Henvisningskriterier

Transkript

1 Ringe Sygehus Emne Henvisningskriterier Beskrivelse af hvilke personer der kan henvises til af 1 Revideres senest af AL Henvisningskriterier Der kan henvises fra sygehuse i Region Syddanmark. Henvisningerne sendes direkte til. Der kan ikke henvises fra almen praksis, ej heller fra speciallægepraksis eller ambulatorier. Patienter fra andre regioner henvises efter reglerne om frit sygehusvalg, henvisningerne sendes direkte til, Ringe. Målgruppen er sygehusindlagte, voksne personer, - som har mistet førlighed og funktionsevne som følge af hjerneskade forårsaget af et traume eller en akut sygdom af ikke-progredierende art - som opfylder nedennævnte generelle indlæggelseskriterier. Indlæggelseskriterier Funktionstabets sværhedsgrad skal være af en sådan størrelsesorden, at patienten ikke blot har et genoptræningsbehov, men også et pleje/bistandsbehov. Hvor et ambulant genoptræningsforløb af særlige grunde ikke kan stå alene, kan det dog undtagelsesvist være relevant at indlægge selvhjulpne patienter med behandlingskrævende mentale og/eller fysiske deficits. Patienten skal henvises tidligt i udredningsfasen, helst umiddelbart efter den akutte diagnostik og behandling. Det vil sige, at patienter, som befinder sig i den subakutte del af sygdomsforløbet, vil blive prioriteret højt. Patienterne skal være i stand til at tage aktiv del i funktionstræningen, og de skal have et behandlingsbehov, som ligger ud over det, der tilbydes i lokalområdet. Følgende opfylder således ikke dette kriterium: - selvhjulpne patienter, hvor ikke særlige forhold gør sig gældende. - patienter, som ikke er diagnostisk færdigudredt. - patienter med akutte psykiske eller somatiske problemer, som ikke er bragt i stabil fase. - patienter, som ikke fysisk eller psykisk er i stand til at tage aktiv del i genoptræningsaktiviteterne af årsager, der ikke kan relateres direkte til deres aktuelle hjerneskade.

2 Ringe Sygehus I gang igen Velkomst til patient før indlæggelse Brev til patient af 1 Revideres senest af AL Til Du er henvist til i Ringe. Vi vil med dette brev byde dig og din familie velkommen. Den første dag er der en indlæggelsessamtale hvor du og din familie mødes med personale fra de forskellige faggrupper, som du / I kommer til at samarbejde med. Samtalen vil foregå om formiddagen og varer ½ time. Behandlingen vil blive tilrettelagt i samarbejde med dig og din familie. Du bedes medbringe toiletsager, tøj og fodtøj til inden- og udendørs brug. Du vil få nærmere besked om indlæggelsesdato af personalet på den afdeling du nu er indlagt på. Med venlig hilsen Personalet, Ringe Afsnit R1 Afsnit R2 Telefon nr.: Telefon nr.: Parkering ved i Ringe: Vi vil gøre opmærksom på, at der højst kan parkeres 2 timer ad gangen. Der er mulighed for at få en længerevarende P-tilladelse ved henvendelse til personalet i Ringe. Vil du vide mere om vores afdeling: Er du/i velkommen til at besøge vores hjemmeside på adressen: Vedlagt: Patientmappe og informationsfolder fra

3 Ringe Kontakt: Heidi Tofteby Direkte tlf juni 2009 Side 1/1 Du er henvist til i Ringe. Vi vil med dette brev byde dig og din familie velkommen. Den første dag er der en indlæggelsessamtale hvor du og din familie mødes med personale fra de forskellige faggrupper, som du / I kommer til at samarbejde med. Samtalen vil foregå om formiddagen og varer ½ time. Behandlingen vil blive tilrettelagt i samarbejde med dig og din familie. Du bedes medbringe toiletsager, tøj og fodtøj til inden- og udendørs brug. Du vil få nærmere besked om indlæggelsesdato af personalet på den afdeling du nu er indlagt på. Med venlig hilsen Personalet, Ringe Afsnit R1 Afsnit R2 Telefon nr.: Telefon nr.: Parkering ved i Ringe: Vi vil gøre opmærksom på, at der højst kan parkeres 2 timer ad gangen. Der er mulighed for at få en længerevarende P-tilladelse ved henvendelse til personalet i Ringe. Vil du vide mere om vores afdeling: Er du/i velkommen til at besøge vores hjemmeside på adressen: Vedlagt: Patientmappe og informationsfolder fra Ringe sygehus

4 Vejledning til orienteringsmøde Vedr. Skriftlig udformning af dagsorden og referat Revideres senest: af AL Formål. At patient og pårørende medinddrages og får mulighed for at forberede sig på mødets indhold. At emnerne til orienteringsmødet er valgt af såvel personalet som patient og pårørende. Procedure. Personalets emner til dagsorden formuleres på beslutningskonference. Sekretæren udfærdiger dagsordenen efter ovenstående. Plejepersonalet udleverer dagsordenen til patient/pårørende og opfordrer til at de selv sætter punkter på. Lægen, der afholder orienteringsmødet, udfærdiger et referat fra mødet til EPJ. Plejepersonalet udleverer referatet til patient/pårørende. Dagsorden og referat sendes til eksterne deltagere.

5 Sygehus Fyn Ringe Beslutningskonference Indhold af 2 Revideres senest: af AL Formål Beslutningskonference Konferencen er husets vigtigste tværfaglige beslutningsforum. De enkelte faggruppers observationer af patientens ressourcer og færdigheder præsenteres. Det enkelte patientforløb koordineres i forhold til holdninger og handlinger. Beslutninger træffes vedrørende undersøgelse og behandling af patienten. Form Afholdes 2 gange ugentlig i hvert team Mødeleder er den deltagende læge Deltagere er de i teamet tilstedeværende personer den pågældende dag. Varighed af konferencen: ½ time Konferencen indledes med præsentation af ny patient. Ny patient præsenteres på beslutningskonference efter ca. 5 hverdages indlæggelse, som aftalt på opfølgningskonferencen. Herefter drøftes de øvrige patienter med udgangspunkt i Mål og Plan Indhold Ved præsentationen af en ny patient foreligger i Tværfaglig rehabiliteringsmappe: Mål og Planmødes aftaler Status fra plejepersonale og terapeuter På baggrund heraf drøftes i teamet: o Behandlingsplan o Mål på kort sigt o Mål på langt sigt o Vurdering af tidshorisont o Dagsorden til orienteringsmøde o Evt. henvisning til Hjerneskaderådgivningen Alle øvrige patienter drøftes herefter med fokus på områder som kræver teambeslutning. Det kan være: Status på rehabiliteringsforløbet Forslag om særlige foranstaltninger

6 Hjemmebesøg Forberedelse af orienteringsmøde: o Deltagere (interne, eksterne) o Mødeleder o Dagsorden Udskrivelsesdato Plan efter udskrivelse: o Plejebehov o Opfølgning ved egen læge o Genoptræningsplan o Talepædagog o Sociale foranstaltninger (CSV, Hjerneskaderådgivningen, Dagcenter, andre o institutioner mv.) Vurdering af behov for fremsendelse af ny forløbsplan i henhold til Sam Bo. Sendes af plejepersonalet. Dokumentation: Lægen dikterer referat til konferencemappen i Tværfaglig rehabiliteringsmappe. Til lægekontinuationen kan der efter skøn dikteres vigtige beslutninger. Beslutningskonferencer afholdes på Afsnit R1: mandag og torsdag kl i team 1 og i team 2 Afsnit R2: tirsdag og fredag kl og i team 2

7 Ringe sygehus Vejledning til orienteringsmøde Vedr. Skriftlig udformning af dagsorden og referat Revideres senest: af AL Formål. At patient og pårørende medinddrages og får mulighed for at forberede sig på mødets indhold. At emnerne til orienteringsmødet er valgt af såvel personalet som patient og pårørende. Procedure. Personalets emner til dagsorden formuleres på beslutningskonference. Sekretæren udfærdiger dagsordenen efter ovenstående. Plejepersonalet udleverer dagsordenen til patient/pårørende og opfordrer til at de selv sætter punkter på. Lægen, der afholder orienteringsmødet, udfærdiger et referat fra mødet til EPJ. Plejepersonalet udleverer referatet til patient/pårørende. Dagsorden og referat sendes til eksterne deltagere.

8 Ringe Kontakt: Direkte tlf juni 2009 Side 1/1 Dagsorden til orienteringsmøde Kære Til det aftalte orienteringsmøde møde d. vil vi gerne drøfte følgende emner: Vi vil gerne høre om der er andre emner du / I ønsker at tale med os om ved mødet? Vi har afsat ½ time til mødet. Der vil blive udleveret skriftligt referat fra mødet Med venlig hilsen Underskrift

9 Ringe Sygehus Vejledning til afholdelse af tværfaglig indlæggelsessamtale Afholdelse af mødet af 1 Revideres senest: af AL Deltagere Patient, pårørende samt patientens kontaktpersoner Tidspunkt Indlæggelsesdagen kl Er der 2 nye patienter afholdes den anden samtale kl Varighed 30 minutter Sted Samtalerummet på sengeafsnittet Mødeleder Sygeplejersken / social og sundhedsassistent, med min 2 måneders ansættelse i afsnittet Formål At patienten er i centrum fra dag 1 At patient og pårørende føler sig velkomne og trygge At patient og pårørende møder det tværfaglige team At målrette rehabiliteringen fra dag 1 Indhold Alle præsenterer sig Indledningsvist orienteres patient og pårørende om mødets varighed og formål Det er patienten der skal gives mulighed for at fortælle om sin situation, sine tanker / forventninger til det samlede team Mødelederen bruger guiden som baggrund for samtalen Der orienteres kort om indlæggelsesforløbet Pårørende orienteres om mulighed for at indgå i den daglige genoptræning i samarbejde med personalet Der udleveres dato og tidspunkt for orienteringsmøde Opfølgningsmøde afholdes i teamet lige efter indlæggelsessamtalen.

10 Ringe Sygehus Vejledning til mødeleder til indlæggelsessamtalen Mødelederens opgave af 1 Revideres senest af AL Patientens kontaktpersoner har orienteret sig om patientens situation inden mødet. Mødelederens opgave er At give patient og pårørende plads til at fortælle om deres sygdomsforløb udfra deres egne oplevelser. At lade alle faggrupper komme til orde At orientere om, at indlæggelsen er et intensivt ophold af ugers varighed. At der formentlig vil være behov for yderligere træning efter udskrivelsen. Præsentation af teamet Patientens opfattelse af egen situation før og efter aktuelle sygdom. Mødeleder følger op på de emner patienten selv kommer ind på Her forslag til at få patientens eget perspektiv frem: Hvordan har patient og pårørende oplevet forløbet? Hvad opleves som anderledes? Hvordan har det påvirket de daglige gøremål? Hvad tænker de om deres situation? Områder der kan afdækkes incl vaner og rutiner for patienten Fysisk Spise / drikke Personlig hygiejne Søvn / hvile Syn / hørelse / tale Mobilitet Psykisk Hukommelse Koncentration Humør Socialt Tilknytning til hjemmeplejen før aktuelle Bolig Familie / venner. Nærmeste pårørende under denne indlæggelse Arbejde / økonomi Hverdagen hjemme Interesser Bilkørsel før og nu Forventninger / tanker til opholdet Hvad har betydning for patienten under opholdet Hvad har betydning for den pårørende Patienten skrives på til tværfaglig præsentation 1 uge efter indlæggelsen.

11

12 Ringe Sygehus Vejledning til opfølgningskonference efter indlæggelsessamtale Afholdelse af konference af 1 Revideres senest af AL Deltagere: Fysioterapeuten, ergoterapeuten, eventuelt lægen og mødelederen fra indlæggelsessamtalen Tidspunkt: I umiddelbar forlængelse af indlæggelsessamtalen. Varighed: Max. 15 minutter Sted: Lille personale rum R1 overfor stue 8 R2 Store personale rum Formål At planlægge og koordinere den tværfaglige indsats fra dag 1. Indhold At afklare hvad der skal være i fokus for patienten de første dage, og hvilken faggruppe der tager sig af de enkelte opgaver og hvad man skal være fælles om. Aftale hvem der opretter hvilke tværfaglige mapper Aftale tidspunkt for 1. mål- og planmøde. Aftale tidspunkt for præsentation på beslutningskonference efter ca. 5 hverdage efter indlæggelse. En fra teamet noterer tidspunktet på ordinationsarket i EPJ. Aftale tidspunkt for konsensus FIM scoring, gerne før første Mål- og Planmøde. Struktur: At hver faggruppe melder ud hvad de ser som deres fokus område de første dage, og efterfølgende laves en fælles plan. Dokumentation: Plan for de første dage vedtaget på opfølgningsmødet, dokumenteres kort i Medicare. Tværfaglig rehabiliteringsmappe o Mål og plan Dagsnotat/arbejdsnotat i pleje, fys., ergo.

13 Ringe Sygehus Vejledning til Mål- og Planmøde Afholdelse af mødet og skema vedr. aftaler om Mål og Plan af 2 Revideres senest af AL Mål- og Planmøde afholdes sammen med patient, plejepersonale og ergo- og fysioterapeut senest på 7. dagen og er afsættet for et individuelt tilrettelagt og koordineret rehabiliteringsforløb. Formål At der etableres et ligeværdigt samarbejde og en fælles målsætning mellem patient og team. Afholdelse Mødet afholdes senest på 7.dagen efter indlæggelse og varer maksimalt 45 minutter. Mødet består af en aftale om træning, hvor arket Aftaler om mål og plan udfyldes. Det tilstræbes, at ergoterapeuten medbringer udført COPM til mødet. På mødet kan indgå praktisk afprøvning, hvor der er behov for en fælles forståelse. Aftaler om mål og træning revurderes på nyt møde senest hver 14. dag under indlæggelsen og så snart der er behov for nye mål og plan. Aftalerne gennemgås mindst 1 gang ugentligt på Beslutningskonference med henblik på behov for revurdering af mål eller plan. Ny mødedato skrives og koordineres med afdelingens kalender. Når patienten ikke er i stand til at kooperere, tages udgangspunkt i eventuelle pårørendes udtalelser fra indlæggelsessamtale og teamet tilrettelægger herud fra en plan. Udfyldelse af arket Aftaler om mål og plan : Mål Hvad vil du opnå med din genoptræning? Patienten bedes beskrive sit overordnede mål med genoptræningen. Teamet kan kommentere og bidrage med professionelle erfaringer, men ikke omformulere det langsigtede mål. Delmål Hvad vil du kunne om.. dage? Ud fra det langsigtede mål aftales et fælles delmål, som er realistisk at nå på max. 14 dage. Teamets opgave er at gøre målet SMART (Specifikt Målbart - Acceptabelt Realistisk - Tidsbegrænset). Der aftales kun 1-2 delmål ad gangen, for at holde træningsfokus. Plan - Hvordan kan vi i fællesskab tilrettelægge din træning? Her skrives aftaler om hvilke træningsopgaver og dagligdags opgaver/aktiviteter, der skal udføres i afdelingen og terapien samt hvilken træning, der kan være selvtræning. Journalisering og aktindsigt. Arket renskrives af sekretær og kopieres til Medicare, under mappen Tværfaglig rehabilitering/mål og plan. Ark kopieres og udleveres til patient. Arket hænges på opslagstavlen med patientens samtykke, ellers i patientens mappe. En kopi opbevares i arbejdspapir (clipboard på RI, mappe på RII)

14

15 Ringe sygehus Vejledning til orienteringsmøde Afholdelse af mødet Revideres senest: af AL Orienteringsmøde Formål At informere patient og pårørende om patientens aktuelle status og træningstiltag. At patient og pårørende har mulighed for at give udtryk for deres oplevelse af forløbet samt overvejelser om fremtiden. At drøfte planerne for det videre forløb sammen med patient og pårørende herunder Hjemmebesøg Plejebehov Træning/ genoptræningsplan Logopæd Henvisning til Hjerneskaderådgivningen Andre sociale foranstaltninger Bilkørsel/transport Indhold Dagsordnen danner udgangspunkt for mødet Procedure Dato for orienteringsmødet aftales ved indlæggelsen og finder sted ca. 14 dage efter. Der afsættes en halv time til mødet. Ved møder med mange eksterne deltagere afsættes der 45 minutter til mødet. I særlige tilfælde kan der være behov for et formøde. Udarbejdelse af dagsorden til orienteringsmødet finder sted på beslutningskonference forud for mødet. Plejepersonalet udleverer dagsorden til patient/pårørende (Se procedure herfor). Læge er mødeleder på orienteringsmødet. Lægen udfærdiger referat til EPJ vedrørende de indgåede aftaler. Sekretæren udfærdiger en kopi af referatet og afleverer dette på afdelingen. Plejepersonalet udleverer referatet til patient/pårørende. Efter aftale sendes korrespondance i henhold til Sambo. Ved længere og komplicerede indlæggelser kan der blive tale om afholdelse af to møder. Deltagere Patient og pårørende Læge Relevante kontaktpersoner fra teamet Ved behov kan repræsentanter fra andre faggrupper såvel interne som eksterne deltage.

16 Ringe Sygehus Vejledning til teamkonference og -workshop Struktur og indhold af 1 Revideres senest af AL Formål: At skabe basis for et tæt tværfagligt koordineret samarbejde med henblik på fælles opgaveløsning i forhold til planlægning, koordinering og evaluering af individuelt tilrettelagte rehabiliteringsforløb. Deltagere: I teamkonferencer og -workshops deltager dagligt plejepersonale, fysioterapeuter og ergoterapeuter, tilknyttet det enkelte team. Læge, socialrådgiver, neuropsykolog og andre deltager, når dette er relevant. Mødestruktur og ledelse: Mødeledelse kan gå på skift mellem terapi og pleje. Teamkonference: Teamkonferencer varer ½ time og afholdes 2 gange ugentligt. Se oversigt over tværfaglig mødeaktivitet Indhold: Drøftelse af alle patienter. Emner kan være:. Gensidig information og evaluering af indsats. Ajourføring af grønne sedler på patientstuer (hjælp til forflytning/lejring) Aftale om praktisk samarbejde og dokumentation. Aftale om professionel og tværfaglig enighed i forhold til særlige problematikker. Aftaler om opgavefordeling og kontakt til interne/eksterne samarbejdspartnere vedr. patienten Aftaler om særlig information og instruktion til pårørende. Udlevering af materialer m.m. FIM scoring. FIM scoring foregår til sidst på mødet. Patienter som udskrives eller indlægges i ugen, FIM scores. Monofagligt scoringsark medbringes. Mødeleder noterer koncensusscore. Teamworkshop: Team workshops varer 3/4 time og afholdes onsdag kl en gang om måneden i hvert team. Se oversigt over tværfaglig mødeaktivitet Indhold: Teamet beslutter emnet, som tages op. Udgangspunktet kan være praktisk afprøvning, en særlig problematik i et konkret forløb, en generel dialog eller en formidling af et monofagligt fokus til det tværfaglige team. Emnerne kan eksempelvis være: Trivsel. Roller, kommunikation, mødedisciplin og samarbejdsprocesser. Praktisk teamsamarbejde. Afprøvning og instruktion i en særlig indsats. Eksempelvis guidning, gangtræning, spisetræning, lejring, forflytning, skulderproblematikker m.m. Planlægning af fælles arrangement. Fælles frokost i træningskøkken, udflugt til søen med kaffekande, bocciaturnering, holdgymnastik m.m.

17 Ringe Sygehus I gang igen Velkomst til patient før indlæggelse Brev til patient af 1 Revideres senest af AL Til Du er henvist til i Ringe. Vi vil med dette brev byde dig og din familie velkommen. Den første dag er der en indlæggelsessamtale hvor du og din familie mødes med personale fra de forskellige faggrupper, som du / I kommer til at samarbejde med. Samtalen vil foregå om formiddagen og varer ½ time. Behandlingen vil blive tilrettelagt i samarbejde med dig og din familie. Du bedes medbringe toiletsager, tøj og fodtøj til inden- og udendørs brug. Du vil få nærmere besked om indlæggelsesdato af personalet på den afdeling du nu er indlagt på. Med venlig hilsen Personalet, Ringe Afsnit R1 Afsnit R2 Telefon nr.: Telefon nr.: Parkering ved i Ringe: Vi vil gøre opmærksom på, at der højst kan parkeres 2 timer ad gangen. Der er mulighed for at få en længerevarende P-tilladelse ved henvendelse til personalet i Ringe. Vil du vide mere om vores afdeling: Er du/i velkommen til at besøge vores hjemmeside på adressen: Vedlagt: Patientmappe og informationsfolder fra

18 Ringe Kontakt: Heidi Tofteby Direkte tlf juni 2009 Side 1/1 Du er henvist til i Ringe. Vi vil med dette brev byde dig og din familie velkommen. Den første dag er der en indlæggelsessamtale hvor du og din familie mødes med personale fra de forskellige faggrupper, som du / I kommer til at samarbejde med. Samtalen vil foregå om formiddagen og varer ½ time. Behandlingen vil blive tilrettelagt i samarbejde med dig og din familie. Du bedes medbringe toiletsager, tøj og fodtøj til inden- og udendørs brug. Du vil få nærmere besked om indlæggelsesdato af personalet på den afdeling du nu er indlagt på. Med venlig hilsen Personalet, Ringe Afsnit R1 Afsnit R2 Telefon nr.: Telefon nr.: Parkering ved i Ringe: Vi vil gøre opmærksom på, at der højst kan parkeres 2 timer ad gangen. Der er mulighed for at få en længerevarende P-tilladelse ved henvendelse til personalet i Ringe. Vil du vide mere om vores afdeling: Er du/i velkommen til at besøge vores hjemmeside på adressen: Vedlagt: Patientmappe og informationsfolder fra

19 Ringe Sygehus Vejledning til tværfaglig kommunikation i Medicare Indhold i mappe og udveksling af information af 4 Revideres senest: af AL Formål: Målet er døgnet rundt, at sikre en fælles tværfaglig justering af rehabiliteringsindsatsen, rettet mod patientens funktionsevne. Mappen Tværfaglig rehabilitering erstatter tidligere ADL skrivelse. Den tværfaglige elektroniske kommunikation muliggør løbende ajourføring, og anvendes på tværs af fag og vagter. Indhold: Mappens notater er dokumentation af afdelingens individuelt tilrettelagte rehabilitering af patientens funktionsevnetab. Notater i mappen er handlingsanvisninger og tværfaglig dialog herom. Et notat kan bero på en monofaglig vurdering og/eller en fælles tværfaglig beslutning efter en praksisafprøvning. Fokus ligger på, hvordan personalet bedst håndterer patientens behov for hjælp, så denne gives som hjælp til selvhjælp efter afdelingens generelle behandlingsprincipper. Det forudsættes at personalet har kendskab til afdelingens behandlingsprincipper. Der oprettes kun mapper, i det omfang der er behov for fælles tværfaglig tilgang til patientens funktionsevne. Forslag til relevante mapper og indhold: I de enkelte mapper skrives kort og præcist. Der angives eksempelvis hvilke individuelle hensyn, indretning, hjælpemidler eller hjælp, der bedst understøtter patientens aktive funktion/deltagelse. I første notat kan en evt. præcisering af problematikken skrives. Eksempelvis impressiv afasi eller nedsat problemløsningsevne Relevante mapper: MålPlan Kommunikation Spisning - Mobilitet i seng Lejring Forflytning - Siddende stilling - Mobilitet i kørestol Gang - Udendørs færden Toiletbesøg Bad - Øvre toilette - Påklædning - Skjulte Handicaps Døgnrytme. Se eksempler næste side. Information på stuen: Forflytning/lejringsbehov angives på blåt papir der hænges på patientens tavle. F.eks. Forflytning med hjælp af 1 person. Spiseinfo: Udskrives på orange papir og hænges på patientens tavle. Billedinstruks for lejring/forflytning udarbejdes, ved særlige behov og hænges med patientens samtykke på stuen. OBS at fotos er etisk i orden, hvis de hænges på tavlen! Alternativt anbringes de i patientens mappe. Forskel mellem monofaglige og tværfaglige mapper/notater: I monofaglige notater findes den specifikke monofaglige vurdering, planlægning og dokumentation af indsatsen. Kun konklusioner/observation - der har relevans for det tværfaglige personale skrives i den tværfaglige rehabiliteringsmappe. Ansvar for journalisering i den tværfaglige mappe: Alle faggrupper med opgaver i forhold til patientens funktionsevne har ansvar for at læse og skrive notater. Personale, der først konstaterer en problematik, og får erfaringer med en hensigtsmæssig tilgangsmåde opretter en relevante mappe. Eksempelvis nattevagten om første nats lejring,

20