«Èπ àõπ Ë ÈÕ Ë â«à ƒ Ï μà«π È π ªí ÿ π à àõ π æ Àâ motor complications Ë æ π å π Ÿß Õß levodopa ë â controlled release formulation Õß levodopa âª πå π Õß wearing off phenomenon æ Ë controlled release formulation Àâ «μõ πõßμàõ æ Ë ÈπÕ π π È ª πå æ â wearing off ÈπμÕπ ß π μà â π late stage à «â æ Àâ º â ß ß dopaminergics àπ dyskinesia, psychosis ë À ºŸâªÉ«ß Õ ª μ π à«wearing off æ Õ π àß Ÿ levodopa Ë â ß ª Õß π ËÕß ºŸâªÉ«Ë ªìπ striatal dopamine terminals «π Á dopamine ßπ Èπ Õß striatal dopamine Èπ Õß levodopa π Õ â Ÿ À Õ π àß levodopa â Ÿà Õß æ ß Á πâõ ÁÕ º Àâ Õß striatal dopamine Õ à ß Àâ à Õ on ë Subcutaneous apomorphine â ªìπ rescue therapy À Ë ßªí À Ÿ ß ß πõ À À ºŸâªÉ«Ë severe off episodes ÕÕ ƒ Ï Á«( π ) À ƒ Ï Á«ª 1 Ë«ß π Ë Àâ 2 mg (0.2 ml) Àâ È â π 20 π â Õ ß à Èπ æ Ë π ª 1-2 mg π Ÿß ÿ μàõ Èßª 10 mg (100 mg/d) π È ª πå À ºŸâªÉ«Ë ß Õ Ÿà off period Èπ Àâ ß πμàõ à â À Õ Õ Ë Àâ ÈÕμàÕ ªÕÕ ƒ Ï º â ß ß Õß μ «π È Õ Ëπ â Õ π Ëß ªìπ Ë μâõß Àâ domperidone 58 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

65 ë Continuous dopaminergic stimulation: Àâ dopamine agonist or levodopa Õ à ßμàÕ π ËÕßμ Õ Èß«π à«off time dyskinesia (À Õ à º μàõ dyskinesia) μà Õ Ÿà π «à π Èπ ë Àâ liquid levodopa Àâ Ÿ â Á«Àâ more stable plasma levodopa, dispersible preparation, levodopa ethyl ester, methyl ester, patches, nasal sprays, subcutaneous injection of levodopa Õ âª πå π ß μà âõ Ÿ à π π 23 ë Àâ 10 Á Õß carbidopa/levodopa 10/ 100 º πè 1 μ «μ π C 2000 mg Ë ªìπ Èß Ê À Õ ºà π ß jejunal pump Õ à ßμàÕ π ËÕßÀ Õ bolus μàμâõß μ «πμàõ«π æ ËÕ Àâ πà «à stable â Á «â πμÿâ Áπ Á âπ π 28 «π 23 Àâ π ËßÀπ Ëß Õß Ë ª π Õ Ÿà ÿ Ë«ß æ ËÕªÑÕß π off time À Õ Õ Àâ ªìπ Èß Ê μ «ªìπ ÿª Àâ π levodopa Ë Èπ À Õ æ Ë / ª Ë π standard formulation ªìπ controlled release levodopa À Õ æ Ë dopamine agonists À Õ æ Ë π ÿà COMT inhibitors À Õ æ Ë amantadine, selegiline 24 Ëß «Õß π Õ âª 20% à º μàõ C max Õß levodopa «π æ âõ levodopa º â ß ß Õß entacapone Õ dyskinesia Ë æ Ë Èπ dyskinesia ß â π Õß levodopa Õ â ß ßÕ Ëπ Õ ª«âÕß âõß Ëπ âõ π ªí «â Èπ Delayed on and no on response Delayed on: â «π π «à ª μ àõπ Ë on time À ºŸâªÉ«Ë ªìπ ºŸâªÉ«μÕ πõßμàõ â À ÕÕ àμõ πõßμàõ ªìπº π àß levodopa ª ß Õß à æ ßæÕ æ ºŸâªÉ«μâÕßÕ» levodopa π Õ æ ßÕ à ß «striatal dopamine àæõ Àμÿ π Õß àæõ ß π Õß â â àß Ÿ Õ π «â Õ æ Ë π μàºÿâªé«ë ªìπ therapeutic window ( à«ß Ë º μàõ Èπ â π πâõ ª Á à âº â æ Ë π Èπ Á ª) Àâ Ë æ Ë ÀâºŸâªÉ«Èπ à«õ dyskinesia ßπ È ë æ Ë COMT inhibitor à«â Àâ Õß Ÿ levodopa ß Ë Èπ ß ª levodopa æ ËÕ à â dyskinesia â ë π μõπ âõß«à ß ë Àâ Ë æ Ë bowel motility àπ domperidone, cisapride Õ à«â Unpredictable off episodes ß ÈßºŸâªÉ«π ÿ å π Õ off time Ëß à ß æ Èπ π à Õ μ Õπ ( à à«ßàπâ ) ºŸâªÉ«ª Ë π on time ª ªìπ off time π à«ß «ªìπ«π À Õπ ËßÕ off period à æ π å «ÀâÀ Õ levodopa Õ π È æ πºÿâªé«ë ªìπ ºŸâªÉ«severe dyskinesia π À«à ß on stage, ºŸâªÉ«Õ Õ ËÕπ À«à â π à«ß off time, Õ profound dyskinesia π à«ß on time, À Õπ wearing off episodes μà «à «Ë μâõß âª «μ ºŸâªÉ«ß μºÿâªé«μ Õ «ß â æ ËÕ Ë Õ «à μõ πõßμàõ levodopa ªìπÕ à ß Õ μ «Õ à ß Ë Õ «à conventional medical strategies à «ÿ â Õ «ªìπ Ë μâõßæ Àâ continuous dopamine stimulation or surgical therapy Õ on-off fluctuations (phenomenon) Õ ª Ø å Ë Õ ª à πàπõπ «à â À ß Ë Õ wearing off ºŸâªÉ«Õ ª Ë π ËÕπ À«â ªìπ ËÕπ À«à â ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 59

66 π Ë à â «à Èπ ËÕ 10 à æ π å «Ë π levodopa 24 â COMT inhibitors à«â, ºŸâªÉ«μà μ μà ß π μõ πõßμàõ ª Á μ μà ß π Õ off dystonia ªìπ Ë â À Õ ÕμÕπ ß πà Õ â Àâ controlled released levodopa π àõππõπ À Õ â immediate released levodopa àπ levodopa dispersible πè Àâ π π μõπ μ ËππÕπ À Õ Àâ dopamine agonists Ë long halflife μàºÿâªé«ß Õ πμàõº â ß ß à â æ ºŸâ ŸßÕ ÿ Õ ßà«ßπÕπ ÀÁπ æà Õπ Drug failures à à«ß on time À ß â π ÿà dopaminergics Freezing (motor blocks) Õ ÕÀ Õ ËÕπ À«à â Ë««Èπ â à«à ËÕπ À«π à Àπ μà ªìπªí À â π Õ Ë ÕÕ πà Õ πºà π àõß Ê àπ ª μÿ Õ freezing Õ àæõà Õ ª μà à«π À à à Ë «ÈÕμàÕ â«ª levodopa Õ freezing μâõß Ÿ«ß μõ πõßμàõ levodopa æ ËÕ«ß ºπ â ë Õ freezing à«õ parkinsonism Õ Ëπ À«à ß «Ë levodopa ÕÕ ƒ Ï μá Ë Àâπ ß«à π Õß levodopa πâõ π ª æ Ë π Õß levodopa π μà ÈÕÀ Õ æ Ë dopaminergics μ «Õ Ëπ à«â ë Õ freezing π à«ß on time à â levodopa, dopamine agonist or selegiline à«õ on period dyskinesia μà ÀâÕ parkinsonism à ß Õ â«non-pharmacological techniques àπ Ωñ π ª â ßÀπâ ª Ë ªÑ À Ë«ßÕ Ÿà πæ Èπ â «â Õß Ë«à ßÕ Ÿà πæ Èπ ËÕ Ÿàμ ßÀπâ â Ë Áß â «ª â ßÀπâ àõπ π À π ªìπ ßÀ«À Õ âõß æ ß â«áωñ π μâπ ªìπ ßÀ«ë ««μ ß«Õ Àâ Õ motor blocks/freezing â Õ «μ ß«à«â Nighttime deterioration æ πºÿâªé«ë ªìπª π ß ß Õ ªí «àõ πõπæ μ «â π ÈÕ à (muscular discomfort) Àâ æ æ πõπà à æ ËÕ ÀâπÕπÀ â æ ßæÕ Õ Àâ πõπ À ÕàÕπ Ê Õ æ Ë levodopa μõπ ß π À Õ ª Ë π ªìπ controlled release formulation À Õ æ Ë entacapone À Õ â dopamine agonist 24 Early morning deterioration ºŸâªÉ«à«π À à Õ μõπμ ËππÕπ μõπ â Õ Áß â ª«(painful foot dystonia) ºŸâªÉ«μÕ πõßμàõ ÈÕ Õß«π â Ë à«æ Ë μõ πõß Àâ Õ π à«πè Ë (carbonated beverage) μõπ âõß«à ß 24 Dyskinesias: ªìπ ËÕπ À«Ëº ª μ Õ ŸàπÕ Àπ Õ «ÿ Ëß μõ πõßμàõ ªìπ chorea or dance like μàõ ªìπ dystonia or myoclonus Á â «ß ß π Õß basal ganglia π Ë à«àâ ËÕπ À«25 dyskinesia â ÿ à«π Õß à ß àπ» Õ μ «π À Õ â π ÈÕ π À Õ Ëπ àπ anticholinergics Á Àâ dyskinesia â μà ªìπ «ª Àπâ Èπ Ë «à tardive dyskinesia â dyskinesia Ë ªìπ dystonia ªìπ Ë ª Õª â ªìπÕ Ë Õß levodopa induced dyskinesias μàõ ªìπ chorea π à«π Õß dystonia ßæ πºÿâªé«60 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

67 Ë ß à â â À Õ Èπ π on À Õ off states ËμÕ πõßμàõ æ Ë À Õ levodopa «Ë μâõß «à dystonia Èπ π à«ß Ë πâõ π ª (off period) À Õ π ª (on period) Ëæ àõ â à peak dose dyskinesia À ºŸâªÉ«Ë ªìπ Õ æ diphasia dyskinesias â Ë «à dyskinesia - improvement - dyskinesia (D-I-D) syndrome 26 Ëß dyskinesia àõπ Ë Ë on àõπ Ë Ë off à Õ dyskinesia Ë ÕÕ ƒ Ï μá Ë Dyskinesia π È π«πâ Ë à«motor fluctuations Õ à ß Áμ Õ π È À ÕßÀ Õ À ª â À Õ off levodopa μà â Õ Parkinson Á à ß à«π À àºÿâªé«õ Ë on period à«dyskinesia «à Ë off period «âπ dyskinesia Ë â π ÈÕÀ π Õß therapeutic window of levodopa «â ßª Õ à ß Á à àõ dyskinesia μà Ë ªìπ therapeutic window ª æ Ë π ÀπàÕ Á dyskinesia ÀâºŸâªÉ«μâÕß º à«ß on period dyskinesia à«ß off Ë akinetic and severe parkinsonian π Ë ÿ ªìπ Ë Àâ levodopa Ë âª πå ª» dyskinesia à«π À à â«æ π å â levodopa 24 Õ à ß Áμ μ «Õ Ëπ Á Àâ â àπ dopamine agonists, anticholinergic medications, COMT and MAO- B inhibitors 11 Õ dyskinesia ªìπ â ß Ë Õ parkinsonism ( π Ë Õ asymmetry) 1 Õ ªìπ πºÿâªé«à æ ºàÕπ â Õ º π ÀâÕ ªìπ Èπ ÿ å motor fluctuations â«æ Ë º Õß levodopa 10 Õ dyskinesia Èπ â π Õß levodopa μàõ parkinsonism à ß Ëß â â Àâ dopamine agonist À Õ â â dopamine agonist Õ Ÿà â«á æ Ë π Õß dopamine agonist levodopa 24 Àâ amantadine dyskinesia â ªìπ antagonism NMDA glutamate receptor 10 μ «π ÈÕÕ ƒ Ï Á«2-3 «π Õß â 24 À Õ Õ selegiline, entacapone ÕÕ À Õ ª Ë π controlled release ªìπ standard formulation 24 æ ª âßà «à À ÕÕ Àâ nootropics àπ levetiracetam sedatives àπ zolpidem À Õ À à àπ adenosine A2A antagonists 11 Àμÿ Ë «à Àâ dyskinesia Õ pulsatile dopaminergic stimulation 10 Peak dose dyskinesia (chorea) à«π À à ªìπ chorea (æ àõ Ë ÿ À Õ dyskinesia) μà dystonia Áæ â Õ μ æ ßÀ Õ à«chorea Á â10 π «Ë ÕÕ ƒ Ï μá Ë π Õ Ÿß ÿ ºŸâªÉ«Õ parkinsonism Èπ à«dyskinesia 1 à«motor fluctuations «ËÕ«à plastic changes μõ πõßμàõ pulsatile stimulation Õß denervated dopamine receptors ë â π Õß Á æ ß μà π Õß levodopa ß Á πâõ æ Ë dopamine agonist æ ËÕ dyskinesia ß motor benefit, dopamine agonist ß ª πå â dyskinesia ªìπ dystonic quality ë Àâ COMT inhibitor Àâ π Õß levodopa â ß Õß levodopa Ëß Õ parkinsonism Ë à dyskinesia â«ë Àâ controlled release formulation à à«πºÿâªé«ë dyskinesia æ ªìπ long acting æ π å Õ dyskinesia «π π Èπ ºŸâªÉ«Ë ªìπ therapeutic window â ß æ ß Á πâõ æ ËÕ dyskinesia Õ Àâ π àæõ Ë on time π Ë Àâ on response Á π Àâ dyskinesia â ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 61

68 ë ºŸâªÉ«ß Õ μõ πõß Àâ dopamine agonist π Ÿß «Ÿà π levodopa ß 75-90% μàõ º â ß ß â ë Àâ continuous infusion Õß dopamine agonist or levodopa Õ dyskinesia and motor fluctuations ë Àâ NMDA receptor antagonists àπ amantadine æ Ÿ πå â«à dyskinesia â μàõ º â ß ß â π «π ë â àμõ πõßμàõ ªìπ Ë μâõß â«ºà μ ë atypical neuroleptics àπ olanzapine or clozapine Õ à«dyskinesia â μà olanzapine ÀâÕ æ å π π à ß à«π clozapine Àâ agranulocytosis Diphasic dyskinesia (D-I-D) Õ Èπ Ë Ë ÕÕ ƒ Ï μõπ À ƒ Ï æ πºÿâªé«ë ªìπ Õ peak dose dyskinesia Õ Õß D-I-D dyskinesia ªìπ choreiform Ë Ÿª À Õπ Ê Ë Õ dyskinesia Ë μõπ À ƒ Ï ªìππ π «à ªìπªí À À ºŸâªÉ««à μõπ Ë ÕÕ ƒ Ï Õ ÁßÕ ª«à«â«(off period painful dystonia 10 Õ π ÈÕ «π æ Õ à àπ ë Àâ π Ÿß ÈπÀ Õ Ë Èπ μà â Àâ àõ ß 4-5 ÈßμàÕ«πÕ à âª πå æ threshold Õß dyskinesia ß Á à Èß â â«à æ Ë Èπ Ê μà ß μ â«à Èπ ËÕ Ë Õ dyskinesia ÁÕ æ Õ Ÿà â π ËÕ Õ dyskinesia À Õ parkinsonism Ÿ «ÿ â μ Õ «Ë À ÕÕ Ÿà Õß«π ë À Õπ peak dose dyskinesia ßà Ë «ÿ dyskinesia ª Ë π controlled release ª ªìπ regular formulation Õß levodopa æ æ «à controlled release formulation and COMT inhibitors Õ Àâ dyskinesia à ß æ levodopa π Õ μë Ëß Àâ dyskinesia ë Subcutaneous apomorphine Õ æ Ë on time ßÕ Ÿà π ÈÕμàÕ ªÕÕ ƒ Ï ë â Àâ ß à «â ßμâπ â«ß à Èπ æ ºà μ ë Õ dyskinesia Õ àπ ÈπÀ Õ ªìπ Èπ â ««μ ß«Õ «μ ß«à«â Dystonia Õ Õ æ π å levodopa À ÕÕ parkinsonism â ËßμâÕßÕ» ª «μ ß μà «æ π å À«à ß «Õ dystonia «Ë π levodopa ºŸâªÉ«Õ â«ªìπ μ «Ë â À Õπ È«â â Õ ß à â À Õ μõπ â ß à â π À Õ ËÕ levodopa À ƒ Ï Á ªìπ æ ß Àâ π ë â ªìπμÕπ â Á Àâ controlled release formulation À Õ long acting dopamine agonist μõπ àõππõπ À Õ π levodopa æ Ë μ ËππÕπ μà ß à ÿ μ ß ë Dystonia Õ ªìπ Ÿª Àπ Ëß Õß dyskinesia Ëß æ π å levodopa, dystonia ªìπ Õ Ë Õß dyskinesia À Õπ dyskinesia ß Ë à «â«â π à Èπ æ ºà μ APPENDIX Management of long term motor complications of levodopa μ ßà Ê Ë ª π levodopa àõπõ À À Ë ß ª π Õ À ª ª μ π àõπ Ë ª Ë π π Õß 62 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

69 levodopa æ Ë Õ Ëπ ÿ μ μ ß antiparkinsonism æ Ë plasma half-life Õß Ë 1 1 levodopa ª 30-75%( continuous dopaminergic stimulation) ß à«àâ π Õß levodopa â» æ «à Àâ entacapone à«levodopa æ Ë ª æ π motor fluctuations, wearing off end of dose akinesia 1 ë æ Ë interdose, trough and mean levodopa concentrations, reduced peak level Àâ Õß levodopa π Õ 1. COMT inhibitors ªí ÿ π Õ Ÿà 2 μ «â à entacapone tolcapone À entacapone Èß COMT π Õ à«π tolcapone Èß Èß π Õ π Õß π ËÕß tolcapone Àâ μ Õ «μ ß Ÿ ÕπÕÕ μ ÿ ª ÿà π È Àâ º Õß levodopa μàõƒ Ï Õß Èπ æ Ë μÿâπ Õß âμàõ π ËÕß Èπ Ëß motor complications ë À ºŸâªÉ«Ë motor fluctuations Àâ COMT inhibitor à«æ Ë on period (15-25%) off time (26-40%) ß π Õß levodopa â (16%) ë â ËÕ wearing off phenomenon æ Ë on time off period ë â ËÕ on-off fluctuation ë π Ë Àâ 200 mg à«μà dose Õß levodopa ë À ºŸâªÉ«Ë ß à motor complications Àâ COMT inhibitors à«levodopa ªÑÕß πà Õ Õ motor complications â π Õß levodopa â«(15-30%) ADL Èπ º â ß ß dopaminergic: âõß ÿπ ß (5-10% π tolcapone ÀâÀ ÿ ) Ëπ â Õ π π» «π À μμë ªí À ß μ dyskinesia ( π 1-2 «π ) Àâ π Õß levodopa ß âõßºÿ ªí «ª Ë π 2. Dopamine agonists. πõ μ â π ÿà π È à«levodopa ËÕ Ë motor complications πªí ÿ π â ËÕ Ë Õ parkinsonism æ ËÕ motor complications Ëß æ π å â levodopa (æ â 28%) ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 63

70 â â πºÿâªé«ë dyskinesia 1 ÿà π È Ëß «μ ««à levodopa ÕÕ ƒ Ï μ ß Ë postsynaptic dopamine receptors ª πå Õß ÿà π È Ë «à levodopa Õ 1. ÕÕ ƒ Ï μ ß Ë dopamine receptors àμâõß Ÿ metabolized Àâ ªìπ active product ßÕÕ ƒ Ï μ ßμàÕ subsets Õß dopamine receptors Àâ º â ß ß 2. à àß Ÿ π àß ª ß Õß amino acid half life ««à Èß immediate and controlled release levodopa Àâ μÿâπ striatal dopamine receptors â «π π «à Ëß à Àâ ª Ë π ª ß Õß postsynaptic dopamine receptors secondary pulsatile stimulation motor complications 4. ÿ â à â ß free radicals Õ º ªÑÕß πõ πμ Àâ μ «ª â«28 À transdermal apomorphine ÀâÕ dyskinesia Èπ 1 º â ß ß ßà«ßπÕπ (excessive daytime sleepiness) Õ À π (sleep attack) à Õ μ Õπ Dopamine agonists 9 Õ â æ Ë â Ê, π «Õ ÀÁπ æ À Õπ π Õ ß μ Ëπ âõ π «π» postural hypotension â Àâ domperidone; erythromelalgia, pulmonary or retroperitoneal fibrosis, raynaudûs like phenomena, fibrotic pericardial and valvular heart disease À ergot-derived dopamine agonists 11 âõ àß È ë â ªìπ levodopa πºÿâªé«ë motor complications «ÿπ ß «æ dyskinesia off period ë â πºÿâªé«π Õß levodopa Õ levodopa induced motor complications ë â π Ë à ÿπ ß ªìπ monotherapy 3. Amantadine 11 and NMDA antagonists æ «à upregulation Õß NMDA receptor subtype Õß GABA-ergic efferents Ë pulsatile stimulation Õß dopaminergic neurons ßπ Èπ ß π«à amantadine Ëß ªìπ NMDA receptor antagonist dyskinesia â à ÀâÕ parkinsonism à ß μà âõ Ÿ ß πâõ Õ Ÿà à«π dextromethorphan motor complications Drug ergot D1 D2 D3 T1/2 Initial dose dose range Elimination Benefits Bromocriptine bid, tid Liver Reduce dyskinesia, motor fluctuation Pergolide qd Kidney Decreased off time, levodopa sparing effect ( levodopa â) Pramipexole tid Kidney Decreased off time, levodopa sparing effect, Õ π π Ropinirole* tid 9-24 Kidney Decreased off time, levodopa sparing effect, Õ π π Cabergoline qd Kidney Decreased off time, levodopa sparing effect Lisuride qd 1-2 Unknown Decreased off time, levodopa sparing effect Piribedil Kidney Apomorphine* Liver Rescue agent for severe off period mg/injection * = Not available in Thailand; Apomorphine intravenous injection (11) side effects: Nodules and ulcerations μ Àπàß Ë Bromocriptine (11): Prolactin inhibitors 64 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

71 ËÕ Àâ à«levodopa 1 amantadine ÿ μ ßπ È ë Antiviral agent ë Improve akinesia, rigidity and tremors; treating PD with dyskinesia ë Actions: increase dopamine release; block dopamine reuptake; stimulate dopamine receptors; anticholinergic effect, NMDA antagonist ë Side effects: confusion, hallucination, insomnia, nightmares, livedo reticularis, pedal edema, dry mouth, blurred vision, if sudden withdrawal dramatic worsening of PD 4. Long acting levodopa preparations and continuous levodopa delivery levodopa short half-life Àâ pulsatile stimulation Ëß Àâ motor complications â long acting preparation Á à«motor complications â Ëß â â π end of dose fluctuation and early morning akinesia à«π liquid preparation ÕÕ ƒ Ï Á«Èπ â Àâ Ë Èπ àπ ÿ Ë«ß motor fluctuations 1 à«π intraduodenal or intravenous infusion motor complications μà à àõ practical 5. Miscellaneous drugs clozapine, fluoxetine, propanolol ß Õ Ÿà π À«à ß» 1 6. Neurosurgery ë Surgical procedures 29 i. Ablative: thalamotomy, pallidotomy, subthalamotomy ii. Deep brain stimulation: ventral intermediate nucleus, globus pallidus pars interna, subthalamic nucleus ë Restorative procedures 29 i. Transplantation of dopamine cells ii. Gene therapies ë Glial derived neurotrophic factor; Aromatic amino acid decarboxylase; Glutamic acid decarboxylase iii. Stem cells Bilateral deep brain stimulation Õß subthalamic nuclei À Õ globus pallidus pars interna dyskinesia and fluctuation thalamotomy and posteroventral pallidotomy Á âª πå À motor complications 1 μà Á º â ß ß àπ stroke, hemorrhage, seizure, infection à«π âõ àß È Õ Õ ÿ πâõ «à 65 ªï à cognitive symptoms âõàâ Õ dementia, major depression and PD plus disorder πõπ μ π ËÕß ºŸâªÉ«PD Ÿ serotonin containing neurons π raphe nuclei nonadrenergic containing neurons π locus ceruleus 30 ËÕÕ ƒ Ï Ë striatal spiny neurons À Õ Ë nondopaminergic receptors àπ AMPA and NMDA, adenosine, adrenergic, opioid and serotonergic ( block serotonin 5HT2A/C receptors) Õ ª Õ ª º «à ÿà cannabinoid receptor agonists and adenosine receptor antagonist» π μ«å Õß«à âª πå À motor complications ËÕ πâπ ª Ë indirect stristal output pathway striatum ª Ë external segment Õß globus pallidus (GPe) Ëß ªìπ GABA-ergic output neurons Ëß D 2 receptors π cell body projection GPe ª ß subthalamic nucleus Á ªìπ GABAergic neurons projection subthalamic nucleus ª ß internal globus pallidus (GPi) ªìπ glutamatergic neurons ª ß thalamus motor cortex À ºŸâªÉ«PD, indirect striatal pathway π È overactive ËÕ â levodopa dyskinesia ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 65

72 Ë pathway π È underactive ËÕ pathway π È Àâ dyskinesia Èπ À adenosine receptors 3 classes Ëß â à A 1, A 2, ( A 2A A 2B ) A 3 receptors À A 2A subtype π striatum Õ Ÿà Ë GABA-ergic neurons Õß indirect output pathway Ëß º μàõ PD» ß «æ øøñ æ «à A 2A receptors Èß À Ëß GABA àßμàõ π striatum μà μÿâπ À Ëß GABA π GPe» π μ«å Õßæ «à A 2A adenosine antagonists º μàõ motor symptoms ËÕ â ªìπ monotherapy π prevent or delay involuntary movements 30 à«π quetiapine Á âº μàõ motor complications 1 restorative surgical therapies æ ËÕ Ë π À Õ â ß dopaminergic neurons àπ embryonic mesencephalic tissue transplantation, human embryonic stem cell transplantation, intracerebrla implantation of growth factors, dopamine-producing cell lines 1 Conclusion Motor complications â levodopa ªìπ «π π à«â π Ÿß Õ Õß àõπ â ß ß ªìπ Ë μâõßªñõß π â«àâ π Ë Àâ À æ ËÕ Õ motor complications References 1. Thanvi BR. Long term motor complications of levodopa: clinical features, mechanisms and management strategies. Postgrad Med J 2004; 80: Markham CH, Diamom SG. Evidence to support early levodopa therapy in Parkinsonûs disease. Neurology 1981; 31: Diamon SG, Markham CH, Hoehn MM, McDowell FH, Muenter MD. Effect of age at onset on progression and mortality in Parkinsonûs disease. Neurology 1989; 39: Hoehn MM. The natural history of Parkinsonûs disease in the pre-levodopa and post-levodopa eras. Neurol Clin 1992; 10: Fahn S, Bressman SB. Should levodopa therapy for Parkinsonism be started early or late? Evidence against early treatment. Can J neurol Sci 1984; 11 (suppl 1): Rajput AH, Stern W, Laverty WH. Chronic low dose levodopa therapy in Parkinsonûs disease: An argument for delaying levodopa therapy. Neurology 1984; 34: Melamed E. Initiation of levodopa therapy in parkinsonian patients should be delayed until the advanced stages of the disease. Arch Neurol 1986; 43: Fahn S, Cohen G. The oxidant stresshypothesis in Parkinsonûs disease: Evidence supporting it. Ann Neurol 1992; 32: Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinsonûs disease (2001): Treatment guidelines. Neurology 2001; 56 (suppl 5): S Samii A, Nutt JG, Ransom BR. Parkinsonûs disease. The Lancet 2004; 363: Lim E. A walk through the management of parkinsonûs disease. Ann Acad Med Singapore 2005; 34: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

73 12. Obeso JA, Rodriguez MC, DeLong MR. Basal ganglia pathophysiology. A critical review. Adv Neurol 1997; 74: Mouradian MM, Heuser IJ, Baronti F, Fabbrini G, Juncos JL and Chase TN. Pathogenesis of dyskinesias in PD. Ann Neurol 1989; 25: Olanow CW, Obeso JA. Preventing levodopa induced dyskinesias. Ann Neurol 2000; 47 (suppl1): S Grace AA, Bunney BS. The control of firing pattern of nigral dopamine neurons: single spike firing. J Neurosci 1984; 4: Olanow CW, Hauser RA, Gauger L, et al. The effect deprenyl and levodopa on the progression of PD. Ann Neurol 1995; 38: Agid Y, Ahlskog E, Albanese A, et al. Levodopa in the treatment of PD: a consensus meeting. Mov Disord 1999; 14: Poewe WH, Lees AJ, Stern GM. Low dose l-dopa therapy in PD: a six years follow-up study. Neurology 1986; 36: Parkinson study group. Impact of reprenyl and tocopheral treatment on PD in DATATOP patients requiring levodopa. Ann Neurol 1996; 39: Muenter MD, Tyce GM. L-dopa therapy of PD: plasma L-dopa concentration, therapeutic response and side effects. Mayo Clin Proc 1971; 46: Nutt JG, Holford NH. The response to levodopa in PD: imposing pharmacologic law and order. Ann Neurol 1996; 39: Marsden CD, Olanow CW. The causes of PD are being unraveled and rational neuroprotective therapy is close to reality. Ann Neurol 1998; 44 (suppl1): S Swope DM. Rapid treatment of wearing off in parkinsonûs disease. Neurology 2004; 62 (suppl 4): S Guttman M, Kish SJ and Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of PD. CMAJ 2003; 168: Marsden CD. The mysterious motor function of the basal ganglia: the Robert Wartenberg Lecture. Neurology 1982; 32: Muenter MD, Sharpless NS, Tyce GM, Darley. Patterns of dyskinesia (I-D-I and D-I-D) in response to l-dopa therapy for PD. Mayo Clin Proc 1977; 52: Nutt JG, Woodward WR, Hammerstad JP, Carter JH and Anderson JL. The on-off phenomenon in PD. Relation to levodopa absorption and transport. N Engl J Med 1984; 310: Olanow CW, Jenner P, Brooks D. Dopamine agonists and neuroprotection in PD. Ann Neurol 1998; 44 (suppl 1): Olanow CW. Present and future directions in the management of motor complications in patients with advanced PD. Neurology 2003; 61 (suppl 3): S Jenner P. A2A antagonists as novel non-dopaminergic therapy for motor dysfunction in PD. Neurology 2004; 61 (suppl 6): S32-8. ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 67

74 Early Diagnosis of Stroke : Look at the Imaging º».æ.«π å æÿ å «ß «æ» μ å À «Õπ àπ Õ à ß Ë π «à stroke π Èπ àß à «Ê ªìπ ischemic stroke hemorrhagic stroke à«π À à Ë æ ªìπ ischemic stroke Ëß π àõππ Èπ management «ischemic infarct π Èπ Ë μâπ â««π μ â«ª ª Õß à«ß acute period ß â â«æ æ ËÕøóôπøŸ «ÿææ æ μà π ËÕß πªí ÿ ππ È âπæ π «À àê Õ π â à â thrombolytic agents brain protective drugs Àâ stroke π Èπ ªìπ «Ë â Ëß «À àπ È ªìπμ «Àâ æ π Õß early radiographic detection À acute infarcts ß â MRI π Èπ «««à CT scan π «π acute infarct π 24. μà CT Á ß ß ªìπ ß Õ Õß emergency imaging æ ËÕª π acute ischemia π ËÕß ªìπ μ «Ë â Á«μ «â π ÿ ßæ ß â μ «Ëæ π Èπ àπ xenon CT À Õ MR diffusion/ perfusion Ë â π Èπ πμà ßª» μà CT Á ß ß ªìπ screening ÈÕßμâπ À acute ischemia «ß π Õß early stroke detection CT π ËÕß º Õßß π«à 2 ß Ë Õ Ë «safety efficacy Õß early thrombolytic therapy Ë Á Ÿ å π à«ß 4 ªï Ëºà π Õ π â à The National Institute of Neurological Disorders (NINDS) European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) π ÿà π Èπ π âstroke π«π 624 π â«iv. Tissue plasminogen activator À Õ placebo π 3. Õß symptom onset 1 æ «à â æ Ë Õß symptomatic intracerebral hemorrhage π ÿà Ë â μàæ «à Èπ Õß clinical outcome mortality àμà ß ÿà Ë â placebo πõ π Èπ ßæ «à intracerebral hemorrhage π Èπ ªìπº âõπ Ëæ àõ π ÿà π â Ë edema À Õ infarct π initial CT scan ß â º âõπ ß à «π π â ÿà π È μà Á ßæ «à clinical outcome Èπ À ß 3 Õπ æ π Èπ π â ÿà Ëæ cerebral edema À Õ infarct π initial CT Á ß ªìπ candidate À treatment π à«ß 3. Õß onset 2 à«π π ÿà Ë Õß (ECASS) 3 π Èπ π â stroke 620 π π 6. Õß symptom onset exclude ÿà π â Ë major ischemic areas Ë æ Èπ Ë «à 33% ÕßÕ μ Ë â Õ middle cerebral artery π æ initial CT μàª Ø «à π â 52 π Ë area Õß infarct π À à ËÕ Ÿà π ß π ËÕß ª º æ initial CT Ëº æ æ «à º π ÿà π È à Èπ ßæ «à æ Ë Èπ Õß fatal cerebral hemorrhage À ß ßπ Èπº ß π«ÿª«à æ æ Ë Èπ Õß cure rate π ÿà π â àæ cytotoxic edema À Õ μà ªìπ area Á Ê π initial scan 68 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

75 μà cure rate ß â æ cytotoxic edema π À à μà â exclude ÿà π â Ë infarct π À à π initial CT ÕÕ æ «à «πà ªìπ Õß clinical improvement Ë æ Ë ÈπÀ ß º ß π «À Èß Õß à π Èπ ªìπ È ß «Õß screening Èß â π clinical imaging Õ à ß «ß àõπ æ Àâ â«thrombolytic drugs Ëß ÀÁπ â«à ß à «π Èπ time window Ë àõπ â ß Èπ Àâ π à«ß π ÈπμâÕß ß π Ëæ âõ æ ËÕ àπ «Õß Õ Õ Ëß πª» π Èπ æ Ëß Ë â««ß à «π ß π à π Èπ μà ËÕ«à ß æ π Õß stroke team π π æ å À àê πõπ μõ π â ß æ Õ å Õ æ «μõ å Õß acute stroke ËÕ review æ CT π π â Ë ß stroke ßμâÕßæ Ÿ æ àõπõ ËπμâÕßμÕ Ë Õ π â à Àμÿ Õß neurologic problem π π âπ Èπ identify π æ CT À Õ à, finding Ë ÀÁππ Èπ â â stroke À Õ à «º ª μ Õ à ßÕ Ëπ â«à Õ ª à π ËÕß «À Õ à ß Ë π â present â«stroke àπ subdural hematoma, hemorrhage tumor À Õ AVMs À Õ venous occlusive disease ßπ Èπ ËÕ Àâ «π æ«à â â ischemic infarct μâõß review æ â«««ß À evidence Õß major arterial occlusion, early parenchymal edema À Õ hemorrhage Ëß findings ß à ««π æ «à «Àâ thrombolytic therapy À Õ à àß Õ ß«Ë Àâ«à «Àâ ß âπ Õ À Õ âπ Õ ß æ hemorrhage π Èπ Á àß Õ «à à «Àâ â««ß à «- Vascular Findings in Acute Infarct Asymmetric hyperdensity π cerebral artery âπà Ê ªìπ earliest CT sign Õß stroke Ëß Àμÿ Õÿ μ π Õß âπ Õ emboli À Õ thrombus À Õ Ë ÿâπàÿ«à çhyperdense artery signé Ëß à«π À à ÀÁπ Ë middle cerebral artery (MCA) basilar artery sign π È À ª π 1 Õ μ å π ËÕß Õß clot recanalization Õß âπ Õ π ÈπÊ çhyperdense MCA signé Ÿ describe π literature «à ªìπÀπ Ëß π earliest sign Õß MCA infarct ËßÕ ªìπ Ë proximal MCA À Õ MCA branches proximal MCA occlusion π Èπ ªìπÀπ Ëß π cerebrovascular occlusive condition Ë ÿπ ß Õ μ μ Ë æ π å MCA occlusion ª 5% ß 45% ºŸâ Ë Õ «ÿææ æ 4 Tomsick 5 æ «à hyperdense MCA sign π Èπ æ π å μõ πõß Ë à μàõ â«intravenous thrombolytic agent μà â detect hyperdense MCA sign àõπ Ë extensive parenchymal ischemic change π Èπ π âõ â benefit aggressive initial treatment àπ intra-arterial thrombolysis Ÿª Ë 1 ß hyperdense MCA sign π æ noncontrasted CT scan ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 69

76 - Parenchymal Changes in Acute Infarcts CT detection À acute infarct π Èπ ÈπÕ Ÿà æ π Õß «Õß π ÈÕ Õß Ëß ª Ø«à ª Ë π ª ß Õß π ÈÕ Õß π æ CT à«μàõ structure â ß ß Õ ª Ë π ª ß Ë Èπ ß histology â ßπ È π ËÕß cerebral blood flow (CBF) Ëª μ Õ Ÿà π à«ß / π ÈÕ Õß 100 /π μà π À«à ß Ë ischemic infarct π ÈÕ Õß Õ ßπ Èπ CBF ß injury μàõ π ÈÕ Õß electrical dysfunction π ß reversible cell damage À Õ â Ëß cell death â CBF Ë 20./100 π Èπ æ electrical activity π π ÈÕ ÕßÀ ÿ «ÿ å ÕßπÈ Ë ª 6 â CBF À Õ à /100 π Èπ æ Ë Èπ Õß ª μ πõ å π åõ à ß «Á«Àâ shift ÕßπÈ â ª π å «Õß astrocyte À Õ Ë «à «cytotoxic edema «π È Ëß ««ÿπ ß Õß «ischemia π ËÕß æ«microcirculation Õ à ß ÿπ ß Àâ Ëß ß Õß blood flow permeability Õß capillary wall Àâ Ë«Õß ª μ π π å Àâ ÕßπÈ πõ å «vasogenic edema μ ËÕ «Õß «Èπ Àâ mass effect ªìπ Àμÿ Àâ ß Õß cerebral perfusion pressure collateral flow «cytotoxic edema Õ detect â π 1. Õß stroke onset μà «vasogenic edema Ëª À Õ À ß 6. ischemic change Ë Ë CBF «à 15./100 π Èπ reversible μà â CBF μë «à /100 π ÈÕ Õß Ë damage à reversible À ß «hypoperfusion π π «à 1. Ë hypoperfusion π Èπ π ÈÕ ÕßÕ glucolysis â μà «oxidation à Èπ â ßæ π ªìπ «lactic acidosis Àâ Ëß π ÈÕ Õß Èπ 7 Ÿª Ë 2 ß parenchymal change π acute infarction ÀÁπ ªìπ large wedge shape hypodense lesion ªìπºŸâªÉ««Ÿª Ë 1 Ëß æπ È ªìπ follow up study À ß æ ««Õß Õ å Õ æ «μõ å π ª π «acute ischemia : detect «ß à «â Á«Ë ÿ ËÕ æ «à ««Õß CT scan π detect «acute stroke π Èπ ÈπÕ Ÿà «, π, μ Àπàß Õß ischemia π Èπ Bryan â ª MRI CT scan π π â stroke π«π 31 π Ë symptom onset π 24.æ «à «º ª μ π æ CT à 58% π æ MRI 82% μà ËÕ Ÿ æ follow up study π 7-10 «π μàõ æ «à «º ª μ Èß π æ CT MRI ß 90% ß ÀÁπ â«à ËÕ «Õß ischemia π π Èπ «º ª μ ß æ CT Á Ëß π Èπ Õß Ë Õ ªìπæ Èπ Ë À à Á àõ ÀÁπ «º ª μ â Á««à ÿà Ë ªìπ small cortical À Õ lacunar infarcts à«π Moulin 8 âª π æ CT scan æ π ÿà π â MCA stroke 100 π æ «à «º ª μ π æ CT ª 88% π à«ß onset 6. æ «º ª μ ß 94% π à«ß onset ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

77 Õ à ß Áμ ÀÁπÀ Õ à ÀÁπ «º ª μ π æ CT π Èπ Èπ «à «hypoperfusion π Èπ à à Àπ collateral ª ß Õß à«π Ë Õ æ ßæÕÀ Õ àõ ËÕ CBF ß π ß /100 ischemic change à reversible «Õß «æ π àõπ â ß Á«Àâ ÀÁπ «º ª μ Õ å Õ æ «μõ å ËÕ «Õß «ÀâπÈ π π ÈÕ Õßπ Èπ æ Ë Èπ Àâ ß Õß density Õß π ÈÕbrain ßπ Èπ ÿª«à Ë«ª π à«ß onset ËπâÕ «à 6.π Èπ æ ÿà π â Ë àæ «º ª μ π æ CT scan â ß 60 % - Other CT findings Early CT findings π acute infarcts Õ ËπÊ Ë Ÿâ π π text book À Õß π«μà ßÊ π Èπ à«π À à focus À MCA infarct μà Á ªìπ æ Ë ««Õß CT scan π æ MCA infarction Ëß â à 1. Obscuration of the Lentiform Nucleus âπæ Tomura 9 πªï 1988 ÀÁπ Õ μ Õß lentiform nucleus à πà Õ À ª Õß lentiform nucleus ß à«π finding π È cellular edema π basal ganglia Ëß lentiform nucleus π Èπª μ Õ È ß lenticulostriate artery Ëß ªìπ branches proximal MCA à«collateral circulation Ë ß «π ÈπâÕ ËÕ «cortex ßπ Èπ ËÕ proximal MCA occlusion Èπ «ß à «Á Õ Àâ ÀÁπ «º ª μ π æ CT μ Èß μàμâπ 2. Loss of Insular Ribbon ª μ insular cortex (gray matter) ÀÁπ ªìπ ßÊ À Õπ gray matter Õ Ÿà À«à ß sylvian fissure ËÕ Ÿà â ππõ basal ganglia ËÕ Ÿà â π π Ëßμ «π ««à white matter ËÕ Ÿà â π π «à Ëß «π È È ß â«insular segment Õß MCA ªìπμ Àπàß ËÕ Ÿà Ë â collateral anterior posterior circulation ßπ Èπ ËÕ «ischemia Àâ Ÿª Ë 3 ß À ª Õß Õ μà Õ «Õß basal ganglia â π â ËÕ basal ganglia Ë ª μ π â ß «( Ÿ» ) ß loss of insular ribbon Õß insular cortex â π â ËÕ â ß «Ëª μ ( Ÿ» «) æ follow up CT π «μàõ æ «à æ π ªìπ infarct ««â ß Ë temporal lobe â «Ë«à π ÈÀ ªÀ Õ ª Ë π ªìπ ( Ÿª Ë 3) Ëß â æ ºŸâªÉ«Ë finding π È Á ß ªìπ candidate À Ë â benefit â«iv.,ia.thrombolysis ß â«à Õ π irreversible damage «à ºŸâªÉ«Ë àæ «º ª μ π æ CT 3. Diffuse Parenchymal Hypodensity and Sulcal effacement ËÕ «Õß Õ π π ª ËÕ Ê Á «Èß «cytotoxic vasogenic edema æ Ë Èπ ËÕ Ê π Àâ hypodense areas πμ Àπàß Ë Õ â ªìπæ Èπ Ë Ë «â ß mass effect Á Àâ ÀÁπ À ª Õß àõß Õß ventricles â ß ß ( Ÿª Ë 2) detection «Õß ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 71

78 Õ Ë anterior À Õ posterior cerebral arteries àπ «posterior fossa lesions π Èπ Èπ ÀÁπ hypodense area π π ÈÕ Õß À ª Õß àõß Õß π ËÕß àæ À ª Õß Õ μ Õß lentiform nucleus, insular cortex à«infarcts Õß «ß à «detect â «à large MCA strokes π cases Õß MCA infarcts π Èπ extensive parenchymal hypodensity π early CT study π Èπ æ π å Õ μ μ Ë Ÿß àπ «clinical outcome Ë à π ÿà Ë Õ μ æ «à â æ Èπ Ë Õßinfarctsπ Èπ À à «à 50% Õß Õ μ π ÈÕ Ë Ë È ß âπ Õ Ë æ æ Õ μ μ Á Ÿß ß 85% π ËÕß brain edema Ë ÿπ ß 4 Ëß early craniectomy π ÈπÕ à«õ μ μ À ºŸâªÉ«Ë severe edema μàõ à ß Áμ clinical outcome Á ß ß à ßπ Èπ æ extensive ischemic change πºÿâªé«à â Õ À â«thrombolytic drug π ËÕß clinical improvement π Èπ μë à«õ «âõπ «ß hemorrhage π Èπ Ÿß 10 π Õπ μ â «remove clot π MCA â «Á«Èπ ÁÕ ª πå πºÿâªé«ÿà π È μà Õ à ß Áμ πºÿâªé«à«π À àπ Èπ æ «à irreversible brain damage MRI Conventional MRI for increased sensitivity in detection of acute stroke MRI π Èπ «««à CT scan π ÀÁπ «º ª μ Ë acute infarcts æ «º ª μ π æ MRI «à 80% π«π Õß symptom onset Ëß π æ CT æ à 60% 11 πõ π Èπ MRI ß Àπ Õ «à CT π detect «º ª μ Õß posterior fossa stroke, lacunar infarcts À Õ small cortical infarcts «º ª μ ÿ Ëæ æ MRI Õ À ª Õß normal intravascular flow void, «Õß gray matter æ area Ë «Èπ π æ T2-weighted MR ( Ÿª Ë 4) æ «à white matter ª μ π à«ß 24. ß π Èπ Àâ âõ Ÿ æ Ë μ ÀÁπ vascular enhancement π cortical infarcts â ß 75% ËßÕ slow flow πμ Àπàß Ë Õ πõ π Èπ Õ æ meningeal enhancement âª 33 % π acute infarcts μà Èß ÕßÕ à ß Õß enhancement pattern À ª πª ª Àå ßπ Èπ Ë«ª à «ªìπ π contrast medium À «π acute infarcts «âπ«à μâõß μ «MR perfusion imaging Ëß â à «π à«ßμàõ ª Ÿª Ë 4 æ T2-weighted MR ß small cortical infarct πõ π Èπ MRI ß à«detect intraparenchymal hemorrhage æ gradient imaging technique «π detect acute hemorrhage «Èß MR angiogram Ë ªìπ non-invasive study π à«assess large vessel patency 72 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

79 Advanced MR imaging techniques for better definition of stroke MR Diffusion Imaging Stejskal and Tanner ªìπºŸâ âπæ Èπ π Õß modern diffusion-weighted MR imaging Èπ πªï 1965 À π Èπ ªìπ» æ à Õß ÿ πè π π ÈÕ ËÕ Õß πªï 1990,Moseley âæ «à ß Õß à ª Ï Õß æ à Õß ÿ πè ( à ADC) π π ÈÕ Õß Ë Õ π ÿà μ«å Õß Ë ªìπ stroke ª 30-50% π 30 π Õß symptom onset Ëß æ T2- weighted π Èπ ßª μ πªí ÿ πæ «à ª Ë π ª ß Õß æ à Õß ÿ πè π Èπ æ âõ depolarization Õß cell membrane Ÿ ªμ ATPase pump à«water redistribution π å interstitium â À «Õß energy metabolism cytotoxic edema Ëß «â ªìπ à ADC (Apparent diffusion coefficient) â diffusion MRI ÕÕ ªìπμ «Ëß π π ÈÕ Õßª μ π Èπ à ADC ª 0.8 x /«π à«π à ADC π «π ÈÕ Õß Ë Õ ß «à À Õ à 50% ËÕ π ÈÕ Õß Ëª μ Ëß ª Ë π ª ß π È Èπ âμ Èß μà arterial occlusion à 10 π ßπ Èπ MR diffusion images ÀÁπ ischemic lesion Á««à MR À Õ CT scan π «Õß infarct ÀÁπ ªìπ «π æ diffusion weighted image ÀÁπ ªìπ π æ ADC map ( Ÿª Ë 5) Ëß drop Õß ADC πμ Àπàß Õß infarcts ßÕ Ÿàª 7 «π æ «à À ß π Èπ ADC Õ æ Ë Èπ Ÿà «ª μ â à Ÿß Èπ π à«ß subacute À Õ chronic infarcts 12 ßπ Èπ ª Ë π ª ß Õß à ADC Ë ªìπ Ÿª æ μ «π Èπ ª πå Àâ recent developed acute ischemic lesion subacute À Õ chronic Ë Õ Ÿà àõπ â«â Ÿª Ë 5 Diffusion MRI ß acute infarction Ë onset ª 4. Ë Rt.temporal lobe ÀÁπ ªìπ «π æ â Õ Ëß ªìπ diffusion weighted image ªìπ π æ «Õ Ëß ªìπ æ ADC maps æ T2-weighted ß ªìπæ «º ª μ π MR Perfusion Imaging ªìπ study Ë ª πå π acute stroke ßÊ â«quantitative imaging Õß cerebral perfusion π Èπ â ß μ åπ «å Õ π â à single photon emission computed tomography (SPECT) positron emission tomography ( PET) â radioactive tracer μà MR perfusion Àπ Õ «à π ßà Ÿ «à ««à â âõ Ÿ Ë â æ π å anatomic images â À dynamic monitoring Õß âπ ß π ß Õß ß À ß ß bolus μ «ß à «ÀÁπ ªìπ π æ T1- weighted π ËÕß æ Õß ß Ë â ª π à«ß Ê À ß â injector π Õ μ Á«5./«π π Èπ â ªìπμ Àπàß Õßª μ Ë ß blood brain barrier Ëª μ ß à «ßÕ Ÿà π cerebral vessels π à«ß «Ê À ß π Èπ repeated imaging ÿ 1-2 «π ß μ â«à π ÈÕ Õß ß π ËÕß ß à «π ß âπ Õ â ª π π ÈÕ ËÕ Õß âõ Ÿ ß Õß π ÈÕ ÕßÀ Õ ß Õß signal intensity π Èπ Ÿ π «â plot âõ Ÿ πμ Àπàß Ë ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 73

80 Õ ÕÕ ªìπ ø â ø ß ß Õß signal intensity æ π å «Ë æ Ë Èπ Õß π ÈÕ Õß Ëª μ Ë «à MR signal intensity time curve Ëß âõ Ÿ ß à «π ÿ Ê ÿ π π ÈÕ Õß Àâ π«à cerebral blood volume (CBV), cerebral blood flow(cbf) à mean transit time (MTT) ßπ Èπ â «Ëμ Àπàß Õß infarcts μ Àπàß Õß π ÈÕ Õß â πμ ß â Ëª μ Á â ø Õß âπ ª π πμ Àπàß Ë ªìπ infarct π Èπ ÀÁπ«à delayed Õß ß Õß signal intensity À Õ ÀÁπ æ ßπ Èπ â «à à«π Õß π ÈÕ Õß Ëª μ «π Èπ Á πâõ «à â«ªìπ àß ß «ß Õß tissue perfusion COMBINED DIFFUSION AND PERFUSION IMAGING : potential imaging of the ischemic penumbra Àπ Ëß π ÿ ª ß å Ÿß ÿ Õß imaging π acute stroke Õ detect çischemic penumbraé Ëß ªìπ π ÈÕ Õß Ë «À À ß Õ à π Ÿà «ª μ â æ «à π detect π ÈÕ Õß à«ππ È âπ Èπ º Õ à ß π manage ºŸâªÉ«acute stroke Õ à ß Ë «à ß â recombinant tissue plasminogen activator π Èπ ªìπiv.thrombolysis therapy Ë âº π à«ß 3. Õß symptom onset μàº â ß ß π hemorrhage π Èπ Á ßπ Èπ Õ ºŸâªÉ«Ë æ ß Ë clinical outcome Ë π Èπ «æ π Èπ â à«ßàπâ «à ºŸâªÉ«π π ÈπÊ brain tissue Ë π Ÿà «ª μ â Á Õ case ß à «æ ËÕ ªìπ candidate Ë π â«thrombolytic agent Ëßª μ æ Diffusion MR À Õ Perfusion MR Õ à ß Õ à ßÀπ Ëßπ Èπ à Àâ information Õß ischemic penumbra â Ëß æ ß diffusion MR π Èπ detect æ Èπ Ë Ë ß Õß ADC Ëßæ «à ªìπ area Ë à π Ÿà «ª μ â à«πperfusion MR π Èπ Á Õ μ Àπàß Ë perfusion ß μà à Õ «à ªìπ à«π Ë reversible À Õ irreversible damaged tissue ßπ Èπ â combined Õß«ß à «Á Õ area Õß reversible damaged tissue (ischemic penumbra) â13 Ëß ªìπ areas Ë perfusion-diffusion mismatch ( Ÿª Ë 6) Ÿª Ë 6 Combined diffusion and perfusion imaging ßæ Èπ Ë Ë hypoperfusion âõ Õ â«âπª Ëß ªìπμ Àπàß Ë positive π perfusion MR À à «à μ Àπàß Õß core infarction Ë ß ªìπæ Èπ Ë «Ëß ªìπμ Àπàß Ë positive π diffusion MR ßπ Èπæ Èπ Ë ËÕ ŸàπÕ Àπ Õ æ Èπ Ë ß «μà ßÕ Ÿà π Õ Õ ª π Èπ ªìπæ Èπ Ë Õß penumbra MR Spectroscopy ªìπ study Ë «normal abnormal metabolites π π ÈÕ ËÕ Õß Õß π ÕÕ ªìπ concentration Ëß πμ Àπàß Õß π ÈÕ Õß Ë infarcts 74 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

81 ( Ÿª Ë 7) æ «à ß Õß N-acetyl-asptate (NAA) Ë ªìπ marker Õß neurons æ ß π à«ßacute,subacute chronic Ëß ß π Õß à«ßà ßπ Èπ ß Õß neuronal cells πõ π Èπ ßæ «à æ Ë Èπ Õß lactate π à«ß acute Ëß àß Õ ß «anerobic metabolism π ischemic tissue 14 ßæ ß Õß choline,creatine â«ëß Õß NAA Ë ßπ Èπ ß æ π å clinical outcome â ßÕ à ß Á π «à clinical outcome ÕßºŸâªÉ«π Èπ à Ÿª Ë 7 MR spectroscopy ß metabolites Ëº ª μ πæ Èπ Ëμ Àπàß Ë 1,2 π cerebral hemisphere Ωíòß «μ Àπàß 3,4 Ωíòß â Ëª μ æ ß Õß NAA æ Lactate Ëß àæ πωíòß â Ëª μ Ëß æ T2-weighted à ß «º ª μ μà π â â«lt.hemiparesis MRA æ high grade stenosis Õß Rt. MCA ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 75

82 References 1. NINDS Stroke Study Groups: Tissue Plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333: NINDS Stroke Study Groups: Intracerebral hemorrhage after intravenous tpa therapy for ischemic stroke. Stroke 1997;28: Hacke W, Kaste M, Fieshi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke: The European cooperative acute stroke study (ECASS). JAMA 1995;274: Von Kummer R, Meyding-Lamade U, Forsting M, et al. Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk. AJNR 1994;15: Tomsick TA, Brott T, Barsan W, et al. Prognostic value of the hyperdense middle cerebral artery sign and stroke scale score before ultraearly thrombolytic therapy. AJNR 1996;17: Iannotti F. Hoff J. Ischemic brain edema with and without reperfusion: An experimental study in gerbils. Stroke 1983;14: Plum F. What causes infarction in ischemic brain? The Robert Wartenburg Lecture. Neurology 1983;33: Moulin T, Cattin F, Crepin-Leblond T, et al. Early CT Signs in acute middle cerebral artery infarction: Predictive value for subsequent infarct locations and outcome. Neurology 1996;47: Tomura N, Uemura K, Inugami A, et al. Early CT finding in cerebral infarction: Obscuration of the lentiform nucleus. Radiology 1988;168: Von Kummer R, Allen KL, Holle R, et al. Acute stroke: Usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology 1997;205: Bryan RN, Levy LM, Whitlow WD, Killian JM, Preziosi TJ, Rosario JA. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparison of CT and MR imaging. AJNR 1991;12: Schlaug G, Siewert B, Benfield BS, et al. Time course of the apparent diffusion coefficient (ADC) abnormality in human stroke. Neurology 1997;49: Sorensen AG, Gonzales RG, Copen WA, et al. Quantitative of diffusion/perfusion MRI mismatch in acute human cerebral infarction. Stroke 1997;28: Baker LL, Kucharczyk J, Sevick RJ, et al. Recent advances in MR imaging/spectroscopy of cerebral ischemia. AJR Am J Roentgenol 1990;156: ; 76 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

83 Stroke : Learn from Recent Clinical Trial πæ.ªî «æ å ßæ ÀπÕß Õ. Õß.ÀπÕß À Õ Õ ÕßÕÿ μ π (cerebrovascular disease) ªìπ Àμÿ Õß «æ Ë Àμÿ μ Õ π Ë 3 Õß À «Áß π ª» Àâ «À ß» ß ªìπÕ à ß ªÑÕß π È ß à«π Õ à ß Ëß πªí ÿ π π«ß À Õ Õ ÕßÕÿ μ π π æ π (acute stroke) æ «à ª πå Àâ intravenous thrombolysis Õ Àâ recombinant tissue plasminogen activator( rt- PA) πºÿâªé«à Õ Õ ÕßÕÿ μ π Ë æ æ å π 3 Ë«ß À ß Ë Õ º» Õß National Insittute of Neurological Disorder and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study (NINDS rt - PA Stroke Study) æ «à 31-50% ÕßºŸâªÉ«Ë â â«rt- PA Õ Èπ Ë 3 ÕπÀ ß ËÕ 20-30% ÕßºŸâªÉ«Ë â À Õ π ÿà ºŸâªÉ«Ë â rt - PA æ «à «Õ ÕÕ π Õß 6.4% ËÕ 0.6% π ºŸâªÉ«Ë â À Õ È FDA â approve â rt - PA πºÿâªé«à Õ Õ ÕßÕÿ μ π π 3 Ë«ß μ Èß μàªï 1996 μàªí À â thrombolysis π ªí ÿ π æ ß 2-3% ÕßºŸâªÉ«ÈßÀ Ë æ æ å π ËÕß «æ ß 3 Ë«ß Àâ À ß onset Õß stroke ºŸâªÉ«Õ π«π à ß à πªí ÿ π Ë ß π π æ «à Õ ºŸâªÉ«Ë À À ß onset Õß acute stroke À ß 3 Ë«ß â π ß MRI à«õ ºŸâªÉ«Ë À ÿμ π Ë«à à«π Õß penumbra ªìπ à«π Ë reversible Õß ß π Õß Õß â Ëß ß ß MRI â π DWI - PWI Mismatch π Õ ºŸâªÉ«π Àâ thrombrolysis â ª πå Ÿß ÿ «âõπ Ë ªìπÕ πμ μàõºÿâªé«πõπ μ π«ß ªÑÕß π ÿμ Ÿ μàõ Õ æ μ (stroke prevention) πõ ªí Ë ß Ë ª ª Ë π â (modified risk factor) â à «π À μ Ÿß À«π À «atril fibrillation «π π Õ Ÿß À Õ Õ ß μ μ Previous Stroke or TIA Ÿ ÿà Ë Ë Õ ÕŒÕ å homocysteine π Õ Ÿß Õâ«π Obstructive sleep apnea Õ μ È Õß À Õ Õ Õß â «Èß â antiplatelet ß «æ «à aspirin º Èß platelet aggregation ƒ Ï Èß cyclooxygenase 1 (COX-1) Àâ Èß thromboxane A2 Àâ Á Õ à ÿà π à«π clopidogrel Õ Ÿà π ÿà thienopyridine derivative ÕÕ ƒ Ï Èß ß π Õß ADP receptor º Èß Õπ å phosphodiasterase - 5 πªí ÿ π» μâ π Á Õ Ë μ μà ß π Èπ Aspirin ß ªìπ μ π π π Õß US - FDA European Stroke Initiative (EUSI2003) π π Àâ â aspirin π ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 77

84 mg μàõ«π æ ËÕªÑÕß π Õ æ μ È π noncardioembolic stroke clopidogrel ª æ «à aspirin π ªÑÕß π À Õ Õ Õß Á πâõ Õ æ Ëß ÀâºŸâªÉ«ªìπ ß Õ ËÕºŸâªÉ«à πμàõ aspirin â π» Match Study (management of atherothrombosis with clopidogrel in high risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke) æ «à â clopidrogrel 75 mg à«aspirin 300 mg ª clopidrogrel Õ à ß «π ªÑÕß π ªìπ È Õß À Õ Õ Õß ÕßºŸâªÉ«Ë ªìπ TIA À Õ Stroke àõπ æ «à à ªÑÕß π È ªÑÕß π vascular events â μ μà ß π â clopidrogrel à«aspirin life threatening bleeding «à ËÕ clopidrogrel æ ßÕ à ß European stroke prevention study 2 (ESPS2)» â à«π À«à ß aspirin 25 mg à«extended - release dipyridamole 200 mg ª π «π 2 Èß ª ÿà Ë â aspirin 25 mg â - Áπ, ÿà Ë â À Õ, ÿà Ë â dipyridamole 200 mg â - Áπ æ «à aspirin à«extended release dipyridamole Õ æ μ È â 37% à«π aspirin â 18% º â ß ß Õ ÕÕ º ª μ Ë ÿπ ß à μ μà ß π Õ à ß Áμ à» ª μ ß À«à ß clopidogrel aspirin à«extended - release dipyridamole 78 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

85 Novel Antithrombotics for the Prevention of Stroke».. æ «å ªíôπ Àπàß æá ««æ» μ å À «Õπ àπ Stroke ªìπ Àμÿ μ Ë ÀμÿÀπ Ëß πªí ÿ π ª Àπ Ëß π ÕßºŸâªÉ«Ë stroke Èπ â«è ÈπÕ Ëß π ÿà ºŸâªÉ«ŸßÕ ÿ, ºŸâªÉ«congestive heart failure, ºŸâªÉ«atrial fibrillation, ºŸâªÉ«Ë stroke È ºŸâªÉ«À «Õ ªìπ ÿà ºŸâªÉ«Ë Õ μ Ë ß Ë «μ ËÕ stroke 1 ª âõ 85 Õß stroke ªìπ π ischemic stroke 2 Ëß ÀμÿÀ Ê (1) À Õ Õ Á Ê π ÕßÕÿ μ π π ËÕß cardiac emboli, (2) À Õ Õ ß À à «atherosclerosis Àâ À Õ Õ π ÈπÕÿ μ π À ÕÕ Àâ emboli ªÕÿ μ π À Õ Õ ßÕ Ëπ (3) ÕßÀ Õ Õ ß ΩÕ π Õß à«π Õß subcortical Õ π π ËÕß «À«π À Õ «π Õ Ÿß πõ stroke ªìπ Àμÿ μ â«ß º μàõºÿâªé«õ à ß Àâ ÿ æ «μ ÕßºŸâªÉ«à ßÕ Èß ß º μàõ Õ â«ßπ Èπ ÀÁπ â«à ªÑÕß π stroke È πºÿâªé«ë ª «μ stroke À Õ transient ischemic attack Õ à«õ μ «μ â ªÑÕß π stroke È Õ â Àâ μâ π Áßμ «Õß Õ (antithrombotic drugs) â à μâ π Á Õ μâ π Ë Õ π ªí ÿ π æ π Èß Õß ÿà π È æ ËÕ Àâ â Ë ª æ Õ â ß ßμË «à æ å π À Àâ àºÿâªé«1. μâ π Ë Õ (anticoagulants) Warfarin ªìπ vitamin K antagonist Ë â π Ë«ª æ ËÕªÑÕß π Ë Õ π ÿà ºŸâªÉ«Ë «atrial fibrillation π ÈÕÕ ƒ Ï Èß ª Ë π vitamin K ÀâÕ Ÿà π Ÿª reduced form Ë Àπâ Ë π «π â ß clotting fators II, VII, IX X ÀâÕ Ÿà π Ÿª Ë ß π â ÀÁπ â«à warfarin º μàõ Èß extrinsic (Factor VII), intrinsic (Factor IX) common (Factor II and X) pathways Warfarin ß ª æ π â ß thrombin μà Õ à ß Áμ warfarin ÕÕ ƒ Ï â âƒ Ï μá Ë μâõß â «Õ à ßπâÕ 3-5 «π ß ªìπ âõ Àπ Ëß π â π È Õ ª Àπ Ëß warfarin «ª Õ π âμë à INR ËÕ â warfarin Ë À Ë ªÑÕß π stroke â Õ Ÿàª â à INR μë «à 2 Á æ Ë «Ë ß Õß stroke 4 π ßμ ß π â À à INR «à 3 æ Ë «Ë ß Õß hemorrhage æ À «à 4 4 Ëß Á ªìπ ËÕßμàÕ π ËÕß ª ß «ªìπ π ª π Õß «ÈßμâÕßμ ««clotting time ªìπ Ê Õ Èß warfarin ß Õ πμ Õ ËπÊ â àõ (drugdrug interaction) À ªí Ë Õ æ μàõ ÕÕ ƒ Ï Õß àπ ß π Õßμ ßæ π ÿ π â Ë Õ ÕŒÕ å Àâ μàõ π μõ πõßμàõ π Ë Àâ Àμÿº ß à «π Èπ ªìπ ß π Àâ æ π ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 79

86 anticoagulant Ë ƒ Ïμâ π thrombin (direct thrombin inhibitor) Èπ Õ À μ «â«π Ëπà π àπ ximelagatran Ë ƒ Ïμâ π factor X àπ idraparinux Ëß Èß Õßμ «π È ÕÕ ƒ Ï Ëμà ß warfarin, πƒ Ï â π Ë Àâ ß à ªìπ μâõßμ ««coagulation time àõ Èß Ximelagatran ªìπ Ë ƒ Ïμâ π thrombin μ ß Ë Àâ àºÿâªé«ª π (oral direct thrombin inhibitor) active site Õß thrombin à «Ximelagatran ªìπ prodrug ËÕ ª π Ÿ Ÿ ß πõ À â 20% Õ À Õ ÕŒÕ å à º μàõ Ÿ Ximelagatran Ÿ hydrolysed â Ë«à ß à æ Ëμ ª ªìπ melagatran Ëß ªìπμ «ÕÕ ƒ Ï 6 melagatran π Õ Ÿß ÿ Ë 2 Ë«ß à Ëß «μ Èπª 4-5 Ë«ß ß ªìπμâÕß Àâ π È«π Õß Èß Melagatran à Èß à Ÿ ª Ë π ª ß cytochrome P450 Ë μ ß Õ drug interaction μë π È Ÿ ÕÕ ß μ à Ëß «μõ π π ÈπÀ ºŸâªÉ«ß π Õß μ ß (creatinine clearance <30 ml/min) 7 Õ à ß Áμ Àâ ximelagatran fixed doses â πƒ Ïμâ π Ë Õ â π Õß Ë â Õ à ªìπμâÕßμ ««coagulation time 8 âõ àß â â à ªÑÕß π venous thromboembolism π ºà μ ª Ë π âõ à âõ æ ªÑÕß π stroke πºÿâªé«non-valvular atrial fibrillation 1.2 Idraparinux ªìπ analogue Õß heparin Ë Àπà«Õß pentasaccharide â heparin low molecular weight heparin (LMWH) Idraparinux à«àâ antithrombin factor Xa â Èπ ( Àπâ Ë ªìπ cofactor Àâ à antithrombin) Õß idraparinux Èπ π Ë ËÕ antithrombin thrombin (factor II) 9 π È ßμâÕß Àâ â μâº «Àπ ß à Ëß «μ 80 Ë«ß Ëß «π πæõ Ë Àâ àºÿâªé«ª Àå Àπ Ëß Èß 5 Ëß μà ß fondaparinux ( π È ªìπ first generation Õß synthetic pentasaccharide) Ë à Ëß «μ Èπ 17 Ë«ß Ë idraparinux à Ëß «μ ««à π ÈπÕ ß ß«à idraparinux antithrombin Õ à ß πàπàπ Õ π π ËÕß ÿà sulfate «à natural pentasaccharide âõ Õ ª Àπ Ëß Õß idraparinux Õ πƒ Ï â π Õß Ë Àâ àºÿâªé«1.3 Fondaparinux ªìπ first generation Õß synthetic pentasaccharide ƒ Ï Èß factor Xa indirect àπ «idraparinux Fondaparinux à Á Õ À Õ platelet factor 4 «Èß à Èß ÿà Õß Á Õ π È Ÿ ÕÕ π Ÿª Ë à ª Ë π ª ßÕÕ ß μ Õ âõ Ë ªí À drug interaction μë FDA Õß À Õ Õπÿ μ Àâ â æ ËÕªÑÕß π venous thromboembolism π ºŸâªÉ«Ëºà μ ª Ë π âõ æ âõ à Direct acting factor Xa inhibitors π π È â ß Àå æª å Ë â μ ß factor Xa ß Àå π μâ π Õ Áßμ «Õßμ «ÀÁ ª ß Ÿ Õ Àâº Õß πàâõßªø μ Ëπà π μà ß à ß π ß â π πÿ å 5 2. μâ π Á Õ (antiplatelet drugs) 2.1 μâ π Á Õ Ë â π Ë«ª 11 ÿà Õß Á Õ Ë Õ μ Õß atherosclerotic plaque ªìπªí Ë Àâ acute coronary syndrome, stroke «Õ Õß À Õ Õ à«πª Aspirin ªìπ μâ π Á Õ Ëπ â π Õ à ß «ß Èß π ªÑÕß π À «À Õ Õ ß â«à aspirin ß ªìπ gold-standard antiplatelet therapy μà μâ πμ «Õß ADP (ADPreceptor antagonist) ÿà Ë Èß Õπ å phosphodiesterase (Phosphodiestrerase inhibitors) Á Ë â «π Èπ π ÿà ºŸâªÉ«Ë 80 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

87 «Ë ß Ÿß àπ «μâ πμàõ glycoprotein (GP)(GPIIb-IIIa) μàõ à ß Áμ Á ß «μâõß μâ π Á Õ Ë ª æ «ª Õ π â Ÿß æ ËÕ Àâ âº π Èπ ÿ μ Ë«ª Õß μâ π Á Õ ß à «â«π Èπ â ÿª «â πμ ß Ë Triflusal 12 ªìπ fluorinated salicylate Ë Õâ ß«à ƒ Ï neuroprotective à«â«πõ Àπ Õ Èß ÿà Õß Á Õ» πà Õ Õßæ «à triflusal À Ëß proinflammatory molecules, inducible nitric oxide synthase Èß glial nuclear factor-kb πõ π È ß º μ Õß å Õß π Õß Ë Àâ Õß Õ» ß π πºÿâªé«2113 π ª triflusal 600 mg/day aspirin 325 mg/day à æ «μ μà ß π π ªÑÕß π recurrent stroke πºÿâªé«ë stroke àõπ μàæ Õ â ß ß hemorrhagic π ÿà Ë â triflusal (16.7%) μë «à ÿà Ë â aspirin (25.2%) Ëß Õ ªìπ âõ Ë π triflusal â ºŸâªÉ«Ë hemorrhagic complication ËÕ â aspirin π π Ÿß 2.3 μâ π Á Õ Ë ßæ π 11 π ªí ÿ π «Ÿâ Ë «μ ÿà Õß Á Õ Õ μ Õß atherosclerotic plague Èß Èπ ß â æ π μâ π Á Õ μ «À àê æ ËÕ Àâ â Ë ª æ Ÿß Èπ μà Õ â ß ßμË antiadhesive drugs (1) Èß vwf-gpib interaction vwf Àπâ Ë À«à ß collagen π π ÈÕ ËÕ GPIb πº «Õß Á Õ Ëß Èß π μ ÿà Õß Á Õ æ Õ à ß Ëß ËÕ ß Õπ μàõºπ ßÀ Õ Õ Ÿß (high shear stress)» ƒ Ï Õß vwf-antibody (AjvW- 2), recombinant fragment of vwf (AR545C) GPIb-antagonists (agkistin, crotalin) πμ «μ«å Õßæ «à μâ π âõπ Ë Õ â à μàõ à bleeding time Èßπ ÈÕ π ËÕß πº «Õß Á Õ GPIb-α subunit Õ Ÿà ªìπ π«π μà μ ß Ë 1 ÿ μ Õß μâ π Á Õ Ëπ â 11 Drugs that target platelet signalling pathways Cyclooxygenase inhibitors; for example: Aspirin - Well-tolerated oral drug with proven clinical benefit in patients with a wide range of cardiovascular diseases - Highly cost effective - Weak antithrombotic action with limited efficacy - Gastrointestinal and renal toxicity, particularly in elderly patients - Bleeding risk low as monotherapy Phosphodiesterase inhibitors; for example: Dipyridamole - Safe oral antithrombotic drugs - No increased bleeding risk when combined with aspirin - Limited efficacy as monotherapy. Useful in prevention of stroke when combined with aspirin - Headaches are a common side effect at the onset of use. Also causes hypotension, blood pressure lability and gastrointestinal irritation. ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 81

88 Cilostazol - Safe, well-tolerated drug. Used for the secondary prevention of cerebral infarction and for intermitten claudication - Weak antithrombotic action - Minimal effect on bleeding time Drugs that target platelet agonist receptors ADP-receptor antagonists; for example: Clopidogrel - Well-tolerated oral drugs with proven efficacy in a broad population of patients with cardiovascular disease. - Relatively weak antithrombotic effect, marginally better than aspirin - Generally well tolerated when combined with aspirin - Bleeding risk low as monotherapy. Increased bleeding risk with combination therapy - Significantly more expensive than aspirin Drugs that target coadhesion receptors GPIIb-IIIa antagonists; for example: Abciximab - Powerful antithrombotics that are particularly effective in patients undergoing percutaneous coronary interventions - Used only as intravenous agents in selected clinical indications. Long-term use associated with high incidence of nuisance bleeding. - No proven clinical benefit for orally active agents. Õ à ß Áμ ß à ß π» ß π (2) Èß collagen-platelet interaction μ «À collagen π Á Õ Õß π Õ GPVI GPIa-IIa πõ collagen Àπâ Ë μ ß π μ Õß Á Õ â«ß º ßÕâÕ binding site Àâ vwf â«ëß π Ë Õ À ºà π Á«Ê àπà Õ Õ ß À Õ ËÕÀ Õ Õ μ μàõ à ß Áμ ß π«μ ß ÿ π È ß â π ËÕß ß à model Õß Ë À ªî Èπ Ëμ «(receptor) π Á Õ Ëºà π «æ π æ π Ë Èß â ß thrmboxane A 2 (TXA 2 ) Àâ ª æ Ÿß Èπ Àâ ƒ Ïªî Èπ Ë TXA 2 -receptor (Ridogrel, Terbogrel) à«â«μà» ß π âº àμà ß ª aspirin ADP-receptor (P2Y 1 -receptor) Thrombin-receptors (PAR 3, PAR 4 ) Á ªìπμ «Ë à«π π μÿâπ Á Õ μ«å Õß Ë μ «ß à «bleeding time «ªÕ à ß Ëßμà ß P2Y 12 -receptor «πμàõ signalling pathway π Á Õ ËÕ Ÿ μÿâπ Soluble agonist à«π À à μÿâπºà πμ «Ë G-protein Ë «ÿ ß π Õß phospholipase C, phosphatidylinositol 3- kinase, adenylcyclase rho family of GTP-ase π «π ÿà ºà π tyrosine kinases π «π μ π π È ß» ßº Õß signalling pathways ß Ë à «â«π Èπ πàπÿ Ë Àâ π «ÿ â ß μà π Õ Ÿà 82 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

89 ÿª Warfarin ªìπ Ë ª æ π ªÑÕß π cardiogenic embolic stroke μà π ËÕß π È «ª Õ π âμë «ÿàß π À Àâ àºÿâªé«ximelagatran Õ ªìπ μ «Õ À à Ximelagatran Ÿ Ÿ â ß π Õ À πª Ë æ ßæÕ πƒ Ïμâ π Ë Õ â π Ë â à ªìπμâÕß μ ««coagulation time àõ Ê âõ Ÿ» ß π Ë π π ßª æ«à à warfarin π ªÑÕß π stroke μàõ à ß Áμ ximelagatran ƒ Ï â ß ß Àâ Õπ åμ Ÿß Èπ Õ Èß π ªí ÿ π ß à antidote Ë æ ß æß à«π Õß idraparinux π Èπ ß à ππ π ËÕß π ÈμâÕß Àâ Ëß à «π â æ ËÕªÑÕß π Aspirin, clopidogrel, dipyridamole cilostazol ªìπ μâ π Á Õ Ëπ â æ ËÕªÑÕß π ischemic stroke Ë«ª Ëß π π È ß à âõ Ÿ ß π π π ßª æ «ª Õ Õß À Õ μâ π Á Õ μ «À àê Ë â «πà Õ ÕßÀ Õ πμ «μ«å Õß «à πõπ μ ß æ π μâ π Á Õ ÀâÕÕ ƒ Ï æ ß μàõ μà ÈπμÕπ Õß thrombosis Èπ æ ËÕ Àâ â Ë ª æ Ÿß μà à àõ Àâ «hemorrhage À Õ à «â«à à «πμàõ normal hemostasis «ÈßÕ μâõßæ π Àâ ÕÕ ƒ Ï ÈßμàÕ Á Õ μàõ ª μ π π «π Áßμ «Õß Õ μàõ Ë Õ μàõ «π Õ Ë à«â«ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 83

90 Õ Õâ ßÕ ß 1. Petty G, Brown JrR, Whisnant J, et al. Survival and recurrence after first cerebral infarction : a population based study in Rochester, Minnessta 1975 through Neurology 1998; 50: Wolf P, Glagett G, Easton J, et al. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack: a statement for healthcare professional from the Stroke council of the American Heart Association. Stroke 1999; 30: Albers GW, Dalen JE, Laupacis A, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest. 2001; 119: 194S-206S. 4. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, et al. An analysis of intensity of oral anticoagulant for patients with non-rheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med. 1996; 335: OûDonnell M, Weitz JI Novel antithrombotic therapies for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. The Am J Managed Care. 2004; 10: S72-S GustafssonD, Nystrom J, Carlsson S, et al. The direct thrombin inhibitor melagatran and its oral prodrug H376/95 : intestinal absorbtion properties, biochemical and pharmacodynamic effects. Thromb Res. 2001; 101: Erikson UG, Gustafsson D, Mandema J, et al. Pharmacokinetics of H376/95 in orthopedic surgery patients treated to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood. 2000; 96: 93B. 8. Warkentin TE. Bivalent direct thrombin inhibitors: hirudin and bivalirudin. Best Practice & Research Clinical Hematology. 2004; 17: Herbert JM, Herault JP, Bernat A, et al. Biochemical and pharmacological properties of SANORG 34006, a potent and long acting synthetic pentasaccharide. Blood. 1998; 91: Reynolds NA, Perry CM, Scott LJ. Fondaparinux sodium: A review of its use in the prevention of venous thromboembolism following major orthopaedic surgery. Drugs. 2004; 64: Jackson SP, Schoenwaelder SM. Antiplatelet therapy: in search of the magic bullet. Nature Reviews. 2003; 2: Weinberger J. Adverse effects and drug interactions of antithrombotic agents used in prevention of ischemic stroke. Drugs. 2006; 65: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

91 Urological Management».æ. π π æ å μ π π Õß « μ åøóôπøÿ æ» μ å À «Õπ àπ 1. à ªí «(micturition) à ªí «π «ª μ Èπ μâ «ÿ â«μ (voluntary control) Ë Ÿâ ËÕ ªí «Õ Ÿà π æ ªí «ª 100 μ Ë Ÿâ Õ ªí «ËÕ ªí «æ Ë Èπ ªìπ μ μà â π ÈÕ Ÿ Õ å Ÿ Èß «â à Àâ À μ «ß æ Ë «ÿ Èπ ËÕ Ê Ë «π π æ ªí «ß ß à ª Ë π ª ß â π ÈÕÀŸ Ÿ ÈππÕ À μ ««â Õ» holding reflex à ªí «Èπ â «μ Èß à π Èπ Ëß à â à«à æ ªí «ÿ μá À Õ à ËÕμ Èß ªí «â π ÈÕÀŸ Ÿ ÈππÕ μ «àõπ â«â π ÈÕ Ÿ Õ å ß Ë À μ «Ëß ß â π ÈÕÀŸ Ÿ Èπ π Àâ ªî ÕÕ ß Ë à ªí «â π ÈÕ Ÿ Õ åà μ «Õ Ÿàμ Õ «π «à ªí «Ÿ ÕÕ À â π ÈÕ Ÿ Õ å ß μ «ÀŸ Ÿ Èπ πªî ÀŸ Ÿ ÈππÕ ªî ª Ÿà «À μ «μ ª μ Õ à ß Á À ÿ à ªí «π Á â «μ Èß â ª Ë π ª ß ßÕ å àπ Ÿâ Õ À Õ «Á «π π ÈÕ Èπ â À Õ à Èπ Á â à ªí «ß ªìπ ß πª π πõ à ß Õß ª à«π ß à«π ª ª Õ μ π μ â «æ àõß Õß Ê Àâ ªí À π «ÿ à ªí ««à neurogenic bladder 2. μ «ª π Àπâ Ë Õß à ªí «μ «ª π à ªí «ªìπ μ «Èß â π «Õß à ªí «æ ËÕ ªìπ âõ Ÿ À «ß ºπ ªÑÕß π «âõπ ËÕ Èπ μ «À Õ à ß Ëß Õ Õ âμ «À ßπ È 2.1 μ «ªí «(urine analysis) ªìπ μ ««à ß «à«ß æ ª μ π πè μ Á Õ ß Á Õ «Õ Ëπ Ê πªí «à«õ æ Àπâ Ë Õß μ «μ ÈÕ π ß πªí «ºŸâªÉ«Ë â Á Ë πà ß ÈÕ Á Õ «πªí «π«π º ª μ Ë à Õ Õß μ ÈÕ Ëß ß Èß Õ ªìπμâÕß Àâ 2.2 æ È ß ÈÕ ªí «(urine culture) æ ËÕμ «Ÿ π Õß ÈÕ πªí «μ «««Õß ÈÕμàÕ ªØ «π 2.3 μ «Õ â à μ «π Á Õ (Complete Blood Count = CBC) à«ª π «μ ÈÕ μ «BUN, Creatinine π Õ à«ª π æ Àπâ Ë Õß μ 2.4 à æ Õ å â à Intravenous pyelogram (IVP) ªìπ ß ß â ßÀ Õ Õ ËÕ Ÿ ÕÕ ß μ ÀÁπ Ÿª à ß Àπâ Ë Õß μ àõ μ æ ªí «à æ Õ å ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 85

92 ªìπ Voiding cystourethrogram (VCUG) ªìπ à ß ß â π æ ªí «ß «πªí «æ ËÕ Ÿ «ÿ Ÿª à ß Õß æ ªí «ÀâºŸâªÉ«Õß àßªí «à æ Õ å Ÿ«à À âõπ (reflux) Õßªí «Èπ ª π àõ μ À Õ à â«õ «πõõ ÀâºŸâªÉ«Õß à ªí «Õ â à ªí «ÕÕ â à æ Õ å æ ËÕ Ÿ Õß àõªí «( æ Ë 1) æ Ë 1 æ VCUG ÕßºŸâªÉ«Ë Left vesico-ureteric reflux grade àõßμ «æ ªí «(cystoscopy) ªìπ àõß âõßºà π àõªí «â ª π æ ªí «æ ËÕμ «Ÿ ºπ ß æ ªí «â π Ë«À Õ π ÈÕßÕ Á ÀÁπ â μ Èπ π ÈÕºà π âõß â 2.6 Urodynamic studies ªìπ μ «Ÿ Àπâ Ëª π π Õß â π ÈÕ æ ªí «â π ÈÕÀŸ Ÿ π à ªí «ª Õ â«μ «À Õ à ß â à Uroflowmetry ªìπ «Õ μ À Õßªí «ºà π àõªí «à ª μ πºÿâ à μ μàõ«π πºÿâà ß à μ μàõ«π â Õ μ À â ß ß«à Õÿ μ π À Õ â π ÈÕ Ÿ Õ åõàõπ ß â Õ μ À Á««à ª μ ß«à «À Áß (spasticity) Õß æ ªí «À ÕºŸâªÉ«â â π ÈÕÀπâ âõß π à«àßªí «π ª â À Õßªí «μõπ ªìπ à«ß Ê àß ß «À Áß Õß â π ÈÕÀŸ Ÿ μ ««â ÀâºŸâªÉ«à ªí «â ª π ËÕß Õ Ëß Õÿª å øøñ À π Õ μ À Õßªí «À ÕÕ μ «ßà Ê À à Ë Õß π«πªí «μàõ «à ËßÕ μ À Ÿß ÿ π à«ß ß Ê Õß à ªí « Cystometry ªìπ μ «ª π Àπâ Ë Õß ß πªí «à«ß à ß Õ «æ π å Õß π«πªí ««π Ë æ Ë Èπ π æ ªí ««π ËºŸâªÉ«à μ ÈÕ π ß πªí «Àâ «πõÿ ºŸâªÉ«π μõπ Áπ«π àõπ Ë μ «æ ËÕ «π π â À à à«ß à ß μ «ßπ È ºŸâªÉ«ªí «Õß Àâ ÿ àõπ â«à «π ªí «π À ß Àπâ âõß Àâªí «À ÕÕ πà æ ËÕ«π«πªí «â ß (residual urine) â«ß àπè À Õ ä å Õπ ÕÕ å (CO 2 ) â ª π æ ªí «««π À μ ÕßºŸâªÉ«ªìπ Ê π ËÕß ºŸâªÉ«Ë â Á Ë πà ß Ÿß Ê Õ «autonomic hyperreflexia π À«à ß Ë μ «ºŸâªÉ«μâÕß Õ ËÕ Ë Ÿâ Õ ªí «ËÕ Ÿâ ª«ªí «â ºŸâªÉ«à «Ÿâ ª«ªí «ÀâÀ ÿ ËÕ àπè â ª 500 μ Õ ª Àπ Ëß Õß «πªí «μàõ â ËÕß««π Ëß ªìπÕÿª å øøñ Ë««π π 86 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

93 æ ªí «π ß π ø â à ËÕß«Õ ª ß â â Õÿª å ÀâπÈ Õ π «μ À «ππè Õ Àâ»Ÿπ åõ Ÿà π π««õ π ÕßÀ «Àπà «Õà π «π ªìπ Áπμ μ πè (CmH 2 O) À ËÕß«Õÿª å À ««π π â À à à«π à ß ªìπ Ÿ ªÉß Á Ê à â ª π âμ ß (rectum) «π π â À à ªìπ μ «π à «π π àõß âõß ËßμâÕß Õ À ÕÕ «π Ë«â æ ªí «ß ªìπ à «π π æ ªí «Õ à ß â ß π πª μ æ ªí ««ÿª μ Ë μ πè â ª «π π æ ªí «ß ËÕ Ÿàª Áπμ μ πè â «π æ Ë Èπ π Áπμ μ πè π Ë μ πè â ß à μá ß«à æ ªí «ß πº ª μ Õ À μ «àõπ «Õ π «πª μ Ë Ÿâ Õ ªí «ËÕ μ πè â ª μ μà «π π æ ªí «ß à ª Ë π π «à «Ÿâ ª«ªí «ß Ê ËÕ μ πè â ª μ «π π æ ªí «Ë ß à ªí «à ª 30 Áπ μ μ πè ( æ Ë 2) πª μ à ÕÕ â À à ªí «À Õ â ß 1, Urethral pressure profile ««π π àõªí «Ëß ªìπ ßμâ π π à ªí «ªìπ ª πàπâ Ë Õß â π ÈÕÀŸ Ÿ ÈππÕ «º ª μ Õ ËπÊ â «π π àõªí «Ÿß à ªí «ß«à Õÿ μ π ËßÕ μàõ Ÿ À μ (benign prostatic hypertrophy) àõ ªí «μ (urethral stricture) À Õ À Áß Õß â π ÈÕÀŸ Ÿ ÈππÕ μà â «π π àõªí «μë æ ß«à â π ÈÕÀŸ Ÿ ÈππÕ à Àπâ Ë ºŸâªÉ«ß ªí «2.6.4 Ëπ øøñ â π ÈÕ (electromyography) ªìπ μ «Àπâ Ë Õß â π ÈÕÀŸ Ÿ ÈππÕ â π ÈÕ Õ Ê àõªí «π πª μ â π ÈÕÀŸ Ÿ À μ «Õ Ÿàμ Õ «ÀÁπ â Ëπ øøñ â π ÈÕ Ë Õ Ÿàμ Õ «ËÕ Ë à ªí «Ëπ øøñ â π ÈÕ ß π â «º ª μ π ª πß π À«à ß â π ÈÕ Ÿ Õ å â π ÈÕÀŸ Ÿ «à detrusor -sphincter dyssynergia (DSD) Õ «Ë À μ «Õß â π ÈÕÀŸ Ÿ π à ªí ««π π æ ªí «ß Ÿß Èπ º ª μ Àâªí «À ÿ ªìπ à«ß Ê À Õªí «àõõ ( æ Ë 3) æ Ë 2 Cystometry Ëπ øøñ Õß â π ÈÕÀŸ Ÿ ÈππÕ π πª μ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 87

94 æ Ë 3 Cystometry Ëπ øøñ Õß â π ÈÕÀŸ Ÿ ÈππÕ πºÿâªé«ë detrusorsphincter- dyssynergia (DSD) 2.7 Õ â«πè Áπ (ice water test) ªìπ μ «Ÿ«à â π ÈÕ Ÿ Õ å ø å π À μ «À Õ à1 «Õ àπè Áπ ËÕÿ À Ÿ 4 Õß» π«π 120 μ â ª π æ ªí «â ø å Èπ À μ «Õß â π ÈÕ Ÿ Õ åõ à ß ß π ÀâπÈ «πªí «ÕÕ æ ªí «π 2.8 μ «μ â«õ μ «å (ultrasound of kidney) ªìπ â ËÕßÕ μ «åμ «Ÿ π Õß μ μ «Ÿπ Ë«π μ 2.9 μ «μ â«π (renal scan) ªìπ à æ Õ åõ «Àπ Ëß Ë ß (radioactive) â ßÀ Õ Õ â«à æ Õ å ËÕ Ÿ ÕÕ ß μ ÀÁπ «Àπâ Ë Õß μ 3. º Õß Á Ë πà ßμàÕ à ªí «Á Ë πà ß Àâ Ÿ «ÿ à ªí ««à neurogenic bladder π À ß Á Ë πà ß à«à Ë «πà ß ÁÕ (spinal shock) â π ÈÕ Ÿ Õ å ÕàÕπª«ªï π à à ªí «ÕÕ â ËÕ ªí «μá π âπ æ ªí «Áªí «ÕÕ πâõ Ê Èπªí «à â «à overflow incontinence π ÈÕ Õ Ÿàπ π Õß ª Àå π ßÀ Õπ à«π À à ª Àπ Ëß ß Õπ ß Ë ª Ë π ªìπ «À Áß ø å ««à ª μ urodynamic studies ªìπ Ê à«àâ ÀÁπ ª Ë π ª ßÕ ππ È Õ â«πè Áπ à«õ «à ø å À Õ ß ËÕæâπ «πà ß äõ ª â«àπâ Ë Õß æ ªí «Èπ μ Àπàß «ÿπ ß Õß Á Ë πà ß â Õ Õ Ÿà Àπ Õ conus medullaris Õ Ë Ÿ πà ß Õ Õ π Ë Õß (T12) Èπ ª «À Áß ø å «ºŸâªÉ«ß à ªí «ÕÕ â μÿâπ ø å à àπ ËÀ «Àπà ««à spastic bladder À Õ reflexic bladder ß æ ªí «Õ À Áß π ª π Àâ «ÿπâõ μâõßªí «àõ Ê À Õ «ß π àª π π À«à ß æ ªí «â π ÈÕÀŸ Ÿ (detrusorsphincter dyssynergia) μâõß â æ ËÕªÑÕß π «âõπ Ë à àõ μ μ π μàõ ª â Á Õ ŸàμË «à Ÿ πà ß Õ«Õ π ËÀπ Ëß (L1) ß ª à Õ πμ πà ß μà Õ πμ à ª cauda equina æ 88 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

95 ªí «ßÕàÕπª«ªï «à atonic bladder À Õ areflexic bladder àμà ß π «π À ß äõ ºŸâªÉ«à ªí «â Ë âõßπâõ Àπ ÕÀ «Àπà «(Credeû maneuver) â Á ªìπ π à Ÿ å Õ øóôπ π Õß ª ß à«π àπ ºŸâªÉ«Õ Ë Ÿâ ª«ªí «Õ àß à ªí «Õß â μàõ Èπ à â À Õ Èπ â àπ π 4. Ωñ à ªí «(bladder training) π æ πà ß Á ËºŸâªÉ«Õ Ÿà π «πà ß äõ μâõß «πªí «æ ËÕ π π«πªí «π «à æ Ë«ª ÕßºŸâªÉ«ª Õ Á à««âõπõ ËπÊ ËÕ à «ªìπ ËμâÕß «πªí «â««ª Ë π ªìπ «πªí «ªìπ (intermittent catheterization) π æ ËÕ Õÿ μ Õß μ ÈÕ π Ë«π ß πªí «Ωñ à «Ë π ËÕºŸâªÉ««æ âõ Èß â π à ß μ Ë μâπ ª π Àπâ Ë Õß à ªí «æ ËÕ«ß ºπ Ωñ à Ë À μâõßæÿ ÿ ºŸâªÉ««Èß μ ºŸâªÉ«â«Õ Àâ â ßÀ Àμÿº «Ë ß æ ËÕ â «à«õ Ë âõàâ À Ωñ à ªí «Õ μ ÈÕ π ß πªí «À Õ «âõπõ Ëπ àπ àõªí «μ À Õ «ß π àª π π À«à ß æ ªí «â π ÈÕÀŸ Ÿ π Àâ ªí «æ ªÑ «À âõπ Èπ ª π àõ μ (vesico- ureteric reflux = VUR) μâõß â àõπ Ë Ë Ωñ à Ωñ à ªìπ«Ë Àâ à ªí «ªÑ À Õ 3. æ ËÕ æ Õß μ «â Àâ. ªÑÕß π μ ÈÕ π ß πªí «. à Õ à ß Ë Õ ªí «â ß (residual- urine) π«ππâõ ß. ªÑÕß πªí ««Ë Àâ à ªí «À «ßπ È 4.1 «πªí «ªìπ (intermittent catheterization) 4.2 à ªí «Õ à ß ÿ (balanced bladder) 4.3 «πªí «(indwelling urethral catheter) 4.4 Àπ ÕÀ «Àπà «(suprapubic catheter) 4.5 ËÕ àõ μ â Á (ileo- conduit) 4.6 ºà μ ««å Ë æ ªí «(continent vesicostomy) 4.7 â ËÕß μÿâπª (neurostimulation) 4.1 «πªí «ªìπ (intermittent catheterization) ªìπ «πªí «ªìπ ÿ 4-6 Ë«ß μ Õ «π μâõß Õ à ßπâÕ «π 4-5 Èß «Ë Õß «π Èπ π«ππè Ë π«ππè Ë «π 1,800 ß 2,000 μ æ ËÕ Àâ «πªí «â Èß à π 500 μ ««πªí «μõπ Ë æ â««ª» ÈÕ (aseptic technique) μàõ ËÕºŸâªÉ«π ŸâÀ «â«õ ÀâºŸâªÉ«À Õ μ ºŸâªÉ««π Õß â â««õ (clean technique) 3,4,5 «π ªìπ ªìπ«Ëπ Èπ πªí ÿ π π ËÕß. ªÑÕß π À âõπ Õßªí «Èπ ª π àõ μ â «πªí «ÀâÀ Õ à ß Ë Õ Ë «π âªí «Èß à π 500 μ à«æ μ «â Àâ â π «. μ ÈÕ π ß πªí «â π ËÕß æ ªí «À «π À μ «π μàõ Ÿâ ÈÕ ËÕ ªπ â ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 89

96 à «πªí «â πõ «à ª àõ Àâ ªí «Õ Ÿà π æ ªí «π ª π π π ª Àâºπ ß æ ªí «μ ß π «ß À «π À μ ÈÕ æ Ë π«π Èπ «π Ë Èπ à«π«π Õß ÈÕ π æ ªí «Ëß Kohn 6 Timoney 7 æ «à μ ÈÕ π ß π ªí «36% πºÿâªé«ë â««πªí «ªìπ ËºŸâªÉ«Ë «πªí «æ ß 92%. «π ªìπ «ÿ ªí «â «ÿ π«ππè Ë «Ë Õß «πªí «Õ Àâ ÿà anticholinergic àπ Oxybutinin chloride (Diutropan), Pseudo- ephedrine hydrochloride (Sudafed), Propantheline bromide (Probanthine) à«à μ «Õß â π ÈÕ Ÿ Õ å ºŸâªÉ«à ªí «ß àμâõß à ÿß Á ªí «μ μ «μ Õ «ºŸâªÉ«à«π À à ßæÕ ß. ËºŸâªÉ«À Õ μ ºŸâªÉ«À «π ªí «Õß â à«àâºÿâªé«â π â Á«Èπ ß «à â à ËμâÕßÕ Ÿà π ßæ Wyndaele 8 æ «à ÀâºŸâªÉ«À Õ μ ºŸâªÉ««πªí «Õß Àâæ «ππ Èπ à «μ μà ß π Èß π ßà Õÿ μ Õß μ ÈÕ Á μàõ àõªí ««πªí «â««õ μà àª» ÈÕ ßπ È μ Õÿª å â à «πªí «Õ À àõ Ëπ ÿ πè à ÈÕ ( àπ savlon 1:100 À Õ povidone iodine) π À àªí «À Èß â â«4.1.2 â ß Õ Àâ Õ â«ÿà πè Á «Õ Ê àõªí «â«ÿ πè à ÈÕ À À àõ Ëπ ß π «π ªí «4.1.5 â «πªí «à â ª π àõªí «π «à ªí «À ÕÕ â ÕÕ â ß à«àπâ âõß Àâªí «À ÕÕ π ÿ Õ «πªí «â«á Õ Ê àõªí «â«ÿ πè à ÈÕÕ â ß «πªí «π àªí «Àâ Õ â«ÿà πè Á «π ªí «àà Õ àπè à ÈÕ À Õ π ÿßæ μ Ë Õ À â π ÈßμàÕ ª ºŸâªÉ«Ë «πªí «Õß «π π«ππè Ë π«πªí «Ë «π â π μà Èß â π«π ªí ««à 500 μ À ÕπâÕ «à 200 μ ÿ Èß μâõßª ª ÿß Ë πè Àâ À Èß ª «àπ â ºŸâªÉ«Ë πè π à«ßà «Ë «âπ «πªí «πõπà À Ë«ß ËÕ μ Ëπ â Õ «πªí «â «à 500 μ «π«ππè Ë π à«ßà «Ë «πªí «àõπ â πõπõ Èß 4.2 à ªí «Õ à ß ÿ (balanced bladder) ªìπ Ωñ ºŸâªÉ«Àâ à ªí «â Õ à ß Ë Õ ªí «â ß π«ππâõ à μâõß «πªí ««ßπ È4, Àπ πè Ë «π 1,800-2,000 μ àß Àâ 400 μ À ßÕ À â ß «π Áπ 200 μ π «10.00, π Ãî ß πè Ë À«à ß π Ãî «πªí «ªìπ ÿ 4-6 Ë«ß π Ê ËßºŸâªÉ«ßªí «àõõ π«π ªí «Ë «π â μà Èß à «π 500 μ ª π«ππè Ë Õ à Àâ π ª æ ËÕªÑÕß π «æ ªí «4.2.3 μÿâπ à ªí «ÿ Õß Ë«ß «μÿâπ à ªí «Èπ «à æ ªí «ø åà Õ à» urodynamic study μ «à ß Ÿ«à ø å À Õ ß æ bulbocarvernosus reflex Ëßμ «âßà Ê âπ È«â«ß «(per rectum) 90 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

97 «π â ÕÕ â ß μÿ «πªí «Ë «â Ê À Õ Ë glan penis â ø å Ÿâ ß ß Õß â π ÈÕÀŸ Ÿ Ë Ÿ «â æ ªí «ªìπ π Ë ø å μÿâπ Àâ à ªí «â ËÀ «Àπà «(suprapubic tapping) Á«Ê μ μàõ π 7-8 À ÿ æ 3 «π â«è π π 1-2 π πõ â«õ â«ÿ «π À Õ Õ Ê Õ««æ» ß π «À «Àπà «(1,4) Ëß â âº πºÿâªé«ß â æ ªí «ªìπ π à ø å μâõß â«àß (Credeû maneuver) ÀâºŸâªÉ«π Ëß μ «μ ß Ÿ À â Ê â«õ ÈπÀ à«àß æ âõ â Õ Õß â ß Ë «Àπ ÕÀ «Àπà «â ªí «À ÕÕ μâõß π «à ªí «À ÕÕ π ÿ â μÿ âπ â«ºÿâªé«ªí «àõõ Àâ μÿâπ À à ÿ Õß Ë«ß «πªí «ÿ 4-6 Ë«ß â ºŸâªÉ«ªí «ÕÕ â Àâ «πªí «μ À ß π æ ËÕ Ÿ π«πªí «â ß π«π Ë ªí «ÕÕ Õß «Ë Õß «πªí «μ π«πªí «â ß Ëß ß ËÕ Ê ËÕ μÿâπ à âº Èπ àπ â ªí «â ß μ «π ªí «â ß«π 3 Èß â ªí «â ß μ «π ªí «â ß«π 2 Èß â ªí «â ß μ «π ªí «â ß«π 1 Èß â ªí «â ßπâÕ «à 100 μ μ μàõ π 2-3 «πà ÿ «πªí «â Õ«à ªí «ÿ â«ωñ π È à«π À à â «2-3 Õπ ßπ Èπ â Õπ ÀâºŸâªÉ«μ ºŸâªÉ«â À «Ωñ ºŸâªÉ«Ë «πªí «Õß ªΩñ Õß Ë â π â æ ËÕ «ËμâÕßÕ Ÿà ßæ Wyndaele 8 æ «à 75% ÕßºŸâªÉ«Õ æ μ Ëß àõπ à ß Ë «πªí «Õß ËÕ â π ªí «Õ à ß ÿ â ªí «â ß μ à μâõß «πªí «Õ μàõ ª â «π Ωñ Ë 5 ª Àå ºŸâªÉ«ß à Ωñ Àâªí «â ßπâÕ π àμâõß «πªí «â Õ π ËÕß â π ÈÕÀŸ Ÿ À μ «àõπ Ëªí «ÕÕ ÿ À ÕÕ μàõ Ÿ À μ πºÿâ ªìπμâÕß â«ºà μ àπ μ â π ÈÕÀŸ Ÿ (sphincterotomy) μ μàõ Ÿ À ºà π àõªí «(transurethral prostatic resection) â«ß Ë Ωñ à ªí «ËÕºŸâªÉ«ªí «ÕÕ Õß â â«μà Èπªí «à â π ËÕß à «Ÿâ ª«ªí ««ÿ à à â ªìπμâÕß âõÿª å À Á ªí «(urine collecting device) æ ËÕ à Àâªí «À ºŸâ â ÿß ßÕπ (condom) À Õª Õ «(external catheter) μàõ àõ ß ÿß Á ªí «(urine bag) Ëß «â Ë ÿß ßÕπ À Õª Õ «â «ÕßÀπâ æ μõ å À Õª Õ μ à ß âª Õ μ à ß ª πå ª À π ËÕß â È âà Èß ÿß ßÕπ À Õª Õ «Á à ËÕ Õ ÕÕ â ß ß â È âõ 10 ºŸâªÉ«μâÕß «ß à πàπ π ª ËßÕ Àâ º â μâõß «Õ æ ËÕªÑÕß π Ëπ Õß Ëº «Àπ ß À ºŸâÀ ß ß à Õÿª å Ê Ë Á ªí «âà ªí À ËÕß Ëπ ßμâÕß æ Ωñ à ªí «Àâ ªìπ «(clock voiding) «Ë πè μÿâπ à ªí «àõπ Ë ªí «μâõß âºâ à«â«4.3 «πªí «(indwelling urethral catheter) «πªí «ªìπ âõ àß È π Ë à «πªí «ªìπ â àπ ºŸâªÉ«ªìπÕ æ μ Èßμ «à «πªí «â«μπ Õß âºÿâªé«ë μ ÈÕ π ß πªí «àõªí «μ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 91

98 æ ªí «À «ÿπâõ «à 100 μ ºŸâªÉ«Ë «detrusor - sphincter dyssynergia À âõπ Õßªí «Èπ ª π àõ μ 1,4 ËÕ «ªìπμâÕß «πªí ««ßπ È â «πªí «π Foley catheter à «â Õ å À à «à 16 F πºÿâªé«««πªí ««â Ë «Àπâ âõß π «Àπâ æ ËÕªÑÕß π àõªí ««Õ ± «πªí «π â«ß μâõß ª Ë π ÿ Õß ª Àå â ªìπ π â«π À Õ Õ ø Õπ (Teflon- coated) «ª Ë π ÿ 4-6 ª Àå Ë πè Èπ ËÕªí «ÿàπ æ ËÕ à«õÿ μ π Õß «π ºŸâªÉ««Ë πè «π 3,000-4,000 μ â ªí «ÿàπ ««π â ß â«πè À ÕπÈ Õª» ÈÕ π «Õ «Õ Ê àõ ªí «â ß â«ÿà πè ÿ «π π «â Áπ «Õ Õß μàõ ÿß Á ªí «4.3.8 «ÀâºŸâªÉ«ËÕπ À«ª Ë π à àπ μ ßπ ËßÀ Õ π Ëß Áπ æ ËÕ Àâªí «À «Èπ à«ªñõß π μ ÈÕ πõ À Ë μÿ Ë ÕÕ (oxalate) æ ËÕ Õ π Ë«π ß π ªí ««πªí «ªìπ «π π «âõπ Èπ â à μ ÈÕ π ß πªí «àõªí «μ ªìπΩï π àõªí «À Õ ËÕ ± ªìππ Ë«π æ ªí «ß «À Ë ß ««πªí «ªìπ «π π 4.4 Àπ ÕÀ «Àπà «(suprapubic catheter) ªìπ ºà μ à «π â ª π æ ªí «ºà π ßÀπâ âõß «Àπ ÕÀ «Àπà «(suprapubic cystostomy) Ë «â Àπâ Ë À Õπ «π ß àõªí ««π È â ËÕ à «π ß àõªí «àπ ªìπΩï ÿ àõªí «Ÿ ªî (urethral abscess and fistula) àõªí «(ruptured urethra) μâõß Ÿ «Õ º «Àπ ß Õ Ê º â ß â«πè Ÿà«π Õß Èß º «π Õß Èß 4.5 ËÕ àõ μ â Á (ileal conduit) ªìπ ºà μ àõ μ Õß â ßÕÕ æ ªí «μ Õ â Á (ileum) à«πàπ Ëß Àπâ Ë Á ªí «π æ ªí «Ÿ ªî Ë Àπâ âõß â«õ àõ μ μàõ â â Á à«ππ È ªí «À ÕÕ ß Ÿ ªî ËÀπâ âõß Á ªí «â«ÿß Õ ª Ÿ ªî Õ ªìπ«Ë àπ πªí ÿ π π ËÕß «âõπ àπ μõ æ π ÈÕ ß (acute and chronic pyelonephritis) À âõπ Õßªí «â ª π àõ μ ª Ë π ª ß Õßº «Àπ ß Õ Ê ª Ÿ ªî ªìππ Ë«π μ Õÿ μ π «Õ μàõ àõ μ â Á «π ÈÕ ª πå π Ë «º ª μ Õß æ ªí «π â««õ Ëπ à â 4.6 ºà μ «å«ë æ ªí «(continent vesicostomy) ªìπ ºà μ «å«ë æ ªí «ºà π ßÀπâ âõß æ ËÕ ÀâºŸâªÉ««πªí «â«μπ Õßºà π ß«å«ËÀπâ âõß â ßà À À ºŸâªÉ«À ß Ë â Á Ë πà ß Ÿß Ëßπ Ëß ßμ «ß à «πªí «â«μπ Õßμ «ª μ ºŸâªÉ«μâÕß «πªí «â«μπ Õßºà π«å«ëàπâ âõß ÿ 4-6 Ë«ß ªØ μ μπ À Õπ ««πªí «ªìπ ªìπ«Ëπ Èπ πμà ß ª» 4.7 â ËÕß μÿâπª (neurostimulation) ªìπ ºà μ ΩíßÕ μ μÿâπª Á Ê Ë ª πà ß âπ â πàπâ ª Ë À Õ Ë (ventral root of sacral nerve root S3-4) 92 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

99 Ëß μÿâπ Àâ À μ «Õß â π ÈÕ Ÿ Õ å Õ μ ª πà ß â πà ß (dorsal root) Ë «π æ ËÕμ «ß Ÿâ Õß ª Ë ß âπª æÿ π (pudendal nerve) Àâ À Áß Õß â π ÈÕÀŸ Ÿ μàõõ μ â μ «ËΩíß «â μâº «Àπ ß «ÿ ß π â«ëõß àß πõ à ß æ ËÕ μÿâπ Àâ à ªìπ «ªìπ«Ë Ë â πμà ßª» ËßμâÕß Õ ºŸâªÉ«Ë À μâõß ª πºÿâªé«μ ««urodynamic æ ËÕ Ÿ μõ πõßμàõ μÿâπ ª âπ Õß Ë âπª æÿ π â ºŸâªÉ«à ªí «ÕÕ â ß â ËÕß μÿâπ ª Ë «à neuroprosthesis À Õ bladder pacemaker â πõ π È ß Èπ Õ À Õß åª Õ àπ «ÿ Õß æ ªí «Àπâ Ë Õß â π ÈÕ ÀŸ Ÿ Àπâ Ë Õß μ Õ ÿ ÕßºŸâªÉ«æ à ß μ Á ªìπ Ëß ËμâÕßæ â«1 5. «âõπ (complication) «âõπ π ß πªí «Èπßà ËÕ Ÿ «ÿ à Ë Ÿ Õ à à«ªñõß π «âõπμà ß Ê À à π È â «âõπ Ëæ â à 5.1 μ ÈÕ π ß πªí «(urinary tract infection) 5.2 μ «πè (hydronephrosis) 5.3 π Ë«π ß πªí «(urinary tract calculi) 5.4 º (pressure sores) 5.5 Renal amyloidosis 5.6 Áß (malignant disease) 5.7 μ«èõ ß (chronic renal failure) 5.1 μ ÈÕ π ß πªí «(urinary tract infection) ËμâÕß «πªí ««π ªí «àõ Ê ªí «â ß π«π ß Õ μ ÈÕ π ß πªí «âßà ÈÕ Ë Èπ ªìπæ«àπ Proteus, Pseudomonas, Aerobacter, E. Coli, Klebsiella, beta-streptococci, Serratia 4 «π Èπ μ «ªí «æ È ß ÈÕ ªí «â Á Õ «πªí ««à 10/ HPF Õ«à Õ â æ È ß ÈÕ Èπ «à 105/ μ Õ«à μ ÈÕ Ëß «Àâ â«ªø «π Ë À 2,11 Õ ß Õß μ ÈÕ â à â Àπ «Ëπ Àß ËÕÕÕ ª ËÕÕ À Ëπ â Õ π ªí «ÿàπ À Áπ ªí «Ë Èπ μàºÿâªé«ß πõ à Õ ß À à π È Á â ß π àõ ÕàÕπ æ Àß ËÕÕÕ Ëß «â π æ Õ à ß Ëß â ºŸâªÉ«ªí À À âõπ Õßªí «Èπ ª π àõ μ À Õ «detrusorsphincter dyssynergia Ëß â «μ ÈÕ È Ê «æ ºà μ â π ÈÕÀŸ Ÿ (sphincterotomy) ÈÕ πªí «(bacteriurea) à Õ æ â àõ â πºÿâªé«ë ªí «Õ à ß ÿ â«μà ß â ÿß ßÕπ μàõ àõ ß ÿß Á ªí «àμâõß «πªí «Õ Á ßæ ÈÕ πªí «â Àâ ªØ «π πºÿâªé«à à π È ß ß ß πõ Ÿà ß π Àâ ªØ «π π àõππõπ æ ËÕ ªÑÕß π æ Ë π«π π æ ªí «à«ß ß π 3 μà à«π À à ÀÁπ«à â ªØ «π æ Ë æ ËÕ Àâ ÈÕ ÈÕ ß π π Àâ â æ ËÕ Õ à π Èπ ºŸâªÉ«««Õ Èß à ß ÈÕºâ Õßπ Ëß ºâ ªŸ ËπÕπ ÿß Á ªí «æ ËÕ ªπ ªóôÕπ Õß ÈÕ μ ÈÕÀ Ààß ªìπ «âõπ Ëæ àõ π Ë «πªí «ªìπ «π π â à æ ªí «Õ (cystitis) Õ Ê àõªí «Õ (periurethritis) Õ ªìπΩï Õ Ê àõªí «(periurethral abscess) μ ÿõõ Ÿàº «Àπ ß ªìπ urethral fistula À Õ ªìπ urethral diverticulum â μ ÈÕ â ª πμàõ Ÿ À ªìπ prostatitis μ ÈÕ πõ ± ªìπ seminal vesiculitis epid ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 93

100 idymitis μâõß â«ªø «π Ë À À ÿ «πªí «Õ μâõß æ ªí «Àπ ÕÀ «Àπà «π 5.2 μ «πè (hydronephrosis) Õ «Ë ªí «Ëß â ßÕ Ÿà π μ à à ÕÕ ª π ËÕß ß π π àõ μ Ÿß Àμÿ Õ Õÿ μ π π àõ μà Õ «μ àπ π Ë«π àõ μ π Ë«π μ À Õ ªí «â ß π æ ªí «π«π π âπ Èπ π àõ μ À Õ â π ÈÕ Ÿ Õ å À Áß æ â «detrusor-sphincter dyssynergia à«â«àâ «π π æ ªí «Ÿß πªí «À âõπ Èπ ª π àõ μ πõ π È μ ÈÕ π æ ªí «àõ Ê Õ ªî ªî Õß Õ μàõ À«à ß àõ μ æ ªí «Àâªí «À âõπ Èπ ª Ë μ âßà ß μ ÈÕ Ë μ μ π À π Ë ÿ π Ê ºŸâªÉ«à Õ μ «Õ Àπâ Ë Õß μ â«ivp ªï Èß à«àâ ÀÁπ ª Ë π ª ß Õß μ àõ μ Ëß «Àâ π ªìπ Àâ μ à ªí «â Èπ «πªí «Ë««π «à μ àõ μ Ÿà π ª μ â Àμÿ àπ ºà μ π Ë«ÕÕ Àâ Áß ªØ «π μ â π ÈÕÀŸ Ÿ μ ª âπ (sacral rhizotomy) æ ËÕ À Áß Õß â π ÈÕ Ÿ Õ å «π π æ ªí «π Ë ªìπ ÿπ ß Õ μâõßºà μ μ (nephrostomy) æ ËÕ ªí «ÕÕ μ π Ë«π ß πªí «(urinary tract calculi) π Ë«π ß πªí «â à π Ë«π æ ªí «π Ë«π àõ μ π Ë«π μ Õÿ μ å μ μà ß π μ Èß μà 2%-26% æ àõ «à πºÿâ 4 Àμÿ ËºŸâªÉ«πÕππ π Ê à àõ â ËÕπ À«Àâ Ÿ Õß Ë Ÿ «Ë π Õ Ÿß (hypercalcemia) ÕÕ ßªí «(hyper-calciurea) ºπ«Ë ªí «Ëß â ß à à «Ëß ª ª Õ Õ «πªí «ËºŸâªÉ«Ë πè πâõ Àâªí «â âπ μ ÈÕ π ß πªí «æ ÈÕ Ë Ÿ â (urea-spliting organism) àπ Proteus mirabilis Àâªí «ªìπ à ß ß Õß Ë øõ øμ Õß åª Õ À à π È ÀâºŸâªÉ«Õ π Ë«âßà π Ë«π μõ Õÿ μ π àõ μ π μ «πè μ «IVP À Õ Õ μ «å μ ªï Èß à««π æ ËÕ Àâ μà π Ëπ Ê Õ â«π Ë«ºà μ À Õ π Ë«(extracorporeal shock-wave lithotripsy) Èπ π μ Àπàß Õß âõππ Ë«ªÑÕß π Ë πè Àâ æ ßæÕ Àâ π ËÕ μ ÈÕ ºŸâªÉ«Ë «π ªí «μâõß Ë πè Èπ πªí «à μ Õπ ª Ë π «π Ë Õ æ ËÕªÑÕß πμ Õπ Ë Õ Ê ª «π 5.4 º (pressure sores) º Õ Èπ â πºÿâªé«ë à ÿß ß Õπ πàπ π ª ËÕ º Èπ â«μâõß à ÿß ßÕπ «Ë ªìπ º Õ Õ ËÕπ ª â πª Èπ À Õ ª Ë π â ÿßæ μ Õ ªí «Èß ÿ Èß Ëªí «À ÕÕ À Õ «πªí «Ë««π «à º À «â «ÿß ßÕπ à Àâ πàπ π ª º Õ Èπ π àõªí «μ ß à«ß Õ μàõ À«à ßÕß μ Õ ± â «π ªí «â««â Ëμâπ π μ «â ËÀπâ âõß «πªí «Õ àõªí «π ªìπ º ÿõõ º «Àπ ß (peno-scrotal fistula) ß μÿ â ªí «ÕÕ «â Ê Õ ± μâõßºà μ «π Àπ ÕÀ «Àπà «π «à º À â ªìπÕ μâõß Á ªî º â«94 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

101 À ºŸâÀ ß Ë «πªí «ºŸâªÉ«π Ëß «πªí «π π Ê Õ º «Õ Ê àõªí «â «ÀâºŸâªÉ«πÕπæ π «à º À À «Õ Ëπ à ªí «π «πªí «ºŸâÀ ß Ë «πªí «««â Ë â πàπâ μâπ æ ËÕÀ Ë ß π Ëß μâõß «Õ Àâ 5.5 Renal amyloidosis Õ «Ë Õ Õ å (amyloid) Õ Ÿà π μ π Ë π ÈÕ ËÕ Õß μ Àâ μ àõ Ê Ÿ Àπâ Ë π «μ«π Ë ÿ æ â 14-70% 4 ªìπ Àμÿ μ Ë πºÿâªé«ë â Á Ë πà ß Àμÿ μ ÈÕ ÈÕ ß àπ μ ÈÕ π ß πªí «μ ÈÕ π º à««à ß ÿ ÈÕ ß Àâ â ß ª μ πº ª μ Õ Õ å π π ÈÕ ËÕμà ßÊ Ë«à ß μà ªìπ ÿπ ß Ë ÿ Ë μ 5.6 Áß (malignant disease) Áß ªìπ Àμÿ μ 6% πºÿâªé«ë â Á Ë πà ß Ëß 50% Õß Áß π ß πªí «4 ËÕ«à μ ÈÕ ÈÕ ß π ß πªí «ªìπÕß åª Õ Àπ Ëß Õß Áß 5.7 «μ«èõ ß (chronic renal failure) ªìπ ÿ â ÕßºŸâªÉ«Ë «âõπ À Õ à ß π ß πªí «à â Ë À μ Ÿ π Ÿ Àπâ Ë ª π Ë ÿ «à end- stage renal disease (ESRD) πªí ÿ π ºŸâªÉ«À à π È â«øõ Õ (hemodialysis) Ëßæ «à âº à«àâºÿâªé««μ π «Èπ Õ à ß Á ºŸâªÉ«À à π È æ å ŸâºŸâªÉ«Õ Ëπ Ë à â Á Ë πà ß à â ß πõ μ «μõ Ÿà 1 ªï À ß øõ Õ π ºŸâªÉ«Ë ªìπÕ æ μ Ëß àõπ à ß (paraplegia) à 60% ËÕ ºŸâªÉ«Ë π â à 80% à«πºÿâªé«õ æ μ Èßμ «(quadriplegia) æ å ««à π È À ºà μ ª Ë π μ Ë æ πºÿâªé«à à π È â ß πμà ßª» μà Á ß ªí À π ËÕß ºŸâªÉ«à ß ÿ μ ÈÕ ÈÕ ß Àâ à ºà μ â12 6. â â ªìπ à«πàπ Ëß Õß Ωñ à ªí «àßõõ ªìπ Õß ÿà À à Ê μ º 13 Õß Ë μàõ æ ªí «â π ÈÕÀŸ Ÿ ßπ È 6.1 Ë â æ ËÕ àß à ªí «(to facillitate bladder emptying) μÿâπ æ ªí «(bladder stimulation) ßμâ π π Õß ßÕÕ (decreasing outlet resistance) 6.2 Ë â æ ËÕ àß Á ªí «(to facillitate urine storage) Èß À μ «Õß æ ªí «(inhibition of bladder contractility) æ Ë ßμâ π π Õß ßÕÕ (increase of outlet resistance) 6.1 Ë â æ ËÕ àß à ªí «6.1.1 μÿâπ æ ªí «π À μ «Õß æ ªí «ªìπ μÿâπ ª æ æ Ë μ «π muscarinic- cholinergic receptor π «post-ganglionic neuromuscular junctions â ËÕÕ ƒ Ï â æ æ ß º æ Ë À μ «Õß â π ÈÕ Ÿ Õ å Ë â Õ Bethanechol chloride (Urecholine) Ëß Õ ÕÕ ƒ ÏμàÕ æ ªí «º πâõ μàõ À «À Õ Õ ª πå πºÿâªé«ë â π ÈÕ Ÿ Õ åà μ «à à«àâ àß ªí «â ß Èπ π Ë â Õ π «π 3-4 Èß 1,4 Õ à ß Á ß «ÀÁπ ß π π ËÕßª º Õß» urodynamic àõπ À ß Àâ à«àâ ÀÁπº Õß π Èπ æ ËÕ àß È â μàõ ª π «π ÈÀâ â Á π Ë Õÿ μ π ßÕÕ Õßªí «(outlet obstruction) ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 95

102 Õ Ëπ Ë º â π Õ neostigmine, ambenonium, pyridostigmine μà ß à ªìπ Ë Õ Ë«ª ßμâ π ß Õß ßÕÕ â à Èß â π ÈÕÀŸ Ÿ ÈππÕ Ëß ªìπ â π ÈÕ ß à μ «Ë Õ ÕÕ ƒ Ï æ Ë «π È â Ë â ªìπ ÿà â π ÈÕ â à Diazepam π 1-5 Àâ à«baclofen π π 5 «π 4 Èß Èß â π ÈÕÀŸ Ÿ Èπ π Ëß ªìπ â π ÈÕ πºÿâªé«ëªí «ÕÕ à ÿ π ËÕß Ÿ ß π Õß æ æ ß Èß ß π Õß æ æ Ë Èπ π ËÕß à ƒ Ï Õßæ æ μâ π «â â μâ πƒ Ï æ ß Èß ß âº Ë â À ªï Õ Phenoxybenzamine Ëßªí ÿ πæ «à Õ º Àâ ºà À à Õß π (mutagenicity) ßÕ Ÿà π À«à ß» μ «Õ Ëπ àπ Prazosin hydrochloride Õ â âº μà º â ß ßμàÕ «π À μ ËßμâÕß «ß 6.2 Ë â æ ËÕ àß Á ªí «6.2.1 Èß À μ «Õß æ ªí «Atropine ËÕÕ ƒ Ï â π À Áß Õß â π ÈÕ Ÿ Õ å â Ë â π π âº Õ Propantheline bromide (Pro- Banthine) π π ÿ 6 Ë«ß Õ Ëπ Ë â âº Õ Oxybutinin chloride (Diutropan) π π 5 «π 2-3 Èß dicyclomine hydrochloride (Bentyl) π π 80 àß Àâ«π Ë Èß flavoxate hydrochloride (Urispas) π π «π 3 Èß âº à«æ Ë «ÿ Õß æ ªí «1,4 Imipramine hydrochloride π π 25 «π 4 Èß ªìπ Õ μ «Ë â âº π À μ «Õß æ ªí «æ Ë ßμâ π π Õß ßÕÕ μà º â ß ß ËμâÕß «ß πºÿâªé«ë «autonomic dysreflexia ÿà π È ª πå πºÿâªé«ë æ ªí «ø å «π ª ßªí «àõ à«ºàõπ À Áß Õß â π ÈÕ Ÿ Õ å ß æ Ë «ÿ Õß æ ªí «à«àâªí «πâõ ß π ßªí «àõõ â«â««πªí «ªìπ æ Ë ßμâ π π Õß ßÕÕ «bladder neck â π ÈÕÀŸ Ÿ Èπ π ªìπ â π ÈÕ Ë μ «π Õ ø - Õ πõ å Ëß â Ÿ μÿâπ À μ «ËÕÕ ƒ Ï Àâ â π ÈÕÀŸ Ÿ Èπ πà μ «â Èπ à«àâ Èπªí «â Èπ ª πå πºÿâªé«ë â Á Ë πà ß π à Ÿ å Ë Èπªí «à àõ â πºÿâªé«ë àõ ªí «π ËÕß «πªí «π À à ªìπ «π π Ë â Õ ephedrine, norephedrine chloride, pseudoephedrine phenylpropanolamine hydrochloride â Ë «À ÕÀ μ «Á â μà μâõß «ß πºÿâªé«ë «π À μ Ÿß ºŸâªÉ«Ë autonomic dysreflexia πõ π È ß À Õ à ß Ë â «Õ à ßÕ Ëπ Ë à Ë «à ªí «μà º â ß ßμàÕ à ªí «Ë «π ß ß â à Ë º ºàÕπ â π ÈÕ Ÿ Õ å Õ ÿà anticholinergic àπ âà«ÿà anti-parkinson, tricyclic antidepressants â π ÈÕ àπ Ë â π ß πõ À À à π ÈÕ ÀâºŸâªÉ«ªí «â ß æ Ë Èπ â ßμâÕß «ß 7. ÿª à ªí «ªìπ ËÕß À ºŸâªÉ«Ë â Á Ë πà ß π ËÕß «âõπ π ß πªí «ªìπ Àμÿ μ ß 36% πºÿâªé«à à π È à«π À àμ π ªï À ß Á 4 Ωñ à ªí «μ μ ºŸâ ªÉ«μ «Õ Àπâ Ë Õß μªï Èß à«àâ Ÿâªí À â â àõπ Ë μ Ÿ Àπâ Ë 96 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

103 Õ Õâ ßÕ ß 1. Tanagho EA, McAninch JW. Smithûs General Urology. 13 th ed, Connecticut : Appleton & Lange, 1992: Perkash I. Management of neurogenic dysfunction of the bladder and bowel. In : Kottke JF, Stillwell GK, Lehmann JF, eds. Krusenûs Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 3 rd ed. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1982: Dubo H, Rao P. Manitoba spinal cord injury mannual. Manitoba : Manitoba Paraplegia Foundation INc, 1990: Ruskin PA. Current therapy in Physiatry. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1984: anak M, Scott A. Spinal cord injury : an illustrated guide for health care professionals. New York : Springer Publishing Company, 1983: Kohn W, Rist M, Zaech GA. Intermittent urethral self- catheterisation : Long term results (Bacteriological evolution, continence, acceptance, complications). Paraplegia 1991;29: Timoney AG, Shaw PJR. Urological outcome in female patients with spinal cord injury : The effectiveness of intermittent catheterisation. Paraplegia 1990;28: Wyndaele JJ, Taeye ND. Early intermittent self- catheterisation after spinal cord injury. Paraplegia 1990;28: Opitz LJ, Thorsteinsson G, Schutt HA, et al. Neurogenic bladder and bowel. In : DeLisa AJ, ed. Rehabilitation Medicine principles and practice. Philadelphia : J.B. Lippincott, 1988: π π æ å μ π π Õß, μ «ß»å««π ππ å, ««ÿ«. ª πå Õßª Õ μ à ß À ÿß ßÕπ æ ËÕ Á ªí «πºÿâªé«õ æ μ Ë Èπªí «à â. μ åøóôπøÿ, 2534;1: Stover SL, Lloyd LK, Waiters KB, Jackson AB. Urinary tract infection in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1989;70: Stacy WK, Midha M. The kidney in the spinal cord injury patient. Phys Med Rehabil : State of the Art Reviews 1987;1: Wyndale JJ. Pharamacotherapy for urinary bladder dysfunction in spinal cord injury patients. Paraplegia 1990;28: ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 97

104 ª ÿ «ËÕß çtinnutus 2006 : The Noisy World-The Effect on Health-Hearing-Tinnitus & The Quality of lifeé «π Ë

105 Physiology of Hearing».æ. «π È μâ Àπà«μª «μ»õ π «æ» μ å À «Õπ àπ â π ªìπ «π Ë «âõπ ª Õ â«èπμõπ ß πà ÈπμÕπ â«π æ ËÕ Àâ ß ª «À â «Èß π Ÿâ à ß æ π ªØ μõ μâ μàõ ßπ Èπ âõ à ß À ß π Õß â πª Õ â«1. π ß πõ â ŸàÀŸ (collection of sound) ß π ÕßÀŸ ÈππÕ ËÕ ß π ß ß» ß Ë» ß à«π âõπ «μ «Ëπ Ë μ Àâ «π Õß ß Õß â ππ Èπ æ Ë Èπ (baffle effect) π Ë» ªìπμ «Èπ Ëπ ß Ë μ» â πμ ß â À àß π ß (shadow effect) Àâ «π Õß ß Ë â ŸàÀŸ â πμ ß â Õß À àß π ß à ß πõ π È ß ß π ß â ŸàÀŸ Èß 2 â ß π «Ë μ μà ß π âõ Ÿ Õß «μ μà ß À«à ß «μà â ß «â Õß ß Ë â ŸàÀŸ μà â ß à«àâ ª ß à«π ß π» ß Õß ß π π«1-2 ß ß π Ÿª Ë 1 Ÿª Ë 1 ßº Õß» π ß ( ª ß : Abbas Miller, 1998: 2833) 1 ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 101

106 à«π Õß concha ŸÀŸ Àπâ Ë ªìπ acoustic resonators àßº Àâ ª Ë π ª ß «π ß Ë â æ Ë «ß Èπ ß Ë «Ë 2,000-6,000 Œ å 1,3 2. π ß ÕßÀŸ Èπ ß (conduction of sound) ß π ÕßÀŸ Èπ ß 3-4 ËÕ ßºà π â«àÿ â«àÿ Ëπ Õπ ËÕπ Ë Õß Ÿ ÀŸ ª μ ËÕ Ëπ ß π ßºà π Õ» Ëß ªìπμ «ß Ë «Àπ πàππâõ ºà π â Ÿàμ «ß àππè Ëß «Àπ πàπ Ÿß «à Õ» Ëπ ß âõπ ªìπ à«π À à ÀŸ Èπ ß Àπâ Ë ªìπμ «ß Àâ Ëπ ß ºà π ÀŸ ÈππÕ ŸàÀŸ Èπ π Ëß πª Õ â«õß À «Àπâ Ë π æ Ë «â Õß ß Ë â ŸàÀŸ Èπ π Õ â«ÿ μ Ë π æ Ë «â Õß ß â à 1. Õ μ à«π Õßæ Èπ Ë Õß ËÕ â«àÿμàõæ Èπ Ë Õß stapes footplate Ëß à à 18: 1 2. Ëπ Õπ Õß Ÿ ÀŸ (lever ratio) π ËÕß ËÕπ Ë Õß long process Õß incus πâõ «à ËÕπ Ë Õß handle Õß malleus Àâ ß Ë incus Ÿß «à ß Ë ËÕ â«àÿ ª 3 à 3. «âß Õß ËÕ â«àÿ Àâ ËÕ â«àÿ ËÕπ Ë â Ë ÿ π ÿ Ë º Ÿ malleus πõ π ÈÀŸ Èπ ß ß â π ÈÕ Á Ê â à stapedius muscle tensor tympani muscle Ëß À μ «æ ËÕ Àâ â«àÿ oval window ËÕπ À«πâÕ ß à«ªñõß πõ πμ ààÿ Èπ π «â π ß Ë «ß π «à 90 Àâ â π ßæŸ Õßμ «Õß π Ëß Èπ 4 3. ß ÕßÀŸ Èπ π (transduction of sound) Mechanoelectrical transduction 1-6 ËÕ ËÕπ À«Õß Ÿ Stapes π oval window membrane Àâ ËÕπ Ë â ª π cochlea ËÕπ Ë ÕßπÈ π scala vestibuli π ß Õ Õß cochlea À Õ à«π Ë ªìπ helicotrema Ëß ªìπ ÿ Ë scala vestibuli μàõ scala tympani π Èπ Á ËÕπ Ë ÕßπÈ π scala tympani ß π ÕßπÈ π scala tympani º Àâ round window membrane ªÉßÕÕ πõ π È ËÕπ Ë ÕßπÈ π scala tympani Àâ Ëπ À«Õß basilar membrane μÿâπ Organ of Corti Àâ ª «Ÿâ 2 π πàÿ Èπ π â à outer inner hair cell Ÿ π Èπ ª º tectorial membrane à«π Õß stereocilia π â À kinocilia Àâ âπ ËÕ Ÿà À«à ß stereocilia kinocilia À Õ Ë «à tip link μ ßμ «ß Àâ ion channel «ª Õ Õß π ªî À Õß K + â Ÿà àßº Àâ depolarization À ß π Èπ «hyperpolarization μ â inosital triphosphate ªìπ second messenger actin-myosin contraction Ëß àßº μàõ Ca channel ËÕ Ÿà «π Õß ªî Àâ Ca 2+ À â Ÿà μÿâπ Àâ À Ëß glutamate ÕÕ hair cell ª μÿâπ glutamate receptor Ë «afferent fiber Õß bipolar cell Ëßμ «Õ Ÿà Ë «spiral ganglion μÿâπ ª ª Ÿà âπª cochlear ( ß ß π Ÿª Ë 2) 102 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

107 Ÿª Ë 2 ß μõ πõß Õß ª ß ( ª ß Fuchs P ) ª inner hair cell Àπ Ëß ª ª type I afferent fiber (myelinated fiber) È ß â ß 30 âπ ª ª efferent fiber lateral olivocochlear system (unmyelinated fiber) È ß Ë type I afferent fiber μ ß μà ª ª type I afferent fiber Àπ Ëß âπ âõ Ÿ inner hair cell æ ßÀπ Ëß à π Èπ ª ª type I afferent fiber ª à âõ Õß spiral ganglion neurons ÈßÀ ßπ ÈπÀπâ Ë π ß ß ÈπÕ Ÿà ß π Õß inner hair cell π Ë outer hair cell Àπ Ëß ª ª type II afferent fiber (unmyelinated fiber) È ßÀ âπ ª ª type II afferent fiber Àπ Ëß âπ âõ Ÿ outer hair cell ª ª type II afferent fiber ª æ ß âõ 5-10 Õß spiral ganglion neurons ÈßÀ πõ π È outer hair cell ß ª ª efferent fiber (myelinated) medial olivocochlear system È ß ËÕ π«à outer hair cell Àπâ Ë æ Ë ««Õß inner hair cell π ß, æ Ë ««π «Ë Õß ß ªìπμ «ªÑÕß π à Àâ inner hair cell Õ πμ ËÕπ À«Ë π ª Õß basilar membrane ËÕ â ß Ë «ß 7 π «æ À Õß K + â Ÿà Èπ ª âõ 10 ÕßμÕπ Ë «depolarization Àâ À Ëß Õß glutamate ª Á πâõ spontaneous activity π âπª ÀŸ ËßÕ ªìπ Àπ Ëß Ë âõ tinnitus ËÕ ß π ÕßÀŸ Èπ πº ª μ Frequency coding μà à«π Õß Organ of Corti «Ë Õß ßμà ß π ƒ Æ traveling wave Õß Bekesy 8 ËÕ Ëπ ßºà π ß oval window membrane Ëπ ªμ basilar membrane π ËÕß basilar membrane π ßμ ß «â π π Ë «ª Õ π «â ß À àõπ ËÕ Ëπ ß Ë «Ë Ÿßºà π â ÿ Ë ËÕπ Ë Õß basilar membrane Ë ÿ Õ Ÿà â «â à«π π π Ë Ëπ ß Ë «ËμË μÿâπ «â à«πª Õ ( ß ß π Ÿª Ë 3) ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 103

108 Ÿª Ë 3 ß ÿ Ë ËÕπ Ë Õß basilar membrane Õß Ëπ ß μà «Ë ( ª ß Fuchs P ) 4. ß Õß ª à«π ß Cochlear nerve π «Ë à ß μÿâπ âπ ª cochlear ª àõ ª ªìπ random time sequence À Õ Ë «à spontaneous activity ß âπ ª ª àõ ª πõ μ â Ê π Ë ß âπ ª ª àõ ª Ë ß 100 ÈßμàÕ«π âπ ª Ë ª àõ ª Èπ Õß πõ μ Ë Á«««π ß «à âπ ª Ë ª àõ ª Èπ Õß πõ μ Ë â 1 âπ ª μà âπ ««π μõ πõßμàõ «Ë Õß ß à à π «Ë Õß ß Ë âæ ßß ππâõ Ë ÿ π μÿâπ Àâ ª π âπ ª «à characteristic frequency âπ ª μà âπ characteristic frequency Ë æ π å π μ Àπàß Õß basilar membrane Ë Ÿ μÿâπ 6 ËÕ ª Èπ π bipolar cell Ë «spiral ganglion à Õ ª μ cochlear nerve ª Ë cochlear nucleus ËßÕ Ÿà «brainstem Õ μ àß ª ÈπÕ Ÿà «ß «Ë Õß ß Ë μÿâπ π ª Ë «μ μà ß π Èß â πμ Àπàß «Õß âπ ª Ë Ÿ μÿâπ π cochlear nerve à«π à«π ª «Ë Õß ß (frequency coding) â«3 Cochlear nucleus Cochlear nucleus àß â ªìπ 3 ÿà â à anteroventral, posteroventral, dorsal Èß à«ππ È Àπâ Ëμà ß π à«π anteroventral Àπâ àß ª Ë â cochlear nerve μàõ ª Ë superior olivary complex ËßÕ Ÿà Ë «pons Èß Õß â π π Ë posteroventral, dorsal àß μàõ ª Ë lateral lemnicus inferior colliculus Õß â πμ ß π â 1,9 Superior olivary complex à«π Õß superior olivary complex ªìπ ÿ Õß auditory pathway Ë â cochlear nucleus Èß Õß â π Àâ ª âõ Ÿ â π ÕßÀŸ Èß Õß â π Àâ Ÿâ» ß Õß ß Ë à«π lateral nucleus Õß superiorolivary complex Àπâ Ë ª «ß Ë μ μà ß π 104 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

109 Õß ß Ë â π Ë medial nucleus Àπâ Ë ª «Ë μ μà ß π Õß ß Ë â 1,5,9 πõ π È ß ËÕ«à superior olivary complex ªìπ Ë Ë àß ª Ë nucleus Õß facial nerve æ ËÕ «ÿ â π ÈÕ tensor tympani stapedius Àâ À μ «ËÕ â π ß ß (acoustic reflex) 9 Lateral lemnicus ª Õß superior olivary complex Èß Õß â π, cochlear nucleus, lateral lemnicus, inferior colliculus Õß â πμ ß â Ÿ àß Ë lateral lemnicus Àπâ Ë Ë Õß lateral lemnicus π auditory pathway ß à ªìπ Ë πà ËÕ«à Ë «âõß àß ÈßμàÕ inferior colliculus Õß â πμ ß â π «ËÀŸ Èß Õß â μÿâπ â«ßæ âõ π 1,9 Inferior colliculus Inferior colliculus Õ Ÿà Ë dorsal surface Õß mid brain «central nucleus ª Ë â auditory fiber π Ë «pericentral nucleus â ª somatosensory auditory fiber π ËÕß inferior colliculus ªìπ «Ë â ª cochlear nucleus, superior olivary complex, lateral lemnicus, inferior colliculus ª inferior colliculus Ÿ μàõ ª Ë medial geniculate ganglion Àπâ Ë Õß inferior colliculus π â π ß Ë «âõß π «Ë Õß ß Ÿâ» ß Õß ß 1,9 πõ π È ß ß à«π Ë àß ª superior colliculus Ëß ªìπ nucleus Ë âõ Ÿ Õß ÀÁπ ªìπ à«π À à âõ Ÿ â π somatosensory à«â«ß Ë «âõß ËÕπ À«Õß» â π ÈÕμ ËμÕ πõßõ μ π μ μàõ μÿâπ â«ß 9 Medial geniculate ganglion Medial geniculate ganglion Õ Ÿà Ë «inferior dorsolateral surface Õß thalamus nucleus àß â ªìπ 3 ÿà â à ventral, dorsal, medial à«π ventral nucleus ª inferior colliculus àßμàõ ª Ë auditory cortex à«π dorsal medial nucleus ª auditory fiber somatosensory fiber ª dorsal nucleus Ÿ àßμàõ ª Ë auditory cortex Àâ Ÿª Ë 4 μ Àπàß π auditory cortex ß π Ë Ë «âõß ( ª ß Villas T, ) ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 105

110 «π μàõ Ÿâ â π π Ë ª medial nucleus Ÿ àß ª Ë à«πõ Ëπ Õß Õß Àâ μõ πõßμàõ ß π Ÿª Õ ËπÊ â9 Auditory cortex à«π Õß Õß Ë ß Õ Ÿà Ë Heschlûs gyrus À Õ Õ ËÕÀπ Ëß«à transverse gyrus π sylvian fissure «âê Õß à«π Õß â πà ß π upper surface Õß temporal lobe ß ß π Ÿª Ë 5 à«π Õß primary auditory cortex æ ª Ë â auditory fiber μ Àπàß Õß μõ πõß æ ß «Ë Õß ß Ë â π Ë «Õ Ëπ Ë «âõß π Ÿâ «ÿâπ Õß ßæŸ «â «À Õß ß 5,9 5. ª «À Õß ß π Ÿâ â «À Õß ß Èπ Ë auditory cortex Á «Ë «μ μà ß Õß ß μ Èß μà Õ à ß Áμ «π ß Ë ÿâπ ÕÕ ß Ë à ÿâπ (auditory filter) ÀÁπ â πà ßÕ ÿ 6 Õπ ßπ ÈπÀ Á â π æ àõß À Õ ªìπ Ë à ÿâπ À Õ π Ÿâ ªìπ Ë Õß π À ß 7 ªï ª â««π π Ÿâπ È ß ª â Õ Õâ ßÕ ß 1. Abbas PJ, Miller CA. Physiology of the auditory system. In: Cumming CW, Harker LA, eds. Otolaryngology - head and neck surgery. 3 rd ed. V.4 st. Louis : Mosby-Year Book, 1998 : Moller AR. Sound Conduction to the cochlea. Hearing: its physiology and pathophysiology. San Diego: Academic Press, 2000: Evan EF. Physiology of the auditory system. In: Luxon LM, et al. Audiological medicine. London: Martin Dunitz, 2003: Fuchs P. The auditory periphery. September 7, [27 pages] Available from HYPERLINK çurl:bme.jhu.edu/labs/chb/courses/strucfunc/2004_09_07.pdfé URL:bme.jhu.edu/labs/chb/courses/ strucfunc/2004_09_07.pdf Assessed on December 16, Villas T. Auditory physiology. Revised April 11, [10 pages]. Available from HYPERLINKçURL:med.uwo.ca/physiology/courses/medsweb/L4Aud/m4Aud.pdfé URL:med.uwo.ca/ physiology/courses/medsweb/l4aud/m4aud. pdf Assessed on December 16, Large E. Auditory physiology. February 6, [8 pages] Available from HYPERLINK çurl: dov.ccs.fau.edu/~dawei/icm2001/general/l07.pdfé URL:dov.ccs.fau.edu/~dawei/ICM2001/General/ l07.pdf Assessed on December 16, McGee J, Walsh EJ. Cochlear transduction and the molecular basis of peripheral auditory pathology. In: Cumming CW, eds. Otolaryngology - head and neck surgery. 4 th ed. V.4. Philadelphia: Mosby, 2005: Bekesy G von. Experiments in hearing. New York: McGrew-Hill, Musiek FE, Oxholm VB. Central auditory anatomy and function. In: Luxon LM, et al. Audiological medicine. London: Martin Dunitz, 2003: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

111 Is Noise Pollution in Thailand the National Urgency? Do We Care about Its Effect on Tinnitus and Hearing Loss?». μ ÿ æ åà ß ÿ μ ª π ÿ ºŸâÕ πÿπ å μª â π ÿß æœ æ» μ å» æ,»ÿπ åª πß π ÕßÕß å Õπ, Àæ π å μ»õ π æ å Ààß μ º π π μ ª π Õß å æ ËÕ â ππ π μ æ ËÕ ß å â ªí À ÀŸÀπ«ÀŸμ ß ÀŸ Tinnitus À ß «Ë ß «π πàÿ (Noise in the ear) À ÕÕ ªìπ ß «π π» (Head Noise) ªìπ «Ëæ àõ πª Ë«ª ß π Ë æ «à âõ 17 Õßª π À Õ À Õ 1 ªí À ËÕß ß «π π» Ë ß π Àâ Õ ÕàÕπ â «π À πõπ À πª»õ ËπÊ ß π ß «π π» «à ªìπÕ Ëæ àõ πºÿâªé«àÿõ à ß Áμ Àμÿ àõπ â ß «â ß «ß «à π Èπ æ å Ë«ª à π Õ μ Õ ÕßºŸâªÉ«Õ «à ªìπÕ ß μª à âπà Àμÿ μ Èß μà Àâ àõ ª πõπà Àâ â ËÕß à«øíß ËÕß ß À Õ ËÕß ÕÕ ËπÊ μà ªìπ Ëπà ß «à ºŸâªÉ«à«π À à àæ «à Õ à«àâà â Ëß «à π Èπ à «à ß π ÿ Õß μà ª» «à ß «π π» ÕÕ À ßÕ «Ë ßÕ à ß Õ ªìπ â ß π Àπ æ à «à Õ ªÑÕß π â ß «π πàÿà Õ π» ªìπÕ Ë â Õ πμ (Injury) ÕßÀŸ ª ß Õ π ÀμÿÀ Õ à ß Àμÿμâπ Ê Ëæ π ºŸâªÉ«π«π â ß ß Õ ß π (Impulsive Noise) àπ ßªóπ ß ª À Õ â ß ß π «π πê ß π Õ æ (Occupational Noise) À Õ ß ª π π ß (Disco-tech) À Õ â μà ß ß Ë ÀŸ ÿ «π Àâª ß â Õπ Àâ ß ß «π Èπ ÈßÊ Ë à ß Õ Àâøíß π Õ «à ªìπ ß π» À Õ Õ ªìπ ß Ëß πàÿ À ÕÕ ªìπ ßÕ Ëπ Ê àπ ß ßª ÿ ß Õ «à ªìπ ß Ëπ«ÿ ËÀ«Õ ß ªìπÊÀ Ê ß À â π «2-3 «π â«ßõ ß ßμ Õ «ß Õ Õ Ÿà À à π Èπ ªμ Õ «μ ß ß π à μ «μ æ π à À«ß «π πàÿ À Õ π Õß æ π å ß ß (noise and tinnitus) ß «π πàÿ À Õ π Õß æ π å ß ß (Noise and Tinnitus) ß π Hinchcliffe 2 ß «π πàÿ Ë ß ß π Acoustic Trauma à«π ß ß ªìπ «π πê πª ß ËÕ ªÕ à ß â Ê àπ ß π π π Ë ß ß ÀŸ ß πõ æ (Occupational Noise - Induced Hearing Loss - NIHL) Ë ß π «â ËÕ 100 ªï àõπ Õß Barr 3 âª å Õßμπ Õß Õ àμ ß «ßπ â à ««à ß «π πàÿ æ Õ πºÿâªé«àÿ π μà ß Ê ß π«à æ ß âõ 8 Õß πß πμâ πè Õ (Boilermakers) à π Èπ Ë ª Ø åπ È Õ à ß Áμ 34 π 100 ππ È âß«à ß «π πàÿ ËÕÕ Ÿà â π π «ß π μàμõπ â Á À ( «ß Àâ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 107

112 â π ß Ëß πàÿ) À Õ ËÕ º Õ» ÁπÊ ( «Áπ Àâ âπ Õ À μ «) À Ê π ß «πà ß ß π ªìπÕ Ÿà 2-3 Ë«ß ( ß πμâõßøíß ß Àâª ÀŸ â ) ËßÕ À à π È μ μà ß ºŸâ ªÉ«ÀŸÕ Ÿà π Venters 4 Õ «à Õ π È à Õ πμ Ë æ ª Ÿà «Õ à ß Áμ âõ ß μ åπ È π π â«ªí ÿ ππ È «ËÕ«à º ß ß Àâ ª ß ËÕ Àâ ß «π πàÿ â ß â «ÿ ß ß π ßß π ßπ Èππà âõ π π«à ß ß (Noise Pollution) º Àâ ß «π πàÿ ÀâÀŸμ ß Õ ªìπÕ πμ μàõ ÿ æ â â âõ Ÿ ß π Ë«ª â«à â Áß æõ Ë π πÿπ π««à Õ μ πμà ßÊ ªìπ æ ß âõ ß μ Goldner 5 à ««â«à ËÕß ß «π πàÿπ È «π «à â π πà π Õ ª Ë πõ æ Hinchcliffe 6 πªï 1961 âõ Õßª ß «π πàÿ ÈπÕ Ÿà Õ ÿ Heller Bergman 7 ß π ËÕ 50 ªï àõπ«à ÿ Ê π ß ß «π πàÿ â ß à π Èπ Ë øíß ß ß Õ à ß Áμ ß ßπ È μà ß ß ËºŸâªÉ«â π À π «à ª ß ÀâÀŸÀπ«ª à â π ß Ëß «ππ È ËßÕ à ªìπ àππ Èπ æ ßÀŸ Àπ«π Á ß ß «π â ªí ÿ π ß ËÕ«à ßπ È ß Õß μâõß â Ë à«π Õß À ÕμâÕßªÑÕß π àõπ Õ â ß «π ßπâÕ ºŸâªÉ«ªØ μ μ «π π«π â Õ â πâõ ß ß ß (noise pollution) º μàõ ÿ æ πà Ê ß ß «ππ È Àâ À ÀŸà» â âõ «πμàõ «Èπ Õ Àâ π À Ê π π ß «π πõ à À«πøíß ß ß à â ªìπÕ Àπ Ëß Õß æ π À à π Èπ àõ ÕÕ â π à ËÕßªÑÕß π ß ß àõ ªî Àπâ μà ßÀâÕß øíß ß πõ ß À Õ ßÀ«Õ â â π Õ Èπ π Á π à À«ª ß 2-3 «π πμâõßà Ë ß â ß Ëß π À à π È à«π ªìπ π Ë π ß ßπ Èπ Ë Ÿ Ëß Ë μ Àâ Õ â π Ë ß â π æ àõß ß πøíß ß ß à â â«à ß â πõ Ÿà À Ê π à Ÿâ«à Õ ªìπμâπ Àμÿ π Õ â ß Õ «à à Õ º ª μ μ «ß Àâ π ËÕ πõ Ÿ «à ª Õß À Ê π μ «π ªÀ À Õª μà ßÊ μà Á à π À π ªìπ π à μ «μ π π Ë ÿ μâõß Àâ ª À ÿà π Ë Õ àπ «π ß â Ÿâ«à à ªìπ μâõß à μ «μ Õ à ß ËÀ Ê π æ æ À Ê π Á º ªí À π ÈÕ Ÿà àπ π àπ Ëæ πª 36 â π π π À Õ ( âõ 17) âõ 17 àπ π πª»õ ß ƒ ß à «â««õßõ ß «π πàÿ Ÿ æ â π ª ß ËÕ ß ß «πàÿ À Õ π Õß Õ à Õ à«àâ À à π Èπ À Õ π È â πõ ËπÊ Á àõ ÀÁπ «º ª μ πμ «ºŸâªÉ«àÕ Àâª ØÕÕ à Õ ««Èß àõ à«ªí À ß μ μ «âπ Õ àæ æ æ Ë ªìπ ËÕß Èπ ªìπ ªí À Àπ ß «â Àâ à«à Õ πà ª» Ëæ π â«á ß à Õß å À Õ«à Àπà«ß π à «ß Àâ à«à Õ π À à π È â μà ËÕß Õμ «âπ æ ËÕ Õ «à ß ß «π ß æ ËÕ àßμàõ à μ Èß Õß ÿπ à«à Õ à ß ª π Àâ ª Á æ ß à«à Õ π Õß (Self help) ºŸâ Ë ß «π π» μ Èß Èπ æ À à π Èπ μâõß π ª μ Õ «μõ π È â ªìπ π π«π μà Á ß Ÿ Á ªìπªí À Ë ß π æ å «Èß ÿ Õß μà ª Õ à à «ß 108 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

113 à π π πõ «π Õß æ å æ ß ß π À π «à ºŸâªÉ«À à π Èπ ªìπ μ À Õ ªí À à«πμ «Èß Ê Ë ß Èß ÀμÿªÑÕß π â À Õ Àμÿ Õ ªí À Ë π Õß π ß Èπ ªìπÕ πμ μàõ «μ àπ «º ª μ Õß Õß À Õ Õ π Õß «π ÈÕßÕ π Õß ªìπμâπ ßπ Èπª «μ Á ªÉ«ª «μ ß ß Ë «μ Õ π À Õ μâõß âπà Àμÿ ËÕ ªìπÕ πμ μàõ «μ àõπ Ë Õ «à â à â μ «âπà Àμÿ âõ Ÿ Ëμ æ æå «âæ «à ºŸâ ß π àõ ºŸâªÉ«Ë ß «π πàÿ Ëμ ««â ß ß «π πàÿ Ë â μõ Õ Ëß «à π Èπ ªìπμâÕß ß «π Ë Àâ ßπ Èπ ß ««Ÿâ «ß ß π Õßπ È Àâ Èπ Õ Àâ ªìπ Ëª å πà â «ªí À π È Àâ Èπ æ ß Àμÿ μ «âπà Àμÿ Ÿ æ â«à æ å âæ Àâ Èß ËÕß à«øíß «Ωíß Á Õ ËπÊ Á à âº À ÕπÊ π ºŸâªÉ«À π ßÕ Ÿà π«ß «π Õß «ßÀ ºŸâ ËÕ à«â À π ÁÕ Ÿà π â «à àõ «μõ Ÿà ªìπ Ëπà π «à WHO Document Ë «Environmental Health criteria12: Noise 8 â à «ß ß «π πàÿ À Õ π Õß μ «âπà Àμÿ ß ª â à ª «μ ß ß ª «μ ªìπ ÀŸ ª «μ ÀŸμ ß â π ª «μ Á ªÉ«ª «μ ß ß μª μ «â π μ «âπ ß Õß ª À «º ª μ ß Õ μ «æ à ß ÕßÕ ªìπ æ ß Õ à ß Áμ ªÑÕß π ªìπ ËÕß ªìπ Õ à ß Ëß References 1. Tinnitus - British Columbia - Hansard Volume 20, No. 9,Victoria May 25, Hinchcliffe R. Population Survey and Noise. International Audiology 1966;5: Barr T. Injury into the effects of sound upon the hearing of boilermakers and others who work among noisy surrounding. Proceedings of Glasgow Philosophical Society 1886;17: Venters RS. Subjective tinnitus or tinnitus aurium. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1953 ;46: Goldner AI. Occupational Deafness: with special reference to chronic occupational deafness. Archives of Otolaryngology 1945;42: Hinchcliffe R. Statistics. Ch. 2 in Scientific Foundations of Otolaryngology. R Hinchcliffe and DFN Harrison (Eds.) Heinemann. London, Heller MF, Bergman M. Tinnitus aurium in normally hearing persons. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 1953;62: World Health Organization. Environmental Health Criteria 12: Noise. World Health Organization. Geneva;1980. ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 109

114 ºπ«º μ «â π Ë 1 â πª μ Ë 2 π«πâ Ÿ â π Ë ªìπ æ π ËÕß º ß ß ( â πμ Ë 4000 Œ å ) 110 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

115 Ë 3 Ÿ â π π ËÕß º ß ßÕ à ßμàÕ π ËÕß π Ë 4 Ÿ â π π ËÕß º ß ßÕ à ßμàÕ π ËÕßπ π π ÿ ª ß «ËÕ Ëπ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 111

116 Õ πμ Õß ß ßμàÕ ÿ æ â π». μ ÿ æ åà ß ÿ μ ª π ÿ ºŸâÕ πÿπ å μª â π ÿß æœ æ» μ å» æ,»ÿπ åª πß π ÕßÕß å Õπ, Àæ π å μ»õ π æ å Ààß μ º π π μ ª πõß å æ ËÕ â ππ π μ æ ËÕ ß å â ªí À ÀŸÀπ«ÀŸμ ß ÀŸ «ªìπ π ËÕß æ Õßæ Á æ â Õ ŸàÀ «π ËÕß π«πæ æ ËÕ«π Ë 4 π«2547 ß ß ß «Àà«ß μàõ ÿ æ â π Õß «π Ë π È π«πâ â «μ ËÕ Ë ßμàÕ ÿ æ ªí À ÀŸÀπ«ÀŸμ ß πõπ μ â «μõ Ÿà π π π ß ß å â Ë ß ß ( â «ß ß) Ÿ ÿà Ë ( â æ ß Õ») Ë ÿ (º μàõ ÿ æ «) ª æ âõ Ê π Ëß Àâ º μàõ ÿ æ ªìπ È μ μàõ ÿ æ Ëß àß ËÕ â π Àâ Á«Èπ â à ªÑÕß π μà π Ëπ Ê Àâ π «ËÕ «â Á«Èπ Àâ «π Õß μ μ μ ªìπºŸâ À à Ë ªí À Èß ÿ æ â π æ Ë ßÀà«ß «π Õß μ ÀâºŸâ Ë «âõßμ Àπ ß âμ «ËªÑÕß π â à πõßæ π ª ªÑÕß «π Õß μ Àâ μ μ ªìπºŸâ ÿ æ Èß ß â π Ë Àâ «π π ßπ Èπ ß â μ «âπªí À ß à ««à À ÕπâÕ Õ à ß º æ ß Õ ÿ æ Ë Ÿ Èπ πõπ μõ π â â à ªÑÕß π â Àâ πμàõ π å ºŸâ π ß â âπ «â À âõ Ÿ Ë ««ß ß Ë â» â«æ ß π ÕßºŸâ π Õß Ë â à««ªí À «ÿ æ π ß π Ëß «âõ Ààß μ «ß μ å π «Èß â ««âõ Ÿ ßß π«ëàπà«ß π Ë Ë «âõß â» àõπ æ ËÕ Àâ Ÿâ ßªí À º Õß ß ßμàÕ â π μàõ ÿ æ æ ËÕ ªìπ π«ß ªÑÕß π π ª» Àâ ªìπ Ÿª μàõ ª æ ËÕ â ß μ π Àâ πª Õ π π ß ß å μ Õ π ª π Ë«ª æ «π Õß μ ÀâÀà«ß ÿ æ â π æ ËÕ ß «â Ëß ÿ æ â π Ë â«πàπâ æ ËÕ πõßæ «Àà«ß Õßæ Á æ â Õ ŸàÀ «œ ºŸâ π â ««μ «Õ à ß Õß ß ß À àß π ßμà ßÊ «Èß ß Õ à ß Áμ à â» ªí À ß ß º μàõ «π π ß åª â π ËÕß ºŸâ π â à«π à«ªìπ ºŸâ«Õß «ÿ æ ß â Õ Õ π à«π Ë ªìπª πåπ πõ Ëπ È Ë Õß ß ππ È Õ ß π» Õß «ÿ æ «ß μ å π Ëß «âõ ß» º æ ß ß «Ëπ ÕπμàÕ ÿ æ «ÿ æ ÿª ß πà μ æ æå ßÀ 2541 æ à Ë 1/4 112 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

117 1. « ß π Ë â àõπ 1.1 ß πæ Èπ Ë Ë«ª - «ÿ æ» ß μàõ π ËÕß 24 Ë«ß (Leq.24 hrs.) μ Õ ªï πæ Èπ Ë π» π Ë»Ÿπ å μà ß Ê π ÿß æœ À π ª ± - ªï 2539 «8 ÿ à μë ÿ 50.5 ( Õ), à Ÿß ÿ à 73.3 ( Õ) - ªï 2540 «8 ÿ à μë ÿ 49.5 ( Õ), à Ÿß ÿ à 73.4 ( Õ), à μ π ß π Ëß «âõ Ë«ª à «π 70 ( Õ) 1.2 ß âπ ß μ ««ß «ÿ æ π Õπ ÿß æ À π àß ÿ æ Ëß «âõ ««ÿ æ» πªï «μàõ π ËÕß 24 Ë«ß (Leq.24hrs.) π «1 ª Àå - ªï 2536 ßμË ÿ 62.3 ( Õ), ß Ÿß ÿ 82.9 ( Õ) - ªï 2537 ßμË ÿ 68.3 ( Õ), ß Ÿß ÿ 83.9 ( Õ) - ªï 2538 ßμË ÿ 67.9 ( Õ), ß Ÿß ÿ 81.6 ( Õ) - ªï 2539 ßμË ÿ 60.4 ( Õ), ß Ÿß ÿ 84.0 ( Õ) - ªï 2540 ßμË ÿ 60.4 ( Õ), ß Ÿß ÿ 83.5 ( Õ) π Õπ ÿß æ À π» ß Ë 1 Ë«ß «Àπ πàπ 10 ÿ π ÿß æ À π - ªï 2537 æ ßÕ Ÿà π à«ß ( Õ) - ªï 2538 æ ßÕ Ÿà π à«ß ( Õ) àß ÿ æ Ëß «âõ μ ««ß π ÿß æ À π π ªï 2538 μ ««ß Ë 10 π π à«ß ß«π π. ß π π. ( â«π π«ß Ë 24 Ë«ß) æ «à ß Ë 24 Ë«ß ª à â«à «Ë μ ºà π â à Ÿß «à 70 ( Õ) 1.3 ß π πª Õ æ «à ß Èπ ª Õß ßß π ËÕß Ë â - ßß π Õºâ (2527) ( Õ) - ßß π àõ - â ß π πμå (2528) ( Õ) - ßß π Õºâ - Õ â (2536) ( Õ) - ßß π À ªìπ π (2538) ( Õ) - ßß πº μõÿª å«ß øøñ (2538) ( Õ) 2. μ Àμÿ Õπ âõπ 2.1 Õπ π«π 49,991 ËÕß π ªï æ «à Àμÿ Õπ âõπ ß ß ªìπ âõ ßß πõÿμ À πªï ªìπ âõ ªìπªí À Õß ß ß ΩÿÉπ Ëπ À Áπ 2.3 π Õπ ÿß æ À π ªï Àμÿ Õ âõπ ß ß ªìπ âõ μ ºŸâªÉ«ß ß 3.1 ßæ»» ºŸâªÉ«Õß «μ π ß å«μ Èß μàªï æ «à ºŸâªÉ«Ë ªí À ß â π æ Ë Èπ π μà ªï ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 113

118 âõ 2.3 ªìπ ÕßºŸâªÉ«Ë â«ªí À ÀŸ Õ Ÿ μ» ß ªí À â πæ «à âõ 2.2, ªí À â π ËÕ â π 2 â ß ß âõ âõ 50 Ÿ π ª π ß ß 3.2 ºŸâªÉ«ÕßÀπà«μª ßæ» æ ËÕ» À Àμÿ ß πºÿâªé«ë ªí À μàõ ÿ æ â π À Õ ß ß «π πàÿ ÀŸÕ ÈÕ «π» πªï π«π 7,610 æ «à âõ 1 ÕßºŸ âªé«ª «μ π ß ß ß πõ æ π π ß ß å ªìπ «à À ß Õ º À«à ßÀŸμ ß ß «π πàÿ «π» âõ 46.7 ß π π ßß π, âõ 26.7 ßªóπ âõ 10.7 øíß ßª âõ 4.0 Àμÿ º ß ß π π ß å 3.3 «âõ Ÿ ßæ Õ Ëπ Ê π«π 60 Ààßæ «à 13 Ààß à π Èπ ËμÕ Á âõ Ÿ æ ß ß à«π æ ß 4 ßæ à π Èπ Ë Àμÿ Ÿ â π ß ß μà ªìπ âõ Ÿ Ë à π ß âπ πõ â Ëπ È 3.4 π ß πª π ß æ «à μ ºŸâªÉ«Ë ªí À ß â π ªìπ âõ 9.78 Õß ªí À Õ Ëπ Ê 4.» μ Õß â π πª π Ë«ª 4.1»Ÿπ å μª â π ÿß æœ æ» μ å» æ πªï 2534 ÿà μ «Õ à ß 7,299 æ «à ª â πº ª μ ß âõ 13.4 Ë ÿ (μ â π Ë >30 ª μ â à 26) 4.2 π Õπ ÿß æ À π (2538) μ «â π Õß â Ÿ â ß æ «à âõ 12.4 º ª μ ß â π 4.3 π Õπ ÿß æ À π (2535) «â π πæπ ß π «ππ 1,658 æ «à âõ 13.9 â π 5. âõ Ÿ ÕßÕß å Õπ (2000) ß π«à âõ 10 Õßª ªí À ß â π âõ Ÿ Ë â» â«àáπ â«à Õ πμ Õß ß ßμàÕ ÿ æ â π ªí À ß æ ËÕ Àâ «ß μ π â Àâ ªìπ Ÿª «ÿ æ «ß μ å π ß â» Õ Õ Èß πªï 2540 â ß π» «â π ß πà μ æ æå ßÀ 2541 ßπ ß π ß ª ßπ È 6. âõ Ÿ Õßß π«ë»ÿπ å μª â π ÿß æœ æ» μ å» æ»ÿπ åª πß π Õß Õß å Õπ â à««ÿ æ Õ Õ å ÕÁπ π Ëß Õπ μπ å» º æ Õß ß «Ëπ ÕπμàÕ ÿ æ â π ß Õß «ÿ æ «ß μ å π» π ÿß æ À π ª ± ÿª ß πà μ æ æå ßÀ 2541 æ à Ë 1/4 àß â ßπ È 6.1 ºŸâ ß π π πª Õ ßß πõÿμ À «ß ßß πª Õ ËÕß πμå μ ««ß æ Èπ Ë μ ««ß Ë 8 Ë«ß ß Ÿß ÿ «5 «æ «à ß Ÿß ÿ Õ Ÿà π à«ß ( Õ) ß ß Ë 8 Ë«ß Õ Ÿà π à«ß ( Õ) 114 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

119 Ÿª Ë 3-3 ß ß Ë 8 Ë«ß ß Ÿß ÿ π ßß πª Õ ËÕß πμå ßß πº μ å, πè Ë æ «à ß Ÿß ÿ à Õ Ÿà π à«ß ( Õ) ß Ë 8 Ë«ß Õ Ÿà π à«ß , , ( Õ) â«μàμ Àπàß ß π Õß ËÕß Ÿª Ë 3-4 ß ß Ë 8 Ë«ß ß Ÿß ÿ π ßß πº μ å πè Ë À Àμÿ : μ π «ß À Õß πª Õ Ë«æ Èπ Ë Àâ ß Ÿß ÿ à π 140 ( Õ) à Ë 8 Ë«ß à π 90 ( Õ) ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 115

120 μà ËÕ μ ««ª ß (Noise Dose) μ ««ª ß Ëæπ ß π â μàõ ß π 8 Ë«ß (Leq. 8hrs) â ËÕß«μ μ μ «(Noise dose) μ Õ «æ «à ß Ë Õ Ÿà π à«ß ( Õ) æ «à ª ß Ëæπ ß π â μë «à 100% À Õª πâõ «à 85 ( Õ) æ ß 1 π 25 π À Õæπ ß π âõ 96 â ß ß π μ π 85 ( Õ) ß«à «ß æ Èπ Ë à æ ßæÕ π «ÿ ß Ë à Àâ Õ πμ Àâ ß æ π â «æπ ß π àõ ÿßàâõß ËÕß «Áπ ºπ ËÕß ß πàâ ß æ π â μ ««ß Ë 8 Ë«ß ß Ÿß ÿ æ «à æπ ß π â ß Ë 8 Ë«ßÕ Ÿà π à«ß ( Õ) à ß Ÿß ÿ Õ Ÿà π à«ß ( Õ) ËßμË «à μ π Õß «ß À Õ à ß Áμ «ª ß Ëæπ ß π 12 π â π8 Ë«ß ß π æ «à ºπ ËÕß ß ß Ë ( Õ) à«π «ß Ÿß ÿ Ë«â Õ 129% Ë π 100% À Õ «à 85 ( Õ) π«π 4 π ªìπ âõ 33.3 Ë â ß π μ π Ÿª Ë 3-5 ß ß Ë 8 Ë«ß ß Ÿß ÿ Õß ºπ àõ ÿß ºπ ËÕß ß π Àâ ß æ π â À Àμÿ : μ ««ß æ Èπ Ë Õ μ μ Èß«ß Sound Level Meter «â π «Ë æπ ß π Ë «ß Noise Dose â ËÕß«μ â π πμ «æπ ß π 116 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

121 º μ ««â π»ÿπ å μ ª â π ÿß æœ π π«πæπ ß π 76 π æ «à ªí À â πμë «à μ π âõ 47.4 â π ß ß π ª âõ 25 ßπ Èπ «Noise Dose Meter ß «àπ ßº μàõæπ ß π â «à ßß πº μ å, πè Ë ªï 2540»Ÿπ å μª â π ÿß æœ â μ ««â π πæπ ß π ÿà Ë ß π«π 176 æ «à âõ 46.6 Õ ÿ π 40 ªï âõ 52.3 ß π«π 8 Ë«ß π«π 5 «π π 1 ª Àå æ «à æπ ß π âõ 71.1 â πμë «à μ π âõ 33.3 º μ «â π â π ß ß π ª «ÕßΩÉ Õ «Õπ Õß ÿß æ À π ªï 2533 «πæπ ß π 133 æ «à âõ 77.1 Ë ß â π Àμÿ Áμ «à πà Àμÿ ß ß âõ 67.9 μ ß ß Ë 3-1 º μ «æ â πºÿâ Ë ß π π πª Õ ßß πõÿμ À 3 Ààß ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 117

122 ÿª 1. º ««º ª μ Õß â π ß ß π πª Õ Èß 3 Ààßæ «à âõ 47.9 â π ß ß 2. â μ π«æ Èπ Ë Õß «ß À â à 90 ( Õ) æ «à âõ 42.9 â ßμË «à 90 ( Õ) âõ 57.1 â ß ß «à 90 ( Õ) 3. æ «à ºŸâ â ß π 90 ( Õ) â π æ Ë ªìπ 2 à μ ß ß Ë 3-2 ß «æ π å À«à ß ß Ÿ â π Õß ÿà μ «Õ à ß π πª Õ ßß πõÿμ À 7. º «Õß π Õπ ÿß æ À π π π «ππ π«π 64 π â«ª ß â ËÕß«μ μ μ μ Õ «ß π 8 Ë«ß æ «à ß Ë Õ Ÿà π à«ß ( Õ) º μ «â πæ «à âõ 10.9 â π àß ß ß π ª âõ 98.4 â π æ àõß «ßæ Õ «à â æπ ß π «ππ â ß ß «à 83 ( Õ) â πº ª μ «à ºŸâ â ßπâÕ «à 83 ( Õ) ß 3.6 à μ ß ß Ë 3-6 ß «æ π å À«à ß ß Ÿ â π Õß ÿà μ «Õ à ß π πª Õ ßß πõÿμ À 118 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

123 8. «ß âπ ß Àπ ÿà μ «Õ à ß àß ªìπ 4 æ Èπ Ë μ Àπ Õß π º ß Õß 8.1 æ Èπ ËμâÕß «ß ß æ ËÕ Õπÿ å Ëß «âõ ßª «μ» μ å π 8.2 æ Èπ ËμâÕß «ß ß æ ËÕÕ ŸàÕ» Àπ πàππâõ π»» π 8.3 æ Èπ Ë æ ËÕÕ ŸàÕ» Àπ πàπ ª Õ àπæ 8.4 æ Èπ Ë æ ËÕª Õ Õÿμ À ß π â ª «Á«Õß πõ ÈπÕ Ÿà ª πå Õß â Ë π â«ß Èπ âπ ß â«ßπ ÈπºŸâ» ß â» âπ ßÀ Õ ππ ÿ ÿ «ππæà π ππ Õ π - ÿ«π «ß»å Àπ ÿà Õ Ëπ æ Ë Õ «ß «Õß ÿ π «ß ß π ÿ ÿ π «Õ æ â ««ß Ë Ë«ß (Leq 1 hr.) ß Ë 24 Ëß ß (Leq 24 hr.) ß Ë ß«π ß π (Ldn) ß Ÿß ÿ Ë Èπ (Lmax) º «â«à ß Ë 24 Ëß ß ß Ë ß «π ß π Õ Ÿà π à«ß ( Õ) μ º «ÀÁπ â μ ß 3-7 μ ß ß Ë 3-7 ßº μ ««ß Õß ÿ π âπ ß ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 119

124 Èß 16 ÿ π Ë «ß Ë 24 Ë«ß Ÿß «à μ π Ë Àπ π ß π Ëß «âõ Ààß μ Ëß Àπ «â à Àâ π 70 ( Õ) «âπ ÿ π ß «Õß «ß π ÿ Õ à«π ß Ÿß ÿ «â ß ( Õ) º ««Ÿâ Õßª π ËÕß ß «π Õ æ «à ª π Àâ «ÀÁπ«à ß «π - Ë ÿ ß âõ 69 Õß ß ß âõ Ë ÿ π â π ÕßÀπ Ëß 9. μ ««â π πª π ËÕ Ÿà âπ ß»Ÿπ å μª â π ÿß æœ â «æ â π Õß ª π ËÕ» Õ Ÿà âπ ß «ππ «æ π «π«π 33 π 73 π μ æ «à âõ 100 âõ 99 â πº ª μ â π ß ß ª ß âõ μ Õ ÿ Ë Õßª π æ π «33 ªï Õ» Õ Ÿà Ëπ È Ë 16 ªï à«π ÿ π «Õ ÿ Ë 42 ªï μ ß ß Ë 3-10 º ª πªø Õß ÿ π π ß «π μ ISO R ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

125 Õ» Õ Ÿà π π 24 ªï Ëß «à π Èπ» æ «à ºŸâ ËÕ Ÿà Õ» º ß ß π 5 ªï Õ μ â π «à ºŸâÕ» Õ ŸàπâÕ «à 5 ªï ß 4.41 à «Àåª ß π âπ ß «æ π «μ Õ 24 Ë«ß æ «à ß Ë à ( Õ) μ Ëß «à ªìπ ß π μ π ªìπ Õ πμ âõ Ÿ ß à «ËÕ ª μ π Õß US. EPA Ëß Àπ Àâæ Èπ Ë Ë«ª ß ß à π 70 ( Õ) æ ËÕªÑÕß π Ÿ â π Õß ª π Ë º ßπ π π 40 ªï Õ Àâ â π â à π 5 ß ÀÁπ â«à ª π π à π æ π «««ÿπ ß Õß â π Ÿß «à âõ πõ π Õß US.EPA à«π ß «ππ Èπ US. EPA Àπ «â à π 55 ( Õ) Ëß ß π È π âõ 20 ÿª âõ πõ π «ß ß π πª Õ π ßß πõÿμ À π π π ß Ë ËÕß ß μ Õ π π âπ ß æ «à π μ π Èß Èπ àõ Àâ «ß ß π ß Ÿ â π â Á«π «à Àμÿ Èß πæπ ß π ª π Ë«ª Õ à ß π ß ªìπ Àμÿ Àâ Õ âõπ «π π π «μμ ª μ ºŸâª Õ ºŸâ Ë «âõß ß â º Õ Ÿà π μ π Õß «ß À Ë Àπ ß ß «æ Èπ Ë «â 90 ( Õ) ß ß Ÿß ÿ 140 ( Õ) «ß ËÕß««â Ë ÿ ÿ Àπ Ëß Õß π Ëπ Èπ æ «à ß ß Ë«â à π μ π Õß «ß À Àâ æ μ «Ëß «ªìπ ß ËÕμ ««â ß ß Õßæπ ß π â ËÕß«μ μ μ «(Noise Dose) æ «à æπ ß π π«π â ß ß π μ π 85 ( Õ) Noise Dose π 100 % π ß Èπ Àâ â π à«π ß π Ëß «âõ Ëª Õ π Èπ Àπ «â à π 70 ( Õ) æ ËÕ à Àâ â π àõπõ ÿ 40 ªï à«π ËÕß Õ âõπ â Õ Àâ π Õ âõπ ß âõ 20 μâõß Àâ ß π Ëæ Õ» à π 55 ( Õ) ß π π» πàâõßπõπ à «π 30 ( Õ) æ ËÕ à Àâ «π «À πõπ âõ Ÿ «ªìπ ß Ë âπ πõπ È ß ËÕ â«à ª π π π ππ Ë«ª â ß ß π «μª «πà Õ ß π Ëß «âõ π μ π 70 ( Õ) πª Õ π π ß ß ß π μ π 85 ( Õ) ËÕ«ß Ë â ß «Noise Dose μ «ß π ß μ Õ π Àμÿ Õ âõπ Ë Ëπ Õπ ÿ æ æ ºàÕπÀ πõπ ß π ß πõ Ëæ Õ» à «π 55 ( Õ) ßπ Èπ æ ËÕ Àâª π Ë«ª ÿ æ ß â π «â à Àâ Ÿ À Õ ËÕ ª Á«π «à Àμÿ à Àâ ªí À ß «π πàÿ ß «μ ªÑÕß π ß ß π Ëß «âõ Õß «μª «π ÀâºŸâª Õ ºŸâ Ë «âõß âμ Àπ ßÕ πμ Õß ß ßμàÕ ÿ æ â π À ß ß Àâ ß π μ π Ë Àπ «μ «ß àß æ ËÕ à«πª ªÑÕß â π Ë «â Ëß «à π Èπ π ËÕß æ Á æ â Õ Ÿà À «œ ßÀà«ß «π Ë â ««à ßÀ ª â π π ßª â Ë ß ß π 90 ß 120 ( Õ) È ß Ë ÿ Ÿ ÿà Ë Õ π â π Àâ Á«Èπ â«à π Ë Ÿ â π μâπõ à à π Ÿâ ß Ÿ Õ π â π «2-3 «π μà â º ß ß ªìπª π πæõ ÁÕ Ÿ «â ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 121

126 ßπ Èπ ß å Àâ «π ª π âμ Àπ ßº Õß øíß ß ß π ª ÀâºŸâ ª Õ «º Õ ºŸâ ÆÀ «àß π Æ ±å Ë Õ Ÿà â«á ªìπ ªÑÕß π Ÿ ËªÑÕß π â μ ««ß ß π π π ß «â π π À ß â ß ß πºÿâ â ª â æ «π Õ π π Ÿ Ë Èπ à«â ß μ π â ß à«π ß ß æ ËÕª ªÑÕß â π Õß «â Àâ Ëß π ««μâ π ß À Àμÿ : μ ß âõ Ÿ μâπ ß â ª Ë π 122 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

127 Cochlear Implants πæ. ÿ ß «μ π ß å«æ» μ å» æ À «À π ª ÀŸ ªìπÕ««Ë â ßº Õ à ß «Á«π âõ««π Ωíß (Implanted Prosthesis) Õ» «æ ß Ë»«π æ π Õÿª å» «Ÿà âß π ß π ªìπ Ë Õ Ë«Èßπ Èæ Ëßæ ß «à«õ Õßπ μ å æ å Ë π æ ß μ Ë æ π «Ÿâæ Èπ π â π ««ºà μ Ë âõπ π ª ÿ μå â Ÿ Ààß «Ÿâ π π Èπ πºÿâªé«μ μ» º âõÿª å «ßº μàõ ß Õ à ß ªìπ Ë«Èß πõ π È ß º ª Ë π π«ëõß «æ ß â π Àμÿ «º ª μ Õß ÀŸ Èπ π ª â π Ë«à à â À ÕøóôπøŸ à«à Õ â Àâ ªìπ ß Õ ªìπÕÿª åõ««ë ªìπ Ë Õ μ π«ß Ÿ øóôπøÿ «æ ß â π æ π ËºŸâæ à â ª πå øóôπøÿ â«ëõß à«øíß â«ª «μ æ π Cochlear Implants Õß ë Volta (.». 1800) æ «à ª àõ øøñ ºà π ß àõßàÿ Àâ â π ß â πè Õ â π π ë Djourno and Eyries (.». 1957) æ «à â øøñ μÿâπ electrodes Ë«ß π auditory nerve À«à ßºà μ Àâ â π ßæŸ â ë House, Simmons, Michelson (.». 1961) â cochlear implant: single channel π ºŸâªÉ«ß ª ÿ μå â ß ë House and Urban (.». 1972) Wearable sound processor: single channel electrode CI ë Clark (.». 1978) Multichannel electrodes CI ë Nucleus CI (.».1982) æ π Wearable CI ªìπ Multichannel electrodes ë FDA (.». 1984) Õπÿ μ Àâ â πºÿâ À à ë FDA (.». 1990) Ë â π Á À ß πæ Èπ π CI ß π â ß ËÕß à«øíß ËÕß Àπâ Ë ª Ë πæ ßß π ß Ëß microphone Õß μ μàß à«ß «Ë Õß ß ËμâÕß â«àßμàõ ß speech(sound) processor æ ËÕ ª Ë π ß à «Àâ ªìπ øøñ ª øøñ π Èπ àõπ àßμàõ ª ß electrodes μ Àπ ª μàß à «â π «Èß Strategies Õß CI μà π æ ËÕ μÿâπª ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 123

128 ÀŸ π Basement membrane μ ß â«àß ºà π ª ß electrodes Ëß π ßªØ μ μâõß àß ºà πõÿª å μâº «Àπ ß π Ÿª «ÿ àõπ â«ß Àπ Ë «π «πõÿª å (receiver) Ë ΩíßÕ Ÿà πμ Àπàß Ë À Ÿà transmitter Àâ øøñ â«receiver ß àß ø π πâõ Ê ªμ electrodes Ë â ºà μ Õ «â π àõ ÕßÀŸ Èπ π à«π àõßscala tympani Ëß μÿâπª ª ÀŸ spiral ganglions μ ß πª «à 30,000 ganglions π modiolus μÿâπ auditory nerve μàõ ª CI ß ªìπÕÿª å Ëß Àπâ Ë π outer inner hair cells π ª Ë π ß Àâ ªìπ ª π auditory nerve æ ËÕ àßμàõ ª Ÿà auditory nucleus π «â π Õß â«àßμàõ ªìπ Õ Ê ª π ß auditory cortex π celebrum â à«πª Õ Õß CI Ÿª Ë 1 à«πª Õ Õßª ÀŸ (1= Directional microphone, 2= speech processor, 3= transmitted coil, 4= speech receiver, 5= electrode array, 6= cochlea) ( Nucleus Corp.2) âõ àß È â ë Bilateral profound sensorineural hearing loss ë Patent auditory nerve and central auditory function ë No benefit from hearing aids ë No contraindication for surgery ª «μ μ «à ß æ ËÕÀ Àμÿ Õß «å â π ËÕ ªí Ë Ë «âõß Õßº Á π ºà μ â CI àπ ª «μ ÀŸ systemic disease, age of onset, progression, vestibular dysfunction, delayed development, familial history, risk factors μà ßÊ àπ noise, ototoxicity, trauma, surgery ªí πºÿâ À à Preimplantation ë ª å â π àπ â π Ë À Õ «Ë à â π ß ª «μ â π ß ë «Ë à â π ßπâÕ «à 3 ªï ë Õ ÿ < 75 ªï ë «Õß Õß æ Cognition ë ß Ÿß π «μâõß â π ß ËÕ Postimplantation ë ««Õß electrode Ë à π cochlear â ë «ß Ë Õß Ë â μÿâπ comfort level ë «μ ª «π ß ( àß â π â ß μõ πõßμàõ ËÕ ) ªí π Á ë Earlier implant ~ higher performance ë Residual hearing ~ higher performance, development of speech perception and skill ë Steady increase performance within ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

129 years < 2 years; develop~ normal hearing < 4 years; speech perception, vocalization, verbalization < 5 years; excellent closed-set test, ~~open-set test, decrease visual cues 6 years and >; improve auditory detection, limit open-set test, improve visual cues for communications μ ««π æ Ë μ àõπºà μ 1. μ «â π (audiometry) Ëß Ë ªìπμâÕßμ ««æ Ë μ πõ Àπ Õ μ «ª μ â à ë â π Èß à ËÕß à«øíß à à ËÕß à«øíß ë â π Ë recruitment ë μ ««â π ßæŸ «π π (Speech test) ë â π Ë ß «π (Hearing in the noise test, HINT) 2. μ «ß ß â à μ «â«high resolution CT scans æ ËÕª π ë Inner ear morphology (cochlear duct, vestibular organ and aqueduct, internal auditory canal) ë Cochlear patency ë Position of facial nerve ë Size of facial recess ë Others: mastoid cavity, emissary vein, jugular bulb, thickness of parietal bone âõ ß μ «Labyrinthitis ossificans Ëß μ À ß meningitis æ ÈÕ Streptococcus pneumoniae æ â CT scan À æ æ ß ß à«π «MRI æ ËÕ â π π patency Õ Èß Õ â ß Ë «ºà μ 1. π â ËÕß à«øíß à âº Èß Õß â ß π«ß Õ â ß Ë ºà μ ßπ È ë «ÀŸÀπ«Èπ «à ë â π «à ë «Ë Ë ß â π «à ë â π â æÿ «à ë Õ â ß ËºŸâªÉ«π 2. π â ËÕß à«øíß â Àâ Õ â ß Ë â π à «à º Ë «à â 1. ºŸâ À à - «π øíß ß Èπ æ ß Ÿß π ËÀŸÀπ«À ß æÿ â«(postlingual deaf) æ Ë «π øíß æÿ (speech perception) π «1 Õπ π ËÀŸÀπ«àÕπ Ë æ π æÿ À ÕÀŸÀπ«μ Èß μà Á (prelingual deaf) «Á πâõ «à â «à 2. Á - «π æ π øíß æ π ß Èπ À«ß â π â ß 25 db Ë 0.25 ß 4 KHz» π Á Ë â ºà μ àª ÀŸ àõπ æ π æÿ π«π 181 π æ «à ËßÀπ Ëß Õß Á ÿà π È π Ÿâ â æÿ π ËÕ (oral communication program) Ë À Õ ºà μ à ª ÀŸ à«àâ Á ÿà π È â ËÕ æÿ à«õà π Ωïª à ß (total communication program) â ªí ÿ π âõ àß È â ª Ë π ª ßμ Õ æ Õ ÿ Õß Á Ë ºà μ, â π Ë À ÕÕ Ÿà (residual threshold), ºà μ àª ÀŸ Èß Õß â ß (bilateral implantation), ºà μ à ª ÀŸ π Á Ë «æ μà π (congenital anomalies) âºà μ à Brainstem implant Ëß ß à æ àà ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 125

130 πÿ 1. Balkany TJ, Guntz TJ. Medical and surgical considerations in cochlear implants. In: Cummings CW, et al, eds. Otolaryngology head and neck surgery. 4 th ed. V 4. Philadelphia: Mosby 2005: Cochlear Implants in Adults and Children. NIH Consens Statement Online 1995 May [cited 2005, December 6]; 13(2): Loizou PC. Introduction to cochlear implants. IEEE Signal Processing Magazine 1998: Niparko JK, Mertes JL, Limb CJ. Cochlear implants: results, outcomes, and rehabilitation. In: Cummings CW, et al, eds. Otolaryngology head and neck surgery. 4 th ed. V 4. Philadelphia: Mosby 2005: Weckym PA, Firszt JB, Runge-Samuelson CL. Patient evaluation and device selection for cochlear implantation. In: Cummings CW, et al, eds. Otolaryngology head and neck surgery. 4th ed. V 4. Philadelphia: Mosby 2005: What is a cochlear implant? Document last modified: Wednesday, October 05, Available from / [cited 2005, December 6]; ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

131 The Neurological Disorders that Cause Hearing Loss».πæ.» Ï à «ª ««Õ ÿ» μ å æ» μ å À «Õπ àπ π â π ßÀ Õ à â π ªìπÕ Àπ Ëß Ë â ß «μ «μ ß«μàÕºŸâªÉ«Õ ß à «Àμÿ à«πàπ Ëß ß ª ªìπ Õ À Ë È «à Àμÿ ª À Õ ªìπÕ Àπ Ëß ß ª Ëß Àμÿ Õ ËπÊ «π â ππ ÈπμâÕßª Õ â«àõßàÿ à«π π vestibular Àπâ Ë Õß âπª auditory à«õß à«π Ë Àπâ Ë Ë «â π Àμÿ Õß hearing loss ß ßμ ß Ë 1 μ ß Ë 1 Peripheral neurological sensorineural hearing loss Acute Chronic Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Vascular Ototoxic drugs Other Genetic* Cochlear ischaemia/ infarction Aminoglycosides Vestibular schwannoma Syndromic AICA infarction NSAIDs Meningioma Non-syndromic Venous (hyperviscosity) Loop diuretics Latent or tertiary Mitochondrial Antimalarials syphilis Syndromic Meniereûs disease Non-syndromic Pagertûs disease Infective Infective Miscellaneous Miscellaneous Bacterial/TB meningitis Bacterial/TB meningitis Autoimmune Autoimmune Ramsay Hunt syndrome Neurosyphilis (secondary) Metabolic Neurosyphilis (secondary) Lyme disease Lyme disease Autoimmune Autoimmune Other Other Other Peripheral vestibulopathy Meniereûs disease Latent or tertiary (or labyrinthitis or vestibular syphilis neuronitis) Meniereûs disease Meniereûs disease Pagetûs disease Trauma Presbyacusis Vestibular schwannoma Migraine AICA, anterior inferior cerebellar artery; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; TB, tuberculosis ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 127

132 «π È à «æ ßÕ ÿ ß ª â à neurofibromatosis type 2 (NF2), mitochondrial syndromic, autoimmune, cortical deafness multiple sclerosis Neurofibromatosis type 2 (NF2) NF 2 ªìπ ßæ π ÿ à Õ autosomal dominant π ËÕß «º ª μ Õß NF 2 gene Ë 22 æ â à àõ ËÕ NF 1 Õª âõ 5-10 Õß NF à«π À àºÿâªé«õ tinnitus À Õ hearing loss ß π Õß NF 2 ª Õ â«π ÈÕßÕ ß ª «º ª μ Õß π åμ π ÈÕßÕ Õßº «Àπ ß ±å «π â à (A) Bilateral vestibular schwannomas (B) First degree family relative with NF2 and unilateral vestibular schwannoma or any two of the follwing: meningioma, schwannoma, glioma, neurofibroma, posterior subcapsular lenticular opacities (C) Unilateral vestibular schwannoma and any two of the following: meningioma, schwannoma, glioma, neruofibroma, posterior subcapsular lenticular opacities (D) Multiple meningiomas (two or more) and unilateral vestibular schwannoma or any two of the following: schwannoma, glioma, neurofibroma, cataract. Vestibular schwannomas æ â ß âõ 95 ÕßºŸ âªé«nf2 Õ ÿ Ë ËÕ Ë Õ Õ 22 ªï μ ß Ë 2 Clinical features of mitochondrial syndromes associated with deafness Condition/ Neuro-otologic syndrome syndrome Main clinical features Additional features Epidemiology Laboratory markers MELAS MERRF KSS Cochlear origin; symmetric gradual onset SNHL Symmetric gradual onset SNHL Symmetric gradual onset SNHL Encephalopathy (seizures + dementia); stroke-like episodes; mitochondrial myopathy Myoclonus; epilepsy; cerebellar syndrome; myopathy Retinitis pigmentosa; ophthalmoplegia Short stature; normal early psychomotor development; recurrent headache and vomiting Short stature; dementia; optic atrophy; cardiomyopathy; Wolff-Parkinson- White syndrome; peripheral neuropathy Cardiac conduction block; cerebellar syndrome; short stature; impaired intellect Usually first decade; sometimes years Usually childhood onset, but may be adults Onset < 20 years; majority are sporadic Ragged red fibres on muscle biopsy; increased lactate Ragged red fibres on muscle biopsy; increased lactate Ragged red fibress on muscle biopsy; increased lactate, raised CSF protein CSF, cerebrospinal fulud; KSS, Kearns-Sayre syndrome; MELAS, mitochondrial encephalomypathy, lactic acidosis and stroke-like episodes; MERRF, myoclonic epilepsy with ragged red fibres; SNHL, sensorineural hearing loss 128 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

133 æ πâõ πºÿâªé«õ ÿ «à 50 ªï Àμÿ à«à«π hyperparathyroidism, «μ «π π À» Ë Ÿß Èπ π ËÕß vestibular schwannomas μàõ â π Õß cardiomyopathy, heart block pancreatic dysfunction μ «à ß æ μ «μ È mental retard Õß ÀÁπº ª μ Ëß cortical blindness, Mitochondrial syndromic ÿà Ë «º ª μ Õß mitochondrial Ë æ àõ â à MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and stroke like episodes), MERRF (myoclonic epilepsy with ragged red fibers) and Kearns-Sayer syndrome (KSS) Õ μà ßμ ß Ë 2 ºŸâªÉ«à«π À à Õ àõπõ ÿ40 ªï Õ æ optic atrophy À Õ retinitis pigmentosa æ ptosis, ophthalmoplegia, sensory neural hearing loss (SNHL), myopathy, neuropathy, myoclonus À Õ dystonia μ «electrolyte æ â â metabolic acidosis, normal anion gap π ËÕß «º ª μ Õß μ renal tubular acidosis μ «Ëπ øøñ ÕßÕ æ epileptic form discharge π MERRF MELAS μ «MRI-brain æ high signal lesion on T2 weighted πºÿâªé«melas μ ß Ë 3 Autoimmune syndrome associated with hearing loss Condition/ syndrome Coganûs syndrome Wegenerûs granulomatosis Polyarteritis nodosa Systemic lupus Sjogrenûs syndrome Neuro-otologic syndrome çmeniere-likeé : attacks of vertigo, nausea, tinnitus, and hearing loss Usually conductive hearing loss; often have otitis media; SNHL reported, but usually as part of mixed picture Rapid SNHL Subacute SNHL; may be subclinical (NSAIDs and antimlarials may complicate picture as both may cause SNHL) Often subclinical Associated findings Eye inflammation (keratitis, conjunctivitis, uveitis, retinal vasculitis); systemic vasculitis in 10% Rhinorrhea and sinusitis; pulmonary, renal, joint manifestations; peripheral nervous system involvement Systemic vasculitis (kidney, gut); constitutional symptoms; mononeuritis multiplex Dermatologic, joint, renal, neuropsychiatric; constitutional symptoms Dry eyes, dry mouth; Raynauds and joint symptoms; neuropathies (axonal, sensory ataxic, trigeminal) Epidemiology Young adults and older children (median 25 years) 40 to 50 years; males and females equally affected Male > female; older age of onset Female>male (5 :1) ; age years Female >male Laboratory markers/ diagnostic test Neutrophilia, raised ESR/CRP, MRI enhancement of vestibulocochlear structures Raised ESR/CRP, raised ANCA (proteinase 3), granulomatous infiltration on MRI, biopsy Leucocytosis, raised ESR, visceral angiography, organ/ nerve/muscle biopsy Raised ESR, ANA, dsdna antibodies, antiphospholipid antibodies, complement consumption ANA, Ro, La, Schirmer test, lip biopsy ANA, antinuclear antibody; ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody; CRP, C reactive protein; ESR, erythrocyte sedimentation rate; MRI, magnetic resonance imaging; NSAIDs, not-steroidal anti-inflammatory drugs; SNHL, sensorineural hearing loss. ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 129

134 Autoimmune disease Immune mediated inner ear disease (IMIED) ºŸâªÉ«Õ ß â π Ëß ªìπ æ ß à«πàπ Ëß Õß Õ Õ ËπÊ ÈπÕ Ÿà «à Àμÿ Õ Õ º ª μ ß â π à«π À à ªìπ 2 â ß high frequency Õ Õ ªìπ π À Õ àõ ªìπ àõ ª Á â æ àõ π æ»à ß «ß π «π «π ß autoimmune Õ ÀâÀ â ßπ Èπ æ å ß «ªìπ Ë μâõß ÿà π È ªìπÕ à ß æ Ëæ àõ àπ SLE polyarteritis nodosa Õ ßμ ß Ë 3 Cortical deafness â π Ë ª æ æ «Õß à«π cortex Ë Àπâ Ë π «π â π à«π À à ªìπ Õ «superior temporal gyrus π ËÕß «ß à «ªìπ primary auditory area Àμÿ À Õ Õ Õß Multiple sclerosis Õ hearing loss æ âª âõ 10 æ à«central vertigo âõ 50, dysarthria visual loss ataxia âõ à«π À à Õ hearing loss â ß «μ «æ à«nystagmus ÿª ß ª Ë ªìπ Àμÿ Õß hearing loss À Àμÿæ âμ Èß μà Õ Õß âπª auditory À Õ Õß à«π cortex Ë Õ æ å «μâõßà Àμÿ ËÕ àõ Àâ Õ πμ μàõ «μ Àμÿ Ë ÀâÀ â Õ Õâ ßÕ ß 1. Overell J, Lindahl A. Neuro-otological syndromes for the neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

135 The Neurological Disorders that Cause Tinnitus».πæ.» Ï à «ª ««Õ ÿ» μ å æ» μ å À «Õπ àπ π Tinnitus ªìπ «º ª μ â π Ëæ àõ ª âõ 12 ÕßºŸâ ŸßÕ ÿ Ëß Õ ÿ À«à ß ªï ºŸâªÉ«à«π À à «à μπ Õß «º ª μ Ë ÿπ ß μ ß Ë 1 Tinnitus classification Objective Tinnitus Pulsatile Neoplasm Glomus tumor Meningioma Adenoma Hemangioma Vascular lesions Acquired arterial alteration (carotid or vertebral artery) stenosis totuosisty dissection aneurysm Congenital arterial alteration persistant stapedial artery aberrant internal carotid dural or cervical arteriovenous malformation (AVM) Congenital venous anomalies μà ËÕ tinnitus ªìπ «º ª μ Ë à«π À à â«àμÿ Ë à â ß tinnitus àß ªìπ 2 π À à â à 1. objective tinnitus 2. subjective tinnitus Õ ßμ ß Ë 1 Presbycusis Noise exposure/trauma Subjective Tinnitus Whiplash injury/cochlear concussion Pharmacologic agents Nonototoxic drugs Ototoxic drugs Meniereûs disease Cerebellopontine angle tumors Acoustic neuroma Meningioma Middle ear disease Acute otitis media Serous otitis media Chronic otitis media ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 131

136 μ ß Ë 1 Tinnitus classification (μàõ) Objective Tinnitus jugular diverticulum jugular bulb dehiscence enlarged jugular vein Acquired venous processes dural arteriovenous fistula (AVF) extracranial avf stenotic transverse sinus Benign intracranial hypertension Great vessel bruits High cardiac output Nonpulstile Palatal myoclonus Temporomandibular joint dysfunction Tensor tympani muscle spasm Àμÿ Àμÿ Õß tinnitus ª Õ â«õß â π ª μ ÈÕ «º Subjective Tinnitus Temporal bone neoplasm ª μ ÕßÀ Õ Õ â π ÈÕ øíπ Õ ËπÊ Õ ßμ ß Ë 2 μ ß Ë 2 Causes of subjective and objective tinnitus Type Causes Subjective tinnitus Otologic Noise-induced hearing loss, presbycusis, otosclerosis, otitis, impacted cerumen, sudden deafness, Meniere s disease, and other of hearing loss Neurologic Head injury, whiplash, multiple sclerosis, vestibular schwannoma, other cerebellar-pontine-angle tumors Infectious Otitis media, sequelae of Lyme disease, meningitis, syphilis, and other infectious or inflammatory processes that affect hearing Drug-related Salicylates, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, aminoglycoside antibiotics, loop diuretics, chemotherapy agents (e.g., platins and vincristine) Other Temporomandibular-joint dysfunction and other dental disorders 132 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

137 μ ß Ë 2 Causes of subjective and objective tinnitus (μàõ) Type Causes Objective tinnitus Pulsatile Carotid stenosis, arteriovenous malformations, other vascular anomalies, vascular tumors (e.g., of the glomus jugulare), valvular heart disease (anemia and drug-induced high output), and other conditions causing turbulent blood flow Muscular or anatomical Palatal myoclonus, spasm of stapedius or tensor tympani muscle, patulous eustachian tube Spontaneous Spontaneous otoacoustic emissions π«ß ª π ª πºÿâªé«tinnitus ª Õ â«ª «μ μ «à ß àπ «Õ ËπÊ æ ª «μ â π ß ß Ë ÿπ ß àõπà Õ à â Õ º ª μ Õ ËπÊ Ëæ à«ßμ ß Ë 3 μ ß Ë 3 ª «μ Ë «πºÿâªé«tinnitus ª «μ Õ Õ Õ â ß «Õß â ß à π 2 â ßÀ Õ à Õ ªí ÿ π ªìπ π π à tinnitus π ªìπÊ À Ê À Õ ªìπ μ Õ «â π «ß «π» ª «μ Á ªÉ«Õ μ Õÿ μ Àμÿ Ë» â ª μ «ª «μ ºà μ ºà μ àõßàÿ ª «μ Õ ËπÊ Ÿ ÿà Ë ÿ Õ æ ª «μ â ß ß ª «μ Õ «â π tinnitus π ÈÕßÕ ª «μ Õ ËπÊ Õß ÀÁπ ª ªìπ π ÕàÕπ ß À«π âõß «μ ß«Ëπ âõπßà Àπ «ßà μ «à ß Ë â à μ «ß ÀŸ Õ Ÿ Ë â«π à«μ «ß ª πõ π ÈμâÕß Ÿ«à palatal myoclonus À Õ à μ «â π μ «Õª μ temporomandibular joint øíπ øíß bruit «À Õ Õ carotid Àπâ -À ßÀŸ Õ μ ßÕ ÿ» μ å ßÕ ÿ» μ å à«π À à â à ß ª â à multiple sclerosis À Õ Õ Õß Ëß àõ Àâ æ æ «â π Õß spasm of stapedius muscle Àπâ μÿ Ëß Ëº μàõ ª â π àπ Õ æ π, nonsteroidal antinflammatory drugs, aminoglycoside ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 133

138 ªí «palatal myoclonus Õ ËπÊ àπ aortic stenosis «Õ å ªìπæ ( Ëß à à «Õ Õß π «π È) Èπ Àμÿπ Èπ à«π À à â«ªìπ π π â hearing aid Ëß ÿª ß ºπ Ÿ Ë 1 ºπ Ÿ Ë 1 ß π«ß Õ Õâ ßÕ ß 1. Lockwood AH, Salvi RJ, Burkard RF. Tinnitus. N Eng J Med 2002;347: Perry BP, Gaantz BJ. Medical and surgical evaluation and management of tinnitus. Tinnitus handbook: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

139 «â «Àπâ π ªÑÕß π Ÿ æ â π ß ß «à«πàÿ : ÿ Õß Õßª» æ å πªí ÿ π π ÿ À ßæÿ» 2006 πæ. ««ÿ «π å » μ å æ» μ å» æ À «À ª Õß Ÿà Ë ª â μ «æ μ Èß μà Galen C π»μ«ë Õß μà Õπ ß «ª Õß Ÿà Ë Á π Ëß Sommerring ST. μ «π Õß π à Áßæ π.».1778 ß «μ μà ß πμ Àπàß Õß Ÿà Ë ª Ÿà Ë Á Ë â Ÿà π Õß ß «à«πàÿ Ë ªìπÕ π ºŸâªÉ«ª ª» æ å àõπà ªï àõπ Ë ª â π πàÿ â ß «ππ Èπ Ÿ ªºŸâªÉ«Õ Õ π «à Ÿâ Õ ÈÕ πàÿ â ßπ Èπ àõπ μàõ ß â π ß «à«π πõπà ß π Ë «ß ß À Õ π à πõπμ ß ÀŸ â π Ë â π ß «à«õ «à ß ßæ âõ Ê μâπ ÕßÀ «(Pulsatile Tinnitus) ß «à«ë ß æ π å μâπ ÕßÀ «π È Õ Ë«ÕßÀ Õ Õ ß Ë À ÿ â À Õ Õ μ ßμ Àπàß âê Venous Sinus «Ë â Ÿ Petrous Bone. πºÿâªé«ë â π ß «à«πàÿ æ å øíß μ «Ëπ ß π â à 40% ß ªìπ Àμÿ Ë â Ë μ «âπ«π æ Ë μ Àâ «π ÈÕßμâπ Õßæ æ π ÈÕßÕ π Õß À Õ Õ ß Ë«ÿ â À Õ Õ π Õß à â ª â«à πªí ÿ π ÈπμÕπ π μ ««π âõ à ß àπ Àâ â π à«ß àõπ ËºŸâªÉ«Ÿ â π ß πàÿ â ß «ππ Èπ ºŸâªÉ«Ë æ ª» æ å â«ëõß ß «à«πàÿ Õ ª ÀŸ â ß «π ËÕ Õ àß ªìπ Õß ÿà Ë æ Èπ π Õß μà ß π Õ Ë Ë «âõß À ÿπ «π Õß Õ π ËÕÀÿâ Õß(Dural Arteriovenous shunts) À Õ Õ Õ π Õß (Cerebral Vascular Malformations) π ÈÕßÕ π Õß π àõß Õß à«π â Õ À Õ π ÈÕ ßÕ π Õß Ëμ «Petrous Bone, Jugular Foramen, Cerebello-Pontine Angle, Clivus ªìπμâπ Õÿ μ Àμÿ Ë Àâ Õ Ë«πÀ Õ Õ ß Õμ â ÿßà Õ Õ (Carotid Cavernous Sinus Fistula) Õ ÈπÀ ÕπÀ ßÕÿ μ Àμÿ àõπ ËºŸâªÉ«â π ßøŸÉÊ Õ à ß μ«à Õ μ ß μ â ß «πªÿ À Õ ÀÁπ æ âõπ à«â«μ ß Ë 1 àßà Õ Õ π ËÕÀÿâ Õß Ë«μ μ Àπàß Õß Õ Ë«( ª ß Lasjuanias P,.».1986) 1 Location Sinusal venous drainage Cortical venous drainage Cavernous Sinus ++ + Sigmoid Sinus Superior Sagittal Sinus + + Transverse Sinus + + Torcular + + Anterior Cranial Tentorium ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 135

140 Àμÿ Õß Õ Ë«À Õ Õ π ËÕÀÿâ Õß ÿ â À Õ Õ (Dural Arteriovenous Shunts)» ºŸâªÉ«Ë Ë ª Æ å Õß Õ Ë«μàÕ À Õ Õ π ÕßÕÿ μ π æ Ë À à ÕßÀ Õ Õ π «Ë à àõπ Èß â Õ ß ËÕÀÿâ Õß Ëμ À (Periosteum) À Õ æ Ë ÕßÀ Õ Õ π ËÕÕ πõ å πº «Õß (Leptomeningeal veins) Uranishi R.(1999) âμ «æ Angiogenic growth factors àπ b FGF (basic fibroblast growth factor) VGEF (Vascular Endothelial Growth Factor) π Èπ π ÈÕ Õß Õ Ë«À Õ Õ ß π ËÕÀÿâ Õß2 Ë À Õ Õ Õÿ μ π æ Ë ÈπÀ ß Ë μ «Õß Õ Ë«Õ Àâ «μÿâπ Angiogenesis Ëπ ª Ÿà â ß«ß À Õ Õ Õ πμ Àπàß ÈπÕ πõ å (Leptomeningeal Reflux) ªìπ Àμÿ ÕßÀ Õ Õ μ π Õß πºÿâªé«ëõ à Õ Õ Ëπ πõ â π ß «à«πàÿμ μàõ π À ªï μ μ ºŸâªÉ«ÿà π È â À Õ Õ ß π Õß Èß 4 âπ «Ëß External carotid Angiography â«ª π π å â Ÿ μâõß àπ Àâ æ å â«à ºŸâªÉ«ÿà Ë Leptomeningeal Reflux ªìπμâÕß â ºà μ À Õ â «À Õ «Õÿ μ π «Õ Ë«æ ËÕ àª àõ Àâ Õ μÿâπ Angiogenic growth factors. «π À Õ Õ Õß Ë«π ËÕÀÿâ Õßπ È «π ª μ μà ß À Õ Õ ß Õμ Ë«â Cavernous Sinus Ë Èπ Õß À Õ μ ÕßÀ Õ Õ Õß ªÉßæÕß π Cavernous sinus À Õ Õÿ μ Àμÿ Ë π À» πºÿâªé«ë π πμå Ëß À» Ÿ ß À«Ë ß æ Èπ ËÕ π πμå â «Á«ŸßÀ Õ«Ëß ªª Ë «π ß Ë à ÿπ ß «Õ ÀâÀ Õ Õ ß Middle Meningeal Artery Ë«â À Õ Õ π ËÕÀÿâ Õß â ºŸâªÉ«Ë Õ Ë«Õß À Õ Õ π ËÕÀÿâ Õß Õ μ μà ß πμ μ Àπàß ÕßÀ Õ Õ Ë ÿ àπ C-C fistula Á Õ μ ªπ ß ßøŸÉÊ πàÿ â π «π ß ß «À Õ Õ ß Õμ «Õ â π «π â π «π Á Àâª Ÿà Ë Ë À Ë «ÿ ËÕπ Õß Ÿ π πåμ ËÕ æ ºŸâ ªÉ«Ë Õ ª μ ËÕ Õ Ÿ μ à â â π Á Á Õ Õ À ««À ÕÕ Õß Õ â ËÕª àõ Èß «âπ π Èπ Õ Àπ ßμ μ â ß «π Ë Õ «Õß Conjunctiva ºŸâªÉ«ÀÁπ æ âõπ À Õ Õ ª Õ Áß À μ π π ªìπ æ Ë â μ ß Ë 2 Õß Õ Ë«À Õ Õ ß π ËÕÀÿâ Õß ( ª ß Cognard C,.». 1995) 3 Classification dural arteriovenous shunts I Venous drainage into dural sinus with antegrade flow II a Venous drainage into dural sinus with retrograde flow II b Venous drainage into dural sinus with antegrade flow and Cortical Venous Reflux (CVR) II a+b Venous drainage into dural sinus with retrograde flow + (CVR) III Venous drainage into dural sinus Subarachnoid veins (CVR only) IV Type III with venous ectasias of draining subarachnoid veins 136 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

141 ÿ Ë«Àâ Leptomeningeal Venous Reflux «π π À Õ Õ Ë Ÿß Èπ Õ ÕÕ À Õ Õ π Õß â Ë Õ Ë««Tentorium À Õ æ ß À à«πàπâ Õ Õ ÕÕ π Õß â ß 75-95% πºÿâ À à Ë Õ Ë«π À à Õ Õ π ÕßÕ π ª Ÿà «Õß ËÕ (Dementia) æ ß Õß μ Èπ π ÈÕ ß â π ËÕß πè πà ß â Ÿ πâõ ß æ «π πà Õ Õ Ë Ÿß Èπ (Venous Sinus Hypertension) ºŸâªÉ«μ Èß åõ æ Õ â π ß «à«πàÿ Ë Èπ ªìπ Èß ºŸâªÉ«ß π â π ß ß πà π à«ßª Õπ Àâ ËÕ«à ŒÕ å π μ æ»õ à«π à«π Àâ Õ Ë«π ËÕÀÿâ Õß Cavernous sinus μ «æ Õ Ë«π Õ Ëπ π Õß ËÕºŸâªÉ«Dural Venous Shunt Õ À Õ Õ Õ «Àπâ π (Maxillofacial AVM) À Õ Õ ΩÕ Ë«μà π Rendu-Osler- Weber Syndrome À Õ Õ Õ π Ÿ Bone AVM, Cavernoma À Õ Õ Õß ªÉßæÕß «Ë â Petrous bone à«π À à â «ππ «À Õ «ªÕÿ «Õ Ë«â à Á àõ æ ºà μ À Õ â «πõÿ Õ Ë«π À à ºà μ Õ Ê «ËÀ Õ Õ Á π «π â ª â à «ß π ÿà π È à Ÿâ âº æ Ÿ Ë«π Á μ «Õß Õ Ë«ªÀ μ Àπàß π Õß Davies MA (1997)4,5 Õß μ Õπ μ ª» π ß πºÿâªé«102 Ë â «π μ μ 3 ªï æ «à 32 à ªìπμâÕß Õ Èπ â ºŸâªÉ«Ë À Õ Ëß leptomeningcal Cortical Venous Reflux º π ÿà ËªØ 14 π Õ Èπ 80% Õ ÕÕ π Õß 20% μàõªï Õ ÿææ æ ßª 11% μàõªï Van Dijk M. (2002)6 ºŸâ«ÿà «π μ μ º ºŸâªÉ«Dural AV shunt 118 Ë Cortical Venous Reflux æ «à Õ μ μ Ÿß ß 10.4% ÿææ æ ßª 6.9% Õ ÕÕ π Õß 8.1% âõ Ÿ Ë ËÕ Õ âπ È ß âõ π π Àâ ª» æ å æ åºÿâ Ë «ßÀŸ Õ Ÿ â π μ μ ºŸâªÉ«Ë Õ ÀŸ «à«ë ßμ ßÀ«Õß μâπ ÕßÀ «æ ËÕ Õ ºŸâªÉ«Ë Õ Ë«π ËÕÀÿâ Õß à Õß Õ â ª π Õß μâ ÈπÕ πõ å Àâ «π πà Õ Õ Ÿß (Venous Hypertension) Õ Õ ÿææ æ Õ À Õ Õ Õß μ À Õ «μ â ß 15% μàõªï â π ß «à«πàÿ π ÿà π ÈÕßÕ Õß π æ ß Õß à«π â Õ π ÈÕßÕ π Õß «æ ß Õß à«π â Õ â Õ È ß π«π Èß π ÈÕ Õß æ ß Ÿ ËÕÀÿâ Õß Ë π À π ÈÕ ßÕ à«π À à μ â à â ªìπ π ÈÕ â «π μà Ë Àâ ºà μ À Õ ß ÀâÀ â Ë ÿææ æμàõª ÀŸ ª Àπâ ª Ë «ÿ ª àß ß πõ À πâõ À «π à â æ πª à«π Ÿ Ë àß ª ÀŸ æ Àâ «Õ à ßμàÕ π ËÕß Õ ß «Àâ æ å ÿ ß æ å âμ Ëπμ «ΩÑ «ßπ ß ÿà π È Ë ÀâÀ â Classification of Posterior Fossa Tumors with Tinnitus and Hearing Loss 1. Vestibular schwannoma 2. Meningioma at CP Angle 3. Paraganglioma 4. Plasmacytoma of skull base involving temporal bone π ÈÕßÕ Õß Õßª ÀŸ Õ π â«ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 137

142 ß «à«πàÿà ªï àõπ Ë æ ÕßÀŸ â ß «π ß ºŸâªÉ«à«π À à ª æ å â«õ Ë π ÈÕßÕ μ Èπ π ÕßπâÕ π Õß Õ π Ëπ Õ Ë π â«π ËÕß π ÈÕßÕ ª Õß Ÿà Ë â Õß ª ËÕ Ÿà π à«π Ÿ Õ æ æ å ËÕ π Õß âõπ μ π æ ß Õß (Fourth Ventricle) π Àâ À «π ÕßπÈ πà ßμ πè Ëß π æ ß Õß π Ë ÿ «π Ë â«μ «ß ª μ «â π μ «Vestibular Function Brain stem Auditory Evoked Potential ß Ë MRI Õß Õß ËÕμ «æ π ÈÕßÕ Ë ß «à ªìπ Meningioma Õ æ Ë μ «3D CT scan æ ËÕ«ª μ Õß π ÈÕßÕ Ÿ Temporal π à«π Petrous bone æ ËÕ «π «ß ºπºà μ ÿ ÿàßà Ë π π ÈÕ ßÕ Àâ Ë ÿ à Àâ ÿææ æ æ Ë Èπ πª Õß Ÿà Ë Á Ÿà ËÀâ π ÿà ºŸâªÉ«ËÀŸ â ß Ë π ÈÕßÕ ß â π Õ Ÿà «ΩÑ «ß Cochlear and Facial nerve monitoring æ âõ Ê π π ÈÕßÕ ÿà π ÈμÕ πõßμàõ ß à π à«π À àõ Èß μ μ Õß π ÈÕßÕ â μà à«π À Õ Õ Ascending pharyngeal artery ª È ß π ÈÕßÕ Paragangliomas Ë À Õ Õ ΩÕ ªìπ ÿ Õÿ À Õ Õ àõπºà μ Àπ Ëß ª Àå Õ àπ «ºà μ ßÕ à ß ÀÁπ â ÿ æ «μ ÕßºŸâªÉ«àÕπ À ßºà μ ß ªìπ Ëß ªìπ Ëª» æ åμâõß π ß ß ªìπ ËÕß Õ π Àπ Ëß ÿª â π ß «à«πàÿ Ë μâπμ ßÀ«μâπ ÕßÀ «Ë ÿææ æ Õßª Õß Ÿà Ë ª À â π ß à«â«ªìπ âõ àß È Ë Õ à«ª» æ å π μ «æ æ æ Õß Õß âμ Èß μà Ë À Õ Õ Õß Ë ÿ Ë«π ËÕ Àÿâ Õß π ÈÕßÕ Õß πª ÀŸ â«π ªìπ æ æ Ë μ «æ âßà àπ π«ß π âà â À ª» æ å ß π à«ªìπ ºŸâ Ë «ÀŸ Õ Ÿ ÿ å π Ë Õ ÿ æ «μ ÕßºŸâªÉ«ªìπ Õ π ËÀπ Ëß πõπ μ μ «Ëπ à À Á Õß æ π Àâ ªî àõß ßÀ μ Àπàß π μÿâπ Õß â«øøñ πºÿ âªé«ë Ÿ â π Àâ μ μàõ ËÕ â «ÿ å π ÕßºŸâ ªÉ«ËÀŸ à â π ß π Ë ÿ πâõ Ë ÿ À ª ß àπ ºà μ π ÿà π ÈÕßÕ Ë Õ Õâ ßÕ ß 1. Lasjaunias P, Manelfe C, Chiu M. Angiographic architecture of intracranial vascular malformations and fistulas pretherapeutic aspects. Neurosurg Rev. 1986;9(4): Uranishi R, Nakase H, Sakaki T. Expression of angiogenic growth factors in dural arteriovenous fistula. J Neurosurg. 1999; 91(5): Cognard C, Gobin YP, Pierot L, Bailly AL, Houdart E, Casasco A, Chiras J, Merland JJ. Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology. 1995;194(3): Davies MA, Saleh J, terbrugge K, Willinsky RA, Wallace MC. The natural history and management of intracranial dural arteriovenous fistulas, 1: benign lesions. Intervent Neuroradiol 1997;3: Davies MA, terbrugge K, Willinsky RA, Wallace MC. The natural history and management of intracranial dural arteriovenous fistulas, 2: aggressive lesions. Intervent Neuroradiol 1997;3: van Dijk JM, TerBrugge KG, Willinsky RA. Clinical course of cranial dural AV shunt with long-term persistent cortical venous reflux. Stroke 2002; 33: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

143 Psychological Aspects of Hearing Loss and Tinnitus».πæ. «ƒ ª «μ μ å æ» μ å À «Õπ àπ π «Ÿ â π (hearing loss) ªìπ «ÿææ æ Ë Õß à ÀÁπ â«μ «π â π ß æ àõß ª Àâ ªí À π ß «μ ª âõ π æ å àõ Àâ ªí À ß μ μ âà â à â «μ ß««Ÿâ «ß â π Ë æ àõß ª ºŸâªÉ«ªí À π ª μ «μàõ μà ßÊ ß π μ «à â ß π ËÕß ªí À π â π ß πàÿ (Tinnitus) Õ «Ë ÿ π Èπ Ÿâ Õß ß Ë à À àß π Õß ß πõ ß Ë Ÿâ ªìπ ß(sound) ËßÕ ªìπ ß Ëß ßÀ«ßÀ ËßÊ (ringing or buzzing) À Õ ß 1 μà à à ßæŸ (voices) Õ à ß àπ π auditory hallucination à à àßºà π Õß Ëπ «â π Õß ÕßºŸâªÉ«(thought insertion ) Ëß æ â πºÿâªé«μ hearing loss tinnitus ªìπª Ø å Ë æ π å æ à«π â àõ Ëhearing loss ªìπ Ÿ π ß negative symptom (deficit) tinnitus ªìπ Ëß Ë π «ª μ ªìπ positive symptom (excess) Ë ªìπ ÈÕ ß àõ Àâ º Èß ß à ß μ ß ß «ªìπ Ë ÿ ß æ å «â π«ß à«à Õ Èß π ß ªÑÕß π øóôπøÿ æ «Õß hearing loss tinnitus ª â«à π«π âõ 6 Õßª Ë ªí À â π πàÿ Èß Õß â ß Ëß π π«ππ È âõ 45 æ «à Õ ÿ «à 65 ªï À ªí À â πæ π à«ß«á Àâ ªí À â π æ π ß æƒμ μ â ß π Õß Oberklaid 1989 æ «à Á Ë ªí À â π ππ Èπ ªí À ß â π ß âõ 8 Õ âõ 30 ªí À π ßæŸ ßÕ Ëπ ßπ Èπ μ «ß â π ß ªìπ à«πàπ Ëß π ª π Á Ë ªí À ß π æ π 2 à«π tinnitus π Èπæ â àπ π Èπ μ Õß hearing loss æ «à ºŸâ Ë ªí À ß â π ß âõ 90 Ë Õ tinnitus â âõ 1-2 Õßª Ë tinnitus Õ à ß ÈÕ ß àõ Àâ «ÿ åõ à ß πμâõß 3 ËßÕ π È «æ π åõ à ß â ªí À ß μ ªí À ß μ Õ ªìπªí à«àâ À Õ ªìπ μõ πõßμàõ tinnitus À Õ Èß Õß ß ªìπ Õß psychosomatic disorder Õ ªìπ ªí À ß æ å Ë ªí ß μ Ë «âõß (Psychological factors affecting medical conditions) πºÿâ Ë tinnitus π Èπ âõ 77 Ëæ ªÉ«â«ß μ «à«â«μ ±å«π Õß μ æ å ÀàßÕ (DSM-IV) æ «μ ß««º ª μ ßÕ å somatoform ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 139

144 disorders à««º ª μ Õß ÿ æ πõ π È Õ ÿ æ â«õ MMPI æ Õ å» â Õ åõàõπ À«ßà (hysteria) À ÿàπ «Á ªÉ«( hypochondriasis) â«à ß à ÿ «æ π å ß Àμÿ Ë π â μà tinnitus Á ªìπª å Ë àæ ßª π àõ Àâ º ÿπ ßμàÕ Àπâ Ë π «μà â π ÕßºŸâªÉ«4 º ß μ Õß hearing loss tinnitus «hearing loss tinnitus «à ªìπ «ÿ «À ºŸâªÉ«Èß âõ Ë «æ àõß Õß â π ß ª ª Õ ß «π πàÿ ºŸâªÉ«μà â º μ μà ß π ª Èπ ªí Ëæ à«π Õ 1. ß π Õß hearing loss tinnitus Ÿ «ß Õß ß «ÈÕ ß «Ë «ÿ ß «π 2. «À π μ π μ â π àπ Õß«à ªìπª âõ «Ÿ 3. «πâ Õ ß Ë Õ Ÿà àπ ß«ßà» â ß μõ ËπÊ 4. ª μ «àπ «ßÀ «à«à Õ μ «Õß 5. π πÿπ ß ß àπ Õ «æ ËÕπ π ß» ËÕ «Èπ μõ πõß ß μ Ë Èπ «àß ªìπ â πμà ßÊ ßπ È 1. Cognitive à ß «π «ËÕ øÿñß à π«π «π πõπ àà 2. Affective Õ åàßÿ Àß ßà ß« â âõ â À À«ß «ß ß à «â«ß 3. Behaviour æƒμ μ «Õß â æμ æƒμ Õ æ Ëßæ ß â «â «4. Somatic æ Ë Èπ Õßª Õ μ π μ ª Ë π ª ß ÕßŒÕ å π â π ÈÕμ ß Èπ «æ π å ß Àμÿ À«à ß tinnitus «º ª μ ß μ ««æ π å ß «æ ß à π Ë Àâ tinnitus Ë Õ «âõ âà Èπ æ æ«à Èπ Ëμ Àπàß π auditory pathway àπ æ æ Õß cochlear hair cell Àâ ª àõ μÿâπ auditory nerve Ëº ª μ À Õ ß π Ëº ª μ π auditory fiber âπ Á Ê μà Õ π μ «π Õß ªìπ central excitation àπ «phantom limb pain À Õ hyperactivity Õß auditory nuclei Ë â π Õß À Õ Ë central auditory cortex Àπâ Ë Èß Ë ª ÀŸ à«ππõ ß 5 ªí À ß æ åà Õ à ß Ë æ π å tinnitus Õ Meniereûs disease, À«π «º ª μ ÕßμàÕ Õ å «À μ ß À Õ Èπ ß π àπ caffeine, nicotine, aspirin, antibiotics ß π ºŸâªÉ«μ «ËÀ ÿ â monoamine oxidase inhibitors, tricyclic antidepressants, buspirone, morphine, benzodiazepine ªìπμâπ 2 μ π ËÕ «ËÕ ß Õß auditory pathway limbic system Ëß ß π Ë «âõß Õ å ÀâºŸâªÉ«tinnitus ß π Õ phonophobia (hypersensitivity to noise) depression à«â«6 ªí ß μ μÿâπºà π ß π Õß ª Ë âõπ π ËÕ ªÉ«ß μ «π Èπæ «º ª μ Õß ª à«π limbic system àπ Õ å» â Õ «μ ß«Õ ª À Õπ â â«ë ƒ Ï ªª ª Ë π àßºà π Õß ËÕª Àâ ª μ «Õß ª àπ down regulation Õß serotonergic receptor neurogenesis â π Õß tinnitus π È ßπà π Ë» «à ªí ß μ ª º Àâ À Õ ª ª Ë πμàõõ tinnitus àπ 140 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

145 «æ π å ß μ ºŸâªÉ«Ë ªí À ß μ àõ Àâ ª Ø å tinnitus â7 À Õ μ diathesisstress model â«à ºŸâ Ë «ÕàÕπ Õßà (vulnerable person) «Ÿâ Ë ªìπ ÿ åõ à ß â tinnitus Ë æ ß Á πâõ Ëß μ ß π â ºŸâ Ë «Õ π Ÿß Õ μâõß tinnitus Õ à ß àõπ Ë æ æ å æ ËÕ 8 Ëßæƒμ Õß Á ªÉ«(illnessbehavior) Èπ μ «Àâ «À μàõ «º ª μ Ë Èπ μ μà ß π ª π μà π πºÿâªé«ë tinnitus ÈÕ ß à ª μ «æ «μ Ë tinnitus ªìπ à«πàπ Ëß âπ Èπªí ß μ ß à«π μàõ π π àπ «ºŸâªÉ«â«ÈÕ ßÕ ËπÊ Àâ Á ªÉ«ÈÕ ß (chronic illness) ªÉ«ÈÕ ß (chronic sick role) ºŸâªÉ«Ë Ÿâ ß «æ àõß «æ Ÿâ μàõμâ πμàõ ß tinnitus Õ å» â ÿπ ß «à 9,10 «ÿ Ë««μ Õß» â «μ ß«πºŸâªÉ«tinnitus ªìπ âõ 62 âõ 45 μ Ë æ ß âõ 7 Õß ÿà μ «Õ à ß Ë tinnitus Èπ àõπ» â «μ ß«Ëß ß Àâ ÀÁπ «Ë «âõß Õß 11, 12 «º ª μ ß μ tinnitus àæ «æ π å À«à ß à μ «μ tinnitus μ ß Õß «Èß Õß ºŸâªÉ«Ëæ à μ «μ ºŸâ Ë à μ «μ Á π Èπ ªí À ß μ «àõπ Ëßæ ªìπ â Ë ÿ 13 æ tinnitus â àõ πºÿâªé«ë Õ ß Àμÿ μ (somatoform disorder) àπ somatization disorder, hypochondriacal disorder «æ π å Õ å» â «μ ß«μ Ëπμ «Õß ª Õ μ π μ æ Ë Èπ ËßæÕ ÿª â«à 1. tinnitus ªìπÕ π Àπ Ëß π ÿà Õ ß Àμÿ (somatoform : unexplained physical symptoms) 2. tinnitus somatoform disorder ªìπ Ë à«π 3. tinnitus somatization disorder «ËÕ ßºà π Õß «μ Ëπμ «Ë æ Ë Èπ ªìπÕ ß Õß ««μ ß«ß 14 ºŸâªÉ«somatoform ËÀ ÿàπ ß«Ë ««Á ªÉ««à μàõ «º ª μ Ë Èπ Ëß Àâ Ÿâ Ë «Õ Èπ π» Õß Newman æ «à ºŸâ Ë «π π μπ Õß Ÿß (high self-attenders)» â ªìπ ÿ å tinnitus «à Ÿâ«à tinnitus Àâ «æ «à â«à àæ «μ μà ß Õß «Ë «ß Õß ß Áμ Ëß Àâ «à Ë π ªπ È º μàõ Ÿâ «º ª μ â ªìπ π«ß π ºŸâªÉ«ÿà π È â15 π«ëõßπ È Àâ â Õßªí À chronic tinnitus Õπ ªìπ phantom auditory pain π ËÕß «â ß ºŸâªÉ«chronic pain Ëß «æ π å ªí À ß Õ å àπ π 16 ª π ß μ «æ àõß ß â ππ Èπ ªìπÕÿª Ë π åºÿâªé«æ Õ à ß Ëß å ß μ «ËμâÕß ª «μ Ÿâ Àâ «À ÕßºŸâªÉ«μàÕ «ÿææ æ Õ ß μ º μàõ π π «μ π â πμà ßÊ ««âõ Ÿ π àßμàõª «μ ªìπª πåõ à ß Ëß Ë à«àâ ª π Õ ÿ ª æ Ëß Èπ π Ë Ë «âõß ºŸâ À «æ À (multidisciplinary) «Ÿâ «â π«μ «Õß μà «æ à«àâºÿâ â ËÕ À«à ß π À Õ ËÕ μàõºÿâªé«âõ à ß Ëß Èπ ºŸâ ªí À ß â π «ß«Èπ π ËμâÕß ËÕ æ å ºŸâ â à «ß««à à â π à πà «à Ëß Ë â ππ Èπ μ ß Ëß Ë æ å À Õ à «ß«π È Ëß ªìπÕÿª μàõ ËÕ ÈπÀ ºŸâ âõπ à «æ ßæÕ π æÿ ÿ ºŸâªÉ«À Õ ß à àæõ ËæŸ â«ºÿâªé«à â ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 141

146 ª π ß μ ª Õ â«ª «μ Á ªÉ«º ß μ Èß â π «ÿπ ß «Õ ß μ º μàõ ß «μ π ËÕß à«πμ «Õ «π ß π â ß ª μ «ÕßºŸâªÉ«tinnitus º μàõ μ «μ Á º μàõ tinnitus â««ë Ë «âõß ß âà â π π ª π tinnitus π ÈπÕ ª π Èß π ßà «ß «à (awareness) «Ÿâ ªìπ ÿ å (annoyance) À Õ â å àπ tinnitus reaction questionnaire, the tinnitus intensity index, the tinnitus annoyance index, the tinnitus stress test, the tinnitus handicap inventory 17,18 À Õ â Vernonûs tinnitus grading system, Àâ ππ ªìπμ «1-5 μàõ Ÿâ «ß ««π π π «μ 19 π ÿ Õß μ «Hearing loss tinnitus ªìπ «ÿ μàõ «Ÿâ Ëπ ß ª Õ π π π «μ àßº ß Àπâ Ë π â πμà ßÊ âªí À æ ËÕ «μàõ μ âà ß Õ 1. â «hearing loss tinnitus π hearing loss πõ À Àμÿ â Ë Àμÿ â«õ Ëπ Ë Õ â Ωñ â Õ (sign language) â ËÕß à«øíß (functional prosthetic hearing aid) μàõ à ß Áμ â ËÕß à«øíß Á ß âõ æ ÕßºŸâªÉ««æ âõ «à«õ æ «âõ Õß ß π π Èπ ËÕß à«øíß à«ºÿâ æ àõß ß â π æ Ë ËÕ â «âπ Ë ªìπ acoustic agnosia (sensory aphasia) Ë à âª πåõ π Ωíß electrode ËÀŸ Èπ π (cochlear implant) Ëß à«àâºÿâªé«ÿ æ «μ Ë Èπ Õ å» â «μ ß««Ÿâ «â À«à ««ß ß μàõ ÿ Õ Ëπ πõ π È ºŸâªÉ«æ Ë «π ËÕ ß μ À Õ âõ«π (non-verbal communication) 20 â à - â visual cues- â à ÕßÀπâ ºŸâæŸ Õà π Ωïª - Õ» π π â à π ÈÕÀ æÿ ËÕß Ë ßæŸ -Ωñ Õ ÀâæŸ È - ª Ëß «âõ π øíß àπ ß TV À Õ ß Õ â ßÕ ËπÊ æ Ë ß πàâõß Àâ ÀÁπ Àπâ ºŸâæŸ À tinnitus π Èπ À «Õ Ë àμâõßºà μ Ëß â à â (pharmacotherapy) â à tocainide μâ π» â (antidepressant drugs) ß«π ÿà benzodiazepines misoprostol À Õ â ËÕß Õ π ß (masking) â«ß white noise πõ π È ºà μ àπ labyrinthectomy, microvascular decompression Ëß ÈßÀ π È ßμâÕß À π π πÿπ Ë Èπ ßª º 21 μâ π» â π ºŸâªÉ«tinnitus ºŸâªÉ â Àâ à ππ tinnitus severity Ÿß «à ºŸâªÉ«tinnitus Ë à Õ å» â Õ å» â ßπà «ËÕ ß π πºÿâªé«ß Ëß Àâ Èπ â â«μâ π» â μ 22 μâ π» â Ë ß π«à π â πºÿâªé«tinnitus â à nortriptyline 23 Folmer, 2004 «π ßº Õß π ÿà selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) Ëß ªìπ μâ π» â æ «à μ μ º 20 Õπ π æ «ºŸâªÉ«Èß ÿà à ππ Tinnitus Severity Index ß 24 ÿª Õß μâ π» â Õ â ßπ È 1. Õ å» â Ë ªìπº tinnitus 2. «μ ß«Ë«ª ( free floating anxiety) ÀâºŸâªÉ«ºàÕπ ËßÕ º ßÕâÕ π 142 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

147 Õ tinnitus 3. «μ ß«specific phobia àπ phonophobia(hyperacusis), agoraphobia, phobic postural vertigo ËÕ æ à«â«4. à«àâπõπà æ πõπ àà Ë æ π å Õ «μ ß«Õ å» â π Ë tinnitus «π πõπà à«ß Ë πõπ initial insomnia Á â μâ π» â Ë ƒ Ïßà«ß àπ mirtazapine, trazodone, amitryptyline 5. º π tinnitus μ ß Ë â π chronic pain Ëß ß à æ Ÿ πåº Ë ππ È â ÀÁπ â«à antidepressant º π à««ÿ å à πºÿâªé«tinnitus À ß Ë à «â«ßπà Ë π â μ μ» º Õ à ß ªìπ μàõ ª 25 π ÿà benzodiazepines Ë ß π«à â âº Õ «μ ß«μ ß tinnitus â Á clonazepam 26, alprazolam 27 Ëß π ÿà π È ƒ Ï sedative -hypnotics, muscle relaxants, anticonvulsant Õ «μ ß«â μà ªí À â Õ «π (tolerance ) «μ (dependence) «Õπ (withdrawal symptoms) rebound anxiety â ËÕÀ ÿ À ß â μ μàõ π π «π ÕßºŸâªÉ««μ ß«Ë«ª π π Àâ âμ μàõ π à π 3 Õπ À ºŸâªÉ«ß ««μ ß«ÈÕ ß «â ÿ à selectiveserotonin reuptake inhibitor π àπ fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, es-citalopram, sertraline À Õ ÿà serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor àπ venlafaxine À Õ noradrenergic-specific serotonin antagonist àπ mirtazapine chronic anxiety depression ËÕ à«â«â ªÑÕß πªí À drug abuse Ë à «â 2. ß μ (Psychological therapy) ªí ß μ ß ß ªìπªí Ë Õ æ μàõ π π ßπ Èπ Àâ ª ª ª Õß μ ºŸâªÉ«Á Ë à«ºÿâªé«â 28 ß μ ª Õ â«àâ ª ß «æƒμ (cognitive-behavioural therapy) Ωñ ºàÕπ biofeedback π ª ÿ μå â πºÿâªé«hearing loss tinnitus â π Õß hearing loss ºŸâªÉ«anxiety depression suspicious-paranoid â àõ «À«ß ÕßºŸâ Àâ «â μàõ âõ ÕßºŸâªÉ«π ËÕ ªìπ Ëß Ë à«àâ å Ë μâπ π πμàõ ª â â ß «â«ß ºŸâªÉ«ºŸâªÉ«Á â à ªí À âõ à ßμ ß ªμ ß Èπ ËÕ «ËÕ Ëπ«à ºŸâ π Èπ π øíß ºŸâ «ËÕ ºŸâªÉ«â«ß Ë ßæÕ â â à ßª Õ Á à«π ËÕ æ ËÕ â À Ë Õß ß μ Õ à«àâºÿâªé«ª ª Ë π π«à»π μ À Õ ÿ πμàõ ß tinnitus ª π» ß Ë ªìπ «À Õ ªìπ ß Èπ æ ªØ ß μ ËμàÕμâ π à Õ Ÿâ «à Ÿ ÿ π ß à â À ÕÀ Ë ß â ÀâºŸâªÉ««âÕß ««ß«Õ å» â π Ë ÿ Ëß Õ å» â Ë ÈπÕ â çlearned helplessnessé Õ ËÕ ÿ º ªí À ËÀ Àπ ß â à ßÕÕ Ÿâ «à μπ Õßπ ÈπÀ Àπ ß à«à Õ Õ å» â μ â29 ºŸâªÉ«tinnitus Ë â ß μ Ëß â à cognitive-behavioural therapy, relaxation, μ biofeedback Àâ «Ÿâ Ë «ª μ «âªí À æ «à ºŸâªÉ««μàÕ ß ß ª π ß ß Ë ŸâμàÕ «ß Õß ß ß à Õ å» â ªí À πõπ Èπ à π ËßÕ ÿª â«à ß μ º μàõ ªØ ËºŸâªÉ«μàÕ ß tinnitus «à Õß ß Ë ß 30 tinnitus management training â«àâ «Ÿâ Ë «Ωñ ºàÕπ â ß ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 143

148 à«àâºÿâªé«ÿâ πμàõ ß â μàõ ß ß ª μ «â Èπ 31 «à«π Èß ß â π ß μ à«àâºÿâªé«à«π À à Õ Èπ â ß ß à«π ËμÕ πõßμàõ π È à π Cognitive-behavioural therapy πºÿâªé«tinnitus â Ωñ ºŸâªÉ«Àâ Ÿâ π «Õ μ π μ Ë Èπ μàõ tinnitus Õ à ß à Àμÿº àπ ç π ªìπ â é ç π à ßÀ é ç π à ß ª ËÕ Êé «Õ μ π μ À à π È ÀâºŸâªÉ«Ÿâ «ß â Ëß â Ωñ À Õ à ß à«π â à ÀâºŸâªÉ«π ««Ÿâ Ë Èπ π à«ß «π Èπ Ωñ ºàÕπ Ωñ πμ æ ß «ß Àâ «Ÿâ Ë Ÿ μâõß Ë «Ë ªìπ ª ª Ë π «π ß ªìπ «Ë ªìπ «À Õ ªìπ ß Èπ(cognitive restructuring) à«àâ ß â πâõ ß àπ ç â ßÀ ËßÊ ß Õ Ÿà π Á ß ß π âé çà π π μàõ μà ßÊ Èπ ß À«Á ß ª Õß âé ç ß «π π Èπ ß ªìπ ß «à â μ Õ «é ç ß πàÿ à â àõ Àâ Õ πμ Êé Acceptance-based therapy À Àâ ºŸâªÉ«π Ÿâ Ë Õ Ÿà ß πàÿ âõ à ß Õ (learn to live with) ß πàÿ ªìπ æ ËÕπ (befriending) ªìπ ª»π μ «ËÕ à μàõ ß πàÿ «à ªìπ à«πàπ Ëß Õß «μ à àõ Àâ Õ πμ â ß Õ Ÿà à«πõ à ß ªìπª μ ÿ â π«ß Ë â π Õ 1. ª Ë π ËÕ ß «π πàÿ ªìπ ß πàÿ 2. â ß «ÿâπ àπ ß πàÿ â«à â ÕÕ ËÕàÕπ π 3. Ÿâ Àâ ß πàÿ ªìπ à«πàπ Ëß Õß «Ÿâ ÈßÀ Õß à ß ËºŸâªÉ«Àâ Ÿ Õ à Õ ß πàÿ μ «âß πâõ ß μàõμâ πμπ ÕßπâÕ ß μ Àπ μπ ÕßπâÕ ß μ æ ßß π À Õ Èπ æ ßß π Ë æ Ë Èπ π μ Àâ «Ÿâ Õß æ ß «à «π ß â ß å Ë Àâ «μμπ Õß Ëß Èπ æ âõ Ë ªî Õß π ÿ Õß Ë «â ß Èπ Ÿâ π Õ μ Ë «â ß Èπ π ßà ÿ Ë μ μà ß Õß Ëßμà ßÊ ªìπ à«π Àπ Ëß Õß «μ Ë Ë «âõß æ π å π Ωñ À π À «π (attention diversion training) ªìπÕ «Àπ Ëß Ë à««ÿ å μàõ tinnitus Ëß π «π Ωñ π Èπ Õπ ÀâºŸâªÉ«â ß πμ æ «Ÿâ ß à ß æ ËÕÀ π À «π Ë««32 ßÕ ªìπ«Ë âº π Èπ À Õ π ËÕºŸâªÉ«ß à ÿâπ ª μ «ß Ë â π ß Ωñ ºàÕπ ªìπ«Ë â à««õ ËπÊ â Ëß â âà «àπ Ωñ ºàÕπ â π ÈÕ à«π (Progressive muscle relaxation) 33 EEG biofeedback 34 Ωñ autogenic training Ωñ πμ æ (imagery training) Ωñ À Ωñ «ªí π (Vipassana, mindfuness or insight meditation) Àâ ª ª ª Õß μ ªìπ «Ëª ÿ μå âà Àâ ª Õ â ß æ π æ æ ËÕ øíßºÿâªé«â ß «ÿ å π ÕßºŸâªÉ«(empathic understanding) Àâ «Ëπ (reassure) Àâ π π π ª μ «μ μ Ÿ ºŸâªÉ«À à π È ªìπ«æ Èπ π Ë ß ß «â«à tinnitus à ÀâÀ (cure) μà Ÿ ºŸâªÉ«(care) π Èπ â Õ à««««à«doctor shopping ÕßºŸâªÉ«μ «Ë π «ªìπ 144 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

149 References 1. Noell CA, Meyerhoff WL. Tinnitus. Diagnosis and treatment of this elusive symptom. Geriatrics 2003; 58(2): Bronheim H. Otolaryngology. Stoudemire A, Fogel B, Greenberg DB. Psychiatric care of the medical patient. 2 edition. New York : Oxford University Press, 2000: Arnesen AR, Engdahl B. [Tinnitus etiology, diagnosis and treatment]. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116(17): Marciano E, Carrabba L, Giannini P, et al. Psychiatric comorbidity in a population of outpatients affected by tinnitus. Int J Audiol 2003; 42(1): Crummer RW, Hassan GA. Diagnostic Approach to tinnitus. Am Fam Physician 2004; 69(1): Moller AR. Pathophysiology of tinnitus. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36(2):249-66, v-vi. 7. Schaaf H, Dolberg D, Seling B, Martner M. [Comorbidity of tinnitus and psychiatric disorders]. Nervenarzt 2003; 74(1): Andersson G, McKenna L. Tinnitus masking and depression. Audiology 1998; 37(3): Robinson SK, McQuaid JR, Viirre ES, et al. Relationship of tinnitus questionnaires to depressive symptoms, quality of well-being, and internal focus. Int Tinnitus J 2003; 9(2): Holgers KM. [Tinnitus treatment is guided by etiology. Noise, stress or anxiety/depression plausible causes]. Lakartidningen 2003; 100(46): Zoger S, Svedlund J, Holgers KM. Psychiatric disorders in tinnitus patients without severe hearing impairment: 24 month follow-up of patients at an audiological clinic. Audiology 2001; 40(3): Reynolds P, Gardner D, Lee R. Tinnitus and psychological morbidity: a cross-sectional study to investigate psychological morbidity in tinnitus patients and its relationship with severity of symptoms and illness perceptions. Clin Otolaryngol 2004; 29(6): Jacobson GP, McCaslin DL. A search for evidence of a direct relationship between tinnitus and suicide. J Am Acad Audiol 2001; 12(10): Hiller W, Janca A, Burke KC. Association between tinnitus and somatoform disorders. J Psychosom Res 1997; 43(6): Newman CW, Wharton JA, Jacobson GP. Self-focused and somatic attention in patients with tinnitus. J Am Acad Audiol 1997; 8(3): Folmer RL, Griest SE, Martin WH. Chronic tinnitus as phantom auditory pain. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124(4): Winter B, Nieschalk M, Stoll W. [Effects of relaxation therapy as group and individual treatment of chronic tinnitus]. Psychother Psychosom Med Psychol 1996; 46(3-4): White TP, Hoffman SR, Gale EN. Psychophysiological therapy for tinnitus. Ear Hear 1986; 7(6): Kodama A, Kitahara M, Komada K. Tinnitus evaluation using the tinnitus grading system. Acta Otolaryngol Suppl 1994; 510:62-6. ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 145

150 20. Sherlock L. An ùinvisibleû disability. FDA Consum 2005; 39(3): Parnes SM. Current concepts in the clinical management of patients with tinnitus. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997; 254(9-10): Folmer RL, Griest SE, Meikle MB, Martin WH. Tinnitus severity, loudness, and depression. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121(1): Sullivan M, Katon W, Russo J, Dobie R, Sakai C. A randomized trial of nortriptyline for severe chronic tinnitus. Effects on depression, disability, and tinnitus symptoms. Arch Intern Med 1993; 153(19): Folmer RL, Shi YB. SSRI use by tinnitus patients: interactions between depression and tinnitus severity. Ear Nose Throat J 2004; 83(2):107-8, 110, 112 passim. 25. Baldo P, Cook JA, Dooley L, Lazzarini R, Molin P. Antidepressant for tinnitus (protocol). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (4). 26. Gananca MM, Caovilla HH, Gananca FF, et al. Clonazepam in the pharmacological treatment of vertigo and tinnitus. Int Tinnitus J 2002; 8(1): Vernon JA, Meikle MB. Masking devices and alprazolam treatment for tinnitus. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36(2):307-20, vii. 28. Dobie RA. A review of randomized clinical trials in tinnitus. Laryngoscope 1999; 109(8): Kaplan HI, Sadock BJ. Learning theory. Kaplan and Sadockûs Synopsis of Psychiatry. 8 edition.baltimore: Williams&Wilkins, 1998: Andersson G, Lyttkens L. A meta-analytic review of psychological treatments for tinnitus. Br J Audiol 1999; 33(4): Dineen R, Doyle J, Bench J, Perry A. The influence of training on tinnitus perception: an evaluation 12 months after tinnitus management training. Br J Audiol 1999; 33 (1): Eysel-Gosepath K, Gerhards F, Schicketanz KH, Teichmann K, Benthien M. [Attention diversion in tinnitus therapy. Comparison of the effects of different treatment methods]. HNO 2004; 52(5): Ziegler EA, Gosepath K, Mann W. [Therapy of hyperacusis in patients with tinnitus]. Laryngorhinootologie 2000; 79(6): Gosepath K, Nafe B, Ziegler E, Mann WJ. [Neurofeedback in therapy of tinnitus]. HNO 2001; 49(1): ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

151 Drugs Treatment of Tinnitus».. ß ««æ» μ å À «ß À à πõ μ «æ Ë â æ ËÕ Õ tinnitus μà àª º Á π π ËÕß Àμÿ Ë Àâ æ «Õß tinnitus À À μ μà ß π ª âª º Ë μ μà ß π ª Ë â ±å «π tinnitus ª π μà ß π â π «Àâ Ë μ μà ß π Tinnitus ß ªìπÕ à«õß Meniere πõ π Èπ tinnitus Ë â πõ μâõßà ÿ Ë ªìπ Àμÿ Àâ Á«Ë ÿ Õ à ß Áμ ß π«ëæ À «tinnitus Ë ª º Ÿß ÿ Ëß «Èß ºà μ μ â π Ëπ È à «æ tinnitus â«à π Èπ Àâ â ÀŸ Èπ π Àâ â ÀŸ Èπ π μ ß â À ÕÀ (infusion) â ß intratympic À Õ transtympanic À Õ Àâ ºà π ß round window Àâ «π È ªìπ Àâ æ Ë Ëß ªìπ«Ë â «π Õ à ß πªí ÿ π π ËÕß ª æ Ÿß âßà º â ß ß Ë Àâ À Õ ª π â âõ Ë Õß Àâ «π È Õ Õ Àâ Ÿ â π â«àÿ ªìπ Ÿ μ ÈÕ ÕßÀŸ Èπ π Àâ â ßÀŸ Èπ ππ È æ Èπ π æ π Àâ ««ππ È π vertigo Ë Àâ à«π À à ªìπ ÿà «π â«àâ â ÀŸ Èπ π âº π vertigo «à tinnitus Ëπ Àâ«π È â à gentamicin, steroids lidocaine μà ªìπ Ëπà ß μ«à Ë â tinnitus Ë Àâ â ÀŸ Èπ π μ ßπ È ªìπ Ë Àâ Õ tinnitus â Èß Èπ Gentamicin âõ Ÿ Õßª º Õß gentamicin π Õ tinnitus Àâ π È â ÀŸ Èπ π æ ËÕ Meniere Ëß Õ à«ë Õ vertigo, tinnitus, πàπ πàÿ ª º Õß Àâ gentamicin «π È âº π «ÿ À Õ Õ vertigo Õ à ß Èπ ß â Ÿß ß 80-90% ÕßºŸâªÉ«Õ πàπ πàÿ âª 70% ÕßºŸâªÉ««ÿ Õ tinnitus âª 50-60% Õß ºŸ âªé«μàõ Àâ â π Èπ ß À Õ «ß â Kassinnen (1995) 1 ß π«à intratympanic gentamicin Àâº π ß Õ tinnitus ÕßºŸâªÉ«Meniere àõπ â ß μà º â ß ß Ë Àâ Ÿ â π â º Ë âπ È Õ âõß ß π «Õß Sala (1997) 2 Ëæ «à intratympanic gentamicin ß Õ tinnitus ÕßºŸâªÉ«Meniere â π 62% ÕßºŸâªÉ«Àâ â π ÈπÀ Õ «ß 19% à π» Ë Àâ intratympanic gentamicin π 30 / (0.4 ) Àâ àºÿâªé«meniere Ë Õ tinnitus à«â«93 ª πº ªìπ π π 2 ªï º» æ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 147

152 «à Õ tinnitus ÈπæÕ «μà Àâ â π «ß 8dB ÀâÀŸÀπ«ª ÈßÀ 10 ÀŸ3 º Õ À à π È Àâ æ ß Èß «π à Ÿßπ μà ß π«ë àæ ª º Õß«π È Quaranta (1999) 4 Àâ intratympanic gentamicin π Ÿß (80 À Õ «à ) «ÿ Õ tinnitus â æ ß 27% ÕßºŸâªÉ«ÈßÀ Ëß Õ âõß ß π Õß Yetiser Kertmen (2002) 5 Ë gentamicin â ß intratympanic àºÿâªé«25 æ «à ª º π ß Õ tinnitus â à àõ π Õ à ß Áμ Diamond (2003) 6 «Àå ª πº Õß gentamicin â ß intratympanic π Meniere Ëß «ß Õ vertigo, tinnitus â π Ë ß π Õ Ÿà π«ß æ åμà ßÊ ÿªº «à intratympanic gentamicin À Õ «ÿ Õ Õß vertigo â π 89% ÕßºŸâªÉ«Àâ ºŸâªÉ«57% Õ Õß tinnitus Èπ ºŸâªÉ«26% Ë â π «ß Õß Àâ gentamicin â ßÀŸ Èπ π À Èß Silverstein (1999) 7» Àâ intratympanic gentamicin Èß «ª Àâ 2 Èß «âπàà ß 5 «π À Õ ÀâÀ Èß «âπàà ß Àâ μà Èß 1-4 ª Àå º Õ Èßπ È È«à ª º «Õß Àâ gentamicin Èß 3 «π È π ß Õ tinnitus â π 48% ÕßºŸâªÉ«Àâ intratympanic gentamicin 2 Èß ªìπ«Ë Ë ÿ Marks (2000) 8 Àâ gentamicin π π μë â ÀŸ Èπ π æ ËÕ Meniere ºŸâªÉ«11 â gentamicin ºà π ß àõ π Á Ë Õ ºà π round window â ÀŸ Èπ π â π 1.25 π «π Ë 3 7 ºŸâªÉ«Õ 7 â gentamicin π π «π Õ» ªíö π Î«àß â ÀŸ Èπ πºà π àõ Î«Õ à ßμàÕ π ËÕßμ Õ 10 «π àõ Ë Õ â ÀŸ Èπ π Õ π«π Ë 10 μ μ º μ Èß μà 6-12 Õπ ºŸâªÉ«15 ÈßÀ 18 (83%) Õ tinnitus Èπμ Õ «Ëμ μ º ºŸâªÉ«ÿ ª Õ Õ vertigo À Õ πàπ πàÿ Ëß È«à Àâ gentamicin π μë â ÀŸ Èπ πºà π ß round window Àâº Õ Õß Meniere «ÈßÕ tinnitus Àâ gentamicin «Õß inner ear perfusion π π 10 / â«õ μ 5 / Ë«ß ªìπ «10 «π ºà π ß round window π ºŸâªÉ«Meniere 22 º â«gentamicin ÀâºŸâªÉ«95% Õ Õß vertigo Èπ 77% â π Èπ à«πõ tinnitus ÕßºŸâªÉ«86% Õ Èπ 9 Ëßº» π È Õ âõß º ß π«àõπàπâ π È Õß Hoffer (2001a, 2001b) 10,11 Ëæ «à Àâ gentamicin â«««ππ È πºÿâªé«meniere π π 10 / â«õ μ Ë â «à Õ 1 / Ë«ß π π 10 «π Õ vertigo â ß % Õß ºŸâªÉ«Õ Õß tinnitus Õ πàπ πàÿ «à 60-65% ÕßºŸâªÉ«ºŸâªÉ«57 â π π 0.3 (12 ) ªìπ à«ß ÿ «π Ë 1, 8 15 «π ºŸâªÉ«30 π 57 π È â gentamicin æ ß Èß «à π Èπ Á «ÿ Õ â ªìπ Ëπà æõ ß Õ ªìπ ÿà ºŸâªÉ«Ë â Èß «à«πºÿâªé«ë À ÕÕ Ÿà π ÿà Ë â À Èß μ μ º 2-4 ªï æ «à Àâ Èß 2 «π È «ÿ vertigo Õ à ß Ÿ å ß 95% ÕßºŸâªÉ«ÈßÀ Èπ πºÿâªé«õ 5% Ë À Õ «ÿ Õ tinnitus πàπ πàÿ â πºÿâªé«50% π Ë à ª Ë π ª ß «π â πà Õ Àâ â π Èπ 12,13 ß π ºŸâªÉ«Meniere 23 Àâ gentamicin π 12 /3 «π 5 Èß π π «π â««transtympanic perfusion ( Ë 216 Ë π π 3.6 «π) μ μ º π π 9-11 ªï º 148 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

153 À vertigo 21 (91%) Õ tinnitus À ªÀ Õ Èπ 15 (66%) μà 2 ËÕ «ß â π ÕßºŸâªÉ«ÈπÀ Õ à ª Ë π ª ß 17 (73%) â π ß 6 (27%) Õ πàπ πàÿ ßÀ ÕÀ ª π 21 (91%) 14» Á âõ Ÿ âõπà ß æ ËÕª π ª º Õß Àâ gentamicin infusion ºà π àõ π Á â ÀŸ Èπ πõ à ß â Ê μàμàõ π ËÕßæ «à Àâº π Õ vertigo ( âº π 90% Õß ºŸâªÉ«) Õß Meniere π ËÕ tinnitus Èπ 69% Õ πàπ πàÿ Èπ 77% μàõ â π ß «ß 23% π «ÿà π È ÿª«à Àâ gentamicin «π È âº π «ÿ Õ vertigo, tinnitus Õ πàπ πàÿ Õß Meniere º â ß ßμàÕ Ÿ â π àõπ â ßπâÕ 15» Ë Àâ gentamicin π μë ß intratympanic μ Èß μà 1-4 Èß πºÿâªé«meniere μ μ º π π 2 ªï μà âº âß» Õ Ëπ Õ Àâ π È à âº π ß Õ tinnitus à Ë «16 Õ ß π«à gentamicin â ß intratympanic πª μ 0.5 (26.7 / ) ª Àå Èß ªìπ «2 ª Àå æ ËÕ ºŸâªÉ«Meniere 12 μ μ º π π 2 ªï π «ÿà π È ß π«à intratympanic gentamicin À Õ Õ vertigo â πºÿâªé«92.3% μà º μàõ â π ÕßºŸâªÉ«3 (23.1%) μà à ß Õ tinnitus Ë à«meniere â17 Steroids Sakata (1997) 18 ß π tinnitus π àß dexamethasone π 2 À Õ 4 â ŸàÀŸ Èπ π μ ß ª πº π 3,978 ÀŸ ÕßºŸâªÉ«3,041 ºŸâªÉ«75% Õ tinnitus Èπ π À ß â À ß 6 ÕπÕ ÕßºŸâªÉ«68% ß «ÿ â Õ à ßπà æõ μõ πõßμàõ ÈπÕ Ÿà Àμÿ Õß ª º Ë ÿ πºÿâªé«labyrinthine hydrops μà tinnitus Ë Àμÿ â ß ßº ª μ À Õ æ Õß «ÿ â Tinnitus Ë ß À â «à Ë ßμË steroids â ß intratympanic æ ËÕ ºŸâªÉ«tinnitus Ë Õ ÿπ ß 10 μ μ º π 1 ªï ÀâÀ ß Õ tinnitus â πºÿâªé«7 (70%) º Õ Ÿà âπ π ªìπ Ë«ß (1 ) À «π (1 ) 1 ªï (5 ) πõ π È ß Õ vertigo â πºÿâªé«5 ÈßÀ Cesarani (2002) 20» ª º Õß Àâ dexamethasone â««transtympanic perfusion â ß round window π 4 «π 3 Èß ªìπ «3 Õπ æ ËÕ tinnitus πºÿâªé«50 ª πº 2 ª ÀåÀ ß Èπ ÿ Àâ æ «à 34% ÕßºŸâªÉ«Õ tinnitus À ª Èπ ß ºŸâªÉ«40% Õ tinnitus ßÕ à ß à«πºÿâªé«õ 26% à âº Àâ steroid Õ Àπ Ëß Õ endolymph ÕÕ endolymphatic sac ÕßºŸâªÉ«Meniere 12 â«ÿ sac â«prednisolone À ß π Èπ à ºàπøî å Ë Ÿ Ÿ â â ª æ ËÕ sac μ â«øõßπè Ë ÿà â«πè dexamethasone â âπ º Èπ ºŸâªÉ«ª» Õ Õß Meniere ªìπ «6-14 Õπ â π ÕßºŸâªÉ«Èπ Õ tinnitus ßÕ à ß 11 ºŸâªÉ«12 21 π «ÿà «ππ È â ««π π Meniere 20 μ μ º π π Èπ ªìπ «π π Õπ º æ «à «ÿ Õ Meniere âõ à ß Èπ ß πºÿâªé«15 ºŸâªÉ«ÿ Õ vertigo ß â π Èπ πºÿâªé«12 ºŸâªÉ«15 Õ tinnitus Èπ º Õ Ÿà âπ π Õπ 22 ß π Ë È«à intratympanic dexamethasone à âº π tinnitus ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 149

154 Hirvonen (2000) 23» ª º Õß dexamethasone π ß Õ Õß Meniere πºÿâªé«17 Ëß à«π À à Õ Õ Ÿà π Èπ Ë 3 ªìπ ª 5.3 ªï ºŸâªÉ«â dexamethasone π 15 â ß â π ÈÕ μ â«π È â ß intratympanic πª μ 0.4 (16 / ) ªìπ «1 ª Àå μ μ º ªìπ «1 ªï â«dexamethasone «π È à â ÀâÕ Õß Meniere «Èß tinnitus Èπ àπ «Araujo (2005) 24 Ë dexamethasone â ß intratympanic π 4 / μ (0.5 ) ª Àå Èß ªìπ «4 ª Àå ª πè Õ πºÿâªé«36 æ ËÕ Õ tinnitus Ë ÿπ ß «ÀâºŸâ ªÉ«ª πº â««visual analog scale æ «à intratympanic dexamethasone à ÀâºŸâªÉ«Õ Èπ ËÕ πè Õ Lidocaine Àâ lidocaine 4% «transtympanic infusion π cochlear tinnitus Àâª º Ÿß ß 81% ÕßºŸâªÉ«º â ß ß àπ vertigo Ëπ â â μàº â ß ß À à π È Èπ Ë««à º â ß ß Ë ÿπ ßÕ Ëπ 25 Àâ æ ËÕ tinnitus à«π À à ªìπ â ßÀ Õ Õ Schmidt (1994) 26 lidocaine π Ÿß â À Õ Õ àºÿâªé«108 π à«ßªï ª π º Èß àõπ 5 «πà ß â Lidocaine ß Õ tinnitus â πºÿâªé«ÿ μàº Õ Ÿà â àπ π Rudack (1997) 27 È«à Àâ lidocaine intravenous infusion μ â«ª π π 400 «π 4 Èß ÀâÕ tinnitus Èπ æ ºŸâªÉ«Ë Õ tinnitus Ë ÿπ ß ªìπ π π â«ß π ºŸâªÉ«tinnitus 103 â«lidocaine π 60 À Õ 100 â ß À Õ Õ º π 5 π À ß ß Õ tinnitus Õ à ß Ÿ å À Õ ß à«π â ß 70.9% ÕßºŸâªÉ«π 100 Àâ º π tinnitus Õ à ß Ÿ å â «à π 60 (Otsuka 2003) 28 πõ π È lidocaine â ßÀ Õ Õ æ ËÕ tinnitus Ë Àμÿ syphilis Ë Õ ÿπ ß ºŸâªÉ«π È μõ πõßμàõ ªìπÕ à ß μà à à «ß º â ß ß Ë Èπ 29 ËÕ Á«Ê π È æ π «Àâ lidocaine π Õ tinnitus Ë Àâ â À Õ Õ À Õ â ß intratympanic ªìπ â ß intradermal π ËÕß π È â À Õ Õ Àâ æ μàõ À «À Õ Õ ª à«π ß â à«π â ß intratympanic Õ Àâ º â ß ßμàÕ â π Õ Ëπ âõ π vertigo lidocaine â ß intradermal æ ËÕ ºŸâªÉ«tinnitus 68 ºŸâªÉ«20 Ë â πè Õ lidocaine â ß intradermal ÀâÕ tinnitus Õß ºŸâªÉ«ÈπÕ à ß π à«π ÿà Ë â πè ÕÕ à Èπ 30 ÿª lidocaine â ßÀ Õ Õ Àâº π ß Õ tinnitus â μàº Èπ à«ß «Èπ º â ß ß ÈßμàÕ À «À Õ Õ «ÈßμàÕ ª à«π ß μàõ Õ Ëπ Õß à ß â«ginkgo biloba À ß Ë â Gingko biloba π Õß Õ «Èß «ËÕ π Alzheimer À ß π Ë» ª º Õß π È π tinnitus Àâ Holstein (2001) 31 ª πº 8» Ë ß πº tinnitus Ë Õß Õ ª È ß àæõà Õ «º ª μ Õß labyrinthe â«õß Gingko 150 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

155 biloba À Õ À Õ μ π æ «à «â«ginkgo biloba Õ tinnitus â «à À Õ À Õ μ π à π º â ß ß àõπ â ßμË Õ à ß Áμ ß π«à Õß Gingko biloba π 50 «π 3 Èßπ π 12 ª Àå Àâº π tinnitus à μ μà ß â À Õ 32 Hilton Stuart (2004) 33 «Àå «πõ Èß ßº» 12 ß π Ë Ë «âõß º ß π«π â Gingko biloba Õ tinnitus âμ 10 ß π «ÕÕ «Àå π ËÕß «π««âõ æ àõß º «Àå ÕßÕ 2 ß πæ «à tinnitus Ë Àμÿ Õ ª È ß Õß àæõ â«gingko biloba âº à ß Èπ μ π ÿª«à à À π æ ß æõ Ë àß È«à gingko biloba º π tinnitus Àμÿ Ë Õ ª È ß Õß à æ ßæÕ Antidepressants âõ ß πõ Ÿà π Ëß ÿ «ππ È πª Áπ Ë«à tinnitus ªìπ Àμÿ ÕßÕ» â À Õ à π ËÕß ºŸâªÉ«π«π Ë Õ tinnitus à«õ» â ß π«à Õ» â ª πå π Õ tinnitus â«π «ÿà Àπ Ëß Ë Õ ª º Õß amitriptyline π Õ tinnitus ÕßºŸâªÉ«20 â«à Õ 17 ºŸâªÉ«ÿà amitriptyline â π 50 / «π π ª Àå æ Ë ªìπ 100 /«π πõ 5 ª Àå μàõ Amitriptyline ÀâºŸâªÉ«95% Õ Õß tinnitus Èπ ºŸâªÉ«12% π ÿà À Õ Ë Õ tinnitus Èπ 34 Õ» Ë â selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) π Õ tinnitus πºÿâªé«ë Õ» â Ë Àâ SSRIs ËÕºŸâªÉ«Õ tinnitus ºŸâªÉ«ß â â«μ (psychotherapy) «Ÿà ª μ μ º ªìπ «Ë 20.6 Õπ º æ «à ºŸâªÉ«à«π À à Õ Õß tinnitus Èπ Õ à ß π 35 Benzodiazepines Clonazepam ªìπ vestibular suppressant Ë â ß Õ Õß vertigo â àõπ â ß ª º Õß π È π ß Õ Õß tinnitus Èß ß π Ë à âº 36 âº 37 ßπ Èπ Õ Á«π ª Ë ÿª«à clonazepam â tinnitus â À Õ à Miscellaneous Pentoxifylline ÕßÀŸ Èπ πõ Àμÿ ÕßÀ Õ Õ ÕßÀŸ Èπ π Ëß àßº Àâ Õ ª È ßÀŸ Èπ π ß ß» Ëæ Àâ Õ ª È ßÀŸ Èπ π æ Ë Èπ â pentoxifylline π 1,800 /«π ªìπ «4 ª Àå ª À Õ πºÿâªé«60 Ë ª «μ Õß Ÿ â π vertigo, tinnitus Õ ª È ß à«π cochlea ß ºŸâªÉ«ÿà Ë â pentoxifylline À «π Õß Õ π cochlea æ Ë «à ÿà Ë â À Õ 110% Õ Õ ËπÊ ««à ÿà À Õ 44.1% 38 Betahistine James Burton (2001) 39 «π ß π«μà ßÊ Ë» ª º Õß betahistine π Meniere Õ μà ßÊ Õß π È ÿª«à º â«betahistine à ß ±å μ π ß ß π àß«à betahistine Õ tinnitus â μà James Burton È«à «Õ ß ÕßºŸâ«À à π Èπ «à Ë º Ë â ß Àπ Ëßß π«ë Õ à ß Ÿ μâõßμ À «æ «à betahistine âº π ß Õ tinnitus àμà ß À Õ Glutamate Antagonists «Ÿâ ßª μ å Ëæ «à ª glutamate inner hair cells ª ËÕ μàõ afferent neuron Ëß ªìπ Àμÿ Õß æ «Õß cochlea ß π Õß ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 151

156 glutamate Ë π ª π «Ë â ß ß ªìπ «π πà Õ «Õ ÕßÀŸ Èπ πõ ªìπ Àμÿ Õß tinnitus â ƒ Æ ß à «ß «æ Ë â μâ π glutamate π tinnitus» ª º Õß caroverine ( Ëß Èπ receptor Õß AMPA [alpha-amino-3- hydroxy-4isoxasone-propionic acid] receptor π π Ÿß Èπ NMDA [N-methyl-daspartate] receptor â) π tinnitus ª À Õ ª Ø«à ºŸâªÉ«ª 63% π ÿà Ë â caroverine infusion μõ πõßμàõ Õ à ß «Á«μà ÿà Ë â infuse â«à Õ à ºŸâªÉ«Ë Õ tinnitus Èπ 40 μàμâõß Õ Àâ» «à π È ß π π â«à caroverine À Õ μâ π glutamate â tinnitus â Anticonvulsants Zapp (2001) 41 ß πº ºŸâªÉ«tinnitus Ë Õ π π 10 Õπ â«gabapentin π 500 /«π ºŸâªÉ«ß π«à π μà Õπ à Õ tinnitus ªìπ «23 «π πõ 7 «π Ë À Õ tinnitus Õ ß ß 75% μ μ º â«gabapentin π πõ 2 ªïμàÕ ºŸâªÉ«ª Õ Õ tinnitus Botulinium toxin Botulinium toxin ËÕ â ß â π ÈÕ tensor veli palatini à«ß Õ essential palatal myoclonus tinnitus â42 Zinc ß π Ë ª Ø π« μ å «à ºŸâªÉ«tinnitus ß π Õ â«ß ÀâÕ Õß tinnitus ÕßºŸâªÉ«À à π È «ÿπ ß ß 43 μà» Ë È«à ß à æ π å Õ tinnitus ß à ª º π tinnitus 44 Methotrexate Ëæ «à Meniere ÕßºŸâªÉ«π«πÀπ Ëß «º ª μ ß Ÿ ÿâ π àμõ πõßμàõ Õ Ëπ «âπ steroids π «ÿà Àπ Ëß ß Õ ª º Õß methotrexate π μë ( / ª Àå) πºÿâªé«18 Àâ ª π π È ªìπ «π π Ë 16.7 Õπ (æ 8-35 Õπ) μ μ º π π Ë 2 ªï (æ 9 Õπ-5 ªï) Methotrexate Õ vertigo âõ à ß Èπ ß 14 (78%) Õ Èπ 3 (17%) â π Èπ πºÿâªé«5 (28%) Õ tinnitus À À Õ Èπ πºÿâªé«11 17 (65%) à«πõ πàπ πàÿ ÈπÀ ÕÀ πºÿâªé«13 14 (93%) π «ÿà π È ÿª«à methotrexate π μë â âº ª Õ πºÿâªé«ë Meniere ( «ÈßÕ vertigo tinnitus) Ë «º ª μ Õß Ÿ ÿâ π À À ºŸâªÉ«Ë âõàâ â steroids À Õ cyclophosphamide 45 π «Õ ÿà Àπ Ëß Õ ª º Õß etanercept π 25 â μâº «Àπ ß ª Àå 2 Èß àºÿâªé«immune-mediated cochleovestibular disorders æ ß 12 Ë àμõ πõßμàõ â««μ πõ ËπÊ μ μ º πºÿâªé«õ 5 Õπ μàõ æ «à ºŸâªÉ«11 (92%) â π tinnitus ÈπÀ Õ ßμ «à ÿ ß «à ª º Õß ßÕ Ÿàπ π 5-12 Õπ à º â ß ß Ë ÿπ ß 46 Misoprostol» Ë â misoprostol (prostaglandin E1 analog) π Õ tinnitus ÈÕ ß ÕßºŸâªÉ«28 Ë ª π misoprostol àõ Ê ª π π ß 800 /«π ºŸâªÉ«14 Ë ª π À Õ ªìπ «1 Õπ Misoprostol Àâ ºŸâªÉ«46% Õ Õß tinnitus Èπ ºŸâªÉ«ª π«à tinnitus loudness ß π Ë ºŸâªÉ«ÿà À Õ 14% Ë Õ Èπ º π È «μ μà ß Õ à ß π 47 π «ÿà «ππ È â» π πõß «π μà «Àâ misoprostal π π 152 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

157 Èπ ªìπ 4 Õπ Ëßº» ªìπ ª π πõß «π Õ ºŸâªÉ«ÿà Ë â misoprostal 64% ª π«à tinnitus loudness ß π Ë ºŸâªÉ«36% π ÿà Ë â À Õ ª π«à tinnitus loudness ß «μ μà ß Õßº π 48 Cinnarizine Dimenhydrinate Cinnarizine, dimenhydrinate betahistine μà ß ªìπ Ë ß Õ Õß vertigo â μà ß à» º â À à π È π Meniere π Ëß Novotny Kostrica (2002) 49 â» â μ º μ μ «Õß cinnarizine (20 ) dimenhydrinate (40 ) ª betahistine (12 ) π «ÿ Õ tinnitus, vertigo Ÿ â π Ë ºŸâªÉ«Meniere 82 ªìπ «π π 12 ª Àå π º ªìπ Èß μ º betahistine μà ß ª º π π Õ Õß vertigo tinnitus π 60% ÕßºŸâªÉ«μà μ º ÀâÕ â π Õß ºŸâªÉ«Èπ «à betahistine Õ à ß π àõπàπâ π È Novotny (1999) 50 Á â» μ º π È (cinnarizine dimenhydrinate) π Õ vertigo tinnitus ª Ë «Õß cinnarizine À Õ dimenhydrinate πºÿâªé«122 πà»ÿπ å» Àâ «π 3 Èßπ π 4 ª Àå º» È«à μ º Àâª º ß Õ vertigo tinnitus «à Ë «Almitrine/raubasine combination Almitrine ÕÕ ƒ Ï μÿâπ aortic carotid chemoreceptor Ëß ªª ß π Õß»Ÿπ åà æ Ë À «π Õß Õ Ë alveoli Õß ªÕ àßº Àâ æ Ë ventilation perfusion ratio æ Ë arteriolar partial oxygen pressure hemoglobin oxygen saturation μ à«π raubasine ƒ Ï À Õ Õ ßÕ à ßÕàÕπ º â almitrine/ raubasine combination ß Àâ âõõ π π mitochondria Õ à ßª º æ Ë glucose uptake æ π «ÕÕ π 51 ß Ë πõ Ÿà â««à Õß ªìπÕ««Ë âõõ π Ÿ ªìπ À àßæ ßß π Ÿß Ë ÿ π à ß ß Àâ Õß ß π âõ à ß Ÿ å à«π ÈÕ ËÕ oxidative stress ßπ Èπ almitrine/raubasine combination ª πå À À ÕÕ μà ßÊ Ë «ÕÕ π æ π Õß Õß ËÕ Õ ÿ Ë Ÿß Èπ «ÈßÕ vertigo 52 ß π ««à almitrine/raubasine combination ª æ π ß Õ vertigo â æõê betahistine μà Õ tinnitus Àâº «electronystagmography Èπ «à betahistine almitrine/raubasine combination Àâ vestibular compensation Á«Èπ àπ «betahistine â ß À ÕªÑÕß πõ vertigo «â51,52 º â ß ß Õß almitrine/raubasine combination Ëæ àπ πè Àπ μ «ß peripheral neuropathy ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 153

158 Õ Õâ ßÕ ß 1. Kaasinnen S, Pyykko I, Ishizaki H, Aalto H. Effect of intratympanically administered gentamicin on hearing and tinnitus in Meniereûs disease. Acta Otolayngol Suppl 1995; 520 Pt 1: Sala T. Transtympanic gentamicin in the treatment of Meniereûs disease. Auris Nasus Larynx 1997; 24: Eklund S, Pyykko I, Aalto H, Ishizaki H, Vasama JP. Effect of intratympanic gentamicin on hearing and tinnitus in Meniereûs disease. Am J Otol 1999; 20: Quaranta A, Aloisi A, De Benedittis G, Scaringi A. Intratympanic therapy for Meniereûs disease. Highconcentration gentamicin with round window protection. Ann N Y Acad Sci 1999; 884: Yetiser S, Kertmen M. Intratympanic gentamicin in Meniereûs disease: the impact on tinnitus. Int J Audiol 2002; 41: Diamond C, OûConnell DA, Hornig JD, Liu R. Systematic review of intratympanic gentamicin in Meniereûs disease. J Otolaryngol 2003; 32: Silverstein H, Arruda J, Rosenberg SI, Deems D, Hester TO. Direct round window membrane application of gentamicin in the treatment of Meniereûs disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: Marks S, Arenberg IK, Hoffer ME. Round window microcatheter administered microdose of gentamicin: an alternative in the treatment of tinnitus in patients with Meniereûs disease. Laryngorhinootologie 2000; 79: Suryanarayanan R, Cook JA. Long-term results of gentamicin inner ear perfusion in Meniereûs disease. J Laryngol Otol 2004; 118: Hoffer ME, Kopke RD, Weisskopf P, Gottshall K, Allen K, Wester D, Balaban C. Use of the round window microcatheter in the treatment of Meniereûs disease. Laryngoscope 2001; 111(11 Pt 1): Hoffer ME, Kopke RD, Weisskopf P, Gottshall K, Allen K, Wester D. Microdose gentamicin administration via the round window microcatheter: results in patients with Meniereûs disease. Ann N Y Acad Sci 2001; 942: Lange G, Mann W, Maurer J. Intratympanic interval therapy of Meniereûs disease with gentamicin with preserving cochlear functio, 13. Lange G, Maurer J, Mann W. Long-term results after interval therapy with intratympanic gentamicin for Meniereûs disease. Laryngoscope 2004; 114: Nie GH, Lu YD. Curative effect of transtympanic perfusion of gentamicin on unilateral Meniereûs disease. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2003; 83: Seidman M. Continuous gentamicin therapy using an IntraEAR microcatheter for Meniereûs disease: a retrospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126: Quaranta A, Scaringi A, Aloidi A, Quarata N, Salonna I. Intratympanic therapy for Meniereûs disease: effect of administration of low concentration of gentamicin. Acta Otolaryngol 2001; 121: Huang W, Xu H, Gai B. Intratympanic gentamicin in Meniereûs disease. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2004; 18: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

159 18. Sakata E, Ito Y, Itoh A. Clinical experiences of steroid targeting therapy to inner ear for control of thinnitus. Int Tinnitus J 1997; 3: Shulman A, Goldstein B. Intratympanic drug therapy with steroids for tinnitus control: a preliminary report. Int Tinnitus J 2000; 6: Cesarani A, Capobianco S, Soi D, Guiliano DA, Alpini D. Intratympanic dexamethasone treatment for control of subjective idiopathic tinnitus: our clinical experience. Int Tinnitus J 2002; 8: Kitahara T, Takeda N, Mishiro Y, Saika T, Fukushima M, Okumura S, Kubo T. Effects of exposing the opened endolymphatic sac to large doses of steroids to treat intractable Meniereûs disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: Kitahara T, Takeda N, Kondoh K, Morihana T, Okumura S, Mishiro Y, Fukushima M, Kubo T. Endolymphatic sac drainage and steroid-instillation surgery (EDDS) for intractable Meniereûs disease. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 2001; 104: Hirvonen TP, Peltomaa M, Ylikoski J. Intratympanic and systemic dexamethasone for Meniereûs disease. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2000; 62: Araujo MF, Oliveira CA, Bahmad FM Jr. Intratympanic dexamethasone injections as a treatment for severe, disabling tinnitus: does it work? Arch Otolayngol Head Neck Surg 2005; 131: Sakata H, Kojima Y, Koyama S, Furuya N, Sakata E. Treatment of cochlear tinnitus with transtympanic infusion of 4% lidocaine into the tympanic cavity. Int Tinnitus J 2001; 7: Schmidt H, Davis A, Stasche N, Hormann K. The lidocaine test in tinnitus. Determination of its current status. HNO 1994; 42: Rudack C, Hillebrandt M, Wagenmann M, Hauser U. Treatment of tinnitus with lidocaine? A report of clinical experiences. HNO 1997; 45: Otsuka K, Pulec JL, Suzuki M. Assessment of intravenous lidocaine for the treatment of subjective tinnitus. Ear Nose Throat J 2003; 82: Marzo S, Stankiewicz JA, Consiglio AP. Lidocaine for the relief of incapacitating tinnitus. Ear Nose Throat J 2004; 83: Savastano M. Lidocaine intradermal injection a new approach in tinnitus therapy: preliminary report. Adv Ther 2004; 21: Holstein N. Ginkgo special extract EGb 761 in tinnitus therapy: An overview of results of completed clinical trials. Fortschr Med Orig 2001; 118: Drew S, Davies E. Effectiveness of Ginkgo biloba in treating tinnitus: double blind, placebo controlled trial. BMJ 2001; 322(7278): Hilton M, Stuart E. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD Bayar N, Boke B, Turan E, Belgin E. Efficacy of amitriptyline in the treatment od subjective tinnitus. J otolayngol 2001; 30: Folmer RL, Shi YB. SSRI use by tinnitus patients: interactions between depression and tinnitus severity. Ear Nose Throat J 2004; 83: 107-8, 112 pssim. ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 155

160 36. Gananca MM, Caovilla HH, Gananca FF, Gananca CF, Munhoz MS, da Silva ML, Serafini F. Clonazepam in the pharmacological treatment of vertigo and tinnitus. Int Tinnitus J 2002; 8: Shulman A, Strashun AM, Goldstein BA. GABAA-benzodiazepine-chloride receptor-targeted therapy for tinnitus control: preliminary report. Int Tinnitus J 2002; 8: Incadela L, Cesarone MR, Belcaro G, De Sanctis MT, Nicolaides AN, Griffin M, Geroulakos G, Ramaswami G. Treatment of inner ear disease with pentoxifylline: a 4-week, controlled, randomizedtrial. Angiology 2002; 53 Suppl 1: S James AL, Burton MJ. Betahistine for Meniereûs disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2001;)1):CD Denk DM, Heinzl H, Franz P, Ehrenberger K. Caroverine in tinnitus treatment. A placebo-controlled blind study. Acta Otolaryngol 1997; 117: Zapp JJ. Gabapentin for the treatment of tinnitus: a case report. Ear Nose Throat J 2001; 80: Bryce GE, Morrison MD. Botulinum toxin treatment of essential palatal myoclonus tinnitus. J Otolaryngol 1998; 27: Ochi K, Ohashi T, Kinoshita H, Akagi M, Kikuchi H, Mitsui M, Kaneko T, Kato I. The serum zinc level in patients with tinnitus and the effect of zinc treatment. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1997; 100: Yetiser S, Tosun F, Satar B, Arslanhan M, Akcam T, Ozkaptan Y. The role of zinc in management of tinnitus. Auris Nasus Larynx 2002; 29: Kilpatrick JK, Sismanis A, Spencer RF, Wise CM. Low-dose oral methotrexate management of patients with bilateral M inverted question markeni inversted question marjereûs disease. Ear Nose Throat J 2000; 79: 82-3, 86-8, Rahman MU, Poe DS, Choi HK. Etanercept therapy for immune-mediated cochleovestibular disorders: preliminary results in a pilot study. Otol Neurotol 2001; 22: Akkuzu B, Yilmaz I, Cakmak O, Ozluoglu LN. Efficacy of misoprostol in the treatment of tinnitus in patients with diabetes and/or hypertension. Auris Nasus Larynx 2004; 31: Yilmaz I, Akkuzu B, Cakmak O, Ozluoglu LN. Misoprostol in the treatment of tinnitus: a double-blind study. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: Novotny M, Kostrica R. Fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate versus betahistine dimesylate in the treatment of Meniereûs disease: a randomized, double-blind, parallel group clinical study. Int Tinnitus J 2002; 8: Novotny M, Kostrica R, Cirek Z. The efficacy of Arlevert therapy for vertigo and tinnitus. Int Tinnitus J 1999; 5: Benzi G. Pharmacological features of an almitrine-raubasine combination. Eur Neurol 1998; 39 (Suppl 1): Allain H, Bentue-Ferrer D. Clinical efficacy of almitrine-raubasine. An overview. Eur Neurol 1998; 39(Suppl 1): ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

161 Drugs Induced Tinnitus».. ß ««æ» μ å À «ß À à À π Ë â ß π Õ à ß æ àà μà æ μàõàÿ Èπ π Àâ ªí À â π â π vertigo tinnitus πàÿ Èß Õß â ß Ë«ª æ μàõàÿ Èπ π Èπ Ë««Õ À ª ËÕÀ ÿ Ë àõ Àâ ªí À μà ß ÈßÕ Õ ÈπÕ à ß «æ π Ë â Ë ªìπæ À à π ÈμàÕ π ËÕß π ªìπ «π πê ßπ Èπ «à Ë Õ Àâ æ μàõàÿ Èπ π μ «æ Õ μ Èß μàμâπ Õ À Õ À ÿ Ë ªìπæ â π à«ß Õ à«àâ À Ë ß À ÕªÑÕß πæ Õß À à π ÈμàÕÀŸ Èπ πõ à ß «â πõ π È ª Áπ ËßÕ ª Àπ Ëß Õ æ μàõàÿ Èπ π Ë â àõπ â ß ªÑÕß π ß ªìπ«Ë À Ë ßæ Õß μàõàÿ Èπ π â Ë ÿ À Ë ß â À à π È ºŸâ Ë «Ë ßμàÕ æ μàõàÿ Èπ π (Õ Ÿà π Ëß «âõ Ë ß ß Ë Õ ÕŒÕ å «πè μ ÈÕ πàÿ ºà μ π àõßàÿ Õ Á Ë» ª æ ß π Õßμ μ ß) À Ë ß â Ë æ μàõàÿ à«π æ ªí «ÿà loop ªØ «π ÿà aminoglycosieds À Ë ß â À à π È ºŸâ Ë ª «μ Õß æ Õß μàõàÿ Èπ π Àâ «Ÿâ ºŸâ ªÉ«ßæ ËÕ Èπ π π ÀâºŸâªÉ«âß æ å À Õæ π Ë «º ª μ Õß â πà Õ Õ vertigo ÿà Salicylates NSAIDs º Õß π ÿà salicylates Ë Àâ tinnitus π π π â«μàº Õß salicylates μàõàÿπ Èπ ªìπ æ ß Ë««π Ÿàª μ â Õ ßÀŸ à ÿπ ß â à â π π Ÿßπ π π ª â À ÿ ËÕ Ë Õ Õ àõ Ê ÿ ß À ª π Ë ÿ Ë«ª π Õß salicylates Ë â âª«â à Àâ Õ ßÀŸ π ËÕß ªìπ π àõπ â ßμË μà ËÕ â salicylates π ß Õ Õ Õ Àâ æ μàõàÿ â Õ Ë Èπ Ë â«tinnitus μ â«õ ÀŸÀπ«ßπ Èπ Õ ßÀŸ Ë salicylates æ π å μ ß π Õß salicylates Ë â Õÿ μ å æ μàõàÿ salicylates «Õ 11/ Õ ÀŸÀπ«salicylates Èπ ÿ ß π «ÿπ ß Ë â ß π 2,3 Õ tinnitus π àõπ ºŸâ πõ æ μàõàÿ Èπ π Õß salicylates «âà ƒ Æ â«π æ μàõàÿ Õß salicylates à à hair cells π cochlea Õß salicylates π «π â π compound nerve action potential Õß âπª cochlea ß Ë««3 Õ ƒ Æ Àπ Ëß πõ«à æ Õß salicylates μàõàÿ ß «ª «π «π π ª «Õ μàõ Õß hair cells âπª «Èß ËÕª Ë ß à «à ªìπ π 3 Tinnitus ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 157

162 «πμàõ â π ËÕ â salicylates π π ËÕ«à πà æ Ë «π π labirinthe 4 Muller (2003) 5 ß π«à Ësalicylates Àπ Ë «π Àâ central auditory activity æ Ë Èπ ËÕ π«à «æ π å tinnitus Ë Èπ Wecker Laubert (2004) 6 πõ«à salicylates ÕÕ ƒ Ï ªìπ competitive inhibitors chloride anion π anion-binding site Õß prestin Ëß ªìπ motor protein Õß hair cells ÈππÕ Àâ ËÕπ À«Õß hair cells º ª ª μ ß π Õß Õ æ π π Àâ tinnitus «à ƒ Ï ËÕª glutamate π μÿâπ N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor π spiral ganglion neurons 7,8 Õ à ß Áμ Liu Li (2004) 9 ß πº ««à salicylate Èß ß π Õß åª resting inactivated sodium channels Àâ åª Õ Ÿà π «Ë Ÿ μÿâπ â Èπ Ëßº π ÈÕ æ π å Õß salicylate π Àâ Õ tinnitus Èπ ßπ Èπ Õß salicylates π Àâ tinnitus ß à ÿª âõ à ß π ß π«à ß Õ ÿà NSAIDs Àâ tinnitus À ÕÀŸÀπ«â μà à àõ à salicylates À à π È â à diclofenac 10,11, indomethacin 12,13, ketoprofen, naproxen 11,14,15, piroxecam 7 μà ß à π π â«à Àâ æ π πõß «π «salicylates À Õ à μà æ «à ƒ Ï Õß Õ æ π π Àâ tinnitus Õ Èß ß π Õß Õπ å cyclo-oxygenase Ëß àßº Àâ ß Àå prostaglandins (PGs) arachidonic acid (AA) Àâ AA Èπ À π«à AA ƒ Ï Õß glutamate Ë NMDA receptor â7 Àâ ËÕ«à salicylates NSAIDs πà ß à«π π Àâ tinnitus Ë â ß π NSAIDs ÿ μ «πà Õ Àâ tinnitus â æ μàõàÿ Ë NSAIDs Èπ π Õß π Ÿà æª μ â â À ÿ â π ªØ «π Aminoglycosides π ÿà π È Àâ æ μàõàÿ Èπ π â Èß Èπ æ ß μà«à μ «æ μàõ â πà ÕμàÕ vertigo «à π Streptomycin gentamicin Àâ æ μàõ vestibular «à cochlea π È ß Àâ ªí À ºŸâªÉ«π â π ßμàÕÀ Õ «π» â πà ÿπ «à tinnitus À ÕÀŸÀπ«Amikacin, kanamycin, neomycin æ μàõ cochlea «à vestibular à«π tobramycin viomycin æ μàõ Èß Õß ÕßÀŸ Èπ πæõê π 16 aminoglycosides ß Àå ÿàπ À à àπ netilmicin ª æ π à ÈÕ μà «ª Õ μàõàÿ «à aminoglycosides ÿàπ à 17,18 Õ π Ë ßÕÕ â π â π Õß aminoglycosides Õ tinnitus Õß ß «Ë Ÿß â ß ß â μàõ ªÕ «πμàõ â πõ ÿπ ß Èπ tinnitus Õ ßÕ Ÿà ªìπ «2 ª ÀåÀ ßÀ ÿ π ËÕß ªí À Õß aminoglycosides ß «Ë Ÿß ªìπÕ π π à«ß ºŸâªÉ«ß à àõ Ÿâ ßªí À π È π Ëßªí À ÿπ ß Èπ μàõ ß Ë «ËÕ Ëπ â«ß ÀâºŸâªÉ«Ÿâ ß «º ª μ â π â π «ªìπæ Õß aminoglycosides μàõàÿ Èπ πõ Ë À à π È Õ Ÿà π perilymph «â âπ Õß aminoglycosides π perilymph Ÿß «à π πè πà ß À Õ π Õß à Ëß «μ (half-life) Õß aminoglycosides π perilymph π π «à π ß 10 à 19 Stupp (1973) 20 æ «à «ÿπ ß Õß hair cells æ π å μ ß «â âπ Õß aminoglycosides π Õß À «ÕßÀŸ Èπ π «ªìπæ μàõàÿ Èπ π â π Àâ tinnitus ÀŸÀπ«Õß aminoglycosides πºÿâªé«à«π À à Èπ àõπ â ß Á«π 2-3 «πà ß Ë â Wilson and Ramsden (1977) 21 æ «à ËÕ Õß tobramycin 158 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

163 π Õ Ÿß «à Ëª Õ (8-10 / μ ) ß Õß àß øøñ ÕÕ cochlea Õ à ß π π Ÿà æª μ π Ë tobramycin ß πõ Ÿà Ëª Õ μàºÿâªé«à Ÿâ ßÕ æ μàõàÿ Èπ π ß à «Ëß ªìπ Õ æ Ë π Õ À ª â À ÿ πà Õ â aminoglycosides Èπ π π Èπà ª Ë π ª ß à«πª Õ Õß endolymph Ëß ªìπ Àμÿ Àâ ª Ë π ª ß ß øøñ Ë«â π æ μàõàÿõ à ß ÿπ ß «ªìπ hair cells π μàõ Ëß ªìπ º π ËÕß Àμÿ å π «ªìπæ À Õß aminoglycosides μàõ cochlea ßπà æ μàõ π ÈÕ ËÕ Ë Àπâ Ë «ÿ «ÿ Õß endolymph àπ secretory tissues (stria vascularis and spiral ligament) μàõ reabsortive tissues (outer sulcus and spiral prominence) 22 ßπ Èπ ßμâÕß â «Àπ Ëß æ ËÕ π ÈÕ ËÕ À à π È π ÈÕ ËÕ Ë Ÿ ª â«à «ÿ endolymph Àâ Õ Ÿà π «ÿ â ß hair cells μ Ëß ªìπæ π Õ à ß â Ê (delayed onset) æ ºŸâªÉ«ß Ë ÈπÀ ß ËÀ ÿ aminoglycosides ª â««ªìπæ π πμàõ π ËÕß ª ËÕ Ê â æ μàõàÿ Èπ π Õß aminoglycosides hair cells π organ of Corti Õß cochlea hair cells π macula Õß saccule utricle «Èß hair cells π ampullae Õß semicircular canals Èß â«à π ÿà π È «ªìπæ μàõ cochlea à à π μà ºπ Õß æ Ë À Õπ π hair cells Ë basal turn ( Ëß ªìπ à«π Ë ß «Ë Ÿß) Ë ÿ ß ËÕ hair cells Ë à«π apex ( ªìπ à«π Ë ß «ËμË ) â æ aminoglycosides πâõ Ë ÿ 23 Ëß Õ âõß º μ «audiogram πºÿâªé«ëæ «à aminoglycosides Àâ Ÿ â π ß «Ë Ÿß «à ß Ë «Ëª π ßÀ Õ «ËμË μà â â aminoglycosides π π Ÿß ªìπ «π π hair cells ÿπ ß ªìπ«ß «â ß π Ëß ºŸâªÉ«Ÿ â π Ë ÿ «Ë Õ ÀŸÀπ«π È Õ à ß «â Erythromycin Erythromycin Àâ Õ tinnitus Ë π Á«πÕ π Èπ ß Àâ Õ ÀŸÀπ«ß Èß Àâ ªí À â π ßμ «ªí À â π â ππ Èπ ß Ë ÿ «Ë Ëßμà ß aminoglycosides Ë ªí À À ß Ë «Ë Ÿß æ μàõàÿ Èπ π Õß erythromycin à«π À à ªìπ à «À ª π 2 ª ÀåÀ ß À ÿ 24,25 «ªìπæ Õß erythromycin Èπ ËÕ â π π Ÿß «à 2 /«π /À Õ ß π Õß μ æ àõß 26,27 π È ß à ÕÕ ƒ Ï Ë â ß Õß erythromycin μà «à â ß salicylates ªØ «π À À Õ ÀŸ â«à ªØ «π À π (gentamicin, neomycin, polymyxin, streptonycin, chloramphenicol, erythromycin) Ë ËÕ Àâ À Õ â àõßàÿ Àâ æ μàõàÿ Èπ π â28 Õ à ß Áμ À Õ ÀŸ â π Ë μ ÈÕ πàÿ Èπ ß àπ otitis media Ëß π π È Àâ ªØ «π ª πà Õ à âº πõ π Èπ ÀπÕß μ ÈÕ ªìπ Õ πμ μàõàÿ Èπ ß Èπ π Ëß «à ªØ «π Ë â À Õ â àõßàÿà à æ Ë ªìπÀπÕß μâ π ºà π Õß ªØ «π ÀŸ Èπ ß â ŸàÀŸ Èπ πõ â«õ à ß Áμ ß πª ª «à À Õ ÀŸ Ë ªØ «π À à π È Àâ æ μàõàÿ Èπ π ß ªìπ ª â«à â ªØ «π π À Õ ÀŸ À à π È ºà π â ª πàÿ Èπ π â ÁÕ ªìπæ μàõàÿ Èπ π â â Õ æ à Ÿß π Áμ æ μàõàÿ π π È ªìπ Ë««À ª âà ß À ÿ â ßπ Èπ â À Õ ÀŸ À à π ÈÕ à ß «ß ß ªìπ «ªØ μ Ë À Ë ÿ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 159

164 Chlorhexidine Õ Àâ Õ ÀŸÀπ«â ËÕ â π È π à ÈÕ Ë ÀŸ ŸÀŸ ÈππÕ æ ËÕ ºà μ àõ ËÕ â«àÿ ß à«πõ À â ª π ÀŸ à«π ß ÀŸ Èπ π ßπ Èπ πªí ÿ π Õÿ ŸÀŸ ÈππÕ æ ËÕªÑÕß π à Àâ chlorhexidine À â ª πàÿ Èπ ß Èπ π μ º μ π bismuthiodoform-paraffin paste (BIPP) Ë â π μ μàß º À ßºà μ ÀŸ ËßÕ Àâ æ μàõàÿ Èπ π iodoform àß Àâ ªí À μàõ â π μàªí À π È Àâ ß â â BIPP πª πâõ À Õ âμ μàß º π «Ë à «â ßπ 29 Cisplatin Cisplatin º μàõ â π Àâ tinnitus30 â π ß «Ë Ÿß â30-32 â π ß Ë «ËÕ Ëπ â º πâõ «à ªí Ë æ Ë «Ë ß Õß cochlea μàõæ Õß π È â à π Ë Ÿß â Ëπ π 32 ºŸâªÉ«ŸßÕ ÿ 33 μàæ μàõàÿ à Èπ â cisplatin π Õ μë «à 1 / μ 33 (Laurell and Jungnelius 1990) æ μàõ cochlea Õß cisplatin Õ ÈπÕ à ß «μà â π ÕßºŸâªÉ«ß Õ øóôπ π â ß à«πà Õ ÈßÀ â ªìπæ Õß π ÈÕ ªìπ hair cells ÈππÕ Õß basal turn Õß cochlea àπ «aminoglycosides 34 ªí «ªí «Ë àõ Àâ ªí À μàõ cochlea ªìπ ÿà loop æ furosemide ethacrynic acid35-38 Ë«ª æ Õß ethacrynic acid μàõ cochlea ÿπ ß «à furosemide Õ æ Èπ π 5 π â Àâ â À Õ Õ Õ à ß «Á«Õ æ âßà Èπ πºÿâªé«ë ß π Õß μ æ àõß Õ ßπ â«tinnitus μ â«àÿàπ«æ Õß furosemide ethacrynic acid à«π À à ªìπ Ë««μà ß ÈßÕ Èπ Õ à ß «â ºŸâªÉ«ß Õ Õ ß vestibular à«â«àπ ßμ ««π» nystagmus π ÿ» ß 39 ªí «ÿà loop Ë æ μàõàÿ Èπ π àπ «ethacrynic acid furosemide â à bumetanide 40 μàbumetanide ƒ Ï ªí «Ë ß «à ethacrynic acid furosemide ß 40 à ß â π π ËμË Ëß ªìπ Àμÿº Ë Àâ bumetanide «ªìπæ μàõàÿπâõ «à ethacrynic acid furosemide 41 æ Õß ªí «ÿà loop ƒ Ï π ÕÕ endolymph Ëß Àâ à«π Õß / æ μ π endolymph º ª ª μ ( Ëßƒ Ïπ È â ß ƒ Ï ªí «Õß ÿà π È Ë àõ μωõ ) Àâ àß øøñ ÕÕ cochlea â μà à«π Õß / æ μ π endolymph π È π Ÿà æª μ π à«ß «ÈπÊ 42,43 π π Ÿß «à 10 / ethacrynic acid àß øøñ ÕÕ cochlea 2 Õ Õ à ƒ ÏÀ ª π 1 Ë«ß μà àß π Õ Ë ÕßÕ à ß ÿπ ß À π«à hair cell ÈππÕ Õß basal middle turn Õß cochlea 44 π π Ë æ ÀâÀŸ Àπ««ethacrynic acid æ «à ß â ß Õß hair cells ÈππÕ æ Ë basal turn Õß cochlea 45 ßπ Èπ ß ªìπ ª â«à ªí «ÿà loop ÀâÀŸÀπ«Ë««ª Ë π ª ß à«πª Õ Õß endolymph ªìπ «ÈπÊ Ëß ª «πμàõ øøñ Õß cochlea ª Ë π ª ß à«πª Õ Õß endolymph Ë Èπ ªìπ «π π Àâ hair cells -Õ à ß «Ëß àßº ÀâÀŸÀπ«Õ à ß «Õ à ß Áμ π æ Õß ªí «ÿà loop ß à π π âõ à ß πà Quinine Àâ quinine π π Ÿß àºÿâªé«160 ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

165 π«π à Àâ æ μàõàÿ π â π Àâ ÀŸÀπ«μàÕ à ß ß Àâ ËÕ«à ºŸâªÉ«μà ««μàõæ π È à à π À Õæ π ÈÕ ªí ß æ «Õß μà ÿ àπ æâ quinine Á â Ÿ â π ß Ë «ËμË tinnitus ªìπÕ π àõπ Ë Ÿ â π Õ Ÿ â ππ È à ÿπ ß ªìπ Ë««â â àπ π π ªÀ ÕÀ ÿ â π Lin (1998) 46 Õ «à tinnitus Ë quinine Õ ªìπº Ë π È Àâ action potential Õß åª spiral ganglion «â ßÕÕ à«π Ë π È À Õß â π å ª Õ ªìπ Àμÿ ÕßÕ ÀŸÀπ«º À à π È «ß ª Ë π excitatory postsynaptic potential ª ªìπ action potential â π ß à ß π âμ ª μ æ Èπ à«π Jarboe Hallworth (1999) 47 ß π«à quinine πª 5 mm Àâ outer hair cells Õß cochlea «ÕÕ æõß μ ««â ß Èπ Ëßº Ë Èππ È «π ª Ë πæ ßß π Õß Ëπ ß Àâ ªìπæ ßß π øøñ àßº μàõ â π ß Chloroquine â«à chloroquine Àâ Õ tinnitus ÀŸÀπ«â àπ «quinine μà ºπ Õ ß π Õßæ Ë Èπ à À Õπ π π Ëæ Õß quinine μàõàÿ Èπ π ªìπ Ë««à ÿπ ß μàæ Õß chloroquine Õ à ß «À ß ËÀ ÿ â ª â«48 Ëß â æ Õß aminoglycosides Ë à «â«â ßμâπ æ Õß chloroquine Õ å Õß stria vascularis 49 Ëß àßº Àâ à«πª Õ Õß endolymph ª Ë π ª ßÕ à ß â Ê μàõ π ËÕß π π Ë ÿ π ª Ÿà hair cells Èπ ß π Ë «æ Õß hydrochloroquine μàõàÿ Èπ π àõπ â ßπâÕ μà Ë«ª «à πà â ß chloroquine Õ Õß ª Õ» â πªï 1972 Smith 50 ß π â nortriptyline π Á Õ ÿ8 «æ ËÕ Õ Èπªí «àõ Ÿà«à Àâ Á π È Õ ÀŸÀπ«Õ à ßÕàÕπ æ π ß â «à ª μ μà Õ À à π ÈÀ ª â ËÕÀ ÿ â imipramine æ ËÕ Õ» â æ «à Àâ Õ tinnitus Èπ â Õ tinnitus π ÈÀ ª ËÕ π Õß ß 51 Ëß ß ππ È «π â π Ë«à æ åà à π â Ëß imipramine æ ËÕ Õ» â Ë tinnitus Èß Ë π È Á Àâ Õ tinnitus â àπ π ß π π π«à imipramine Àâ Õ tinnitus ËÕ â π π /«π μàõ àõ Ê «ÿπ ß ßÕ 2-4 ª ÀåμàÕ àμâõßª π À Õ Õ tinnitus π Èπ 52 π È ß à Õß tinnitus À ÕÕ ÀŸÀπ«â nortriptyline imipramine Bupropion Ëß ªìπ Õ» â â À ºŸâ ËμâÕß Ÿ ÿà Ë Àâ Õ tinnitus â ß π â π È πºÿâ ËμâÕß ÿà Ë æ «à Àâ Õ «π» π tinnitus Èπ μ «à ß àæ ÀμÿÕ Ëπ Ë Àâ Õ À à π È Õ À ª ËÕÀ ÿ bupropion μàõ Èπ ËÕºŸâªÉ«â π ÈÕ Èß 53,54 Ëß ß ß «Ë «ß π À«à ß bupropion Õ tinnitus Ë Èπ πºÿâªé«à à π È ÿà Benzodiazepines ß π«à ÿà benzodiazepines â ß Õ tinnitus â À ß π Ë πõ«à tinnitus Èπ â ºŸâªÉ«Ë Õπ ÿà benzodiazepines 55,56 πõ π Èπ ß π «Ë æ «à æ æ Õß tinnitus Õ æ àõß gamaaminobutyric acid receptor (GABA-R) 57,58 Shulman (2002) 59 ºŸâªÉ«tinnitus â«benzodiazepines À Õ ËÕÕ ƒ Ïºà π ß GABA Ëß ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 161

166 âº àõπ â ß ßπ Èπ Õ ºŸâªÉ«π«πÀπ Ëß Ë tinnitus Õ Àμÿ Õπ ÿà benzodiazepines À Õ æ àõß Õß GABA-R Ëß âõ ß ª º Õß ÿà benzodiazepines π ß Õ tinnitus πºÿâªé«ÿà π È πõ μ À ß π Ë ß«à àπ carbamazepine phenytoin 63 ƒ Ï π ß Õ tinnitus â æ ºŸâªÉ«Ë Õ Õß à«õ Ÿà â«60-62,64 «à μ Àπàß ËÕÕ ƒ Ï Õß carbamazepine phenytoin πà Õ Ÿà Ë à«π à«πàπ Ëß Õß auditory pathway ÕÕ ƒ Ï Õß πà ªìπ excitement Õß auditory pathway Ë º ª μ πºÿâ Ë tinnitus 63 Õ à ß Áμ π À ß ß π«à carbamazepine Àâ «º ª μ Õß â π 65,66 ßπ Èπ â ÿà π È ºŸâªÉ«tinnitus μâõß âõ à ß «ß π ËÕß ÿà π È â ß Õ Àâ «º ª μ Õß â πà ÕÀŸÀπ«â Àâ ß Õ tinnitus â àπ «Õ À π Ë à «â«â ßμâπ ß π«à bupivacaine â ß epiduaral μàæ â À Õ Õ Àâ Õ tinnitus Ëß ªìπÕ π Õßæ Õß μàõ à ß 67 πõ π È bupivacaine Ë Ÿ Ÿ â À μ ËÕ Àâ π È À â àõßªõ æ ËÕ ß «Á ª«ºà μ àõßõ Àâ tinnitus â68 π ßμ ß â ºŸâ ß π«à ß Õ tinnitus â μà º Õß àõπ â ß Èπ ªìπμâÕß â À Õ Õ Àâ æ Õß âßà ª πå Õß π tinnitus ß âõ 60,64,69 μà ß πàπ Ëß Ëæ «à ËÕ lidocaine à«bupivacaine æ ËÕ nerve block Õß âπª à«πª π ËºŸâªÉ«Õ æ Õß μàõ Õ Ëπ Õß à ß Õ Ÿàπ Èπ μàºÿâªé«ÿâ «à tinnitus Ë ªìπÕ Ÿà π π Õ ÿπ ßπ ÈπÀ ª Èπ ß μ μ Õ ÕßºŸâªÉ«π È πõ 1 Õπ Õ Õß tinnitus Á ß à Èπ ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

167 Õ Õâ ßÕ ß 1. Porter J, Jick H. Drug-induced anaphylaxis, convulsions, deafness, and extrapyramidal symptoms. Lancet 1977; i: McCabe PA, Day FL. The effect of aspirin on auditory sensitivity. Ann Oyol Rginol Laryngol 1965; 74: Ramsden RT, Latif A, OûMalley S. Electrocochleographic changes in acute salicylate overdosage. J Laryngol Otol 1985; 99: Roberts II LJ, Morrow JD. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents employed in the treatment of gout. In: Harman JG, Limbird LE, Gilman AG (editors). Goodman & Gilman the pahrmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill, p Muller M, Klinke R, Arnold W, Oestreicher E. Auditory nerve fibre responses to salicylate revisited. Hear Res 2003; 183: Wecker H, Laubert A. Reversible hearing loss in acute salicylate intoxication. HNO 2004; 52: Guitton MJ, Caston J, Ruel J, Johnson RM, Pujol R, Puel JL. Salicylate induces tinnitus through activation of cochlear NMDA receptors. J Neurosci May 1;23(9): Peng BG, Chen S, Lin X. Aspirin selectively augmented N-methyl-D-aspartate types of glutamate response in cultured spiral ganglion neurons of mice. Neurosci Lett. 2003; 343 : Liu Y, Li X. Effects of salicylate on voltage-gated sodium channels in rat inferior colliculus neurons. Hear Res 2004; 193: Kolodny AL. Two double blind trials of diclofenac sodium with aspirin and naproxen in the treatment of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1988; 15: Bombadier C, Pelso PM, Goldsmith CH. Salsalate, a nonacetylated salicylate is as efficacious as diclofenac in patients with rheumatoid arthritis, Salsalate-Diclofenac Study Group. J Rheumatol 1995; 22: Hart FD, Boardman PL. Indomethacin and phenylbutazone: a comparison. Br Med J 1965; ii: Rothermich NO. An extended study of indomethacin. JAMA 1966; 195: Chapman P. Naproxen and sudden hearing loss. J Laryngol Otol 1982; 96: McKinnon BJ, Lassen LF. Naproxen-associated sudden sensorineural hearing loss. Mil Med 1998;163(11): Friedlander IR. Ototoxic drugs and the detection of ototoxicity. N Engl J Med 1979; 301: Brummett RE, Fox KE, Brown RT, Himes DL. Comparative ototoxic liability of netilmicin and gentamicin. Arch Otolaryngol 1978; 104: Lerner AM, Cone LA, Jansen W, Reyws MP, Blair DC, Wright GE, et al. Randomised controlled trial of the comparative efficacy, auditory toxicity, and nephrotoxicity of tobramycin and netilmicin. Lancet i 1983; ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 163

168 19. Meyer zum Guttesberg A, Stupp HF. Streptomycin spregelin der Perelymphe des Menschen. Acta Otolaryngol 1969; 67: StuppHF, Kupper F, Lagler H, Sousand Quante M. Inner earm,concentrations and ototoxicity of different antibiotics in local and systemic application. Audiology 1973; 12: Wilson P, Ramsden RT. Immediate effects of tobramycin on human cochlea and correlation with serum tobramycin levels. Br Med J 1977; i: Hawkins E. Ototoxic mechanisms. Audiology 1973; 12: Kohonen A. Effects of some ototoxic drugs upon the pattern and innervation of cochlear sensory cells in the guinea pig. Acta Otolaryngol (suppl). 208: Taylor R, Schofield IS, Ramos JM, Blint AJ, Ward MK. Ototoxicty of erythromycin in peritoneal dialysis patients. Lancet ii 1981; Miller SM. Erythromycin ototoxicity. Med J Aust 1982; ii: Lee CC, Anderson RC, Chen KK. Renal clearance of erythromycin. Proc Soc Exp Biol Med 1955; 88: Mery JP, Kanfer A. Ototoxicity of erythromycin in patients with renal insufficiency. N Engl J Med 1979; 301: Podoshin L, Fradis M, Ben-David J. Ototoxicity of ear drops in patients suffering from chronic otitis media. J Laryngol Otol 1989; 103: O Connor AFF, Freeland AP, Heal DJ, Rossouw DS. Iodoform toxicity following the use of BIPP: a potential hazard. J Laryngol Otol 1977; 91: Higby DJ, Wallace HJ, Albert D, Holland JF. Diamminodichloroplatinum in the chemotherapy of testicular tumors. J Urol 1974; 112: Rybak LP. Cis-platinum associated hearing loss. J Laryngol 1981; 95: Strauss M, Towfighi J, Lord S, Lipton A, Harvey HA, Brown B. Cis-platinum ototoxicity: clinical experience and temporal bone histopathology. Laryngoscope 1983; 93: Laurell G, Jungnelius U. High dose cisplatin treatment: hearing loss and plasma concentrations. Laryngoscope 1990; 100: Kopelman J, Budnick AS, Sessions RB, Kramer MB, Wong GY. Ototoxicity of high dose cisplatin by bolus administration in patients with advanced cancers and normal hearing. Laryngoscope 1988; 98: Hanzelik E, Peppercorn M. Deafness after ethacrynic acid. Lancet i 1969; Pillay VKG, Schwartz FD, Aimi K, Kark RM. Transient and permanent deafness following treatment with ethacrynic acid in renal failure. Lancet i 1969; Schwartz GH, David DS, Riggio RR, Stenzel KH, Rubin AL. Ototoxicity induced by furosemide. N Engl J Med 1970; 282: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

169 38. Llyod-Mostyn RH, Lord IJ. Ototoxicity of intravenous frusemide. Lancet ii 1971; Gomolin IH, Garshick E. Ethacrynic acid-induced deafness accompanied by nystagmus. N Engl J Med 1980; 303: Rybak LP, Whitworth C. Comparative ototoxicity of furosemide and piretanide. Acta Otolyngol 1986; 101: Oliveira JAA. Audiovestibular toxicity of drugs. Vol 2. Florida: CRC Press Inc P Cohn ES, Gordes EH, Brusilow SW. Ethacrynic acid effect on the composition of cochlear fluids. Science 1971; 171: Rybak LP. Pathophysiology of furosemide ototoxicity. J Otolaryngol 1982; 11: Mathog RH, Thomas WG, Hudson WR. Ototoxicity of new and potent diuretics. Arch Otolaryngol 1970; 92: Matz GJ, Beal DD, Krames L. Ototoxicity of ethacrynic acid demonstrated in a human temporal bone. Arch Otolaryngol 1969; 90: Lin X, Chen S, Tee D. Effects of quinine on the excitability and voltage-dependent currents of isolated spiral ganglion neurons in culture. J Neurophysiol 1998; 79: Jarboe JK, Hallworth R. The effect of quinine on outer hair cell shape, compliance and force. Hear Res 1999; 132: Toone EC, Hayden GD, Ellman HM. Ototoxicity of chloroquine. Arthr Rheum 1965; 8: Dencker I, Lindquist NG. Distribution of labelled chloroquine in the inner ear. Arch Otolaryngol 1975; 101: Smith KE, Reece CA, Kauffman R. Ototoxic reaction associated with the use of nortriptyline hydrochloride. J Pediartr 1972; 80: Racy J, Ward-Racy A. Tinnitus in imipramine therapy. Am J Psychiatry 1980; 137: Tandon R, Grunhaus L, Greden JF. Imipramine and tinnitus. J Clin Psychiatry 1987; 48: Settle EC Jr. Tinnitus related to bupropion treatment. J Clin Psychiat 1991; 52: Humma LM, Swims MP. Bupropion mimics a transient ischemic attack. Ann Pharmacother 1999; 33: Busto U, Sellers EM, Naranjo CA, Cappel H, Sanchez-Craig M, Sykora K. Withdrawal reaction after long-term therapeutic use of benzodiazepines. N Engl J Med 1986; 315: Busto U, Fornazzari L, Naranjo CA. Protracted tinnitus after discontinuation of long-term therapeutic use of benzodiazepines. J Clin Psychopharmacol 1988; 8: Shulman A, Strashun AM, Seibyl JP, Goldstein B. Benzodiazepine receptor deficiency and tinnitus. Int Tinnitus J 2000; 6: Daffary A, Shulman A, Strashun AM, Gottschalk C, Zoghbi SS, Seibyl JP. Benzodiazepine receptor distribution in severe intractable tinnitus. Int Tinnitus J 2004; 10: ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 165

170 59. Shulman A, Strashun AM, Goldstein BA. GABAA-benzodiazepine-chloride receptor-targeted therapy for tinnitus control. Int Tinnitus J 2002; 8: Shea JJ, Harell M. Management of tinnitus aurium with lidocaine and carbamazepine. Laryngoscope 1978; 88: Rahko T, Hakkinen V. Carbamazepine in the treatment of objective myoclonus tinnitus. J Laryngol Otol 1979; 93: Shea JJ, Emmett JR. The medical treatment of tinnitus. J Laryngol Otol Suppl 1981; (4): Tatemoto K. Clinical and electrophysiological investigations of the influence of phenytoin natrium on tinnitus. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1990; 93: Goodey RJ. Drugs in the treatment of tinnitus. Ciba Found Symp 1981; 85: Kashihara K, Imai K, Shiro Y, Shohmori T. Reversible pitch perception deficit due to carbamazepine. Intern Med 1998; 37: de la Cruz M, Bance M. Carbamazepine-induced sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: Eldor J, Frankei DZ, Olshwang D, Davison JT. Tinnitus as an early diagnostic sign of inadvertent intravenous injection of bupivacaine epidural test dose. Resuscitation 1988; 16: Kreitzer JM, Reuben SS. Central nervous system toxicity in a patient receiving continuous intrapleural bupivacaine. J Clin Anesth 1996; 8: Murai K, Tyler RS, Harker LA, Stouffer JL. Review of pharmacologic treatment of tinnitus. Am J Otol 1992; 13: Weinmeister KP. Prolonged suppression of tinnitus after peripheral nerve block using bupivacaine. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: ÿ ª μ å μ «πõõ ß Àπ Õ

171 π Ë π πÿπ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 «π Ë ß ( ÿß æœ) 2. Õ «πμ 3.. ÕÁ.Œ È«4. π àπ 5. π«åμ 6. πøïò-õ «πμ (ª» ) 7. ( π å) 8. Œ å : SBU3 9. ø Õ å (ª» ) 10. Ÿ ø å ( π å) 11. π «πõ å å ø å ( π å) 12. Õ (ª» ) å Áμμ Èß 13. Boehringer Ingelheim (Thai) Ltd 14. æ Õ Õ ª øî (ª» ) 15. Allergan (Thailand) Limited 16. Õ Ÿ â 17. GlaxoSmithKline (Thailand) Ltd. 18. «Õ - Õ å å (ª» ) 19. ø å Ÿμ Õ ª ÿ «ª ªï Èß Ë 1 167

172

Vis mere