BILAG I PRODUKTRESUME

Transkript

1 BILAG I PRODUKTRESUME 1

2 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning, i et hætteglas. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver ml indeholder 100 Enheder insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). Hvert hætteglas indeholder 10 ml injektionsvæske, opløsning, svarende til 1000 Enheder. Insulin glulisin fremstilles ved DNA-rekombinantteknologi ved hjælp af Escherichia coli. Alle hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning, i et hætteglas. Klar, farveløs, vandig opløsning. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Til behandling af voksne, unge og børn fra 6 år med insulinkrævende diabetes mellitus. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Styrken af dette præparat er angivet i enheder. Disse enheder gælder specielt for Apidra og er ikke det samme som IE eller enhederne, som angver styrken på andre insulin analoger (se sektion 5.1 (farmakodynamiske egenskaber). Apidra skal gives kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltider. Apidra kan bruges som led i behandlinger, der omfatter et middellangt eller langvarigt virkende insulin eller en basal insulin analog, og det kan bruges sammen med orale antidiabetika. Dosering af Apidra skal tilpasses individuelt. Administration Apidra skal gives som subkutan injektion eller som kontinuerlig subkutan infusion via en pumpe. Apidra skal gives subkutant på abdomen, låret eller overarmen eller som kontinuerlig infusion på abdomen. Injektionssteder og infusionssteder skal skiftes inden for det enkelte område (abdomen, låret eller overarmen) fra gang til gang. Absorptionshastigheden, og dermed indtræden og varighed af virkningen, kan variere afhængigt af injektionsstedet, fysisk aktivitet og andre variable. Absorptionen sker lidt hurtigere ved subkutan injektion på abdomen end ved brug af andre injektionssteder (se pkt. 5.2). Man skal omhyggeligt sikre sig, at injektionen ikke gives i et blodkar. Efter injektionen må injektionsstedet ikke masseres. Patienterne skal oplæres i korrekt injektionsteknik. 2

3 Blanding med insuliner Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må insulin glulisin ikke blandes med andre lægemidler end NPH humant insulin. Kontinuerlig subkutan infusion via en pumpe Hvis Apidra gives via en insulin infusionspumpe, må det ikke blandes med andre insuliner eller fortyndes. Yderligere oplysninger om håndtering findes under pkt Specielle patientgrupper Nedsat nyrefunktion Som hovedregel bevares de farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin hos patienter med nedsat nyrefunktion. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion (se pkt. 5.2). Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Hos patienter med nedsat leverfunktion kan insulinbehovet være reduceret på grund af reduceret kapacitet for glukoneogenese og reduceret insulinmetabolisme. Ældre Der foreligger begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus. Forværring af nyrefunktionen kan dog medføre et reduceret insulinbehov. Børn og unge Der er ingen fyldestgørende klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn og unge yngre end 6 år Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Hypoglykæmi. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Når en patient skifter til en ny type insulin eller et nyt insulinpræparat skal det ske under nøje, lægelig kontrol. Ændringer i styrke, præparat (fremstiller), type (regular, NPH, lente, etc.), art (dyr) og/eller fremstillingsmetode kan give anledning til dosisjustering. Sideløbende behandling med orale antidiabetika skal eventuelt justeres. Brug af utilstrækkelige doser eller ophør af behandlingen, især hos insulin-afhængige diabetikere, kan medføre hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose tilstande der er potentielt dødelige. Hvis en patient skal omstilles til en anden type eller brand af insulin, bør det gøres under omhyggelig medicinsk kontrol og det kan være nødvendigt at ændre dosis. Hypoglykæmi Tidspunktet for hvornår en eventuel hypoglykæmi opstår afhænger af virkningsprofilen for de anvendte insuliner og kan derfor ændre sig, hvis behandlingen ændres. Tilstande der kan få de tidlige advarselssymptomer på hypoglykæmi til at blive anderledes eller mindre udtalte omfatter diabetes gennem lang tid, intensiveret insulinbehandling, diabetisk nervelidelse, lægemidler som f.eks. beta-blokkere eller skift fra animalsk insulin til humant insulin. 3

4 Dosisjustering kan også være nødvendig hvis patienterne øger deres fysiske aktivitet eller ændrer deres sædvanlige kostplan. Fysisk aktivitet umiddelbart efter et måltid kan øge risikoen for hypoglykæmi. Hvis der forekommer hypoglykæmi efter en injektion med hurtigtvirkende analoger, kan det forekomme tidligere sammenlignet med opløseligt humant insulin,. Ukorrigerede hypoglykæmiske eller hyperglykæmiske reaktioner kan medføre bevidstløshed, koma eller døden. Insulinbehovet kan ændres under sygdom eller ved følelsesmæssig ubalance. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Der er ikke foretaget undersøgelser af farmakokinetiske interaktioner. På baggrund af empirisk viden fra tilsvarende lægemidler er det usandsynligt, at der vil forekomme klinisk relevante farmakokinetiske interaktioner. Et antal stoffer påvirker glukosemetabolismen og kan nødvendiggøre dosisjustering for insulin glulisin og særlig tæt kontrol. Stoffer der kan øge den blodsukkersænkende effekt og øge følsomheden for hypoglykæmi omfatter orale antidiabetika, hæmmere af angiotensin converting enzyme (ACE-hæmmere), disopyramid, fibrater, fluoxetin, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), pentoxifyllin, propoxyphen, salicylater og antibiotika tilhørende sulfonamiderne. Stoffer der kan reducere den blodsukkersænkende effekt omfatter kortikosteroider, danazol, diazoxid, diuretika, glucagon, isoniazid, phenothiazinderivater, somatropin, sympatomimetika (f.eks. adrenalin, salbutamol, terbutalin), thyreoideahormoner, østrogener, progestiner (f.eks. i orale kontraceptiva), proteasehæmmere og atypiske antipsykotika (f.eks. olanzapin og clozapin). Beta-blokkere, clonidin, lithiumsalte eller alkohol kan enten øge eller reducere insulins blodsukkersænkende effekt. Pentamidin kan medføre hypoglykæmi, der til tider kan efterfølges af hyperglykæmi. Under behandling med sympatolytika som f.eks. beta-blokkere, clonidin, guanethidin og reserpin kan symptomerne på adrenerg modregulering desuden være reduceret eller helt udeblive. 4.6 Graviditet og amning Graviditet Der er ingen fyldestgørende data vedrørende brug af insulin glulisin til gravide kvinder. Reproduktionsundersøgelser på dyr har ikke vist nogen forskelle mellem insulin glulisin og humant insulin hvad angår graviditet, embryonaludvikling, fosterudvikling, fødsel eller postnatal udvikling (se sektion. 5.3). Apidra skal bruges med forsigtighed til gravide kvinder. Omhyggelig glukosekontrol er meget vigtig. Det er meget vigtigt, at patienter med kendt eller gestationel diabetes har en god metabolisk kontrol under hele graviditeten. Insulinbehovet kan falde i første trimester, og det stiger sædvanligvis igen i andet og tredje trimester. Umiddelbart efter fødslen falder insulinbehovet hurtigt. Amning Det vides ikke om insulin glulisin udskilles i modermælk hos mennesker, men som hovedregel passerer insulin ikke over i modermælken og absorberes ikke efter oral administration. 4

5 Hos kvinder der ammer kan det være nødvendigt at justere insulindosis og kost. 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Patientens koncentrations- og reaktionsevne kan nedsættes som følge af hypoglykæmi eller hyperglykæmi eller f.eks. på grund af nedsat syn. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af særlig betydning (f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). Patienterne skal rådes til at tage forholdsregler for at undgå hypoglykæmi i forbindelse med bilkørsel. Dette er af særlig betydning hos patienter med nedsat eller manglende evne til at mærke advarselssymptomer på hypoglykæmi, eller hos patienter, som har hyppige tilfælde af hypoglykæmi. I sådanne tilfælde bør det overvejes, om bilkørsel er tilrådelig. 4.8 Bivirkninger Hypoglykæmi, den hyppigste uønskede virkning af insulinbehandling, opstår, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Følgende relaterede bivirkninger, forekommet i kliniske forsøg, er nedenfor opstillet efter organsystem og faldende hyppighed (meget almindelig: 1/10; almindelig: 1/100 til, < 1/10; ikke almindelig: 1/1.000 til, < 1/100; sjælden: 1/ til, < 1/1.000; meget sjælden: < 1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data). Indenfor hver gruppe af bivirkninger med samme frekvens er bivirkningerne opstillet efter faldende alvorlighed. De mest alvorlige er anført først. Metabolisme og ernæring Meget almindelig: Hypoglykæmi Symptomer på hypoglykæmi opstår sædvanligvis pludseligt. De kan omfatte koldsved, kølig og bleg hud, træthed, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller mathed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdrevent stor appetit, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og palpitationer. Hypoglykæmi kan blive svær og kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan medføre forbigående eller permanent nedsat cerebral funktion eller sågar døden. Hud og subkutane væv Almindelig: reaktioner på injektionsstedet og lokale hypersensitivitetsreaktioner. Lokale hypersensitivitetsreaktioner (rødme, hævelse og kløe på injektionsstedet) kan forekomme under insulinbehandling. Disse reaktioner er sædvanligvis forbigående og forsvinder normalt ved fortsat behandling. Sjælden: Lipodystrofi Der kan forekomme lipodystrofi på injektionsstedet som følge af manglende skift af injektionssted inden for det enkelte område. Almene lidelser Ikke almindelig: Systemiske hypersensitivitetsreaktioner Systemiske hypersensitivitetsreaktioner kan omfatte urticaria, trykken for brystet, dyspnø, allergisk dermatitis og kløe. Svære tilfælde af generaliseret allergi, herunder en anafylaktisk reaktion, kan være livstruende. 4.9 Overdosering Der kan forekomme hypoglykæmi som følge af overdrevent stor insulineffekt i forhold til fødeindtagelse og energiforbrug. Der foreligger ikke specifikke data vedrørende overdosis af insulin glulisin. Hypoglykæmi kan dog forekomme i forskellige grader: 5

6 Milde tilfælde af hypoglykæmi kan behandles med oral administration af glukose eller sukkerholdige produkter. Det anbefales derfor, at diabetikere altid har hugget sukker, slik, kiks eller sukkerholdig frugtjuice med sig. Svære tilfælde af hypoglykæmi, hvor patienten er bevidstløs, kan behandles med glucagon (0,5 til 1 mg) givet intramuskulært eller subkutant af en relevant instrueret person, eller med glukose givet intravenøst af en sundhedsperson. Hvis patienten ikke responderer på glucagon inden for 10 til 15 minutter, skal der altid gives glukose intravenøst. Når patienten har genvundet bevidstheden anbefales det at give orale kulhydrater til patienten for at forhindre recidiv. Efter en injektion med glucagon skal patienten observeres på et hospital for at finde årsagen til dette svære tilfælde af hypoglykæmi og for at forebygge lignende tilfælde. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: antidiabetikum, insulin og insulin-analoger, hurtigtvirkende. ATCkode: A10AB06. Insulin glulisin er en rekombinant human insulin-analog der er ækvipotent med regular humant insulin. Insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin. Den primære effekt af insuliner og insulin-analoger, herunder insulin glulisin, er regulering af glukosemetabolismen. Insulin sænker blodglukoseniveauet ved at stimulere den perifere glukoseoptagelse, især i skeletmuskulatur og fedt, og ved at hæmme leverens glukoseproduktion. Insulin hæmmer lipolysen i fedtcellerne, hæmmer proteolysen og øger proteinsyntesen. Forsøg på raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes har vist, at insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin ved subkutan administration. Efter subkutan injektion med insulin glulisin begynder den blodsukkersænkende effekt inden for minutter. Den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin er ens ved intravenøs administration. En enhed insulin glulisin har samme blodsukkersænkende effekt som en enhed regular humant insulin. Dosisproportionalitet I et forsøg med 18 mandlige patienter mellem 21 og 50 år med type 1-diabetes mellitus viste insulin glulisin proportionel glukosesænkende effekt i de terapeutiske relevante doser fra 0,075 til 0,15 E/kg og mindre end proportionel forøgelse i glukosesænkende effekt ved 0,3 E/kg eller højere ligesom human insulin. Insulin glulisin virker ca. 2 gange så hurtigt som almindelig human insulin og opnår fuld glukosesænkede effekt ca. 2 timer tidligere end almindelig human insulin. Et fase I forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus undersøgte profilerne for den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin givet subkutant i en dosis på 0,15 E/kg, på forskellige tidspunkter i forhold til et 15 minutter varende standardmåltid. Data tydede på at insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet giver samme postprandiale glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 30 minutter før måltidet. Insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet gav en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet. Insulin glulisin givet 15 minutter efter start på måltidet giver samme glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet (se figur 1). 6

7 200 GLULISINE - før 200 GLULISINE - før BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - 30 min BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - før BLODGLUKOSE - mg/dl GLULISINE - efter REGULAR - før TID - timer TID - timer TID - timer Figur 1 A Figur 1B Figur 1C Figur 1: Gennemsnitlig blodsukkersænkende effekt i løbet af 6 timer hos 20 patienter med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin givet 2 minutter (GLULISINE pre) før start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 30 minutter (REGULAR 30 min) før start på måltidet (figur 1A) og sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før et måltid (figur 1B). Insulin glulisin givet 15 minutter (GLULISINE post) efter start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før start på måltidet (figur 1C). På x-aksen betegner nul (pilen) starten på et 15 minutter varende måltid. Overvægt Et fase I forsøg udført med insulin glulisin, lispro og regular humant insulin på en overvægtig population har påvist, at insulin glulisin bevarer dets hurtigtvirkende egenskaber. I dette forsøg var tiden til 20% af total AUC og AUC (0-2 timer), som udtryk for den tidlige blodsukkersænkende effekt, henholdsvis 114 minutter og 427 mg.kg -1 for insulin glulisin, 121 minutter og 354 mg.kg -1 for lispro, 150 minutter og 197 mg.kg -1 for regular humant insulin (se figur 2). Figur 2: Glukose infusionshastigheder efter subkutan injektion med 0,3 E/kg insulin glulisin (GLULISINE) eller insulin lispro (LISPRO) eller regular humant insulin (REGULAR) hos en overvægtig population. Et andet fase 1-forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes og med stor forskel i body mass index (18 til 46 kg/m 2 ) har vist, at hurtig effekt generelt bevares trods over store forskelle i body mass index, mens den totale glukosesænkende effekt bliver mindre ved forøget overvægt. Den gennemsnitlige totale GIR AUC ved 0-1 time var henholdsvis 102±75 mg/kg og 158±100 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin glulisin og var henholdsvis 83,1±72,8 mg/kg og 112,3±70,8 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin lispro. 7

8 Et fase-1 forsøg med 18 obese patienter med type 2-diabetes mellitus (BMI mellem 35 og 40 kg/m 2 ) med insulin glulisin og insulin lispro [90 % CI: 0,81, 0,95 (p=<0,01)] har vist at insulin glulisin effektivt kontrollerer døgnets post-pradiale blodglukoseudsving. Kliniske forsøg Type 1 diabetes mellitus - voksne I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til patienter med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin som basal insulin, kunne insulin glulisin sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet. Blodglukoseværdier målt af patienterne selv var af ens størrelsesorden. Med insulin glulisin var der ikke behov for at øge dosis af basal insulin, i modsætning til hvad der var tilfældet med insulin lispro. Et 12 uger varende fase III klinisk forsøg udført på patienter med type 1 diabetes mellitus, som fik insulin glargin som basal behandling, tyder på at indgivelse af insulin glulisin umiddelbart efter et måltid giver en effekt der kan sidestilles med effekten af insulin glulisin (0-15 minutter) eller regular insulin (30-45 minutter) givet umiddelbart før et måltid. I per protokol populationen sås en signifikant større reduktion i GHb i gruppen med præprandial insulin glulisin end i gruppen med regular insulin. Type 1 diabetes mellitus pædiatrisk I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til børn (4-5år: n=9; 6-7 år: n=32 og 8-11 år: n=149) og unge (12-17 år: n=882) med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin eller NPH som basal insulin. Insulin glulisin kunne sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (GHb udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet og ved blodglukose værdier målt af patienterne selv. Der er utilstrækkelig klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn yngre end 6 år. Type 2 diabetes mellitus - voksne Et 26 uger varende fase III klinisk forsøg blev udført for at sammenligne insulin glulisin (0-15 minutter før et måltid) med regular humant insulin (30-45 minutter før et måltid) injiceret subkutant hos patienter med type 2 diabetes mellitus, som også brugte NPH insulin som basal insulin. Patienternes gennemsnitlige body mass index (BMI) var 34,55 kg/m 2. Det blev påvist at insulin glulisin var sammenlignelig med regular humant insulin med hensyn til glykoleret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) ændringer fra baseline og til 6 måneders endepunktet (-0,46% for insulin glulisin og -,30% for regular human insulin p=0,0029) og fra baseline til 12 måneders endepunktet (-0,23% for insulin glulisin og 0,13% for regular human insulin, forskel ikke signifikant). I dette forsøg blandede størstedelen af patienterne (79%) deres kortvarigt virkende insulin med NPH insulin lige før injektionen, og 58 % af patienterne brugte orale antidiabetika ved randomiseringen og fik besked på fortsat at bruge disse i uændret dosis. Race og køn I kontrollerede kliniske forsøg på voksne blev der, ved undergruppeanalyser efter race og køn, ikke påvist forskelle med hensyn til sikkerhed og effekt af insulin glulisin. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber I insulin glulisin faciliterer udskiftningen af den humane insulinaminosyre asparagin i position B3 med lysin og af lysin i position B29 med glutaminsyre en hurtigere absorption. 8

9 I et forsøg med 18 mandlige personer med type-1 diabetes mellitus mellem 21 og 50 år viste insulin glulisin dosisproportionalitet ved tidlig, maksimal og total indvirkning i doser fra 0,075 til 0,4 E/kg. Absorption og biotilgængelighed Farmakokinetiske profiler for raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes (type 1 eller 2) viste, at sammenlignet med regular humant insulin var absorptionen af insulin glulisin ca. to gange hurtigere, med en peak koncentration der var ca. to gange større. I et forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus var T max 55 minutter og C max 82 ± 1,3 µe /ml for insulin glulisin sammenlignet med en T max på 82 minutter og en C max på 46 ± 1,3 µe /ml for regular humant insulin efter subkutan administration af 0,15 E/kg. Den gennemsnitlige residenstid for insulin glulisin var kortere (98 minutter) end for regular humant insulin (161 minutter) (se figur 3). INSULIN KONC. - µu/ml GLULISINE REGULAR TID - timer Figur 3: Farmakokinetisk profil for insulin glulisin og regular humant insulin hos patienter med type 1 diabetes mellitus efter en dosis på 0,15 E/kg. I et forsøg på patienter med type 2 diabetes mellitus var C max 91 µe/ml med en interkvartil spændvidde på 78 til 104 µe/ml efter subkutan administration af 0,2 E/kg insulin glulisin. Koncentration-tid profilerne var ens når insulin glulisin blev injiceret subkutant på abdomen, overarmen og låret, og der var en lidt hurtigere absorption ved administration på abdomen sammenlignet med administration på låret. Absorptionen fra overarmen lå derimellem (se pkt. 4.2). Den absolutte biotilgængelighed (70%) for insulin glulisin var ens for injektionsstederne, og der var en lav intra-patient variabilitet (11%). Overvægt Et andet fase-1 forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes, og en stor forskel i body mass indeks (18 til 46 kg/m 2 ), har vist at hurtig absorption og total påvirkning generelt opretholdes over et bredt område i body mass indeks. Den tid, det tog, til 10% af total INS-påvirkning var nået, var ca. 5-6 minutter hurtigere med insulin glulisin. Fordeling og elimination Efter intravenøs administration er fordeling og elimination for insulin glulisin og regular humant insulin ens, med fordelingsvolumina på henholdsvis 13 l og 22 l og halveringstider på henholdsvis 13 og 18 minutter. Efter subkutan administration elimineres insulin glulisin hurtigere end regular humant insulin, med en tilsyneladende halveringstid på henholdsvis 42 minutter og 86 minutter. I en analyse af insulin glulisin til enten raske personer eller patienter med type 1 eller type 2 diabetes mellitus, foretaget på tværs af 9

10 flere forsøg, varierede den tilsyneladende halveringstid fra 37 til 75 minutter (interkvartil spændvidde). Insulin glulisin har lav plasmaproteinbinding ligesom human insulin. Særlige populationer Nedsat nyrefunktion I et klinisk forsøg udført på personer uden diabetes, og med et bredt interval for nyrefunktion (CrCl > 80 ml/min, ml/min, < 30 ml/min), blev de hurtigtvirkende egenskaber for insulin glulisin som hovedregel bevaret. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion. Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Ældre Der foreligger meget begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus Børn og unge De farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber for insulin glulisin blev undersøgt hos børn (7-11 år) og unge (12-16 år) med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin blev absorberet hurtigt i begge aldersgrupper, med samme T max og C max som hos voksne (se pkt. 4.2). Ved indgivelse lige før et testmåltid gav insulin glulisin en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin, lige som hos voksne (se pkt. 5.1). Glukoseudsvingene (AUC 0-6 timer) var 641 mg.time.dl -1 for insulin glulisin og 801 mg.time.dl -1 for regular humant insulin. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Bortset fra toksicitet forbundet med den blodsukkersænkende farmakodynamiske effekt (hypoglykæmi) påviste ikke-kliniske sikkerhedsdata ikke andre former for toksicitet end der ses ved behandling med regular humant insulin, og der blev heller ikke påvist klinisk relevant toksicitet hos mennesker. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Hjælpestoffer Metacresol Natriumchlorid Trometamol Polysorbat 20 Saltsyre, koncentreret Natriumhydroxid Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må dette præparat ikke blandes med andre præparater end NPH humant insulin. Hvis Apidra gives via en insulin infusionspumpe, må Apidra ikke blandes med andre lægemidler. 6.3 Opbevaringstid 2 år. 10

11 Opbevaringstid efter første anbrud af hætteglasset Lægemidlet kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C, væk fra direkte varme eller direkte lys. Opbevar hætteglasset i den ydre karton for at beskytte mod lys. Det anbefales, at datoen for første optrækning noteres på hætteglassets etiket. 6.4 Særlige opbevaringsforhold Uåbnet hætteglas Opbevares i køleskab (2 C - 8 C). Må ikke nedfryses. Apidra må ikke komme i direkte berøring med frostboks eller fryseelementer. Opbevar hætteglasset i den ydre karton for at beskytte mod lys. Åbnet hætteglas: For opbevaringsforhold, se sektion Emballagetype og pakningsstørrelser 10 ml opløsning i hætteglas (type 1,farveløst glas) med en hætte (ombøjet aluminiumslukke, elastomer gummi), og låg til afrivning. Findes i pakninger med 1, 2, 4 og 5 hætteglas. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført. 6.6 Regler for destruktion og anden håndtering Apidra hætteglas skal bruges sammen med insulinsprøjter med en passende skala eller gives via en insulin infusionspumpe (se pkt. 4.2). Undersøg hætteglasset før brug. Det må kun anvendes, hvis opløsningen er klar, farveløs og uden synlige partikler. Da Apidra er en opløsning, er resuspension ikke nødvendig før brug. Blanding med insuliner Ved blanding med NPH humant insulin skal Apidra trækkes op i sprøjten først. Injektionen skal gives umiddelbart efter blanding, da der ikke foreligger data vedrørende blandinger fremstillet et væsentligt tidsrum før injektion. Kontinuerlig subkutan infusion via en pumpe Apidra kan gives som kontinuerlig subkutan insulininfusion (CSII) ved hjælp af pumpesystemer egnede til insulininfusion og brug af passende katetre og reservoirer. Patienter som får CSII skal instrueres grundigt i brugen af pumpesystemet. Infusionssættet og reservoiret skal skiftes hver 48. time under aseptiske betingelser. Patienter som får Apidra som CSII skal have insulin i reserve i tilfælde af at pumpesystemet svigter. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brueningstrasse 50, D Frankfurt am Main, Tyskland. 11

12 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/285/ DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN Dato for første tilladelse: 27. september DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN 12

13 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning, i en cylinderampul. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver ml indeholder 100 Enheder insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). Hver cylinderampul indeholder 3 ml injektionsvæske, opløsning, svarende til 300 Enheder. Insulin glulisin fremstilles ved DNA-rekombinantteknologi ved hjælp af Escherichia coli. Alle hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning, i en cylinderampul. Klar, farveløs, vandig opløsning. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Til behandling af voksne, unge og børn fra 6 år med insulinkrævende diabetes mellitus. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Styrken af dette præparat er angivet i enheder. Disse enheder gælder specielt for Apidra og er ikke det samme som IE eller enhederne, som angver styrken på andre insulin analoger (se sektion 5.1 (farmakodynamiske egenskaber). Apidra skal gives kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltider. Apidra kan bruges som led i behandlinger, der omfatter et middellangt eller langvarigt virkende insulin eller en basal insulin analog, og det kan bruges sammen med orale antidiabetika. Dosering af Apidra skal tilpasses individuelt. Administration Apidra skal gives som subkutan injektion eller som kontinuerlig subkutan infusion via en pumpe. Apidra skal gives subkutant på abdomen, låret eller overarmen eller som kontinuerlig infusion på abdomen. Injektionssteder og infusionssteder skal skiftes inden for det enkelte område (abdomen, låret eller overarmen) fra gang til gang. Absorptionshastigheden, og dermed indtræden og varighed af virkningen, kan variere afhængigt af injektionsstedet, fysisk aktivitet og andre variable. Absorptionen sker lidt hurtigere ved subkutan injektion på abdomen end ved brug af andre injektionssteder (se pkt. 5.2). Man skal omhyggeligt sikre sig, at injektionen ikke gives i et blodkar. Efter injektionen må injektionsstedet ikke masseres. Patienterne skal oplæres i korrekt injektionsteknik. 13

14 Blanding med insuliner Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må insulin glulisin ikke blandes med andre lægemidler end NPH humant insulin. Yderligere oplysninger om håndtering findes under pkt Specielle patientgrupper Nedsat nyrefunktion Som hovedregel bevares de farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin hos patienter med nedsat nyrefunktion. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion (se pkt. 5.2). Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Hos patienter med nedsat leverfunktion kan insulinbehovet være reduceret på grund af reduceret kapacitet for glukoneogenese og reduceret insulinmetabolisme. Ældre Der foreligger begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus. Forværring af nyrefunktionen kan dog medføre et reduceret insulinbehov. Børn og unge Der er ingen fyldestgørende klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn og unge yngre end 6 år Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Hypoglykæmi. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Når en patient skifter til en ny type insulin eller et nyt insulinpræparat skal det ske under nøje, lægelig kontrol. Ændringer i styrke, præparat (fremstiller), type (regular, NPH, lente, etc.), art (dyr) og/eller fremstillingsmetode kan give anledning til dosisjustering. Sideløbende behandling med orale antidiabetika skal eventuelt justeres. Brug af utilstrækkelige doser eller ophør af behandlingen, især hos insulin-afhængige diabetikere, kan medføre hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose tilstande der er potentielt dødelige. Hvis en patient skal omstilles til en anden type eller brand af insulin, bør det gøres under omhyggelig medicinsk kontrol og det kan være nødvendigt at ændre dosis. Hypoglykæmi Tidspunktet for hvornår en eventuel hypoglykæmi opstår afhænger af virkningsprofilen for de anvendte insuliner og kan derfor ændre sig, hvis behandlingen ændres. Tilstande der kan få de tidlige advarselssymptomer på hypoglykæmi til at blive anderledes eller mindre udtalte omfatter diabetes gennem lang tid, intensiveret insulinbehandling, diabetisk nervelidelse, lægemidler som f.eks. beta-blokkere eller skift fra animalsk insulin til humant insulin. Dosisjustering kan også være nødvendig hvis patienterne øger deres fysiske aktivitet eller ændrer deres sædvanlige kostplan. Fysisk aktivitet umiddelbart efter et måltid kan øge risikoen for hypoglykæmi. 14

15 Hvis der forekommer hypoglykæmi efter en injektion med hurtigtvirkende analoger, kan det forekomme tidligere sammenlignet med opløseligt humant insulin,. Ukorrigerede hypoglykæmiske eller hyperglykæmiske reaktioner kan medføre bevidstløshed, koma eller døden. Insulinbehovet kan ændres under sygdom eller ved følelsesmæssig ubalance. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Der er ikke foretaget undersøgelser af farmakokinetiske interaktioner. På baggrund af empirisk viden fra tilsvarende lægemidler er det usandsynligt, at der vil forekomme klinisk relevante farmakokinetiske interaktioner. Et antal stoffer påvirker glukosemetabolismen og kan nødvendiggøre dosisjustering for insulin glulisin og særlig tæt kontrol. Stoffer der kan øge den blodsukkersænkende effekt og øge følsomheden for hypoglykæmi omfatter orale antidiabetika, hæmmere af angiotensin converting enzyme (ACE-hæmmere), disopyramid, fibrater, fluoxetin, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), pentoxifyllin, propoxyphen, salicylater og antibiotika tilhørende sulfonamiderne. Stoffer der kan reducere den blodsukkersænkende effekt omfatter kortikosteroider, danazol, diazoxid, diuretika, glucagon, isoniazid, phenothiazinderivater, somatropin, sympatomimetika (f.eks. adrenalin, salbutamol, terbutalin), thyreoideahormoner, østrogener, progestiner (f.eks. i orale kontraceptiva), proteasehæmmere og atypiske antipsykotika (f.eks. olanzapin og clozapin). Beta-blokkere, clonidin, lithiumsalte eller alkohol kan enten øge eller reducere insulins blodsukkersænkende effekt. Pentamidin kan medføre hypoglykæmi, der til tider kan efterfølges af hyperglykæmi. Under behandling med sympatolytika som f.eks. beta-blokkere, clonidin, guanethidin og reserpin kan symptomerne på adrenerg modregulering desuden være reduceret eller helt udeblive. 4.6 Graviditet og amning Graviditet Der er ingen fyldestgørende data vedrørende brug af insulin glulisintil gravide kvinder. Reproduktionsundersøgelser på dyr har ikke vist nogen forskelle mellem insulin glulisin og humant insulin hvad angår graviditet, embryonaludvikling, fosterudvikling, fødsel eller postnatal udvikling (se pkt. 5.3). Apidra skal bruges med forsigtighed til gravide kvinder. Omhyggelig glukosekontrol er meget vigtig. Det er meget vigtigt, at patienter med kendt eller gestationel diabetes har en god metabolisk kontrol under hele graviditeten. Insulinbehovet kan falde i første trimester, og det stiger sædvanligvis igen i andet og tredje trimester. Umiddelbart efter fødslen falder insulinbehovet hurtigt. Amning Det vides ikke om insulin glulisin udskilles i modermælk hos mennesker, men som hovedregel passerer insulin ikke over i modermælken og absorberes ikke efter oral administration. Hos kvinder der ammer kan det være nødvendigt at justere insulindosis og kost. 15

16 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Patientens koncentrations- og reaktionsevne kan nedsættes som følge af hypoglykæmi eller hyperglykæmi eller f.eks. på grund af nedsat syn. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af særlig betydning (f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). Patienterne skal rådes til at tage forholdsregler for at undgå hypoglykæmi i forbindelse med bilkørsel. Dette er af særlig betydning hos patienter med nedsat eller manglende evne til at mærke advarselssymptomer på hypoglykæmi, eller hos patienter, som har hyppige tilfælde af hypoglykæmi. I sådanne tilfælde bør det overvejes, om bilkørsel er tilrådelig. 4.8 Bivirkninger Hypoglykæmi, den hyppigste uønskede virkning af insulinbehandling, opstår, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Følgende relaterede bivirkninger, forekommet i kliniske forsøg, er nedenfor opstillet efter organsystem og faldende hyppighed (meget almindelig: 1/10; almindelig: 1/100 til, < 1/10; ikke almindelig: 1/1.000 til, < 1/100; sjælden: 1/ til, < 1/1.000; meget sjælden: < 1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data). Indefor hver gruppe af bivirkninger med samme frekvens er bivirkningerne opstillet efter faldende alvorlighed. De mest alvorlige er anført først. Metabolisme og ernæring Meget almindelig: Hypoglykæmi Symptomer på hypoglykæmi opstår sædvanligvis pludseligt. De kan omfatte koldsved, kølig og bleg hud, træthed, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller mathed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdrevent stor appetit, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og palpitationer. Hypoglykæmi kan blive svær og kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan medføre forbigående eller permanent nedsat cerebral funktion eller sågar døden. Hud og subkutane væv Almindelig: reaktioner på injektionsstedet og lokale hypersensitivitetsreaktioner. Lokale hypersensitivitetsreaktioner (rødme, hævelse og kløe på injektionsstedet) kan forekomme under insulinbehandling. Disse reaktioner er sædvanligvis forbigående og forsvinder normalt ved fortsat behandling. Sjælden: Lipodystrofi Der kan forekomme lipodystrofi på injektionsstedet som følge af manglende skift af injektionssted inden for det enkelte område. Almene lidelser Ikke almindelig: Systemiske hypersensitivitetsreaktioner Systemiske hypersensitivitetsreaktioner kan omfatte urticaria, trykken for brystet, dyspnø, allergisk dermatitis og kløe. Svære tilfælde af generaliseret allergi, herunder en anafylaktisk reaktion, kan være livstruende. 4.9 Overdosering Der kan forekomme hypoglykæmi som følge af overdrevent stor insulineffekt i forhold til fødeindtagelse og energiforbrug. Der foreligger ikke specifikke data vedrørende overdosis af insulin glulisin. Hypoglykæmi kan dog forekomme i forskellige grader: 16

17 Milde tilfælde af hypoglykæmi kan behandles med oral administration af glukose eller sukkerholdige produkter. Det anbefales derfor, at diabetikere altid har hugget sukker, slik, kiks eller sukkerholdig frugtjuice med sig. Svære tilfælde af hypoglykæmi, hvor patienten er bevidstløs, kan behandles med glucagon (0,5 til 1 mg) givet intramuskulært eller subkutant af en relevant instrueret person, eller med glukose givet intravenøst af en sundhedsperson. Hvis patienten ikke responderer på glucagon inden for 10 til 15 minutter, skal der altid gives glukose intravenøst. Når patienten har genvundet bevidstheden anbefales det at give orale kulhydrater til patienten for at forhindre recidiv. Efter en injektion med glucagon skal patienten observeres på et hospital for at finde årsagen til dette svære tilfælde af hypoglykæmi og for at forebygge lignende tilfælde. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: antidiabetikum, insulin og insulin-analoger, hurtigtvirkende. ATCkode: A10AB06. Insulin glulisin er en rekombinant human insulin-analog der er ækvipotent med regular humant insulin. Insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin. Den primære effekt af insuliner og insulin-analoger, herunder insulin glulisin, er regulering af glukosemetabolismen. Insulin sænker blodglukoseniveauet ved at stimulere den perifere glukoseoptagelse, især i skeletmuskulatur og fedt, og ved at hæmme leverens glukoseproduktion. Insulin hæmmer lipolysen i fedtcellerne, hæmmer proteolysen og øger proteinsyntesen. Forsøg på raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes har vist, at insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin ved subkutan administration. Efter subkutan injektion med insulin glulisin begynder den blodsukkersænkende effekt inden for minutter. Den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin er ens ved intravenøs administration. En enhed insulin glulisin har samme blodsukkersænkende effekt som en enhed regular humant insulin. Dosisproportionalitet I et forsøg med 18 mandlige patienter mellem 21 og 50 år med type 1-diabetes mellitus viste insulin glulisin proportionel glukosesænkende effekt i de terapeutiske relevante doser fra 0,075 til 0,15 E/kg og mindre end proportionel forøgelse i glukosesænkende effekt ved 0,3 E/kg eller højere ligesom human insulin. Insulin glulisin virker ca. 2 gange så hurtigt som almindelig human insulin og opnår fuld glukosesænkede effekt ca. 2 timer tidligere end almindelig human insulin. Et fase I forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus undersøgte profilerne for den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin givet subkutant i en dosis på 0,15 E/kg, på forskellige tidspunkter i forhold til et 15 minutter varende standardmåltid. Data tydede på at insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet giver samme postprandiale glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 30 minutter før måltidet. Insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet gav en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet. Insulin glulisin givet 15 minutter efter start på måltidet giver samme glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet (se figur 1). 17

18 200 GLULISINE - før 200 GLULISINE - før BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - 30 min BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - før BLODGLUKOSE - mg/dl GLULISINE - efter REGULAR - før TID - timer TID - timer TID - timer Figur 1 A Figur 1B Figur 1C Figur 1: Gennemsnitlig blodsukkersænkende effekt i løbet af 6 timer hos 20 patienter med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin givet 2 minutter (GLULISINE pre) før start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 30 minutter (REGULAR 30 min) før start på måltidet (figur 1A) og sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før et måltid (figur 1B). Insulin glulisin givet 15 minutter (GLULISINE post) efter start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før start på måltidet (figur 1C). På x-aksen betegner nul (pilen) starten på et 15 minutter varende måltid. Overvægt Et fase I forsøg udført med insulin glulisin, lispro og regular humant insulin på en overvægtig population har påvist, at insulin glulisin bevarer dets hurtigtvirkende egenskaber. I dette forsøg var tiden til 20% af total AUC og AUC (0-2 timer), som udtryk for den tidlige blodsukkersænkende effekt, henholdsvis 114 minutter og 427 mg.kg -1 for insulin glulisin, 121 minutter og 354 mg.kg -1 for lispro, 150 minutter og 197 mg.kg -1 for regular humant insulin (se figur 2). Figur 2: Glukose infusionshastigheder efter subkutan injektion med 0,3 E/kg insulin glulisin (GLULISINE) eller insulin lispro (LISPRO) eller regular humant insulin (REGULAR) hos en overvægtig population. Et andet fase 1-forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes og med stor forskel i body mass index (18 til 46 kg/m 2 ) har vist, at hurtig effekt generelt bevares trods over 18

19 store forskelle i body mass index, mens den totale glukosesænkende effekt bliver mindre ved forøget overvægt. Den gennemsnitlige totale GIR AUC ved 0-1 time var henholdsvis 102±75 mg/kg og 158±100 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin glulisin og var henholdsvis 83,1±72,8 mg/kg og 112,3±70,8 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin lispro. Et fase-1 forsøg med 18 obese patienter med type 2-diabetes mellitus (BMI mellem 35 og 40 kg/m 2 ) med insulin glulisin og insulin lispro [90 % CI: 0,81, 0,95 (p=<0,01)] har vist at insulin glulisin effektivt kontrollerer døgnets post-pradiale blodglukoseudsving. Kliniske forsøg Type 1 diabetes mellitus- voksne I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til patienter med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin som basal insulin, kunne insulin glulisin sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet. Blodglukoseværdier målt af patienterne selv var af ens størrelsesorden. Med insulin glulisin var der ikke behov for at øge dosis af basal insulin, i modsætning til hvad der var tilfældet med insulin lispro. Et 12 uger varende fase III klinisk forsøg udført på patienter med type 1 diabetes mellitus, som fik insulin glargin som basal behandling, tyder på at indgivelse af insulin glulisin umiddelbart efter et måltid giver en effekt der kan sidestilles med effekten af insulin glulisin (0-15 minutter) eller regular insulin (30-45 minutter) givet umiddelbart før et måltid. I per protokol populationen sås en signifikant større reduktion i GHb i gruppen med præprandial insulin glulisin end i gruppen med regular insulin. Type 1 diabetes mellitus pædiatrisk I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til børn (4-5år: n=9; 6-7 år: n=32 og 8-11 år: n=149) og unge (12-17 år: n=882) med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin eller NPH som basal insulin. Insulin glulisin kunne sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (GHb udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet og ved blodglukose værdier målt af patienterne selv. Der er utilstrækkelig klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn yngre end 6 år. Type 2 diabetes mellitus - voksne Et 26 uger varende fase III klinisk forsøg blev udført for at sammenligne insulin glulisin (0-15 minutter før et måltid) med regular humant insulin (30-45 minutter før et måltid) injiceret subkutant hos patienter med type 2 diabetes mellitus, som også brugte NPH insulin som basal insulin. Patienternes gennemsnitlige body mass index (BMI) var 34,55 kg/m 2. Det blev påvist at insulin glulisin var sammenlignlig med regular humant insulin med hensyn til glykoleret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) ændringer fra baseline og til 6 måneders endepunktet (-0,46% for insulin glulisin og 30% for regular human insulin p=0,0029) og fra baseline til 12 måneders endepunktet (-0,23% for insulin glulisin og 0,13% for regular human insulin, forskel ikke signifikant) I dette forsøg blandede størstedelen af patienterne (79%) deres kortvarigt virkende insulin med NPH insulin lige før injektionen, og 58 % af patienterne brugte orale antidiabetika ved randomiseringen og fik besked på fortsat at bruge disse i uændret dosis. Race og køn I kontrollerede kliniske forsøg på voksne blev der, ved undergruppeanalyser efter race og køn, ikke påvist forskelle med hensyn til sikkerhed og effekt af insulin glulisin. 19

20 5.2 Farmakokinetiske egenskaber I insulin glulisin faciliterer udskiftningen af den humane insulinaminosyre asparagin i position B3 med lysin og af lysin i position B29 med glutaminsyre en hurtigere absorption. I et forsøg med 18 mandlige personer med type-1 diabetes mellitus mellem 21 og 50 år viste insulin glulisin dosisproportionalitet ved tidlig, maksimal og total indvirkning i doser fra 0,075 til 0,4 E/kg. Absorption og biotilgængelighed Farmakokinetiske profiler for raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes (type 1 eller 2) viste, at sammenlignet med regular humant insulin var absorptionen af insulin glulisin ca. to gange hurtigere, med en peak koncentration der var ca. to gange større. I et forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus var T max 55 minutter og C max 82 ± 1,3 µe /ml for insulin glulisin sammenlignet med en T max på 82 minutter og en C max på 46 ± 1,3 µe /ml for regular humant insulin efter subkutan administration af 0,15 E/kg. Den gennemsnitlige residenstid for insulin glulisin var kortere (98 minutter) end for regular humant insulin (161 minutter) (se figur 3). INSULIN KONC. - µu/ml GLULISINE REGULAR TID - timer Figur 3: Farmakokinetisk profil for insulin glulisin og regular humant insulin hos patienter med type 1 diabetes mellitus efter en dosis på 0,15 E/kg. I et forsøg på patienter med type 2 diabetes mellitus var C max 91 µe/ml med en interkvartil spændvidde på 78 til 104 µe/ml efter subkutan administration af 0,2 E/kg insulin glulisin. Koncentration-tid profilerne var ens når insulin glulisin blev injiceret subkutant på abdomen, overarmen og låret, og der var en lidt hurtigere absorption ved administration på abdomen sammenlignet med administration på låret. Absorptionen fra overarmen lå derimellem (se pkt. 4.2). Den absolutte biotilgængelighed (70%) for insulin glulisin var ens for injektionsstederne, og der var en lav intra-patient variabilitet (11%). Overvægt Et andet fase-1 forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes, og en stor forskel i body mass indeks (18 til 46 kg/m 2 ), har vist at hurtig absorption og total påvirkning generelt opretholdes over et bredt område i body mass indeks. Den tid, det tog, til 10% af total INS-påvirkning var nået, var ca. 5-6 minutter hurtigere med insulin glulisin. Fordeling og elimination 20

21 Efter intravenøs administration er fordeling og elimination for insulin glulisin og regular humant insulin ens, med fordelingsvolumina på henholdsvis 13 l og 22 l og halveringstider på henholdsvis 13 og 18 minutter. Efter subkutan administration elimineres insulin glulisin hurtigere end regular humant insulin, med en tilsyneladende halveringstid på henholdsvis 42 minutter og 86 minutter. I en analyse af insulin glulisin til enten raske personer eller patienter med type 1 eller type 2 diabetes mellitus, foretaget på tværs af flere forsøg, varierede den tilsyneladende halveringstid fra 37 til 75 minutter (interkvartil spændvidde). Insulin glulisin har lav plasmaproteinbinding ligesom human insulin. Særlige populationer Nedsat nyrefunktion I et klinisk forsøg udført på personer uden diabetes, og med et bredt interval for nyrefunktion (CrCl > 80 ml/min, ml/min, < 30 ml/min), blev de hurtigtvirkende egenskaber for insulin glulisin som hovedregel bevaret. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion. Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Ældre Der foreligger meget begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus. Børn og unge De farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber for insulin glulisin blev undersøgt hos børn (7-11 år) og unge (12-16 år) med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin blev absorberet hurtigt i begge aldersgrupper, med samme T max og C max som hos voksne (se pkt. 4.2). Ved indgivelse lige før et testmåltid gav insulin glulisin en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin, lige som hos voksne (se pkt. 5.1). Glukoseudsvingene (AUC 0-6 timer) var 641 mg.time.dl -1 for insulin glulisin og 801 mg.time.dl -1 for regular humant insulin. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Bortset fra toksicitet forbundet med den blodsukkersænkende farmakodynamiske effekt (hypoglykæmi) påviste ikke-kliniske sikkerhedsdata ikke andre former for toksicitet end der ses ved behandling med regular humant insulin, og der blev heller ikke påvist klinisk relevant toksicitet hos mennesker. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Hjælpestoffer Metacresol Natriumchlorid Trometamol Polysorbat 20 Saltsyre, koncentreret Natriumhydroxid Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må dette præparat ikke blandes med andre præparater end NPH humant insulin. 21

22 6.3 Opbevaringstid 2 år. Opbevaringstid efter første anvendelse af cylinderampullen Lægemidler kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C, væk fra direkte varme eller direkte lys. Pen med ampul isat må ikke opbevares i køleskab. Penhætten skal sættes på pennen efter hver injektion for at beskytte mod lys 6.4 Særlige opbevaringsforhold Ubrugte cylinderampuller Opbevares i køleskab (2 C - 8 C). Må ikke nedfryses. Apidra må ikke komme i direkte berøring med frostboks eller fryseelementer. Opbevar cylinderampullen i den ydre karton for at beskytte mod lyset. Cylinderampuller i brug For opbevaringsforhold, se sektion Emballagetype og pakningsstørrelser 3 ml opløsning i en cylinderampul (type 1, farveløst glas) med et stempel (elastomergummi) og en hætte ( aluminium) med en prop (elastomergummi). Findes i pakninger med 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 og 10 cylinderampuller. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført. 6.6 Regler for destruktion og anden håndtering Cylinderampullerne skal bruges sammen med en insulinpen som f.eks. OptiPen og andre penne som passer til Apidra cylinderampuller, og som anbefalet i informationen fra fremstilleren af pennen. Fremstillerens brugsanvisning for pennen skal følges nøje ved isætning af cylinderampullen, påsætning af nålen og udførelse af injektionen med insulin. Undersøg cylinderampullen før brug. Den må kun anvendes, hvis opløsningen er klar, farveløs og uden synlige partikler. Cylinderampullen skal opbevares ved stuetemperatur i 1-2 timer før den sættes i pennen. Eventuelle luftbobler skal fjernes fra cylinderampullen før injektionen (se brugsanvisningen for pennen). Tomme cylinderampuller må ikke fyldes igen. Hvis pennen ikke fungerer tilfredsstillende (se instruktionen for brug af pennen), kan opløsningen fra cylinderampullen trækkes op i en sprøjte (der passer til insulin med 100 Enheder/ml) og derefter injiceres. Hvis insulinpennen er skadet eller ikke virker ordentligt (pga mekaniske fejl) må den kasseres, og en ny insulinpen tages i brug. For at undgå overførsel af sygdomme, må pennen kun anvendes af den samme patient. Blanding med insuliner Ved blanding med NPH humant insulin skal Apidra trækkes op i sprøjten først. Injektionen skal gives umiddelbart efter blanding, da der ikke foreligger data vedrørende blandinger fremstillet et væsentligt tidsrum før injektion. 22

23 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brueningstrasse 50, D Frankfurt am Main, Tyskland. 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/285/ DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN Dato for første tilladelse: 27. september DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN 23

24 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning, i en cylinderampul. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver ml indeholder 100 Enheder insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). Hver cylinderampul indeholder 3 ml injektionsvæske, opløsning, svarende til 300 Enheder. Insulin glulisin fremstilles ved DNA-rekombinantteknologi ved hjælp af Escherichia coli. Hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning, i en cylinderampul til OptiClik. Klar, farveløs, vandig opløsning. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Til behandling af voksne, unge og børn fra 6 år med insulinkrævende diabetes mellitus. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Styrken af dette præparat er angivet i enheder. Disse enheder gælder specielt for Apidra og er ikke det samme som IE eller enhederne, som angver styrken på andre insulin analoger (se sektion 5.1 (farmakodynamiske egenskaber). Apidra skal gives kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltider. Apidra kan bruges som led i behandlinger, der omfatter et middellangt eller langvarigt virkende insulin eller en basal insulin analog, og det kan bruges sammen med orale antidiabetika. Dosering af Apidra skal tilpasses individuelt. Administration Apidra skal gives som subkutan injektion eller som kontinuerlig subkutan infusion via en pumpe. Apidra skal gives subkutant på abdomen, låret eller overarmen eller som kontinuerlig infusion på abdomen. Injektionssteder og infusionssteder skal skiftes inden for det enkelte område (abdomen, låret eller overarmen) fra gang til gang. Absorptionshastigheden, og dermed indtræden og varighed af virkningen, kan variere afhængigt af injektionsstedet, fysisk aktivitet og andre variable. Absorptionen sker lidt hurtigere ved subkutan injektion på abdomen end ved brug af andre injektionssteder (se pkt. 5.2). Man skal omhyggeligt sikre sig, at injektionen ikke gives i et blodkar. Efter injektionen må injektionsstedet ikke masseres. Patienterne skal oplæres i korrekt injektionsteknik. 24

25 Blanding med insuliner Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må insulin glulisin ikke blandes med andre lægemidler end NPH humant insulin. Yderligere oplysninger om håndtering findes under pkt Specielle patientgrupper Nedsat nyrefunktion Som hovedregel bevares de farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin hos patienter med nedsat nyrefunktion. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion (se pkt. 5.2). Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Hos patienter med nedsat leverfunktion kan insulinbehovet være reduceret på grund af reduceret kapacitet for glukoneogenese og reduceret insulinmetabolisme. Ældre Der foreligger begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus. Forværring af nyrefunktionen kan dog medføre et reduceret insulinbehov. Børn og unge Der er ingen fyldestgørende klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn og unge yngre end 6 år. 4.3 Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Hypoglykæmi. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Når en patient skifter til en ny type insulin eller et nyt insulinpræparat skal det ske under nøje, lægelig kontrol. Ændringer i styrke, præparat (fremstiller), type (regular, NPH, lente, etc.), art (dyr) og/eller fremstillingsmetode kan give anledning til dosisjustering. Sideløbende behandling med orale antidiabetika skal eventuelt justeres. Brug af utilstrækkelige doser eller ophør af behandlingen, især hos insulin-afhængige diabetikere, kan medføre hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose tilstande der er potentielt dødelige. Hvis en patient skal omstilles til en anden type eller brand af insulin, bør det gøres under omhyggelig medicinsk kontrol og det kan være nødvendigt at ændre dosis. Hypoglykæmi Tidspunktet for hvornår en eventuel hypoglykæmi opstår afhænger af virkningsprofilen for de anvendte insuliner og kan derfor ændre sig, hvis behandlingen ændres. Tilstande der kan få de tidlige advarselssymptomer på hypoglykæmi til at blive anderledes eller mindre udtalte omfatter diabetes gennem lang tid, intensiveret insulinbehandling, diabetisk nervelidelse, lægemidler som f.eks. beta-blokkere eller skift fra animalsk insulin til humant insulin. Dosisjustering kan også være nødvendig hvis patienterne øger deres fysiske aktivitet eller ændrer deres sædvanlige kostplan. Fysisk aktivitet umiddelbart efter et måltid kan øge risikoen for hypoglykæmi. 25

26 Hvis der forekommer hypoglykæmi efter en injektion med hurtigtvirkende analoger, kan det forekomme tidligere sammenlignet med opløseligt humant insulin. Ukorrigerede hypoglykæmiske eller hyperglykæmiske reaktioner kan medføre bevidstløshed, koma eller døden. Insulinbehovet kan ændres under sygdom eller ved følelsesmæssig ubalance. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Der er ikke foretaget undersøgelser af farmakokinetiske interaktioner. På baggrund af empirisk viden fra tilsvarende lægemidler er det usandsynligt, at der vil forekomme klinisk relevante farmakokinetiske interaktioner. Et antal stoffer påvirker glukosemetabolismen og kan nødvendiggøre dosisjustering for insulin glulisin og særlig tæt kontrol. Stoffer der kan øge den blodsukkersænkende effekt og øge følsomheden for hypoglykæmi omfatter orale antidiabetika, hæmmere af angiotensin converting enzyme (ACE-hæmmere), disopyramid, fibrater, fluoxetin, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), pentoxifyllin, propoxyphen, salicylater og antibiotika tilhørende sulfonamiderne. Stoffer der kan reducere den blodsukkersænkende effekt omfatter kortikosteroider, danazol, diazoxid, diuretika, glucagon, isoniazid, phenothiazinderivater, somatropin, sympatomimetika (f.eks. adrenalin, salbutamol, terbutalin), thyreoideahormoner, østrogener, progestiner (f.eks. i orale kontraceptiva), proteasehæmmere og atypiske antipsykotika (f.eks. olanzapin og clozapin). Beta-blokkere, clonidin, lithiumsalte eller alkohol kan enten øge eller reducere insulins blodsukkersænkende effekt. Pentamidin kan medføre hypoglykæmi, der til tider kan efterfølges af hyperglykæmi. Under behandling med sympatolytika som f.eks. beta-blokkere, clonidin, guanethidin og reserpin kan symptomerne på adrenerg modregulering desuden være reduceret eller helt udeblive. 4.6 Graviditet og amning Graviditet Der er er ingen fyldestgørende data vedrørende brug af insulin glulisintil gravide kvinder. Reproduktionsundersøgelser på dyr har ikke vist nogen forskelle mellem insulin glulisin og humant insulin hvad angår graviditet, embryonaludvikling, fosterudvikling, fødsel eller postnatal udvikling (se pkt. 5.3). Apidra skal bruges med forsigtighed til gravide kvinder. Omhyggelig glukosekontrol er meget vigtig. Det er meget vigtigt, at patienter med kendt eller gestationel diabetes har en god metabolisk kontrol under hele graviditeten. Insulinbehovet kan falde i første trimester, og det stiger sædvanligvis igen i andet og tredje trimester. Umiddelbart efter fødslen falder insulinbehovet hurtigt. Amning Det vides ikke om insulin glulisin udskilles i modermælk hos mennesker, men som hovedregel passerer insulin ikke over i modermælken og absorberes ikke efter oral administration. Hos kvinder der ammer kan det være nødvendigt at justere insulindosis og kost. 26

27 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Patientens koncentrations- og reaktionsevne kan nedsættes som følge af hypoglykæmi eller hyperglykæmi eller f.eks. på grund af nedsat syn. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af særlig betydning (f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). Patienterne skal rådes til at tage forholdsregler for at undgå hypoglykæmi i forbindelse med bilkørsel. Dette er af særlig betydning hos patienter med nedsat eller manglende evne til at mærke advarselssymptomer på hypoglykæmi, eller hos patienter, som har hyppige tilfælde af hypoglykæmi. I sådanne tilfælde bør det overvejes, om bilkørsel er tilrådelig. 4.8 Bivirkninger Hypoglykæmi, den hyppigste uønskede virkning af insulinbehandling, opstår, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Følgende relaterede bivirkninger, forekommet i kliniske forsøg, er nedenfor opstillet efter organsystem og faldende hyppighed (meget almindelig: 1/10; almindelig: 1/100 til, <1/10; ikke almindelig: 1/1.000 til, < 1/100; sjælden: 1/ til, <1/1.000; meget sjælden: < 1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data).indenfor hver gruppe af bivirkninger med samme frekvens er bivirkningerne opstillet efter faldende alvorlighed. De mest alvorlige er anført først. Metabolisme og ernærong Meget almindelig: Hypoglykæmi Symptomer på hypoglykæmi opstår sædvanligvis pludseligt. De kan omfatte koldsved, kølig og bleg hud, træthed, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller mathed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdrevent stor appetit, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og palpitationer. Hypoglykæmi kan blive svær og kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan medføre forbigående eller permanent nedsat cerebral funktion eller sågar døden. Hud og subkutane væv Almindelig: reaktioner på injektionsstedet og lokale hypersensitivitetsreaktioner. Lokale hypersensitivitetsreaktioner (rødme, hævelse og kløe på injektionsstedet) kan forekomme under insulinbehandling. Disse reaktioner er sædvanligvis forbigående og forsvinder normalt ved fortsat behandling. Sjælden: Lipodystrofi Der kan forekomme lipodystrofi på injektionsstedet som følge af manglende skift af injektionssted inden for det enkelte område. Almene lidelser Ikke almindelig: Systemiske hypersensitivitetsreaktioner Systemiske hypersensitivitetsreaktioner kan omfatte urticaria, trykken for brystet, dyspnø, allergisk dermatitis og kløe. Svære tilfælde af generaliseret allergi, herunder en anafylaktisk reaktion, kan være livstruende. 4.9 Overdosering Der kan forekomme hypoglykæmi som følge af overdrevent stor insulineffekt i forhold til fødeindtagelse og energiforbrug. Der foreligger ikke specifikke data vedrørende overdosis af insulin glulisin. Hypoglykæmi kan dog forekomme i forskellige grader: Milde tilfælde af hypoglykæmi kan behandles med oral administration af glukose eller sukkerholdige produkter. Det anbefales derfor, at diabetikere altid har hugget sukker, slik, kiks eller sukkerholdig frugtjuice med sig. 27

28 Svære tilfælde af hypoglykæmi, hvor patienten er bevidstløs, kan behandles med glucagon (0,5 til 1 mg) givet intramuskulært eller subkutant af en relevant instrueret person, eller med glukose givet intravenøst af en sundhedsperson. Hvis patienten ikke responderer på glucagon inden for 10 til 15 minutter, skal der altid gives glukose intravenøst. Når patienten har genvundet bevidstheden anbefales det at give orale kulhydrater til patienten for at forhindre recidiv. Efter en injektion med glucagon skal patienten observeres på et hospital for at finde årsagen til dette svære tilfælde af hypoglykæmi og for at forebygge lignende tilfælde. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: antidiabetikum, insulin og insulin-analoger, hurtigtvirkende. ATCkode: A10AB06. Insulin glulisin er en rekombinant human insulin-analog der er ækvipotent med regular humant insulin. Insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin. Den primære effekt af insuliner og insulin-analoger, herunder insulin glulisin, er regulering af glukosemetabolismen. Insulin sænker blodglukoseniveauet ved at stimulere den perifere glukoseoptagelse, især i skeletmuskulatur og fedt, og ved at hæmme leverens glukoseproduktion. Insulin hæmmer lipolysen i fedtcellerne, hæmmer proteolysen og øger proteinsyntesen. Forsøg på raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes har vist, at insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin ved subkutan administration. Efter subkutan injektion med insulin glulisin begynder den blodsukkersænkende effekt inden for minutter. Den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin er ens ved intravenøs administration. En enhed insulin glulisin har samme blodsukkersænkende effekt som en enhed regular humant insulin. Dosisproportionalitet I et forsøg med 18 mandlige patienter mellem 21 og 50 år med type 1-diabetes mellitus viste insulin glulisin proportionel glukosesænkende effekt i de terapeutiske relevante doser fra 0,075 til 0,15 E/kg og mindre end proportionel forøgelse i glukosesænkende effekt ved 0,3 E/kg eller højere ligesom human insulin. Insulin glulisin virker ca. 2 gange så hurtigt som almindelig human insulin og opnår fuld glukosesænkede effekt ca. 2 timer tidligere end almindelig human insulin. Et fase I forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus undersøgte profilerne for den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin givet subkutant i en dosis på 0,15 E/kg, på forskellige tidspunkter i forhold til et 15 minutter varende standardmåltid. Data tydede på at insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet giver samme postprandiale glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 30 minutter før måltidet. Insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet gav en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet. Insulin glulisin givet 15 minutter efter start på måltidet giver samme glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet (se figur 1). 28

29 200 GLULISINE - før 200 GLULISINE - før BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - 30 min BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - før BLODGLUKOSE - mg/dl GLULISINE - efter REGULAR - før TID - timer TID - timer TID - timer Figur 1 A Figur 1B Figur 1C Figur 1: Gennemsnitlig blodsukkersænkende effekt i løbet af 6 timer hos 20 patienter med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin givet 2 minutter (GLULISINE pre) før start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 30 minutter (REGULAR 30 min) før start på måltidet (figur 1A) og sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før et måltid (figur 1B). Insulin glulisin givet 15 minutter (GLULISINE post) efter start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før start på måltidet (figur 1C). På x-aksen betegner nul (pilen) starten på et 15 minutter varende måltid. Overvægt Et fase I forsøg udført med insulin glulisin, lispro og regular humant insulin på en overvægtig population har påvist, at insulin glulisin bevarer dets hurtigtvirkende egenskaber. I dette forsøg var tiden til 20% af total AUC og AUC (0-2 timer), som udtryk for den tidlige blodsukkersænkende effekt, henholdsvis 114 minutter og 427 mg.kg -1 for insulin glulisin, 121 minutter og 354 mg.kg -1 for lispro, 150 minutter og 197 mg.kg -1 for regular humant insulin (se figur 2). Figur 2: Glukose infusionshastigheder efter subkutan injektion med 0,3 E/kg insulin glulisin (GLULISINE) eller insulin lispro (LISPRO) eller regular humant insulin (REGULAR) hos en overvægtig population. Et andet fase 1-forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes og med stor forskel i body mass index (18 til 46 kg/m 2 ) har vist, at hurtig effekt generelt bevares trods over 29

30 store forskelle i body mass index, mens den totale glukosesænkende effekt bliver mindre ved forøget overvægt. Den gennemsnitlige totale GIR AUC ved 0-1 time var henholdsvis 102±75 mg/kg og 158±100 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin glulisin og var henholdsvis 83,1±72,8 mg/kg og 112,3±70,8 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin lispro. Et fase 1-forsøg med 18 obese patienter med type 2-diabetes mellitus (BMI mellem 35 og 40 kg/m 2 ) med insulin glulisin og insulin lispro [90 % CI: 0,81, 0,95 (p=<0,01)] har vist at insulin glulisin effektivt kontrollerer døgnets post-pradiale blodglukoseudsving. Kliniske forsøg Type 1 diabetes mellitus- voksne I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til patienter med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin som basal insulin, kunne insulin glulisin sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet. Blodglukoseværdier målt af patienterne selv var af ens størrelsesorden. Med insulin glulisin var der ikke behov for at øge dosis af basal insulin, i modsætning til hvad der var tilfældet med insulin lispro. Et 12 uger varende fase III klinisk forsøg udført på patienter med type 1 diabetes mellitus, som fik insulin glargin som basal behandling, tyder på at indgivelse af insulin glulisin umiddelbart efter et måltid giver en effekt der kan sidestilles med effekten af insulin glulisin (0-15 minutter) eller regular insulin (30-45 minutter) givet umiddelbart før et måltid. I per protokol populationen sås en signifikant større reduktion i GHb i gruppen med præprandial insulin glulisin end i gruppen med regular insulin. Type 1 diabetes mellitus pædiatrisk I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til børn (4-5år: n=9; 6-7 år: n=32 og 8-11 år: n=149) og unge (12-17 år: n=882) med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin eller NPH som basal insulin. Insulin glulisin kunne sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (GHb udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet og ved blodglukose værdier målt af patienterne selv. Der er utilstrækkelig klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn yngre end 6 år. Type 2 diabetes mellitus- voksne Et 26 uger varende fase III klinisk forsøg blev udført for at sammenligne insulin glulisin (0-15 minutter før et måltid) med regular humant insulin (30-45 minutter før et måltid) injiceret subkutant hos patienter med type 2 diabetes mellitus, som også brugte NPH insulin som basal insulin. Patienternes gennemsnitlige body mass index (BMI) var 34,55 kg/m 2. Det blev påvist at insulin glulisin var sammenlignlig med regular humant insulin med hensyn til glykoleret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) ændringer fra baseline og til 6 måneders endepunktet (-0,46% for insulin glulisin og -30% for regular human insulin p=0,0029) og fra baseline til 12 måneders endepunktet (- 0,23% for insulin glulisin og -0,13% for regular human insulin, forskel ikke signifikant) I dette forsøg blandede størstedelen af patienterne (79%) deres kortvarigt virkende insulin med NPH insulin lige før injektionen, og 58 % af patienterne brugte orale antidiabetika ved randomiseringen og fik besked på fortsat at bruge disse i uændret dosis. Race og køn I kontrollerede kliniske forsøg på voksne blev der, ved undergruppeanalyser efter race og køn, ikke påvist forskelle med hensyn til sikkerhed og effekt af insulin glulisin. 30

31 5.2 Farmakokinetiske egenskaber I insulin glulisin faciliterer udskiftningen af den humane insulinaminosyre asparagin i position B3 med lysin og af lysin i position B29 med glutaminsyre en hurtigere absorption. I et forsøg med 18 mandlige personer med type-1 diabetes mellitus mellem 21 og 50 år viste insulin glulisin dosisproportionalitet ved tidlig, maksimal og total indvirkning i doser fra 0,075 til 0,4 E/kg. Absorption og biotilgængelighed Farmakokinetiske profiler for raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes (type 1 eller 2) viste, at sammenlignet med regular humant insulin var absorptionen af insulin glulisin ca. to gange hurtigere, med en peak koncentration der var ca. to gange større. I et forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus var T max 55 minutter og C max 82 ± 1,3 E /ml for insulin glulisin sammenlignet med en T max på 82 minutter og en C max på 46 ± 1,3 E /ml for regular humant insulin efter subkutan administration af 0,15 E/kg. Den gennemsnitlige residenstid for insulin glulisin var kortere (98 minutter) end for regular humant insulin (161 minutter) (se figur 3). INSULIN KONC. - µu/ml GLULISINE REGULAR TID - timer Figur 3: Farmakokinetisk profil for insulin glulisin og regular humant insulin hos patienter med type 1 diabetes mellitus efter en dosis på 0,15 E/kg. I et forsøg på patienter med type 2 diabetes mellitus var C max 91 µe/ml med en interkvartil spændvidde på 78 til 104 µe/ml efter subkutan administration af 0,2 E/kg insulin glulisin. Koncentration-tid profilerne var ens når insulin glulisin blev injiceret subkutant på abdomen, overarmen og låret, og der var en lidt hurtigere absorption ved administration på abdomen sammenlignet med administration på låret. Absorptionen fra overarmen lå derimellem (se pkt. 4.2). Den absolutte biotilgængelighed (70%) for insulin glulisin var ens for injektionsstederne, og der var en lav intra-patient variabilitet (11%). Overvægt Et andet fase-1 forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes, og en stor forskel i body mass indeks (18 til 46 kg/m 2 ), har vist at hurtig absorption og total påvirkning generelt opretholdes over et bredt område i body mass indeks. Den tid, det tog, til 10% af total INS-påvirkning var nået, var ca. 5-6 minutter hurtigere med insulin glulisin. Fordeling og elimination 31

32 Efter intravenøs administration er fordeling og elimination for insulin glulisin og regular humant insulin ens, med fordelingsvolumina på henholdsvis 13 l og 22 l og halveringstider på henholdsvis 13 og 18 minutter. Efter subkutan administration elimineres insulin glulisin hurtigere end regular humant insulin, med en tilsyneladende halveringstid på henholdsvis 42 minutter og 86 minutter. I en analyse af insulin glulisin til enten raske personer eller patienter med type 1 eller type 2 diabetes mellitus, foretaget på tværs af flere forsøg, varierede den tilsyneladende halveringstid fra 37 til 75 minutter (interkvartil spændvidde). Insulin glulisin har lav plasmaproteinbinding ligesom human insulin. Særlige populationer Nedsat nyrefunktion I et klinisk forsøg udført på personer uden diabetes, og med et bredt interval for nyrefunktion (CrCl > 80 ml/min, ml/min, < 30 ml/min), blev de hurtigtvirkende egenskaber for insulin glulisin som hovedregel bevaret. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion. Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Ældre Der foreligger meget begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus. Børn og unge De farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber for insulin glulisin blev undersøgt hos børn (7-11 år) og unge (12-16 år) med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin blev absorberet hurtigt i begge aldersgrupper, med samme T max og C max som hos voksne (se pkt. 4.2). Ved indgivelse lige før et testmåltid gav insulin glulisin en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin, lige som hos voksne (se pkt. 5.1). Glukoseudsvingene (AUC 0-6 timer) var 641 mg.time.dl -1 for insulin glulisin og 801 mg.time.dl -1 for regular humant insulin. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Bortset fra toksicitet forbundet med den blodsukkersænkende farmakodynamiske effekt (hypoglykæmi) påviste ikke-kliniske sikkerhedsdata ikke andre former for toksicitet end der ses ved behandling med regular humant insulin, og der blev heller ikke påvist klinisk relevant toksicitet hos mennesker. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Hjælpestoffer Metacresol Natriumchlorid Trometamol Polysorbat 20 Saltsyre, koncentreret Natriumhydroxid Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må dette præparat ikke blandes med andre præparater end NPH humant insulin. 32

33 6.3 Opbevaringstid 2 år. Opbevaringstid efter første anvendelse af cylinderampullen Lægemidlet kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C, væk fra direkte varme eller direkte lys. Pen med ampul isat må ikke opbevares i køleskab. Penhætten skal sættes på pennen efter hver injektion for at beskytte mod lys. 6.4 Særlige opbevaringsforhold Ubrugte cylinderampuller Opbevares i køleskab (2 C - 8 C). Må ikke nedfryses. Apidra må ikke komme i direkte berøring med frostboks eller fryseelementer. Opbevar cylinderampullen i den ydre karton for at beskytte mod lyset. Cylinderampuller i brug For opbevaringsforhold, se sektion Emballagetype og pakningsstørrelser 3 ml opløsning i en cylinderampul (type 1, farveløst glas) med et stempel (elastomergummi), og en hætte (aluminium) med en prop (elastomer gummi). Cylinderampullen er forseglet i en gennemsigtig beholder og monteret på en plastikmekanisme med en stang med gevind i den ene side. Findes i pakninger med 1,3,4,5,6,8,9 eller 10 cylinderampuller til OptiClik. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført. 6.6 Regler for destruktion og anden håndtering Cylinderampullerne til OptiClik skal udelukkende anvendes i forbindelse med OptiClik, og som anbefalet i informationen fra fremstilleren af pennen. Fremstillerens brugsanvisning for pennen skal følges nøje ved isætning af cylinderampul, påsætning af nålen og administration af insulin injektionen. Hvis OptiClik er skadet eller ikke virker ordentligt (pga. mekaniske fejl) skal den kasseres og en ny OptiClik tages i brug. Før cylinderampullen indsættes i pennen, skal den opbevares 1-2 timer ved stuetemperatur. Undersøg cylinderampullen før brug. Den må kun anvendes, hvis cylinderampullen er intakt og opløsningen er klar, farveløs og uden synlige partikler. Eventuelle luftbobler skal fjernes fra cylinderampullen før injektionen (se brugsanvisningen for pennen). Tomme cylinderampuller må ikke fyldes igen. Hvis pennen ikke virker korrekt, kan opløsningen fra cylinderampullen trækkes op i en sprøjte (der passer til insulin med 100 Enheder/ml) og derefter injiceres. For at undgå overførsel af sygdomme, må pennen kun anvendes af den samme patient. Blanding med insuliner 33

34 Ved blanding med NPH humant insulin skal Apidra trækkes op i sprøjten først. Injektionen skal gives umiddelbart efter blanding, da der ikke foreligger data vedrørende blandinger fremstillet et væsentligt tidsrum før injektion. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brueningstrasse 50, D Frankfurt am Main, Tyskland. 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1//04/285/ DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN Dato for første tilladelse: 27. september DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN 34

35 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver ml indeholder 100 Enheder insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). Hver pen indeholder 3 ml injektionsvæske, opløsning, svarende til 300 Enheder. Insulin glulisin fremstilles ved DNA-rekombinantteknologi ved hjælp af Escherichia coli. Hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. Optiset. Klar, farveløs, vandig opløsning. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Til behandling af voksne, unge og børn fra 6 år med insulinkrævende diabetes mellitus. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Styrken af dette præparat er angivet i enheder. Disse enheder gælder specielt for Apidra og er ikke det samme som IE eller enhederne, som angver styrken på andre insulin analoger (se sektion 5.1 (farmakodynamiske egenskaber). Apidra skal gives kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltider. Apidra kan bruges som led i behandlinger, der omfatter et middellangt eller langvarigt virkende insulin eller en basal insulin analog, og det kan bruges sammen med orale antidiabetika. Dosering af Apidra skal tilpasses individuelt. Administration Apidra skal gives som subkutan injektion eller som kontinuerlig subkutan infusion via en pumpe. Apidra skal gives subkutant på abdomen, låret eller overarmen eller som kontinuerlig infusion på abdomen. Injektionssteder og infusionssteder skal skiftes inden for det enkelte område (abdomen, låret eller overarmen) fra gang til gang. Absorptionshastigheden, og dermed indtræden og varighed af virkningen, kan variere afhængigt af injektionsstedet, fysisk aktivitet og andre variable. Absorptionen sker lidt hurtigere ved subkutan injektion på abdomen end ved brug af andre injektionssteder (se pkt. 5.2). Man skal omhyggeligt sikre sig, at injektionen ikke gives i et blodkar. Efter injektionen må injektionsstedet ikke masseres. Patienterne skal oplæres i korrekt injektionsteknik. 35

36 Blanding med insuliner Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må insulin glulisin ikke blandes med andre lægemidler end NPH humant insulin. Brugsanvisningen i Optiset skal læses omhyggeligt før Optiset anvendes (se sektion 6.6). Specielle patientgrupper Nedsat nyrefunktion Som hovedregel bevares de farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin hos patienter med nedsat nyrefunktion. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion (se pkt. 5.2). Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Hos patienter med nedsat leverfunktion kan insulinbehovet være reduceret på grund af reduceret kapacitet for glukoneogenese og reduceret insulinmetabolisme. Ældre Der foreligger begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus.. Forværring af nyrefunktionen kan dog medføre et reduceret insulinbehov. Børn og unge Der er ingen fyldestgørende klinisk information vedrørnede brug af Apidra til børn og unge yngre end 6 år. 4.3 Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Hypoglykæmi. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Når en patient skifter til en ny type insulin eller et nyt insulinpræparat skal det ske under nøje, lægelig kontrol. Ændringer i styrke, præparat (fremstiller), type (regular, NPH, lente, etc.), art (dyr) og/eller fremstillingsmetode kan give anledning til dosisjustering. Sideløbende behandling med orale antidiabetika skal eventuelt justeres. Brug af utilstrækkelige doser eller ophør af behandlingen, især hos insulin-afhængige diabetikere, kan medføre hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose tilstande der er potentielt dødelige. Hvis en patient skal omstilles til en anden type eller brand af insulin, bør det gøres under omhyggelig medicinsk kontrol og det kan være nødvendigt at ændre dosis. Hypoglykæmi Tidspunktet for hvornår en eventuel hypoglykæmi opstår afhænger af virkningsprofilen for de anvendte insuliner og kan derfor ændre sig, hvis behandlingen ændres. Tilstande der kan få de tidlige advarselssymptomer på hypoglykæmi til at blive anderledes eller mindre udtalte omfatter diabetes gennem lang tid, intensiveret insulinbehandling, diabetisk nervelidelse, lægemidler som f.eks. beta-blokkere eller skift fra animalsk insulin til humant insulin. Dosisjustering kan også være nødvendig hvis patienterne øger deres fysiske aktivitet eller ændrer deres sædvanlige kostplan. Fysisk aktivitet umiddelbart efter et måltid kan øge risikoen for hypoglykæmi. 36

37 Hvis der forekommer hypoglykæmi efter en injektion med hurtigtvirkende analoger, kan det forekomme tidligere sammenlignet med opløseligt humant insulin,. Ukorrigerede hypoglykæmiske eller hyperglykæmiske reaktioner kan medføre bevidstløshed, koma eller døden. Insulinbehovet kan ændres under sygdom eller ved følelsesmæssig ubalance. Anvendelse af pennen Brugsanvisningen i indlægssedlen skal læses omhyggeligt før Optiset anvendes. Optiset skal anvendes som anbefalet i denne brugsanvisning (se sektion 6.6). 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Der er ikke foretaget undersøgelser af farmakokinetiske interaktioner. På baggrund af empirisk viden fra tilsvarende lægemidler er det usandsynligt, at der vil forekomme klinisk relevante farmakokinetiske interaktioner. Et antal stoffer påvirker glukosemetabolismen og kan nødvendiggøre dosisjustering for insulin glulisin og særlig tæt kontrol. Stoffer der kan øge den blodsukkersænkende effekt og øge følsomheden for hypoglykæmi omfatter orale antidiabetika, hæmmere af angiotensin converting enzyme (ACE-hæmmere), disopyramid, fibrater, fluoxetin, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), pentoxifyllin, propoxyphen, salicylater og antibiotika tilhørende sulfonamiderne. Stoffer der kan reducere den blodsukkersænkende effekt omfatter kortikosteroider, danazol, diazoxid, diuretika, glucagon, isoniazid, phenothiazinderivater, somatropin, sympatomimetika (f.eks. adrenalin, salbutamol, terbutalin), thyreoideahormoner, østrogener, progestiner (f.eks. i orale kontraceptiva), proteasehæmmere og atypiske antipsykotika (f.eks. olanzapin og clozapin). Beta-blokkere, clonidin, lithiumsalte eller alkohol kan enten øge eller reducere insulins blodsukkersænkende effekt. Pentamidin kan medføre hypoglykæmi, der til tider kan efterfølges af hyperglykæmi. Under behandling med sympatolytika som f.eks. beta-blokkere, clonidin, guanethidin og reserpin kan symptomerne på adrenerg modregulering desuden være reduceret eller helt udeblive. 4.6 Graviditet og amning Graviditet Der er ingen fyldestgørnede data vedrørende brug af insulin glulisin til gravide kvinder. Reproduktionsundersøgelser på dyr har ikke vist nogen forskelle mellem insulin glulisin og humant insulin hvad angår graviditet, embryonaludvikling, fosterudvikling, fødsel eller postnatal udvikling (se pkt. 5.3). Apidra skal bruges med forsigtighed til gravide kvinder. Omhyggelig glukosekontrol er meget vigtig. Det er meget vigtigt, at patienter med kendt eller gestationel diabetes har en god metabolisk kontrol under hele graviditeten. Insulinbehovet kan falde i første trimester, og det stiger sædvanligvis igen i andet og tredje trimester. Umiddelbart efter fødslen falder insulinbehovet hurtigt. Amning 37

38 Det vides ikke om insulin glulisin udskilles i modermælk hos mennesker, men som hovedregel passerer insulin ikke over i modermælken og absorberes ikke efter oral administration. Hos kvinder der ammer kan det være nødvendigt at justere insulindosis og kost. 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Patientens koncentrations- og reaktionsevne kan nedsættes som følge af hypoglykæmi eller hyperglykæmi eller f.eks. på grund af nedsat syn. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af særlig betydning (f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). Patienterne skal rådes til at tage forholdsregler for at undgå hypoglykæmi i forbindelse med bilkørsel. Dette er af særlig betydning hos patienter med nedsat eller manglende evne til at mærke advarselssymptomer på hypoglykæmi, eller hos patienter, som har hyppige tilfælde af hypoglykæmi. I sådanne tilfælde bør det overvejes, om bilkørsel er tilrådelig. 4.8 Bivirkninger Hypoglykæmi, den hyppigste uønskede virkning af insulinbehandling, opstår, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Følgende relaterede bivirkninger, forekommet i kliniske forsøg, er nedenfor opstillet efter organsystem og faldende hyppighed (meget almindelig: 1/10; almindelig: 1/100 til, < 1/10; ikke almindelig: 1/1.000 til, < 1/100; sjælden: 1/ til, < 1/1.000; meget sjælden: < 1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data). Indenfor hver gruppe af bivirkninger med samme frekvens er bivirkningerne opstillet efter faldende alvorlighed. De mest alvorlige er anført først. Metabolisme og ernæring Meget almindelig: Hypoglykæmi Symptomer på hypoglykæmi opstår sædvanligvis pludseligt. De kan omfatte koldsved, kølig og bleg hud, træthed, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller mathed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdrevent stor appetit, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og palpitationer. Hypoglykæmi kan blive svær og kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan medføre forbigående eller permanent nedsat cerebral funktion eller sågar døden. Hud og subkutane væv Almindelig: reaktioner på injektionsstedet og lokale hypersensitivitetsreaktioner. Lokale hypersensitivitetsreaktioner (rødme, hævelse og kløe på injektionsstedet) kan forekomme under insulinbehandling. Disse reaktioner er sædvanligvis forbigående og forsvinder normalt ved fortsat behandling. Sjælden: Lipodystrofi Der kan forekomme lipodystrofi på injektionsstedet som følge af manglende skift af injektionssted inden for det enkelte område. Almene lidelser Ikke almindelig: Systemiske hypersensitivitetsreaktioner Systemiske hypersensitivitetsreaktioner kan omfatte urticaria, trykken for brystet, dyspnø, allergisk dermatitis og kløe. Svære tilfælde af generaliseret allergi, herunder en anafylaktisk reaktion, kan være livstruende. 4.9 Overdosering Der kan forekomme hypoglykæmi som følge af overdrevent stor insulineffekt i forhold til fødeindtagelse og energiforbrug. 38

39 Der foreligger ikke specifikke data vedrørende overdosis af insulin glulisin. Hypoglykæmi kan dog forekomme i forskellige grader: Milde tilfælde af hypoglykæmi kan behandles med oral administration af glukose eller sukkerholdige produkter. Det anbefales derfor, at diabetikere altid har hugget sukker, slik, kiks eller sukkerholdig frugtjuice med sig. Svære tilfælde af hypoglykæmi, hvor patienten er bevidstløs, kan behandles med glucagon (0,5 til 1 mg) givet intramuskulært eller subkutant af en relevant instrueret person, eller med glukose givet intravenøst af en sundhedsperson. Hvis patienten ikke responderer på glucagon inden for 10 til 15 minutter, skal der altid gives glukose intravenøst. Når patienten har genvundet bevidstheden anbefales det at give orale kulhydrater til patienten for at forhindre recidiv. Efter en injektion med glucagon skal patienten observeres på et hospital for at finde årsagen til dette svære tilfælde af hypoglykæmi og for at forebygge lignende tilfælde. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: antidiabetikum, insulin og insulin-analoger, hurtigtvirkende. ATCkode: A10AB06. Insulin glulisin er en rekombinant human insulin-analog der er ækvipotent med regular humant insulin. Insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin. Den primære effekt af insuliner og insulin-analoger, herunder insulin glulisin, er regulering af glukosemetabolismen. Insulin sænker blodglukoseniveauet ved at stimulere den perifere glukoseoptagelse, især i skeletmuskulatur og fedt, og ved at hæmme leverens glukoseproduktion. Insulin hæmmer lipolysen i fedtcellerne, hæmmer proteolysen og øger proteinsyntesen. Forsøg på raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes har vist, at insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin ved subkutan administration. Efter subkutan injektion med insulin glulisin begynder den blodsukkersænkende effekt inden for minutter. Den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin er ens ved intravenøs administration. En enhed insulin glulisin har samme blodsukkersænkende effekt som en enhed regular humant insulin. Dosisproportionalitet I et forsøg med 18 mandlige patienter mellem 21 og 50 år med type 1-diabetes mellitus viste insulin glulisin proportionel glukosesænkende effekt i de terapeutiske relevante doser fra 0,075 til 0,15 E/kg og mindre end proportionel forøgelse i glukosesænkende effekt ved 0,3 E/kg eller højere ligesom human insulin. Insulin glulisin virker ca. 2 gange så hurtigt som almindelig human insulin og opnår fuld glukosesænkede effekt ca. 2 timer tidligere end almindelig human insulin. Et fase I forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus undersøgte profilerne for den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin givet subkutant i en dosis på 0,15 E/kg, på forskellige tidspunkter i forhold til et 15 minutter varende standardmåltid. Data tydede på at insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet giver samme postprandiale glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 30 minutter før måltidet. Insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet gav en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet. Insulin glulisin 39

40 givet 15 minutter efter start på måltidet giver samme glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet (se figur 1). 200 GLULISINE - før 200 GLULISINE - før BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - 30 min BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - før BLODGLUKOSE - mg/dl GLULISINE - efter REGULAR - før TID - timer TID - timer TID - timer Figur 1 A Figur 1B Figur 1C Figur 1: Gennemsnitlig blodsukkersænkende effekt i løbet af 6 timer hos 20 patienter med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin givet 2 minutter (GLULISINE pre) før start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 30 minutter (REGULAR 30 min) før start på måltidet (figur 1A) og sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før et måltid (figur 1B). Insulin glulisin givet 15 minutter (GLULISINE post) efter start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før start på måltidet (figur 1C). På x-aksen betegner nul (pilen) starten på et 15 minutter varende måltid. Overvægt Et fase I forsøg udført med insulin glulisin, lispro og regular humant insulin på en overvægtig population har påvist, at insulin glulisin bevarer dets hurtigtvirkende egenskaber. I dette forsøg var tiden til 20% af total AUC og AUC (0-2 timer), som udtryk for den tidlige blodsukkersænkende effekt, henholdsvis 114 minutter og 427 mg.kg -1 for insulin glulisin, 121 minutter og 354 mg.kg -1 for lispro, 150 minutter og 197 mg.kg -1 for regular humant insulin (se figur 2). 40

41 Figur 2: Glukose infusionshastigheder efter subkutan injektion med 0,3 E/kg insulin glulisin (GLULISINE) eller insulin lispro (LISPRO) eller regular humant insulin (REGULAR) hos en overvægtig population. Et andet fase 1-forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes og med stor forskel i body mass index (18 til 46 kg/m 2 ) har vist, at hurtig effekt generelt bevares trods over store forskelle i body mass index, mens den totale glukosesænkende effekt bliver mindre ved forøget overvægt. Den gennemsnitlige totale GIR AUC ved 0-1 time var henholdsvis 102±75 mg/kg og 158±100 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin glulisin og var henholdsvis 83,1±72,8 mg/kg og 112,3±70,8 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin lispro. Et fase 1-forsøg med 18 obese patienter med type 2-diabetes mellitus (BMI mellem 35 og 40 kg/m 2 ) med insulin glulisin og insulin lispro [90 % CI: 0,81, 0,95 (p=<0,01)] har vist at insulin glulisin effektivt kontrollerer døgnets post-pradiale blodglukoseudsving. Kliniske forsøg Type 1 diabetes mellitus- voksne I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til patienter med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin som basal insulin, kunne insulin glulisin sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet. Blodglukoseværdier målt af patienterne selv var af ens størrelsesorden. Med insulin glulisin var der ikke behov for at øge dosis af basal insulin, i modsætning til hvad der var tilfældet med insulin lispro. Et 12 uger varende fase III klinisk forsøg udført på patienter med type 1 diabetes mellitus, som fik insulin glargin som basal behandling, tyder på at indgivelse af insulin glulisin umiddelbart efter et måltid giver en effekt der kan sidestilles med effekten af insulin glulisin (0-15 minutter) eller regular insulin (30-45 minutter) givet umiddelbart før et måltid. I per protokol populationen sås en signifikant større reduktion i GHb i gruppen med præprandial insulin glulisin end i gruppen med regular insulin. Type 1 diabetes mellitus pædiatrisk I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til børn (4-5år: n=9; 6-7 år: n=32 og 8-11 år: n=149) og unge (12-17 år: n=882) med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin eller NPH som basal insulin. Insulin glulisin kunne sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (GHb udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet og ved blodglukose værdier målt af patienterne selv. Der er utilstrækkelig klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn yngre end 6 år. Type 2 diabetes mellitus - voksne Et 26 uger varende fase III klinisk forsøg blev udført for at sammenligne insulin glulisin (0-15 minutter før et måltid) med regular humant insulin (30-45 minutter før et måltid) injiceret subkutant hos patienter med type 2 diabetes mellitus, som også brugte NPH insulin som basal insulin. Patienternes gennemsnitlige body mass index (BMI) var 34,55 kg/m 2. Det blev påvist at insulin glulisin var sammenlignligt med regular humant insulin med hensyn til glykoleret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) ændringer fra baseline og til 6 måneders endepunktet (-0,46% for insulin glulisin og 30 % for regular human insulin p= 0,0029) og fra baseline til 12 måneders endepunktet (-0,23% for insulin glulisin og 0,13% for regular human insulin, forskel ikke signifikant). I dette forsøg blandede størstedelen af patienterne (79%) deres kortvarigt virkende insulin med NPH 41

42 insulin lige før injektionen, og 58 % af patienterne brugte orale antidiabetika ved randomiseringen og fik besked på fortsat at bruge disse i uændret dosis. Race og køn I kontrollerede kliniske forsøg på voksne blev der, ved undergruppeanalyser efter race og køn, ikke påvist forskelle med hensyn til sikkerhed og effekt af insulin glulisin. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber I insulin glulisin faciliterer udskiftningen af den humane insulinaminosyre asparagin i position B3 med lysin og af lysin i position B29 med glutaminsyre en hurtigere absorption. I et forsøg med 18 mandlige personer med type-1 diabetes mellitus mellem 21 og 50 år viste insulin glulisin dosisproportionalitet ved tidlig, maksimal og total indvirkning i doser fra 0,075 til 0,4 E/kg. Absorption og biotilgængelighed Farmakokinetiske profiler for raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes (type 1 eller 2) viste, at sammenlignet med regular humant insulin var absorptionen af insulin glulisin ca. to gange hurtigere, med en peak koncentration der var ca. to gange større. I et forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus var T max 55 minutter og C max 82 ± 1,3 µe /ml for insulin glulisin sammenlignet med en T max på 82 minutter og en C max på 46 ± 1,3 µe /ml for regular humant insulin efter subkutan administration af 0,15 E/kg. Den gennemsnitlige residenstid for insulin glulisin var kortere (98 minutter) end for regular humant insulin (161 minutter) (se figur 3). INSULIN KONC. - µu/ml GLULISINE REGULAR TID - timer Figur 3: Farmakokinetisk profil for insulin glulisin og regular humant insulin hos patienter med type 1 diabetes mellitus efter en dosis på 0,15 E/kg. I et forsøg på patienter med type 2 diabetes mellitus var C max 91 µe/ml med en interkvartil spændvidde på 78 til 104 µe/ml efter subkutan administration af 0,2 E/kg insulin glulisin. Koncentration-tid profilerne var ens når insulin glulisin blev injiceret subkutant på abdomen, overarmen og låret, og der var en lidt hurtigere absorption ved administration på abdomen sammenlignet med administration på låret. Absorptionen fra overarmen lå derimellem (se pkt. 4.2). Den absolutte biotilgængelighed (70%) for insulin glulisin var ens for injektionsstederne, og der var en lav intra-patient variabilitet (11%). Overvægt Et andet fase-i forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes, og en stor forskel i body mass indeks (18 til 46 kg/m 2 ), har vist at hurtig absorption og total påvirkning generelt opretholdes over et bredt område i body mass indeks. 42

43 Den tid, det tog, til 10% af total INS-påvirkning var nået, var ca. 5-6 minutter hurtigere med insulin glulisin. Fordeling og elimination Efter intravenøs administration er fordeling og elimination for insulin glulisin og regular humant insulin ens, med fordelingsvolumina på henholdsvis 13 l og 22 l og halveringstider på henholdsvis 13 og 18 minutter. Efter subkutan administration elimineres insulin glulisin hurtigere end regular humant insulin, med en tilsyneladende halveringstid på henholdsvis 42 minutter og 86 minutter. I en analyse af insulin glulisin til enten raske personer eller patienter med type 1 eller type 2 diabetes mellitus, foretaget på tværs af flere forsøg, varierede den tilsyneladende halveringstid fra 37 til 75 minutter (interkvartil spændvidde). Insulin glulisin har lav plasmaproteinbinding ligesom human insulin. Særlige populationer Nedsat nyrefunktion I et klinisk forsøg udført på personer uden diabetes, og med et bredt interval for nyrefunktion (CrCl > 80 ml/min, ml/min, < 30 ml/min), blev de hurtigtvirkende egenskaber for insulin glulisin som hovedregel bevaret. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion. Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Ældre Der foreligger begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus. Børn og unge De farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber for insulin glulisin blev undersøgt hos børn (7-11 år) og unge (12-16 år) med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin blev absorberet hurtigt i begge aldersgrupper, med samme T max og C max som hos voksne (se pkt. 4.2). Ved indgivelse lige før et testmåltid gav insulin glulisin en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin, lige som hos voksne (se pkt. 5.1). Glukoseudsvingene (AUC 0-6 timer) var 641 mg.time.dl -1 for insulin glulisin og 801 mg.time.dl -1 for regular humant insulin. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Bortset fra toksicitet forbundet med den blodsukkersænkende farmakodynamiske effekt (hypoglykæmi) påviste ikke-kliniske sikkerhedsdata ikke andre former for toksicitet end der ses ved behandling med regular humant insulin, og der blev heller ikke påvist klinisk relevant toksicitet hos mennesker. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Hjælpestoffer Metacresol Natriumchlorid Trometamol Polysorbat 20 Saltsyre, koncentreret Natriumhydroxid Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder 43

44 Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må dette præparat ikke blandes med andre præparater end NPH humant insulin. 6.3 Opbevaringstid 2 år. Opbevaring af pennen efter ibrugtagning Lægemidlet kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C, væk fra direkte varme eller direkte lys. Penne som er taget ibrug må ikke opbevares i køleskab. Penhætten skal sættes på pennen efter hver injektion for at beskytte mod lys 6.4 Særlige opbevaringsforhold Ubrugte penne: Opbevares i køleskab (2 C - 8 C). Må ikke nedfryses. Apidra må ikke komme i direkte berøring med frostboks eller fryseelementer. Opbevar den fyldte pen i den ydre karton for at beskytte mod lyset. Penne som er taget ibrug. For opbevaringsforhold, se sektion Emballagetype og pakningsstørrelser 3 ml opløsning i en cylinderampul (farveløst glas) med et stempel (elastomergummi) og en hætte (aluminium) med en prop (elastomergummi). Cylinderampullen er forseglet i en engangspen. Findes i pakninger med 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 og 10 penne. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført. 6.6 Regler for destrution og anden håndtering Før første anvendelse skal pennen opbevares ved stuetemperatur i 1 til 2 timer. Undersøg cylinderampullen før brug. Den må kun anvendes, hvis opløsningen er klar, farveløs, uden synlige partikler og ligner vand. Da Apidra er en opløsning, er resuspension ikke nødvendig før brug. Tomme penne må aldrig genbruges og skal bortskaffes på en betryggende måde. For at undgå overførsel af sygdomme, må pennen kun anvendes af den samme patient. Anvendelse af pennen Brugsanvisningen i indlægssedlen skal læses omhyggeligt før Optiset anvendes. Penhætte Nål (ikke inkluderet) Beskyttelsessegl Insulinbeholde r Pendel Sort Insulinnavn stempel og farve Doserings pil Ydre nålekapse l Indre nålekapse Nål l Gummi pakning Farvekode ring Restinsulin skala Dosis skala Dosis knap Skematisk diagram af pennen Vigtig information vedrørende anvendelse af OptiSet: 44

45 Påsæt altid en ny nål før hver anvendelse. Brug kun nåle som er kompatible med OptiSet. Udfør altid sikkerhedstesten før hver injektion Hvis der anvendes en ny OptiSet, skal sikkerhedstesten udføres med de 8 enheder, som er forudindstillet af fremstilleren. Dosisskalaen kan kun drejes i en retning Dosiskalaen (ændring af dosis) må aldrig drejes efter dosisknappen er trukket ud. Denne pen er kun til patientens anvendelse. Den må ikke deles med andre. Hvis injektionen gives af en anden person, skal denne person udvise forsigtighed, for at undgå skalder fra nålen og overførsel af infektioner Anvend aldrig OptiSet, hvis den er beskadiget eller hvis De er usikker på om den virker korrekt. Opbevar altid en ekstra OptiSet i tilfælde af at Deres OptiSet bliver væk eller går i stykker. Opbevaringsbetingelser Læs venligst afsnit 6.4 i denne indlægseddel vedrørende opbevaring af OptiSet. Hvis OptiSet opbevares koldt, bør den tages ud 1-2 timer før anvendelse for at varme den op. Kold insulin er mere smertefuldt at injicere. Den brugte OptiSet bør bortskaffes i overensstemmelse med lokale krav Vedligeholdelse OptiSet skal beskyttes mod støv og skidt. De kan rengøre ydresiden af Deres OptiSet ved at tørre den af med en fugtig klud. Skyl, vask eller smør aldrig pennen, da dette kan ødelægge den. OptiSet er designet til at virke præcist og sikkert. Undgå situationer, hvor OptiSet kan blive ødelagt. Hvis De er bekymret for at Deres OptiSet kan være ødelagt, så brug en ny pen. Trin 1. Kontrol af insulinet Når penhætten er taget af, skal pennen og etiketten på insulinbeholderen kontrolleres for at sikre, at den indeholder den korrekte type insulin. Insulinets udseende skal også kontrolleres: insulinopløsningen skal være klar, farveløs, uden synlige partikler og den skal ligne vand. Anvend ikke denne OptiSet, hvis insulinen er uklar, farvet eller indeholder partikler. Trin 2. Påsætning af nålen Nålen skal omhyggeligt sættes lige på pennen. Trin 3. Udfør en sikkerhedstest Før hver injektion skal der udføres en sikkerhedstest. På en ny og ubrugt OptiSet: er en dosis på 8 Enheder er allerede forudindstillet af fremstilleren, til den første sikkerhedstest. Ved en OptiSet allerede i brug, vælges en dosis på 2 enheder ved at dreje dosisskalaen fremad til doseringspilen peger på 2. Dosisskalaen kan kun drejes den ene vej. Træk dosisknappen helt ud for at klargøre insulinet.. Drej aldrig dosisknappen efter dosisknappen er trukket ud. Den ydre og den indre nålehætte tages af. Behold den ydre nålekapsel til at fjerne den brugte nål med. Medens pennen holdes med nålen opad bankes forsigtigt med fingeren på insulinbeholderen, så eventuelle luftbobler stiger op mod nålen. 45

46 Derefter trykkes dosisknappen helt i bund. Hvis der afgives insulin ved nålespidsen virker pennen og nålen korrekt. Hvis der ikke afgives insulin ved nålespidsen, skal trin 3 gentages to gange mere indtil der afgives insulin ved nålespidsen. Hvis der stadig ikke kommer insulin ud, så skift til en ny nål, da den kan være tilstoppet og forsøg igen.hvis der ikke kommer insulin ud efter nålen er blevet skiftet, kan OptiSet være ødelagt. Anvend ikke denne OptiSet. Trin 4. Indstilling af insulindosis Dosis kan indstilles i trin på 2 enheder, fra mindst 2 enheder til højst 40 enheder. Hvis det er nødvendigt med en dosis på mere end 40 enheder, skal dosis gives som to eller flere injektioner. Kontroller at der er nok insulin til Deres dosis. Restinsulinskalaen på den gennemsigtige insulinbeholder viser hvor meget insulin der ca. er tilbage i Optiset. Denne skala må ikke anvendes til at indstille insulindosis. Hvis det sorte stempel er i begyndelsen af farveskalaen, er der ca. 40 enheder insulin tilbage. Hvis det sorte stempel er ved slutningen af farveskalaen, er der ca. 20 enheder insulin tilbage. Dosisskalaen drejes fremad indtil doseringspilen står ud for den ønskede dosis. Trin 5. Klargøring af insulindosis Dosisknappen skal trækkes helt ud for at klargøre pennen. Kontroller at den valgte dosis er helt klargjort. Dosisknappen kan kun komme så langt ud som den mængde insulin, der er tilbage i insulinbeholderen. Den aktuelle klargjorte dosis kan kontrolleres med dosisknappen. Dosisknappen skal holdes ude under denne kontrol. Den sidste tykke bjælke der er synlig på dosisknappen viser mængden af klargjort insulin. Når dosisknappen holdes ude er kun den øverste del af denne tykke bjælke synlig. Trin 6. Injektion af dosis Patienten skal følge lægens anvisning vedrørende injektionsteknik. Nålen stikkes ind under huden. Dosisknappen trykkes helt i bund. Der kan høres en klikkende lyd, som stopper når dosisknappen er trykket helt i bund. Dosisknappen holdes nede i 10 sekunder før nålen trækkes ud af huden. Dette sikrer at hele insulindosis injiceres. Trin 7. Aftagning af nålen Efter hver injektion skal nålen tages af og kasseres. Dette forhindrer smitte og/eller infektion, at der kommer luftbobler i insulinbeholderen og lækage af insulin, hvilket kan give unøjagtig dosering. Nåle må ikke genbruges. Penhætten sættes på pennen igen. Kontrol af den resterende mængde insulin i insulinbeholderen Blanding med insuliner 46

47 Ved blanding med NPH humant insulin skal Apidra trækkes op i sprøjten først. Injektionen skal gives umiddelbart efter blanding, da der ikke foreligger data vedrørende blandinger fremstillet et væsentligt tidsrum før injektion. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brueningstrasse 50, D Frankfurt am Main, Tyskland. 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/285/ DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN Dato for første tilladelse: 27. september DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN 47

48 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver ml indeholder 100 Enheder insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). Hver pen indeholder 3 ml injektionsvæske, opløsning, svarende til 300 Enheder. Insulin glulisin fremstilles ved DNA-rekombinantteknologi ved hjælp af Escherichia coli. Hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. SoloStar. Klar, farveløs, vandig opløsning. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Til behandling af voksne, unge og børn fra 6 år med insulinkrævende diabetes mellitus. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Styrken af dette præparat er angivet i enheder. Disse enheder gælder specielt for Apidra og er ikke det samme som IE eller enhederne, som angiver styrken på andre insulin analoger (se sektion 5.1 (farmakodynamiske egenskaber). Apidra skal gives kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltider. Apidra kan bruges som led i behandlinger, der omfatter et middellangt eller langvarigt virkende insulin eller en basal insulin analog, og det kan bruges sammen med orale antidiabetika. Dosering af Apidra skal tilpasses individuelt. Administration Apidra skal gives som subkutan injektion eller som kontinuerlig subkutan infusion via en pumpe. Apidra skal gives subkutant på abdomen, låret eller overarmen eller som kontinuerlig infusion på abdomen. Injektionssteder og infusionssteder skal skiftes inden for det enkelte område (abdomen, låret eller overarmen) fra gang til gang. Absorptionshastigheden, og dermed indtræden og varighed af virkningen, kan variere afhængigt af injektionsstedet, fysisk aktivitet og andre variable. Absorptionen sker lidt hurtigere ved subkutan injektion på abdomen end ved brug af andre injektionssteder (se pkt. 5.2). Man skal omhyggeligt sikre sig, at injektionen ikke gives i et blodkar. Efter injektionen må injektionsstedet ikke masseres. Patienterne skal oplæres i korrekt injektionsteknik. 48

49 Blanding med insuliner Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må insulin glulisin ikke blandes med andre lægemidler end NPH humant insulin. Brugsanvisningen i SoloStar skal læses omhyggeligt før SoloStar anvendes (se sektion 6.6). Specielle patientgrupper Nedsat nyrefunktion Som hovedregel bevares de farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin hos patienter med nedsat nyrefunktion. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion (se pkt. 5.2). Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber for insulin glulisin er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Hos patienter med nedsat leverfunktion kan insulinbehovet være reduceret på grund af reduceret kapacitet for glukoneogenese og reduceret insulinmetabolisme. Ældre Der foreligger begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus.. Forværring af nyrefunktionen kan dog medføre et reduceret insulinbehov. Børn og unge Der er ingen fyldestgørende klinisk information vedrørnede brug af Apidra til børn og unge yngre end 6 år. 4.3 Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Hypoglykæmi. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Når en patient skifter til en ny type insulin eller et nyt insulinpræparat skal det ske under nøje, lægelig kontrol. Ændringer i styrke, præparat (fremstiller), type (regular, NPH, lente, etc.), art (dyr) og/eller fremstillingsmetode kan give anledning til dosisjustering. Sideløbende behandling med orale antidiabetika skal eventuelt justeres. Brug af utilstrækkelige doser eller ophør af behandlingen, især hos insulin-afhængige diabetikere, kan medføre hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose tilstande der er potentielt dødelige. Hvis en patient skal omstilles til en anden type eller brand af insulin, bør det gøres under omhyggelig medicinsk kontrol og det kan være nødvendigt at ændre dosis. Hypoglykæmi Tidspunktet for hvornår en eventuel hypoglykæmi opstår afhænger af virkningsprofilen for de anvendte insuliner og kan derfor ændre sig, hvis behandlingen ændres. Tilstande der kan få de tidlige advarselssymptomer på hypoglykæmi til at blive anderledes eller mindre udtalte omfatter diabetes gennem lang tid, intensiveret insulinbehandling, diabetisk nervelidelse, lægemidler som f.eks. beta-blokkere eller skift fra animalsk insulin til humant insulin. Dosisjustering kan også være nødvendig hvis patienterne øger deres fysiske aktivitet eller ændrer deres sædvanlige kostplan. Fysisk aktivitet umiddelbart efter et måltid kan øge risikoen for hypoglykæmi. 49

50 Hvis der forekommer hypoglykæmi efter en injektion med hurtigtvirkende analoger, kan det forekomme tidligere sammenlignet med opløseligt humant insulin,. Ukorrigerede hypoglykæmiske eller hyperglykæmiske reaktioner kan medføre bevidstløshed, koma eller døden. Insulinbehovet kan ændres under sygdom eller ved følelsesmæssig ubalance. Anvendelse af pennen Brugsanvisningen i indlægssedlen skal læses omhyggeligt før SoloStar anvendes. SoloStar skal anvendes som anbefalet i denne brugsanvisning (se sektion 6.6). 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Der er ikke foretaget undersøgelser af farmakokinetiske interaktioner. På baggrund af empirisk viden fra tilsvarende lægemidler er det usandsynligt, at der vil forekomme klinisk relevante farmakokinetiske interaktioner. Et antal stoffer påvirker glukosemetabolismen og kan nødvendiggøre dosisjustering for insulin glulisin og særlig tæt kontrol. Stoffer der kan øge den blodsukkersænkende effekt og øge følsomheden for hypoglykæmi omfatter orale antidiabetika, hæmmere af angiotensin converting enzyme (ACE-hæmmere), disopyramid, fibrater, fluoxetin, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), pentoxifyllin, propoxyphen, salicylater og antibiotika tilhørende sulfonamiderne. Stoffer der kan reducere den blodsukkersænkende effekt omfatter kortikosteroider, danazol, diazoxid, diuretika, glucagon, isoniazid, phenothiazinderivater, somatropin, sympatomimetika (f.eks. adrenalin, salbutamol, terbutalin), thyreoideahormoner, østrogener, progestiner (f.eks. i orale kontraceptiva), proteasehæmmere og atypiske antipsykotika (f.eks. olanzapin og clozapin). Beta-blokkere, clonidin, lithiumsalte eller alkohol kan enten øge eller reducere insulins blodsukkersænkende effekt. Pentamidin kan medføre hypoglykæmi, der til tider kan efterfølges af hyperglykæmi. Under behandling med sympatolytika som f.eks. beta-blokkere, clonidin, guanethidin og reserpin kan symptomerne på adrenerg modregulering desuden være reduceret eller helt udeblive. 4.6 Graviditet og amning Graviditet Der er ingen fyldestgørnede data vedrørende brug af insulin glulisin til gravide kvinder. Reproduktionsundersøgelser på dyr har ikke vist nogen forskelle mellem insulin glulisin og humant insulin hvad angår graviditet, embryonaludvikling, fosterudvikling, fødsel eller postnatal udvikling (se pkt. 5.3). Apidra skal bruges med forsigtighed til gravide kvinder. Omhyggelig glukosekontrol er meget vigtig. Det er meget vigtigt, at patienter med kendt eller gestationel diabetes har en god metabolisk kontrol under hele graviditeten. Insulinbehovet kan falde i første trimester, og det stiger sædvanligvis igen i andet og tredje trimester. Umiddelbart efter fødslen falder insulinbehovet hurtigt. Amning 50

51 Det vides ikke om insulin glulisin udskilles i modermælk hos mennesker, men som hovedregel passerer insulin ikke over i modermælken og absorberes ikke efter oral administration. Hos kvinder der ammer kan det være nødvendigt at justere insulindosis og kost. 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Patientens koncentrations- og reaktionsevne kan nedsættes som følge af hypoglykæmi eller hyperglykæmi eller f.eks. på grund af nedsat syn. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af særlig betydning (f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). Patienterne skal rådes til at tage forholdsregler for at undgå hypoglykæmi i forbindelse med bilkørsel. Dette er af særlig betydning hos patienter med nedsat eller manglende evne til at mærke advarselssymptomer på hypoglykæmi, eller hos patienter, som har hyppige tilfælde af hypoglykæmi. I sådanne tilfælde bør det overvejes, om bilkørsel er tilrådelig. 4.8 Bivirkninger Hypoglykæmi, den hyppigste uønskede virkning af insulinbehandling, opstår, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Følgende relaterede bivirkninger, forekommet i kliniske forsøg, er nedenfor opstillet efter organsystem og faldende hyppighed (meget almindelig: 1/10; almindelig: 1/100 til, < 1/10; ikke almindelig: 1/1.000 til, < 1/100; sjælden: 1/ til, < 1/1.000; meget sjælden: < 1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data). Indenfor hver gruppe af bivirkninger med samme frekvens er bivirkningerne opstillet efter faldende alvorlighed. De mest alvorlige er opstillet først. Metabolisme og ernæring Meget almindelig: Hypoglykæmi Symptomer på hypoglykæmi opstår sædvanligvis pludseligt. De kan omfatte koldsved, kølig og bleg hud, træthed, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller mathed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdrevent stor appetit, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og palpitationer. Hypoglykæmi kan blive svær og kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan medføre forbigående eller permanent nedsat cerebral funktion eller sågar døden. Hud og subkutane væv Almindelig: reaktioner på injektionsstedet og lokale hypersensitivitetsreaktioner. Lokale hypersensitivitetsreaktioner (rødme, hævelse og kløe på injektionsstedet) kan forekomme under insulinbehandling. Disse reaktioner er sædvanligvis forbigående og forsvinder normalt ved fortsat behandling. Sjælden: Lipodystrofi Der kan forekomme lipodystrofi på injektionsstedet som følge af manglende skift af injektionssted inden for det enkelte område. Almene lidelser Ikke almindelig: Systemiske hypersensitivitetsreaktioner Systemiske hypersensitivitetsreaktioner kan omfatte urticaria, trykken for brystet, dyspnø, allergisk dermatitis og kløe. Svære tilfælde af generaliseret allergi, herunder en anafylaktisk reaktion, kan være livstruende. 4.9 Overdosering Der kan forekomme hypoglykæmi som følge af overdrevent stor insulineffekt i forhold til fødeindtagelse og energiforbrug. 51

52 Der foreligger ikke specifikke data vedrørende overdosis af insulin glulisin. Hypoglykæmi kan dog forekomme i forskellige grader: Milde tilfælde af hypoglykæmi kan behandles med oral administration af glukose eller sukkerholdige produkter. Det anbefales derfor, at diabetikere altid har hugget sukker, slik, kiks eller sukkerholdig frugtjuice med sig. Svære tilfælde af hypoglykæmi, hvor patienten er bevidstløs, kan behandles med glucagon (0,5 til 1 mg) givet intramuskulært eller subkutant af en relevant instrueret person, eller med glukose givet intravenøst af en sundhedsperson. Hvis patienten ikke responderer på glucagon inden for 10 til 15 minutter, skal der altid gives glukose intravenøst. Når patienten har genvundet bevidstheden anbefales det at give orale kulhydrater til patienten for at forhindre recidiv. Efter en injektion med glucagon skal patienten observeres på et hospital for at finde årsagen til dette svære tilfælde af hypoglykæmi og for at forebygge lignende tilfælde. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: antidiabetikum, insulin og insulin-analoger, hurtigtvirkende. ATCkode: A10AB06. Insulin glulisin er en rekombinant human insulin-analog der er ækvipotent med regular humant insulin. Insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin. Den primære effekt af insuliner og insulin-analoger, herunder insulin glulisin, er regulering af glukosemetabolismen. Insulin sænker blodglukoseniveauet ved at stimulere den perifere glukoseoptagelse, især i skeletmuskulatur og fedt, og ved at hæmme leverens glukoseproduktion. Insulin hæmmer lipolysen i fedtcellerne, hæmmer proteolysen og øger proteinsyntesen. Forsøg på raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes har vist, at insulin glulisin har en hurtigere indsættende virkning og en kortere virkningsvarighed end regular humant insulin ved subkutan administration. Efter subkutan injektion med insulin glulisin begynder den blodsukkersænkende effekt inden for minutter. Den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin er ens ved intravenøs administration. En enhed insulin glulisin har samme blodsukkersænkende effekt som en enhed regular humant insulin. Dosisproportionalitet I et forsøg med 18 mandlige patienter mellem 21 og 50 år med type 1-diabetes mellitus viste insulin glulisin proportionel glukosesænkende effekt i de terapeutiske relevante doser fra 0,075 til 0,15 E/kg og mindre end proportionel forøgelse i glukosesænkende effekt ved 0,3 E/kg eller højere ligesom human insulin. Insulin glulisin virker ca. 2 gange så hurtigt som almindelig human insulin og opnår fuld glukosesænkede effekt ca. 2 timer tidligere end almindelig human insulin. Et fase I forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus undersøgte profilerne for den blodsukkersænkende effekt af insulin glulisin og regular humant insulin givet subkutant i en dosis på 0,15 E/kg, på forskellige tidspunkter i forhold til et 15 minutter varende standardmåltid. Data tydede på at insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet giver samme postprandiale glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 30 minutter før måltidet. Insulin glulisin givet 2 minutter før måltidet gav en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet. Insulin glulisin 52

53 givet 15 minutter efter start på måltidet giver samme glykæmiske kontrol som regular humant insulin givet 2 minutter før måltidet (se figur 1). 200 GLULISINE - før 200 GLULISINE - før BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - 30 min BLODGLUKOSE - mg/dl REGULAR - før BLODGLUKOSE - mg/dl GLULISINE - efter REGULAR - før TID - timer TID - timer TID - timer Figur 1 A Figur 1B Figur 1C Figur 1: Gennemsnitlig blodsukkersænkende effekt i løbet af 6 timer hos 20 patienter med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin givet 2 minutter (GLULISINE pre) før start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 30 minutter (REGULAR 30 min) før start på måltidet (figur 1A) og sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før et måltid (figur 1B). Insulin glulisin givet 15 minutter (GLULISINE post) efter start på et måltid sammenlignet med regular humant insulin givet 2 minutter (REGULAR pre) før start på måltidet (figur 1C). På x-aksen betegner nul (pilen) starten på et 15 minutter varende måltid. Overvægt Et fase I forsøg udført med insulin glulisin, lispro og regular humant insulin på en overvægtig population har påvist, at insulin glulisin bevarer dets hurtigtvirkende egenskaber. I dette forsøg var tiden til 20% af total AUC og AUC (0-2 timer), som udtryk for den tidlige blodsukkersænkende effekt, henholdsvis 114 minutter og 427 mg.kg -1 for insulin glulisin, 121 minutter og 354 mg.kg -1 for lispro, 150 minutter og 197 mg.kg -1 for regular humant insulin (se figur 2). 53

54 Figur 2: Glukose infusionshastigheder efter subkutan injektion med 0,3 E/kg insulin glulisin (GLULISINE) eller insulin lispro (LISPRO) eller regular humant insulin (REGULAR) hos en overvægtig population. Et andet fase 1-forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes og med stor forskel i body mass index (18 til 46 kg/m 2 ) har vist, at hurtig effekt generelt bevares trods over store forskelle i body mass index, mens den totale glukosesænkende effekt bliver mindre ved forøget overvægt. Den gennemsnitlige totale GIR AUC ved 0-1 time var henholdsvis 102±75 mg/kg og 158±100 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin glulisin og var henholdsvis 83,1±72,8 mg/kg og 112,3±70,8 mg/kg med 0,2 og 0,4 E/kg insulin lispro. Et fase 1- forsøg med 18 obese patienter med type 2-diabetes mellitus (BMI mellem 35 og 40 kg/m 2 ) med insulin glulisin og insulin lispro [90 % CI: 0,81, 0,95 (p=<0,01)] har vist at insulin glulisin effektivt kontrollerer døgnets post-pradiale blodglukoseudsving. Kliniske forsøg Type 1 diabetes mellitus- voksne I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til patienter med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin som basal insulin, kunne insulin glulisin sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet. Blodglukoseværdier målt af patienterne selv var af ens størrelsesorden. Med insulin glulisin var der ikke behov for at øge dosis af basal insulin, i modsætning til hvad der var tilfældet med insulin lispro. Et 12 uger varende fase III klinisk forsøg udført på patienter med type 1 diabetes mellitus, som fik insulin glargin som basal behandling, tyder på at indgivelse af insulin glulisin umiddelbart efter et måltid giver en effekt der kan sidestilles med effekten af insulin glulisin (0-15 minutter) eller regular insulin (30-45 minutter) givet umiddelbart før et måltid. I per protokol populationen sås en signifikant større reduktion i GHb i gruppen med præprandial insulin glulisin end i gruppen med regular insulin. Type 1 diabetes mellitus pædiatrisk I et 26 uger varende fase III klinisk forsøg, med sammenligning af insulin glulisin og insulin lispro, begge injiceret subkutant kort tid (0-15 minutter) før et måltid, til børn (4-5år: n=9; 6-7 år: n=32 og 8-11 år: n=149) og unge (12-17 år: n=882) med type 1 diabetes mellitus som brugte insulin glargin eller NPH som basal insulin. Insulin glulisin kunne sidestilles med insulin lispro med hensyn til glykæmisk kontrol afspejlet ved ændringer i glykeret hæmoglobin (GHb udtrykt som HbA 1c ækvivalent) fra baseline og til endepunktet og ved blodglukose værdier målt af patienterne selv. Der er utilstrækkelig klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn yngre end 6 år. Type 2 diabetes mellitus- voksne Et 26 uger varende fase III klinisk forsøg blev udført for at sammenligne insulin glulisin (0-15 minutter før et måltid) med regular humant insulin (30-45 minutter før et måltid) injiceret subkutant hos patienter med type 2 diabetes mellitus, som også brugte NPH insulin som basal insulin. Patienternes gennemsnitlige body mass index (BMI) var 34,55 kg/m 2. Det blev påvist at insulin glulisin var sammenlignligt med regular humant insulin med hensyn til glykoleret hæmoglobin (udtrykt som HbA 1c ækvivalent) ændringer fra baseline og til 6 måneders endepunktet (-0,46% for insulin glulisin og 30 % for regular human insulin p= 0,0029) og fra baseline til 12 måneders endepunktet (-0,23% for insulin glulisin og 0,13% for regular human, forskel ikke signifikant). I dette forsøg blandede størstedelen af patienterne (79%) deres kortvarigt virkende insulin med NPH 54

55 insulin lige før injektionen, og 58 % af patienterne brugte orale antidiabetika ved randomiseringen og fik besked på fortsat at bruge disse i uændret dosis. Race og køn I kontrollerede kliniske forsøg på voksne blev der, ved undergruppeanalyser efter race og køn, ikke påvist forskelle med hensyn til sikkerhed og effekt af insulin glulisin. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber I insulin glulisin faciliterer udskiftningen af den humane insulinaminosyre asparagin i position B3 med lysin og af lysin i position B29 med glutaminsyre en hurtigere absorption. I et forsøg med 18 mandlige personer med type-1 diabetes mellitus mellem 21 og 50 år viste insulin glulisin dosisproportionalitet ved tidlig, maksimal og total indvirkning i doser fra 0,075 til 0,4 E/kg. Absorption og biotilgængelighed Farmakokinetiske profiler for raske frivillige forsøgspersoner og patienter med diabetes (type 1 eller 2) viste, at sammenlignet med regular humant insulin var absorptionen af insulin glulisin ca. to gange hurtigere, med en peak koncentration der var ca. to gange større. I et forsøg på patienter med type 1 diabetes mellitus var T max 55 minutter og C max 82 ± 1,3 µe /ml for insulin glulisin sammenlignet med en T max på 82 minutter og en C max på 46 ± 1,3 µe /ml for regular humant insulin efter subkutan administration af 0,15 E/kg. Den gennemsnitlige residenstid for insulin glulisin var kortere (98 minutter) end for regular humant insulin (161 minutter) (se figur 3). INSULIN KONC. - µu/ml GLULISINE REGULAR TID - timer Figur 3: Farmakokinetisk profil for insulin glulisin og regular humant insulin hos patienter med type 1 diabetes mellitus efter en dosis på 0,15 E/kg. I et forsøg på patienter med type 2 diabetes mellitus var C max 91 µe/ml med en interkvartil spændvidde på 78 til 104 µe/ml efter subkutan administration af 0,2 E/kg insulin glulisin. Koncentration-tid profilerne var ens når insulin glulisin blev injiceret subkutant på abdomen, overarmen og låret, og der var en lidt hurtigere absorption ved administration på abdomen sammenlignet med administration på låret. Absorptionen fra overarmen lå derimellem (se pkt. 4.2). Den absolutte biotilgængelighed (70%) for insulin glulisin var ens for injektionsstederne, og der var en lav intra-patient variabilitet (11%). Overvægt Et andet fase-1 forsøg med insulin glulisin og insulin lispro, med 80 personer uden diabetes, og en stor forskel i body mass indeks (18 til 46 kg/m 2 ), har vist at hurtig absorption og total påvirkning generelt opretholdes over et bredt område i body mass indeks. 55

56 Den tid, det tog, til 10% af total INS-påvirkning var nået, var ca. 5-6 minutter hurtigere med insulin glulisin. Fordeling og elimination Efter intravenøs administration er fordeling og elimination for insulin glulisin og regular humant insulin ens, med fordelingsvolumina på henholdsvis 13 l og 22 l og halveringstider på henholdsvis 13 og 18 minutter. Efter subkutan administration elimineres insulin glulisin hurtigere end regular humant insulin, med en tilsyneladende halveringstid på henholdsvis 42 minutter og 86 minutter. I en analyse af insulin glulisin til enten raske personer eller patienter med type 1 eller type 2 diabetes mellitus, foretaget på tværs af flere forsøg, varierede den tilsyneladende halveringstid fra 37 til 75 minutter (interkvartil spændvidde). Insulin glulisin har lav plasmaproteinbinding ligesom human insulin. Særlige populationer Nedsat nyrefunktion I et klinisk forsøg udført på personer uden diabetes, og med et bredt interval for nyrefunktion (CrCl > 80 ml/min, ml/min, < 30 ml/min), blev de hurtigtvirkende egenskaber for insulin glulisin som hovedregel bevaret. Insulinbehovet kan dog være reduceret ved nedsat nyrefunktion. Nedsat leverfunktion De farmakokinetiske egenskaber er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Ældre Der foreligger begrænsede farmakokinetiske data vedrørende ældre patienter med diabetes mellitus. Børn og unge De farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber for insulin glulisin blev undersøgt hos børn (7-11 år) og unge (12-16 år) med type 1 diabetes mellitus. Insulin glulisin blev absorberet hurtigt i begge aldersgrupper, med samme T max og C max som hos voksne (se pkt. 4.2). Ved indgivelse lige før et testmåltid gav insulin glulisin en bedre postprandial kontrol end regular humant insulin, lige som hos voksne (se pkt. 5.1). Glukoseudsvingene (AUC 0-6 timer) var 641 mg.time.dl -1 for insulin glulisin og 801 mg.time.dl -1 for regular humant insulin. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Bortset fra toksicitet forbundet med den blodsukkersænkende farmakodynamiske effekt (hypoglykæmi) påviste ikke-kliniske sikkerhedsdata ikke andre former for toksicitet end der ses ved behandling med regular humant insulin, og der blev heller ikke påvist klinisk relevant toksicitet hos mennesker. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Hjælpestoffer Metacresol Natriumchlorid Trometamol Polysorbat 20 Saltsyre, koncentreret Natriumhydroxid Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder 56

57 Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, må dette præparat ikke blandes med andre præparater end NPH humant insulin. 6.3 Opbevaringstid 2 år. Opbevaring af pennen efter ibrugtagning Lægemidlet kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C, væk fra direkte varme eller direkte lys. Penne som er taget ibrug må ikke opbevares i køleskab. Penhætten skal sættes på pennen efter hver injektion for at beskytte mod lys. 6.4 Særlige opbevaringsforhold Ubrugte penne: Opbevares i køleskab (2 C - 8 C). Må ikke nedfryses. Apidra må ikke komme i direkte berøring med frostboks eller fryseelementer. Opbevar den fyldte pen i den ydre karton for at beskytte mod lyset. Penne som er taget ibrug. For opbevaringsforhold, se sektion Emballagetype og pakningsstørrelser 3 ml opløsning i en cylinderampul (farveløst glas) med et stempel (elastomergummi) og en hætte (aluminium) med en prop (elastomergummi). Cylinderampullen er forseglet i en engangspen. Findes i pakninger med 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 og 10 penne. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført. 6.6 Regler for destruktion og anden håndtering Før første anvendelse skal pennen opbevares ved stuetemperatur i 1 til 2 timer. Undersøg cylinderampullen før brug. Den må kun anvendes, hvis opløsningen er klar, farveløs, uden synlige partikler og ligner vand. Da Apidra er en opløsning, er resuspension ikke nødvendig før brug. Tomme penne må aldrig genbruges og skal bortskaffes på en betryggende måde. For at undgå overførsel af sygdomme, må pennen kun anvendes af den samme patient. Anvendelse af pennen Brugsanvisningen i indlægssedlen skal læses omhyggeligt før SoloStar anvendes. Penhætte Nål til pen (ikke inkluderet)) Beskyttelsessegl Insuinbeholder Pendel dosisdispl ay Ydre nålekapse l Indre nåle kapsel Nål gummipakning Dosisskala Dosisknap Skematisk diagram af pennen Vigtig information vedrørende anvendelse af SoloStar: 57

58 Før hver anvendelse skal en ny nål påsættes og sikkerhedstest udføres. Brug kun nåle som kompatible med SoloStar. Der skal udvises forsigtighed for at undgå skader ved et uheld med nålen og overførsel af infektioner. Anvend aldrig SoloStar hvis den er gået i stykker eller hvis De ikke er sikker på den virker ordentligt. Opbevar altid en ekstra SoloStar i tilfælde af af Deres SoloStar bliver væk eller går i stykker. Opbevaringsbetingelser Læs venligst sektion 6.4 vedrørende opbevaringsbetingelser for SoloStar. Hvis SoloStar opbevares koldt, bør den tages ud 1-2 timer før injektion, for at varme den op. Kold insulin er mere smertefuldt at injicere. Den brugte SoloStar bør bortskaffes i overensstemmelse med lokale krav. Vedligeholdelse SoloStar skal beskyttes mod støv og skidt. Ydersiden af SoloStar kan rengøres ved at tøre den af med en fugtig klud. Skyl, vask eller smør aldrig pennen, da dette kan ødelægge den. SoloStar er designet til at virke præcist og sikkert. Den bør håndteres med forsigtighed. Undgå situationer hvor SoloStar kan blive ødelagt. Hvis De er bekymret for om SoloStar kan være ødelagt, så brug en ny. Trin 1. Kontrol af insulinet Etiketten på pennen skal tjekkes for at sikre den indeholder den korrekte insulin. Apidra SoloStar er blå. Den har en mørkeblå dosisknap med en ophøjet ring Efter fjernelse af penhætten skal Insulinets udseende skal også tjekkes: insulinopløsningen skal være klar, farveløs, uden synlige partikler og skal have en vandlignende konsistens. Trin 2. Påsætning af nål Kun nåle som er kompatible til brug med SoloStar må anvendes. En ny steril nål skal altid bruges til hver injektion. Efter fjernelse af hætten skal nålen omhyggeligt sættes lige på pennen. Trin 3. Udfør en sikkerhedstest Før hver injektion skal der udføres en sikkerhedstest for at sikre at pennen og nålen virker rigtigt og for at fjerne luftbobler. Vælg en dosis på 2. Ydre og indre nålekapsel fjernes. Imens pennen holdes med nålen opad, bankes forsigtigt med en finger på insulinbeholderen, således at eventuelle luftbobler stiger op mod nålen. Derefter trykkes dosisknappen helt i bund. Hvis der afgives insulin ved nålespidsen, virker pennen og nålen korrekt. 58

59 Hvis der ikke afgives insulin ved nålespidsen, skal trin 3 gentages indtil der afgives insulin på nålespidsen. Trin 4. Indstilling af insulindosis Dosis kan indstilles i trin på 1 enhed fra minimum 1 enhed til maksimalt 80 enheder. Hvis der kræves en dosis på mere end 80 enheder, skal det gives som to eller flere injektioner. Doseringsvinduet skal vise 0 efter sikkerhedstesten. Doseringen kan derefter vælges. Trin 5. Injektion af dosis Patienten skal trænes i injektionsteknik af sundhedspersonale. Nålen stikkes ind i huden. Dosisknappen trykkes helt i bund. Derefter holdes dosisknappen inde i 10 sekunder før nålen trækkes ud. Dette sikrer at hele insulindosis injiceres. Trin 6. Fjernelse og bortskaffelse af nålen Efter hver injektion skal nålen altid tages af og kasseres. Dette forhindrer smitte og/eller infektion, at der kommer luftbobler i insulinen eller lækage af insulin. Nåle må ikke genbruges. Der skal udvises speciel forsigtighed ved fjernelse og bortskaffelse af nålen. Følg de anbefalede retningslinier for fjernelse og bortskaffelse af nåle (f.eks enkelthåndsteknikken ved påsætning af nålekapslen) for at reducere risikoen for uheldige skader med nålen og overførsel af infektionssygdomme. Penhætten bør sættes på pennen igen. Blandning af insulin Når Apidra blandes med NPH human insulin, bør Apidra trækkes op i sprøjten først. Injektionen bør gives straks efter blandning, da der ikke er nogen data vedrørende blandninger lavet i god tid før injektion. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brueningstrasse 50, D Frankfurt am Main, Tyskland. 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/285/ DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN Dato for første tilladelse: 27. september DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN 59

60 BILAG II A. FREMSTILLER(E) AF DET BIOLOGISK AKTIVE STOF OG FREMSTILLER(E) ANSVARLIG (E) FOR BATCHFRIGIVELSE B. BETINGELSER FOR MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN 60

61 A. FREMSTILLER/FREMSTILLERE AF DET BIOLOGISK AKTIVE STOF OG FREMSTILLER ANSVARLIG FOR BATCHFRIGIVELSE Navn og adresse på fremstilleren (fremstillerne) af det biologisk aktive stof Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst D Frankfurt Tyskland Navn og adresse på fremstilleren (fremstillerne) ansvarlig(e) for batchfrigivelse Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst D Frankfurt Tyskland B. BETINGELSER FOR MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN BETINGELSER ELLER BEGRÆNSNINGER PÅLAGT INDEHAVEREN AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN VEDRØRENDE UDLEVERING OG BRUG Lægemidlet må kun udleveres efter recept. BETINGELSER ELLER BEGRÆNSNINGER MED HENSYN TIL EN SIKKER OG VIRKNINGSFULD ANVENDELSE AF LÆGEMIDLET Ikke relevant ANDRE BETINGELSEER Indehaveren af markedsføringstilladelsen skal oplyse Europa-kommisionen om markedsføringsplanen for det lægemiddel, der er godkendt i henhold til denne beslutning. PSUR Indehaveren af markedsføringstilladelsen vil indsende PSUR hver 6. måned startende i juni 2008 indtil næste ansøgning om genregistrering. Risk Management Plan Indehaveren af markedsføringstilladelsen forpligter sig til at udføre afprøvninger og yderligere pharmacovigilance aktiviteter beskrevet i Pharmacovigilance Plan, som vedtaget i version 1, dateret 14-Mar-2008, af Risk Management Planen (RMP) samt enhver efterfølgende opdatering af RMP vedtaget af CHMP. Ifølge CHMP Guideline om Risk Management Systemer for medicinske produkter til human anvendelse, skal enhver opdateret RMP indsendes på sammet tidspunkt som de følgende Periodic Safety Update Report (PSUR). 61

62 Yderligere skal en opdateret RMP indsendes: Når der modtages ny information, som kan påvirke den gældende Safety Specification, Pharmacovigilance Plan eller aktiviteter vedrørende minimering af risiko Indenfor 60 dage efter opnåelse af en vigtig milepæl (pharmacovigilance eller risiko minimering) På forlangende af EMEA 62

63 BILAG III ETIKETTERING OG INDLÆGSSEDDEL 63

64 A. ETIKETTERING 64

65 OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ DEN YDRE EMBALLAGE OG PÅ DEN INDRE EMBALLAGE YDERKARTON 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske, opløsning i hætteglas Insulin glulisin 2. ANGIVELSE AF AKTIVT STOF/AKTIVE STOFFER 1 ml indeholder 100 Enheder (svarende til 3,49 mg) insulin glulisin 3. LISTE OVER HJÆLPESTOFFER Indeholder også: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, saltsyre, koncentreret, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. 4. LÆGEMIDDELFORM OG INDHOLDSMÆNGDE (PAKNINGSSTØRRELSE) Injektionsvæske, opløsning i hætteglas, 1 hætteglas á 10 ml 2 hætteglas á 10 ml. 4 hætteglas á 10 ml. 5 hætteglas á 10 ml. 5. ANVENDELSESMÅDE OG ADMINISTRATIONSVEJ(E) Subkutan anvendelse. Anvend kun klare og farveløse opløsninger. Læs indlægssedlen inden brug. 6. ADVARSEL OM, AT LÆGEMIDLET SKAL OPBEVARES UTILGÆNGELIGT FOR BØRN Opbevares utilgængeligt for børn 7. EVENTUELLE ANDRE SÆRLIGE ADVARSLER 8. UDLØBSDATO EXP.: 65

66 9. SÆRLIGE OPBEVARINGSBETINGELSER Uåbnede hætteglas Opbevares i køleskab. Må ikke nedfryses. Opbevar hætteglasset i den ydre karton for at beskytte mod lys. Efter anbrud: Lægemidlet kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C. Opbevar hætteglasset i den ydre karton for at beskytte mod lys. 10. EVENTUELLE SÆRLIGE FORHOLDSREGLER VED BORTSKAFFELSE AF UBRUGTE LÆGEMIDLER ELLER AFFALD FRA SÅDANNE 11. NAVN OG ADRESSE PÅ INDEHAVEREN AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH D Frankfurt am Main, Tyskland 12. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/285/001 EU/1/04/285/002 EU/1/04/285/003 EU/1/04/285/004 1 hætteglas á 10 ml 2 hætteglas á 10 ml 4 hætteglas á 10 ml 5 hætteglas á 10 ml 13. FREMSTILLERENS BATCHNUMMER Lot: 14. GENEREL KLASSIFIKATION FOR UDLEVERING Receptpligtigt lægemiddel. 15. INSTRUKTIONER VEDRØRENDE ANVENDELSEN 16. INFORMATION I BRAILLE-SKRIFT Apidra 66

67 MINDSTEKRAV TIL OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ SMÅ INDRE EMBALLAGER Hætteglas 1. LÆGEMIDLETS NAVN, STYRKE OG/ELLER ADMINISTRATIONSVEJ(E) Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske i hætteglas Insulin glulisin s.c. 2. ANVENDELSESMÅDE Læs indlægssedlen inden brug. 3. UDLØBSDATO EXP 4. BATCHNUMMER Lot 5. INDHOLDSMÆNGDE ANGIVET SOM VÆGT, VOLUMEN ELLER ANTAL DOSER 10 ml 6. ANDET 67

68 OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ DEN YDRE EMBALLAGE OG PÅ DEN INDRE EMBALLAGE YDERKARTON 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske, opløsning i cylinderampul Insulin glulisin 2. ANGIVELSE AF AKTIVT STOF/AKTIVE STOFFER 1 ml indeholder 100 Enheder (svarende til 3,49 mg) insulin glulisin 3. LISTE OVER HJÆLPESTOFFER Indeholder også: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, saltsyre, koncentreret, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. 4. LÆGEMIDDELFORM OG INDHOLDSMÆNGDE (PAKNINGSSTØRRELSE) Injektionsvæske, opløsning i cylinderampul, 1 cylinderampul à 3 ml 3 cylinderampuller à 3 ml. 4 cylinderampuller à 3 ml. 5 cylinderampuller à 3 ml. 6 cylinderampuller à 3 ml. 8 cylinderampuller à 3 ml. 9 cylinderampuller à 3 ml. 10 cylinderampuller à 3 ml. 5. ANVENDELSESMÅDE OG ADMINISTRATIONSVEJ(E) Subkutan anvendelse. Til brug i en insulinpen som f.eks. OptiPen Anvend kun klare og farveløse opløsninger. Læs indlægssedlen inden brug. 6. ADVARSEL OM, AT LÆGEMIDLET SKAL OPBEVARES UTILGÆNGELIGT FOR BØRN Opbevares utilgængeligt for børn 7. EVENTUELLE ANDRE SÆRLIGE ADVARSLER 8. UDLØBSDATO EXP.: 68

69 9. SÆRLIGE OPBEVARINGSBETINGELSER Ubrugte cylinderampuller Opbevares i køleskab. Må ikke nedfryses. Opbevar cylinderbeholderen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Efter anbrud: Lægemidlet kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C. Må ikke opbevares i køleskab. Opbevar cylinderen isat pennen beskyttet mod lys. 10. EVENTUELLE SÆRLIGE FORHOLDSREGLER VED BORTSKAFFELSE AF UBRUGTE LÆGEMIDLER ELLER AFFALD FRA SÅDANNE 11. NAVN OG ADRESSE PÅ INDEHAVEREN AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH D Frankfurt am Main, Tyskland 12. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/285/005 EU/1/04/285/006 EU/1/04/285/007 EU/1/04/285/008 EU/1/04/285/009 EU/1/04/285/010 EU/1/04/285/011 EU/1/04/285/012 1 cylinderampul à 3 ml 3 cylinderampuller à 3 ml 4 cylinderampuller à 3 ml 5 cylinderampuller à 3 ml 6 cylinderampuller à 3 ml 8 cylinderampuller à 3 ml 9 cylinderampuller à 3 ml 10 cylinderampuller à 3 ml 13. FREMSTILLERENS BATCHNUMMER Lot: 14. GENEREL KLASSIFIKATION FOR UDLEVERING Receptpligtigt lægemiddel. 15. INSTRUKTIONER VEDRØRENDE ANVENDELSEN 16 INFORMATION I BRAILLE_SKRIFT Apidra 69

70 MINDSTEKRAV TIL OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ SMÅ INDRE EMBALLAGER CYLINDERAMPUL 1. LÆGEMIDLETS NAVN, STYRKE OG/ELLER ADMINISTRATIONSVEJ(E) Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske, opløsning i cylinderampul Insulin glulisin s.c. 2. ANVENDELSESMÅDE Til brug i en insulinpen som f.eks. OptiPen Læs indlægssedlen inden brug. 3. UDLØBSDATO EXP 4. BATCHNUMMER Lot 5. INDHOLDSMÆNGDE ANGIVET SOM VÆGT, VOLUMEN ELLER ANTAL DOSER 3 ml 6. ANDET 70

71 MINDSTEKRAV TIL OPLYSNINGER PÅ BLISTERKORT ELLER BLISTERSTRIPS ALUMINIUMSFOLIEN, DER FORSEGLER DEN GENNEMSIGTIGE PLASTIKBEHOLDER MED CYLINDERAMPULLEN. 1. LÆGEMIDLETS NAVN 2. NAVN PÅ INDEHAVEREN AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN 3. UDLØBSDATO 4. BATCHNUMMER 5. ANDET Efter isætning af ny cylinderampul: Kontroller, at Deres insulinpen fungerer rigtigt, før den første indsprøjtning foretages. Se i insulinpennens brugsanvisning for yderligere oplysninger. 71

72 OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ DEN YDRE EMBALLAGE OG, PÅ DEN INDRE EMBALLAGE YDERKARTON (cylinderampul for OptiClik) 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske, opløsning i cylinderampul Insulin glulisin 2. ANGIVELSE AF AKTIVT STOF/AKTIVE STOFFER 1 ml indeholder 100 Enheder (svarende til 3,49 mg) insulin glulisin 3. LISTE OVER HJÆLPESTOFFER Indeholder også: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, saltsyre, koncentreret, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. 4. LÆGEMIDDELFORM OG INDHOLDSMÆNGDE (PAKNINGSSTØRRELSE) Injektionsvæske, opløsning i cylinderampul, 1 cylinderampul à 3 ml 3 cylinderampuller à 3 ml. 4 cylinderampuller à 3 ml. 5 cylinderampuller à 3 ml. 6 cylinderampuller à 3 ml. 8 cylinderampuller à 3 ml. 9 cylinderampuller à 3 ml. 10 cylinderampuller à 3 ml. 5. ANVENDELSESMÅDE OG ADMINISTRATIONSVEJ(E) Subkutan anvendelse. Cylinderampullerne til OptiClik må kun anvendes i forbindelse med OptiClik Anvend kun klare og farveløse opløsninger. Læs indlægssedlen Inden brug. 6. ADVARSEL OM, AT LÆGEMIDLET SKAL OPBEVARES UTILGÆNGELIGT FOR BØRN Opbevares utilgængeligt for børn 7. EVENTUELLE ANDRE SÆRLIGE ADVARSLER Hvis OptiClik er skadet eller ikke virker ordentligt (pga. mekaniske fejl) skal den kasseres, og en ny OptiClik tages i brug. 72

73 8. UDLØBSDATO EXP.: 9. SÆRLIGE OPBEVARINGSBETINGELSER Ubrugte cylinderampuller: Opbevares i køleskab. Må ikke nedfryses. Opbevar beholderen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Efter anbrud: Lægemidlet kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C. Må ikke opbevares i køleskab, Opbevar cylinderampullen isat pennen beskyttet mod lys EVENTUELLE SÆRLIGE FORHOLDSREGLER VED BORTSKAFFELSE AF UBRUGTE LÆGEMIDLER ELLER AFFALD FRA SÅDANNE 11. NAVN OG ADRESSE PÅ INDEHAVEREN AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH D Frankfurt am Main, Tyskland 12. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/285/021 EU/1/04/285/022 EU/1/04/285/023 EU/1/04/285/024 EU/1/04/285/025 EU/1/04/285/026 EU/1/04/285/027 EU/1/04/285/028 1 cylinderampul à 3 ml 3 cylinderampuller à 3 ml 4 cylinderampuller à 3 ml 5 cylinderampuller à 3 ml 6 cylinderampuller à 3 ml 8 cylinderampuller à 3 ml 9 cylinderampuller à 3 ml 10 cylinderampuller à 3 ml 13. FREMSTILLERENS BATCHNUMMER Lot: 14. GENEREL KLASSIFIKATION FOR UDLEVERING Receptpligtigt lægemiddel. 15. INSTRUKTIONER VEDRØRENDE ANVENDELSEN 16. INFORMATION I BRAILLE_SKRIFT Apidra 73

74 MINDSTEKRAV TIL OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ SMÅ INDRE EMBALLAGER CYLINDERAMPUL til OptiClik 1. LÆGEMIDLETS NAVN, STYRKE OG/ELLER ADMINISTRATIONSVEJ(E) Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske, opløsning i cylinderampul Insulin glulisin s.c. 2. ANVENDELSESMÅDE Cylinderampullerne til OptiClik må kun anvendes i forbindelse med OptiClik. Læs indlægssedlen inden brug. 3. UDLØBSDATO EXP 4. BATCHNUMMER Lot 5. INDHOLDSMÆNGDE ANGIVET SOM VÆGT, VOLUMEN ELLER ANTAL DOSER 3 ml 6. ANDET 74

75 OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ DEN YDRE EMBALLAGE ELLER, NÅR EN SÅDAN IKKE FINDES, PÅ DEN INDRE EMBALLAGE YDERKARTON (FYLDT PEN. Optiset) 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske, opløsning i fyldt pen. Insulin glulisin 2. ANGIVELSE AF AKTIVT STOF/AKTIVE STOFFER 1 ml indeholder 100 Enheder (svarende til 3,49mg) insulin glulisin 3. LISTE OVER HJÆLPESTOFFER Indeholder også: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, saltsyre, koncentreret, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. 4. LÆGEMIDDELFORM OG INDHOLDSMÆNGDE (PAKNINGSSTØRRELSE) Injektionsvæske, opløsning i fyldt pen. OptiSet 1 pen à 3 ml 3 penne à 3 ml. 4 penne à 3 ml. 5 penne à 3 ml. 6 penne à 3 ml. 8 penne à 3 ml. 9 penne à 3 ml. 10 penne à 3 ml. 5. ANVENDELSESMÅDE OG ADMINISTRATIONSVEJ(E) Subkutan anvendelse. Anvend kun klare og farveløse opløsninger. Læs indlægssedlen inden brug 6. ADVARSEL OM, AT LÆGEMIDLET SKAL OPBEVARES UTILGÆNGELIGT FOR BØRN Opbevares utilgængeligt for børn. 75

76 7. EVENTUELLE ANDRE SÆRLIGE ADVARSLER Anvend kun nåle, som er godkendt til brug i OptiSet VIGTIG INFORMATION Sæt altid en ny nål på før OptiSet anvendes. Udfør altid en sikkerhedstest før OptiSet anvendes Læs indlægssedlen omhyggeligt før OptiSet anvendes første gang. Ny brugsanvisning Navnet på insulinet er trykt på pennen Dosisknappen kan kun drejes i en retning 8. UDLØBSDATO EXP.: 9. SÆRLIGE OPBEVARINGSBETINGELSER Ubrugte penne: Opbevares i køleskab. Må ikke nedfryses. Opbevar den fyldte pen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Efter anbrud: Lægemidlet kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C. Opbevar den fyldte pen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Må ikke opbaveres i køleskab. 10. EVENTUELLE SÆRLIGE FORHOLDSREGLER VED BORTSKAFFELSE AF UBRUGTE LÆGEMIDLER ELLER AFFALD FRA SÅDANNE 11. NAVN OG ADRESSE PÅ INDEHAVEREN AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH D Frankfurt am Main, Tyskland 12. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/285/013 EU/1/04/285/014 EU/1/04/285/015 EU/1/04/285/016 EU/1/04/285/017 EU/1/04/285/018 EU/1/04/285/019 EU/1/04/285/020 1 pen à 3 ml 3 penne à 3 ml 4 penne à 3 ml 5 penne à 3 ml 6 penne à 3 ml 8 penne à 3 ml 9 penne à 3 ml 10 penne à 3 ml 13. FREMSTILLERENS BATCHNUMMER Lot: 76

77 14. GENEREL KLASSIFIKATION FOR UDLEVERING Receptpligtigt lægemiddel. 15. INSTRUKTIONER VEDRØRENDE ANVENDELSEN 16. INFORMATION I BRAILLE_SKRIFT Apidra 77

78 MINDSTEKRAV TIL OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ SMÅ INDRE EMBALLAGER PEN ETIKET (Optiset) 1. LÆGEMIDLETS NAVN, STYRKE OG/ELLER ADMINISTRATIONSVEJ(E) Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske, opløsning i fyldt pen. Insulin glulisin s.c. 2. ANVENDELSESMÅDE Optiset 3. UDLØBSDATO EXP 4. BATCHNUMMER Lot 5. INDHOLDSMÆNGDE ANGIVET SOM VÆGT, VOLUMEN ELLER ANTAL DOSER 3 ml 6. ANDET 78

79 OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ DEN YDRE EMBALLAGE OG PÅ DEN INDRE EMBALLAGE YDERKARTON (FYLDT PEN. SoloStar) 1. LÆGEMIDLETS NAVN Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske, opløsning i fyldt pen. Insulin glulisin 2. ANGIVELSE AF AKTIVT STOF/AKTIVE STOFFER 1 ml indeholder 100 Enheder (svarende til 3,49mg) insulin glulisin 3. LISTE OVER HJÆLPESTOFFER Indeholder også: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, saltsyre, koncentreret, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. 4. LÆGEMIDDELFORM OG INDHOLDSMÆNGDE (PAKNINGSSTØRRELSE) Injektionsvæske, opløsning i fyldt pen. SoloStar 1 pen à 3 ml 3 penne à 3 ml. 4 penne à 3 ml. 5 penne à 3 ml. 6 penne à 3 ml. 8 penne à 3 ml. 9 penne à 3 ml. 10 penne à 3 ml. 5. ANVENDELSESMÅDE OG ADMINISTRATIONSVEJ(E) Subkutan anvendelse. Anvend kun klare og farveløse opløsninger. Læs indlægssedlen inden brug 6. ADVARSEL OM, AT LÆGEMIDLET SKAL OPBEVARES UTILGÆNGELIGT FOR BØRN Opbevares utilgængeligt for børn. 7. EVENTUELLE ANDRE SÆRLIGE ADVARSLER Anvend kun nåle, som er kompatible til brug i SoloStar 79

80 8. UDLØBSDATO EXP.: 9. SÆRLIGE OPBEVARINGSBETINGELSER Ubrugte penne: Opbevares i køleskab. Må ikke nedfryses. Opbevar den fyldte pen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Efter anbrud: Lægemidlet kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C. Opbevar den fyldte pen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Må ikke opbaveres i køleskab. 10. EVENTUELLE SÆRLIGE FORHOLDSREGLER VED BORTSKAFFELSE AF UBRUGTE LÆGEMIDLER ELLER AFFALD FRA SÅDANNE 11. NAVN OG ADRESSE PÅ INDEHAVEREN AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH D Frankfurt am Main, Tyskland 12. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/285/029 EU/1/04/285/030 EU/1/04/285/031 EU/1/04/285/032 EU/1/04/285/033 EU/1/04/285/034 EU/1/04/285/035 EU/1/04/285/036 1 pen à 3 ml 3 penne à 3 ml 4 penne à 3 ml 5 penne à 3 ml 6 penne à 3 ml 8 penne à 3 ml 9 penne à 3 ml 10 penne à 3 ml 13. FREMSTILLERENS BATCHNUMMER Lot: 14. GENEREL KLASSIFIKATION FOR UDLEVERING Receptpligtigt lægemiddel. 15. INSTRUKTIONER VEDRØRENDE ANVENDELSEN 16. INFORMATION I BRAILLE_SKRIFT Apidra 80

81 MINDSTEKRAV TIL OPLYSNINGER, DER SKAL ANFØRES PÅ SMÅ INDRE EMBALLAGER PEN ETIKET (SoloStar) 1. LÆGEMIDLETS NAVN, STYRKE OG/ELLER ADMINISTRATIONSVEJ(E) Apidra 100 Enheder/ml Injektionsvæske, opløsning i fyldt pen. Insulin glulisin s.c. 2. ANVENDELSESMÅDE SoloStar 3. UDLØBSDATO EXP 4. BATCHNUMMER Lot 5. INDHOLDSMÆNGDE ANGIVET SOM VÆGT, VOLUMEN ELLER ANTAL DOSER 3 ml 6. ANDET 81

82 B. INDLÆGSSEDDEL 82

83 INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Apidra 100 Enhedre/ml injektionsvæske, opløsning, i hætteglas. Insulin glulisin Læs hele denne indlægsseddel grundigt, inden De begynder at bruge medicinen. - Gem indlægssedlen. De kan få brug for at læse den igen. - Spørg lægen eller apoteket, hvis der er mere De vil vide.. - Lægen har ordineret Apidra til Dem personligt.lad derfor være med at give Apidra til andre. Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som De har. - Tal med Lægen eller apoteket, hvis en bivirkninge bliver værre eller De får bivirkninger, som ikke er nævnt her. Oversigt over indlægssedlen: 1. Apidra virkning og hvad De skal bruge det til 2. Det skal De vide før De begynder at bruge Apidra 3. Sådan skal De bruge Apidra 4. Bivirkninger 5. Sådan opbevarer De Apidra 6. Yderligere oplysninger 1. APIDRAS VIRKNING OG HVAD DE SKAL BRUGE DET TIL Apidra er en klar, farveløs injektionsvæske, opløsning, der ligner vand og indeholder insulin glulisin. Insulin glulisin fremstilles ved bioteknologi. Insulin glulisin virker hurtigt og har en kort virkningsvarighed. Apidra anvendes til at nedsætte for højt blodsukker hos patienter med sukkersyge ( diabetes mellitus ). Det kan anvendes til voksne, unge og børn fra 6 år og opefter. Diabetes mellitus er en sygdom, som skyldes, at kroppen ikke danner tilstrækkeligt insulin til at holde blodets sukkerindhold under kontrol. 2. DET SKAL DE VIDE, FØR DE BEGYNDER AT BRUGE APIDRA Brug ikke Apidra hvis:. hvis De er allergisk (hypersensitiv) over for Insulin glulisin eller et af de øvrige indholdsstoffer i Apidra Deres blodsukker er for lavt (hypoglykæmi). Følg retningslinierne for behandling af hypoglykæmi Vær ekstra forsigtig med at bruge Apidra: Overhold nøje anvisningerne vedrørende dosering, kontrollerne (blodprøver), kostplan og fysisk aktivitet (fysisk arbejde og motion), som er aftalt med lægen. Særlige patientgrupper Hvis Deres lever eller nyrer ikke fungerer normalt så tal med Deres læge, da De kan have et mindre behov for insulin. Der er ingen fyldestgørende klinisk information vedrørende brug af Apidra til yngre en 6 år. Rejser Før De skal ud at rejse, bør De tale med Deres læge. De skal nok tale om: 83

84 - muligheden for at købe Deres insulin i det land, som De skal besøge, - forsyninger af insulin, sprøjter etc., - korrekt opbevaring af Deres insulin under rejsen, - tidspunkter for måltider og indtagelse af insulin under rejsen, - mulige virkninger af at rejse i forskellige tidszoner, - eventuelle nye sundhedsrisici i de lande, som De skal besøge. - Hvad De skal gøre i krisesituationer, hvis de føler Dem utilpas eller bliver syg. Sygdomme og ulykkestilfælde I følgende situationer kræver kontrollen af Deres diabetes ekstra opmærksomhed: Hvis De bliver syg eller kommer alvorligt til skade, kan Deres blodsukkerniveau blive for højt (hyperglykæmi). Hvis De ikke spiser tilstrækkeligt, kan Deres blodsukkerniveau blive for lavt (hypoglykæmi). I de fleste tilfælde skal De kontakte en læge. Kontakt lægen tidligt i forløbet. Hvis De er type 1-diabetiker (har insulinkrævende diabetes mellitus), må De ikke afbryde insulinbehandlingen, og De skal sørge for fortsat at få tilstrækkelig med kulhydrater. Fortæl altid de mennesker, som passer eller behandler Dem, at De skal have insulin. Brug af anden medicin Nogle lægemidler kan ændre blodsukkeret (få det til at falde, stige eller begge dele afhængig af situationen). I hver enkelt situation kan det blive nødvendigt at justere insulindosis for at undgå for lavt eller for højt blodsukker. Vær forsigtig, ikke blot når De begynder med et nyt lægemiddel, men også når De holder op med at tage det. Hvis De tager eller for nylig har taget andre lægemidler, bør De oplyse Deres Læge eller apotek herom, også hvis der er tale om ikke-receptpligtige lægemidler. Før De begynder at anvende et lægemiddel, skal De spørge lægen, om det kan påvirke blodsukkeret, og hvilke forholdsregler De eventuelt skal tage. Blodsukkeret kan falde (hypoglykæmi), hvis De bruger følgende medicin: alle øvrige lægemidler til behandling af diabetes. Angio Converting Enzym (ACE) hæmmere) (anvendes til behandling af visse hjertesygdomme eller højt blodtryk), disopyramid (anvendes til behandling af visse hjetesygdomme), fluoxetin (anvendes til behandling af depression), Fibrater (anvendes til at sænke abnorme høje niveauer af lipider i blodet), Monaamin oxidase (MAO) hæmmere (anvendes til behandling af depression), pentoxifyllin, propoxyfen, salicylater (om f.eks. aspirin, anvendes smertestillende og til at sænke feber) antibiotika af typen sulfonamider. Blodsukkeret kan stige (hyperglykæmi, hvis De bruger følgende medicin: kortikosteroider (som f.eks. kortison, anvendes til behandling af inflammation), danazol (medicin der virker på ægløsning), diazoxid (anvendes til behandling af højt blodtryk), vanddrivende lægemidler (anvendes til behandling af højt blodtryk eller overdreven væskeophobning), glucagon (bugspytkirtelhormon, der anvendes til behandling af alvorlig hypoglykæmi), isoniazid (anvendes til behandling af tuberkolose), 84

85 østrogener og gestagener (som f.eks. i p-piller anvendes til præventionsmiddel), phenthiazinderivater (anvendes til behandling af psykisk sygdom), somatropin (væksthormon), sympatomimetika (som f.eks.epinephrine (adrenalin) eller salbutamol, terbutalin, anvendes til behandling af astma), thyreoideahormoner (anvendes til behandling af sygdom i skjoldbruskkirtlen), atypiske antipsykotiske lægemidler (f.eks. clozapin, olanzapin, Blodsukkeret kan enten stige eller falde, hvis De tager: beta-blokkere (anvendes til behandling af højt blodtryk), klonidin (anvendes til behandling af højt blodtryk) lithiumsalte (anvendes til behandling af psykiske sygdomme), pentamidin (anvendes til behandling af infektion forårsaget af parasitter) kan give hypoglykæmi, der undertiden kan efterfølges af hyperglykæmi. De første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmisk reaktion kan endvidere svækkes eller helt mangle under behandling med såkaldte sympatikolytiske lægemidler som betablokkere (som feks. klonidin, guanethidin og reserpin). Hvis De er usikker på, om De tager et af disse lægemidler, bør De spørge Deres læge eller på apoteket. Brug af Apidra sammen med mad og drikke Deres blodsukker kan enten stige eller falde, hvis De drikker alkohol. Graviditet og Amning Spørg Deres læge eller apotek til råds, inden De tager nogen form for medicin. Fortæl lægen hvis De planlægger at blive gravid eller måske allerede er gravid. Deres insulindosis skal muligvis justeres under graviditeten og efter fødslen. En ekstra omhyggelig diabeteskontrol, så hypoglykæmi undgås, er vigtig for barnets sundhed. Der er ingen fyldestgørende data vedrøende anvendelse af Apidra til gravide kvinder. Hvis De ammer, skal De tale med Deres læge, da det kan være nødvendigt at justere Deres insulindosis og kost. Trafik- og arbejdssikkerhed: Deres koncentrations- og reaktionsevne kan være nedsat, hvis De: har hypoglykæmi (for lavt blodsukker) har hyperglykæmi (for højt blodsukker). Vær opmærksom på dette mulige problem i alle situationer, hvor De kan bringe Dem selv eller andre i fare (som f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). De bør tale med Deres læge, om bilkørsel er tilrådelig, hvis: - De har hyppige tilfælde af hypoglykæmi, - de første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmi er nedsatte eller helt mangler. Vigtig information om nogen af de øvrige indholdsstoffer i Apidra Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium per dosis, dvs. det er stort set natriumfri. 85

86 3. SÅDAN SKAL DE BRUGE APIDRA Dosering Deres læge bestemmer hvor meget Apidra De har behov for, på grundlag af Deres levemåde og resultaterne af blodsukker (glukose) målingerne og Deres hidtidige forbrug af insulin. Apidra er et kortvarigt virkende insulinpræparat. Deres læge kan fortælle Dem om hvordan De bruger det sammen med middellangt eller langvarigt virkende insulin, med basal insulin eller med tabletter mod højt blodsukker. Hvis De skifter fra et andet insulinpræparat til insulin glulisin, kan det være nødvendigt, at Deres læge justerer dosis. Mange faktorer kan påvirke blodsukkeret. De bør være bekendt hermed for at kunne handle korrekt i tilfælde af ændringer i Deres blodsukker og for at forhindre, at blodsukkeret bliver for højt eller for lavt. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Doseringsinterval Apidra skal tages kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltidet. Injektionsteknik Apidra indsprøjtes under huden (subkutant). Deres læge vil vise Dem i hvilke hudområder, De skal indsprøjte Apidra. Apidra kan indsprøjtes under maveskindet, på låret eller på overarmen eller ved en vedvarende infusion under maveskindet. Virkningen kommer lidt hurtigere, hvis Apidra indsprøjtes under maveskindet. Ligesom for andre insuliner skal De ved hver injektion skifte til et nyt injektionssted inden for det bestemte hudområde, som De bruger (maveskindet, låret eller overarmen). Håndtering af hætteglassene Apidra hætteglas skal bruges sammen med insulinsprøjter med en passende skala eller gives via et insulinpumpesystem. Se på hætteglasset før De anvender det. Det må kun anvendes, hvis opløsningen er klar, farveløs og uden synlige partikler. Skal ikke rystes eller blandes før brug. Brug altid et nyt hætteglas, hvis De opdager at Deres blodsukkerkontrol uventet forværres. Dette kan betyde at insulinen har mistet noget af effekten. Hvis de tror De kan have et problem med Apidra, så få det undersøgt hos Deres læge eller apotek. Hvis De skal blande to typer insulin Apidra må ikke blandes med andre lægemidler end NPH humant insulin. Ved blanding med NPH humant insulin skal Apidra trækkes op i sprøjten først. Injektionen skal gives umiddelbart efter blanding. Håndtering af insulinpumpesystem Hvis Apidra gives via en pumpe, må det aldrig blandes med andre insuliner eller fortyndes. 86

87 Før De bruger Apidra sammen med et insulinpumpesystem skal De være instrueret grundigt i brugen heraf. Desuden skal De have fået at vide hvad De skal gøre, hvis De bliver syg, får for højt eller for lavt blodsukker eller hvis pumpesystemet svigter. Brug det pumpesystem Deres læge anbefaler. Læs og følg brugsanvisningen der følger med pumpen. Følg Deres læges vejledning om den grundlæggende infusionshastighed og hvilke ekstra insulindoser De skal have i forbindelse med måltiderne. For at få gavn af insulininfusionen, og for at kunne finde ud af hvis insulinpumpen ikke virker korrekt, skal De måles Deres blodsukker regelmæssigt. Infusionssættet og reservoiret skal skiftes hver 48. time under aseptiske betingelser. Hvad skal De gøre hvis pumpesystemet svigter? De skal altid have insulin i reserve til at indsprøjte under huden i tilfælde af at pumpesystemet svigter. Fejldosering Hvis De har taget for meget Apidra. - Hvis De har taget for meget Apidra, kan blodsukkeret blive for lavt (hypoglykæmi). Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Indtagelse af mere mad og kontrol af blodsukkeret kan sædvanligvis forebygge udvikling af hypoglykæmi. Yderligere oplysninger om behandling af hypoglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Hvis De har glemt at tage Apidra - Hvis De har sprunget en dosis Apidra over eller hvis De ikke har injiceret nok insulin, kan blodsukkeret blive for højt. Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Yderligere oplysninger om behandling af hyperglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. - De må ikke tage en dobbeltdosis som erstatning for en glemt dosis. Hvis De holder op med at tage Apidra Dette kan medføre alvorlig hyperglykæmi (svært forhøjet blodsukker) og ketoacidose (syreophobning i blodet fordi kroppen nedbryder fedt i stedet for sukker). Afbryd ikke behandlingen med Apidra uden at tale med Deres læge, som vil fortælle Dem, hvad der skal gøres. Spørg lægen eller apoteket, hvis der er noget, De er i tvivl om eller føler Dem usikker på. 4. BIVIRKNINGER Som alle andre lægemidler kan Apidra have bivirkninger, selvom ikke alle får bivirkninger Hypoglykæmi (lavt blodsukker) kan blive meget alvorlig. Hvis Deres blodsukker bliver for lavt, kan De miste bevidstheden. Alvorlig hypoglykæmi kan give hjerneskade og være livstruende. Hvis De får symptomer på for lavt blodsukker, skal De Straks gøre noget for at forøge blodsukker niveauet. Hvis De får følgende symptomer skal De straks kontakte Deres læge: omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud. Dette kan være symptomer på generaliserede allergiske reaktioner over for insulin inklusive anafylaktiske reaktioner, som kan være livstruende. Meget almindelige rapporterede bivirkninger (Forekommer hos mere end1 ud af 10 patienter) 87

88 Hypoglykæmi Hypoglykæmi (for lavt blodsukker) som betyder, at der er ikke er nok sukker i blodet. Yderligere oplysninger om hypoglykæmi og behandling heraf findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Almindelige, rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 100 men mindre end 1 ud af 10 patienter) Hud og allergiske reaktioner. Der kan opstå reaktioner på injektionsstedet (som f.eks. rødme, usædvanlig stærk smerte under injektion, kløe, udslæt, hævelse eller betændelse). Disse kan også brede sig til området omkring injektionsstedet. De fleste mindre alvorlige reaktioner på insulin forsvinder som regel i løbet af et par dage til et par uger. Ikke almindelige rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 1.000, men mindre end 1 ud af 100 patienter) Systemisk allergi. generaliserede allergiske reaktioner over for insulin. Associerede symptomer kan inkludere omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud Alvorlige tilfælde af generaliserede reaktioner, inklusive anafylaktiske reaktioner, kan være livstruende. Sjælden, rapporteret bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af , men mindre end 1 ud af patienter) Hudforandringer på injektionsstedet (Lipodystrofi) Hvis De ofte indsprøjter Deres insulin på samme sted på huden, kan fedtvævet under huden på dette sted enten svinde ind eller blive tykkere (dette kaldes lipodystrofi). Insulin, der indsprøjtes et sådant sted, er måske ikke så virkningsfuldt. Problemet kan muligvis helt eller delvist undgås, hvis De skifter injektionssted fra gang til gang. Andre bivirkninger inkluderer: Hyperglykæmi (for højt blodsukker) som betyder at der er for meget sukker i blodet. Hvis Deres blodsukker bliver for højt, kan det skyldes, at De har haft behov for mere insulin end De har taget. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i dette afsnit.. Påvirkning af synet En markant ændring (forbedring eller forværring) af din blodsukker kontrol kan forårsage midlertidige synsforstyrrelser. Hvis du lider af proliferativ retinopati (en øjen sygdom relateret til diabetes) kan svære hypoglykæmiske anfald forårsage forbigående synstab. Kontakt lægen eller apoteket, hvis De får nogle af ovennævnte bivirkninger eller får andre uønskede eller uventede virkninger. For at forebygge alvorlige reaktioner skal De omgående søge læge, hvis en bivirkning er svær, opstår pludseligt, eller hurtigt forværres. 5. SÅDAN OPBEVARER DE APIDRA Opbevares utilgængeligt for børn. Apidra må ikke anvendes efter den udløbsdato, der er angivet på pakningen og på hætteglasset. Udløbsdatoen refererer til den sidste dag i den pågældende måned. Uåbnet hætteglas Opbevares i køleskab (2 C 8 C). 88

89 Må ikke nedfryses. Apidra må ikke komme i direkte berøring med frostboks eller fryseelementer. Opbevar hætteglasset i den ydre karton for at beskytte mod lys. Åbnet hætteglas: Når hætteglasset er i brug kan det opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C i den ydre karton, væk fra direkte varme eller direkte lys. Anvend ikke hætteglasset efter denne periode. Det anbefales at datoen for første anbrud noteres på hætteglasset. Apidra må kun anvendes, hvis opløsningen er klar og farveløs. Medicinen må ikke tilføres spildevand eller husholdningsaffald. Spørg Deres apotek hvad De skal gøre ved medicin, der ikke længere er nødvendig. Disse forholdsregler er med til at beskytte miljøet. 6. YDERLIGERE OPLYSNINGER Hvad Apidra indeholder - Det aktive stof er insulin glulisin. En milliliter af opløsningen indeholder 100 Enheder af det aktive stof insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). - De øvrige indholdsstoffer er: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, koncentreret saltsyre, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Apidras udseende og pakningsstørrelse Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning i et hætteglas er en klar, farveløs opløsning uden synlige partikler Hvert hætteglas indeholder 10 ml opløsning (1000 Enheder. Findes i pakninger med 1, 2, 4 og 5 hætteglas med 10 ml. Muligvis vil ikke alle pakningser blive markedsført. Indehaver af markedsføringstilladelsen og fremstiller Indehaver af markedsføringstilladelsen Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Brüningstraße 50, D Frankfurt am Main Tyskland. Fremstiller Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Tyskland. For yderligere oplysninger om dette lægemiddel bedes henvendelse rettet til den lokale repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen. België/Belgique/Belgien sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) България sanofi-aventis Bulgaria EOOD Тел.: +359 (0) Luxembourg/Luxemburg sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) (Belgique/Belgien) Magyarország sanofi-aventis zrt., Magyarország Tel.:

90 Česká republika sanofi-aventis, s.r.o. Tel: Danmark sanofi-aventis Denmark A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Eesti sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Ελλάδα sanofi-aventis AEBE Τηλ: España sanofi-aventis, S.A.U. Tel: France sanofi-aventis France Tél: Appel depuis l étranger : Ireland sanofi-aventis Ireland Ltd. Tel: +353 (0) Ísland Vistor hf. Sími: Italia sanofi-aventis S.p.A. Tel: Κύπρος sanofi-aventis Cyprus Ltd. Τηλ: Latvija sanofi-aventis Latvia SIA Tel: Malta sanofi-aventis Malta Ltd. Tel: Nederland sanofi-aventis Netherlands B.V. Tel: +31 (0) Norge sanofi-aventis Norge AS Tlf: Österreich sanofi-aventis GmbH Tel: Polska sanofi-aventis Sp. z o.o. Tel.: Portugal sanofi-aventis - Produtos Farmacêuticos, S.A. Tel: România sanofi-aventis România S.R.L. Tel: +40 (0) Slovenija sanofi-aventis d.o.o. Tel: Slovenská republika sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o. Tel: Suomi/Finland sanofi-aventis Oy Puh/Tel: +358 (0) Sverige sanofi-aventis AB Tel: +46 (0) United Kingdom sanofi-aventis Tel: +44 (0)

91 Lietuva UAB sanofi-aventis Lietuva Tel: Denne indlægsseddel blev senest godkendt den De kan finde yderligere information om dette lægemiddel på det europæiske lægemiddelagenturs (EMEAs) hjemmeside 91

92 HYPERGLYKÆMI OG HYPOGLYKÆMI De bør altid have mindst 20 gram sukker på Dem. De bør altid have et kort eller lignende på Dem, hvoraf det fremgår, at De er diabetiker. HYPERGLYKÆMI (for højt blodsukker) Hvis blodsukkeret er for højt (hyperglykæmi), har de måske ikke injiceret nok insulin. Hvorfor opstår hyperglykæmi? Eksempler kan være: - De ikke har taget Deres insulin eller ikke har taget nok, eller hvis det har mistet noget af sin virkning f.eks. på grund af forkert opbevaring, - De får mindre motion end sædvanlig eller er stresset (følelsesmæssigt ude af balance, ophidselse), eller hvis De har en læsion, er blevet opereret,har en infektion eller feber - De tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ) Advarselssymptomer på hyperglykæmi Tørst, øget vandladning, træthed, tør hud, ansigtsrødme, nedsat appetit, lavt blodtryk, hurtig puls og glukose og ketonstoffer i urinen. Mavesmerter, hurtig og dyb vejrtrækning, søvnighed og eventuelt bevidsthedstab kan være tegn på den alvorlige tilstand kaldet ketoacidose (syreophobning i blodet), der er en følge af mangel på insulin. Hvad skal De gøre hvis De får hyperglykæmi? Kontrollér blodsukkeret og undersøg urinen for ketonstoffer, så snart nogle af disse symptomer på hyperglykæmi som beskrevet ovenfor opstår. Svær hyperglykæmi eller ketoacidose skal altid behandles af en læge, og det foregår sædvanligvis under hospitalsindlæggelse. HYPOGLYKÆMI (for lavt blodsukker) Hvis Deres blodsukker falder for meget, kan De blive bevidstløs. Svær hypoglykæmi kan medføre hjerteanfald eller hjerneskade og kan være livstruende. Normalt bør De være i stand til at mærke når blodsukkeret falder for meget, så de kan tage de rette forholdsregler. Hvorfor opstår hypoglykæmi? Eksempler kan være: - De tager for meget insulin, - De springer måltider over eller udsætter dem, - De ikke spiser nok eller spiser mad, der indeholder færre kulhydrater end normalt (sukker og sukkerlignende stoffer kaldes kulhydrater medens kunstige sødemidler IKKE er kulhydrater), - Demister kulhydrater på grund af opkastning eller diarré, - De drikker alkohol, især hvis De ikke spiser ret meget, - De dyrker mere motion end normalt eller udfører en anden form for fysisk aktivitet, - De er ved at komme Dem efter en læsion eller operation eller andre former for stress, - De er ved at komme Dem efter en sygdom eller feber, - De tager eller er holdt op med at tage visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ) Der er også større risiko for udvikling af hypoglykæmi hvis: - De netop har påbegyndt insulinbehandling eller har skiftet til et andet insulinpræparat, - Deres blodsukker er næsten normalt eller ustabilt, - De skifter injektionssted fra ét hudområde på kroppen til et andet (f.eks. fra låret til overarmen), - De lider af en svær nyre- eller leversygdom, eller af anden sygdom som f.eks. nedsat stofskifte (hypothyreoidisme). 92

93 Advarselssymptomer på hypoglykæmi - I kroppen. Eksempler på symptomer på, at Deres blodsukker falder for meget eller for hurtigt: svedtendens, klam hud, ængstelse, hurtig puls, højt blodtryk, hjertebanken og uregelmæssig puls. Disse symptomer går ofte forud for symptomerne på lavt blodsukker i hjernen. - I hjernen. Eksempler på symptomerne på lavt blodsukker i hjernen er: hovedpine, udtalt sultfornemmelse, kvalme, opkastning, træthed, søvnighed, søvnforstyrrelser, rastløshed, aggressiv adfærd, koncentrationsbesvær, nedsat reaktionsevne, depression, konfusion, taleforstyrrelser (til tider fuldstændigt tab af talens brug), synsforstyrrelser, rysten, lammelser, prikkende og stikkende fornemmelse (paræstesi), følelsesløshed og prikken og stikken omkring munden, svimmelhed, manglende selvbeherskelse, hjælpeløshed, kramper og bevidsthedstab. De første symptomer på, at der er ved at opstå hypoglykæmi ( advarselssymptomer ), kan ændre sig, svækkes eller kan helt mangle, hvis: - De tilhører den ældre aldersgruppe, - De har haft diabetes i lang tid, - De lider af en bestemt form for nervesygdom (autonom neuropati), - De for nylig har haft hypoglykæmi (f.eks. dagen før), eller hvis tilstanden udvikles langsomt, - De har et næsten normalt eller i det mindste betydeligt bedret blodsukker, - De tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). I sådanne tilfælde kan De udvikle svær hypoglykæmi (og endda besvime), før De selv bliver klar over problemet. Sørg altid for at være fortrolig med Deres advarselssymptomer. Om nødvendigt kan en hyppigere blodsukkerkontrol hjælpe Dem med at påvise milde tilfælde af hypoglykæmi, som ellers ville blive overset. Hvis De ikke er fortrolig med Deres advarselssymptomer, bør De undgå situationer (som f.eks. bilkørsel), hvor De selv eller andre kan bringes i fare på grund af risikoen for hypoglykæmi. Hvad skal De gøre hvis de får hypoglykæmi? 1. Indsprøjt ikke insulin. Tag omgående ca g sukker, f.eks. så som glukose, hugget sukker eller en sukkersødet drik. (Afmål én gang for alle skefulde eller klumper af sukker eller glukosetabletter for at se hvor meget det drejer sig om.) OBS! Husk at kunstige sødemidler og madvarer indeholdende kunstige sødemidler (som f.eks. light sodavand) ikke kan anvendes til behandling af hypoglykæmi. 2. Indtag herefter madvarer med langsomt optagelige kulhydrater (som f.eks. brød) for at normalisere Deres blodsukker. Deres læge eller en sygeplejerske vil på forhånd have gennemgået dette med Dem. 3. Hvis De igen får hypoglykæmi, skal De indtage g sukker igen. 4. Søg omgående læge, hvis De ikke kan få kontrol over Deres hypoglykæmi, eller hvis tilstanden kommer igen. Fortæl familie, venner og kollegaer følgende: hvis De ikke er i stand til at synke, eller hvis De er bevidstløs, skal De have en injektion med sukker (glukose) eller glukagon (lægemiddel der forhøjer blodsukkeret). Det er forsvarligt at give disse injektioner, også selvom det ikke er sikkert, at De har hypoglykæmi. Det anbefales, at blodsukkeret kontrolleres umiddelbart efter indtagelse af glukose, for at se om De virkelig havde hypoglykæmi. 93

94 INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning, i cylinderampul. Iinsulin glulisin Læs denne indlægsseddel grundigt inden De begynder at bruge medicinen. Informationen for at anvende insulinpennen er vedlagt Deres insulinpen. Læs begge informationer igennem, inden De anvender Deres medicin. - Gem indlægssedlen. De kan få brug for at læse den igen. - Spørg lægen eller apoteket, hvis der er mere De vil vide.. - Lægen har ordineret Apidra til Dem personligt.lad derfor være med at give Apidra til andre. Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som De har. - Tal med Lægen eller apoteket, hvis en bivirkninge bliver værre eller De får bivirkninger, som ikke er nævnt her. Oversigt over indlægssedlen: 1. Apidra virkning og hvad De skal bruge det til 2. Det skal De vide før De begynder at bruge Apidra 3. Sådan skal De bruge Apidra 4. Bivirkninger 5. Sådan opbevarer De Apidra 6. Yderligere oplysninger 1. APIDRAS VIRKNING OG HVAD DE SKAL BRUGE DET TIL Apidra er en klar, farveløs injektionsvæske, opløsning, der ligner vand og indeholder insulin glulisin. Insulin glulisin fremstilles bioteknologi. Insulin glulisin virker hurtigt og har en kort virkningsvarighed. Apidra anvendes til at nedsætte for højt blodsukker hos patienter med sukkersyge ( diabetes mellitus ). Det kan anvendes til voksne, unge og børn fra 6 år og opefter. Diabetes mellitus er en sygdom, som skyldes, at kroppen ikke danner tilstrækkeligt insulin til at holde blodets sukkerindhold under kontrol. 2. DET SKAL DE VIDE, FØR DE BEGYNDER AT BRUGE APIDRA Brug ikke Apidra hvis De er allergisk (hypersensitiv) over for insulin glulisin eller et af de øvrige indholdsstoffer i Apidra. Deres blodsukker er for lavt (hypoglykæmi). Følg retningslinierne for behandling af hypoglykæmi. Vær ekstra forsigtig med at bruge Apidra Overhold nøje anvisningerne vedrørende dosering, kontrollerne (blodprøver), kostplan og fysisk aktivitet (fysisk arbejde og motion), som er aftalt med lægen. Særlige patientgrupper Hvis Deres lever eller nyrer ikke fungerer normalt, så tal med Deres læge, da De kan have et mindre behov for insulin. Der er ingen fyldesgørende klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn og unge yngre end 6 år. Rejser 94

95 Før De skal ud at rejse, bør De tale med Deres læge. De skal nok tale om: - muligheden for at købe Deres insulin i det land, som De skal besøge, - forsyninger af insulin, sprøjter etc., - korrekt opbevaring af Deres insulin under rejsen, - tidspunkter for måltider og indtagelse af insulin under rejsen, - mulige virkninger af at rejse i forskellige tidszoner, - eventuelle nye sundhedsrisici i de lande, som De skal besøge. - Hvad De skal gøre i krisesituationer, hvis de føler Dem utilpas eller bliver syg. Sygdomme og ulykkestilfælde I følgende situationer kræver kontrollen af Deres diabetes ekstra opmærksomhed: Hvis De bliver syg eller kommer alvorligt til skade, kan Deres blodsukkerniveau blive for højt (hyperglykæmi). Hvis De ikke spiser tilstrækkeligt, kan Deres blodsukkerniveau blive for lavt (hypoglykæmi). I de fleste tilfælde skal De kontakte en læge. Kontakt lægen tidligt i forløbet. Hvis De er type 1-diabetiker (har insulinkrævende diabetes mellitus), må De ikke afbryde insulinbehandlingen, og De skal sørge for fortsat at få tilstrækkelig med kulhydrater. Fortæl altid de mennesker, som passer eller behandler Dem, at De skal have insulin. Brug af anden medicin Nogle lægemidler kan ændre blodsukkeret (få det til at falde, stige eller begge dele afhængig af situationen). I hver enkelt situation kan det blive nødvendigt at justere insulindosis for at undgå for lavt eller for højt blodsukker. Vær forsigtig, ikke blot når De begynder med et nyt lægemiddel, men også når De holder op med at tage det. Hvis De tager eller for nylig har taget andre lægemidler, bør De oplyse Deres læge eller apotek herom, også hvis der er tale om ikke-receptpligtige lægemidler. Før De begynder at anvende et lægemiddel, skal De spørge lægen, om det kan påvirke blodsukkeret, og hvilke forholdsregler De eventuelt skal tage. Blodsukkeret kan falde (hypoglykæmi), hvis De bruger følgende medicin: alle øvrige lægemidler til behandling af diabetes. Angio Converting Enzym (ACE) hæmmere) (anvendes til behandling af visse hjertesygdomme eller højt blodtryk), disopyramid (anvendes til behandling af visse hjetesygdomme), fluoxetin (anvendes til behandling af depression), Fibrater (anvendes til at sænke abnorme høje niveauer af lipider i blodet), Monaamin oxidase (MAO) hæmmere (anvendes til behandling af depression), pentoxifyllin, propoxyfen, salicylater (om f.eks. aspirin, anvendes smertestillende og til at sænke feber) antibiotika af typen sulfonamider. Blodsukkeret kan stige (hyperglykæmi), hvis De bruger følgende medicin: kortikosteroider (som f.eks. kortison, anvendes til behandling af inflammation), danazol (medicin der virker på ægløsning), diazoxid (anvendes til behandling af højt blodtryk), vanddrivende lægemidler (anvendes til behandling af højt blodtryk eller overdreven væskeophobning), glucagon (bugspytkirtelhormon, der anvendes til behandling af alvorlig hypoglykæmi), isoniazid (anvendes til behandling af tuberkolose), østrogener og gestagener (som f.eks. i p-piller anvendes til præventionsmiddel), 95

96 phenthiazinderivater (anvendes til behandling af psykisk sygdom), somatropin (væksthormon), sympatomimetika (som f.eks.epinephrine (adrenalin) eller salbutamol, terbutalin, anvendes til behandling af astma), thyreoideahormoner (anvendes til behandling af sygdom i skjoldbruskkirtlen), atypiske antipsykotiske lægemidler (f.eks. clozapin, olanzapin, Blodsukkeret kan enten stige eller falde, hvis De tager: beta-blokkere (anvendes til behandling af højt blodtryk), klonidin (anvendes til behandling af højt blodtryk) lithiumsalte (anvendes til behandling af psykiske sygdomme), Pentamidin (anvendes til behandling af infektion forårsaget af parasitter) kan give hypoglykæmi, der undertiden kan efterfølges af hyperglykæmi. De første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmisk reaktion kan endvidere svækkes eller helt mangle under behandling med såkaldte sympatikolytiske lægemidler som betablokkere (som feks. klonidin, guanethidin og reserpin). Hvis De er usikker på, om De tager et af disse lægemidler, bør De spørge Deres læge eller på apoteket. Brug af Apidra sammen med mad og drikke Deres blodsukker kan enten stige eller falde, hvis De drikker alkohol. Graviditet og Amning Spørg Deres læge eller apotek til råds, inden De tager nogen form for medicin. Fortæl lægen hvis De planlægger at blive gravid eller måske allerede er gravid. Deres insulindosis skal muligvis justeres under graviditeten og efter fødslen. En ekstra omhyggelig diabeteskontrol, så hypoglykæmi undgås, er vigtig for barnets sundhed. Der er ingen fyldestgørende data vedrørende anvendelse af Apidra til gravide kvinder. Hvis De ammer, skal De tale med Deres læge, da det kan være nødvendigt at justere Deres insulindosis og kost. Trafik- og arbejdsikkerhed Deres koncentrations- og reaktionsevne kan være nedsat, hvis De: har hypoglykæmi (for lavt blodsukker) har hyperglykæmi (for højt blodsukker) Vær opmærksom på dette mulige problem i alle situationer, hvor De kan bringe Dem selv eller andre i fare (som f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). De bør tale med Deres læge, om bilkørsel er tilrådelig, hvis: - De har hyppige tilfælde af hypoglykæmi, - de første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmi er nedsatte eller helt mangler. Vigtig information om nogen af de øvrige indholdsstoffer i Apidra Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium per dosis, dvs. det er stort set natriumfri. 96

97 3. SÅDAN SKAL DE BRUGE APIDRA Dosering Deres læge bestemmer hvor meget Apidra De har behov for på grundlag af Deres levemåde og resultaterne af blodsukker (glukose) -målingerne og Deres hidtidige forbrug af insulin. Apidra er et kortvarigt virkende insulinpræparat. Deres læge kan fortælle Dem om hvordan De bruger det sammen med middellangt eller langvarigt virkende insulin, med basal insulin eller med tabletter mod højt blodsukker. Hvis De skifter fra et andet insulinpræparat til insulin glulisin, kan det være nødvendigt, at Deres læge justerer dosis. Mange faktorer kan påvirke blodsukkeret. De bør være bekendt hermed for at kunne handle korrekt i tilfælde af ændringer i Deres blodsukker og for at forhindre, at blodsukkeret bliver for højt eller for lavt. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Doseringsinterval Apidra skal tages kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltider. Injektionsteknik Apidra indsprøjtes under huden (subkutant). Deres læge vil vise Dem i hvilke hudområder, De skal indsprøjte Apidra. Apidra kan indsprøjtes under maveskindet, på låret eller på overarmen eller ved en vedvarende infusion under maveskindet. Virkningen kommer lidt hurtigere, hvis Apidra indsprøjtes under maveskindet. Ligesom for andre insuliner skal De ved hver injektion skifte til et nyt injektionssted inden for det bestemte hudområde, som De bruger (maveskindet, låret eller overarmen). Håndtering af cylinderampuller Cylinderampullerne skal anvendes i forbindelse med en insulin pen såsom OptiPen og andre penne, som passer til Lantus cylinderampuller og som anbefalet i informationen fra fremstilleren af pennen. Fremstillerens instruktioner for anvendelse af pennen skal følges nøje for isætning af cylinderampul, påsætning af nål og administration af insulin injektionen. Cylinderampullen skal opbevares ved stuetemperatur i 1-2 timer, inden denne indsættes i pennen. Se på cylinderampullen før De anvender den. Den må kun anvendes, hvis opløsningen er klar, farveløs og uden synlige partikler. Skal ikke blandes eller rystes før brug. Specielle forholdsregler før injektion Eventuelle luftbobler skal fjernes fra cylinderampullen før injektionen (se brugsanvisningen for pennen). Tomme cylinderampuller må ikke fyldes igen. For at undgå overførsel af sygdomme må pennen kun anvendes af Dem. Har De problemer med insulinpennen? Følg fremstillerens instruktioner for anvendelse af pennen. Hvis insulinpennen er skadet eller ikke virker ordentligt (pga mekaniske fejl) må den kasseres, og en ny insulinpen tages i brug. Hvis insulinpennen ikke fungerer tilfredsstillende, kan De trække insulinet fra cylinderampullen op i en injektionssprøjte. De skal derfor gemme injektionssprøjter og nåle. De må dog kun anvende injektionsprøjter, som er beregnet til insulinkoncentrationer på 100 Enheder pr. milliliter. Fejldosering 97

98 Hvis De har taget for meget Apidra - Hvis De har taget for meget Apidra, kan blodsukkeret blive for lavt(hypoglykæmi). Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Indtagelse af mere mad og kontrol af blodsukkeret kan sædvanligvis forebygge udvikling af hypoglykæmi. Yderligere oplysninger om behandling af hypoglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Hvis De har glemt at tage Apidra - Hvis De har sprunget en dosis Apidra over eller hvis De ikke har injiceret nok insulin, kan blodsukkeret blive for højt. Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Yderligere oplysninger om behandling af hyperglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. - De må ikke tage en dobbeltdosis som erstatning for en glemt dosis. Hvis De holder op med at tage Apidra Dette kan medføre alvorlig hyperglykæmi (svært forhøjet blodsukker) og ketoacidose (syreophobning i blodet fordi kroppen nedbryder fedt i stedet for sukker). Afbryd ikke behandlingen med Apidra uden at tale med Deres læge, som vil fortælle Dem, hvad der skal gøres. 4. BIVIRKNINGER Som alle andre lægemidler kan Apidra have bivirkninger, selv om ikke alle får bivirkninger.. Hypoglykæmi (lavt blodsukker) kan blive meget alvorlig. Hvis Deres blodsukker bliver for lavt, kan De miste bevidstheden. Alvorlig hypoglykæmi kan give hjerneskade og være livstruende. Hvis De får symptomer på for lavt blodsukker, skal De Straks gøre noget for at forøge blodsukker niveauet. Hvis De får følgende symptomer skal De straks kontakte Deres læge: omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud Dette kan være symptomer på generaliserede allergiske reaktioner over for insulin inklusive anafylaktiske reaktioner, som kan være livstruende. Meget almindelige rapporterede bivirkninger (Forekommer hos mere end1 ud af 10 patienter) Hypoglykæmi Hypoglykæmi (for lavt blodsukker) som betyder, at der er ikke er nok sukker i blodet. Yderligere oplysninger om hypoglykæmi og behandling heraf findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Almindelige, rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 100 men mindre end 1 ud af 10 patienter) Hud og allergiske reaktioner. Der kan opstå reaktioner på injektionsstedet (som f.eks. rødme, usædvanlig stærk smerte under injektion, kløe, udslæt, hævelse eller betændelse). Disse kan også brede sig til området omkring injektionsstedet. De fleste mindre alvorlige reaktioner på insulin forsvinder som regel i løbet af et par dage til et par uger. Ikke almindelige rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 1.000, men mindre end 1 ud af 100 patienter) Systemisk allergi. 98

99 generaliserede allergiske reaktioner over for insulin. Associerede symptomer kan inkludere omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud Alvorlige tilfælde af generaliserede reaktioner, inklusive anafylaktiske reaktioner, kan være livstruende. Sjælden, rapporteret bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af , men mindre end 1 ud af patienter) Hudforandringer på injektionsstedet (lipodystrofi) hvis De ofte indsprøjter Deres insulin på samme sted på huden, fedtvævet under huden på dette sted enten svinde ind eller blive tykkere (dette kaldes lipodystrofi). Insulin, der indsprøjtes et sådant sted, er måske ikke så virkningsfuldt. Problemet kan muligvis helt eller delvist undgås, hvis De skifter injektionssted fra gang til gang. Andre bivirkninger inkluderer: Hyperglykæmi (for højt blodsukker) som betyder at der er for meget sukker i blodet. Hvis Deres blodsukker bliver for højt, kan det skyldes, at De har haft behov for mere insulin end De har taget. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i dette afsnit.. Påvirkning af synet En markant ændring (forbedring eller forværring) af din blodsukker kontrol kan forårsage midlertidige synsforstyrrelser. Hvis du lider af proliferativ retinopati (en øjen sygdom relateret til diabetes) kan svære hypoglykæmiske anfald forårsage forbigående synstab. Kontakt lægen eller apoteket, hvis De får nogle af ovennævnte bivirkninger eller får andre uønskede eller uventede virkninger. For at forebygge alvorlige reaktioner skal De omgående søge læge, hvis en bivirkning er svær, opstår pludseligt, eller hurtigt forværres. 5. SÅDAN OPBEVARER DE APIDRA Opbevares utilgængeligt for børn. Apidra må ikke anvendes efter den udløbsdato, der er angivet på pakningen og på cylinderampullen. Udløbsdatoen refererer til den sidste dag i den pågældende måned. Ubrugte cylinderampuller Opbevares i køleskab (2 C 8 C). Må ikke nedfryses. Apidra må ikke komme i direkte berøring med frostboks eller fryseelementer. Opbevar cylinderampullen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Cylinderampuller i brug Cylinderampuller, som er i brug (i insulinpennen) kan den opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C, væk fra direkte varme eller direkte lys. Må ikke opbevares i køleskab. Må ikke anvendes efter denne periode Apidra må kun anvendes, hvis opløsningen er klar og farveløs. Medicin må ikke tilføres spildevand eller husholdningsaffald. Spørg Deres apotek hvad De skal gøre ved medicin, der ikke længere er nødvendig. Disse forholdsregler er med til at beskytte miljøet. 99

100 6. YDERLIGERE OPLYSNINGER Hvad Apidra indeholder - Det aktive stof er insulin glulisin. En milliliter af opløsningen indeholder 100 Enheder af det aktive stof insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). - De øvrige indholdsstoffer er: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, koncentreret saltsyre, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Apidras udseende og pakningsstørrelse Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning i en cylinderampul er en klar farveløs opløsning uden synlige partikler. Hver cylinderampul indeholder 3 ml opløsning (300 Enheder). Apidra findes i pakninger med 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 og 10 cylinderampuller med 3 ml. Muligvis vil ikke alle pakninger blive markedsført.. Indehaver af markedsføringstilladelsen og fremstiller Indehaver af markedsføringstilladelsen Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Brüningstraße 50, D Frankfurt am Main Tyskland. Fremstiller Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Tyskland. For yderligere oplysninger om dette lægemiddel bedes henvendelse rettet til den lokale repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen. België/Belgique/Belgien sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) България sanofi-aventis Bulgaria EOOD Тел.: +359 (0) Česká republika sanofi-aventis, s.r.o. Tel: Danmark sanofi-aventis Denmark A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Eesti sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Luxembourg/Luxemburg sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) (Belgique/Belgien) Magyarország sanofi-aventis zrt., Magyarország Tel.: Malta sanofi-aventis Malta Ltd. Tel: Nederland sanofi-aventis Netherlands B.V. Tel: +31 (0) Norge sanofi-aventis Norge AS Tlf: Österreich sanofi-aventis GmbH Tel:

101 Ελλάδα sanofi-aventis AEBE Τηλ: España sanofi-aventis, S.A.U. Tel: France sanofi-aventis France Tél: Appel depuis l étranger : Ireland sanofi-aventis Ireland Ltd. Tel: +353 (0) Ísland Vistor hf. Sími: Italia sanofi-aventis S.p.A. Tel: Κύπρος sanofi-aventis Cyprus Ltd. Τηλ: Latvija sanofi-aventis Latvia SIA Tel: Polska sanofi-aventis Sp. z o.o. Tel.: Portugal sanofi-aventis - Produtos Farmacêuticos, S.A. Tel: România sanofi-aventis România S.R.L. Tel: +40 (0) Slovenija sanofi-aventis d.o.o. Tel: Slovenská republika sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o. Tel: Suomi/Finland sanofi-aventis Oy Puh/Tel: +358 (0) Sverige sanofi-aventis AB Tel: +46 (0) United Kingdom sanofi-aventis Tel: +44 (0) Lietuva UAB sanofi-aventis Lietuva Tel: Denne indlægsseddel blev senest godkendt den De kan finde yderligere information om dette lægemiddel på det europæiske lægemiddelagenturs (EMEAs) hjemmeside 101

102 HYPERGLYKÆMI OG HYPOGLYKÆMI De bør altid have mindst 20 gram sukker på Dem. De bør altid have et kort eller lignende på Dem, hvoraf det fremgår, at De er diabetiker. HYPERGLYKÆMI (for højt blodsukker) Hvis blodsukkeret er for højt (hyperglykæmi), har de måske ikke injiceret nok insulin. Hvorfor opstår hyperglykæmi? Eksempler kan være: - De ikke har taget Deres insulin eller ikke har taget nok, eller hvis det har mistet noget af sin virkning f.eks. på grund af forkert opbevaring, - De får mindre motion end sædvanlig eller er stresset (følelsesmæssigt ude af balance, ophidselse), eller hvis De har en læsion, er blevet opereret, har en har en infektion eller feber - De tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). Advarselssymptomer på hyperglykæmi Tørst, øget vandladning, træthed, tør hud, ansigtsrødme, nedsat appetit, lavt blodtryk, hurtig puls og glukose og ketonstoffer og/eller sukker i urinen. Mavesmerter, hurtig og dyb vejrtrækning, søvnighed og eventuelt bevidsthedstab kan være tegn på den alvorlige tilstand kaldet ketoacidose (syreophobning i blodet), der er en følge af mangel på insulin. Hvad skal De gøre hvis De får hyperglykæmi? Kontrollér blodsukkeret og undersøg urinen for ketonstoffer, så snart nogle af disse symptomer på hyperglykæmi som beskrevet ovenfor opstår. Svær hyperglykæmi eller ketoacidose skal altid behandles af en læge, og det foregår sædvanligvis under hospitalsindlæggelse. HYPOGLYKÆMI (for lavt blodsukker) Hvis Deres blodsukker falder for meget, kan De blive bevidstløs. Svær hypoglykæmi kan medføre hjerteanfald eller hjerneskade og kan være livstruende. Normalt bør De være i stand til at mærke når blodsukkeret falder for meget, så de kan tage de rette forholdsregler. Hvorfor opstår hypoglykæmi? Eksempler kan være: - De tager for meget insulin, - De springer måltider over eller udsætter dem, - De ikke spiser nok eller spiser mad, der indeholder færre kulhydrater end normalt (sukker og sukkerlignende stoffer kaldes kulhydrater medens kunstige sødemidler IKKE er kulhydrater), - De mister kulhydrater på grund af opkastning eller diarré, - De drikker alkohol, især hvis De ikke spiser ret meget, - De dyrker mere motion end normalt eller udfører en anden form for fysisk aktivitet, - De er ved at komme Dem efter en læsion eller operation eller andre former for stress, - De er ved at komme Dem efter en sygdom eller feber, - De tager eller er holdt op med at tage visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). Der er også større risiko for udvikling af hypoglykæmi (for lavt blodsukker), hvis: - De netop har påbegyndt insulinbehandling eller har skiftet til et andet insulinpræparat, - Deres blodsukker er næsten normalt eller ustabilt, - De skifter injektionssted fra ét hudområde på kroppen til et andet (f.eks. fra låret til overarmen), - De lider af en svær nyre- eller leversygdom, eller af anden sygdom som f.eks. nedsat stofskifte (hypothyreoidisme). 102

103 Advarselssymptomer på hypoglykæmi - I kroppen. Eksempler på symptomer på, at Deres blodsukker falder for meget eller for hurtigt: svedtendens, klam hud, ængstelse, hurtig puls, højt blodtryk, hjertebanken og uregelmæssig puls. Disse symptomer går ofte forud for symptomerne på lavt blodsukker i hjernen. - I hjernen. Eksempler på symptomerne på lavt blodsukker i hjernen er: hovedpine, udtalt sultfornemmelse, kvalme, opkastning, træthed, søvnighed, søvnforstyrrelser, rastløshed, aggressiv adfærd, koncentrationsbesvær, nedsat reaktionsevne, depression, konfusion, taleforstyrrelser (til tider fuldstændigt tab af talens brug), synsforstyrrelser, rysten, lammelser, prikkende og stikkende fornemmelse (paræstesi), følelsesløshed og prikken og stikken omkring munden, svimmelhed, manglende selvbeherskelse, hjælpeløshed, kramper og bevidsthedstab. De første symptomer på, at der er ved at opstå hypoglykæmi ( advarselssymptomer ), kan ændre sig, svækkes eller kan helt mangle, hvis: - De tilhører den ældre aldersgruppe, - De har haft diabetes i lang tid, - De lider af en bestemt form for nervesygdom (autonom neuropati), - De for nylig har haft hypoglykæmi (f.eks. dagen før), eller hvis tilstanden udvikles langsomt, - De har et næsten normalt eller i det mindste betydeligt bedret blodsukker, - De tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). I sådanne tilfælde kan De udvikle svær hypoglykæmi (og endda besvime), før De selv bliver klar over problemet. Sørg altid for at være fortrolig med Deres advarselssymptomer. Om nødvendigt kan en hyppigere blodsukkerkontrol hjælpe Dem med at påvise milde tilfælde af hypoglykæmi, som ellers ville blive overset. Hvis De ikke er fortrolig med Deres advarselssymptomer, bør De undgå situationer (somf.eks. bilkørsel), hvor De selv eller andre kan bringes i fare på grund af risikoen for hypoglykæmi. Hvad skal De gøre hvis De får hypoglykæmi? 1. Indsprøjt ikke insulin. Tag omgående ca g sukker, f.eks. så som glukose, hugget sukker eller en sukkersødet drik. (Afmål én gang for alle skefulde eller klumper af sukker eller glukosetabletter for at se hvor meget det drejer sig om.) OBS! Husk at kunstige sødemidler og madvarer indeholdende kunstige sødemidler (som f.eks. light sodavand) ikke kan anvendes til behandling af hypoglykæmi. 2. Indtag herefter madvarer med langsomt optagelige kulhydrater (f.eks. brød) for at normalisere Deres blodsukker. Deres læge eller en sygeplejerske vil på forhånd have gennemgået dette med Dem. 3. Hvis De igen får hypoglykæmi, skal De indtage g sukker igen. 4. Søg omgående læge, hvis De ikke kan få kontrol over Deres hypoglykæmi, eller hvis tilstanden kommer igen. De bør altid have mindst 20 gram sukker på Dem. Fortæl familie, venner og kollegaer følgende: hvis De ikke er i stand til at synke, eller hvis De er bevidstløs, skal De have en injektion med sukker (glukose) eller glukagon (lægemiddel der forhøjer blodsukkeret). Det er forsvarligt at give disse injektioner, også selvom det ikke er sikkert, at De har hypoglykæmi. Det anbefales, at blodsukkeret kontrolleres umiddelbart efter indtagelse af glukose, for at se om De virkelig havde hypoglykæmi. 103

104 INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning, i cylinderampul. Insulin glulisin. Læs hele denne indlægsseddel omhyggeligt, inden De begynder at tage dette lægemiddel. Informationen for at anvende OptiClik, insulinpennen, er vedlagt Deres OptiClik. Læs begge informationer igennem, inden De anvender Deres medicin. Læs hele denne indlægsseddel grundigt, inden De begynder at bruge medicinen. - Gem indlægssedlen. De kan få brug for at læse den igen. - Spørg lægen eller apoteket, hvis der er mere De vil vide.. - Lægen har ordineret Apidra til Dem personligt.lad derfor være med at give Apidra til andre. Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som De har. - Tal med Lægen eller apoteket, hvis en bivirkninge bliver værre eller De får bivirkninger, som ikke er nævnt her. Oversigt over indlægssedlen: 1. Apidra virkning og hvad De skal bruge det til 2. Det skal De vide før De begynder at bruge Apidra 3. Sådan skal De bruge Apidra 4. Bivirkninger 5. Sådan opbevarer De Apidra 6. Yderligere oplysninger 1. APIDRAS VIRKNING OG HVAD DE SKAL BRUGE DET TIL Apidra er en klar, farveløs injektionsvæske, opløsning, der ligner vand og indeholder insulin glulisin. Insulin glulisin fremstilles bioteknologi. Insulin glulisin virker hurtigt og har en kort virkningsvarighed. Apidra anvendes til at nedsætte for højt blodsukker hos patienter med sukkersyge ( diabetes mellitus ). Det kan anvendes til voksne, unge og børn fra 6 år og opefter. Diabetes mellitus er en sygdom, som skyldes, at kroppen ikke danner tilstrækkeligt insulin til at holde blodets sukkerindhold under kontrol. 2. DET SKAL DE VIDE, FØR DE BEGYNDER AT BRUGE APIDRA Brug ikke Apidra hvis De er allergisk (hypersensitiv) over for insulin glulisin eller et af de øvrige indholdsstoffer i Apidra. Deres blodsukker er for lavt (hypoglykæmi). Følg retningslinierne for behandling af hypoglykæmi. Vær ekstra forsigtig med at bruge Apidra Overhold nøje anvisningerne vedrørende dosering, kontrollerne (blodprøver), kostplan og fysisk aktivitet (fysisk arbejde og motion), som er aftalt med lægen. Særlige patientgrupper Hvis Deres lever eller nyrer ikke fungerer normalt, så tal med Deres læge, da De kan have et mindre behov for insulin. Der er ingen fyldesgørende klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn og unge yngre en 6 år. 104

105 Rejser Før De skal ud at rejse, bør De tale med Deres læge. De skal nok tale om: - muligheden for at købe Deres insulin i det land, som De skal besøge, - forsyninger af insulin, sprøjter etc., - korrekt opbevaring af Deres insulin under rejsen, - tidspunkter for måltider og indtagelse af insulin under rejsen, - mulige virkninger af at rejse i forskellige tidszoner, - eventuelle nye sundhedsrisici i de lande, som De skal besøge. - Hvad De skal gøre i krisesituationer, hvis de føler Dem utilpas eller bliver syg. Sygdomme og ulykkestilfælde I følgende situationer kræver kontrollen af Deres diabetes ekstra opmærksomhed: Hvis De bliver syg eller kommer alvorligt til skade, kan Deres blodsukkerniveau blive for højt (hyperglykæmi). Hvis De ikke spiser tilstrækkeligt, kan Deres blodsukkerniveau blive for lavt (hypoglykæmi). I de fleste tilfælde skal De kontakte en læge. Kontakt lægen tidligt i forløbet. Hvis De er type 1-diabetiker (har insulinkrævende diabetes mellitus), må De ikke afbryde insulinbehandlingen, og De skal sørge for fortsat at få tilstrækkelig med kulhydrater. Fortæl altid de mennesker, som passer eller behandler Dem, at De skal have insulin. Brug af anden medicin: Nogle lægemidler kan ændre blodsukkeret (få det til at falde, stige eller begge dele afhængig af situationen). I hver enkelt situation kan det blive nødvendigt at justere insulindosis for at undgå for lavt eller for højt blodsukker. Vær forsigtig, ikke blot når De begynder med et nyt lægemiddel, men også når De holder op med at tage det. Hvis De tager eller for nylig har taget andre lægemidler, bør De oplyse Deres læge eller apotek herom, også hvis der er tale om ikke-receptpligtige lægemidler.før De begynder at anvende et lægemiddel, skal De spørge lægen, om det kan påvirke blodsukkeret, og hvilke forholdsregler De eventuelt skal tage. Blodsukkeret kan falde (hypoglykæmi), hvis De bruger følgende medicin: alle øvrige lægemidler til behandling af diabetes. Angio Converting Enzym (ACE) hæmmere) (anvendes til behandling af visse hjertesygdomme eller højt blodtryk), disopyramid (anvendes til behandling af visse hjetesygdomme), fluoxetin (anvendes til behandling af depression), Fibrater (anvendes til at sænke abnorme høje niveauer af lipider i blodet), Monaamin oxidase (MAO) hæmmere (anvendes til behandling af depression), pentoxifyllin, propoxyfen, salicylater (om f.eks. aspirin, anvendes smertestillende og til at sænke feber) antibiotika af typen sulfonamider. Blodsukkeret kan stige (hyperglykæmi, hvis De bruger følgende medicin: kortikosteroider (som f.eks. kortison, anvendes til behandling af inflammation), danazol (medicin der virker på ægløsning), diazoxid (anvendes til behandling af højt blodtryk), vanddrivende lægemidler (anvendes til behandling af højt blodtryk eller overdreven væskeophobning), 105

106 glucagon (bugspytkirtelhormon, der anvendes til behandling af alvorlig hypoglykæmi), isoniazid (anvendes til behandling af tuberkolose), østrogener og gestagener (som f.eks. i p-piller anvendes til præventionsmiddel), phenthiazinderivater (anvendes til behandling af psykisk sygdom), somatropin (væksthormon), sympatomimetika (som f.eks.epinephrine (adrenalin) eller salbutamol, terbutalin, anvendes til behandling af astma), thyreoideahormoner (anvendes til behandling af sygdom i skjoldbruskkirtlen), atypiske antipsykotiske lægemidler (f.eks. clozapin, olanzapin, Blodsukkeret kan enten stige eller falde, hvis De tager: beta-blokkere (anvendes til behandling af højt blodtryk), klonidin (anvendes til behandling af højt blodtryk) lithiumsalte (anvendes til behandling af psykiske sygdomme), pentamidin (anvendes til behandling af infektion forårsaget af parasitter) kan give hypoglykæmi, der undertiden kan efterfølges af hyperglykæmi. De første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmisk reaktion kan endvidere svækkes eller helt mangle under behandling med såkaldte sympatikolytiske lægemidler som betablokkere (som feks. klonidin, guanethidin og reserpin). Hvis De er usikker på, om De tager et af disse lægemidler, bør De spørge Deres læge eller på apoteket. Brug af Apidra sammen med mad og drikke Deres blodsukker kan enten stige eller falde, hvis De drikker alkohol Graviditet og Amning Spørg Deres læge eller apotek til råds, inden De tager nogen form for medicin. Fortæl lægen hvis De planlægger at blive gravid eller måske allerede er gravid. Deres insulindosis skal muligvis justeres under graviditeten og efter fødslen. En ekstra omhyggelig diabeteskontrol, så hypoglykæmi undgås, er vigtig for barnets sundhed. Der er ingen fyldestgørende data vedrørende anvendelse af Apidra til gravide kvinder. Hvis De ammer, skal De tale med Deres læge, da det kan være nødvendigt at justere Deres insulindosis og kost. Trafik- og arbejdssikkerhed Deres koncentrations- og reaktionsevne kan være nedsat, hvis De: har hypoglykæmi (for lavt blodsukker) har hyperglykæmi (for højt blodsukker). Vær opmærksom på dette mulige problem i alle situationer, hvor De kan bringe Dem selv eller andre i fare (som f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). De bør tale med Deres læge, om bilkørsel er tilrådelig, hvis: - De har hyppige tilfælde af hypoglykæmi, - de første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmi er nedsatte eller helt mangler. Vigtig information om nogen af de øvrige indholdsstoffer i Apidra 106

107 Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium per dosis, dvs. det er stort set natriumfri. 3. SÅDAN SKAL DE BRUGE APIDRA Dosering Deres læge bestemmer hvor meget Apidra De har behov for på grundlag af Deres levemåde og resultaterne af blodsukker (glukose) -målingerne og Deres hidtidige forbrug af insulin. Apidra er et kortvarigt virkende insulinpræparat. Deres læge kan fortælle Dem om hvordan De bruger det sammen med middellangt eller langvarigt virkende insulin, med basal insulin eller med tabletter mod højt blodsukker. Hvis De skifter fra et andet insulinpræparat til insulin glulisin, kan det være nødvendigt, at Deres læge justerer dosis. Mange faktorer kan påvirke blodsukkeret. De bør være bekendt hermed for at kunne handle korrekt i tilfælde af ændringer i Deres blodsukker og for at forhindre, at blodsukkeret bliver for højt eller for lavt. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Doseringsinterval Apidra skal tages kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltider. Injektionsteknik Apidra indsprøjtes under huden (subkutant). Deres læge vil vise Dem i hvilke hudområder, De skal indsprøjte Apidra. Apidra kan indsprøjtes under maveskindet, på låret eller på overarmen eller ved en vedvarende infusion under maveskindet. Virkningen kommer lidt hurtigere, hvis Apidra indsprøjtes under maveskindet. Ligesom for andre insuliner skal De ved hver injektion skifte til et nyt injektionssted inden for det bestemte hudområde, som De bruger (maveskindet, låret eller overarmen). Håndtering af cylinderampuller til OptiClik. Apidra i cylinderampul til OptiClik er udviklet udelukkende til anvendelse med OptiClik. Fremstillerens instruktion for anvendelse af pennen skal følges nøje før indsætning af cylinderampul, påsætning af nål, og administration af insulin injektionen. Cylinderampullen skal opbevares ved stuetemperatur i 1-2 timer før den sættes i OptiClik pennen. Eventuelle luftbobler skal fjernes fra cylinderampullen før injektionen (se brugsanvisningen for pennen). Tomme cylinderampuller må ikke fyldes igen. Se på cylinderampullen før De anvender den. Den må kun anvendes, hvis opløsningen er klar, farveløs og uden synlige partikler. Skal ikke rystes eller blandes før brug. Har De problemer med OptiClik. Følg fremstillerens instruktioner for anvendelse af pennen. Hvis OptiClik er skadet eller ikke virker ordentligt (pga. mekaniske fejl) må den kasseres og en ny OptiClik tages i brug. For at undgå overførsel af sygdomme må pennen kun anvendes af Dem. Hvis OptiClik ikke virker korrekt, kan opløsningen fra cylinderampullen trækkes op i en sprøjte. De skal derfor også have injektionssprøjter og nåle. De må dog kun anvende sprøjter som er beregnet til insulinkoncentrationer på 100 Enheder pr. mililiter. 107

108 Fejldosering Hvis De har taget for meget Apidra - Hvis De har taget for meget Apidra, kan blodsukkeret blive for lavt(hypoglykæmi). Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Indtagelse af mere mad og kontrol af blodsukkeret kan sædvanligvis forebygge udvikling af hypoglykæmi. Yderligere oplysninger om behandling af hypoglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Hvis De har glemt at tage Apidra: - Hvis De har sprunget en dosis Apidra over eller hvis De ikke har injiceret nok insulin, kan blodsukkeret blive for højt. Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Yderligere oplysninger om behandling af hyperglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. -. De må ikke tage en dobbeltdosis som erstatning for en glemt dosis. Hvis De holder op med at tage Apidra Dette kan medføre alvorlig hyperglykæmi (svært forhøjet blodsukker) og ketoacidose (syreophobning i blodet fordi kroppen nedbryder fedt i stedet for sukker). Afbryd ikke behandlingen med Apidra uden at tale med Deres læge, som vil fortælle Dem, hvad der skal gøres. 4. BIVIRKNINGER Som alle andre lægemidler kan Apidra have bivirkninger, selv om ikke alle får bivirkninger.. Hypoglykæmi (lavt blodsukker) kan blive meget alvorlig. Hvis Deres blodsukker bliver for lavt, kan De miste bevidstheden. Alvorlig hypoglykæmi kan give hjerneskade og være livstruende. Hvis De får symptomer på for lavt blodsukker, skal De Straks gøre noget for at forøge blodsukker niveauet. Hvis De får følgende symptomer skal De straks kontakte Deres læge: Omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud Dette kan være symptomer på generaliserede allergiske reaktioner over for insulin inklusive anafylaktiske reaktioner, som kan være livstruende. Meget almindelige rapporterede bivirkninger (Forekommer hos mere end1 ud af 10 patienter) Hypoglykæmi Hypoglykæmi (for lavt blodsukker) som betyder, at der er ikke er nok sukker i blodet. Yderligere oplysninger om hypoglykæmi og behandling heraf findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Almindelige, rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 100 men mindre end 1 ud af 10 patienter) Hud og allergiske reaktioner. Der kan opstå reaktioner på injektionsstedet (som f.eks. rødme, usædvanlig stærk smerte under injektion, kløe, udslæt, hævelse eller betændelse). Disse kan også brede sig til området omkring injektionsstedet. De fleste mindre alvorlige reaktioner på insulin forsvinder som regel i løbet af et par dage til et par uger. 108

109 Ikke almindelige rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 1.000, men mindre end 1 ud af 100 patienter) Systemisk allergi. generaliserede allergiske reaktioner over for insulin. Associerede symptomer kan inkludere omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud Alvorlige tilfælde af generaliserede reaktioner, inklusive anafylaktiske reaktioner, kan være livstruende. Sjælden, rapporteret bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af , men mindre end 1 ud af patienter) Hudforandringer på injektionsstedet (lipodystrofi) hvis De ofte indsprøjter Deres insulin på samme sted på huden, fedtvævet under huden på dette sted enten svinde ind eller blive tykkere (dette kaldes lipodystrofi). Insulin, der indsprøjtes et sådant sted, er måske ikke så virkningsfuldt. Problemet kan muligvis helt eller delvist undgås, hvis De skifter injektionssted fra gang til gang. Andre bivirkninger inkluderer: Hyperglykæmi (for højt blodsukker) som betyder at der er for meget sukker i blodet. Hvis Deres blodsukker bliver for højt, kan det skyldes, at De har haft behov for mere insulin end De har taget. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i dette afsnit.. Påvirkning af synet En markant ændring (forbedring eller forværring) af din blodsukker kontrol kan forårsage midlertidige synsforstyrrelser. Hvis du lider af proliferativ retinopati (en øjen sygdom relateret til diabetes) kan svære hypoglykæmiske anfald forårsage forbigående synstab. Kontakt lægen eller apoteket, hvis De får nogle af ovennævnte bivirkninger eller får andre uønskede eller uventede virkninger. For at forebygge alvorlige reaktioner skal De omgående søge læge, hvis en bivirkning er svær, opstår pludseligt, eller hurtigt forværres. 5. SÅDAN OPBEVARER DE APIDRA Opbevares utilgængeligt for børn. Apidra må ikke anvendes efter den udløbsdato, der er angivet på pakningen og på cylinderampullen. Udløbsdatoen refererer til den sidste dag i den pågældende måned. Ubrugte cylinderampuller Opbevares i køleskab (2 C 8 C). Må ikke nedfryses. Apidra må ikke komme i direkte berøring med frostboks eller fryseelementer. Opbevar cylinderampullen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Cylinderampuller i brug: Cylinderampuller, som er i brug (i insulinpennen) kan opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C, væk fra direkte varme eller direkte lys.må ikke opbevares i køleskab. Må ikke anvendes efter denne periode. Apidra må kun anvendes, hvis opløsningen er klar og farveløs. Medicin må ikke tilføres spildevand eller husholdningsaffald. Spørg Deres apotek hvad De skal gøre ved medicin, der ikke længere er nødvendig. Disse forholdsregler er med til at beskytte miljøet. 109

110 6. YDERLIGERE OPLYSNINGER Hvad Apidra indeholder - Det aktive stof er insulin glulisin. En milliliter af opløsningen indeholder 100 Enheder af det aktive stof insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). - De øvrige indholdsstoffer er: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, koncentreret saltsyre, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Apidras udseende og pakningsstørrelser Apidra 100 Enheder/ml, injektionsvæske, opløsning i en cylinderampul er en klar, farveløs opløsning uden synlige partikler. Denne cylinderampul er kun til brug i OptiClik. Hver cylinderampul indeholder 3 ml opløsning (300 Enheder). Apidra findes i pakninger med 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 og 10 cylinderampuller med 3 ml. Muligvis vil ikke alle pakningsstørrelser blive markedsført. Indehaver af markedsføringstilladelsen og fremstiller Indehaver af markedsføringstilladelsen Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Brüningstraße 50, D Frankfurt am Main Tyskland. Fremstiller Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Tyskland. For yderligere oplysninger om dette lægemiddel bedes henvendelse rettet til den lokale repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen. België/Belgique/Belgien sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) България sanofi-aventis Bulgaria EOOD Тел.: +359 (0) Česká republika sanofi-aventis, s.r.o. Tel: Danmark sanofi-aventis Denmark A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Luxembourg/Luxemburg sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) (Belgique/Belgien) Magyarország sanofi-aventis zrt., Magyarország Tel.: Malta sanofi-aventis Malta Ltd. Tel: Nederland sanofi-aventis Netherlands B.V. Tel: +31 (0) Norge sanofi-aventis Norge AS Tlf:

111 Eesti sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Ελλάδα sanofi-aventis AEBE Τηλ: España sanofi-aventis, S.A.U. Tel: France sanofi-aventis France Tél: Appel depuis l étranger : Ireland sanofi-aventis Ireland Ltd. Tel: +353 (0) Ísland Vistor hf. Sími: Italia sanofi-aventis S.p.A. Tel: Κύπρος sanofi-aventis Cyprus Ltd. Τηλ: Latvija sanofi-aventis Latvia SIA Tel: Österreich sanofi-aventis GmbH Tel: Polska sanofi-aventis Sp. z o.o. Tel.: Portugal sanofi-aventis - Produtos Farmacêuticos, S.A. Tel: România sanofi-aventis România S.R.L. Tel: +40 (0) Slovenija sanofi-aventis d.o.o. Tel: Slovenská republika sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o. Tel: Suomi/Finland sanofi-aventis Oy Puh/Tel: +358 (0) Sverige sanofi-aventis AB Tel: +46 (0) United Kingdom sanofi-aventis Tel: +44 (0) Lietuva UAB sanofi-aventis Lietuva Tel: Denne indlægsseddel blev senest godkendt den De kan finde yderligere information om dette lægemiddel på det europæiske lægemiddelagenturs (EMEAs) hjemmeside 111

112 HYPERGLYKÆMI OG HYPOGLYKÆMI De bør altid have mindst 20 gram sukker på Dem. De bør altid have et kort eller lignende på Dem, hvoraf det fremgår, at De er diabetiker. HYPERGLYKÆMI (for højt blodsukker) Hvis blodsukkeret er for højt (hyperglykæmi), har De måske ikke injiceret nok insulin Hvorfor opstår hyperglykæmi? Eksempler kan være: - De ikke har taget Deres insulin eller ikke har taget nok, eller hvis det har mistet noget af sin virkning f.eks. på grund af forkert opbevaring, - De får mindre motion end sædvanlig eller er stresset (følelsesmæssigt ude af balance, ophidselse), eller hvis De har en læsion, er blevet opereret, har en infektion eller feber - De tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicinr ). Advarselssymptomer på hyperglykæmi Tørst, øget vandladning, træthed, tør hud, ansigtsrødme, nedsat appetit, lavt blodtryk, hurtig puls og glukose og ketonstoffer i urinen. Mavesmerter, hurtig og dyb vejrtrækning, søvnighed og eventuelt bevidsthedstab kan være tegn på den alvorlige tilstand kaldet ketoacidose (syreophobning i blodet), der er en følge af mangel på insulin. Hvad skal De gøre hvis De får hyperglykæmi? Kontrollér blodsukkeret og undersøg urinen for ketonstoffer, så snart nogle af disse symptomer på hyperglykæmi som beskrevet ovenfor opstår. Svær hyperglykæmi eller ketoacidose skal altid behandles af en læge, og det foregår sædvanligvis under hospitalsindlæggelse. HYPOGLYKÆMI (for lavt blodsukker) Hvis Deres blodsukker falder for meget, kan De blive bevidstløs. Svær hypoglykæmi kan medføre hjerteanfald eller hjerneskade og kan være livstruende. Normalt bør De være i stand til at mærke når blodsukkeret falder for meget, så de kan tage de rette forholdsregler. Hvorfor opstår hypoglykæmi? Eksempler kan være: - De tager for meget insulin, - De springer måltider over eller udsætter dem, - De ikke spiser nok eller spiser mad, der indeholder færre kulhydrater end normalt (sukker og sukkerlignende stoffer kaldes kulhydrater medens kunstige sødemidler IKKE er kulhydrater), - De mister kulhydrater på grund af opkastning eller diarré, - De drikker alkohol, især hvis De ikke spiser ret meget, - De dyrker mere motion end normalt eller udfører en anden form for fysisk aktivitet, - De er ved at komme Dem efter en læsion eller operation eller andre former for stress, - De er ved at komme Dem efter en sygdom eller feber, - De tager eller er holdt op med at tage visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). Der er også større risiko for udvikling af hypoglykæmi (for lavt blodsukker), hvis: - De netop har påbegyndt insulinbehandling eller har skiftet til et andet insulinpræparat, - Deres blodsukker er næsten normalt eller ustabilt, - De skifter injektionssted fra ét hudområde på kroppen til et andet (f.eks. fra låret til overarmen), - De lider af en svær nyre- eller leversygdom, eller af anden sygdom som f.eks. nedsat stofskifte (hypothyreoidisme). 112

113 Advarselssymptomer på hypoglykæmi - I kroppen. Eksempler på symptomer på, at Deres blodsukker falder for meget eller for hurtigt kan f.eks. være: svedtendens, klam hud, ængstelse, hurtig puls, højt blodtryk, hjertebanken og uregelmæssig puls. Disse symptomer går ofte forud for symptomerne på lavt blodsukker i hjernen. I hjernen. Eksempler på symptomerne på lavt blodsukker i hjernen er: hovedpine, udtalt sultfornemmelse, kvalme, opkastning, træthed, søvnighed, søvnforstyrrelser, rastløshed, aggressiv adfærd, koncentrationsbesvær, nedsat reaktionsevne, depression, konfusion, taleforstyrrelser (til tider fuldstændigt tab af talens brug), synsforstyrrelser, rysten, lammelser, prikkende og stikkende fornemmelse (paræstesi), følelsesløshed og prikken og stikken omkring munden, svimmelhed, manglende selvbeherskelse, hjælpeløshed, kramper og bevidsthedstab. De første symptomer på, at der er ved at opstå hypoglykæmi ( advarselssymptomer ), kan ændre sig, svækkes eller kan helt mangle, hvis: - De tilhører den ældre aldersgruppe, - De har haft diabetes i lang tid, - De lider af en bestemt form for nervesygdom (autonom neuropati), - De for nylig har haft hypoglykæmi (f.eks. dagen før), eller hvis tilstanden udvikles langsomt, - De har et næsten normalt eller i det mindste betydeligt bedret blodsukker, - De tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). I sådanne tilfælde kan De udvikle svær hypoglykæmi (og endda besvime), før De selv bliver klar over problemet. Sørg altid for at være fortrolig med Deres advarselssymptomer. Om nødvendigt kan en hyppigere blodsukkerkontrol hjælpe Dem med at påvise milde tilfælde af hypoglykæmi, som ellers ville blive overset. Hvis De ikke er fortrolig med Deres advarselssymptomer, bør De undgå situationer (f.eks. bilkørsel), hvor De selv eller andre kan bringes i fare på grund af risikoen for hypoglykæmi. Hvad skal De gøre hvis De får hypoglykæmi? 1. Indsprøjt ikke insulin. Tag omgående ca g sukker, f.eks. som glukose, hugget sukker eller en sukkersødet drik. (Afmål én gang for alle skefulde eller klumper af sukker eller glukosetabletter for at se hvor meget det drejer sig om.) OBS! Husk at kunstige sødemidler og madvarer indeholdende kunstige sødemidler (f.eks. light sodavand) ikke kan anvendes til behandling af hypoglykæmi. 2. Indtag herefter madvarer med langsomt optagelige kulhydrater (f.eks. brød) for at normalisere Deres blodsukker. Deres læge eller en sygeplejerske vil på forhånd have gennemgået dette med Dem. 3. Hvis De igen får hypoglykæmi, skal De indtage g sukker igen. 4. Søg omgående læge, hvis De ikke kan få kontrol over Deres hypoglykæmi, eller hvis tilstanden kommer igen. Fortæl familie, venner og kollegaer følgende: hvis De ikke er i stand til at synke, eller hvis De er bevidstløs, skal De have en injektion med sukker (glukose) eller glukagon (lægemiddel der forhøjer blodsukkeret). Det er forsvarligt at give disse injektioner, også selvom det ikke er sikkert, at De har hypoglykæmi. Det anbefales, at blodsukkeret kontrolleres umiddelbart efter indtagelse af glukose, for at se om De virkelig havde hypoglykæmi. 113

114 INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. Iinsulin glulisin Læs denne indlægsseddel og brugsanvisningen for Apidra fyldt pen. OptiSet. grundigt inden De begynder at bruge medicinen. - Gem indlægssedlen. De kan få brug for at læse den igen. - Spørg lægen eller apoteket, hvis der er mere De vil vide.. - Lægen har ordineret Apidra til Dem personligt.lad derfor være med at give Apidra til andre. Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som De har. - Tal med Lægen eller apoteket, hvis en bivirkninge bliver værre eller De får bivirkninger, som ikke er nævnt her. Oversigt over indlægssedlen: 1. Apidra virkning og hvad De skal bruge det til 2. Det skal De vide før De begynder at bruge Apidra 3. Sådan skal De bruge Apidra 4. Bivirkninger 5. Sådan opbevarer De Apidra 6. Yderligere oplysninger 1. APIDRAS VIRKNING OG HVAD DE SKAL BRUGE DET TIL Apidra er en klar, farveløs injektionsvæske, opløsning, der ligner vand og indeholder insulin glulisin. Insulin glulisin fremstilles bioteknologi. Insulin glulisin virker hurtigt og har en kort virkningsvarighed. Apidra anvendes til at nedsætte for højt blodsukker hos patienter med sukkersyge ( diabetes mellitus ). Det kan anvendes til voksne, unge og børn fra 6 år og opefter. Diabetes mellitus er en sygdom, som skyldes, at kroppen ikke danner tilstrækkeligt insulin til at holde blodets sukkerindhold under kontrol. 2. DET SKAL DE VIDE, FØR DE BEGYNDER AT BRUGE APIDRA Brug ikke Apidra hvis:. hvis De er allergisk (hypersensitiv) over for Insulin glulisin eller et af de øvrige indholdsstoffer i Apidra Deres blodsukker er for lavt (hypoglykæmi). Følg retningslinierne for behandling af hypoglykæmi Vær ekstra forsigtig med at bruge Apidra Overhold nøje anvisningerne vedrørende dosering, kontrollerne (blodprøver), kostplan og fysisk aktivitet (fysisk arbejde og motion), som er aftalt med lægen. Særlige patientgrupper Hvis Deres lever eller nyrer ikke fungerer normalt, så tal med Deres læge, da De kan have et mindre behov for insulin. Der er ingen fyldestgørende klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn og unge yngre end 6 år. 114

115 Rejser Før De skal ud at rejse, bør De tale med Deres læge. De skal nok tale om: - muligheden for at købe Deres insulin i det land, som De skal besøge, - forsyninger af insulin, sprøjter etc., - korrekt opbevaring af Deres insulin under rejsen, - tidspunkter for måltider og indtagelse af insulin under rejsen, - mulige virkninger af at rejse i forskellige tidszoner, - eventuelle nye sundhedsrisici i de lande, som De skal besøge. - Hvad De skal gøre i krisesituationer, hvis de føler Dem utilpas eller bliver syg. Sygdomme og ulykkestilfælde I følgende situationer kræver kontrollen af Deres diabetes ekstra opmærksomhed: Hvis De bliver syg eller kommer alvorligt til skade, kan Deres blodsukkerniveau blive for højt (hyperglykæmi). Hvis De ikke spiser tilstrækkeligt, kan Deres blodsukkerniveau blive for lavt (hypoglykæmi). I de fleste tilfælde skal De kontakte en læge. Kontakt lægen tidligt i forløbet. Hvis De er type 1-diabetiker (har insulinkrævende diabetes mellitus), må De ikke afbryde insulinbehandlingen, og De skal sørge for fortsat at få tilstrækkelig med kulhydrater. Fortæl altid de mennesker, som passer eller behandler Dem, at De skal have insulin. Brug af anden medicin: Nogle lægemidler kan ændre blodsukkeret (få det til at falde, stige eller begge dele afhængig af situationen). I hver enkelt situation kan det blive nødvendigt at justere insulindosis for at undgå for lavt eller for højt blodsukker. Vær forsigtig, ikke blot når De begynder med et nyt lægemiddel, men også når De holder op med at tage det. Hvis De tager eller for nylig har taget andre lægemidler, bør De oplyse Deres Læge eller apotek herom, også hvis der er tale om ikke-receptpligtige lægemidler. Før De begynder at anvende et lægemiddel, skal De spørge lægen, om det kan påvirke blodsukkeret, og hvilke forholdsregler De eventuelt skal tage. Blodsukkeret kan falde (hypoglykæmi), hvis De bruger følgende medicin: alle øvrige lægemidler til behandling af diabetes. Angio Converting Enzym (ACE) hæmmere) (anvendes til behandling af visse hjertesygdomme eller højt blodtryk), disopyramid (anvendes til behandling af visse hjetesygdomme), fluoxetin (anvendes til behandling af depression), Fibrater (anvendes til at sænke abnorme høje niveauer af lipider i blodet), Monaamin oxidase (MAO) hæmmere (anvendes til behandling af depression), pentoxifyllin, propoxyfen, salicylater (om f.eks. aspirin, anvendes smertestillende og til at sænke feber) antibiotika af typen sulfonamider. Blodsukkeret kan stige (hyperglykæmi, hvis De bruger følgende medicin: kortikosteroider (som f.eks. kortison, anvendes til behandling af inflammation), danazol (medicin der virker på ægløsning), diazoxid (anvendes til behandling af højt blodtryk), 115

116 vanddrivende lægemidler (anvendes til behandling af højt blodtryk eller overdreven væskeophobning), glucagon (bugspytkirtelhormon, der anvendes til behandling af alvorlig hypoglykæmi), isoniazid (anvendes til behandling af tuberkolose), østrogener og gestagener (som f.eks. i p-piller anvendes til præventionsmiddel), phenthiazinderivater (anvendes til behandling af psykisk sygdom), somatropin (væksthormon), sympatomimetika (som f.eks.epinephrine (adrenalin) eller salbutamol, terbutalin, anvendes til behandling af astma), thyreoideahormoner (anvendes til behandling af sygdom i skjoldbruskkirtlen), atypiske antipsykotiske lægemidler (f.eks. clozapin, olanzapin, Blodsukkeret kan enten stige eller falde, hvis De tager: beta-blokkere (anvendes til behandling af højt blodtryk), klonidin (anvendes til behandling af højt blodtryk) lithiumsalte (anvendes til behandling af psykiske sygdomme), pentamidin (anvendes til behandling af infektion forårsaget af parasitter) kan give hypoglykæmi, der undertiden kan efterfølges af hyperglykæmi. De første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmisk reaktion kan endvidere svækkes eller helt mangle under behandling med såkaldte sympatikolytiske lægemidler som betablokkere (som feks. klonidin, guanethidin og reserpin). Hvis De er usikker på, om De tager et af disse lægemidler, bør De spørge Deres læge eller på apoteket. Brug af Apidra sammen med mad og drikke Deres blodsukker kan enten stige eller falde, hvis De drikker alkohol. Graviditet og Amning Spørg Deres læge eller apotek til råds, inden De tager nogen form for medicin. Fortæl lægen hvis De planlægger at blive gravid eller måske allerede er gravid. Deres insulindosis skal muligvis justeres under graviditeten og efter fødslen. En ekstra omhyggelig diabeteskontrol, så hypoglykæmi undgås, er vigtig for barnets sundhed. Der er ingen fyldstgørende data vedrørendeanvendelse af Apidra til gravide kvinder. Hvis De ammer, skal De tale med Deres læge, da det kan være nødvendigt at justere Deres insulindosis og kost. Trafik- og arbejdssikkerhed Deres koncentrations- og reaktionsevne kan være nedsat, hvis De: har hypoglykæmi (for lavt blodsukker) har hyperglykæmi (for højt blodsukker). Vær opmærksom på dette mulige problem i alle situationer, hvor De kan bringe Dem selv eller andre i fare (som f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). De bør tale med Deres læge, om bilkørsel er tilrådelig, hvis: - De har hyppige tilfælde af hypoglykæmi, - de første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmi er nedsatte eller helt mangler. Vigtig information om nogen af de øvrige indholdsstoffer i Apidra 116

117 Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium per dosis, dvs. det er stort set natriumfri. 3. SÅDAN SKAL DE BRUGE APIDRA Dosering Deres læge bestemmer hvor meget Apidra De har behov for, på grundlag af Deres levemåde og resultaterne af blodsukker (glukose) -målingerne og Deres hidtidige forbrug af insulin. Apidra er et kortvarigt virkende insulinpræparat. Deres læge kan fortælle Dem om hvordan De bruger det sammen med middellangt eller langvarigt virkende insulin, med basal insulin eller med tabletter mod højt blodsukker. Hvis De skifter fra et andet insulinpræparat til insulin glulisin, kan det være nødvendigt, at Deres læge justerer dosis. Mange faktorer kan påvirke blodsukkeret. De bør være bekendt hermed for at kunne handle korrekt i tilfælde af ændringer i Deres blodsukker og for at forhindre, at blodsukkeret bliver for højt eller for lavt. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Doseringsinterval Apidra skal tages kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltidet. Injektionsteknik Apidra indsprøjtes under huden (subkutant). Deres læge vil vise Dem i hvilke hudområder, De skal indsprøjte Apidra. Apidra kan indsprøjtes under maveskindet, på låret eller på overarmen eller ved en vedvarende infusion under maveskindet. Virkningen kommer lidt hurtigere, hvis Apidra indsprøjtes under maveskindet. Ligesom for andre insuliner skal De ved hver injektion skifte til et nyt injektionssted inden for det bestemte hudområde, som De bruger (maveskindet, låret eller overarmen). Håndtering af OptiSet OptiSet er en fyldt engangspen, der indeholder insulin glulisin. Læs omhyggeligt OptiSet Brugsanvisning, der er vedlagt denne indlægsseddel. De skal anvende pennen som beskrevet i brugsanvisningen. For at undgå overførsel af sygdomme, må pennen kun anvendes af den samme patient. Før brug skal der altid påsættes en ny nål og udføres en sikkerhedstest. Brug kun nåle der er godkendt til brug sammen med OptiSet. Se på cylinderampullen i engangspennen før De bruger den. Den må kun anvendes, hvis opløsningen er klar, farveløs og uden synlige partikler. Skal rystes eller blandes før brug. De skal altid anvende en ny pen, hvis De bemærker, at Deres blodsukkerkontrol uventet forværres. Hvis der opstår problemer med OptiSet, så læs afsnittet Spørgsmål og svar i Apidra OptiSet Brugsanvisning eller få den kontrolleret af Deres læge eller på apoteket. Fejldosering Hvis De har taget for meget Apidra 117

118 - Hvis De har taget for meget Apidra, kan blodsukkeret blive for lavt(hypoglykæmi). Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Indtagelse af mere mad og kontrol af blodsukkeret kan sædvanligvis forebygge udvikling af hypoglykæmi. Yderligere oplysninger om behandling af hypoglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Hvis De har glemt at tage Apidra - Hvis De har sprunget en dosis Apidra over eller hvis De har ikke har injiceret nok insulin, kan blodsukkeret blive for højt. Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Yderligere oplysninger om behandling af hyperglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. - De må ikke tage en dobbeldosis som erstatning for en glemt dosis. Hvis De holder op med at tage Apidra Dette kan medføre alvorlig hyperglykæmi (svært forhøjet blodsukker) og ketoacidose (syreophobning i blodet fordi kroppen nedbryder fedt i stedet for sukker). Afbryd ikke behandlingen med Apidra uden at tale med Deres læge, som vil fortælle Dem, hvad der skal gøres. Spørg lægen eller apoteket, hvis der er noget, De er i tvivl om eller føler Dem usikker på. 4. BIVIRKNINGER Som alle andre lægemidler kan Apidra have bivirkninger, selv om ikke alle får bivirkninger. Hypoglykæmi (lavt blodsukker)kan blive meget alvorlig. Hvis Deres blodsukker bliver for lavt, kan De miste bevidstheden. Alvorlig hypoglykæmi kan give hjerneskade og være livstruende. Hvis De får symptomer på for lavt blodsukker, skal De Straks gøre noget for at forøge blodsukker niveauet. Hvis De får følgende symptomer skal De straks kontakte Deres læge: Omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud Dette kan være symptomer på generaliserede allergiske reaktioner over for insulin inklusive anafylaktiske reaktioner, som kan være livstruende. Meget almindelige rapporterede bivirkninger (Forekommer hos mere end1 ud af 10 patienter) Hypoglykæmi Hypoglykæmi (for lavt blodsukker) som betyder, at der er ikke er nok sukker i blodet. Yderligere oplysninger om hypoglykæmi og behandling heraf findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Almindelige, rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 100 men mindre end 1 ud af 10 patienter) Hud og allergiske reaktioner. Der kan opstå reaktioner på injektionsstedet (som f.eks. rødme, usædvanlig stærk smerte under injektion, kløe, udslæt, hævelse eller betændelse). Disse kan også brede sig til området omkring injektionsstedet. De fleste mindre alvorlige reaktioner på insulin forsvinder som regel i løbet af et par dage til et par uger. 118

119 Ikke almindelige rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 1.000, men mindre end 1 ud af 100 patienter) Systemisk allergi. generaliserede allergiske reaktioner over for insulin. Associerede symptomer kan inkludere omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud Alvorlige tilfælde af generaliserede reaktioner, inklusive anafylaktiske reaktioner, kan være livstruende. Sjælden, rapporteret bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af , men mindre end 1 ud af patienter) Hudforandringer på injektionsstedet (lipodystrofi) hvis De ofte indsprøjter Deres insulin på samme sted på huden, fedtvævet under huden på dette sted enten svinde ind eller blive tykkere (dette kaldes lipodystrofi). Insulin, der indsprøjtes et sådant sted, er måske ikke så virkningsfuldt. Problemet kan muligvis helt eller delvist undgås, hvis De skifter injektionssted fra gang til gang. Andre bivirkninger inkluderer: Hyperglykæmi (for højt blodsukker) som betyder at der er for meget sukker i blodet. Hvis Deres blodsukker bliver for højt, kan det skyldes, at De har haft behov for mere insulin end De har taget. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i dette afsnit.. Påvirkning af synet En markant ændring (forbedring eller forværring) af din blodsukker kontrol kan forårsage midlertidige synsforstyrrelser. Hvis du lider af proliferativ retinopati (en øjen sygdom relateret til diabetes) kan svære hypoglykæmiske anfald forårsage forbigående synstab. Kontakt lægen eller apoteket, hvis De får nogle af ovennævnte bivirkninger eller får andre uønskede eller uventede virkninger. For at forebygge alvorlige reaktioner skal De omgående søge læge, hvis en bivirkning er svær, opstår pludseligt, eller hurtigt forværres. 5. SÅDAN OPBEVARER DE APIDRA Opbevares utilgængeligt for børn. Apidra må ikke anvendes efter den udløbsdato, der er angivet på pakningen etiketten på cylinderampullen. Udløbsdatoen refererer til den sidste dag i den pågældende måned. Ubrugte penne Opbevares i køleskab (2 C 8 C). Må ikke nedfryses. Pennen eller emballagen må ikke komme i direkte berøring med frostboks eller fryseelementer. Opbevar pennen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Penne i brug: Når pennen er taget ibrug kan den opbevares i maksimalt 4 uger og ikke over 25 C, væk fra direkte varme eller direkte lys og må ikke opbevares i køleskab. Må ikke anvendes efter denne periode Medicin må ikke tilføres spildevand eller husholdningsaffald. Spørg Deres apotek hvad De skal gøre ved medicin, der ikke længere er nødvendig. Disse forholdsregler er med til at beskytte miljøet.. Apidra må kun anvendes, hvis opløsningen er klar og farveløs. 119

120 6. YDERLIGERE OPLYSNINGER Hvad Apidra indeholder - Det aktive stof er insulin glulisin. En milliliter af opløsningen indeholder 100 Enheder af det aktive stof insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). - De øvrige indholdsstoffer er: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, koncentreret saltsyre, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Apidras udseende og pakningsstørrelse Apidra 100 Enheder/ml, injektionsvæske, opløsning i en fyldt pen OptiSet. Det er en klar farveløs opløsning uden synlige partikler. Hver pen indeholder 3 ml opløsning (300 Enheder). Findes i pakninger med 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 og 10 penne med 3 ml. Muligvis vil ikke alle pakninger blive markedsført. Indehaver af markedsføringstilladelsen og fremstiller Indehaver af markedsføringstilladelsen Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Brüningstraße 50, D Frankfurt am Main Tyskland. Fremstiller Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Tyskland. For yderligere oplysninger om dette lægemiddel bedes henvendelse rettet til den lokale repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen. Danmark sanofi-aventis Denmark A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Eesti sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Ελλάδα sanofi-aventis AEBE Τηλ: España sanofi-aventis, S.A.U. Tel: Nederland sanofi-aventis Netherlands B.V. Tel: +31 (0) Norge sanofi-aventis Norge AS Tlf: Österreich sanofi-aventis GmbH Tel: Polska sanofi-aventis Sp. z o.o. Tel.: Portugal sanofi-aventis - Produtos Farmacêuticos, S.A. Tel:

121 France sanofi-aventis france Tél: Appel depuis l étranger : Ireland sanofi-aventis Ireland Ltd. Tel: +353 (0) Ísland Vistor hf. Sími: Italia sanofi-aventis S.p.A. Tel: Κύπρος sanofi-aventis Cyprus Ltd. Τηλ: Latvija sanofi-aventis Latvia SIA Tel: România sanofi-aventis România S.R.L. Tel: +40 (0) Slovenija sanofi-aventis d.o.o. Tel: Slovenská republika sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o. Tel: Suomi/Finland sanofi-aventis Oy Puh/Tel: +358 (0) Sverige sanofi-aventis AB Tel: +46 (0) United Kingdom sanofi-aventis Tel: +44 (0) Lietuva UAB sanofi-aventis Lietuva Tel: Denne indlægsseddel blev senest godkendt den De kan finde yderligere information om dette lægemiddel på det europæiske lægemiddelagenturs (EMEAs) hjemmeside 121

122 HYPERGLYKÆMI OG HYPOGLYKÆMI De bør altid have mindst 20 gram sukker på Dem. De bør altid have et kort eller lignende på Dem, hvoraf det fremgår, at De er diabetiker. HYPERGLYKÆMI (for højt blodsukker) Hvis blodsukkeret er for højt (hyperglykæmi), har De måske ikke injiceret nok insulin Hvorfor opstår hyperglykæmi? Eksempler kan være: - De ikke har taget Deres insulin eller ikke har taget nok, eller hvis det har mistet noget af sin virkning f.eks. på grund af forkert opbevaring, - De får mindre motion end sædvanlig eller er stresset (følelsesmæssigt ude af balance, ophidselse), eller hvis De har en læsion, er blevet opereret, har en infektion eller feber. - De tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). Advarselssymptomer på hypoglykæmi Tørst, øget vandladning, træthed, tør hud, ansigtsrødme, nedsat appetit, lavt blodtryk, hurtig puls og glukose og ketonstoffer i urinen. Mavesmerter, hurtig og dyb vejrtrækning, søvnighed og eventuelt bevidsthedstab kan være tegn på den alvorlige tilstand kaldet ketoacidose (syreophobning i blodet), der er en følge af mangel på insulin. Hvad skal De gøre hvis De får hyperglykæmi? Kontrollér blodsukkeret og undersøg urinen for ketonstoffer, så snart nogle af disse symptomer på hyperglykæmi, som beskrevet ovenfor opstår. Svær hyperglykæmi eller ketoacidose skal altid behandles af en læge, og det foregår sædvanligvis under hospitalsindlæggelse. HYPOGLYKÆMI (for lavt blodsukker) Hvis Deres blodsukker falder for meget, kan De blive bevidstløs. Svær hypoglykæmi kan medføre hjerteanfald eller hjerneskade og kan være livstruende. Normalt bør De være i stand til at mærke når blodsukkeret falder for meget, så de kan tage de rette forholdsregler. Hvorfor opstår hypoglykæmi? Eksempler kan være: Blodsukkeret kan blive for lavt, hvis De f.eks.: - De tager for meget insulin, - De springer måltider over eller udsætter dem, - De ikke spiser nok eller spiser mad, der indeholder færre kulhydrater end normalt (sukker og sukkerlignende stoffer kaldes kulhydrater medens kunstige sødemidler IKKE er kulhydrater), - De mister kulhydrater på grund af opkastning eller diarré, - De drikker alkohol, især hvis De ikke spiser ret meget, - De dyrker mere motion end normalt eller udfører en anden form for fysisk aktivitet, - De er ved at komme Dem efter en læsion eller operation eller andre former for stress, - De er ved at komme Dem efter en sygdom eller feber. - De tager eller er holdt op med at tage visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). Der er også større risiko for udvikling af hypoglykæmi (for lavt blodsukker), hvis: - De netop har påbegyndt insulinbehandling eller har skiftet til et andet insulinpræparat, - Deres blodsukker er næsten normalt eller ustabilt, - De skifter injektionssted fra ét hudområde på kroppen til et andet (f.eks. fra låret til overarmen), - De lider af en svær nyre- eller leversygdom, eller af anden sygdom som f.eks. nedsat stofskifte (hypothyreoidisme). 122

123 Advarselssymptomer på hypoglykæmi - I kroppen. Eksempler på symptomer på, at Deres blodsukker falder for meget eller for hurtigt kan f.eks. være: svedtendens, klam hud, ængstelse, hurtig puls, højt blodtryk, hjertebanken og uregelmæssig puls. Disse symptomer går ofte forud for symptomerne på lavt blodsukker i hjernen. - I hjernen. Eksempler på symptomerne på lavt blodsukker i hjernen er: hovedpine, udtalt sultfornemmelse, kvalme, opkastning, træthed, søvnighed, søvnforstyrrelser, rastløshed, aggressiv adfærd, koncentrationsbesvær, nedsat reaktionsevne, depression, konfusion, taleforstyrrelser (til tider fuldstændigt tab af talens brug), synsforstyrrelser, rysten, lammelser, prikkende og stikkende fornemmelse (paræstesi), følelsesløshed og prikken og stikken omkring munden, svimmelhed, manglende selvbeherskelse, hjælpeløshed, kramper og bevidsthedstab. De første symptomer på, at der er ved at opstå hypoglykæmi ( advarselssymptomer ), kan ændre sig, svækkes eller kan helt mangle, hvis: - De tilhører den ældre aldersgruppe, - De har haft diabetes i lang tid, - De på lider af en bestemt form for nervesygdom (autonom neuropati), - De for nylig har haft hypoglykæmi (f.eks. dagen før), eller hvis tilstanden udvikles langsomt, - De har et næsten normalt eller i det mindste betydeligt bedret blodsukker, - De tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af andre lægemidler ). I sådanne tilfælde kan De udvikle svær hypoglykæmi (og endda besvime), før De selv bliver klar over problemet. Sørg altid for at være fortrolig med Deres advarselssymptomer. Om nødvendigt kan en hyppigere blodsukkerkontrol hjælpe Dem med at påvise milde tilfælde af hypoglykæmi, som ellers ville blive overset. Hvis De ikke er fortrolig med Deres advarselssymptomer, bør De undgå situationer (som f.eks. bilkørsel), hvor De selv eller andre kan bringes i fare på grund af risikoen for hypoglykæmi. Hvad skal De hvis De får hypoglykæmi? 1. Indsprøjt ikke insulin. Tag omgående ca g sukker, f.eks. så som glukose, hugget sukker eller en sukkersødet drik. (Afmål én gang for alle skefulde eller klumper af sukker eller glukosetabletter for at se hvor meget det drejer sig om.) OBS! Husk at kunstige sødemidler og madvarer indeholdende kunstige sødemidler (som f.eks. light sodavand) ikke kan anvendes til behandling af hypoglykæmi. 2. Indtag herefter madvarer med langsomt optagelige kulhydrater (som f.eks brød) for at normalisere Deres blodsukker. Deres læge eller en sygeplejerske vil på forhånd have gennemgået dette med Dem. 3. Hvis De igen får hypoglykæmi, skal De indtage g sukker igen. 4. Søg omgående læge, hvis De ikke kan få kontrol over Deres hypoglykæmi, eller hvis tilstanden kommer igen. Fortæl familie, venner og kollegaer følgende: hvis De ikke er i stand til at synke, eller hvis De er bevidstløs, skal De have en injektion med sukker (glukose) eller glukagon (lægemiddel der forhøjer blodsukkeret). Det er forsvarligt at give disse injektioner, også selvom det ikke er sikkert, at De har hypoglykæmi. Det anbefales, at blodsukkeret kontrolleres umiddelbart efter indtagelse af glukose, for at se om De virkelig havde hypoglykæmi. 123

124 OPTISET BRUGSANVISNING OptiSet er en engangspen til injektion af insulin. Dosis kan indstilles fra 2 til 40 Enheder i trin af 2 Enheder. Tal med Deres sundhedspersonale om korrekt injektionsteknik, før anvendelse af OptiSet. Læs denne brugsanvisning omhyggeligt før De anvender OptiSet. Hvis De ikke selv er i stand til at følge alle instruktionerne fuldstændig, så brug kun OptiSet, hvis De har hjælp fra en person, som kan følge instruktionerne. Hvis De har nogen spørgsmål om OptiSet eller om diabetes, så spørg Deres sundhedspersonale eller ring til det lokale sanofi-aventis nummer på forsiden af denne indlægsseddel. Gem denne indlægsseddel for De får muligvis behov for at læse den igen. Penhætte Nål (ikke inkluderet) Beskyttelsesseg l Insulinbeholde r Pendel Sort stempel Insulinnavn og farve Doserings pil Ydre nålekapse l Indre nålekapse Nål l Gummi pakning Farvekode ring Restinsulin skala Dosis skala Dosis knap Ny brugsanvisning: Navnet på insulinet er trykt på pennen Dosisknappen kan kun drejes i en retning Vigtig information vedrørende anvendelse af OptiSet Påsæt altid en ny nål før hver anvendelse. Anvend kun nåle som er kompatible til anvendelse med OptiSet. Udfør altid en sikkerhedstest før hver injektion. Hvis De anvender en ny OptiSet, skal den første sikkerhedstest udføres med de 8 enheder, som er forudindstillet af fremstilleren. Dosisskalaen kan kun drejes i en retning. Drej aldrig dosisskalaen (dvs. dosis må ikke ændres) efter at trykknappen er trukket ud. Denne pen må kun bruges af Dem, lån ikke pennen ud til andre. Hvis en anden person giver Dem injektionen, skal vedkommende passe på, så uheld med skader fra nålen og overførsel af infektioner undgås. Anvend aldrig OptiSet, hvis den er beskadiget eller hvis De er usikker på, om den virker korrekt. Opbevar altid en ekstra OptiSet i tilfælde af at Deres OptiSet bliver væk eller går i stykker. Trin 1. kontrol af insulinet A. Tag penhætten af. B. Kontrollér etiketten på pennen og etiketten på på insulinbeholderen for at sikre, at De har fået den korrekte type insulin. D. Apidra er en klar opløsning. Anvend ikke denne OptiSet hvis insulinen er uklar, farvet eller indeholder partikler. 124

125 Trin 2 Påsætning af nålen. Anvend altid en ny steril nål til hver injektion. Dette hjælper med at forebygge kontaminering og potentiel blokering af nålen. A. Fjern folieforseglingen fra en ny nål. B. Hold nålen vandret på linie med pennen når du sætter nålen på (skru eller tryk nålen på afhængig af nåletypen). Hvis nålen ikke holdes lige mens de påsætter den, kan gummistemplet blive ødelagt og give lækage eller nålen kan blive ødelagt. Trin 3.Udfør en sikkerhedstest Udfør altid en sikkerhedstest før hver injektion. Dette sikrer at De får en korrekt dosis ved at: Sikre at pen og nål virker korrekt. Fjerne luftbobler Hvis De anvender en ny OptiSet, skal den første sikkerhedstest udføres med de 8 enheder, som er forudindstillet af fremstilleren, ellers vil pennen ikke virke korrekt. A. Kontroller at dosisknappen er trykket ind. B. Vælg dosis til sikkerhedstesten Ny og ubrugt OptiSet: En dosis på 8 enheder er allerede forudindstillet af fremstilleren til den første sikkerhedstest. For en OptiSet der allerede er taget i brug: Vælg en dosis på 2 enheder ved at dreje dosisskalaen fremad indtil doseringspilen står ud for tallet 2. Dosisskalaen vil kun dreje i en retning. 125

126 C. Træk dosisknappen helt ud for at klargøre dosis. Drej aldrig dosisskalaen efter at dosisknappen er trukket ud D. Tag den ydre nålekapsel af og behold den til at fjerne den brugte nål efter injektionen. Tag den indre nålekapsel af og kasser den. Behold Kasser E. Hold pennen med nålen opad. F. Bank på insulinbeholderen, således at eventuelle luftbobler stiger op mod nålen G. Tryk dosisknappen helt i bund. Tjek om der kommer insulin ud af nålespidsen. Det er muligt at sikkerhedstesten skal gentages flere gange før der ses insulin på spidsen. Hvis der ikke kommer insulin ud, så tjek for luftbobler og gentag sikkerhedstesten to eller flere gange. Hvis der stadig ikke kommer insulin ud, kan nålen være tilstoppet. Erstat nålen og forsøg igen. Hvis der ikke kommer insulin ud efter erstatning af nålen kan OptiSet være ødelagt. Brug ikke denne OptiSet. Trin 4. Indstilling dosis De kan indstille dosis i trin på 2 enheder, fra mindst 2 enheder til højst 40 enheder. Hvis De har brug for en dosis på mere end 40 enheder, skal De have dosis som to eller flere injektioner. A.Kontroller at der er nok insulin til Deres dosis. Restinsulinskalaen på den gennemsigtige insulinbeholder viser, hvor meget insulin, der ca. er tilbage i OptiSet. Denne skala må ikke anvendes til at indstille insulindosis. 126

127 Hvis det sorte stempel er i begyndelsen af farveskalaen, er der ca. 40 enheder insulin tilbage. Hvis det sorte stempel er ved slutningen af farveskalaen, er der ca. 20 enheder insulin tilbage. B. Vælg dosis ved at dreje dosisskalaen fremad. Hvis De har drejet forbi den ønskede dosis, og De ikke har trukket dosisknappen ud, kan De fortsætte med at dreje fremad til De når Deres dosis igen. og De allerede har trukket dosisknappen ud, skal De kassere den dosis som er klargjort, før De drejer dosisskalaen igen. Trin 5. Klargøring af dosis A. Træk dosisknappen helt ud for at klargøre dosis. B. Kontroller at den valgte dosis er helt klargjort. Bemærk at dosisknappen kun kan komme så langt ud, som den mængde insulin, der er tilbage i insulinbeholderen. Dosisknappen skal holdes ude under denne kontrol. Den sidste tykke bjælke, der er synlig på dosisknappen, viser mængden af klargjort insulin. Når dosisknappen holdes ude er kun den øverstedel af denne tykke bjælke synlig.. I dette tilfælde er der klargjort 12 enheder. o o Hvis De har valgt 12 Enheder, kan De injicere Deres dosis. Hvis De har valgt mere en 12 Enheder, kan kun 12 Enheder af Deres totale insulindosis injiceres med denne pen. Hvad skal De gøre i dette tilfælde: Enten kan De injicere det der er tilbage i denne pen og færdiggøre Deres dosis med en ny OptiSet. Eller anvende en ny OptiSet til Deres fulde dosis. Trin 6. Injektion af dosis. A. Følg Deres sunhedspersonales anvisninger med hensyn til injektionsteknik. B. Stik nålen ind under huden. 127

128 C. Injicer dosis ved at trykke dosisknappen helt i bund. Der høres en klik-lyd, som ophører når dosisknappen er trykket helt i bund. 10 sek. D. Hold dosisknappen trykket ind og tæl derefter langsomt til 10, før De trækker nålen ud. Dette sikrer at hele dosis bliver injiceret. Trin 7. Aftagning og bortskaffelse af nålen Tag altid nålen af efter hver injektion og opbevar OptiSet uden nål påsat. Dette hjælper til at undgå: Kontaminering og/eller infektion. At der kommer luft i insulinbeholderen og lækage af insulin, som kan medføre forkert dosering A. Sæt den ydre nålekapsel tilbage på nålen og brug den til at tage nålen af pennen. For reducere risikoen for uheld med nålen må den indre nålekapsel aldrig sættes på igen. Hvis Deres Injektion gives af en anden person, skal denne person udvise speciel forsigtighed når nålen fjernes og kasseres. Følg anbefalede retningslinjer for fjernelse og kassering af nåle (f.eks enkelthåndsteknikken ved påsætning af nålekapslen) for at reducere risikoen for skader med nålen ved uheld og overførsel af infektionssygdomme. B. Kasser nålen sikkert, som anbefalet af Deres sundhedspersonale. C. Sæt altid penhætten tilbage på pennen og opbevar så pennen til næste injektion. Opbevaringsbetingelser Vedrørende hvordan OptiSet opbevares - Læs venligst afsnit 5 Hvordan De opbevarer Apidra - på den modsatte (insulin) side af denne indlægsseddel. Hvis OptiSet opbevares koldt, bør den tages ud 1-2 timer før injektion, for at varme den op. Kold insulin er mere smertefuldt at injicere. Den brugte OptiSet bør bortskaffes i overensstemmelse med lokale krav. 128

129 Vedligeholdelse Beskyt Deres OptiSet for støv og skidt. De kan rengøre ydersiden af Deres OptiSet ved at tøre den af med en fugtig klud. Skyl, vask eller smør aldrig pennen, da dette kan ødelægge den. OptiSet er designet til at virke præcist og sikkert. Den bør håndteres med forsigtighed. Undgå situationer hvor OptiSet kan blive ødelagt. Hvis De er bekymret for om Deres OptiSet kan være ødelagt, så brug en ny. Spørgsmål og svar De har valgt en forkert dosis De har valgt en dosis, og trykknappen er trukket ud og trykket ind igen uden at der er påsat en nål Dosisskalaen drejer ikke Den dosis der vises på Dosisknappen er større end den valgte dosis Den dosis der vises på dosisknappen er mindre end den valgte dosis Dosisknappen kan ikke trykkes ind. De hører ingen klik-lyd under injektionen Der lækker insulin fra pennen Følg instruktionen i trin 4 for at vælge den korrekte dosis 1. Påsæt en ny nål. 2. Tryk trykknappen helt i bund for at udløse dosis, som kasseres. 3. Udfør sikkerhedstesten. Hvis sikkerhedstesten er vellykket er OptiSet klar til brug. Hvis testen ikke er vellykket, er pennen måske beskadiget. Brug en ny OptiSet. Hvis De er usikker på om pennen virker korrekt, så brug en ny OptiSet. De drejer i den forkerte retning. Denne pen kan kun drejes fremad. De drejer fremad mens dosisknappen er trukket ud. Tryk dosisknappen i bund for at kassere dosis og vælg dosis igen. Forskellen er 2 enheder Kasser insulinet ud, instil så dosis og tjek igen. Hvis den samme fejl forekommer kan OptiSet være beskadiget. Brug en ny Optiset. Forskellen er på mere end 2 enheder: OptiSet er beskadiget, brug en ny OptiSet. Der er ikke nok insulin tilbage i beholderen. Enten kan De injicere det der er tilbage i denne pen og færdiggøre Deres dosis med en ny OptiSet. Eller anvende en ny OptiSet til Deres fulde dosis 1. Kontrollér at De har trukket dosisknappen helt ud. 2. Påsæt en ny nål. 3. Tryk dosisknappen helt i bund for at udløse dosis, som kasseres. 4. Udfør sikkerhedstesten. OptiSet er beskadiget, brug en ny OptiSet. Nålen er sat upræcist på (f.eks. skævt). Tag nålen af og sæt en ny nål lige på. Udfør sikkerhedstesten. 129

130 Der er luftbobler i beholderen Optiset er ødelagt eller virker ikke ordenligt Ved normal brug kan der være små mængder luft i nålen og i insulinbeholderen. De skal fjerne denne luft ved at udføre sikkerhedstesten. De små luftbobler i insulinbeholderen, der ikke kan fjernes ved at banke forsigtigt med fingeren, har ingen betydning for injektionen og dosis. Brug ikke magt. Forsøg ikke at reparere eller anvende værktøj på den. Brug en ny Optiset. OptiSet har været tabt eller udsat for stød/slag Hvis De er usikker på om pennen virker korrekt, så brug en ny OptiSet. 130

131 INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Apidra 100 Enheder/ml injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. Insulin glulisin Læs hele denne indlægsseddel grundigt, inden De begynder at bruge medicinen. - Gem indlægssedlen. De kan få brug for at læse den igen. - Spørg lægen eller apoteket, hvis der er mere De vil vide.. - Lægen har ordineret Apidra til Dem personligt.lad derfor være med at give Apidra til andre. Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som De har. - Tal med Lægen eller apoteket, hvis en bivirkninge bliver værre eller De får bivirkninger, som ikke er nævnt her. Oversigt over indlægssedlen: 1. Apidra virkning og hvad De skal bruge det til 2. Det skal De vide før De begynder at bruge Apidra 3. Sådan skal De bruge Apidra 4. Bivirkninger 5. Sådan opbevarer De Apidra 6. Yderligere oplysninger 1. APIDRAS VIRKNING OG HVAD DE SKAL BRUGE DET TIL Apidra er en klar, farveløs injektionsvæske, opløsning, der ligner vand og indeholder insulin glulisin. Insulin glulisin fremstilles ved bioteknologi. Insulin glulisin virker hurtigt og har en kort virkningsvarighed. Apidra anvendes til at nedsætte for højt blodsukker hos patienter med sukkersyge ( diabetes mellitus ). Det kan anvendes til voksne, unge og børn fra 6 år og opefter. Diabetes mellitus er en sygdom, som skyldes, at kroppen ikke danner tilstrækkeligt insulin til at holde blodets sukkerindhold under kontrol. 2. DET SKAL DE VIDE, FØR DE BEGYNDER AT BRUGE APIDRA Brug ikke Apidra hvis hvis De er allergisk (hypersensitiv) over for Insulin glulisin eller et af de øvrige indholdsstoffer i Apidra Deres blodsukker er for lavt (hypoglykæmi). Følg retningslinierne for behandling af hypoglykæmi Vær ekstra forsigtig med at bruge Apidra Overhold nøje anvisningerne vedrørende dosering, kontrollerne (blodprøver), kostplan og fysisk aktivitet (fysisk arbejde og motion), som er aftalt med lægen. Særlige patientgrupper Hvis Deres lever eller nyrer ikke fungerer normalt, så tal med Deres læge, da De kan have et mindre behov for insulin. Der er ingen fyldestgørende klinisk information vedrørende brug af Apidra til børn og unge yngre end 6 år. Rejser Før De skal ud at rejse, bør De tale med Deres læge. De skal nok tale om: 131

132 - muligheden for at købe Deres insulin i det land, som De skal besøge, - forsyninger af insulin, sprøjter etc., - korrekt opbevaring af Deres insulin under rejsen, - tidspunkter for måltider og indtagelse af insulin under rejsen, - mulige virkninger af at rejse i forskellige tidszoner, - eventuelle nye sundhedsrisici i de lande, som De skal besøge. - Hvad De skal gøre i krisesituationer, hvis de føler Dem utilpas eller bliver syg. Sygdomme og ulykkestilfælde I følgende situationer kræver kontrollen af Deres diabetes ekstra opmærksomhed: Hvis De bliver syg eller kommer alvorligt til skade, kan Deres blodsukkerniveau blive for højt (hyperglykæmi). Hvis De ikke spiser tilstrækkeligt, kan Deres blodsukkerniveau blive for lavt (hypoglykæmi). I de fleste tilfælde skal De kontakte en læge. Kontakt lægen tidligt i forløbet. Hvis De er type 1-diabetiker (har insulinkrævende diabetes mellitus), må De ikke afbryde insulinbehandlingen, og De skal sørge for fortsat at få tilstrækkelig med kulhydrater. Fortæl altid de mennesker, som passer eller behandler Dem, at De skal have insulin. Brug af anden medicin: Nogle lægemidler kan ændre blodsukkeret (få det til at falde, stige eller begge dele afhængig af situationen). I hver enkelt situation kan det blive nødvendigt at justere insulindosis for at undgå for lavt eller for højt blodsukker. Vær forsigtig, ikke blot når De begynder med et nyt lægemiddel, men også når De holder op med at tage det. Hvis De tager eller for nylig har taget andre lægemidler, bør De oplyse Deres Læge eller apotek herom, også hvis der er tale om ikke-receptpligtige lægemidler. Før De begynder at anvende et lægemiddel, skal De spørge lægen, om det kan påvirke blodsukkeret, og hvilke forholdsregler De eventuelt skal tage. Blodsukkeret kan falde (hypoglykæmi), hvis De bruger følgende medicin: alle øvrige lægemidler til behandling af diabetes. Angio Converting Enzym (ACE) hæmmere) (anvendes til behandling af visse hjertesygdomme eller højt blodtryk), disopyramid (anvendes til behandling af visse hjetesygdomme), fluoxetin (anvendes til behandling af depression), Fibrater (anvendes til at sænke abnorme høje niveauer af lipider i blodet), Monaamin oxidase (MAO) hæmmere (anvendes til behandling af depression), pentoxifyllin, propoxyfen, salicylater (om f.eks. aspirin, anvendes smertestillende og til at sænke feber) antibiotika af typen sulfonamider. Blodsukkeret kan stige (hyperglykæmi, hvis De bruger følgende medicin: kortikosteroider (som f.eks. kortison, anvendes til behandling af inflammation), danazol (medicin der virker på ægløsning), diazoxid (anvendes til behandling af højt blodtryk), vanddrivende lægemidler (anvendes til behandling af højt blodtryk eller overdreven væskeophobning), glucagon (bugspytkirtelhormon, der anvendes til behandling af alvorlig hypoglykæmi), isoniazid (anvendes til behandling af tuberkolose), østrogener og gestagener (som f.eks. i p-piller anvendes til præventionsmiddel), 132

133 phenthiazinderivater (anvendes til behandling af psykisk sygdom), somatropin (væksthormon), sympatomimetika (som f.eks.epinephrine (adrenalin) eller salbutamol, terbutalin, anvendes til behandling af astma), thyreoideahormoner (anvendes til behandling af sygdom i skjoldbruskkirtlen), atypiske antipsykotiske lægemidler (f.eks. clozapin, olanzapin, Blodsukkeret kan enten stige eller falde, hvis De tager: beta-blokkere (anvendes til behandling af højt blodtryk), klonidin (anvendes til behandling af højt blodtryk) lithiumsalte (anvendes til behandling af psykiske sygdomme), pentamidin (anvendes til behandling af infektion forårsaget af parasitter) kan give hypoglykæmi, der undertiden kan efterfølges af hyperglykæmi. De første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmisk reaktion kan endvidere svækkes eller helt mangle under behandling med såkaldte sympatikolytiske lægemidler som betablokkere (som feks. klonidin, guanethidin og reserpin). Hvis De er usikker på, om De tager et af disse lægemidler, bør De spørge Deres læge eller på apoteket. Brug af Apidra sammen med mad og drikke Deres blodsukker kan enten stige eller falde, hvis De drikker alkohol. Hvis De er usikker på, om De tager et af disse lægemidler, bør De spørge Deres læge eller på apoteket. Graviditet og Amning Spørg Deres læge eller apotek til råds, inden De tager nogen form for medicin. Fortæl lægen hvis De planlægger at blive gravid eller måske allerede er gravid. Deres insulindosis skal muligvis justeres under graviditeten og efter fødslen. En ekstra omhyggelig diabeteskontrol, så hypoglykæmi undgås, er vigtig for barnets sundhed. Der er ingen fyldstgørende data vedrørendeanvendelse af Apidra til gravide kvinder. Hvis De ammer, skal De tale med Deres læge, da det kan være nødvendigt at justere Deres insulindosis og kost. Trafik- og arbejdssikkerhed Deres koncentrations- og reaktionsevne kan være nedsat, hvis De: har hypoglykæmi (for lavt blodsukker) har hyperglykæmi (for højt blodsukker). Vær opmærksom på dette mulige problem i alle situationer, hvor De kan bringe Dem selv eller andre i fare (som f.eks. ved bilkørsel eller ved betjening af maskiner). De bør tale med Deres læge, om bilkørsel er tilrådelig, hvis: - De har hyppige tilfælde af hypoglykæmi, - de første advarselssymptomer som kan advare Dem om hypoglykæmi er nedsatte eller helt mangler. Vigtig information om nogen af de øvrige indholdsstoffer i Apidra 133

134 Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium per dosis, dvs. det er stort set natriumfri. 3. SÅDAN SKAL DE BRUGE APIDRA Dosering Deres læge bestemmer hvor meget Apidra De har behov for, på grundlag af Deres levemåde og resultaterne af blodsukker (glukose) -målingerne og Deres hidtidige forbrug af insulin. Apidra er et kortvarigt virkende insulinpræparat. Deres læge kan fortælle Dem om hvordan De bruger det sammen med middellangt eller langvarigt virkende insulin, med basal insulin eller med tabletter mod højt blodsukker. Hvis De skifter fra et andet insulinpræparat til insulin glulisin, kan det være nødvendigt, at Deres læge justerer dosis. Mange faktorer kan påvirke blodsukkeret. De bør være bekendt hermed for at kunne handle korrekt i tilfælde af ændringer i Deres blodsukker og for at forhindre, at blodsukkeret bliver for højt eller for lavt. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Doseringsinterval Apidra skal tages kort tid (0-15 minutter) før eller lige efter måltider. Injektionsteknik Apidra indsprøjtes under huden (subkutant). Deres læge vil vise Dem i hvilke hudområder, De skal indsprøjte Apidra. Apidra kan indsprøjtes under maveskindet, på låret eller på overarmen eller ved en vedvarende infusion under maveskindet. Virkningen kommer lidt hurtigere, hvis Apidra indsprøjtes under maveskindet. Ligesom for andre insuliner skal De ved hver injektion skifte til et nyt injektionssted inden for det bestemte hudområde, som De bruger (maveskindet, låret eller overarmen). Håndtering af SoloStar SoloStar er en fyldt engangspen, der indeholder insulin glulisin. Læs omhyggeligt SoloStar Brugsanvisning, der er vedlagt denne indlægsseddel. De skal anvende pennen som beskrevet i brugsanvisningen. For at undgå overførsel af sygdomme, må pennen kun anvendes af den samme patient. Før brug skal der altid påsættes en ny nål og udføres en sikkerhedstest. Brug kun nåle der er kompatible til brug med SoloStar (se SoloStar brugsanvisning). Se på cylinderampullen i engangspennen før De bruger den. Den må kun anvendes, hvis opløsningen er klar, farveløs og uden synlige partikler. Skal rystes eller blandes før brug. De skal altid anvende en ny pen, hvis De bemærker, at Deres blodsukkerkontrol uventet forværres. Hvis De tror, De kan have et problem med SoloStar så kontakt Deres sundhedspersonale. Fejldosering Hvis De har taget for meget Apidra - Hvis De har taget for meget Apidra, kan blodsukkeret blive for lavt(hypoglykæmi). Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Indtagelse af mere mad og kontrol af blodsukkeret kan sædvanligvis forebygge 134

135 udvikling af hypoglykæmi. Yderligere oplysninger om behandling af hypoglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen Hvis De har glemt at tage Apidra - Hvis De har sprunget en dosis Apidra over eller hvis De ikke har injiceret nok insulin, kan blodsukkeret blive for højt. Kontrollér blodsukkeret hyppigt. Yderligere oplysninger om behandling af hyperglykæmi findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. - De må ikke tage en dobbeltdosis som erstatning for en glemt dosis. Hvis De holder op med at tage Apidra Dette kan medføre alvorlig hyperglykæmi (svært forhøjet blodsukker) og ketoacidose (syreophobning i blodet fordi kroppen nedbryder fedt i stedet for sukker). Afbryd ikke behandlingen med Apidra uden at tale med Deres læge, som vil fortælle Dem, hvad der skal gøres. Spørg lægen eller apoteket, hvis der er noget, De er i tvivl om eller føler Dem usikker på. 4. BIVIRKNINGER Som alle andre lægemidler kan Apidra have bivirkninger, selv om ikke alle får bivirkninger. Hypoglykæmi (lavt blodsukker) kan blive meget alvorlig. Hvis Deres blodsukker bliver for lavt, kan De miste bevidstheden. Alvorlig hypoglykæmi kan give hjerneskade og være livstruende. Hvis De får symptomer på for lavt blodsukker, skal De Straks gøre noget for at forøge blodsukker niveauet. Hvis De får følgende symptomer skal De straks kontakte Deres læge: Omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud Dette kan være symptomer på generaliserede allergiske reaktioner over for insulin inklusive anafylaktiske reaktioner, som kan være livstruende. Meget almindelige rapporterede bivirkninger (Forekommer hos mere end1 ud af 10 patienter) Hypoglykæmi Hypoglykæmi (for lavt blodsukker) som betyder, at der er ikke er nok sukker i blodet. Yderligere oplysninger om hypoglykæmi og behandling heraf findes i den indrammede del sidst i indlægssedlen. Almindelige, rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 100 men mindre end 1 ud af 10 patienter) Hud og allergiske reaktioner. Der kan opstå reaktioner på injektionsstedet (som f.eks. rødme, usædvanlig stærk smerte under injektion, kløe, udslæt, hævelse eller betændelse). Disse kan også brede sig til området omkring injektionsstedet. De fleste mindre alvorlige reaktioner på insulin forsvinder som regel i løbet af et par dage til et par uger. Ikke almindelige rapporterede bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af 1.000, men mindre end 1 ud af 100 patienter) Systemisk allergi. 135

136 Generaliserede allergiske reaktioner over for insulin. Associerede symptomer kan inkludere omfattende hudreaktioner (udslæt og kløe overalt på kroppen), alvorlig hævelse af hud eller slimhinder (angioødem), åndenød, blodtryksfald med hurtig hjerterytme og svedudbrud Alvorlige tilfælde af generaliserede reaktioner, inklusive anafylaktiske reaktioner, kan være livstruende. Sjælden, rapporteret bivirkninger (forekommer hos mere end 1 ud af , men mindre end 1 ud af patienter) Hudforandringer på injektionsstedet (lipodystrofi) hvis De ofte indsprøjter Deres insulin på samme sted på huden, kan fedtvævet under huden på dette sted enten svinde ind eller blive tykkere (dette kaldes lipodystrofi). Insulin, der indsprøjtes et sådant sted, er måske ikke så virkningsfuldt. Problemet kan muligvis helt eller delvist undgås, hvis De skifter injektionssted fra gang til gang. Andre bivirkninger inkluderer: Hyperglykæmi (for højt blodsukker) som betyder at der er for meget sukker i blodet. Hvis Deres blodsukker bliver for højt, kan det skyldes, at De har haft behov for mere insulin end De har taget. Yderligere oplysninger findes i den indrammede del sidst i dette afsnit.. Påvirkning af synet En markant ændring (forbedring eller forværring) af din blodsukker kontrol kan forårsage midlertidige synsforstyrrelser. Hvis du lider af proliferativ retinopati (en øjen sygdom relateret til diabetes) kan svære hypoglykæmiske anfald forårsage forbigående synstab. Kontakt lægen eller apoteket, hvis De får nogle af ovennævnte bivirkninger eller får andre uønskede eller uventede virkninger. For at forebygge alvorlige reaktioner skal De omgående søge læge, hvis en bivirkning er svær, opstår pludseligt, eller hurtigt forværres. 5. SÅDAN OPBEVARER DE APIDRA Opbevares utilgængeligt for børn. Apidra må ikke anvendes efter den udløbsdato, der er angivet på pakningen og etiketten på cylinderampullen. Udløbsdatoen refererer til den sidste dag i den pågældende måned. Ubrugte penne Opbevares i køleskab (2 C 8 C). Må ikke nedfryses. SoloStar må ikke placeres op ad køleskabets køleelementer eller oven på fryseelementer. Opbevar den fyldte pen i den ydre karton for at beskytte mod lys. Penne i brug Når pennen er taget ud af køleskabet enten for at blive taget i brug eller for at blive medtaget som reserve, kan den opbevares ved temperaturer på op til 25 C i indtil 4 uger, væk fra direkte varme eller direkte lys. Må ikke anvendes efter denne periode. Medicin må ikke tilføres spildevand eller husholdningsaffald. Spørg Deres apotek hvad De skal gøre ved medicin, der ikke længere er nødvendig. Disse forholdsregler er med til at beskytte miljøet.. 6. YDERLIGERE OPLYSNINGER Hvad Apidra indeholder - Det aktive stof er insulin glulisin. En milliliter af opløsningen indeholder 100 Enheder af det aktive stof insulin glulisin (svarende til 3,49 mg). 136

137 - De øvrige indholdsstoffer er: metacresol, natriumchlorid, trometamol, polysorbat 20, koncentreret saltsyre, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Apidras udseende og pakningsstørrelse Apidra 100 Enheder/ml, injektionsvæske, opløsning i en fyldt pen, SoloStar. Det er en klar farveløs opløsning uden synlige partikler. Hver pen indeholder 3 ml opløsning (300 Enheder). Findes i pakninger med 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 og 10 fyldte penne med 3 ml. Muligvis vil ikke alle pakninger blive markedsført. Indehaver af markedsføringstilladelsen og fremstiller Indehaver af markedsføringstilladelsen Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Brüningstraße 50, D Frankfurt am Main Tyskland. Fremstilleren er Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Tyskland. For yderligere oplysninger om dette lægemiddel bedes henvendelse rettet til den lokale repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen. Danmark sanofi-aventis Denmark A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Eesti sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Ελλάδα sanofi-aventis AEBE Τηλ: España sanofi-aventis, S.A.U. Tel: France sanofi-aventis France Tél: Appel depuis l étranger : Ireland sanofi-aventis Ireland Ltd. Tel: +353 (0) Nederland sanofi-aventis Netherlands B.V. Tel: +31 (0) Norge sanofi-aventis Norge AS Tlf: Österreich sanofi-aventis GmbH Tel: Polska sanofi-aventis Sp. z o.o. Tel.: Portugal sanofi-aventis - Produtos Farmacêuticos, S.A. Tel: România sanofi-aventis România S.R.L. Tel: +40 (0) Slovenija sanofi-aventis d.o.o. Tel:

138 Ísland Vistor hf. Sími: Italia sanofi-aventis S.p.A. Tel: Κύπρος sanofi-aventis Cyprus Ltd. Τηλ: Latvija sanofi-aventis Latvia SIA Tel: Slovenská republika sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o. Tel: Suomi/Finland sanofi-aventis Oy Puh/Tel: +358 (0) Sverige sanofi-aventis AB Tel: +46 (0) United Kingdom sanofi-aventis Tel: +44 (0) Lietuva UAB sanofi-aventis Lietuva Tel: Danmark sanofi-aventis Denmark A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Eesti sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Nederland sanofi-aventis Netherlands B.V. Tel: +31 (0) Norge sanofi-aventis Norge AS Tlf: Österreich sanofi-aventis GmbH Tel: Denne indlægsseddel blev senest godkendt den De kan finde yderligere information om dette lægemiddel på det europæiske lægemiddelagenturs (EMEAs) hjemmeside 138

139 HYPERGLYKÆMI OG HYPOGLYKÆMI De bør altid have mindst 20 gram sukker på Dem. De bør altid have et kort eller lignende på Dem, hvoraf det fremgår, at De er diabetiker. HYPERGLYKÆMI (for højt blodsukker) Hvis blodsukkeret er for højt (hyperglykæmi), har De måske ikke injiceret nok insulin. Hvorfor opstår hyperglukæmi? Eksempler kan være: - De ikke har taget Deres insulin eller ikke har taget nok, eller hvis det har mistet noget af sin virkning f.eks. på grund af forkert opbevaring, - De får mindre motion end sædbvanlig eller er stresset (følelsesmæssigt ude af balance, ophidselse), eller hvis De har en læsion, er blevet opereret, har en infektion eller feber - tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). Advarselssymptomer på hyperglykæmi Tørst, øget vandladning, træthed, tør hud, ansigtsrødme, nedsat appetit, lavt blodtryk, hurtig puls og glukose og ketonstoffer i urinen. Mavesmerter, hurtig og dyb vejrtrækning, søvnighed og eventuelt bevidsthedstab kan være tegn på den alvorlige tilstand kaldet ketoacidose (syreophobning i blodet), der er en følge af mangel på insulin. Hvad skal De gøre, hvis De får hyperglykæmi? Kontrollér blodsukkeret og undersøg urinen for ketonstoffer, så snart nogle af disse symptomer på hyperglykæmi, som beskrevet ovenfor opstår. Svær hyperglykæmi eller ketoacidose skal altid behandles af en læge, og det foregår sædvanligvis under hospitalsindlæggelse. HYPOGLYKÆMI (for lavt blodsukker) Hvis Deres blodsukker falder for meget, kan De blive bevidstløs. Svær hypoglykæmi kan medføre hjerteanfald eller hjerneskade og kan være livstruende. Normalt bør De være i stand til at mærke når blodsukkeret falder for meget, så de kan tage de rette forholdsregler. Hvorfor opstår hypoglykæmi? Eksempler kan være: - De tager for meget insulin, - De springer måltider over eller udsætter dem, - De ikke spiser nok eller spiser mad, der indeholder færre kulhydrater end normalt (sukker og sukkerlignende stoffer kaldes kulhydrater medens kunstige sødemidler IKKE er kulhydrater), - De mister kulhydrater på grund af opkastning eller diarré, - De drikker alkohol, især hvis De ikke spiser ret meget, - De dyrker mere motion end normalt eller udfører en anden form for fysisk aktivitet, - De er ved at komme Dem efter en læsion eller operation eller andre former for stress, - De er ved at komme Dem efter en sygdom eller feber, - De tager eller er holdt op med at tage visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). Der er også større risiko for udvikling af hypoglykæmi (for lavt blodsukker), hvis: - De netop har påbegyndt insulinbehandling eller har skiftet til et andet insulinpræparat, - Deres blodsukker er næsten normalt eller ustabilt, - De skifter injektionssted fra ét hudområde på kroppen til et andet (f.eks. fra låret til overarmen), - De lider af en svær nyre- eller leversygdom, eller af anden sygdom som f.eks. nedsat stofskifte (hypothyreoidisme). 139

140 Advarselssymptomer på hypoglykæmi - I kroppen. Eksempler på symptomer på, at Deres blodsukker falder for meget eller for hurtigt kan f.eks. være: svedtendens, klam hud, ængstelse, hurtig puls, højt blodtryk, hjertebanken og uregelmæssig puls. Disse symptomer går ofte forud for symptomerne på lavt blodsukker i hjernen. - I hjernen. Eksempler på symptomerne på lavt blodsukker i hjernen er: hovedpine, udtalt sultfornemmelse, kvalme, opkastning, træthed, søvnighed, søvnforstyrrelser, rastløshed, aggressiv adfærd, koncentrationsbesvær, nedsat reaktionsevne, depression, konfusion, taleforstyrrelser (til tider fuldstændigt tab af talens brug), synsforstyrrelser, rysten, lammelser, prikkende og stikkende fornemmelse (paræstesi), følelsesløshed og prikken og stikken omkring munden, svimmelhed, manglende selvbeherskelse, hjælpeløshed, kramper og bevidsthedstab. De første symptomer på, at der er ved at opstå hypoglykæmi ( advarselssymptomer ), kan ændre sig, svækkes eller kan helt mangle, hvis: - De tilhører den ældre aldersgruppe, - De har haft diabetes i lang tid, - De lider af en bestemt form for nervesygdom (autonom neuropati), - De for nylig har haft hypoglykæmi (f.eks. dagen før), eller hvis tilstanden udvikles langsomt, - De har et næsten normalt eller i det mindste betydeligt bedret blodsukker, - De tager eller har taget visse andre lægemidler (se punkt 2 Brug af anden medicin ). I sådanne tilfælde kan De udvikle svær hypoglykæmi (og endda besvime), før De selv bliver klar over problemet. Sørg altid for at være fortrolig med Deres advarselssymptomer. Om nødvendigt kan en hyppigere blodsukkerkontrol hjælpe Dem med at påvise milde tilfælde af hypoglykæmi, som ellers ville blive overset. Hvis De ikke er fortrolig med Deres advarselssymptomer, bør De undgå situationer (som f.eks. bilkørsel), hvor De selv eller andre kan bringes i fare på grund af risikoen for hypoglykæmi. Hvad skal De gøre hvis de får hypoglykæmi? 1. Indsprøjt ikke insulin. Tag omgående ca g sukker, f.eks. så som glukose, hugget sukker eller en sukkersødet drik. (Afmål én gang for alle skefulde eller klumper af sukker eller glukosetabletter for at se hvor meget det drejer sig om.) OBS! Husk at kunstige sødemidler og madvarer indeholdende kunstige sødemidler (som f.eks. light sodavand) ikke kan anvendes til behandling af hypoglykæmi. 2. Indtag herefter madvarer med langsomt optagelige kulhydrater (f.eksbrød) for at normalisere Deres blodsukker. Deres læge eller en sygeplejerske vil på forhånd have gennemgået dette med Dem. 3. Hvis De igen får hypoglykæmi, skal De indtage g sukker igen. 4. Søg omgående læge, hvis De ikke kan få kontrol over Deres hypoglykæmi, eller hvis tilstanden kommer igen. Fortæl familie, venner og kollegaer følgende: hvis De ikke er i stand til at synke, eller hvis De er bevidstløs, skal De have en injektion med sukker (glukose) eller glukagon (lægemiddel der forhøjer blodsukkeret). Det er forsvarligt at give disse injektioner, også selvom det ikke er sikkert, at De har hypoglykæmi. Det anbefales, at blodsukkeret kontrolleres umiddelbart efter indtagelse af glukose, for at se om De virkelig havde hypoglykæmi. 140

141 Apidra injektion, opløsning i en fyldt pen. SoloStar. BRUGSANVISNING. Deres sunhedspersonale har besluttet at SoloStar er den rigtige pen for Dem. Tal med Deres sundhedspersonale om korrekt injektionsteknik, før anvendelse af SoloStar. Læs denne brugsanvisning omhyggeligt før De anvender SoloStart. Hvis De ikke selv er i stand til at følge alle instruktionerne fuldstændig, så brug kun SoloStar, hvis De har hjælp fra en person, som kan følge instruktionerne. SoloStar er en engangspen til injektion af insulin. De kan sætte dosis fra 1 til 80 Enheder i trin af 1 Enhed. Gem denne indlægsseddel for De får muligvis behov for at læse den igen. Penhætte Nål til pennen (ikke inkluderet) beskyttelsessegl Insulinbeholder Pendel Dosisdispl ay Ydre nålrkapsel Indre nåle kapsel Nål Gummipakning Dosisskala Dosiskna p Skematisk diagram af pennen Vigtig information vedrørende anvendelse af SoloStar : Påsæt altid en ny nål før hver anvendelse. Anvend kun nåle som er kompatible til anvendelse med SoloStar Udfør altid en sikkerhedstest før hver injektion. Denne pen må kun bruges af Dem, lån ikke pennen ud til andre. Hvis en anden person giver Dem injektionen, skal vedkommende passe på, så uheld med skader fra nålen og overførsel af infektioner undgås. Anvend aldrig SoloStart, hvis den er beskadiget eller hvis De er usikker på, om den virker korrekt. Opbevar altid en ekstra SoloStar i tilfælde af at Deres SoloStar bliver væk eller går i stykker Trin 1. Kontrol af insulinet A. Etiketten på Deres SoloStar skal kontrolleres for at sikre den indeholder den korrekte insulin. Apidra SoloStar er blå. Den har en mørkeblå dosisknap med en forhøjet ring. B. Tag Penhætten af C. Tjek udseendet af Deres insulin. Apidra er en klar insulin. Anvend ikke SoloStar hvis insulinet er uklart, farvet eller indeholder partikler. Trin 2. Påsætning af nål Anvend altid en ny steril nål til hver injektion. Dette hjælper med at forebygge kontaminering og potentiel blokering af nålen. A. Fjern folieforseglingen fra en ny nål. B. Hold nålen vandret på linie med pennen når du sætter nålen på (skru eller tryk nålen på afhængig af nåletypen). 141

142 Hvis nålen ikke holdes lige mens de påsætter den, kan gummistemplet blive ødelagt og give lækage eller nålen kan blive ødelagt. Trin 3. Udfør en sikkerhedstest Udfør altid en sikkerhedstest før hver injektion. Dette sikrer at De får en korrekt dosis ved at: Sikre at pen og nål virker korrekt Fjerne luftbobler. A. Vælg en dosis på 2 ved at dreje dosisskalaen.. B. Tag den ydre nålekapsel af og behold den til at fjerne den brugte nål efter injektionen. Tag den indre nålekapsel af og kasser den. behold kasser C. Hold pennen med nålen opad. D. Bank på insulinbeholderen, således at eventuelle luftbobler stiger op mod nålen E. Tryk dosisknappen helt i bund. Tjek om der kommer insulin ud af nålespidsen. Det er muligt at sikkerhedstesten skal gentages flere gange før der ses insulin på spidsen. Hvid der ikke kommer insulin ud, så tjek for luftbobler og gentag sikkerhedstesten to eller flere gange for at fjerne dem. 142

143 Hvis der stadig ikke kommer insulin ud, kan nålen være tilstoppet. Erstat nålen og forsøg igen. Hvis der ikke kommer insulin ud efter erstatning af nålen kan SoloStar være ødelagt. Brug ikke denne SoloStar. Trin 4. Indstilling af insulindosis De kan indstille dosis i trin på 1 enhed fra minimum 1 enhed til maksimalt 80 enheder. Hvis De behøver en dosis på mere end 80 enheder, skal det gives som to eller flere injektioner. A. Tjek at doseringsdisplayet viser 0 efter sikkerhedstesten. B. Vælg Deres dosis (i eksemplet nedenfor er der valgt en dosis på 30 enheder). Hvis De drejer forbi Deres dosis kan De dreje tilbage igen. Tryk ikke på dosisknappen mens De drejer, da der så vil komme insulin ud. De kan ikke dreje doseringsskalaen forbi antalllet af enheder der er tilbage i pennen. Tving ikke doseringsskalaen til at dreje. I dette tilfælde kan De enten injicere hvad der er tilbage i pennen og få resten af dosis fra en ny SoloStar eller anvende en ny SoloStar til hele Deres dosis. Trin 5. Injektion af dosis A. Anvend den injektionsteknik De er blevet instrueret i af Deres sundhedspersonale. B. Nålen stikkes ind i huden. C. Udløs dosis ved at trykke dosisknappen helt i bund. Nummeret i dosisdisplayet vil vise 0 efter De har injiceret. 10 sek D. Holsd dosisknappen trykket helt i bund. Tæl langsomt til 10 før De fjerner nålen fra huden. Dette sikrer at hele dosis er udløst. Trin 6. Fjernelse og bortskaffelse af nålen Tag altid nålen af efter hver injektion og opbevar SoloSatr uden nål påsat. Dette hjælpe til at undgå: Kontaminering og/eller infektion. At der kommer luft i insulinbeholderen og lækage af insulin, som kan medføre forkert dosering 143

144 A. Sæt den ydre nålekapsel tilbage på nålen og brug den til at tage nålen af pennen. For reducere risikoen for uheld med nålen må den indre nålekapsel aldrig sættes på igen. Hvis Deres Injektion gives af en anden person, skal denne person udvise speciel forsigtighed når nålen fjernes og kasseres. Følg anbefalede retningslinjer for fjernelse og kassering af nåle (f.eks enkelthåndsteknikken ved påsætning af nålekapslen) for at reducere risikoen for skader med nålen ved uheld og overførsel af infektionssygdomme. B. Kasser nålen sikkert, som anbefalet af Deres sundhedspersonale. C. Sæt altid penhætten tilbage på pennen og opbevar så pennen til næste injektion. Opbevaringsbetingelser Læs venligst den modsatte (insulin) side af denne indlægsseddel vedrørende hvordan SoloStar opbevares Hvis SoloStar opbevares koldt, bør den tages ud 1-2 timer før injektion, for at varme den op. Kold insulin er mere smertefuldt at injicere. Den brugte SoloStar bør bortskaffes i overensstemmelse med lokale krav. Vedligeholdelse SoloStar skal beskyttes mod støv og skidt. De kan rengøre ydresiden af Deres SoloStar ved at tøre den af med en fugtig klud. Skyl, vask eller smør aldrig pennen, da dette kan ødelægge den. SoloStar er designet til at virke præcist og sikkert. Den bør håndteres med forsigtighed. Undgå situationer hvor SoloStar kan blive ødelagt. Hvis De er bekymret for om SoloStar kan være ødelagt, så brug en ny. 144