Rapport. Sikkerhedsrapport 2016 for Øresundsbro Konsortiet. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S

Transkript

1 Rapport Sikkerhedsrapport 2016 for Øresundsbro Konsortiet Til: Fra: cc: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S Øresundsbro Konsortiet Vester Søgade København V Transportstyrelsen, CUH, KVH, BHT, UVE, NBS, RSU, MLU, Journal Udarbejdet af: Torben Landler Gransket af: Rolf Sundqvist Godkendt af: Nils Blom Salmonsen

2 Indholdsfortegnelse 1. Virksomhedsdata Ændringer i Erfaringer med anvendelsen af den fælles sikkerhedsmetode for risikoevaluering og -vurdering (CSM RA) Sikkerhedsmål ii Sikkerhedsindikatorer ii Vurdering af sikkerhedsindikator forløbere til ulykker Resultater af Intern Revision ii Afvigelse Bemærkninger Erfaringer med anvendelsen af CSM Monitoring iii Bemærkninger om fejl og mangler ved jernbanedriften ii Tilbagemelding til Trafikstyrelsen Vedhæftede bilag...12 Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 2:12

3 1. Virksomhedsdata Virksomhedsdata Virksomhedens registrerede navn: Adresse: Hjemmeside: Kontaktperson, navn: Mailadresse: Virksomhedens mailadresse (som Trafikstyrelsen skal anvende, hvis anden end kontaktpersonens): Øresundsbro Konsortiet I/S Vester Søgade 10, 1601 København V Torben Landler tla@oresundsbron.com railway@oresundsbron.com Jernbanevirksomhed Certifikattype i Danmark: JV A: JV B: Antal kørte tog-km: Køres med farligt gods (sæt kryds): Infrastrukturforvalter Ja: Vedhæft Sikkerhedsrådgiverens årlige sikkerhedsrapport Antal kørte tog-km på den samlede banelængde: 0,663 mio. tog-km Data vedrørende beredskab: Beredskabsansvarlig, navn: Mailadresse: Kontaktpunkt: Nils Blom Salmonsen nbs@oresundsbron.com Banedanmark, Driftscenter Danmark, Metropolen, Bernstorffsgade 24, 1577 København V. Telefon: (hemmeligt nummer). tlo@bane.dk. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 3:12

4 2. Ændringer i Ændringer i: Rullende materiel Har ikke rullende materiel Infrastruktur P276 Etablering av dominant cell för mobila tjänster P539 Risikoreducerende tiltag i jernbanehytter P540 Utskifta, renovera sporskiftedrev DSB 1994 P561 Säkerhetsgaller längs järnväg på högbron) P563 Fasta plattformar vid brofästena Personale Ingen ændringer Sikkerhedsledelsessystem / andre systemer (væsentlige ændringer procedurer, systemer) Ingen ændringer Organisation Ingen ændringer Drift Ingen ændringer Andet Ingen ændring JBS* (sæt x) X X Signifikant (sæt x) *Har ændringen indflydelse på jernbanesikkerheden? Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 4:12

5 2.1 Erfaringer med anvendelsen af den fælles sikkerhedsmetode for risikoevaluering og -vurdering (CSM RA) I 2016 har ØSB ikke gennemført ændringer som havde en signifikant indflydelse på jernbanesikkerheden, jf. afsnit 2. Øresundsbro Konsortiet har i 2016 videreudviklet sine processer for håndtering af ændringer, det være sig ændringer som kan håndteres gennem sikkerhedsledelsessystemet og ændringer som skal håndteres efter bestemmelserne i forordning 402/2013. Der er gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt interne og eksterne projektledere om deres kendskabet til CSM-RA. Gennemførelsen af undersøgelsen var et af sikkerhedsmålene for 2016, se afsnit 3 Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 5:12

6 3. Sikkerhedsmål ii Der henvises til bilag 1, punkt 7.1 hvor sikkerhedsmål og handlingsplaner for 2016 fremgår. Det blev ved ledelsens evaluering for 2016 besluttet at videreføre de ikke afsluttede sikkerhedsmål og handlingsplaner for 2016 som sikkerhedsmål og handlingsplaner for 2017 samt tilføje to nye sikkerhedsmål, bilag 1, punkt 8.1. De nye sikkerhedsmål er punkt og mens punkt blev afvist som sikkerhedsmål. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 6:12

7 4. Sikkerhedsindikatorer ii Evaluering af sikkerhedsindikatorer i kategorierne: Ulykker Ingen (0) ulykker som kunne være undgået ved en bedre sikkerhedskontrol, en bedre opfølgning eller et bedre eftersyn af infrastrukturen. Der er ikke sket ulykker på Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur i Farligt gods (hvis relevant) 0 Selvmord 0 Dræbte 0 Alvorligt tilskadekomne 0 Forløbere til ulykker 42 forløbere til ulykker pr kalenderår med en tolerance på +/- 50 %. Dette gælder for hele Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur. På den del af Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur som ligger i Danmark har der været 114 sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder i Se punkt 4.1. Vurdering af sikkerhedsindikatorer. Andet Udredning af sikkerhedsmæssige hændelser skal være afsluttet indenfor 12 uger. Dette gælder ikke ved ulykker og forløbere til ulykker som undersøges af Havarikommissionerne. Ingen (0) påtale eller anmærkninger fra Trafikstyrelsen af sikkerhedsmæssig betydning ved inspektioner hos Jernbanedrift vedrørende håndtering af Øresundsbrons jernbanestrækning. Ingen (0) påtale eller anmærkninger Transportstyrelsen af sikkerhedsmæssig betydning ved inspektioner hos Jernbanedrift vedrørende håndtering af Øresundsbrons jernbanestrækning. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 7:12

8 4.1 Vurdering af sikkerhedsindikator forløbere til ulykker Som det fremgår af oversigten og nedenstående figur er der sket en kraftig forøgelse af sikkerhedsmæssige hændelser i Der er to kategorier af hændelser der har fået antallet af hændelser til at stige: - Uautoriserede personer. - Tekniske stopfald Uautoriserede personer I forbindelse med at Sverige indførte grænsekontrol og transportøransvar i begyndelsen af 2016 oplevede Øresundsbro Konsortiet en stigning af personer der forsøgte at komme til Sverige via Øresundsbron. Det gælder både for motorvejen og jernbanen. Problemet var størst henover foråret og sommeren hvorefter der ses en tydelig nedgang. Øresundsbro Konsortiet har ugentligt underrettet Transport- og Bygningsministeriet samt Trafik- og Byggestyrelsen om udviklingen i uautoriserede personer på Øresundsbro Konsortiets motorvej og jernbane. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 8:12

9 4.1.2 Tekniske stopfald I 2016 er tilfælde af tekniske stopfald (OSPA B1 som er en svensk definition) steget fra 10 hændelser i 2015 til 29 hændelser i Det er primært mest signalerne med farvet lys i østenden af Peberholm der rammes. Efter fem måneder uden tekniske stopfald vendte denne type hændelser tilbage i november måned. Ved bl.a. en analyse af spændingsforsyningen til sikringsanlægshytterne undersøges det om støj på forsyningsnettet kan være årsagen. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 9:12

10 5. Resultater af Intern Revision ii Der er gennemført en intern revision af Jernbanedrift med afsæt i Jernbanedrifts femårsplan for intern revision. Intern revision for 2016 omhandlede Bekendtgørelse 13, paragrafferne 10, 11, 12, 14, 17, 25 herunder dokumentationskrav punkt 3-4. Revisionen blev gennemført med Rambøll som lead auditor. Formål med intern revision er at sikre at: Øresundsbron's ledelsessystemer efterleves og er effektive. Interne audits planlægges, gennemføres og rapporteres. Forbedringsmuligheder og afvigelser afdækkes. Korrigerende og forebyggende handlinger identificeres, gennemføres og det følges op om de er effektive. Konklusion: Revisionen viser at ØSB Jernbanesikkerhedspolitik og sikkerhedsledelsessystem er operativt og godt implementeret, men gav også en afvigelse og 4 bemærkninger. 5.1 Afvigelse Afvigelsen er at Normdatabasen manglede forordning 402/2013 fra EU. Normdatabasen anvendes til overblik og dokumentation for at Jernbanedrift overholder gældende lovgivning, normer og regler. 5.2 Bemærkninger Bemærkning 1 handler om at der ved Ulovlig indtrængen på Øresundbron ikke er udpeget en ansvarlig part for hændelsen. Bemærkning 2 er at sikkerhedsledelsessystemets procesbeskrivelse for Intern revision indeholder en 5-års plan for gennemførelse af intern audit men Kvalitetsledelsessystemet indeholder en anden auditplan for intern og ekstern audit dækkende ØSB synes ikke at følge en proces for eksternt audit, for planlægning af ekstern audit og godkendelse af auditplan. Det anbefales, at der sikres større sammenhæng mellem kvalitetssikringssystemet og sikkerhedsledelsessystemet mht. godkendelse af auditplan med udpegning af risikoområder/fokusområder, særligt for ekstern audit. Bemærkning 3 handler om forbedringsforslag til afvigelseshåndteringen. Bemærkning 4 drejer sig om en arbejdsbeskrivelse i en kvalitetsprocedure, KP 8-01, der ikke bliver fulgt i praksis. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 10:12

11 6. Erfaringer med anvendelsen af CSM Monitoring iii I sikkerhedsledelsessystemet har Øresundsbro Konsortiet hovedpunkterne "Registrering" og Overvågning. Punktet "Registrering" beskriver håndteringen af Kvalitetsbrist Registrering af sikkerhedsafvigelser - Registrering af vedligeholdelse af infrastrukturen Inspektioner. "Overvågning" beskriver at overvågning sker via Årshjul Audit Ledelsens evaluering. Denne opbygning har ikke resulteret i behov for ændringer i mål/procedurer/handlinger i Transportstyrelsen gennemførte et to dages tematilsyn, hvor målet var at kontrollere hvordan Øresundsbro Konsortiet havde implementeret CSM Monitoring 1078/2012. Transportstyrelsen var yderst tilfreds med Øresundsbro Konsortiets implementering og håndtering af FORORDNING (EU) Nr. 1078/2012. Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 11:12

12 7. Bemærkninger om fejl og mangler ved jernbanedriften ii 7.1 Tilbagemelding til Trafikstyrelsen Indførelse af et automatisk system til sikring af godstogsrestriktionerne Trafikstyrelsen har godkendt, at kravet om indførelse af et automatisk system til sikring af godstogsrestriktionerne kunne bortfalde, TS journalnummer dateret den Det var en betingelse i godkendelsen, at Øresundsbro Konsortiet en gang årligt skulle vurdere, om det manuelle system stadig lever op til forudsætningerne fra den godkendte risikoanalyserapport, som blev fremsendt til Trafikstyrelsen oktober Det er aftalt med Trafikstyrelsen at den årlige vurdering kan fremgå af sikkerhedsrapporten. Øresundsbro Konsortiet vurderer, at det manuelle system stadig lever op til forudsætningerne. Dette begrundes med, at der i 2016 bloter registreret en enkelt hændelse, hvor den nuværende godstogsrestriktion ikke er overholdt Vognlister Øresundsbro Konsortiet har igen i 2016 konstateret et antal hændelser, hvor der på den ene eller anden måde har været problemer med de vognlister som trafikstyringscentralerne modtager. Problemer som forkerte oplysninger om togets oprangering, fremsendelse af anden vognliste når toget har passeret ØSB, manglende inddatering i Trafikverket registreringssystem. ØSB s jernbanetrafiksikkerhedsregler, TF, beskriver at Jernbanevirksomheden / Järnvägsföretaget skal sikre, at tågklareraren og stationsbestyreren altid har tilgang til en oversigt med oplysning om vogne med farligt gods (RID-gods) henholdsvis usædvanlige transporter (UT) / specialtransporter, inklusive deres placering i toget, inden toget befarer ØSB. 8. Vedhæftede bilag Bilag 1: Uddrag af J tla-rap-Ledelsens evaluering for 2016 Bilag 2: Aarlig_sikkerhedsrapport_tabel_skabelon 2016 i Rapporteres jfr. Forordning EU nr. 402/2013 af , Artikel 18 stk. 1 ii Rapporteres jfr. Bekendtgørelse 13 af , 25 hhv. Bekendtgørelse 14 af , 26 iii Rapporteres jfr. Forordning EU nr. 1078/2012 af , Artikel 5 stk. 1 Ref: J tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 12:12