Emne Hvem Minutter 1. Godkendelse af dagsorden 5 2. LKT antibiotika

Transkript

1 Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge Hillerød Møde i: Komiteen for infektionshygiejne Dato: 14. juni 2017 Kl.: Sted: Rigshospitalet Glostrup, Blå Stue Deltagere: Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Anne Gram, Bente Olesen, Christian Østergaard Andersen, Anne-Marie (Rie) Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Britt Holmgaard Andersen, Peter Anthony Berlac, Karen Ørnebjerg, Lisbeth Bust Hansen, Susanne Poulsen, Niels Erik Møller, Gideon Ertner, Bjarne Ørskov Lindhardt, Lone Mimi Carlsson, Annette Hein-Sørensen, Mette Juhl Foghmar, Helle Bak Opgang B & D Telefon Direkte Mail csu@regionh.dk Dato: 5. Juni 2017 Dagsorden Emne Hvem Minutter 1. Godkendelse af dagsorden 5 2. LKT antibiotika 20 Snitflader mellem det Nationale LKT antibiotika og Region Hovedstadens antibiotika-netværk. Bettina Lundgren Jens Otto Jarløv Udpegning af deltagende afdelinger i Nationalt LKT antibiotika Regional antibiotikadag 18. november 3. VRE og isolation Jens Otto Jarløv og Bente Olesen Punkter til skriftlig orientering ikke til drøftelse Orientering om evaluering af Håndhygiejneindsats 2017 Orientering om udsættelse af ibrugtagning af NIR rengøring Helle Bak Susanne Poulsen 5. Pause Program for 60 minutters Fagligt Fokus på MRSA 60 MRSA situationen nationalt og regionalt v/overlæge Mette Damkjær Bartels MRSA bærerbehandling hvor godt virker behandlingen? v/reservelæge Kristian Bagge Fuldgenomsekventering som værktøj ved udbrudshåndtering v/overlæge Mette Damkjær Bartels Med venlig hilsen Helle Boelsmand Bak

2 Sagsfremstilling til møde i Komiteen for infektionshygiejne Dato for mødet: 14. juni : Nationalt og regionalt LKT antibiotika Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Bettina Lundstrøm Til orientering (sæt kryds) Til drøftelse Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal drøftes. X Til beslutning Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal besluttes. Snitflader mellem det Nationale LKT antibiotika og Region Hovedstadens antibiotikanetværk. Udpegning af deltagende afdelinger i Nationalt LKT antibiotika Regional antibiotikadag 18. november Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet

3 UDKAST til dagsordenpunkt til Forum for kvalitet d. 14. juni kl Kvalitetsprogrammet: Nationalt lærings- og kvalitetsteam om antibiotika (drøftelse) Baggrund for sagens fremlæggelse De nationale lærings- og kvalitetsteams (LKT) er forankret i Forum for Kvalitet, med henblik på koordination af og prioriteringer i arbejde relateret til de nationale LKT. Det nationale lærings- og kvalitetsteam vedrørende rationel anvendelse af antibiotika (LKT antibiotika) er nu ved at blive igangsat inklusiv udvælgelse af de afdelinger, der skal deltage i det nationale LKT antibiotika. LKT antibiotika drøftes den 14. juni om morgenen i den regionale Komité for Infektionshygiejne. Bettina Lundgren giver på mødet i forummet en kort beretning af komitéens drøftelser og lægger dermed op til forummets drøftelse. Indstilling Det indstilles, at: Forum for Kvalitet drøfter indmeldingerne fra regionens hospitaler samt anbefaler hvilke afdelinger, der skal deltage i LKT antibiotika. Forum for Kvalitet drøfter snitflader og udfordringer i forhold til regionens deltagelse i det nationale LKT antibiotika samt anbefaler det videre samarbejde hvad angår samarbejde, support og ansvar for spredning. Beslutning

4 Sagsfremstilling Kort om LKT antibiotika En ekspertgruppe for LKT antibiotika har udarbejdet en projektbeskrivelse for LKT antibiotika inkl. 3 overordnede mål samt fire indsatser (indikation, valg af behandling, revurdering og behandlingsvarighed). Projektbeskrivelsen blev den 31. marts godkendt i den nationale styregruppe for LKT. Se i øvrigt bilag 1. Som del af LKT antibiotika afholdes et ledelsesseminar for ledelser samt 2-3 læringsseminarer for forbedringsteams. Ledelsesseminaret er også kick off for LKT antibiotika og afholdes den 20. sept i København og er for ledelsen på de deltagende hospitaler. Invitationen udsendes snarest og vil forventeligt være til ca. 5 ledelsesrepræsentanter fra hospitalet for eksempel de/den relevante afdelingsledelse, direktionen, samt fra relevante fora for eksempel den lokale lægemiddelkomité og den lokale hygiejnekomite. Det første læringsseminar afholdes den nov på Hotel Nyborg Strand, og inkluderer deltagere fra alle forbedringsteams (det vil sige deltagere i de kliniske forbedringsarbejdet på de deltagende afdelinger) samt gerne repræsentanter fra kvalitetsorganisationen. Indmeldte afdelinger i Region Hovedstaden Ekspertgruppen for LKT antibiotika og herunder specifikt Region Hovedstadens medlemmer af ekspertgruppen har anbefalet deltagelse fra fælles akutmodtagelser og modtagende medicinske afdelinger i samarbejde om et fælles patientforløb. Målene og indsatserne i LKT er formuleret ud fra denne sammensætning, således at indsatsområderne er særligt velegnede i forhold til behandling af akutte samfundserhvervede infektioner. Hospitalsdirektionerne er anmodet om at udvælge deltagende afdelinger til LKT antibiotika med frist til den 29. maj. Der er i LKT forudsat at alle regioner deltager i arbejdet, men ikke forudsat om alle relevante afdelinger på regionens hospitaler indgår. Ved at indgå i LKT

5 forpligter de deltagende hospitaler og afdelinger sig til arbejde aktivt med forbedringerne med henblik på at opnå målsætningerne. Heri indgår etablering af forbedringsteam, sikring af mulighed for at arbejde med forbedringerne, opfølgning på fremdrift, barrierer med videre for eksempel ved drøftelse på driftsmålstyringstavlemøder. Derudover skal sikres tid til deltagelse og erfaringsudveksling i de tre læringsseminarer i løbet af de to år samt opnåelse af forbedringskompetencer ved for eksempel regionale forbedringsuddannelse og e- læring om forbedringer. Ved ikke at deltage i det nationale LKT, vil direktionerne skulle sikre lokal understøttelse af det lokale forbedringsarbejde med henblik på selv på anden vis at arbejde med opfyldelse af de tilhørende nationale mål (for eksempel opfyldelse af standarder i den relevante database). Forbedringsarbejdet i LKT skal så vidt muligt integreres i det almindelige kvalitetsarbejde i afdelingerne, og herunder for eksempel fortsat indgå i driftsmålstyringen. Hospitals- og afdelingsledelserne er sponsorer for forbedringsteams i egen organisation. Der er modtaget tilbagemelding fra: Nordsjællands Hospital: Lunge- og Infektionsmedicinske afdeling, LIA Herlev og Gentofte Hospital: Medicinsk Afdeling O Rigshospitalet: Traumemodtagelsen ved Intensiv Terapiklinik og Ortopædkirurgisk afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital har meldt tilbage, at de grundet Hypercare i Sundhedsplatformen har behov for udsættelse. Der er ikke ved udarbejdelsen af dagsordenen modtaget tilbagemeldinger fra de øvrige hospitaler. Følgende overvejelser indgår i den regionale udpegningen af deltagende afdelinger: Direktionernes forpligtigelse ved deltagelse i LKT samt ved ikke at indgå. Dilemmaet i forhold til andre samtidige krav eller projekter, der involverer hospitaler og de relevante afdelinger. Håndteringen regionalt, hvis ikke alle hospitaler ønsker at deltage.

6 Der ønskes en drøftelse i Forum for kvalitet af udpegningen af deltagende afdelinger samt dilemmaer deri med henblik på forummets anbefalinger om deltagelse i LKT antibiotika. Snitfalder og udfordringer Der er i regionen en særlig udfordring i håndteringen af snitfladen mellem det kommende nationale LKT antibiotika (med deltagelse af kliniske forbedringsteams) i forhold til det eksisterende regionale antibiotikanetværk (med deltagelse fra direktioner, kvalitetsorganisation, lægemiddelkomite og hygiejnekomite). Ale hospitaler har i det eksisterende regionale antibiotikanetværk arbejdet intenst med rationel anvendelse af antibiotika. På baggrund af de allerede opnåede erfaringer og det vedvarende behov for fokus på antibiotika i hospitalernes arbejde ønskes en drøftelse af, hvordan regionen bedst fremadrettet håndterer denne snitflade. Der foreslås, at sammenhængen sikres ved, at regionens deltagende afdelinger i det nationale LKT antibiotika inviteres med til det regionale antibiotikanetværkets årlige temadag om antibiotika, ligesom at udvalgte eksperter fra antibiotikanetværket deltager i de nationale læringsseminarer. Herved sikres, at læring fra det nationale LKT antibiotika udbredes mhp. spredning af læringen, samt at det regionale antibiotikanetværk kan understøtte forbedringsarbejdet i det nationale LKT antibiotika, så målsætningerne kan indfris. Der ønskes i forummet en drøftelse af snitflader og udfordringer med henblik på forummets anbefalinger om det videre forløb hvad angår samarbejde, support og ansvar for spredning. Sagens videre forløb

7 EKP følger op på beslutninger fra Forum for Kvalitet Økonomiske konsekvenser En tiltrædelse af indstilling indebærer ikke i sig selv økonomiske konsekvenser Kommunikationsbehov Ingen Ansvarlig enhed/center/hospital Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Center for Sundhed

8 Sagsfremstilling til møde i Komiteen for infektionshygiejne Dato for mødet: 14. juni : VRE i Region H status Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Jens Otto Jarløv og Bente Olesen Til orientering (sæt kryds) Til drøftelse Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal drøftes. X Til beslutning Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal besluttes. Sagsfremstilling I 2015 enedes vi om en aktiv indsats mod den stigende hyppighed af VRE tilfælde i Region H ar (se bilag). Case oplæg: Tirsdag eftermiddag udkommer et positivt urindyrkningssvar med VRE hos en patient med KAD. Patienten ligger på en 2 sengs stue på en medicinsk afdeling og er ikke tidligere kendt med VRE. Hvordan er det videre forløb på de forskellige hospitaler? En repræsentant for hver af de fire infektionshygiejniske enheder redegør hver især for et realistisk scenarie. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Rapport vedrørende VRE-situationen i Region Hovedstaden 5. juni 2015 Emergence of vana Enterococcus faecium in Denmark,

9 Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Herlev Hospital Herlev Ringvej Herlev Opgang Opgang 59, etage 05 Telefon Direkte Fax Web Ref.: JOJ/lhj-elev Dato: 5. juni 2015 Rapport vedrørende VRE-situationen i Region Hovedstaden: Gennem de sidste ca. 2 år, er antallet af patienter med fund af Vancomycin-resistente enterokokker af typen vana positive Enterococcus faecium (i det følgende nævnt som VRE ), steget voldsomt i Region Hovedstaden. En lignende udvikling - tilsyneladende dog i mindre omfang - ses i andre regioner. Kun få af patienterne er inficeret med bakterien, langt de fleste er koloniseret i mave-tarmkanalen og har ingen symptomer. Kolonisation fremmes betydeligt af forudgående behandling med antibiotika. VRE er i øvrigt lavvirulent, og infektion opstår hos patienter med nedsat immunforsvar, med intravenøse katetre og høj alder. Bliver patienterne syge af bakterien, er behandlingsmulighederne begrænset til få bivirkningsfyldte antibiotika. Internationale anbefalinger (1) er entydige omkring nødvendigheden af en aktiv indsats mod VRE udbrud i form af opsporing, inkl. særlige diagnostiske metoder, herunder opformering ved dyrkning. isolation af patienter med VRE desinficerende rengøring antibiotika-politik Infektionshygiejnekomiteen i Region Hovedstaden, har tidligere anbefalet retningslinjer for 1. iværksættelse af screening 2. dyrkningsmetode 3. ugentlige screeninger i berørte hospitalsafsnit 4. kriterier for ophør af screening 5. kriterier for ophør af VRE status hos patient

10 Region Hovedstaden har en vejledning på vej for isolation af patienter med multiresistente bakterier, samt en vejledning for håndtering af udbrud, hvor bl.a. informationsniveau er beskrevet. VRE er overordentlig smitsom, og spredning i hospitalsmiljøet er i mange tilfælde sket næsten eksplosivt. Indsatsgruppens overordnede formål er at sikre en ensartet håndtering af VRE problematikken i Region Hovedstaden af højst mulig kvalitet. Indsatsen er ressourcekrævende og nødvendig for at undgå at VRE bliver endemisk, dvs. en bakterie region Hovedstadens patienter risikerer at møde i hospitalsmiljøet mange år frem i tiden, med deraf risiko for infektion af de svageste patienter. Formål med indsatsgruppen er at: 1. belyse den hidtidige indsats for bekæmpelse af VRE-smitte i regionen, herunder at beskrive fordele og ulemper 2. opnå en fælles forståelse og retningslinjer for hvordan vi fremover i fællesskab optimerer indsatsen. 3. sikre information på alle niveauer Der henvises i øvrigt til kommissorium for gruppen Gruppen har bestået af følgende: Ledende overlæge Jens Otto Jarløv, Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Herlev Gentofte Hospital (formand) Hygiejnesygeplejerske Marianne Midttun, Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Herlev Gentofte Hospital Afdelingssygeplejerske Birgit Henriette Skrindo, Ortopædkirurgisk Afdeling T 119, Herlev Gentofte Hospital Ledende overlæge Christian Østergaard Andersen, Klinisk Mikrobiologisk afdeling 445, Amager Hvidovre Hospital Hygiejnesygeplejerske Rie Mikkelsen, Klinisk Mikrobiologisk afdeling 445, Amager Hvidovre Hospital Afdelingssygeplejerske Annette Strømfeldt, Gastroenheden, Amager Hvidovre Hospital Klinikchef Niels Frimodt-Møller, Klinisk Mikrobiologisk afdeling 9301, Rigshospitalet Hygiejnesygeplejerske Ann Filippa Madsen, Infektionshygiejnisk Enhed Rigshospitalet Specialeansvarlig overlæge Ditte Gry Strange, Neurointensiv afdeling 2093, Rigshospitalet Hygiejnesygeplejerske Anni Juhl-Jørgensen, Herlev Gentofte Hospital (funktion ved Nordsjællands Hospital) Overlæge Bente Olesen, Herlev Gentofte Hospital (formand for infektionshygiejnekomitéen, Nordsjællands Hospital) Side 2

11 Afdelingssygeplejerske Mette Børgesen, Ortopædkirurgisk afdeling, Nordsjællands Hospital Hygiejnesygeplejerske Christiane Pahl Kavalaris, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Overlæge Jenny Dahl Knudsen, Klinisk Mikrobiologisk afdeling 445, Amager Hvidovre Hospital (Infektionshygiejnekomitéen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital) Ledende oversygeplejerske Irene Schmidt, Geriatrisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Afdelingssygeplejerske Heidi Morsø Schrøder, Medicinsk Modtageafsnit, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Overlæge Christian Brandt, Lunge og Infektionsmedicinsk afdeling, Nordsjællands Hospital Gruppen har i alt afholdt to møder af to timers varighed. Der har været nedsat tre undergrupper bestående af: 1. klinisk relateret personale 2. hygiejnesygeplejersker 3. kliniske mikrobiologer Hver gruppe har fået afgrænset opgaver til løsning. Der har været bred enighed om, at der så vidt muligt tages højde for allerede eksisterende vejledninger, metoder mm. VRE betragtes indtil videre som en udbrudsstamme. Indsatsgruppens anbefalinger. Opsporing af VRE: VRE-screening foretages ved Rektal-podning (e-swab). En prøve pr. patient sendes til Klinisk Mikrobiologisk Laboratorium. I forbindelse med tilfældigt fund af patient med VRE i en hospitals afdeling foretages følgende: 1. Medpatienter, på samme stue som patienten med fund af VRE, screenes for VRE. Indtil prøvesvar foreligger, isoleres medpatienterne på anden stue. 2. såfremt en eller flere af disse patienter er positive med VRE, foretages screening på hele den pågældende afdeling. Screening kan reduceres til udvalgte afsnit i en afdeling, såfremt personalet er fuldstændig afgrænset til disse afsnit. 3. findes yderligere patienter positive ved afdelings screening, foretages screeninger ugentligt i de pågældende afdelinger. 4. Patienter som overflyttes/udskrives til anden hospitalsafdeling, optræningsafsnit, plejehjem mv skal være undersøgt for VRE inden for 48 timer før overflytning/udskrivelse. Patienten behøver ikke afvente prøvesvar før flytning, Side 3

12 men flytning foretages efter retningslinjer for patienter i isolation, såfremt VRE-status er ukendt. 5. Screening i en afdeling ophører, såfremt der ved en screening ikke er fundet nye tilfælde af VRE. Det kan dog lokalt besluttes, at der i særlige situationer, f.eks. mange indlagte og isolerede patienter for VRE, alligevel foretages yderligere screening. 6. Andet: Screening efter ovenstående retningslinjer overvejes, såfremt der uventet findes to eller flere uafhængige VRE-tilfælde i en afdeling i en afgrænset periode. Beslutning om dette foretages i samarbejde mellem den kliniske afdeling og den lokale hygiejneorganisation. Påvisning af VRE i Klinisk Mikrobiologisk Laboratorium: VRE-screening foretages ved Rektal-podning (e-swab). Der er aktuelt to muligheder for bestemmelse af VRE: 1) PCR-teknik, som er valideret i en sådan grad, at prøvesvaret kan anvendes som endeligt svar (positiv eller negativ). Dette muliggør isolation af positive patienter og unødig isolation af negative patienter. Positive prøver vil herefter blive dyrket frem som beskrevet nedenfor til videre undersøgelse af det positive fund. 2) traditionel dyrkning fra opformeringsmedie PCR-teknik vil være den hyppigst anvendte primære metode til screening, når inhouse-tests er udviklet (forventes klar primo 2016).Der skal udarbejdes standardiserede prøvesvar vedr. resultat af VRE-screening. Alle nye isolater undersøges endvidere med fuld-genomsekventering (WGS) for at få kendskab til smitteveje med henblik på videre strategi. Patienten: Patienter fundet positive for VRE isoleres i henhold til gældende retningslinjer for udbrudsstamme vedrørende multiresistente bakterier i Region Hovedstaden. Patienter med VRE kan kohorteisoleres, såfremt de har samme VRE-subtype. I forbindelse med udbrud i en afdeling formodes patienterne at have samme VRE-subtype og kan kohorteisoleres, mens typning pågår. Brusebad og sengebad kan foretages med klorhexidinholdig sæbe (4% klorhexidin), med det formål at nedbringe mængden af bakterier mest muligt (2). Patienten og pårørende informeres grundigt om egen håndhygiejne, specielt i forbindelse med måltider og toiletbesøg. Evt. hjælpes patienten aktivt med håndhygiejnen. Der er forskellige retningslinjer for patienternes muligheder for ophold uden for patientstuen. En endelig afklaring af definition på offentligt rum er nødvendig (vandregang, hall, kiosk eller kun udendørs? ). Evt. individuel stillingtagen afhængig af patientens evne til compliance. Ved genindlæggelse inden for 6 mdr fra sidste positive prøve, screenes og isoleres patienten indtil prøvesvar foreligger. Er prøvesvaret negativt, kan patienten afisoleres, såfremt patienten kan kooperere om hygiejniske forholdsregler, er kontinent for fæces og urin og ikke har diarré. Er prøvesvaret positivt, opretholdes isolation.ved negativt Side 4

13 prøvesvar mere end 6 mdr fra sidste positive prøve betragtes patienten som fri for VRE. Rengøring/desinfektion: Rengøring og desinfektion foretages efter gældende retningslinjer på isolationsstuer. Enterokokker, herunder VRE, har i udtalt grad evne til overlevelse i miljøet (1).Ved afsluttende desinfektion anbefales primært brug af Glosair hydrogenperoxid forstøvning, sekundært klorrengøring. Lokalt aftales omfanget af øget klorrengøring i den enkelte afdeling. Som primær indsats anbefales fuldstændig desinfektion (klorrengøring eller Glosair), inkl. gulve og andre vandrette flader og alle berøringspunkter mindst en gang under et aktuelt udbrud, efterfulgt af rengøringsniveauer, hvor gulvene ikke nødvendigvis medtages. Efter ophør af screeningsprocedure kan niveauet yderligere nedsættes, dog under hensyntagen til antallet af allerede VRE-positive patienter, som fortsat er indlagt. Information: Der gives information til relevante modtagere iht. Regionens udbrudsvejledning, dvs. løbende information til infektionshygiejneorganisationer og hospitalsdirektioner, omfattende status og tiltag. Særlig vigtig er løbende information mellem hygiejneorganisationerne vedr. screeninger i de kliniske afdelinger. Der er oprettet et site på Task Force forebyggelse af hospitalsinfektioner s intranetside, hvor det er muligt at melde information om screening og afmelde igen. Det vil fortrinsvis være infektionshygiejneorganisationerne, som melder ind. Sitet er ikke færdigudviklet eller taget i brug, og der skal evt. arbejdes med et screeningsprøve-basereret, automatiseret overvågningssystem. Samtidig med, at der informeres vedr. screening nedsættes en lokal udbrudsgruppe i henhold til Regionens udbrudsvejledning, såfremt der ikke allerede findes en tilsvarende specifik gruppe for området. Der udarbejdes et harmoniseret informationsmateriale for hele Region Hovedstaden vedrørende håndtering af VRE. Materialet vil bl.a. indeholde en pixieudgave som virker som actioncard i den enkelte afdeling. Der udarbejdes harmoniseret, målrettet patientinformation og information til plejehjem, genoptræningsinstitutioner m.v. Beskrivelse af, hvor vejledningerne er tilgængelige. Der er behov for særligt informationsmateriale til bioanalytikere og andre med funktioner i de kliniske afdelinger. Der foreslås udarbejdelse af plakat til opsætning i afdelinger vedr. multiresistente bakterier Antibiotikapolitik: Antibiotic stewardship programmer fortsættes uændret i det omfang, det allerede er påbegyndt. Side 5

14 Hvad er allerede sket: Der er i forbindelse med Early Warning midler bevilget økonomi til såvel PCR og WGS. De klinisk mikrobiologiske afdelinger vil samarbejde om udvikling af in house VRE-PCR til screening for at sikre en rationel brug af de tildelte midler. MiBAlert information i OPUS er primært sat op til VRE. Andet (f.eks. MRSA) følger. For alle inkluderede mikroorganismer sættes overvågningsperioden til ½ år. Infektionshygiejnekomiteen i Region Hovedstaden har påbegyndt udarbejdelse af mindre filmklip m.v. til udlægning på fælles tv-skærme samt forventet indkøb af IPads til patienter i isolation. Følgende skal iværksættes: Udarbejdelse af informationsmateriale på alle beskrevne niveauer Fremstilling af plakat vedr. multiresistente mikroorganismer Udarbejdelse af standardiserede prøvesvar vedr. VRE-screeninger Automatiseret informationssystem vedr. screeningsaktivitet på basis af udførte screeningsprøver i de kliniske afdelinger Opsætning og testning af in-house PCR til VRE (primært vana) detektion Niveau-beskrivelse i forbindelse med brug af klordesinfektion Beskrivelse af offentligt rum, hvor patienter, isoleret i en klinisk afdeling, evt. kan færdes Referencer: 1. SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrugresistant strains fo Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24: Vernon MO, Hayden MK, Trick WE, Hayes RA, Blom DW, Weinstein RA. Chlorhexidine gluconate to cleanse patients in a medical intensive care unit: the effectiveness of source control to reduce the bioburden of vancomycin-resistant enterococci. Arch Intern Med 2006;166: Jens Otto Jarløv, 5. juni 2015 Side 6

15 J Antimicrob Chemother doi: /jac/dkx138 Emergence of vana Enterococcus faecium in Denmark, Anette M. Hammerum 1 *, Sharmin Baig 1, Yasmin Kamel 1, Louise Roer 1, Mette Pinholt 2, Heidi Gumpert 2, Barbara Holzknecht 3, Bent Røder 4, Ulrik S. Justesen 5, Jurgita Samulioniené 6, Mona Kjærsgaard 7, Claus Østergaard 8, Anette Holm 9, Esad Dzajic 10, Turid Snekloth Søndergaard 11, Shahin Gaini 12 14, Petra Edquist 15, Erik Alm 15, Berit Lilje 1, Henrik Westh 2, Marc Stegger 1 and Henrik Hasman 1 1 Department of Bacteria, Parasites and Fungi, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark; 2 Department of Clinical Microbiology, Hvidovre University Hospital, Hvidovre, Denmark; 3 Department of Clinical Microbiology, Herlev University Hospital, Herlev, Denmark; 4 Department of Clinical Microbiology, Slagelse Hospital, Slagelse, Denmark; 5 Department of Clinical Microbiology, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark; 6 Department of Clinical Microbiology, Aalborg University Hospital, Aalborg, Denmark; 7 Department of Clinical Microbiology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; 8 Department of Clinical Microbiology, Lillebaelt Hospital, Vejle, Denmark; 9 Department of Clinical Microbiology, Odense University Hospital, Odense, Denmark; 10 Department of Clinical Microbiology, Hospital South West Jutland, Esbjerg, Denmark; 11 Department of Clinical Microbiology, Viborg Regional Hospital, Viborg, Denmark; 12 Medical Department, National Hospital Faroe Islands, Torshavn, Faroe Islands; 13 Department of Infectious Diseases, Odense University Hospital, Odense, Denmark; 14 Department of Science and Technology, University of the Faroe Islands, Torshavn, Faroe Islands; 15 Public Health Agency of Sweden, Stockholm, Sweden *Corresponding author. Department of Bacteria, Parasites and Fungi, Statens Serum Institut, Artillerivej 5 (47/219), DK-2300 Copenhagen S, Denmark. Tel:! ; Fax:! ; ama@ssi.dk Received 6 February 2017; returned 16 March 2017; revised 27 March 2017; accepted 10 April 2017 Objectives: To describe the changing epidemiology of vancomycin-resistant Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis in clinical samples in Denmark according to species and van type, and, furthermore, to investigate the genetic relatedness of the clinical E. faecium isolates from Methods: During , all clinical VRE isolates were tested for the presence of vana/b/c genes by PCR. In 2015, all clinical VRE isolates were whole-genome sequenced. From the WGS data, the presence of van genes and MLST STs were extracted in silico. Core-genome MLST (cgmlst) analysis was performed for the vancomycinresistant E. faecium isolates. Results: During , 1043 vana E. faecium, 25 vanb E. faecium, 4 vana E. faecalis and 28 vanb E. faecalis were detected. The number of VRE was,50 isolates/year until 2012 to.200 isolates/year in In 2015, 368 vana E. faecium and 1 vanb E. faecium were detected along with 1 vana E. faecalis and 1 vanb E. faecalis. cgmlst subdivided the 368 vana E. faecium isolates into 33 cluster types (CTs), whereas the vanb E. faecium isolate belonged to a different CT. ST203-CT859 was most prevalent (51%), followed by ST80-CT14 (22%), ST117- CT24 (6%), ST80-CT866 (4%) and ST80-CT860 (2%). Comparison with the cgmlst.org database, previous studies and personal communications with neighbouring countries revealed that the novel cluster ST203-CT859 emerged in December 2014 and spread to the south of Sweden and the Faroe Islands during Conclusions: VRE increased in Denmark during due to the emergence of several vana E. faecium clones. Introduction Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium can cause community-acquired and nosocomial infections (e.g. urinary tract infections, intra-abdominal infections, bloodstream infections and endocarditis). During recent decades, an increase in the occurrence of VRE has been observed in Europe with E. faecium being the most dominant species. 1,2 Resistance to vancomycin can be encoded by several gene clusters (vana/b/d/e/g/l/m/n). In Europe, the vana and, to a lesser extent, vanb genotypes are most prevalent among clinical VRE isolates. 1,3 The molecular epidemiology of E. faecium isolates has been investigated by several typing methods. For many years, the most commonly used method for the investigation of enterococcal clonality in relation to outbreak situations was PFGE analysis using SmaI as the restriction enzyme. 4 For investigation of population structures and global bacterial epidemiology, MLST has been the gold standard. MLST analysis has previously shown that the VC The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com. 1of7

16 Hammerum et al. majority of the E. faecium isolates causing infections in patients and hospital outbreaks belong to a subpopulation previously called clonal complex 17 (CC17). 5 These are genetically very different from commensal E. faecium isolates from healthy humans and E. faecium isolates from farm animals. 6 In addition to MLST, WGS can be used for epidemiological studies and to compare population structures of E. faecium. Based on WGS data, the analysis of SNPs is now widely used for epidemiological studies. 4,7,8 Inferring the relationship between isolates based on SNPs generally uses variation within the conserved core genome of any given collection of WGS data. Thus, comparisons of isolates analysed at different times require re-analyses. This restricts proper nomenclature and reflects the obtained resolution of the dataset applied. To overcome this limitation, de Been et al. 9 developed a core-genome MLST (cgmlst) scheme for E. faecium based on 1423 target genes. The aim of the study was to describe the occurrence of the vana and vanb gene clusters among clinical E. faecium and E. faecalis in Denmark from 2005 to 2015 and to apply MLST and cgmlst to infer the genetic relatedness of E. faecium to understand the huge increase in vana E. faecium in Denmark. Materials and methods National surveillance of vancomycin-resistant E. faecium and E. faecalis Since 2005, Danish departments of clinical microbiology (DCMs) located in the five Danish regions (Figure 1a and b) have submitted VRE for surveillance to the Antimicrobial Resistance Reference Laboratory at Statens Serum Institut (SSI). During , 1100 VRE isolates were detected at Danish hospitals and submitted to the SSI. The present study only includes vancomycin-resistant E. faecium and E. faecalis isolates from clinical samples (e.g. blood, tissue and urine) as opposed to screening (faecal) isolates. Only one isolate per patient/per year was included. From 2005 to 2014, all VRE isolates (699 E. faecium and 30 E. faecalis) received at the Danish reference laboratory were tested for the presence of vancomycin resistance genes vana/b/c by PCR according to Dutka-Malen et al. 10 In 2015, 371 clinical VRE isolates from blood (n"30), urine (n"250) and other infection sites (n"91) originating from 10 of 11 DCMs (representing 95% of the Danish population) were whole-genome sequenced. WGS and assembly Of the 371 VRE isolates from 2015, 313 isolates were whole-genome sequenced at SSI, whereas 58 isolates from hospitals belonging to the clinical department at Hvidovre Hospital were whole-genome sequenced at their local facility. Genomic DNA was extracted using a DNeasy Blood & Tissue Kit (QIAGEN, Copenhagen, Denmark) and fragment libraries were constructed using the Nextera Kit (Illumina, Little Chesterford, UK) followed by 251 bp paired-end sequencing at the SSI (MiSeq; Illumina) or 150 bp paired-end sequencing at Hvidovre Hospital (MiSeq; Illumina) according to the manufacturer s instructions. WGS data were assembled using CLCbio s Genomics Workbench v8.0 (QIAGEN, Aarhus, Denmark) using default settings to include only contigs.500 bp. The ResFinder web server ( was used to identify van genes in the assembled genome data, using a threshold of 90% minimum sequence identity and 60% minimum length identity cut-off. MLST was inferred from the WGS using the MLST web server (Version 1.7; The implementation of the cgmlst scheme by de Been et al. 9 in SeqSphere! v3.4.0 (Ridom GmbH, Münster, Germany; de/seqsphere/) was used for further subtyping of the vancomycin-resistant E. faecium isolates from New cluster types (CTs) identified as part of this study were submitted to the cgmlst database through the SeqSphere! v3.4.0 software suite. Results and discussion VRE prevalence over time in the Danish regions During , 1043 vana E. faecium,25 vanb E. faecium,4 vana E. faecalis and 28 vanb E. faecalis were detected at Danish hospitals and submitted to the SSI (Figure 1a). Until 2012, the number of VRE isolated from clinical samples was,50/year, but this number rapidly increased hereafter (Figure 1a and b). From 2009 to 2013, vana E. faecium increased specifically at Aarhus University Hospital located in the Central Denmark Region (Figure 1b). From 2012, an increase in vana E. faecium isolates was observed, primarily at hospitals in the Capital Region, but also from hospitals within the neighbouring Zealand Region and from the Central Denmark Region (Figure 1a and b). Epidemiology during Subsets of the vancomycin-resistant E. faecium isolates from 2005 to 2014 have been characterized in previous studies. 4,8,11,12 During , a small outbreak of ST203 vanb E. faecium and two ST18 vana E. faecium outbreaks were detected in the Capital Region. 11 From 2009 to 2013, vana E. faecium increased at Aarhus University Hospital; the spread was due to multiple hospital outbreaks, including E. faecium isolates belonging to ST18, ST117, ST192, ST203 and ST260 (Table 1). 12 Pinholt et al. 4 investigated vana E. faecium isolates from the Danish hospitals from January 2012 to April The spread of several vana clones was detected both within and between hospitals. The vana E. faecium clones most often belonged to ST80, ST117 and ST192 (Table 1). 4 The increase in vancomycin-resistant E. faecium in the Capital Region during was further studied by Pinholt et al. 8 SNP-based analysis of the WGS data divided the vana E. faecium isolates into 13 main clades, 7 small clades and 13 singletons. Most of the isolates belonged to ST80, ST117 and ST192 (Table 1). WGS analysis of VRE from 2015 In the present study, all 369 Danish clinical vancomycinresistant E. faecium and the two clinical vancomycin-resistant E. faecalis isolates from 2015 were whole-genome sequenced. Both of the E. faecalis isolates belonged to ST6, one was vana and the other vanb positive, and they were not investigated further. Of the E. faecium isolates, 368 were vana positive and 1 carried the vanb gene. The majority (89%) of the vana E. faecium isolates were from hospitals located on the Zealand island (the Capital Region and the Zealand Region) (Figure 1b). The vast majority of the E. faecium isolates belonged to three STs; ST203 (51%), ST80 (33%, including the vanb isolate) and ST117 (10%) (Table 2). The remaining isolates belonged to ST18, ST192 and the novel STs ST1196 ST1201, while one isolate (VRE2011) was non-typeable by MLST, due to a truncated 2of7

17 VRE in Denmark, JAC (a) No. of isolates E. faecalis vanb E. faecalis vana E. faecium vanb E. faecium vana 50 (b) No. of isolates Capital Region Central Denmark Region North Denmark Region Region of Southern Denmark Zealand Region Figure 1. (a) Numbers of vancomycin-resistant E. faecium and E. faecalis isolates and vana and vanb genes from clinical samples, , Denmark. (b) Distribution of the clinical VRE isolates according to the five Danish regions, This figure appears in colour in the online version of JAC and in black and white in the print version of JAC. Table 1. Distribution of STs for Danish vancomycin-resistant E. faecium isolates from several studies, Year(s) ST (number of isolates) Type of isolates Region Reference ST16 (1), ST17 (2), ST18 (24), ST65 (1), ST78 (3), ST80 (1), ST192 (3), ST203 (10), ST275 (2), ST306 (1), ST412 (3) clinical and screening all five Danish regions ST18 (36), ST117 (37), ST192 (26), ST203 (7), ST260 (4), ST665 (1) clinical Central Denmark Region ST18 (7), ST78 (3), ST80 (99), ST117 (94), SLV117 (1), ST192 (34), ST203 clinical and screening all five Danish regions 4 (1), ST260 (1), ST323 (1), ST665 (2) ST18 (5), ST78 (5), ST80 (269), ST117 (125), ST192 (42), ST203 (19) clinical and screening Capital Region ST18 (5), ST80 (123), ST117 (38), ST192 (6), ST203 (188), ST1196 (1), clinical all five Danish regions this study ST1197 (1), ST1198 (1), ST1199 (1), ST1200 (3), ST1201 (1), nontypeable (1) 11 purk gene. Recently, Carter et al. 13 reportedonanoutbreakwith MLST non-typeable vancomycin-resistant E. faecium isolates from Australia; however, thesewereduetoatruncatedpsts gene. cgmlst analysis Using the cgmlst scheme with the suggested threshold of 20 alleles difference published by de Been et al., 9 the 368 vana E. faecium isolates subdivided into 33 CTs (Table 2 and Figure 2). 3of7

18 Hammerum et al. Table 2. Description of the 368 vana E. faecium and 1 vanb E. faecium according to MLST and cgmlst, 2015, Denmark MLST (number of isolates) CT (number of isolates) ST18 (5) CT863 (1), CT864 (1), CT870 (1), CT876 (1), CT884 (1) ST80 (123) a CT14 (82), CT16 (2), CT860 (7), CT866 (13), CT867 (1), CT868 (1), CT869 (1), CT871 (12), CT878 (1), CT880 (1) a, CT881 (1), CT992 (1) ST117 (38) CT24 (23), CT861 (1), CT862 (1), CT872 (2), CT873 (5), CT874 (2), CT875 (1), CT877 (1), CT882 (1), CT883 (1) ST192 (6) CT15 (3), CT46 (1), CT865 (2) ST203 (188) CT20 (1), CT859 (187) ST1196 (1) CT866 (1) ST1197 (1) CT871 (1) ST1198 (1) CT14 (1) ST1199 (1) CT885 (1) ST1200 (3) CT877 (2), CT879 (1) ST1201 (1) CT24 (1) Non-typeable (1) CT860 (1) a The single vanb E. faecium isolate belonged to ST80-CT880. In total, 187 (99%) of the 188 ST203 E. faecium isolates belonged to a new CT, which was designated CT859 upon submission to the cgmlst server through the SeqSphere! software, whereas a single ST203 isolate belonged to CT20. ST203-CT20 vana E. faecium isolates have previously been detected in the Capital Region in Denmark in 2013 and 2014, corresponding to Group 8b in the publication by Pinholt et al. 8 Clinical E. faecium isolates belonging to ST203-CT20 have also been reported from Germany from 2013 to 2016 ( In 2015, vana E. faecium isolates belonging to ST203-CT859 could be detected in all five Danish regions, but the majority were detected in the Capital Region (n"137; 73%) and the Zealand Region (n"45; 24%). During 2015, ST203-CT859 vana E. faecium were also detected from the Faroe Islands and from the southern part of Sweden. The presence was most likely due to patient transfer, as patients with ST203-CT859 vana E. faecium had been transferred from hospitals in the Capital Region to the Faroe Islands and to Sweden on multiple occasions (Shahin Gaini, National Hospital Faroe Islands, personal communication; Petra Edquist, Public Health Agency of Sweden, personal communication). Four vana E. faecium isolates constituting Group 8c in the paper by Pinholt et al. 8 all belonged to ST203-CT859 and were first detected during December 2014, but subsequently detected in clinical samples at three different hospitals within 12 days (Mette Pinholt, Hvidovre University Hospital, Denmark, personal communication). In total, 51% (187 of 368) of the Danish vana E. faecium from 2015 belonged to the new CT859 variant, which has not been reported in the cgmlst database outside Denmark (accessed 25 January 2017). Arguably, the lack of non-danish ST203-CT859 isolates in the cgmlst database could partly be explained by the fact that this database is relatively new and relies on availability of WGS data, which may currently be obstructive for some laboratories. Therefore, it may not reflect the true global diversity of E. faecium variants, which could mean that this variant may be present outside Denmark, Sweden and the Faroe Islands, but until more data are made available, we have no evidence to support this hypothesis. In conclusion, the apparent rapid emergence in Denmark remains an enigma and studies are currently ongoing to investigate the national epidemiology of this specific CT. The 122 vana E. faecium isolates belonging to ST80 were subdivided into two already known CTs (CT14 and CT16), as well as nine new CTs (860, , 871, 878, 881 and 992). The vanb isolate belonged to a separate CT (CT880). Eighty-two of the 122 ST80 vana isolates belonged to CT14, which was detected in all five Danish regions. vana E. faecium isolates belonging to ST80-CT14 were also detected in the Capital Region in 2013 ( cgmlst.org), but the cgmlst database did not contain any non- Danish ST80-CT14 isolates. 9 Two vana E. faecium isolates from the Capital Region belonged to ST80-CT16; this type has previously been detected in Denmark in 2012, as well as in Germany between 2013 and 2015 ( The 38 E. faecium isolates belonging to ST117 were subdivided into CT24 (n"23; 61%) and nine new CTs (861, 862, , 877, 882 and 883) by cgmlst. CT24 were detected from hospitals in the Zealand Region, the Capital Region and the Central Denmark Region (Figure 1b). Isolates belonging to CT24 were also detected in 2010 in Danish hospitals as was observed when comparing WGS data from the ST117 E. faecium isolates from Aarhus University Hospital in the Central Denmark Region. 12 Furthermore, E. faecium isolates belonging to ST117-CT24 have been reported from clinical samples from Sweden in 2014 and Germany in 2014 and 2015 ( Six vana E. faecium belonged to ST192. Three of these belonged to CT15, which previously has been detected in the Capital Region in June 2013 ( 9 One of the ST192 vana E. faecium isolates belonged to CT46, which has also been reported from Germany in 2014 and 2015; The remaining ST192 vana E. faecium isolates belonged to CT865, a new CT. The five ST18 vana E. faecium isolates belonged to five different cgmlst CTs (CT863, CT864, CT870, CT876 and CT884) and were therefore not considered clonally related. Eight of the vana E. faecium isolates belonged to new STs (ST1196 ST1201). ST1196 ST1198 were single-locus variants of ST80; the three isolates belonging to these new STs sub-clustered to already known 4of7

19 VRE in Denmark, JAC Figure 2. cgmlst (based on 1423 alleles) and MLST (based on 7 alleles) for 369 E. faecium isolates from This figure appears in colour in the online version of JAC and in black and white in the print version of JAC. 5of7

20 Hammerum et al. CTs (CT14, CT866 and CT871) together with other isolates belonging to ST80. The isolate belonging to ST1199, a single-locus variant of ST117, belonged to a new CT, CT885. The three isolates belonging to ST1200, another single-locus variant of ST117, were subdivided into CT877 (n"2) and a new CT, CT879 (n"1). The isolate belonging to ST1201, a third single-locus variant of ST117, belonged to CT24 similar to other ST117 isolates. Our data highlight the usefulness of cgmlst for sub-clustering of isolates beyond conventional MLST and, in combination with future records in the cgmlst scheme, will produce a powerful tool for the detection of emerging clones and outbreaks across regional and national borders. Increased use of antimicrobial agents In the last decade, vana E. faecium isolates submitted from Danish DCMs have increased rapidly. The significant increase in vana E. faecium between 2012 and 2015 is highly regional and linked to the Capital Region and the Zealand Region and follows a similar regional increase in nosocomial Clostridium difficile CD027 infections. 14 As C. difficile infections are often treated with vancomycin, a result of this could be a stronger selection for VRE at the hospitals in these regions. 15 Isaac et al. 16 recently showed that the human intestinal microbiota can change drastically during oral vancomycin treatment. The clinical relevance of the observed microbiota changes were further demonstrated in mice, which developed analogous microbiota alterations. During vancomycin treatment, mice were highly susceptible to intestinal colonization by a vancomycin-resistant E. faecium strain. 16 Furthermore, in the last 20 years the use of cephalosporins has increased in Danish hospitals. 15,17 Similar to the mice study with vancomycin, mice treated with cefuroxime were also colonized with a CC17 ampicillinresistant E. faecium isolate. 18 So the increased use of cephalosporins might have contributed to an increase in the number of infections caused by E. faecium and stresses the fact that a rational antibiotic prescription pattern is an important prevention measure. VRE can be carried in the intestine for a long period without any symptoms of infection and likewise persist in the hospital environment. This challenges infection control measures consisting of cleaning and hand hygiene, as well as screening for VRE and isolation of patients. Conclusions During vana E. faecium increased dramatically in Denmark. In the period , several vana E. faecium outbreaks were detected in the Central Denmark Region. Since 2013 vana E. faecium has become endemic in the Capital Region and the Zealand Region. In 2015, a new type, ST203-CT859, emerged and spread across Danish borders. Further studies are ongoing to investigate the cause of the spreading capacity of ST203-CT859 E. faecium. Besides ST203-CT859 E. faecium, E. faecium belonging to several other CTs were detected; many of these have been detected before, both inside and outside of Denmark. Acknowledgements Karin Sixhøj Pedersen and Frank Hansen (SSI) are thanked for their excellent technical assistance. Adam Sejer van der Aa Kühle is thanked for artwork in relation to the figures. This publication made use of the E. faecium MLST database, curated by Iris Braat, hosted at the PubMLST website ( sited at the University of Oxford. Funding The Danish Ministry of Health supported this work as part of the Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme (DANMAP); the study was partly reported in DANMAP Transparency declarations None to declare. References 1 Werner G, Coque TM, Hammerum AM et al. Emergence and spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe. Euro Surveill 2008; 13: pii" ECDC. Summary of the Latest Data on Antibiotic Resistance in the European Union. mary-2016.pdf. 3 Miller WR, Munita JM, Arias CA. Mechanisms of antibiotic resistance in enterococci. Expert Rev Anti Infect Ther 2014; 12: Pinholt M, Larner-Svensson H, Littauer P et al. Multiple hospital outbreaks of vana Enterococcus faecium in Denmark, , investigated by WGS, MLST and PFGE. J Antimicrob Chemother 2015; 70: Cattoir V, Leclercq R. Twenty-five years of shared life with vancomycinresistant enterococci: is it time to divorce? JAntimicrobChemother2013; 68: Hammerum AM. Enterococci of animal origin and their significance for public health. Clin Microbiol Infect 2012; 18: Howden BP, Holt KE, Lam MMC et al. Genomic insights to control the emergence of vancomycin-resistant enterococci. MBio 2013; 4: e Pinholt M, Gumpert H, Bayliss S et al. Genomic analysis of 495 vancomycinresistant Enterococcus faecium reveals broad dissemination of a vana plasmid in more than 19 clones from Copenhagen, Denmark. JAntimicrob Chemother 2017; 72: de Been M, Pinholt M, Top J et al. Core genome multilocus sequence typing scheme for high-resolution typing of Enterococcus faecium. JClinMicrobiol 2015; 53: Dutka-Malen S, Evers S, Courvalin P. Detection of glycopeptide resistance genotypes and identification to the species level of clinically relevant enterococci by PCR. JClinMicrobiol1995; 33: Lester CH, Olsen SS, Schønheyder HC et al. Typing of vancomycinresistant enterococci obtained from patients at Danish hospitals and detection of a genomic island specific to CC17 Enterococcus faecium. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: Landerslev KG, Jakobsen L, Olsen SS et al. Polyclonal spread of vana Enterococcus faecium in Central Denmark Region, , investigated using PFGE, MLST and WGS. Int J Antimicrob Agents 2016; 48: Carter GP, Buultjens AH, Ballard SA et al. Emergence of endemic MLST non-typeable vancomycin-resistant Enterococcus faecium. J Antimicrob Chemother 2016; 71: Olsen KEP, Jensen JN, Torpdahl M et al. Clostridium difficile Uge 7/ aspx. 6of7

21 VRE in Denmark, JAC 15 DANMAP 2014 Use of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Bacteria From Food Animals, Food and Humans in Denmark. %20reports/DANMAP%202014/Danmap_2014.ashx. 16 Isaac S, Scher JU, Djukovic A et al. Short- and long-term effects of oral vancomycin on the human intestinal microbiota. J Antimicrob Chemother 2017; 72: DANMAP 2005 Use of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Bacteria From Food Animals, Foods and Humans in Denmark. %20reports/Danmap_2005.ashx. 18 Lester CH, Hammerum AM. Transfer of vana from an Enterococcus faecium isolate of chicken origin to a CC17 E. faecium isolate in the intestine of cephalosporin-treated mice. J Antimicrob Chemother 2010; 65: of7

22 Sagsfremstilling til møde i Komiteen for infektionshygiejne Dato for mødet: 14. juni : Orientering om evaluering af Håndhygiejneindsats 2017 Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Skriftlig orientering Til orientering (sæt kryds) Til drøftelse Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal drøftes. X Til beslutning Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal besluttes. Evaluering v/ håndhygiejne-event-gruppen: Der var generelt en oplevelse af en event som blev vel modtaget på hospitalerne. Det blev sagt, at eventen var et frisk pust som faldt i god jord fordi den var kort, intensiv og ihærdig og uden en masse klistermærker og plakater. Gruppen har evalueret internt hvad angår planlægning og proces. Evaluering af udbytte v/ regionens medarbejderpanel; 500 besvarelser. Formålet var At undersøge hvor langt budskabet nået ud Om indsatsen har gjort en forskel At få input og gode ideer fra medarbejdere til fremtidige indsatser. Besvarelser kan ses i vedhæftede slides. Resultater for hvert enkelt hospital er sendt til håndhygiejne-event gruppens medlemmer for det enkle hospital. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet

23 Evaluering af HÅNDHYGIEJNEEVENT 2017 HVERT TRYK TÆLLER sprit oftere

24 Formål At undersøge hvor langt budskabet nået ud Om indsatsen har gjort en forskel At få input og gode ideer fra medarbejdere til fremtidige indsatser. Metode Online spørgeskema Sendt ud til Region Hs medarbejderpanel via mail af Norstat. Rammer 500 besvarelser hvorefter undersøgelsen lukkes.

25 I alt 549 besvarelser 153 åbne svar på spørgsmålet Har du en god ide til, hvordan vi kan sætte fokus på håndhygiejne en anden gang?

26 Q7: Hvad er dit primære ansættelsessted? TOTAL BASE 549 Amager Hvidovre Hospital 9% Bornholms Hospital 3% Bispebjerg og Frederiksberg Hospital 8% Nordsjællands Hospital 9% Gentofte Hospital 7% Herlev Hospital 8% Glostrup Hospital 12% Rigshospitalet 20% Region Hovedstadens Apotek 0% Den Sociale Virksomhed 0% Region Hovedstadens Psykiatri 14% Den præhospitale virksomhed 0% Centre den centrale administration 12% TOTAL 102%

27 Q8: Hvad er din nuværende stilling? TOTAL BASE 549 Læge 13% Tandlæge Sygeplejerske 28% Social- og sundhedsassistent 7% Ergoterapeut 1% Fysioterapeut 2% Jordmoder 1% Bioanalytiker 4% Radiograf 2% Psykolog 0% Andet sundhedsfagligt personale 2% Pædagogisk og socialfagligt personale 0% Portør 2% Rengøringspersonale Køkkenpersonale 1% Teknisk personale 4% Servicepersonale 2% Lægesekretær 7% Administrativt AC-personale 10% Andet administrativt personale 14% TOTAL 100%

28 Q9a: Er du leder med personaleansvar? TOTAL BASE 549 ja 18% nej 82% TOTAL 100% Q9b: Er du leder uden personaleansvar? TOTAL BASE 549 ja 16% nej 84% TOTAL 100%

29 Q1: Lagde du mærke til, at der var ekstra fokus på håndhygiejne i uge 18? TOTAL BASE 549 ja 62% nej 36% Ved ikke 1% TOTAL 100%

30 Q2: Fredag den 5. maj blev der delt små håndspritflasker og bolsjer ud til medarbejdere på regionens hospitaler. Har du fået en håndspritflaske og bolsjer? TOTAL BASE 549 ja 44% nej 55% Ved ikke 1% TOTAL 100%

31 Q3: Har du hørt udtrykket: Hvert tryk tæller - sprit oftere!? TOTAL BASE 549 ja 65% nej 33% Ved ikke 3% TOTAL 100%

32 Q4: Hvor har du hørt udtrykket : Hvert tryk tæller sprit oftere? Mulighed for flere svar TOTAL BASE 354 Jeg har fået håndsprit og bolsjer med budskabet 54% Jeg har læst om det på intranettet 55% Jeg har hørt det fra min ledelse/afdeling 30% Jeg har hørt kollegaer snakke om det 26% Andet 15% Jeg har ikke hørt udtrykket 1% TOTAL 179%

33 Q5: Har den ekstra fokus på håndhygiejne givet anledning til, at du spritter hænder oftere? TOTAL BASE 549 ja 11% nej 83% Ved ikke 7% TOTAL 100%

34 Q6: Har du en god ide til, hvordan vi kan sætte fokus på håndhygiejne en anden gang? (åbne svar) Ca. 30 % (162 respondenter) har valgt at give kommentarer/bemærkninger. Bemærkningerne kan kategoriseres i: Ros til indsatsen Kritik af indsatsen Gode ideer til fremtidige indsatser Faggrupper/afdelinger/geografier der føler sig overset Tilgængelighed Vi har masser af fokus på håndhygiejne i forvejen Fokuser på patienter og pårørende

35 Negativt om indsatsen Et område der altid skal være i fokus! Kedeligt at slik og flasker aldrig ankom, lidt flad fornemmelse efter at ha sat ekstra spot på emnet i flere dage! (og lovet personalet bolcher for at tage en ekstra omgang e-learning) (sygeplejerske, Psykiatrien) at man taler om det istedet for fjollede gimmiks (Social- og sundhedsassistent, Psykiatrien) udlad bolchier - latterligt - nedladen holdning til medarbejdere (Læge, Rigshospitalet) Lade være med at lave simplistiske tenderende ude af klinisk kontekst kampagner der er udarbejdet af folk der ikke har deres gang i den daglige klinik (læge, Amager-Hvidovre) En anden gang så vil det være en god hygiejnisk ide at spritten er i en beholder der ikke skal tages op med hænderne ved brug (for når man vil bruge den formoder jeg at man har et hygiejnisk behov for at få "renere" hænder, og så er flasken jo kontamineret efterfølgende, og når man eller en anden så senere flytter på flasken så er kontamineringen der!!!!!), hellere en pumpe der giver en dosis ved tryk. Det virker bare ikke særlig gennemtænkt. (sygeplejerske, Nordsjælland) LADE VÆRE MED AT DELE FLASKER UD DET ER UHYGIEJNISK AT DE STÅR OG FLYDER ALLE VEGNE OG ALLE TAGER FAT I DEM OG SÅ ER MAN LIGEVIDT (portør, Gentofte) Jeg har altid sprittet ofte trods jeg ikke har fået håndhygiejnekursus (er lægesekretær) - jeg synes, at det var unødvendigt at bruge penge på bolcher og for den sags sprit, da vi har det overalt på vores afdeling - tror, at dem, der ikke spritter af ofte nok, ikke nødvendigvis gør det bedre pga. en kampagne. (lægesekretær, Psykiatrien)

36 Positivt om indsatsen God ide med bolsjer og sprit (indsats): 15 Det er genialt med uddeling af personlig spritflaske (Radiograf, Rigshospitalet) Det var en god og hyggelig opstrammer, det er en god ide at gøre det med jævne mellemrum. Blev mere opmærksom på det og bemærkede hvor der manglede sprit dispensere. (sygeplejerske, Rigshospitalet) i hvert tilfælde fint med en positiv opfordrende tilgang frem belærende (sygeplejerske, Amager-Hvidovre) Godt med bare en enkelt dags event (AC - psykiatrien) Jeg var meget glad for bolcherne, da jeg her i psykiatrisk afdeling, hvor jeg arbejder havde mulighed for at sætte bolcher frem til patienterne. Der er så en god mulighed for at drøfte hygiejne med patienter med relativ dårlig hygiejne. Sprit er der risiko for bliver indtaget pr os, men ok i forhold til medarbejderne. (sygeplejerske med lederansvar, Psykiatrien) Håndsprit flasker og bolsjer er ok ide. Jeg kan godt min håndhygiejne. så behøver ikke kæmåe projekter der tager tid fra hverdagens arbejde. En praktisk( håndspritflaske) og sød(bolsjer) er tilpas lille intervention på hyggelig kollegial vis. Spar os for større håndhygijene projekter. Vh (læge, Psykiatrien) jeg synes at denne korte kampagne med et godt velklingende logo, er meningsfuld og giver en øget opmærksomhed på håndhygiejne som er nødvendig ind imellem Jeg syntes at den kampagne var helt i top og meget synligt - så jeg har ingen ideér om hvordan i kan gøre det bedre (anden administrativ, Herlev) I skal ikke uddele klistermærker som der blev gjort for år tilbage. De sidder tusindevis af steder nu med gammel lim og bidrager til dårlig hygiejne. Dem som sørgede for mærkerne burde også sørge for at der blev ryddet op. Men hvad I skal gøre ja slik eller kage - det er noget sommer bliver lagt mærke til (læge, Herlev)

37 Føler sig overset Rigtig mange føler ikke at budskabet er kommet ud til dem. Især i Psykiatrien (7) Sørg for at det når ud til alle (22) Jeg er hygiejnekoordinator på min afd,og fik først besked om kampagnen ca 10 dage før. Det ville være en god ide,at blive orienteret tidligere så jeg ikke havde haft fridag den dag. Vores arbejdsplaner bliver jo længe mindst en måned før (sygeplejerske, Amager-Hvidovre) Først og fremmest: Jeg sidder i administrationen så måske er jeg ikke i målgruppen - og så alligevel: Såfremt jeg indgår i målgruppen tænker jeg at første skridt er at jeg modtager viden og information (hvilket jeg ikke har fået i denne kampagne - ej heller mine andre kollegaer i adm) (administrativ- AC, Psykiatrien) Det var ret usynligt, jeg blev gjort opmærksom på det af en sekretær. Der må arbejdes mere med synligheden, og hvis det skal lykkes så må man hos lægerne sørge for at det er lederne der sammenkalder sit personale og orienterer dem om kampagnen. Jeg tror nu de fleste læger følger forskrifterne (læge, Bispebjerg) Vi var åbenbart ikke en del af projektet i Den Præhospitale Virksomhed (andet administrativt personale, Præhospitale virksomhed)

38 Fokus på tilgængelighed/synlighed 21 nævner tilgængelighed til sprit eller synlighed af spritflakser og kampagne Flere dispensere på strategiske steder (9) Den bedste løsning er nok at sætte afspritningsflasker op alle relevante steder. Det er da også sket her i huset. En god ting, da man ikke mere skal løbe rundt for at finde en. (Andet administrativt personale, Nordsjælland Hospital) Håndsprit flasker og ophængte håndsprit (poserne), bør være i en markant farve, der ses på lang afstand. Den hvide især pose, kan forveksles med håndsæben og håndlotion, det er nødvendigt at læse på poserne for at se hvad der er det ene og det andet. Håndspritflaskerne er også nemme at gå forbi, pga farven på er gennemsigtig, eller de helt små der blev uddelt nu er hvide. Disse ting overses nemt i hvide miljøer, fordi de falder i et med omgivelserne. :-) (køkkenpersonale, Amager-Hvidovre) gerne i form af formelle skilte som informere om brug af håndsprit ved fx drikkevogne eller ved madbuffet. I min afd har vi lokale skilte men savner en ensrettet skiltning. (sygeplejerske, Herlev)

39 Vi har fokus på håndhygiejne i forvejen (15) Behøves ikke, vanen er indgroet!!!! (Radiograf, Herlev) der er nærmest konstant fokus på håndhygiejne hvad også er rimelig, jeg tror bare det drukner med for mange tiltag. (sygeplejerske, Gentofte) Vi har så meget opmærksomhed på hygiejne og kan ikke spritte mere end vi gør i forvejen (sygeplejerske, Rigshospitalet Er på en afdeling, hvor der ikke er problemer med hygiejnen-ambulant psykiatri. (sygeplejerske, Psykiatrien) Jeg spritter hænder meget ofte, derfor ingen grund til at spritte yderligere. (lægesekretær, Herlev) Jeg har altid en giod håndhygiejne, og hvde derfor ikke behov for at øge den. (læge, Nordsjælland) i min afdeling er der stor fokus på håndhygiejne måske i en grad hvor man får lidt nok! (læge, Glostrup) Der er masser af fokus på det i forvejen (Psykiatrien, sygeplejerske)

40 Fokuser på patienter og pårørende (8) Vi spritter meget hænder i vores speciale og jeg var der ikke den dag der var fokus. Det har sikkert virket fint. Det er også vigtigt at have fokus på at patienterne spritter hænder under indlæggelse (sygeplejerske, Rigshospitalet) Tænker også der burde fokuseres på en patient kampagne! Hvorfor beder vi ikke vores patienter om deres vigtige egen indsats indenfor hygiejne? Desuden mere fokus på afdelings hygiejne her er så beskidt og ulækkert. Det er svært at skulle repræsenterer den dårlige standard på toilette, buffetvogne, dropstativer, udstyr og defekte gulvbelægning (sygeplejerske, Herlev) Dækkeservietter til patienters madbakker hvor der er gode råd til at undgå smitte. Ikke kun omkring håndhygiejne men fx også hygiejne omkring sår, dræn og katetre og at de ikke skal gå rundt i strømpesokker/bare fødder, men have fodtøj på. (andet administrativt, Rigshospitalet) prøv at fokusere på patienternes håndhygiejne - der kan man givetvis høste en stor gevinst. (læge, Psykiatrien)

41 Fokuser på konkret målgrupper (11) (indsatsen ikke relevant for mig/mit område) Det er druknet i SP forberedelser. Håndhygiegne forekommer ikke at være særligt vigtigt undtagen for dem der håndterer mad. Og selvfølgelig i forbindelse med toiletbesøg og hvis man har givet hånd til eller rørt ved noget som ikke er rent. Det sker bare meget sjældent. Vi vil gerne have alliance med ptt. og der virker sprit hele tiden ikke godt. Desuden lugter spritten som en alkoholoker gør og hvis har sprittet hænder af og så laver en alkoholtest er testen positiv. Mine hænder bliver meget tørre af sprit. Det giver risiko for eksem. Så personligt foretrækker jeg alm. håndvask. Jeg er også bekymret for om der udvikles resistente bakterier når der sprittes for meget. Jeg synes at man skulle holde op med disse kampagner uden for den akutte psykiatri, hvis overhovedet. (læge, Psykiatrien) Jeg synes vi skal holde op med at have så meget fokus på håndsprit. Ikke en vigtig faktor i psykiatrien. Lad os brug tid og ressourcer på uddannelse og viden indenfor vores fagområde psykiatrien. (sygeplejerske med lederansvar, Psykiatrien) I psykiatrien er det hul i hovedet, at administrative medarbejdere mener, at de skal desinficere hænderne, i når de går til frokost i kantinen. Kunne ikke drømme om at gøre det. (AC, Psykiatrien) Større fokus på faggrupper, der ikke har håndhygiejne i deres uddannelse ex. lægerne. Det kræver en ekstra indsats at få dem med. En oplevelse er, at sygeplejersker er dem, der altid slås for hygiejnen måske endda bærer af hygiejnen. (sygeplejerske, Herlev) Rigtig mange af vores læger og sygeplejesker og andet klinisk personale rører fysisk ved vores 'døråbner-føler' - måske kunne man fokusere på, at de ikke skal røre, men kun føre hånden frem og tilbage over føleren... der er mange patienter og pårørende, der også rører fysisk ved disse døråbner-følere og det må da samle mange bakterier, adr! DESUDEN! Jeg ser dagligt, at vores operationspersonale går med deres operations-tøj op i fx kantinen - det må da også være en kilde til bakterier, uf - måske kunne man også slå på, at de skal tage nyt operationstøj på, hver gang de har været ude af deres afdeling... måske. (teknisk personale, Amager-Hvidovre)

42 Mere information (8) forklaring på hvornår jeg burger sprit på WC vs sæbe og burger jeg både sprit og håndlotion eller enten eller? (teknisk personale, Centre) Ja ved at dele budskabet op med at sprit ikke hjælper på virus -(i forkølelses perioder) der kræves håndvask Jeg mener hermed at det ene ikke skal erstatte det andet (lægesekretær, Bisperbjerg) Giv eksempler på, hvad der sker, hvis der ikke sprittes (andet administrativ, Rigshospitalet) Husk at der også er noget der hedder håndvask - det fjerner fx. norovirus - det gør sprit ikke!! (køkkenpersonale, Glostrup) Hvis der findes "case stories" - at bruge dem. (bioanalytiker, Bispebjerg) Hvad sker der ved dårlig håndhygiejne. Hvordan rammer vi dem, som ikke vasker hænder ej heller bruger sprit. Hvordan rammer vi dem som mener at de ikke rører patienter, men de rører jo de andre...(ac, Centre) Mere evidens for at det virker. Eller bare nogle tal for, at man på en afdeling med ekstra indsats har set en eller anden infektionsfrekvens falde. (læge, Amager-Hvidovre) Prøv at inddrag medarbejdernes egne interesser i hygiejneforhold. Eksempelvis i kantinen eller på toiletterne, hvor der er en vis smittefare for medarbejderen selv. Jeg tror, at det enkle trick med at gøre sagen relevant for målgruppen selv (med andre ord: "går det ud over mig selv") gør alvoren af eksempelvis god hygiejne lettere at forstå. (AC, Centre)

43 Gode råd Lav en konkurrence (5) Lav konkurrence om årets bedste initiativ til forbedret håndhygiejne på hospitalet Udnævn personen 'Årets håndspritter' efter input/afstemning på hospitalets afdelinger (læge, Gentofte) Fortsat fokus (8) der er vel ikke andet at gøre end at repetere budskabet (Læge, Glostrup) Vi skal daglig gøre opmærksom på hygiejnen (sygeplejerske, Rigshospitalet) Send mail til medarbejdere (2) Artikler i aviser Formidling i dagspressen, ift. almen viden om smittespredning især den indirekte. Med det formål at alle Danskere også i det civile / evt. som pårørende har fokus på ikke at overføre baktusser fra sig selv til andre ved almindelig håndvask og omtanke på ikke at overføre fra sig selv til andre. Ser hver uge voksne der nyser/i hoster i hænderne uden for hospitalsregi (ergoterapeut, Glostrup) Vis/lav film (4) Man kunne næste gang lave små-klip (film) til intranettet og interviewe medarbejdere, som har arbejdet i afdelinger med overstået udbrud af f.eks. VRE (læge, Herlev) Min ledelse viste en film, der meget illustrativt viste hvad der kunne være en udfordring-den var god og sjov-humor er en god ting (Bioanalytiker, Rigshospital

44 Andre gode råd Det er effektivt med flouroserende lys, så man kan se hvor gode eller dårlig man er til at spritte hænder Et påbud til alle hospitals afdelinger om en spritflaske ved hver ind/ud gang. Find også noget, så ens hænder ikke bliver så tørre. Ja, for et par år siden kunne man ved kantinen på GeH spritte hænder og dernæst sætte hænderne ind i en maskine, der afslørede "helligdage". Effektiv læring! Synliggøre konsekvenserne ved mangel på håndhygiejne. Lade afdelinger/hospitaler/regioner quizze/battle om håndhygiejne... fx om viden, konsekvenser, brug af håndhygiejnekurset el.a. med præmier på spil for motivationens skyld ;) Jeg tror det eneste, der virker, er medarbejdere, der observerer og giver feed back. Og er uddannet til at gøre det høfligt. Lav håndhygiejne test for alle, især patienter og pårørende, så kan de se vigtigheden af det Man kunne tilbydde ledere og mellemledere at deres afsnit kunne få en konsulent ud til at holde oplæg om vigtigheden min varighed burde kunne klare opgaven. Der kunne evt. afsluttes med uddeling af lommesprit. Måske skulle afdelingsledelserne bare sørge for at melde det ud til medarbejderne! Vær realistisk og undgå at oversælge budskabet. tænk : Før-under-efter Vi skal forstyrres i vores praksis ved f.eks. at kollegaer observerer hinanden og giver feedback. Alle ved at vi skal spritte hænder og vi tror alle, at vi gør det. Særligt glemmer vi at spritte hænder inden vi rører ved patient. Tænker, at man kunne lave en lille undersøgelse - og offentliggøre resultatet - af bakteriespredning via dørhåndtag til toiletter, kaffemaskiner og PC-tastaturer. Det kunne være en øjenåbner som måske kunne motivere til god håndhygiejne :-)(administrativ AC, centre) Tale om, at der måske vil blive opsat toilet-låse-åbner, som åbner, når man har sat sine vasket/rene/afsprittede hænder ind i maskinen, efter toiletbesøg (sygeplejerske, Gentofte)

45 Q9a, Q1 + Q3 Q9a: 97 Ledere med personale ansvar (18%) Q1: 71 lagde mærke til, at der var ekstra fokus på håndhygiejne i uge 18 Q3: 69 har hør udtrykket Hver tryk tæller sprit oftere

46 Q1 + Q7 antal Amager- Hvidovre Bornholm 14 9 Bispebjerg Frederiksberg Nordsjælland Gentofte Glostrup Herlev Rigshospitalet Psykiatrien Centre og administration Har lagt mærke til

47 Sagsfremstilling til møde i Komiteen for infektionshygiejne Dato for mødet: 14. juni : Orientering om udsættelse af ibrugtagning af NIR rengøring Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Til skriftlig orientering Til orientering (sæt kryds) X Til drøftelse Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal drøftes. Til beslutning Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal besluttes. Komiteen bad på komitemøde d. 22. marts 2017 Udvalg for Rengøring og hygiejne om at a) sikre, at alle hospitaler har ens definition/status af lokaletyper samt, at disse har ens NIR- og Insta profiler. b) igangsætte tests af, om andre hospitaler end AHH oplever, at færre lokaler ved kontrol afvises ved overgang til NIR. Arbejdsgruppen anbefaler, at der fastsættes undersøgelseskriterier, så resultat på tværs af hospitaler kan sammenlignes samt at grundlag jf. pkt. 1 er det samme. c) Formulere udbud på ekstern rengøringsaudit således, at den eksterne leverandør kan udfører kontrol iht. både DS og NIR Vedr. a: Enighed i udvalget om at der skal være ens definitioner/ens kriterier for lokalers og lokaliteters hygiejneprofil (drøftelse af hygiejneprofil for offentligt rum og venteområde ). Britta og Marie laver et oplæg til næste udvalgsmøde. Vedr. a: Udvalget vedtog arbejdsgruppens tilrettede fordeling af lokaler i hygiejne- og kvalitetsprofiler se indlejret dokument Hygiejneprofiler Hygiejneprofiler Vedr. b: Arbejdsgruppen har haft kontakt til OUH, som har en ekstern konsulent til at lave en test af sammenligning af NIR og DS Vi afventer deres resultat. Udvalget erkendte at den regionstilpassede NIR på nogle områder er en hygiejnelempelse og besluttede, at der må være 0 samlinger af humanbiologisk materiale i alle objektgrupper. Vedr. c: Udbud bliver efter DS og med NIR som option. Udvalget opfordrer til at man i Region Hovedstaden bibeholder kontrol efter DS og først konverter først til NIR, når der er kommet mere erfaring i region H med konsekvenserne samt blandt tilbudsgiverne mht. at prisfastsætte NIR. Hospitalerne overgår til NIR når de er klar til det.