Rapport. Sikkerhedsrapport 2017 for Øresundsbro Konsortiet. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S

Transkript

1 Rapport Sikkerhedsrapport 2017 for Øresundsbro Konsortiet Til: Fra: cc: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S Øresundsbro Konsortiet Vester Søgade København V Transportstyrelsen, CUH, KVH, BHT, UVE, RSU, MLU, AJL, Journal Udarbejdet af: Torben Landler Gransket af: Andreas Jälmarstål Godkendt af: Rolf Sundqvist

2 Indholdsfortegnelse 1. Virksomhedsdata Ændringer i Erfaringer med anvendelsen af den fælles sikkerhedsmetode for risikoevaluering og -vurdering (CSM RA) Sikkerhedsmål ii Sikkerhedsindikatorer ii Vurdering af sikkerhedsindikator forløbere til ulykker Resultater af Intern Revision ii Afvigelser Forbedringsforslag Erfaringer med anvendelsen af CSM Monitoring iii Bemærkninger om fejl og mangler ved jernbanedriften ii Tilbagemelding til Trafikstyrelsen Vedhæftede bilag Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 2:14

3 1. Virksomhedsdata Virksomhedsdata Virksomhedens registrerede navn: Adresse: Hjemmeside: Kontaktperson, navn: Mailadresse: Virksomhedens mailadresse (som Trafik-, Bygge-, og Boligstyrelsen skal anvende, hvis anden end kontaktpersonens): Øresundsbro Konsortiet I/S Vester Søgade 10, 1601 København V Torben Landler tla@oresundsbron.com railway@oresundsbron.com Farligt gods Aktiviteter med farligt gods (sæt kryds): Ja: Vedhæft Sikkerhedsrådgiverens årlige sikkerhedsrapport Data vedrørende beredskab (jf. bek 1312 af 16/ ): Beredskabsansvarlig, navn: Mailadresse: Kontaktpunkt, Benævnelse/navn: Telefonnummer: Torben Landler tla@oresundsbron.com Banedanmark, Driftscenter Danmark Metropolen, 1577 København V. Telefon: (hemmeligt nummer). Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 3:14

4 2. Ændringer i Ændringer i: Rullende materiel Har ikke rullende materiel Infrastruktur P362 ERTMS STM - STM övergång på Peberholm P438 ERTMS Øresund (DK og SE systemdel) P567 JVD anläggningsregister (Maximo JD) P632 Utskifte tillsatsrör JBS* (sæt x) X X X X Signifikant (sæt x) Sikkerhedsledelsessystem / andre systemer (væsentlige ændringer procedurer, systemer) Ingen ændringer Organisation / Personale Banechef Nils Blom Salmonsen stoppede på Øresundsbro Konsortiet den 15. august Rolf Sundqvist tiltrådte som fungerende Banechef fra den 16. august Fra den 1. marts 2018 er Rolf Sundqvist udnævnt som Chef Jernbanedrift. (Gentages i næste sikkerhedsrapport). Drift I september, 4/9 2017, blev der igen 10-minutterstrafik i myldretiden. Der blev indsat syv ekstra afgange i myldretiden og rejsetiden København H-Malmø C og videre nordpå blev kortere. Sådan som det var inden ID- og grænsekontrollen blev indført. Andet Ingen ændring X *Har ændringen indflydelse på jernbanesikkerheden? Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 4:14

5 2.1 Erfaringer med anvendelsen af den fælles sikkerhedsmetode for risikoevaluering og -vurdering (CSM RA) I 2017 har ØSB ikke gennemført ændringer som havde en signifikant indflydelse på jernbanesikkerheden, jf. afsnit 2. Øresundsbro Konsortiet har kun haft behov for mindre justeringer af sine processer for håndtering af ændringer. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 5:14

6 3. Sikkerhedsmål ii Der henvises til bilag 1, punkt 7., hvor sikkerhedsmål og handlingsplaner for 2017 fremgår. Det blev ved ledelsens evaluering for året 2017 godkendt at handlingsplaner og sikkerhedsmål for 2017, er gennemført og opfyldt. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 6:14

7 4. Sikkerhedsindikatorer ii Evaluering af sikkerhedsindikatorer i kategorierne: Ulykker Ingen (0) ulykker som kunne være undgået ved en bedre sikkerhedskontrol, en bedre opfølgning eller et bedre eftersyn af infrastrukturen. Der er ikke sket ulykker på Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur i Farligt gods (hvis relevant) 0 Selvmord 0 Dræbte 0 Alvorligt tilskadekomne 0 Forløbere til ulykker 42 forløbere til ulykker pr kalenderår med en tolerance på +/- 50 %. Dette gælder for hele Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur. På den del af Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur som ligger i Danmark har der været 42 forløbere til ulykker i Se punkt 4.1. Vurdering af sikkerhedsindikatorer. Andet Udredning af sikkerhedsmæssige hændelser skal være afsluttet indenfor 12 uger. Dette gælder ikke ved ulykker og forløbere til ulykker som undersøges af Havarikommissionerne. Ingen (0) påtale eller anmærkninger fra Trafikstyrelsen af sikkerhedsmæssig betydning ved inspektioner hos Jernbanedrift vedrørende håndtering af Øresundsbrons jernbanestrækning. Ingen (0) påtale eller anmærkninger Transportstyrelsen af sikkerhedsmæssig betydning ved inspektioner hos Jernbanedrift vedrørende håndtering af Øresundsbrons jernbanestrækning. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 7:14

8 4.1 Vurdering af sikkerhedsindikator forløbere til ulykker Efter forøgelsen i antallet af sikkerhedsmæssige hændelser i 2016, er antallet faldet til et mere normalt niveau, jf. nedenstående oversigt. Fig 1 Øresundsbro Konsortiet har valgt at fremhæve følgende tre kategorier af hændelser der har haft indvirkning på antallet af sikkerhedsmæssige hændelser: - Uautoriserede personer. - Tekniske stop fald. - Kørsel med ad hoc tog Uautoriserede personer Hændelser med uautoriserede personer på forbindelsen på jernbanen var i hændelser mod i hændelser. Primært ligger hændelserne i første halvår af 2017 og de seneste hændelser er ikke foregået i Øresundstunnelen. Faldet har Øresundsbron som sådan ikke haft indflydelse på, men det er da glædeligt at forholdene er normaliseret herunder også at mængden af passagertog er tilbage på det ønskede. I 2016 kom der et ønske fra det danske Transport-, Bygge- og Boligministerium om at få oversigter over antal hændelser og antal personer på vejen og jernbanen på Øresundsbron. På baggrund af det lave antal hændelser i 2017, er underretningen fra Øresundsbron, ophørt pr. 31. december Tekniske stop fald Efter voldsom mange hændelser i januar, faldt antallet af disse hændelser til et mere lavt niveau, hvoraf første halvår afsluttes med en enkelt hændelse. I anden halvår af 2017 har tekniske stopfald indtruffet 3 gange. Samlet for 2017 var der 17 tekniske stopfald mod 29 tekniske stopfald i Altså en klar nedad gående trend. Efter gennemførte målinger som viser at spændingen frem til signalerne er jævn og stabil, er lampespændingen ændret i signalerne. Se endvidere Sikkerhedsmål samt Handlingsplan. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 8:14

9 Fig Kørsel med ad hoc tog 2017 har også i år med udfordret med hensyn håndtering af mere eller mindre kørsel med tog over Øresund. ØSB jernbanetrafiksikkerhedsregler foreskriver at der ikke må skiftes tognummer ved grænsen mellem dansk og svensk trafikstyring og derfor er det meget vigtigt at de to trafikstyringscentraler ved hvilke tog der kører og skal kører på Øresundsbron. I 2017 var der 13 hændelser hvilket var det samme antal som Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 9:14

10 5. Resultater af Intern Revision ii Der er gennemført en intern revision af Jernbanedrift med afsæt i Jernbanedrifts femårsplan for intern revision. Intern revision for 2017 omhandlede Bekendtgørelse 13, paragrafferne 10, 11, 12, 16, 20. Revisionen blev gennemført med Rambøll som lead auditor. Formål med intern revision er at sikre at: undersøge, hvorvidt systemet er udformet og fungere tilfredsstillende, og undersøge, om forpligtelser i jernbanesikkerhedspolitikken, risikovurdering og handlingsplaner for opfyldelse af jernbanesikkerhedsmål bliver opfyldt undersøge kommunikation om sikkerhed på alle niveauer i organisationen og, undersøge handlings-, beredskabs- og informationsplaner i tilfælde af katastrofesituationer. Konklusion: Øresundsbrons sikkerhedspolitik indeholder forpligtelser til løbende forbedring af sikkerhed, overholdelse af lovkrav og kommunikation og dialog om sikkerhed på forskellige niveauer i virksomheden. Sikkerhedspolitikken for 2017 er videreført fra tidligere år, og mange sikkerhedsmål og handlingsplaner forlænges eller videreføres fra Auditteamet vurderer at sikkerhedspolitikken er effektivt kommunikeret i organisationen og at der generelt lægges stor vægt på dialog og information om sikkerhedsmæssige hændelser både internt og eksternt. Øresundsbron har en godkendt beredskabsplan og har deltaget i beredskabsøvelse i 2016 for at indhente erfaringer. På auditdagen kunne Øresundsbroen demonstrere, at der er etableret en ny risikoprofil, som dækker virksomhedens aktiviteter. Risikoprofilen kan danne udgangspunkt for det kommende års evaluering af sikkerhedspolitik, sikkerhedsmål og handlingsplaner. Auditteamet har foreslået 12 forbedringsforslag, som kan understøtte sikkerhedsarbejdet i sikkerhedsorganisationen og bidrage til styring og overvågning af de risici der er identificeret for virksomheden. Der blev på auditdagen konstateret 3 afvigelser, jf. punkt Afvigelser Manglende evaluering af Bekendtgørelse 147. Beslutningsgrundlaget er ikke udfyldt med hvilke konsekvenser den nye bekendtgørelse får for ØSB. Intern Audit ikke med i Ledelsens evaluering. Der blev i forbindelse med intern audit fremvist en ledelsens evaluering, der skulle samle hele året Det kunne i denne udgave ikke umiddelbart dokumenteres, at den interne audit af sikkerhedssystemet var indeholdt i den pågældende ledelsesevaluering. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 10:14

11 Kommunikationsplan ikke opdateret. Der blev i forbindelse med intern audit fremvist en kommunikationsplan, som bruges internt i forbindelse med en evt. ulykke. Den pågældende kommunikationsplan var dog ikke opdateret, da den indeholdte kontaktoplysninger på flere tidligere medarbejdere bl.a. den forhenværende Banechef. 5.2 Forbedringsforslag Forslag til forbedring kan være at status for udførte audit fremgår af auditkalenderen, så det er muligt at få et overblik over opfyldelse af planen. Det kunne f.eks. gøres ved at tilføje en kolonne Audit udført samt en kolonne Bemærkning så der her kunne anføres om den var skubbet til det nye år. Forslag til forbedring kan være at udvælge fokusområder ud fra væsentlige risici i risikoprofilen og til understøttelse af de indsatsområder der identificeres ved ledelsens evaluering. Forslag til forbedring vil være at der er en systematisk opfølgning på at tiltag fungerer efter hensigten, f.eks. kan status for håndtering af afvigelser og forbedringsforslag være fast punkt på dagsorden ved afdelingsmøder. Forslag til forbedring er at den vurdering der er foretaget vedr. at sikkerhedspolitikken fortsat er passende for organisationen dokumenteres tydeligt i hhv. input og referat fra ledelsens evaluering. Forslag til forbedring vil være at der anvendes flere forskellige virkemidler til at opnå forbedringer indenfor de væsentlige risici i virksomhedens risikoprofil f.eks. audit, oplysning/træning, stikprøvekontrol af leverandørernes kompetencer og ydelser. Forslag til forbedring er at en kvalitativ eller kvantitativ vurdering af om sikkerhedsmål er opnået, fremgår tydeligere af ledelsens evaluering, sådan at det sandsynliggøres at mål og handlingsplaner understøtter sikkerhedspolitikken og bidrager til løbende forbedring af sikkerheden. Det anbefales, at præsicere at feltet kontrollant og godkender udfyldes som en del af processen og ikke ved opstarten af dokumentet. Forslag til forbedring kunne være at ØSB indfører en systematisk opfølgning/stikprøvekontrol af leverandør. Forslag til forbedring er at væsentligste elementer fra oversigten kunne være input til ledelsens evaluering i forhold til vurdering af ledelsessystemets egnethed og behov for opdateringer. Forslag til forbedring er at tydeliggøre grænsefladen mellem de to systemer, for at sikre at der ikke er modstridende processer og at procedurer der findes i begge systemer bliver samlet så der ikke vedligeholdes to steder. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 11:14

12 Et forslag til forbedring kunne være at dele handlingsplaner op med nogle mindre milepæle - såkaldte energi milepæle for at sikre en effektiv og succesfuld implementering og skabes en følelse af fremdrift og forbedring, når en sådan milepæl nås. Det anbefales at sikre at elementer i BEK. 147 indføjes i de aktuelle kontrakter ØSB har med eksterne parter. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 12:14

13 6. Erfaringer med anvendelsen af CSM Monitoring iii I sikkerhedsledelsessystemet har Øresundsbro Konsortiet hovedpunkterne "Registrering" og Overvågning. Punktet "Registrering" beskriver håndteringen af Kvalitetsbrist Registrering af sikkerhedsafvigelser - Registrering af vedligeholdelse af infrastrukturen Inspektioner. "Overvågning" beskriver at overvågning sker via Årshjul Audit Ledelsens evaluering. Denne opbygning har ikke resulteret i behov for ændringer i mål/procedurer/handlinger i Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 13:14

14 7. Bemærkninger om fejl og mangler ved jernbanedriften ii 7.1 Tilbagemelding til Trafikstyrelsen Indførelse af et automatisk system til sikring af godstogsrestriktionerne Trafikstyrelsen har godkendt, at kravet om indførelse af et automatisk system til sikring af godstogsrestriktionerne kunne bortfalde, TS journalnummer dateret den Det var en betingelse i godkendelsen, at Øresundsbro Konsortiet en gang årligt skulle vurdere, om det manuelle system stadig lever op til forudsætningerne fra den godkendte risikoanalyserapport, som blev fremsendt til Trafikstyrelsen oktober Det er aftalt med Trafikstyrelsen at den årlige vurdering kan fremgå af sikkerhedsrapporten. Øresundsbro Konsortiet vurderer, at det manuelle system stadig lever op til forudsætningerne. Dette begrundes med, at der i 2017 er registreret én hændelse, hvor den nuværende godstogsrestriktion ikke er overholdt. 8. Vedhæftede bilag Bilag 1: Uddrag af J tla-rap-Ledelsens evaluering for 2017 i Rapporteres jfr. Forordning EU nr. 402/2013 af , Artikel 18 stk. 1 ii Rapporteres jfr. Bekendtgørelse 147 af , 18 iii Rapporteres jfr. Forordning EU nr. 1078/2012 af , Artikel 5 stk. 1 Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2017 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 14:14

15 øresundsbron' 7. Sikkerhedsmål og handlingsplaner Sikkerhedsmåloghandlingsplaner Sîkkerhedsmãl Jernbanedrift går over til risikobaseret sikkerhedsledelse og gennemfører i den sammenhæng en større revision af risikologgen. 7.l.t.l Handlingsplan Målet for handlingsplanen er at jernbanedrift har et risikobaseret sikkerhedsledelsessystem. Ansvarlig: Sikkerhedsleder Torben Landler. Termin: 30. april2017 Gennemførelse af handlingsplan Overgangen til et risikobaseret sikkerhedsledelsessystem udføres i 4 faser: Fase 1: Udarbejdelse af projektbeskrivelse (dokument 1) og a ktivitetsbeskrivelse (dokument 2). Afsl uttet. Fase 2: Planlægning, gennemf6relse og opsamling af risikoworkshops baseret på ØSB's aktiviteter samt anbefalinger vedr. ændringer af sikkerhedsledelsessystemet. Risikoidentifikationen er dokumenteret i dokument 3. Afsluttet. Fase 3: Risikovurdering og GAP analyser af nyt og tidligere risikoregistre. Afsluttet Fase 4: Design af RB-SLS - struktur for nyt sikkerhedsledelsessystem Scope er udvidet til også at ndeholde et designoplæg for overgang til SharePoint, men eksklusiv implementering i Sharepoint. Fremdrift for handlingsplan Der udestår stadig at få overflyttet sikkerhedsledelsessystemet fra Quelware til vores intranet men jernbanedrifts sikkerhedsledelsessystem er risikobaseret. lndstilling Jernbanedrift indstiller til ledelsen at handlingsplanen er gennemført og sikkerhedsmålet er opfyldt. Dato 23. februor 2078 Ref: J tlo - ra p- Le d e I se ns ev a I u e ri ng fo r :28

16 I øresundsbron" Sikkerhedsmål Få nedbragt den beregnede værdifor risikoen ved at krydse /resundsforbindelsen som rejsende på jernbanen fra det aktuelle tal 2,68 t l 1,16 dræbte pr 1 milliard rejsende. 7.L.2.1 Handlingsplan Målet med handlingsplanen at forbedre den beregnede risiko for rejsende på jernbanen ved passage af Øresund. Ansvarlig: Sikkerhedskoordinator Ulla Eilersen Termin: 31. december 2OL7 Gennemførelse af handlingsplan I henhold til Øresundsbrons Operational Risk Analysis (ORA) er der med baggrund i Øresundsbrons sikkerhedspolitik fastsat et acceptkriterie for jernbanen på 0,80 dræbte pr l milliard rejsende, der krydser Øresundsforbindelsen. Aktuelt lever Øresundsbron ikke op til denne målsætning, idet den teoretiske (beregnede) risiko er 2,6g dræbte pr 1 milliard rejsende. Det er iteorien verificeret, at såfremt Øresundsbron implementerer en løsning til tidlig detektering af oversvømmelse i Øresundstunnelen, så vil det have ovenstående gunstige virkning på risikoen ved at krydse forbindelsen i tog. Der er iværksat et projekt tll at finde en sådan løsning og få den implementeret i de til råd ighed værende overvågningssystemer. Hasard #33 "Et skib ude af kurs grundstøder på tunneltaget og forårsager kollaps af tunneltaget så vandet løber ind i tunnelen. Et tog i tunnelen eller på vej ned i tunnelen bliver fanget af de indtrængende va nd masser." findes i Jernba ned rifts hasa rd log. Sa ndsynligheden for, at denne hændelse indtræffer, er allerede vurderet til at være "usandsynlig" svarende til, at det vil ske "mindre end én gang pr 100 år". Risikobilledet forandres derfor ikke synligt, men ses der på den beregnede risiko i ORA'en, så vil risikoen mere end halveres, ogqresundsbron vil komme markant tættere på at opfylde det fastsatte acceptkriterie på 0,8. Fremdrift for handlingspla n Den opdaterede ORA 2077 viser, at acceptkriteriet for individuel risiko på jernbanen overholdes. Acceptkriteriet er ændret til 1,26 omkomne pr. mia. passage af forbindelsen, refererende til NRV og den beregnede risiko er 0,42 omkomne pr. mia. passage. Den tidligere nævnte løsning med detektering af oversvømmelse i tunnelen er erstattet af en løsning, hvor VTS Sound via et særligt alarmsystem, hurtigt kan alarmere TC såfremt der er risiko for påsej- Doto: 23. februor 2078 ReÍ: J tla - ro p-lede lse ns evo I ue ring for :28

17 t øresundssrons ling af tunnelen. Derved kan TC standse vej- og jernbanetrafik, hvorved den individuelle risiko minimeres. Denne løsning er medtaget i ora Der udestår nu kun at få implementeret programmet og trykknap hos WS Sound. lndstilling Jernbanedrift indstiller til ledelsen at handlingsplanen er gennemført og sikkerhedsmålet er opfyldt Sikkerhedsmål Sikkerhedsmæssige hændelser med årsag "Organisation/Samarbejde med eksterne" skal halveres fra L2 i 2015 til 6 i 2Ol7. 7.1,.3.1 Handlingsplan Målet for handlingsplanen er at forbedre jernbanevirksomhedernes håndteringsproces omkring vognlister. Ved en statistisk bearbejdning af hændelsesloggen er det synliggjort, at "Organisation/Samarbejde med eksterne" bidrager som en betydelig årsag til den totale mængde af sikkerhedsafuigelser. Handlingsplanen omhandler kun fejl ívognlister og inddatering i OPERA. Ansvarlig: Sikkerhedsleder Torben Landler Termin: 31. december Gennemførelse af handlingsplan Jævnfør lovkrav fra Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen er det infrastrukturforvalterens ansvar, at vide, hvor det farlige gods befinder sig, ikke mindst itilfælde af ulykker. Emnet har været på dagsorden på Trafiksikkerhedskoordineringsmødet og både Banedanmark og Trafikverket er kommet med forskellige input, hvor der er mulighed for at processen fejler. Her nævnes kun nogle mulighederne. Toget findes ikke OPERA men det vides ikke om toget oprangering er tilgængelig i trafikstyringscentralerne. øsb's regler foreskriver at Banedanmark/Trafikverket ikke må afsendes godstoget før man har kendskab til toget oprangering, så oplysningerne må være tilstede i trafikstyringscentra le rne nå r godstoget kører på forbindelsen. Det er Trafikverkets opgave at håndtere overfor jernbanevirksomhederne den manglende inddatering i OPERA, da det er kendt som et problem på Trafikverkets strækning og ikke kun hos Øresundsbron. Hos Banedanmark er der en regel om at hvis godstoget er meget forsinket aflyses toget og toget får et nyt tognummer og en ny køreplan. Dette gør atvognlisten skal udsendes igen men med det nye tognummer. Banedanmark har indført en proces omkring håndtering af RID-gods. Vognlisterne sendes til DcDk som i en database angiver, om toget har RID-gods med eller ej. Herefter vises det i databasen med gr6nt, Dato: Ref: 2i. februar 2078 J l8-tla-ro p-lede lse ns evo I ue ring fo r :28

18 øresundsbron' hvis godstoget er uden RID-gods og med rødt, hvis godstoget er med RID-gods. Alle trafikstyringscentraler under Banedanmark har adgang til databasen og RFC Kh kan på den måde afgøre om godstog er omfattet af tunnelrestriktionen for Øresundstunnelen eller ej. Fremdrift for handlingsplan Pr. 31. december 2017 havde der været 6 hændelser med fejl i vognliste/vognliste mangler i OPERA. Af disse hændelser er det primært manglende inddatering i OPERA der optræder som hændelse og som tidligere nævnt er det Trafikverkets opgave at løse denne opgave. Antallet af hændelser er nu på mål niveauet. lndstilling Jernbanedrift indstiller til ledelsen at handlingsplanen er gennemført og sikkerhedsmålet er opfyldt Sikkerhedsmål 120L6 var der 29 tilfælde, hvor teknisk stopfald medførte signalforbikørsel. Den kedelige trend skal vendes i 2Ot Handlingsplan Målet for handlingsplanen er at få de tekniske stopfald nedbragt. Ansvarlig: Mikael Lundgren og Rolf Sundqvist. Termin: 31. decemb er 2OL7 Gennemførelse af handlingsplan Gennemfører analyse- og afhjælpningsarbejde, i samarbejde med lnfranord og AF samt inddrage ekspertise fra Bombardier Transportation om nødvendigt. Fremdrift for handlingsplan Som det fremgår nedenstående diagram er dette mål inde i en god udvikling. Efter gennemførte målinger som viser at spændingen frem til signalerne er jævn og stabil, har vi ændret lampespændingen i signalerne, efter råd fra Bombardier Transportation. Derefter er fejlalarmerne på signalerne reduceret kraftigt og antallet af OSpA 81 er også mindsket. Fremrettet følger vi udviklingen inden vi bestemmer om der skal iværksættes yderligere tiltag. Dato: Ref: 23. februar 2078 J tlo-ra p-le de lse ns evol ue ri ng for :28

19 øn,esunþsbron' 10 9 I l Udvikling i tekniske stopfald IT T \t 1 \^/ ì o lndstilling Jernbanedrift indstiller til ledelsen at handlingsplanen er gennemført og sikkerhedsmålet er opfyldt Sikkerhedsmål At kobler 1445 altid står istilling åben ved kørestrømsafbrydelse ig6 og L Handlingsplan Målet for handlingsplanen er at alle kørestrømsafbrydelser i hovedspor 2 mellem Phm og Cph og spor 2 på Cph, skal være bestilt som to kørestrømsafbrydelser så det er sikkert at arbejde nær køreledningaanlægget selv hvis der bliver ledt tog ind i spændingsløst G6. Ansvarlig: Sikkerhedsleder Torben Landler Termin: 31. december 2OL7. Gennemførelse af handlingsplan Etablering af overvågning af barriere 145 "selvom kørestrømområderne (G6 og 84) grænser op mod hinanden og der er kørestrømsafbrydelse i begge, vil kobleren 1445 imellem G6 og 84 være åben". Dette sikres ved at bestille en kørestrømsafbrydelse til G6 og en kørestrømsafbrydelse til 84. Det vil betyde at hvis et tog kører ind i det ene område (G6 ved sporskifte 13) og eventuelt trækker strøm ind i dette, vil det ikke betyde at der også kan trækkes strøm ind i det andet område(84). Barriere 145 er meget vigtig af hensyn til vedligeholdelsespersonalet sikkerhed. Hver gang der skal være kørestrømsafbrydelse i G6 og 84 skal sikkerhedslederen over en periode indhente oplysninger om bestilling af kørestrømsafbrydelserne. Kontrolperioden skal være så lang, at der er belæg for at konkludere, at barrieren virker. Dato: 23. februar 2078 Ref: J tlo-ro p-led e lse ns evo I ue ri ng fo r :28

20 I øresundsbr,on" Fremdrift for handlingsplan Alle planlagte arbejder, i 2oL7, med kørestrømsafbrydelser i hovedspor 2 mellem Phm og Cph og spor 2 på Cph, er bestilt som to sepa_ rate kørestrømsafbrydelser. ved undersøgelse en sikkerhedsmæssig hændelse, hvor et tog kørte ind i sporskifte 13 a/b og på den måde i strømløst område kom det frem at visning af koblingsområderne s7, sg og s9 kunne misforstås således at styringsmedarbejderen kunne tro at det var muligt at køre gennem sporskifte 73 a/b selvom kørestrømmen var afbrudt i s7 0g s8. iernbanedrift har fået ændret farve og benævnelse for s7 til G6 og S8 til 84. lndstilling Jernbanedrift indstiller til ledelsen at handlingsplanen er gennemf6rt og sikkerhedsmålet er opfyldt. Dato: Ref: 23. februar l&-tla-ra p-ledelse ns eva I ue ri ng fo r :28