PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT

Transkript

1 PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT 2012

2 Pakkeforløb for prostatakræft revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S URL: Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, prostata, prostatakræft Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 3.0 Versionsdato: 27. juni 2012 Format: pdf Elektronisk ISBN: Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juni For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til: Sygehuse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen mail: [email protected] Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

3 Forord I 2007 begyndte udarbejdelsen af de første pakkeforløb på kræftområdet. Dette skete på baggrund af en aftale mellem regeringen og danske regioner, som betød, at kræftpatienter skulle indgå i et forløb uden unødig ventetid med akut handling og klar besked. Alle pakkeforløbene for kræft var endeligt implementeret 1. januar Med Kræftplan III blev det besluttet, at alle pakkeforløbene skulle revideres i Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter forløbet fra begrundet mistanke om kræft gennem udredning, initial behandling og efterforløbet og omfatter nu efter revisionen også specifik rehabilitering og palliation, specifik sygepleje samt håndtering af recidiver. Ligeledes lægges vægt på kommunikation med og inddragelse af patienten samt de pårørende. Med den udvidelse, der er sket ved revisionen, bliver forløbskoordinatorfunktionen særligt væsentlig, som et centralt element for både patientens forløb og for koordinationen internt mellem afdelinger og mellem sektorer, især kommuner, almen praksis og hospital. Erfaringen har vist, at fokus på koordination er en hjørnesten i tilrettelæggelsen af et effektivt patientforløb. Pakkeforløbene er helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe et veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Alle involverede har ydet et stort og særdeles konstruktivt arbejde, hvor alle har været fokuseret på at skabe de bedste rammer for kræftpatienterne og for kræftbehandlingen, og hvor det fælles mål har været vigtigere end særinteresser. Sundhedsstyrelsen vil gerne takke for det gode samarbejde både i forbindelse med revisionen og tidligere. Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb for en række patienter. Der er fortsat brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på opgaven for at sikre en prioritering af ressourcerne og fokus på det samlede patientforløb for kræftpatienterne. De reviderede pakkeforløb skal nu implementeres. Som ved implementeringen af de tidligere pakkeforløb vil der sikkert også denne gang opstå en række uforudsete udfordringer. Det er fortsat afgørende, at vi samler erfaringer og udvikler kræftbehandlingen, så vi løbende inkluderer nye teknologiske muligheder, nye behandlingsformer, nye måder at tænke på og nye måder at organisere arbejdet på. Der er brug for at være åbne over for ny viden, og for hurtigt at lære af hinandens erfaringer. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

4 Det fælles mål er uændret: At sikre det bedste forløb for kræftpatienter med en indsats af en høj faglig kvalitet. Sundhedsstyrelsen, februar Else Smith Administrerende direktør Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og Hjerteområdet. I forbindelse med indførelsen af en national registrering for at sikre en robust monitorering af kræftområdet, er der foretaget mindre revisioner vedrørende registrering og forløbstider i juni Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

5 Indhold 1 Om pakkeforløb på kræftområdet Om pakkeforløb Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft Samlet forløbsprogram for kræft Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb Forløbstid Mistanke og begrundet mistanke Diagnostisk pakkeforløb Henvisning Almen praksis Forløbskoordinationsfunktion Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer Patient og pårørende kommunikation og inddragelse Komorbiditet Sygdomsspecifik rehabilitering Sygdomsspecifik palliation Sygdomsspecifik understøttende behandling Sygdomsspecifik sygepleje Kontrol og senfølger Recidiv Monitorering Læsevejledning for pakkeforløb 17 2 Arbejdsgruppens sammensætning 19 3 Introduktion til pakkeforløb for prostatakræft Generelt om prostatakræft Landsdækkende kliniske retningslinjer for kræft i prostata Det multidisciplinære team (MDT) og -konference Flowchart 21 4 Indgang til pakkeforløb for kræft i prostata Risikogrupper Mistanke Filterfunktion Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Henvisning til udredning med henblik på pakkeforløb Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Kommunikation og inddragelse Ansvarlig for henvisning Registrering Forløbstid 26 5 Udredning af kræft i prostata Undersøgelsesforløbet Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Specifik sygepleje og understøttende behandling Kommunikation og inddragelse Beslutning 29 Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

6 5.6 Ansvarlig Registrering Forløbstid 31 6 Initial behandling af kræft i prostata Hovedgrupper af behandlingsforløb De hyppigst opståede komplikationer Specifik sygepleje og understøttende behandling Specifik rehabilitering Specifik palliation Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Registrering Forløbstid 38 7 Efterforløbet kræft i prostata Kontrol Kommunikation og inddragelse Ansvarlig Håndtering af recidiv Kommunikation og inddragelse Ansvarlig Specifik sygepleje og understøttende behandling/senfølger Kommunikation og inddragelse Specifik rehabilitering Kommunikation og inddragelse Specifik palliation Ansvarlig 43 8 Oversigt over kræft i prostata 44 9 Forløbstider - kræft i prostata Registrering Pakkeforløb start Udredning start Beslutning vedrørende initial behandling Behandling start Pakkeforløb slut 50 Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

7 1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1.1 Om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at kræftpatienter skal opleve et veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftformer har en bred målgruppe, herunder sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Til brug for patienterne vil der blive udarbejdet en pjece om pakkeforløb for kræft. Pakkeforløbene er tilgængelige på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering og forløbstider. Et pakkeforløb er multidisciplinært organiseret og involverer primærsektoren, herunder såvel almen praksis, evt. speciallægepraksis og kommuner samt alle de specialer/afdelinger/enheder på sygehuse (både på hovedfunktions- og på specialiseret niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet. Pakkeforløbet begynder ved begrundet mistanke, inkluderer og struktureres i forhold til udredning, initial behandling af kræftformen og efterforløbet. Initial behandling dækker såvel den primære behandling som planlagt efterbehandling, herunder stråleterapi, medicinsk behandling og kirurgi. Efterforløbet dækker kontrol mv. samt håndtering af evt. recidiv. Pakkeforløbet beskriver også sygdomsspecifik rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje. Disse fire indsatser kan indgå under både udredning, initial behandling og i efterforløbet og beskrives kun, hvor de er relevante i de respektive kapitler. Indsatserne er ofte indholdsog tidsmæssigt overlappende og kan være organiseret på forskellig vis. Der kan derfor være variation i beskrivelsen i de enkelte pakkeforløb. Pakkeforløbene for kræft præciserer derfor så vidt muligt kriterier for de forskellige indsatsers timing i forløbet. Den generelle/generiske del af rehabilitering og palliation beskrives i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft i Pakkeforløbene er tilrettelagt med udgangspunkt i forudreserverede tider. Enkelte pakkeforløb kan dog, fx på grund af et lille patientvolumen tilrettelægges uden forudreserverede tider. Kræftstyregruppen rådgiver Sundhedsstyrelsen vedrørende det sundhedsfaglige indhold i pakkeforløb for kræft, og Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet godkender de konkrete pakkeforløb forud for implementeringen. Ved implementering af et pakkeforløb tages udgangspunkt i det beskrevne standard pakkeforløb. Det er regionernes ansvar at implementere de reviderede pakkeforløb. Implementeringen af pakkeforløbene skal ske i overensstemmelse med den gældende specialeplanlægning på området. Der skal med udgangspunkt i pakkeforløbet tilrettelægges et individuelt forløb for hver enkelt patient, der tager hensyn til patientens ønsker og individuelle situation, Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

8 herunder alder og sårbarhed, evt. komorbiditet samt individuelle komplikationer. Hertil kommer en konkret lægefaglig vurdering af behovet for umiddelbar behandling. Følgende begreber og områder er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på kræftområdet: - Forløbstider - Mistanke og begrundet mistanke - Forløbskoordinationsfunktion - Multidisciplinære team - Patient og pårørende kommunikation og inddragelse - Komorbiditet - Andre indsatser, herunder sygdomsspecifik understøttende behandling, sygepleje, rehabilitering og palliation - Kontrol, håndtering af senfølger og recidiv - Registrering Disse områder beskrives nærmere nedenfor i afsnit 1.3, ligesom flere af områderne er uddybet i notater, der kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. 1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft De første nationale pakkeforløb for kræftområdet blev udarbejdet i 2007 og 2008, og de sidste pakkeforløb implementeret fra 1. januar Pakkeforløbene blev lettere revideret i De videnskabelige selskaber og sammenslutninger samt regionerne har bidraget til udviklingen af konceptet for pakkeforløb, udarbejdelse af de enkelte pakkeforløb samt udvikling af monitoreringen. Alle har ydet et meget stort, kvalificeret og væsentligt bidrag til udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet. De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer, klaringsrapporter, referenceprogrammer og protokoller. Eksisterende kliniske retningslinjer på kræftområdet har dannet udgangspunktet for udarbejdelsen af pakkeforløb. Revisionen af pakkeforløbene i 2011 er sket med baggrund i nytilkomne erfaringer og evidensbaseret viden inden for udredning og behandling. Ved revisionen af pakkeforløbene er endvidere tilføjet beskrivelser af specifik sygepleje, palliation og rehabilitering samt patient- pårørendeinddragelse, forløbskoordinatorfunktionen og organisatoriske erfaringer med pakkeforløbene. En referencegruppe for patient- og pårørenderepræsentanter, nedsat af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Kræftplan III, har bidraget med input til revisionen, set ud fra et patient- og pårørendeperspektiv. Endelig er der foretaget en revision med konvertering af forløbstider til kalenderdage samt registreringsvejledning i juni Samlet forløbsprogram for kræft I Kræftplan III blev det besluttet, at der senere skal udarbejdes et samlet forløbsprogram for kræft, der dækker alle kræftformer med afsæt i Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

9 generiske model for kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal beskrive organiseringen af den tværsektorielle og tværfaglige indsats, hvad indsatsen bør indeholde, samt sikre anvendelse af evidensbaserede retningslinjer. Forløbsprogrammet skal omfatte en række områder fra forebyggelse til generelle beskrivelser af rehabilitering, palliation mv. Et centralt element i forløbsprogrammerne bliver en præcisering af ansvars- og opgavefordelingen mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forhold til at sikre et sammenhængende patientforløb samt en beskrivelse af koordinering og kommunikation mellem de involverede parter i alle patientforløbets faser. De eksisterende pakkeforløb for de enkelte kræftformer skal integreres i det samlede forløbsprogram for kræft. 1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb I nærværende afsnit beskrives en række centrale begreber/områder som har relevans for arbejdet med pakkeforløb for kræft Forløbstid Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid, de enkelte undersøgelser, procedurer og behandlinger i forløbets enkelte faser tager, tiden mellem de enkelte elementer i forløbet, der eksempelvis benyttes til vurdering af svar til og information af patienten, samt den tid, som er nødvendig for patienten til at træffe beslutning om samtykke til eksempelvis operation. Forløbstiderne angives i kalenderdage. I hvert pakkeforløb angives standardforløbstider for henvisnings-, udrednings- og behandlingsforløbet. Standardforløbstiderne fremgår af de enkelte afsnit i pakkeforløbet. Tiderne er udarbejdet ud fra standardpatientforløb og tager således ikke hensyn til eksisterende kapacitets og ressourceforhold. Ligeledes er der i standardforløbet ikke angivet forløbstid til udredning og stabilisering af mere tungtvejende komorbiditet eller opståede komplikationer. Den faktiske forløbstid kan derfor være længere afhængig af bl.a. patientens almentilstand og omfanget af komorbiditet. Et pakkeforløb består af faser med hver sin forløbstid. De enkelte fasers forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til initial behandling er startet. Oversigt over de samlede forløbstider findes skematisk til sidst i hvert pakkeforløb. Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er den samlede forløbstid, som de enkelte regioner skal have som målsætning at overholde. Reglerne om maksimale ventetider for livstruende sygdom gælder stadig for kræftpatienter (jf. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende sygdomme mv., BEK nr af 21/12/2006). Forløbstiderne i pakkeforløb er således ikke en rettighed, men kan bruges som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til behandling påbegyndes både af patienter, almen praksis samt speciallægepraksis, sygehuse, beslutningstagere og patientvejledere. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

10 Ved henvisning til sygehus som filterfunktion på mistanke om kræft gælder reglerne om maksimale ventetider. Fremover vil forløbstiderne blive monitoreret ud fra registreringsdatoerne. Dvs. med udgangspunkt i kalenderdage. Der anvendes således kalenderdage ved beskrivelsen af forløbstiderne i pakkeforløbene, og der regnes i hele kalenderdage. Som tidligere er de enkelte faser i forløbet uden overlap, og når en fase slutter, begynder den næste umiddelbart. Dette er i overensstemmelse med hidtidig praksis. Konverteringen af standardforløbstiderne fra hverdage til kalenderdage er foretaget således, at 5 hverdage svarer til 7 kalenderdage. Hidtil har den dag, hvor en henvisning blev modtaget på en sygehusafdeling, ikke været talt med i standardforløbstiden fra modtaget henvisning til patientens første fremmøde på sygehusafdelingen. Den nye monitoreringsmetode, hvor forløbstiderne vil blive beregnet ved subtraktion af datoer, medfører, at standardforløbstiden fra modtaget henvisning til patientens første fremmøde angives med 1 kalenderdag mere end beregnet ved den umiddelbare konvertering fra hverdage til kalenderdage. Det skal understreges, at dette intet ændrer i de faktiske tidsforløb. De øvrige faser i pakkeforløbet ændres ikke tilsvarende Mistanke og begrundet mistanke Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er begrundet mistanke om en bestemt kræftsygdom, hvilket er ensbetydende med, at patienten skal henvises til et pakkeforløb. I mange pakkeforløb er det også beskrevet, hvornår der kan opstå mistanke om en bestemt kræftsygdom, og hvilken filterfunktion der kan be- eller afkræfte mistanken. Ved en filterfunktion forstås i denne sammenhæng de undersøgelser, der kan gøre mistanken begrundet. Det kan være en undersøgelse, der iværksættes af almen praksis (fx billeddiagnostik eller blodprøver), og hvor almen praksis efter svar eventuelt henviser til et pakkeforløb. Eller det kan være undersøgelser, der foretages af en relevant speciallæge (i speciallægepraksis eller på sygehus), hvor speciallægen med udgangspunkt i sine fund kan finde begrundet mistanke og derefter henvise til pakkeforløb. Det afgørende er, at når en patient opfylder kriterierne for begrundet mistanke, skal patienten umiddelbart henvises til pakkeforløb uafhængigt af, hvilken læge, der etablerer den begrundede mistanke. Dog kan en diagnostisk afdeling (fx røntgenafdeling), hvor der ikke er direkte læge-patient kontakt ved undersøgelsen ikke selv henvise til pakkeforløb. En sådan afdeling må i stedet foranstalte kontakt til henvisende læge ellers dennes stedfortræder med direkte kontakt (fx telefonisk) og aftale at denne sørger for det videre forløb. Når almen praksis henviser til en undersøgelse, hvis resultat kan medføre henvisning til et pakkeforløb, skal almen praksis samtidig sikre sig mulighed for at aflevere et svar samt oplysninger om det videre forløb til patienten, evt. via stedfortræder i forbindelse med fravær fra praksis. I notatet Indgang til pakkeforløb: mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke beskrives begreberne i detaljer. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

11 1.3.3 Diagnostisk pakkeforløb En del patienter med uspecifikke symptomer (fx uforklaret træthed, vægttab eller anæmi) på alvorlig sygdom, der kunne være kræft, opfylder ikke kriterierne for henvisning til de sygdomsspecifikke pakkeforløb, idet der ikke er begrundet mistanke om en specifik kræftform. For denne gruppe patienter er der etableret et diagnostisk pakkeforløb, der i detaljer beskriver, hvordan patienterne udredes i samarbejde mellem almen praksis og sygehuset. Se nærmere omkring diagnostisk pakke på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Henvisning Det er vigtigt at sikre hurtig og fyldestgørende informationsudveksling ved henvisning til pakkeforløb, enten dette sker fra almen praksis, speciallægepraksis eller fra en anden sygehusafdeling. Hurtig udredning forudsætter, at alle relevante oplysninger om patienten er tilgængelige, herunder om social situation, evt. sproglige barrierer, manglende læsefærdigheder eller handicap. Henvisende læge er ansvarlig for, at henvisningen til pakkeforløb er i overensstemmelse med de gældende standarder ( dvs. indeholder nødvendige oplysninger om patienten herunder beskrivelse af de kriterier, der ligger til grund for den begrundede mistanke om kræft, evt. komorbiditet og medicinforbrug. Især er oplysning om eventuel antikoagulationsbehandling vigtig. Det aftales lokalt, hvordan det sikres, at alle relevante oplysninger videregives ved henvisning. Det bør lokalt aftales, præcis hvor henvisningen skal sendes hen, og eventuelt om patienten allerede på henvisningstidspunktet i konsultationen kan få tid og sted for den første kontakt i pakkeforløbet Almen praksis Almen praksis har to centrale hovedopgaver i relation til patienter i pakkeforløb: Ved starten på et pakkeforløb og som tovholder i forbindelse med patienter, der ikke er indlagte. De bygger på almen praksis rolle som gatekeeper, og på at almen praksis ofte har godt forhåndskendskab til patientens sociale forhold, familie, erhverv samt helbredsmæssige forhold forud for det aktuelle sygdomsforløb. Det er ofte almen praksis, som finder begrundet mistanke om kræft, og det kan være en stor faglig udfordring for almen praksis at finde de patienter, som skal henvises til kræftpakkeforløb. Ved henvisning til et pakkeforløb for kræft har almen praksis en særlig informationsopgave, idet patienten skal informeres om, at der er begrundet mistanke om kræft og om, hvad et pakkeforløb omfatter, herunder første trin i udredningsfasen. Almen praksis er tovholder for ikke-indlagte patienter, hvilket blandt andet omfatter opgaven som tovholder i forhold til den samlede sundhedsfaglige indsats. Ved patienter i ambulante forløb på sygehus vil almen praksis typisk have behandlingsansvaret for behandling udover kræftbehandlingen. Dette skal dog fastlægges i hvert enkelt tilfælde. Som tovholder kan almen praksis også foranstalte forebyggende, rehabiliterende og andre opfølgende indsatser i samarbejde med kommunen og sygehuset. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

12 Det er almen praksis som har ansvaret for relevante tiltag i forhold til patienter, som er blevet frikendt for kræft i et pakkeforløb Forløbskoordinationsfunktion Formålet med forløbskoordinationsfunktionen er at sikre sammenhæng i pakkeforløbet og undgå unødig ventetid. Med indførelsen af pakkeforløbene for kræft blev der sat øget fokus på forløbskoordination på sygehusene. Pakkeforløbene kan i sig selv være med til at lette koordinationsopgaven. Forløbskoordinationsfunktionen skal sikre sammenhængende aktiviteter i forhold til hele patientforløbet fra udredning, initial behandling, efterforløbet uden unødig ventetid med samtidig effektiv udnyttelse af den forhåndenværende kapacitet. Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencer for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Med revisionen af pakkeforløbene for kræft, hvor også efterforløbet samt rehabilitering og palliation inddrages i beskrivelserne, er der behov for at sikre forløbskoordinationen både internt i afdelingen og på tværs af afdelinger, sygehuse, almen praksis og kommuner. Forløbskoordinationsfunktionen kan varetages på mange måder, og i forbindelse med pakkeforløb for kræft forstås forløbskoordination som en funktion, der er placeret hos en eller flere personer, som varetager forløbskoordinationen i fællesskab eller successivt, forankret i forskellige afdelinger, sygehuse eller sektorer. Forløbskoordinationsfunktionen aftales og udvikles lokalt, tilpasset de lokale forhold. Det er et lokalt ledelsesansvar at sikre beskrivelsen af, hvordan forløbskoordinationsfunktionen organiseres og forankres i de konkrete sammenhænge Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer Formålet med konferencer, MDT-konferencer og andre, er, at beslutninger i pakkeforløbet bliver truffet på det bedst mulige grundlag med deltagelse af de nødvendige fagprofessionelle, så alle relevante aspekter kan blive inddraget i beslutningerne. Det multidisciplinære team (MDT) træffer på sine konferencer (MDT-konferencer) beslutninger om især udredning og initial behandling samt skift af behandlingsstrategi eller udredning og behandling ved mistanke om eller fund af recidiv. Det er væsentligt, at alle lægefaglige specialer, der er involveret i en bestemt kræftform, er repræsenteret i MDT med tilstrækkelig beslutningskompetence. Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencerne for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Andre specialer, der er involveret i udredning og behandling af komorbiditet eller specielle komplikationer, bør kunne deltage i MDT-konferencerne ved behov. Det samme gælder andre sundhedsprofessionelle, hvis det er formålstjenligt, fx sygeplejersker ved komplekse plejemæssige aspekter etc. Andre konferencer: Ud over beslutninger ved MDT-konferencer, vil der være behov for at træffe mange andre beslutninger i et patientforløb. Disse træffes på konferencer i de relevante afdelinger, hvori deltager de nødvendige fagprofessionelle, fx ved beslutning om rehabilitering: sygeplejersker, fysioterapeuter, kommunale repræsentanter mfl. Disse konferencer beskrives ikke nærmere i pakkeforløbene. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

13 For alle konferencer gælder, at de kan foregå ved, at de relevante parter er fysisk samlet til en konference, men der kan også være tale om telefon- eller videokonferencer eller uddelegerede beslutningskompetencer, der følger faste retningslinjer aftalt mellem de relevante specialer/afdelinger/fagprofessionelle. Der bør udarbejdes beskrivelser af den enkelte konferences funktioner og ansvarsfordelingen blandt deltagerne samt, hvilke deltagere der skal inddrages. Der bør desuden udarbejdes en detaljeret beskrivelse af, hvem der sikrer kommunikation og koordination, samt hvem der har ansvaret for kontakten til andre samarbejdspartnere i patientforløbet Patient og pårørende kommunikation og inddragelse Kommunikation med og inddragelse af patienten og dennes pårørende er en vigtig del af det sammenhængende patientforløb, således at patienten og pårørende oplever hele tiden at have kontakt og dialog og ikke føler sig efterladt uden involvering, klar information eller aftale. Lovkravet om informeret samtykke skal sikre, at patienten inddrages i alle beslutninger omkring behandling. Patienten og den ansvarlige sundhedsfaglige person træffer i fællesskab beslutning om forløbet, som patienten efter fyldestgørende information skal samtykke til. Hvis patienten ikke er i stand til at medvirke hertil, involveres pårørende, som patienten har givet sådanne beføjelser, respektive en udpeget værge. Kommunikationen med patienten og dennes pårørende bør i alle sammenhænge baseres på respekt, empati samt være dialogbaseret. Kommunikation og inddragelse skal ske på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger som fx alder, sociale situation, sprog, udtrykte ønsker og behov. Endvidere bør kommunikationen med patienten inkludere en forventningsafstemning om forløbet, herunder omfanget af inddragelse af patient og dennes pårørende. Udover viden og forståelse for patientens individuelle forudsætninger for kommunikation, kræver inddragelse, at de fagprofessionelle aktivt inddrager de ressourcer og tilgodeser de behov, som patienten og pårørende har. Inddragelse har positiv virkning både på behandlingens udfald og patienternes tilfredshed. Inddragelse og kommunikation giver mulighed for at tilrettelægge patientforløb, der realiserer sammenhæng gennem hele forløbet. Pårørende bør som udgangspunkt inddrages gennem hele patientforløbet i den udstrækning, patienten ønsker det, i forhold til at støtte patienten. Samtidig skal sundhedsprofessionelle være opmærksomme på, at pårørende også kan have selvstændige behov, som der skal tages hensyn til (jf. Retningslinjer for sundhedsprofessionelles møde med pårørende til alvorligt syge patienter, 2012 og Bekendtgørelse af værgemålsloven, BEK nr af 20/08/2007). Kommunikation og information skal være konsistent og koordineret. Som en del af kommunikationen skal patienten og pårørende løbende inddrages og informeres om undersøgelsesresultater og næste trin i pakkeforløbet. Det er vigtigt, at kommunikationen foregår under forhold, hvor patienten og pårørendes krav på privatliv og ro respekteres, og hvor sundhedspersonalet kompetent og engageret udviser indlevelse i patientens situation og er lydhør overfor patientens behov. Alle relevante, involverede fagprofessionelle i praksissektoren og på sygehusafdelinger bør kende til pakkeforløbet for den enkelte kræftsygdom, således at der gives løbende ensartet information til patienten. Endvidere er det centralt, at de involve- Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

14 rede personalegrupper også kender til andre relevante og mere generelle indsatser i forhold til den pågældende patientgruppe. De retlige regler findes i Sundhedsloven og er uddybet i Bekendtgørelse om information, og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. (nr. 665 af 14. september 1998) samt Vejledning om information, samtykke og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger m.v. (nr. 161 af 16. september 1998) Komorbiditet Komorbiditet hos kræftpatienter kan have betydning for patienternes overlevelse og muligheder for at gennemgå udredning, behandlingsforløb samt rehabilitering og palliation i forbindelse med et pakkeforløb. For at undgå unødig ventetid i pakkeforløb for kræft, er det nødvendigt at sikre dels, at alle væsentlige tilgængelige oplysninger om komorbiditet videregives af den henvisende instans, ofte almen praksis, ved start på pakkeforløbet, dels at der lokalt er indgået aftaler, der sikrer, at de relevante specialer, der skal bistå ved vurdering og evt. stabilisering af patientens komorbiditet, kan medvirke til dette uden unødig ventetid. Betydende komorbiditet bør erkendes tidligst muligt i patientforløbet. En hurtig stabilisering og eventuel nødvendig behandling af patientens konkurrerende sygdom(me) kan være en forudsætning for et godt forløb. Det påhviler den ansvarlige afdeling at udarbejde en plan for hurtig stabilisering af de patienter, som har komorbiditet. Patienter med særlige behov for støtte under udrednings- og behandlingsfaser bør identificeres så tidligt som muligt af den ansvarlige sygehusafdeling, så en koordination mellem den udredende afdeling, behandlende afdeling mv. kan ske proaktivt i forhold til pakkeforløbet. Kommunikation vedrørende komorbiditet mellem region og kommune kan med fordel aftales i forbindelse med udskrivningsdelen af sundhedsaftalerne, fx i forhold til støtte til håndtering af behandling, transport, aflastning af vanskeligt stillede partnere m.m. I notat om komorbiditet beskrives området yderligere Sygdomsspecifik rehabilitering Formålet med rehabilitering er at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne med henblik på at øge patientens livskvalitet, uafhængighed og selvbestemmelse. Det er derfor vigtigt at påbegynde indsatsen så tidligt i forløbet som muligt. I pakkeforløb for kræft beskrives udelukkende den del af rehabiliteringsindsatserne, der er sygdomsspecifik, og som således tager afsæt i den specifikke kræftdiagnose eller den ydede behandling. Der skal gennemføres en behovsvurdering som basis for beslutningen om, hvilke indsatser der bør iværksættes. Disse fastlægges i en plan for den enkelte patient. Generelle indsatser beskrives i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation i forbindelse med kræft. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

15 Sygdomsspecifik palliation Palliation har til formål at lindre patientens og pårørendes symptomer og problemer forbundet med livstruende sygdom af både fysisk, psykisk, socialt og eksistentiel/åndelig art. Endvidere støttes og inddrages de pårørende. I pakkeforløb for kræft beskrives disse indsatser udelukkende, der hvor de er relevante i forløbet. Indsatserne tager afsæt i den specifikke diagnose og en behovsvurdering med efterfølgende plan som beskrevet ovenfor Sygdomsspecifik understøttende behandling Sygdoms- og behandlingsspecifik understøttende behandling og pleje er forebyggelse og behandling af symptomer, komplikationer og bivirkninger til selve kræftbehandlingen. Omfanget og arten af sygdomsspecifik understøttende behandling og pleje skifter i forløbet af patientens kræftsygdom og beskrives i pakkeforløbet, der hvor de er relevante i forløbet Sygdomsspecifik sygepleje I forbindelse med pakkeforløb for kræft skal der ved sygdomsspecifik sygepleje forstås særlige indsatser i forhold til den konkrete kræftsygdom eller behandling. Indsatserne beskrives, hvor de er relevante i forløbet. Beskrivelserne skal, så vidt det er muligt, være baseret på sygeplejefaglige kliniske retningslinjer Kontrol og senfølger Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner basis for implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at der i øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i forbindelse med kræft bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af Ved kontrol forstås det planlagte opfølgningsprogram, der følger efter behandlingen. Opfølgningsprogrammet bør så vidt muligt være evidensbaseret, ellers baseret på konsensus. Ved starten på opfølgningen, bør der foretages en forventningsafstemning med patienten og de pårørende om, hvad formålet med opfølgning er, om der er evidens for indsatsen, hvorvidt patienten og pårørende ønsker en opfølgning, hvilke elementer der indgår i programmet fx kliniske undersøgelser, vurdering og sikring af rehabilitering og palliation mm., samt hvem der foretager opfølgning, hvornår og hvor. Det er ikke givet, at al opfølgning skal foregå i et bestemt regi fx på speciallægeniveau i sygehussektoren, nogle opgaver kan med fordel delegeres til andre sundhedsprofessionelle eller almen praksis. Det beskrives i pakkeforløbet, hvem der skal varetage opfølgning, hvad den skal bestå i på forskellige tidspunkter i patientforløbet, samt fx hvornår vurdering af behov for rehabilitering og palliation skal foretages. Ansvaret for forløbet skal besluttes, således at patienten ved, hvor han/hun skal henvende sig ved problemer eller spørgsmål. Patienten og de pårørende skal informeres om, hvad de selv kan gøre for at bedre situationen, og hvilke symptomer de skal reagere på. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

16 Indsatser i forhold til senfølger varetages i forbindelse med kontrolforløbet. Senfølger betegner følger, som patienten pådrager sig som konsekvens af sin kræftsygdom og/eller behandlingen af denne. Senfølger dækker således over en bred vifte af generelle og sygdomsspecifikke fysiske symptomer, psykologiske og sociale problemer samt eksistentielle/åndelige spørgsmål. Senfølgerne kan være komplekse og væsentlige for såvel patienten som dennes pårørende. Indsatser inden for rehabilitering, palliation og sygepleje søger at minimere disse følger. I pakkeforløb for kræft beskrives de sygdoms- og behandlingsspecifikke senfølger, der kræver indsats af sundhedsprofessionelle Recidiv Ved recidiv forstås et tilbagefald af en allerede diagnosticeret og behandlet kræftsygdom eller udvikling af metastaser derfra. Recidiver kan opstå på meget forskellige tidspunkter i patientforløbet bl.a. afhængig af den enkelte kræftform. Også for patienter med formodet eller påvist recidiv bør forløbet tilrettelægges, således at unødig ventetid undgås. Ved mistanke om recidiv beskrives i pakkeforløbet, hvem der er ansvarlig for patientforløbet, hvortil patienten skal henvises, hvem der beslutter, hvilken udredning der skal foretages, og hvordan MDT beslutter, hvilken behandling, der kan tilbydes patienten, herunder standard behandling eller en evt. protokolleret behandling. Koordination med primær sektor samt hjemmesygeplejen beskrives Monitorering Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte i januar 2012, at der skal tilvejebringes en robust monitorering af faserne beskrevet i pakkeforløbene for kræftområdet, herunder at der skal indføres den nødvendige registrering heraf i Landspatientregisteret. Statens Serum Institut har i den forbindelse etableret et dedikeret kodehierarki til den nødvendige registrering af unikke monitoreringspunkter i pakkeforløbene for kræftområdet. Indberetning af de nye registreringer er obligatorisk fra den 1. oktober 2012 for pakkeforløb, hvor henvisning til start af pakkeforløb er sket den 1. oktober 2012 eller senere. Relevante registreringskoder for nærværende pakkeforløbsbeskrivelse er anført i de enkelte kapitler, ligesom der til sidst i dokumentet er en samlet oversigt over de relevante koder. Herudover forefindes der en mere udførlig registreringsvejledning på hjemmesiden for Statens Serum Institut. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, også på tværs af sygehuse og regioner. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke monitoreringspunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere monitoreringspunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme monitoreringspunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette. Udover de pakkeforløbsrelaterede monitoreringspunkter skal afdelingen registrere som vanligt jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Dette gælder i forhold til alle andre relevante registreringer vedrørende den enkelte patientkontakt i hele patientforløbet, såsom henvisningsdiagnose, procedurekoder for Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

17 undersøgelse og behandling, aktions- og bidiagnose samt ventestatus og henvisnings- samt afslutningsmåde. Der kan læses mere om monitoreringen på hjemmesiden for Statens Serum Institut ( 1.4 Læsevejledning for pakkeforløb Samtlige pakkeforløbsbeskrivelser er opbygget med følgende kapitler og dermed samme ramme for indholdet: Introduktion til pakkeforløbet Kapitlet beskriver kræftformen, overordnede epidemiologiske fund og det faglige grundlag, herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for pakkeforløbsbeskrivelsen. I underafsnit om det multidisciplinære team (MDT) beskrives specifikke krav til MDT i det enkelte pakkeforløb samt forløbskoordinationsfunktionen. Til sidst i dette kapitel findes et flowchart, der giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at visualisere patientens vej gennem forløbet. Indgang til pakkeforløbet Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt for, at patienten skal henvises til pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke, hvor det er den begrundede mistanke, der initierer pakkeforløbet. Der lægges vægt på patient- og pårørendeinddragelse og kommunikation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger, og forløbstiden fra begrundet mistanke opstår ofte i almen praksis til patienten indgår i et pakkeforløb. Udredning Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient kan gennemgå i pakkeforløbet. For nogle kræftformer er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i diagnostiske blokke, hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme afgrænsede tidsperiode. De enkelte undersøgelser i en udredning bør foregå i den rækkefølge, som tillader de mest effektive forløb. Allerede her kan andre sygdomsspecifikke indsatser være relevante. Der lægges vægt på kommunikation med patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger om udredningsforløbet, og forløbstiden fra patientens indtræden i pakkeforløbet til endt udredning. Initial behandling Her beskrives hovedgrupperne inden for de forskellige behandlingsforløb inklusiv evt. efterbehandling, de hyppigst opståede komplikationer, specifik sygepleje samt understøttende behandling samt specifik rehabilitering og palliation. Der lægges vægt på patient- og pårørendeinddragelse, og hvem der er ansvarlig for at træffe beslutning om behandlingstilbud. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

18 Efterforløbet I dette kapitel beskrives indsatser efter den initiale behandling, herunder kontrol, specifik sygepleje, understøttende behandling, rehabilitering og palliation samt håndtering af senfølger og recidiv. Indsatser i efterforløbet kan også blive besluttet på en multidisciplinær konference og involvere mange aktører. Oversigtsskema Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I kolonnen for de sundhedsfaglige handlinger beskrives i stikord kliniske beslutninger om patientens videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom relevante muligheder på det givne tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen logistisk handling beskrives de administrative og organisatoriske handlinger, eksempelvis at almen praksis finder begrundet mistanke om kræft og derfor skal sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende speciallæge. I kolonnen kommunikation med patienten angives den information, som patienten og pårørende skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre forløb. I kolonnen ansvarlig instans/afdeling er angivet de involverede lægefaglige afdelinger, instanser, kommuner, der har ansvaret for de enkelte dele af pakkeforløbet. Forløbstid Her angives i skemaform, forløbstiden fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling, fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning, fra afslutning af udredning til start på initial behandling samt fra henvisning modtaget til start på initial behandling. Forløbstiden fra afslutning af udredning til start på initial behandling er opdelt i operation, stråleterapi samt kemoterapi. Registrering Her angives i samlet form en oversigt over registreringskoder, der kan anvendes i det enkelte pakkeforløb. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

19 2 Arbejdsgruppens sammensætning Repræsentant Professor Michael Borre Ledende overlæge Jesper Rye Andersen Ledende Overlæge Claus Dahl Ledende Overlæge Ulla Geertsen Overlæge, dr.med. Lars Lund Overlæge Knud Fabrin Praktiserende læge, dr.med. Flemming Bro Afd. Sygeplejerske Kent Kinge Jensen Overlæge Gratien Andersen Overlæge Birgitte Grønkær Toft Overlæge Gedske Daugaard Mette Holm Overlæge Peter Sommer Overlæge Henrik Jakobsen Morten Høyer Ledende Overlæge Birgit M. Nürnberg Overlæge Annika Loft Jakobsen Overlæge Henriette Lindberg Kontaktdetaljer Formand for arbejdsgruppen Udpeget af DAPROCA Urologisk afdeling K, Aarhus Universitetshospital, Skejby Udpeget af Region Hovedstaden Urologisk afd. Herlev Hosp. Udpeget af Region Sjælland Urologisk afd. Roskilde Sygehus Udpeget af Region Syddanmark Urologisk afd. - OUH Udpeget af Region Midtjylland Urologisk afd. Regionshosp. Viborg Udpeget af Region Nordjylland Urologisk afd. Aalborg Sygehus Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin + DAPRO- CA Forskningsenheden i Århus Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Urinvejskirurgisk afd. - OUH Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab Billeddiagnostisk afdeling. Århus Universitetshospital, Skejby Udpeget af Dansk Selskab for patologisk Anatomi og Cytologi Patologiafd. afsnit RH Udpeget af Dansk Selskab for Klinisk Onkologi + DATE- CA Rigshospitalet Udpeget af Dansk Tetis Cancergruppe (DATECA) Urologisk afdeling, Rigshospitalet Udpeget af DAPECA Udpeget af DAPROCA Urologisk Afdeling, Herlev Hospital Udpeget af DAPROCA Udpeget af DAPROCA Patologi Afdeling, Roskilde Udpeget af DAPROCA PET & Cyklotron Unit 3982, Rigshospitalet Udpeget af DAPROCA Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

20 3 Introduktion til pakkeforløb for prostatakræft 3.1 Generelt om prostatakræft Med en årlig incidens på ca er det den hyppigst forekommende kræftsygdom hos danske mænd. Antallet er ganske afhængigt af den hyppighed, hvormed serumprostataspecifikt antigen (PSA)-testen anvendes. Sygdommen forårsager omkring dødsfald årligt, hvilket svarer til 21/ mænd, hvilket til trods for en fordoblet incidens har ligget helt stabilt i det sidste årti. Prævalensen er derfor støt stigende og udgør aktuelt ca patienter. En 50 årig mands risiko for at udvikle prostatacancer er ca. 40 % og dermed ca. 10 gange højere end risikoen for at dø heraf (4%). 3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer for kræft i prostata Pakkeforløbet er baseret på de landsdækkende kliniske retningslinjer og er udarbejdet i et multidisciplinært udvalg under Dansk Prostata Cancer Gruppe (DAPROCA), som er en delgruppe af DMCG en Dansk Urologisk Cancergruppe (DUCG). De sundhedsfaglige elementer for kræft i prostata bygger på nationale/landsdækkende netbaserede retningslinjer, som ligger på Dansk Urologisk Cancergruppe hjemmeside Det multidisciplinære team (MDT) og -konference Det multidisciplinære team, som tager beslutninger om udrednings- og behandlingstilbud består af urolog, onkolog, patolog og radiolog. Andre specialister kan involveres ved behov. Et medlem kan bemyndiges til at træffe beslutninger på teamets vegne i konkrete sammenhænge, såfremt der er enighed derom. Det anbefales endvidere, at en egentlig forløbskoordinator udpeges på de enkelte centre. Urologisk afdeling indgår som patientens stamafdeling i udredningsforløbet samt det operativ behandlingsforløb. Der vil i udredningsforløbet blive udført opgaver af såvel billeddiagnostisk afdeling som patolologiafdeling. Relevante specialer inddrages ved behov ved MDT-konferencer. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

21 3.4 Flowchart Indgang til pakkeforløb Almen praksis Praktiserende speciallæge/urologisk afdeling: PSA-måling vurderes Transrektal ultralyd med biopsi Rektal eksploration med evt. T-stadium Klinisk undersøgelse Anden sygehusafdeling Pakkeforløb starter Udredning Urologisk afdeling: Biopsisvar Diagnose Risikovurdering Evt. billeddiagnostik: MR-scanning Knogleskintigrafi NAF-PET/CT MDT-konference Initial behandling Operation Postoperativ opfølgning: Kateterfjernelse Fysioterapi Stråleog/eller Brachyterapi +/- endokrin behandling Eventuel laparoskopisk eller åben lymfeknudestaging Evt. guldmarkering MDT-konference Endokrin behandling Watchfull waiting Kontrol på relevant sygehusafdeling, hos almen praksis eller praktiserende speciallæge Aktiv monitorering Specifik rehabilitering, specifik palliation, specifik sygepleje og understøttende behandling Efterforløbet Evt. recidiv Stråleterapi Endokrin behandling Kryoterapi Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

22 4 Indgang til pakkeforløb for kræft i prostata Patientgruppen udgør mænd mistænkt for at have klinisk betydende kræft i prostata i et forventeligt helbredeligt sygdomsstadie (ct1-3, N0, M0) samt en i øvrigt års forventet overlevelse (< år og i det væsentlige raske) - samt mænd med lokalt udbredt (N1) eller metastatisk (M1) kræft i prostata. Det primære fokus er på potentielt helbredelige mænd samt mænd med et umiddelbart behandlingsbehov med udgangspunkt i patientens komorbiditet og generelle almentilstand. Det er på diagnosetidspunktet for en stor del af patienternes vedkommende uklart, hvorvidt de med tiden i ubehandlet tilstand vil opleve sygdomsprogression med risiko for symptomer og død eller ej. Der kan påvises tumorceller i prostata hos ca. 80 pct. af alle 80-årige mænd. En sondring mellem fredelig og aggressiv sygdom er meget væsentlig såvel udrednings-, behandlings- som kontrolmæssigt. Patienterne bør således primært risikovurderes, ligesom deres forventede restlevetid i form af alder og eventuelle komorbiditet bør indgå i en helhedsvurdering inden stillingtagen til evt. start på pakkeforløb. Der tilrettelægges et individuelt forløb for den enkelte patient. Nogle patienter vil kunne tilbydes aktiv observation, andre kirurgisk behandling eller stråleterapi. Dette stiller store krav til den primære information til patienten. 4.1 Risikogrupper Mænd over 45 år med to eller flere nære slægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar, morbror) med kræft i prostata udgør en risikogruppe for at få klinisk betydende sygdom og anbefales som de eneste screenet med PSA-måling (jævnfør de kliniske retningslinjer) en gang årligt. Efter diagnostisk udredning med fund af prostatacancer, hvor der foreligger histologisk Gleason-scoring og klinisk T-stadieinddeling, kan der foretages yderligere risikoestimering. En sådan risikoestimering kan fx. have betydning for, om patienten skal tilbydes aktiv behandling eller aktiv overvågning. Der findes mange forskellige instrumenter til risikostratificering, et eksempel er nedenstående, som foreslået af D Amico. Risikogrupper Lavrisiko Mellemrisiko Højrisiko PSA < >20 Klinisk tumor stadie (ct) Tumor differentiering (Gleason score: 2-10) <2b 2b >2b <7 7 >7 Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

23 Hvis blot en af de anførte parametre er over den anførte grænse for lavrisiko, tilhører patienten mellem- eller højrisikogrupperne. Prostata specifikt antigen, PSA, er et naturligt forekommende enzym, der udelukkende secerneres i prostata, og hvor af en lille del kan måles i blodet. Halveringstiden for PSA er ca. 2,5 døgn. Det er en organspecifik, men ikke sygdomsspecifik markør, da man kan konstatere forhøjede værdier ved kræft i prostata, prostatahyperplasi, urinvejsinfektion, kronisk prostatitis, urinretention og instrumentering af nedre urinveje, dog ikke ved rektaleksploration. 4.2 Mistanke Lokaliseret prostatakræft er som oftest uden følgesymptomer. Mænd med nedre urinvejssymptomer (LUTS), og mænd med gentagne tilfælde af hæmospermi bør dog tilbydes PSA måling og rektal eksploration. Se i øvrigt omtalen af familiær disposition tidligere. Mistanke om lokalt udbredt kræft i prostata opstår ved perineale smerter, lymfødem svarende til genitalier og underekstremiteter. Mistanke om metastatisk kræft i prostata rejses ved påvist knoglemetastasering eller retroperitoneal eller pelvin lymfeknudemetastasering. Ved mistanke om prostatakræft foretages Rektaleksploration Måling af PSA PSA-måling er ikke indiceret hos symptomfrie mænd med normal rektaleksploration og uden arvelig disposition. Tages prøven alligevel i denne gruppe bør det kun ske efter etiske overvejelser og drøftelse med patienten, om han ønsker denne viden samt vejledning om, hvad det kan indebære. Befolkningsscreening anbefales ikke ( Cancer i Praksis, Region Midtjylland, har publiceret en dialogpakke beregnet til dialog med patienten, inden det besluttes, om der skal tages PSA eller ej). Risikoen for kræft i prostata stiger med stigende PSA, men er også afhængig af alderen. I tabellen er angivet grænseværdier for PSA, hvor risikoen for, at den pågældende patient har kræft i prostata, vil være over 1/3. Aldersafhængige grænseværdier for PSA Alder Under 60 Henvisning > 3,0 ng/ml > 4,0 ng/ml Over 70 > 5,0 ng/ml Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

24 Hvis rektaleksplorationen afslører en hård, uregelmæssig, asymmetrisk prostata, og/eller PSA overstiger den aldersspecifikke grænseværdi, samtidig med at urinvejsinfektion er udelukket, henvises patienten til filterfunktion ved urologisk speciallæge eller afdeling. Henvisningen bør indeholde oplysninger om: 1. Symptomerne og varighed 2. Komorbiditet og evt. medicinsk behandling. Hvis patienten er i antikoagulationsbehandling anføres præparat 3. Resultat af rektaleksploration 4. PSA 5. At urinvejsinfektion er udelukket (ved urinvejsinfektion behandles infektionen, og PSA måling gentages efter 1-2 måneder) 6. Telefonnummer på patienten Og i øvrigt følge retningslinjerne for Den gode Henvisning, se Da der er mistanke om prostatakræft, gælder den almindelige behandlingsgaranti. Patienten skal således ses af den urologiske speciallæge/ afdeling senest 2 uger efter, henvisningen er modtaget, jf. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v Filterfunktion Den urologiske speciallæge/afdeling foretager En klinisk undersøgelse, inkl. rektal eksploration Vurderer PSA-målingen Noterer evt. komorbiditet og patientens generelle almentilstand Afhængig af fundene drøftes derefter med patienten, hvilke muligheder, der foreligger: Der er ikke begrundet mistanke om prostata kræft. Patienten afsluttes Der er begrundet mistanke om prostata kræft. Men der afstås primært fra videre udredning. Patienten kontrolleres efter aftale enten hos egen læge eller i hospitalsregi med løbende målinger af PSA. Genhenvisning til filterfunktion ved stigende værdier af PSA. Der er begrundet mistanke om helbredelig prostata kræft, og patienten henvises til start på pakkeforløb - eller starter umiddelbart herpå, såfremt det er muligt, med henblik på vurdering af mulighederne for kurativ behandling eller aktiv monitorering. Pakkeforløbet begynder med biopsi i forbindelse med TRUS (TransRectal Ultralydsscanning af prostata, efter evt. pause med AK behandling: ultralydsscanning via endetarmen i evt. lokalbedøvelse) og efterfølgende vævsundersøgelse. Der er begrundet mistanke om lokalt udbredt kræft eller metastatisk prostatakræft, og patienten henvises til start på pakkeforløb med henblik på yderligere udredning og evt. behandling. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

25 4.3 Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Den urologiske speciallæge/afdeling vurderer, om der er begrundet mistanke om klinisk betydende, helbredelig eller lokalt udbredt eller metastaserende kræft i prostata på baggrund af påvisning af forhøjet PSA og/eller suspekt palpationsfund ved rektaleksploration og øvrige kliniske fund. Der afholdes en samtale med patienten, herunder en vurdering af patientens almentilstand. Gruppen af mænd med begrundet mistanke om prostatakræft anslås skønsmæssigt årligt at udgøre mænd, såfremt PSA anvendes med omtanke. 4.4 Henvisning til udredning med henblik på pakkeforløb Ved mistanke om kræft i prostata skal patienten henvises til start på pakkeforløb. Der indhentes informeret samtykke fra patienten. 4.5 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Det er den praktiserende læge, der efter en klinisk undersøgelse sammen med patienten vurderer, om PSA skal måles, og om der skal henvises til filterfunktion for kræft i prostata. Den tidlige prostatacancers manglende symptomer sammenholdt med dels det meget store antal mænd, som søger læge for vandladningsgener eller PSA testning, PSA testens lave specificitet og endeligt sygdommens generelle meget langsomme udvikling, gør den i pakkeforløbssammenhæng uegnet til varetagelse hos den praktiserende læge. Det er derfor den urologiske speciallæge/afdeling, der sammen med patienten vurderer, om patienten skal påbegynde et pakkeforløb for kræft i prostata. 4.6 Kommunikation og inddragelse I almen praksis afholdes en samtale med patienten om: Henvisning til urologisk speciallæge/afdeling med henblik på undersøgelse for kræft i prostata Den urologiske speciallæge/afdeling drøfter følgende med patienten: De kliniske og biokemiske fund Betydningen for den pågældende patient, herunder evt. henvisning til start på pakkeforløb Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

26 At første trin i pakkeforløbet oftest er en transrektal ultralydsundersøgelse med biopsitagning og efterfølgende svar på prøven, med mindre diagnosen er oplagt, eller patientens almentilstand er meget dårlig 4.7 Ansvarlig for henvisning Almen praksis er ansvarlig for, at patienter, hos hvem der er mistanke om kræft i prostata, bliver henvist til filterfunktion efter de aftalte retningslinjer. Der bør regionalt etableres simple henvisningsrutiner og udarbejdes internetbaseret beslutningsstøtte til praksissektoren for at facilitere korrekt henvisningsprocedure. Den urologiske speciallæge/afdeling på hovedfunktionsniveau er ansvarlig for, at patienten henvises eller starter på et pakkeforløb for kræft i prostata. 4.8 Registrering AFB16A Kræft i prostata: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for kræft i prostata skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for kræft i prostata modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 4.9 Forløbstid Forløbstiden er 8 kalenderdage. Patienten henvises ved mistanke fra almen praksis til urologisk speciallæge/afdeling (filterfunktion). Urologisk speciallæge/afdeling skal se patienten senest to uger efter, henvisningen er modtaget, jfr. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v. Ved beslutning om indgang i et pakkeforløb skal patienten påbegynde udredning senest 9. kalenderdag Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

27 5 Udredning af kræft i prostata 5.1 Undersøgelsesforløbet Undersøgelsesforløbet har til formål at sikre diagnosen og kortlægge sygdomsudbredning, så der kan tages kvalificeret stilling til behandlingsmulighed under hensyn til patientens alder, komorbiditet, forventede restlevetid samt morbiditets- og mortalitetsrisiko, såfremt kræft i prostata bekræftes. Udredning og senere behandling bør varetages på specialiseret niveau af et specialistteam med særlig interesse for og viden om kræft i prostata. Tabel 4A.1.1 Blok A (urologisk speciallæge/ afdeling) Måling af PSA Klinisk undersøgelse med rektal palpation af prostata Transrektal ultralydsscanning og biopsier af prostata Blok B (eventuelt) (Afdeling med højt specialiseret funktion) Knoglescintigrafi /NatriumFlorid PET/CT Evt. MR scanning Blok C (eventuelt) Operativ lymfeknudestaging Prostatamarkering Centralt ved diagnose og udredning er: Måling af PSA o Det anbefales, at måle total PSA. Hos patienter med PSA værdier tæt på de anbefalede tærskelværdier, vil måling af ratioen frit/bundet PSA kunne give yderligere information om indikation for biopsi samt om indikation for re-biopsi i fald, der foreligger normale biopsier fra tidligere biopsitagning Klinisk undersøgelse med rektal palpation af prostata o Ved palpation af prostata, TRUS og evt. MR vurderes klinisk T stadium (tumor størrelse og udbredelse) Transrektal Ultralydscanning af prostata (TRUS) med biopsi o Der bør som minimum tages 10 biopsier fra prostata: Ved mistanke om kræft i prostata hos patienter, for hvem kurativ behandling vil være en mulighed, kan der evt. samtidig suppleres med biopsi fra transitional zone og vesiculae seminales o Findes der ultrasoniske tegn på lokaliseret eller lokalavanceret prostatacancer, kan disse fund supplere beskrivelsen af klinisk T- stadium Bekræftes diagnosen histologisk, må der på baggrund af PSA-værdi, histologien (Gleason-sum) og vurderingen af klinisk T-stadium suppleres med udredning for Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

28 knoglemetastaser og lokoregionale lymfeknudemetastaser for mellem- og højrisikopatienter iht tabellen risikogrupper, punkt A. De billeddiagnostiske muligheder omfatter: Knoglescintigrafi eller NaF-PET/CT (kan udelades hos de ca pct. af patienterne, der har lav-risikokræft i prostata) Evt. supplerende MR-scanning af knogler Hvis patienten skal henvises til ekstern stråleterapi, suppleres med: Operativ lymfeknudestaging. Disse kan dog udelades hos patienter i denne behandlingsgruppe med lav-risikokræft i prostata Prostata guldmarkering Neoadjuverende/adjuverende endokrin terapi kan udelades hos patienter i lavrisikogruppen. I intermediær risikogruppen kan endokrin behandling anvendes efter klinikerens skøn Medicin til denne behandling udleveres, og behandlingen varetages af den urologiske afdeling 5.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling På baggrund af de foretagne undersøgelser fastlægges patientens kliniske sygdomsstadie. Udredningen foregår i tæt samarbejde med onkologer og patologer med særlig erfaring med kræft i prostata med afholdelse af MDT-konference, således at patienterne kan diskuteres, inden der afholdes samtale med patienten og evt. pårørende om diagnose og behandling. 5.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling Under udredning af patienten gennemføres den forberedende samtale til undersøgelse f.eks. ved TRUS med biopsi af den udredende afdeling. Ved forberedende samtale før strålebehandling, operation, kryoterapi eller brachyterapi informeres om de forventelige komplikationer og ulemper, der følger med behandlingen (se 6.2 og 6.3). Mobilisering, thromboseprofylakse, hygiejne, fasteregler, observation af evt. ciktatrice og mave- tarmfunktion skal være en del af informationen. Patienten introduceres desuden til bækkenbundstræning. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

29 5.4 Kommunikation og inddragelse Patienten med kræft i prostata skal på relativ kort tid erkende en diagnose og vælge behandling. Når patienten har valgt behandling, er indlæggelses- og behandlingsforløbet kort. Derefter er der en længere opfølgning som beskrevet. Informationen i perioden før behandling skal være grundig og fyldestgørende. Det kan hjælpe til en reduktion af patientens stressniveau og imødekomme komplikationer efter behandling. Patienten får mulighed for at tage større medansvar i forløbet og gives bedre mulighed for at mestre sin situation i efterforløbet. Behandlingsmulighederne forelægges patienten og evt. dennes pårørende. Patienten vil på dette tidspunkt ofte være bekendtgjort med og forberedt på de forskellige scenarier og muligheder. Beslutning om behandling foretages af patienten i samråd med den behandlende afdeling. Patienten vil ofte have brug for betænkningstid, hvor han blandt andet vil kunne indhente oplysninger eventuelt i form af second opinion. Der bør af samme grund på dette tidspunkt foreligge epikrise/journalnotat herom hos almen praksis. Efter beslutning om aktiv behandling vil patienten få fastsat operationstidspunkt eller blive viderehenvist til onkologisk afdeling til ekstern stråleterapi eller brachyterapi. Ved metastaserende prostatakræft forelægges behandlingsmuligheder for patienten og dennes pårørende. Der vil ofte være mulighed for valg mellem alternative behandlingsmuligheder. Behandlingen vil ofte kunne påbegyndes umiddelbart i forbindelse med samtalen. Der indhentes informeret samtykke til den videre behandling. 5.5 Beslutning Patienter med mulighed for kurativ behandling diskuteres på MDT-konference, når der foreligger resultater af rektal palpation, TRUS, biopsi og evt. knogleskintigrafi. På baggrund af de indhentede diagnostiske informationer og under hensyn til patientens alder og komorbiditet skal der tages stilling til, om patienten kan tilbydes en af nedenstående terapeutiske muligheder: Aktivt overvågningsprogram med henblik på monitorering af sygdomsaktivitet/sygdomsudvikling hos lavrisikopatienter Kurativ behandling (i form af radikal prostatektomi, brachyterapi eller ekstern stråleterapi) Watchful waiting med henblik på evt. endokrinbehandling Endokrin og/eller anden pallierende behandling Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

30 5.6 Ansvarlig De urologiske afdelinger er ansvarlige for patientens udredning. Vurdering af behandlingsmuligheder foretages med fordel på MDT-konference. Efter konferencen skal: Notat indføres i patientens journal Patienten underrettes om konferencens vurderinger Patienten eventuelt viderehenvises Efter viderehenvisning til onkologisk afdeling overgår ansvaret til denne 5.7 Registrering AFB16B Kræft i prostata: udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for kræftområdet. Første fremmøde kan omfatte: besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: AFB16C1 Kræft i prostata: beslutning: tilbud om initial behandling AFB16C1A Kræft i prostata: beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet AFB16C2 AFB16C2A Kræft i prostata: beslutning: initial behandling ikke relevant Kræft i prostata: beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

31 Klinisk beslutning vedrørende initial behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB16X1 Kræft i prostata: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB16X2 Kræft i prostata: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. 5.8 Forløbstid Forløbstiden for udredning er 32 kalenderdage: Den initiale udredning består af: Journaloptagelse inklusiv klinisk undersøgelse og blodprøver (måling af PSA) Transrektalultralydsscanning og biopsier (minimum 10) af prostata Analyse af biopsi fra prostata MDT-konference Patienten informeres Den specialiserede udredning sammensættes individuelt og kan bestå af: Knoglescintigrafi / NaF PET/CT Billeddiagnostik (MR) Kikkertoperation eller operativ lymfeknudestaging Ekstra udredning med henblik på lymfeknudestaging: Neoadjuverende endokrinbehandling Desuden afsættes yderligere tid til: Vurdering og eventuelt stabilisering af komorbiditet Eventuel pause med blodfortyndende medicin inden biopsitagning Eventuel indlæggelse ved supplerende undersøgelser Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

32 6 Initial behandling af kræft i prostata 6.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb Den typiske patient med kræft i prostata er symptomfri, og ved favorable prognostiske faktorer kan patienten følges uden aktiv behandling (aktiv monitorering). Patienter med klinisk lokaliseret (T1-2) eller lokalt avanceret (T3) kræft i prostata uden lymfeknude- eller fjernmetastaser kan tilbydes intenderet kurativ behandling, såfremt patienten i øvrigt ville have en forventet restlevetid på mindst 10 år. Aktiv monitorering Den egnede patient vil typisk have lavrisikosygdom og en alder > 60 år. Der henvises til de danske kliniske retningslinjer. PSA følges initialt hver 3. måned og senere hen sjældnere. Der bør rebiopteres efter 1-2 år. Herefter tages på baggrund af beregning af PSADT (PSA fordoblingstid), eksplorationsfund og biopsiresultater stilling til fortsat aktiv overvågning alternativt aktiv behandling. Når patienten bliver år gammel kan han overgå til watchful waiting. Komorbiditet må løbende indgå i overvejelser for strategien. Radikal prostatektomi Åben retropubisk radikal prostatektomi omfatter fjernelse af prostata og vesikulae seminales med efterfølgende vesiko-uretral anastomose. Den operative teknik er forbedret betydeligt igennem de sidste år, og en nervebesparende teknik med henblik på bevaret rejsningsevne er beskrevet af Walsh. Robotassisterede indgreb udføres på flertallet af opererende højt specialiserede afdelinger i Danmark. Teknikken tillader generelt operation med ringe blodtab og hurtig postoperativ restitution, men teknologien er ressourcekrævende. Brachyterapi Lavdosis brachyterapi med anlæggelse af radioaktive seeds intraprostatisk tilbydes på en enkelt afdeling i Danmark. Indgrebet udføres i generel anæstesi. Under indgrebet kræves tæt samarbejde mellem urolog, radiofysiker og onkolog med henblik på planlægning og beregning af stråledosis. Lavdosis brachyterapi er velegnet til behandling af mindre aggressive tumorer. Der kræves en ikke behandlingskrævende vandladningsfunktion. Behandlingen anbefales ikke ved PSA > 20 ng/ml, Gleason score > 7 (3+4), klinisk stadium > T2, ligesom prostata ikke må være for stor (typisk > 60 ml). Endelig vurdering af, om patienten kan tilbydes brachyterapi, kan først træffes, efter at TRUS er foretaget af den behandlende læge, idet lokale forhold kan kontraindicere brachyterapi. Ekstern stråleterapi Ekstern stråleterapi kan, som operation og brachyterapi, tilbydes patienter med lokaliseret sygdom. Særlige forhold kan gøre patienter med lokaliseret kræft i prostata bedre egnet til stråleterapi end anden terapi (fx adipositas og ko-morbiditet). Patienter med lokalt avanceret kræft i prostata (stadium T3) bør som hovedregel tilbydes ekstern stråleterapi. Behandlingen kan på et enkelt center gives i kombination med højdosis brachyterapi. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

33 Operativ lymfeknude-staging foretages på højt specialiseret afdeling på patienter med intermediær- og højrisikosygdom, og den udføres, når der er truffet beslutning om, at patienten skal henvises til ekstern stråleterapi. Patienter med højrisikosygdom bør have kombineret stråleterapien og LHRH-agonist. Hormonbehandling påbegyndes 3 måneder før stråleterapi, og den samlede varighed kan være op til 3 år. Endokrin terapi Hos patienter med mere udbredt kræft i prostata (udbredt T3 eller T4), lymfeknudemetastaser, fjernmetastaser, høj alder, alvorlig komorbiditet, eller hvis patienten ikke ønsker lokalbehandling, er der mulighed for umiddelbar opstart af endokrin terapi. Antiandrogen behandling Daglig tabletbehandling, der virker gennem kompetetiv binding til cellernes androgenreceptorer og deraf følgende blokering af kræftcellers vækst. Der anbefales profylaktisk stråleterapi af brystvævet ved behandlingsstart. Farmakologisk kastration Depotinjektion gives i Danmark hver måned, hver 3., 6. eller hver 12. måned afhængigt af præference. Ved anvendelse af GnRH-agonist eller antagonist blokeres for hypofysens produktion af LH, der stimulerer testiklernes dannelse af testosteron, som derved falder til kastrationsniveau. Kirurgisk kastration (orchiektomi) Fjernelse af begge testikler eller det væv i testiklerne, der producerer testosteron. 6.2 De hyppigst opståede komplikationer Komplikationer ved radikal prostatektomi Den operative mortalitet er under 1 pct. hos patienter op til 75 år Varierende grader af urininkontinens og erektil dysfunktion. I nyere serier rapporteres lettere urininkontinens hos pct. og svær inkontinens hos ca. 2-3 pct Stenose svarende til den vesikouretrale anastomose rapporteres hos få procent Operationen er forbundet med stor risiko for erektil dysfunktion (ED). Risikoen afhænger af operationsmetode og patientens præoperative erektile funktion og alder o Udføres radikal prostatektomi uden forsøg på preservation af de neurovaskulære bundter vil størstedelen (60-80 %) af patienterne opleve manglende evne til erektion. Hvis der foretages reel resektion af de neurovasculære bundter vil stort set alle få denne følgevirkning. o Nervesparende indgreb vil mindske risikoen, og afhængig af teknikken vil % opleve manglende evne til erektion efterfølgende o Eftersom radikaliteten er det vigtigste, tvinges man ved lavt differentierede tumorer, ved tumor i apex, ved palpabel tumor eller ved problemer med mobilisering af de neurovaskulære bundter under Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

34 operationen til at give afkald på at gennemføre nervesparende operation o o Behandling af erektil dysfunktion Intrakavernøs injektionsbehandling er effektiv hos op til 80 % af de patienter, der præoperativt kunne opnå tilfredsstillende erektion. Tidlig påbegyndelse af behandling synes vigtig for effekten Oral behandling med fosfodiesterase-5-hæmmere (PDE-5- hæmmere) er dog standard som første valg efter radikal prostatektomi, og cirka 50 % af de patienter, som rammes af erektil dysfunktion, kan få erektion ved hjælp heraf Komplikationer ved lavdosis brachyterapi Mortalitet i forbindelse med indgrebet negligeabel Inkontinensraten er mindre end efter radikal prostatektomi Dysuri/retention er oftest forbigående Milde til moderate vandladningssymptomer er observeret hos 88 pct. med medianvarighed på et år Erektil dysfunktion udvikles med tiden oftest inden for nogle få år i samme omfang som efter dobbeltsidig nervesparende radikal prostatektomi o Der er gode muligheder for behandling med PDE-5 hæmmere eller injektionsbehandling Komplikationer ved ekstern stråleterapi Stråleterapi giver lette til moderate akutte gener fra blære og endetarm, men risikoen for livstruende komplikationer er negligeable. Ved moderne stråleterapi er graden af alvorlige akutte tarmbivirkninger sjældne Som langtidsskade efter stråleterapi ses moderate skader i form af øget afføringsfrekvens og urgency hos 5 pct. Obstruktive symptomer og mild inkontinens kan forekomme Gradvist indsættende erektil dysfunktion i løbet af 5-10 år ses hos op mod 50 pct. Risikoen herfor afhænger af, om der gives adjuverende endokrin terapi og dennes varighed. Risikoen kan begrænses ved brug af moderne stråleteknik Komplikationer ved endokrin terapi Tabletbehandling med non-steroide anti-androgener medfører gynækomasti og brystømhed hos ca. 70 pct. (profylaktisk stråleterapi nedsætter risiko for denne bivirkning) Der ses forbigående hedeture og svedudbrud hos ca. 15 pct. Flutamid kan medføre diare og reversibel leverpåvirkning Injektionsbehandling med GnRH-agonist/antagonist medfører typisk o bortfald af libido samt udvikling af erektil dysfunktion o hedeture og svedudbrud o osteopeni og evt. osteoporose o svind af muskelmasse o kronisk lettere blodmangel o træthed. Herudover en øget risiko for o nedsat insulinfølsomhed o hjertekarsygdom Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

35 Komplikationer ved kryoterapi Inkontinens (9-83 %) Erektil dysfunktion ( %) Perineale smerter og bækkensmerter (6-77 %) Vævsafstødning (5-41 %) Strikturudvikling og urinretention (7-55 %) Fisteldannelse (1-2%) Rektum læsion (ikke rapporteret) 6.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling De fleste mænd, der behandles for prostatakræft får i en kortere periode anlagt et transuretralt kateter. Den behandlende afdeling har ansvar for at vejlede og undervise patienten i at kunne pleje dette selvstændigt. I forløb, hvor der ydes understøttende behandling, har patienten oftest et kateter. Ved permanente løsninger etableres kontakt til hjemmesygeplejen samt bevillingsansøgning til aktuel kommune. Den behandlende afdeling har ansvaret for, at patienten introduceres til træning af bækkenbundsmuskulatur. Inkontinens forekommer i forløbet og netop denne træning er oftest patientens redskab til at blive kontinent. Patienten skal gøres fortrolig med anvendelsen af bleer. 6.4 Specifik rehabilitering Patienten, som undergår radikal prostatektomi, vil typisk allerede inden indgrebet blive instrueret i bækkenbundstræning. Der bliver fulgt op herpå ca. 2 uger postoperativt i forbindelse med det ambulante besøg til fjernelse af blærekateteret, start på medicinsk behandling af erektil dysfunktion og information vedr. histologisk fund og evt. nødvendig efterbehandling. Behandlingsinduceret erektil dysfunktion forsøges behandlet medicinsk eller med proteseimplantation. Stråleinduceret proktit kan efter forudgående rekto-sigmoideoskopi behandles med steroidklysma. Svært generende hedeture i forbindelse med endokrinterapi forsøges medicinsk behandlet. Kastrationsinduceret osteoporose forebygges med dagligt kalk og vitamin D tilskud og evt. medicinsk profylakse. Knogleundersøgelse med Dexa-skanning anvendes endnu ikke rutinemæssigt. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

36 6.5 Specifik palliation I forbindelse med mobilisering efter behandling er det vigtigt, at patienten er smertedækket, da mobiliseringen skal prioriteres (se endvidere enhed for perioperativ sygepleje, 2008). Blivende postoperativ urininkontinens kan, efter urodynamisk undersøgelse og blevejningstest, behandles med indoperation af sphincterprostese. Behandlingsinduceret overaktiv blære kan behandles medicinsk eller operativt med Botox injektioner. 6.6 Kommunikation og inddragelse Forud for behandling Der afholdes en samtale med patienten, som informeres om kræftdiagnosen, og hvilke behandlingsmuligheder der foreligger. For patienter, hvor aktiv monitorering er en mulighed, informeres om kontrol med PSA måling og nødvendigheden af fornyede biopsier ved stigende PSA eller efter 1-2 år mhp. tilbud om kurativ behandling, hvis sygdommen udvikler sig. Forud for behandling drøftes den planlagte terapi og de dermed forbundne risici og bivirkninger, og der gives endvidere den aftalte skriftlige information. Informeret samtykke til behandling indhentes fra patienten, som derpå bookes til behandling og orienteres om dato for behandlingsstart. Efter endt behandling Radikal prostatektomi: Behandlingsforløbet gennemgås. Når den endelige histologiske vurdering af operationspræparatet foreligger, modtager patienten i ambulatoriet besked om det samlede resultat ved en samtale med kirurgen. Det fremtidige kontrolprogram, hvor den behandlende afdeling fortsat er ansvarlig, aftales, og der tages stilling til eventuel adjuverende behandling. Stråleterapi: Behandlingsforløbet gennemgås. Patienten modtager i ambulatoriet besked om det samlede resultat ved en samtale med den behandlende afdeling. Det fremtidige kontrolprogram aftales, eventuelt inklusiv endokrin behandling. Den behandlende afdeling er fortsat ansvarlig. Baggrunden for det valgte behandlingstilbud, principper for behandling, mulige alternativer og bivirkninger til disse, drøftes med patienten. Der aftales kontrolforløb med PSA-kontrol. Samtalen afholdes som hovedregel på den behandlende urologiske afdeling. 6.7 Beslutning Vurdering af behandlingsmuligheder kan med fordel forgå ved MDT-konference. Beslutning om behandlingstilbud træffes af patient og den behandlende urolog i fællesskab ved afslutningen af den diagnostiske udredning. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

37 Beslutning om behandling foretages af patient, urolog og onkolog i forening. Der indhentes informeret samtykke fra patienten. Ved valg af salvage stråleterapi henvises patienten til onkologisk afdeling. 6.8 Ansvarlig På den urologiske afdeling er man ansvarlig i udredningsfasen og under behandlingen for patienter, der tilbydes aktiv monitorering, radikal prostatektomi, brachyterapi eller endokrin terapi. Onkologen er ansvarlig for patienter, der modtager stråleterapi. Urologen og onkologen er sammen med en sygeplejerske fra samme afdeling kontaktpersoner for patienten under behandlingen. Ældre patienter, som undergår watchful waiting med henblik på eventuel endokrinterapi, kan kontrolleres hos egen praktiserende læge og tilbagehenvises ved signifikant PSA-stigning. 6.9 Registrering Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB16F1 Kræft i prostata: initial behandling start, kirurgisk AFB16F2 Kræft i prostata: initial behandling start, medicinsk AFB16F3 Kræft i prostata: initial behandling start, strålebehandling Initial behandling er defineret i pakkeforløbsbeskrivelsen som værende specifikke behandlingsforløb inklusiv eventuel efterbehandling. Registreringen skal fortages ved først forekommende behandlingstiltag. Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelsen for kræft i prostata. Ved fx indledende strålebehandling forud for operation er start af initial behandling ved strålebehandlingens start. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB16X1 Kræft i prostata: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

38 Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB16X2 Kræft i prostata: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant Forløbstid Radikal prostatektomi og lavdosis brachyterapi Forløbstiden, fra udredningen er afsluttet og patienten informeret til patienten skal modtage behandling, er 10 kalenderdage. Dog vil lægefaglige hensyn til tidsrummet mellem prostatabiopsier og kræftoperation kunne forlænge nævnte meget korte tidsfrist. Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler og undersøgelser Indlæggelse, blodprøver, information og samtale med sygeplejerske og anæstesi tilsyn Behandling Operation Ved nervesparende kirurgi bør indgrebet tidligst finde sted 6 uger efter prostatabiopteringen, da vævsreaktionen (inflammation) herpå i denne periode besværliggør indgrebet med reduktion af chancen for bevaret rejsningsevne. Primær ekstern stråleterapi Forløbstiden, fra udredningen er afsluttet og patienten informeret til patienten skal modtage strålebehandling, er 15 kalenderdage. Ved behov for neoadjuverende endokrinbehandling udskydes bestrålingen med dennes varighed (3 måneder). Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT Journaloptagelse og information inklusiv informeret samtykke Teknisk forberedelse af patienten Behandling Stråleterapi Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

39 7 Efterforløbet kræft i prostata 7.1 Kontrol Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner basis for implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at der i øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i forbindelse med kræft bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af Efter intenderet kurativ behandling bør patienten minimum det første år følges på behandlende afdeling med blandt andet kontrol af PSA-niveauet efter 3, 6 og 12 måneder. Patienter i ukomplicerede forløb vil herefter årligt, principielt livslangt, kunne følges i almen praksis. Patienter i endokrin behandling bør tilsvarende følges livslangt hos urolog. I stabile sygdomsperioder vil almen praksis kunne deltage i kontrollen af denne patientkategori i form af shared care, med individuelt aftalte grænser for tilladt symptomudvikling, PSA-, kreatinin- og hæmoglobinniveauer inden tilbagehenvisning til urologiskafdeling. PSA-måling er indiceret i forbindelse med: Aktiv monitorering og watchful waiting Behandlingsmonitorering såvel intenderet kurativ som palliativ Efter intenderet kurativ behandling består sygdomskontrollen som hovedregel af PSA-måling alene, og rektalundersøgelse er således ikke rutinemæssigt indiceret ved umålelig PSA. Kontrol af de ovennævnte patientgrupper foregår på urologiske afdelinger, men den kan efter aftale videreføres i almen praksis. Denne skal efter instruks henvise patienten til urologisk afdeling ved signifikant PSA-stigning. Første ambulante kontrol i urologisk afdeling finder sted efter tre måneder, hvor der blandt andet er kontrol af PSA- niveauet. Pakkeforløbet afsluttes derefter Kommunikation og inddragelse Ved en samtale foretages der en forventningsafstemning mellem den ansvarlige afdeling og patienten vedr. kontrolforløbet, der skal afklare, hvilke ønsker patienten har, hvad behandlingsstedet kan tilbyde, hvad patienten kan få hjælp til, hvad kontrolforløbet indebærer samt afdækning af patientens senfølger. Patienten informeres om, at opfølgningen primært har til formål at sikre livskvaliteten og forebygge/afhjælpe eventuelle problemer. Endvidere informeres patienten om, hvilke symptomer han skal være opmærksom på, samt hvor og hvornår han skal henvende sig med opståede symptomer. Kontrolprogrammet aftales med patienten i forbindelse med henholdsvis afsluttet udredning og bestemmelse om aktiv monitorering, afsluttet intenderet kurativ behandling og påbegyndt endokrinterapi. Patienten informeres om, at PSA-måling er Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

40 eneste regelmæssige kontrolundersøgelse, men at der ved eventuelt PSA-recidiv kan følges op med yderligere undersøgelser. Der indhentes informeret samtykke fra patienten til kontrolforløbet Ansvarlig Urologisk afdeling er man ansvarlig for kontrolforløbet. Kontrol efter intenderet kurativ behandling kan i et vist omfang overgå til almen praksis efter instruks og aftale med denne. 7.2 Håndtering af recidiv Ca. en tredjedel af patienterne med klinisk lokaliseret/lokalavanceret sygdom behandlet med intenderet kurativt sigte vil udvikle sygdomstilbagefald i form af et biokemisk recidiv. Antallet andrager aktuelt mellem patienter årligt. Disse patienter bør tilbagehenvises til den behandlingsansvarlige urologiske afdeling mhp. udredning og vurdering af mulig ny kurerende behandling eller timing af supplerende behandling. Patienter, som recidiverer med dissemineret sygdom, kan behandles på hovedfunktionsniveau i henhold til gældende kliniske retningslinjer. Medicinsk behandling og stråleterapi Ved mistanke om sygdomsrecidiv henvises patienten til den urologiske afdeling på højtspecialiseret niveau. Behandlingsmodaliteterne efter initial behandling afhænger af den givne primære behandling. Generelt er der begrænset evidens for effekt og viden om skadevirkning efter adjuverende terapi og salvage terapi, dvs. behandling efter et påvist recidiv. Hyppigste efterbehandling er: Endokrin terapi ved klinisk eller PSA-recidiv efter alle lokalbehandlinger Salvage stråleterapi ved PSA-recidiv efter radikal prostatektomi Salvage kryoterapi ved PSA-recidiv efter stråleterapi eller brachyterapi Overordnet gælder det, at ved PSA recidiv, hvor de kliniske oplysninger tyder på dissemineret sygdom, kan patienten sættes i endokrin behandling. Behandling efter radikal prostatektomi o Endokrinbehandling, som kan tilbydes patienter med histologisk verificerede lymfeknudemetastaser. Behandlingen kan påbegyndes umiddelbart postoperativt. Indgang i forsøgsprotokoller med kemoterapi kan overvejes o Stråleterapi mod prostatalejet eller indgang i forsøgsprotokoller med kemoterapi kan overvejes Senere behandling (salvage) o Ved PSA recidiv, hvor de kliniske oplysninger tyder på lokalrecidiv, kan der gives lokal stråleterapi mod prostatalejet Behandling efter brachyterapi og ekstern stråleterapi Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

41 Der eksister ingen konsensus vedrørende behandling af lokalt recidiv efter stråleterapi Ved mistanke om fortsat lokaliseret aktiv kræft kan det overvejes at behandle med lokal kryoterapi eller foretage radikal salvage prostatektomi Ved PSA recidiv, hvor de kliniske oplysninger tyder på dissemineret sygdom, kan patienten sættes i endokrin behandling Kommunikation og inddragelse Salvage stråleterapi ved PSA-recidiv efter radikal prostatektomi: Patienten informeres om PSA-recidiv og om vurdering af sandsynligheden for, at det stammer fra et lokalt recidiv. Principper for stråleterapien, mulige alternativer og bivirkninger til behandling drøftes med patienten. Der aftales kontrolforløb med PSA-kontrol efter stråleterapien. Den initiale samtale foregår på urologisk afdeling. Salvage kryoterapi ved PSA-recidiv efter stråleterapi eller brachyterapi: Patienten informeres om PSA-recidiv og om vurdering af sandsynligheden for, at det stammer fra et lokalt recidiv (TRUS med prostatabiopsier samt knoglescintigrafi). Principper for kryoterapi, mulige alternativer og bivirkninger til behandling drøftes med patienten. Der aftales kontrolforløb med PSA-kontrol efter kryoterapi. Samtalen foregår på urologisk afdeling Ansvarlig Den behandlende urologiske afdeling er ansvarlig for påvisning af recidiv. Almen praksis vil i visse tilfælde få til opgave at følge og kontrollere patienter efter et afsluttet hospitalsforløb med endt aktiv monitorering eller aktiv behandling. Denne bør efter instruks fra urologisk afdeling henvise patienten ved signifikant PSAstigning. Urologen varetager den endokrine terapi, og onkologen er ansvarlig for salvage-stråleterapi. Behandlingsstrategien kan med fordel vurderes på MDT. 7.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling/senfølger I efterforløbet følger sygeplejersken op på den behandlede patients grad af inkontinens, herunder spørges ind til bækkenbundstræning, og der følges op med yderligere vejledning eller med aftale om yderligere undervisning ved fysioterapeut. I tilfælde af vedblivende inkontinens, kan der søges om bevilling til hjælpemiddel ved den aktuelle kommune ( 112 serviceloven). Ved tilfælde med urinretention kan det vurderes, om en løsning er intermitterende brug af engangskateter. Patienten oplæres til engangskaterisation. En løsning kan også være et midlertidigt kateter á demeure med sepornereing, flow og residualurinmåling. Erektil dysfunktion er en kendt komplikation efter behandling. Ved denne komplikation anbefales det, at der interveneres hurtigst muligt. Sygeplejersken taler med patienten om dette. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

42 7.3.1 Kommunikation og inddragelse Inden udskrivelse fra behandlingsforløb etablerer den urologiske afdeling en plan for, hvorledes der følges op mellem besøg på ambulatorier de første måneder. Der anvendes forskellige modeller på de urologiske afdelinger eks. kan det være internetbaseret, pr. telefon eller besøg i afdelingerne. 7.4 Specifik rehabilitering Udover kræftdiagnosen vil sygdomsmanifestationer alt efter sygdomsstadie, og ikke mindst den givne kræftbehandling, med stor risiko påføre patienten en række livskvalitetsforringende forhold. Der henvises til ovenfor anførte behandlingers bivirkningsprofiler. Senforløbet ved dissemineret kræft i prostata præges typisk af kroniske smerter, lymfødem, blodmangel samt obstruktion af såvel nedre som øvre urinveje. Nedsat mobilitet efter nervekompression behandles med fysioterapi og relevante hjælpemidler. Svært generende hedeture i forbindelse med endokrinterapi forsøges medicinsk behandlet. Kastrationsinduceret osteoporose forebygges med dagligt kalk og vitamin D tilskud og evt. medicinsk profylakse. Knogleundersøgelse med Dexa-skanning anvendes endnu ikke rutinemæssigt Kommunikation og inddragelse Fra behandlingsstart i både urologisk og onkologisk afdeling bør der være samtaler med patienten og evt. pårørende om livet med kræft, og hvordan sygdommen på virker patientens hverdagsliv med særlig fokus på smerter, seksualitet og psykosociale problemstillinger. 7.5 Specifik palliation Udbredt kræft i prostata er præget af sygdommens tendens til spredning til lymfeknuder og knoglesystemet. Derfor er sygdomsbilledet præget af påvirket lymfedrænage med lymfødem af genitalier og underekstremiteter og af smerter og eventuelt frakturer i knoglesystemet eller påvirkning af medulla spinalis forårsaget af knoglemetastaser. Den udbredte spredning af kræften medfører afkræftelse og vægttab, og den lokale vækst kan medføre obstruktion af urinvejene. Udover sygdommens symptomer kan endokrin terapi og kemoterapi medføre træthed, adyni, osteoporose og blodmangel med deraf følgende symptomatologi. Endokrin terapi har med sin cytostatiske effekt virkning på kræftrelaterede symptomer. Ved svigt af 1.-linje endokrin terapi vil man typisk skifte til 2.-linje terapi. Præparater til 3. og 4. linjeterapi forventes indenfor relativ kort tid tilgængelige. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

43 Aflastning af blokerede urinveje kan foretages med perkutan nefrostomi, intern ureter-stent, subrapubisk kateter, transurethal prostataresektion og/eller neoimplantation af urinlederne. Medikamentel palliation af smerter omfatter analgetica, neuroleptica, anticonvulsiva og steroid. Hertil er der hos pct. af patienter med knoglemetastaser god effekt af lokal stråleterapi. Ved udbredt knoglesmerte er halvkropsbestråling en mulighed. Lymfødem af underekstremiteterne behandles medicinsk og med kompressionsstrømper, evt. suppleret med fysioterapi. Kemoterapi (Docetaxel) har god palliativ og korterevarende levetidsforlængende effekt ved metastatisk hormonrefraktær kræft i prostata. Cabazitaxel har vist god effekt som 2. linje kemoterapi. Medicinsk behandling kan have profylaktisk effekt mod knoglerelaterede komplikationer som smertebehandling ved udbredt knoglemetastasering og ved behandling af hyperkalkæmi. Ved medullær kompression forårsaget af tumorvækst med tryk på medulla spinalis kan operation efterfulgt af stråleterapi eller stråleterapi alene være effektiv behandling. Den kroniske blodmangel forårsaget af knoglemarvskarcinose, kastrationsbehandling, blod i urinen og/eller eventuelt strålesequelae behandles med blodtransfusion. Vedvarende transfusionskrævende hæmaturi kan behandles med lokal strålebehandling. Udtalt vægttab forebygges/behandles med protein- og energiberigede drikke og evt. kvalmestillende medicin Ansvarlig Som hovedregel er man på den urologiske afdeling ansvarlig i det palliative forløb, men behandling af den palliative patient med kræft i prostata foregår i et samarbejde med praktiserende læge, palliative team og onkolog. Palliativ stråleterapi og kemoterapi varetages af onkologen, hvorimod den øvrige behandling foregår på urologisk afdeling. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

44 8 Oversigt over kræft i prostata Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Ansvarlig instans/afdeling Almen praksis eller sygehusafdeling finder mistanke om kræft og foretager: Rektaleksploration Måling af PSA Praktiserende speciallæge/urologisk afdeling foretager Vurdering af PSA-måling Transrektal ultralydscanning med biopsi (TRUS) Klinisk undersøgelse inkl. rektal eksploration med evt. T- stadium Indgang til pakkeforløb Henvisning sendes til Mistanke om praktiserende speciallæge/urologisk kræft afdeling Videre forløb Svarsamtale Videre forløb Almen praksis eller sygehusafdeling Praktiserende speciallæge/urolo-gisk afdeling Beslutning: Praktiserende speciallæge eller urologisk afdeling finder begrundet mistanke om potentielt kurabel kræft eller lokalt udbredt eller metastaserende kræft Henvisning sendes til urologisk afdeling med højt specialiseret funktion Supplerende relevante oplysninger til urologisk afdeling med højt specialiseret funktion Begrundet mistanke Videre forløb Praktiserende speciallæge/urolo-gisk afdeling Udredning Visitation til pakkeforløb: Henvisning modtaget Booking: undersøgelsesprogram Indkaldelse: undersøgelsesprogram Urologisk afdeling Histologisvar Svar sendes til behandlende afdeling Patologiafdeling Konsultation: Underrettelse om eventuelt diagnose Risikovurdering Eventuel booking: billeddiagnostik Svarsamtale Videre forløb Indkaldelse: billeddiagnostik Urologisk afdeling Eventuel billeddiagnostik: Knoglescintigrafi/NaF PET/CT Evt MR Svarsamtale Videre forløb Nuklear medicinsk afdeling /radiologisk afdeling /urologisk afdeling Beslutning: Kirurgi Onkologi Endokrin behandling Aktiv monitorering Kontrol Booking: forundersøgelse Eventuel henvisning til onkologisk center Indkaldelse: forundersøgelse MDT-konference Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

45 Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Ansvarlig instans/afdeling Initial behandling Forundersøgelse Booking: operation / stråleterapi / endokrin behandling Eventuelt booking ved stråleterapi eventuelt booking: UL-vejledt anlæggelse af prostatamarkører. Booking: ambulant kemisk kastrationsbehandling hver 12. uge Indlæggelse Svarsamtale Videre forløb Informeret samtykke Indkaldelse: operation / stråleterapi / endokrin behandling Indkaldelse: anlæggelse af prostamarkering/ ambulant kastraktionsbehandling Urologisk afdeling /onkologisk afdeling Urologisk afdeling Operation Histologisvar Eventuelt operativ lymfeknudestaging Stråleterapi: Ekstern stråleterapi eller Brachyterapi Endokrin behandling primær eller adjuverende behandling Forsendelse af operationspræparat til patolog Svar sendes til behandlende afdeling Anlæggelse af guldmarkører og evt. hormonbehandling Booking ved antiandrogen-behandling: profylaktisk mammabestråling inden for fire uger Urologisk afdeling Patologiafdeling Urologisk afdeling Onkologisk afdeling Urologisk afdeling Urologisk afdeling Postoperativ opfølgning: Kateterfjernelse Miktiografi/flowundersøgelse Instruktion vedrørende urininkontinens- og impotensbehandling Fysioterapi Histologisvar og stillingtagen til eventuelt efterbehandling evt. Seksuel rehabilitering Svarsamtale Urologisk afdeling Beslutning: Eventuel endokrin behandling Eventuel stråleterapi Kontrol Booking: onkologisk forundersøgelse og efterbehandling Booking: kontrol Epikrise til: almen Svarsamtale Videre forløb Indkaldelse: onkologisk forundersøgelse og efterbehandling Multidisciplinært team Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

46 Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Ansvarlig instans/afdeling Kontrol ved PSA-målinger efter 3, 6 og 12 måneder, derefter, under forudsætning af succesfuldt behandlingsresultat, afslutning til livslang opfølgning hos egen læge. Ved endokrin terapi individuel kontrol hver 3-6 måned hos urolog eventuelt med kontrolbesøg hos almen praksis praksis/ praktiserende speciallæge Efterforløbet Indkaldelse: kontrol Svarsamtale Urologisk afdeling Beslutning: Kontrol afsluttes Epikrise til: almen praksis/ praktiserende speciallæge Svarsamtale Urologisk afdeling Mistanke om recidiv Booking:konsultation Indkaldelse konsultation Videre forløb, herunder informeret samtykke Stråleterapi Endokrin terapi Kryoterapi Urologisk afdeling Urologisk /Onkologisk afdeling Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

47 9 Forløbstider - kræft i prostata Tabellen viser de samlede forløbstider i pakkeforløbet. Det bemærkes, at forløbstiderne er en rettesnor, og at det fortsat er bekendtgørelsen om maksimale ventetider for livstruende sygdom, der er gældende (se endvidere kapitel 1.3.1). Forløbstider (se også pkt ) Fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling Fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning Fra afslutning af udredning til start på initial behandling Fra henvisning modtaget til start på initial behandling Operation Stråleterapi Operation Stråleterapi 8 kalenderdage 32 kalenderdage 10 kalenderdage 15 kalenderdage 50 kalenderdage 55 kalenderdage Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

48 10 Registrering 10.1 Pakkeforløb start AFB16A Kræft i prostata: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for kræft i prostata skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for kræft i prostata modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket Udredning start AFB16B Kræft i prostata: udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for kræftområdet. Første fremmøde kan omfatte: besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

49 10.3 Beslutning vedrørende initial behandling Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: AFB16C1 Kræft i prostata: beslutning: tilbud om initial behandling AFB16C1A Kræft i prostata: beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet AFB16C2 AFB16C2A Kræft i prostata: beslutning: initial behandling ikke relevant Kræft i prostata: beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling Klinisk beslutning vedrørende initial behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference Behandling start Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB16F1 Kræft i prostata: initial behandling start, kirurgisk AFB16F2 Kræft i prostata: initial behandling start, medicinsk AFB16F3 Kræft i prostata: initial behandling start, strålebehandling Initial behandling er defineret i pakkeforløbsbeskrivelsen som værende specifikke behandlingsforløb inklusiv eventuel efterbehandling. Registreringen skal fortages ved først forekommende behandlingstiltag. Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelsen for kræft i prostata. Ved fx indledende strålebehandling forud for operation er start af initial behandling ved strålebehandlingens start. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50

50 10.5 Pakkeforløb slut Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB16X1 Kræft i prostata: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB16X2 Kræft i prostata: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. Pakkeforløb for prostatakræft revision juni / 50