Rapport. Sikkerhedsmæssige hændelser på jernbanen Dato: 28. marts Rev: 0. Udarbejdet af: Mette Weiglin Johansson

Transkript

1 Rapport Sikkerhedsmæssige hændelser på jernbanen 2002 Rev: 0 Udarbejdet af: Mette Weiglin Johansson Kontrolleret af: Steen Cavour Nielsen Godkendt af: Johnny Restrup-Sørensen 1:14

2 INDHOLD: 1. Indledning Konklusion Begrebsforklaring Hændelser og udvikling Indsatsområder Sammenstilling af småhændelser Sammenstilling af hændelser de første 5 halvår Infrastruktur og anvendelse :14

3 1. Indledning Denne rapport omhandler sikkerhedsmæssige hændelser og småhændelser på Øresundsbro Konsortiets Jernbane (Øresundsforbindelsens Kyst-kyst-del). Trafikledelse og banedriftsledelse på Øresundsbro Konsortiets Jernbane varetages af Banestyrelsen og Banverket for henholdsvis dansk og svensk systemdel, mens Øresundsbro Konsortiets Jernbaneafdeling varetager koordineringsansvaret for generel trafiksikkerhed på Øresundsforbindelsens Kyst-kyst-del. I 2002 har der især været opmærksomhed på : De særlige regler på forbindelsen klargøringsfejl tilmelding på svensk strækningsradio håndtering af minimumskrav til særlige tekniske systemer i Drogdentunnelen Behandling af sikkerhedsmæssige hændelser foregår efter retningslinierne beskrevet i Øresundsbro Konsortiets Jernbaneafdelings kvalitets- og sikkerhedsledelsessystem. Øresundsbro Konsortiets Sikkerhedsleder vedligeholder ved hjælp af en database på baggrund af indmeldinger fra driftsorganisationerne - overblikket over sikkerhedsmæssige hændelser, der har fundet sted på forbindelsen eller som står i relation til det regelsæt, der er knyttet til forbindelsen. Det er data fra denne database, der er anvendt i nærværende rapport. På grund af banens korte historie (banestrækningen åbnet den 01. juli 2000) er det historisk sammenlignende afsnit 6 baseret på sammenligning mellem de 5 første halvår. 3:14

4 2. Konklusion Der har i 2002 ikke været nogen alvorlige sikkerhedsmæssige hændelser, men udelukkende småhændelser, der indikerer, at sikkerhedssystemer, -regler eller -adfærd ikke er helt korrekt. Der har ikke været væsentlig fare for trafiksikkerheden. Hændelsesniveauet giver ikke anledning til bekymring over sikkerhedsniveauet på forbindelsen hverken hvad angår omfang eller karakter. På baggrund af de registrerede hændelser er der foretaget enkelte mindre korrektioner som nævnt i afsnit 5. 4:14

5 3. Begrebsforklaring Definition på sikkerhedsmæssig hændelse på Konsortiets jernbane Kategori 1 - Alvorlige sikkerhedsmæssige hændelser a) Situationer, hvor tog er impliceret i kollision eller afsporing, uanset omfang b) ulykker, hvor personer omkommer eller kommer alvorligt til skade, dog undtaget hændelser, hvor der formodes at være tale om selvmord eller selvmordsforsøg, og hvor politiets undersøgelser ikke giver anledning til at antage andet. c) rangeruheld med betydelige materielle skader d) brand i tog, herunder i trækkraftenheden e) uheld med farligt gods, der lækker eller lugter f) nærved uheld og hændelser, hvor sikkerheden har været udsat for en så alvorlig fare, at uheld / ulykke i denne kategori kunne være sket g) hændelser, som Banechefen vurderer som alvorlige f.eks. hvis det er nødvendigt at iværksætte øjeblikkelige forebyggende foranstaltninger. Kategori 2 - Øvrige sikkerhedsmæssige hændelser/ småhændelser a) Mindre hændelser, hvor der kun er tale om mindre skader og hvor der ikke har været væsentlig fare for trafiksikkerheden b) nærved uheld og hændelser, som indikerer, at sikkerhedssystemer, -regler eller -adfærd ikke er korrekt, og hvor der ikke har været væsentlig fare for trafiksikkerheden c) selvmord og selvmordsforsøg. Svensk og dansk systemdel Henholdsvis svensk trafikledet og dansk trafikledet del af Øresundsforbindelsens Kyst-kyst-del. Øresundsforbindelsens Kyst-kyst-del / Øresundsbro Konsortiets Jernbane Strækker sig fra ejerskabsgrænsen til Sund & Bælt i km på Københavns Lufthavn Kastrup station til Lernacken station i km TF Øresundsbro Konsortiets Trafiksikkerhedsforskrift, der giver supplerende, skærpende og afvigende bestemmelser i forhold til Banestyrelsens og Banverkets trafiksikkerhedsregler. 5:14

6 4. Hændelser og udvikling 2002 Kategori 1 - Alvorlige sikkerhedsmæssige hændelser Ingen hændelser i 2002 i denne kategori. Kategori 2 - Øvrige sikkerhedsmæssige hændelser/ småhændelser Der har udelukkende været hændelser i kategori 2.b: hændelser, som indikerer, at sikkerhedssystemer, -regler eller -adfærd ikke er korrekt, og hvor der ikke har været væsentlig fare for trafiksikkerheden. Der har været i alt 5301 hændelser i kategori 2.b heraf er 5231 hændelser (98,7 %), der vedrører tog, der bevæger sig ind på den svenske systemdel uden at tilmelde sig svensk strækningsradio. Det er lykkedes i 2002 at nedbringe antallet af manglende tilmeldinger på svensk strækningsradio. Det egentlige gennembrud kom, da operatørerne efter en hændelse syd for Malmö indskærpede kravet om brug af strækningsradioen overfor lokomotivføreren. Der vil formentlig ske yderligere reduktion med den næste generation af mobilt radioudstyr, der både vil være af generelt bedre kvalitet og give mulighed for tilmelding uden samtale. De resterende småhændelser 70 i alt i 2002 fordeler sig på følgende hovedgrupper (hændelserne behandles mere detaljeret i punkt 6): 1. Klargøring 2. Sikkerhedsmeldinger 3. Teknisk fejl på infrastruktur, der medfører sikkerhedsmeldinger blandt andet stopfald på signaler 4. Fejlekspedition af tog 5. Øvrige Det skal understreges, at der er tale om et meget begrænset statistisk materiale. Det kan dog konstateres, at niveauet har ligget stabil det sidste 1½ år. (1.) Klargøringsfejl har udvist en stigende tendens siden sidste år dog med et fald i forsommeren. Det drejer især om manglende meldinger på godstogs indhold samt mangelfuld håndtering af usædvanlige transporter. (2.) Der har været en svagt stigende tendens i antallet af hændelser omkring sikkerhedsmeldinger. (3.) Teknisk fejl på infrastruktur har haft en nedadgående tendens. I andet halvår er ikke konstateret et eneste stopfald på signalerne. 6:14

7 I 2002 har været en positiv tendens omkring hændelser, der omhandler manglende efterlevelse af de særlige regler på forbindelsen. Der har været enkelte tilfælde, hvor tog uden fuldt virksomt ATC-udstyr begiver sig mod forbindelsen, enkelte tilfælde, hvor de særlige trafikale restriktioner på forbindelsen ikke er fulgt korrekt og endelig et par hændelser, hvor regler for adgang til forbindelsen ikke er fulgt. I alt drejer det sig om 11 hændelser i De konstaterede tilfælde af manglende efterlevelse af reglerne har på intet tidspunkt i sig selv givet optræk til en farlig situation. Hændelsesniveauet giver ikke anledning til bekymring over sikkerhedsniveauet på forbindelsen hverken hvad angår omfang eller karakter. 7:14

8 5. Indsatsområder 2002 I det følgende nævnes hændelsesrelaterede emner, der har haft særlig opmærksomhed i Trafiksikkerhedskoordineringsgruppen i løbet af De særlige regler på forbindelsen I årsrapporten for 2001 var konklusionen, at en sikkerhedsmæssig hændelse på forbindelsen typisk drejede sig om manglende efterlevelse af regler, der er specielle for forbindelsen. På baggrund af dette blev det besluttet, at reglerne burde justeres, i det omfang de virkede unødvendigt vanskeliggørende i den daglige drift. En række aktiviteter blev igangsat i den forbindelse. Det er en langvarig proces at ændre regler, når så mange parter er involverede. Ingen af de igangsatte aktiviteter blev udmøntet i en implementeret regelændring i Alligevel ses en kraftig nedgang i antallet af hændelser, der skyldes de særlige regler. Forklaringen er formentlig, at personalet hos såvel Banverket og Banestyrelsen som operatørerne nu er blevet fortrolige med reglerne. Imidlertid vil det ikke betyde, at engagementet i at forbedre reglerne vil blive mindsket. Status på de igangsatte processer : 1. Implementeret den 01. februar 2003: Mulighed for kørsel til spærret spor Peberholm Kastrup. 2. Fremsendt til myndighedsbehandling Afskaffe forbud mod at anvende svenske lokomotivførere til fremføring af hjælpetog SIN 9 Afskaffe forskel på radiokrav DLC (fjernstyringscentralen i Malmö) til lokomotivfører og RFC (fjernstyringscentralen i København) til lokomotivfører i TF (Øresundsbro Konsortiets Trafiksikkerhedsforskrift) Mulighed for at ATC-dække midlertidige hastighedsnedsættelser Justeringer i vindrestriktionerne Sproglige forbedringer af TF Nye samlede regler for arbejde i og ved spor (RAS). 3. Under udarbejdelse Afskaffe brug af hjælpeskema hos stationsbestyrer ved kommunikation med svensk lokomotivfører Afskaffe melding for alle tog i køreretningen fra Sverige til Danmark. Generel forenkling af regelsættet på forbindelsen Indarbejdelse i TF af minimumskrav til særlige tekniske anlæg. 8:14

9 Klargøringsfejl I 2002 er der registreret en stigning i hændelser, der skyldes klargøringsfejl. Stigningen er formentlig ikke udtryk for en reel stigning, men udtryk for at Banestyrelsen og Banverket har haft en særlig bevågenhed omkring disse ting og dermed opdaget flere hændelser. 56 % af de 70 småhændelser (småhændelser ekslusive manglende tilmeldinger på svensk strækningsradio) er operatørinitierede. Det er særligt følgende problemstillinger: Godsoperatører har ikke stillet (korrekte) oplysninger om togets indhold til rådighed for RFC/DLC før toget kører ud på forbindelsen. I den forbindelse har Banestyrelsen henvendt sig til den danske godsoperatør og præciseret operatørens forpligtelser. Godsoperatører har ikke anmeldt specialtransporter korrekt det gælder især ved kørsel til Sverige. I den forbindelse har der været afholdt en række møder med dansk og svensk godsoperatør for at fastlægges klare operationelle retningslinier og opnå fælles forståelse af ansvarsplacering. Kørsel mod forbindelsen uden fungerende ATC- og strækningsradioudstyr (kun første halvdel af 2002, hvorefter det synes som om problemerne er løst). Tilmelding på svensk strækningsradio Den absolut største andel (98,7%) af småhændelser på forbindelsen er stadig manglende tilmelding til svensk strækningsradio (GSM-R). Imidlertid er det lykkedes i 2002 at nedbringe antallet af manglende tilmeldinger på svensk strækningsradio. Det egentlige gennembrud kom, da operatørerne efter en hændelse syd for Malmö indskærpede kravet om brug af strækningsradioen overfor lokomotivføreren. Der vil formentlig ske yderligere reduktion med den næste generation af mobilt radioudstyr, der både vil være af generelt bedre kvalitet og give mulighed for tilmelding uden samtale. Håndtering af minimumskrav til særlige tekniske systemer i Drogdentunnelen I forbindelse med renovering af flugtvejsdøre i Drogdentunnelen blev det klart, at der ikke var tilfredsstillende procedurer relateret til planlagte indgreb i de særlige tekniske systemer i Drogdentunnelen. Der var således ikke tilstrækkelig sikkerhed for, at RFC fik oplysning om ændringer i systemernes status, når disse ændringer krævede handlinger i RFC. Dette blev midlertidig løst gennem skriftlig instruktion, mens egentlige procedurer er under udarbejdelse. Hændelser i forbindelse med arbejde i og ved spor I forbindelse med sporsætning af arbejdskøretøj ved hjælp af strail på Peberholm passeredes stationsgrænsen utilsigtet. Det blev vurderet, at strailen var for kort til de anvendte køretøjer, hvorfor den blev taget ud af brug. Der er nu taget beslutning om at udvide strailen og tilbud på arbejdet vurderes i øjeblikket. 9:14

10 Under et arbejde på højbroen med hastighedsnedsættelse i nabospor passerer et tog med fuld hastighed. Nedsættelsen var ikke ATC-dækket (da ATC-koncept for midlertidige hastighedsnedsættelser fremsendt i 2001endnu ikke er godkendt af Jernbanetilsynet), men optaget i Tågordersystemet. Med henblik på at undgå gentagelser har Konsortiet udformet en skærpende sikkerhedsinstruktion vedrørende hastighedsnedsættelser i forbindelse med arbejder. Sikkerhedsinstruktionen er endnu ikke godkendt af Jernbanetilsynet. 10:14

11 6. Sammenstilling af småhændelser 2002 Figur 1 Udvikling af antal hændelser (ekslusive GSM-R) 2002 Antal hændelser jan-02 feb-02 mar-02 apr-02 maj-02 jun-02 jul-02 aug-02 sep-02 okt-02 nov-02 dec-02 Måneder Figur 1 viser antal af småhændelser fordelt på måneder på Øresundsbro Konsortiets jernbane dog eksklusive manglende tilmeldinger til svensk strækningsradio (GSM-R), der opgøres for sig selv. Se figur 2. Figur 2. Udvikling i manglende GSM-R-tilmeldinger antal tog pr. måned jan-02 feb-02 mar-02 apr-02 maj-02 jun-02 jul-02 aug-02 sep-02 okt-02 nov-02 dec-02 Måneder Faldet hen over sommeren er forklaret under punkt 5. 11:14

12 Småhændelser 2002 eksklusive manglende tilmelding på svensk strækningsradio Sikkerhedsmelding 13% Signalbetjening 3% Eltog i strømløst spor Åbentstående dør i tog 3% 1% Mindre brand 1% Andet 13% RID 3% Kørsel mod forb. uden ATC 6% Teknisk fejl infrastruktur 11% Klargøring 37% Fejlekspedition af tog 9% Figur 3 Figur 3 viser fordelingen af de 70 småhændelser på forbindelsen - altså eksklusive manglende tilmeldinger til svensk strækningsradio (GSM-R), der opgøres for sig selv. Se figur 2. Forklaring til grupper: Sikkerhedsmelding omhandler manglende sikkerhedsmeldinger eller meldinger, der er afgivet fejlagtigt. Signalbetjening omhandler fejlagtig betjening af sikringsanlæg. RID omhandler farligt gods. Kørsel mod forbindelsen uden ATC omhandler hændelser, hvor tog kører mod forbindelsen uden virksomt ATC-anlæg. Teknisk fejl infrastruktur omhandler stopfald på signaler, fejlalarm fra vognkontrol og lignende. Klargøring omhandler klargøring af tog. Åbentstående dør i tog omhandler døre i persontogsmateriel. Fejlekspedition af tog omhandler tog, der får signal til forkert spor. Typen andet vil med større datagrundlag blive søgt nedbragt gennem oprettelse af nye typer. 12:14

13 7. Sammenstilling af hændelser de første 5 halvår Kat. Benævnelse 1. halvår ( 2000) 2. halvår (2001) 3. halvår (2001) 4. halvår (2002) 5. halvår (2002) 1.a Kollision og/eller afsporing b Omkomne b Alvorligt tilskadekomne c Alvorlige rangeruheld d Brand i tog e Uheld med farligt gods f Nærved uheld g Øvrige alvorlige hændelser a Mindre hændelser b* Manglende GSM-R-tilmeld b Småhændelser uden skader c Selvmord og -forsøg * = 2.b Manglende GSM-R-tilmeldinger Stigningen fra 1. til 3. halvår skyldes, at en ny og mere sikker registreringsmetode blev taget i brug i 2. halvår. Faldet i femte halvår er forklaret under punkt 5. 13:14

14 8. Infrastruktur og anvendelse Data gældende for 2002: Sporkm: 2 x 16,941 km Spor: UIC 60 kg/m-skinner på betonsveller Sporskifter: 8 Kørte togkm. 1,1 mio Personkm. 91,0 mio Hele strækningen er fjernstyret og elektrificeret samt udstyret med linieblok, strækningsradio og ATC. På den svenske systemdel er strækningshastigheden 200 km/t og på den danske 180 km/t. Der findes ikke rangerarealer, perroner eller overkørsler. Der er kun vanskelig adgang for uvedkommende og adgangsveje er kameraovervågede. I forhold til vedligeholdelsesarbejde betyder banens fysiske beskaffenhed (tunnel og højbro) en særlig risiko, der er imødegået ved et sæt særlige regler for arbejde på forbindelsen. I forhold til kørsel og vedligeholdelse betyder grænsen mellem svensk og dansk systemdel en særlig risiko, der er imødegået ved et sæt særlige regler for kørsel og arbejde på forbindelsen. 14:14