Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for fodterapeutpraksis 1. version, 1. udgave. September 2017

Transkript

1 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for fodterapeutpraksis 1. version, 1. udgave September 2017 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

2 Forord Dette er 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, for fodterapeutpraksis, som skal anvendes ved eksterne surveys fra d Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) står for udvikling og drift af DDKM. DDKM skal understøtte og fremme systematisk, kontinuerlig kvalitetsudvikling. Der gennemføres hvert tredje år en ensartet og uvildig ekstern evaluering, eksternt survey, af kvalitetsudviklingsarbejdet, baseret på et fælles vurderingsgrundlag, nemlig akkrediteringsstandarderne. De eksterne evalueringer tilrettelægges, så de kan danne grundlag for en samlet akkreditering af den enkelte fodterapeutklinik. Ud over nærværende akkrediteringsstandarder for fodterapeuter indeholder DDKM også standarder for kommunale sundhedsydelser, for apoteker, for kiropraktorer, for privathospitaler, for det præhospitale område, for almen praksis og for praktiserende speciallæger. Akkrediteringsstandarder for fysioterapeuter, psykologer, tandplejere og tandlæger er under udvikling. Bestyrelsen er opmærksom på, at de bedste resultater opnås gennem et udviklingsarbejde, hvor de parter, som til dagligt skal arbejde med og leve op til kvalitet i sundhedsydelserne på et internationalt højt niveau, løbende involveres i udviklingsarbejdet. Dette har været tilfældet ved denne tilpassede version af DDKM for fodterapeuter. Hensigten med processen har været at lave et standardsæt, som giver mening i den kliniske hverdag, og som understøtter kvalitetsudviklingen og arbejde t med patientsikkerhed. Alle ønskes hermed held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil være med til at unde r- støtte en fælles systematisk udvikling af kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Vagn Nielsen Bestyrelsesformand Jesper Gad Christensen Direktør

3 Indholdsfortegnelse Forord... 2 Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel for fodterapeuter... 4 Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM?... 4 Hvad kan fodterapeutklinikker få ud af at arbejde med DDKM?... 4 Gyldighed og enhed for akkreditering... 4 Kvalitetsansvarlig i klinikken... 5 Opbygning af standarderne... 5 Love og bekendtgørelser og overenskomst... 5 Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel... 6 Krav til udarbejdelse af beskrivelser... 6 Journalgennemgang... 6 Akkrediteringsstandarder Kvalitet og kompetenceudvikling Patientbehandling og information Patientjournalen Patientidentifikation, datasikkerhed og diskretion Hygiejne Instrumenter, materialer, lægemidler og udstyr Utilsigtede hændelser og patientklager Førstehjælp Bilag 1. Medlemmer af udviklingsgruppen...25 Bilag 2. Oversigt over krav til beskrivelse af arbejdsgange...26 Bilag 3. Oversigt over krav til måling af kvaliteten...27 Bilag 4. Anvendte centrale begreber i standarderne...28 Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 3 af 29

4 Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel for fodterapeuter Akkreditering af fodterapeutklinikker blev besluttet ved overenskomstforhandlingerne mellem Danske Fodterapeuter og Danske Regioner (RLTN) med virkning fra oktober Akkrediteringen sker efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som er baseret på et fælles vurderingsgrundlag i form af 8 standarder målrettet fodterapeutklinikker. Akkreditering og DDKM handler om kvalitetsvurdering og -udvikling med det formål at understøtte og udvikle den faglige, den patientoplevede og den organisatoriske kvalitet. Akkrediteringen forløber indenfor overenskomstperioden over de næste 3 år. De første klinikker varsles efter den , og de eksterne surveys (besøg i klinikkerne) er planlagt til perioden Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM? DDKM er en kvalitetsmodel, der bygger på akkreditering, hvor sundhedsfaglige personer, de såkaldte surveyors, besøger klinikken og vurderer, om klinikken lever op til kravene for god kvalitet, som det er defineret i akkrediteringsstandarderne. Dette sker hvert tredje år. Formålet med DDKM er: at fremme den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet i fodterapeutpraksis at fremme patientsikkerheden at måle kvaliteten og sikre, at den forbedres, hvor den findes utilstrækkelig at fremme samarbejdet på tværs af det danske sundhedsvæsen at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet. Hvad kan fodterapeutklinikker få ud af at arbejde med DDKM? Bruge DDKM som redskab til at sikre en høj faglig kvalitet En systematik til at inddrage og bruge den nyeste faglige viden Et redskab til at dokumentere kvaliteten af klinikkens ydelser Opnå kvalitetssikring af overgange til andre sundhedsaktører, og dermed være med til at understøtte et mere sammenhængende patientforløb Få redskaber til at forebygge fejl i patientforløb En systematik til at skabe læring på baggrund af eventuelle kvalitetsproblemer eller utilsigtede hændelser Få beskrevet arbejdsgange Få professionel sparring vedrørende udvikling af klinikken blive akkrediteret og derved få et kvalitetsstempel, som klinikken kan brande sig med Gyldighed og enhed for akkreditering En akkrediteringsstatus gælder i 3 år og 8 uger, og derefter skal klinikken gennemgå en ny akkrediteringsproces. Akkreditering tildeles hele klinikken, dvs. at akkrediteringsbevis udstedes til klinikken. Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 4 af 29

5 Kvalitetsansvarlig i klinikken Der er i klinikken udpeget en kvalitetsansvarlig blandt ydernummerindehaverne/klinikejer(e). Arbejdet med DDKM kan uddelegeres til andre medarbejdere, der løser opgaven i løbende dialog med den kvalitetsansvarl i- ge. Bilag X viser en oversigt over kvalitetsovervågningen. Opbygning af standarderne Akkrediteringsstandarderne for fodterapeutpraksis er udarbejdet med henblik på at være vurderingsgrundlag ved akkrediteringen. Standarderne (se skabelon nedenfor) består af en overordne t beskrivelse, og hvad formålet er med at arbejde med standarden. Herefter kommer en beskrivelse af indhold, som uddyber, hvad standarden indeholder, og hvilke krav der stilles til kvaliteten og patientsikkerheden i den enkelte klinik. Der vil her stå, hvilke arbejdsgange der skal være på plads, og hvilke udarbejdede beskrivelser der eventuelt kræves. Nederst fremgår det, hvad klinikken vil blive vurderet på (indikatorer) i forbindelse med det eksterne survey, hvor klinikken får besøg af surveyors. Titel Titel på standarden Nu mmer Sektor Beskriver hvilken sektor, standardsættet vedrører Version Udgave Standard Formål Indhold Beskriver målet med standarden Beskriver formålet med standarden hvordan målet nås Indeholder informationer til at forstå standarden, og hvilke krav der stilles til kvaliteten og patientsikkerheden. Beskriver krav, arbejdsgange, og hvordan kvaliteten skal måles Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende: Indikatorer Beskriver det, de eksterne surveyors vil vurdere på i forbindelse med det eksterne survey. Herudover hvilke metoder der vil blive anvendt Referencer I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard Love og bekendtgørelser og overenskomst Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, bekendtgørelser, overenskomst mv., og det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for eksternt survey, der tages afsæt i. Referencerne i den enkelte standard dækker ikke al lovgivning, men kun lovgivning der bør gennemses, når der arbejdes med standarderne. Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 5 af 29

6 Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument. Herudover kan Sundhedsstyrelsens vejledninger mv. findes på Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel På Danske Fodterapeuters hjemmeside om akkreditering kan du finde hjælp til akkrediteringsarbejdet. Hvis der i standarderne er nogle ord, som ikke forstås, er der i bilag 4 en liste med anvendte centrale begreber. Praktiske informationer om survey kan findes på under Fodterapeuter Krav til udarbejdelse af beskrivelser I standard 02 om patientbehandling og information og standard 05 om hygiejne er der krav om, at klinikken udarbejder en skriftlig beskrivelse af arbejdsgange. En beskrivelse skal indeholde følgende for at blive godkendt under survey: Hvad formålet med beskrivelsen er. Hvem der er ansvarlig for beskrivelsen. Hvornår beskrivelsen er trådt i kraft. Hvornår beskrivelsen senest skal revideres, dvs. gennemgås igen. Beskrivelse af arbejdsgange/krav, som er beskrevet i de enkelte standarder. Beskrivelser kan opbevares enten elektronisk eller på papir. Tidligere udgaver af beskrivelserne dateres og gemmes, så man kan finde tilbage til den beskrivelse, der var gældende på tidligere tidspunkt. Man kan med fordel bruge en skabelon til sine bes krivelser. Skabelonen kan hentes på Danske Fodterape u- ters akkrediteringssite Journalgennemgang Standard 03 i standardsættet kræver, at der gennemføres journalgennemgang på tilfældigt udvalgte journaler. Formålet er, at tjekke om journalen lever op til gældende lovgi vning og god faglig praksis. Journalgennemgang gennemføres på 20 tilfældigt udvalgte journaler ud fra følgende nøgle: 1 fodterapeut i klinikken: 20 journaler. 2 fodterapeuter i klinikken: 10 journaler pr. fodterapeut, dvs. 20 journaler i alt. 3 fodterapeuter: 7 journaler pr. fodterapeut, dvs. 21 journaler i alt. Mere end 3 fodterapeuter: 5 journaler pr. fodterapeut. Hvis der er mere end 1 fodterapeut i klinikken, skal der ske en fælles opsamling på journalgennemgang. Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 6 af 29

7 Alle fodterapeuter tilknyttet klinikken skal lave journalaudit uafhængig af timeantal. Det er vigtigt, at journalaudits er gennemført i god tid før det eksterne survey. Dette sikrer, at klinikken eller den enkelte fodterapeut følger op på resultatet af journalauditten og ved behov iværksætter forbedringstiltag. Hvis der iværksættes forbedringstiltag gennemføres en ny fokuseret journalgennemgang for at se, om ivær k- satte tiltag har haft den ønskede effekt. Dette skal være afsluttet inden ekstern survey. Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 7 af 29

8 Akkrediteringsstandarder Titel 01 - Kvalitet og kompetenceudvikling Nu mmer 01 Standard Formål Indhold Klinikken arbejder med udvikling af klinikkens kompetenceudvikling og kvalitet. At sikre, at fodterapeuter har mål for klinikkens udvikling har en plan for kvalitetsarbejdet i klinikken deltager i relevante kurser introducerer nyansatte til klinikken Klinikken skal kunne håndtere nuværende og fremtidige udfordringer og krav. Klinikken har udpeget en kvalitetsansvarlig blandt ydernummerindehaverne/klinikejer(e). Den kvalitetsansvarlige kan forklare ansvars- og opgavefordelingen i klinikken. Klinikken skal udarbejde en skriftlig plan for kvalitetsarbejdet i klinikken, hvor det fremgår hvilke målinger der udføres, fx journalgennemgang, kontrol af sporeprøver og kontrol af udløbsdato mv. Kvalitetsarbejdet i klinikken Klinikejeren kan forklare overvejelser om klinikkens fremtidige muligheder og eventuelle udfordringer. Det kan fx være overvejelser om: a. anvendelse af ny viden, teknologi og apparatur, nye krav i overenskomsten og regionale krav som fx minimumsomsætning og omsætningsloft b. ændringer i klinikkens økonomi, fx pga. patientnedgang eller ændring i arbejdstid c. håndtering af tilbagemeldinger fra patienter, både ris og ros. Fodterapeuter skal forholde sig til etiske retningslinjer og præambel i overenskomst. Kompetenceudvikling i klinikken Den enkelte fodterapeut skal holde sig fagligt opdateret og kan forklare deltagelse i egen kompetenceudvikling. Kompetenceudvikling er alle former for udvikling og læring, herunder deltagelse i Fodterapeuternes Fællesfonds kurser, faglige fællesskaber som fagdage, ERFA-grupper, regionale kurser og mini-klinikker. Kontrakter med behandlende medhjælp skal indeholde krav til dennes løbende kompetenceudvikling. Ved ansættelser skal klinikejer sikre, at indlejere, vikarer samt behandlende medhjælp har autorisation. Klinikejer sikrer, at nye medarbejdere introduceres til klinikkens arbejdsrutiner og kvalitetsarbejdet. Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 8 af 29

9 Titel 01 - Kvalitet og kompetenceudvikling Nu mmer 01 Krydsreferencer Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Der er på klinikken udpeget en kvalitetsansvarlig blandt ydernummerindehavere/klinikejer(e). Kvalitetsansvarlig på klinikken kan ved interview forklare og fremvise en plan for, hvilke kvalitetsmålinger der foregår i klinikken. Klinikejeren kan ved interview forklare overvejelser om klinikkens fremtidige muligheder og eventuelle udfordringer for klinikken. Fodterapeuter kan ved interview forklare egne opgaver og ansvarsområder i klinikken. Denne indikator er kun relevant, hvis der er mere end en fodterapeut tilknyttet klinikken. Indikator 5 Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan de holder sig fagligt opdateret, herunder hvilken kompetenceudvikling de har deltaget i og ønsker at deltage i. Indikator 6 Klinikejer kan ved interview forklare, hvordan det sikres, at vikarer, behan d- lende medhjælpere og indlejere har de rette kvalifikationer, herunder at der er indhentet dokumentation for autorisation og evt. efteruddannelse. Denne indikator er kun relevant, hvis der er mere end en person tilknyttet klinikken. Indikator 7 Klinikejer kan ved interview forklare, hvordan nye fodterapeuter introduceres til klinikkens arbejdsrutiner. Denne indikator er kun relevant, hvis der er ansat nye medarbejdere/indlejere inden for det sidste år. Indikator 8 Klinikejer kan ved interview forklare, hvordan nye fodterapeuter introduceres til kvalitetsarbejdet i klinikken. Denne indikator er kun relevant, hvis der er ansat nye medarbejdere/indlejere inden for det sidste år. Referencer 1. Aftale om overenskomst om fodterapi d. 31. maj 2017 mellem RLTN og Danske Fodterapeuter 2. Etiske retningslinjer fra Danske Fodterapeuter Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 9 af 29

10 Titel 02 - Patientbehandling og information Nu mmer 02 Standard Patientbehandling udføres ud fra Best Practice, og patienterne medinddrages i deres behandling. Formål At sikre en ensartet høj faglig kvalitet i patientbehandlingen og medinddr a- gelse af patienten. Indhold Fodterapeuter følger beskrivelser for Best Practice for deres undersøgelser og behandling af patienter. Beskrivelser af Best Practice kan fx være materiale fra Danske Fodterapeuter og forløbsprogrammer. Der skal arbejdes ud fra Best Practice, og klinikken kan henvise til en beskrivelse af Best Practice for: a. diabetes b. bøjlebehandling c. indlæg Det kan i konkrete tilfælde være velbegrundet at afvige fra Best Practice. Fravalg fra Best Practice skal beskrives og begrundes i patientjournalen. En god patientbehandling sker på baggrund af en objektiv undersøgelse og en behandlingsplan, som laves i samarbejde med patienten. Vigtige eleme n- ter i patientbehandling er kommunikation med og inddragelse af patienten og rådgivning om egenomsorg. Fodterapeuter kan forklare, hvordan fodstatus indrapporteres til Fodstatusdatabasen og egen læge. Skriftligt materiale kan være et godt supplement til den mundtlige kommunikation. Det skriftlige materiale skal holdes opdateret, og det gennemgås minimum en gang årligt. Hvis fodterapeuten vurderer, at en patient skal undersøges eller behandles af andre i sundhedsvæsnet, henvises patienten til selv at kontakte fx egen l æ- ge, sårambulatorium, hjemmesygeplejersker og håndskomager. Hvis det skønnes, at en patient har behov for hjælp til dette, sørger fodterapeuten for kontakt til relevant samarbejdspartner med patientens samtykke. Krydsreferencer Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende: Indikator 1 Indikator 2 Fodterapeuter kan ved interview samt fremvisning af patientjournaler forklare, hvordan det sikres, at behandlinger i klinikken følger Best Practice, som minimum for diabetes, bøjlebehandling og indlæg. Fodterapeuter kan ved interview samt fremvisning af patientjournaler forklare afvigelser fra Best Practice. Fravalget af Best Practice er beskrevet og begrundet i patientjournalen. Indikator 3 Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan skriftligt materiale, der u d- leveres til patienterne, holdes opdateret og gennemgås minimum 1 gang årligt med henblik på, om materialet er forældet. Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 10 af 29

11 Titel 02 - Patientbehandling og information Nu mmer 02 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan data rapporteres til Fodstatusdatabasen samt egen læge. Denne indikator er kun relevant for fodterapeuter med ydernummer. Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvornår og hvordan patienter videresendes til sundhedsfaglige samarbejdspartnere. En gang om året gennemføres journalgennemgang, hvor journaler gennemgås for at se, om behandlinger følger Best Practice, som minimum for dia betes, bøjlebehandling og indlæg, og at eventuelle fravalg af Best Practice er dokumenteret i journalen. Hvis der er mere end 1 fodterapeut i klinikken, skal der ske en fælles opsamling på journalgennemgang. Hvis resultatet ikke er tilfredsstillende iværks ættes forbedringstiltag, og der gennemføres ny fokuseret journalgennemgang. Fokuseret journalgennemgang skal være afsluttet inden ekstern survey. Læs mere om journalgennemgang i det indledende afsnit. Referencer 1. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår, Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler af 28. juli Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 11 af 29

12 Titel 03 - Patientjournalen Nu mmer 03 Standard Formål Indhold Alle patienter har en ajourført elektronisk journal, der følger gældende lovgivning. At patientjournalens indhold følger gældende lovgivning for at sikre en god, sikker og kontinuerlig patientbehandling. Patientjournalen indeholder alle data om undersøgelser og behandling af patienten, så fodterapeuten har tilgængelig viden om patientens undersøgelsesog behandlingsforløb. Patientjournaler indeholder de oplysninger, som fremgår af Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler af 28. juli 2016 (reference 1) Journalnotater skal være forståelige for andre fodterapeuter. Fodterapeuter skal kunne forklare, hvordan: rettelser eller tilføjelser i journalen journalføres ved fx forkerte eller upr æ- cise journaloplysninger fodstatus udleveres til diabetespatienter patienter får en kopi af deres egen journal, hvis de ønsker det. Krydsreferencer 02 - Patientbehandling og information Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Fodterapeuter kan ved interview samt fremvisning af patientjournaler forklare, hvornår oplysninger skrives i journalen i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakt. Fodterapeuter kan ved interview samt ved fremvisning af patientjournaler forklare, hvordan samtykke til behandling indhentes og journalføres. Fodterapeuter kan ved interview samt fremvisning af journaler forklare, hvordan rettelser/tilføjelser i journaler sker i overensstemmelse med journalf ø- ringsbekendtgørelsen. Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan patienter har adgang til kopi af egen journal, herunder udlevering af fodstatus til diabetespatienter. Indikator 5 Ved fremvisning af journaler under surveyet demonstreres, at indholdet i ø v- rigt følger gældende lovgivning (journalføringsbekendtgørelsen). Indikator 6 En gang om året gennemføres journalgennemgang, hvor journaler gennemgås for at se, om journalernes indhold lever op til gældende lovgivning. Hvis der er mere end 1 fodterapeut i klinikken, skal der ske en fælles opsamling på journalgennemgang. Hvis resultatet ikke er tilfredsstillende, iværksættes forbedringstiltag, og der gennemføres ny fokuseret journalgennemgang. Fokuseret journalgennem- Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 12 af 29

13 Titel 03 - Patientjournalen Nu mmer 03 Referencer gang skal være afsluttet inden ekstern survey. Læs mere om journalgennemgang i det indledende afsnit. 1. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler af 28. juli Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 13 af 29

14 Titel 04 - Patientidentifikation, datasikkerhed og diskretion Nu mmer 04 Standard Formål Indhold Fodterapeuter foretager sikker patientidentifikation, uretmæssig adgang til personoplysninger hindres, og patienter sikres diskretion. At sikre: at den rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient beskyttelse mod misbrug og tab af personoplysninger patientens diskretion at journalnotater registreres til den rette patient Patientidentifikation Fodterapeuten forebygger identitetsforvekslinger i forbindelse med undersøgelse og behandling på klinikken og sikrer, at notater skrives i den rigtige patients journal. Fodterapeuten kan redegøre for, hvordan patientidentifikation foretages på klinikken, herunder: a. Hvordan identifikation foretages ved telefonisk kontakt. b. Hvornår identifikation foretages. c. Hvordan identifikation foretages, hvis patienten ikke har et CPRnummer. Identifikation af patienter skal altid ske i henhold til Vejledning nr af 13. december 2013 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet eller senere udgaver. ( Datasikkerhed Personoplysninger skal håndteres, så uretmæssig adgang hindres. Persono p- lysninger er både oplysninger i elektroniske systemer, som fx journal og på papir som fx kopi af resultater fra distal trykmåling, nyretal og øjenlægesvar. Oplysninger, der sendes via Edifact, er automatisk sikret mod uretmæssig adgang. Hindring af uretmæssig adgang til personoplysninger omfatter også metoder og forholdsregler til beskyttelse af lagrede personoplysninger og computerprogrammer mod fejl og virus. Klinikken sikrer backup og hindring af uretmæssig adgang til personoplysni n- ger, fx via personligt password, logningslister, kryptering, firewalls og antivirusprogrammer. Dette kan være en del af kontrakten med en it-leverandør og kan varetages af it-leverandøren. Diskretion Fodterapeuten skal mundtligt kunne forklare, hvordan patienter sikres diskretion. Patientens diskretion skal sikres både ved behandling på klinik og ved hjemmebehandling. Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 14 af 29

15 Titel 04 - Patientidentifikation, datasikkerhed og diskretion Nu mmer 04 Klinikken kan forklare, hvordan diskretion sikres når: der føres telefonsamtaler med patienter patientens oplysninger er fremme i forbindelse med skærmarbejde og lignende patienter kun er adskilt med forhæng. Indhentning og videregivelse af personoplysninger Klinikken kan redegøre for, hvordan personoplysninger indhentes og videregives. Patientens s kriftlige samtykke skal foreligge, hvis der indhentes og videregives oplysninger til fx kommuner og forsikringsselskaber. Patienter kan frabede sig, at oplysninger indhentes og videregives. Henvisende læge skal løbende orienteres om relevante oplysninger om patientens behandling og behandlingsresultater fx årlig fodstatus og ved afslutning af behandling. Denne orientering kræver patientens mundtlige samtykke og dette journalføres. Krydsreferencer Uretmæssig adgang til personoplysninger Klinikken kan forklare, hvordan personoplysninger sikres mod uretmæssig adgang. Sikring mod uretmæssig adgang skal kunne håndteres både, når klinikken er åben, og når den er lukket. Når klinikken er åben, skal man fx være særligt opmærksom på, at patienter i venteværelse ikke kan få adgang til computer eller andre personfølsomme data, fx ikke kan tage papirer fra en brevbakke på skranken og lignede. Når personoplysninger på papir skal destrueres, skal det sikres, at ingen kan få uretmæssig adgang til papirerne. Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende: Indikator 1 Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvornår og hvordan patienter identificeres jf. gældende lovgivning. Indikator 2 Fodterapeuter sikrer backup og foranstaltninger til at hindre uretmæssig a d- gang til personoplysninger. Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Fodterapeuter kan ved interview forklare og vise, hvordan patienter sikres diskretion. Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan personoplysninger indhentes og videregives, herunder hvordan patientens samtykke indhentes. Fodterapeuter kan ved interview forklare og vise, hvordan personoplysninger i Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 15 af 29

16 Titel 04 - Patientidentifikation, datasikkerhed og diskretion Nu mmer 04 Referencer elektroniske systemer og på papir er sikret mod uretmæssig adgang. 1. Vejledning nr af 13. december 2013 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet 2. Aftale om overenskomst om fodterapi d. 31. maj 2017 mellem RLTN og Danske Fodterapeuter 3. Lovbekendtgørelse nr af 24. september 2016, kap. 9, Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 4. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 16 af 29

17 Titel 05 - Hygiejne Nu mmer 05 Standard Formål Fodterapeuter minimerer risici for smittefare i forbindelse med undersøgelse og behandling. At forebygge infektioner. Indhold For at sikre en god hygiejne skal klinikken følge de Nationale Kliniske Re t- ningslinjer fra Statens Serum Institut. Der skal være fokus på rengøring af lokaler, udstyr og materialer til flergangsbrug, hånd- og uniformshygiejne, samt hvordan smittefarlige patienter håndteres i klinikken. Jf. Statens Serum Instituts Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje for Almen Praksis. Behandlingslokale(r) skal være indrettet, så der er optimale forhold for god hygiejne, fx at der ikke forefindes potteplanter med jord samt kæledyr i klinikken. Håndhygiejne Fodterapeuter skal sikre en god håndhygiejne. Der er håndhygiejnemidler, engangshandsker og personlige værnemidler, som fx åndedrætsværn, i de lokaler, hvor der udføres undersøgelse og behandling. Der er udarbejdet en beskrivelse, der omhandler følgende: a. Hvordan og hvornår der udføres hånddesinfektion og håndvask. b. Hvornår der bruges engangshandsker. c. Hvilken uniform der bæres, herunder krav om korte ærmer samt vask af uniform. Fodterapeuter kan forklare i hvilke situationer, der anvendes personlige værnemidler, herunder særlig beklædning. Rengøring af lokaler og inventar Der er en beskrivelse for rengøring af lokaler, herunder toilet, værksted samt inventar. Rengøring udføres, så smittefare minimeres og forurening ikke spredes. Der skal specielt fokuseres på kritiske risikopunkter, som belysning nær patienten, tastatur/pc, tlf., patientstol, håndvask og armatur, afskærmningsudstyr, fodbad, greb, bord inkl. skuffer, stativer, udsugning og fræser. Rengøring, desinfektion og sterilisation af behandlingsinstrumenter og diagnoseværktøjer Behandlingsinstrumenter er alle instrumenter, der bruges til behandling, fx skalpelblade, negleblade mv. Diagnoseværktøjer er fx biothesiometer, monofilament, Tip-Term varme/kuldeføler, reflekshammer, foot-scanner, podobaroskop og pedograf. Der er udarbejdet en beskrivelse af rengøring, desinfektion og sterilisation af behandlingsinstrumenter og diagnoseværktøjer, der indeholder: a. Hvordan behandlingsinstrumenter og diagnoseværktøjer rengøres, desinficeres og steriliseres i forhold til Statens Serum Instituts Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje. b. Hvornår behandlingsinstrumenter og diagnoseværktøjer rengøres, des- Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 17 af 29

18 Titel 05 - Hygiejne Nu mmer 05 inficeres og steriliseres efter Statens Serum Instituts Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje. Klinikken kan forklare, hvordan behandlingsinstrumenter og diagnoseværktøjer opbevares forsvarligt, så forurening mellem rent og urent undgås. Det sikres, at holdbarhedsdatoer på sterile materialer ikke overskrides. Klinikken kontrollerer udstyr til sterilisation og rengøring af behandlingsi n- strumenter fx autoklavetape, sporeprøver mv. Kontrollen registreres, fx i en logbog. Der skal altid være ét sterilt behandlersæt pr. patient. Dette gælder også ved hjemmebehandling. Smittefarlige patienter Der er udarbejdet en beskrivelse af, hvordan man håndterer smittefarlige patienter i klinikken samt ved hjemmebehandling, herunder MRSA-patienter. Sundhedsstyrelsens Nationale vejledning følges. Hjemmebehandling Når man foretager hjemmebehandling, skal der være god undersøgelses- og behandlingshygiejne dvs. adskillelse af rent og urent. Der skal være opmær k- somhed på de områder, der er særlige for hjemmebehandling, herunder rengøring af det udstyr man har med, fx kuffert, uniform og ledninger på apparatur, og hvordan man sørger for en god hygiejne imellem besøgene. Krydsreferencer 06 - Instrumenter, materialer, lægemidler og udstyr Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Fodterapeuter kan ved interview forklare undersøgelses- og behandlingshygiejne og vise en beskrivelse af det, herunder: a. håndhygiejne b. uniformshygiejne Fodterapeuter kan ved interview redegøre for, hvordan lokaler, herunder værksted og inventar, gøres rent efter Statens Serum Instituts Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje og kan vise en beskrivelse for det. Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan behandlingsinstrumenter og diagnoseværktøjer rengøres, desinficeres og steriliseres efter Statens Serum Instituts Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje og vise en beskrivelse for det. Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan behandlingsinstrumenter og diagnoseværktøjer opbevares, herunder hvordan klinikken sikrer, at holdbarhedsdato ikke overskrides efter Statens Serum Instituts Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje. Udstyr til rengøring, desinfektion og sterilisation af behandlingsinstrumenter kontrolleres efter anbefalingerne fra Statens Serum Instituts Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje for Almen Praksis og krav om egenkontrol, og Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 18 af 29

19 Titel 05 - Hygiejne Nu mmer 05 der følges op herpå. Indikator 6 Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan smittefarlige patienter håndteres efter Sundhedsstyrelsens vejledning (reference 2) og vise en beskrivelse af det. Referencer 1. Nationale infektionshygiejniske retningslinjer for almen praksis %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Praksis.ashx 2. Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA, Sundhedsstyrelsen Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 19 af 29

20 Titel 06 - Instrumenter, materialer, lægemidler og udstyr Nu mmer 06 Standard Formål Indhold Indkøb, opbevaring og bortskaffelse af instrumenter, materialer og lægemidler sker sikkert, og udstyr kontrolleres og vedligeholdes. At sikre, at: de nødvendige instrumenter, materialer og lægemidler er til rådighed instrumenter, materialer og lægemidler bortskaffes sikkert udstyr er patientsikkert og fungerer korrekt. Instrumenter, materialer og lægemidler Det sikres, at de nødvendige instrumenter og lægemidler er til rådighed ved at have en tilstrækkelig lagerbeholdning, korrekt opbevaring og bortskaffelse. Instrumenter er fx skalpelblade, negleblade mv. Materialer er fx forbindsstoffer, mv. Lægemidler er fx Bactrigras, vortemidler, blodstandsende midler og lokalbedøvende cremer. Fodterapeuter kan forklare: hvordan materialer og lægemidler, der bruges flere gange, efter anbrud af emballage, opbevares hvordan instrumenter, materialer og lægemidler bortskaffes efter brug, e l- ler når udløbsdatoen er overskredet hvem der er ansvarlig for, at der er tilstrækkelig lagerbeholdning, hvis der er mere end en person tilknyttet klinikken. Fodterapeuter skal minimum en gang årligt kontrollere, om instrumenter, materialer og lægemidler har overskredet udløbsdato. Udstyr Fodterapeuten kan forklare, hvordan biothesiometer og evt. andet udstyr, kontrolleres og testes i overensstemmelse med fabrikantens anbefalinger. Krydsreferencer 05 - Hygiejne Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Fodterapeuter kan ved interview forklare og vise, hvordan indkøb, opbevaring og bortskaffelse af instrumenter, materialer og lægemidler foregår. Minimum en gang årligt kontrollerer fodterapeuter, at instrumenter ikke har overskredet udløbsdato. Minimum en gang årligt kontrollerer fodterapeuter, at materialer ikke har overskredet udløbsdato. Minimum en gang årligt kontrollerer fodterapeuter, at lægemidler ikke har overskredet udløbsdato. Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan udstyr er kontrolleret og Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 20 af 29

21 Titel 06 - Instrumenter, materialer, lægemidler og udstyr Nu mmer 06 Referencer testet i overensstemmelse med fabrikantens anbefalinger. 1. Vejledning fra Miljøstyrelsen, 4/1998 om Håndtering af klinisk risikoaffald 2. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Almen Praksis %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Praksis.ashx Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 21 af 29

22 Titel 07 - Utilsigtede hændelser og patientklager Nu mmer 07 Standard Formål Indhold Fodterapeuter har fokus på patientsikkerhed i klinikken, rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser og medvirker til udredning af patientklager. At fremme patientsikkerheden At reducere risikoen for skader på patienter som følge af utilsigtede hændelser At skabe læring og forbedring på baggrund af utilsigtede hændelser og patientklager Utilsigtede hændelser En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der medfører skade eller risiko for skade på patienten. Med skade menes utilsigtet fysisk overlast, hvor en u n- dersøgelse eller behandling forårsager eller medvirker til eksempelvis øget behandling, ubehag, indlæggelse og/eller konkret skade. Fodterapeuter skal forebygge utilsigtede hændelser ved at være opmær k- somme på arbejdsgange og behandlinger, hvor der ligger en særlig risiko for skade på patienten, og tilrettelægge arbejdet, så risikoen for at skade patie n- ten minimeres. Utilsigtede hændelser dækker både det, der kaldes nærved hændelser, hvor patienten kunne være kommet til skade, men hvor man nåede at forhindre det, samt de hændelser, hvor patienten kommer til skade. Se eksempler på utilsigtede hændelser i fodterapeutpraksis her Utilsigtede hændelser indsamles og analyseres for at skabe læring både for dem, der rapporterer hændelsen, men også hos andre. Utilsigtede hændelser rapporteres i overensstemmelse med kravene i lovgi v- ningen på og fodterapeuter sikrer håndtering af og opfølgning på utilsigtede hændelser. Fodterapeuter skal forholde sig til hændelser, der er rapporteret af andre sundhedspersoner eller patienter. Opsamling af utilsigtede hændelser kan eventuelt ske i samarbejde med risikomanager i regionerne. Fodterapeuter kan forklare: hvem der indrapporterer utilsigtede hændelser hvordan utilsigtede hændelser rapporteres hvordan der følges op på en utilsigtet hændelse hvordan klinikken lærer af en utilsigtet hændelse. Patientklager Patientklager er formelle skriftlige klager via regionen eller Patientombuddet. Patientombuddet og regionerne har procedurer for håndtering af formelle patientklager. Fodterapeuter skal aktivt medvirke til udredning af disse sager og Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 22 af 29

23 Titel 07 - Utilsigtede hændelser og patientklager Nu mmer 07 Krydsreferencer forsøge at forbedre kvaliteten på baggrund af dem. Fodterapeuter har derudover pligt til at informere patienten om muligheden for at søge erstatning via Patienterstatningen og hjælpe med en eventuel anmeldelse (ref. nr. 2, 23), hvis fodterapeuten bliver bekendt med skader, man regner med vil kunne give ret til erstatning. Det skal kunne forklares, hvordan man håndterer og følger op på patientklager og patientforsikringssager. Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende: Indikator 1 Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan de tilrettelægger deres arbejde, så risikoen for skade på patienter mindskes. Indikator 2 Fodterapeuter kan ved interview forklare og vise, hvordan en utilsigtet hæ n- delse rapporteres. Indikator 3 Indikator 4 Fodterapeuter kan forklare, hvordan der følges op på og drages læring af utilsigtede hændelser. Fodterapeuter kan ved interview forklare, hvordan formelle patientklager og patientforsikringssager håndteres, og hvordan der sker opfølgning. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsv æ- senet m.v Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017, 1, 23 og 45 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 23 af 29

24 Titel 08 - Førstehjælp Nu mmer 08 Standard Formål Indhold Der er et beredskab for førstehjælp. At sikre hurtig og kvalificeret indsats ved behov for førstehjælp. Klinikken skal kunne yde førstehjælp, herunder basal hjerte-lungeredning. Førstehjælpskursus/vedligeholdstræning i basal hjerte-lungeredning gennemføres som minimum hvert tredje år. Kurset kan evt. gennemføres af personale tilknyttet klinikken, som har viden på området og er opdateret inden for de seneste tre år. Ved førstehjælpskursus/vedligeholdstræning i basal hjertelungeredning skal der anvendes dukke. Førstehjælpskursus/vedligeholdelsestræning dokumenteres i form af kursusbeviser, mødereferater eller lignende. Når nye fodterapeuter eller andre med patientkontakt tilknyttes klinikken, skal de introduceres til deres opgaver og ansvar i forbindelse med førstehjælp. Fodterapeuter og andre med patientkontakt kan yde førstehjælp i forhold til: insulinchok besvimelse mistanke om hjerneblødning eller blodprop i hjernen hjertestop blødninger Fodterapeuter skal vide, hvor den nærmeste tilgængelige hjertestarter findes. Krydsreferencer Klinikken vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende: Indikator 1 Indikator 2 Fodterapeuter kan fremvise dokumentation for gennemført førstehjælpskursus/vedligeholdelsestræning, der er højst tre år gammelt. Fodterapeuter og andre med patientkontakt kan ved interview forklare, hvor nærmeste hjertestarter findes. Referencer 1. Dansk Råd for Genoplivning Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 24 af 29

25 Bilag 1. Medlemmer af udviklingsgruppen Betina Holmstad, statsautoriseret fodterapeut Hanne Malcho, statsautoriseret fodterapeut Daniel Madsen, statsautoriseret fodterapeut Merete Tranberg, statsautoriseret fodterapeut Mona-Lene Kjærgaard, Region Hovedstaden Jørgen Marinus Madsen, Region Syddanmark Cecilie Heerdegen Leth, Danske Regioner Marie Bruun Kristensen, IKAS Stina Juel Lanken, IKAS Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 25 af 29

26 Bilag 2. Oversigt over krav til beskrivelse af arbejdsgange Std.nr. Standardtitel Type af dokumentering (skriftlighedskrav til beskrivelser og planer) 01 Kvalitet og kompetenceudvikling Plan 02 Patientbehandling og information Beskrivelse, kan være beskrivelse lavet i Danske Fodterapeuter 03 Patientjournalen 04 Patientidentifikation, datasikkerhed og diskretion 05 Hygiejne Beskrivelse 06 Instrumenter, materialer, lægemidler og udstyr 07 Utilsigtede hændelser og patientklager 08 Førstehjælp Dokumentation for gennemført førstehjælpskursus Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 26 af 29

27 Bilag 3. Oversigt over krav til måling af kvaliteten Std.nr. Standardtitel Metode til måling af kvaliteten 01 Kvalitet og kompetenceudvikling 02 Patientbehandling og information 03 Patientjournalen Journalgennemgang 04 Patientidentifikation, datasikkerhed og diskretion 05 Hygiejne Sporeprøver Logbog 06 Instrumenter, materialer, lægemidler og udstyr Kontrol af udløbsdato 07 Utilsigtede hændelser og patientklager 08 Førstehjælp Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 27 af 29

28 Bilag 4. Anvendte centrale begreber i standarderne Begreb Definition/forklaring Akkreditering Kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ (IKAS) vurderer, om en aktivitet, ydelse eller institution lever op til akkrediteringsstandarderne. Beskrivelse Et skriftligt udarbejdet dokument, der beskriver en arbejdsgang i klinikken, fx en beskrives af hvordan klinikken rengøres. Best Practice En bestemt fremgangsmåde, som beskriver anderkendt faglig standard, der er formelt og detaljeret beskrevet for at kunne bruges i klinikken. Find beskrivelser af Best Practice for diabetes, bøjlebehandling, indlæg på Da n- ske Fodterapeuters hjemmeside. Dokumentation Klinikken skal skriftligt kunne dokumentere og fremvise fx en logbog, kursusbevis for deltagelse i førstehjælpsundervisning mv. Ekstern survey Ekstern survey gennemføres hvert tredje år og er et evalueringsbesøg i klinikken, hvor to surveyors besøger klinikken og vurderer, om klinikken lever op til kravene (indikatorerne) i DDKM. Ekstern survey danner baggrund for akkreditering. Der udarbejdes en rapport, og Akkrediteringsnævnet tildeler akkrediteringsstatus. Forklare Klinikken skal via interviews, gennemgang af konkrete patientforløb, mv. fortælle og vise, hvordan en given arbejdsgang håndteres i klinikken. Indikator Det, som klinikken vil blive vurderet på i forbindelse med det eksterne survey. Journalgennemgang Gennemgang af minimum 20 journaler minimum 1 gang årligt for at se om journalføring lever op til gældende lovgivning. Klinikpersonale Alt personale i klinikken, dækker ikke rengøringspersonale og lignende. Kvalitetsmåling Måling af kvaliteten af fx journalføring, sporeprøver mv. Præambel En indledning til overenskomsten, hvor overordnede visioner og målsætninger er beskrevet (bilag X). Se den konkrete tekst her Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 28 af 29

29 Begreb Definition/forklaring Revideres Gennemgang og korrektion af egne udarbejdede beskrivelser skal gøres minimum hvert 3 år. Standard Beskriver krav til kvaliteten i klinikken og lægges til grund for akkrediteringen. Surveyor En surveyor er en fagperson, som har gennemgået en specialuddannelse. Der er 1-2 surveyors som besøger klinikken. Surveyteamet består af 1 fodterapeut og eventuelt 1 surveyor, ansat i IKAS. Dato: , Versionsnr.: 31.0, Dok. Nr.: D D Side 29 af 29