Februar Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen. Pilottestversion

Transkript

1 Februar 2010 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen Pilottestversion

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 5 Indledning... 6 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning og drift (3/5) Datasikkerhed og -fortrolighed (4/5) Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (5/5) Kvalitets- og risikostyring Politik for kvalitets- og risikostyring (1/6) Organisering af kvalitets- og risikostyring (2/6) Risikostyring (3/6) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/5) Kvalitetsforbedring (5/6) Klager (6/6) Dokumentation og datastyring Udarbejdelse og anvendelse af politikker og retningslinjer (1/3) Dokumenthåndtering (2/3) Journalen (3/3) Ansættelse og kompetenceudvikling Ansættelse og introduktion (1/2) Kompetenceudvikling (2/2) Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder Borgerinddragelse Informeret samtykke (1/2) Inddragelse af borger og eventuelt pårørende (2/2) Borgerinformation og kommunikation Skriftlig og elektronisk information (1/1) Koordinering, kontinuitet og overgange Samarbejde mellem sektorer eller kommuner (1/2) Samarbejde om sundhedsydelser leveret af institutioner (2/2) Indholdsfortegnelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 2 af 146

3 Apparatur og teknologi Sikring og håndtering af apparatur (1/1) Forebyggelse og sundhedsfremme Politik for forebyggelse og sundhedsfremme (1/2) Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (2/2) Hygiejne Hygiejnepolitik (1/3) Infektionshygiejne (2/3) Håndhygiejne (3/3) Medicinering Dokumentation for lægemiddelordination (1/4) Lægemiddeldispensering (2/4) Lægemiddeladministration (3/4) Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler (4/4) Genoptræning Genoptræningsydelser (1/3) Genoptræningsplan (2/3) Revurdering af borgerens genoptræningsbehov (3/3) Ernæring Ernæringsberegning af kostform (1/3) Ernæringsscreening (2/3) Ernæringsplan (3/3) Palliation Samarbejde om de palliative indsatser (1/3) Livskvalitet (2/3) Symptomlindring (3/3) Ved livets afslutning Omsorg for den afdøde borger (1/1) Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder Demens Indsatser til borgere med tidlige symptomer på demens (1/2) Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (2/2) Kroniske sygdomme Rehabilitering (1/1) Kroniske sår Forebyggelse af kroniske sår (1/2) Indholdsfortegnelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 3 af 146

4 3.3.2 Behandling af kroniske sår (2/2) Rusmiddelområdet Politik for rusmiddelområdet (1/3) Information om vederlagsfri behandlingsmuligheder (2/3) Behandling (3/3) Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Spædbarnets ernæring (1/4) Indsatser til spæd- og småbørn (2/4) Indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier (3/4) Indsatser til børn og unge i den undervisningspligtige alder (4/4) Tandpleje Lighed i tandsundhed (1/5) Visitation til omsorgs- og specialtandpleje (2/5) Tværfagligt samarbejde omkring forebyggende tandpleje (3/5) Diagnostik (4/5) Behandling (5/5) Bilag 1 Begrebsliste Bilag 2 Audit vejledning Bilag 3. Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Bilag 4 Oversigt over audit og journalaudit Bilag 5 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin Indholdsfortegnelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 4 af 146

5 Forord Hermed foreligger den samlede redigerede høringsversion af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det kommunale sundhedsvæsen. DDKM for det kommunale sundhedsvæsen udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de besluttende parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsnet (IKAS). DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af strategiske vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Det skal dog understreges, at DDKM for det kommunale sundhedsvæsen ikke er obligatorisk for kommunerne. Det er således frivilligt for kommunerne, om de vælger at implementere Den Danske Kvalitetsmodel, ligesom kommunerne kan vælge at implementere hele eller dele af DDKM. Kommunerne kan fx vælge at implementere udvalgte temaer uden at implementere de øvrige samt vælge at implementere temaerne i et distrikt, på et plejehjem eller et sundhedscenter. Udviklingen af de kommunale akkrediteringsstandarder er foregået i tværfaglige temagrupper bestående af repræsentanter fra kommunerne. Udviklingsarbejdet i temagrupperne er foregået i et tæt samarbejde mellem de kommunale repræsentanter, KL, IKAS og den af bestyrelsen valgte engelske samarbejdspartner og rådgiver, Caspe Health Knowledge Systems (CHKS). IKAS vil benytte lejligheden til at udtrykke en stor tak til de kommunale repræsentanter, som har anvendt mange arbejdstimer og lagt stor energi i udarbejdelsen af de nu foreliggende akkrediteringsstandarder. Endeligt ønskes alle held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil understøtte en fælles systematisk kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og internationalt vil gøre en forskel. Jesper Fisker bestyrelsesformand Karsten Hundborg Direktør Forord pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 5 af 146

6 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel og kommunerne Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er det første fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er en række centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner. KL, Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv er tilforordnede i bestyrelsen. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af den enkelte institutions resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, det præhospitale område, samt det kommunale sundhedsvæsen og apoteker i primærsektoren. I kommunerne er det samlede sæt af akkrediteringsstandarder udviklet i 3 faser: 1. fase er udviklet i perioden september 2006 til marts Her er udviklet 14 akkrediteringsstandarder inden for 4 temaer. 2. fase er udviklet i perioden oktober 2007 til maj Her er udviklet 17 akkrediteringsstandarder inden for 6 temaer. 3. fase er udviklet i perioden januar primo 2009 til august Her er udviklet 28 akkrediteringsstandarder inden for 12 temaer. Alt i alt indeholder høringsversion af DDKM for det kommunale sundhedsvæsen 59 akkrediteringsstandarder. Efter redigeringen på baggrund af høringssvarene, indeholder det samlede sæt af akkrediteringsstandarder i pilottest versionen nu 58 akkrediteringsstandarder. Akkrediteringsstandarderne er udviklet i temagrupper med fagpersoner fra kommunerne. Temagrupperne har under IKAS formandskab og med IKAS som sekretariat bidraget med det faglige indhold, mens IKAS i samarbejde med CHKS har stået for den endelige udformning og redigering af akkrediteringsstandarderne. IKAS har ydermere sikret, at akkrediteringsstandarderne i videst muligt omfang har sammenhæng til akkrediteringsstandarderne på sygehus- og apoteksområdet, og at akkrediteringsstandarderne efter samråd med CHKS lever op til International Society for Quality in Health Care s (ISQua) kriterier. Akkrediteringsstandarderne er udviklet med hjemmel i Sundhedsloven til anvendelse i forhold til de kommunale sundhedsydelser. Kommunale sundhedsydelser omfatter blandt andet forebyggelse og sundhedsfremme, forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, kommunal tandpleje, hjemmesygepleje, rusmiddelområdet og genoptræning. Kommunen kan vælge at anvende akkrediteringsstandarderne på områder, hvor det vurderes, at standarderne kan medføre kvalitetsudvikling af ydelserne. DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. For nærmere beskrivelse af akkrediteringsprocessen se afsnittet Akkrediteringsprocessen. DDKM er ikke unødig normativ, hvilket indebærer, at der er råderum for den enkelte kommune. Modellen fastsætter således ikke, hvordan der skabes kvalitetsudvikling - den opstiller mål, der skal fremme den gode kvalitet. Det er den enkelte kommunes ledelse, der har ansvaret for den daglige drift, og som hermed er Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 6 af 146

7 ansvarlig for kommunens kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor kommunen må lave lokale præciseringer af, hvad den forstår ved høj kvalitet og hvilke metoder, den anvender til at opnå dette. Hvordan implementeringen af DDKM skal foregå, fastlægges af den enkelte kommune ud fra målet om at opnå en høj kvalitet og kontinuerlig kvalitetsudvikling. Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fokus på de processer og strukturer, der understøtter forløbet for en borger i forhold til de sundhedsydelser, denne modtager fra forskellige enheder i kommunen. Derfor henvender modellen sig til ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye temaer i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til sundhedsvæsenets ydelser. Der udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet (nu Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse), Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS har således det overordnede ansvar for DDKM s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de kommunale sundhedsydelser og rådgive kommunerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter er repræsenteret. KL, Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening er tilforordnede medlemmer af bestyrelsen. Hvordan indgås aftaler om anvendelse af Den Danske Kvalitetsmodel? Ønsker en kommune at implementere DDKM, indgås en aftale mellem den enkelte kommune og IKAS om implementeringsforløbet. Nogle kommuner anvender allerede Den Danske Kvalitetsmodel og har indgået aftale med IKAS om implementeringen. Love og bekendtgørelser Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men har ikke altid alle aspekter med. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis hele lovgivningen, inklusiv vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Referencerne til aktuel lovgivning opdateres i hver version, det vil sige hvert 3 år. Dog vil IKAS ved indførelse af ny lovgivning, som påvirker indholdet i en eller flere akkrediteringsstandarder, foretage korrektioner i disse. Kommunerne vil blive informeret om korrektionerne. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på Sundhedsaftaler Akkrediteringsstandarderne for det kommunale sundhedsvæsen understøtter Sundhedsaftalerne i den udstrækning, de enkelte temaer er indeholdt i Sundhedsaftalerne. Følgende akkrediteringsstandarder har sammenhæng til Sundhedsaftalerne: Koordinering, kontinuitet og overgange Forebyggelse og sundhedsfremme Genoptræning Kroniske sygdomme Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin: Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 7 af 146

8 Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der i institutionen skal foreligge retningsgivende dokumenter, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1) Udføre ( Do ), som betyder, at institutionen skal sikre implementeringen af de retningsgivende dokumenter (vurderes med indikatorerne på trin 2) Undersøge ( Study ), som betyder, at institutionen skal overvåge kvaliteten af institutionens strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle ( Act ), som betyder, at institutionen skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4) Figur 1 Kvalitetscirklen Planlægge (trin 1) Handle (trin 4) Udføre (trin 2) Undersøge (trin 3) Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling i den enkelte institution. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle institutionens ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarderne er udviklet i 3 faser på baggrund af 21 temaer relateret til de kommunale sundhedsydelser. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt af IKAS bestyrelse i samarbejde med kommunerne på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i det kommunale sundhedsvæsen. Fordeling af akkrediteringsstandarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 2 nedenfor. Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder) 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle forløbsaktiviteter (generelle akkrediteringsstandarder) 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører specifikke standarder (specifikke akkrediteringsstandarder) Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 8 af 146

9 Figur 2 oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen. Den Danske Kvalitetsmodel for kommuner Kategori 1. Organisatoriske temaer Ledelse (5 Akkrediteringsstandarder) Kvalitets- og risikostyring (6) Dokumentation og datastyring (3) Ansættelse og kompetenceudvikling (2) Kategori 2. Generelle temaer Borgerinddragelse (2 akkrediteringsstandarder) Borgerinformation og kommunikation (1) Koordinering, kontinuitet og overgange (2) Apparatur og teknologi (1) Forebyggelse og sundhedsfremme (2) Hygiejne (3) Medicinering (4) Genoptræning (3) Ernæring (3) Palliation (3) Ved livets afslutning (1) Kategori 3. Sygdomsspecifikke temaer Demens (2 akkrediteringsstandarder) Kroniske sygdomme (1) Kroniske sår (2) Rusmiddelområdet (3) Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge (4) Tandpleje (5) I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der er udviklet inden for hvert tema. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 9 af 146

10 Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Figur 3 beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Figur 3 Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen Standardbetegnelse Standard Standardens formål Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende dokumenter Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse dokumenter. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte vil det være placeret på institutionsniveau eller enhedsniveau, men det kan også være placeret centralt på kommunalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præciseringer, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende dokumenters gyldighedsperiode Hvor lovgivning fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende dokumenter, der indgår i DDKM, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. Når der enkelte steder i akkrediteringsstandarderne angives, at fx virksomhedsgrundlaget skal opdateres mindst hvert 4. år, skyldes dette, at virksomhedsgrundlaget revurderes i forbindelse med kommunalvalgene. De retningsgivende dokumenter tager så vidt muligt udgangspunkt i evidens eller best praksis. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende dokumenter. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: kender og anvender for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende dokumenter og arbejde efter dem. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skriftlig dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og interview ved ekstern survey. Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Audit Journalaudit Evaluering Overvågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de tiltag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet, Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og referenceprogrammer. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 10 af 146

11 Grundskabelonen indeholder på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, og det er væsentligt for at opnå kvalitetsudvikling, at man arbejder med hele cirklen. I arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin 3 og trin 4 hører sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediteringsstandarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4 i den samlede redigerede høringsversion af DDKM. Retningsgivende dokumenter På trin 1 anvendes begrebet retningsgivende dokumenter. Retningsgivende dokumenter kan bestå af et samlet dokument, eller flere enkeltstående dokumenter. Betegnelsen retningsgivende dokument er den betegnelse, der anvendes i DDKM. Hvis man i kommunen anvender en anden betegnelse, fx. instruks, vejledning, retningslinje, procedure, kan man vælge at bibeholde denne. Det afgørende er, at medarbejderne kender og anvender de retningsgivende dokumenter, eller hvad kommunen vælger at kalde disse. Krydsreferencer Når der i en standard er en krydsreference til en anden standard som fx i standarden Virksomhedsgrundlag, hvor der i trin 4 står: Jf. standard Kvalitetsforbedring indikator 5, så betyder det, at man, når man skal udarbejde sit retningsgivende dokument, så skal ind og læse, hvad der står i denne standard under indikator 5 og sikre sig, at de krav der her er beskrevet også medtages i det retningsgivende dokument. Hvor skal akkrediteringsstandarderne anvendes, og hvem er ansvarlig for at standarderne implementeres Akkrediteringsstandarderne er som tidligere beskrevet målrettet de kommunale sundhedsydelser. Kommuner, der implementerer DDKM, vælger selv, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anvendes. Når en kommune eller en privat/selvejende institution indgår en aftale med IKAS om implementering af DDKM, aftales det, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anvendes. Ligeledes aftales det, hvilket ledelsesniveau der er ansvarlig for, at akkrediteringsstandarderne bliver implementeret. Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 2, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier organisatoriske akkrediteringsstandarder, generelle akkrediteringsstandarder og specifikke akkrediteringsstandarder. I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes en række akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder, betegnet rammestandarderne, kan ses som bærende for institutionernes fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende 5 akkrediteringsstandarder: 1. Politik for kvalitets- og risikostyring 1.2.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte institution/organisation 2. Organisering af kvalitets og risikostyring 1.2.2, der beskriver, hvem og hvordan institutionen arbejder med kvalitetsudvikling 3. Kvalitetsforbedring 1.2.5, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner 4. Udarbejdelse og anvendelse af politikker og retningslinjer 1.3.1, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 11 af 146

12 5. Dokumenthåndtering 1.3.2, der beskriver et system til at skabe overblik over politikker og retningslinjer Det vil være hensigtsmæssigt, at det personale der skal arbejde med DDKM har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå, prioritere og implementere DDKM. Kvalitetsovervågning For akkrediteringsstandarderne i DDKM er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvalitetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. Kvalitetsovervågningen fungerer ikke blot som kontrol, men ved at synliggøre resultater, skal den skabe mulighed for læring og udvikling i institutionerne. I nogle indikatorer på trin 3 er audit den gennemgående metode til kvalitetsovervågning. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af en dataindsamling fra forskellige datakilder, journaler, sygeplejefaglige optegnelser ol. På baggrund af analysen kommer gruppen med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I bilag 2 findes en række råd om praktisk gennemførelse af audit. I en række akkrediteringsstandarder stilles der krav om, at der er gennemført journalaudit. Hvor intet andet er angivet, gennemføres journalaudit på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte borgerjournaler på enhedsniveau. Journalaudit omfatter 20 borgere, der modtager en sundhedsydelse fra kommunen. Se bilag 2 for råd om gennemførelse. Hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en overvågning, betyder dette: Undersøgelse, der foretages systematisk og gentages ved samme proces. Metoden vil være afhængig af, hvad der skal undersøges og kan fx være stikprøve, interview, observation eller spørgeskemaundersøgelser til medarbejdere og/eller borgere. Stikprøve er et udsnit af en større mængde, der udtages som repræsentanter for hele mængden, og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle data blandt borgere eller medarbejdere. En stikprøve kan bestå af et spørgeskema eller interviewundersøgelse. Interview og fokusgruppeinterview kan anvendes til at afdække, diskutere og uddybe holdninger og synspunkter til et bestemt emne. Observation kan anvendes til at observere arbejdsgange, herunder om en bestemt arbejdsgang udføres i overensstemmelse med nedskrevne retningslinjer. Spørgeskemaundersøgelser kan fx være medarbejderundersøgelser eller borgertilfredshedsundersøgelser og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle information om medarbejderes og borgeres holdning og kendskab til en given ydelse. Hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en evaluering, betyder dette: Dokumenteret systematisk vurdering af en indsats for at se, om den lever op til fastlagte mål eller krav. Evaluering kan fx anvendes til at måle om en målsætning er opfyldt, eller om de planer man har vedtaget er blevet implementeret, eller om man har efterlevet ledelsesgrundlaget. Akkreditering af kommunale sundhedsydelser På nuværende tidspunkt er der ikke taget endelig stilling til, hvorledes akkreditering i kommunerne vil forløbe, men der vil blive indgået individuelle aftaler med de kommuner, der påbegynder arbejdet med implementering af DDKM hen mod akkreditering. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 12 af 146

13 En kommune kan vælge at få samtlige kommunens sundhedsydelser akkrediteret, og således opnå en hel akkreditering af kommunens sundhedsydelser. En kommune kan også vælge, at få dele af de kommunale sundhedsydelser akkrediteret, og således opnå en delvis akkreditering. Akkrediteringsprocessen Figur 4 nedenfor viser en skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af akkrediteringsstandarderne til ekstern survey og akkreditering. IKAS anbefaler, at institutionen gennemfører basisvurdering inden for en afgrænset tidsperiode, eksempelvis 3 måneder efter, at akkrediteringsstandarderne er modtaget. En basisvurdering er den første systematiske vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Formålet med basisvurderingen er at få et samlet overblik over institutionens status i forhold til opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan institutionen iværksætte generelle tiltag og prioritere handleplaner for den videre proces. IKAS anbefaler desuden institutionerne at gennemføre løbende selvevalueringer, for at kunne følge udviklingen i opfyldelsesgraden af indikatorerne. Ved selvevaluering vurderes, ligesom ved basisvurdering, om der leves op til kravene i indikatorerne, fx om der er gennemført de krævede audit, eller om der er handleplaner og om disse følges. IKAS foreslår endvidere, at institutionerne afholder intern survey ca. 6 måneder før den eksterne survey. Intern survey er en proces, hvor personer fra andre enheder i institutionen eller en samarbejdende institution gennemfører en systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Intern survey kan have forskelligt fokus, og det er vigtigt, at institutionen gør sig sit eget formål klart. Intern survey kan ses som en generalprøve på den eksterne survey, eller den kan ses som en støtte til institutionens implementering, der kan skabe bevidsthed om relevante tiltag, der skal være på plads inden den eksterne survey. Ved ekstern survey kommer et antal surveyors og udfører ekstern survey. Herefter udarbejdes en surveyrapport om fundene på institutionen. Denne rapport fremsendes til akkrediteringsnævnet, som på baggrund af surveyrapporten tildeler institutionen en akkrediteringsstatus. En surveyor er en fagperson, der efter at have gennemgået særlig uddannelse i IKAS vurderer institutionens/kommunens opfyldelse af akkrediteringsstandarderne. Modtagelse af DDKM Basisvurdering Selvevaluering Intern survey Ekstern survey Akkreditering Figur 4 skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af DDKM og til akkreditering Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel IKAS anbefaler, at kommunen udpeger en akkrediteringskoordinator, som uddannes af IKAS til at deltage i kommunens implementering af akkrediteringsstandarderne, at guide de enheder der skal implementere DDKM gennem akkrediteringsprocessen, og at bistå IKAS i planlægning og gennemførelse af en evt. ekstern survey i forbindelse med akkrediteringen. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 13 af 146

14 Ved tvivlsspørgsmål i dagligdagen kontaktes akkrediteringskoordinatoren på institutionen. Hver institution har en navngiven akkrediteringsrådgiver fra IKAS, som akkrediteringskoordinatoren kan kontakte ved behov. Kommunen har derfor én indgang til IKAS, nemlig akkrediteringskoordinatoren. På IKAS hjemmeside findes følgende skriftligt/elektronisk informationsmateriale: Håndbog for akkrediteringskoordinatorer med information og hjælp til de enkelte faser i arbejdet med DDKM Ofte stillede spørgsmål (FAQ) Vejledning vedrørende rådgivning og support til DDKM og it-systemet TAK TAK-manual for kommuner På IKAS hjemmeside findes desuden FAQ Service, som er en funktion, hvor akkrediteringskoordinatoren kan rette henvendelse til IKAS akkrediteringsrådgiver. Brug af FAQ Service kræver brugernavn og adgangskode, som tildeles af IKAS til akkrediteringskoordinatoren. Der kan via FAQ Service bl.a. rettes henvendelse om forståelsen af akkrediteringsstandarder, akkrediteringsprocessen og it-systemet TAK. Spørgsmål stillet via FAQ Service, som er af generel eller principiel interesse, vil desuden blive gengivet på IKAS hjemmeside i anonymiseret form på den offentligt tilgængelige del af Ofte stillede spørgsmål (FAQ). Se bilag 3 for gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarder og nærmere beskrivelse af it-systemet TAK (Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling) samt på under Hjælp til processen fra modtagelse til intern survey. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 14 af 146

15 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Organisatoriske akkrediteringsstandarder omfatter tværgående og organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode forløb for borgeren. Formålet med de organisatoriske akkrediteringsstandarder er, at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for kommunens/institutionens kvalitetsudvikling. Som nævnt i introduktionen til DDKM er specielt 5 akkrediteringsstandarder centrale for hele institutionen, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for DDKM. Disse akkrediteringsstandarder kaldes rammestandarder, og findes under temaerne Kvalitets- og risikostyring samt Dokumentation og datastyring. De organisatoriske akkrediteringsstandarder vil i de fleste tilfælde være rettet mod kommunens/institutionens øverste ledelse, leder af ældre- og sundhedsområdet, center/områdeledere eller tilsvarende. De retningsgivende dokumenter, der stilles krav om i disse akkrediteringsstandarder, vil således ofte gælde for alle institutioner, der leverer sundhedsydelser. Introduktion til de organisatoriske akkrediteringsstandarder pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 15 af 146

16 Standardbetegnelse Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/5) Standard Der arbejdes efter et virksomhedsgrundlag, der er fælles for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i institutionen. Standardens formål At skabe klarhed for alle interessenter om institutionens værdier og mål for ledelse, drift og udvikling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger et tilgængeligt virksomhedsgrundlag, der beskriver mission, vision, værdier og overordnede strategier på alle niveauer i institutionen. Virksomhedsgrundlaget udarbejdes i dialog med ledere, medarbejdere, borgere og andre interessenter og opdateres løbende, dog mindst hvert 4. år. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere planlægger og understøtter anvendelsen af virksomhedsgrundlaget i daglig praksis. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af institutionens indsatser for at sikre anvendelsen af virksomhedsgrundlaget på alle niveauer. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Kvalitetsreformen, august Public Governance - Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Finansministeriet, Kodeks for god topledelse i kommuner og regioner. Væksthus for ledelse, juni 2008 Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 16 af 146

17 Standardbetegnelse Ledelse Ledelsesgrundlag (2/5) Standard Der arbejdes efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger, der stilles til ledere af enheder, der leverer sundhedsydelser. Standardens formål At sikre klarhed om generelle ledelsesmæssige krav og forventninger til ledere af enheder, der leverer sundhedsydelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for institutionen. Ledelsesgrundlaget beskriver som minimum følgende: Definition af ledelsesopgaven på alle niveauer, herunder ansvarsplacering Værdier Beslutningskompetence og referenceforhold Krav til ledelse i en politisk ledet organisation Kommunikationsstrategier Vejledning Ledelsesgrundlaget kan fx tage udgangspunkt i kvalitetsreformen og Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse hermed. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om ledelsesgrundlaget efterleves. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Kvalitetsreformen, august 2007 Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 17 af 146

18 2. Public Governance - Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Finansministeriet, Kodeks for god topledelse i kommuner og regioner. Væksthus for ledelse, juni 2008 Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 18 af 146

19 Standardbetegnelse Ledelse Planlægning og drift (3/5) Standard Institutionen drives ud fra definerede mål og krav. Standardens formål At sikre: at institutionens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt at der er sammenhæng mellem de leverede sundhedsydelser og det politisk besluttede serviceniveau at borgere og interessenter har mulighed for at kommentere institutionens planlægning og drift Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger definerede aktivitets- og kvalitetsmål for indsatserne i institutionen og i hver enkelt enhed til sikring af overensstemmelse mellem de leverede sundhedsydelser og det politisk besluttede serviceniveau Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem for institutioner. Ledelsesinformationssystemet sikrer, at ledere som minimum har valide oplysninger om arbejdstidstilrettelæggelse, aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, økonomi og kvalitet. Indikator 3 I kontrakter med eksterne leverandører fastsættes krav til kvalitetsniveauet. Vejledning Eksterne leverandører kan fx være firmaer, som varetager udliciterede opgaver som fx rengøring, personlig pleje, træning, madproduktion eller firmaer, der leverer varer såsom bleer eller engangsmateriale. Indikator 4 Der findes formaliserede feedbacksystemer så interessenter, medarbejdere og ledere kan kommentere på institutionens mål, krav og resultater og komme med forslag til udvikling og forbedring. Vejledning Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan fx være systematisk opsamlet feedback fra brugerråd, ældreråd, MED-udvalg, patientvejledere, borgerundersøgelser eller rapportering af utilsigtede hændelser. Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 19 af 146

20 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 5 Ledere kender og anvender de definerede mål for aktivitets- og kvalitetsmål for indsatserne, ledelsesinformationssystemet og de formaliserede feedbacksystemer. Indikator 6 Medarbejdere kender de definerede mål for aktiviteter og kvalitet i den enhed, de arbejder i. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 7 Der foretages årlig evaluering af, hvordan lederne anvender ledelsesinformationssystemet. Resultatet af evalueringen anvendes til fortsættelse af kvalitetsudvikling og fastsættelse af mål og krav. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 8 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Kvalitetsreformen, august Public Governance - Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Finansministeriet, Kodeks for god topledelse i kommuner og regioner. Væksthus for ledelse, juni 2008 Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 20 af 146

21 Standardbetegnelse Ledelse Datasikkerhed og -fortrolighed (4/5) Standard Institutionen opbevarer, anvender og destruerer personhenførbare data sikkert. Standardens formål At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme data fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på området Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for institutionens organisering af datasikkerhedsarbejdet, der som minimum beskriver reglerne for: fortrolighed og tavshedspligt indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger, jf. standard Informeret samtykke integritet tilgængelighed af information sporbarhed af transaktioner destruktion af personhenførbare dokumenter og data forholdsregler ved systemnedbrud Indikator 2 Der foreligger planer for data, der som minimum omfatter følgende: opbevaring af og adgang til personhenførbare data backupprocedurer procedure ved tilfælde af forsøg på uretmæssig adgang Vejledning Indikator 2 henvender sig primært til institutionens it-organisation. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne og planerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om forholdsregler ved systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 21 af 146

22 Vejledning Kvalitetsovervågning kan foretages af it-organisationen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 503 af 12/06/2009 om ændring af forvaltningsloven og lov om behandling af personoplysninger. Justitsministeriet 2. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer. Indenrigs- og Sundhedsministeriet 3. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap 9. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 4. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen, Vejledning nr. 37 af 2. april 2004 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger som behandles for den offentlige forvaltning. Justitsministeriet 6. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 22 af 146

23 Standardbetegnelse Ledelse Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (5/5) Standard Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter understøtter institutionens opgaveløsning, drift og sikkerhed for borgere, medarbejdere, ledere og eksterne leverandører. Standardens formål At sikre, at bygninger, forsyninger og faciliteter opfylder borgeres, medarbejderes, lederes og leverandørers behov for sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Institutionen anvender drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, der omfatter institutionens sikkerhed og forsyninger samt bygninger, forbedringer, inventar, udstyr og udendørsarealer. Planerne ajourføres årligt. Planerne omfatter som minimum følgende: Institutionens sikkerhedsforanstaltninger for borger, ledere, medarbejdere, bygninger, udstyr og inventar, herunder: Håndtering og bortskaffelse af affald, herunder risikoaffald Forebyggelse af brand Adgangsforhold og tilgængelighed for mennesker med handicap Institutionens skiltning Sikring mod tyveri og overfald Hjælpemidler Forholdsregler ved om- og nybygninger Forsyningssystemer, herunder: Vare- og madleverancer It- og kommunikationsudstyr Informationssystemer El, ventilation, varme og vand Procedure ved forsyningssvigt Vedligeholdelse, forbedring og rengøring af bygninger, inventar og udendørsarealer Vejledning Risikoaffald kan fx være kemikalier eller kanyler. Sikkerhed i institutionen inkluderer fx risici vedrørende uautoriseret adgang til bygninger og personhenførbare data, sikring af data, brand, håndtering af forsyningssvigt (fx el, vand og varme), nedbrud (fx itsystemer og telefoni), infektioner og affaldshåndtering. Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 23 af 146

24 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne. Indikator 3 Medarbejdere kender og anvender planerne om sikkerhedsforanstaltningerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af planernes implementering. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 575 af 21/06/2001 om virksomhedernes sikkerheds- og sundhedsarbejde med senere ændringer. Beskæftigelsesministeriet 2. Vejledning nr. 4, 1998 om håndtering af klinisk risikoaffald. Miljøstyrelsen 3. Bygningsreglement. Erhvervs- og Bygningsstyrelsen, At-vejledning D.1.1 af juli 2009 om arbejdspladsvurdering. Arbejdstilsynet 5. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring. DS Dansk Standard. 1. udgave Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 24 af 146

25 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Politik for kvalitets- og risikostyring (1/6) Standard Rammerne for kvalitets- og risikostyring fastlægges i en politik med tilhørende planer. Standardens formål At sikre, at kvalitets- og risikostyring er en integreret del af driften på alle niveauer i institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger en politik, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring for institutionen. Politikken tager afsæt i kommunens overordnede politik for området. Politikken omfatter som minimum følgende: Værdigrundlag Visioner og mål Prioriterede indsatsområder inden for kvalitets- og risikostyring, herunder ansvarsplacering Indikator 2 Der foreligger planer for udmøntningen af kvalitets- og risikostyringspolitikken. Planerne indeholder som minimum en tids- og aktivitetsplan, strategi for formidling af politikken samt metode til evaluering af planernes udmøntning. Vejledning Institutionen kan vælge at udarbejde separate politikker for henholdsvis kvalitetsstyring og risikostyring samt at udarbejde særskilte politikker og planer rettet mod enten medarbejder, borger eller arbejdsmiljø. Politikkerne kan udarbejdes på et overordnet niveau i kommunen, mens planerne kan udarbejdes på det operationelle niveau. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere kender og anvender politikken og de planer, der er relevante for deres enhed. Indikator 4 Medarbejdere kender politikken, samt kender og anvender de planer, der er relevante for deres enhed. Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 25 af 146

26 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foretages årlig evaluering af, om målsætningen i de udarbejdede planer opfyldes. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 268 af 18/03/2005 om arbejdsmiljø 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap 60 og 61 Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer. 3. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: fælles mål og handleplan Sundhedsstyrelsen 4. Bekendtgørelse nr. 451 af 21/05/2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet. 5. Vejledning nr. 30 af 21/05/2007 om rapportering af utilsigtede hændelser. 6. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk selskab for kvalitet i sundhedsvæsenet, 2003 Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 26 af 146

27 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Organisering af kvalitets- og risikostyring (2/6) Standard Institutionen har organiseret kvalitets- og risikostyringsindsatsen for enheder, der leverer sundhedsydelser. Standardens formål At sikre: forankring og kvalitetsforbedringer i forhold til kvalitets- og risikostyring at politikken for kvalitets- og risikostyring implementeres Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der er etableret et ledelsesforankret kvalitetsudvalg med et kommissorium, der understøtter implementeringen og monitoreringen af politik for kvalitets- og risikostyring Vejledning Et kvalitetsudvalg kan være et allerede eksisterende udvalg fx kvalitetsråd, sikkerhedsorganisation, tværgående rådgivende udvalg eller andet udvalg. Indikator 2 Der foreligger en dateret organisationsplan for kvalitets- og risikostyring, der er decentralt forankret. Organisationsplanen revideres i sammenhæng med standard Virksomhedsgrundlag og standard Planlægning og drift. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender kvalitetsudvalget. Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender organisationsplanen. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foreligger årlig dokumentation i form af daterede referater med angivelse af tilstedeværende deltagere på møderne i kvalitetsudvalget. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 27 af 146

28 Referencer Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 28 af 146

29 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Risikostyring (3/6) Standard Institutionen vurderer, identificerer, forebygger og begrænser - og hvis muligt - eliminerer risici for borgere, medarbejdere og ledere i institutioner Standardens formål At opnå maksimal sikkerhed for borgere, medarbejdere og ledere Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for risikostyring Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Fastlæggelse af en årlig plan for risikovurdering, herunder: hvilke områder, der skal vurderes, herunder områder forbundet med høj risiko metode til vurdering af risici, herunder fastlæggelse af hyppighed Ansvarsplacering Registrering af resultater af risikovurderingen Procedure for opsamling på konklusioner vedrørende risikovurderinger og iværksatte tiltag Prioritering og håndtering af identificerede risici Vejledning Risikovurderingen beskriver aspekter, der vedrører: Borgere Både risici i forhold til det fysiske og det psykiske miljø, herunder risiko for overgreb fra borgere, ledere og medarbejdere samt andre. Ledere og medarbejderes fysiske og psykiske arbejdsmiljø Herunder også risici vedrørende alene arbejde, vold, forflytning, tunge løft og sundhedsskadelige stoffer. Dette kan indgå i udarbejdelsen af arbejdspladsvurderinger (APV). Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og sikkerhedsrepræsentanter kender og anvender retningslinjerne. Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 29 af 146

30 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for, at risikovurderingen foretages i overensstemmelse med retningslinjerne. Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af resultatet af risikovurderingen vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på risikovurderingen, og hvordan forebygges gentagelser af risici?. Vejledning Risikovurdering kan fx være en beskrivelse af konsekvenser for økonomi, struktur, it eller menneskelige aspekter. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap 60 og 61 Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21/05/2007. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Vejledning nr. 30 af 21/05/2007 om rapportering af utilsigtede hændelser Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 30 af 146

31 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/5) Standard Institutionen, der leverer sundhedsydelser, rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. Standardens formål At sikre hensigtsmæssig håndtering og læring af utilsigtede hændelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser. Retningslinjerne tager udgangspunkt i lovgivningen. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilke hændelsestyper, der skal rapporteres Procedure for borgeres rapportering af utilsigtede hændelser Hvilke tiltag, der iværksættes overfor borgere, medarbejdere, ledere og øvrige samarbejdspartnere, der har været direkte eller indirekte involveret i en utilsigtet hændelse, herunder håndtering af alvorlige hændelser Ansvarsplacering Risikoscoring/klassificering af utilsigtede hændelser Kriterier og metoder, der anvendes til analyse og identifikation af mønstre og tendenser af rapporterede utilsigtede hændelser Hvordan, der sikres ét samlet overblik over utilsigtede hændelser Dokumentation og rapportering af utilsigtede hændelser Principper for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i forhold til rapporterede, utilsigtede hændelser. Dokumentationen formidles i overensstemmelse med standard Organisering af kvalitets- og risikostyring. Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 31 af 146

32 Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af den samlede dokumentation over mønstre og tendenser i forhold til utilsigtede hændelser vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de rapporterede utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser af utilsigtede hændelser?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Reference 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap 60 og 61 Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21/05/2007. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Bekendtgørelse nr. 209 af 06/04/1999. Bekendtgørelse om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spænding til og med 70 KV 4. Bekendtgørelse af nr. 663 af 16/08/1999 om større dentalrøntgenanlæg 5. Vejledning nr. 30 af 21/05/2007 om rapportering af utilsigtede hændelser Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 32 af 146

33 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsforbedring (5/6) Standard Ledelsen prioriterer og implementerer kvalitetsforbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller hvor der er erkendt risiko for personskade. Standardens formål At sikre, at viden om kvalitetsforbedringer omsættes til handling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Planerne omfatter som minimum, hvordan ledelsen sikrer, at: Institutionens særlige fokusområder for kvalitetsudvikling prioriteres Prioriteringen af indsatser baseres på data fra kvalitetsovervågningen Ansvaret for udarbejdelse af årsagsanalyser og handleplaner afklares Årsagen til manglende kvalitetsmålopfyldelse identificeres Der iværksættes handleplaner for den manglende målopfyldelse Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne. Indikator 3 Medarbejdere kender planerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af institutionens indsatser for at sikre kvalitetsforbedringer. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af den samlede kvalitetsovervågning udarbejdes såvel på institutions - som på enhedsniveau handleplaner for kvalitetsforbedringer. Handleplanerne afspejler ledelsens prioritering af de identificerede kvalitetsbrist. Handleplanerne beskriver som minimum følgende: Konkrete mål for indsatserne Tiltag, der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 33 af 146

34 Ansvarlig for gennemførelse Midler til rådighed for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Tidsramme for opfølgning Ansvarlig for opfølgning Midler til rådighed for opfølgning Referencer 1. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: fælles mål og handleplan Sundhedsstyrelsen 2. Bekendtgørelse nr. 575 af 21/06/2001 om virksomhedernes sikkerheds- og sundhedsarbejde med senere ændringer. Beskæftigelsesministeriet 3. At-vejledning D.1.1 af juli 2009 om arbejdspladsvurdering. Arbejdstilsynet Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 34 af 146

35 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Klager (6/6) Standard Mundtlige og skriftlige klager vedrørende sundhedsydelser fra borger, pårørende og andre interessenter sagsbehandles og opfølges korrekt. Standardens formål At sikre: at viden om klager registreres og formidles i institutionen korrekt sagsbehandling og opfølgning på klager vedrørende sundhedsydelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver borgeres, pårørendes og andre interessenters klageadgang. Informationsmaterialet indeholder ligeledes borgeres, pårørendes og andre interessenters klage- og erstatningsmuligheder. Informationsmaterialet er udarbejdet i henhold til gældende lovgivning. Vejledning Informationsmaterialet kan udarbejdes på kommunalt niveau med involvering af enhederne. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af og opfølgning på mundtlige og skriftlige klager fra borgere, pårørende og andre interessenter. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for registrering af mundtlige klager Procedure for sagsbehandling og opfølgning Kriterier og metoder, der anvendes til analyse og identifikation af mønstre og tendenser i mundtlige og skriftlige klager fra borger, pårørende og andre interessenter Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender informationsmaterialet. Indikator 4 Ledere kender og anvender retningslinjerne. Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 35 af 146

36 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i forhold til mundtlige og skriftlige klager. Dokumentationen formidles i overensstemmelse med standard Organisering af kvalitets- og risikostyring. Indikator 6 Der gennemføres årlig audit på baggrund af den samlede dokumentation over mønstre og tendenser i forhold til mundtlige og skriftlige klager vedrørende spørgsmålet: Hvilke forandringer har analysen og iværksættelse af tiltag medført?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 24 af 21/01/2009 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, afsnit III om patienters retsstilling. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 12/12/2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring. Indenrigs- og Sundhedsministeriet Kvalitets- og risikostyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 36 af 146

37 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring Udarbejdelse og anvendelse af politikker og retningslinjer (1/3) Standard Institutionen udarbejder og anvender politikker og retningslinjer systematisk og ensartet i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Standardens formål At sikre, at politikker og retningslinjer udarbejdes systematisk og ensartet med henblik på at skabe genkendelighed for medarbejderne Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Udarbejdelse af politikker og retningslinjer i relation til Den Danske Kvalitetsmodel opbygges på en ensartet og genkendelig måde. Politikker opdateres ved behov, dog mindst hvert 4. år Retningslinjer opdateres ved behov, dog mindst hvert 3. år Politikker og retningslinjer skal indholdsmæssigt som minimum indeholde følgende: Formål Anvendelsesområde Gyldighedsperiode og tidsramme for revision Ansvarsplacering Referenceramme Referencer Vejledning Politikker og retningslinjer kan udarbejdes i en skabelon. Politikker og retningslinjer kan inddeles i indbyrdes, hierarkiske niveauer: 1. Politikker, der beskriver, hvilke intentioner institutionen har i forhold til et specifikt emne/område og som afspejler kommunens overordnede mål, samt hvordan institutionen arbejder på at nå målene. En politik kan understøttes af planer, som er et samlebegreb for et sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål. 2. Retningslinjer, der beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af opgaver. Indikator 2 Der foreligger planer for implementeringen af politikker og retningslinjer i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Dokumentation og datastyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 37 af 146

38 Planerne indeholder som minimum følgende: Ansvarsplacering Målgruppe, herunder differentiering Intern og ekstern formidling Kommunikationsform Tidsplan Tilgængelighed Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere, der udarbejder politikker og retningslinjer i relation til Den Danske Kvalitetsmodel sikrer, at det sker på en ensartet og genkendelig måde. Indikator 4 Ledere og medarbejdere, der er involveret i udarbejdelse og implementering af politikker og retningslinjer, kender og anvender planerne for implementering. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version i Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Vejledning nr af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser. Sundhedsstyrelsen Dokumentation og datastyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 38 af 146

39 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring Dokumenthåndtering (2/3) Standard Institutionen anvender ét system til håndtering af politikker og retningslinjer i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Standardens formål At sikre, at der skabes overblik over tilgængelige, opdaterede og godkendte politikker og retningslinjer Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der anvendes ét system til håndtering af politikker og retningslinjer i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Systemet omfatter som minimum følgende: Ansvar for dokumenthåndteringen Organisering og fremgangsmåder ved udarbejdelse og godkendelse af politikker og retningslinjer Tilgængelighed Versionsstyring Indikator 2 Der findes en dateret oversigt over tilgængelige, opdaterede og godkendte politikker og retningslinjer i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Oversigten indeholder som minimum følgende: Indholdsfortegnelse over tilgængelige, opdaterede og godkendte politikker og retningslinjer Beskrivelse af, hvor tilgængelige, opdaterede og godkendte politikker og retningslinjer kan findes Tidsramme for revision Ansvarlig for vedligehold af oversigten Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kan til enhver tid finde relevante politikker og retningslinjer Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere kan finde relevante politikker og retningslinjer. Dokumentation og datastyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 39 af 146

40 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 503 af 12/06/2009 om ændring af forvaltningsloven og lov om behandling af personoplysninger 2. Bekendtgørelse nr. 528 af 15/06/2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med senere ændringer 3. Vejledning nr. 37 af 02/04/2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15/06/2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning Dokumentation og datastyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 40 af 146

41 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring Journalen (3/3) Standard Borgeren har en journal, der er opdateret og lettilgængelig, og som indeholder alle relevante oplysninger Standardens formål At sikre, at journalen: indeholder de relevante oplysninger om borgeren, jf. lovgivning, bekendtgørelser, vejledninger mv. om registrering af oplysninger fremmer sammenhæng og kontinuitet i forløbet for borgeren understøtter de sundhedsfaglige indsatser er medvirkende til at forebygge utilsigtede hændelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for journalen. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilke specifikke oplysninger og informationer, der skal dokumenteres i journalen, herunder dokumentation af indhentning af informeret samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger, jf. standard Informeret samtykke Krav til tidsfristen fra en given sundhedsydelse er udført til den dokumenteres i journalen Hvem, der er bemyndiget til, og som har pligt til at gøre notater i journalen, herunder hvornår og af hvem notater er indført i journalen Hvordan borgere inddrages i føring af egen journal Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at dokumentationen i journalen udføres i overensstemmelse med retningslinjerne?. Dokumentation og datastyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 41 af 146

42 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 17/12/2008 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 2. Bekendtgørelse nr af 12/12/2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordmødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler med senere ændringer 3. Vejledning nr af 29/04/2005 om sygeplejefaglige optegnelser 4. Vejledning nr af 16/03/2006 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 5. Vejledning nr af 16/03/2004 om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 6. National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark (SDSD) Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen, 2008 Dokumentation og datastyring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 42 af 146

43 Standardbetegnelse Ansættelse og kompetenceudvikling Ansættelse og introduktion (1/2) Standard Institutionen fastlægger procedure for ansættelse og introduktion af nye ledere og medarbejdere. Standardens formål At sikre: at institutionen ansætter ledere og medarbejdere med en relevant kompetenceprofil i forhold til de opgaver, der skal udføres at nyansatte introduceres til opgaver og krav i institutionen og i den enhed, de ansættes i Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for ansættelse og introduktion af ledere og medarbejdere i enheder. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansættelsesprocedure, herunder krav til indhentning af referencer og oplysninger om autorisation Krav om jobanalyse indeholdende ansvarsområde og opgaver samt kompetence- og uddannelseskrav Krav om skriftlig tilkendegivelse af ansættelsen forud for tiltrædelse Krav til ansættelsesbrev med oplysninger om ansættelsens vilkår og betingelser senest 1 måned efter tiltrædelse Indhold af introduktionsprogram Opfølgende samtale vedrørende ansættelsesforholdet inden prøvetidens udløb Vejledning Jobanalyse indeholder bl.a. job- og personprofil sammenholdt med funktionsbeskrivelse, jf. Kvalitetsreformen. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om jobanalyse og ansættelser foregår i overensstemmelse med retningslinjerne. Ansættelses og kompetenceudvikling pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 43 af 146

44 Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om introduktionsprogrammet indholdsmæssigt er i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af den gennemførte kvalitetsovervågning prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 15/08/2007. Bekendtgørelse af lov om arbejdsgiverens pligt til at underrette lønmodtageren om vilkårene for ansættelsesforholdet. Ansættelsesbevisloven 2. Lovbekendtgørelse nr. 68 af 21/01/2005. Funktionærloven Ansættelses og kompetenceudvikling pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 44 af 146

45 Standardbetegnelse Ansættelse og kompetenceudvikling Kompetenceudvikling (2/2) Standard Institutionen arbejder systematisk med kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere. Standardens formål At sikre, at ledere og medarbejdere til enhver tid har de nødvendige kompetencer til at udføre deres opgaver Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger en plan for systematisk kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere på institutionsniveau. Planen indeholder som minimum følgende: Prioriterede indsatsområder med definerede mål Organiseringen af arbejdet med kompetenceudvikling En samlet vurdering af lederes og medarbejderes kvalifikationer i relation til institutionens og enhedens opgaver Indhold og tidsrammer for medarbejderudviklingssamtaler (MUS) samt opfølgning på disse Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere arbejder systematisk efter planen for kompetenceudvikling. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om kompetenceudviklingsplanerne er i overensstemmelse med målene i de prioriterede indsatsområder. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer Ansættelses og kompetenceudvikling pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 45 af 146

46 Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder De generelle akkrediteringsstandarder handler om aktiviteter og processer, der har generel betydning for gode forløb. Temaerne omhandler eksempelvis de aktiviteter, der foregår fra det tidspunkt, hvor kommunen modtager en borger fra sygehuset til fortsat behandling i kommunen, og til kommunen afslutter forløbet for borgeren. Den Danske Kvalitetsmodel giver et grundlag for et fælles sprog og en fælles opfattelse af, hvad god kvalitet er på tværs af sektorer. Formålet med de generelle akkrediteringsstandarder er, at forløbet for en borger gennemføres koordineret og på et højt fagligt niveau med en entydig ansvarsplacering. Dette kræver et godt samarbejde mellem sektorer, institutioner og enheder samt et velfungerende og veluddannet personale på de enkelte enheder. Akkrediteringsstandarderne beskriver ikke normative kvalitetskrav. Der lægges i stedet op til, at institutionerne/enhederne gennem tværfagligt/tværsektorielt samarbejde beslutter, hvad der giver god kvalitet i den lokale sammenhæng. Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 46 af 146

47 Standardbetegnelse Borgerinddragelse Informeret samtykke (1/2) Standard Der indhentes informeret samtykke fra borgeren før iværksættelse eller fortsættelse af enhver behandling og til videregivelse af helbredsoplysninger. Standardens formål At sikre, at: der er indhentet informeret samtykke fra borgeren til behandling og til videregivelse af helbredsoplysninger der er givet fyldestgørende information til borgeren før indhentning af samtykke Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke til iværksættelse eller fortsættelse af enhver behandling og videregivelse af helbredsoplysninger. Indhentningen af samtykke er givet på grundlag af fyldestgørende mundtlig information. Retningslinjerne indeholder som minimum følgende: Procedure for indhentning af samtykke til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger, herunder hvordan fyldestgørende information gives Procedure, når borgeren ikke er i stand til at modtage og forstå information Procedure for det videre forløb, når borgeren ikke ønsker at afgive informeret samtykke Procedure for iværksættelse af behandling på baggrund af gældende lovgivning på trods af, at borgeren ikke ønsker eller ikke er i stand til at afgive informeret samtykke Dokumentation af indhentning af informeret samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger i journalen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Borgerinddragelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 47 af 146

48 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at borgeren har afgivet informeret samtykke før behandling blev iværksat?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap 5 og 9. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 01/11/2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Lovbekendtgørelse nr. 814 af 27/08/2009. Bekendtgørelse af lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 5. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger 6. Vejledning nr af 20/12/2007 om patienters/beboeres retstilling på plejehjem og i plejeboliger Borgerinddragelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 48 af 146

49 Standardbetegnelse Borgerinddragelse Inddragelse af borger og eventuelt pårørende (2/2) Standard Borgeren og eventuelt pårørende inddrages i behandlingen. Standardens formål At sikre, at borgeren inddrages i behandling og beslutninger herom, i det omfang borgeren ønsker det pårørende medinddrages i behandlingen i overensstemmelse med borgerens ønsker Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for borgerens inddragelse i behandlingen. Retningslinjer beskriver som minimum følgende: Hvordan det sikres, at borgerens ønsker til inddragelse afklares, herunder respekt for borgerens privatliv samt religiøse og kulturelle behov Vurdering af borgerens behov for information, herunder borgerens ret til at frabede sig information Afdækning af borgerens ønsker om inddragelse af pårørende Særlige forhold, herunder inddragelse af værge eller forældre Dokumentation af inddragelse i journalen Vejledning Særlige forhold kan fx være demente borgere, borgere med høre- eller formuleringshandicap, behov for tolkebistand samt regler for inddragelse af børn og unge. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for inddragelse af pårørende, herunder anvendelse af pårørendes ressourcer. Inddragelse skal ske i overensstemmelse med borgerens ønsker og med respekt for fortrolighed og tavshedspligten, jf. standard Datasikkerhed og fortrolighed. Vejledning Anvendelse af pårørendes ressourcer kan fx være den pårørendes kompetencer eller særlige viden om borgeren eller oplæring i udførelse af relevante sundhedsydelser såsom sårbehandling og medicinadministration. Borgerinddragelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 49 af 146

50 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Visitatorer, ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren inddrages i de beslutninger, der træffes om dennes behandling. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 5 og 9. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 01/11/2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Lovbekendtgørelse nr af 20/08/2007. Bekendtgørelse af værgemålsloven 4. Vejledning nr af 04/07/2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende 5. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 6. Vejledning nr af 20/12/2007 om patienters/beboeres retstilling på plejehjem og i plejeboliger Borgerinddragelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 50 af 146

51 Standardbetegnelse Borgerinformation og kommunikation Skriftlig og elektronisk information (1/1) Standard Skriftlig og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser er tilgængelig for borger, pårørende og øvrige Standardens formål At sikre, at skriftlig og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser er forståelig, tilgængelig og opdateret Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af skriftligt og elektronisk informationsmateriale. Retningslinjerne indeholder som minimum følgende: Procedure for sikring af, at informationsmaterialet er relevant og forståeligt, herunder tilgængelighed på andre sprog Procedure og ansvarsplacering for opdatering, herunder tidsramme for opdatering Tilgængelighed for borgere, pårørende og øvrige samt borgere med handicap Vejledning Retningslinjerne kan tage udgangspunkt i kommunens eksisterende dokumenter om udarbejdelse af skriftlig information. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for formidling af skriftlig og elektronisk informationsmateriale til borger og pårørende. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere, der udarbejder skriftlig information i relation til levering af sundhedsydelser, kender og anvender retningslinjerne for udarbejdelse af skriftligt og elektronisk informationsmateriale. Indikator 4 Visitatorer, ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne for formidling af skriftligt og elektronisk informationsmateriale til borgerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foretages årlig overvågning af, om det skriftlige og elektroniske informationsmateriale er opdateret. Borgerinformation og -kommunikation pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 51 af 146

52 Indikator 6 Der foretages årlig overvågning af, om det skriftlige og elektroniske informationsmateriale er tilgængeligt for borgere og pårørende. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 3. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger Borgerinformation og -kommunikation pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 52 af 146

53 Standardbetegnelse Koordinering, kontinuitet og overgange Samarbejde mellem sektorer eller kommuner (1/2) Standard Kommuner og øvrige sektorer samarbejder, når borgeren overgår fra en sektor til en anden og mellem kommuner, samt når borgeren er i et ambulant behandlingsforløb. Standardens formål At sikre, at borgeren oplever kontinuitet i ambulante behandlingsforløb samt i overgange mellem kommune og sygehus, alment praktiserende læge, praktiserende speciallæge, anden kommune eller andre privatpraktiserende sundhedsaktører med overenskomst med sygeforsikringen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for samarbejdet mellem sektorer eller kommuner. Retningslinjerne tager udgangspunkt i sundhedsaftalerne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsplacering, herunder eventuel udpegning af forløbskoordinator, tovholder eller ansvarlig kommunal kontaktperson for koordinering, kontinuitet og overgange Inddragelse af borger og eventuelle pårørende Kommunikationsform, herunder træffetider og svarfrister for henvendelse Procedure for faglig vurdering, visitation og afgørelse Modtagelse, videregivelse og dokumentation af specifikke oplysninger om borgeren i journalen, jf. standard Journalen Procedure for overdragelse af behandlingsopgaver mellem sektorer Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med overgange mellem sektorer eller kommuner, herunder metoder til analyse af mønstre og tendenser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Kommunikationsform kan fx være møder, telefonkonferencer og korrespondance via mail eller brev mellem de involverede parter. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Visitatorer, ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Koordinering, kontinuitet og overgange pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 53 af 146

54 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet i behandlingen i forbindelse med overgange mellem sektorer eller kommuner eller ved ambulante behandlingsforløb. Vejledning Der kan fx suppleres med resultatet af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patienttilfredshed eller sundhedskoordinationsudvalgets vurdering af sundhedsaftalernes gennemførelse. Resultatet af kvalitetsovervågningen kan drøftes på et tværsektorielt eller tværkommunalt møde. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 5. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger 6. Vejledning nr af 21/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Koordinering, kontinuitet og overgange pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 54 af 146

55 Standardbetegnelse Koordinering, kontinuitet og overdragelse Samarbejde om sundhedsydelser leveret af institutioner (2/2) Standard Institutioner samarbejder om borgere, der modtager sundhedsydelser. Standardens formål At sikre, at borgere oplever kontinuitet i de leverede sundhedsydelser fra institutionerne Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for samarbejde om sundhedsydelser leveret af institutionerne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsplacering og koordinering, herunder eventuel udpegning af ansvarlig kommunal kontaktperson for koordinering af de leverede sundhedsydelser Formidling af information og angivelse af kommunikationsveje mellem involverede parter Dokumentation af specifikke oplysninger om borgeren, jf. standard journalen Procedure for overdragelse af behandlingsopgaver mellem institutioner Inddragelse af borger og eventuelle pårørende Kriterier for særlig koordinering af opgavevaretagelsen, herunder eventuel etablering af tværfagligt team Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med samarbejde om sundhedsydelser, herunder metoder til analyse af mønstre og tendenser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Involverede parter kan fx være dag-, aften- og nattevagter samt medarbejdere internt i eller mellem enheder. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Visitatorer, ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Koordinering, kontinuitet og overgange pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 55 af 146

56 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet i de leverede sundhedsydelser. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.. 5. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger 6. Vejledning nr af 21/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Koordinering, kontinuitet og overgange pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 56 af 146

57 Standardbetegnelse Apparatur og teknologi Sikring og håndtering af apparatur (1/1) Standard Korrekt sikring og håndtering af apparatur, der anvendes ved levering af sundhedsydelser. Standardens formål At sikre, at apparatur, der anvendes ved levering af sundhedsydelser, til enhver tid fungerer og håndteres korrekt Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sikring og håndtering af apparatur, der anvendes ved levering af sundhedsydelser. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsplacering for sikring og håndtering af apparatur, herunder vedligeholdelse af apparatur Procedurer ved svigt af apparatur, herunder procedure for sikring af, at fejlramt apparatur mærkes og ikke anvendes, før end det er blevet repareret og kontrolleret samt procedure for rekvirering af teknisk service Krav om tilgængelige, forståelige instruktioner og brugsanvisninger Rengøring af apparatur, jf. standard Infektionshygiejne Kompetenceudvikling af ledere og medarbejder i korrekt håndtering af apparatur, herunder identifikation af højrisikoapparatur der kræver særlig oplæring Oplæring af borgere og pårørende i korrekt anvendelse af apparatur, herunder procedure for indrapportering af fejl ved apparatur Rapportering af utilsigtede hændelser som følge af apparatursvigt eller ukorrekt håndtering af apparatur, herunder metode til analyse af mønstre og tendenser ved apparatursvigt, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Apparatur, der anvendes ved levering af sundhedsydelser, kan fx være personal digital assistant (PDA), personlifte, lattergasanlæg eller hængevægt/bismervægt. Ved højrisikoapparatur forstås fx respiratorer, dialyseapparatur og røntgenapparatur. Apparatur og teknologi pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 57 af 146

58 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i forhold til de rapporterede utilsigtede hændelser som følge af apparatursvigt og ukorrekt håndtering af apparatur, der anvendes ved levering af sundhedsydelser. Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 15/12/2008 om medicinsk udstyr 3. Bekendtgørelse nr. 209 af 06/04/1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kv 4. Bekendtgørelse nr. 663 af 16/08/1999 om større dentalrøntgenanlæg 5. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: en vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Apparatur og teknologi pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 58 af 146

59 Standardbetegnelse Forebyggelse og sundhedsfremme Politik for forebyggelse og sundhedsfremme (1/2) Standard Institutionen har en politik, som fastlægger rammerne for forebyggelse og sundhedsfremme. Standardens formål At sikre, at der: formidles viden om og skabes rammer for sund levevis etableres forebyggende og sundhedsfremmende indsatser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Institutionen har en politik, der fastlægger rammerne for forebyggelse og sundhedsfremme. Politikken tager udgangspunkt i sundhedsaftalerne og kommunens sundhedsprofil. Politikken omfatter som minimum følgende: Vision og mål Prioriterede indsatsområder, herunder borger- og patientrettet forebyggende og sundhedsfremmende indsatser Formidling af viden om forebyggelse og sundhedsfremme Indikator 2 Der foreligger planer for udmøntningen af politikken for forebyggelse og sundhedsfremme. Planerne indeholder som minimum en tids- og aktivitetsplan samt metode til evaluering af planernes udmøntning. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender politikken og planerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger årlig dokumentation for gennemført evaluering af planernes udmøntning. Indikator 5 Der gennemføres årlig audit på baggrund af evalueringen af planernes udmøntning. Audit gennemføres vedrørende spørgsmålet: Hvordan anvendes resultatet af evalueringen til at forbedre udmøntningen?. Forebyggelse og sundhedsfremme pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 59 af 146

60 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 35. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen en vejledning til Sundhedslovens 119 stk. 1 og 2. Sundhedsstyrelsen Vi kan leve længere og sundere Forebyggelseskommisionens anbefalinger til en styrket forebyggende indsats Forebyggelseskommisionen, 2009 Forebyggelse og sundhedsfremme pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 60 af 146

61 Standardbetegnelse Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (2/2) Standard Institutionen har forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Standardens formål At sikre, at institutionen fremmer og understøtter sund levevis Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for borger- og patientrettet forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Retningslinjerne tager udgangspunkt i sundhedsaftalerne og kommunens sundhedsprofil. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Valg af målgruppe og indsatser, herunder indsatser til borgere med kronisk sygdom og inddragelse af KRAM-faktorerne Organisering og etablering af indsatser, herunder procedure for involvering af tværfaglige og -sektorielle samarbejdsparter Mål og succeskriterier for indsatser, herunder inddragelse af den borgeroplevede kvalitet Tilgængelighed og information om indsatser til borgerne Vejledning Særlige behov kan fx være handicap, kulturelle eller sociale forhold Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om mål og succeskriterier for indsatserne er opfyldt. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 35. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Forebyggelse og sundhedsfremme pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 61 af 146

62 2. Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen en vejledning til Sundhedslovens 119 stk. 1 og 2. Sundhedsstyrelsen Vi kan leve længere og sundere Forebyggelseskommisionens anbefalinger til en styrket forebyggende indsats. Forebyggelseskommisionen, Forebyggelse og sundhedsfremme pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 62 af 146

63 Standardbetegnelse Hygiejne Hygiejnepolitik (1/3) Standard Institutionen har en hygiejnepolitik, der fastlægger rammerne for hygiejne. Standardens formål At sikre, at ledere og medarbejdere har en fælles forståelse for og systematisk tilgang til arbejdet med hygiejne Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger en hygiejnepolitik. Politikken beskriver som minimum følgende: Vision og mål Prioriterede indsatsområder, herunder infektions- og håndhygiejne Organisering af hygiejne, herunder ansvarsplacering og funktionsbeskrivelse for arbejdet med hygiejne Indikator 2 Der foreligger planer for udmøntningen af hygienepolitikken. Planerne indeholder som minimum en tids- og aktivitetsplan, strategi for formidling af politikken samt metode til evaluering af planernes udmøntning. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender hygiejnepolitikken og planerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger årlig dokumentation for gennemført evaluering af planernes udmøntning. Indikator 5 Der gennemføres årlig audit på baggrund af evalueringen af planernes udmøntning. Audit gennemføres vedrørende spørgsmålet: Hvordan anvendes resultatet af evalueringen til at forbedre udmøntningen?. Hygiejne pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 63 af 146

64 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Statens Serums Institut, 2. Forebyggelse af spredning af MRSA. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, oktober Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard DS 2450: 1. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard DS og udgave Vejledning om AIDS og forebyggelse af HIV-infektion. C.0.14 December Arbejdstilsynet 7. Håndtering af klinisk risikoaffald. Vejledning nr. 4, Miljøstyrelsen, 1998 Hygiejne pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 64 af 146

65 Standardbetegnelse Hygiejne Infektionshygiejne (2/3) Standard Institutionen forebygger og overvåger infektions- og smitterisikoen. Standardens formål At forebygge og reducere infektions- og smitterisikoen for borgere, pårørende, ledere, medarbejdere og øvrige Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for infektionshygiejne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Identificering af særlige hygiejniske risikoområder Generelle hygiejniske forholdsregler, herunder rengøring af apparatur Hygiejniske forholdsregler for særlige risikoområder Sikker bortskaffelse af affald, jf. standard Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med infektionshygiejne, herunder analyse af mønstre og tendenser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Generelle hygiejniske forholdsregler kan fx være håndhygiejne, desinfektion, sterilisation, rengøring, herunder desinfektion af apparatur samt krav til beklædning. Særlige risikoområder kan fx være Influenza A (H1N1)v, MRSA og andre antibiotikaresistente bakterier, SARS, HIV, hepatitis eller tuberkulose. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i de rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse infektionshygiejne. Hygiejne pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 65 af 146

66 Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen af rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med infektionshygiejne vedrørende spørgsmålet: Hvordan anvendes resultatet af mønstre og tendenser til at forebygge gentagelser?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Statens Serums Institut, 2. Forebyggelse af spredning af MRSA. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, oktober Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard DS 2450: 1. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard DS og udgave Vejledning om AIDS og forebyggelse af HIV-infektion. C.0.14 December Arbejdstilsynet 7. Håndtering af klinisk risikoaffald. Vejledning nr. 4, Miljøstyrelsen, 1998 Hygiejne pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 66 af 146

67 Standardbetegnelse Hygiejne Håndhygiejne (3/3) Standard Håndhygiejne udføres korrekt. Standardens formål At håndhygiejne udføres korrekt, således at smitte- og infektionsrisikoen for både borgere, pårørende, medarbejdere. ledere og øvrige mindskes Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Påklædning, herunder anvendelse af fingerring, armbånd, armbåndsur, kunstige og lange negle, neglelak samt ærmelængde Udførelse af håndvask Udførelse af hånddesinfektion Anvendelse af engangshåndklæder og hudplejemidler Anvendelse af værnemidler, herunder engangshandsker Procedure i forhold til håndsår Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere udfører korrekt håndhygiejne. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 2: Krav til håndhygiejne. DS København. Dansk Standard. Version 2/Ret Hygiejne pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 67 af 146

68 2. World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): A summary Clean hands are safer hands. World Health Organization Statens Serums Institut, Hygiejne pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 68 af 146

69 Standardbetegnelse Medicinering Dokumentation for lægemiddelordination (1/4) Standard Lægemiddelordination dokumenteres i journalen. Standardens formål At sikre korrekt dokumentation af lægeordineret lægemiddel i journalen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af lægemiddelordination. Dokumentation af lægemiddelordination i journalen ændres ved enhver ny ordination eller ved ændringer i bestående ordination. Retningslinjerne beskriver som minimum: Indikation samt dato for ordination Navn og titel på de personer, der har afgivet og modtaget ordinationen Lægemiddelform og -styrke samt lægemidlets handelsnavn Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for indgift og behandlingsvarighed (hvis muligt)) Ved pn-medicin angives enkelt dosis og maksimal døgndosis Dispenserings- og administrationsmåde Procedure for sikring af overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger Procedure i forhold til CAVE, interaktioner og kontraindikationer Procedure for modtagelse af ordination via telefon Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der dokumenterer lægemiddelordination, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at der er overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger?. Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra de obligatoriske embedslægetilsyn. Medicinering pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 69 af 146

70 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 17/12/2008. Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 2. Vejledning nr af 30/06/2006 om ordination og håndtering af lægemidler 3. Vejledning nr af 20/12/2007 om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder 4. Vejledning nr af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser 5. Vejledning nr af 29/04/2005 om sygeplejefaglige optegnelser 6. Plejehjemstilsynet Faglig rådgivning. Sundhedsstyrelsen, april Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) Brug medicinen bedre perspektiver ved klinisk farmaci. Lægemiddelstyrelsen, marts 2006 Medicinering pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 70 af 146

71 Standardbetegnelse Medicinering Lægemiddeldispensering (2/4) Standard Lægemidler dispenseres korrekt. Standardens formål At sikre, at borgeren får dispenseret det rette lægemiddel på den rette måde Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for lægemiddeldispensering. Lægemidler, der dispenseres umiddelbart før administration, omfattes af standard Lægemiddeladministration. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvem, der har kompetence til lægemiddeldispensering Hvem, der har kompetence til at delegere lægemiddeldispensering til andre faggrupper Procedure for ikke-lægeordinerede lægemidler, der kan dispenseres, herunder naturlægemidler og kosttilskud Procedure for lægemiddeldispensering, herunder dosisdispenserede lægemidler Dokumentation af lægemiddeldispensering Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering, herunder metoder til analyse af mønstre og tendenser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Retningslinjerne kan tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der dispenserer lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i forhold til rapporteringen af utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering. Medicinering pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 71 af 146

72 Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra de obligatoriske embedslægetilsyn. Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 451 af 22/05/2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 2. Vejledning nr af 20/12/2007 om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder 3. Vejledning nr af 30/06/2006 om ordination og håndtering af lægemidler 4. Vejledning nr af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser 5. Vejledning nr af 29/04/2005 om sygeplejefaglige optegnelser 6. Plejehjemstilsynet Faglig rådgivning. Sundhedsstyrelsen, april Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) Brug medicinen bedre perspektiver ved klinisk farmaci. Lægemiddelstyrelsen, marts 2006 Medicinering pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 72 af 146

73 Standardbetegnelse Medicinering Lægemiddeladministration (3/4) Standard Lægemidler administreres korrekt. Standardens formål At sikre, at rette lægemiddel administreres korrekt til den rette borger Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for lægemiddeladministration. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledninger. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvar og kompetence til lægemiddeladministration Procedure for lægemiddeladministration, herunder identifikation af borger og beholder samt tidspunkt for indtagelse Procedure for lægemiddeladministration for dosisdispenserede lægemidler Procedure for information til borgere om lægemidler på baggrund af lægens indikation Observation af virkning og bivirkning af lægemidler Kontrol af at selvadministration er vurderet foreneligt med borgerens tilstand, herunder procedure for pårørende, der administrer borgerens lægemidler Delegering af lægemiddelkompetence, herunder hvilke lægemidler, der kan delegeres i forhold til lægemiddeladministration Procedure for lægemidler, der dispenseres umiddelbart før administration Procedure for ikke-lægeordineret lægemidler der må administreres, herunder naturlægemidler og kosttilskud Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration, herunder metode til analyse af mønstre og tendenser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der administrerer lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Medicinering pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 73 af 146

74 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i forhold til rapporteringen af utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration. Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?. Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra de obligatoriske embedslægetilsyn. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 451 af 22/05/2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. 2. Vejledning nr af 30/06/2006 om ordination og håndtering af lægemidler 3. Vejledning nr af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser 4. Vejledning nr af 29/04/2005 om sygeplejefaglige optegnelser 5. Vejledning nr af 20/12/2007 om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder 6. Plejehjemstilsynet Faglig rådgivning. Sundhedsstyrelsen, april Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) Brug medicinen bedre perspektiver ved klinisk farmaci. Lægemiddelstyrelsen, marts 2006 Medicinering pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 74 af 146

75 Standardbetegnelse Medicinering Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler (4/4) Standard Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler foregår sikkert og korrekt. Standardens formål At sikre, at alle lægemidler, der håndteres i kommunalt regi, modtages, transporteres og opbevares under sikre og korrekte forhold Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for modtagelse, transport samt opbevaring af lægemidler. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for modtagelse af lægemidler Sikring af korrekt temperatur Hygiejnisk, forsvarlig opbevaring Opbevaring i original, ubrudt emballage, indtil lægemidlet udleveres Sikker opbevaring af lægemidler, hvor der er risiko for tyveri og misbrug Sikring af transport af lægemidler fra kommunale enheder til borgerens eget hjem Procedure for bortskaffelse af lægemidler Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og de medarbejdere, der er involveret i modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om modtagelse af lægemidler sker i overensstemmelse med retningslinjerne. Indikator 5 Der foretages årlig overvågning af, om transport og opbevaring af lægemidler sker i overensstemmelse med retningslinjerne. Medicinering pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 75 af 146

76 Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra de obligatoriske embedslægetilsyn. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Vejledning nr af 30/06/2006 om ordination og håndtering af lægemidler 2. Vejledning af 8. august til hjemmesygeplejeordninger om behandling af akut allergisk chok med injektion af adrenalin af 8. august Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Medicinering pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 76 af 146

77 Standardbetegnelse Genoptræning Genoptræningsydelser (1/3) Standard Der foreligger information om de genoptræningsydelser, der tilbydes, når borgere udskrives fra sygehus. Standardens formål At sikre, at sygehusene og borgerne får information om de genoptræningsydelser, institutionen tilbyder Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de genoptræningsydelser, institutionen tilbyder i henhold til Sundhedsloven og sundhedsaftalerne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilke genoptræningsydelser institutionen tilbyder, herunder indhold Mål og succeskriterier Procedure for visitation til genoptræningsydelser, herunder analyse af mønstre og tendenser i forhold til maksimal ventetid fra kommunen modtager en anmodning om genoptræning, til genoptræningen er påbegyndt Information internt i institutionen samt til relevante samarbejdsparter om institutionens genoptræningsydelser, jf. standard Samarbejde mellem sektorer eller kommuner og standard Samarbejde om sundhedsydelser leveret af institutionerne Information til borgere om de genoptræningsydelser, der tilbydes, herunder det frie valg af genoptræningstilbud Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Visitatorer, ledere og de medarbejdere, der arbejder i genoptræningsenhed, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i maksimal ventetid fra kommunen modtager en anmodning om genoptræning til denne er påbegyndt. Genoptræning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 77 af 146

78 Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen af ventetiden vedrørende spørgsmålet Hvilke tiltag anvendes til at mindske ventetiden?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 39. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 05/12/2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning af sygehus 3. Vejledning om træning i kommuner og regioner. December 2009 Genoptræning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 78 af 146

79 Standardbetegnelse Genoptræning Genoptræningsplan (2/3) Standard Planlægning og gennemførelse af den genoptræningsplan borgeren har med fra sygehuset. Standardens formål At sikre: at borgere og eventuelle pårørende involveres i planlægning af genoptræningsforløbet at genoptræningsforløbet gennemføres Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for planlægning og gennemførelse af genoptræningsplan. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Afdækning af borgerens genoptræningsbehov herunder vurdering af borgerens tidligere funktionsevne Procedure for planlægning, gennemførelse og afslutning af genoptræningsforløb, herunder fastsættelse af mål på kort, mellem og lang sigt Inddragelse af borgeren og eventuelle pårørende Ansvar for revurdering, herunder tidsfrist for revurderingen, jf. standard Revurdering af borgerens genoptræningsbehov Dokumentation i journalen af mål og inddragelse af borgeren og/eller pårørende Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der arbejder i genoptræningsenheder, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om gennemførelsen af genoptræningsplanen sker i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Genoptræning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 79 af 146

80 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 39. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 05/12/2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning af sygehus 3. Vejledning om træning i kommuner og regioner. December 2009 Genoptræning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 80 af 146

81 Standardbetegnelse Genoptræning Revurdering af borgerens genoptræningsbehov (3/3) Standard Borgerens genoptræningsbehov revurderes i henhold til målene i den kommunale genoptræningsplan. Standardens formål At genoptræningsplanen justeres og målrettes borgerens aktuelle genoptræningsbehov Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for revurdering af borgerens genoptræningsbehov. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvar for revurderingen, herunder tidsfrist for revurderingen Procedure for revurdering ved ændringer i borgerens genoptræningsbehov Inddragelse af borger og eventuelle pårørende Procedure ved komplekse genoptræningsforløb, herunder etablering af tværfaglige team, jf. standard Samarbejde om sundhedsydelser leveret af institutionerne Henvisning til visitation ved ændret genoptræningsbehov Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Visitatorer samt ledere og medarbejdere, der arbejder i genoptræningsenheder, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om borgerens genoptræningsbehov imødekommes. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 39. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Genoptræning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 81 af 146

82 2. Bekendtgørelse nr af 05/12/2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning af sygehus 3. Vejledning om træning i kommuner og regioner. December 2009 Genoptræning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 82 af 146

83 Standardbetegnelse Ernæring Ernæringsberegning af kostform (1/3) Standard Der foreligger en beskrivelse og ernæringsberegning af kostformer. Standardens formål At sikre grundlag for, at borgerne kan tilbydes en korrekt sammensat kost Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for beskrivelse og ernæringsberegning af de kostformer, institutionen leverer. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Retningslinjerne beskriver som minimum: Ansvarlig for ernæringsberegning og beskrivelse af kostformer Beskrivelse af de ernæringsberegnede kostformer institutionen leverer Formidling af kostformer til ledere og medarbejdere, der foretager ernæringsscreening og udarbejder ernæringsplaner, jf. standard Ernæringsscreening og Ernæringsplan Vejledning Kostformer kan fx være normalkost, kost til småtspisende eller relevante diæter, herunder religiøse hensyn, tilskudsdrikke og sondeernæring. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er ansvarlig for beskrivelse og ernæringsberegning af kostformer, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om alle kostformer er ernæringsberegnet. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Ernæring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 83 af 146

84 Referencer 1. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for den danske institutionskost Fødevarestyrelsen Den Nationale Kosthåndbog. Ernæring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 84 af 146

85 Standardbetegnelse Ernæring Ernæringsscreening (2/3) Standard Institutionen udfører ernæringsscreening på borgere i ernæringsmæssig risiko. Standardens formål At danne grundlag for, at borgere i ernæringsmæssig risiko ernæringsscreenes Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for ernæringsscreening. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Identifikation af borgere, der skal tilbydes ernæringsscreening Procedure for udførelse af ernæringsscreening og rescreening, herunder hvordan individuelle hensyn tilgodeses Ansvar for ernæringsscreening og rescreening Procedure for henvisning til ernæringsfaglig ekspertise, herunder klinisk diætist Information til borgere og eventuelt pårørende om ernæringsscreening Dokumentation for borgerens fravalg af ernæringsscreening Vejledning Eventuelle årsager til at borgeren ikke ernæringsscreenes, kan fx være at borgeren er ernæringsscreenet andetsteds, ikke ønsker at blive ernæringsscreenet eller ikke er omfattet af målgruppen. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der foretager ernæringsscreening, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at ernæringsscreening foretages på de identificerede borgere?. Ernæring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 85 af 146

86 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for den danske institutionskost; Fødevarestyrelsen Medicinske patienters ernæringspleje: En medicinsk teknologivurdering puljeprojekter 2005; 5(4). Sundhedsstyrelsen 4. Den Nationale kosthåndbog Bedre mad til syge Fælles rapport; Sundhedsstyrelsen Forebyggelse af tab af fysisk, mental og social funktionsevne ved fokus på ældres ernæringstilstand. Fødevareinstituttet. Danmarks Tekniske Universitet Ernæring og aldring. Ernæringsrådet 2002 Ernæring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 86 af 146

87 Standardbetegnelse Ernæring Ernæringsplan (3/3) Standard Der iværksættes en ernæringsplan på baggrund af en ernæringsscreening. Standardens formål At borgeren, på baggrund af en individuel ernæringsscreening, får en kost, der er tilpasset dennes behov Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og iværksættelse af en ernæringsplan for de borgere, der er ernæringsscreenet, jf. standard Ernæringsscreening. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Beskrivelse af de ernæringsberegnede kostformer institutionen leverer, jf. standard Ernæringsberegning af kostform Ansvarlig for udarbejdelse og iværksættelse af ernæringsplan samt opfølgning Indhold af ernæringsplan, herunder: vurdering af behov for energi og protein dokumentation af kostform beskrivelse af, hvilke tiltag der er iværksat, herunder kostregistreringsskema, væskeskema og støtte til måltider revurdering af effekt af ernæringsplan måltidsmiljø Information til borgeren om ernæringsplan Dokumentation for borgerens fravalg af iværksættelse af ernæringsplan Videregivelse af information i forbindelse med sygehusindlæggelse, jf. standard Samarbejde mellem sektorer eller kommuner Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der udarbejder ernæringsplaner, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for effekten af iværksatte ernæringsplaner. Ernæring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 87 af 146

88 Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for effekten af iværksatte ernæringsplaner vedrørende spørgsmålet: Hvordan fungerer iværksættelsen af ernæringsplaner?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for den danske institutionskost; Fødevarestyrelsen Medicinske patienters ernæringspleje: En medicinsk teknologivurdering puljeprojekter 2005; 5(4). Sundhedsstyrelsen 4. Den Nationale kosthåndbog Bedre mad til syge Fælles rapport; Sundhedsstyrelsen Forebyggelse af tab af fysisk, mental og social funktionsevne ved fokus på ældres ernæringstilstand. Fødevareinstituttet. Danmarks Tekniske Universitet Ernæring og aldring. Ernæringsrådet 2002 Ernæring pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 88 af 146

89 Standardbetegnelse Palliation Samarbejde om de palliative indsatser (1/3) Standard Der samarbejdes om de palliative indsatser til borgere med behov for palliativ indsats. Standardens formål At borgere med behov for palliativ indsats modtager den rette palliative indsats Opfyldelse af standarden Indikatorer til standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for samarbejdet om de palliative indsatser. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Institutionens ydelser og tilbud for de palliative indsatser Kriterier for etablering af palliative indsatser Procedure for involvering af tværfaglige og -sektorielle samarbejdsparter, herunder kriterier for henvendelse til specialiseret palliation Ansvarsplacering for koordinering af samarbejdet Inddragelse af den enkelte borgers opfattelse af livskvalitet, jf. standard Livskvalitet, og hvordan individuelle hensyn tilgodeses Information og rådgivning til pårørende i forhold til samarbejdet om de palliative indsatser Dokumentation af samarbejdet i journalen Vejledning Specialiseret palliation kan fx være palliativt team, smerteteam eller akut team. Sammenhæng kan fx være planlægning af alle døgnets timer i alle ugens dage og udpegning af fast kommunal kontaktperson. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der er involveret i de palliative indsatser, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, hvordan samarbejdet om de palliative indsatser fungerer. Palliation pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 89 af 146

90 Vejledning Resultatet af kvalitetsovervågningen kan fx drøftes på et tværsektorielt møde. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 6, Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 27/04/2005 om sygeplejefaglige optegnelser 3. Vejledning nr af 20/12/2007 om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger 4. Vejledning nr af 20/12/2002 om medikamentel palliation i terminalfasen 5. Faglige retningslinjer for den palliative indsats: Omsorg for uhelbredeligt syge og døende. Sundhedsstyrelsen Klinisk vejledning. Palliation i primærsektoren. Dansk Selskab for Almen Medicin WHO Definition of Palliative Care Palliation pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 90 af 146

91 Standardbetegnelse Palliation Livskvalitet (2/3) Standard Palliative indsatser tilrettelægges og udføres under hensyntagen til borgerens opfattelse af egen livskvalitet. Standardens formål At de palliative indsatser tilrettelægges under hensyntagen til borgerens opfattelse af egen livskvalitet og udføres med respekt og værdighed Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for afdækning af borgeres opfattelse af egen livskvalitet. Livskvalitet tager udgangspunkt i fysiske, psykiske, sociale og religiøse aspekter. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Disposition for en indledende samtale, herunder afdækning af: Borgerens ressourcer og ønsker, herunder beskrivelse af institutionens serviceniveau for de palliative indsatser Involvering af pårørende Borgerens behov for psykosocial støtte og religiøs omsorg samt imødekommelse af kulturelle hensyn Støtte, information og rådgivning til borgeren og eventuelt pårørende Dokumentation af borgerens opfattelse af egen livskvalitet i journalen Vejledning En indledende samtale kan fx tage udgangspunkt i institutionens værdigrundlag, vejledningen om Palliation i primærsektoren eller Sundhedsstyrelsens Omsorg for uhelbredeligt syge og døende. Faglige retningslinjer for de palliative indsatser. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for tilrettelæggelsen og udførelsen af de palliative indsatser. Tilrettelæggelsen og udførelsen af de palliative indsatser tager udgangspunkt i afdækningen af borgerens opfattelse af egen livskvalitet samt i institutionens ydelser og tilbud for de palliative indsatser. Retningslinjerne skal indeholde kompetenceudvikling og supervision af medarbejdere i forhold til de palliative indsatser. Palliation pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 91 af 146

92 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere, der er involveret i de palliative indsatser, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om der er overensstemmelse mellem borgerens opfattelse af egen livskvalitet og tilrettelæggelse af de palliative indsatser. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008 kap. 6, Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 20/12/2002 om medikamentel palliation i terminalfasen 3. Faglige retningslinjer for den palliative indsats: Omsorg for uhelbredeligt syge og døende. Sundhedsstyrelsen Klinisk vejledning. Palliation i primærsektoren. Dansk Selskab for Almen Medicin WHO Definition of Palliative Care Palliation pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 92 af 146

93 Standardbetegnelse Palliation Symptomlindring (3/3) Standard Borgere med behov for palliativ indsats symptomlindres efter behov. Standardens formål At sikre, at borgere med behov for palliativ indsats oplever færrest mulige symptomer Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for tilrettelæggelse og udførelse af symptomlindring hos borgere med behov for palliativ indsats. Symptomlindringen baseres bl.a. på en løbende vurdering af borgerens grundlæggende behov og med mindst mulig begrænsning for borgerens livskvalitet, jf. standard Livskvalitet. Vejledning Grundlæggende behov kan fx være respiration, ernæring, udskillelse, søvn og hvile eller smertebehandling. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i de palliative indsatser, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at symptomlindringen er effektiv?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 20/12/2002 om medikamentel palliation i terminalfasen 3. Faglige retningslinjer for den palliative indsats: Omsorg for uhelbredeligt syge og døende. Sundhedsstyrelsen, 1999 Palliation pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 93 af 146

94 4. Klinisk vejledning. Palliation i primærsektoren. Dansk Selskab for Almen Medicin, WHO Definition of Palliative Care Palliation pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 94 af 146

95 Standardbetegnelse Ved livets afslutning Omsorg for den afdøde borger (1/1) Standard Værdig og korrekt omsorg for den afdøde borger og dennes pårørende. Standardens formål At sikre, at der ydes omsorg for den afdøde borger på en korrekt, værdig og respektfuld måde Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg for den afdøde borger samt dennes pårørende ved forventet eller uventet dødsfald. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for konstatering af dødsfald, herunder korrekt identificering af afdøde samt procedure for dødfundne i eget hjem Procedure for omsorg for den afdøde borger under hensyntagen til dennes religion, kultur og eventuelle specielle ønsker Procedure i forhold til livstestamenter og inddragelse af pårørendes ønsker Procedure for information til pårørende Vejledning Omsorg for den afdøde indbefatter anmeldelse, istandgørelse, opbevaring og transport af den afdøde borger. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der yder omsorg for den afdøde borger, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 12, om transplantation fra levende og afdøde personer, kap , om ligsyn mv., kap. 56, , om obduktion og kap. 57, , om andre bestemmelser Ved livets afslutning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 95 af 146

96 2. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning nr. 100 af 7. december 2006 om samtykke til lægevidenskabelige obduktioner m.v. (hospitalsobduktioner) 4. Vejledning nr. 101 af 8. december 2006 om samtykke til transplantation fra afdøde personer 5. Vejledning nr af 19/12/2006 om ligsyn, indberetning af dødsfald til politi og dødsatester mv. Ved livets afslutning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 96 af 146

97 Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder Specifikke akkrediteringsstandarder vedrører aktiviteter, der kan være sygdomsrelaterede og rettet mod afgrænsede grupper af borgere. Formålet med de specifikke akkrediteringsstandarder er at sikre høj faglig kvalitet i kommunens behandling af borgerne. De inkluderede temaer er udvalgt med udgangspunkt i Sundhedslovens beskrivelse af kommunernes opgavevaretagelse på sundhedsområdet samt på baggrund af ønsker fra kommunerne. Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 97 af 146

98 Standardbetegnelse Demens Indsatser til borgere med tidlige symptomer på demens (1/2) Standard Borgere med tidlige symptomer på demens tilbydes indsatser. Standardens formål At sikre, at borgere med tidlige symptomer på demens identificeres, således at relevant behandling kan iværksættes rettidigt på baggrund af udredning. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indsatser til borgere med tidlige symptomer på demens. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Målgruppe, herunder identifikation af denne Tilrettelæggelse og implementering af indsatser, herunder tidsfrister Ansvarsplacering Kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere i identifikation af borgere med tidlige symptomer på demens Samarbejde med relevante samarbejdsparter om udredning og behandling Information og rådgivning til borgere og eventuelt pårørende om institutionens tilbud til borgere med tidlige symptomer på demens Støtte og rådgivning til pårørende Samarbejde med frivillige og interesseorganisationer Vejledning Tidlige symptomer på demens kan fx identificeres ud fra ICD-10 s kriterier for demens. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af tilrettelæggelse og implementering af indsatser til borgere med tidlige symptomer på demens. Demens pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 98 af 146

99 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Udredning og behandling af demens en medicinsk teknologivurdering. Sammenfatning. Sundhedsstyrelsen, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research, Demens pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 99 af 146

100 Standardbetegnelse Demens Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (2/2) Standard Borgere med demens sikres individuelle, forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Standardens formål At sikre, at borgere med demens modtager forebyggende og sundhedsfremmende indsatser under hensyntagen til individuelle behov Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til borgere med demens. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Institutionens indsatser, herunder de tværsektorielle indsatser Mål og succeskriterier Inddragelse af borgeren og evt. pårørende, herunder afdækning af individuelle behov samt støtte til mestring af livsvilkår for borgeren og evt. pårørende Genkendelighed og forudsigelighed for borgeren i indsatserne Kontinuitet i de forebyggende og sundhedsfremmende indsatser Formidling af indsatser til borgere med demens og deres pårørende Samarbejde med pårørende, netværk og relevante samarbejdsparter, jf. standard Samarbejde mellem sektorer eller kommuner og standard Samarbejde om sundhedsydelser leveret af institutioner Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der arbejder med borgere med demens, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om institutionens tilbud og ydelser til borgere med demens er i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Demens pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 100 af 146

101 Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 2. Udredning og behandling af demens en medicinsk teknologivurdering. Sammenfatning. Sundhedsstyrelsen, Hverdagen med demens en redegørelse om demente og de pårørendes dagligdag samt deres kontakt til familie og venner DAISY delrapport 5. Nationalt Videnscenter for Demens, Rigshospitalet i samarbejde med Servicestyrelsen, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research, Demens pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 101 af 146

102 Standardbetegnelse Kroniske sygdomme Rehabilitering (1/1) Standard Borgere med kronisk sygdom, som udskrives fra sygehus, får rehabilitering ved behov. Standardens formål At sikre, at borgere med kronisk sygdom, som udskrives fra sygehus med behov for rehabilitering, modtager koordinerede og sammenhængende rehabiliteringsindsatser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rehabiliteringsindsatser til borgere med kronisk sygdom, som udskrives fra sygehus med behov for rehabilitering. Retningslinjerne beskriver som minimum: Procedure for identifikation af rehabiliteringsbehov Rehabiliteringselementer og opfølgning Inddragelse af borgere og eventuelt pårørende Mål og succeskriterier for rehabiliteringsindsatser, herunder inddragelse af den borgeroplevede kvalitet Metoder, der anvendes til evaluering af rehabiliteringsindsatser Kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere i rehabilitering til borgere med kronisk sygdom Vejledning Rehabiliteringselementer kan fx være undervisning i relation til mestringsevne, egenbehandling og selvmonitorering samt forebyggende indsatser såsom rygestop, fysisk træning eller kostvejledning. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for koordinering af rehabiliteringsindsatser til borgere med kronisk sygdom, som udskrives fra sygehus. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Organisering og koordinering, jf. forløbsprogrammer og sundhedsaftaler Ansvarsplacering Tværsektorielt samarbejde, herunder vidensdeling og information mellem sektorer Metoder, der anvendes til dokumentation og evaluering af de koordinerede rehabiliteringsindsatser, herunder den borgeroplevede kvalitet Kroniske sygdomme pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 102 af 146

103 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af, om mål og succeskriterier for rehabiliteringsindsatser er opfyldt. Indikator 5 Der foretages årlig overvågning af, om borgerne har oplevet koordinerede rehabiliteringsindsatser. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet rehabilitering i Danmark. Marselisborg centeret, Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. Sundhedsstyrelsen, Kronisk sygdom patient, sundhedsvæsen og samfund Forudsætninger for det gode forløb. Sundhedsstyrelsen, Lighed i sundhed, Sundhedsstyrelsen, Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Kroniske sygdomme pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 103 af 146

104 Standardbetegnelse Kroniske sår Forebyggelse af kroniske sår (1/2) Standard Det forebygges, at borgere udvikler eller får recidiv af kroniske sår Standardens formål At forebyggelse af udvikling og recidiv af kroniske sår foretages systematisk hos borgere med risiko for at udvikle tryksår, diabetiske fodsår og venøse sår Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvordan og hvornår der foretages vurdering af, hvilke borgere der er i risiko for at udvikle eller få recidiv af tryksår, diabetiske fodsår og venøse sår. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse af kroniske sår for borgere, der er i risiko for at udvikle eller få recidiv af tryksår, diabetiske fodsår og venøse sår. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for forebyggelse af tryksår, diabetiske fodsår og recidiverende venøse sår, herunder procedure for kompressionsbehandling Procedure for rekvisition af hjælpemidler Information om brugen af hjælpemidler til forebyggelse af kroniske sår Information og rådgivning til borgeren og eventuelt pårørende Kompetenceudvikling af medarbejdere vedrørende forebyggelse af kroniske sår Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger årlig dokumentation for omfanget af tryksår, diabetiske fodsår og venøse sår. Kroniske sår pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 104 af 146

105 Indikator 5 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen af de rapporterede tryksår, diabetiske fodsår og venøse sår vedrørende spørgsmålet: Hvordan fungerer forebyggelsen af kroniske sår?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Såralgoritme. Dansk Selskab for Sårheling, Sårsmerte-Algoritme. Dansk Selskab for Sårheling, Kroniske sår pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 105 af 146

106 Standardbetegnelse Kroniske sår Behandling af kroniske sår (2/2) Standard Kroniske sår bliver behandlet korrekt Standardens formål At sikre, at borgere med kroniske sår får den rette behandling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for behandling/pleje af kroniske sår. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for samarbejdet omkring lægelig udredning, diagnose og behandling Procedure for sårbehandling, smertebehandling, produktvalg og revurdering Procedure for hygiejniske forholdsregler, jf. standard Infektionshygiejne Oversigt over institutionens sårbehandlingsprodukter og deres anvendelse Ansvarsfordeling, herunder kriterier for uddelegering af sårbehandling Kriterier for involvering af tværfaglige og -sektorielle samarbejdsparter Information og rådgivning til borgere og eventuelt pårørende Kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere i behandling af kroniske sår Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der behandler kroniske sår, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, hvordan samarbejdet omkring den lægelige udredning fungerer. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Kroniske sår pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 106 af 146

107 Referencer 1. Såralgoritme. Dansk Selskab for Sårheling, Sårsmerte-Algoritme. Dansk Selskab for Sårheling, Kroniske sår pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 107 af 146

108 Standardbetegnelse Rusmiddelområdet Politik for rusmiddelområdet (1/3) Standard Institutionen har en politik, der fastlægger rammerne for rusmiddelområdet. Standardens formål At sikre, at ledere og medarbejdere har en fælles forståelse af og systematisk tilgang til at arbejde med borgere med rusmiddelproblemer Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Institutionen har en politik, der fastlægger rammerne for arbejdet med rusmiddelområdet i henhold til Sundhedsloven. Politikken omfatter som minimum følgende: Visioner og mål for forebyggelse af rusmiddelproblemer og rusmiddelrelaterede problemer behandlingsindsatser det tværgående samarbejde på rusmiddelområdet Prioriterede indsatsområder, herunder vederlagsfri behandlingsmuligheder Indikator 2 Der foreligger planer for udmøntningen af rusmiddelpolitikken. Planerne indeholder som minimum en tids- og aktivitetsplan, strategi for formidling af politikken samt metode til evaluering af planernes udmøntning. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender politikken og planerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger årlig dokumentation for gennemført evaluering af planernes udmøntning. Indikator 5 Der gennemføres årlig audit på baggrund af evalueringen af planernes udmøntning. Audit gennemføres vedrørende spørgsmålet: Hvordan anvendes resultatet af evalueringen til at forbedre udmøntningen?. Rusmiddelområdet pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 108 af 146

109 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 40 og 41. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr. 42 af 01/07/2008 om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Sundhedsstyrelsen 3. Vejledning nr af 11/05/2009 om ordination af injicerbar diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed. Sundhedsstyrelsen 4. Alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Kvalitet i alkoholbehandling et rådgivningsmateriale. Sundhedsstyrelsen Når forældre drikker for meget. Sundhedsstyrelsen 2009 Rusmiddelområdet pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 109 af 146

110 Standardbetegnelse Rusmiddelområdet Information om vederlagsfri behandlingsmuligheder (2/3) Standard Der informeres om vederlagsfrie behandlingsmuligheder i relation til rusmiddelproblemer. Standardens formål At sikre, at borgere med rusmiddelproblemer får information om vederlagsfrie behandlingsmuligheder Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for information om vederlagsfrie behandlingsmuligheder i relation til rusmiddelproblemer. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Information om behandlingstilbud, herunder: Målgruppe Målsætning Organisering Indhold Tilgængelighed Procedurer for udbredelse af information om vederlagsfri behandlingsmuligheder Ansvarsplacering for formidling af information Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgere med rusmiddelproblemer modtager information om behandlingstilbud Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Rusmiddelområdet pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 110 af 146

111 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 40 og 41. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr. 42 af 01/07/2008 om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Sundhedsstyrelsen 3. Vejledning nr af 11/05/2009 om ordination af injicerbar diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed. Sundhedsstyrelsen 4. Alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Kvalitet i alkoholbehandling et rådgivningsmateriale. Sundhedsstyrelsen Når forældre drikker for meget. Sundhedsstyrelsen 2009 Rusmiddelområdet pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 111 af 146

112 Standardbetegnelse Rusmiddelområdet Behandling (3/3) Standard Borgere med rusmiddelproblemer tilbydes behandling. Standardens formål At sikre, at borgere med rusmiddelproblemer tilbydes relevant og sammenhængende behandling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for behandling af borgere med rusmiddelproblemer. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Målgruppe Adgang til behandling, herunder procedure for visitation Udredning, herunder screening for dobbeltdiagnose, andre psykiske belastninger, sociale og sundhedsmæssige problemstillinger Inddragelse af borgeren og eventuelt pårørende i behandling Akut behandling, herunder abstinensbehandling Planlagt behandling, herunder farmakologisk, psykosocial og sundhedsfaglig behandling Procedure for afslutning af behandlingsforløb, herunder procedure ved eventuelt tilbagefald Procedure for tværfagligt og -sektorielt samarbejde Ansvarsplacering, herunder ansvarsplacering for behandling af borgere med dobbeltdiagnose, jf. sundhedsaftalerne Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med behandling af borgere med rusmiddelproblemer, herunder metoder til analyse af mønstre og tendenser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at borgeren udredes i overensstemmelse med retningslinjerne?. Rusmiddelområdet pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 112 af 146

113 Indikator 4 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at planlagt behandling udføres i overensstemmelse med retningslinjerne?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 40 og 41. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr. 42 af 01/07/2008 om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Sundhedsstyrelsen 3. Vejledning nr af 11/05/2009 om ordination af injicerbar diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed. Sundhedsstyrelsen 4. Alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Kvalitet i alkoholbehandling et rådgivningsmateriale. Sundhedsstyrelsen Når forældre drikker for meget. Sundhedsstyrelsen 2009 Rusmiddelområdet pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 113 af 146

114 Standardbetegnelse Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Spædbarnets ernæring (1/4) Standard Institutionen har indsatser til sikring af, at spædbarnet modtager en korrekt ernæring. Standardens formål At sikre, at forældre modtager rådgivning om alderssvarende og korrekt sammensat ernæring til spædbarnet Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indsatser til sikring af korrekt ernæring til spædbørn. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for første kontakt til forældre og tilbud om første hjemmebesøg efter fødslen Afdækning og rådgivning i forhold til spædbarnets almentilstand og behov for ernæring Afdækning af forældrenes viden, erfaringer og forventninger til ernæring, herunder behov for støtte og vejledning Procedure for rådgivning om amning Indsatser og opfølgning ved problemer med alderssvarende og korrekt ernæring, herunder dokumentation af eventuelle problemer Afdækning af og opfølgning på barnets ernæring ved sidste kontakt i barnets første leveår Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at første kontakt til forældre foretages i overensstemmelse med retningslinjerne?. Indikator 4 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at der er foretaget opfølgning ved problemer med alderssvarende og dækkende ernæring?. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 114 af 146

115 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/ 2008, kap. 36. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 28/11/2006 om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge 3. Amning en håndbog for sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen Anbefalinger for spædbarnets ernæring. Vejledning til Sundhedspersonale. Sundhedsstyrelse, Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge: Anbefalinger. Sundhedsstyrelsen Mad til spædbørn & småbørn fra skemad til familiemad. Sundhedsstyrelsen og Fødevarestyrelsen 2009 Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 115 af 146

116 Standardbetegnelse Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Indsatser til spæd- og småbørn (2/4) Standard Institutionen har sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til spæd- og småbørn. Standardens formål At sikre, at spæd- og småbørns udvikling, sundhed og trivsel fremmes Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til spæd- og småbørn. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter til spæd- og småbørn, herunder besøg i hjemmet og dagtilbud Procedure for vurdering af barnets fysiske og psykiske sundhed, udvikling og trivsel, herunder henvisning og opfølgning Afdækning af forældrenes behov for støtte, rådgivning og information om forhold relateret til barnets sundhed og trivsel Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for overensstemmelse mellem sundhedsplejens indsatser og afdækningen af forældrenes behov for støtte, rådgivning og information?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/ 2008, kap. 36. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 116 af 146

117 2. Bekendtgørelse nr af 28/11/2006 om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge 3. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge: Anbefalinger. Sundhedsstyrelsen 2007 Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 117 af 146

118 Standardbetegnelse Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier (3/4) Standard Børn og unge med særlige behov og deres familier tilbydes forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Standardens formål At sikre tidlige og koordinerede forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for tidlig opsporing og indsatser til børn og unge med særlige behov, herunder inddragelse af og samarbejde med barnet/den unge og dennes familie Procedure for involvering af interne samarbejdspartnere i institutionen Procedure for involvering af eksterne tværfaglige og tværsektorielle samarbejdsparter, herunder planlægning, koordinering og opfølgning Organisering, målsætning og kompetencer for tværfaglig gruppe oprettet i henhold til Sundhedsloven, herunder procedurer for anvendelse Vejledning Interne samarbejdspartnere kan fx være personale i dagtilbud, skole, pædagogisk psykologisk rådgivning eller sagsbehandler. En tværfaglig gruppe er en bred sammensat gruppe, som skal sikre, at barnets udvikling, sundhed og trivsel fremmes, og at der ved behov inddrages anden fagkundskab som fx lægefaglig, socialfaglig og pædagogisk-psykologisk fagkundskab. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 118 af 146

119 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om procedurerne for tidlig opsporing og indsatser foretages i overensstemmelse med retningslinjerne. Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om børn og unge samt deres familie inddrages i de tidlige koordinerede indsatser i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/ 2008, kap. 36. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 28/11/2006 om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge 3. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge: Anbefalinger. Sundhedsstyrelsen, 2007 Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 119 af 146

120 Standardbetegnelse Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Indsatser til børn og unge i den undervisningspligtige alder (4/4) Standard Børn og unge i den undervisningspligtige alder tilbydes sundhedsfremmende og forebyggende indsatser. Standardens formål At sikre sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til børn og unge i den undervisningspligtige alder Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indsat til børn og unge i den undervisningspligtige alder. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser Prioritering af indsatser Information om rådgivning til børn og unge samt deres forældre, herunder tilgængelighed Omfanget af og ansvaret for screeninger/undersøgelser, herunder hvilke monitoreringer af sundhedstilstanden, der foregår, samt hvordan der følges op på resultater Tilrettelæggelse af helbredsvurderinger/helbredsundersøgelser, herunder ind- og udskoling samt henvisning og opfølgning Samarbejde omkring forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til børn og unge Mål og succeskriterier for indsatser, herunder inddragelse af den borgeroplevede kvalitet Vejledning Monitorering kan fx omfatte trivsels- eller helbredsparametre. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om mål og succeskriterier for indsatserne opfyldes. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 120 af 146

121 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008 kap. 36. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 28/11/2006 om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge 3. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge: Anbefalinger. Sundhedsstyrelsen, Metoder i skolesundhedstjenesten. Sundhedsstyrelsen, 2009 Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 121 af 146

122 Standardbetegnelse Tandpleje Lighed i tandsundhed (1/5) Standard Tandplejens indsatser er differentierede og individuelt tilpasset de borgere, der er tilknyttet den kommunale tandpleje. Standardens formål At sikre, at borgere, der er tilknyttet den kommunale tandpleje, får lige mulighed for at bevare tænder, mund og kæber sunde og funktionsdygtige Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for differentierede og individuelt tilrettelagte tandplejetilbud. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Afdækning af individuelle forhold, herunder aktuelle tandsundhedsforhold og tidligere sygdomserfaring Afdækning af demografiske, kulturelle, sociale og kognitive faktorer, der er relevante for tandplejen Mål og succeskriterier for differentierede indsatser, herunder den borgeroplevede kvalitet Strategier, herunder tværfagligt samarbejde Vejledning Demografiske faktorer kan fx være alder, uddannelse, land/by eller familieforhold. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om mål og succeskriterier for de differentierede indsatser opfyldes. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 122 af 146

123 Referencer 1. Lov nr. 451 af 22/05/2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 37. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, Større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen - implementering af lov om tandpleje. Sundhedsstyrelsen, Lighed i Sundhed sundhedsfremme og forebyggelse målrettet borgere uden for arbejdsmarkedet. Sundhedsstyrelsen, 2009 Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 123 af 146

124 Standardbetegnelse Tandpleje Visitation til omsorgs- og specialtandpleje (2/5) Standard Borgere med behov for omsorgs- eller specialtandpleje identificeres og visiteres. Standardens formål At sikre grundlag for korrekt identifikation og visitation af borgere med behov for omsorgs- eller specialtandpleje Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for identifikation og visitation af borgere med behov for omsorgs- og specialtandpleje. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for identifikation af borgere med behov for omsorgs- og specialtandpleje Kriterier for visitation og revisitation til omsorgs- og specialtandplejen Ansvar for visitationen Procedure for visitation, herunder tidsfrister Inddragelse af borgeren og evt. pårørende i forbindelse med visitation Vejledning Tidsfrister kan fx være tiden fra henvendelse om visitation, til visitation foregår, eller tiden fra visitation er foretaget, til tandplejen tager kontakt. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de visitatorer, der visiterer til tandplejetilbud, kender og anvender retningslinjerne. Indikator 3 Medarbejdere kender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om procedure for identifikation af borgere med behov for omsorgs- og specialtandpleje udføres i overensstemmelse med retningslinjerne. Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 124 af 146

125 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 451 af 22/05/2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/ 2008, kap. 37. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, 2006 Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 125 af 146

126 Standardbetegnelse Tandpleje Tværfagligt samarbejde omkring forebyggende tandpleje (3/5) Standard Den forebyggende tandpleje for borgere, som er tilknyttet omsorgs- og specialtandplejen, baseres på tværfagligt samarbejde. Standardens formål At sikre at den forebyggende tandpleje til borgere, der er tilknyttet omsorgs- og specialtandplejen, foregår i et samarbejde mellem tandplejen og de medarbejdere, der udfører personlig pleje for borgere Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for samarbejdet omkring og udførelse af forebyggende tandpleje for borgere tilknyttet omsorgs- og specialtandplejen. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for tværfagligt samarbejde, herunder gensidig kommunikation Kompetenceudvikling af medarbejdere i udførelse af forebyggende tandpleje Metoder, der anvendes til evaluering af udførelse af forebyggende tandpleje for borgere Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, hvordan det tværfaglige samarbejde omkring forebyggende tandpleje fungerer. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 451 af 22/05/2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 126 af 146

127 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 37. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, 2006 Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 127 af 146

128 Standardbetegnelse Tandpleje Diagnostik (4/5) Standard Der foretages kvalitetssikring af diagnostik i tandplejen. Standardens formål At sikre validitet og reliabilitet i diagnostik i tandplejen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetssikring af diagnostik i tandplejen. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Undersøgelsernes indhold og omfang, herunder specifikke fokusområder målrettet aldersgrupper/dentalstadier Specifikation af diagnostiske hjælpemidler, herunder procedure for håndtering af apparatur, jf. standard Sikring og håndtering af apparatur Registrering af kliniske fund Kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere i diagnosticering Metoder til anvendelse i kvalitetssikring af diagnostik, herunder hyppighed i udførelse og dokumentation Ansvarsplacering for kvalitetssikring Vejledning: Metoder til kvalitetssikring kan fx være kalibrering Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der foretager diagnostik i tandplejen, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at undersøgelsernes indhold og omfang er i overensstemmelse med retningslinjerne?. Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 128 af 146

129 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 451 af 22/05/2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 37. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Bekendtgørelse nr. 209 af 06/04/1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kv 5. Bekendtgørelse nr. 663 af 16/08/1999 om større dentalrøntgenanlæg 6. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, Større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen - implementering af lov om tandpleje. Sundhedsstyrelsen, European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) guidelines. Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 129 af 146

130 Standardbetegnelse Tandpleje Behandling (5/5) Standard Tandbehandling udføres korrekt. Standardens formål At sikre: at der foreligger diagnose og indikation forud for behandling at tandbehandling udføres korrekt Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for tandbehandling. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Faglige kriterier for tandbehandling, herunder inddragelse af Behaviour management, jf. EAPD s guidelines Procedure for smertekontrol og sedering Valg af materiale Anvendelse af lægemidler Kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere i tandbehandling Kriterier for henvisning af behandlinger såvel internt som eksternt, herunder generel anæstesi Procedure for CAVE, sygdomme og medicinering Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med tandbehandling, herunder metoder til analyse af mønstre og tendenser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der udfører behandling i tandplejen, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at tandbehandling udføres i overensstemmelse med de faglige kriterier?. Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 130 af 146

131 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 451 af 22/05/2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 07/02/2008, kap. 37. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Bekendtgørelse nr. 209 af 06/04/1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kv 5. Bekendtgørelse nr. 663 af 16/08/1999 om større dentalrøntgenanlæg 6. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, Vejledning nr af 30/06/2006 om ordination og håndtering af lægemidler 8. Større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen - implementering af lov om tandpleje. Sundhedsstyrelsen, European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) guidelines. Tandpleje pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 131 af 146

132 Bilag 1 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord. Begrebslisten er baseret på følgende kilder i prioriteret rækkefølge: Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet Sundhedsvæsenets Kvalitetsbegreber og -definitioner (DSKS) Sundhedsstyrelsen ISQua s International Accreditation Standards for Healthcare, august 2004 HQS internationale standarder De sønderjyske sygehuse, efteråret 2005 Standarder for hospitaler H:S/Joint Commission, H:S Direktionen, april 2003 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udvalgte begreber fra Fællesindhold 2006 (basisregistrering af sygehuspatienter) Blooms taksonomi (indlæringsmål) Hvor relevante definitioner ikke findes eller ikke svarer til anvendelsen i DDKM, har IKAS sammenfattet definitionen under hensyntagen til relevante kilder. Term Abstinensbehandling Akkreditering Akkrediteringsstandard Audit Auditrapport Behandling Borger Data Dokumentere Definition/forklaring Afrusning og behandling af abstinenssymptomer hos den alkoholafhængige samt afgiftning og substitutionsbehandling hos den stofafhængige Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre deres opgaver. En standard, som beskriver krav, der lægges til grund for akkreditering. Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (borgerforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde Den (kortfattede) dokumentation, der skal foreligge efter en journalaudit. Rapporten indeholder: proces, resultater, vurdering og forslag til forbedringstiltag. Intervention, hvor sundhedsformål er at påvirke en patients helbredstilstand Sundhedsaktør, der er genstand for sundhedsaktivitet Fakta, kliniske observationer eller målinger indsamlet som led i en vurdering. Data, der endnu ikke er analyseret kaldes rådata. Fremlæggelse af skriftligt eller elektronisk bevis for opfyldelse af mål eller krav. Bilag 1 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 132 af 146

133 Term Dosisdispensering Egenomsorg Enhed Ernæringsplan Ernæringsscreening Ernæringsterapi Evaluering Evidensbaseret Forløbsprogram Genoptræning Genoptræningsplan Handleplan Hændelse, utilsigtet Definition/forklaring Maskinel pakning af lægemidler på apotek i en doseringsbeholder tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Lægemidlerne til de enkelte indtagelsestidspunkter er klart adskilt fra lægemidlerne til de andre indtagelsestidspunkter Sundhedsaktivitet, som en patient eller anden borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed En fælles betegnelse for dele af kommunen, herunder afdeling, afsnit, område, distrikt mv. Består af målsætning for ernæringsterapien, skøn over ernæringsbehov, stillingtagen til kostform samt monitorering af kostindtag og vægtudvikling Omfatter forskellige oplysninger om borgernes ernæringstilstand og sværhedsgrad af sygdom med henblik på at identificere de borgere for hvem sygdomsforløbet bliver forværret, hvis der ikke gøres en målrettet ernæringsindsats. Består af en række delelementer: Identifikation af personer i ernæringsmæssig risiko, udarbejdelse af individuel ernæringsplan, plan for monitorering og dokumentation Dokumenteret systematisk vurdering af en indsats for at se, om den lever op til fastlagte mål eller krav. Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiriske evidens eller i mangel på empirisk evidens ekspertkonsensus Sundhedsfaglig beskrivelse, der indeholder den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given sygdom Målrettet og tidsbegrænset forløb med det formål at øge borgerens fysiske funktionsniveau Et skriftligt dokument, der beskriver en borgers funktionsevne og den Funktionsevne, der forventes som resultat af en genoptræning Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handleplaner beskriver følgende (jf. standard Kvalitetsforbedring): Prioritering af kommunens særlige fokusområder for kvalitetsudvikling Prioriteringen af indsatser baseret på data fra kvalitetsovervågningen og ny viden om kvalitetsforbedring Afklaring af ansvar for udarbejdelse af årsagsanalyser og handleplaner Årsagen til manglende målopfyldelse konstateres Iværksættelse af handleplaner på den manglende målopfyldelse En begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på en Bilag 1 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 133 af 146

134 Term Definition/forklaring institution, og som ikke skyldes borgerens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf ( næsten hændelse ). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. Indikator Indsats Institution Journal Kender og anvender Kompetenceudvikling Kontinuitet Koordinering Kronisk sygdom Kroniske sår Kvalitet Kvalitetssikring En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand. Synonym for intervention. En fællesbetegnelse, der kan dække over enten kommunen eller kommunens institutioner, der har en fælles ledelse med driftsansvar. Institutionsniveauet vil afhænge af, hvor DDKM implementeres. Sker implementeringen i hele kommunen, vil institution svare til kommunen, men sker implementeringen i et sundhedscenter/plejecenter, vil dette svare til institutionen. De ordnede optegnelser, som føres ved behandling af borgeren i kommunalt regi, fx lægemiddeloptegnelser og sygeplejefaglige optegnelser; kan foreligge i papir- eller i en elektronisk version. Har viden om og arbejder i overensstemmelse med; anvendes ofte på trin 2 i DDKM. Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og medarbejdere At borgere oplever behandlingsforløb, der forløber uden fagligt ubegrundet ventetid. Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sammen. En fællesbetegnelse på en sygdom med en eller flere af disse egenskaber: Er vedvarende Har blivende følger Skyldes irreversible forandringer Kræver en særlig rehabiliteringsindsats Kræver en langvarig behandling eller pleje Kroniske sår er sår, som ikke heler af sig selv. De opstår ofte i forbindelse med andre sygdomme for eksempel som følge af forandringerne i karrene, tryk- eller liggesår, diabetes mv. Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde behov eller forventninger Vurdering af den aktuelle kvalitet med efterfølgende kvalitetsforbedring og sikring af, at den ønskede kvalitet fastholdes Bilag 1 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 134 af 146

135 Term Ledere Livskvalitet Lægemiddel Definition/forklaring En person ansat i en institution/enhed til at lede medarbejdere; personale = ledere og medarbejdere Et bredt helbredsmål, der refererer til borgeres fysiske, følelsesmæssige og sociale trivsel Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddel- og hjælpestoffer i en bestemt lægemiddelform og lægemiddelstyrke. Lægemidler omfatter receptordinerede lægemidler, håndkøbslægemidler, ikke apoteksforbeholdte lægemidler, magistrelle lægemidler, naturlægemidler, stærke vitaminer og mineraler samt homøopatiske lægemidler. Lægemiddeladministration Lægemiddeldispensering Lægemiddelordination Lægemiddelkompetence Medarbejder Medicinering Mestring Netværk Organisationsplan Overvågning Palliativ indsats Plan Personale Del af effektuering af lægemiddelordination, der udføres i direkte kontakt med en patient Del af effektuering af lægemiddelordination, hvor et lægemiddel klargøres til lægemiddeladministration Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel en borger skal tilføres Formel faglig kompetence til uddeling af lægemiddel En person ansat i en institution/enhed, og som arbejder sammen med andre og ikke har ledelsesmæssige opgaver; personale = ledere og medarbejdere Sundhedsaktivitet, der består i at tilføre patienten et lægemiddelstof De kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser, som man gør sig for at håndtere, reducere eller tolerere krav fra oplevelser, der konfronterer eller overstiger ens ressourcer Omfatter forbindelser eller relationer mellem personer og/eller grupper Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier, der indgår i en bestemt organisation. Undersøgelse, der foretages systematisk og gentages ved samme proces. Metoden vil, afhængig af hvad der skal undersøges, og kan fx være stikprøver, interview eller spørgeskemaundersøgelser til medarbejdere og/eller borgere Indsats for at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, der står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmøntning af en politik eller retningslinje. Det samlede antal personer, der er ansat på en kommune/enhed; Bilag 1 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 135 af 146

136 Term Definition/forklaring personale = ledere og medarbejdere. Personhenførbare data Politik Politisk besluttet serviceniveau Procedure Pårørende Referenceramme Rehabilitering Retningslinje Risikostyring Rusmiddelproblemer Rusmiddelrelaterede problemer Sektor (Sundhedssektor) Data, der kan identificere/henføres direkte til en borger; eksempler er CPR-nummer og data, hvor diagnoser er koblet til CPR-numre. En politik beskriver, hvilke intentioner kommunen har i forhold til et specifikt emne/område og afspejler kommunens overordnede mål, og hvordan kommunen arbejder på at nå målene. En politik kan understøttes af planer, som er et samlebegreb for et sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål (jf. standard Udarbejdelse og anvendelse af politikker, retningslinjer og instrukser). Et samlet begreb for mål og kvalitetsstandarder. En anvisning til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver på baggrund af en retningslinje (jf. standard Udarbejdelse og anvendelse af politikker og retningslinjer). Sundhedsaktør, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindelse med en patientkontakt Den baggrund af begreber, synspunkter, sædvaner o lign, på hvilken man opfatter og vurderer tingene og handler. Indeholder love og vejledninger (regulativer) og evidensbaseret praksis. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde Risikostyring er en del af kvalitetssikringen, der har til formål at identificere, analysere, vurdere og styre risici. Problemer, der er afledt af direkte brug af rusmidler, det vil sige, måden man drikker eller tager stoffer på samt skader direkte på grund af rusmidlerne (og som forsvinder igen, hvis rusmiddelproblematikken forsvinder) Eksisterende problemer, der forværres af brugen af rusmidler, eller som lever videre, selv om rusmiddelproblemet er løst. Begrebet relaterer udelukkende til problemer i henhold til sundhedsloven Samfundssektor, hvis aktiviteter administreres inden for sundhedsvæsenet. Denne omfatter: Primærsektor: Sundhedssektor, hvis aktiviteter administreres uden Bilag 1 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 136 af 146

137 Term Definition/forklaring for sygehusene (fx i kommunerne, apotekerne, praktiserende læger m.v.) Sekundærsektor: Sundhedssektor, hvis aktiviteter administreres inden for sygehusene Småbørn Spædbørn Stikprøve Sundhedsydelser Udredning Vejledning Versionsstyring Virksomhedsgrundlag Årsagsanalyse Børn i alderen 1 år til og med skolestart Børn i alderen 0-1 år Udsnit af en større mængde, der udtages som repræsentanter for hele mængden. Ved kvalitetskontrol udtages således nogle enheder tilfældigt til nærmere undersøgelse. Ydelser, der har hjemmel i Sundhedsloven. Omfatter forløbet, fra borgeren henvender sig med symptomer, til en diagnose er stillet. Diagnosticering er en del af en udredning. En anvisning til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver på baggrund af en retningslinje (jf. standard Udarbejdelse og anvendelse af politikker, retningslinjer og instrukser). At det er muligt i et dokument, at se historikken for de forskellige ændringer af indhold, hvem der ændrede det, hvad der blev ændret, samt dato og tid for ændringen Retningsgivende dokument, der danner det planlægningsmæssige grundlag for institutionens aktiviteter, herunder synliggørelse af mission, vision, værdier og overordnede strategier En proces, hvor man systematisk indsamler og analyserer informationer. Bilag 1 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 137 af 146

138 Bilag 2 Audit vejledning Indledning For de fleste af akkrediteringsstandarderne i DDKM er der krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Audit er en hyppigt anvendt metode til kvalitetsovervågning. I Den Danske Kvalitetsmodel er der fokus på læring, hvilket betyder, at audit retter sig mod afdækning af mulige mønstre, tendenser og kvalitetsbrist med henblik på forandringer/forbedringer i kommunens institutioner/enheder. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten, samt kommer med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. Der er nogle grundlæggende forhold, som er en forudsætning for en vellykket proces: Fundamentet skal være i orden der skal være en vilje til at arbejde med at forbedre kvaliteten, og en vilje til at træffe de nødvendige beslutninger. Ledelsesopbakning er vigtig Redskaberne skal være i orden man skal have basal viden om metoden, og der skal afsættes tid og ressourcer til planlægning, afholdelse og opfølgning Der skal være en plan man skal vide, hvad man vil opnå, hvordan man kommer derhen, og hvordan man vil anvende resultatet I det følgende er en kort beskrivelse af auditprocessen i relation til DDKM og nogle forslag til, hvordan man praktisk kan gribe det an. Auditprocessen Overordnet omhandler auditprocessen følgende obligatoriske elementer: 1. Fastlæggelse af vurderingsgrundlag Identifikation af klinisk problemstilling, herunder hvilke dokumentationskrav, der er fastlagt i akkrediteringsstandarderne 2. Dataindsamling Indsamling og strukturering af data, herunder fastsættelse af kvalitetsmål og indikatorer 3. Kvalitetsvurdering Herunder foretages en kvalitetsvurdering i forhold til kvalitetsmål 4. Feedback og implementering af forbedringer ved behov Her sammenfattes resultatet af kvalitetsvurderingen. Der sikres feedback til ledelse og medarbejdere samt udarbejdes forslag til kvalitetsforbedringer ved behov Frekvens Frekvensen for gennemførelse af audit er beskrevet i akkrediteringsstandarderne, og skal som minimum foretages én gang årligt. Ledelsen beslutter, om der skal gennemføres audit hyppigere, fx hvert halve år eller hvert kvartal eller eksempelvis til overvågning af effekten af tiltag til kvalitetsforbedringer. Niveau Da Den Danske Kvalitetsmodel retter sig mod læring og forandringer på enhedsniveau, betyder dette, at audit anbefales gennemført i de enkelte enheder, hvor dette er muligt. Bilag 2 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 138 af 146

139 Auditgruppen Det er den enkelte institution, som beslutter, hvem der skal udføre audit. IKAS anbefaler, at audit gennemføres af en gruppe personer, hvoraf en er udpeget til at lede auditprocessen. Gruppen bør ud over relevant ledelsesrepræsentant omfatte repræsentanter for medarbejdere fra de enheder, der arbejder med akkrediteringsstandarderne. Der bør tilstræbes en tværfaglig repræsentation ved sammensætningen af gruppen. Auditgruppen bør maksimalt omfatte 6-8 personer på enhedsniveau. Auditmødet Ledelsesrepræsentanten eller en anden af ledelsen udpeget auditleder fungerer som mødeleder. Auditledelsen indkalder auditgruppen og sørger for indsamling og udsendelse af auditmateriale. Gruppen analyserer og fortolker data samt vurderer resultaterne, herunder udviklingen af resultaterne over tid. Auditledelsen udarbejder efterfølgende en kort rapport indeholdende konklusion samt eventuelt forslag til kvalitetsforbedringer. Kvalitetsforbedringer Rapporten videregives til det relevante ledelsesniveau, der prioriterer konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer eventuelt med inddragelse af auditlederen. Specielt ved audit af journaler journalaudit Institutionen/enheden bør inden gennemførelse af journalaudit udarbejde en fælles vejledning for hele journalauditprocessen og tolkningen af de enkelte spørgsmål. Der skal tages stilling til inklusionskriterier, og om materialet er frit tilgængeligt for auditgruppen eller skal anonymiseres, jf. Sundhedslovens 41 om videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med behandling af patienter. Stikprøven En journalaudit udføres som en stikprøve. Stikprøven til journalaudit udgøres af 20 journaler på den givne enhed. En enhed defineres her som: dele af kommunen, herunder afdeling, afsnit, klinik, center mv., hvor journalaudit skal gennemføres. En forudsætning for dette antal er, at det givne enhedsniveau årligt kan frembringe ca. 100 journaler med den givne sundhedsydelse. Baggrunden for valget af en stikprøvestørrelse på 20 er fremkommet ved en afvejning af arbejdsbelastningen kontra nytteværdien. Nationale og internationale erfaringer viser, at man med en stikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en population. Den begrænsede stikprøve gør dog, at resultatet af journalaudit vil være behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, og det vil være vanskeligt at anvende data til at sammenligne enheder og institutioner. Det skal dokumenteres, hvordan stikprøven er udvalgt. For at minimere risikoen for systematiske fejl (bias) ved udvælgelse af journalerne er det nødvendigt at tilstræbe en tilfældig udvælgelse. Fra litteraturen om kontrollerede, videnskabelige, kliniske undersøgelser kendes mange metoder til udvælgelse af stikprøver. De enkleste pålidelige metoder til udvælgelse af en mindre stikprøve af en stor population er baseret på anvendelse af tilfældige tal ( random numbers ). Der er udviklet mange indviklede metoder til generering af tilfældige tal, men til udvælgelse af stikprøver i forbindelse med journalaudit vil tal beregnet af relativt enkle elektroniske systemer være tilstrækkelige. Flere sådanne systemer findes tilgængelige på internettet, fx Journalauditprocessen For nærmere beskrivelse af processen henvises til den af IKAS udarbejdede vejledning Vejledning til gennemførelse af journal audit i kommunerne. Bilag 2 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 139 af 146

140 Referencer: Ammentorp, J. & Rørmann, D. (2008) Audit i Sundhedsvæsenet. En håndbog om metoden og dens anvendelse i klinisk praksis. Blomhøj, G & Mainz, J. (2000) Audit en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Ugeskr. Læger. Klaringsrapport No. 9. Bilag 2 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 140 af 146

141 Bilag 3. Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Overordnet er der følgende 7 tiltag, som umiddelbart kan iværksættes efter modtagelsen af akkrediteringsstandarderne i en institution/enhed: 1. Tilpasning af organisation Akkrediteringsstandarderne bliver overdraget til kommunen via it-systemet TAK, jf. nedenstående afsnit. IKAS har lagt den kommunale organisationsplan ind i it-systemet TAK. Efterfølgende ændringer i organisationsplanen tilrettes af kommunen selv. I opsætningen af organisationsplanen kan der tages hensyn til, hvor der ønskes at lave selvevaluering (fx område eller underdistrikter). IKAS kan rådgive i processen, men det er institutionens akkrediteringskoordinator, som, evt. i samarbejde med en person fra de enkelte enheder, tilpasser organisationen. Kommunen skal endvidere tage stilling til, hvor brugeradministrationen skal ligge. 2. Styregruppe Det anbefales, at der udpeges en styregruppe, som kan støtte akkrediteringskoordinatoren. Styregruppen tager udgangspunkt i kvalitetsorganisationen, hvor en sådan findes, hvor topledelsen er repræsenteret. Her diskuteres de overordnede principper, fx hvem er ansvarlig for hvad, faste møder for styregruppen og på tværs i organisationen, samt på hvilket niveau der skal udføres selvevaluering. Her drøftes ligeledes, hvordan institutionen forventer, at auditprocesserne (inklusive journalaudit) skal gennemføres. Forslag til hvordan audit gennemføres, hvem der deltager, mv., kan findes i Bilag Forum for nøglepersoner Det anbefales desuden, at der oprettes et forum, hvor nøglepersonerne fra hver enhed kan mødes med akkrediteringskoordinatoren/styregruppen eller repræsentanter derfra. Det formaliserede samarbejde fastlægges. Det bør drøftes, hvilken feedback institutionen/enhederne løbende skal have. Nogle data vil være af en sådan vigtighed, at det vedrører det samlede kvalitetsniveau i institutionen, eller det kan være væsentligt med et udbredt kendskab til resultaterne. Det bør prioriteres, hvilke resultater der skal vurderes i fx kvalitetsråd, og hvilke resultater, der skal vurderes på enheds-, område- eller institutionsniveau. 4. Retningsgivende dokumenter Akkrediteringskoordinatoren og nøglepersonerne anbefales at gennemlæse indledningen til DDKM grundigt og overveje (evt. i samarbejde med kvalitetsrådet/styregruppen), hvilke retningsgivende dokumenter (trin 1), der skal udarbejdes på forskellige organisatoriske niveauer, afhængig af hvor DDKM ønskes implementeret i kommunen. Nogle dokumenter udarbejdes på institutionsniveau, mens andre akkrediteringsstandarder er så eksplicitte, at de enkelte enheder må udarbejde selvstændige dokumenter. Det væsentlige i denne proces er, at kvalitetsniveauet sikres, således at ydelsen leveres på et ensartet kvalitetsniveau i hele kommunen. 5. Fordeling af standarder Når it-systemet TAK anvendes til at understøtte basisvurderingen/selvevalueringen, skal akkrediteringskoordinatoren fordele akkrediteringsstandarder og indikatorer til de enheder, hvor institutionen planlægger at gennemføre selvevalueringen. Derved vil det være klart for de ansvarlige på enhedsniveau, hvilke akkrediteringsstandarder og indikatorer de skal arbejde med. Det er muligt særskilt at angive, hvem der har opgaven med at udarbejde retningsgivende dokumenter (trin 1), således at ikke alle, der modtager trin 1 indikatorerne tror, at de skal udarbejde dokumenterne. IKAS understreger, at standardfordelingen skal ses som en måde at understøtte implementeringen af DKKM. Ved ekstern survey i en enhed kan der blive foretaget vurdering af alle standarder, der er relevante for enhedens ydelser, uanset hvordan standarderne har været fordelt i implementeringsfasen. For eksempel kan ansvaret for implementering af standard Forebyggelse af kroniske sår være fordelt til enheder, der leverer pleje, men det vil være relevant for alle kommunens leverandører af sundhedsydelser at kende og anvende de retningslinjer, der kræves i standarden. Bilag 3 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 141 af 146

142 6. Information og undervisning Intern information generelt i institutionen og eventuel undervisning, fx i DDKM, drøftes. Institutionen afklarer form og det overordnede indhold i den generelle information, og hvem der har behov for mere detaljeret information. Specielt drøftes, hvordan trin 2 forventes implementeret og effektueret i institutionen. Ledelserne på institutionsniveau har ansvaret for, at de retningsgivende dokumenter kendes og anvendes i hverdagen (trin 2). Trin 2 kræver en målrettet indsats for implementering, herunder veldefinerede kommunikationsveje og eventuel justering af arbejdsgange samt kompetenceudvikling af personalet. Det er således allerede under udarbejdelsen af dokumenterne vigtigt at inddrage medarbejderne i implementeringen. Det er vigtigt at understrege, at der kan være flere metoder, der sikrer implementering af trin 2. Da kvalitetsudviklingen gerne skal nå bredt ud i institutionen, er det vigtigt at involvere de relevante medarbejdere og ledere samt at placere ansvaret for implementeringen tydeligt. 7. Kvalitetsovervågning Det anbefales, at der udarbejdes en oversigt over institutionens samlede kvalitetsovervågning, inklusiv tidslinje for, hvornår data indsamles, hvem der er ansvarlig, og hvem en eventuel auditgruppe skal bestå af, jf. bilag 2. Der vil formentlig være behov for at understøtte dataindsamlingen, undervise medarbejderne og udvikle redskaber til dataanalyse. Ledelsen, styregruppen, kvalitetsorganisationen og akkrediteringskoordinatoren bør sætte sig grundigt ind i indholdet af de 5 rammestandarder som beskrevet i et tidligere afsnit, da disse er bærende og overordnede for de øvrige akkrediteringsstandarder, samt formidle denne viden til resten af institutionen. Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling (TAK) DDKM er it-understøttet. IKAS har i samarbejde med kommende brugere udviklet et web-baseret it-system, kaldet TAK-systemet. TAK står for Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling. Systemet vil løbende blive videreudviklet. TAK-systemet består af en række moduler, som understøtter institutionernes kvalitetsudvikling og akkrediteringsprocessen. IKAS anvender TAK ved overdragelse af akkrediteringsstandarderne til kommunen. Det er derfor obligatorisk at anvende TAK til modtagelse af akkrediteringsstandarder, når en kommune har indgået aftale med IKAS om implementering af DDKM. TAK indeholder modulet TAK-fordeling, der giver kommunen mulighed for at fordele relevante akkrediteringsstandarder til enhedsniveauer under institutionsniveauet. Derved kan den enkelte institution fordele opgaver i forbindelse med implementering og selvevaluering. Modulet TAK-selvevaluering understøtter selvevalueringsprocessen og gennemførelse af journalaudit. Modulet kan således medvirke til at skabe overblik over, i hvor høj grad institutionen/enheden lever op til den enkelte akkrediteringsstandard, og hvorledes indikatorerne er besvaret. TAK-selvevaluering giver desuden mulighed for at samle den aktuelle dokumentation for opfyldelse af akkrediteringsstandarder og indikatorer på det relevante organisatoriske niveau. TAK-selvevaluering understøtter arbejdet i kvalitetsudviklingsprocessen på følgende måde: Institutionens retningsgivende dokumenter kan knyttes til den enkelte akkrediteringsstandard eller indikator, og giver dermed dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 1 i kvalitetscirklen. Dokumentets indhold bliver således tilgængeligt via TAK (link til elektronisk dokument eller uploadet dokument). Institutionens eget behov for dokumentation af implementeringen på det relevante organisatoriske niveau kan knyttes til den enkelte akkrediteringsstandard og indikator, og giver dermed overblik over implementeringen på trin 2 i kvalitetsudviklingsprocessen. Bilag 3 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 142 af 146

143 Arbejdet med kvalitetsovervågning understøttes ligeledes. Eksempelvis kan resultater af journalaudit indgå som datakilde ved kvalitetsovervågning (trin 3), idet TAK-selvevaluering indeholder funktionalitet til optælling af resultater i journalaudit. Resultaterne af seneste journalaudit overføres direkte til selvevaluering, og kan anvendes som besvarelse af indikatorer, der indeholder krav om journalaudit. Overblik over resultaterne ses i TAK, og der er mulighed for at udskrive rapporter over bl.a. indikatoropfyldelse eller at trække data ud til videre bearbejdning. Resultater af kvalitetsovervågning vurderes på baggrund af rapporterne fra TAK. Institutionens vurdering af resultaterne kan være grundlag for at udarbejde og iværksætte handleplaner i tilfælde af kvalitetsbrist (trin 4). Handleplaner kan knyttes til akkrediteringsstandarder og indikatorer på det relevante organisatoriske niveau. Opfølgning på handleplaner kan samtidig registreres og følges i TAKselvevaluering. Derudover er et modul til ekstern survey under udvikling. TAK-survey bliver tilgængelig i næste version af TAK (primo 2010). Institutionernes organisationsstruktur indgår i planlægningen af den eksterne survey. Det bliver derfor obligatorisk for institutionerne at registrere deres organisation i TAK til og med distriktsledelsesniveau eller tilsvarende. Institutionerne vil i forberedelsen til ekstern survey blive orienteret om, hvorledes TAK-survey skal anvendes. På findes yderligere materiale om TAK. Bilag 3 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 143 af 146

144 Bilag 4 Oversigt over audit og journalaudit Standardnr. (indikatornr.) Emne Auditform Spørgsmål (4) Risikostyring Audit Hvordan er der handlet på risikovurderingen, og hvordan forebygges gentagelser af risici? (4) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Audit Hvordan er der handlet på de rapporterede utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser af utilsigtede hændelser? (6) Klager Audit Hvilke forandringer har analysen og iværksættelse af tiltag medført? (4) Sikring og håndtering af apparatur Audit Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser? (5) Politik for forebyggelse og Audit Hvordan anvendes resultatet af evalueringen til at forbedre udmøntningen? sundhedsfremme (5) Hygiejnepolitik Audit Hvordan anvendes resultatet af evalueringen til at forbedre udmøntningen? (4) Infektionshygiejne Audit Hvordan anvendes resultatet af mønstre og tendenser til at forebygge gentagelser? (4) Lægemiddeldispensering Audit Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser? (4) Lægemiddeladministration Audit Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser? (4) Genoptræningsydelser Audit Hvilke tiltag anvendes til at mindske ventetiden? (4) Ernæringsplan Audit Hvordan fungere iværksættelsen af ernæringsplaner? (5) Forebyggelse af kroniske sår Audit Hvordan fungerer forebyggelsen af kroniske sår? (5) Politik for rusmiddelområdet Audit Hvordan anvendes resultatet af evalueringen til at forbedre udmøntningen? Bilag 4 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 144 af 146

145 Standardnr. Emne Auditform Spørgsmål (indikatornr.) (3) Journalen Journalaudit Er der dokumentation for, at dokumentationen i journalen udføres i overensstemmelse med retningslinjerne? (3) Informeret samtykke Journalaudit Er der dokumentation for, at borgeren har afgivet informeret samtykke før behandling blev iværksat.? (3) Dokumentation for modtagelse af lægemiddelordination Journalaudit Er der dokumentation for, at der er overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger? (3) Ernæringsscreening Journalaudit Er der dokumentation for, at ernæringsscreening foretages på de identificerede borgere? (3) Symptomlindring Journalaudit Er der dokumentation for, at symptomlindringen er effektiv? (3) Behandling Journalaudit Er der dokumentation for, at borgeren udredes i overensstemmelse med retningslinjerne? (4) Behandling Journalaudit Er der dokumentation for, at planlagt behandling udføres i overensstemmelse med retningslinjerne? (3) Spædbarnets ernæring Journalaudit Er der dokumentation for, at første kontakt til forældre foretages i overensstemmelse med retningslinjerne? (4) Spædbarnets ernæring Journalaudit Er der dokumentation for at der er foretaget opfølgning ved problemer med alderssvarende og dækkende ernæring? (3) Indsats til spæd- og småbørn Journalaudit Er der dokumentation for overensstemmelse mellem sundhedsplejens indsats og afdækningen af forældrenes behov for støtte, rådgivning og information? (3) Diagnostik Journalaudit Er der dokumentation for, at undersøgelsernes indhold og omfang er i overensstemmelse med retningslinjerne? (3) Behandling Journalaudit Er der dokumentation for, at tandbehandling udføres i overensstemmelse med de faglige kriterier? Bilag 4 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 145 af 146

146 Bilag 5 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin 3 Datakilde Audit (4) (4) (6) (4) (5) (5) (4) Dokumentation (5) (3) (3) (5) (3) (4) (4) (3) Evaluering (3) (3) (7) (4) (5) (4) (3) (3) Journalaudit (3) (3) (3) (3) (3) (3) (4) Overvågning (4) (4) (3) (4) (4) (5) (6) (3) (3) (3) (4) (5) Nummer på akkrediteringsstandard (i parentes er anført indikatornummer) (4) (4) (4) (4) (5) (5) (3) (3) (3) (3) (4) (4) (3) (3) (3) (4) (3) (3) (3) (3) (3) (4) (3) (3) (3) (3) (3) (4) (3) (5) (3) (3) (4) (4) Bilag 5 pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 146 af 146