SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb

Transkript

1 SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb

2 Fra hidtil til fremover Hvad går ud? Sund Dialog (Fyn) Patientens vej (Ribe) Samarbejdsaftale Sønderjyllands Amt Samarbejdsaftale Fredericia-Kolding Samarbejdsaftale Vejle-Give Hvad kommer ind? It-kommunikation sygehushjemmepleje SAM:BO

3 Hvad består SAM:BO af? Formål, implementering og opfølgning Grundprincipper Forløbsbeskrivelser Nøglebegreber og it-redskaber Evt. fælles udskrivningsplanlægning Henvisninger mv.

4 Hvor findes SAM:BO? Elektronisk udgave på VisInfoSyd - opslagsform Papirudgave i teams, områder og afdelinger mv. - mappe Pixi-udgave til alle - lommeformat

5 Hvad omfatter SAM:BO Alle somatiske patientforløb på tværs af sektorer - patienter, der modtager eller skal modtage kommunale ydelser Alle diagnoser og aldersgrupper ikke psykiatri It-baseret kommunikation i alle led Samarbejdet med almen praksis Inddragelse af bruger og pårørende Specifikke forløb, f.eks. terminale og kronikere, særskilt

6 Grundprincipper i SAM:BO Sammenhængende patientforløb Indsatsen afpasses efter behovet Udskrivningen begynder ved indlæggelsen Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog Borgeren / patienten inddrages

7 Forløbene i SAM:BO Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Ambulante patientforløb Behandlingsforløb kortere end 24 timer Behandlingsforløb længere end 24 timer Indsatsen efter udskrivning

8 Krav til samarbejde og kommunikation: Ved indlæggelse / påbegyndelse af forløb Ved planlægning af behandlingsforløb Ved forberedelse af udskrivning Ved udskrivning / afslutning af forløb

9 Hvad er en forløbsplan? Korrespondance fra sygehus til kommune Laves på grundlag af behandlingsplan Sendes tidligst muligt (senest 48 timer efter indlæggelse)

10 Forløbsplanen rummer oplysninger til kommunens forberedelse: Patientidentifikation Foreløbig diagnose Forventet funktionsevne ved udskrivning Forventet behov for pleje og praktisk bistand Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler og forebyggelse Evt. behov for udvidet koordinering af udskrivning Forventet tidspunkt for færdigbehandling og udskrivning Sygehusets kontaktpersoner og afdeling

11 Hvordan aftales udskrivning? Forløb kortere end 24 timer: - telefonisk kontakt Ukomplicerede forløb længere end 24 timer: - forløbsplan + accept fra kommunen Komplicerede forløb længere end 24 timer: - forløbsplan + udvidet koordinering* + plan for udskrivning *) konference via telefon, korrespondance eller møde

12 Kompliceret udskrivning Væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne set i forhold til situationen før indlæggelsen Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen.

13 Dialog med borger/patient Kontaktpersoner i sygehuse Inddragelse i faste punkter i forløbet Indlæggelsessamtale Information om forløbsplan Udskrivningssamtale Kontaktpersoner i kommune Information og samarbejde med borger og pårørende Ansvarlig for sammenhæng og formidling til/fra kommunale tilbud Ansvarlig for dokumentation mv.

14 Kvalitetsopfølgning Monitorering af: Tidspunkt og indhold i kommunens oplysninger til sygehuset ved indlæggelse Tidspunkt og indhold i sygehusets kommunikation til kommunen inden udskrivning Indikatorer for udvidet koordinering i forbindelse med udskrivning Tidspunkt og indhold i sygehusets kommunikation til kommunen ved udskrivning Opsamles via de administrative systemer (frekvenser og tidspunkter) og via audits ifølge Den Danske Kvalitetsmodel, når det gælder indhold. Resultaterne samles op i institutionernes kvalitetsorganisationer og behandles i de lokale samordningsfora.

15 Opfølgning på SAM:BO Rapporter over kvalitetsmonitoreringen i henholdsvis kommunalt regi og sygehusregi forelægges de lokale samordningsfora årligt. De lokale samordningsfora drøfter tilpasninger af drift, arbejdstilrettelæggelse og samarbejdsprocedurer mv. i de enkelte organisationer De lokale samordningsfora evaluerer samarbejdsaftalen og overvejer forslag til justeringer og opdatering. De lokale samordningsforas dispositioner og forslag indgår i den årlige afrapportering til Sundhedskoordinationsudvalget Samarbejdsaftalen gennemgås årligt på grundlag af tilbagemeldingerne. Forslag til tilpasninger forelægges Sundhedskoordinationsudvalget og de respektive parter til godkendelse

16 Hvad skal der ske nu? Hver organisation er ansvarlig for implementering Implementering koordineres af det lokale samordningsforum Næste trin: 1) Lokal implementeringsplan for it-udrul og samarbejdsaftale 2) Introduktions- og kick-off-møder 3) Udpegning af instruktører og nøglepersoner 4) Undervisning af nøglepersoner 5) Information og instruktion af basispersonale 6) It-redskaber og SAM:BO ibrugtages